100

ROZDZIA 7

Zabiegi agodzce
Micha Wojtalik, Jacek Henschke, Janusz H. Skalski
7.1. Wstp
Pomimo postpu wkardiochirurgii iwprowadzenia wczesnej korekcji na
wet zoonych wad serca, zabiegi agodzce stale maj zastosowanie. Wrzad
kich przypadkach s one jedynym iostatecznym moliwym sposobem lecze
nia takich zaburze krenia krwi, jak zbyt may przepyw pucny (zespolenie
systemowopucne, zabieg Brocka lub poszerzenie drogi wypywu prawej
komory), nadmierny przepyw pucny (banding) lub upoledzenie spywu
ylnego krwi do komory i/lub mieszania si pomidzy ukadami (septektomia
met. BlalockHanlon).
W niektrych przypadkach zabiegi operacyjne zostay zastpione technika
mi kardiologii interwencyjnej. Moliwe jest obecnie poszerzanie zwenia za
stawkowego czy komunikacji midzyprzedsionkowej przy pomocy cewnika
zbalonem.

7.2. Zespolenia systemowopucne

a) Zespolenie metod BlalockTaussig.
W roku 1944 29.XI Alfred Blalock, inspirowany przez kardiologa dzie
cicego Helen Taussig, wykona poczenie koca odcitej obwodowo ttni
cy podobojczykowej zbokiem ttnicy pucnej (1). Wten sposb cz krwi
zsystemowego ukadu ttniczego zostaa skierowana do krenia pucnego,
zwikszajc przepyw krwi przez puca. Zabieg ten prowadzi do zwikszenia
pobierania tlenu wpucach przez krew ipoprawy utlenowania, co objawia si
zmniejszeniem lub ustpieniem sinicy. Wlatach pniejszych powstao sze
reg odmian tej operacji opartych na zasadzie wytwarzania poczenia pomi
dzy ttniczym ukadem systemowym ipucnym (ryc. 1).
b) Zespolenie Pottsa zaproponowane wroku 1946 polega na poczeniu boku
lewej ttnicy pucnej zbokiem aorty zstpujcej (wprzypadku lewostronne
go uku aorty) (2). Ze wzgldu na trudnoci wdobraniu wielkoci zespolenia

Zabiegi agodzce

101

Ryc. 1 Przykady zespole systemowo

pucnych: a) zespolenie typu BlalockTaussig
(klasyczne), b) zespolenie BlalockTaussig
zmodyfikowane (proteza naczyniowa),
c) Waterstona, d) Pottsa, e) centralne

oraz trudnoci wzamkniciu tego poczenia wtrakcie pniejszej operacji ko

rekcyjnej, zabieg ten nie jest obecnie wykonywany.
c) Zespolenie Waterstona z1962 roku polega na poczeniu prawej ttnicy pucnej
zaort wstpujc (3). Sposb wykonania poczenia sprzyja zweniu pra
wej ttnicy pucnej zniesymetrycznym obustronnie napywem krwi do puc.
Podobnie jak wzespoleniu Pottsa, dobranie wielkoci poczenia jest trud
ne. Nadmierny napyw krwi do puc zagraa rozwojem choroby nadcinienio
wej puc.
d) Modyfikacja zespolenia BlalockTaussig (1962) poczenie protez naczy
niow [PTFE (4), allograft ylny (5, 6)] boku ttnicy podobojczykowej zbo
kiem ttnicy pucnej. Wtej odmianie zespolenia systemowopucnego wyko
rzystuje si fakt, e rednica ttnicy podobojczykowej spenia rol regulujc
napyw do zespolenia. Dziki zastosowaniu protezy, czcej ttnic podoboj
czykow zttnic pucn, nie ma znaczenia strona, po ktrej wykonuje si
zabieg. Zwykle jest on wykonywany po stronie uku aorty ze wzgldu na
lepsz dostpno ttnicy podobojczykowej imoliwo jednoczesnego za
mknicia przewodu ttniczego.
e) Zespolenie centralne (1963 rok) polega na poczeniu protez naczyniow
pnia pucnego zaort wstpujc (7). Ten typ zabiegu jest szczeglnie zale
cany wprzypadku uoglnionej hypoplazji naczy pucnych oraz jako uzupe
nienie valvulotomii metod Brocka. Wprzypadkach serca jednokomorowe
go ze zmniejszonym przepywem pucnym, wykonanie zespolenia centralne
go zapobiega powstawaniu siatki naczy krenia obocznego wrejonie bli
zny zwizanej zboczn torakotomi izespoleniami wykonywanymi zbocz
nego dostpu. Obecno blizn izrostw opucnowych oraz zwizanych zni
mi pocze naczyniowych pomidzy ukadem pucnym isystemowym wpy
wa niekorzystnie na dziaanie planowanych wprzyszoci zespole typu Total
CavoPulmonary Connection (TCPC).

102

Micha Wojtalik, Jacek Henschke, Janusz H. Skalski

7.2.1. Wskazania do zespolenia systemowopucnego

Zespolenie systemowo pucne wykonywane jest wprzypadku istotnego nie
dotlenienia organizmu wprzebiegu siniczej wady serca ze zmniejszonym prze
pywem pucnym przy niemonoci wykonania operacji radykalnej. Uchorych
kwalifikowanych do takiego leczenia wysycenie tlenem krwi kapilarnej jest
mniejsze ni 70%, hematokryt przekracza 50%. Obserwuje si rwnie zwik
szon mczliwo przy wysikach udzieci starszych ikarmieniu uniemowlt oraz
brak nalenego przyboru masy ciaa. Istotnym wskazaniem do wykonania zespo
lenia systemowopucnego jest wystpowanie napadw anoksemicznych. Szcze
gln grup stanowi chorzy zsinicz wad serca iuoglnion hypoplazj tt
nic pucnych ze wspistniejcymi odoskrzelowymi naczyniami obocznymi. Jedn
zmoliwoci leczenia tych skrajnych postaci siniczych zoonych wad serca, jest
wykonanie zespolenia systemowopucnego zzamiarem zwikszenia przepywu
pucnego krwi, jako bodca do lepszego wzrostu naczy. Wprzypadku wsp
istnienia, istotnych dla unaczynienia puc ttnic oskrzelowych, wykonuje si,
razem zzespoleniem systemowopucnym, unifokalizacj. Polega ona na po
czeniu naczy oskrzelowych znaczyniami dorzecza ttnicy pucnej.
U noworodkw zespolenie systemowopucne wykonywane jest ze wskaza
pilnych, wyjtkowo nagych. Udzieci starszych zabieg wykonywany jest zwy
kle wtrybie planowym. Zdarzaj si jednak chorzy wymagajcy pilnej interwencji
zpowodu nie poddajcego si leczeniu zachowawczemu, napadu anoksemicz
nego.

7.2.2. Istotne informacje dotyczce przedoperacyjnych

bada diagnostycznych
W ramach przygotowa do operacji wykonuje si podstawowe badania la
boratoryjne krwi (morfologi, czas krzepnicia iczas krwawienia, gazometri,
grup krwi, elektrolity wsurowicy), elektrokardiografi, radiologiczne zdjcie
przegldowe klatki piersiowej przedniotylne iboczne oraz echokardiografi. Ba
danie echokardiograficzne zdopplerowskim barwnym obrazowaniem przepywu,
dostarcza najczciej wszystkich niezbdnych informacji oanatomii wady serca
oraz naczy odchodzcych od uku aorty. Wprzypadku podejrzenia onieprawi
dowo anatomiczn ttnicy podobojczykowej lub wspistnienie istotnych
obocznych naczy oskrzelowych, wykonuje si angiokardiografi. Dla wykonu
jcego zespolenie systemowopucne, istotne s nastpujce fakty anatomiczne:
pooenie uku aorty,
prawidowa lub nie anatomia naczy dogowowych,
wystpowanie istotnych naczy oskrzelowych,
pooenie idrono przewodu ttniczego,
komunikacja na poziomie przedsionkw wsercu jednokomorowym zzaroni
ciem zastawki dwudzielnej lub trjdzielnej,

Zabiegi agodzce

103

obecno zwe y pucnych,

wspistnienie czciowego lub cakowitego nieprawidowego spywu y puc
nych,
rednica ttnic pucnych oraz obecno zwe wrozwidleniu pnia pucnego.

7.2.3. Przygotowanie do operacji

Chory otrzymuje premedykacj p godziny przed przewiezieniem na sal
operacyjn. Na stole operacyjnym, ukada si podgrzewany materac zapobiega
jcy wychodzeniu pacjenta. Wczasie wprowadzania do znieczulenia stan cho
rego monitoruje si przy pomocy zapisu elektrokardiograficznego ipulsoxyme
trii przezskrnej. Unika naley wszelkich bodcw sprzyjajcych wystpieniu
napadu anoksemicznego (bl, haas, wstrzsy, ozibienie). Po upieniu podcza
si krwawy pomiar cinienia ttniczego (nie na koczynie grnej po stronie pla
nowanego zespolenia) icewnik do duej yy (centralnej), zmoliwoci pomiaru
orodkowego cinienia ylnego. Do pcherza moczowego wprowadza si cew
nik celem pomiaru diurezy godzinowej. Mona rwnie wprowadzi czujnik do
odbytnicy umoliwiajcy stay pomiar temperatury.

7.2.4. Wykonanie zespolenia BlalockTaussig

Klasyczne zespolenie sposobem BlalockTaussig wykonuje si najczciej
po stronie przeciwnej do uku aorty. Wynika to zfaktu, e ttnica podobojczy
kowa prawa, wprzypadku lewostronnego uku aorty, odchodzi od pnia ramien
nogowowego. Po zmobilizowaniu obu naczy mona zespoli ttnic podoboj
czykow zttnic pucn bez zagicia zagraajcego dronoci zespolenia. Zabieg
taki po stronie uku aorty wymaga najczciej wykonania plastyki ujcia aortal
nego ttnicy podobojczykowej polegajcej na podunym naciciu ipoprzecznym
zszyciu (8).
W przypadku najczciej wystpujcego lewostronnego uku aorty, chore
go ukada si prawym bokiem do gry zkoczyn grn uniesion nad gow.
Biodro ibark zostaj ustabilizowane tamami. Odkaone pole operacyjne ogra
niczone jest jaowymi przecieradami ioklejone przezroczyst, jodowan fo
li. Wtej okolicy naley pozostawi widoczne brodawk sutkow idoln cz
opatki oraz powierzchni skry do okolicy przykrgosupowej. Punkty orien
tacyjne konieczne s dla prawidowego nacicia skry. Cicie skrne biegnie
prostopadle do osi ciaa, na wysokoci 12 cm poniej kta opatki od linii
pachowej przedniej do linii opatkowej anastpnie, za ktem opatki, skrca
ukonie dogowowo, wzdu midzyebrza do linii przykrgosupowej. Drob
ne krwawienie skrne ustaje samoistnie lub jest opanowane koagulacj elek
tryczn. Tkank podskrn, misie najszerszy grzbietu izbaty przedni prze
cina si noem elektrycznym. Podobnie nacina si minie midzyebrza, tu
ponad niej pooonym IV ebrem. Puco odsuwa si do tyu idou by uzy

104

Micha Wojtalik, Jacek Henschke, Janusz H. Skalski

ska dostp do rdpiersia. Na opucn rdpiersiow mona zaoy szwy

przytrzymujce puco.
Po naciciu rdpiersia, do tyu od nerwu przeponowego, uwidacznia si
ttnic pucn izakada tamy (lejce) na jej rozgazienia patowe. Zespolenie
naley wykona moliwie jak najbardziej przyrodkowo, co uatwia przysz jego
likwidacj izapobiega zweniom uj ttnic patowych. Wzwizku ztym
uwalnia si ttnic pucn, jak najdalej pod y gwn grn. Tkank czn
rdpiersia na drodze zespolenia nacina si elektrycznie ay nieparzyst pod
wizuje iprzecina, by zapobiec zagiciu ttnicy podobojczykowej. Naley upew
ni si czy wypreparowane naczynie nie jest y pucn, ktra szczeglnie po
stronie prawej, jest pierwszym napotkanym naczyniem we wnce puca, szcze
glnie wprzypadku czciowego nieprawidowego spywu y pucnych do yy
gwnej grnej lub prawego przedsionka. Sprawdzi naley rwnie, czy odso
nite naczynie nie jest gazi patow grn, zamiast caej prawej lub lewej gazi
ttnicy pucnej.
Po przygotowaniu ttnicy pucnej, odsania si ttnic podobojczykow po
oon wosklepku opucnej, zprzebiegajcym nieopodal nerwem bdnym ije
go odgazieniem nerwem krtaniowym wstecznym. Naley uwolni rwnie
cz pnia ramiennogowowego oraz ttnicy szyjnej wsplnej prawej. Rozlega
mobilizacja tych naczy jest konieczna do wykonania bezporedniego, zniewiel
kim napiciem, zespolenia koca ttnicy podobojczykowej zbokiem ttnicy
pucnej. Dla zmniejszenia napicia przyszego zespolenia mona rwnie prze
ci wizado pucne.
Naczynia krwionone odchodzce od ttnicy podobojczykowej zostaj pod
wizane. Pozostawienie dronej ttnicy krgowej moe spowodowa wystpie
nie zespou podkradania. Na ttnic podobojczykow, przy jej odejciu od pnia
ramiennogowowego, zakada si zacisk naczyniowy. Ttnic odcina od rozga
zie obwodowych iwysuwa zptli nerwu krtaniowego. Umaych dzieci mona
wykorzysta obwodowe rozwidlenie ttnicy podobojczykowej przez nacicie uj
jej rozgazie istworzenie poszerzonego lejka, ktry umoliwi wykonanie
szerszego zespolenia. Jej koniec naley dobrze oczyci zprzydanki. Ttnic
pucn zamyka si obwodowo zaptlonymi wokoo izacignitymi tamami
acentralnie zaciskiem naczyniowym. Do nacicia ttnicy pucnej przyszywa si,
szwem polipropylenowym 7/0 (lub 6/0) koniec ttnicy podobojczykowej.
Sprawdzi naley czy nie ma krwawienia lub wycieku chonki zuszkodzo
nych naczy, po czym rozpra si puca. Zabieg koczy pozostawienie drenau
sscego wjamie opucnej iwarstwowe zamknicie torakotomii.
W okresie pooperacyjnym czsto wystpuje zesp maego rzutu (skpomocz,
kwasica metaboliczna, hipotensja), spowodowany ucieczk krwi zukadu ttni
czego systemowego do pucnego. Zreguy stosuje si wic umiarkowane dawki
lekw dziaajcych inotropowo dodatnio (np. Dopamina). Gdy drena opucno
wy ustanie mona poda 0,5 mg Heparyny na kilogram masy ciaa co 4 godzi
ny, jako profilaktyk zakrzepu wprotezie. Unoworodkw czsto szmer przepy

Zabiegi agodzce

105

wu przez zespolenie pojawia si dopiero kilka dni po operacji. Jego prawidowe

dziaanie potwierdzi atwiej klinicznie (saturacja tlenem krwi) lub echokardio
graficznie. Po rozpoczciu ywienia doustnego podaje si salicylany wdawce
8mg/kg masy ciaa co 2 dni.
Zmodyfikowane zespolenie sposobem BlalockTaussig mona wykona po
dowolnej stronie, zwykle po stronie uku aorty awic najczciej po stronie lewej.
Przygotowanie do operacji jest identyczne jak wprzypadku zespolenia klasycz
nego. Ttnic podobojczykow po stycznym zakleszczeniu nacina si podunie.
Wnacicie wszywa si ukonie docity koniec protezy*, ktr uprzednio zwil
ono iprzepukano roztworem soli fizjologicznej (niekiedy zaleca si przepu
kanie roztworem Heparyny). Kolejno zakleszcza si dosercowo ttnic pucn
izaciga ptle tam na gaziach patowych. Ttnic pucn nacina si maksy
malnie dosercowo na dogowowej powierzchni. Wnacicie to wszywa si drugi
koniec protezy przycitej na odpowiedni dugo. Wczasie operacji, gdy puco
po stronie operowanej jest wyczone zwymiany gazowej, mona si spodzie
wa zwolnienia czynnoci serca anawet zatrzymania krenia. Ztego wzgldu
leki reanimacyjne (dwuwglany iadrenalina) powinny by uprzednio przygoto
wane. Po odkleszczeniu kolejno tam na gaziach pucnych, zacisku na ttnicy
pucnej izacisku na ttnicy podobojczykowej, wystpuje zreguy niewielkie
krwawienie zmiejsc wku wprotezie, ktre ustaje samoistnie. Zwykle obser
wuje si popraw saturacji krwi mierzonej pulsoxymetrem. Przetrway przewd
ttniczy po wyczeniu wlewu zPGE1 stopniowo zamyka si samoistnie. Wprzy
padku istnienia bardzo szerokiego przewodu naley go zamkn chirurgicznie,
gdy czny napyw zwytworzonym zespoleniem moe prowadzi do niewydol
noci krenia ikoniecznoci reoperacji.

7.2.5. Wykonanie zespolenia centralnego

Zespolenie centralne wykonuje si zdostpu przezmostkowego. Po otwarciu
klatki piersiowej iworka osierdziowego rozpreparowuje si przestrze pomi
dzy pniem pucnym aaort wstpujc, tak by mona byo zaoy stycznie na
tych naczyniach klemy typu Satynski. Wpierwszej kolejnoci zakleszcza si
stycznie pie pucny pozostawiajc wiato dla przepywu krwi zprawej komo
ry. Wprzypadku zaronicia zastawkowego ttnicy pucnej zdronym przewo
dem ttniczym mona zakleszczy cae wiato pnia pucnego dystalnie, przed
rozwidleniem na ttnice pucne. Wzalenoci od wielkoci dziecka przycina si
krtki odcinek protezy politetrafluoroetylenowej zkocami citymi ukonie by
licoway zpaszczyzn ciany pnia pucnego iaorty. Wcianie pnia pucnego
wycina si otwr wycinakiem iprzyszywa koniec protezy. Nastpnie zakleszcza
si stycznie przyleg do pnia pucnego cian aorty, wktrej rwnie wycina
* Najczciej stosuje si protez naczyniow z PTFE (np. GoreTexTM) (o rednicy 34 mm
u noworodka).

106

Micha Wojtalik, Jacek Henschke, Janusz H. Skalski

si otwr iprzyszywa szwem polipropylenowym drugi koniec protezy. Niewiel

kie krwawienie zmiejsc wku igy przez protez po odkleszczeniu zaciskw
ustaje zwykle samoistnie. Wworku osierdziowym irdpiersiu zostawia si
dreny. Worek osierdziowy zaszywa si zpozostawieniem niewielkiej nieszczel
noci dla swobodnej komunikacji ze rdpiersiem przednim. Zabieg koczy
typowe zamknicie warstwowe torakotomii.

7.2.6. Postpowanie pooperacyjne

Po wytworzeniu zespolenia systemowopucnego powstaje ukad krenia
rwnolegego krwiobiegu maego iduego ze wsplnym rdem napywu krwi
zaorty. Wokresie pooperacyjnym istotne jest utrzymanie odpowiedniego rzu
tu minutowego serca iodpowiedniego proporcjonalnego przepywu pucne
go isystemowego. Zreguy stosuje si umiarkowane dawki lekw dziaajcych
inotropowo dodatnio dla utrzymania wyszego cinienia ttniczego krwi aco
za tym idzie dobrego przepywu przez zespolenie. Jednoczenie naley uwa
a by nadmierny przepyw pucny nie prowadzi do zespou maego rzutu sys
temowego. Proporcje przepywu pomidzy kreniem pucnym asystemowym
mona regulowa wpywajc na opr pucny. Jego zmniejszenie (hiperwenty
lacja, zwikszenie stenia O 2 wmieszaninie oddechowej) prowadzi do zwik
szenia przepywu pucnego azwikszenie oporu (hipowentylacja, zmniejsze
nie stenia O2 wmieszaninie oddechowej) do zmniejszenia przepywu puc
nego.
Po ustaniu krwawienia, wkilka godzin po zakoczeniu operacji, stosuje si
wlew cigy zHeparyny wdawce 0,51 mg/kg m.c./4 godziny. Po rozpoczciu
ywienia doustnego odstawia si Heparyn awto miejsce podaje si kwas ace
tylosalicylowy wdawce 8 mg/kg m.c. co dwa dni.

7.2.7. Wyniki wczesne iodlege

Wykonanie zespolenia sytemowopucnego jest zwizane ze stosunkowo nie
wielkim ryzykiem niepowodzenia. Ryzyko to jest wysze unoworodkw inie
mowlt. W badaniach pooperacyjnych obserwuje si szereg powika,
zktrych do najczstszych naley zwenie ttnicy pucnej wmiejscu zespole
nia. Poza tym wymienia si zagicie ttnicy pucnej zpocigania, asymetri na
pywu pomidzy pucem prawym ilewym, nadcinienie pucne wwyniku nad
miernego przepywu krwi przez zespolenie, ttniak rzekomy lub prawdziwy
[w przypadku yy jako protezy (6)]. Wprzypadku uycia protezy politetra
fluoroetylenowej opisywane s uporczywe przesiki do jamy opucnowej wyma
gajce reoperacji iwymiany protezy.
Drono zespolenia zalena jest od dobrego napywu iodpywu krwi.
Wprzypadku protez politetrafluoroetylenowych rednicy 4 mm, zaobserwowa
no wiksze ryzyko ich wczesnego zamknicia (9).

Zabiegi agodzce

107

7.3. Banding ttnicy pucnej

W czasie ycia podowego opr pucny jest rwny lub przewysza opr sys
temowy. Po urodzeniu iupowietrznieniu puc opr pucny szybko si obnia.
Wwadach serca ze swobodn komunikacj na poziomie komr (np. duy uby
tek lub mnogie ubytki przegrody midzykomorowej, wsplna komora, pojedyn
cza komora bez zwenia uj ttniczych) wmiar obniania si oporu pucne
go, coraz wicej krwi wyrzucane jest do ukadu pucnego, kosztem przepywu
systemowego. Zwykle okoo drugiego, trzeciego miesica ycia rozwija si
niewydolno krenia, ktra tylko czasowo poddaje si leczeniu farmakologicz
nemu, oile wczeniej nie rozwinie si oporowe nadcinienie pucne. Wprzypad
kach wad wrodzonych serca ze wzmoonym przepywem pucnym, wroku 1952
Muller iDammann (10) wprowadzili zabieg zwenia tam pnia pucnego
(banding), celem zmniejszenia przepywu pucnego.

7.3.1. Wskazania do zabiegu

W miar postpu kardiochirurgii nawet zoone wady serca zaczto leczy
jednoetapowo. Ztego wzgldu banding jest wykonywany rzadziej. Wskazaniem
do tej operacji s nadal:
serce jednokomorowe ze wzmoonym przepywem pucnym,
mnogie ubytki przegrody midzykomorowej,
inne wady zprzeciekiem zlewa na prawo ze wspistniejcym, opornym na
leczenie, masywnym zakaeniem i/lub wyniszczeniem organizmu.
Nawet wtej grupie wad banding jest rzadko wykonywany wwieku nowo
rodkowym. Sytuacja taka ma miejsce najczciej wprzypadku wspistniejcej
wady uku aorty, wymagajcej interwencji wpierwszych dniach ycia. Wwczas
jednoczasowo wykonuje si operacj plastyczn aorty ibanding.
Innym wskazaniem do zaoenia bandingu jest przygotowanie do korekcji
anatomicznej przeoenia wielkich pni ttniczych poza okresem noworodkowym.
Wytworzone zwenie pnia pucnego powoduje podwyszenie cinienia skurczo
wego istopniowy przerost minia komory lewej, przygotowujc j do pracy
wukadzie systemowym (11, 12).

7.3.2. Przygotowanie do zabiegu itechnika operacyjna

Zabieg wprzypadkach typowych wykonuje si zlewostronnej bocznej tora
kotomii wtrzecim lub czwartym midzyebrzu (ryc. 2). Dostp prawostronny
stosuje si wprzypadku nietypowego pooenia duych naczy (TGA, DORV)
oraz gdy konieczne jest rwnoczesne wykonanie septostomii metod Blalock
Hanlon. Rwnoczesne zamknicie przetrwaego przewodu ttniczego, przy
wspistnieniu takiej koniecznoci, jest znacznie trudniejsze zdostpu od

108
a

Micha Wojtalik, Jacek Henschke, Janusz H. Skalski

b

Ryc. 2. Operacja Dammanna iMullera banding ttnicy pucnej, dostp przez boczn lew to
rakotomi: a) niewielkim ciciem otwarty worek osierdziowy, przeprowadzanie narzdziem gru
bej nici wok pnia ttnicy pucnej; b) zacinity banding; powyej miejsca zacinicia zaoona
linia bezporedniego pomiaru cinienia (usuwana po dociniciu bandingu idokonaniu pomiarw)

wntrza worka osierdziowego. Zastosowanie wwczas dostpu przez klasyczn

sternotomi, moe by uzasadnione.
Na czas zabiegu oraz wczesnego okresu pooperacyjnego chory wymaga pod
czenia krwawego pomiaru cinienia ttniczego systemowego ipulsoksymetrii.
Sprawdza si ipodwizuje przewd ttniczy. Po otwarciu worka osierdziowego
zakada si tam dookoa pnia pucnego, starajc si by przebiegaa jak najbli
ej zastawki pucnej inie zwaa ttnic pucnych wrozwidleniu. Podczas
oszczdnego oddzielania pnia pucnego od aorty zwrci naley uwag na na
czynia krwionone biegnce pomidzy nimi, ktrych uszkodzenie moe by
przyczyn kopotliwego krwawienia. Obwodowo od przewizki mierzy si ci
nienie krwi. Obserwujc zachowanie si cinienia systemowego, pucnego ipul
soksymetrii, stopniowo zaciska si tam. Wybr materiau do bandingu (tasiemki
lub nici) zaley od osobistych preferencji chirurga. Wnaszym orodku uywa
my grubej nici lnianej. Gdy cinienie wttnicy pucnej zmaleje o1/3 do 1/2 wpo
rwnaniu zwartoci pocztkow, cinienie systemowe przestaje rosn lub puls
oksymetria wykazuje spadek saturacji poniej 75%, naley zaprzesta dalszego
zaciskania przewizki iodczeka kilka minut. Po sprawdzeniu, e chory nie
zaamuje si kreniowo, blokujemy przewizk wustalonej rednicy. Mona te
stosowa formu ustalajc obwd przewizki na podstawie masy ciaa (20 mm
+ 1 mm/kg m.c. dla chorych zprzeciekiem lewoprawym i24 mm + 1 mm/kg
m.c. dla dzieci zprzeciekiem wewntrzsercowym dwukierunkowym).
Nacicie worka osierdziowego zblia si luno, by umoliwi odpyw wy
dzieliny do opucnej, wktrej na dzie lub dwa zostawia si dren.
Wikszo chorych przed operacj jest wstanie niewydolnoci kreniowej.
Zaoenie przewizki podnosi obcienie nastpcze. Ztych wzgldw stosowa
nie rodkw inotropowo dodatnich wbezporednim okresie pooperacyjnym jest
regu.

Zabiegi agodzce

109

7.3.3. Powikania
W wyniku bandingu moe doj do szeregu powika. Do najczstszych
naley zsunicie si podwizki na rozwidlenie pnia pucnego izwenie jednej
lub obu gazi ttnicy pucnej. Rzadziej zdarzaj si:
przecicie przez tam (ni) pnia pucnego, powodujce:
ostre krwawienie lub ttniak rzekomy
przemieszczenie tamy do wntrza naczynia (spadek gradientu prowadzcy
do niewydolnoci krenia lub rozwoju nadcinienia pucnego),
zwenie lub zaronicie (w mechanizmie przerostu minia) ubytku przegro
dy midzykomorowej (grone wprzypadku jednokomorowego serca zobec
noci tzw. komory odpywowej),
zwenie drogi wypywu lewej komory,
zakrzepica ttnic pucnych,
narastajcy po zabiegu spadek saturacji krwi ttniczej (zbyt duy gradient).
Debanding jest wykonywany wtrakcie nastpnych zabiegw korekcyjnych.
Polega najczciej na podunym naciciu miejsca zwonego tam iwszyciu
osierdziowej aty poszerzajcej. Mona rwnie wyci zwenie izespoli pie
pucny koniec do koca. Wprzypadku zwenia jednej lub obu gazi ttnicy
pucnej, zabieg jest bardziej skomplikowany. Wymaga rozlegego uwolnienia
zblizny okolicy bandingu inaczy pucnych oraz wykonania rozlegej plastyki
wasn at osierdziow (o ile zrosty nie dyskwalifikuj jej zastosowania) lub
obc. Wrzadkich przypadkach wymagajcych rozlegej plastyki rozwidlenia pnia
pucnego iprawej ttnicy pucnej, moe by konieczne przecicie aorty wstpu
jcej dla uzyskania dobrego dostpu operacyjnego.

7.4. Septostomia metod BlalockHanlon

Otwr owalny wprzeoeniu wielkich pni ttniczych jest miejscem mieszania
si krwi pomidzy krwiobiegiem pucnym asystemowym, warunkujcym minimal
ne utlenowanie organizmu chorego. Wprzypadkach serca jednokomorowego zza
roniciem zastawki przedsionkowokomorowej, otwr owalny stanowi drog
napywu krwi do komory ze strony pozbawionej zastawki przedsionkowo
komorowej (np. wzaroniciu zastawki trjdzielnej krew ylna systemowa prze
dostaje si przez ubytek przegrody midzyprzedsionkowej zprawego do lewego
przedsionka idalej przez zastawk dwudzieln do komory lewej). Std, wczesne
zamknicie otworu owalnego lub jego may rozmiar, moe istotnie pogarsza stan
chorych ww/w grupie wad. W1950 roku Blalock iHanlon (13) chirurgicznie, bez
krenia pozaustrojowego, wytworzyli ubytek przegrody midzyprzedsionkowej.
Zabieg mona wykona zprawostronnej torakotomii przez czwarte midzy
ebrze. Wprzypadku wskaza do jednoczesnego wykonania zespolenia systemo
wopucnego, lepiej jest stosowa dostp przez trzecie midzyebrze. Po otwar

110

Micha Wojtalik, Jacek Henschke, Janusz H. Skalski

ciu worka osierdziowego rozlegle mobilizuje si yy ittnic pucn praw. Na

przegrod midzyprzedsionkow wmiejscu planowanego wycicia oraz przyle
ge ciany lewego oraz prawego przedsionka, po obu stronach rowka midzy
przedsionkowego zakada si szwy wodzce. Zakleszcza si tamami praw
ttnic pucn iprawe yy pucne anastpnie zakada zacisk typu Satynski
jednoczenie obejmujcy cian lewego iprawego przedsionka wraz zprzegro
d midzyprzedsionkow wrodku. Po podunym naciciu obu przedsionkw
tu przy przegrodzie, pocigajc, przy lekko poluzowanym zacisku, wysuwa si
fragment przegrody midzyprzedsionkowej iwycina. Wtym okresie najczciej
obserwuje si znaczne zaburzenia krenia spadek cinienia, zwolnienie czyn
noci serca. Ponownie delikatnie luzujc zacisk iprzytrzymujc brzegi prawego
oraz lewego przedsionka wypuszcza si przegrod midzyprzedsionkow zpow
rotem, umoliwiajc swobodny przepyw krwi wewntrz serca. Brzegi obu przed
sionkw zszywa si nad miejscem wycicia przegrody iwytworzonym wten
sposb ubytkiem midzyprzedsionkowym (ryc. 3). Wprowadzenie balonowej
septostomii przez Rashkinda iMillera (14) w1966 roku niemal wyparo stoso
wanie tej operacji.

Ryc. 3. Septostomia metod BlalockHanlon: a) stan wyjciowy przed septostomi, b) po naciciu

lewego (LA) iprawego (RA) przedsionka wzdu przegrody midzyprzedsionkowej (septum),
wycignicie iwycicie czci przegrody, c) wypuszczenie przegrody midzyprzedsionkowej wgb
serca, d) zszycie ciany lewego iprawego przedsionka nad powstaym ubytkiem przegrody
midzyprzedsionkowej (ASD). VCS ya gwna grna, PV ya pucna

7.5. Operacja Brocka

Zabieg ten wprowadzi Brock w1948 roku (14). Pocztkowo metod t sto
sowano we wszystkich wadach ze zweniem zastawkowym drogi wypywu pra
wej komory. Obecnie jedynym wskazaniem do takiej interwencji jest zaroni
cie boniaste ttnicy pucnej bez ubytku przegrody midzykomorowej. Przed za
biegiem naley upewni si, czy zzaroniciem ttnicy pucnej nie wspistnie
j sinusoidy wiecowe (15). Wprzypadku ich stwierdzenia nie naley raczej wy
konywa zabiegu, gdy obnienie cinienia wprawej komorze moe spowodo

Zabiegi agodzce

111

wa zmniejszenie przepywu wiecowego, znastpowym niedokrwieniem mi

nia sercowego izawaem. Sinusoidy wystpuj najczciej w przypadku hypo
plazji prawej komory z towarzyszc hypoplazj zastawki trjdzielnej.
Zabieg wykonuje si zprzezmostkowej torakotomii. Zakada si szew uszczel
niajcy zpodkadkami filcowymi na przedni cian prawej komory. Przez mae
nacicie wgranicach zabezpieczonych szwem wprowadza si rozszerzada
Hegara owzrastajcej rednicy, ktrymi rozrywa si bon ipowstay otwr stop
niowo poszerza. Na tym etapie zabiegu uwaa naley, by rozszerzadem nie spo
wodowa uszkodzenia tylnej ciany komory ipnia pucnego. Nacicie zamyka
si poprzez zawizanie szwu zabezpieczajcego. Czasem jednoczenie wykonu
je si centralne zespolenie systemowopucne, by po zatrzymaniu wlewu zPGE1
izamkniciu przewodu ttniczego zapewni wystarczajcy przepyw pucny oraz
stymulowa wzrost komory prawej.
Wraz zrozwojem kardiologii inwazyjnej moliwe stao si przezskrne wy
konanie zabiegu perforacji boniastego zaronicia zastawki ttnicy pucnej.

Pimiennictwo
1. Blalock A., Taussig H.B. The surgical treatment of malformations of the heart in which there is
pulmonary stenosis or pulmonary atresia, JAMA 1945, 128,189.
2. Pots W.J., Smith S., Gibson S. Anastomosis of the aorta to pulmonary artery. Certain types in
congenital heart disease, JAMA 1946, 132,627.
3. Waterston D.J. Treatment of Fallots tatralogy in children under one year of age, Rozhl. Chir.
1962, 41,181.
4. de Laval M.R., McKay R., Jones M. Modified BlalockTaussig shunt. Use of subclavian artery
orifice as flow regulator in prosthetic systemicpulmonary artery shunts, J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 1981, 81,112.
5. Danilowicz D., Ishmael R.G., Doyle E.F. Use of safenous vein allografts for Aortopulmonary
artery anastomoses in neonates with complex cyanotic congenital heart disease, Pediatr. Cardiol.
1984, 5,13.
6. Wojtalik M. Modified BlalockTaussig shunt in infants and neonates with use of fresh frozen vein
homograft: Analysis of adequacy and duration of palliation, Kliniczna Perinatologia iGinekologia
1994, (Supl.VI),19.
7. Redo S.F., Ecker R.R. Intrapericardial aortopulmonary shunt, Circulation 1963, 28,520.
8. Laks H., Casten~ eda A.R. Subclavian arterioplasty for the ipsilateral BlalockTaussig shunt,
Ann. Thorac. Surg. 1975, 19,319.
9. McKay R., de Leval M.R., Rees P. Postoperative angiographic assesment of modified
BlalockTaussig shunts using expanded polytetrafluoroethylene (GoreTex), Ann. Thorac. Surg.
1980, 30,137.
10. Muller H.W., Dammann J.F. The treatment of certain congenital malformations of the heart by
creation of pulmonic stenosis to reduce pulmonary hypertension and excessive pulmonary blood
flow, Surg. Gyn. Obstet. 1952, 95,213.
11. Yacoub M.H., RadleySmith R., MacLaurin R. Two stage operation for anatomical correction
of transposition of the great arteries with intact interventricular septum, Lancet 1997, 1,1275.
12. Jonas R.A., Giglia T.M., Sanders S.P. Rapid two stage arterial switch for transposition of the
great arteries and intact ventricular septum beyond the neonatal period, Circulation 1989, 80
(Suppl I),I203.

112

Micha Wojtalik, Jacek Henschke, Janusz H. Skalski

13. Blalock A., Hanlon C.R. Interatrial septal defect: its experimental production under direct
vision without interruption of the circulation, Surg. Gyn. Obstet. 1948, 87,183.
14. Rashkind W.J., Miller W.W. Creation of an atrial septal defect without thoracotomy, JAMA
1966, 196,991.
15. Brock R.C. Pulmonary valvulotomy for the relief of congenital pulmonary stenosis. Report of
three cases, Br. Med. J. 1948, 1,1121.
16. Freedom R.M., Wilson G., Trusler G.A. Pulmonary atresia and intact ventricular septum,
Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993, 105,406.