CLINDAMICINA

Mecanismo de accin
Aunque se considera que la clindamicina es bacteriosttica, se ha demostrado su
accin bactericida contra algunas cepas
de Staphylococcus, Streptococcus y Bacteroides.
Acta inhibiendo la sntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del
ribosoma bacteriano, impidiendo la iniciacin de la cadena peptdica.
Actividad antimicrobiana
La clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos
grampositivos y algunos protozoarios.
Anaerobios:
Muestra actividad contra:
- Casi todos los cocos grampositivos: especies
de Peptostreptococcus y Peptococcus niger, existiendo cepas resistentes
- Bacilos grampositivos no esporulados: especies
de Actinomyces, Propionibacterium y Eubacterium, Clostridium (exceptuando C.
difficile y un notable porcentaje de algunas especies de Clostridium no perfringens).
- Bacilos gramnegativos: Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas y especies
de Fusobacterium. Se han aislado cepas resistentes de Bacteroides fragilis.
Aerobios:
- Cocos grampositivos: Es activa frente a Streptococcus,
incluyendo Streptococcus beta hemoltico del grupo A (S. pyogenes), B (S.
agalactiae), C y G, S. bovis, Streptococcus microaerfilos y casi todas las cepas
de S. pneumoniaey S. viridans. Todos los Enterococcus son resistentes.
Adems es activa frente a S. aureus meticilinosensible y S. epidermidis, debindose
comprobar esto mediante el estudio de la sensibilidad. Las cepas
de Staphylococcus resistentes a meticilina suelen serlo tambin a clindamicina.
- Bacilos grampositivos: Es activa frente
a Corynebacterium spp., Nocardia, Actinomyces y Bacillus anthracis.
Los bacilos gramnegativos aerobios son resistentes a la accin de la clindamicina, a
excepcin de Campylobacter fetus y algunas cepas de Haemophilus influenzae.
Protozoarios: Usada en combinacin con otros agentes es activa contra algunos
protozoarios patgenos cono Toxoplasma gondii, Plasmodium y especies
de Babesia.
Otros microorganismos:
Tambin presenta alguna actividad contra P.carinii, Leptospira spp.
y Chlamydia spp.
Usos teraputicos
La clindamicina es una alternativa til a los betalactmicos en infecciones
producidas por Staphylococcus aureus. Debe ser considerada en caso de infecciones
por grmenes anaerobios donde puedan estar involucrados B. fragilis u otros
anaerobios resistentes a penicilina; siempre que no estn localizados a nivel del
sistema nervioso central. Se usa para el tratamiento del acn y asociada a la
pirimetamina en el tratamiento de la toxoplasmosis.

- Infecciones intraabdominales. En combinacin con antibiticos activos contra

bacilos gramnegativos, pueden ser usados en diverticulitis, infecciones del rbol
biliar, infecciones por fstulas intestinales, abceso heptico u otros abcesos
intraabdominales, traumatismos penetrantes.
- Infecciones del aparato genital femenino:
Tambin en asociacin con agentes activos contra bacilos gramnegativos son tiles
en enfermedad inflamatoria plvica, abceso tuboovrico, aborto sptico,
endometritis postparto, etc.
- Infecciones de vas respiratorias altas. Hay situaciones en las que podra
considerarse su uso: a) en el tratamiento de sinusitis u otitis crnica, b) en
faringitis bacteriana recurrente o resistente a los regmenes habituales, c) como
alternativa de la penicilina, en infecciones por grmenes de la boca, donde hay
anaerobios.
- Infecciones pleuropulmonares. Puede ser una alternativa til en casos de
infecciones pleuropulmonares donde participan anaerobios, como neumonas por
broncoaspiracin, abcesos y empiemas, en caso de pacientes alrgicos a la
penicilina o que no mejoran con ella.
- Pie diabtico e infecciones de lceras de decbito. Estas infecciones en
general tienen un origen bacteriano mixto donde participan: cocos grampositivos
aerbicos, bacilos gramnegativos aerbicos y anaerobios, por lo que debe usarse en
combinacin con antimicrobianos que tengan actividad contra bacilos
gramnegativos aerobios. Debe diferenciarse infeccin de contaminacin bacteriana
y no usar antibiticos si no hay signos de infeccin: secrecin purulenta,
enrojecimiento de tejidos vecinos, fiebre. En ausencia de estas manifestaciones la
conducta es de lavar con abundante suero para barrer por arrastre mecnico los
grmenes y las secreciones que son el caldo de cultivo.
- Infecciones de piel y tejidos blandos como: celulitis, forunculosis, ntrax,
foliculitis, imptigo, infecciones por Clostridium perfringens. La combinacin de
penicilina y clindamicina, puede ser superior a la monoterapia en infecciones por
este ltimo germen. Para el caso de infecciones graves por Streptococcus betahemoltico (fascitis necrotizante, shock txico) se recomienda su uso asociada o no
a penicilina. Dado que inhibe la sntesis proteica, disminuira ms rpidamente la
produccin de toxinas que se encuentran involucradas en estas entidades.
- Osteomielitis. Asociada a otros agentes es til para tratar osteomielitis causadas
por cepas sensibles de S. aureus o anaerobios. Tiene particular utilidad contra
infecciones seas relacionadas con el pie diabtico y con lceras de decbito.
- Ciruga de cabeza y cuello. Para disminuir la incidencia de complicaciones
infecciosas locales relacionadas con esta ciruga, puede usarse clindamicina en
asociacin con otros antibiticos.
- Vaginosis bacteriana. Clindamicina oral y tpica, es una alternativa del
metronidazol en esta entidad.
- Acn. La solucin tpica de clindamicina es til para tratar el acn y la roscea.
- Toxoplasmosis. Cuando el paciente es alrgico a las sulfas, asociada a
pirimetamina es una alternativa del plan de eleccin de pirimetamina/sulfadiazina.
- Pneumocistosis. Combinada con primaquina, es una alternativa del plan de
eleccin de trimetroprim/sulfametoxazol, cuando el enfermo es alrgico a las sulfas.

Infecciones de la piel y partes blandas (I): imptigo, celulitis, absceso

Jess Saavedra Lozano.
Servicio de Pediatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran [Servicio Madrileo de Salud, rea 1]. Madrid.

Fecha de actualizacin: 08/03/2009

(V.1.0/2009)
Cita sugerida: Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I): imptigo, celulitis, absceso (v.2/2009). Gua-ABE. Infecciones
en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 08/03/2009; consultado
eldd/mm/aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es/

Introduccin / puntos clave

La piel es la principal barrera estructural del organismo y todo proceso que produzca
una alteracin en la misma favorece el desarrollo de infeccin. sta puede ser local o
diseminarse por va sangunea (bacteriemia) o vasos linfticos (linfangitis). Igualmente,
la afeccin de la piel puede venir en sentido contrario, por una bacteriemia o viremia
desde un punto remoto (por ejemplo, faringe) con siembra en la piel y las consecuentes
lesiones/exantema caractersticas (por ejemplo, varicela).
Los mecanismos patognicos fundamentales de las lesiones de la piel de causa
infecciosa son: inoculacin directa con respuesta inflamatoria local, como el imptigo;
invasin a travs del torrente sanguneo con multiplicacin local posterior -suelen ser
exantemas ms o menos diseminados, como la varicela o el embolismo estafiloccico-;
exotoxinas circulantes liberadas desde lugares remotos -por ej. el sndrome de piel
escaldada estafiloccica (SPEE) o la escarlatina-; mecanismo inmunolgico, como las
lesiones estriles de la piel asociadas a bacteriemia por gonococo; y manifestacin de
coagulacin vascular diseminada, como en la meningococemia.
Los microorganismos ms frecuentemente implicados en las infecciones de la piel
son S. aureus y S. pyogenes y hacia ellos debe dirigirse la antibioterapia emprica
administrada cuando est indicada. Es importante conocer la prevalencia de S.
aureus resistente a meticilina (SARM), dado que el tratamiento emprico podra ser
diferente; esto es especialmente importante en nios provenientes de Amrica. Con
frecuencia el tratamiento tpico es suficiente, salvo en infecciones extensas o
complicaciones (celulitis). En este captulo nos centraremos fundamentalmente en las
lesiones localizadas de la piel.
Cambios ms importantes respecto a la versin anterior: En la presente versin se destaca que el tratamiento emprico en algunos casos
debe tener en cuenta las posibles resistencias de S. aureus y que en el tratamiento tpico est disponible un nuevo medicamento la
retapamulina.

Infecciones de piel y partes blandas. Agentes causales y caractersticas clnicas

Tipo de infeccin

Agentes causantes frecuentes

Caractersticas clnicas, evolucin

El ms frecuente (70%)

Lesin previa (picaduras,

heridas, etc.). Costra amarillenta
caracterstica

S. aureus (exotoxina3)

Nios ms pequeos.
Ampollas que se rompen:
diagnstico diferencial con
quemaduras

Sndrome de la piel
escaldada estafiloccica
(SPEE)

S. aureus (exotoxina4)

Ms frecuente en nios < 5

aos. Fiebre, irritabilidad, mal
estado general. Descamacin en
sbana

Ectima

S. pyogenes 5

Variedad ms profunda de
imptigo no bulloso que deja
cicatriz. Poco frecuente. Es rara la
GNPE

Infeccin superficial del folculo

piloso (fornculo: infeccin
profunda). Puede acompaarse de
imptigo. Factores de riesgo:
humedad, escasa higiene,
maceracin local. Cuero cabelludo,
nalgas y extremidades.
Diseminacin intrafamiliar

La colonizacin nasal por S.

aureus es un factor de riesgo para
la forunculosis o foliculitis de
repeticin

Afectacin de dermis y tejido

celular subcutneo. Bordes mal
definidos

Posibles complicaciones:
bacteriemia (raro en
extremidades), linfangitis,
osteomielitis, artritis

Celulitis superficial con

linfangitis14. Inicio rpido, mucha
afectacin sistmica; placa
caliente, brillante e indurada.
Resolucin con descamacin fina

Complicaciones: bacteriemia,
absceso, tromboflebitis, GNPE.
Shock txico y fascitis
necrotizante15

Imptigo1

No bulloso

Bulloso

S. aureus, S. pyogenes

P. aeruginosa 6
Foliculitis

Celulitis

Erisipela

S. aureus y otros
estafilococos

Menos frecuentes:
BGN7, P. aeruginosa 8,
hongos
(Candida oMalazessia)

S. aureus, S.
pyogenes9

Menos frecuentes: S.
agalactiae 10; BGN11;S.
pneumoniae 12, otros13

Igual que en celulitis

Absceso cutneo

S. aureus, S. pyogene

Complicacin de infeccin de
piel o partes blandas

Paroniquia: infeccin
superficial de la piel alrededor de
las uas por microtrauma (succin,
cortes, mordeduras) o pobre
higiene. Infeccin mixta por flora
orofarngea

Otros: BGN o
anaerobios16

Estudios complementarios
Indicados en la evaluacin
inicial

Indicados en situaciones especiales

Laboratorio

No indicados en la mayora de
los casos

Hemograma, PrCR17. CPK18

Microbiologa

No indicados en la mayora de
los casos

Exudado farngeo19

Imagen

No indicados en la mayora de
los casos

Aspirado y cultivo (zona de mxima tensin

en celulitis). Cultivo de exudado/supuracin20.
Hemocultivo17

Rx/TC de senos paranasales en caso de

celulitis preseptal con mala evolucin

Rx/TC/RM en caso de sospecha de

osteomielitis

Indicaciones de ingreso hospitalario

En caso de sospecha de infeccin sistmica grave con afectacin del estado general. Tambin: celulitis
facial, afectacin extensa de piel, sospecha de fascitis necrotizante, shock txico o SPEE,
neonato/lactante pequeo
Infecciones de piel y partes blandas. Tratamiento
Amb

Tratamiento21

Imptigo

El tratamiento tpico con mupirocina u otro antibitico

tpico suele ser suficiente22

Ectima

Si afectacin extensa23: cloxacilina, cef-1G,

amoxicilina/cido clavulnico. Si alergia o intolerancia:
macrlido, clindamicina, cefalosporinas24, 7-10 das

Foliculitis /
fornculo

Formas leves: antispticos y/o antibiticos tpicos22, 5-7

das. Formas floridas: antibiticos VO (amoxicilina/cido
clavulnico, cef-1G, cef-2G, cloxacilina; alternativa
clindamicina), 7-10 das

Fornculo22: antibiticos VO (mismos antibiticos), 7-10

das
Compresas hmedas y calientes. Puede necesitar incisin y
drenaje (en ocasiones suficiente como nico tratamiento)

Tipo de infeccin

Hosp

Hidrosadenitis25: infeccin de glndulas apocrinas. Con

Infecciones de piel y partes blandas. Tratamiento

Tipo de infeccin

Hosp

Amb

Tratamiento21
cierta frecuencia precisa desbridamiento quirrgico

Celulitis

P. aeruginosa: tratamiento con gentamicina tpica

Antibiticos sistmicos (cef-1G, amoxicilina/cido

clavulnico, cef-2G; alternativa clindamicina), 7-10 das26; IV
en lactantes, afectacin general, fiebre elevada, localizacin
en cara, rpida progresin, linfangitis; VO, en el resto de
casos y tras mejora clnica27

Celulitis perianal: cultivo y penicilina, 10 das28

Erisipela

Amoxicilina/cido clavulnico, cef-1G, cef-2G, IV/VO, 710 das29

Absceso cutneo

Incisin y drenaje (hasta la evacuacin total).

Antispticos

Valorar tratamiento antibitico sistmico, con cobertura

para anaerobios (amoxicilina/cido clavulnico, clindamicina;
con/sin metronidazol), VO/IV, 7-10 das30

Paroniquia: la incisin ms antispticos o antibiticos

tpicos suele ser suficiente. Antibiticos sistmicos en
lesiones ms profundas

Antisepsia de la piel, fluidos y antibiticos sistmicos

SPEE

Agentes causales y sensibilidad a los antibiticos

Bacteria

Antibiticos indicados

Comentario

S. pyogenes

Penicilina (o amoxicilina o
ampicilina). Cefalosporinas

S. aureus

Sensibilidad similar a
amoxicilina/cido clavulnico, cef-1G,
cef-2G, o penicilinas antiestafiloccicas31

Clindamicina32 es una muy buena

alternativa

H. influenzae tipo b

Cef-2G, cef-3G, amoxicilina/cido

clavulnico

S. agalactiae

Penicilina

Neonatos

BGN

Cef-2G, cef-3G, amoxicilina/cido

Neonatos, abscesos

Importante pensar
en S. aureusresistente a
meticilina (SARM) en caso
de gravedad o falta de
respuesta33

Excepcional con la
vacunacin

Agentes causales y sensibilidad a los antibiticos

Bacteria

Antibiticos indicados

Comentario

clavulnico

Anaerobios

perirrectales, nios con ID

Penicilinas (mejor amoxicilina o

amoxicilina/cido clavulnico) o
clindamicina (o metronidazol)

Abscesos o afecciones
periorales o perianales

Antibiticos sistmicos de uso ms habitual en infecciones de la piel. Espectro de actividad

Antibitico

Dosis (mg/kg/da)

Espectro de actividad. Comentarios

Amoxicilina

Activa frente a S. pyogenes, S.

agalactiae, S. pneumoniae y aceptablemente
anaerobios

Ampicilina

Poca actividad frente a S. aureus y BGN

Similar a amoxicilina

Amoxicilina/cido
clavulnico

Cloxacilina

VO: 50 en 3 dosis

IV: 150-200 en 3-4

dosis

VO: 45 en 3 dosis

IV: 100 en 3 dosis

Actividad frente a anaerobios, BGN y S.

aureus sensible a meticilina

Actividad frente a S. aureus sensible a

meticilina y S. pyogenes

Peor actividad frente a S.

pneumoniae, BGN y anaerobios

VO, en ayunas: posibilidad de fracaso

teraputico

Similar a amoxicilina/cido clavulnico;

menos actividad frente a BGN y S.
pneumoniae. No actividad frente anaerobios34

VO/IV: 50-100 en 4
dosis

Cefalexina

VO: 25-50 en 3-4

dosis

Cefadroxilo

VO: 30 en 2 dosis

Cefazolina

IV: 100 en 3 dosis

Similar a cefalexina; cubre algo mejor

BGN

Cefotaxima

IV: 150 en 3 dosis

Muy buena actividad frente a S.

pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae

Ceftriaxona

No usar para S. aureus: poca utilidad en

infecciones de piel

Cefuroxima

IM/IV: 50-75 en 1-2

dosis

VO: 20-30 en 2

No cubren anaerobios

Espectro similar a amoxicilina-clavulnico

Antibiticos sistmicos de uso ms habitual en infecciones de la piel. Espectro de actividad

Antibitico

Dosis (mg/kg/da)

Espectro de actividad. Comentarios

dosis

Clindamicina

sin cubrir anaerobios, enterococo ni Listeria

IV: 150 en 3 dosis

Peor CMI para S. pneumoniae que

amoxicilina

VO: 30 en 3 dosis

IV: 30-40 en 3 dosis

Actividad frente a anaerobios, S.

aureus (incluido SARM-AC), S.
pyogenes (~5% resistencia), S.
pneumoniae (ste puede ser resistente,
especialmente si resistente a macrlidos)

Macrlidos

No actividad frente a BGN

Eritromicina: 20-40
en 3-4 dosis

Antibiticos con alto potencial de inducir

resistencias

Claritromicina: 1520 en 2 dosis

Entre un 20-30% de S. aureus y S.

pyogenes son resistentes

Azitromicina: 10 en
1 dosis

Considerar en caso de alergia

Azitromicina mejor tolerada y posibilidad

de tratamientos cortos (5 das)

Antibiticos tpicos ms usados35

Antibiticos

Actividad antibacteriana

Comentarios

Mupirocina

Cocos gram positivos,

especialmenteS. aureus. No
actividad contra enterococo y
poca frente a BGN

Erradicacin de portadores nasales de S.

aureus36

Cocos gram positivos y

anaerobios. Menos BGN (P.
aeruginosas es resistente)

Fucidine; Fucibet (con betametasona);

Fucidine H (con hidrocortisona)

Acido
fusdico

Pomada al 2%: Bactroban, Plasimine

En imptigo parece similar a mupirocina

Puede desarrollarse resistencia durante

el tratamiento, y se ha demostrado en brotes
de imptigo

Retapamulina

Activo frente a S.
aureus resistente a
mupirocina y meticilina37

Aprobado recientemente en Espaa:

Altargo

BGN (excepto P.
aeruginosa), y S. aureus

Con frecuencia en combinacin:

Dermisone triantibitica, Banedif, Neo

Neomicina

Antibiticos tpicos ms usados35

Antibiticos

Actividad antibacteriana

Polimixina

Comentarios
Bacitrin (con xido de zinc); Bacisporin (con
hidrocortisona)

BGN, y P. aeruginosa

Gram positivos son

resistentes

Bacitracina

Gram positivos,
incluyendo S. aureus,
estreptococos y Clostridium

Gentamicina

BGN (incluido P.
aeruginosa)

Neomicina: relativamente frecuente

dermatitis de contacto. Toxicidad segn
superficie38. Polimixina: raramente dermatitis
decontacto. Bacitracina: baja toxicidad tpica,
aunque se ha descrito un aumento de
dermatitis de contacto

Gevramycin tpica crema

Otras medidas teraputicas

Muy importantes las medidas de aislamiento: contacto (guantes y bata). Fundamental el

lavado de manos tras el examen de pacientes. El uso de guantes no exime del lavado de manos

Interesante la generalizacin del uso de geles antispticos con alcohol (tipo Esterillium o New
Ger ): no sera necesario el lavado de manos entre pacientes siempre que no existan restos
visibles