0213-0599/00/16.

10/401
ANALESDE PSIQUIATRIA
Copyright 2000 ARAN EDICIONES, S. A.

AN. PSIQUIATRIA (Madrid)

Vol. 16. N. 10, pp. 401-406, 2000

Psicodermatologa: de la emocin a la lesin (IV):

Psicofarmacologa, psicoterapia y dermatologa
M. J. GARCA HERNNDEZ*, S. RUIZ DOBLADO**, R. CABALLERO ANDALUZ***
*Departamento de Dermatologa Mdico-Quirrgica y Venereologa. Facultad de Medicina. Sevilla.
**Unidad de Psiquiatra de Enlace/Hospital de Da. Hospital de la Merced. Osuna. Sevilla.
***Departamento de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.

RESUMEN

ABSTRACT

Diversos tipos de psicoterapia han sido utilizados en

dermatologa. Muchos pacientes con dermatosis crnicas, invalidantes o inestticas se benefician de un apoyo
psicoterapetico bsico, que puede realizar el propio
dermatlogo: mantener una actitud emptica, favorecer
la expresin emocional, mantener la esperanza de mejora clnica con otros tratamientos o las expectativas en la
investigacin futura, reforzar las redes de cuidado social
y familiar de los pacientes, mantener un vnculo afectivo
estable del paciente dermatolgico crnico con el personal mdico y de enfermera, etc. Tambin se han utilizado tcnicas ms especializadas con buen resultado:
modificacin de conducta (tricotilomana, trastorno dismrfico corporal), grupos de autoayuda (acn, alopecia
areata, psoriasis), tcnicas cognitivas, dinmicas, etc.
En cuanto a los tratamientos psicofarmacolgicos, las
benzodiacepinas pueden ser tiles en los trastornos adaptativos que acompaan y/o preceden a las reagudizaciones de algunas dermatosis, y pueden ser tambin fcilmente manejadas por el propio dermatlogo. Los
antidepresivos tricclicos estn bien documentados en los
trastornos dermatolgicos, consiguiendo una accin
sedativa y antipruriginosa por sus efectos anticolinrgicos, antiH1 y antiH2. Los Inhibidores Selectivos de la
Recaptacin de Serotonina (ISRS), menos documentados, son sin embargo de ms fcil manejo para el dermatlogo. Su eficacia ha sido contrastada en la tricotilomana, trastorno dismrfico corporal y alopecia areata.
Los nuevos antipsicticos (risperidona, olanzapina, quetiapina) son tiles en el delirio de parasitacin, aunque
deben mantenerse a largo plazo, ya que la recada es la
norma tras la retirada. Por ltimo, los reguladores del
humor presentan con frecuencia efectos indeseables en la
piel: erupciones acneiformes, exacerbacin del psoriasis
y alopecia con las sales de litio; lesiones maculopapulosas, que pueden progresar hasta un sndrome de StevensJohnson, con carbamacepina; alopecia con valproico.

Some kinds of psychotherapeutic techniques have been

used in dermatology. Many patients affected of chronic,
disabling or nonaesthetic cutaneous diseases could obtain
benefit from a basic supportive psychotherapy: maintaining an empatic attitude, to strenght emotional expression
of the patient, supporting future hopes of clinical improvement (future treatments, research, etc.), to strenght social
and family support, and to get a nursing link for chronic
cutaneous patients. Indeed, this basic support could be
developed by dermatologist. Specialized psychotherapy
have been also indicated in dermatology with good results:
behavioural techniques (trichotillomania, body dysmorphic disorder), self-help groups (acne, alopecia areata, psoriasis), cognitive and psychoanalytic approaches, etc.
Changing to psychopharmacology, benzodiazepines
could be prescribed in adjustment disorders related with
recurrences of some skin diseases. Dermatologists
could easily using benzodiazepines. Some studies suggest that tryciclyc antidepressants may play a sedative
and antipruritic effect, related with their anticholinergic
and antiH1/ antiH2 pharmacodinamic actions. The prescription of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors
(SSRIs) could be eassier to use for dermatologist, but
there are less positive studies with these drugs in dermatology. However, the indication of SSRIs in trichotillomania and body dysmorphic disorder is clear. New atypical
antipsychotics
(risperidone,
olanzapine,
quetiapine) must be prescribed for a long time in delusion of parasitosis. Recurrence of delusional thoughts
are the rule if dyscontinuation. Mood stabilizers like lithium present frequently cutaneous side effects: acnelike lesions, psoriasis recurrences and alopecia. Carbamazepine has been related with maculopapular lesions,
which can evolving to Stevens-Johnson syndrome. Alopecia is also common with valproic acid.

PALABRAS CLAVE: Psicodermatologa. Psicosomtica. Psiquiatra-de-Enlace. Psicoterapia. Psicofrmacos.

KEY WORDS: Psychodermatology. Psychosomatics.

Consultation-Liaison Psychiatry. Psychotherapy. Psychoactive-drugs.

Correspondencia: Sergio Ruiz Doblado. Hospital de la Merced. Avda. Constitucin, 2. 41640 Osuna. Sevilla. E-mail: sergioruiz@ozu.es

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M. J. GARCA HERNNDEZ ET AL

INTRODUCCIN

En las secciones previas de esta revisin nos ocupamos de las bases biolgicas, psicosociales, clnicas y terapeticas de la Psicodermatologa (I), de los
trastornos psiquitricos primarios que cursan con
sntomas dermatolgicos (II), y de las enfermedades
dermatolgicas que presentan alta comorbilidad psiquitrica (III). Nos ocuparemos a continuacin del
papel de la psicoterapia y los psicofrmacos en Psicodermatologa, as como de los efectos indeseables
dermatolgicos de los psicofrmacos.
TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS EN
DERMATOLOGA

Diversos tipos de tratamiento psicoteraputico

han sido utilizados en Dermatologa con mayor o
menor xito. Muchos pacientes con dermatosis
crnicas, invalidantes o inestticas, se benefician
de un apoyo psicoteraputico bsico que puede
realizar el propio dermatlogo (1-3): situarse en el
lugar del paciente (actitud emptica), favorecer la
expresin emocional, mantener la esperanza de
mejora clnica con otros tratamientos o derivada
de los resultados de la investigacin futura, reforzar las redes sociales y familiares de cuidados de
los pacientes, aportar informacin sobre la enfermedad, mantener un vnculo emocional ms o
menos estable del paciente crnico con el personal
de enfermera, etc. Con una mayor profundidad y
en pacientes dermatolgicos crnicos con una
capacidad de introspeccin suficiente, la orientacin psicoteraputica de corte humanista puede
ser de gran utilidad. El referente terico podemos
encontrarlo, entre otros, en las teoras de Rogers y
su psicoterapia centrada en el cliente.
Estas concepciones tericas fueron elaboradas
por Rogers entre 1938 y 1950, primero bajo la
designacin de terapia no directiva y slo despus (sobre 1951) como psicoterapia centrada en
el cliente (4). Rogers es una de las personalidades
rectoras de la psicologa humanista, modalidad que
centra su actuacin en conceptos como los de
encuentro humano, crecimiento de la personalidad,
confianza en las tendencias de autocuracin psquica y libertad personal (4). El hombre ntegro, segn
Rogers, no debe intervenir en la vida de los seres,
tampoco se les impone, los respeta, y ayuda a los
dems a alcanzar su libertad. Rogers fue un psicoterapeuta especialmente preocupado por la comprobacin emprica de los elementos teraputicos de su
tcnica, la estadstica y la investigacin experimental, hecho que, por desgracia, no ha tenido gran
difusin. Junto a los terapeutas de la conducta, fue
uno de los primeros que estimul la realizacin de
estudios experimentales y confeccin de escalas

AN. PSIQUIATRIA

(4). No en vano recibi la mayor parte de su formacin como psiclogo en el mismo instituto en que
Watson haba elaborado, en 1913, su manifiesto
conductista. Sus races tericas se completan con la
filosofa existencialista de Kierke-gaard, la terapia
gestltica de Lewin y la psicologa dinmica de
Otto Rank, que insista en que el paciente deba ser
responsable de su propia vida y de la realidad creada por l mismo (4). Los elementos prcticos en los
cuales se sustenta la aplicacin de la terapia centrada en el cliente son, entre otros (4):
Ofrecer al paciente una situacin en la que
pueda sentirse seguro y amparado, con orientacin
permisiva y no directiva.
Sustentacin de la relacin mdico-enfermo
en la calidez, la simpata y la aceptacin como
actitudes bsicas.
Responsabilidad del paciente sobre sus propios actos. El mdico debe crear un clima en el que
el paciente pueda irse descubriendo a s mismo y
tomar sus propias decisiones.
El papel del mdico es, por tanto, asistir al
paciente para que alcance una elevada percepcin
de s mismo y una reflexin sobre su mundo de
sentimientos (autoexploracin).
El terapeuta debe ser ntegro, coherente y percibido con autenticidad por el enfermo (congruente
consigo mismo).
La tendencia al crecimiento personal y la
actualizacin es algo inherente al ser humano. El
crecimiento, maduracin o enriquecimiento vital
necesita que el medio ofrezca un clima fsico y psquico adecuado, que es el que debe constituir el
marco de la relacin mdico-enfermo.
La autenticidad del mdico, entendida como
congruencia, no tener fachada o sinceridad consigo mismo, presupone una personalidad madura
del mismo. En este caso, como lo que interesa es la
sustancia humana del mdico, resulta difcil de
aprender o de mejorar mediante el entrenamiento.
El tono de voz, la mmica, la gestualidad, la espontaneidad y sinceridad en las reacciones, etc. son
aqu fundamentales para conseguir una buena relacin mdico-enfermo, punto cardinal del tratamiento.
La verbalizacin o exteriorizacin de los sentimientos por parte del enfermo permitir al mdico ver el mundo con los ojos del paciente, comprenderlo y situarse en su lugar. El sistema de
valores y marco de referencia del paciente sern
as ms accesibles a la comprensin del mdico.
En cuanto a tcnicas psicoteraputicas ms
especializadas, se ha documentado la eficacia de
las tcnicas de modificacin de conducta en los
trastornos del control de los impulsos y los trastornos del espectro obsesivo compulsivo, fundamentalmente en la tricotilomana (5-9) y el trastorno
dismrfico corporal (10-12). En enfermedades der22

Vol. 16. N. 10, 2000

PSICODERMATOLOGA: DE LA EMOCIN A LA LESIN (IV)

matolgicas de alta comorbilidad psiquitrica

como la dermatitis atpica, la psoriasis, el acn y la
alopecia areata se han descrito buenos resultados
con tcnicas de orientacin diversa, dirigidas en
esencia a reducir la ansiedad (relajacin, tcnicas
conductuales de inoculacin de estrs, psicotera pias introspectivas cognitivas y/o dinmicas, etc.)
y los sntomas depresivos (psicoterapias cogniti vas de Beck, terapia racional emotiva de Ellis,
terapia interpersonal) (13,14). En un reciente estudio de seguimiento a 5 aos de 64 enfermos con
dermatosis crnicas e intratables (fundamentalmente dermatitis atpicas y psoriasis graves), se
ha documentado de manera clara la eficacia de la
psicoterapia asociada al tratamiento dermatolgico, lo que se traducira en la mejora de un 60-70%
de los casos (15). Estos enfermos crnicos pueden
tambin obtener gran beneficio de los grupos de
autoayuda, que se han utilizado con xito en el
psoriasis, el acn y la alopecia areata, entre otros.

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Los antidepresivos han sido profusamente utilizados en Dermatologa. Aparte de su mecanismo de

accin a nivel central, otras acciones perifricas han
sido relacionadas con su eficacia en las enfermedades de la piel (18-22): acciones antihistamnica H1 y
H2, anticolinrgica, interferencia en la produccin
perifrica de serotonina por parte de las clulas cebadas, inhibicin de la respuesta a prostaglandinas y
sustancia P en la piel, modulacin de respuestas
vasoactivas, etc. Recientemente, algunos trabajos
(23,24) han sealado que la inhibicin de la proteinquinasa C producida por los antidepresivos y antipsicticos en la piel podra ser un factor relevante en
esta accin perifrica. De este modo, las drogas psicoactivas lipoflicas evitaran, al inhibir ese enzima,
la fosforilacin de sustratos exgenos y protenas
endgenas a nivel cutneo, actuando a travs de los
canales de calcio como segundos mensajeros.
TABLA I
PSICOFRMACOS Y DERMATOLOGA

TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLGICOS EN
DERMATOLOGA

Las elevadas tasas de comorbilidad (trastornos

adaptativos, de ansiedad, afectivos y fobia social:
ver parte III Enfermedades dermatolgicas con
alta comorbilidad psiquitrica) dejan poco espacio para la duda sobre la necesidad de tratamiento
psicofarmacolgico.
Posiblemente,
muchos
enfermos dermatolgicos que se beneficiaran de
un tratamiento psicofarmacolgico no lo reciben,
bien sea por el infradiagnstico de los trastornos
psiquitricos comrbidos, bien por la resistencia
de algunos dermatlogos al uso de drogas psicoactivas. A nuestro juicio, el dermatlogo medio
debera estar familiarizado con el uso de al menos
un principio activo del grupo de los ansiolticos y
otro de los antidepresivos. Esto mejorara sensiblemente el manejo teraputico de algunas dermatosis de frecuente presentacin en la clnica
diaria.
Las benzodiacepinas pueden ser tiles para tratar los trastornos adaptativos ansiosos que acompaan en ocasiones a las recadas de muchas dermatosis. El empleo de benzodiacepinas de semivida
larga, en monodosis nocturna y durante periodos
cortos de tiempo (algunas semanas) puede resultar
eficaz a dos niveles: disminucin de la ansiedad
asociada a la recada, y modulacin de factores
inmunes, que condicionaran la evolucin de la
propia enfermedad dermatolgica. Las recadas del
acn, los brotes de alopecia areata (16) y los sndromes de disestesia cutnea (quemazn, prurito,
scalp syndrome) (17), son buenos ejemplos de
trastornos en los que las benzodiacepinas pueden
ser tiles.
23

Muchos pacientes que podran beneficiarse del

uso de psicofrmacos no los reciben: infradiagnstico de la comorbilidad psiquitrica? resistencias al uso de drogas psicoactivas?
Las benzodiacepinas pueden ser de utilidad en
los sntomas adaptativos que acompaan a los
brotes de algunas enfermedades dermatolgicas.
Los antidepresivos tricclicos presentan como
ventajas sus acciones antihistamnica H1, H2 y
anticolinrgica, por lo que tienen efecto sedativo
y antipruriginoso. Su experiencia de uso en Dermatologa es tambin ms dilatada (amitriptilina, doxepina).
Los ISRS requieren menor vigilancia, no precisan titular escalonadamente las dosis y su manejo es ms fcil para el dermatlogo. Su eficacia
ha sido contrastada en trastornos como la tricotilomana y el trastorno dismrfico corporal.
Los nuevos antipsicticos (risperidona, olanzapina, quetiapina) pueden ser de utilidad en el
delirio de parasitacin, ya que aportan un perfil
favorable de efectos indeseables en pacientes de
cumplimiento difcil.
Las sales de litio y otros reguladores del humor
(carbamacepina, valproico) presentan con relativa frecuencia efectos indeseables cutneos.
El litio puede exacerbar la psoriasis y la dermatitis seborreica, provocar alopecia, erupciones acneiformes o hiperqueratosis folicular.

Los antidepresivos tricclicos tienen la ventaja

de sus acciones antiH1, H2 y anticolinrgica, por
lo que actan como sedantes y antipruriginosos,

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M. J. GARCA HERNNDEZ ET AL

pero su manejo es ms complicado para el dermatlogo por la necesidad de escalonar las dosis,
efectos indeseables, escaso ndice teraputico, etc.
Doxepina y amitriptilina son los frmacos ms
estudiados (18,25-27). Su capacidad antihistamnica y sedante aportara ventajas respecto a los ISRS
en el tratamiento del prurito generalizado, crnico
o resistente, la urticaria, la dermatitis atpica y el
eczema (28). El manejo de los Inhibidores Selecti vos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) es
mucho menos complejo para el dermatlogo,
requiere menor vigilancia de efectos secundarios y
no precisa escalonar la dosis. Su manejo ms seguro en pacientes con enfermedades somticas de
base y su menor toxicidad en sobredosis convierten as a los ISRS en un grupo a considerar (18).
Los ISRS han sido utilizados con xito en trastornos psiquitricos primarios con manifestaciones
dermatolgicas como el trastorno dismrfico corporal (29-33) y la tricotilomana (34-37), pero tambin podran ser tiles en enfermedades dermatolgicas primarias como la alopecia areata (22). Un
reciente estudio doble ciego ha documentado que
moclobemida, un Inhibidor Reversible de la
Monoaminooxidasa tipo A (RIMA), puede mejorar
la evolucin del psoriasis a medio plazo si se asocia al tratamiento corticoideo tpico (38). Venlafaxina, un Inhibidor de la Recaptacin de Nora drenalina y Serotonina (IRNS), ha demostrado
tambin su utilidad en el tratamiento de la tricotilomana (39). Finalmente, la depresin mayor, considerada como una complicacin evolutiva de la
enfermedad dermatolgica, puede tambin ser tratada en muchos casos por el propio dermatlogo.
Nos decantaramos aqu por el uso de ISRS, de
manejo ms simple. La presencia de sntomas
severos, la ausencia de respuesta tras 4-6 semanas
de tratamiento a dosis eficaces y la existencia de
ideas suicidas, seran, fundamentalmente, las indicaciones de derivacin ineludible al psiquiatra
(18).
Si el dermatlogo puede y debe familiarizarse
con el uso de algn ansioltico y de algn antidepresivo, no pensamos lo mismo cuando se trata de
antipsicticos. El delirio de parasitacin, el delirio
hipocondraco como evolucin del trastorno dismrfico y la tricotilomana resistente, son las indicaciones fundamentales de los antipsicticos en
esta rea (33,37,40). Los nuevos antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) pueden
convertirse en los frmacos de eleccin por su perfil de seguridad y efectos indeseables, aunque los
estudios existentes hasta la fecha slo incluyen
series pequeas y se precisa mayor documentacin
(33,41). Si el dermatlogo se ve obligado a seguir
ineludiblemente al paciente por su resistencia a
acudir al psiquiatra, como sucede con frecuencia
en el delirio de parasitacin, el tratamiento antipsi-

AN. P SIQUIATRIA

ctico debera ser supervisado por el psiquiatra de

enlace.
EFECTOS INDESEABLES DERMATOLGICOS DE LOS
FRMACOS PSICOACTIVOS

Las primeras generaciones de psicofrmacos

(fenotiacinas clsicas, antidepresivos tricclicos,
etc.) producan eventualmente efectos secundarios
tipo fotosensibilizacin e hiperpigmentacin. La
frecuencia de presentacin de estos efectos indeseables se ha visto reducida, afortunadamente, con
las ltimas generaciones de drogas psicoactivas
(ISRS, nuevos antidepresivos, antipsicticos atpicos). Blanch (14) recoge un listado de efectos
indeseables dermatolgicos descritos para los antidepresivos, antipsicticos y benzodiacepinas:
1. Antidepresivos: vasculitis cutneas y acn
(maprotilina); necrolisis epidermotxica (amoxapina, mianserina, fluoxetina); dermatitis exfoliativa (imipramina); vasculitis leucocitoclstica (trazodona, fluoxetina); necrosis de glndulas
sudorparas (amitriptilina); hiperpigmentacin
cutnea, ppulas, petequias, urticaria, prurito (fluoxetina), etc.
2. Antipsicticos: pigmentacin azul-griscea
(clorpromacina); sndrome lupus-like y anticuerpos antinucleares en tratamientos prolongados con
antipsicticos; reacciones de hipersensibilidad
urticariformes; dermatitis seborreica; eritema multiforme, etc.
3. Benzodiacepinas: exacerbacin de las porfirias, hiperpigmentacin, lesiones ampollosas,
necrolisis epidermotxica (42), fotosensibilizacin
(alprazolam, tetrazepam), etc. (43,44).
En cuanto a las sales de litio, se conoce desde
antiguo su relacin con efectos indeseables en la
piel y/o exacerbacin de algunas enfermedades
dermatolgicas como la psoriasis y la dermatitis
seborreica. De los psicofrmacos usados en la
actualidad, tal vez sean las sales de litio las que
con ms frecuencia originen secundarismos en la
piel y el pelo. La frecuencia de estas alteraciones
se ha situado en el 1% de los pacientes (45). El
mecanismo por el cual el litio produce alteraciones
en la piel es desconocido, pero se sabe que pacientes con litemias dentro del rango teraputico presentan depsitos de litio en la epidermis, dermis y
tejido adiposo (45). Ello puede dar origen a lesiones maculopapulares pruriginosas de distribucin
difusa (45). El litio puede tambin desencadenar
un primer brote de psoriasis o agravar un psoriasis
preexistente. Debe considerarse la discontinuacin
del tratamiento con litio si las lesiones son severas
o resistentes a los tratamientos convencionales. Se
han descrito gran variedad de formas clnicas de
psoriasis en los pacientes en tratamiento con litio,
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PSICODERMATOLOGA: DE LA EMOCIN A LA LESIN (IV)

aunque las ms frecuentes son la forma generalizada, la palmoplantar y la forma eritrodrmica (45).
La dermatitis seborreica tambin puede ser exacerbada por el tratamiento con litio. La hiperqueratosis folicular, que consiste en el taponamiento de los
orificios foliculares por tapones crneos, y que
afecta fundamentalmente a los muslos, nalgas, brazos y abdomen, tambin ha sido descrita en los
pacientes en tratamiento con este regulador del
humor (45).
Las erupciones acneiformes, otro efecto indeseable relacionado con el litio, suelen afectar a
regiones que no lo hacen normalmente en el acn
vulgar, y pueden persistir largo tiempo. En su tratamiento pueden usarse perxido de benzoilo, antibiticos tpicos o isotretinona. A veces es necesaria la discontinuacin del tratamiento con litio. El
litio tambin puede producir alteraciones ungueales similares a las que aparecen en la psoriasis
(45).
Por ltimo, la alopecia es la ms frecuente de las
alteraciones dermatolgicas en los pacientes en
tratamiento con litio, ya que puede afectar a un 6%
de los mismos. Puede ser de patrn difuso o en placas, y a veces puede afectarse tambin el vello corporal, aunque esto ltimo no es frecuente (45). En
muchas ocasiones, la alopecia mejora o regresa
espontneamente sin necesidad de discontinuar el
tratamiento, aunque a veces no sucede as. Otros
efectos indeseables descritos anecdticamente son

405

la dermatitis perioral, el sndrome lupus-like, edemas en extremidades inferiores, petequias y vasculitis (45).
Los reguladores del humor de uso ms reciente
como carbamacepina y valproico pueden producir
sntomas dermatolgicos muy diversos. El ms frecuente efecto indeseable de carbamacepina en la piel
consiste en lesiones maculopapulosas pruriginosas,
que suelen aparecer entre 1 y 3 semanas tras iniciar
el tratamiento (46). Habitualmente, las lesiones son
benignas y autolimitadas, aunque el cuadro puede
progresar a dermatitis exfoliativa, eritema multiforme o sndrome de Stevens-Johnsons, obligando en
estos casos a la discontinuacin inmediata del tratamiento (46). En algunos pacientes se ha reiniciado
despus el tratamiento sin problemas, aunque en
otros reaparecen las lesiones. Algunos autores aconsejan, en este ltimo supuesto, asociar una pauta de
40 mg/da de prednisona (46), aunque lo ms razonable es cambiar a otro regulador del humor. En cuanto
a valproico, se sabe que este frmaco puede provocar
alopecia entre un 5 y 10% de los pacientes. Tambin
se han descrito casos raros de prdida completa del
pelo del cuero cabelludo y/o vello corporal (46). La
aparicin de petequias y otros sntomas dermatolgicos de alteraciones de la coagulacin debe orientar a
la bsqueda de una afectacin subyacente del sistema hematopoytico, que se ha descrito tambin para
este principio activo, sobre todo a dosis altas.

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