PLIZA DE PRESTACIONES MDICAS

Inscrita en el Registro de Plizas bajo el cdigo POL 2 99 003

ARTCULO 1:

COBERTURA

La compaa reembolsar los gastos mdicos razonables y acostumbrados efectivamente

incurridos por el asegurado, en los trminos y condiciones establecidas en esta pliza.
Los reembolsos se efectuarn de acuerdo a las coberturas contratadas, las cuales estn
expresamente sealadas en el Artculo 2 de esta pliza, y de acuerdo a los porcentajes y
lmites expresados en las Condiciones Particulares de esta pliza.
Se otorgar cobertura a los gastos mdicos incurridos por el asegurado tanto dentro como
fuera de Chile, en los trminos indicados en las Condiciones Particulares. Tratndose de
gastos incurridos fuera de Chile, la conversin a moneda nacional se efectuar conforme al
tipo de cambio observado determinado por el Banco Central de Chile y que estuviere vigente
a la fecha en que se efecte el reembolso de gastos, de conformidad a esta pliza.
Las coberturas descritas en el Artculo 2 de esta pliza, pueden ser contratadas en forma
conjunta, o bien, el asegurado puede optar por una de ellas.
El asegurado podr solicitar los reembolsos de los gastos mdicos que correspondan por las
prestaciones en que incurra durante el perodo en que se encuentre amparado por esta pliza,
y siempre que sta se encuentre vigente a esa fecha.
ARTCULO 2:

DESCRIPCIN DE LAS COBERTURAS

Las coberturas que otorga la compaa en virtud de esta pliza, siempre y cuando estn
expresamente indicadas en las Condiciones Particulares, y en la forma y con los lmites all
sealados, son las que se indican a continuacin.
Si en las Condiciones Particulares de esta pliza se hubiese estipulado un deducible, la
compaa reembolsar considerando los gastos que excedan del deducible.
A)

Beneficio de Hospitalizacin: Gastos provenientes de prestaciones realizadas durante

una hospitalizacin, efectuadas o prescritas por un mdico tratante y que se detallan a
continuacin:
a) Das cama hospitalizacin: Gasto por habitacin, alimentacin y atencin en general
de enfermera, suministrada al asegurado durante su hospitalizacin.

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b) Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en

la letra anterior, tales como salas de urgencia; derecho de pabelln; unidad de
tratamiento intensivo; exmenes de laboratorio y radiologa; procedimientos
especiales; equipos; insumos y medicamentos hospitalarios; y otros gastos
suministrados al asegurado durante su hospitalizacin y que hayan sido debidamente
prescritos por el mdico tratante como necesarios para el tratamiento de la
incapacidad.
c)

Honorarios mdicos quirrgicos: Los honorarios de mdicos y arsenaleras que

hubieran intervenido en una operacin quirrgica al asegurado.

d) Ciruga dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente

a los dientes naturales, efectuado por un mdico cirujano maxilofacial o un
odontlogo, siempre que sta se realice dentro de los seis (6) meses siguientes al
accidente y este beneficio est vigente. El tratamiento incluye tambin el reemplazo
de dichas piezas dentales accidentadas.
e)

Servicio Privado de Enfermera:

Servicio privado de enfermera durante la
Hospitalizacin, siempre que haya sido prescrito por un mdico tratante.

f)

Servicio de Ambulancia: Servicio de ambulancia terrestre para conducir al Asegurado

desde y hacia un hospital local, dentro de un radio de 50 Kms.

B)

Beneficio Ambulatorio: Gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma

ambulatoria o sin Hospitalizacin, efectuadas o prescritas por un mdico tratante y que
se detallan expresamente a continuacin:
a)
b)
c)
d)

Ciruga Ambulatoria.
Consultas Mdicas.
Exmenes de Laboratorio.
Radiografas.

ARTCULO 3:

DEFINICIONES.

Para los efectos de esta pliza se entiende por:

1.-

Accidente: Todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por

medios externos y de un modo violento que afecte el organismo del asegurado
ocasionndole una incapacidad.

2.-

Asegurado:
-

El titular de la pliza, individualizado en las Condiciones Particulares.

El cnyuge y los hijos solteros mayores de catorce (14) das y hasta los dieciocho (18)
aos de edad, que habiendo solicitado su incorporacin, hayan sido aceptados por la
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compaa y se encuentren individualizados en las Condiciones Particulares de esta

pliza.
-

Los hijos solteros mayores de dieciocho (18) aos y hasta los veinticuatro (24) aos,
siempre y cuando sean estudiantes de tiempo completo en un establecimiento
educacional legalmente constituido, que habiendo solicitado su incorporacin, hayan
sido aceptados por la compaa y se encuentren individualizados en las Condiciones
Particulares de esta pliza.

3.-

Compaa: Es la compaa de seguros.

4.-

Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos por esta pliza que sern siempre de
cargo del asegurado, y cuyo monto, para cada evento, se establece en las Condiciones
Particulares de esta pliza.

5.-

Enfermedad: Es toda alteracin de la salud cuyo diagnstico y confirmacin sea

efectuada por un mdico.

6.-

Gastos Ambulatorios: Son los gastos incurridos por el asegurado a causa del
tratamiento de una incapacidad que no requiere de su internacin en un hospital, esto
an cuando el tratamiento se haya efectuado en dicho establecimiento.

7.-

Gastos Mdicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se

cobra por prestaciones de carcter similar en la localidad donde stas son efectuadas a
personas del mismo sexo y edad, considerando adems, que sean las prestaciones que
generalmente se suministran para el tratamiento de la incapacidad; la caracterstica y
nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio, experiencia y nivel de las
personas encargadas de la atencin.

8.-

Hospital: Todo establecimiento pblico o privado legalmente autorizado para el

tratamiento mdico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de
enfermeras las 24 horas del da y que cuenten con instalaciones y facilidades para
efectuar diagnsticos e intervenciones quirrgicas. En ningn caso se interpretar que
incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa para convalecientes, o un
lugar usado principalmente para la internacin o tratamiento de enfermos mentales,
adictos a drogas o alcohlicos.

9.-

Hospitalizacin: Se entender que un persona se encuentra hospitalizada cuando est

registrada como paciente de un Hospital por prescripcin mdica, y que utilice a lo
menos, un da completo de servicio de habitacin, alimentacin y atencin general de
enfermera.

10.-

Incapacidad: Toda enfermedad o dolencia, y adems toda lesin corporal sufrida

como resultado de un accidente, que afecte al organismo de un asegurado y que
requieran tratamiento mdico.

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Todas las lesiones sufridas por un persona en un mismo accidente, se consideran como
una sola Incapacidad.
Todas las incapacidades que existan simultneamente debidas a la misma causa o a
otras relacionadas entre s, sern consideradas como una misma Incapacidad.
11.-

Incapacidad Preexistente. Cualquier lesin, enfermedad o dolencia que afecte al

asegurado, conocida o diagnosticada con anterioridad a la fecha efectiva del inicio de
la cobertura que le otorga la compaa para el respectivo beneficio que amparara el
gasto en conformidad a esta pliza.

12.-

Mdico: Toda persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina

humana y calificada para efectuar el tratamiento requerido, segn el Artculo 112 del
Cdigo Sanitario.

ARTCULO 4:

EXCLUSIONES.

Esta pliza no cubre los gastos mdicos sealados en el Artculo 2, cuando ellos provengan o
se originen por:
a)

La hospitalizacin para fines de reposo o psiquitricos.

b) Curas de reposo, cuidado sanitario, perodos de cuarentena o aislamientos.

c)

Los tratamientos estticos plsticos, dentales, ortopdicos y otros tratamientos que

sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones.

d) Ciruga plstica o cosmtica, a menos que sea necesitada por una lesin accidental que
ocurra mientras el Asegurado se encuentre amparado por la pliza.
e)

Tratamientos por adiccin a drogas o alcoholismo, Sndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida - SIDA-, lesin, enfermedad o tratamiento causado por ingestin voluntaria
de somnferos, barbitricos, drogas y dems sustancias de efectos anlogos o
similares.

f)

Lesin o enfermedad causado por:

i)

Guerra civil o internacional, sea que sta haya sido declarada o no, invasin y
actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.

ii) Participacin activa del asegurado en rebelin, revolucin, insurreccin, poder

militar, terrorismo, sabotaje, tumulto o conmocin contra el orden pblico, dentro
o fuera del pas.
iii) Participacin del asegurado en actos calificados como delitos por la ley.
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iv) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado.

v) Hechos deliberados que cometa el asegurado, tales como los intentos de suicidio,
lesiones autoinferidas y abortos provocados.
vi) Fusin y fisin nuclear.
g) Todo tipo de exmenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental en
general.
h) Aparatos auditivos, lentes o anteojos pticos.
i)

Medicamentos, remedios, drogas e insumos, con excepcin de los otorgados en el

punto A) del Artculo 2 precedente.

j)

Tratamientos, visitas mdicas, exmenes, medicamentos, remedios o vacunas para el

solo efecto preventivo, no inherentes ni necesarios para el diagnsticos de una
incapacidad.

k) La atencin particular de enfermera fuera del hospital.

l)

Gastos por acompaantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado,

incluyendo alojamiento, comida y similares.

m) Lesin o enfermedad surgidas de la ocupacin del asegurado, cubierta por la

legislacin de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.
n) Maternidad e incapacidades preexistentes, entendindose por tales aquellas que han
sido diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la fecha de inicio de la cobertura
de la presente pliza.
o) Epidemias oficialmente declaradas.
ARTCULO 5:

DURACIN DE LA PLIZA

Esta pliza tendr una duracin de 1 ao, contado desde la fecha indicada en las Condiciones
Particulares.
Su renovacin ser automtica al final del perodo, a menos que alguna de las partes
manifieste su opinin en contrario a travs de carta certificada, y por lo menos con 1 mes de
anticipacin a la fecha de vencimiento.
En caso que algn asegurado se encuentre hospitalizado a la fecha de trmino de esta pliza,
la compaa seguir cubriendo solamente aquellos gastos relacionados directamente con esta
hospitalizacin, con el tope indicado en el Artculo 7 de esta pliza, y hasta un plazo mximo
de sesenta (60) das, contados desde la fecha de trmino de este seguro.
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ARTCULO 6:

GASTOS EFECTIVAMENTE INCURRIDOS

Se reconocern como gastos efectivamente incurridos para los efectos de esta pliza, el costo
efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas reembolsadas por
iguales beneficios contratados con otras instituciones.
El asegurado tendr obligacin de informar a la compaa, al momento de contratar la pliza
o al tiempo que le sean conferidos si es posterior, la existencia de otros beneficios
convencionales o legales que otorguen iguales coberturas mdicas o seguros que cubran la
totalidad o alguno de los beneficios otorgados por la presente pliza, como asimismo, de su
afiliacin a alguna institucin de salud previsional, Isapre o Fonasa.
Los beneficios de esta pliza no se duplicarn con los beneficios o coberturas de cualquier
otro seguro, sistema o institucin que otorgue beneficios mdicos, y al cual pertenezca el
asegurado, de manera que esta pliza no cubrir los gastos que deben pagar o reintegrar las
empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley N
18.490, instituciones mdicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas.
ARTCULO 7:
MONTO MXIMO DE REEMBOLSO
El monto mximo de reembolso por persona indicado en las Condiciones Particulares ser
anual y cubrir todos los siniestros ocurridos bajo su vigencia hasta agotar dicho monto. As
en el caso de que un nico siniestro ascienda precisamente a una suma equivalente al monto
mximo de reembolso, no podrn ser cubiertos los siniestros posteriores, pero si el gasto
cubierto no agota el monto asegurado, los siniestros siguientes se cubrirn en la medida del
monto que resta.
La compaa slo reembolsar el porcentaje y lmite sealado en las Condiciones Particulares
de esta pliza, por los gastos efectivamente incurridos por el asegurado a consecuencia de
una o ms prestaciones derivadas de un evento, cubiertas en virtud de esta pliza, en la
medida que tales gastos excedan el deducible que se hubiere estipulado, el cual se aplicar
para cada evento.
Se entender que el inciso anterior ser aplicable a cada evento que ocurra dentro de la
vigencia de la pliza, determinando en cada uno de ellos el exceso del deducible. En todo
caso no se requerir rehabilitacin de la Pliza por este concepto.
ARTCULO 8:
DECLARACIONES DEL ASEGURADO
Con anterioridad a la emisin de esta pliza el asegurado deber declarar por escrito el estado
de su salud.
La veracidad de tales declaraciones, sea en la propuesta del seguro, en sus documentos
accesorios o complementarios, cuando stos correspondan, constituyen condicin de validez
del presente contrato.
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La compaa se reserva el derecho de comprobar la veracidad de las declaraciones formuladas

en cualquier momento que ella lo estime conveniente, antes o durante la vigencia de esta
Pliza, incluso haciendo examinar mdicamente a la persona amparada por la presente pliza.
ARTCULO 9:
AVISO DE SINIESTROS
Efectuado un gasto mdico reembolsable en virtud de la presente pliza, el asegurado deber
informarlo a la compaa, dentro de un plazo de sesenta (60) das contados desde la fecha de
la prestacin, en el formulario especial que la compaa facilitar al efecto.
El cumplimiento extemporneo de esta obligacin, har perder los derechos del asegurado,
salvo caso fortuito o fuerza mayor acreditada a la compaa, liberando a la compaa del pago
de la indemnizacin que habra correspondido.
ARTCULO 10:

REQUISITOS PARA PAGO DE SINIESTRO

Constituye requisito para cualquier reembolso de gasto por parte de la compaa:

a)

La entrega oportuna por el asegurado a la compaa del formulario proporcionado por

ella, con la informacin que en l se indique.

b) La declaracin del Asegurado si el gasto cuya devolucin se solicita estaba cubierto

por otros seguros, sistemas o instituciones que otorguen beneficios mdicos y al cual
pertenezca el asegurado.
c)

La entrega a la compaa de los originales extendidos a nombre del asegurado de los

recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de rdenes de
atencin, copia de programas mdicos u otros documentos que acrediten el gasto
incurrido y su cancelacin; como asimismo, en su caso, los que acrediten el pago o el
reembolso de una parte de ellos por la entidad aseguradora, institucin o entidad
referidos en la letra anterior.
Con todo, la compaa queda facultada para solicitar los documentos adicionales que
estime del caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la ocurrencia de un siniestro y
determinar su monto. Adems, la compaa podr practicar a su costa exmenes
mdicos al Asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de indemnizacin.
Sin el cumplimiento de dichos requisitos, la compaa no estar obligada a efectuar
reembolso alguno de gastos.

ARTCULO 11:

PAGO DE SINIESTROS

Denunciado un siniestro y cuantificada la prdida, la compaa efectuar el pago de la

indemnizacin inmediatamente despus de concluido el anlisis de los antecedentes
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respectivos. En caso de requerirse mayores antecedentes sobre la procedencia y monto a

reembolsar, se proceder conforme al procedimiento de liquidacin establecido en el Ttulo
IV del D.S. N 863, de 1989, sobre Reglamento de los Auxiliares del Comercio de Seguros.
El pago de la indemnizacin, se efectuar en las oficinas principales de la compaa al
respectivo contratante.
En caso que los gastos cuya devolucin se est solicitando se hubieran efectuado en moneda
extranjera, el reembolso se har en su equivalencia en moneda nacional, segn el tipo de
cambio observado determinado por el Banco Central de Chile y que estuviere vigente a la
fecha en que se efecte el reembolso de gastos, de conformidad a esta pliza.
ARTCULO 12:
1.-

TERMINACIN ANTICIPADA DEL CONTRATO

Del Asegurado: Encontrndose la presente pliza vigente, la cobertura terminar

anticipadamente en los siguientes casos:
- Cuando el asegurado hubiese omitido, retenido o falseado informacin que altere el
concepto de riesgo asumido por la compaa, o cuando presentare reclamaciones
fraudulentas, o engaosas, o apoyadas en declaraciones falsas.
En estos casos, cesar toda responsabilidad de la compaa y sta no tendr obligacin
alguna respecto de los riesgos que cubre al asegurado esta pliza.

2.-

De esta Pliza: Terminada la vigencia de esta pliza, sea anticipadamente o no, cesar
toda responsabilidad de la compaa sobre los riesgos que asume y sta no tendr
obligacin alguna respecto de los siniestros que ocurran con posterioridad a esa fecha.
Se deja constancia que la presente pliza quedar sin efecto a la fecha en que el
asegurado titular de esta pliza cumpla la edad de sesenta y seis aos.

ARTCULO 13:

AJUSTE DE LA PRIMA

La prima de esta pliza ser ajustada anualmente, de acuerdo a la tarifa vigente y a la edad de
los Asegurados al momento de la renovacin del contrato.
ARTCULO 14:

INDISPUTABILIDAD

Esta pliza ser indisputable en vida del asegurado cuando hayan transcurrido 2 aos
completos desde su entrada en vigencia, salvo caso de dolo o fraude del asegurado.
El beneficio de indisputabilidad no alcanza a las coberturas adicionales que hubieren sido
incluidas en esta pliza.
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ARTCULO 15:

EXTRAVO O DESTRUCCIN DE LA PLIZA

En caso de extravo o destruccin de la pliza, la compaa, a peticin del asegurado,

expedir un duplicado del documento original. Todo gasto que resulte por este concepto ser
de cargo del Asegurado. La nueva pliza anular y reemplazar la anterior extraviada o
destruida.
ARTCULO 16:

CONTRIBUCIONES E IMPUESTOS

Los impuestos que se establezcan durante la vigencia de la pliza y que afecten al presente
contrato, sern de cargo del asegurado, salvo que por ley fuesen del cargo de la compaa.
ARTCULO 17:

ARBITRAJE

Cualquier dificultad que se suscite entre el asegurado y la compaa en relacin con el

contrato de seguro de que da cuenta esta pliza, o con motivo de la interpretacin o aplicacin
de sus Condiciones Generales o Particulares, su cumplimiento o incumplimiento, o sobre
cualquier indemnizacin u obligacin referente a la misma, ser resuelta por un rbitro
arbitrador, nombrado de comn acuerdo por las partes. Si los interesados no se pusieren de
acuerdo en la persona del rbitro, ste ser designado por la justicia ordinaria, y en tal caso el
rbitro tendr las facultades de arbitrador en cuanto al procedimiento, debiendo dictar
sentencia conforme a derecho.
No obstante lo estipulado precedentemente, el asegurado podr por s solo y en cualquier
momento, someter al arbitraje de la Superintendencia de Valores y Seguros las dificultades
que se susciten con la compaa cuando el monto de los daos reclamados no sea superior a
120 Unidades de Fomento, de conformidad a lo dispuesto en la letra i) del artculo 3 del
Decreto con Fuerza de Ley N 251, de Hacienda, de 1931.
ARTCULO 18:

DOMICILIO

Para todos los efectos legales del presente contrato de seguro, las partes sealan como
domicilio especial el que aparece detallado con tal carcter en las Condiciones Particulares de
la pliza.
ARTCULO 19:

CLUSULAS ADICIONALES

Las clusulas adicionales que se contraten en forma accesoria con esta pliza complementan o
amplan la cobertura establecida en ella, pudiendo, ciertos adicionales, con motivo del pago
de las indemnizaciones contempladas en ellos, provocar el trmino anticipado de la pliza o la
prdida de derechos en ella contemplados, cuando dichos efectos estn previstos en los
adicionales respectivos.
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