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VISTOS:
El reclamo presentado por el seor contra en el que solicita se le otorgue la
cobertura por muerte accidental prevista en la Pliza No. de Vida Ley Ex Obreros,
con motivo del fallecimiento de su padre, el seor , ocurrido el 10 de octubre de 2010
en Arequipa.
Luego de analizar el reclamo, esta Defensora determin que ste se encontraba dentro
de su mbito de competencia por razn de materia y cuanta, y que haba sido
presentado dentro del plazo previsto en su Reglamento.
Habindose corrido traslado del reclamo a la compaa de seguros, sta cumpli con
presentar sus descargos y los documentos solicitados dentro del plazo previsto en el
Reglamento de esta Defensora.
El reclamante sustento su pretensin en los argumentos que se resumen a continuacin:
(1) Que present la solicitud de pago de indemnizacin por muerte accidental a el 19
de enero de 2011, a la cual le respondieron que no era posible otorgar la cobertura
solicitada; (2) Que el 28 de febrero de 2011 present una carta de reconsideracin, a la
que respondieron solicitando copia completa y fedateada de la historia clnica; (3) Que
el 14 de julio de 2011 present la documentacin solicitada y el 5 de julio le dan
respuesta denegando nuevamente la cobertura solicitada; (4) Que su padre tuvo un
accidente, una cada al bajar las gradas de la casa; (5) Que al ingresar al hospital le
diagnosticaron ACV isqumico VS hemorrgico con hematoma subdural crnica; (6)
Que su padre ingres a la Sala de Operaciones para ser intervenido de EVAC de
hematoma subdural bilateral, ciruga de alto riesgo; (7) Que la causa del fallecimiento es
la cada, ya que fue esta la que dio lugar a las posteriores operaciones que le produjeron
hemiplejia espstica; (8) Que la compaa de seguros se aferra al certificado de
defuncin pero no toma en cuenta la causa del fallecimiento de su padre.
Por su parte la compaa de seguros solicita se desestime la pretensin del reclamante a
mrito de los siguientes fundamentos: (1) Que el certificado de defuncin establece que
la causa bsica y directa del fallecimiento del asegurado fue ACV recurrente, siendo las
causas antecedentes hipertensin arterial (crisis), HTA no controlada y sepsis; (2) Que la
causa de muerte fue la HTA recurrente y no controlada; (3) Que la muerte fue por causa
natural, por lo que se otorg la cobertura de muerte natural prevista en la pliza; (4) Que
el 7 de marzo de 2011 recibieron la carta de reconsideracin sustentada en que el
asegurado haba sufrido una cada en su domicilio, lo que conllev a una ciruga a la
cabeza que le produjo una hemiplejia esttica al asegurado. Para ello presenta como
sustento informes del Hospital de Cuajone y de la Clnica Santa Mara; (5) Que
mediante carta de 2 de mayo de 2011 se reafirmaron en que la muerte era natural y no
accidental; (6) Que ante la insistencia del reclamante le solicitaron que presente la
historia clnica completa, lo que hizo el 14 de julio de 2011; y (7) Que mediante carta
fechada por error el 5 de julio de 2011 le comunicaron al reclamante que si bien el
subdural que trajo como secuela una hemplejia esttica. Sin embargo, el reclamante no
ha ofrecido ningn medio probatorio que vincule dichas cadas al fallecimiento del
asegurado como causa y efecto.
STIMO: La tesis propuesta por el reclamante consiste en sealar que las cadas
motivaron el hematoma subdural, que sta motiv la intervencin quirrgica, que sta a
su vez motiv la hemiplejia esttica y que finalmente sta habra motivado el ACV; en
otras palabras, que el deceso se produjo por secuelas de la intervencin quirrgica. Sin
embargo, el certificado de defuncin apunta a que el ACV se produjo por una crisis
hipertensiva enmarcada dentro de un problema de HTA no controlada, y no hay ningn
medio probatorio en el expediente que desvirte esas conclusiones.
OCTAVO: En este orden de ideas, esta Defensora no encuentra sustento alguno para
considerar que el deceso del asegurado se produjo por un accidente. Por el contrario, los
medios probatorios que obran en el expediente acreditan que el deceso se produjo por
causa naturales, por lo que a los beneficiarios de la pliza contratada por el seor les
corresponde la indemnizacin por muerte natural y no por muerte accidental.
NOVENO: Esta Defensora concluye su valoracin conjunta y razonada de los medios
probatorios ofrecidos por las partes y, de conformidad con lo dispuesto por el artculo
200 del Cdigo Procesal Civil,
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo presentado por el seor contra Pacfico Vida en
el que solicita se le otorgue la cobertura por muerte accidental prevista en la Pliza No.
, Seguro de Vida Ley Ex Obreros, con motivo del fallecimiento de su padre, el
seor , ocurrido el 10 de octubre de 2010 en Arequipa, quedando a salvo el derecho
de la reclamante de recurrir a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 21 de noviembre de 2011.