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traumatolog
a
Clases y seminarios
Contenido
Mecanismos fisiopatolgicos en patologa osteoarticular..............................4
Lesiones de partes blandas.........................................................................4
Lesiones seas............................................................................................ 6
Sndromes dolorosos de miembro superior...................................................9
Cervicoalgias y cervicobraquialgias............................................................9
Hombro doloroso....................................................................................... 11
Atrapamiento del nervio mediano o sndrome del tnel carpiano..............12
Semiologa del aparato locomotor...............................................................14
Examen fsico............................................................................................ 14
Sndromes dolorosos no traumticos de la extremidad inferior...................15
Tendinopatas (tendinitis)..........................................................................15
Fractura por estrs.................................................................................... 16
Disfuncin patelo-femoral.........................................................................16
Patologa degenerativa.............................................................................17
Imgenes y laboratorio...............................................................................19
Radiologa................................................................................................. 19
RM............................................................................................................. 20
Medicina nuclear....................................................................................... 20
Hemograma.............................................................................................. 20
Liquido sinovial......................................................................................... 21
PCR........................................................................................................... 21
Infecciones ostearticulares.......................................................................... 22
Osteomielitis (OM)..................................................................................... 22
Artritis sptica (AS)................................................................................... 25
Sndrome de dolor lumbar...........................................................................27
Epidemiologa y curso natural...................................................................27
Clasificacin.............................................................................................. 27
Clnica....................................................................................................... 28
Examen fsico............................................................................................ 29
Sndrome lumbocitico.............................................................................. 30
Generalidades de fracturas.........................................................................32
Fracturas expuestas.................................................................................... 34
Clasificacin de Gustilo.............................................................................34
Manejo...................................................................................................... 35
Complicaciones......................................................................................... 36
Tumores musculoesquelticos.....................................................................37
Clasificacin.............................................................................................. 37
Estudio clnico........................................................................................... 37
Tratamiento............................................................................................... 40
Metstasis sea......................................................................................... 41
Metstasis de origen desconocido.............................................................41
Conclusiones............................................................................................. 42
Seminarios.................................................................................................. 43
1.- Fractura de clavcula............................................................................43
2.- Esguince y luxacin acromioclavicular.................................................44
3.- Luxacin glenohumeral........................................................................45
4.- Fractura de hmero.............................................................................. 48
5.- Lesiones traumticas del codo.............................................................49
6.- Fractura de antebrazo..........................................................................52
7.- Fractura de la mueca.........................................................................53
8.- Fractura de escafoides carpiano...........................................................54
9.- Fractura de metacarpianos..................................................................54
10.- Lesiones traumticas tendneas de la mano......................................55
11.- Fractura de pelvis y acetbulo...........................................................55
12.- Fractura de cadera.............................................................................58
13.- Fracturas de difisis del fmur...........................................................60
14.- Fractura de rodilla..............................................................................61
15.- Lesiones de partes blandas de rodilla................................................62
16.- Fractura de pierna.............................................................................. 64
17.- Lesiones de partes blandas de tobillo................................................65
18.-Fracturas de tobillo.............................................................................66
19.- Escoliosis........................................................................................... 69
MECANISMOS FISIOPATOLGICOS EN
PATOLOGA OSTEOARTICULAR
Tendn
Comunica la potencia muscular al hueso, por lo que es menos
deformable que un ligamento (transmite mejor la fuerza). Est formado por
tenocitos (clulas muy especializadas, incapaces de regenerar) y
colgeno tipo I, con una concentracin de proteoglicanos mnima
(acumulan H2O en las zonas de mayor fuerza compresiva).
Al envejecer aumenta la probabilidad de lesionarse porque:
Ligamento
Se encuentran uniendo huesos, donde actan como frenos estticos de
la articulacin. El colgeno se alinea en el eje de tensin. Hay escasos
fibroblastos. Es similar al tendn pero ms elstico, gracias a su mayor
concentracin de elastina. La elastina almacena energa frente a una carga
de energa y de esta forma protege. El 60- 80% es H2O y el colgeno es
el 70- 80% del peso seco, del cual el 90% es colgeno I. Estos forman
enlaces cruzados, lo que le da una mayor tensin.
Dolor
Inflamaci Inestabilid
n
ad
Incapacid
ad
Riesgo
de
recidiva
Leve
Mnimo
Grad
oI
Rupturas
Leve
microscpica
s
Nula o
mnima
No
Grad
o II
Ruptura
incompleta
Modera
do
Moderada Leve
Moderada Peque
o
Grad
o III
Ruptura
completa
Severo
Extensa
Severa
Si
Mayor
Msculo
Con la edad va disminuyendo progresivamente la masa muscular y, a
partir de los 50 aos, se empieza a atrofiar. Hay disminucin del nmero de
fibras y aumenta la rigidez muscular, por aumento de la concentracin de
colgeno.
Las lesiones son similares en todos los msculos pero cambia la
respuesta a sta segn su ubicacin. Mientras ms cercana al tendn
sea la lesin, ms se comporta como ste. La lesin ocurre ms
frecuentemente en la unin msculo-tendinosa.
La reparacin no es con msculo si no con una cicatriz, por lo que se
pueden producir nuevos desgarros sobre el ya existente. Si se inmoviliza:
Prdida de resistencia y fuerza.
Disminucin del tamao y nmero de fibras.
Menos daina en posicin estirada que contrada.
Lesiones seas
El hueso es un tejido conectivo especializado compuesto por:
Clulas seas:
o Clulas osteoprogenitoras: frente a estmulos, pueden
dividirse y originar osteoblastos. Son esenciales para el
crecimiento y reparacin sea. Disminuyen con la edad pero
nunca desaparecen.
o Osteoblastos: se ubican en la superficie del tejido seo.
Sintetizan colgeno y sustancia fundamental sea. Participan en
la iniciacin de la mineralizacin y formacin de hueso.
Puede transformarse en osteocito o clula de
revestimiento seo.
o Osteocitos: se ubican en lagunas rodeadas por material
intercelular calcificado. Son los responsables de la osificacin y
mantencin de la matriz sea (sintetizada por osteoblastos):
sintetizan y reabsorben matriz. Se nutren a travs de canalculos
que penetran la matriz sea.
o Osteoclastos: clula
gigante multinucleada
derivada de clulas
hematopoyticas.
Disuelve hueso, fagocita
osteocitos muertos y
remodela el hueso.
o Clulas de
revestimiento seo:
clulas aplanadas que
recubren el hueso.
Corresponden a
osteoblastos inactivos.
Matriz sea:
o Matriz orgnica (35%) u osteoide: est formado por fibras de
colgeno I y protenas no colgenas (osteonectina, osteocalcina,
condroitn-S y queratn-S)
o Matriz inorgnica (65%): son sales minerales que se depositan en
el osteoide (demora 12-15 das):
Hidroxiapatita.
Mg, K, F.
Elementos traza (istopos, Al).
El hueso se clasifica en compacto y esponjoso, teniendo este ultimo
una mayor velocidad de reparacin (el compacto requiere mayor tiempo
para poder consolidar).
La osificacin ocurre siempre a partir de un tejido
mesenquimatico preexistente. Puede ser:
Reparacin de fracturas
Ocurre en 4 fases:
o Fase de impacto y formacin del hematoma: el hematoma es
fuente de mediadores de sealizacin que inician la cascada de
consolidacin.
Induccin.
Inflamacin.
o Formacin de callo blando: peristico y medular. En el
periostio se forma callo duro por osificacin membranosa gracias
a la mayor tensin de oxigeno.
o Formacin de callo seo: osificacin endocondral del callo
blando.
o Remodelacin sea: la capacidad de remodelacin disminuye
con la edad, mientras que la consolidacin es igual en nios y
adultos.
Factores que modifican el proceso de consolidacin:
o Favorables:
Fractura en extremos seos (esponjoso).
Dao mnimo de tejidos blandos.
Buen aporte sanguneo: el hueso est bien irrigado (tiene
circulacin interna y externa).
Rasgos espiroideos.
Ausencia de infeccin.
o Desfavorables:
Amplia separacin de focos de fractura.
Grave afeccin de tejidos blandos.
Alteracin o prdida de aporte.
Sanguneo.
Infeccin.
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Examen fsico
Inspeccin: de columna esttica y en movimiento, rigidez,
contracturas musculares.
Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis, escoliosis.
Palpacin: zonas de dolor, contractura de grupos musculares
cervicales, dorsales y lumbares, masas de tejido blando (ganglios,
tumores).
Percusin: de apfisis espinosas.
Auscultacin: crpito articular con los movimiento del cuello.
Examen neurolgico: trofismo muscular del cuello, espasmos,
contractura, atrofias, prdida o exageracin de la tonicidad muscular.
Fuerzas musculares de brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de la
sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc.
Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital, tricipital y
braquioradial.
Dis
co
Nivel
neurolgico
C4-
C5
Dficit motor
Dficit sensitivo
Deltoides, bceps
11
5
C56
C6
Bceps, extensores de
la mano
C67
C7
Flexores de la mueca
C7T1
C8
Exmenes complementarios
Radiografa simple: anteroposterior, lateral
y oblicuas segn sean los caracteres del
cuadro clnico.
TAC y RM.
Cintigrafa esqueltica: cuando hay
sospecha de patologa neoplsica.
Si el cuadro clnico lo aconseja puede
extenderse el estudio a:
Mielografa.
Angiografa.
Exmenes de laboratorio clnico.
Tratamiento
Analgesia:
o Analgsicos, relajantes musculares, antidepresivos tricclicos
o Crioterapia: tres veces al da durante 20 minutos.
o Calor: mejora el dolor desde el 4 - 5 da. Acta relajando la
musculatura.
Movimiento, ejercicios y rehabilitacin.
Collar blando.
Ciruga: excepcional.
Hombro doloroso
Dolor de hombro acompaado de restriccin del movimiento
articular. El dolor puede originarse en: articulaciones (hay 3 en el hombro),
sus capsulas, tendones, msculos, nervios o vasos. Cuando el hombro no se
puede mover se habla de hombro congelado.
Es ms frecuente en mujeres, 40-50 aos y no se asocia a
actividades ocupacionales. Si est asociado a depresin y a
inmovilizaciones prolongadas. Suele no haber trauma.
Causas
Articulares:
o Inflamatorias: infecciosas, AR.
o Metablicas: gota, osteoporosis.
o Degenerativas: artrosis.
o Traumticas: Luxaciones, fracturas.
Extraarticulares: tendinitis del manguito rotador, tendinitis bicipital,
bursitis.
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Etapas
Dolor: el hombro solo se mueve en rango de escritorio por el
dolor. El dolor es de difcil localizacin, aumenta de noche, con el
reposo y puede aparecer espontneamente.
Adhesiva: hay menos dolor pero hay rigidez de intensidad
creciente. Hay molestias en rangos extremos.
Recuperacin: hay poco dolor y disminuye la rigidez. Puede
quedar secuela adhesiva, curar completamente o quedar con
movilidad en rango intermedio (lo ms frecuente).
Causas
Idioptico: lo ms
frecuente. Es ms
frecuente en mujeres
(6:1), 40-60 aos,
independiente del trabajo
pero asociado a factores
de riesgo como
endocrinopatas
(hipotiroidismo).
Laboral/profesional: es
ms frecuente en
hombres (3:1), 25-55
aos y trabajadores de
fuerza y repetitivos (lo ms
frecuente es en individuos
que tienen trabajo repetitivo contra presin). No hay factores de
riesgo.
Traumtico: fractura o luxacin.
Clnica
Es variable pero generalmente incluye:
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Diagnostico
Es clnico pero se pueden pedir exmenes de apoyo como:
Electrodiagnsitco: que permite diagnosticar y determinar la
ubicacin de la compresin. Pero es un examen doloroso y caro, por lo
que se utiliza solo en pacientes que no han respondido al tratamiento,
en los que no est claro el diagnostico y en los pacientes con atrofia
tenar o disfuncin motora. Hay falsos negativos hasta en el 10% de los
casos.
Ecografa: permite evaluar la presencia de diagnsticos diferenciales
como tumores o asociados como tenosinovitis.
Laboratorio
El embarazo se asocia tpicamente a un compromiso bilateral,
especialmente en el tercer trimestre.
Pacientes con compromiso bilateral y otros signos de AR se debe
tomar un FR.
Si hay fenmeno de Raynaud u otros fenmenos de LES se debe tomar
un ANA.
Se sugiere tomar un perfil tiroideo a todos los pacientes con tnel
carpiano.
Tratamiento
Tratamiento mdico:
o Uso de ortesis: de descanso nocturno.
o Kinesiterapia: nfasis en elongacin neural y en fortalecimiento
musculatura tenar.
o Neuroanalgesia: uso de derivados gabapentina o pregabalina
(lrica).
Tratamiento quirrgico: es de eleccin en pacientes severos o muy
antiguos. Puede presentar 2 complicaciones principales: sndrome de
dolor regional complejo (SDRC) tipo 2 y dolor palmar.
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Mecanismos de produccin.
Energa del trauma:
o Alta: buscar lesiones asociadas
o Moderada
o Leve
Dolor: es el principal motivo de consulta, se presenta con impotencia
funcional, aumento de volumen, deformidad y claudicacin. Es
necesario investigar:
o Localizacion: puede ser localizado o irradiado
o Intensidad: escala EVA.
o Tiempo de evolucin
o Origen:
seo: constante, sordo y aumenta en la noche.
Muscular: aumenta cuando se contrae el musculo afectado.
Articular: cede con reposo y aumenta con actividad.
Inflamatorio: duele ms en la noche
Mecnico: duele al cargar el segmento afectado.
Examen fsico
Igual al del resto del cuerpo:
Inspeccin: buscar aumento de volumen, deformidad, equimosis y
heridas. Siempre debe ser comparativo.
Palpacin: buscar reproducir el dolor, temperatura, crpitos seos.
Evaluacin de la movilidad activa y pasiva.
Examen neurolgico y vascular
Pruebas especiales si es necesario
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SNDROMES DOLOROSOS NO
TRAUMTICOS DE LA EXTREMIDAD
INFERIOR
Factores anatmicos.
Error de entrenamiento: la causa ms frecuente.
Equipo inadecuado (zapatillas en los corredores).
Superficies inadecuadas.
El 60% son hombres y el 80% de los que consultan son
corredores (movimientos repetitivos).
Tendinopatas (tendinitis)
La tendinitis, entendida como enfermedad inflamatoria, es rara. Las
lesiones tendinosas suelen ser no inflamatorias, por lo que se prefiere
hablar de tendinopatas.
El tendn est formado por colgeno tipo I (30%), aporta resistencia
tensil; elastina (2%), aporta flexibilidad y matriz (68%), atrapa agua.
Con la edad el colgeno se acorta y se seca, el aparato de Golgi pierde
funcionalidad y se forman ms puentes cruzados. Esto lleva a un aumento
en la rigidez y, por lo tanto, un mayor riesgo de lesiones.
El paciente tipo es un adulto de 30-40 aos que se siente joven
y realiza un mal entrenamiento.
Tendinopata extensora
La ubicacin ms frecuente es en el
tendn patelar y la segunda ms frecuente es
el tendn cuadricipital.
La tendinopata patelar se caracteriza
por presentar dolor en el polo anterior de
inicio insidioso y que aumenta con
ejercicio. Se confirma con una ecografa o una
RM. Tiene factores predisponentes como:
Contractura isquiotibial.
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Debilidad de cudriceps.
Aumento de rotacin tibial.
Disfuncin fmoropatelar.
Reposo.
AINES + kinesiologa.
Elongacin + fri local.
Reintegracin progresiva a la actividad fsica.
Infiltracin con corticoides: es controversial. Si bien alivia el dolor y
disminuye la inflamacin y, por lo tanto, disminuye la capacidad de
reparacin.
La ciruga es excepcional.
Disfuncin patelo-femoral
Lesin por sobreuso frecuente, que involucra la patela y el retinculo
(excluyendo otras patologas intra y peripatelares) y que suele manifestarse
con dolor. Es la principal causa de dolor de rodilla. Hay una prdida
de la congruencia patelo-femoral.
Afecta ms a mujeres y principalmente a adultos y adolescentes
activos (20-30 aos). Es multifactorial, pero normalmente se atribuye a
sobreuso, mal alineamiento y trauma.
El dolor suele ser bilateral, poco localizado, de inicio insidioso o
desencadenado por un trauma y aumenta al subir escaleras y al
estar sentado (signo del cine). El diagnostico es clnico y no suele ser
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Patologa degenerativa
Menisco degenerativo
Se da en pacientes sobre los 40 aos. Se presenta con una historia
de dolor de larga data, frecuentemente bilateral con episodios de
descompensacin. No son roturas traumticas si no que son causadas
por un exceso de carga sobre el menisco, lo que genera roturas complejas
(combinan varios rasgos).
El tratamiento es generalmente mdico (similar al de las
patologas anteriores) y solo se indica ciruga cuando hay signos
mecnicos (bloqueos).
Osteonecrosis
Infarto seo. Se manifiesta con dolor sin causa aparente de
predominio nocturno que no cede con analgsicos. Se diagnostica con
RM y cintigrafa.
Dao de cartlago
Histolgicamente se denomina condromalacia.
Clasificacin:
o Grado I: reblandecimiento del cartlago.
o Grado II: pequeas fisuras.
o Grado III: aparecen pelitos.
o Grado IV: perdida del cartlago, llamada artrosis.
Etiologa:
o Desejes: genu varo (carga la fuerza sobre el extremo medial) y
genu valgo (es ms frecuente en mujeres, se carga la fuerza
sobre el extremo lateral)
o Mal alineamiento femoro-patelar.
Tratamiento: puede ser:
o Medico
Disminuir los requerimientos.
Aines SOS. Corticoides intraarticulares.
Glucosamina (es condroprotector).
Visco suplementacin (aceite de cido hialurnico que
protege y lubrica la articulacin).
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Kinesiologa.
o Ciruga
Artrosis
Es la fase terminal del dao condral. Es
una enfermedad crnica progresiva que
Inevitablemente termina daando toda la
superficie articular.
El tratamiento puede ser:
Tratamiento mdico:
o
o
o
o
o
o
Reposo y AINES.
Disminucin de la carga.
Fortalecimiento muscular.
Corticoides.
Acido hialurnico.
Glucosamina- Condroitina.
Quirrgico: se indica cuando hay fracaso
del tratamiento mdico o dolor que
no cede. Se ponen prtesis. Tiene un
95% de buenos resultados, pero no sirve
para hacer deporte de alto nivel y es una
ciruga importante (posibles
complicaciones).
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IMGENES Y LABORATORIO
Radiologa
Utiliza rayos sin masa ni carga, que viajan a la velocidad de la luz, son
ionizantes, por lo tanto, oncognicas y teratognicas.
Radiografas:
Se debe poner atencin a la:
Densidad de la placa: si la densidad es baja se ve ms blanca y cuando
es alta, se ve ms negra.
Aspecto de las corticales: para distinguir fracturas (weveado).
Otras: masas o sombras, tumores.
El 97% de lesiones seas traumticas pueden diagnosticarse
con radiografa simple.
La radiografa tiene como ventajas el ser barata, rpida, no operador
dependiente y de alto rendimiento. Sin embargo hay otras tcnicas que
permiten ver estructuras y hacer diagnsticos con mayor precisin,
sensibilidad y especificidad.
Cundo pedir otro examen radiolgico?
Sospecha de fracturas de escafoides, cadera, columna, otras que
puedan ser complejas.
Sospecha de fractura por estrs.
Sospecha de necrosis asptica: dolor radiografa negativa,
antecedente de uso de corticoides.
Tumores seos.
TAC
Permite explorar encfalo, medula y discos intervertebrales. Se usa
para lesiones de columna, fracturas dudosas en la radiografa, tumores,
reconstrucciones tridimensionales (con TAC helicoidal) especialmente de
articulaciones y diagnostico de disfuncin patelofemoral.
Ventajas
Distingue objetos de bajo contraste
Permite hacer reconstrucciones e imgenes
tridimensionales
Corta duracin. 2-5 minutos.
No operador dependiente
Desventajas
Alta dosis de
radiacin
Alto costo
Densitometra sea
Permite estimar la prdida de masa sea. Est estandarizada segn
sexo y edad. Se habla de osteoporosis cuando la densidad sea es
menor a 2 desviaciones estndar del valor esperado.
Radioscopia
Evala imagen en movimiento, permite evaluaciones intrapabelln
(reducciones, osteosntesis, catteres, cuerpos libres).
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Ecografa
Utiliza haces ultrasonogrficos que atraviesan los medios en lnea
recta. Hay tejidos:
Ecognicos que reflejan la onda y que dependiendo de la magnitud
sern:
o Hiperecogenicos que reflejan toda la onda y el resultado
es una imagen blanca.
o Hipoecogenicos reflejan parcialemnte el haz de
ultrasonido y se ven grises.
Anecognicos: permiten el paso de la onda, como los lquidos. Se
ven negros.
Ventajas
Bajo costo
Distingue slido y
qustico
Determina profundidad y
dimensin de una lesin
Detecta fcilmente el
lquido en una lesin
Desventajas
Se requiere mucho tiempo
para aprender a utilizarlo y
realizarlo (curva de
aprendizaje muy larga)
Absolutamente operador
dependiente
Lesiones qusticas menores
de 5mm son difciles de
detectar
Lo optimo es usar equipos
adecuados, de ltima
generacin
RM
Permite mejor visualizacin de tejidos blandos que la radiografa y
TAC. No usa radiacin ionizante, sino que ondas electromagnticas.
Permite diferenciar zonas irrigadas, de las isqumicas. Las desventajas es
que es de alto costo, puede causar claustrofobia, su duracin es
prolongada (45 min), no se puede usar en usuarios de marcapasos,
tatuajes o con algunos implantes metlicos, no titanio.
Medicina nuclear
Cintigrama seo
Usa una molcula trazadora MDP, unida a Tc-99m. Se fija
preferentemente en sitios osteoblsticos, por lo que permite detectar
la formacin de hueso, infecciones, tumores, metstasis, etc. El tiempo de
duracin del examen es de 1,5 a 4 horas, depende de la velocidad con que
capte el Tc-99m. Se recomienda no tener contacto con embarazadas ni
menores por 24 hrs, pues se sigue emitiendo radiacin.
PET
Tomografa de emisin de positrones. Estudio que muestra el consumo
de glucosa y su concentracin en sitios metablicamente ms activos. Tiene
su uso principal en el diagnstico de cncer y sus metstasis, tambin
puede usarse en estudio de infecciones como osteomielitis crnica.
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Hemograma
VHS
Velocidad hemtica de sedimentacin. Valores normales: 20mm
y en 3-7mm. Hay un aumento fisiolgico en embarazo y
menstruacin. Aumenta en ancianos.
Es muy inespecfica. Se puede alterar dependiendo del nmero de
glbulos rojos.
Cuando es muy alta 150mm sospechar leucemias, mielomas,
linfoma de Hodgkin.
Liquido sinovial
Cundo analizarlo? Ante sospecha de artritis infecciosa o traumatismo
articular con derrame (gotas de grasa)
Inflamatorio
200 leucocitos
Sptico
50.000 leucocitos
75% de PMN
Amarillo claro
Turbio
Filancia +++ (como clara Filancia de huevo)
Tincin GRAM (+) en ms
del 75%
Clnica:
Clnica:
Articulacin fra
Febril
Aumento de
Dolor intenso
volumen
Aspecto intoxicado
Afebril-dolor
relativo
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INFECCIONES OSTEARTICULARES
Osteomielitis (OM)
Se define como la inflamacin de todas las estructuras del hueso
provocada por un agente infeccioso.
Afecta con mayor frecuencia a adultos
mayores y nios, siendo ms frecuente
en hombres que mujeres.
Segn el tiempo de evolucin se
clasifica en aguda o crnica.
Se ubica preferentemente en la
metfisis de huesos largos,
especialmente en ffmur distal, tibia
proximal y hmero proximal, y con menor
frecuencia en fbula, radio y falanges.
Va de infeccin y etiologa
La va de infeccin puede ser hematgena (la ms frecuente en
nios) o por inoculacin directa (puncin o fractura expuesta). El agente
etiolgico ms frecuente es el S. aureus y la segunda frecuencia vara
segn la edad:
< 1 ao: Estreptococo grupo B y Enterobacterias.
> 3 aos: Haemophilus influenzae tipo B.
Tambin puede estar causada por gram (-).
Factores predisponentes
Sistmicos:
o Desnutricin
o Falla heptica o renal
o Alcoholismo
o Inmunodeficiencia
o Cncer
o Diabetes
o Edades extremas
o Uso de esteroides
o Tabaquismo
Locales:
o Linfedema
o Estasia venosa
o Arteritis
o Escaras
o Fibrosis por radiacin
Fisiopatologa
En la osteomielitis aguda cuando llega el bicho se genera una reaccin
inflamatoria que va a causar necrosis del tejido, que se transforma en un
medio de cultivo favorable para los bichos. Al no estar vascularizado el
tejido necrtico, la llegada de ATB al foco infeccioso es muy limitada.
Los vasos terminales del cartlago de crecimiento forman grandes
sinusoides que son lugares de fcil asiento para la infeccin.
El pus formado aumenta la presin intraarticular, comprimiendo los
vasos y disminuyendo el flujo, lo que lleva finalmente a la necrosis del tejido
seo.
Hay formacin de secuestro (tejido necrtico seo aislado, su
formacin marca el paso a la
cronicidad) y de involucro
(hueso neoformado que rodea un
rea de necrosis). Pasadas las 36
hrs ya se est formando
secuestro, es decir, se est
haciendo crnica.
Los mediadores de la
inflamacin suelen ser potentes
osteolticos y agonistas de los
osteoclastos. La destruccin sea
puede evolucionar hasta que
fistuliza, momento en que ya se ha llegado
tarde para tratar.
Diagnstico
Clnica:
o Inicio brusco.
o Fiebre (>38C en 75%).
24
Diagnstico diferencial
Tratamiento
Es una urgencia ortopdica por lo que se debe actuar
inmediatamente, ojala antes de que exista destruccin o necrosis sea. Se
da ATB por 6-8 semanas, siendo endovenoso las 2 primeras. El
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Complicaciones
Osteomielitis crnica: se produce por un foco de osteomielitis
aguda que no se pudo erradicar. Los bichos son menos
virulentos. El tratamiento es con aseo frecuente del foco infeccioso.
Alteraciones del crecimiento:
o Dismetras.
o Alteracin de ejes.
Fracturas en hueso patolgico.
Ubicaciones
frecuentes
Rodilla
Cadera
Tobillo
Codo
Mueca
Hombro
ms
41%
23%
14%
12%
4%
4%
26
Diagnostico
Clnica: la AS aguda se caracteriza por:
o RN: Alteracin curva ponderal, inapetencia.
o Nios: Sndrome febril.
o Dolor articular a la movilizacin pasiva e impotencia
funcional con disminucin del rango articular.
o Posicin antlgica (RN: pseudoparlisis).
o Signos inflamatorios (artritis): Aumento volumen, eritema y
aumento temperatura local.
o Puerta de entrada (p.ej., infeccin cutnea).
Laboratorio:
o Leucocitosis con desviacin izquierda.
o Aumento de VHS ( > 90% es > 50 mm/hr.) y PCR
o Hemocultivos.
o Lquido sinovial: da el diagnostico definitivo:
Normal
Aspecto
No
Inflamato
rio
Transparen Claro
te
Recuento
leucocitos
<200/mm
3
Glucosa
<100%
plasma
<30%plas
ma
(-)
Protenas
Gram
Etiologa
Inflamatorio
Infeccioso
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Diagnostico diferencial
Osteomielitis aguda.
Artritis hemoflica.
Sinovitis vellonodular.
Tratamiento
Tambin es una urgencia ortopdica. Se busca prevenir la
destruccin del cartlago articular, conservar el rango de movilidad, fuerza y
funcin, y eliminar la infeccin.
Lo ms importante es el drenaje articular mediante punciones
repetidas, artrostoma o artroscopa, y luego iniciar el tratamiento ATB.
Posteriomente modificar de acuerdo a los cultivos y antibiograma. En nios
usar cefalosporina de tercera generacin y en adultos tambin o
cloxacilina 1-2g/6hrs EV.
28
Clasificacin
Se pueden clasificar por etiologa, duracin y sindromticamente:
Duracin:
o Agudo (< 6 semanas): es de comienzo brusco e intenso y suele
existir el antecedente de haber realizado un esfuerzo
importante. Generalmente se presenta acompaado de
contractura muscular paravertebral y rigidez. No presenta
compromiso neurolgico. Es autolimitado, con recuperacin
dentro de 15 das con o sin tratamiento mdico.
o Crnico (> 6 semanas): es de inicio insidioso no asociado a
algn desencadenante. Puede presentar irradiacin a dorso
y glteos, y contractura muscular y rigidez vertebral. Se puede
asociar a sobrecarga postural, sobrepeso, estrs y otras
patologas (tumorales, metablicas, etc). Los generadores de
dolor suelen ser estructuras espinales o anexos y la etiologa ms
comn es la degeneracin discal.
Etiologa:
o Columna sana (lumbagos mecnicos o por sobrecarga).
o Columna enferma.
o Causa extrarraqudea.
29
Clnica
La anamnesis es fundamental.
Dolor: tipo, localizacin, irradiacin, agravantes y atenuantes. Si hay
dolor en reposo y/o nocturno se debe estudiar.
Presencia de sntomas neurolgicos: parestesias, trastornos
esfinterianos y debilidad. Hay que identificar la presencia de
mielopatas ya que son urgencias quirrgicas.
Red flags: si estn presentes el tratamiento es urgente. Son
signos que indican etiologa infecciosa, tumoral, traumtica (fracturas)
y neurolgica (sd cauda equina).
o Edad 50 < 20.
o Historia de cncer.
o Baja de peso
inexplicable.
o Fiebre.
o Inmunosupresin.
o Uso corticoides
prolongado.
o Dolor reposo dolor y
nocturno.
Yellow flags:
o Depresin.
o Abuso de drogas.
o Infecciones urinarias.
o Historia de trauma
significativo.
o Trastornos esfinterianos.
o Anestesia en silla de
montar.
o Debilidad motora EEII.
o Espondiloartritis
anquilosante.
30
o Insatisfaccin laboral.
o Compensacin / ganancial.
Signos de Wadell: si hay 3 o ms cambia el enfoque del manejo
o Compresin axial y rotaciones causan dolor (no debieran).
o Distraccin: al distraer no duele.
o Distribucin regional (no anatmica).
o Sensibilidad superficial.
o Sobrereaccin (Academy Award Winner).
Examen fsico
Movimientos: los rangos normales son:
o Flexin 40
o Extensin 15
o Bendings 30
o Rotaciones 45
Examen neurolgico: el estado de la parte motora es el dato ms
duro. El examen de la sensibilidad no es muy importante ya que tiene
poca correlacin anatmica. Lo ms comn son los lumbagos a nivel
de L4-S1.
o Test de provociacin: deben reproducir el dolor irradiado
Manejo
Reposo relativo: mximo 2 das en cama, ya que la inmovilizacin no
mejora el dolor.
Calor local hmedo.
AINE para analgesia y relajante muscular (especialmente si hay Wadell
(+)).
FST KNT: no est demostrada su utilidad, pero es mejor que el
placebo.
Reevaluacin 7 das. Si ha mejorado, mantener esquema hasta 4
semanas en ausencia de red flags. Si se cumple el mes y siguen las
31
molestias o aparecen red flags antes del mes se debe estudiar. Se puede
estar hasta un mes sin hacer estudio, pero pocos pacientes lo soportan.
Se debe pedir estudio con imgenes cuando:
Presencia de Red Flags (+) (todas las edades).
En pacientes menores a 20 aos o mayores a 50 aos.
En pacientes entre 20 y 50 aos, si no se observa mejora luego de 1
mes de tratamiento.
La radiografa no debe ser usada como mtodo de screening de,
ya que probablemente se encuentren cosas (cambios degenerativos
espinales anomalas congnitas, espondilosis, espondilodiscitis y
escoliosis), pero estas no influyen en el manejo.
Si:
No hay dficit motor: no operar. Solo se opera si no hay respuesta al
tratamiento o el paciente lo pide mucho.
Hay dficit motor: se debe tomar TAC (en viejos) o RM (en jvenes).
Se puede realizar un bloqueo peridural o un bloqueo radicular
selectivo.
Si hay 6 meses de evolucin y existe correlacin con las
imgenes se puede pensar en operar.
Sndrome lumbocitico
Es un dolor que presenta irradiacin que sigue el trayecto del
nervio citico (L4-S3).
Es necesario recordar que el cono medular se ubica a la altura de L1L2, desde donde nace la cauda equina (hasta el coxis). Las races
nerviosas nacen bajo el nivel de la vertebra.
La presencia de una alteracin mecnica produce la compresin de
una raz nerviosa, con el compromiso caracterstico (motor,
sensitivo y reflejo) segn la raz comprometida. El dolor va a estar
causado por la compresin y por la irritacin de estructuras
neurales.
Puede estar causado por:
32
33
34
GENERALIDADES DE FRACTURAS
Edad
TH (hipo)
GH
Calcitonina
GC
Estado nutricional
DM
Aterosclerosis
Anemia
OH
Tabaco
AINEs
35
36
FRACTURAS EXPUESTAS
Clasificacin de Gustilo
Toma en cuenta el mecanismo de lesin, energa, magnitud lesin
partes blandas, magnitud lesin sea y el grado de contaminacin. De esta
forma clasifica en:
Mecanis
mo
Ener
ga
Herida
Contaminac
in (riesgo)
Dao a
tejidos
blandos
Rasgo
Tipo
1
Indirecto
Baja
<1 cm.
Mnima (0-2
%)
Mnimo
Simple
Tipo
2
Directa
Mode
rada
1-5cm
Simple,
conminuc
in
Tipo
3*
Directo
Alta
>5 cm
Muy
contaminada
Conminut
o,
desplaza
da.
3A
(7-10%)
3B
(10-25%)
Aplastamient
o
Cobert
ura por
tejidos
blando
s
Bien
cubiert
a
Denudacin
peristica y
Requier
e
Resmenes de traumatologa | 38
exposicin
sea.
3C
Independie (25-50%)
nte
injertos
/
colgajo
s
Hay lesin
arterial que
requiere
reparacin
quirrgica
Tipo I
Tipo
II
Tipo IIIA
Tipo IIIB
Tipo IIIC
Manejo
Busca prevenir infeccin, lograr consolidacin y recuperar la funcin.
En orden de prioridad se debe salvar la vida, salvar la estructura y
finalmente salvar la funcin.
Inicial (inmediato y primera etapa):
o General:
ABCDE: segn ATLS.
Manejo del dolor.
Profilaxis ttano y antibiticos precoces: dejar ATB que
cubra gram (+) (cefalosporinas), pero si es de 3G adems
deber cubrir gram (-) y clostridium (aminoglucsido). Dejar
por 48 hrs o hasta el ltimo aseo quirrgico.
o Local:
Proteccin de partes blandas en el sitio del accidente
(proteger y tomar fotos para que no sea manipulada),
disminuye la contaminacin.
Resmenes de traumatologa | 39
Complicaciones
Infeccin.
Falta de consolidacin.
Consolidacin viciosa.
Sndrome compartimental: aparece hasta en el 10% de los casos.
Distrofia simptico-refleja: edema, dolor, rigidez, osteoporosis. Aparece
en el mediano-largo plazo. Se trata con corticoides y KNT.
Amputacin.
Resmenes de traumatologa | 40
TUMORES MUSCULOESQUELTICOS
Los tumores seos son poco frecuentes. No representan ms del 1 2% de las consultas en traumatologa. Sin embargo, la malignidad que
adoptan, sobre todo los sarcomas seos, es de tal magnitud, que todos los
conocimientos dirigidos a conocer el problema, justifican y obligan a todo
mdico a poseer un conocimiento bsico del problema. En Chile se
diagnostican aproximadamente 200-250 tumores primarios anualmente.
Los tumores seos pueden ser primarios, es decir, tienen su origen en
las clulas que constituyen cada uno de los tejidos del hueso
(condroblstico, osteoblstico, fibroblstico, mielorreticular, nervioso,
vascular, etc), o pueden ser secundarios: metstasis, extensin de
neoplasia adyacente o transformacin sarcomatosa de una lesin benigna.
Los tumores seos primarios benignos son ms frecuentes que los
malignos.
Benigno ms frecuente: Osteocondroma (20%).
Maligno ms frecuente: Osteosarcoma.
La lesin sea ms frecuente es la metstasis, seguido por el
mieloma. Dentro de los tumores primarios en Chile, en orden de frecuencia
se encuentran: tumores seos de origen condroblstico, osteoblstico
y fibroblstico. De todos los tejidos que conforman el hueso, el cartlago,
es el que presenta en forma ms importante y por tiempo ms prolongado
una intensa actividad de multiplicacin celular, de crecimiento y
transformacin histolgica. En medio de esta activsima vida celular, la
interaccin de agentes inductores de una neoplasia, cualquiera que ellos
sean, tienen una amplia oportunidad de accin sobre los procesos biolgicos
de multiplicacin celular.
Hay que diferenciar los conceptos de tumor primario (masa tumoral
que aparece y crece en el hueso, sea benigno o maligno) y lesin
pseudotumoral (masa que sin ser de origen tumoral se comporta y se
trata de manera similar a un tumor).
Clasificacin
Resmenes de traumatologa | 41
Sustancia intercelular.
Estudio clnico
El estudio clnico se basa en una anamnesis cuidadosa y exhaustiva y
de un examen fsico completo. Despus de una muy buena anamnesis y de
un completo examen fsico, existe una muy amplia probabilidad de una
buena orientacin diagnstica. Los exmenes de laboratorio vienen a
confirmar lo sospechado en el estudio clnico.
De los datos que aporta el paciente, uno de los ms importantes es la
edad:
El 75% de los tumores seos primarios se diagnostican antes
de los 30 aos.
Dentro de los tumores benignos se observa esta misma tendencia.
En los tumores malignos tambin se observa un alto nmero de
diagnstico antes de los 30 aos, sin embargo, se observa un
aumento en la incidencia despus de los 50, debido a la
aparicin de otros tumores como el condrosarcoma.
Mieloma y metstasis sea son de diagnstico en mayores de
50 aos.
Historia
Historia mdica personal, familiar, antecedentes oncolgicos y
quirrgicos entre otros. Edad, tiempo evolucin, dolor, rapidez de
crecimiento y signos inflamatorios.
Al examen fsico, el hallazgo ms relevante en una masa palpable, en
la que hay que consignar tamao, consistencia, textura, inflamacin,
movilidad, relacin con estructuras anatmicas, presencia de pulsos, entre
otros.
Signos y sntomas
Dolor: Importante
CARACTERSTICAS DEL DOLOR
consignar todos los
BENIGNO
MALIGNO
caracteres del dolor. Sin
Discreto
Intenso
embargo, estos datos
tienen un valor relativo
Persistente
Progresivo
para deducir de l la
Tolerable
Invalidante
naturaleza de la lesin
Sin impotencia
No relacionado con
que lo provoca. Las
funcional
actividad
caractersticas del dolor
orientan sobre la
benignidad o malignidad delo tumor.
Resmenes de traumatologa | 42
Diagnstico
Se basa en la historia clnica y examen fsico, imgenes e histologa. El
abordaje general consiste en:
Mal limitada
No infiltrante
Infiltrante
Cortical respetada
Rompe cortical
Crecimiento lento
Reaccin peristica
Crecimiento rpido
Imgenes
Radiografa: es el examen con el que se comienza el estudio. Aporta
informacin acerca una seria de aspectos que orientan en la etiologa
de la lesin:
o Tipo de hueso comprometido.
o Regin del hueso comprometida epfisis, metfisis o difisis.
o Ubicacin cortical, central.
Resmenes de traumatologa | 43
Histologa
Da diagnstico definitivo. Es importante tomar una buena biopsia,
que sea suficiente, representativa y que considere el tratamiento posterior
sin contaminar la zona.
Diagnstico tardo:
Enfermedad asintomtica.
Consulta tarda (paciente con sntomas que no consulta).
Error de diagnstico.
Tratamiento
Objetivos:
Aliviar dolor.
Preservar funcin y movilidad.
Prevencin de fracturas patolgicas.
Resmenes de traumatologa | 44
Biopsia y control.
Curetaje con o sin relleno de injerto seo.
Extirpacin del tumor.
Reseccin simple.
Reseccin total del segmento comprometido.
Amputacin o desarticulacin.
Radiacin ionizante.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Neurociruga.
Ciruga paliativa.
Metstasis sea
Es la lesin tumoral ms frecuente en hueso, y el hueso es el tercer
sitio de metstasis. El 80% proviene de prstata mama, pulmn, rin
y tiroides. El esqueleto axial se ve ms afectado que el apendicular
(miembro inferior 10 15%), afectando principalmente a columna dorsal
y lumbar, costillas, fmur proximal y pelvis. La va de diseminacin es
hematgena.
Clnica
Dolor: 70% de los pacientes.
Fractura patolgica: ms frecuente en cncer de mama que tiene
carcter osteoltico.
Hipercalcemia: 10% de los pacientes.
Estudio
Radiografa.
Cintigrama.
TAC.
RM.
Tratamiento
Generalmente paliativo, buscando la mejor calidad de vida posible.
Resmenes de traumatologa | 45
Estudio
Se debe realizar una buena anamnesis, preguntar por los antecedentes
familiares y la existencia de neoplasia previa, y hacer un examen fsico
detallado, con examen de mama, de ganglios linfticos, etc.
El estudio de laboratorio: hemograma, VHS, electrolitos, perfil
bioqumico (calcemia, fosfemia), fosfatasas alcalinas y cidas, antgeno
carcinoembrionario, electroforesis de protenas para descartar mieloma y
antgeno prosttico especfico para descartar metstasis de prstata.
Diagnstico:
Tratamiento
Radioterapia paliativa.
Conclusiones
Todo mdico debe tener conocimientos generales de la clnica,
radiologa y teraputica de los tumores seos.
Todo aumento de volumen, dolor y impotencia funcional persistente,
obliga a pensar en tumor seo.
Resmenes de traumatologa | 46
Resmenes de traumatologa | 47
SEMINARIOS
1.- Fractura de clavcula
La fractura de clavcula obsttrica es la ms frecuente (se pelea el
primer puesto con las de antebrazo y extremo distal del radio).
Historia
Se da ms comnmente en adultos, jvenes y neonatos. En
adolescente o adulto joven el mecanismo suele ser por deportes extremos.
En recin nacidos es comn por maniobras obsttricas. El tercio medio de
la clavcula es el ms frecuentemente comprometido. El mecanismo suele
ser indirecto, por transmisin de fuerza desde le brazo.
Es una fractura extrarticular. En nios puede ser en tallo verde (o
incompleto, seo que no atraviesa el hueso).
Presenta dolor e incapacidad funcional, principalmente en
movimientos de abduccin y rotacin.
Examen fsico
A la inspeccin se ve el hombro descendido y desplazado hacia
anterior. Puede verse un extremo seo desplazado hacia anterior. Puede
haber equimosis en fosa clavicular.
A la palpacin puede que se perciban relieves seos, movilidad de
fragmentos, crpitos y signo de la tecla.
Clasificacin
Grupo I: en tercio medio de la clavcula (80%)
Grupo II: en tercio distal de la clavcula (15%)
o Tipo 1: fractura interligamentosa
o Tipo 2: fractura medial a los ligamentos coracoclaviculares
o Tipo 3: fractura en superficial articular.
Grupo III: en tercio proximal (5%)
Exmenes complementarios
La radiografa permite determinar el tipo de fractura, la separacin de
fragmentos, ve la existencia cabalgamiento, de tercer fragmento y su
ubicacin. Siempre se debe tomar en 2 proyecciones. Es imprescindible.
Manejo
Inmovilizacin provisoria
Manejo del dolor (AINES, opioides)
Resmenes de traumatologa | 48
Complicaciones
Fractura expuesta
Compresin de vasos subclavios, plexo braquial y cpula pleural.
Imposibilidad de reduccin, que lleva a pseudoartrosis.
Inmovilizacin mantenida, lleva a rigidez articular.
Callo seo exuberante: puede comprimir elemento vasculo-nerviosos.
Examen fsico
Dolor
Deformidad
Hombro en charretera: recto
Signo de la tecla
Aumento de volumen
Fractura limitada
Prueba de OBrien: (+) pronacin con brazo extendido. Habla de
pinzamiento del nervio supraclavicular.
Es fcil de confundir con fractura de clavcula. Para diferenciar
hay que palpar la articulacin y si hay cierta separacin pensar
en esguince o luxacin, ya que la fractura suele ser en el tercio
medio
Resmenes de traumatologa | 49
Exmenes
La radiografa se debe tomar en al menos
dos planos. La AP debe ser bilateral, para poder
comparar. La radiografa lateral se toma con
brazos en abduccin y permite ver
desplazamiento antero-posterior. La radiografa
ZANCA se toma con el proyector en posicin oblicua y permite ver
estructuras sin superposicin.
Manejo inicial
Hielo e inmovilizacin
Complicaciones
Se pueden dividir en complicaciones del trauma (dolor, impotencia
funcional, osteolisis y lesin del nervio supraescapular) y
complicaciones de la ciruga (los tpicos de toda ciruga, recidiva,
deformidad, calcificacin ligamentosa)
Anatoma
El hombro es, de por s, una articulacin inestable. La articulacin
glenohumeral es una articulacin sinovial, del subtipo enartrosis, que se
caracteriza por:
La cavidad glenoidea es pequea en relacin a la cabeza del
hmero: solo un tercio de la cabeza humeral articula con la cavidad
glenoidea. Esto permite un amplio rango de movimientos.
El labrum glenoideo (rodete glenoideo) ampla la superficie articular.
Resmenes de traumatologa | 50
Evaluacin
Suele presentarse en hombres jvenes con factores de riesgo
(luxacin previa, deportista).
Mecanismo
El mecanismo ms frecuente es indirecto, consistiendo en una cada
hacia posterior con el hombro extendido, y el brazo en extensin y
rotacin externa. La luxacin posterior se da en alcohlicos,
epilpticos y electrocutados (los msculos posteriores son ms
potentes), o en pacientes con cada hacia anterior y apoyo en el brazo
extendido.
Examen fsico
Estos pacientes presentan dolor de inicio sbito e incapacidad
funcional posterior a una cada o un movimiento fuerte, y relatan que
hubo sensacin de que algo se sali.
Resmenes de traumatologa | 51
Exmenes
La radiografa confirma el diagnostico, clasifica y evala la presencia
de complicaciones (fractura). Se toma AP, escapular Y (la cabeza
humeral es la normal, los rayos van paralelos al cuerpo escapular) y/o
axilar (permite ver detalles ms finos). Se pueden tomar radiografas
postreduccin para ver si sta fue exitosa o si se causa una fractura
durante la reduccin.
En general, el diagnstico se puede hacer fcilmente con una
radiografa AP. La cabeza humeral puede quedar en distintas posiciones:
Subcoracoidea: es lo ms frecuente.
Subclavicular o subglenoidea: si tiene cualquiera de estas
localizaciones, el desplazamiento ha sido mayor y hay mayor riesgo de
que presente fractura de la tuberosidad mayor o desgarro del
manguito rotador.
Manejo
Resmenes de traumatologa | 52
Complicaciones
Recurrencias: ms frecuentes en pacientes jvenes. Entre ms
joven ocurre la primera luxacin, mayor riesgo de recurrencia.
Lesin neurolgica: especialmente lesin del nervio axilar. Se da en
el 42% de las dislocaciones anteriores. Puede ocurrir al momento de la
luxacin o con la maniobra de reduccin. En la mayora de los casos,
se recupera completamente sin necesidad de intervenir. En muchos
casos se resuelve con la reduccin de la luxacin.
Lesin sea: son ms frecuentes cuando es la primera dislocacin,
el pacientes es de ms de 40 aos y/o es por un trauma.
o Deformidad de Hill Sachs: depresin en la cabeza humeral por
golpe contra el reborde glenoideo. En el 35-40% de las luxaciones
anteriores.
o Lesin de Bankart: ruptura del labrum glenoideo.
o Fractura de tuberosidad mayor (troquiter): en el 25% de los
casos.
Lesin del manguito rotador.
Lesin vascular: poco frecuente.
Resmenes de traumatologa | 53
Fractura
parte
Fractura
partes
Fractura
partes
Fractura
partes
CLASIFICACIN DE NEER
en una
No hay fragmentos
(partes) desplazadas.
en dos
Presenta un fragmento
(parte) desplazada.
Presenta dos fragmentos
desplazados, pero la
en tres
cabeza humeral se
mantiene articulando con
la glenoides.
Presenta tres o ms
en cuatro
fragmentos desplazados y
luxacin glenohumeral.
Resmenes de traumatologa | 54
Resmenes de traumatologa | 55
Mecanismo
Es por una cada sobre el brazo
extendido y abducido (luxacin
posterior) o por un golpe directo sobre
la cara posterior del codo en flexin
(luxacin anterior). Una cada hacia
posterior con el codo en extensin
tambin la puede causar.
Suele ser de alta energa por lo
que siempre se debe sospechar la
presencia de fracturas asociadas (el
15% las presenta). Se puede asociar a
otras lesiones como avulsin de los
epicndilos medial y lateral, fracturas de
cuello o cabeza radial (la ms
frecuente) y del proceso coronoide, y
lesiones neurovasculares. Estas lesiones
van a aumentar an ms la inestabilidad articular y pueden requerir el uso
de fijadores internos. El compromiso neurovascular no es frecuente, pero se
pueden lesionar la arteria braquial, nervio mediano, nervio radial y nervio
ulnar (el ms frecuente).
Clnica
Presenta dolor intenso y prdida total de la funcin articular. Hay
aumento de volumen y deformacin.
Resmenes de traumatologa | 56
Exmenes
Las radiografas AP y lateral confirman el diagnstico y precisan el tipo
de lesin. Siempre se debe realizar una radiografa para determinar
si hay complicaciones como fractura, fragmentos sueltos y su ubicacin.
Tratamiento
El manejo se hace mediante una reduccin con traccin distal hacia
anterior, bajo anestesia general. Antes y despus de realizar la
reduccin se debe investigar la presencia de alguna lesin
neurovascular. Tambin se toma una radiografa postreduccin. Se
inmoviliza por, al menos, 15 das (3-6 semanas y si es estable puede ser
menos).
Complicaciones
Cuando se luxa la articulacin, es inevitable el desgarro completo de
la cpsula ligamentos articulares y del musculo braquial anterior, lo que se
acompaa de una intensa hemorragia. La cicatriz, el hematoma y el
desgarro muscular explican las complicaciones que se pueden desarrollar:
miositis osificante y rigidez articular. Hay que evitar hacer masajes, ya
que estimulan la miositis osificante. Tambin se puede complicar con el
compromiso del nervio ulnar.
Si se deja una luxacin sin reducir, el msculo se va
contracturando gradualmente haciendo ms difcil la reduccin no
quirrgica.
Clasificacin de Mason
Luxacin del
extremo
proximal del
codo
Tambin llamado
codo de niera, es
una subluxacin me
parece que hacia
anterior (acurdame
preguntarle a baird
maana) que se
produce porque tiran
o levantan a los nios
del brazo. Se
caracteriza por
presentar dolor a la
pronacin, lloran
Tipo I: no
desplazada
o con
desplazami
ento
mnimo
Tipo II:
desplazamiento de 1
solo fragmento de la
cabeza
(generalmente < 2
mm) o angulacin
del cuello
(generalmente >
10).
Tipo III:
fractura
severamen
te
conminuta
Resmenes de traumatologa | 57
Resmenes de traumatologa | 58
Manejo
La maniobra de reduccin es de
traccin contra traccin, de forma
que una persona tira del pulgar e ndice
y
un ayudante tracciona el codo en
direccin contraria, luego se cubitaliza
la
mueca. Luego de la reduccin se debe
inmovilizar con yeso braquiopalmar 2-3 semanas y luego yeso
antebraquiopalmar 2-3 semanas ms. Debe controlarse con radiografas
semanales despus de la reduccin y de la inmovilizacin por el riesgo de
Resmenes de traumatologa | 59
Complicaciones
Sndrome compartimental.
Rigidez: puede ser precoz.
Enfermedad de sudeck o distrofias simpatico refleja.
Sndrome del tnel carpiano.
Artrosis: cuando es intraarticular (fractura de Barton) hay mayor
riesgo de desarrollarla, llega hasta un 70% a los 7 aos.
Lesin nerviosa.
Resmenes de traumatologa | 60
9.- Fractura de
metacarpianos
Generalmente son causadas por
traumas directos pero tambin puede ser
una fractura por estrs. Las ms frecuentes
son las del quinto metatarsiano (fractura
del boxeador), correspondiendo al 10%.
Se puede presenta con deformidad, lesiones en la piel y raramente
lesiones neurovasculares.
Se maneja con:
Hielo y manejo del dolor.
Inmovilizacin con frula por 3
semanas, ojala no prolongarla, y
manteniendo la mano en alto para
evitar la formacin de edema.
Reduccin: realizarla siempre que
exista rotacin anormal.
Manejo quirrgico es excepcional.
Resmenes de traumatologa | 61
Lesin de flexores
Es tpica en futbolistas. Los tendones flexores no se palpan
normalmente. Existen tendones flexores profundos (se insertan en las
falanges distales) y superficiales (se insertan en las falanges medias).
Los tendones extensores se pueden suturar de cualquier forma, no as
los flexores que requieren a un especialista.
Historia
Suele estar causado por traumatismo de alta energa, por lo que los
pacientes suelen ser politraumatizados. Tambin puede estar causada
por lesiones de baja energa en deportistas (por traccin muscular
tienen fractura de algunos segmentos, pero no altera anillo plvico = tipo
A, no es inestable) o en viejos.
Las tipo B son generadas por aplastamiento y hay inestabilidad
rotacional de la pelvis. La tipo C est dada por cadas desde altura, la pelvis
se rompe en 2 partes generando inestabilidad rotacional y vertical.
Fracturas estables
Fracturas inestables
Resmenes de traumatologa | 62
Examen fsico
Inspeccin:
o Impotencia funcional.
o Desnivel entre huesos ilacos.
o Rotacin externa o ascenso de 1 o ambos miembros inferiores.
o Equmosis inguinal, perineal, de escroto, o labios mayores.
o Detectar seales de complicaciones.
Palpacin: hay dolor pelviano intenso que se intensifica con presin
bicrestal, pubiana, o bitrocantrea. La presin bicrestal de la pelvis
permite determinar se hay desplazamientos o dolor.
Motilidad anormal.
Exmenes complementarios
Radiografa: AP (detecta el 80% de las fracturas), lateral, inlet
(ceflico del paciente, en 45 desde caudal, y permite ver
transversalmente el anillo pelviano) y outlet (de caudal a ceflico en
45, permite ver mejor pubis). Inlet y outler sirven para ver si hay
dilataciones del anillo plvico y caracterizarlas.
TAC.
Ecografa: para detectar la presencia de hemorragias.
Manejo Inicial
ABCDE.
Estabilizar hemodinmicamente.
Fijar y estabilizar la fractura de pelvis.
Estudio radiolgico y determinacin de la presencia de fractura
expuesta.
Determinar la existencia de dao genitourinario clnico y radiolgico.
Evaluar la existencia de dao retroperitoneal o intraperitoneal.
Tratamiento
o Compresin en hamaca (suspensin): un vendaje comprime al
paciente y al mismo tiempo el vendaje se cuelga manteniendo la
pelvis elevada. Por 8-12 semanas.
o Estabilizador externo.
o Ciruga (*).
Complicaciones
Shock
Resmenes de traumatologa | 63
Politraumatizado.
o Magnitud de la lesin.
o Hemorragia: es una urgencia traumatolgica porque puede sangrar
mucho la vasculatura intraplvica (vesical) hasta 3L sangra. Tiene
alta mortalidad.
Lesin vesical y uretral: al tacto rectal la prstata est elevada/retrada
puede ser por seccin uretral.
Pseudo-abdomen agudo: por hemorragia irritativa.
Fractura de acetbulo.
o
Fractura acetabular
Clnica
Ocurre en adulto joven por traumatismos de alta energa, en
donde el mecanismo puede ser:
Examen fsico
Hay que buscar luxacin posterior de cadera.
Exmenes complementarios
Se toman Rx AP, oblicua de Judet (en rotacin en 45 hacia el lado
afectado) y obturatriz (en rotacin de pelvis en 45 hacia lado sano). El
TAC es el goldstandard para las lesiones de la pelvis.
Manejo
Debe ser manejada por subespecialista. Mal pronstico funcional,
porque cartlago que estaba entre medio no es viable (se debe usar prtesis
generalmente).
Complicaciones
Clasificacin
Segn ubicacin
Clasificacin de Garden
Resmenes de traumatologa | 64
Cuello de
fmur (45%)
- Subcapit
al
- Medio
cervical
- Basicervi
cal
I: Incompleta, no desplazada.
II: Completa, no desplazada.
Son intraarcticulares.
Pertrocantri
ca (45%)
Son extraarticulares.
Dado que los
vasos nutricios
de la cabeza
femoral pasan
por el cuello,
presentan alto
Subtrocantri riesgo de
ca (45%)
hacer
necrosis
avascular.
Por esto son
siempre
quirrgicas.
Las clasificaciones en intra y extraarticulares junto con la de
desplazada y no desplazada son las
ms importantes.
Historia
Es ms frecuente en mayores de 65 aos,
mujeres y patologa crnica. Suele ser por
mecanismo directo (90% por cada a nivel) y
de baja energa (lesin desproporcionada a la
energa del trauma). Presenta dolor e
impotencia funcional. Es rara en pacientes
jvenes, pero si ocurre es por trauma de alta
energa.
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Examen fsico
Puede presentarse con la extremidad acortada, rotacin hacia
lateral, equimosis sobre trocnter mayor (impacto o fractura extracapsular).
El paciente no es capaz de levantar la pierna de la cama. Hay que
buscar fracturas ocultas (no desplazadas, que no se ven en la
radiografa).
Si la historia y el examen fsico sugieren una fractura pero no se ve en
radiografa, hay que tomar RM.
En general, las fracturas extra-articulares suelen presentar aumento
de volumen y equimosis, mientras que las intraarticulares no.
Exmenes complementarios
Radiografa siempre y RM (si fuera necesario). Se toma radiografa
axial y AP.
Manejo Inicial
Siempre se hospitaliza.
Alinear la pierna.
Inmovilizar.
Analgesia.
Control de signos vitales y hemodinamia.
Evaluar lesiones asociadas.
Profilaxis del tromboembolismo.
Tratamiento:
Es quirrgico generalmente (solo excepcionalmente mdico). El tipo
de ciruga depende de la edad del paciente y de la presencia o ausencia de
desplazamiento.
Complicaciones
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Examen Fsico
General:
o Signos vitales (por shock hipovolmico).
o Examen segmentario (deteccin de otras lesiones:
politraumatizados).
o Sndrome de embolia grasa: se manifiesta con insuficiencia
respiratoria.
Miembro afectado: puede presentar heridas, deformidad, prdida de
ejes y aumento de volumen. Es importante realizar un examen
neurovascular. Al estar dadas por traumatismos de alta energa,
generalmente son desplazadas y se presentan con aumento de
volumen y dolor muy patentes.
Exmenes Complementarios
Manejo Inicial
Inmediato:
o ABC.
o Alinear e inmovilizar extremidad afectada.
o Analgsicos.
Servicio de urgencia:
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Complicaciones
Manejo
Debe alinearse, para esto se tracciona con firmeza y despus se
realiza compresin axial. Esta alineacin NO debe hacerse si la fractura es
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Complicaciones
Puede haber compromiso vascular poplteo, principalmente si la
fractura es supracondilea. Tambin puede haber rigidez, artrosis
consolidacin viciosa, sndrome compartimental, necrosis avascular e
infeccin.
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la
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tibial que corresponde a una fractura del tercio distal del hueso que
compromete la superficie de carga del tobillo, causado por la cada desde
altura.
Historia: antecedente de trauma, puede ser por rotacin del cuerpo
con la pierna fija, dolor, impotencia funcional, aumento de volumen,
deformidad, si se ven bulas (ampollas grandes) es indicio de gravedad.
Examen fsico: se deben evaluar en el examen fsico la presencia de
lesiones concomitantes como lesiones vsculonerviosas, meniscales o
de ligamentos.
Manejo: ABC, reduccin, inmovilizacin, analgsicos, si hay fractura
expuesta dejar antibioterapia correspondiente. Se puede realizar
ciruga con osteosntesis (en este caso tornillos), cuando falla el
tratamiento mdico o cuando la fractura es muy complicada
(conminucin, mltiples rasgos, inestable).
Exmenes complementarios: radiografa sirve para ver lesin sea.
En politraumatizados se puede pedir TAC. Para evaluar compromiso
vascular se puede realizar eco-doppler.
Para evaluar posible sndrome compartimental se realiza una
medicin de la presin compartimental con un transductor,
haciendo por lo menos tres punciones en sitios diferentes de la pierna.
Complicaciones:
o Infecciones: en la tibia, por ser ms superficial.
o Sndrome compartimental: es la fractura que con mayor
frecuencia desarrolla este sndrome. Se sospecha cuando hay
dolor extremo (ojo hay que sospecharlo tambin en pacientes con
compromiso de conciencia) y se diagnostica con un transductor.
El tratamiento es la fasciotoma de todo el compartimiento, o sea
una incisin larga.
o Falla en la consolidacin o pseudoartrosis.
o TVP o TEP por embolia grasa.
o Dao vascular.
o Dao nervioso: principalmente del nervio fibular, se evidencia por
que arrastran el pie.
o Artritis.
o Dolor crnico por distrofia simptico refleja.
o Lesin esttica.
o Lesin funcional.
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Examen fsico
Exmenes complementarios
Tratamiento
Esguince: RICE (reposo, ice, compresin y elevacin) x 24-48 horas
+ Analgsicos/AINEs.
o Inmovilizacin x 2-4 semanas, segn el grado se utiliza:
Vendaje funcional para grados I y II.
Frula o yeso para grado III.
o Tambin se realiza ciruga en deportistas, porque permite un
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Complicaciones
Por
o
o
o
o
Por
o
o
o
esguince
Tenosinovitis peroneal.
Distrofia simptica refleja o atrofia de Sudeck.
Sndrome del seno del tarso: dolor crnico, conocido como
esguince crnico.
Inestabilidad crnica del tobillo.
lesin muscular
Fibrosis muscular: producida por desgarros (no produce tejido
muscular nuevo, sino que fibrosis).
Ndulo fibroso cicatricial.
Miositis osificante: msculo duro, fijo, que impide movimiento.
18.-Fracturas de tobillo
Hay 3 malolos: lateral, medial y posterior (formado por el reborde
posterior de la tibia).
Historia
Es Igualmente frecuente en hombres y mujeres, pero en hombre se da
en edades ms tempranas, mientras que en mujeres es ms frecuente a
partir de los 50 aos. No hay correlacin con la densidad sea.
Mecanismo de lesin difiere para hombre y mujeres, en hombres se
asocia a actividad fsica mientras que en mujeres se asocia
fuertemente al uso de
tacos. Puede ser por
inversin, eversin o
rotacin. Es importante
tener en cuenta que las
estructuras que se
estiran se daan antes
que las que son
comprimidas. Por esto,
cuando es por inversin se
suelen daar las estructuras laterales y cuando es por eversin se daan las
mediales.
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Examen fsico
Es necesario buscar:
Punto de mximo dolor
Edema y aumento de volumen: si es importante y de rpida instalacin
orienta a lesin de partes blandas asociada. Una lesin con mucho
volumen no implica necesariamente que sea ms grave con menos
volumen.
Equimosis
Laceraciones y lesiones cutneas.
Impotencia funcional (capacidad de aguantar peso), cojera, deformidad
Examinar tibia y fbula. Siempre se debe examinar la rodilla y cadera
en bsqueda de fracturas asociadas. Fractura Maisonneuve ocurre
en el 1/3 proximal de la fbula. Es causada por una torsin del tobillo
que hace que se abra la sindesmosis, y la fuerza asciende por la
membrana intersea y se fractura el 1/3 proximal de la fbula
(generalmente por mecanismo de eversin).
Evaluacin neurovascular.
Exmenes complementarios
Radiografa: se deben tomar radiografas si se cumplen los criterios
de Ottawa:
o Tomar radiografas de tobillo si hay dolor en la regin
maleolar y, al menos, uno de:
Dolor seo en el borde posterior o la punta del
malolo lateral.
Dolor seo en el borde posterior o la punta del
malolo medial.
Incapacidad de soportar peso.
o Tomar radiografas del pie si hay dolor en la zona media
del pie y, al menos, uno de:
Dolor seo en la base del quinto metatarsiano.
Dolor seo en el hueso navicular.
Incapacidad de soportar peso.
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Manejo Inicial
En el lugar
o Analgesia
o Inmovilizacin provisoria
o Reduccin, si es posible
Traslado a centro asistencial
o Analgesia
o Reduccin (si no se hizo o si fue inadecuada)
o Estudio radiolgico
o Inmovilizacin ortopdica o quirrgica, segn tipo de lesin
o Mantener pierna elevada
Tratamiento
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Complicaciones
Propias de la fractura
o Luxofractura cerrada: puede llevar a necrosis del pie.
o Mala decisin teraputica (entre ortopdica o quirrgica).
Propias del tratamiento (post-op)
o Infeccin: los diabticos no se infectan ms, pero cuando se infectan
es ms grave.
o Artrosis post-traumtica
o Consolidacin en mala posicin
o Rigidez
o Inestabilidad
19.- Escoliosis
Es la desviacin lateral, generalmente acompaado de rotacin, de
una serie de vrtebras a partir de la posicin anatmica central en la lnea
media (el eje de la columna). Se considera como normal una desviacin
lateral mxima de 10. Puede afectar cualquier rea de la columna (cervical
a lumbo-sacra) dependiendo del nivel afectado y el grado de la deformidad.
Algunos trminos importantes:
Curva primaria: curva principal, la ms importante y con mayor
rotacin de cuerpos vertebrales, menos flexible y ms estructurada.
Curva secundaria: curva compensatoria de la
primaria, menos acentuada y ms flexible.
Vertebra pex o apical: vertebra ms desviada y
rotada desde el eje vertical del paciente.
Curva estructural: escoliosis provocada por un
cambio en la estructura de la columna y no se
puede hacer correccin completa en las
radiografas con el sujeto en decbito dorsal y con
flexin lateral. Hay prdida de la flexibilidad normal de la columna.
Curva no estructural: no existe rotacin fija ni angulacin lateral.
Puede corregirse en forma completa por traccin o flexin lateral la
curva.
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Evaluacin
Es importante distinguir si es:
Actitud escolitica o escoliosis funcional: no existe rotacin
vertebral. Suele ser postural, antilgica o expresin de patologa fuera
de la columna (diferencia de largo de miembros inferiores). Suele
desaparecer en decbito supino, se corrige con esfuerzo muscular y
carece de gibosidad. No hay prdida de la elasticidad de partes
blandas. No evoluciona ni se transforma en escoliosis estructural.
Escoliosis funcional o verdadera: la columna presenta alteraciones
anatmicas (curvacin y rotacin) lo que determina la presencia de
gibas costales. Existe retraccin de partes blandas lo que determina la
imposibilidad de correccin voluntaria. Son progresivas y aumentan a
gran velocidad durante el perodo de crecimiento. Tiene mltiples
causas:
Idioptica
Neuromusc
ular
Congnita
Neuroptica
o Motoneurona superior: parlisis cerebral, Friedreich,
Charcot-Maire-Tooth, siringomielia, etc.
o Motoneurona inferior: poliomielitis, mielomenigocele
paraltico, atrofia muscular espinal, disautonoma
familiar de Riley-Day, etc.
Mioptica: artrogriposis, distrofias musculares (por
ejemplo, Duchenne), etc.
Malformaciones vertebrales (defectos de formacin,
defectos de fusin)
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Otras
Escoliosis idioptica
Es frecuente, con predominio en las mujeres (7:1). Es escoliosis
ms frecuente (70%). Presenta agregacin familiar.
Solo un bajo porcentaje requiere tratamiento (4%).
Se clasifica en:
Precoz: en menores de 10 aos:
o Infantil: entre 0 y 3 aos de edad.
o Juvenil: entre 3 y 10 aos de edad.
Tarda o del adolescente: en mayores de 10 aos.
Raramente se presenta con dolor (si hay
sospechar infeccin o tumor), por lo que el principal
motivo de consulta es la deformidad y
asimetra. Cuando la curva es muy
importante, puede haber alteracin
pulmonar restrictiva.
El examen fsico se debe hacer sin
ropa:
Inspeccin: asimetra de hombros,
escapulas, espinas iliacas, mamas
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Escoliosis congnita
Se asocia a otras malformaciones congnitas (cardiacas,
genitourinarias y neurolgicas). Representan el 15% de las escoliosis. Puede
estar causado por: defectos en la formacin (hemivrtebras), fallas en la
segmentacin (lo ms frecuente) o mixtas. La mayor parte de los casos
progresan y requieren tratamientoquirrgico
Escoliosis neuromuscular
La calidad de vida de los pacientes con enfermedades
neuromusculares empeora enormemente con el desarrollo de escoliosis.
Estos pacientes desarrollan una curva larga en C con colapso del tronco que
impide sentarse y el mantenimiento del equilibrio. Muchos de estos
pacientes toleran mal los corss, especialmente si no tienen una buena
sensibilidad. Es recomendable la realizacin de una artrodesis en cuanto el
paciente alcanza el desarrollo suficiente.