Zespol Dziecka Maltretowanego PDF

WYSZA SZKOA MEDYCZNA LZDZ W LEGNICY
WYDZIA PIELGNIARSTWA
STUDIA I STOPNIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU

KSZTACENIE ZAWODOWE PIELGNIAREK I POONYCH W RAMACH
STUDIW POMOSTOWYCH WSPFINASOWANYCH Z EUROPEJSKIEGO
FUNDUSZU SPOECZNEGO W RAMACH DZIAANIA 2.3, PODDZIAANIA
2.3.2 PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITA LUDZKI
Stawiarska Magorzata
Nr albumu: 1155
Temat pracy licencjackiej: Zesp dziecka maltretowanego
Promotor:
dr hab. n. med. Anna
Wolaczyk-Mdrala
Legnica 2010
Zesp dziecka maltretowanego
Spis treci:
SPIS TRECI: ................................................................................................................. 2
WSTP. ........................................................................................................................... 3
1. OGLNA CHARAKTERYSTYKA ZDM. .............................................................. 4
1.1. PRZEMOC WOBEC DZIECI W ZARYSIE HISTORYCZNYM. ............................................ 4
1.2. SPOSOBY DEFINIOWANIA ZDM. .............................................................................. 8
1.3. UWARUNKOWANIA PRZEMOCY WOBEC DZIECI I CZYNNIKI RYZYKA. ....................... 9
1.4. RODZAJE PRZEMOCY I ICH CHARAKTERYSTYKA. ................................................... 14
1.5. OBJAWY WSZYSTKICH RODZAJW PRZEMOCY. ..................................................... 21
1.6.RZADKIE OBJAWY ZDM. ....................................................................................... 23
1.7. CHARAKTERYSTYKA POTENCJALNEJ OFIARY I SPRAWCY. ..................................... 24
2. KLINICZNE POSTACIE URAZW NIEPRZYPADKOWYCH. ..................... 27
2.1. ZMIANY NA SKRZE I BONACH LUZOWYCH. ...................................................... 27
2.1.1. Oparzenia...................................................................................................... 29
2.1.2. Zamania. ...................................................................................................... 30
2.1.3. Urazy gowy. ................................................................................................. 33
2.1.4. Urazy narzdw wewntrznych. ................................................................... 35
2.2. ZESP MUNCHAUSENA A ZDM........................................................................... 35
2.3. RZADKIE POSTACIE ZDM...................................................................................... 36
2.4. MIER DZIECKA MALTRETOWANEGO A ZESP NAGEJ MIERCI NIEMOWLCIA. 38
3. DIAGNOSTYKA MEDYCZNA ZDM. .................................................................. 39
3.1 EPIDEMIOLOGIA I TRUDNOCI EPIDEMIOLOGICZNE. ................................................ 39
3.2. SPOSOBY ROZPOZNAWANIA ZDM. ........................................................................ 39
3.2.1. Wywiad.......................................................................................................... 40
3.2.2. Badanie kliniczne. ......................................................................................... 41
3.2.3. Badania dodatkowe pomocne w rozpoznaniu ZDM. .................................... 43
3.3. DIAGNOSTYKA RADIOLOGICZNA W ZDM.............................................................. 43
4. POSTPOWANIE W PRZYPADKU ROZPOZNANIA ZDM. .......................... 45
4.1. CO NALEY ZROBI PODEJRZEWAJC MALTRETOWANIE FIZYCZNE DZIECKA?....... 45
4.2. LECZENIE ZDM .................................................................................................... 45
4.3. TERAPIA ZDM. ..................................................................................................... 46
4.4. DALSZE POSTPOWANIE PO ROZPOZNANIU ZDM. ................................................. 49
4.5. INTERWENCJE PRAWNE. ........................................................................................ 49
ZAKOCZENIE. ......................................................................................................... 52
SPIS BIBLIOGRAFICZNY......................................................................................... 54
Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy
Wstp.
Dzi o wiele czciej zdarza nam si sysze w masmediach o brutalnych
formach krzywdzenia dzieci. O ich katowaniu, porzucaniu, czy wrcz bestialskich
mordach. Naganiane przypadki s jednak marginalne, nie zdarzaj si czsto i dotycz
niewielkiej liczby dzieci. Fakt ten nie pomniejsza negatywnego wydwiku tych aktw
przemocy, gdy kady, choby pojedynczy przypadek zasuguje na potpienie. Jednak
mwic o jednostkowych tragediach zbyt czsto zapominamy o tym, co dotyczy tysicy
dzieci naraonych na codzienn agresj, upokarzanie, czy obojtno.
Dom rodzinny spostrzegamy jako rodowisko mioci i opieki, bezpieczne
i ciepe miejsce domowego ogniska, schronienie przed caym zem zewntrznego
wiata. Jednak dla wielu dzieci dom rodzinny jest miejscem terroru i cierpienia,
zagroenia i ponienia, lku i rozpaczy. Do niedawna niewiele o tym mwiono i pisano,
z wyjtkiem koszmarnych opowieci o rodzinach patologicznych, stanowicych
w wiadomoci spoecznej znikomy uamek populacji, z gry zakadajc, e przemoc
dotyczy innych, a nie nas. Niestety krzywdzenie i zaniedbywanie dzieci ma miejsce
take i w tzw. porzdnych domach. Zakorzenione w naszym spoeczestwie mity
i stereotypy dotyczce wychowania dzieci daj przyzwolenie na stosowanie przemocy
wobec dzieci.
Trudno oszacowa dokadnie rozmiary przemocy. Kadego roku do sdu
zgaszane jest zaledwie kilkanacie tysicy spraw o zncanie si nad rodzin, ale policja
w tym czasie rejestruje okoo miliona tzw. awantur domowych, ktrych wiadkami
lub uczestnikami w wikszoci przypadkw s rwnie dzieci. Statystyki nie
odzwierciedlaj skali problemu. Przemoc wobec dzieci jest czsto najbardziej skrywan
tajemnic sprawcw, jak i ofiar[1].
Celem pracy jest przedstawienie zjawiska zespou dziecka maltretowanego
spoeczestwu, take zwrcenie uwagi na istot problemu, co moe przyczyni si do
wczesnej interwencji.
Praca skada si ze wstpu, czterech rozdziaw, zakoczenia i bibliografii.
Pierwszy rozdzia zawiera ogln charakterystyk zespou dziecka maltretowanego.
Drugi rozdzia powicony jest klinicznym postaci urazw nieprzypadkowych.
W trzecim rozdziale opisana jest diagnostyka medyczna. W czwartym, rozdziale jest
o postpowaniu w przypadku rozpoznania zespou dziecka maltretowanego.
1. Oglna charakterystyka ZDM.

1.1. Przemoc wobec dzieci w zarysie historycznym.
Przemoc i agresja s zjawiskami mao poznanymi przez nauk, cho
istniejcymi od zawsze. Krzywdzenie dzieci trwa tak dugo jak dzieje ludzkoci.
Zjawiska zwizane z przemoc maj ogromny adunek emocjonalny i s czci
przemocy w rodzinie. Mimo zmieniajcych si postaw etycznych i prawnych
krzywdzenie dzieci pozostao problemem do czasw wspczesnych. Jest to temat
wstydliwy i
czsto
ukrywany, poniewa
dotyczy najmodszych,
najbardziej
bezbronnych, nieposiadajcych jeszcze wasnego gosu czonkw spoeczestwa.

Rne formy maltretowania dzieci przewijay si przez cae dzieje ludzkoci.
W prehistorii i staroytnoci dominowao dzieciobjstwo i porzucenia. Umylne
zabijanie dzieci byo metod powszechnie akceptowan wrd wielu spoeczestw.
Dzieci pozbawiano ycia poprzez porzucenie, topienie, bicie i okaleczanie ze skutkiem
miertelnym, uduszenie, wrzucanie do latryn, palcych si dow oraz przepaci.
Zabijano je z przyczyn socjalnych, gdy nie byo moliwoci ich utrzymania, zwaszcza
wtedy, gdy byy chore lub zdeformowane. Bardziej ceniono potomstwo pci mskiej,
dlatego te czciej zabijano dziewczynki.
Pierwszy edykt przeciw zabijaniu i niewolnictwu dzieci zosta nadany przez
Konstantyna w 315 roku. W 365 r. Cesarz Rzymski Walentynian znis prawo do
zabijania wasnego dziecka. W 438 r. ukoczono opracowanie Kodeksu Teodozjana
bdcego zbiorem dotychczas obowizujcych praw. Kodeks ten ogranicza zabijanie,
a take dopuszczanie si innych kryminalnych i niemoralnych czynw wobec
najmodszych.
Wielka wybitna posta XVI wiecznej Europy Marcin Luter zaleca topienie
dzieci z defektami umysowymi, postrzegajc je jako narzdzie szatana i przez wiele
stuleci praktykowany by taki zwyczaj. W redniowieczu zaczo si upowszechnia
porzucanie dzieci, ktre cho naraao dziecko na mier, to jednak dawao nadzieje, e
podrzutek moe by uratowany. Te, ktrym udao si przey zwykle byy
wykorzystywane do wykonywania niewolniczych prac, lub prostytucji. Czsto dzieci
takie okaleczano, aby wzbudzay wicej litoci podczas ebrania. Powszechne byo
wykorzystywanie przez cae stulecia dzieci, jako si robocz. A do pierwszej poowy
XIX wieku byy one zatrudniane pracujc 10-14 godzin na dob, zawierano kontrakty

na mocy, ktrych, zatrudniano ojca oraz jego 6-7 letnie dzieci, a wynagrodzenie byo
stopniowane w zalenoci od wieku potomstwa.
Pod koniec XIX wieku zacza przejawia si tendencja w kierunku
zainteresowania wszelkimi przejawami krzywdzenia dzieci. W latach 70- tych mia
miejsce przypadek, ktry w literaturze opisywany jest jako historyczny kazus, w ktrym
wprost zajto si spraw okruciestwa wobec dzieci. Przypadek Merry Ellen, wok
ktrej w latach 1871-75 rozpocza si batalia, aby wyrwa j z rk okrutnych
rodzicw. Bya to bita i godzona 8 letnia dziewczynka, mieszkajca w Nowym Yorku
pod opieka przybranych rodzicw. W 1874 roku zainteresowaa si ni pracownica
opieki spoecznej Etta Wheller. Poproszona przez ni o pomoc Policja, odmwia
interwencji z powodu braku dowodw przestpstwa. Wtedy Pani Wheller pozyskaa
pomoc Henrego Berga zaoyciela w 1866 roku Towarzystwa Zapobiegania
Okruciestwu Wobec Zwierzt. Interwencja tego towarzystwa bya uzasadniona
i poparta tym, e Merry jest czci stada, poniewa miaa rodzestwo.
W przeprowadzonym procesie sdowym rodzice zostali uznanymi winnymi zncania
si nad dziewczynk, a ona sama zostaa umieszczona w sierocicu. Efektem tego
procesu byo powstanie w 1875 roku Towarzystwa Zapobiegania Okruciestwu Wobec
Dzieci, ktre pniej przeksztacone zostao w Midzynarodowe Towarzystwo
Zapobiegania Zncaniu si i Zaniedbywaniu Dzieci. Jednak dziaacze towarzystwa byli
bardzo uwani, by nie ingerowa w sam struktur wadzy rodzicielskiej. Dlatego
zajmowali si tylko tymi przypadkami, w ktrych sprawcami przemocy wobec dzieci
nie byli naturalni rodzice a zastpczy, pracodawcy i inni ludzie maltretujcy dzieci,
jednak nie bdcy, ich naturalnymi rodzicami. Wci brakowao miaoci, aby
zatrzyma rk czowiekowi, ktry spodzi potomstwo, a nastpnie je krzywdzi.
Cigle istotne byo przekonanie, e jest jego wasnoci.
XX wiek okaza si rwnie istotny w kwestii przygotowa do przeciwdziaania
przemocy wobec dzieci. Wwczas wana grupa zawodowa, jak byli lekarze chirurdzy,
zacza dostrzega problem nasilajcego si okruciestwa wobec dzieci. Lata te byy
dalszym rozwojem medycyny ze stopniowym wyodrbnieniem si chirurgii dziecicej
jako samodzielnej specjalizacji. W Polsce samodzielny oddzia chirurgii dziecicej
i ortopedii obj Jan Eustachy Kossakowski w 1937 roku. Po przeszkoleniu we Francji
i uzyskaniu tam specjalizacji rozpocz on pionierskie prace zmierzajce do
wyodrbnienia chirurgii dziecicej. Przygotowa wydanie podrcznika chirurgii
noworodka, niestety wybuch Wojny wiatowej udaremni jego wydanie.

Ogromnym pitnem w krzywdzeniu dzieci naznaczya si II Wojna wiatowa.
Wci mamy w pamici obrazy dzieci z obozw koncentracyjnych, gincych na polu
walki, czy okrutnie dowiadczonych sieroctwem lub kalectwem. Hitler przejmujc
wadze w Niemczech uzna czysto rasow za wymagany kierunek studiw, we
wszystkich jednostkach medycznych. Pod koniec dekady zapocztkowano w tym kraju
pod nadzorem niektrych wpywowych nazistowskich pediatrw, program eutanazji
dzieci dotknitych licznymi wadami. W Niemczech hitlerowskich eutanazja dzieci,
ktre nie byy warte istnienia, stosowana bya przez ca wojn. Akty
niewyobraalnych bestialstw pod pozorem bada naukowych przeprowadzane byy
masowo w obozach koncentracyjnych. Okres ten wywar ogromne pitno na naszej
cywilizacji.
W 1946 roku ukazaa si praca Johna Cafeya pt. Wspistnienie zama koci
dugich i krwiakw podogonowych u dzieci. By on pionierem wdraania aparatu
rentgenowskiego i przewietlania dzieci. Lekarz ten stwierdzi wspwystpowanie
dwch rodzajw uszkodze, oraz odkry, e uszkodzenia te (zamania koci dugich
i krwiaki podogonowe na czaszce) maj wsplne rdo, jakim jest bicie
i maltretowanie dziecka.
W 1953 roku doktor Silverman opisa zesp mnogich zama patologicznych
u niemowlt, nazywajc go zespoem dzieci bitych (zesp Silvermana). By to pocztek
klasyfikacji obrae fizycznych zadawanych dzieciom przez dorosych [2].
W 1961 r. inny znany lekarz przewodniczcy Amerykaskiej Akademii
Pediatrycznej Charles Kemp wraz z Johnem Cafeyem zorganizowali pierwsz
konferencj w Los Angeles na temat dziecka maltretowanego. Pojawio si wtedy
pierwsze rozpoznanie i diagnoza Zespou Dziecka Maltretowanego, okrelonego jako
stan kliniczny u maego dziecka, ktre doznao powanego fizycznego obraenia
i ktre jest przyczyn trwaych uszkodze ciaa lub mierci.
Dalsz konsekwencj ww. konferencji by wprowadzony w 1967 r. w USA
przepis prawny, zobowizujcy kadego lekarza, ktry stwierdzi u dzieci w czasie
badania fizycznego lady przemocy, do zgoszenia tego faktu odpowiednim wadzom.
Stao si to bezwzgldnym obowizkiem lekarzy, pod sankcj ukarania.
Wydarzenia w Stanach znalazy ywy oddwik na forum rodowiska polskich
lekarzy. Problem sygnalizowany by gwnie poprzez publikacje rnorodnych
artykuw w prasie, majcych na celu nagonienie tematu. Znaczcym okaza si

artyku Haliny Grabowskiej zamieszczony w Psychiatrii Polskiej pt. Zaburzenia
charakteru u dziecka poniewieranego fizycznie.
W tym samym roku Mossakowska po raz pierwszy uya w historii choroby
diagnozy Zesp Dziecka Maltretowanego. Z terminem tym zetkna si w 1964 roku
bdc na stypendium w szpitalu w Liverpoolu. Natomiast Pietro uy w Archiwum
Medycyny Sdowej i Kryminalnej okrelenia Zesp Dziecka Bitego (1972 r.).
W 1974 r. Zarzd Midzynarodowych Nauk Medycznych (CJOMS) i wiatowa
Organizacja Zdrowia (WHO) opracoway definicj, (ZDM), ktra mwi za
maltretowanie dziecka uwaa si kade zamierzone lub niezamierzone dziaanie osoby
dorosej, spoeczestwa lub pastwa, ktra ujemnie wpywa na rozwj fizyczny lub
psychospoeczny dziecka [2].
Kolejnym istotnym wydarzeniem byo zgromadzenie Organizacji Narodw
zjednoczonych (ONZ), ktre 20 listopada 1989 roku uchwalio konwencj o prawach
dziecka, ktra zawieraa artykuy powicone przeciwdziaaniu przemocy wobec
dzieci[2]. Akt ten po dugim okresie ratyfikacji zacz obowizywa w Polsce od 7 lipca
1991 roku.
W 1996 roku powstao oglne porozumienie osb, instytucji i organizacji
pomagajcych ofiarom przemocy w rodzinie. Efektem tego byo powstanie programu
Niebieska Linia [3]. Rok pniej Zesp Dziecka Maltretowanego zosta objty
statystyk w Polsce. Naley jednak zwrci uwag na fakt, e ZDM nie zosta objty
medyczn klasyfikacj podstawow. Istnieje jedynie w dodatkowej klasyfikacji
przyczyn urazu pod nr E 967, jako zncanie si nad dzieckiem i innego rodzaju
obchodzenie si. Wedug B. Mossakowskiej (1993 r.), klasyfikacja ta suy tylko
lekarzom sdowym, natomiast lekarze innych specjalizacji korzystaj jedynie ze
skrconego spisu gdzie E 967 nie wystpuje. Orzekaj, wic wstrzsy mzgu, krwiaki,
itp., unikajc prawidowej diagnozy tj. dziecko maltretowane.
Na przeomie 2001/2002 r. powstay pierwsze programy edukacyjne dla
sprawcw przemocy w rodzinie w Olsztynie i Warszawie, a nastpnie Poznaniu,
Biskupcu, Barczewie (Zakad Karny) i Kielcach (Areszt ledczy) [3].
W lipcu 2005 r. uchwalono Ustaw o przeciwdziaaniu przemocy w rodzinie,
ktra jest znaczc reakcj pastwa na cigle aktualny problem przemocy i agresji
przeciw dziecku.
Niestety mimo uchwalenia doniosych aktw prawnych obserwujemy nowe
zagroenia i niebezpieczestwa tj.: trwajce w wielu miejscach na ziemi wojny,

zagroenie terroryzmem, bezrobocie, gd, wyzysk, niski poziom opieki medycznej
i socjalnej. Pojawio si zjawisko przemocy instytucjonalnej, obserwowane w szkoach,
czy szpitalach. Dlatego istotne jest, aby spoeczno uwanie strzega praw dziecka,
w zdrowiu i chorobie, niezalenie od istniejcych rnic kulturowych, spoecznych,
religijnych technologicznych, rnic dzielcych wiele spoeczestw. Musimy pozosta
ponad tymi podziaami, uczc wasnym przykadem potrzeby dla szacunku i godnoci
kadego czowieka i niepowtarzalnoci jego cierpienia [4].
1.2. Sposoby definiowania ZDM.

Istnieje bardzo wiele definicji przemocy, jednak jej istot najbardziej zawiera
definicja wiatowej Organizacji Zdrowia, ktra mwi, e przemoc to celowe uycie siy
fizycznej zagraajce lub rzeczywiste, przeciwko sobie, komu innemu lub przeciwko
grupie lub spoecznoci, co powoduje lub jest prawdopodobne, e spowoduje zranienie,
fizyczne uszkodzenie, mier, bl psychologiczny, zaburzenia w rozwoju lub
deprawacj.
Definicja Kempego dotyczya jedynie urazw fizycznych u dzieci do lat 3, ktre
powstay z zamierzonego dziaania sprawcy. Z upywem czasu zrozumiano, e
krzywdzenie dziecka jest zjawiskiem zoonym i moe mie rne formy. Wyrniamy
cztery kategorie: krzywdzenie fizyczne, naduycie seksualne, krzywdzenie emocjonalne
i zaniedbanie, czyli zaniechanie obowizku dbania o dziecko. Niektre kodeksy prawne
krzywdzenie dziecka okrelaj jako stwarzanie warunkw istotnego ryzyka dla jego
zdrowia, rozwoju lub fizycznego bezpieczestwa. Maltretowanie fizyczne, ktre jest
tematem mojej pracy, jest umylnym zadawaniem dziecku urazw cielesnych. Dotyczy
to nie tylko zncanie si, okruciestwo i tortury, ale rwnie kary fizyczne. Problem ten
dotyczy wszystkich grup spoecznych, aczkolwiek czciej wystpuje w rodowiskach
biednych. Krzywdzenie fizyczne dziecka moe doprowadzi do jego mierci. Jeeli
dziecko przeyje, innymi konsekwencjami maltretowania s: s kalectwo fizyczne,
upoledzenie umysowe, zaburzenia psychiczne i umysowe. Dzieci krzywdzone staj
si bardziej agresywne w stosunku do rwienikw, czciej wykazuj objawy
depresyjne. Ocenia si, e 30% spord nich krzywdzi wasne dzieci. Sugeruje si, e
jest to wynikiem zmian w ukadzie neurohormonalnym.
1.3. Uwarunkowania przemocy wobec dzieci i czynniki ryzyka.

Wobec koniecznoci walki z coraz czstszymi zjawiskami zwizanymi ze
stosowaniem przemocy, istotne wydaje si by postawienie pyta:, jakie s rda
przemocy wobec dzieci i modziey; jakimi warunkami spoecznymi i kulturowymi
zdeterminowana jest przemoc?
Wrd uwarunkowa spoecznych mona wyrni nastpujce czynniki:
1. Przemoc okrelona jest warunkami spoecznymi, jakie ksztatoway ludzi. Ludzie
staj si agresywni, jeli sami wzrastali w warunkach niesprzyjajcych ich
rozwojowi spoecznemu, jeli w dziecistwie nie byli akceptowani przez rodzicw,
byli traktowani jako istoty niechciane, bite i poniewierane. W przyszoci osoby
takie s skonne szuka odwetu na innych. Przemoc dowiadczana w rodzinie staje
si inspiracj do przemocy przejawianej w pniejszym yciu. W takich
przypadkach stosowanie przemocy moe sta si sposobem na ycie. Przykadem
mog by tzw. wojownicy uliczni, dla ktrych istniej tylko 2 typy ludzi: silni
i bezsilni, zabijajcy i zabijani. Tak, wic agresji czowiek moe nauczy si przez
modelowanie. Agresywni rodzice- stosujcy techniki wychowania oparte na
przemocy, maj agresywnych rodzicw i dzieci, ktre pniej upodobniaj si do
nich samych. W takich przypadkach mwi si o wtrnej utrwalonej agresywnej
motywacji-dziaa tu tzw. mechanizm bdnego koa;
2. Przemoc nasilana jest przez wystpowanie takich zjawisk patologicznych, jak:
alkoholizm, narkomania, przestpczo. Mimo, i przemoc wystpuje we
wszystkich
klasach
spoecznych,
to
jej
poziom
wzrasta
rodzinach
zdezintegrowanych i dysfunkcjonalnych, a take w rodzinach dotknitych

bezrobociem i bied. Czsto wydaje si by sposobem na uniknicie niedostatku
i ubstwa;
3. Nasilenie przemocy wzrasta w miar dorastania pod wpywem rozmaitych frustracji
spowodowanych niepowodzeniami yciowymi i wynikajcymi z tego obcieniami
psychicznymi. Osobnicy, ktrzy chc osign rozmaite sukcesy w yciu,
a rwnoczenie zauwaaj swoje mankamenty i nieudolno, odwouj si do
przemocy wobec innych osb, take dzieci, aby w ten sposb skompensowa swoje
niepowodzenia;

4. Przemoc moe by form wyycia si, wyszumienia, demonstracji przewagi
fizycznej wobec ofiary- chci utwierdzenia si w mniemaniu o swojej wyszoci
wobec sabszego, sposobem ukazania wasnej wartoci;
5. Przemoc psychiczna wobec dziecka moe wynika z braku wiedzy. Czasami
nauczyciele i rodzice nie uwiadamiaj sobie, e kara i strach wpywaj negatywnie
na zdrowie psychiczne modziey- jest to zwizane z nieznajomoci potrzeb
dziecka;
Angielskie Naukowe Towarzystwo Ochrony Dzieci przed Okruciestwem
pogrupowao przyczyny przemocy wobec dzieci, wyrniajc 3 grupy czynnikw
i okolicznoci zwikszajcych prawdopodobiestwo ryzyka zwikszenia przemocy
rodzicw wobec dzieci. S to: czynniki spoeczne (odpowiedzialno za przemoc
ponosz warunki i napicia spoeczne), psychologiczne (odpowiedzialne za przemoc s
aspekty psychologii sprawcy) i interaktywne (samo dziecko wywouje przemoc).
Czynniki spoeczne
Czynniki psychologiczne
rodzice
Czynniki interaktywne
-brak uregulowanego ycia
-sami odrzuceni jako
-uparte;
domowego;
dzieci;
-kapryne;
-ze warunki mieszkaniowe
-ofiary przemocy w
-natrtne;
-due rodziny
dziecistwie;
-zbuntowane;
-brak pomocy w
-zaburzenia fizyczne;
-bdce kozem ofiarnym;
wychowaniu dzieci
-zaburzenia umysowe
-przygnbione;
-przemoc w maestwie
(psychopatia, socjopatia,
-nie kochajce;
-konflikt w rodzinie
depresja);
-trudne;
-brak wsparcia ze strony
-matka: wczesna cia,
-wiecznie narzekajce;
innych czonkw rodziny
trudna cia, trudny pord,
-niechciane;
-izolacja
przedwczesny pord, saba
-upoledzone;
-stres
wi z noworodkiem;
-nadpobudliwe;
-bezrobocie
-uzalenienie od naogw
-trudne do uspokojenia;
-bieda
(narkotyki, alkohol);
-paczliwe;
-przeludnienie
-niezaspokojone potrzeby
-brudzce si fekaliami;
-dyskryminacja
niezalenoci;
rodowisko spoeczne
dziecko
-mody wiek rodzicw;
10

-brak dojrzaoci;
-saba tolerancja stresu;
-niska samoocena;
-samotna matka lub ojciec;
-poczucie urazu w
stosunku do dziecka;
-wypaczona percepcja
potrzeb dziecka;
-nie zrozumienie potrzeb
dziecka;
-nierealistyczne
oczekiwania w stosunku do
dziecka;
Tabela 1. Szczegowy wykaz czynnikw.
Natomiast wrd uwarunkowa kulturowych mona wyrni nastpujce czynniki:

1. W krajach cywilizowanych panuje pluralizm kulturowy i towarzyszce mu otwarcie
na wiat, ktre z jednej strony daje moliwo uczestnictwa w rnorodnych
rzeczywistociach kulturowych, ale z drugiej strony- przekazuje odmienne wiata
wartoci.
Na
przykad
programy
telewizyjne
ukazuj
skrajn
przemoc,
nieporwnywaln z yciem codziennym, wpywaj na wzrost przemocy

i przestpczoci w spoeczestwie. Erich Fromm pisze: Przyjrzyjmy si roli, jak
zabijanie odgrywa w naszych rozrywkach. Filmy, komiksy i gazety ekscytuj,
poniewa s pene opisw zniszcze, sadyzmu, brutalnoci. () Nic nie podnieca
bardziej ni ogldanie lub czytanie o zabijaniu, bez wzgldu na to, czy jest to
morderstwo, czy nieszczliwy wypadek w czasie wycigu samochodowego.
rodki masowego przekazu ukazuj, wic atrakcyjno zachowa agresywnych
i przemocy, wymuszajc niejako ich wystpowanie;
2. Przemoc moe wynika ze le realizowanych zada rnych instytucji kulturowych.
Na przykad szkoa, majc za zadanie wprowadzenie dziecka w wiat kultury, czsto
narzuca mu kultur zunifikowan. Uczniowie w szkole znajduj si pod staym
dziaaniem przemocy psychicznej, ktrej powodem jest wygoda nauczycieli i ch
utrzymania dyscypliny. Szkoa cechujc si brakiem wyboru i wynikajcym z tego
przymusem- moe, wic sta si instytucj patologiczn;
11

3. Przemoc moe wynika z zakorzenionych w spoeczestwie pogldw uznajcych
stosowanie kar fizycznych za rodki wychowawcze. Badania Smoliskiej-Theiss,
przeprowadzone w 15-tu rodzinach niewydolnych wychowawczo- wskazuj na
powszechno stosowania wobec dzieci przemocy. Badania te ujawniy, e wszyscy
przedmiotowi rodzice stosowali wobec swoich dzieci przemoc fizyczn pod
postaci kar cielesnych. Byli wrd nich zwolennicy ideologii klapsa, ktry jest,
w ich opiniach, uzasadnionym i powszechnie stosowanym rodkiem perswazji
i uycie pasa w przypadku wikszych przewinie. Bij zarwno ojcowie jak
i matki-wyraajc opini, e nie mona wychowa dziecka bez bicia. aden
z badanych rodzicw nie dostrzega take w trakcie karania krzywdy dziecka i nie
wiza go z przemoc;
4. W wielu rodzinach nadal utrzymuje si patriarchalny model. Na metodach
wychowawczych stosowanych w takich rodzinach nadal ciy tradycja surowego
ojca. System patriarchalny- eksponujc takie cnoty mskie, jak: kult siy,
wojowniczo przyzna mczynie przywilej stosowania przemocy
o charakterze zarwno fizycznym, jak i psychicznym- wobec kobiet i dzieci;
5. Przemoc wobec dzieci moe wynika z deficytw sfery kulturowej. U ludzi
charakteryzujcych si ubstwem wartoci, przemoc nie znajduje silnych moralnych
kontrwzorcw i moe sama w sobie sta si wartoci [5];
Znajomo czynnikw ryzyka krzywdzenia fizycznego dziecka jest niezwykle
pomocna w rozpoznaniu. Mona je uszeregowa w nastpujce grupy:
1. Przebieg ciy i porodu:
Cia niechciana, nie akceptowana przez partnera;
Kobieta zaniedbana w czasie ciy;
Cia z problemami zdrowotnymi;
Skomplikowany pord, pozostawiajcy wspomnienie duego stresu;
2. Czynniki zwizane z dzieckiem:
Dziecko z pierwszego maestwa nie akceptowane przez nowego partnera;
Rozczarowanie zwizane z pci dziecka;
Dziecko urodzone po mierci poprzedniego dziecka;
Wada rozwojowa, dziecko upoledzone fizycznie;
Wczeniactwo matka moe mie poczucie winy za niedonoszon ci,

(przeduony pobyt noworodka na oddziale pooniczym uniemoliwia
12

normalny kontakt matki z dzieckiem, po przyjciu do domu niemowl stwarza
rodzicom trudnoci);
Dzieci bliniacze;
Dziecko, ktre przez duszy czas przebywao z dala od rodziny;
Zachowanie si dziecka: agresywno, nieposuszestwo, odmowa jedzenia,

zaburzenia snu, moczenie;
3. Dane dotyczce rodzestwa:
Traktowanie w rodzinie innych dzieci, umieszczenie poza rodzin.
4. Czynniki dotyczce rodzicw:
Matka samotna, matka maoletnia, bez oparcia;
Wasne trudne dziecistwo (rozpad rodziny, pobyt w dziecistwie w placwce

opiekuczej, maltretowanie w dziecistwie, naduycia seksualne);
Upoledzenie rozwoju umysowego (nawet lekkie), stany depresyjne;
Alkoholizm, narkomania;
5. Czynniki zwizane ze rodowiskiem socjalno kulturowym:
Izolacja spoeczna, trudne warunki bytowe i materialne.
W Polsce czynnikiem wysokiego ryzyka jest alkohol. Maltretowanie dzieci

spotyka si, najczciej w rodzinach alkoholikw. S to ludzie, ktrzy gorzej kontroluj
swoje reakcje i s bardziej agresywni. Prawdopodobiestwo zncania si nad dzieckiem
i matk jest w rodzinach z problemem alkoholowym dwukrotnie wiksza ni
w pozostaych. Rozmowa z rodzicami moe ujawni pewne cechy ich osobowoci, jak
gwatowne reakcje niewspmierne do przyczyny, obojtno uczuciowa, a take
stosunek do dziecka, np. obojtno dotyczca stanu zdrowia dziecka (brak szczepie),
brak tolerancji na zachowania dziecka-anoreksja, zaburzenia snu, moczenie,
agresywno.
Pena ocena czynnikw ryzyka musi opiera si na znajomoci dziecka i jego
rodziny przez wszystkich profesjonalistw, ktrzy si z nim stykali lub stykaj
13
1.4. Rodzaje przemocy i ich charakterystyka.

Definicje funkcjonalne operacyjne wyjaniaj przemoc wobec dziecka poprzez
formy przemocy: zaniedbywanie, przemoc fizyczn, przemoc emocjonaln, przemoc
seksualn [6].
Zaniedbywanie tworzy zesp warunkw krzywdzcych rozwj fizyczny,
emocjonalny, intelektualny dziecka. Dzieci zaniedbane trzeba zobaczy, aby doceni
tragizm ich sytuacji[6].
Zaniedbywanie okrelane jako niezaspokojenie potrzeb dziecka, przy czym
naley mie rwnoczenie na uwadze, i zaniedbywanie, ktrego ofiar pada dziecko,
moe mie dramatyczne skutki nawet wtedy, gdy jego potrzeby zwizane
z biologicznym przetrwaniem zostaj w peni zaspokojone, zabraknie natomiast
stymulacji poznawczej [5][7].
Zaniedbywanie dziecka, jak zauwaya Lipowska-Teutsch, moe rozpocz si
ju w okresie ycia podowego, Gdy matka prowadzi niehigieniczny tryb ycia
niewaciwie si odywia, pali papierosy, naduywa alkoholu, zaywa narkotyki lub te
zachowuje si w sposb, ktry niesie za sob due ryzyko poronienia. (). Oglnie
coraz czciej mwi si o tym, i spoeczne postrzeganie zaniedbywania dziecka zaley
w duym stopniu od tego, jak ocenia si moliwoci zaspokojenia potrzeb dziecka przez
jego rodzicw bd opiekunw.
Zgodne poycie maeskie stwarza w rodzinie klimat sprzyjajcy wypenianiu
jej podstawowych zada oraz tworzy z niej grup silnie ze sob zespolon. Jest
bogatym rdem pozytywnych wzorw wspycia dla pozostaych czonkw. Daje
osobie zna w pniejszym yciu spoecznym ju u dorosego czowieka [5].
Wyrnia si kilka typw zaniedbywania [6]:
Zaniedbywanie fizyczne.
Zaniedbywanie edukacyjne.
Zaniedbywanie emocjonalne.
Zaniedbywanie wychowawcze.
W kategorie zaniedbywania wczone te s sytuacje, kiedy rodzice permanentnie nie

wiedz, gdzie przebywaj i co robi ich dzieci.
Syndrom zaniedbania obejmuje nastpujce objawy diagnostyczne:
5% spadek poniej normy wagi i wzrostu ciaa.
Fakt, e dziecko byo kiedy normalne.
14

Opnienie w psychomotorycznym rozwoju dziecka
Dziecko zaniedbane jest nisze i szczuplejsze od rwienikw, czsto brudne
i le ubrane; sprawia problemy w zachowaniu; wykazuje zaburzenia mowy i relacji
spoecznych. Jeeli nie zostanie usunite z zaniedbujcego domu, jeli nie bdzie
leczone, moe umrze.
Typy zaniedbywania dziecka:
Zaniedbywanie fizyczne:
o Nieodpowiednie (niewystarczajce) odywianie, ubir;
o Brak odpowiedniego nadzoru i opieki;
o Porzucanie (pozostawianie dziecka bez opieki i nadzoru przez duszy
czas);
o Pozostawianie
dziecka
sytuacjach
mu
zagraajcych
i niebezpiecznych;
o Brak opieki medycznej (nie szukanie pomocy medycznej, powane
opnienie w zwracaniu si o pomoc medyczn przy powanych
urazach, chorobach lub innych problemach zdrowotnych dziecka, brak
czynnoci rekomendacji kompetentnych sub medycznych w leczeniu
dziecka);
o Wyrzucanie dziecka z domu, odmowa przyjcia dziecka po powrocie
z ucieczki;
Zaniedbywanie edukacyjne:
o Zaniedbywanie realizacji przez dziecko obowizku szkolnego;
o Pozwolenie na chroniczne wagarowanie dziecka;
o Pozwolenie na nie chodzenie do szkoy bez usprawiedliwionych
powodw;
o Brak dbaoci o zapewnienie pomocy dziecku ze specjalnymi potrzebami
edukacyjnymi;
Zaniedbywanie emocjonalne:
o Brak zaspokojenia potrzeb emocjonalnych;
o Brak wsparcia emocjonalnego;
o Nie zwracanie na dziecko uwagi;
15

o Chroniczne lub powane akty przemocy midzy rodzicami w obecnoci
dziecka;
Zaniedbywanie wychowawcze:
o Przyzwolenie na spoywanie przez dziecko alkoholu, narkotykw;
o Przyzwolenie na zachowanie antyspoeczne;
o Brak
dbaoci
zapewnienie
dziecku
niezbdnej
pomocy
psychologicznej [6];
Przemoc Fizyczn Okrela si kade nieprzypadkowe uycie siy fizycznej wobec
dziecka. S to zachowania zadajce dziecku fizyczny bl bez wzgldu na to, czy
pozostawiaj na dziecku lady czy nie. Przemoc fizyczn jest kade groenie zadaniem
blu fizycznego, wymuszenie z uyciem siy fizycznej i ograniczenia swobody ruchu.
Przemoc fizyczna obejmuje wiele form dziaania, ktre mog wystpi w postaci
przemocy czynnej i przemocy biernej (tabela).
Wyniki bada Piekarskiej, przeprowadzonych wrd warszawskich rodzin
nieobcionych patologi, wskazuj, e rodzice stosuj najczciej takie formy
przemocy fizycznej jak klapsy, bicie rk, bicie pasem, szarpanie, policzkowanie [6][8].
Z bada Kmiecik-Baran wynika, e wikszo dzieci doznaje przemocy fizycznej od
ojcw [6]. Drastyczne przypadki s rejestrowane przez policj, szpitale, przychodnie,
ale mniej drastyczne, niestety nie podlegaj rejestracji. Skala przemocy fizycznej wobec
dzieci jest wic w Polsce w zasadzie nieznana.
CZYNNA
1. wszystkie formy bicia:
BIERNA
1. groenie zadaniem blu fizycznego,
klapsy
2. wymuszenie z uyciem siy fizycznej,
bicie na olep
3. ograniczenie swobody ruchu:
uderzanie, bicie rk przy uyciu

np. kija, pasa, kabla itp.
zaatwiania potrzeb fizjologicznych

areszt domowy,
kopanie
szarpanie
uderzanie o cian lub inne
zakazy mwienia, chodzenia,
4. ograniczenie snu, poywienia:

ograniczenie dostpu do urzdze
przedmioty
sanitarnych i sprztw
rzucanie przedmiotami w ofiar
umoliwiajcych przygotowanie
16
poywienia.
cignicie za wosy
2. zadawanie ran: cicia i kucia ostrymi

przedmiotami,
3. oparzenia,
4. duszenie,
5. zesp Munchhausena, polegajcy na
celowym wywoaniu u dziecka
objaww chorobowych przez
podawanie mu substancji
toksycznych, alergenw itp.
6. usiowanie i dokonanie zabjstwa.
Tabela 2. Przemoc fizyczna.
Przemoc emocjonalna (psychiczna), obejmuje zachowania dorosych wobec

dziecka, ktre maj na celu zadanie psychicznego cierpienia, prowadzcego do
zniszczenia pozytywnego, konstruktywnego obrazu wasnej osoby. Stanowi podstaw
wszystkich rodzajw krzywdzenia dziecka.
W definicji przemocy emocjonalnej wyrnia si dwie czci tej przemocy:
emocjonalne zncanie-werbalne obraanie, upokarzanie, groenie zranieniem lub
zamkniciem i emocjonalne zaniedbywanie- nieodpowiednia opieka, brak uczucia,
wiadome przyzwolenie na zachowania nie adaptacyjne, jak przestpczo czy
uywanie narkotykw [6].
Krzywdzenie emocjonalne dziecka jest wzorem destrukcyjnego psychicznie
postpowania. Obejmuje jedno lub wicej zachowa:
Odrzucenie- dorosy odmawia dziecku wartoci i prawa do jego wasnych

potrzeb; nie okazuje mu zainteresowania i wsparcia;
Izolowanie- dorosy odcina dziecku drog do normalnego dowiadczenia

spoecznego; sprawia, e jest ono samotne i pozbawione bliskich ludzi;
Terroryzowanie- dorosy werbalnie obraa dziecko, upokarza je i szykanuje,
tworzc klimat strachu i w efekcie powoduje, e dziecko wierzy, e wiat jest
kapryny i wrogi;
Ignorowanie- dorosy pozbawia dziecko podstawowej stymulacji i
odpowiedniego wsparcia, usztywniajc jego rozwj emocjonalny i intelektualny;
17

Korupcj- dorosy odsocjalizowuje dziecko; stymuluje je, aby angaowao si
w zachowania destrukcyjne; wzmacnia rne dewiacje i powoduje, e dziecko
nie przestrzega norm spoecznie aprobowanych, przez co popada w konflikty
z otaczajcym go szerszym rodowiskiem;
Niszczenie osobistej wasnoci dziecka;
Torturowanie domowego zwierztka, ktre dziecko lubi i do ktrego jest
przyzwyczajone [6];
Rne formy nadopiekuczoci, najbardziej perfidnej i zakamuflowanej
przemocy,
psychicznej,
obejmujcej:
wymuszanie
nadmierne
kontrolowanie,
lojalnoci;
wzbudzanie
wywieranie
presji
poczucia
winy;
nieposzanowanie prywatnoci dziecka [6]; wyrczanie dziecka; zastpowanie

jego aktywnoci wasn aktywnoci, przez co blokujemy dziecku moliwo
uczeni si, a w wyniku powtarzania si sytuacji dziecko traci moliwo
rozwoju.
Prawie wszyscy rodzice stosuj przemoc psychiczn wobec swoich dzieci
w rnych okresach ich ycia. Badania wykazuj, e matki czciej ni ojcowie
krzywdz emocjonalnie dzieci [6]. Rodzice krzywdz najczciej emocjonalnie dziecko:
1. Omieszaj je, wymiewaj si z niego, atakuj uszczypliwoci, sarkazmem lub
subtelnie upokarzaj; czasem publicznie wyraaj brak akceptacji; ujawniaj jakie
informacje bez zgody dziecka lub wbrew niemu;
2. Oskaraj lub zniewaaj je obelgami; odrzucaj, bagatelizuj, ignoruj, robi
z niego koza ofiarnego (czsto towarzysz temu wypowiedzi o wasnych
cierpieniach z powodu jego zachowania);
3. Maltretuj je z powodu nierealnych oczekiwa wobec niego, nieodpowiednich do
wieku rozwoju, nadmiernych, ponad jego moliwoci; oczekuj, e bdzie
doskonalsze, lepsze ni oni w jego wieku, usiuj realizuj poprzez dzieci swoje
pragnienia;
4. Rywalizuj z nim, maj nieodpart potrzeb powiedzenia mu czego niemiego, aby
czuo si nieadekwatnie do sytuacji i przez to mniej dojrzae i kompetentne;
5. Bagatelizuj, odrzucaj oraz ignoruj;
18

Emocjonalne krzywdzenie dziecka jest czsto ubocznym skutkiem alkoholizmu
rodzicw. Dzieci doznaj wstydu i ponienia z powodu zachowania si rodzicw,
cierpi z powodu spoecznej alienacji rodzicw i swojej wasnej. Krzywdzenie dziecka
moe by zauwaone przez innych, ale moe by te niewidoczne, dokonywane
w biaych rkawiczkach, ukryte pod paszczykiem zachowa nie kojarzonych
z przemoc, a nawet odwracajcych od niej uwag.
Dzieci krzywdzone emocjonalnie cierpi, poniewa czuj, e s niekochane,
niechciane, cierpi z powodu niskiej samooceny i poczucia niskiej wartoci. Nabieraj
te przekonania, e nie potrafi osign sukcesu w adnej formie dziaania [6]. Dzieci
rodzicw perfekcjonistw, pomimo stara i wysikw, nigdy nie usatysfakcjonuj
rodzicw, bior wic na innych, zwykle lepszych od siebie, odwet za sw
niedoskonao [6].
Przemoc seksualna coraz czciej wystpuje w rodzinach zwanych dalej
normalnymi oraz w rodowiskach modzieowych. Ujawnienie przypadkw naduy
seksualnych wobec dzieci przez samych dzieci i osoby dorose wywouje czsto skrajne
i szkodliwe dla samych ofiar reakcj osb dorosych- panik, robienie sensacji,
przymykanie oczu na fakt, np. wspycia ojca z maoletni crk czy tuszowanie
sprawy. Rne definicje kad akcent na rne aspekty krzywdzenia seksualnego
dziecka np. wiek dziecka, rozbieno midzy wiekiem sprawcy a wiekiem ofiary,
normy spoeczne lub rozwojowe dziecka, zdolno dziecka do wyraania zgody na
kontakt(y) seksualne, poziom rozwoju dziecka i sprawcy, si wizi czcych dziecko
ze sprawc, itp.
Dziecko czsto pada te ofiar gwatu, naduy seksualnych, molestowania
seksualnego i zastraszania przez osoby dorose. Formami tej przemocy jest te
niewolnictwo seksualne nieletnich, takie jak prostytucja zarobkowa i przymusowa
dzieci.
Wielu ludzi zetkno si z naduyciem seksualnym wobec dzieci- syszao
o takich przypadkach, byo wiadkiem lub ofiar. Wielu te zostao w dziecistwie
seksualnie wykorzystanych, nie zawsze nawet zdajc sobie z tego spraw. Naduycie
seksualne nie musi si wiza z gwatem, czsto odbywa si bez fizycznej przemocy.
Tak czy inaczej uraz, a jego skutki w duym stopniu zale od reakcji najbliszego
otoczenia dziecka, w tym rodzicw czy opiekunw dziecka. Naduycie przyjmujce
form dotykania genitaliw i innych pieszczot, pokazywania genitaliw przez dorosego
bd zmuszania dziecka do tego, masturbacji w obecnoci dziecka, czy odbywania
19

stosunku pciowego wobec dziecka. Do naduy seksualnych wobec dzieci moe doj
bez dotykania np. gdy sprawca prowokujco rozbiera si przy dziecku, onanizuje,
pokazuje pornograficzne zdjcia lub filmy, skania do udziau w nich.
Kontaktw seksualnych z rwienikami- jeli nie wystpuje w nich element
przemocy, groby czy blu-nie uwaa si za naduycia. Natomiast wciganie dziecka
w relacj seksualn przez dorosego lub osob wyranie starsz zawsze traktowane jest
jako naduycie seksualne, niezalenie od tego, czy sprawca uy przemocy, czy te
posuy si podstpem, przekupstwem czy uwodzeniem. Panuje w spoeczestwie
opinia, e najczciej wykorzystywane seksualnie s kilkunastoletnie dziewczynki,
tymczasem ogromna wikszo ofiar ma poniej 10 lat i s wrd nich chopcy.
Rwnie wbrew powszechnemu mniemaniu sprawcami najczciej nie s podejrzanie
wygldajcy obcy mczyni, lecz dobrzy znajomi- czonkowie rodziny, dalsi krewni,
znajomi rodzicw, rodzicw nawet nauczyciele czy wychowawcy. wiatowa
Organizacja Zdrowia definiuje przemoc seksualn wobec dziecka jako naduywanie
dziecka dla uzyskania przyjemnoci seksualnej przez osoby dorose i starsze [5].
Bogatsz
definicj
podaje
Glaser
Frost:
Dzieckiem
seksualnie
wykorzystywanym uzna mona kad jednostk w wieku bezwzgldnej ochrony, jeli

osoba dojrzaa seksualnie, czy to przez wiadome dziaanie, czy te przez
zaniedbywanie swoich spoecznych obowizkw, lub obowizkw wynikajcych ze
specyficznej jego odpowiedzialnoci za dziecko, dopuszcza si zaangaowania dziecka
w jakkolwiek aktywno natury seksualnej, ktrej intencj jest zaspokojenie osoby
dorosej [5].
Badacze wyrniaj sze typw przemocy seksualnej wobec dzieci:
1. Bez kontaktu fizycznego: rozmowy o treci seksualnej kierowane do dziecka,
eksponujce anatomii i czynnoci seksualnych (np. masturbowanie si
w obecnoci dziecka), ogldactwo (np. ogldanie dziecka podczas kpieli,
czynnoci fizjologicznych).
2. Kontakty seksualne polegajce na pobudzaniu intymnej czci ciaa, moe
przyjmowa rne formy.
3. Kontakty oralno- genitalne.
4. Stosunki udowe.
5. Penetracje seksualne (oralne, genitalne).
6. Seksualne wykorzystywanie dzieci powizane z rnymi formami przemocy
(np. dewiacyjne formy przemocy seksualnej: urolagnia, karpo) [5].
20
1.5. Objawy wszystkich rodzajw przemocy.

Objawy fizyczne:
Sice i obrzki na twarzy, ramionach, klatce piersiowej, plecach, pod pachami, po
wewntrznej stronie ud i ramion;
Otarcia naskrka po wewntrznych stronach koczyn, pod pachami, na ebrach, na
plecach;
Krwawe prgi i regularne przebarwienia skry na plecach, poladkach (czasem s
odbiciem rki lub przedmiotu, ktrym dziecko byo bite), na nogach, stopach,
doniach, krwawe plamy na bielinie;
Obrzki na doniach i stopach;
Nietypowe lady po oparzeniach, np. punktowe po gaszeniu papierosa na skrze,
oparzenia w innych miejscach ni koczyny, ale take oparzenia skarpetkowe na
stopach maego dziecka;
Rany cite i kute, szczeglnie w okolicach innych ni stopy i donie;
Blizny na ciele(szczeglnie jeeli jest ich wiele), blizny za uszami, na gowie,
trwae ubytki wosw (powstae w wyniku wyrwania wosw razem ze skr);
Widoczna trudno w chodzeniu lub siadaniu;
Zwikszona wraliwo na dotyk (szczeglnie ramion plecw, poladkw);
Otwarte rany w nietypowych miejscach (szczeglnie jeeli dziecko jest mae), nie
leczone skaleczenia, zakaenia, infekcje;
Czste zamania koci;
Ospao, apatia, brak koncentracji;
Reakcje regresyjne, np. brak kontroli fizjologicznej u dziecka powyej 4 roku ycia
(brudzenie bielizny, moczenie si, torsje), podkradanie rzeczy innym;
Reakcje kompulsywne, np. ssanie palca, obgryzanie paznokci, reakcje niecelowe,
kompulsywne masturbacja, obarstwo itp.;
Skarenie si na czste ble gowy lub podbrzusza;
Konieczno czstego korzystania z ubikacji.
Objawy emocjonalne:
Wzrost napicia emocjonalnego;
Wzmoona czujno, niezdolno do rozlunienia;
Wzrost lku, niepokoju, zamroony strach;
21

Brak ywej reakcji w sytuacjach emotogennych, np. przy okazji skaleczenia czy
bolesnego zabiegu medycznego; podkrela si, e u dzieci-ofiar przemocy czsto
brak jest reakcji w sytuacjach, ktre u innych dzieci wywouj pacz;
Tumiony pacz lub ciche popakiwanie w ukryciu;
Niska samoocena, obnione poczucie wasnej wartoci;
Poczucie odrzucenia, opuszczenia;
Wycofanie, skonno do izolacji;
Chroniczny smutek, poczucie odrtwienia, depresja;
Wzrost
natrctw,
tikw,
przyruchw,
zachowa
kompulsywnych,
np.
porzdkowanie swoich rzeczy, sprawdzanie zapachw, unikanie niektrych

pomieszcze itp.;
Zmienno nastroju (przeskoki od euforii do rozpaczy), paczliwo, saba kontrola
emocji impulsywno;
Problemy w rozwoju poczucia wasnej tosamoci;
Objawy emocjonalne sugerujce wykorzystanie seksualne:
Czste lub szczegowe poruszanie spraw seksu w rozmowie albo zabawie;
Seksualizacja kontaktw midzyludzkich;
Wciganie modszych dzieci w nietypow aktywno seksualn;
wiadomo seksualna wykraczajca poza poziom dojrzaoci dziecka;
Przesadne unikanie mczyzn;
Nadmierna masturbacja;
Dawanie do zrozumienia, e ma si jak tajemnic;
Ucieczki z domu;
Prby samobjcze;
Problemy psychiatryczne dziecka;
Niepowodzenia w nauce;
Modziecza depresja.
Objawy spoeczne:
Bjki z innymi dziemi, wzrost agresywnoci w sytuacjach niekontrolowanych lub
niezagroonych kar, np. w stosunku do rwienikw czy modszych dzieci;
22

Zobojtnienie na kar (dziecko sprawia takie wraenie, jakby nic sobie nie robio
z dotkliwych kar);
Draliwo, zoliwo, haaliwo w zabawach grupowych;
Brak dystansu wobec dorosych oraz odrzucanie innych osb znaczcych
w otoczeniu np. dziadkw, nauczycieli, ssiadw);
Kurczowe trzymanie si rodzica, szczeglnie w wypadku maego dziecka;
Uzalenienie od agresora;
Ucieczki z domu;
Bezinteresowne niszczenie sprztw i przedmiotw;
Krnbrno, opr, negatywne nastawienie;
Nieposuszestwo
dziecka
wobec
wikszoci
osb,
ktre
nie
stanowi
bezporedniego zagroenia [9].
1.6.Rzadkie objawy ZDM.

Kempe podaje list stosunkowo rzadkich, ale bardzo wanych objaww
klinicznych maltretowania dziecka, ktre wymagaj natychmiastowej i dokadnej
diagnozy [10]:
Wylewy do siatkwki bez jakichkolwiek objaww krwawienia na skrze i zmian
radiologicznych;
Wylewy pod skr czaszki (z powodu cignicia za wosy, warkocz);
Uszkodzenia genitaliw, zwizanie penisa (aeby unikn moczenia lub
masturbacji);
Uszkodzenia podniebienia lub dzise (z powodu karmienia na si);
lady ugryzienia przez czowieka;
Niedrono jelit z powodu uderze w brzuch;
Odwodnienie hipernatremiczne (nie podawanie wody lub podawanie soli, aeby
zmniejszy produkcj moczu i moczenie);
cinicie poladkw, przejciowy skurcz, ktry znika po 48 godzinach w szpitalu
(aeby dziecko nie oddawao kau pod siebie);
Krwiomocz bez uchwytnej przyczyny z towarzyszcymi czasem krwiakami na
plecach;
Perforacja odka;
Wodobrzusze z pynem chonnym w jamie brzusznej;
23

Odma samoistna lub wylew do opucnej
Powtarzajce si zatrucia rodkami uspokajajcymi, nasennymi, psychotropowymi
przepisanymi rodzicom lub innymi lekami.
1.7. Charakterystyka potencjalnej ofiary i sprawcy.

Biorc pod uwag statystyki wikszo z nas to ofiary lub sprawcy agresji
i przemocy. Ludzie na pytanie czy kiedykolwiek uderzyli swoje dziecko, prawie zawsze
odpowiadaj, e tak, szybko dodajc przy tym, e by to jednorazowy incydent lub np.
dawno temu w susznej sprawie. Agresja sowna to czsto take stosowana metoda
dorosych, aby wpyn na dzieci, zmieni ich zachowanie. Postpowanie rodzicw
wobec dziecka niesie adunek emocjonalny wywoujc u niego okrelone zachowania.
Niewaciwe postawy rodzicw, mog spowodowa u dziecka opnienie dojrzaoci
spoeczno-emocjonalnej, agresywno, lkliwo, bierno, brak wiary we wasne siy,
niskie aspiracje, podatno na frustracje lub nadmiern ufno w siebie. Mona, wic
stwierdzi, e ukad stosunkw emocjonalnych midzy rodzicami, a dzieckiem ma
ogromny wpyw na jego rozwj spoeczny. Staje si dla niego wzorcem wspycia w
spoeczestwie w rozwizywaniu sytuacji konfliktowych. Negatywne przykady
dowiadczone ju w dziecistwie nie daj moliwoci uczenia si uczu pozytywnych.
W odniesieniu do powyszych rozwaa atwo doj do wniosku, e ju samo
dziecistwo ma ogromny wpyw na to, kim bdziemy w przyszoci, np. ofiar czy
sprawc. Pytanie o sprawcw i ofiary jest raczej pytaniem o to jak czsto sigamy po
zachowania agresywne, w yciu, by co zyska, czy poradzi sobie w trudnej sytuacji,
by si obroni przed atakiem innych. Innymi sowy jak czsto dowiadczamy bycia
ofiar, lub jestemy agresorem i na jak skal [11].
Najczciej ofiarami agresji staj si (poza osobami zupenie przypadkowymi),
osoby odbierane przez sprawcw jako sabsze, lub takie, z ktrymi moliwa jest walka.
Czyli ludzie, ktrzy okazuj sabo, maj tendencj do wycofania si, maj kopot ze
stawianiem granic, nie potrafi si broni, lub robi to nieskutecznie. Ludzie tacy
dziaaj wedug wczeniej przytaczanych wzmacniajcych zachowania agresywne
stereotypw. Ofiarami staj si dzieci, uczniowie, kobiety w zwizkach, pracownicy.
Potencjalni sprawcy agresji to ludzie, ktrzy uywaj swojej siy wobec innych,
bez ich zgody, dziaajc na ich szkod. Nie respektuj granic fizycznych i psychicznych
innych, przekraczajc je z wielu rnych powodw. Intencj tych dziaa jest
24

wyrzdzenie krzywdy, lub spowodowanie zmiany zachowania, a czasem realizowanie
osobistych celw (rozadowanie napicia, zaspokojenie potrzeb takich jak: dominacji,
wadzy, kontroli, zaspokojenie popdw, lub osiganie zyskw materialnych lub
psychicznych). Do czynnikw wzmacniajcych wystpowanie zachowa inwazyjnych u
agresora nale:
Wyksztacone nawyki zachowa;
Wartoci i normy funkcjonowania;
Dowiadczanie przemocy;
Impulsywno;
Brak umiejtnoci realizacji okrelonych celw, inaczej ni poprzez

przemoc;
Wzmoona pobudliwo emocjonalna;
Zaywanie rodkw psychoaktywnych;
Uzyskiwanie wzmocnie poprzez osiganie zamierzonych celw w sposb

inwazyjny;
Akceptacja lub milczenie otoczenia;
Brak reakcji obronnych ofiary.
W przypadku przemocy dziaania agresora nastawione s na osabienie siy

ofiary do takiego stopnia, aby poddawaa si ona wielokrotnym aktom agresji i godzia
na pozostawanie w zalenoci od swojego oprawcy. Celem sprawcy jest wytworzenie
pewnego rodzaju zniewolenia, moliwego poprzez zastraszanie ofiary demonstracj
swojej siy i stosowania maksymalnej kontroli. Agresor poprzez izolacj ofiary od
otoczenia najczciej minimalizuje prawdopodobiestwo pomocy.
Dziaania agresora s zawsze celowe, przemylane i z premedytacj, d do
rozbicia i osabienia obrony ofiary, bo osaczony czowiek zdominowany i odizolowany
od otoczenia, bezsilny jest uzaleniony od sprawcy i podatny na jego dziaania. Agresja
i przemoc jest moliwa gwnie dziki milczeniu i utrzymaniu jej w tajemnicy. Chroni
j i podsyca zarwno milczenie ofiar, sprawcw jak i wiadkw przemocy. Zarwno
ofiara jak i sprawca maj zaburzon osobowo i potrzebuj fachowej pomocy np.
poprzez terapi. Jeli terapia nie dotyka istoty problemu to nie dotyka niczego.
Terapeuta dy do tego by jak najpeniej rozumie napitnowanych, nikczemnych,
wyuzdanych, odraajcych. W kadej rodzinie jest ofiara i przeladowca, dobry i zy,
25

radosny i cierpicy. Terapia stanowi powrt do dziecistwa. Walczy o to by przemoc
przemieni w mio, zaprowadzi ad w chaosie, by zamiast nienawici wzbudzi
wspczucie. Terapia moe by niczym wicej jak tylko poszukiwaniem moralnej
cieki w yciu. Musimy pamita, e fundamentalne znaczenie dla przeciwdziaania
przemocy ma rwnie waciwe reagowanie w sytuacjach aktw agresji. Przeladowcy
nie mog czu si bezkarni, a ofiary nie mog mie uczucia osamotnienia w swojej
krzywdzie. wiadkowie przemocy musz mie przekonanie, e powinni zareagowa
natychmiast a ich dziaanie nie bdzie bezskuteczne. Pamitajmy rwnie o tym, e
przemoc do pty bdzie si dobrze miewa i kwitn, dopki nie wyrzucimy jej z siebie
a w jej miejsce nie wrci to, co nam, wszystkim ludziom wsplne i bliskie potrzeba
porozumiewania si jzykiem otwarcia uczu i zrozumienia swoich potrzeb.
26
2. Kliniczne postacie urazw nieprzypadkowych.

2.1. Zmiany na skrze i bonach luzowych.
Zmiany na skrze wystpuj w 90% przypadkw, s najczciej wielorakie.
Istniej dwa typy zmian na skrze w zalenoci od ich pochodzenia:
zwizane bezporednio z zadanym urazem: uderzeniem, ugryzieniem, oparzeniem:
krwiaki, wylewy, podbiegnicia, sice, rany, zadrapania,
wtrne powstae w wyniku braku higieny i zaniedbania: zmiany zapalne skry na
poladkach, ropne zapalenia skry, wtrne infekcje, odmroenia, zmiany
pasoytnicze, ukszenia (pluskwy, wszy), wierzb.
Cechy patognomiczne dla maltretowania.
1. Topografia urazu
najczciej poladki, tuw, zwaszcza okolica ldwiowa,
gowa czci wypuke: czoo, policzki, gaki oczne, powieki,
bardzo podejrzane: zanik przegrody nosa, naderwanie maowiny ucha(czasem

oderwanie z krwawieniem do ucha),
koczyny rce, uda,
narzdy pciowe zewntrzne (zacinicie prcia jako kara za masturbacj lub

moczenie),
bony luzowe naderki na podniebieniu, dzisach, lub wdzideku, wylewy

do grnej wargi ( zwizane z wmuszeniem jedzenia, butelki, smoczka lub leku),
skra owosiona.
2. Zmiany symetryczne wystpujce obustronnie na tuowiu.

3. Skojarzenie rnych urazw ( prawie regua ), ktrym czsto towarzyszyy ysienie
plackowate.
4. Rny wiek zmian
sice i wylewy rnego koloru, rany wiee i blizny wskazuj, e urazy

zadawane byy wielokrotnie w rnym czasie. Wiek urazu oceniany jest na
og wedug zabarwienia wylewu i sica: jest on pocztkowo czerwony ( 24
godz.), potem staje si zielony (5-7 dni), ty (8-14 dni) i brzowawy ( 2-4
tygodnie). Ocena wieku wylewu jest zawsze bardzo wanym kryterium
diagnostycznym, jest rwnie bardzo istotna dla sdu, szczeglnie dla
identyfikacji sprawcy. Szczeglnie trudne do rozpoznania s liczne sice tego
27

samego koloru (w tym samym wieku), gdy rodzice podaj np.: e dziecko
wypado z samochodu lub spado ze schodw. Jednak upadek ze schodw
powoduje sice, ktre rzadko s zlokalizowane tylko po jednej stronie ciaa.
Przy wypadniciu z samochodu obok sicw stwierdza si zranienia lub
zadrapania i otarcia.
5. lady na skrze typowe dla urazu nieprzypadkowego:
lady z ostrym brzegiem, liczne, na czciach mikkich,
lady rk od gwatownego chwytania, potrzsania (najczciej na klatce

piersiowej, ramieniu lub opatce),
lady uderzenia doni, na pocztku prostoktne, a nastpnie linijne z odciskiem

palcw lub caej rki na policzku.
lady zwizania, duszenia.
lady szczypania,
lady ugryzienia zbami, mona rozpozna zby sprawcy,
odcisk przedmiotu, ktrym dziecko byo bite: pas, rzemie, sznur zwinity
w ptle, kij, bat, klamra paska, przedmioty znajdujce si w domu pod rk:
naczynia kuchenne, klucz, wieszak, szczotka do wosw, yka itd.
6. Wylewy:
bardzo charakterystyczne s wylewy symetryczne wok obydwu oczodow

i zewntrznych organw pciowych (s to miejsca, ktre maj mao tkanki
podskrnej i w zwizku z tym powoduj od razu rozlege wylewy) oraz linijne
wylewy wzdu fadw poladkowych,
gbokie kontuzje: przez par godzin lub dni mog nie dawa objaww na
powierzchni ciaa, mog pozosta czerwone lub purpurowe przez dni i tygodnie
po urazie. Jeeli dziecko ginie, autopsja wykazuje wylewy w miniach i wok
mini.
7. Utrata wosw
ysienie z powodu urazu ( rodzice cign dziecko za wosy) lub ysienie bdce
wyrazem stresu emocjonalnego lub trichotillomania ( nag wyrywania
wosw).
28
2.1.1. Oparzenia.
Oparzenia s czwart co do czstoci przyczyn mierci niemowlt
w pierwszym roku ycia i trzeci od 1 do 14 roku ycia.
Wedug rnych autorw od 4 do 9% dzieci hospitalizowanych z powodu oparze
stanowiy ofiary maltretowania, w niektrych statystykach a 28% dzieci byo
oparzonych wod. 70-90% oparze ma miejsce w domu, 19% stanowi oparzenia II i III
stopnia. Uwaa si, e oparzenia dokonywane s z wiksz premedytacj ni inne urazy
spowodowane w gniewie i e bywaj stosowane jako kara. Dziecko moe zosta
oparzone gorcym pynem lub gorcym przedmiotem. Ksztat przedmiotw uytych do
oparzenia dziecka odciska si na jego skrze.
Oparzenia pynami: dziecko moe oparzy si samo gorcym pynem. Badajc
okolicznoci oparzenia trzeba w pierwszym rzdzie wzi pod uwag rozwj dzieckanp. dziecko zaczynajce chodzi moe szybko zbliy si do sznura elektrycznego
poczonego z naczyniem gorcym pynem pocign za sznur i wyla pyn na siebie,
ale dziecko nie moe oparzy si gorc wod z kranu, jeeli jego rozwj ruchowy nie
pozwala mu na odkrcenie kurka.
Lista dwunastu kryteriw, ktre mog potwierdzi podejrzenie oparzenia
nieprzypadkowego [10]:
1. Oparzenia rk i ng symetryczne, gbokie;
2. Liczne wylewy lub blizny w rnych stadiach gojenia;
3. Wspistnienie innych objaww maltretowania fizycznego dziecka lub objaww
zaniedbania (np.wyniszczenie);
4. W wywiadzie uprzednia hospitalizacja z powodu urazu nieprzypadkowego;
5. Opnienie w skontaktowaniu si z lekarzem dusze ni 2 godziny po
wypadku;
6. lady oparze robice wraenie dawniejszych ni podana data oparzenia;
7. Niewiarygodna relacja rodzicw o samooparzeniu si dziecka niezgodna
z wiekiem dziecka i jego moliwociami ruchowymi;
8. Rodzice podaj, e znaleli dziecko oparzone, nie byo wiadkw wypadku;
9. Oparzenie byo spowodowane przez rodzestwo lub inne dziecko (co moe si
zdarzy);
10. Krewni lub znajomi a nie rodzice przynosz dziecko do szpitala (72%);
29

11. Zachowania dziecka: zbyt grzeczne, ulege, nie pacze przy bolesnych
opatrunkach;
12. Inne wypadki w tej samej rodzinie. Lokalizacja i typ oparze pozwalaj
odtworzy okolicznoci, w jakich nastpio oparzenie, ze ladw na skrze
mona wydedukowa, w jakiej pozycji woono dziecko do wody. Oparzenia
przypadkowe powoduj rozsianie zmiany na rkach i nogach, ktre wskazuj, e
dziecko ulego wypadkowi i bronic si chlapao wod, oparzenia krocza, doni
i stp ze ladami jak skarpety i rkawice s z reguy zamierzone.
Elementem nasuwajcym podejrzenia oparzenia nieprzypadkowego jest
obecno dorosego w pokoju (w 50% przypadkach) i fakt, e dorosy sam nala zbyt
gorc wod (w 60% przypadkach).
W oparzeniach innymi pynami ni woda- kaw, herbat, zup lady oparzenia
znajduj si na podbrdku lub na klatce piersiowej, jeeli dziecko samo wylewa pyn,
lady umiejscowione niej przemawiaj ze oparzeniem przez kogo innego.
W oparzeniach poladkw i krocza ( stosowanych czsto jako kara za moczenie )
istnieje due niebezpieczestwo zakaenia, zwaszcza jeli towarzyszy im biegunka.
Drug pod wzgldem czstoci przyczyn oparze nieprzypadkowych jest
kontakt
przedmiotem
grzejcym
lub
rozgrzanym:
elazkiem,
palnikiem,
pogrzebaczem, krat pieca, metalow zapalniczk, noem, papierosem itd. Przy

oparzeniach
zamierzonych,
nieprzypadkowych
kontakt
jest
przeduony
i spowodowany du powierzchni grzejn. Oparzenie pozostawia gbokie lady

caego gorcego przedmiotu, z nieregularnymi brzegami, bardziej intensywne na
jednym kocu. Wystpuje na czciach ciaa normalnie przykrytych.
2.1.2. Zamania.
Zamania koci wystpuj u okoo 1/3 dzieci maltretowanych wskutek uderzenia
pici, kijem lub narzdziem albo zrzucenia dziecka ze schodw lub pchnicia go
o cian. Wiele dzieci nie trafia do szpitala.
Rozpoznanie zamania u niemowlcia nie jest wbrew pozorom atwe. Cz
zama zostaje zauwaona i wykrywa si je dopiero przypadkowo przy okazji badania
radiologicznego wykonanego z innej przyczyny. U dzieci starszych odrnienie
zamania przypadkowego spowodowanego wypadkiem od zamania nieprzypadkowego
30

spowodowanego maltretowaniem jest rwnie trudne ze wzgldu na brak wyranej
specyfiki zamania. Szczeglnie trudne s do rozpoznania zamania izolowane.
Chocia nie ma objaww bezspornie patognomicznych dla zama nieprzypadkowych,
nastpujce elementy mog pomc lekarzowi w kierunku waciwego rozpoznania [10]:
1. Wiek dziecka zamania spotyka si w rnym wieku, ale gwnie u dzieci
poniej 3 roku ycia. Autorzy podaj, e 50-56% urazw nieprzypadkowych
dotyczyo zama u dzieci poniej 1 roku ycia, a 78% u dzieci poniej 3 lat.
W przeciwiestwie do tego zamania przypadkowe s niezmiernie rzadkie
u niemowlt poniej 1 roku ycia, a 85% zama przypadkowych z powodu
wypadku wystpuj po 5 roku ycia;
2. Wywiad jak we wszystkich postaciach maltretowania dziecka naley zawsze
zada sobie pytanie, czy relacja rodzicw dotyczca urazu jest prawdopodobna.
Niejasny wywiad, zmieniajce si zeznania, twierdzenie, e dziecko samo
zadao sobie uraz, przemawiaj za zamaniem nieprzypadkowym. Niemowl nie
moe uszkodzi si samo, nie ma do siy, eby zama sobie ko.
Owiadczenie rodzicw w rodzaju musia woy nk midzy prty
eczka albo musiao si to zdarzy, kiedy go przewijaam albo nie wiem
jak to si stao nie s adnym wiarygodnym wyjanieniem;
3. Lokalizacja wysoce specyficzne dla urazw nieprzypadkowych s zamania
koci dugich, opatki, mostka, eber (patognomiczne, jeli dotycz odcinkw
tylnych), wyrostkw kolczystych krgw, dystalnego koca obojczyka.
Szczeglnie sugeruj urazy nieprzypadkowe zamania koci piszczelowej i koci
udowej u niemowlt w pierwszym roku ycia, zamania koci ramiennej u dzieci
poniej 3 roku ycia i zamania palcw doni u dzieci, ktre jeszcze nie chodz.
Nieco mniej specyficzne s zamania trzonw krgw, zoone zamania koci
czaszki (zwaszcza u niemowlt poniej 9 miesica ycia). Przy stwierdzeniu
mnogich zama naley orientowa si w pierwszym rzdzie w kierunku urazw
nieprzypadkowych,
nieprzypadkowych
dopiero
po
wykluczeniu
ich
w kierunku zama patologicznych;

Naley zawsze bra pod uwag nastpujce czynniki, ktre zwikszaj podejrzenie
maltretowania fizycznego nawet przy mao specyficznej lokalizacji zamania:
wspistnienie innych obrae, najczciej zmian na skrze i krwiakw

podoponowych,
odkrycie nie zgoszonego dawnego zamania,

31
nie zgoszenie si z dzieckiem do szpitala,
szybkie gojenie zamania w rodowisku szpitalnym,
brak jakiejkolwiek anomalii biologicznej,
obustronne zamania dokonane niejednoczenie: wiee, w trakcie zrastania

i zagojone.
Zamania koci dugich:

1. Zamania przynasad Silverman opisa charakterystyczne dla zespou dziecka
bitego skojarzenie zmian w przynasadach i trzonach koci dugich ze wzmoonym
odczynem okostnowym i rnymi stadiami zdrowienia. Zamania przynasad s
bardziej specyficzne dla maltretowania dziecka ni zamania trzonw, poniewa
powstaj albo przy jednostronnym bezporednim silnym pociganiu lub wykrcaniu
koczyny niemowlcia, albo przy obustronnym porednim urazie na skutek
potrzsania dzieckiem. Wyzwolone przy tym siy rni si od si dziaajcych przy
upadku dziecka lub innym wypadku [10]. U niemowlt okostna jest delikatna,
bogato unaczyniona, mocno zwizana z przynasad i z nasad przez wkna
Sharpeya a bardzo luno z trzonem i atwo daje si od niego oderwa. Przy urazie
wkna nie rozrywaj si, ale wyrywaj kawaki przynasady, a czasem nawet
nasad lub gwk koci ramiennej lub udowej. Nasada moe wypukli si
w nasad. Okostna oddziel si, tworzy si wylew podokostnowy (reakcja okostnej
na krwawienie jest znacznie wiksza w urazach nieprzypadkowych ni
w przypadkowych). Wylew ten po 2-3 tygodniach wapnieje. Dochodzi do nowo
tworzenia koci od strony okostnej i powstaje wielki mankiet kostny, ktry moe
obj cay trzon. Reakcja ze strony okostnej z nowotworzeniem koci moe
wystpi take bez zamania, wycznie przy potrzsaniu dzieckiem. Zamania
przynasad spowodowane potrzsaniem dziecka, chocia na og nie grone i gojce
si dobrze, s bardzo wan wskazwk moliwoci rwnoczesnego uszkodzenia
mzgu. Z tego wzgldu musz by traktowane bardzo powanie. Niekiedy zmiany
s tak subtelne, zwaszcza we wczesnym okresie, e wykrycie ich wymaga
radiografii bardzo wysokiej jakoci.
2. Zamania nasad Wystpuj one rzadko. Spiralne zamania koci dugich
z oderwaniem nasady, jak np. oderwanie dystalnej nasady koci ramiennej, s
zwizane z gwatownym wyciganiem koczyny. Jednake nie musi to by
dowodem
maltretowania.
Oddzielenie
nasady,
podobnie
jak
oddzielenie
32

przynasady, wynikajce z pocigania dziecka za nog, eby zapobiec upadkowi,
jest nie do odrnienia od powstaego w wyniku silnego wstrzsania lub innego
typu maltretowania. W wielu przypadkach dopiero badanie radiologiczne ukazuje
obecno zama koci, ktrych uprzednio nie podejrzewano.
3. Zamania trzonw Zamania te mog by skone, spiralne wynike z wykrcania
koczyny lub poprzeczne jako wynik urazu bezporedniego. Aczkolwiek dla urazu
nieprzypadkowego typowe jest skojarzenie wielu zmian w rnym stadium,
jednake bardzo czsto spotyka si izolowane poprzeczne zamania trzonu. Jest ono
jednak
mao
specyficzne,
poniewa
zdarza
si
rwnie
zamaniach
przypadkowych.
4. Zamania eber Zamania eber nastpuj przy pchniciu dziecka w klatk
piersiow lub te przy potrzsaniu nim, gdy jest trzymane za klatk piersiow. S
one patognomiczne dla urazu nieprzypadkowego, w szczeglnoci u niemowlt
poniej pierwszego roku ycia, u ktrych nie dochodzi do zamania eber nawet
przy energicznym masau serca. Z tego wzgldu wykrycie choby jednego
zamania ebra ma wane znaczenie diagnostyczne.
2.1.3. Urazy gowy.

Nieprzypadkowe
urazy
gowy
najczstszym
typem
maltretowania
doprowadzajcym do mierci dziecka i drug, co do czstoci przyczyn mierci

dziecka maltretowanego. Kade uderzenie dziecka w twarz i gow jest uznane za
maltretowanie. Uraz gowy moe by spowodowany uderzeniem pici, a nawet tylko
rk, kijem, uderzeniem gow dziecka o cian, st lub inny mebel itp.
Uraz czci mikkich nastpuje w wyniku cignicia dziecka za wosy. Moe to
spowodowa wyrwanie wosw, ysin, ale take bardzo grone rozerwanie y,
z duym krwiakiem podoponowym. Wylew moe przesun si w stron oczodow
powodujc charakterystyczne krwiaki okularowe rzadko spotykane przy urazach
nieprzypadkowych. Uraz czci mikkich moe spowodowa u niemowlcia ciki
wstrzs i zatrzymanie akcji serca.
Zamanie koci czaszki jest nieregularne, zoone, przebiega poprzecznie,
najczciej dotyczy kilku koci, nie tylko ciemieniowych i potylicznej. Szwy
i ciemiczka s rozdarte albo poszerzone (przypadkowe zamanie czaszki jest linijne,
33

dotyczy jednej koci, najczciej ciemieniowej). Obecno krwiakw na gowie uatwia
rozpoznanie.
Kady uraz czaszki u maego dziecka moe spowodowa powstanie krwiaka
podogonowego. U wszystkich dzieci zmarych z powodu urazu gowy znajduje si
w wyniku sekcji krwiaki podogonowe, u tych, ktre przeyy, pozostaj cikie
nastpstwa, cisze ni we wszystkich innych urazach czaszki wodogowie,
poraenia, padaczka, zahamowanie rozwoju psychoruchowego i umysowego.
Oceniono, e 50% nieodwracalnych uszkodze orodkowego ukadu nerwowego i 20%
zej miertelnych s skutkiem krwiakw podoponowych. Krwiakom podoponowym
towarzysz w 50% przypadkw zamania koci dugich, wskutek gwatownych urazw
jednoczenie gowy i koczyn, oraz charakterystyczne wylewy do siatkwki, tak zwane
pery Jakobinw, czsto uszkadzajce wzrok [10].
Przy podejrzeniu urazu nieprzypadkowego u dzieci poniej drugiego roku ycia
konieczne jest obok badania rentgenowskiego koca badanie dna oka.
Zesp dziecka potrzsanego jest cik postaci urazu gowy w wyniku
zncania si nad dzieckiem, dotyczy niemowlt poniej 6 miesica ycia. Uwaa si
powszechnie, e samo potrzsanie dzieckiem, nawet jednorazowe, moe spowodowa
cikie uszkodzenie mzgu. Potrzsanie dzieckiem moe wynika z napicia i agresji
dorosych z powodu nieustajcego krzyku dziecka. Niemowlta s potrzsane, eby
przestay krzycze. W trakcie potrzsania niemowl jest czsto trzymane za klatk
piersiow, co moe spowodowa zamania eber, ale moe te by trzymane za
ramiona, koczyny grne lub stopy.
W trakcie gwatownego potrzsania stosunkowo cika gwka, podtrzymywana
przez sabe misnie karku, rzucana jest we wszystkie strony. Naprzemienne
przypieszanie i zwalnianie ruchw gowy prowadzi do przerwania maych, bardzo
delikatnych naczy wypeniajcych przestrze midzy pajczynwk, opon tward
i czaszk, zwaszcza w zatokach opony twardej, tworzcych sabe mostki midzy
oponami i pokryw czaszki. Naczynia te s wzgldnie odporne na bezporednie
uderzenie, ale bardziej wraliwe na krtkie, ktowe przypieszenia i podatne na
rozerwanie podczas przypieszajcych si i zwalniajcych ruchw rotacyjnych. Ruchy
te nastpuj w trakcie potrzsania wraz z uderzeniem gowy, ktra rozpoczyna rotacj
w kierunku karku i szybkim zwolnieniem, gdy rotacja zatrzymuje si. Nie zronite
szwy czaszkowe i ciemiczka pozwalaj na jednoczesne ruchy gowy i mzgu.
Nastpuje rozkojarzenie ruchu gowy i mzgu i wylewy wewntrzczaszkowe, do
34

przestrzeni podoponowej, do opon, zwykle obustronne, i midzy pkulami.
Powtarzajce si urazy powoduj krwotoczne stuczenia mzgu, rozerwanie substancji
szarej i biaej i obrzk mzgu. Rokowanie zaley od cikoci urazu. miertelno jest
bardzo dua, zwaszcza jeli dziecko znajdowao si w stanie piczki.
2.1.4. Urazy narzdw wewntrznych.

Urazy narzdw wewntrznych zdarzaj si czciej u dzieci powyej drugiego
roku ycia. Urazy spowodowane s najczciej kopniciem, tpym uderzeniem lub
miadcym ciosem. Najbardziej wraliwa jest dolna cz brzucha. Objawy ostrego
brzucha u niemowlt ble i wymioty s zawsze zowieszczo alarmujce. Obecno
krwiakw w powokach brzusznych uatwia rozpoznanie, ale w poowie przypadkw
nie s one widoczne. Natomiast u czci dzieci znajduje si lady urazw innych czci
ciaa, co nasuwa podejrzenie. U kadego dziecka z najmniejszymi objawami
maltretowania fizycznego skarcego si na ble brzucha naley podejrzewa
i wykluczy uraz narzdw wewntrznych. Kady przypadek ostrego blu brzucha
o nieokrelonej etiologii musi nasun lekarzowi, obok innych przyczyn, rwnie
podejrzenie maltretowania. Narzdy jamy brzusznej nie s chronione, uderzenie pici
albo kopnicie powoduje gwatowne przesunicie ich w stron krgosupa.
Skutki nieprzypadkowego urazu brzucha s typowe: tpe urazy mog
spowodowa rozerwanie torebki narzdw albo pknicie samych narzdw
i niedrono jelit. Moe nastpi take perforacja narzdw nie litych, jak odek,
jelito grube, pcherz. miertelno jest bardzo dua, i wynosi 18,2% ogu
przypadkw [10].
2.2. Zesp Munchausena a ZDM.

Jest to specjalna forma maltretowania dziecka, kiedy wywiad i objawy choroby
dziecka s cakowicie wymylone lub sprowokowane przez matk, co powoduje czasem
latami trwajce badania lekarskie, hospitalizacj i bezskuteczne lub wrcz szkodliwe
leczenie dziecka na wyimaginowan chorob. Zesp ten wystpuje gwnie u dzieci
poniej 6 roku ycia, ktre nie s w stanie wyjawi prawdy. W 85% sprawc jest matka,
na og zwizana z zawodem paramedycznym. Najczciej stosowane rodki trujce to
leki przeciwdrgawkowe, pochodne opium, leki przeciwdepresyjne.
35

Zdarza si, e rodzice doprowadzaj dziecko do cikiego stanu. Jednym
z takich przykadw jest duszenie dziecka a do wystpienia bezdechu i utraty
przytomnoci.
Czynniki mogce ostrzec lekarzy przed moliwoci choroby fikcyjnej
u kadego maego dziecka:
nie dajca si wytumaczy choroba nie poddajca si leczeniu lub nawracajca;
najczciej symulowane lub sprowokowane objawy: gorczka, krwawienie
z przewodu pokarmowego, wymioty z zawartoci krwi, krwawienie z drg
oddechowych, z nosa itd. Objawy neurologiczne (senno, drgawki, piczka),
objawy skrne (wykwity, rumienie);
patologiczne ale niezborne wyniki bada biochemicznych (chaos biochemiczny),
glikozuria;
rozbieno
midzy
wywiadem,
obrazem
klinicznym,
wynikami
bada
dodatkowych i stanem oglnym dziecka, objawy nie ukadaj si w logiczn cao;

za tolerancja wszystkich typw leczenia;
drgawki, ktre utrzymuj si mimo zastosowania lekw przeciwdrgawkowych;
stwierdzenia dowiadczonych specjalistw: rzadka choroba, jakiej nigdy nie
widziaem;
objawy nie wystpuj pod nieobecno matki;
bardzo troskliwa matka, odmawia pozostawienia dziecka samego nawet na godzin
lub matka mniej przejta chorob dziecka ni lekarz;
matka majca zawd paramedyczny (czsto pielgniarka);
matka majca w wywiadzie chorob podobn do obecnej choroby dziecka.
Rokowanie nie zawsze jest pomylne, odnotowano zgony [10].
2.3. Rzadkie postacie ZDM.

Do innych rzadkich postaci zespou dziecka maltretowanego moemy zaliczy:
topienie dziecka, zatrucia sol, kokain a take miertelna aspiracja pieprzu.
Topienie dziecka moe nastpi w wyniku zaniedbania, co jest jedn z form
krzywdzenia, moe rwnie by nieprzypadkowe. Badania wykazay, e na 44
utopionych lub prawie utopionych w kpieli dzieci, 28 byo przypadkowych
dotyczcych niemowlt od 8 do 15 miesica ycia, ale 16 nieprzypadkowych, poza
granic wieku 8-24 miesice (po czci zwizane z depresj matki).
36

Nieprzypadkowe zatrucia sol stanowi nie czst, ale wyrafinowan metod
zncania si nad dzieckiem z zamiarem doprowadzenia go do mierci. Przypadki
dotyczyy niemowlt poniej 6 miesica ycia. Sl podawana bya wielokrotnie
w pokarmach lub napojach, lub per rectum. Niemowlta te byy hospitalizowane
w cikim stanie, z objawami odwodnienia, wymiotami, biegunk, zaburzeniami
neurologicznymi, jak: zamroczenie, piczka, wzmoenie odruchw, drgawki. Opisane
byy rwnie przypadki cikiego odwodnienia hipernatremicznego u dzieci starszych
(od 2 i do 7 lat) z powodu nie podawania pynw. Niektre dzieci wykazyway inne
objawy krzywdzenia, zaniedbania lub zatrucia lekami. Objawy ustpoway w szpitalu.
Rodzice nie wykazywali choroby psychicznej, ale cz matek przyznawaa si do
nienawici do dziecka i nawet otwarcie do chci umiercenia go.
Celowe podawanie kokainy dziecku nie byo opisane nawet w rodowisku
narkomanw uzalenionych od kokainy. Opisano jednak przypadki rnych zaburze
somatycznych wystpujcych u niemowlt, w moczu ktrych wykryto obecno
kokainy. Istnieje jednak problem zwikszonego krzywdzenia dzieci przez rodzicw
uzalenionych od kokainy, poniewa w gr wchodz czynniki sprzyjajce napiciu
i agresji: trudnoci finansowe zwizane z kosztem kokainy, izolacja spoeczna, stresy
psychiczne zwizane z dziaaniem kokainy, depresja w okresie przymusowej
abstynencji. Rozwj ukadu nerwowego podu, jeli matka narkotyzuje si regularnie w
czasie ciy, moe by zaburzony w zwizku z przenikaniem kokainy przez oysko.
Dziecko takie nie jest ponadto po urodzeniu przedmiotem normalnej troski matki, ktra
waha si midzy potrzeb narkotyku i potrzeb macierzystwa.
W przypadku wchonicia pieprzu do drg oddechowych odnotowano
8 przypadkw miertelnych u dzieci od 5 miesica ycia do 10 roku ycia. Pieprz by
wprowadzany si do ust dziecka przez matk lub jej przyjaciela jako kara za zupenie
nie znaczce ze zachowanie: dziecko ssie palec, nie chce zje niadania, skamao itp.
Autopsja wykazaa cakowite zatkanie drg oddechowych od tchawicy a do
oskrzelikw pucnych ziarenkami pieprzu [10].
37
2.4. mier dziecka maltretowanego a zesp nagej mierci

niemowlcia.
Zesp nagej mierci niemowlcia zdefiniowany jest jako naga mier dziecka
poniej 1 roku ycia, ktra pozostaje niewyjaniona, pomimo dokadnych bada
okolicznoci mierci, oceny historii klinicznej oraz wyniku autopsji.
mier nastpuje nad ranem w pozycji, w ktrej dziecko zostao uoone do snu.
Pojawiaj si doniesienia, e cz tych zgonw zarejestrowanych jako niewyjanione,
nie bya naturalna i spowodowana bya bd pozostawieniem dziecka bez opieki
w nocy, bd te zwizana bya z maltretowaniem dziecka. Problem ten sta si wysoce
kontrowersyjny. Ustalono czynniki ryzyka, m. in. dzieci bliniacze, narkomania matki
i okolicznoci w jakich znajdowao si dziecko przed mierci i skonfrontowano je
z wynikami sekcji.
Publikacje ostatnich lat wskazuj na wzrost rozpozna nagych zgonw
niemowlt w wyniku maltretowania fizycznego lub zaniedbania i sugeruj, e kady
nieoczekiwany zgon niemowlcia powinien by traktowany, a do wyjanienia, jako
zabjstwo dokonane przez rodzicw [10].
W rozpoznaniu pediatra musi wzi pod uwag zesp Munchausena i
prowadzi wywiad w tym kierunku. Dla rozpoznania konieczny jest zesp informacji:
wywiad dotyczcy dziecka;
wywiad dotyczcy rodzicw i innych czonkw rodziny;
ocena rodowiska, kryzysy rodzinne;
wywiad spoeczny;
sekcja, badania toksykologiczne, badanie miejsca zgonu;
38
3. Diagnostyka medyczna ZDM.

3.1 Epidemiologia i trudnoci epidemiologiczne.
Mimo wielu wykonanych bada sporzdzenie statystyki dotyczcej maltretowania
dzieci nie jest moliwe. Badania epidemiologiczne napotykaj si na trzy zasadnicze
trudnoci:
1. Niejednolito zjawiska: rni autorzy opieraj si na rnych definicjach, ktre
czsto nie s precyzyjne i mog by rnie interpretowane w zalenoci od
indywidualnej wraliwoci i kontekstu kulturowego, a take od miejsca, jakie
dziecko zajmuje w spoeczestwie.
2. Niepene dane z powodu nie zgaszania przypadkw: nie wszystkie przypadki s
zgaszane (przez lekarzy) bd z powodu negowania tego zjawiska, a take
z powodu odmowy zgaszania.
zdefiniowania
3. Niemono
badanej
populacji:
wikszo
bada
epidemiologicznych przeprowadzona bya na prbkach maej liczby skupisk

geograficznych, natomiast wyniki zostay rozoone na cae miasto lub kraj.
Pomimo
tych
ogranicze
statystyki
przyczyniy
si
do
wzbudzenia
zainteresowania problemem dziki czemu wzrosa liczba ujawnionych

przypadkw maltretowania dzieci.
W Polsce jak i w innych krajach Europy rodkowej i Wschodniej, problem
maltretowania dzieci by przez dziesitki lat przemilczany, std brak jest bada
i statystyk. Dopiero w ostatnich latach pojawiy si pojedyncze, niepene badania
epidemiologiczne. W wikszoci przypadkw dzieci, ktre trafiy na oddziay pediatrii
lub chirurgii dziecicej, klasyfikowane s wedug jednostki klinicznej lub typu urazu
bez wnikania w jego przyczyn (np. jako krwiak podoponowy lub zamanie bez nr
E-967). Std liczby musz by zanione. Przypadki, ktre napotykaj lekarze poza
szpitalami nie s odnotowywane. Tego typu statystyki nie mog odpowiada
rzeczywistemu rozmiarowi zjawiska. Niedoskonao statystyk w stosunku do
rzeczywistego stanu wie si rwnie z niewaciwym rozpoznaniem [10].
3.2. Sposoby rozpoznawania ZDM.

Z wyjtkiem przypadkw ekstremalnych rozpoznanie jest czsto bardzo trudne.
Trudno nie polega na wykryciu obrae, ale na ustaleniu, czy uraz nastpi z powodu
39

wypadku, czyli by przypadkowy czy te nie by przypadkowy, ale by spowodowany
maltretowaniem dziecka. Granica midzy maltretowaniem a wypadkiem nie jest atwa
do okrelenia. Trudno diagnostyczna zwizana jest z jednej strony z ukrywaniem
krzywdzenia dzieci, z drugiej z brakiem objaww jednoznacznie specyficznych. Ponad
to niektre dzieci maltretowane staj si agresywne, podniecone i same swoim
zachowaniem mog spowodowa wypadek. Pediatra musi stworzy tak atmosfer,
ktra pozwoli mu na uzyskanie prawdziwych danych i dokonanie dokadnej analizy
i w kadym przypadku przeprowadzi rozpoznanie rnicowe.
Na medyczn diagnoz zespou dziecka maltretowanego skadaj si nastpujce
elementy:
Wiek dziecka.
Wywiad.
Badanie kliniczne, w tym wygld i zachowanie si dziecka.
Ocena rozwoju psychoruchowego dziecka.
Badanie radiologiczne.
Badanie dodatkowe, szczeglnie w kierunku wykrywania zaburze krzepliwoci

krwi.
Badanie kliniczne rodzestwa.
Znajomo czynnikw ryzyka.
Zesp dziecka maltretowanego moe wystpi w kadym wieku, ale trzeci cz

dzieci hospitalizowanych stanowi dzieci poniej 3 roku ycia, poow za niemowlta
poniej 1 roku ycia [10].
3.2.1. Wywiad.
W przypadku dziecka maltretowanego uzyskanie wiarygodnego wywiadu jest
bardzo
trudne,
czsto
niemoliwe.
Rodzice
lub
opiekunowie
podaj
dane
wprowadzajce w bd, ukrywaj prawd, podaj okolicznoci niewiarygodne, jak

samouszkodzenie, uraz spowodowany przez rodzestwo lub wypadek. Starsze dzieci,
ofiary urazu, rwnie ukrywaj prawd w obawie przed reakcj rodzicw lub nie chcc
ich oskara. Lekarze najczciej wierz, e dane s prawdziwe, zwaszcza jeeli podaje
je matka. Naley jednak pamita, e istnieje wiele przyczyn, dla ktrych rodzice nie
mwi prawdy (przede wszystkim jest to strach przed odpowiedzialnoci prawn,
40

wstyd przed ssiadami itp.). Jednak w kadym przypadku, gdy obraz kliniczny urazu
nie odpowiada podanemu wywiadowi, naley podejrzewa, e przyczyn jest
maltretowanie. Trudno w rozpoznaniu polega na tym, e objawy kliniczne
maltretowania fizycznego s czsto nierozpoznawalne, poniewa ten sam obraz
kliniczny moe wystpi w rnych chorobach nietraumatycznych. Dla przykadu
obrzk koczyny, bolesno, zaczerwienienie, zwikszona ciepota ciaa, ograniczenie
ruchomoci wobec obciajcego wywiadu wskazuj na uraz nieprzypadkowy. Jednak
te same objawy bez wywiadu nakazuj rnicowanie z wieloma chorobami, jak
zapalenie szpiku, choroby krwi, szkorbut i wiele innych. Gorczka, ktra moe
wystpi po krwawieniu wewntrznym, jeli nie znany jest wywiad, moe sugerowa
infekcj. Dlatego te brak dobrego wywiadu powoduje wiele pomyek diagnostycznych
i wymaga dokadnego rnicowania na podstawie danych pozamedycznych.
Okolicznociami, ktre nasuwaj podejrzenie, e dziecko jest maltretowane
w sytuacji mylcego wywiadu:
Niewspmierno midzy motywem konsultacji i obrazem klinicznym

rodzice zgaszaj si pod pretekstem Np. braku apetytu, pacz w nocy;
Rozbieno midzy wyjanieniami podanymi przez rodzicw i objawami;
Dugi odstp czasu midzy pocztkiem zaburze a zgoszeniem si do lekarza;
Wiek dziecka poniej 3 lat;
Ocena rozwoju psychoruchowego dziecka w zestawieniu z wersj rodzicw
Wypadek, ktry powoduje uraz, moe nastpi, jeeli dziecko ma odpowiedni

sprawno ruchow. Np. upadek ze schodw nie jest moliwy, dopki dziecko nie
raczkuje, oparzenie gorc wod z kranu nie jest moliwe, jeli dziecko nie jest w stanie
odkrci kranu.
Szybka poprawa stanu dziecka w szpitalu, pogorszenie si w domu [10].
3.2.2. Badanie kliniczne.

Do bada klinicznych naley:
1. Wygld dziecka: cierpicy wyraz twarzy, zaniedbane, brudne, zmiany na skrze,
u niemowlt zaczerwienione poladki z naderkami. Jednak nie jest to regu
wygld dziecka moe myli, poniewa dziecko krzywdzone moe rwnie by
zadbane i czyste.
41

2. Zachowanie
dziecka:
niemowl
smutne,
apatyczne,
nieruchomo
ley
w eczku, nie przejawia zainteresowania, nie pacze ani si nie umiecha, jest
zastraszone lub wrcz sterroryzowane, unika kontaktu, wykonuje gest obronny
przy kadym zblieniu si dorosego, przy najmniejszym podniesieniu gosu.
Szczegln uwag lekarza zwraca lk przed rodzicami, co w trakcie wizyty
lekarskiej mona obserwowa nawet u maych dzieci. W przeciwiestwie do
tego dziecko moe wykazywa nadmiern czuo w stosunku do obcych osb.
Moe by te nadmiernie ruchliwe i podniecone. Starsze dzieci mog rwnie
przejawia dwojaki typ zachowania: stan wielkiego zahamowania biernoci,
depresji bd te podniecenie, niestabilno psychoruchow i agresj, ktra
moe by skierowana na inne dzieci lub na nie same.
3. Stan oglny: zalenie od zadanego urazu moe by mniej lub bardziej ciki.
U niemowlt i maych dzieci stwierdza si niedobr masy ciaa w stosunku do
wzrostu wikszy ni w skutek zwykego niedoywienia. Czasem wystpuje
karowato harmonijna zwizana z odwracaln niedoczynnoci przysadki bez
objaww niedoywienia lub karowato z powodu frustracji i niedoborw
uczuciowych (zwana psychosocjaln). Mona rwnie spotka zesp celiakii
z zanikiem tkanki tuszczowej twarz wychuda mostek wystajcy, koczyny
cienkie, brzuch wzdty, poladki opadajce, stolce lune, obfite.
4. Objawy urazw: pojedynczy izolowany objaw nie ma charakteru specyficznego
i nie pozwala na ustalenie etiologii. Natomiast dla urazw nieprzypadkowych
typowe jest skojarzenie rnych objaww. Wspistnienie rozsianych krwiakw
na skrze, zama koczyn i wylewu podoponowego jest szczeglnie patogenne
dla obrazu zespou maltretowania. Charakterystyczne jest to, e obraenia s
obustronne, symetryczne, powstae w rnym czasie.
Objawy neurologiczne utrata przytomnoci, drgawki, deficyty ruchowe
skojarzone ze zamaniem czaszki lub z innymi zamaniami lub ze ladami
pourazowymi na skrze gowy wskazuj na istnienie wylewu podoponowego
spowodowanego urazem nieprzypadkowym. Obraz wstrzsu lub objawy
ostrego brzucha nasuwaj podejrzenie urazu narzdw wewntrznych.
5. Objawy psychosomatyczne: u dzieci maltretowanych wystpuj czsto objawy
psychosomatyczne, ktrych nie naley lekceway:
polifagia i polidypsja lub anoreksja, wymioty;
moczenie nocne, zaburzenia snu;

42
zaburzenia zachowania: depresja (tiki, kiwanie u niemowlt), objawy

symulujce autyzm, lub odwrotnie nadmierne pobudzenie, agresywno,
niestao psychoruchowa. To zachowanie powoduje czsto ze stosunki
z innymi dziemi [10].
3.2.3. Badania dodatkowe pomocne w rozpoznaniu ZDM.

Do bada dodatkowych naley ocena rozwoju psychoruchowego dziecka, ktra
jest niezwykle wana, poniewa pozwala oceni, czy dziecko byo w stanie samo
spowodowa doznany uraz. Zaburzenia rozwoju psychoruchowego powstae na skutek
maltretowania dziecka u 70% dzieci badanych po trzech latach od aktu maltretowania
stwierdza si opnienie rozwoju psychoruchowego zwizane z niedoborem
uczuciowym, natomiast u 20% dzieci lekkie upoledzenie umysowe z powodu zmian
organicznych w mzgu lub zaburze metabolicznych.
Badanie radiologiczne stanowi kolejne rdo informacji, poniewa jest bardzo
cenne w ujawnianiu nie rozpoznanych klinicznie zama. Stwierdzenie zmian
w badaniu radiologicznym koca potwierdza rozpoznanie, brak nie wyklucza go.
Jeeli badanie nie przyniesie oczekiwanej odpowiedzi, to zdarza si, e rodzice
skonfrontowani z tym badaniem przyznaj si do maltretowania dziecka.
Badania dodatkowe laboratoryjne czy biopsja nie maj wartoci dla
rozpoznania urazu nieprzypadkowego, ale mog by przydatne w celu wykluczenia
innych stanw patologicznych. Prawidowy wynik badania ukadu krzepliwoci krwi
wskazuje, e wylewy i sice nie mogy wystpi samoistnie [10].
3.3. Diagnostyka radiologiczna w ZDM.

Radiografia zwyka: u dzieci poniej 2 roku ycia w abym przypadku
podejrzenia o maltretowanie fizyczne konieczne jest szczegowe badanie radiologiczne
caego ciaa. Badanie to pozwala na wykrycie urazw, ktrych nie podejrzewano,
gwnie koci dugich, czaszki, ale take narzdw wewntrznych.
Ultrasonografia: jest to rwnie wartociowa metoda rozpoznawania ognisk
martwicy w kociach, powstaych w nastpstwie pourazowego zapalenia trzustki
i hematogennego
rozsiewu
enzymw
proteolitycznych.
Ma
te
zastosowanie
w ujawnianiu ukrytych zama koci, uszkodze urazowych chrzstki przynasad

i niewidocznych wyleww podokostnowych.
43

Tomografia komputerowa: jest podstawowym badaniem diagnostycznym przy
urazach czaszki i krgosupa szczeglnie w odcinki szyjnym, wanym dla ustalenia
wskaza do wczesnej interwencji ( z zastrzeeniem, e wyniki mog by mylnie
negatywne). Zalet jej jest, e ukazuje anomalie wewntrzczaszkowe (krwinki
podogonowe i okoooponowe przy krwotoku do mzgu lub stuczenia, jak
i uszkodzenie tkanki mzgowej z zatarciem granic midzy substancj szar a bia
w przypadkach, w ktrych inne badania nie wykazuj zama czaszki lub poszerzenia
szww czaszkowych). Jest cenna dla oceny stopnia i rozlegoci urazu. Pozwala te na
ustalenie podejrzenia urazu nieprzypadkowego. Tomografia komputerowa jest metod
z wyboru dla wykrycia krwiaka lub krwawienia podpajczynwkowego, ktry z reguy
powstaje w wyniku agresji.
Scyntygrafia: badanie zyskao du popularno z powodu maej dawki
napromieniowania. Scyntygrafia jest stosowana do badania wszystkich narzdw,
w szczeglnoci tarczycy, puc, serca i koca. Jest to jednak badanie bardziej czue na
zmiany patofizjologiczne zwizane z urazem, zarwno w kociach, jak i w tkankach
mikkich, ni radiografia (ujawnia 25 50 % przypadkw). Ceniona jest przede
wszystkim ze wzgldu na bardzo wczesne rozpoznanie urazu nieprzypadkowego,
zwykle po 24-48 godzinach, czasem ju po kilku godzinach, (najwczeniejsze zamanie
wykryto po 7 godzinach). Moe wskaza mechanizm urazu, jego rozmiar i stopie
zagroenia.
Rezonans magnetyczny: pozwala ono na dokadne umiejscowienie zama koci
dugich i eber, ale przede wszystkim czaszki i krgw, dziki czemu moe pomc
w wykryciu urazu nieprzypadkowego (urazy nieprzypadkowe powoduj zamania
czaszki mnogie, obustronne, przechodzce przez linie szww). Jest wartociow metod
dla wykrycia wystpujcych w urazach nieprzypadkowych subtelnych, podostrych
kontuzji, a nawet przewlekych wyleww podoponowych niewidocznych w tomografii
komputerowej. Jeeli wylew zosta zidentyfikowany tomografi komputerow, RMI
moe pomc sprecyzowa jego wiek.
44
4. Postpowanie w przypadku rozpoznania ZDM.

4.1. Co naley zrobi podejrzewajc maltretowanie fizyczne dziecka?
Wobec zoonej i trudnej do rozpoznania symptomatologii zwizanej
z krzywdzeniem dzieci, wkomponowanej w rwnie wieloraki zoony ukad czynnikw
spoecznych, psychicznych, rodzinnych, oczywiste jest, e rola lekarza jest tu
podstawowa i nieodzowna. Wczesne rozpoznanie i rwnoczesne zgoszenie do
kompetentnych sub spoecznych warunkuje w wielu przypadkach uratowanie dziecka.
Tymczasem z wielu publikacji wynika, e lekarze s bierni wobec problemu
i niedostatecznie si angauj. Bardzo czsto mimo podejrze, e uraz jest skutkiem
wiadomego stosowania przemocy wobec dziecka, lekarz podejmuje jedynie dziaania
medyczne. Policj zawiadamia si tylko w najbardziej drastycznych przypadkach;
poowa dzieci maltretowanych, ktra trafia do szpitala bya ju uprzednio widziana
z obraeniami przez lekarza bez adnych dalszych konsekwencji, maa cz dzieci jest
przekazywana instytucjom ochrony dziecka, mniej ni 1/3 przypadkw zgaszana jest
przez lekarzy do sdw. Postawa lekarza wobec dziecka podejrzanego o maltretowanie
nie moe by improwizacj. Podmiotem troski powinno by objcie dziecka opiek
lekarsk rozpoznanie i leczenie, ale take zorganizowanie dziecku ochrony, ktra
zapewni mu bezpieczestwo [12].
4.2. Leczenie ZDM

W pierwszym rzdzie naley ustali jak najszybciej rozpoznanie. Aby to byo
moliwe naley zna nie tylko kliniczne objawy charakterystyczne dla maltretowania,
ale caoksztat problemu. Stwierdzono, e wielu lekarzy stawia bdne rozpoznanie
z powodu niewiedzy, ale zdarzaj si te bdy spowodowane nieuwag. Rozpoznanie
rzadko opiera si wycznie na klinice, najczciej jest wynikiem dziaania
pluridyscyplinarnego.
Odpowiedzialne
sformuowanie
rozpoznania
wymaga
ostronoci, poniewa mylne rozpoznanie moe zachwia ukad rodzinny, natomiast

nierozpoznanie maltretowania jest grone dla dziecka. Ustalenie rozpoznania bardzo
uatwia znajomo narzdzi, ktrymi zadawane s urazy i ladw, jakie one zostawiaj.
Niezalenie od stanu, dziecko podejrzane o maltretowanie fizyczne powinno zosta
przez lekarza w izbie przyj lub pediatr przychodni rejonowej czy lekarza domowego
skierowane do szpitala, a to z nastpujcych wzgldw:
45

Jeeli stan jest ciki (uraz brzucha, uraz gowy, odwodnienie itd.) i dziecko
wymaga natychmiastowej interwencji (jeeli rodzice odmawiaj hospitalizacji,
naley powiadomi sd rodzinny).
Jeeli stan nie jest ciki ze wzgldu na ryzyko recydywy, zwaszcza wobec
maych dzieci.
Jeeli nie ma pewnoci, czy rozpoznanie maltretowania jest waciwe, co si zdarza,
hospitalizacja pozwala na wykonanie wszystkich niezbdnych bada dodatkowych
i obserwacji zachowania dziecka.
Pobyt w szpitalu pozwala na spokojn ocen caoksztatu sytuacji i na
zorganizowanie opieki nad dzieckiem po wyjciu ze szpitala.
Kade dziecko skierowane do szpitala przez pediatr poradni lub trafiajce do
izby przyj z podejrzeniem maltretowania musi by przyjte.
Sytuacja lekarza rejonowego jest trudniejsza ni lekarza szpitalnego, ale zasada
jest ta sama. Rozpoznanie i zorganizowanie ochrony dziecku tzn.: stworzenie zespou,
ktry pluridyscyplinarnie obejmie opiek nad dzieckiem i rodzin. Nie jest moliwe
podanie jednolitego sposobu dziaania. Zakres i forma pomocy zale od stanu dziecka,
jego sytuacji spoecznej i lokalnych moliwoci pomocy. Istnieje natomiast przyjty na
podstawie dowiadcze praktycznych ramowy sposb postpowania. Jeeli pierwsze
podejrzenie ma miejsce w czasie wizyty dziecka u pediatry, konieczna jest
natychmiastowa rozmowa z rodzicami lub opiekunem dziecka przy penej wiadomoci,
e podane przez nich wyjanienia mog by nieprawdziwe [10].
4.3. Terapia ZDM.

Dzieci dowiadczajce przemocy czsto yj w specyficznym klimacie
konspiracji, poczucia odpowiedzialnoci za sytuacj czy te w izolacji od grupy
rwieniczej, dlatego nie zawsze potrafi mwi o swoich problemach. Szans dla
rozwizania problemw stwarza terapia grupowa, jest to zalecana forma pracy
z dzieckiem. Terapia grupowa pozwala dzieciom przey poczucie wsplnoty,
odtworzy dowiadczenia urazowe. Pokazuje, e ich problemy nie s wyjtkowe
/nietypowe/. Istotnym elementem tworzonych grup jest czenie dzieci w podobnym
wieku rozwoju psychofizycznego. Rnice wieku nie powinny przekracza 2-3 lat.
Lepsze efekty uzyskuje si tworzc grupy osobno dla dziewczt i chopcw. Grupy
mieszane mona tworzy jedynie z dzieci modszych, ktre nie przywizuj wagi do
46

rnic pciowych. Aby praca bya efektywniejsza, dobrze jest, aby grupy skaday si
z 6 do 8 osb. Zbyt liczne grupy mog spowodowa, e problemy innych dzieci bd
pomijane lub niektre dzieci zdominuj aktywno grupy. Praca z dziemi modszymi
oraz chopcami wymaga duej dynamiki i dobrze opracowanego planu. W przeciwnym
razie moe zaistnie ryzyko, e aktywno grupy wymknie si spod kontroli terapeuty.
Czas trwania poszczeglnych spotka jak i dugo okresu uczestnictwa w terapii zale
od wieku dzieci. Dzieci modsze-optymalny okres trwania terapii to, 8 cotygodniowych
spotka, natomiast terapia dzieci starszych moe obejmowa kilka miesicy. Czas
trwania rwnie musi by dostosowany do wieku: dla dzieci modszych 40-60 minut,
spotkania z starszymi dziemi mog trwa ponad godzin. W pracy z grup mog
okaza si pomocne takie techniki jak zabawy, odgrywanie rl, rysunek, a w pracy
z dziemi starszymi dodatkowo pantomima i nagrania wideo. W pracy terapeutycznej
wanym elementem jest uwzgldnienie faktu, e dzieci, ktre bd bray w niej udzia
s o niejednorodnych potrzebach i rni si pod wzgldem sytuacji spoecznej.
Niektre dzieci wychowywane s przez jednego z rodzicw, inne przez dziadkw, inne
wcignite s w proces rozwodowy swoich rodzicw. Wszystkie dzieci maj
specyficzne potrzeby, ktre wymagaj uwzgldnienia. Wane jest rwnie czuwanie,
aby adne dziecko nie stao si kozem ofiarnym wewntrznej gry grupowej. Do
czsto popenianym bdem jest fakt, e terapeuta powinien by osob o odmiennej pci
ni sprawca przemocy. Najczciej sprawc przemocy jest mczyzna, dlatego te
grupy terapeutyczne dzieci chtniej powierza si kobietom, tymczasem terapia stwarza
dziecku niepowtarzaln okazj przeamania urazowych skojarze z okrelon pci.
Dlatego te optymalnym rozwizaniem jest prowadzenie grupy dziecicej przez dwoje
terapeutw
/kobiet
mczyzn/,
otwartych,
przyjaznych,
poszerzajcych
dowiadczenia dziecka o kontakt z pozytywnymi ludmi, prezentujcymi pozytywne

role pciowe. Jak ju wczeniej zostao zauwaone, krzywdzone dzieci czsto czuj si
odpowiedzialne za dowiadczenie przemocy, zdarza si, e traktuj przemoc jako
normaln technik wychowawcz lub czuj si winne co je spotkao. Tote na pocztku
niezmiernie wan rzecz jest ustalenie wsplnie z dziemi dobrych i zych sposobw
postpowania z innymi ludmi. Terapeuta powinien zasygnalizowa, e wszystkie
dzieci maj podobne dowiadczenia, dlatego atwiej im bdzie zrozumie siebie
nawzajem. To poczucie wsplnoty dowiadcze jest niezwykle silnym bodcem
przeamujcym poczucie dziecicej izolacji. Kolejnym krokiem jest propozycja
ustalenia wsplnej listy zachowa, ktre krzywdz innych ludzi, ktrych ludzie si boj,
47

ktre sprawiaj im bl, przykro. Nastpnie kade dziecko ma za zadanie podkreli,
ktre z zachowa z listy przydarzyo si jemu. Emocjonalno dzieci jako ofiar
przemocy opisuje si jako zamroony strach. Przejawia si nieumiejtnoci z jednej
strony wyraania emocji w sytuacjach, w ktrych wikszo dzieci reaguje ywo np.
podczas zabiegu medycznego, skaleczenia, z drugiej za w hamowaniu typowej
spontanicznoci dziecicej. Dzieci krzywdzone przybieraj postaw wyczekujc, pen
rezerwy, niezaangaowan a jeli ju docz si do jakiej zabawy to czsto ujawniaj
niekontrolowane wybuch agresji. Po ustaleniu listy zachowa krzywdzcych ludzi,
zadaniem grupy jest zastanowienie si, w jaki sposb dzieci najczciej reaguj na
rne formy krzywdzenia i powizanie ich z wasnymi dowiadczeniami. Wan rzecz
jest, aby dzieci mogy swobodnie porozmawia o uczuciach, aby kade dziecko miao
szans opowiedzie o swoich przeyciach. Kolejny etap to propozycja znalezienia przez
dziecko jakiej osoby, ktrej mogoby powierzy swoje lki w przyszoci, najlepiej,
jeeli byaby to osoba z rodziny lub kto znajomy, kogo dziecko lubi. Wanym
elementem jest take zbadanie uczu dziecka wobec innych /ni sprawca przemocy/
czonkw rodziny, np. matki, rodzestwa, dziadkw i umoliwienie mu wyraenia w
sposb otwarty swojego stosunku do nich. Na tym etapie moe by potrzeba
wprowadzenia rnych gier, wicze relaksujcych. Naley pamita, aby dzieci
opuszczay spotkania w stanie wzgldnego emocjonalnego wyciszenia. Jedn z lekcji,
jak wynioso dziecko z rodziny to spaczone wyobraenie na temat stosunkw
midzyludzkich, szczeglnie sposobw porozumiewania si, okazywania sobie uczu
oraz zasad penienia rl spoecznych zwizanych z rodzin. Dlatego te wanym
elementem pracy z dzieckiem jest przekazywanie mu wiedzy o potrzebie pomocy,
ochronie, o prawach czowieka, zasadach porozumiewania si midzy ludmi,
o znaczeniu wizi w rodzinie a take o sposobach obrony przed przemoc. Jeli grup
tworz dzieci wykorzystywane seksualnie, potrzebna im bdzie wiedza o seksualnoci
czowieka, o normalnych zwizkach seksualnych, o chorobach przenoszonych drog
pciow, a take wiedz na temat wasnej seksualnoci. Niezalenie od przebiegu terapii
grupowej niektre dzieci mog potrzebowa terapii indywidualnej. Indywidualny
kontakt z dzieckiem moe mie charakter regularny lub sporadyczny. Jednym
z elementw kontaktu z dzieckiem jest suenie mu rad, w ten sposb ma ono szans
zyska bardzo cenne wyjanienia wielu swoich lkw. Naley rwnie podkreli, e
sukces terapeutyczny w pracy z dziemi w duym stopniu zaley od tego, na ile procent
terapii uda si wczy opiekunw dzieci. Opiekunowie ci powinni przej wasny
48

program terapii skoncentrowanej na zdobyciu solidnej wiedzy o potrzebach dziecka,
o metodach wychowawczych oraz o sposobach radzenia sobie ze stresem zwizanym
z problemami wychowawczyni [13].
4.4. Dalsze postpowanie po rozpoznaniu ZDM.

W dalszym postpowaniu konieczne jest jak najszybsze skontaktowanie
i powiadomienie rejonowego pracownika socjalnego, pielgniarki rodowiskowej,
pedagoga szkolnego (a w przyszoci pedagoga rodzinnego). Suma uzyskanych
informacji pozwala na podjcie wsplnie zdecydowanych dziaa na: zwikszenie
czstotliwoci wizyt dziecka w poradni, wgld w rodzin, wczenie do akcji pedagoga
szkolnego i poradni psychologiczno pedagogicznej. Rozwj sytuacji jest ledzony
przez zesp, ktry utrzymuje wzajemny kontakt i w miar potrzeby ustala dalszy tryb
postpowania z okresow wymian informacji. W sytuacjach, w ktrych konieczna jest
dugofalowa specjalistyczna pomoc caej rodzinie, mona wej w kontakt
z instytucjami takimi jak orodki i fundacje przeciwdziaania przemocy, poradnie
rodzinne, poradnie zdrowia psychicznego, terenowe Komitety Ochrony Praw Dziecka.
Jeeli krzywdzenie dziecka jest wynikiem problemu alkoholowego w rodzinie,
lekarz w porozumieniu z opiekunem dziecka przekazuje spraw specjalistycznej
poradni przeciwalkoholowej na swoim terenie i nastpnie dowiaduje si, czy dziecko
i rodzina dotarli do poradni i uzyskali pomoc.
W przypadku zagroenia zdrowia i ycia dziecka wymagajcym nagego
dziaania wobec oporu rodzicw, naley zawiadomi sd rodzinny i/lub prokuratur.
Jeeli znalezienie rozwizania sytuacji dziecka i rodziny przedstawia szczeglne
trudnoci, mona zwrci si do bardziej wyspecjalizowanych w tym problemie
orodkw konsultacyjno-interwencyjnych, ktrych jest coraz wicej w prawie kadym
miecie wojewdzkim. Jeeli orodka takiego nie ma, mona zawsze zwrci si do
Centrum Dziecka i Rodziny Fundacji Dzieci Niczyje w Warszawie [12].
4.5. Interwencje prawne.

Kodeks postpowania cywilnego zawiera art. 572, ktry mwi, e kady
obywatel ma spoeczny obowizek zawiadomienia o zncaniu si nad nieletnim,
w stosunku do urzdnikw instytucji i organizacji spoecznych okrela to paragraf 2.
49

Urzdnicy instytucji pastwowych i spoecznych, w tym lekarze, kierownicy
instytucji dziecicych i profesjonalici s zobowizani prawem do niezwocznego
zgoszenia przypadku maltretowania dziecka (art. 256 par. 2 kodeksu postpowania
karnego). Jeeli tego nie uczyni, popeniaj przestpstwo i mog by karani.
W praktyce jednak wielu lekarzy nie dopenia obowizku zgaszania bez dalszych
konsekwencji. Niemniej obowizek zgoszenia pozostaje spoeczny i moralny.
Pojawia si tu problem zachowania tajemnicy lekarskiej (art. 40 pkt 1 ustawy
z dnia 5 grudnia 1996, Dziennik Ustaw nr 28 z 26 marca 1997 r.). Jednake pkt 2 teje
ustawy mwi, e przepisu zawartego w punkcie 1 nie stosuje si, gdy zachowanie
tajemnicy moe stanowi niebezpieczestwo dla ycia lub zdrowia pacjenta[16].
Tryb postpowania jest nastpujcy:
1. Jeeli chodzi o zabezpieczenie dziecka w sytuacji zagraajcej jego zdrowiu i yciu
(brak opieki, konieczno odizolowania od maltretujcych rodzicw, konieczno
hospitalizacji, na ktr rodzice nie wyraaj zgody), naley powiadomi na pimie
Wydzia Rodzinny i Nieletnich Sdu Rejonowego. Sdzia rodzinny moe
ograniczy czasowo lub odebra wadz rodzicielsk, moe umieci dziecko
w szpitalu bez zgody rodzicw, nie pozwoli zabra dziecka ze szpitala wbrew woli
lekarza. Sdzia rodzinny obejmuje opiek dziecko za porednictwem kuratorw.
Kurator jest wykonawc postanowienia sdu opiekuczego i sprawuje nadzr nad
dzieckiem i rodzin. Do zgoszenia naley doczy raport lekarski, poda
wszystkie posiadane informacje w sprawie dziecka i jego sytuacji oraz, jeli to
moliwe, owiadczenie osoby, ktra przyprowadzia dziecko lub zasygnalizowaa,
e dziecko jest w niebezpieczestwie. Dobrze jest sprawdzi i przekaza sdziemu
informacj, czy istnieje moliwo umieszczenia dziecka w rodzinie spokrewnionej
(babcia, ciotki, itd.) Ta informacja uatwia sdowi podjcie decyzji.
2. W przypadku drastycznego zncania si nad dzieckiem, gdy chodzi o szybkie
odizolowanie sprawcy, a jest si w posiadaniu ewidentnych danych nie
wymagajcych sprawdzenia, dobrze jest rwnolegle powiadomi pismem
prokuratur rejonow. W przypadkach nagych prokurator ma do dyspozycji policj
i moe odizolowa sprawc. Prokurator moe zleci obdukcj lub ocen stanu
dziecka przez powoanego biegego. Jednake prokurator wydaje wyrok dopiero po
dokadnym ustaleniu winy podejrzanego. Sprawca odpowiada z artykuu 184
kodeksu karnego, ktry dotyczy zncania si nad rodzin. Prokurator moe uzyska
50

w sdzie rodzinnym postanowienie o natychmiastowym umieszczeniu dziecka
w pogotowiu opiekuczym.
3. W przypadku koniecznoci natychmiastowej interwencji i dynamicznego dziaania
naley powiadomi bezporednio Zesp do Spraw Nieletnich najbliszej komendy
rejonowej policji lub patrol interwencji policji.
4. Rwnolegle do wystpienia do sdu lub prokuratury naley powiadomi pomoc
spoeczn- pracownika socjalnego. Lekarz stwierdzajcy w szpitalu sytuacj
niebezpieczn dla dziecka jest w sytuacji atwiejszej ni lekarz w przychodni.
Dziecku przyjtemu do szpitala nie grozi bezporednie niebezpieczestwo. Lekarz
w przychodni musi dziaa jak najszybciej kierujc si wskazaniami podanymi
powyej. Naley pamita, e jeeli jest niezbdna natychmiastowa izolacja dziecka
od sprawcy, najszybciej dziaa zesp ds. nieletnich komendy rejonowej policji lub
patrol interwencyjny policji. Trzeba stara si dziaa si dziaa od razu wsplnie
z pracownikiem socjalnym [10].
51
Zakoczenie.
Dlaczego lista okrutnych zachowa jest nieograniczona? Czy dzieci mona bi,
kopa, gry, szczypa? Czy mona je oparza, dusi, topi?
Fenomenem obecnych lat jest wzrost wiadomoci spoecznej dotyczcej
problemu spoecznych skutkw krzywdzenia dziecka i lepsze rozeznanie tego zjawiska.
W wielu krajach podjto starania o to, aby waciwie traktowa ofiary przestpstw oraz
wspomaga je i chroni. W tym kierunku zmierzaj prace ustawodawcze, jak rwnie
terapeutyczne prowadzone z ofiarami przemocy i ich rodzinami; problemy te stanowi
punkt centralny wielu debat, a mimo to badania psychologw i socjologw wskazuj, e
w ponad 80% rodzin inteligenckich w Warszawie maj miejsce przypadki bicia dzieci,
za 40% respondentw deklarowao, e sprawia swoim dzieciom solidne lanie [8].
Wynika z tego, e wiadomo ludzi o odlegych konsekwencjach przemocy wobec
dzieci jest niewystarczajca. By moe Thomas Gordon zadaby nam pytania: A kto
pomaga rodzicom? Co si robi, by wspomc rodzicw w ich staraniach
wychowawczych dla uzyskania prawidowego procesu rozwoju ich dzieci? Gdzie mog
dowiedzie si, jakie i kiedy popeniaj bdy i jak ich unikn, wzgldnie jak
naleaoby postpowa waciwie? [13] Nie sposb jednak usprawiedliwia rodzicw
niewiadomych, nieadekwatnych (to, e nie mieli zych zamiarw, nie znaczy, e nie
bolao), tym bardziej za tych, ktrzy wiadomie wyrzdzaj swojemu potomstwu
krzywd.
Dzieci posiadaj pewne podstawowe, nienaruszalne prawa: powinny by
karmione, ubierane, ochraniane i bezpieczne. Ale zarazem maj prawo do rozwoju
emocjonalnego, do szacunku dla swych uczu, a take do tego, by traktowano je w
sposb umoliwiajcy rozwj poczucia wasnej wartoci.
Dzieci maj te prawo do tego, by ich zachowania byy ograniczane przez
rodzicw w sposb waciwy. Maj prawo do popeniania bdw oraz do tego, by
przywoywano je do porzdku bez fizycznych czy emocjonalnych naduy.
Dzieci maj przede wszystkim prawo, aby by dziemi. Maj prawo przey
swoje mode lata z radoci, spontanicznie i nieodpowiedzialnie. Naturalnie, w miar
jak dorastaj, Kochajcy rodzice winni pielgnowa ich dojrzao powierzajc im
pewn doz odpowiedzialnoci i rodzinne obowizki, ale nigdy za cen dziecistwa
[14]. Tymczasem wiele jest takich rodzin, w ktrych dzieci nie maj adnych praw,
przeciwnie: dowiadczaj przemocy i wzrastaj w atmosferze terroru. Susan Forward
52

w swojej ksice zatytuowanej Toksyczni rodzice zwraca uwag na wielo
i rnorodno naduy wobec dzieci. Piszc o posiniaczonej duszy, niszczeniu
sowem, sponiewieranym ciele, spucinie kazirodztwa przedstawia dziedzictwo
dziecka skrzywdzonego przez rodzicw. Toksyczno ich dziaania polega na
bezporednim powtarzaniu tego, czego sami dowiadczyli i co poznali w modoci.
Wzorcem dla nich by wic rodzic-tyran.
Domy dzieci maltretowanych wypenia atmosfera terroru. Nawet w spokojnych
chwilach dzieci te odczuwaj strach, e w kadym momencie wulkan wciekoci moe
wybuchn. A kiedy wybucha, wszystko co ofiara robi dla ochrony przed ciosami,
doprowadza tyrana do jeszcze wikszego szau. W takiej chwili nie ma bezpiecznego
miejsca, gdzie mona si schowa, nie ma ucieczki od tyrana, nie ma obrocy, do
ktrego mona uciec [14].
Obraenia, jakie zostaj na ciele dziecka s bardzo rnorodne, lecz oprcz
ladw
fizycznych
powstaj
pozostaj
gbokie
rany psychiczne.
Cige
dowiadczanie, e osoby najblisze krzywdz, znieksztaca obraz wasnej osoby

i wiata w sposb gboki i trway. Pozostaje lk przed bliskoci i brak zaufania,
poczucie, e jest si nic niewartym, niegodnym mioci. W yciu dorosym powiela si
agresj wobec wasnych dzieci i bliskich, przemoc jest przekazywana z pokolenia na
pokolenie. Niekochane, le traktowane dzieci staj si krzywdzcymi rodzicami [15].
Dlatego nie wolno nam pozostawa na pozycji milczcych, obojtnych
wiadkw i przyzwala na istnienie za. Dzieci krzywdzone, bite, poniewierane,
wykorzystywane seksualnie, poniane, pozbawione miejsca i prawa do godnego
dziecistwa wymagaj ochrony i fachowej pomocy. Inaczej bdzie rosa liczba
cierpicych agresywnych dorosych, stosujcych przemoc wobec wasnych dzieci.
Rodzice s odpowiedzialni wobec dziecka

Za miao wydania go na wiat, bez jego zgody.
(Tadeusz Kotarbiski)
53
Spis bibliograficzny.
1. Badura-Madej W. Posowie,: L. Russell: wiadectwo maltretowanej dziewczynki.
2. Forward S., Toksyczni rodzice, wyd. Jacek Santorski & CO Agencja Wydawnicza,
Krakw 1989.
3. Gordon T., Wychowanie bez poraek, wyd. Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa
2001.
4. Instytut Rozwoju Sub Spoecznych, Praca socjalna, t.3, ROK XV, Kwartalnik
2000.
5. Jeffries Mc, Whirter J., Benedict Mc Whirter T., Co robi ze sprawami przemocy?,
Kara?, Leczy?, Edukowa?, Materiay z konferencji naukowej Sucha 3-7
kwietnia 2003, Toru 2003.
6. KmiecikBaran
K.;
Modzie
przemoc.
Mechanizmy
socjologiczno-
psychologiczne, Warszawa 1999.

7. Lisowska
E.,
Przemoc
wobec
dzieci.
Rozpoznanie
przeciwdziaanie,
Wydawnictwo Akademii witokrzyskiej, Kielce 2005.

8. Lipowska-Teutsch A., Rodzina a Przemoc, PARPA, Warszawa.
9. Madanes C., Przemoc w rodzinie, psychoterapia sprawcw i ofiar, Gdask 2002.
10. Margolis A. Zesp dziecka maltretowanego, diagnostyka medyczna, wyd. Fundacja
dzieci niczyje, Warszawa 1998.
11. Piekarska A., Uwarunkowania, rozmiary i skutki zjawiska przemocy wobec dziecka
w rodzinie, Przegld waniejszych wspczesnych bada w polskiej literaturze
przedmiotu, Psychologia Wychowawcza, 1984 nr 3.
12. Pindera M., Wpyw postaw rodzicielskich na ksztatowanie si agresywnych
zachowa dzieci, Mysowice 2000.
13. Pospiszyl I., Razem przeciw przemocy, Warszawa 1999.
14. Rola Orodkw Pomocy Spoecznej we wspieraniu osb uzalenionych i ofiar
przemocy.
Stowarzyszenie
Samorzdowych
Orodkw
Pomocy spoecznej
FORUM, Olsztyn 2002, Wydawnictwo WAM, Krakw 1999

15. Stoba C., Sroka M. Historyczne i estetyczne aspekty przemocy nad dzieckiem,
www.psychiatria.mec.pl
54

Zespol Dziecka Maltretowanego PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Zespol Dziecka Maltretowanego PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

WYSZA SZKOA MEDYCZNA LZDZ W LEGNICY

STUDIA I STOPNIA REALIZOWANE W RAMACH PROJEKTU

Temat pracy licencjackiej: Zesp dziecka maltretowanego

Zesp dziecka maltretowanego

Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy

Zesp dziecka maltretowanego

Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy

Zesp dziecka maltretowanego

1. Oglna charakterystyka ZDM.

bezbronnych, nieposiadajcych jeszcze wasnego gosu czonkw spoeczestwa.

Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy

Zesp dziecka maltretowanego

Zesp dziecka maltretowanego

Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy

Zesp dziecka maltretowanego

Zesp dziecka maltretowanego

1.2. Sposoby definiowania ZDM.

Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy

Zesp dziecka maltretowanego

1.3. Uwarunkowania przemocy wobec dzieci i czynniki ryzyka.

zdezintegrowanych i dysfunkcjonalnych, a take w rodzinach dotknitych

Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy

Zesp dziecka maltretowanego

-brak uregulowanego ycia

-sami odrzuceni jako

-ze warunki mieszkaniowe

-bdce kozem ofiarnym;

-brak wsparcia ze strony

-matka: wczesna cia,

innych czonkw rodziny

trudna cia, trudny pord,

przedwczesny pord, saba

-mody wiek rodzicw;

Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy

Zesp dziecka maltretowanego

Natomiast wrd uwarunkowa kulturowych mona wyrni nastpujce czynniki:

nieporwnywaln z yciem codziennym, wpywaj na wzrost przemocy

Zesp dziecka maltretowanego

Cia niechciana, nie akceptowana przez partnera;

Kobieta zaniedbana w czasie ciy;

Cia z problemami zdrowotnymi;

Skomplikowany pord, pozostawiajcy wspomnienie duego stresu;

2. Czynniki zwizane z dzieckiem:

Dziecko z pierwszego maestwa nie akceptowane przez nowego partnera;

Rozczarowanie zwizane z pci dziecka;

Dziecko urodzone po mierci poprzedniego dziecka;

Wada rozwojowa, dziecko upoledzone fizycznie;

Wczeniactwo matka moe mie poczucie winy za niedonoszon ci,

Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy

Zesp dziecka maltretowanego

Dziecko, ktre przez duszy czas przebywao z dala od rodziny;

Zachowanie si dziecka: agresywno, nieposuszestwo, odmowa jedzenia,

3. Dane dotyczce rodzestwa:

Traktowanie w rodzinie innych dzieci, umieszczenie poza rodzin.

4. Czynniki dotyczce rodzicw:

Matka samotna, matka maoletnia, bez oparcia;

Wasne trudne dziecistwo (rozpad rodziny, pobyt w dziecistwie w placwce

Upoledzenie rozwoju umysowego (nawet lekkie), stany depresyjne;

5. Czynniki zwizane ze rodowiskiem socjalno kulturowym:

Izolacja spoeczna, trudne warunki bytowe i materialne.

W Polsce czynnikiem wysokiego ryzyka jest alkohol. Maltretowanie dzieci

Wysza Szkoa Medyczna LZDZ w Legnicy

Zesp dziecka maltretowanego