Dialnet CancerDeEstomagoPatologiaYDiagnostico 3427012

CENTRO HOSPITALARIO
"PRINCESA DE ESPAA
Servicio CIRUGIA
Jefe, doctor' FERMIN PALMA
CNCER DE ESTMAGO
PATOLOGA Y DIAGNOSTICO (*)
Doctores: F. Palma, A. Gmez, A. Palma,

A. Delgado, P. L. Fras, M. Medi
na, C. Urea.
E"nOLOGiA
CONSTITUCiN, HERENCIA, GRUPO SANGUiNEO y SEXO
El anlisis de ciertos hechos clnicos, arrojan cierta luz sobre el pro
blema del cncer gstrico.
Estos hechos son los que siguen:
Constitucin y herencia.-Hay familias con mayor incidencia de cn
cer gstrico, debindose, probablemente, al ambiente comn, con indu
dable participacin gentica.
Grupo sanguneo.-Parece ser que el cncer prepilrico sera tres
veces ms frecuente en individuos del Grupo A, que en los del grupo 0,
explicndose por qu stos segregan una sola substancia (H), en tanto,
los grupos A, B Y AB, segregan substancias especficas del grupo. Estas
substancias son rnucopollsacricos, reaccionando de forma diferente ante
substancias cancergenas exgenas. Pero todo esto es puramente acad
mico y, como en otras regiones del globo, este hecho no se confirma
exactamente, hace dudar de su validez, hacindonos pensar que los he
chos ms difciles de explicar son aqullos que no son verdad.
Sexo.-La incidencia del cncer gstrico es inferior en la mujer que en

el hombre, sin ser grande la diferencia. La edad, entre los 50/70 aos, pero
se ve en jvenes y en ms ancianos.
Factores locales.-Irritacin repetida, gastritis, anemia perniciosa,
aclorhidria, plipos y lcera.
(*)
Homenaje al doctor don E. Garca Trivio
"'''-.'
DR. FERMIN PALMA
16
r.;",
'~~.'-""-'-
La irritacin repetida de la mucosa gstrica predispone a la maligniza

cin; la ingesta repetida de condimentos, las especias, la deglucin de
productos y jugo del tabaco, de material sptico de procedencia bucal o
nasal, de hidrocarbonos con la comida por la coccin de la misma, la
ingesta de alcohol, son factores a considerar.
La gastritis ha sido aceptada por diversos anatomopatlogos desde
hace muchos aos, como precursora del cncer gstrico (Konjetzny, G.E.
Beitr. Klin ..Chir., 85, 455, 1913). La atrofia constituye el carcter primario
del tipo de gastritis asociada a menudo con el cncer gstrico. En la atrofia
hay aclorhidria y tambin falta de secrecin de la rnucoproteina glandu
lar, siendo probable que la metaplasa del epitelio sea una caracterstica
histolgica en este tipo de gastritis. Gastritis atrfica y metaplasia intesti
nal. De otro lado, se sabe que la incidencia del cncer gstrico en los
pacientes con anemia perniciosa, es tres veces mayor que la normal
(JERGENSEN;, J. Act. Med. scand., 139,472, 1951) por la atrofia de la mucosa
y metaplasia intestinal.
Es un hecho, tambin, que la incidencia de cncer gstrico es, aproxi
madamente, 8 veces mayor en los individuos con aclorhidria clnica que en
los individuos en los que la secrecin gstrica se halla menos alterada.
Los plipos gstricos son raros, pero se les observa con mayor fre
cuencia en operados de cncer gstrico, aclorhdricos y anmicos perni
ciosos. Verdaderos plipos adenomatosos son ms frecuentes en pacien
tes con anemia perniciosa.
El plipo gstrico es, potencialmente, un proceso precanceroso,
siendo la frecuencia de su degeneracin maligna poco grande. La relacin
plipo y carcinoma, depende del tipo de plipo. El hamartoma no es
precanceroso. Los adenomas papilares, tienen potencialidad maligna.
lcera gstrica.-Hay ocasiones que el cncer de estmago se loca
liza o inicia en los bordes de una lcera gstrica crnica, reconociendo que
esta eventualidad no es frecuente, pues la dificultad mayor reside en
establecer la distincin entre una lcera crnica, en cuyo borde se ha
desarrollado un carcinoma y el carcinoma ulcerado.
La proporcin es baja. Posiblemente, un slo 1 % de todos los carci
nomas pudieron crecer sobre una lcera gstrica preexistente.
MEDIO AMBIENTE
(Disminucin de la mortalidad, variacin geogrfica, diferencias urba
nas y rurales, relacin con el terreno, factores socio-econmicos, ocupa
cin y dieta, alcohol y tabaco, drogas.)
1
JORGENSEN, J.-
Act. Med. Scand, 139,472,1951 (17).
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO
17
Disminucin de la mortalidad.-Uno de los motivos que se vienen

sealando, por lo que los factores ambientales tienen importancia en la
patogania del cncer gstrico, es la disminucin de la mortalidad que se
viene observando en diversos pases por esta enfermedad. As, por ejem
plo, en Estados Unidos, la "tasa equivalente de mortalidad por cncer
gstrico en los varones comprendidos entre los 40/80 aos de edad, fue en
1955, aproximadamente, inferior en un 45 % a la del ao 1930.
Un proceso similar, an cuando menos marcado se da en nuestro pas,
pues en estos ltimos aos la mortalidad por cncer gstrico no ha aumen
tado sensiblemente, siendo otras localizaciones del cncer digestivo (co
lon y recto), las que predominan. La reduccin de las cifras de cncer
gstrico, podra deberse, en parte, a una disminucin de la exposicin a los
agentes externos cancergenos. En la actualidad, es mayor la proporcin
de casos que se consideran operables, pero el pronstico en el trmino
medio, es tan malo que no puede asegurarse que la disminucin de la
mortalidad sea debida a una disminucin de la malignidad.
Influencia geogrfica.-Est demostrado que la incidencia de cncer

gstrico en condiciones de vida primitiva (ciertos pases africanos) es muy
inferior a los que viven en ambientes que hemos convenido en llamar
civilizados, segn demostr el trabajo KOUWENEAR2.
Incluso dentro de un mismo pas se han sealado diferencias muy
significativas. Es muy posible que en el nuestro la mortalidad por cncer
gstrico en las provincias del Norte y en Catalua, sea superior a las
regiones del Sur.
Diferencias urbanas y rurales y relacin con el terreno.-No hay de

mostracin palpable para establecer diferencias entre la ciudad y el am
biente rural. Sin embargo, se suelen inclinar las estadsticas en favor de la
gran ciudad. En relacin con el terreno, algunos investigadores han pen
sado sea este influyente en el sentido (TROMP y DIEHL3) de que ciertos
factores cancergenos seran transmitidos por el suelo, alimentos o el
agua.
Factores socio-econmicos.-Parece ser hay una predileccin por las
clases econmicas dbiles, unas tres veces mayor que en los dotados de
mejores condiciones. Sin embargo, y pese a las estadsticas, estos resulta
dos deben ser tomados con cierta reserva.
Dieta, alcohol y tabaco.- Todo hace suponer que unos de los funda
mentales factores ambientales que influyen sobre la incidencia del cncer
KOUWENAAR, W. Docum. medo Geogr. Trop., 7.302, 1955 (18).
TROMP, S. V., and DIEHL, J. C., 8rit. J. Cancer, 9, 349, 1955 (29).
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18
DR. FERMN PALMA
gstrico, sean los alimentos y factores irritantes introducidos en el est

mago. Quiz, los mtodos de coccin tengan o tuvieron mayor importancia
que los mismos alimentos.
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..
La plrolisis de la materia orgnica, mediante el calor, puede dar lugar a

mltiples carcingenos de gran potencia, como, por ejemplo, el 3:
4-benzopireno, reaccin que puede ser variable, segn las diversas moda
lidades de coccin. Las reacciones qumicas de los fritos, la parrilla y
asados, puede ser diferente. Debe influir, asimismo, el material de los
recipientes utilizados. As, el hierro es un potente catalizador para las
grasas calientes e induce a reacciones ms intensas que el aluminio o el
cristal. Ya PEACOOK4, observ que el aceite de semillas de algodn calen
tado a 320 0 en presencia de hierro, posee mayor actividad carcinogentica
para el estmago del gato que en ~I mismo aceite calentado en recipiente
de cristal sin contacto con el hierro. Hay-un interesante antagonismo entre
el ateroma y el carcinoma gstrico.
Alcohol y tabaco.-EI abuso de alcohol, indiscriminadamente, puede

y debe ser un factor serio a considerar en el desencadenamiento del cncer
gstrico. El tabaco podra ser valorado en el sentido del jugo del mismo que
se deglute en grandes fumadores.
ATROFIA GSTRICA Y METAPLASIA INTESTINAL
(En la gnesis del cncer gstrico.)

Hay suficientes conoci mientas para establecer una relacin entre gas
tritis atrfica y carcinoma gstrico.
Muchos carcinomas gstricos desarrollados sobre una gastritis
atrfica, se debe a la especial predisposicin a la malignidad de la metapla
sia intestinal.
La evidencia de que la metaplasia intestinal es un estado precance
roso, puede ser mantenida por los siguientes hechos:
-en primer lugar, la incidencia de la metaplasia intestinal en los
carcinomas gstricos, es muy grande, no existiendo, en cambio, en otras
lesiones como en la lcera pptica,
-segundo, hay evidencia histolgica de que muchos carcinomas
gstricos crecen desde las reas de la metaplasia intestinal, siendo posible
ver la transicin entre mucosa metaplsica y carcinoma en los casos de
diagnstico temprano de cncer gstrico,
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PEACOCK, P. R.- Proc. R. Soco Med. 49, 664, 1956 (25).
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19
-tercero, la parte alcanzada de metaplasia intestinal del estmago, es

el antro pilrico, el mismo piloro y la curvatura menor, mientras que en la
gran curvatura y el fundus se observa con menos frecuencia stos cam
bios. La distribucin, pues, de la metaplasia intestinal y del carcinoma
primario, es muy similar,
-cuarto, la observacin de aspecto histolgico respecto a los ade
nomas polipoideos gstricos, que estn constituidos de epitelio intestinal y
crecen desde las reas de metaplasia intestinal, sugeriendo en este epitelio
intestinal el que sufre los cambios proliferativos, con la eventual transfor
macin en carcinoma,
-por ltimo, pacientes que se han seguido con gastritis atrfica, han
demostrado significativamente, ms predisposicin al carcinoma gstrico
que grupos de control, con mucosa normal.
Todo deriva desde los estudios histoqumicos y topogrficos de la
distribucin de la enzima aminopeptidasa, en la mucosa normal yenferma
del estmago, existiendo estrecha relacin entre la metaplasia intestinal y
carcinoma gstrico. Hay alta actividad de la aminopeptidasa en la mucosa
que muestra metaplasia intestinal,tanto como en muchos casos de carci
noma gstrico, no mostrando actividad la aminopeptidasa, en aquellas
zonas de mucosa gstrica libre de metaplasia intestinal. Los estudios entre
las mucinas gstricas en metaplasias y el carcinoma, tambin sugiere una
relacin entre las dos.
En Indonesia, hay una alta incidencia de cncer gstrico entre la
poblacin china, pero una baja incidencia entre los nativos indonesianos;
hay tambin una alta incidencia de metaplasia intestinal en la mucosa
gstrica de la poblacin china y muy escasa entre los nativos indonesianos,
que explica la tendencia al carcinoma gstrico.
Carcinoma in situ.-Algunos autores han descrito cambios carel

nomatosos in situ, de forma multifocal, siendo interesante describir el
modelo del mismo, pues algunos autores le han incluido en el carcinoma
superficial que afecta a la mucosa y desde donde podra invadir otras
estructuras la submucosa y la muscularis mucosae.
Anatoma patolgica.
Estudiaremos la macroscopia y microscopia del cncer gstrico.
Estudio morfolgico o aspecto macroscpico.-Hay, fundamental

mente, cinco tipos macroscpicos de cncer gstrico, que en ocasiones,
se imbrican entre ellos. En su crecimiento, muchas veces, se hacen mixtos.
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DR. FERMN PALMA
20
El tanto por ciento, mejor, el porcentaje de incidencia del carcinoma

en las diferentes regiones del estrnaqo, en 190 pacientes que hemos
podido controlar en nuestro servicio, son los siguientes:
".-;.
antro y ploro
48 %
cuerpos gstrico
25 %
cardias
17%
fundus
linitis plstica
6%
4%
En estos mismos casos,

observado:
los tipos macroscpicos que hemos
47 %
40 %
nodular
ulcerado
fungoide (polipoide)
8%
linitis plstica
4%
carcinoma superficial
1%
(Protuberante)
-El carcinoma nodular, se trata de una formacin en relieve, en forma

de ndulos de crecimiento, pero no polipoideos. Estos ndulos de creci
miento pueden ulcerarse secundariarrente. Crecen e infiltran ampliamente
toda la mucosa antral. Los ndulos pueden ser discretos, pero a veces
confluyen, formando una gran masa.
".
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..
-El carcinoma ulcerado, presenta, como su nombre sugiere, una

ulceracin, ordinariamente nica, pero que en una proporcin entre
5/10 % puede ser mtiple. Los bordes de la ulceracin estn elevados y el
tejido que le circunda infiltrado. Se puede distinguir fcilmente de la lcera
pptica en que comparativamente la mucosa que le rodea permanece
normal. Sin embargo, esta distincin, en ocasiones, es difcil.
-El protuberante que hace irrupcin en la luz del estmago, llamado
por MORSON el carcinoma fungoide, se proyecta en la luz como una masa
slida. Parcialmente se ulcera. Invade en profundidad, pero no es cons
tante. Es el polipoide o fungoide.
El modelo de carcinoma de crecimiento en profundidad es el conocido
y llamado Iinitls plstica o tambin denominado por los anglosajones,
o".";',
SERVICIO CIRUGIA
HOSPITAL PROVINCIAL
A~= 1.955,~ 1,969

N! CASOS
NO OPERA 8LES.
LAPARATOMIZAOOS.
OPERACION
PALIATIVAS.,
(metastOlsis, caquexia l .
.. t eeoror
acrcn Quirrgica),
(gOlslroyeyunostomia y ctrus )
TANTO POR CIENTO
51
26 '7"1.
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20 '5'.
5' 2"1.
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Tolal", .. . 190
RESECADOS
EVOLUCION DE LOS 90 RESECAOOS

N! CASOS
MorlalidacJ posr-cper etort e inmedia te .
TANTO POR CIENTO
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SERVICIO CIRUGIt.
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21
leather bottle, es decir, bota de cuero, o mejor, en bota de vino, en la

que las clulas tumorales invaden las capas del estmago produciendo
una fibrosis en la submucosa y capas musculares, convirtiendo todo o
parte del estmago en un rgido y espeso tubo.
-El carcinoma superficial crece en la mucosa, a lo sumo en la subrnu

cosa, no invade en profundidad, con la dificultad de su diagnstico, pre
sentndose como un espesamiento de la mucosa, la cual aparece infiltrada
y ms dura y rgida que lo usual. Ms tarde, el carcinoma superficial se
ulcera. Se localiza en la reg in pilrica o antral y no es raro su asociacin
con una lcera pptica.
Muchos carcinomas gstricos, independientemente del tipo, segre
gan mucina, el cual da al tumor o parte del mismo, una apariencia gelati
nosa a la simple vista; stos son los llamados carcinomas coloideos.
Los tumores del cardias pueden, a menudo, extenderse al esfago.
Los tumores pilricos, no infrecuentemente, envuelven al duodeno; ello
puede apreciarse a simple vista. Esto se aprecia en la prctica y no coin
cide, muchas veces, con lo que dicen los textos.
BORRMANNs hizo una clasificacin morfolgica que le sirviera al ciru
jano. El tipo I (polipoide o fungoide) vegetante. Tipo 11 el carcinoma ulce
rado. El tipo 111 ulcerado infiltrante (nodular, ulcerado infil). Tipo IV,
infiltrante difuso (Iinitis o lintico). El carcinornav/n situ para los limitados
a la mucosa.
Aspectos microscpico.- Todo carcinoma gstrico, crece desde la

mucosa del estmago, pero muy asociado con un epitelio metaplsico, en
forma de lminas o acinos, casi siempre caliciformes, pero en epitelio
metaplsico intestinal, pues nunca se halla dispuesto el tumor de clulas
parietales o principales. Las 3/4 partes de todos los carcinomas estn
pobremente diferenciados. Son anaplsticos, explicando su malignidad y
mal pronstico.
Entre un 10 Y un 30 por 100 de carcinomas gstricos, afectan entre 2 y 3
cms. del duodeno. Otro tanto ocurre con los del fundus en relacin con el
esfago.
El borde microscpico de la lesin, suele encontrarse unos 3'5 crns.
ms all del borde macroscpico. El cirujano debiera alejarse hasta 4 cms.
del borde de la neoplasia en todos los lados.
Respecto al carcter neto microscpico, podiamos distinquir si
guiendo un orden didctico:
BORRMANN, R. and COLBS.: Handbuck der Spezielien Pathologischen Anatomie and Htsto
loqie, Berlin, J. Springer, 1926, pg. 865 (5).
--.:..
-., ...
"
"
..,
DR. FERMN PALMA
22
........
-carcinoma simple, que al tener buena diferenciacin, con uniforme

estructura celular si cursa con ausencia de metstasis, puede tener un
buen pronstico.
-carcinoma polipoide o fungoide, se dispone en forma de glndulas

proliferantes, que infiltran hasta la musculari mucosae, dndose en ellos,
con frecuencia, la falta de paralelismo entre la diferenciacin histolgica y
el potencial infiltrativo.
-el carcinoma medular se le viene llamando al que tiene poco es
troma, o sea, gran riqueza celular y escaso tejido conjuntivo.
-carcinoma tubular con degeneracin coloide.
La apariencia de coloide, o sea, la substancia mucinosa, es frecuente a
muchas formas histolgicas. Aparecen lagos conteniendo gran cantidad
de clulas malignas, clulas en anillo de sello, anchas clulas, pero fre
cuentemente, hay variable estructura con reas de mucina intraglandular.
Los carcinomas coloides tienen dificultad de grado porque su estructura
es variable y tienen un mal pronstico.
-carcinoma difuso (infiltrativo o escirro ...) en un 25 % es un tipo
intestinal, o sea, procede de la metaplasia intestinal, no son circunscritos,
no hay formas glandulares; la reaccin inflamatoria del estroma, es m
nimo.
Es conveniente dividir los carcinomas difusos en carcinomas de cre
cimiento,
-superficial y
-profundo, (bota de vino).
El tipo superficial se inicia cerca del ploro y tempranamente se ulcera.
A veces, se hace el diagnstico errneo de lcera pptica y, a veces, se
asocian.
"
Cuando esta asociacin ocurre, los estudios histolgicos siempre

sugieren que el cncer haya crecido a partir de una lcera.
La superficie de la mucosa presenta reas salpicadas de carcinoma,
siendo sta su caracterstica, creciendo o invadiendo poco en profundi
dad. En ocasiones, forman mucina, conteniendo clulas en anillo de sello,
las cuales caen en sbana o como islotes aislados y rodeados por mucosa
gstrica normal.
En lneas generales, hay una extensiva fibrosis de la submucosa, pero
no inflamacin, apareciendo un linitis plstica confinada a la mucosa y a la
submucosa.
-carcinoma difuso de crecimiento profundo, un 5 % de todos los
carcinomas gstricos hacen as su crecimiento e invasin y se puede
apreciar a simple vista, invadiendo la submucosa, la muscular y la serosa, ...
Fig. 1.-Aldenocarcinoma gstrico, a) Ganglio linftico. Seno con clulas adenoli

torales y linfocitos. Corresponde a metstasis ganglionar de las figuras adjuntas,
b) conectivo con depsito de moco, c) infiltracin carcinomatosa al lado de
mucosa ntegra. d) cordones neoplsicos invasores.
. ...... ,,,,...
.:..........
Fig. 2.-Adenocarcinoma gstrico. Zona ulcerada.
~.~.
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-,
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23
todas ellas, ms que la mucosa, produciendo una autntica bota de vino,

o sea, el Ieather bottle de los anglosajones.
Es una forma de crecimiento y aparicin sin ulceracin, previa de la
mucosa. Microscpicamente, hay extensa fibrosis y engrosamiento de la
pared del estmago, con clulas tumorales, en anillo de selle.empotradas
en la fibrosis.
Las metstasis en otros rganos, pueden tener una similar estructura

con ndulos regionales que muestran pobre diferenciacin carcinomatosa
en el seno linftico perifrico, sin ninguna fibrosis en el estroma. En
ocasiones, un escirro carcinoma puede pasar desapercibido, si va aso
ciado a una lcera pptica.
Otras formas:
Carcinoma escamoso, es comn en el cardias y es, muchas veces, un
tumor primariamente de origen esofgico. Hay otras veces que un adeno
macantoma y carcinoma escamoso, crece en el cuerpo del estmago y en
el ploro. Es poco probable que ellos crezcan a partir de un epitelio esca
moso heterotpico, lo cual es extremadamente raro que ocurra en el
cuerpo del estmago. El aspecto es ms bien el de sufrir el epitelio colum
nar una metaplasia escamosa.
Macroscpicamente, estos tumores pueden ser protuberantes, planos
o infiltrativos. Microscpicamente, agrupacin de clulas que adoptan,
ms bien, una disposicin epidermoide.
Ulcus cncer. Un ulcus cncer es un cncer que tiene como base o
punto de partida, una lcera pptica. Se excluye, por tanto cncer que
despus se ulcera y coexisten cncer y lcera y ste es as en las fases
tempranas, cuando es probable o posible el diagnsticp de las dos lesio
nes. Microscpicamente, es una lcera pptica con un tejido fibroso en las
bases y en uno de los bordes aparece una degeneracin, o mejor, cambios
carcinomatosos en el epitelio.
Tumor carcinoide del estmago. Un 5 % de todos los carcinoides
pueden localizarse en el estmago. Se les encuentra en forma de masas
bien circunscritas a la submucosa y a la mucosa, a veces, gris o amarilla y a
menudo ulcerada. Los hechos histoqumicos son variables.
Algunos muestran el modelo intestinal en forma de grupos celulares
redondos u ovales. Un considerable nmero son argentofines y no mos
trando fluorescencia, cuando la fijacin se hace precozmente.
Muchos de estos tumores son hormonalmente funcionantes o funcio
nantes hormonalmente, incluyendo un tumor argirfilo, pero argentofin,
tu mor secretante de 5-h idroxytriftofano tanto como 5-hydroxytriptamina y
productor de lcera pptica. Los carcinoides pueden evolucionar sin me
..
"--,_ ,,,... ~~:~
DR. FERMiN PALMA
24
tstasis hepticas, si el tumor drena hacia la cava y no hacia el sistema

porta por su situacin anatmica y la distribucin de sus territorios veno
sos de drenaje.
Carcinosarcoma. Son tumores en que el estroma imita al sarcoma o
carcinomas con estroma semejante al sarcoma, carcinoma anaplstico
que remedan al sarcoma. Han sido comunicados desde el Japn, donde la
incidencia de carcinoma es muy alto, pero uno debe estar siempre alerta
entre la coexistencia entre carcinoma y un leiomiomatoso tumor, el cual
puede imitar un carcinoma-sarcoma.
Melanoma maligno. Se trata de tumores polipoides melanomatosos
depositados en el estmago; se sugiere proceden de las clulas del plexo
de MEI88NER. Hay algunas evidencias de que el melanoma ocular puede ser
una metstasis del tracto gastrointestinal.
PROPAGACiN DEL CARCiNOMA GSTRICO
1)
2)
3)
4)
Por continuidad,
Propagacin linftica:
a) embolismo,
b) permeacin.
Propagacin por va sangunea, hemoptico.
Propagacin transcelmica (transperitoneal).
1)
Por continuidad o contigidad, crecimiento directo.
Conforme la tumoracin crece, engancha las estructuras vecinas.

Excepto para el raro crecimiento superficial, el crecimiento directo, a
travs de las paredes del estmago, se hace tempranamente. A travs de
las paredes gstricas, puede invadir el bazo, el pncreas, el hgado, colon
transverso y el omento mayor, cayendo, finalmente, las clulas precoz
mente en la cavidad peritoneal con diseminacin masiva. Finalmente, el
diafragma y la pared abdominal, siendo, en algunos casos, las conexiones
entre unas y otras estructuras muy fuertes. Se dice que el carcinoma
glandular, crece, principalmente, en la mucosa y submucosa con poca
afectacin de la serosa, mientras que los escirros, los infiltrativos, tipo
linticos, creciendo en la submucosa, van invadiendo el resto de las estruc
turas, especialmente la muscular, y probablemente tambin, a travs de los
linfticos intramurales. De esta forma, los carcinomas de cardias invadiran
el esfago, los del ploro, invadiran el duodeno, contradiciendo lo que
dicen los libros. Hay casos de linitis plstica que se extienden en su
segmento de la pared intestinal, produciendo una induracin ms que en el
"
.. ': ...
25
estmago mismo. Hay algunos ejemplos de invasin del colon que se han
confundido con la colitis ulcerosa o la granulomatosa y que slo la histopa
tologa lo ha aclarado. Clulas cancerosas son encontradas en los espa
cios tisulares y linfticos de la pared intestinal y es posible que la perlstalsis
juegue una parte en su propagacin.
2) Propagacin linftica. Los ndulos linfticos metastsicos, son
presentes en el 90 % de autopsias en carcinomas gstricos y en el70 % en
las piezas de reseccin quirrgica por carcinoma gstrico. Suelen ser ms
frecuentes a lo largo de la curvatura menor, seguidos por los de la gran
curvatura, apareciendo precozmente los del pedculo porta y los del tronco
celaco. No es comn, en cambio, y as los comprobamos en nuestra
experiencia (la poca frecuencia), del ganglio supraclavicular izquierdo, al
menos que se le reconozca clnicamente, es el conocido signo de TROISIER,
an cuando, en ocasiones, ha sido un hecho evidente. En estas situaciones
es importante su ablacin y anlisis consecuente si hay dudas respecto a
su origen.
La propagacin linftica puede hacerse:
a) por embolismo,
b) por permeacin.
Por embolismo, grupos de clulas carcinomatosas en forma de mbo
los neoplsicos son embolizados, o transportados por los vasos linfticos
hasta los ganglios regionales.
Por permeacin, las clulas carcinomatosas crecen a lo largo de la luz
del vaso linftico. En la intervencin quirrgica, en algunos casos, puede
visualizarse los vasos linfticos dilatados a consecuencia de la neoplasia
que contiene en su interior.
3) Propagacin por via sanguinea. Las metstasis por va sangunea
puede sobrevenir en casi todos los rganos, pequeos mbolos venenosos
son vehiculados a casi todo el organismo, especialmente, al hgado, se
guido por el pulmn, piel y ovarios. Ms tarde la propagacin es peritoneal.
4) Propagacin transce/mica. Las clulas carcinomatosas caen
desde el estmago a la cavidad peritoneal. Por gravedad llegan a la pelvis
desarrollando tumores secundarios palpables, por tacto rectal. Cuando se
implantan en los ovarios, da lugar al conocido tumor de KRUNKENBERG, que
induce a confusiones diagnsticas; suelen ser ms frecuentes en la poca
premenopausica, pues al atrofiarse los ovarios despus del climaterio,
parece poco probable que se implanten las clulas tumorales a ser un
campo poco apropiado.
En otras ocasiones, en lugar de ser la consecuencia de una implanta
cin transcelmica, suelen ser consecuencia de un cncer de colon, que
ha invadido por permeacin linftica y retrgrada el ovario.
"':.",
DR. FERMiN PALMA
26
CRITERIOS DE MALIGNIDAD MACRO Y MICROSCPICA.

PRONSTICO SEGN SU DIFERENCIACiN HISTOLGICA.
'
...: ....
El diagnstico de carcinoma de estmago, es considerado, en la ma

yora de las veces, como una sancin de muerte. Esto est completamente
i nj ustificado.
Un reciente trabajo de la MAYO CLlNIC6, da una supervivencia de 10
aos en el20 % de los operados por cncer gstrico. Sin embargo, hay que
recordar que, aproximadamente, la mitad de los enfermos que se diagnos
tican de cncer gstrico, pueden ser resecados.
El pronstico no est relacionado con:
aspecto macroscpico,
ti po de creci miento,
localizacin del tumor,
o duracin de los sntomas antes del tratamiento quirrgico, sino
que el pronstico va a depender, segn ya demostr BROOKS7, de:
a) invasin de ganglios linfticos,
b) tamao del tumor,
e) aspecto histolgico y reaccin del estroma.
a) El pronstico es marcadamente mejor, en tanto los ganglios linf
ticos no han sido afectados, y seguir siendo bueno, mientras no haya ms
que uno o dos afectados. Un estudio exhaustivo de la pieza debe ser hecho,
para lo cual habr que colocarla en un bastidor de acero y municiosamente
ir investigando el estado de la misma, estudiando, asimismo, los ganglios
del omento mayor que debe ser ablacionado en bloque con la pieza desde
su insercin en el colon transverso.
tiene un 40 % que sobreviven a los 5 aos, cuando no estn
los ganglios invadidos y slo un 11 '8 % cuando lo estn.
b) El tamao del tumor. Es evidente que un tumor de menos de un
centmetro de dimetro, tiene un buen pronstico.
MORSON8,
e) Aspecto histolgico y la reaccin del estroma. El aspecto histol

gico del tumor tiene, por s mismo, poca importancia a la hora de fijar de
CUTLER, S. J.-" Trends in eaneer of the digestive tract, Surgery, SI. Louis, 65, 740, 1969 (9).
SROOKS, V. S.- Waterhouse, J. A. H. Powell, Dj: "Carcinoma of the stomach: a 10 yerar
survey of results and of faltors affecting prognosis. Sr. nd. J. 1.577, 1965 (6).
6
7
MORSON, B., DAWSON, 1. M. P. "Gastrointestinal Patoloqy. Blacwell Scientific Publications,

London 1972 (23).
Fig. 3.-0vario Mucicarmn. Tumor de KRUKENBERG. Metstasis de carcinoma gstrico

que adopta la forma de cordones neoplsicos.
Fig. 4.-Tumor de KRUKENBERG. Metstasis de carcinoma gstrico en ovario. Clulas

neoplsicas con protoplasma roja por la mucina (Mucicarmn). Ncleos muy excn
tricos (Ob. D. O. R.).
-.. ......,. ,~,~.<.
Fig. 5.-Ganglio con metstasis de carcinoma gstrico. Infiltrado Iinfocitario arriba y

que corresponde a la zona ms teida. La ms clara de infiltracin de clulas
neoplsicas.
27
pronstico. A "priori, sin embargo, se sabe que carcinomas difusos, que

invaden las capas del estmago desde su comienzo, tienen lgicamente
peor pronstico. La reaccin del estroma, en cambio, es altamente impor
tante.
Un nmero de tumores epiteliales del organismo, provoca una deter
minada reaccin del estroma y una similar reaccin se desencadena en los
ndulos linfticos metastsicos. Esta reaccin tiene dos componentes: un
elemento celular que contiene linfocitos y clulas plasmticas y un ele
mento fibroso de tejido joven fibroplstico y reticular que prolifera local
mente alrededor e invadiendo los elementos glandulares. Esta reaccin es
ms frecuentemente observarla en el borde que circunscribe el tumor.
Se observa desde la fibrosis difusa sin reaccin celular vista en esci
rrocarcinomas, siendo muy sugestiva la existencia de una reaccin
antigeno-anticuerpo, y puede jugar una parte en la destruccin de los
tumores desempeando un papel principal e imprevisto en el pronstico
de los mismos.
El ms favorable signo, observado es una fibrosis del estroma en la
estructura del tu mor primario y una reaccin celular, tambin, del estroma.
En otros casos habr una reaccin fibrtica del estroma sin reaccin
celular o viceversa y casos donde hay ganglios metastsicos con reaccin
del estroma, se ve tienen un mejor pronstico que aquellos casos sin
metstasis, pero con escasa o nula reaccin del estroma en el turnar
primario.
Vemos, pues, cmo el pronstico y, por tanto, el criterio de maligni
dad, es funcin de una triloga, la invasin de los ganglios linfticos, el
tamao del tumor (macroscopia) y el aspecto histolgico (microscopia) y
reaccin del estroma (de gran transcendencia).
Adems, el cirujano puede hacer un pronstico, segn las caracters
ticas de la pieza resecada.
Un buen pronstico supondra:
incluir en la pieza de reseccin, el borde activo de la neoplasia,
necrsis de clulas en la periferia del tumor,
reaccin inflamatoria en torno al mismo (reaccin del estroma ...),
buena diferenciacin celular,
ausencia de metstasis ganglionares,
limitacin del tumor hasta la superficie seros>. o sea, no sobrepa
sar la serosa.
28
DR. FERMiN PALMA
SIGNOS CLlNICOS DEL CANCER DE ESTMAGO

Verdaderamente que existen ante el cncer gstrico y siguiendo a
dos cuadros clnicos bastantes diferentes. El primero, aqul
que es ms conocido de todos, el cncer de estmago establecido (cncer
de estmago en el perodo d'etat) con sus signos clnicos graves, con
imgenes radiolgicas tpicas, con masa palpable en el curso de la opera
cin, infiltracin extensa y sus adenopatas, y con datos qumicos y hema
tolgicos precisos. Cuando se llega a este estado, el tratamient? quirr
gico queda reducido a la laparotoma exploradora y el tratamiento mdico,
a los analgsicos, los esteroides, anablicos y transfusiones.
GUTMANN9,
El otro cuadro clnico, el que ms nos interesa, es el cncer de est

mago en su comienzo, cncer de estmago en su principio, o bien
au debut, que se presenta, apenas, sin ruido, durante largo tiempo como
una enfermedad polimorfa, 'como benigna, y que, solamente pensando en
su existencia, es como se puede llegar al diagnstico. No hay signos de
laboratorio en este estudio. Su expresin radiolgica es muy diferente al
carcinoma en perodo de estado, siendo slo un conocimiento profundo
de mnimas alteraciones radiolgicas y con tcnicas de doble contraste las
que pueden establecer las bases de un diagnstico de cncer gstrico en
su iniciacin. El diagnosticar el cncer superficial, tal y como GUTMANN ya
insista y tal como en la actualidad realizan los japoneses, con tcnicas ms
actuales y en colaboracin con una endoscopia sistematizada y biopsia, es
un verdadero mtodo que hay que aprender y sistematizar.
En estos casos de cncer de estmago en su comienzo, no hay datos
precisos de laboratorio y su expresin radiolgica es diferente del cncer
plenamente establecido. En ocasiones, hasta el cirujano palpa poca lesin
y no podr afirmar rotundamente sta ante una lesin benigna o maligna.
No encontrar ganglios en la mayora de las ocasiones y hasta con la pieza
abierta. tendr grandes dificultades.
.". ",
'~--" '~'.-
...
Hay que esforzarse, pues, en diagnosticar el cncer en su comienzo,

cuando est limitado a la mucosa, mejor mtodo de curar a nuestros
enfermos.
Al diagnstico precoz vamos a tener posibilidad de llegar a l por
medio de la valoracin de la clnica y, qu duda cabe, poniendo en juego
todas las posibilidades diagnsticas de exploracin que van desde la
radiologa hasta los nuevos medios de endoscopia y biopsia,
A la hora de estudiar la clnica del cncer gstrico y con el fin de ser
didcticos, podramos hacer una relacin sucinta de los diversos tipos
GUTMANN, R. S.: Les syndromes douloureus de la regin epiqastrique T. 1.
Doin, Cie., Paris, 1951 (10).
5."
edition,
29
clnicos que se suelen observar en la prctica, para luego extendernos en

aquellas formas que merecen una descripcin ms detallada.
En la clnica se suelen observar, en lneas generales, siete cuadros de
cncer gstricos. O, al menos, en algunos de estos tipos, se pueden incluir
cualquiera de los cuadros de cncer gstrico que se observan habitual
mente:
0
1.
Cuadro dispptico (indigestin vaga y persistente). Una dispepsia
que aparece por primera vez en un paciente de ms de 40 aos. Son casos
en que el mdico no debe prescribir un protector gstrico y una dieta
blanda, sin antes practicar una hemoglobina, sangre oculta en heces,
estudio de secrecin gstrica y una serie radiolgica gastroduodenal. De
esta forma, el 50 % de carcinoma gstrico, que son inoperables, se reduci
ran con este proceder.
2. 0 Cuadro de anorexia, astenia y anemia. Son pacientes que se ha

convenido en catalogar como de las tres A. El enfermo se siente adin
mico, cansado, dbil, ha perdido la ilusin de vivir. No se acuerda de la hora
de comer. Igualmente, ante estos cuadros, hay que iniciar una exploracin
sistematizada.
3. 0 Cuadro disfgico, tan caracterstico de las neoplasias de situa

cin alta. Se suele decir que el esfago es el gran espa de las lesiones altas
del estmago.
4. 0 Cuadro de estenosis pilrica, similar al provocado por una lcera
duodenal estenosante, estando a favor de la neoplasia una historia corta en
persona que ha pasado el meridiano de la vida.
5. 0 Cuadro clnico con signos y sntomas extragstricos, son los
carcinomas gstricos que se manifiestan ms por sus metstasis (ictericia
indolora, por metstasis hiliar heptica, carcinomas que se manifiestan por
ascitis, por metstasis transcelmica... carcinomas que se manifiestan
antes por implantacin ovrica, KRUKENBERG ... , la clsica adenopata de
TROISIER, o supraclavicular izquierda a nivel de la desembocadura del canal
torcico en el ngulo de PIROGOF ... , evocadores todos ellos de carcinoma
avanzado gstrico ...).
6,0 Carcinoma secundario de una lcera gstrica crnica, en la que,
como ms adelante veremos, cambia su sintomatologa y hay datos clni
cos y radiolgicos y de localizacin anatmca, para sospechar esta posi
bilidad.
7. 0 Cuadros clnicos, donde slo aparece una tumoracin abdomi
nal, o es, al menos, el primer sntoma por el que el paciente acude a la
consulta. EI40 % de casos de carcinoma gstrico se puede llegar a palpar.
Esta puede ser una clasificacin de cuadros clnicos que nos pueden
ayudar, al menos, para incluir en cualquiera de ellos, muchas de las formas
DR. FERMiN PALMA
30
que se observan en la prctica, cumpliendo, al menos, una misin de tipo

didctico y para el cncer plenamente establecido.
Sin embargo, merece, por la gran importancia en relacin con el
diagnstico precoz, que nos detengamos a considerar el cuadro clnico del
cncer gstrico bajo tres formas que podriamos llamar un poco anteriores,
cronolgicamente, a fin de estar muy atentos a pequeos signos y snto
mas que nos pongan en la pista de estar ante esta posibilidad.
El principal obstculo para el diagnstico precoz, es que el paciente
tarda unos 6 meses en ir al mdico, desde que not sus primeros sntomas,
y que despus, probablemente, hay otros 6 meses o ms, hasta que el
mdico manda el paciente al hospital para someterlo a una exploracin
reglada.
Analizaremos, someramente, las formas latentes del cncer gstrico,
el cncer indoloro y el doloroso.
Formas latentes del cncer gstrico:
-
cncer mudo y su primera manifestacin, una metstasis.
Formas no dolorosas del cncer gstrico:

anorxica,
disfgica,
hemorrgica,
febril.
Formas dolorosas:
.. :;;
";;,,
cncer ulceriforme,
lcera transformada.
Cncer latente: Su evolucin, como ya lo indica, es totalmente latente

y cuando llega al cirujano, siempre es inoperable. Son de los casos donde
nada llama la atencin. Ni el peso, ni el color del paciente. Ni las modifica
ciones del apetito, ni nada, porque nada manifiesta. El cncer evoluciona
de una forma muda hasta que da un primer signo, que puede ser un tumor
palpable, una hematemesis o una melena. Y cuando la laparotoma permite
comprobarlo, siem pre se est en una fase tarda y nada se puede hacer. Hay
otras veces, cuando se localiza en el antro ploro, que el primer sntoma sea
una estenosis pilrica. Hay otras formas de carcinoma latente revelado por
una metstasis, siendo variadas todas ellas y segn los casos. Son pacien
tes que consulta por ndulos cervicales, alteraciones pulmonares o, sim
plemente, una hepatomegala que es lo que sobresale del cuadro clnico.
Una fstula gastroclica, sin otro antecedente, puede ser secuela de un
cncer latente, as como un tumor de KRUKENBER, que no es ms que la
metstasis en ovario de u n tu mor digestivo, la mayora de las veces cncer
de estmago en mujeres con actividad hormonal. Esta eventualidad puede
presentarse en diversas circunstancias.
El tumor de
eventualidades:
KRUNKENBER
31
puede observarse, en la prctica, en tres
-cncer de estmago operado y aparicin secundaria de tumor ov

rico,
-operacin de cncer de estmago en el curso de la cual se encuen
tra el tumor ovrico,
-por ltimo, la eventualidad ms frecuente, operacin por un tumor
ovrico y que el examen histolgico revela un tumor de KRUKENBER, mani
festando as, un carcinoma de estmago latente.
Cncer (forma) no doloroso.-Distinguiremos, la forma ms comn, o
dispptica, la forma anorxica, la disfgica, la hemorrgica y la febril.
Comn o dispptica. Quiz una de las formas ms frecuentes de

comienzo del cncer gstrico, sea esta. Bien es verdad que hay pequeos
sntomas, que la mayora de las veces pasan desapercibidos, si el clnico no
las sospecha. Se trata de paciente, a veces, de edad avanzada, otras, ms
joven, que pierde el placer de comer, que no tiene prisa porque llegue la
hora de la comida, resultndole todos los alimentos inspidos.
Simultneamente, hay un malestar vago que localiza en el epigastrio, y
en el abdomen, como pesadez, flatulencia y regurgitacin. Pueden apare
cer nuseas y vmitos alimenticios aislados. Las molestias son postpran
diales y el paciente empieza a perder peso, apareciendo astenia somtica y
psquica. Es entonces cuando su tez va palideciendo y aparecen alteracio
nes del ritmo evacuatorio, predominando el estreimiento y no siendo rara
la diarrea.
Es frecuente que en esta situacin, al consultar el paciente, sea cata
logado como dispptico o, a lo sumo, como portador de una gastritis, hasta
que una exploracin radiolgica o endoscopia, confirme el diagnstico de
una neoplasia. De otra forma, el paciente ir perdiendo un tiemp precioso
y cuando sea diagnstico, el tumor ser inoperable.
Forma anorxica. La anorexia es un signo clsico del cncer de est
mago. Son muchos los casos donde el cncer de estmago se inicia as. Se
instala progresivamente, pero otras veces hace su aparicin bruscamente.
Es, por tanto, sntoma bastante significativo y llama, por s mismo, la
atencin para poner en marcha todos los medios de exploracin.
Forma disfgica. Ya MAROTA1 escribi que el esfago es como un
espa de las lesiones altas del estmago.
Las manifestaciones esofgicas han sido las primeras y durante largo
tiempo, las nicas de un cncer gstrico todava latente.
10
MAROlA, R.: En cncer de estmago. Nuova Mdica Itlica, agosto 1928 (21).
DR. FERMIN PALMA
32
El cncer localizado en la vecindad del cardias, sea sobre una de las

caras, o sobre la misma curvatura menor, o sobre la gran tuberosidad, es,
muchas veces, mudo en su expresin si se aleja del cardias, apareciendo,
en cambio, una disfagia intermitente que se har ms persistente conforme
va creciendo.
r.-';.
Formas hemorrgicas. Hay formas hemorrgicas puras de comienzo.

No nos referimos a la evolucin hemorrgica de un cncer establecido,
sino aquellos casos en que la hemorragia constituye el primer sntoma.
Sern lesiones lejos del antro y del ploro que dan sntomas ms precoces.
Dentro de estas formas hemorrgicas, tenemos las formas que deberamos
llamar anmicas -pacientes que sufren una anemia inexplicable y que se
deben a prdidas ocultas, anemias hipocromas, sin apenas reaccin mie
loide, que se mejoran poco, slo temporalmente, con el Fe y con las
transfusiones. Habr que saberlas distinguir de la anemia megaloctica con
megaloblastos tipos BIERMER.
..........; ....
Cncer de estmago de comienzo febril. Queremos llamar la atencin

de un cierto nmero de casos donde el comienzo del cncer est marcado
por la aparicin y la evolucin sin causa, de una fiebre acompaada de
afectacin del estado general y que persiste sin etiologa o sin causa
definida. Hay que saber distinguir casos de cncer de estmago en que el
sntoma de comienzo es la fiebre. Asimismo, en un cncer de larga evolu
cin, puede aparecer fiebre.
Las perturbaciones son similares a un cuadro gripal, acompaado de
fenmenos dolorosos pasajeros epigstricos y a una profunda astenia,
acompaada de adelgazamiento progresivo (HERNAND0 1 1 ) .
Formas dolorosas del cncer gstrico.-Las formas dolorosas esta
blecen la relacin tan espinosa y difcil, como es la existencia entre lcera y
cncer:
De un lado, los que han sostenido la tesis de que alguna lcera gstrica
podra transformarse, en su proceso evolutivo, en cncer. De otro, los que
mantienen que estas lceras, desde su comienzo, histolgicamente, esta
ban degeneradas. Sin embargo, hay que admitir que lo uno y lo otro, existe
y de hecho se da en la prctica, o sea, un cncer primitivo ulcerado y una
lcera transformada, aunque esta ltima eventualidad sea muy poco fre
cuente.
..... ...; ....
Bien es verdad que una lcera, as sea su localizacin, as ya es un dato

para determinar, al menos, su stspecha de malignidad. Se suele decir que
la lcera duodenal, jams se transforma. La lcera pilrica puede trans
11
HERNANDO, T.: Fiebre y cncer de estmago. Sntoma inicial. Boletn Inst. Pato!. Mdica,
4, 65, 1949 (16) .
. .. , ...;
' ..,
' . " ' . ' .:.c.'..: , .. "..,....
" ;.... .
33
formarse. La lcera antral, casi siempre es maligna. La lcera de la curva

tura menor, en su porcin vertical, siempre es benigna. La lcera de la
incisura angularia, puede ser maligna. Finalmente, la lcera de la porcin
horizontal de la curvatura menor y la de la curvatura mayor, son, poten
cialmente, malignas.
GUTMANN 12 ,
en toda lcera de la curvatura menor, en su porcin hori

zontal, que no cura brevemente con el tratamiento mdico, las mandaba
operar, y de cada 5 lesiones de este tipo, encontraba: 2 lceras benignas; 1
lcera transformada y 2 cncer ulceriforme.
Analicemos, clnicamente, por separado, el cncer ulceriforme y la
lcera transformada, dentro de las formas dolorosas del cncer gstrico.
El cncer ulcerisorme puede revestir muchas variedades clnicas, ya
que la estructura anatomopatolgica es la misma. En muchas ocasiones,
los enfermos presentan dolores clsicos de lcera. Su localizacin es
epigstrica, a menudo transfixiante. Dolor, 2/3 horas despus de las inges
tas y que puede despertar al paciente durante la noche. Sufren cada da,
cualquiera que fuese el rgimen. Una historia as hace pensar, lgica
mente, en lcera, y mxime si todos los sntomas inquietantes faltan. Los
enfermos pueden tener buen apetito y no adelgazan. Este sera el cuadro
de un cncer ulceriforme de evolucin continua desde su comienzo. En
ocasiones, en este proceso evolutivo del cncer ulceriforme, tras unos das
o semanas de dolor, puede sufrir una perforacin, como recientemente
hemos tenido oportunidad de intervenir a dos pacientes con ulceracin a
nivel de la incisura angularis y cuya perforacin localizaba juntamente en
la cara anterior del estmago, resultando el estudio histopatolgico, cn
cer ulceriforme.
La forma ms equvoca del cncer gstrico ulceriforme, es la que se
traduce por un conjunto de sntomas tales, que el diagnstico clnico de
lcera es, por as decir, evidente y cierto. Se trata de crisis dolorosas
epigstricas de carcter tardo, de duracin limitada de una quincena a un
mes, separadas por intervalos de calma de varios meses. Cada crisis est
caracterizada por dolor ms o menos intenso, pero de carcter tardo que
calma a la ingesta y alcalinos. El adelgazamiento y la anorexia pueden no
estar presentes.
El cncer ulceriforme, al igual que hemos dicho que puede evolucio
nar con una perforacin, lo hace con un brote hemorrgico. Tras la crisis
de dolor, hematemesis o melenas que, de restablecerse el paciente, va
seguido de una fase de calma. Pero ellado de estas formas ulceriformes de
cncer con hemorragia, van acompaadas o precedidas de dolor; hay
'2
GUTMANN
Loe. cito
DR. FERMiN PALMA
34
otras que tambin se observan en la prctica, en que la hemorragia es el

nico sntoma -hemorragias gstricas monosintomticas-, que ponen a
prueba al clnico, dado lo frecuentes que son.
.r;;; ,
lcera gstrica transformada en cncer. Esta eventualidad no es fre

cuente, pero no rara.
Las lceras, que fcilmente degeneran, son las que se sitan en la
curvatura menor entre la incisura angularis y el ploro, o sea, en la porcin
horizontal de dicha curvatura, siendo la de la porcin vertical muy difcil
que degenere.
Hay unos elementos clnicos que podramos llamar de transformacin,
pero que, lgicamente, no son patognomnicos. Es mucho mejor valorar,
un conjunto clnico, radiolgico, evolutivo, a la hora de estudiar las posibi
lidades degenerativas.
Este conjunto debe estar presidido por la radiologa que, como ense
guida veremos, es bastante significativa a la hora de estudiar un nicho, si
tiene localizacin y caracteres que sospechen la malignidad. Naturalmente
que la gastroscopia y la biopsia sern ms definitivas, pero no por ello
debemos de olvidar los datos de clnica y de la evolucin.
Es bastante sospechoso una prolongacin anormal del dolor.
Asimismo, la aparicin de anorexia.
Si el paciente adelgaza, el mismo aspecto que tiene y si sufre hemorra
gias ocultas. Finalmente, la perforacin de que ya hemos hablado, pero
que, si bien, es una manifestacin esencialmente ulcerosa, hay ocasiones
q e se est ante una lesin perforativa que no es benigna, o-que dej de ser
benigna despus. Hay veces que una lcera benigna perforada que se
opera y se sutura, despus recidiva, o sea, contina evolucionando y
despus se transforma o degenera.
En otras ocasiones, una lcera se perfora, se sutura y despus una
neoplasia se desarrolla _sobre la cicatriz, pero otras veces, una lcera
perforada puede ser la perforacin de una lcera ya degenerada y trans
formada en neoplasia. Es por lo que ante lceras gstricas (no duodenales)
de localizacin sospechosa, lceras duras, callosas o no, hay que incli
narse por la reseccin gstrica. Hay casos que coexisten una ulceracin
duodenal con un cncer gstrico.
DIAGNSTICO
(Exploracin completa)
As como el diagnstico del cncer de estmago es fcil en los casos

de cncer avanzado, que es precisamente donde menos valor tiene, ya que
35
en ellos la ciruga radical slo es posible en un porcentaje reducido. Donde

hay dificultades y donde es obligado mantenerse alerta y de recurrir a todos
los medios de exploracin que actualmente disponemos, es en el cncer
incipiente, donde para llegar al diagnstico habr que valorar todo el
cuadro clnico y sus variadas formas que hemos descrito, para lo cual
habr.que hacer un interrogatorio exhaustivo.
Por tanto, en todo paciente, no importa qu edad, naturalmente (con
ms insistencia pasados los 40 aos) que manifieste algn sntoma diges
tivo no claramente explicable, debe ser sometido a una sistemtica explo
ratoria minuciosa que, siguiendo el orden de nuestra preferencia, es el que
sigue:
~'-",", . ...o;~.
examen radiolgico,
endoscopia,
biopsia de la mucosa gstrica,
citologa,
estudio de la secrecin y contenido gstrico,
la hemoglobina, la sangre oculta en heces y la eritrosedimencin
como apndice, estudiaremos:
antgeno carcinognito embrionario gstrico,
diagnstico de la metstasis,
medios para mejorar el diagnstico (SHIRAKABE).
Radiologa del cncer gstrico.

Sin desdear los otros mtodos de exploracin, ya enumerados, la
radiologa constituye el mtodo ms rpido y tambin ms seguro, si se
dispone de instalacin adecuada y se est dotado de una cierta experien
cia. De hecho, adems, con las tcnicas modernas, que ms adelante
indicamos, el empleo de radiografas en serie, de la fotografa de 100 mm.
de la imagen intensificada, del vdeo, de la cinerradiologa y de las tcnicas
actuales. del doble contraste, se comprender que se est en situacin
ventajosa a la de hace unos aos para llegar al diagnstico temprano. Y si a
ste se llegaba en un porcentaje alto de casos, con las tcnicas que ya
indic GUTMANN hace aos, cuanto ms en la actualidad, con estos medios,
se estar ms responsabilizado para llegar al diagnstico del cncer inci
piente.
El mismo autor indicado, GUTMANN, seal lo que l mismo llam los
aforismos del diagnstico radiolgico del cncer gstrico que, en snte
sis, son u na serie de llamadas para sentar las bases del estudio radiolgico.
Efectivamente, tales aforismos insisten que, contrariamente a la opinin
--.... ,..... _<..
,.;;
36
DR. FERMiN PALMA
habitual, el diagnstico radiolgico precoz del cncer de estmago es

posible en un alto porcentaje de casos, debiendo ir la exploracin radiol
gica ntimamente unida a la clnica. Ningu na clinica sin radiologa; ninguna
radiologa sin clnica. El diagnstico debe descansar sobre un examen
radiogrfio seriado. O sea, la pantalla o el monitor es un medio de examen,
de control, y una vez visualizado el dato, obtener series y ms series, para
su estudio, su constatacin, y su diagnstico. ste, por tanto, descansa
sobre la comparacin de las imgenes obtenidas. Si se desconoce y no se
ponen en prctica estos hechos, pese a la multiplicacin de instalaciones y
aparatos, no se avanzar en el diagnstico precoz. Por ltimo, el cirujano
tiene que convencerse que ante un diagnstico rlluy precoz de cncer
gstrico, va a palpar poca lesin, y sobre todo, va a tener menos datos de
constatacin, por lo que tendr que dejarse llevar datos radiolgicos,
endoscpicos y anatomatopatolgicos. Puede que, en ocasiones, nada
palpe y nada vea, pero all est la lesin mnima, que da rigidez, que da
clulas neoplsicas o que la biopsia detect.
El cncer de estmago, en su comienzo o incipiente, tiene tres mani
festaciones radiolgicas:
-
la forma infiltrante, traducida por una rigidez,

la forma ulcerosa, cuya expresin es el nicho.
la forma vegetante, manifestada por una laguna.
Por tanto, rigidez, nicho y laguna, es lo que habr que investigar y

valorar sus diversos matices. Ms adelante, estas formas, al evolucionar,
van a combinarse dando manifestaciones, no ya de carcinoma incipiente,
sino de .avanzado. Una forma infiltrante podr ulcerarse y, finalmente,
acompaarse de aspectos lacunares.
Formas nflltrantes
La infiltracin, en su forma tpica, se traduce por una rigidez simple

localizada. Por tanto, una zona limitada del contorno gstrico, aparece en
todos los cliss como una rigidez. Sus extremos pueden continuarse de
forma normal con el resto del contorno gstrico, siendo, por tanto, la
rigidez localizada el nico signo y el que le distingue del resto de la
morfologa gstrica. Ms a menudo, la extremidad proximal de la zona
rgida, est caracterizada por un pequeo desnivel brusco, quedando la
parte infiltrada en un nivel ms profundo. El paso de uno a otro, se realiza
por una especie de escaln que puede simular una especie de nicho. Es el
signo de escaln, un signo clsico en el cncer.
A nivel de la zona rgida, las ondas no pasan, ya que se detienen en su
extremidad, pero es preciso no olvidar que en rigideces pequeas la ten
dencia de la onda pasa desapercibida.
'
..
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO DEL CANCER GASTRICO
Formas infiltrativas
'\-:"."t\~~
~\
,:"\ r
~-.,
',))l:t\:f~'
,,
Farma infltrativa
Rigidez localizada.
\,
\l
':
,," '
-,
'-,
\.
-,
-,
. ',,\
,;\
1\
, f,~pecto "empotrado"
"encastr" de Gutmann.
Rigidez ondulada.
Figura 6.
37
Rigidez del ngulo. En la exploracin habitual es necesario fijar la

atencin a nivel de la incisura angularis. A nivel del ngulo, nunca hay que
fiarse, y valorar las variaciones del mismo, segn la morfologa gstrica y la
constitucin del individuo, pues muchas rigideces a este nivel, casi cons
tantemente pasan desapercibidas.
Las imgenes de infiltracin clsica de cncer avanzado, es siempre
una rigidez dura, pero en el cncer incipiente, sta puede ser un poco
elstica, pues se trata (nos referimos a cnceres de la mucosa, incipiente)
de una rigidez funcional, debido a que la mucosa cancerosa es ms per
meable a la accin bacteriana y txica, irritando a la susmucosa, que,
lesionada, reacciona con esclerosis e hipertrofia. Se asiste as, a lo com
probado y estudiado por GUY ALBOTT13 que, aspectos infiltrativos y rgidos
en cnceres mucosos y blandos, se deben a u na lesin submucosa conse
cutiva al cncer, pero que en s no es maligna. La infiltracin del ploro lo
estenosa, desencadenando un cuadro de ~stenosis pilrica. Otras veces, al
infiltrarlo, lo hace incontinente; son los casos en que el ploro, al retraerse,
queda abierto.
Cuando la infiltracin invade la regin prepilrica y de forma circular,
aparece un segmento de tronco de cono, ms o menos largo, conocido por
ploro en pan de azcar que es bastante significativo. Puede ser regular y
simtrico, puede ser asimtrico y dar imgenes anguladas. La rigidez
cancerosa suele no ir acompaada de retraccin de la curvatura menor,
aunque hay sus excepciones (cnceres muco erosivos de forma lenta)
sigue diferencial muy importante con la rigidez y retraccin que ocasiona
una gran lcera gstrica que cicatriza y se retrae. Se trata de una depre~
sin, a nivel de la curvatura interesada, que est delimitada bruscamente,
por los aspectos empotrados (<<encastrs).
GUTMANN y PERISTTIANy14, en el ao 37, describieron este aspecto que
ellos llamaron empotrados -encastrs- y que evidencian un cncer
incipiente. Este trmino se ha generalizado y ha sido aceptado por todos
los autores.
La zona rgida est delimitada por dos declives, taludes o escarpadas.
Los bordes pueden ser rectilneos o curvos, as como el fondo. En ste
puede haber un nicho, comr. veremos en las formas ulcerosas. El aspecto
encastrs- es debido a una infiltracin-de la pared qstrica.sin tumor y
responde a una pequea zona deprimida, limitada por sanas por a~riba y
abajo. Hay una hipertrofia reaccionar de la submucosa, por debajo de una
13
Guy ALBOT: Arch. des mal. de l'app. digest. n." 1,2,1943 (12).
GUTMANN R. A.: et Peristiany, J. Th.- Ouetques aspectsradiologiques du cancer de

estomac: les aspects encastres. Soco de radiologie medical de, France, 12, Janvier, pg. 5,1937
et mars 1938, et 13 fvrier, 1939 (11).
.
14
.:....-..._ .. ~
.~--~-
DR. FERMIN PALMA
38
mucosa neoplsica. La frmaco radiografa (morfina, ms actualmente

pri mperan, etc...), est particularmente indicada en estos casos para preci
sar el aspecto empotrado y hacer desaparecer las apariencias no lesio
nales.
..:;;"
Formas rgidas onduladas. A veces, la rigidez guardando los caracte

res de la forma tpica, se presenta con un aspecto ondulado, respondiendo
a imgenes infiltradas en retraccin sobre la misma curvatura.
Aspectos funcionales pseudos-lagunares. Son casos de cncer inci
piente infiltrativo de la curvatura menor, que slo da imgenes seudo
lagunares de la curvatura mayor como signo indirecto-funcional y que se
deben a una propagacin histolgica de la infiltracin hacia la zona radio
lgicamente deformada.
Formas ulcerativas del cncer incipiente o formas ulcerosas.
Era tradicional decir que el nicho benigno sala del perfil del estmago,
y que el maligno estaba comprendido dentro de su silueta. Tambin se
deca que el n icho de ms de 30 cm. era siempre malig no. Nada de esto
tiene actualidad. Bien es verdad que va a ser el nicho la imagen radiolgica
del cncer ulceriforme, pero va a revestir diversos aspectos, a ser su
morfologa, su localizacin y su evolucn, lo que va a determinar los
caracteres de malignidad.
Un nicho pequeo, redondo y regular, puede ser maligno, por lo que
ninguno de los caracteres clsicos tiene valor cuando se trata de lesiones
incipientes. Un nicho grande, en cambio, puede ser benigno. Qu aspec
tos son los que debemos considerar como sospechosos? Atendiendo a su
morfologa:
-
nicho en meseta,
nichos irregulares,
nicho triangular.
Atendiendo a su base de implantacin:

nichos empotrados,
nichos en fondo plano,
nichos &n pequea laguna, nicho en burlete, complejo de carman
nicho en lagunas de arco.
Atendiendo a su morfologa:
Nicho en meseta, es poco profundo y relativamente bastante largo,
proyectndose fuera del perfil gstrico. Estos tres caracteres le definen,
pues:
-
'.';
..
poco profundo,
DIAGNOSTICO RADJOLOGICO DEL CANCER GASTRICO

Formas in'fiItratlvas
'~.-
Piloro en pan de azcar.
-- '--'
Piloro angulado.
:-....-.,""<~~.:.,,',
"
'.
, ~:
Aspecto "encastr"
ms extenso.
1t"' Cancer incipiente intiltrativo
?<:J.~11'
/ de la curvatura menor que
'/)
~_>
.
slo da imagenes pseudo
>.t~d:~~~ laculares de la .curv~tu~a
':J~;:/;::%. / ~/ rncyor; como signo Indlrec

~- ./~z;;::;:::lI//b// .'
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Figura l.
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.....
'

Cancer ulceriforme
'-...-._~,,,,
-.......
.- .
,
~.'
.:......._"... <~--.:..;. '.
"
~--'-'
~-----
--
.......
Nicho triangular
Nicho en "meseta"
( platillo)
-~--
Nicho en "meseta"
visto de frente.
El mismo. lleno
de contraste.
Figura 8.
:......-.-.,,,..,-'-"':.,;
'.
. ":"
"""
39
. ... ~,
longitud relativamente grande,

proyeccin fuera del perfil gstrico.
Su superficie libre puede ser plana, ligeramente convexa, cncava o

hasta ondulada.
El hecho caracterstico es su persistencia en todas las radiografas,
pese a las modificaciones del peristaltismo. El nicho en meseta sigue los
movimientos del estmago como una "tabla sobre las olas". La frmaco
radiologia puede hacerla ms visible.
Nicho irregular. Los nichos de contorno irregular son sospechosos, en
general, pero no hemos de olvidar que este carcter no es definitivo. Un
nicho irregular, cuyos contornos se regularizan con el tratamiento mdico,
sigue siendo sospechoso, porque no ha desaparecido.
Nicho triangular. Tiene un vrtice puntiagudo y una base sobre la
curvatura, pero influir mucho su localizacin. En la porcin vertical un
nicho triangular grande, puede ser sospechoso, pero puede ser benigno,
en cambio, en la porcin horizontal, casi siempre es maligno y, triangular
pequeo, es ms a menudo maligno que benigno. En la gran curvatura, la
mayor parte de los nichos, son triangulares, an cuando sean benignos,
pero siempre sospecharemos la malignidad.
Atendiendo a su base de implantacin:

Adems de la ulceracin, los otros dos caracteres del cncer gstrico
son: la rigidez (ya analizada) correspondiente a la infiltracin de las pare
des y la laguna que traduce la vegetacin. Una y otra de estas manifesta
ciones, pueden asociarse a un nicho que ya va a ser sospechoso, no slo
por su morfologa, sino por rigidez y la laguna que le acompaa. Asi la
presencia de un nicho pequeo en una zona rgida o empotrada, ya es
bastante para sospechar malignidad.
Nichos empotrados. Se trata de un encastres o zona empotrada,
sobre cuyo fondo sobresale el nicho. ste, por estar empotrado, tiene ya un
carcter m uy sospechoso.
Nichos en fondo plano. El nicho se destaca sobre un fondo de rigidez.
Nichos en pequea laguna. Sucede cuando el nicho se encuentra en
una de las caras del estmago, la laguna se manifiesta por una zona clara
que rodea al nicho y en la cual los pliegues estn borrados; si est cerca del
ploro, hay un aspecto de amputacin que orienta enseguida a favor del
cncer.
Cuando el nicho se sita en la curvatura menor, eventualidad ms

frecuente:
-
nicho en laguna de arco y

nicho en burlete, rodete y complejo de CARMAN.
",
".
'.
40
"
El primero, nicho en laguna de arco, en que la curvatura menor, antes

de abordar el nicho, se desva y desciende por debajo formndole un arco,
para unirse despus al perfil normal. Es, por tanto, una imagen empotrada
muy curva yen medio de la laguna, el nicho.
El segundo, nicho en rodete o en burlete o complejo de CARMAN, se
caracteriza por la presencia a su alrededor de un surco claro, semicircular
incrustado en la silueta gstrica, rodeando, con su concavidad, la sombra
del nicho (abrazndolo). El burlete no significa, fatalmente, una lesin
maligna, pues la produce, tambin, la infiltracin inflamatoria que rodea al
nicho. Para orientarse, basta recordar que el burlete o rodete, visible, sin
comprensin en un estmago bien plenificado de bario, es ms maligno
que aquel que se obtiene por compresin.
..
....-....
/.-o!
,",',
,",',
DR. FERMiN PALMA
Hemos valorado el cncer ulceriforme radiolgicamente, atendiendo a

la morfologa y a su base de implantacin. Ahora debemos aadir los
llamados "signos indirectos de sospecha, como son la a) irregularidad
de la mucosa, alrededor del nicho, el grosor de los pliegues, que son poco
frecuentes en el cncer incipiente y hacen su aparicin conforme la lesin
avanza. As como la orientacin anrquica de los pliegues, la interrupcin
de los mismos alrededor del nicho. Es muy interesante el signo de GUY
ALBOT, de la "terminacin dilatada, en masa, de los pliegues, casi en
contacto con la lesin. Este carcter depone en favor de su naturaleza
maligna. b) El llamado "signo del embozo o del "dedo que seala.
Caracterizado por una retraccin, localizada, cuneiforme en la curvatura
opuesta a donde se encuentra el nicho, confundindose, a veces, con una
incisura espasmdica. Es sexual de u na retraccin orgn ica por una trab
cula neoplsica, con frecuencia, puramente histolgica que sujeta y tira de
la curvatura mayor. c) La biloculacin en la parte vertical del estmago, es
signo de benignidad. Es muy sospechosa en la porcin horizontal. La
ulcerosa es a expensas de la curvatura mayor, cuando el nicho est en la
menor como signo del embozo acusado, yen la biloculacin maligna hay
retraccin irregular y rgida de ambas curvaturas.
Prueba teraputica de GUTMANN. Se basa en someter al paciente con
n icho dudoso a una prueba o teraputica de ensayo y ver si tras el mismo, el
nicho desaparece. Si persiste sin grandes cambios, hay que sospechar la
malignidad. Con sus limitaciones hemos de indicar que esta prueba sigue
teniendo actualidad. Primitivamente, su autor la haca sometiendo al pa
ciente a una proteinoterapia endovenosa, inyeccin cada dos das, hasta
unas treinta, no prximas a las comidas y administrndolas con suma
lentitud, dando un comprimido de Sanidrina, un cuarto de hora despus de
las comidas. Ms actualmente, se suele hacer con oxiferriscorbone sdico,
el compuesto, en inyeccin intramuscular. Al fin de la serie de inyecciones,
se obtienen nuevas radiografas. Si la lesin ha desaparecido o disminuido
Cancer ulceriforme
Nicho con signo del rodete.

. (complejo de Carman)
Nicho empotrado de la
curvatura mayor.
...... ..
_., ...
Nicho de aspecto banal

pero empotrado.
Figura 9.
'.
,~~~
-:.'
41
mucho, hay razones para pensar se trata de una lcera benig na. Si la lesin
se mantiene, y no digamos si ha aumentado, hay que aconsejar ciruga.
Naturalmente, que el mtodo tiene sus limitaciones, pero en lneas genera
les, sirve y hay que practicarlo. Sus detractores han sealado casos en que
sobre un cncer superficial, se ha labrado una lcera, que es la que
desaparece con el tratamiento, continuando su evolucin, la lesin ma
ligna.
Finalmente, la localizacin del nicho tiene su importancia valorarla,
como ya hemos indicado. Hay tres regiones muy diferentes en el estmago,
que se comportan de forma distinta respecto a sus lesiones. Una, la hori
zontal. Otra, la vertical y, finalmente, la llamada subcardial.
Las lesiones se asientan en esta ltima y deben ser consideradas
siempre malignas. Las de la porcin vertical, en cambio, deben ser consi
deradas como asiento de lesiones benignas sin olvidar que tambin puede
haber un cncer, pero, en lneas generales, las lesiones ulcerosas a este
nivel son las que mejor debemos someter a la prueba teraputica de
GUTMANN.
La porcin horizontal, o sea, la comprendida entre el ploro y el ngulo

gstrico, es la zona de mayor nmero de cnceres primitivos.
Aqu las exigencias van a ser mayores, respecto a la prueba teraputica
y ante la menor duda, hay que aconsejar la intervencin quirrgica de
forma absoluta.
Las manifestaciones o signos radiolgicos en el

cncer avanzado.
Encontraremos aqu, ms marcados, los signos del cncer incipiente,
o sea, la rigidez, el nicho y la laguna, exponentes de la infiltracin, la lcera
y el tumor, respectivamente.
El tumor implantado sobre la mucosa, marcar, deforma neta, sobre la
silueta gstrica, una gran laguna, un gran defecto de replecin, una falta de
relleno ...
El nicho tomar un aspecto neto de malignidad, que le distinguir,
fcilmente, de los benignos y ms cuando est asociado a rigideces y
lagunas.
Finalmente, la infiltracin ser extensa, definida estenosando el ploro
o el cardias, deformando la silueta gstrica biloculndolo o transformando
todo el estmago en un tubo rgido con ploro incontinente, como ocurre
en las infiltraciones extensas. En ocasiones, el contraste acaba delimi
tando una gran laguna, pero con un borde o lmite de constraste turbio,
42
..
"
'.
DA. FERMiN PALMA
erizado, mellado, en sierra, que contrasta con la nitidez de las otras partes
del estmago.
Cuando el cncer es de una de las caras, si se examina el paciente en
oblicuo y se comprime ligeramente, aparecer una gran laguna. En oca
siones, el cncer se hace estenosante, medio gstrico, haciendo dos bol
sas, una superior y otra inferior, reunidas o comunicadas por un canal
central rgido, tortuoso, irregular. El estmago biloculado por el nicho
ulceroso benigno, es debido a una retraccin local hacia el ulcus. El canal
de comunicacin es corto y est delimitado al ulcus. En el cncer, el canal
es largo, erizado, irregular y ms central. Ante las estenosis pilricas y
medio gstricas, recordar que la estenosis ulcerosa dilata ms que la
estenosis cancerosa.
Los cnceres del polo superior gstrico, son ms difciles de diagnos
ticar por ser menos palpables, por la superposicin de rganos (hgado,
corazn, mamas, reborde costal, y en oblicuo, al esternn).
,",
"
Las-sombras de todos estos contornos, vienen a interferir con las que

producirn las lesiones altas. Ms actualmente con los amplificadores de
imagen, los decbitos, la tcnica del doble contraste, pueden fcilmente
visualizarse estas lesiones, si se sospechan y si piensa en ellas. A este nivel,
el cncer puede desarrollarse por encima o por debajo del cardias, o al
mismo nivel, dando las dos primeras, imgenes lacunares fciles de ver
cuando est por encima del cardias y difcil de visualizar cuando est por
debajo, y provocando la estenosis cuando se encuentra a su nivel.
Al final, hablaremos de los nuevos medios para mejorar el diagnstico.
Hb. Sangre oculta en heces y eritrosedimentacin.

Oeterminecion de la Hb. En el45 % de los pacientes con carcinoma
de estmago, pueden cursar con anemia. Puede encontrarse todas las
formas de sta. Tiene valor en el cncer no hemorrgico, la disminucin del
hierro srico. Como en todos los casos de cncer, suelen estar disminuidas
las protenas totales, con reduccin progresiva de la albmina y aumento
de las globulinas.
La sangre oculta en heces. En el 83 % de los enfermos con carci
noma gstrico, puede dar una reaccin positiva en heces al guayacol o la
bencidina, investigacin que, como saben, debe hacerse tras someter al
paciente durante 314 das a una dieta carente de alimentos que contenga
hemoglobina y hierro. Hay muchas neoplasias que no dan sangre, invaria
blemente, en heces, por lo que la negatividad de esta prueba no excluye la
posibildad de cncer.
.... :...

signos no p-recoces
Aspecto lintico
generalizado.
Biloculaci6n ulcerosa.
Aspecto empotrado
generalizado.
(Puede pasar desaper
cibido si no se palpa y
se radiografa en serie)
Biloculacin cancerosa.
Figura 10.
".'

signos no p-recoces
Cancer prepilotico
(Estenosis)
Concer la gran curvatura
aspecto de biloculacin.
Otro aspecto del

cancer antral.
:;.....-._ .... """-Ic'~.
~,
<~/
,~:~
1/>"
Infiltracin antral
aspecto en "tetera"
Nicho en laguna.
Figura 11.
-'-""-".""-Ic'~.
. '-
.... :,
~J
Fig. 12.-Gran defecto de replacin que ocasiona un fitobezoar. Hay un pequeo

nicho en la curvatura menor.
Fig. 13.-Pieza operatoria correspondiente a la imagen radiolgica de la figura

anterior. Gran fitobezoar y lcera benigna de la porcin vertical de la curvatura
menor.
"':,'
"":,
Fig. 14.-lnfiltracin antral. Incontinencia pilrica.
"':,',
d\
)
Fig. 15.-lmagen empotrada (<<encastrs de GUTMANN) a nivel del ngulo, el cual se

queda abierto por la rigidez.
Fig. 16.--Carcinoma linitico.
Fig. H.-Rigidez y disminucin de la luz antral. Dilucin del contraste a este nivel y
pequeos defectos [acunares.
Fig. 18.-Rigidez ploro-antral.
Fig. 19.-lnfiltracin antral, piloro filiforme y rigido irregularidad del contorno de la

curvatura mayor.
:.-."
Fig. 20.-lnfiltracin difusa. Carcinoma tipo Iinitis.
-""l.
~ . '-
Fig. 21.-Carcinoma ulceriforme a nivel de la incisura angularis.
Fig. 22.-lnfiltracin de aspecto empotrado y lacunar de la curvatura mayor gstrica.
".:',
_.,0
43
La eritrosedimentacin suele elevarse en el carcinoma gstrico, por lo

que todo ulceroso que curse con cifras elevadas, la exploracin ser
cuidadosa.
Examen del contenido gstrico. As como en el estudio de la lcera
gastroduodenal, y con proyeccin a su tratamiento quirrgico y a las
tcnicas ms actuales de vagotomas selectivas y supraselectivas, el exa
men del contenido gstrico y las curvas de acidez con los mtodos actuales
(BAO., M.A.O.; pentagastrina, insulina, etc.) ... en el cncer gstrico ha
pasado por diversas fases, desde tener un valor extraordinario, hasta
negrsele todo valor.
El cncer gstrico puede ir acompaado de todos los tipos de acidez.
Desde lesiones ulcerosas que cursan con cifras altas, hasta los que evolu
cionan con franca aclorhidria... en aquilia, y que, como se sabe, se puede
presentar en otras enfermedades, como ciertas gastritis y en la anemia
perniciosa.
En el cncer estenosante, el simple examen del contenido gstrico,
revelar retencin. Tiene valor la prueba de la histamina para confirmarse
est ante un histamin-resistente. En una poca se habl de la presencia de
cido lctico en el contenido gstrico del neoplsico gstrico, pero tam
bin se encuentra en otras pacientes sin cncer, bastando el que cursen
con retencin. La presencia de sangre, tanto oculta como macroscpica
en el examen del contenido gstrico, tiene valor, sin ser tampoco patog
nomnica. Hay un crecimiento excesivo ce la flora bacteriana y pueden
observarse bacilos de Boas-Oppler, pero tampoco son patognomnicas,
pero significan aclorhidria.
La actividad de la deshidrogenasa lctica del jugo gstrico, ha sido
aplicada al diagnstico del cncer gstrico por SCHENKER 1 5 .
Hay evidente elevacin ele deshidrogenasa en el jugo gstrico de
pacientes con carcinoma y en los que sufre anemia perniciosa. Sin em
bargo, los resultados efectuados por otros autores, no dan resultados
uniformes, por lo que esta prueba debe ser considerada todava en la fase
experi mental.
Tambin se ha estudiado la actividad de las fosfatasas cidas y alcali
nas en el contenido gstrico, en paciente con carcinoma y, segn resulta
dos de AMBAYE 1 6 y colaboradores, parecen estar en relacin los resultados,
ms con la aclorhidria que con el carcinoma.
SCHENKER, S.: Lactic deshydragenase activity in gastric juice in the diasnasis of gastric
cancer. Mm., J. DIGEST. Dis., 4, 412,1959 (26).
15
16
AMBAYE, E. R. K. Y and TALAVDEKAR, R. V.: "Significance of gastric phasphatase activity in
cancer af the stornack. Indian J. M. Res., 47,534, 1959 (3).
44
DR. FERMN PALMA
Antgeno carcinognico embrionario gstrico. (Pruebas

inmunolgicas para el descubrimiento del cncer gstrico.)
:;;
En estos aos ha habido inters progresivo por el estudio de pruebas

de tipo inmunolgico y de secrecin para el diagnstico del cncer. As,
por ejemplo, se est realizando en la prctica, actualmente, la conocida
alfa feto proteina para el diagnstido del hepatoma, dando un porcentaje
de positividades que puede llegar hasta el 72 % bien es verdad que su
negatividad no excluye la presencia de un hepatoma, pero ya se ha dado un
paso.
. '; ..-
ABELEV 17 y colaboradores, ya publicaron en el 63, la presencia de una

nueva proteina en el suero de ratones con hepatomas, que producan por
medios qumicos. Tambin la observaron en el suero de feto de ratones.
Como que emigraba de la regin alfa en el curso de la electroforesis del
suero, la llamaron protena fetal alfa (A.F.P.).
La alfa protena, tambin se encuentra en los fetos humanos entre las
doce y catorce semanas de la gestacin. TATARINOV 18 indic que en el suero
de muchas pacientes de hepatoma, haba una proteina idntica desde el
punto de vista inmunolgico y electrofortico a la A.F.P., y, efectivamente,
en la actualidad se ha incorporado dicha prueba serolgica para el diag
nstico de los enfermos que cursan con hepatoma.
ltimamente, varios autores, ALPERT19, KOZAWER 2o y MEHLMANN21 han
sealado en pacientes con carcinoma gstrico, diversas reacciones sri
cas positivas.
HAKKINEN22, en 1966, aisla una substancia del jugo gstrico en sujetos
con cnceres de estmago que no apareca en el jugo gstrico con proce
sos benignos. Este autor demostr que este antgeno era una glucopro
tena sulfonada. Se encuentra en la mucosa gastrointestinal del feto, desde
el estmago hasta el colon. Este antgeno se le denomina sulfoglucopro
tena fetal (F.S.A.). La probabilidad de pruebas positivas falsas, es la razn
17
ASELEV, G. l. Y colaboradores. Prodution 01 embironal alpha-globulin by transplantable
mouse nepatoma-. Transplantation, 1, 174 (180,1963) (1).
TATARINOV, Y.: Presence 01 embryonal alpha-globulin in the serum 01 patient with prirnary
hepatocellular carcinoma. Vop Med. Khim., 10:90-91, 1964 (28).
18
19
ALPERT, M. E. Y colaboradores: Alpha letoprotein in a patient with gastric carcinoma
metastases to liver. En New Eng. J. Med. 285:1.085, 1971 (2).
KOZAWER, M. E. Y colaboradores: Positive alpha teto globulin in a case 01 gastric carci

norna. New Eng. J. Med. 285: 1.059, 1971 (19).
20
21
MEHLMANN, D. J., BULKLEY, B. H. and WIERNIK, O. O.: "Werum alpha letoglobulin with gastric
and protatic carcinomas. New Engl. J. Med., 285: 1.060, 1971 (22).
HAKKINEN, l.: An inmunochemical method ter detecting carcinomatous secretion Irom

gastric juics. Scand. J. Gastroenterol. .., 1:28-32, 1966 (13).
22
".
'.';
....
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA
DIAGNSTICO
45
de que la sulfoglucoprotena fetal (F.SA) tenga un valor limitado en cl

nica, pues no parece ser mejor que otras formas de diagnstico del carci
noma de estmago. La negatividad de la sulfoglucoprotena fetal (F.S.A.),
por el contrario, puede ofrecer alguna tranquilidad en favor de que no
existe cncer, as como prueba efectiva para vigilar a los que sufren una
anemia perniciosa o una gastritis atrfica.
Resumiendo, muchos tipos de neoplasia pueden producir protenas
de tipo fetal. Dichas proteinas pueden ser explicadas por prdida de los
genes supresores, y regresin de la clula a un estado ms embrionario. No
se conoce funcin determinada de estas protenas fetales, pero s parece
hagan su aparicin como resultado de transformacin neoplsica, brin
dando una nueva posibilidad de diagnstico precoz de cncer.
Citologia gstrica.-Ya, en 1858, se inicia la era de la citologa gstrica
como proceder diagnstico cuando BEALE23, en casos sospechosos de
cncer gstrico, examinaba cuidadosamente el vmito, estudiando en su
contenido, clulas neoplsicas. Insista en no confundir las clulas epitelia
les cilndricas con las malignas. Posteriormente, MARINI 24, presenta el pri
mer trabajo sobre la citologa gstrica, consiguiendo con sim pie tcnica de
lavado, demostrar clulas neoplsicas en un alto porcentaje de una serie
de carcinomas de estmago. MARINI puso en prctica un mtodo microm
trico para comparar el tamao de los ncleos de las clulas normales y
malignas; asimismo, describi muchos caracteres patolgicos que son
base de los criterios de malignidad.
La difusin de la radiologa limit este valioso mtodo de investiga
cin, prcticamente abandonado, hasta que PAPANICOLAU 25 , lo sistornatlz
hasta nuestros das. En nuestra patria son los trabajos de CABR FIOL26 y los
de VILARDELL, conocidos y difundidos en el mundo entero, en varias len
guas, los que por su calidad han contribuido, de manera notoria a desper
tar el inters general por la citologa diagnstica.
Cules son sus indicaciones?
-
ante la sospecha de una lesin maligna,
BEALE, L. S.: The Microscope in Medicine 2." ed., London, J. & A. Churchill, L. td.,
1858 (4).
23
24
MARINI, G.: Uber die Diagnose des Magenkarzinoms auf Grund der cytologischen Unter
suchungen des Sphlwasser. Arch. f. Verdaungekrankh., 15.251, 1909 (20).
PAPANICOLAU, G. N.:"Atlas of Exfoliative Cytoloqy, Cambrige, Mass., Harvard University
Press, 1954 (24).
26
CABR-FIOL, V.: Proced mientos de obtencin de muestras para citologa endosqstrlca.
Erv. Esp. En!. Ap. Dig., 12, 186, 1953 (7).
25
27
VILARDELL, F.: "Citologa Exfoliativa del Estmago. T. 1. Bockus, Salvat, 1965 (30).
46
DR. FERMIN PALMA
- examen radiolgico poco concluyente

casos de verdadera dificultad para la endoscopia,
- seguir el curso de pacientes con repetidas crisis ulcerosas y se
tema la transformacin maligna,
ante la gastritis crnica, anemia perniciosa y aclorhidria por la
facilidad con que desarrollan adenocarcinomas,
para seguir el curso de los operados de carcinoma gstrico, espe
cialmente, por la dificultad de interpretar las imgenes radiolgicas del
estmago operado.
Tcnica para la recogida de clulas. Todos los mtodos, en citologa
gstrica, tienden a aumentar la exfoliacin de clulas que, espontanea
mente, tienen los tumores. Esto se consigue con dos mtodos:
- tcnicas abrasivas,
tcnicas del lavado.
Las pri meras, o tcnicas abrasivas, consisten en el empleo de una
sonda gstrica para la abrasin de partculas tumorales en la luz gstrica.

La primitiva sonda que se hizo muy famosa, conocida, Zelltupfsorrde, la
cual consista en un tubo flexible de goma, con un alambre de acero y que
terminaba en una esponja de espuma de goma, para la abrasin gstrica.
Ms se generaliz despus el "baln abrasivo de PANICO y PAPANICO
LAU y que consiste en tubo de goma con doble luz, terminando en una oliva
metlica, a la que se sujeta un diminuto baln de goma, cubierto por una
red anudada de hilo de seda.
Se introduce el aparato en la cavidad gstrica y se aspira su contenido.
Se insufla el baln y se arrastra hasta el cardias. Tras el peristaltismo, el
baln tras un rato, ms o menos largo, alcanza el antro-ploro. Se des
hincha el baln, se tira de l y se repite la operacin varias veces, de la
misma forma. Al final se extrae el baln y se sumerge en una solucin de
RINGER. Se centrifuga y se preparan las extensiones.
."
:.;,
El mandril sonda de CABR FIOL, es una sonda de plstico de doble luz,

provista de un alambre de acero que acaba en una punta de goma. En su
extremo se anudan unas asas de nylon que van colocadas dentro de un
cilindro blando, que se encuentra en la extremidad de la sonda. El frotis se
controla bajo control de pantalla intensificada. Despus de la abrasin, se
lava con suero salino el estmago por el otro orificio de la sonda (suero
fro). El material recogido se prepara siguiendo la tcnica de PAPANICOLAU.
Posteriormente, se han introducido otras modificaciones, pero el funda
mento de las tcnicas abrasivas es el mismo.
Las segundas, o tcnicas del lavado, se realizan intubando al paciente

con una sonda radiopaca, tipo LEVIN, que se coloca en la regin antral bajo
control radioscpico. Se extrae y se tira el resduo en ayunas. Se instilan
.";;
CNCER DE ESTMAGO. PATOlOGIA
DIAGNSTICO
47
cantidades variables de suero RINGER o salino isotnico, entre 300 y 500

c.c. con jeringa de 100 c.c. Esta jeringa har presin para exfoliar clulas
de la superficie tumoral. Para ello se inyecta enrgicamente y se aspira
varias veces. El producto al final, que puede contener sangre, se vaca y se
coloca sobre hielo picado para evitar la citolisis. Se repite el inyectar de
nuevo hasta 500 c.c. de suero, se pinza la sonda y se coloca al paciente en
varias posiciones para que toda la mucosa pueda ser alcanzada por el
suero del lavado y se intenta recoger tanta cantidad como sea posible, pues
en esta ltima muestra suele encontrarse gran cantidad de clulas. Se
conserva todo en un bao de hielo.
A continuacin se preparan las extensiones:

Una vez centrifugadas, se hacen extensiones delgadas del sedimento,
y se fijan con alcohol y ter y se colorea por el proceder de PAPANICOlAU o
tambin mediante un mtodo fluorescente basado en el empleo de la
tetrametiladrtdi na.
Informacin citolgica de las neoplasias gstricas:
No hay ninguna prueba especfica que identifique una clula cance
rosa con rapidez, pero lo que s se puede matizar, son las caractersticas
generales de malignidad:
irregularidad de la cromatina nuclear,
aumento de la cromatina,
diferencia de tamao y forma de los ncleos en un mismo grupo de
clulas,
clulas en anillo de sello, son clulas neoplsicas que contienen
una gran vacuola empujando el ncleo a la periferia hasta que este toma la
forma de media luna. La grandes vacuolas citoplasmticas, contienen
moco y son especficas de los adenocarcinomas,
- finalmente, fagocitosis. Se observa muy a menudo fagocitosis de
polinucleares en las clulas procedentes de gastritis crnicas. Y se descu
bre fagocitosis de clula malig na por otra de igual naturaleza. Es el llamado
canibalismo celular.
No se establecer el diagnstico de malignidad en elementos aislados,
sino en"grupos o placas de clulas, porque es la mejor manera de apreciar
sus caractersticas por la comparacin con estructuras vecinas.
Nuestros compatriotas, CABR FIOl y VllARDEll 2 8 , consiguiron un
diagnstico correcto mediante biopsia exfoliativa (combinacin de abra
sin y lavado por medio de la sonda de CABR FIOl) en el 90'4 % en una
serie de 98 neoplasias gstricas.
CABREo-FIOl, V.: OlO-GARCIA, R. y VllARDEll, F.: Five years of cytoligic diagnosis of gastric
cancer by "exfoliative biopsy':. Procedings World Conqress of Gastrenterology, Beltimore,
WllLlAMS & WllKINNS, vol. 11, pg. 1.006, 1959 (8).
28
"':,"
DR. FERMN PALMA
48
GASTROSCOPIA
'
..
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~ -~-. "< ...... ".,,
Hemos de recordar que la inspeccin del interior del estmago, prece

di, cronolgicamente, a la radiologa. Pero hasta que se constituy e
instaur en la prctica el gastroscopio flexible, en 1932, por WOLF SCHIN
KLER29, no se pudo comprobar su importancia y su aplicacin a la clnica.
En el momento actual, el gran avance se debe a la incorporacin de los
fibroscopios que han desplazado totalmente a los gastroscopios conven
cionales, ya que su flexibilidad completa, sin deformidad de la imagen, les
hace ser mejor tolerados por los pacientes: tienen excelente luz, factible de
complementar con la fotografa y puede observarse el esfago, el est
mago y el duodeno en un mismo examen. Simultneamente, los fibrosco
pios permiten fcilmente la obtencin de mnimas muestras para estudios
histolgicos con visin directa, lo que hace que el mtodo cobre un valor
incalculable. Casi todas las tcnicas son muy bien toleradas y hasta pue
den realizarse de forma ambulatoria, bastando una breve preparacin y
ligera sedacin.
El gastroduodenofibroscopio, o mejor, el panendoscopio, con el que
se examina la totalidad de la zona dispptica, esfago, estmago y duo
deno, consta de un tubo flexible de un dimetro aproximado de 1 cm. con
una punta distal susceptible de oscilar en cuatro direcciones accionados
por el operador, mediante controles proximales. El tubo lleva en su interior
dos haces fibroscpicos, uno de ellos, para visionar y, el otro, para la
transmisin de la luz fra, desde una fuente proximal. Lleva un canal para
aspiracin y para el paso de las pinzas de biopsia, que se controlan bajo
visin directa y de un segundo canal ms pequeo para insercin de aire
para di latar el rgano sometido a examen o permitir el paso de u n chorro de
agua para limpiar la lente. Fcilmente se adapta a una cmara fotogrfica.
La casa Olympus es la ms generalizada en nuestros medios.
Indicaciones: Debe ser considerada como un auxiliar de un buen
examen radiolgico el cual debe preceder, siempre, a cualquier tipo de
intubacin. Las hemorragias digestivas altas de etiologa indetermina y se
desee aclararse est ante una lesin maligna. Pero puede hacerse la en
doscopia como primera exploracin.
es el mejor mtodo de exploracin del estmago operado (resec
cin),
indicacin neta para establecer el diagnstico diferencial entre
lesiones inflamatorias y neoplsicas,
- ante una lcera dudosa de transformacin maligna, es la mejor
forma de controlarla a ms de la posibilidad de tomar biopsia; claro que la
29
WOLF-SCHINKLER: Gastroenterotoqra, J. Nasio, Salvat, Ed. Barcelona, 1962 (31).
Fig. 23.-lmagen endoscpica ulceracin

curvatura menor.
Fig. 25.-Cncer infiltrativo antral. Mucosa

hemorrgica e hipertrfica.
Fig. 24.-Carcinoma infiltrativo. Hiper

trofia de pliegues en su proximidad. Ima
gen endoscpica.
Fig. 26.-EI mismo caso anterior. Mucosa

gstrica con exudado hemorrgico en las
zonas prximas de las infiltracin.
49
biopsia si da negativa, no excluye la positividad, ya que la malignidad

puede estar muy localizada. (La seguridad diagnstica por biopsia endos
cpica alcanza hasta el 80 %.)
Interpretacin endoscpica.-Resultados endoscpicos.

Macroscpicamente, o mejor, a la luz de la endoscopia, se distinguen
tres tipos de carcinoma de mucosa:
-la forma polipoide o prominente, que es fcilmente reconocible a la
endoscopia. A veces, hace dificil diferenciar la lesin benigna de la ma
ligna. Si sangra y su dimetro es superior a 15'20 mm., hay que sospechar
sea maligna, pero esto no es seguro.
-la forma superficial del carcinoma de mucosa, que a su vez puede
ser superficial elevada, plana y excavada, siendo esta ltima, la ms fre
cuente, en combinacin con los dos primeros.
El superficial elevado, es una elevacin con superficie irreqular, que
incluso puede estar excavada. El plano es fcil de reconocer por el cambio
de coloracin y la superficie deslustrada. Pliegues ensanchados y hemo
rragias. Excavaciones irregulares es la forma superficial excavada, con
hemorragia tambin.
-la forma excavada neta o ulcerosa que, a veces, resulta dificil de

distinguir de un ulcus benigno. De ah que la exploracin citolgica y
citolgica, sea definitiva. Lo mismo ocurre con los pliegues gigantes.
''',--
.~
MEDIOS PARA MEJORAR EL DIAGNSTICO DEL CNCER GSTRICO
La radiologa rutinaria de estmago se realiza en tres fases: relieve con

detalle - doble contraste - replecin mxima.
Para el relieve con detalle son aconsejables medios de contrastes
especiales (p.ej. Barium-Eugnost). El doble contraste se produce-caso de
no existir una cmara de aire- mediante siloxan-tartrato sodicopotsico.
Para la replecin mxima, se emplea la papilla convencional de bario.
A partir de los trabajos de SHIRKABE 3 y HEITZEBERG31 32 el diagnstico
de los tumores del estmago se puede hacer muy precoz empleando por
sistema la tcnica del doble contraste yel empleo de la qastrocmara.
Siguiendo, pues, las experiencias japonesas, el mtodo del doble
contraste proporciona imgenes de relieve, que facilitan, enormemente, el
SHIRAKABE, H.: "Atlas of X Ray Diagnosis of early cancer. lqaku Shoin LTD. Tokyo,
1966 (27).
30
HEITZEBERG, H. U J. TREICHEL: Ertahrunqen mit der Doppelkontrastunter-suchung des

Magens. Vortrag beim. Europa Gastrocamara-Symposiun, Berlin, april, 1971 (im Druck) (14).
31
HEITZEBERG, H. U J. TREICHEL: Intensivierte Rbntgendianostik des Magens mittels Doppel

kontrast. Foryschr. Rbntgenstr. 1972 (15).
32
-","'- "'!:
50
DR. FERMIN PALMA
diagnstico. El bicarbonato sdico, el cido tartrico y el dimetilpolysilo

xane.
El bicarbonato y el cido tartrico producen, con el sulfato de bario,
una gran cantidad de gas carbnico y el dimetilpolysiloxane permite evitar
la formacin de grumos y proporciona una capa fina y regular antiespu
mosa que se aplica sobre las paredes del estmago. Esta tcnica da un
resultado sorprendente. Se puede administrar un espasmoltico para su
primir las ondas y retardar la evacuacin. Es una buena tcnica para los
casos sospechosos o difciles. Para el diagnstico de ulcus o delesiones
poco profundas y de cnceres precoces.
La gastrocmara, solamente difundida en el Japn, el paciente traga

una pequea cmara sobre la cual el operador mantiene cierto control
direccional a travs del tubo conectado para obtener una exploracin
fotogrfica ciega del estmago (y slo del estmago). Generalmente, las
fotografas son de gran calidad. Proceder rpido y bien tolerado en los
exmenes masivos en zonas de incidencia elevada de cncer gstrico.
Slo se ha difundido en e,l Japn.
El uso de las tetraciclinas fluorescentes, el empleo de fsforo radioac
tivo y el electrogastrograma para el diagnstico precoz de cncer gstrico,
han tenido menos utilidad en la prctica.
Diagnstico de las metstasis.
Tiene valor para sentar la inoperabilidad del caso.
la presencia de un ganglio supraclavicular izquierdo,
la hiperplasia dura de los ganglios axilares izquierdos, aun cuando
no los haya en la axila derecha,
la presencia de un ndulo a nivel del ombligo o infiltracin del
ligamento redondo,
ndulos duros y salientes, nicos o mltiples, a nivel del fondo de
saco del Douglas,
tumor ovrico (KRUKENBERG),
regin inguinal, ndulos, ganglios hiperplsicos y duros,
ndulos cutneos,
hgado duro y nodular, ascitis, ictericia,
insuficiencia ventricular derecha, carcinomatosis linftica pulmo
nar secundaria... rara,
prpura, debido a infiltracin carcinomatosa de la mdula sea.
L1NFOSARCOMA GSTRICO
Un 5 % de todas las neoplasias del estmago no son carci nomas.
la mayora de las veces el promedio de la edad, de los que sufren de
"
.. , : ' ,
51
linfosarcoma gstrico, es de unos 10 aos menos que del paciente que

sufre de adenocarcinoma.
- As como el carcinoma es ms frecuente en la mujer, en ellinfosar
coma la proporcin es ms paralela.
Hay quien incluye en el gran grupo de los linfomas malignos del
estmago a:
la enfermedad de HODGKIN,
el sarcoma de clulas reticulares,
el linfosarcoma (de grandes o de pequeas clulas-linfocitoma).
el linfocitoma.
tienen una consistencia ms blanda que el carcinoma, remedando
a la goma. Comienzan en la parte ms profunda de la mucosa, mejor, en la
submucosa y la mayora de las veces, es multifocal. Hay como unas cuatro
variedades morfolgicas:
1) la forma ulcerada (ulceraciones mltiples)
2) linfoma infiltrativo, sin ulceracin, engrosamiento y rigidez de la
pared (linitis plstica)
3) pliegues gigantes, de difcil diferenciacin de la gastritis hiper
trfica,
4) aspecto polipoide, irrumpe en la luz gstrica.
En ocasiones, se combinan ms de una o todas las formas de aparicin
del linfoma.
Una de las caractersticas ms esenciales del proceso que nos ocupa,
es la invasin precoz de las cadenas ganglionares locales y regionales.
Ganglios grandes de fcil diseccin.
Los sntomas no son caractersticos:
dolor epigstrico, puede simular el sndrome tardo,
la anorexia, los vmitos, la flatulencia y la saciedad precoz
la prdida de peso es extraordinaria,
puede haber melenas y gastrorragias.
En la exploracin clnica, puede fcilmente palparse tumor.
A lo sumo, habr sensibilidad epigstrica.
DATOS RADIOLGICOS DEL L1NFOMA GASTRICO.
El diagnstico radiolgico es muy similar al de los carcinomas. Siem

pre se establece este diagnstico. Si todo el estmago se infiltra, la imagen
es de linitis plstica. Si es polipoidea la formacin, se ver el defecto
lacunar. Si es ulcerosa la lesin, el nicho. Especialmente la ulceracin
mltiple.
'>.;
~R. FERMIN PALMA
52
La endoscopia es ms demostrativa (fibroscopio), en favor del diag

nstico de linfoma gstrico.
'.
ASPECTO'S CITOLGICOS.
Las clulas del linfoma son:
. .;,
las clulas exfoliadas de un Iinfoma tienen un tamao ms pe

queo que las de un carcinoma,
- son clulas redondas, de tamao uniforme y ncleo central, algo

mayor que el de un linfocito. Se encuentran aisladas o en pequeosgru
pos. Tienen escaso citoplasma. El ncleo tiene caracteres de clula ma
ligna, con irregularidad y aumento del contenido crorntnico. A veces, son
clulas polinucleadas que orientan en favor de una enfermedad de HOOG
KIN. Hay ausencia de vacuo las citoplasmticas.
Quimismo gstrico. Hay una aclorhidria histamino resistente en la
mayora de los casos, aun cuando esto no es diagnstico deferencial, con
respecto al carcinoma.
HISTOLOGIA.
El linfoma se origina en la parte ms profunda de la mucosa y de la
submucosa. Hay cuatro variedades morfolgicas: La lcera. La infiltracin
linfomatosa entre el tejido sano, provocando una verdadera linitis plstica.
La forma de pliegues gigantes de la mucosa difcil de diferencial de la
gastritis hipertrfica de MENETRIER. El aspecto polipoide. A veces se com
bina una o ms formas.
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WOLF-SCHINDLER.- Castroenteroloqta. J. Nasio. Salvat. Ed. 1962. Barcelona.
21
22
... ...... ...
_,~;

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CENTRO HOSPITALARIO

Jefe, doctor' FERMIN PALMA

PATOLOGA Y DIAGNOSTICO (*)

Doctores: F. Palma, A. Gmez, A. Palma,

Sexo.-La incidencia del cncer gstrico es inferior en la mujer que en

Homenaje al doctor don E. Garca Trivio

DR. FERMIN PALMA

La irritacin repetida de la mucosa gstrica predispone a la maligniza

Act. Med. Scand, 139,472,1951 (17).

CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO

Disminucin de la mortalidad.-Uno de los motivos que se vienen

Influencia geogrfica.-Est demostrado que la incidencia de cncer

Diferencias urbanas y rurales y relacin con el terreno.-No hay de

KOUWENAAR, W. Docum. medo Geogr. Trop., 7.302, 1955 (18).

DR. FERMN PALMA

gstrico, sean los alimentos y factores irritantes introducidos en el est

La plrolisis de la materia orgnica, mediante el calor, puede dar lugar a

Alcohol y tabaco.-EI abuso de alcohol, indiscriminadamente, puede

ATROFIA GSTRICA Y METAPLASIA INTESTINAL

(En la gnesis del cncer gstrico.)

PEACOCK, P. R.- Proc. R. Soco Med. 49, 664, 1956 (25).

CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO

-tercero, la parte alcanzada de metaplasia intestinal del estmago, es

Carcinoma in situ.-Algunos autores han descrito cambios carel

Estudiaremos la macroscopia y microscopia del cncer gstrico.

Estudio morfolgico o aspecto macroscpico.-Hay, fundamental

DR. FERMN PALMA

El tanto por ciento, mejor, el porcentaje de incidencia del carcinoma

En estos mismos casos,

los tipos macroscpicos que hemos

-El carcinoma nodular, se trata de una formacin en relieve, en forma

-El carcinoma ulcerado, presenta, como su nombre sugiere, una

A~= 1.955,~ 1,969

TANTO POR CIENTO

EVOLUCION DE LOS 90 RESECAOOS

MorlalidacJ posr-cper etort e inmedia te .

TANTO POR CIENTO

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SuP4trvivencia5 de mas eJe cinco a?ios"

TANTO POR CIENTO

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TANTO POR CIENTO

CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO

leather bottle, es decir, bota de cuero, o mejor, en bota de vino, en la

-El carcinoma superficial crece en la mucosa, a lo sumo en la subrnu

Aspectos microscpico.- Todo carcinoma gstrico, crece desde la

-carcinoma simple, que al tener buena diferenciacin, con uniforme

-carcinoma polipoide o fungoide, se dispone en forma de glndulas

Cuando esta asociacin ocurre, los estudios histolgicos siempre

Fig. 1.-Aldenocarcinoma gstrico, a) Ganglio linftico. Seno con clulas adenoli

Fig. 2.-Adenocarcinoma gstrico. Zona ulcerada.

CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO

todas ellas, ms que la mucosa, produciendo una autntica bota de vino,

Las metstasis en otros rganos, pueden tener una similar estructura

"--,_ ,,,... ~~:~

DR. FERMiN PALMA

tstasis hepticas, si el tumor drena hacia la cava y no hacia el sistema

PROPAGACiN DEL CARCiNOMA GSTRICO

Por continuidad o contigidad, crecimiento directo.

Conforme la tumoracin crece, engancha las estructuras vecinas.

CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO

DR. FERMiN PALMA