UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TRABAJO:

HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA

Autores:
Idrogo Alfaro, Samuel Israel
Iglesias Guzmn, Martn Humberto

Docente:
Dr. Conchita Asenjo

PSIQUIATRIA CLNICA
TRUJILLO PER

2014

HISTORIA CLNICA
Fechas de entrevistas: 04/04/14 05/04/14 12/04/14
I.

FILIACION
Nombres y apellidos:

Lucila Sebermina Palomino Torres

Edad: 56 aos
Fecha de Nacimiento:
Estado civil: Soltera
Grado de Instruccin: Primaria incompleta (2)
Ocupacin: Ama de casa
Religin: Catlica
Raza: Mestizo
Domicilio: Juan Velasco Alvarado #162. El Milagro. Trujillo. La Libertad.
Procedencia: El Milagro. Trujillo

II.

ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA: Control de Psicoterapia
Hace 22 aos acude al servicio de Ginecologa para realizarse un Papanicolau y al encontrar
resultados patolgicos realizaron una biopsia donde le diagnosticaron cncer de cuello uterino; hecho
por el que comenz a padecer una tristeza profunda, distraccin en conversaciones cotidianas,
aislamiento de sus familiares, disminucin en la cantidad y calidad de sueo. Manifestaba: No
encuentro sentido a lo que hago, ni a mi vida. El inters por sus quehaceres diarios fueron
menguando, por lo que se automedicaba con Diazepam 10mg por va oral, desde 2 hasta 20 dosis
diarias posteriormente.
Hace 2 aos, su tercer compromiso, al que manifestaba querer mucho, la abandono por 6 meses,
hecho que agrav la sintomatologa y el consumo de ansiolticos, que la llev

buscar

desesperadamente lugares donde puedan vendrselos. Ha regresado con l pero manifiesta sentir
amor y rencor por l, slo busca su compaa ya que le brinda apoyo emocional y econmico. Hace un
ao empez sentir naseas, vmitos constantes, debilidad corporal, por lo cual fue hospitalizada y

referida a Psiquiatra en el HRDT, donde recibi tratamiento (sin recordar nombre) y empez sesiones
de psicoterapia.
Actualmente, en su quinta sesin de psicoterapia, sin tratamiento farmacolgico indicado por
psiquiatra.
III.

ANAMNESIS FAMILIAR
Tiene tres hijos con su primer compromiso, del cual se separ porque le propinaba agresin fsica.
Actualmente vive con su segundo compromiso con el cual tuvo 2 hijos, con quien discute por
problemas que terminan en temas que no se relacionan con el tema de la ria, en momentos lo bota de
su casa, y luego le impide de hacerlo.

IV.

ANAMNESIS BIOGRFICA
a) Niez

Nacimiento normal.

No enfermedades infantiles graves.

Recuerda su niez como un suceso de agresiones y discriminaciones por su hermana mayor y su

madre.

Comenz a laborar domsticamente desde los 12 aos, viajando a diferentes lugares para ello

b) Escolaridad

Fue a jardn a los 5 aos y a 1 grado a los 6 aos. No logr terminar el 2 grado de primaria.

Pocos amigos

Particip poco en juegos.

Rendimiento escolar bajo, nunca repiti de ao ni desaprob ningun asignatura.

No mostraba inclinacin por algn su curso favorito.

c) Trabajo

Empleada domstica desde los 12 aos de edad.

d) Enfermedades y accidentes
o No refiere enfermedades crnicas ni accidentes.
o Diagnstico de Cancer crvix Uterino, hace 6 aos. Actualmente remitido.

e) Hbitos e intereses
Le gustaba vivir en constante juego infantil.
No practica ningn deporte.
f) Actitud para con su familia
Refiere querer mucho a su familia, aunque no suele expresarlo mediante muestras de afecto como
besos y abrazos; y que se siente mal en los momentos en que no puede apoyarlos; pero que siente
mucha clera cuando comienzan las discusiones, sobre todo acerca de temas conyugales que le
refieren sus hijas.
g) Actitud frente a la enfermedad
Refiere que todo lo que le ha pasado a partir del diagnstico del cncer de cuello uterino, sumado a
esto una serie de sucesos durante la niez y los constantes afrontamientos que tenia con sus parejas.
Adems con crisis de depresin en momentos de abandonos de sus parejas. Es consciente de su
enfermedad y desea mejorar; pero a su vez manifiesta que ya no tiene solucin.
V.EXAMEN CLNICO
Signos vitales: T: 36,5C

FR: 14 resp/minPulso: 88 puls/min

PA: 110/70 mmHg

Apreciacin general: Buen estado general, buen estado de nutricin, buen estado de hidratacin,
ventilando espontneamente.
Piel y anexos: No presencia de lesiones. Normocrmica, normotrmica. Lechos ungueales rosadas.
Tejido celular subcutneo: De cantidad aumentada a predominio abdominal.
Aparato Respiratorio: Movimientos respiratorios rtmicos, regulares. Frmito vocal conservado.
Resonacia conservada. Buen pasaje del murmullo vesicular conservado.
Aparato Cardiovascular: Pulso rtmico, simtrico, amplitud moderada, sincrnico con el latido
cardiaco.
Ruidos cardiacos rtmicos de moderada intensidad, frecuencia cardiaca de 72 latidos/minuto. No se
auscultaron soplos ni otros ruidos anormales.
*Resto del examen sin alteraciones.
VI.

EXAMEN MENTAL
Durante la entrevista la paciente permaneci sentada, colaboradora y respetuosa al hablar.Tono de voz
baja, montona y con enunciacin clara. Su vestimenta e higiene fueron adecuados. Refiere que es
conciente de su enfermedad y que sta le causa muchos problemas a ella y a su familia.

a) Conciencia y orientacin
Orientada en tiempo, espacio y persona.
Orientacion temporal conservada (conoce la fecha, el da, el momento del da, el ao, la estacin
del ao).
Orientacion espacial conservada ( conoce en que lugar se encuentra: pas, ciudad, calle, casa, el
lugar donde se encuentra: hospital).
Orientacion persona conservada ( sabe acerca de quin y qu es). Adems reconoce a las
personas de su entorno.
b) Atencin
No hubo anormalidades cuantitativas ni cualitativas.
c) Memoria
Recuerda adecuadamente hechos vividos hasta el probable inicio de la enfermedad
d) Pensamiento
Lenguaje fluido, coherente y claro.
Velocidad y cantidad del lenguaje: Lenguaje de velocidad regular, apropiado y constante.
Relacin del curso del lenguaje con los objetivos: coherente e integrado; curso del
pensamiento hacia el objetivo.
Refiere que nadie influye sobre sus pensamientos.
e) Percepcin
Alterada: cree que sus familiares siempre tratan de buscar conflicto con ella.
No alucinaciones visuales ni auditivas.
f)

Voluntad

Hipoabulia: disminuyeron sus ganas por hacer sus actividades.

g) Inteligencia

Sin alteracin

h) Funciones vitales

No presenta alteraciones del apetito, a veces demora un poco para dormir por pensar sobre
su enfermedad.

i)

Estado afectivo y actitudes dominates

Irritabilidad ante actitudes familiares y por su propia enfermedad
Depresin, no encuentra gusto en casi nada, slo en atender a su hijo menor.

 Apata: rostro inexpresivo, voz montona y ausencia de gestos que acompaan al

discurso.
Ideas sobrevaloradas sobre su situacin actitudinal y sentimental.
Actitud pesimista, frente a formalizar una relacin afectiva con alguna pareja
sentimental
Actitud autodepresiatoria y autoacusatoria.
VII.

PRUEBAS PSICOMTRICAS
Atencin:
Substracciones, sumas seriadas adecuadas.
-

100-7

Decir das de la semana a la inversa: lo realiz sin ningn problema.

Decir meses del ao a la inversa: lo realiz sin ningn problema.
Memoria:
Cundo recibi su ltima visita? Quin fue? (respondi: ayer, su mam, lleg de vir)
Cmo se llaman tus amigos? Mencion sus nombres.
Cundo me vi por ltima vez?: respondi hace media semana.
Retencin de 3 palabras (carro, verde, Lima): slo recordaba 2 (carro, Lima).
-

Informacin general:
Alfabeto, das de la semana, colores de seales de trnsito y para qu sirven, capitales de
pases:

Clculo Sin alteraciones.

o 100-7: 97
o 8x7, 9x8,9x9,...
o Cuanto es 3 veces 16: 48
o Doce docenas de huevos cuestan 82 centavos: no respondi correctamente.
o 3 kilos de arroz cuestan 1 sol, cunto cuestan 10: 3 soles y algo ms.

Actividad de pensamiento e inteligencia:

Realiz definicin de palabras, diferencia de conceptos similares. Sin alteraciones.
- Definicin de palabras:
- Dios: Alguien superior.
- Flor: Parte de una planta.
- Luz: Lo que nos ilumina
- Belleza: algo agradable para los dems.
- Bondad: ser bueno".
- Diferenciacin de conceptos similares:

- Nio y enano: El nio tiene no sabe muy bien lo que hace, el enano s
- Error y mentira: El error es algo que no podemos controlar, la mentira s.
- Naranja-pltano: frutas
- Saco-terno: ropa
- Perro-len: animales
- Carro-bicicleta: objetos
- Peridico-radio: medios de comunicacin
VIII.

DIAGNSTICO MULTIAXIAL
Eje I: Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado sin sndrome somtico (F31.30)
Eje II: Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo borderline ( F60.31)
Eje III: Sin enfermedad mdica
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: Indiferencia y falta de afecto de alguno de sus
hijos.
Eje V: Escala de evaluacin de la actividad global: 61-70
Algunos sntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad
social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general
funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas
IX.

TRATAMIENTO
A. Farmacolgico:
a. Fase aguda: Litio carbonato VO. 1,2-2,4 g/d . 1 tableta x 300 mg 4 veces al da. Dosaje
de litemia 2 veces por semana hasta mantener niveles teraputicos: 0.6-1mEq/l
b. Fase de mantenimiento: Lamotrigina VO 100 200 mg/da. 1 tabx 50 mg 3 veces al da.
B. No farmacolgico:
Psicoterapia
Individual: Reducir la vulnerabilidad y el estrs, optimizar capacidades de adaptacin y
funcionamiento.
Grupo: Mejorar el apego al tratamiento, favorecer interacciones sociales y prevenir recadas.
Familiar: Construir alianzas con los familiares, potenciar la capacidad de la familia para
anticipar y resolver problemas, reducir las expresiones de angustia y culpa, as como mantener
expectativas realistas sobre el funcionamiento del paciente.