Historia

La imagen potenciada en difusin en resonancia magntica (DWI-RM) es una

tcnica que empez a desarrollarse en un principio para el diagnstico de los
infartos agudos cerebrales. Stejskal y Tanner fueron los primeros en aplicar la
propiedad de la difusin a las secuencias de RM en 19651, Le Bihan et al.
desarrollaron en 1986 la primera imagen de difusin en una RM cerebral y
Warach et al. fueron los primeros en aplicar esta tcnica para el estudio del
infarto cerebral en 19923.

Principios fsicos de la difusin

La difusin es la propiedad fsica que describe el movimiento browniano o
movimiento aleatorio de las molculas de agua en un tejido, como respuesta a
una energa trmica. El cuerpo humano est compuesto en un 75% por agua,
que se localiza en tres compartimentos, el intravascular, el intracelular y el
extracelular. La secuencia de difusin es sensible a la deteccin del movimiento
de las molculas de agua en estos compartimentos a un nivel microscpico,
pero es el movimiento de las molculas de agua en el espacio extracelular el
que ms interesa en el estudio de las lesiones tumorales.
El mayor o menor grado de movimiento de las molculas de agua en el medio
extracelular va a estar condicionado, fundamentalmente, por la cantidad de
clulas (densidad celular), la integridad de membranas y la viscosidad del
tejido. As, en los tejidos con poca celularidad como los tumores benignos, o
con membranas rotas, como los tumores con necrosis, las molculas de agua
se mueven fcilmente, es lo que se conoce como libre difusin; por el contrario,
en tejidos con gran celularidad, como los tumores malignos, el movimiento de
las molculas de agua est limitado y por tanto la difusin va a estar
restringida. De igual forma, en los abscesos al estar formados por clulas
inflamatorias, protenas, clulas desbridadas, bacterias y pus de alta
viscosidad, la difusin tambin est restringida, adems las molculas del agua
se unen a los aminocidos de la superficie de las macromolculas,
restringiendo an ms su movimiento. En la Figura 1 se representa la mayor o
menor movilidad de las molculas de agua dependiendo de la celularidad del
tejido y de la integridad de las membranas.

Figura 1. Difusin de las molculas de

agua. A) Difusin restringida en el
espacio extracelular por la celularidad
y la integridad de las membranas. Las
molculas de agua (crculos con
flechas) se mueven con dificultad. B)
Difusin
libre
en
el
espacio
extracelular por la poca celularidad y
existencia de membranas rotas. Las
molculas de agua se mueven
libremente entra las clulas y
atravesando
las
clulas
con
membranas rotas.

Las secuencias de difusin que se utilizan son secuencias potenciadas en T2

modificadas, a las que se les aplica un gradiente bipolar de difusin. En las
DWI-RM los tejidos que restringen la difusin aparecen con una seal
aumentada o hiperintensos y aquellos donde la difusin est facilitada se ven
con una seal ms baja o hipointensos. Es decir, el grado de movilidad de las
molculas de agua es proporcional al grado de atenuacin de la seal. Por lo
tanto, con la secuencia de la difusin se va a conseguir una informacin nica
sobre la celularidad de un tejido y la integridad de las membranas celulares.
Pero la intensidad de la seal que se obtiene de los diferentes tejidos no solo
va a depender del movimiento de las molculas de agua, sino tambin esta
seal vara al modificar la amplitud, duracin o intervalo del gradiente aplicado.
El parmetro conocido como valor b es proporcional a esos tres factores,
especialmente al cuadrado de la amplitud del gradiente, por lo que al modificar
el parmetro b, la sensibilidad de la difusin tambin vara y la seal se
modifica.
El valor b se mide en seg/mm2, a medida que aumenta este valor, la intensidad
de la seal de las lesiones disminuye. Esta prdida de seal ser mayor en
aquellas lesiones donde la difusin est facilitada; sin embargo, las lesiones
que restringen la difusin perdern menos seal. En la Figura 2 se representa
la prdida de seal de la vescula biliar y de una metstasis heptica en varias
DWI con distintos valores b y la grfica de esta prdida de seal, al aumentar
los valores b, la vescula biliar pierde mucha seal mientras que la metstasis
poca, por lo tanto, la pendiente de la grfica de la vescula biliar es muy
pronunciada y la de la metstasis, no. Est pendiente puede ser calculada
mediante una operacin matemtica obteniendo un valor numrico conocido
como coeficiente de difusin aparente (aparent diffussion coeficient [ADC]).

Figura 2. Prdida de la intensidad de la seal de una metstasis heptica y de la vescula biliar al

aumentar el valor b. En la grfica se representa esa prdida de la intensidad de la seal. La vescula biliar
pierde mucha seal y la metstasis, poca. En las imgenes superiores se seala en una metstasis
heptica de un cncer de mama cmo casi no pierde seal en las imgenes de difusin al aumentar los
valores b (b=0, b=50, b=600 seg/mm2). En las imgenes inferiores la vescula biliar pierde mucha seal en
las imgenes de difusin al aumentar los valores b (b=0, b=600, b=1.000 seg/mm 2).SI: intensidad de la
seal.

El ADC proporciona una medida cuantitativa, independiente del campo

magntico y mide el desplazamiento microscpico de las molculas de agua en
103 mm2/seg, reflejando la capacidad de difusin especfica de un tejido.
Tejidos muy celulares, con difusin restringida, muestran valores de ADC bajos,
porque pierden poca seal al aumentar el valor b, mientras que zonas con
menor densidad celular, que pierden ms seal al aumentar el valor b,
presentan valores de ADC ms altos.
El ADC puede ser calculado para cada pxel de la imagen obteniendo un mapa
paramtrico (mapa de ADC) en blanco y negro o mapa de colores, las reas
que restringen la difusin aparecen hipointensas o en tonos azules y las que
tienen difusin libre, hiperintensas o en tonos rojos. Es posible determinar el
valor del ADC de una regin determinada mediante la seleccin de una regin
de inters (ROI). En la Figura 3 podemos ver una DWI y los mapas de ADC en
blanco y negro y de colores de un hgado con metstasis, donde se han
colocado dos ROIS en una metstasis, uno en la zona central necrtica y otro
en la zona slida perifrica.

Figura 3. A) Imagen potenciada en difusin. B y C) Mapas de ADC. Hgado con metstasis de cncer de
colon. Se estudia una de ellas con centro necrtico, el cual se ve hipointenso en DWI e hiperintenso o rojo
en los mapas de ADC con un valor de 2,34103 mm2/s. La porcin slida perifrica restringe la difusin,
es hiperintensa en DWI e hipointensa y azul en los mapas de ADC con un valor de 1,09103mm2/s.

Por lo tanto, con la DWI-RM se obtiene dos tipos de informacin, una

informacin cualitativa y una informacin cuantitativa:
Informacin cualitativa
Las imgenes con valores individuales de b proporcionan informacin
cualitativa de la lesin, basada en la intensidad de la seal; por ejemplo, en
tumores slidos hipercelulares, donde la difusin est restringida, la imagen
aparece hiperintensa y, por el contrario, en lesiones donde la difusin es libre,
la imagen aparece hipointensa.
Informacin cuantitativa
Se adquieren imgenes utilizando dos o ms valores b, uno siempre es 0 y el
otro menor de 1.000 seg/mm2, para valorar la prdida de seal que est
relacionada con la capacidad de difusin. En el mapa de ADC podemos
calcular la capacidad de difusin de reas concretas de un tejido. Si la difusin
est restringida, el valor de ADC es bajo y si la difusin est facilitada, el valor
de ADC es alto.
Uno de los problemas del anlisis cualitativo es que la seal observada
depende no solo de la difusin del agua sino tambin del tiempo de relajacin
T2. Cuando los valores b son bajos la imagen tiene una mayor potenciacin en
T2 y cuando se utilizan valores b altos la secuencia est ms potenciada en
difusin. Sin embargo, las lesiones con alto componente lquido (como los
quistes o el lquido en la vescula) que tienen un tiempo de relajacin muy largo
en T2, pueden aparecer hiperintensas en las imgenes de difusin, incluso en
secuencias con b muy alto, simulando difusin restringida. Esto es lo que se
conoce como efecto T2 (T2 shine through effect). Este efecto paradjico es
fcilmente identificable al realizar un mapa de ADC; la seal es hiperintensa lo
que indica que la difusin no est restringida. Adems, al medir el ADC el valor
ser alto. Por eso las DWI deben ser interpretadas conjuntamente con el mapa
ADC.

En la Figura 4 se representa la vescula biliar en DWI con valor b de 600

seg/mm2 hiperintensa, debido al efecto T2, sin embargo, tambin aparece
hiperintensa en el mapa de ADC y al cuantificar el valor de ADC es alto
(2,9103 mm2/s).

Figura 4. A) Imagen potenciada en difusin (b: 600 seg/mm2). B) Mapa de ADC. Efecto T2 de la vescula
biliar. En la DWI la vescula es hiperintensa, no porque restrinja la difusin sino porque tiene un tiempo de
relajacin T2 largo, se comprueba con el mapa ADC donde tambin es hiperintensa y el valor es de
2,9103 mm2/s.

Aplicaciones Clnicas De La Difusin Resonancia Magntica

Valor De La Difusin En El Ataque Vascular Agudo
En el parnquima cerebral los valores del ADC varan entre (0,3 -1,5).10 -5
cm2/s. La magnitud del movimiento detectable es extraordinariamente pequea.
Por ejemplo, si suponemos una difusin libre con un CDA de 0,8.10 -5 cm2/s, el
desplazamiento medido durante 40 ms equivale aproximadamente a 8 m.
Como referencia, el cambio en la seal detectable en un accidente isqumico,
corresponde a una disminucin del movimiento que llega a los 6 m en 40 ms.
Mediante el seguimiento de los valores e ADC y la imagen potenciada en T2
podemos seguir la evolucin de un ataque vascular desde la isquemia aguda al
infarto crnico (Fig. 14.12)
Distinguimos las siguientes fases:

a) FASE AGUDA o de EDEMA CITOTXICO

Corresponde a la zona proximal A de la Fig. 14.12
En los minutos posteriores al accidente isqumico se detecta una cada de los
valores de la difusin del agua. Esta fase cuya intensidad se valora por la
disminucin de los valores del ADC es variable en el tiempo, pero se
caracteriza por qu:
Las imgenes pot(T2) son prcticamente normales ya que no se
desestructura el tejido, la compactacin implica una interaccin spin-spin
elevada y un mantenimiento de la incoherencia en la relajacin.
Las imgenes DWI presentan un aumento de seal debido a la restriccin en
la difusin
Los mapas ADC muestran una disminucin del valor que hay que compararlo
con el valor contralateral.

Fig. 14.12. Representacin esquemtica de la evolucin con el tiempo despus de un accidente vascular
agudo de los valores de ADC y de la seal en imgenes potenciadas en T2 La reduccin inicial de los
valores de ADC se asocia a las restricciones de difusin que impone el edema citotxico sin que se
aprecien cambios de seal en T2. Posteriormente, el edema vasognico aumenta y el aumento de seal
en T2 se hace evidente.

b) FASE SUBAGUDA
La ruptura de la membrana celular implica un aumento de la difusin por una
menor comparimentalizacin del agua libre.
Esta fase se caracteriza por:
En Ipot (T2): Aumenta de seal debido a la desestructuracin con mayor
movilidad para el agua libre y menor influencia spin-spin y por tanto mayor
coherencia en la relajacin.
En DWI: Baja la seal como consecuencia del aumento la difusin por la
mayor movilidad del agua libre debido a la menor compartimentalizacin del
agua, aunque hay que tener en cuenta el efecto de brillo residual en T2.

 En el mapa ADC: muestra una recuperacin hacia los valores normales que
cruzan la lnea de normalidad un tiempo que es muy variable
Diferenciamos dentro de esta fase: dos zonas (Fig. 14.12):
Zona intermedia (B): Con ADC bajo y T2 que va aumentando a medida que la
necrosis aumenta y Zona de pseudonormalizacin (C); con ADC normales y T2
elevados. este trmino se utiliza ya que la vuelta a los valores normales de
ADC no significa una vuelta a la normalidad del tejido sino una progresin hacia
el infarto.
c) FASE CRNICA
Corresponde a la zona distal D (Fig. 14.12)
. Presenta como caractersticas:
En Ipot(T2): Aumento de seal debido a la necrosis con mayor espacio celular
y mayor movilidad del agua libre
En DWI: Se muestra una zona hipointensa por la mayor difusin del agua
libre, aunque debe tenerse en cuenta la contaminacin T2
En el mapa ADC: se obtienen valores ms elevados debido a la mayor
difusin.
Dentro del rea afecta, el comportamiento tanto en valores como en el tiempo
puede ser heterogneo segn zonas, demostrando diferentes involucraciones
en el proceso patolgico.
Una cuestin de debate es el que representan los cambios en la difusin. En la
isquemia aguda cerebral el ADC decrece entre un 33-60 % en la primera hora
de la interrupcin total de la irrigacin. El mecanismo ms probable de esta
disminucin es que sea debido a un incremento en la relacin agua intraextracelular. Al ser el movimiento del agua intracelular ms restringido que el
del extracelular, el ADC disminuira. En la isquemia el fallo de la bomba de
Na/K de la membrana originara el edema citotxico. Se ha comprobado en
modelos animales (roedores) que los valores de ADC permanecen inalterados
hasta que el flujo cerebral se reduce por debajo de un mnimo vital para la
clula (20 ml /minuto para 100 g de tejido). Adems, el ADC puede recuperarse
si el flujo cerebral se recupera antes de 30 minutos.
El cambio en el ADC se corresponde a la aparicin de lactato por
espectroscopia indicando un aporte insuficiente de oxgeno para satisfacer la
demanda energtica celular. Segn esta teora la disminucin del ADC seria
consecuencia de la restriccin del movimiento del agua una vez intracelular
debido a la compartimentalizacin.
Tambin esta teora se corresponde con el aumento del ADC despus de la
fase aguda ya que la necrosis celular implicara una disminucin de la

compartimentalizacin y un aumento de la libertad del agua con aumento del

ADC incluso superior al del tejido cerebral normal.
Tambin es punto de debate la posibilidad de que la evolucin del ADC pueda
mostrarnos la reversibilidad de una isquemia. Una vez la clula ha mostrado
una disminucin en el ADC el tiempo para la reparacin de la suplencia
metablica y por tanto la reversibilidad del problema puede ser muy pequeo.
La evolucin del ADC con el tiempo sigue la curva indicada con una
disminucin de hasta un 40% y una posterior recuperacin hasta alcanzar
(pseudonormalizacin) y sobrepasar los valores normales en 5 -10 dias.
En consecuencia, tendramos que saber, en la fase con valores inferiores a los
normales, si estamos antes (zona proximal A) o despus del mnimo (zona
intermedia B) ya que su significado es completamente distinto, aunque le
correspondan el mismo valor del ADC. Por ejemplo, un valor disminuido del
ADC en la parte decreciente de la curva puede corresponder a una zona
isqumica potencialmente reversible, mientras que el mismo valor despus del
mnimo puede indicarnos una progresin hacia los valores de ADC
anormalmente altos correspondientes a un infarto irreversible.
Por lo tanto, las imgenes de difusin deben completarse con otras
informaciones adicionales que podemos obtener mediante imgenes
potenciadas en T2, perfusin o espectroscopia para hacer una aproximacin a
la viabilidad de una zona isqumica. Welch y col (7) indicaba que la presencia
de un T2 elevado con valores del CAD bajo implicara la presencia de un infarto
por tanto es la zona ascendente de la curva.
Existe discrepancia entre investigadores sobre los tiempos en que se
mantienen los valores del ADC bajos y la aparicin de hiperintensidad en T2.
La importancia de estas aproximaciones estriba en poder facilitar el diagnstico
despus de un accidente vascular y en consecuencia probar nuevas
alternativas teraputicas. Hasta ahora despus de un episodio de dficit
neurolgico agudo, la nica posibilidad de imagen era realizar un TC para
observar la existencia de hemorragia o descartar cualquier causa no isqumica
ya que la TC es prcticamente insensible en la fase isqumica aguda.
Sin embargo, la finalidad de la neuroimagen ha cambiado despus de la
reciente demostracin de la eficacia del ACTIVADOR DEL PLAMINGENO
(Recombinant Tissue Plasminogen Activator). El inconveniente es que tiene
una ventana temporal de aplicacin til muy limitada a partir del accidente
vascular (estimada en 3 h).
Es muy importante ante un infarto, determinar la extensin del tejido de riesgo,
pero recuperable. Una aproximacin son las imgenes de perfusin con
sustancias de contraste (Ver el apartado de perfusin en este captulo).
Tambin la espectroscopa puede ayudar a diferenciar reas de dao reversible

de reas irreversibles debido a que el nivel de N-acetilaspaartato (NAA) se

correlaciona con el dao neuronal y los niveles de Lactato, se correlacionan
con la va del glicolisis anaerbia indicadora de necrosis. Una cada de NAA y
aumento de Lactato indicara una prdida de la viabilidad celular, mientras que
una ligera disminucin del NAA con un lactato elevado podra indicar la utilidad
de una intervencin ya que el tejido es potencialmente salvable.
Adems, todo ello debe realizarse en un tiempo mnimo ante un paciente que
viene monitorizado.
Valor De La Difusin En Las Patologas Desmielinizantes.
Las imgenes de difusin se han incorporado en los estudios de la Esclerosis
Mltiple en el esfuerzo para tasar y seguir la evolucin de esta patologa
Las placas de desmielinizacin en la Esclerosis Mltiple tpicamente se
presentan

Con aumento de seal en imgenes potenciadas en D por el aumento

del agua libre.
Hipointensas en imgenes potenciadas en T1, debido el edema
inflamatorio en fase aguda que implica aumento del agua libre mientras
que en la fase crnica permanece el aumento del agua libre por el
espacio dejado en la destruccin celular. Parece que la hipointensidad
en mucho mayor cuanto ms aguda es la placa (agujeros negros en
T1)
Hiperintensas en imgenes potenciadas en T2 debido en fase aguda al
edema que aumenta el agua libre y por tanto la coherencia en la
relajacin y en fase crnica se mantiene la hiperintensidad enT2 debido
a que la desestructuracin implica un mantenimiento en la coherencia de
la relajacin.
Los valores de ADC en la placa de desmielinizacin se presentan
disminuidos (Fig. 14.13) y muchas veces heterogneos. En una fase
aguda existe una mayor cada de valores en la periferia coincidiendo con
el realce de contraste paramagntico indicando que la rotura de la
barrera hemato enceflica permite la infiltracin de clulas inflamatorias.
Por el contrario, donde exista edema los valores del ADC sern
mayores. En la imagen isotrpica DWI normalmente tendra que verse al
revs hiperintensa en la parte del edema e isointensa en la inflamatoria.
Muchas veces debido a la contaminacin T2, aparecen brillantes en la
DWI. En la fase crnica existe una mayor posibilidad de difusin por la
destruccin mielnica con lo que la seal en IDW disminuye y los valores
de ADC aumentan.

Teniendo en cuanta que la difusin con gradientes perpendiculares a las vainas

mielnicas presentar valores restringidos de la difusin y por tanto seal alta
en IDW anisotrpica, respecto a las obtenidos con los gradientes a lo largo de

los axones. Utilizando los valores obtenidos con combinaciones de gradientes

se est trabajando en imgenes a partir de la Fraccin Anisotrpica del Tensor
de difusin para el seguimiento de la integridad de las vas mielnicas.

Fig. 14.13 Mapa de ADC sobre las placas de desmielinizacin en un paciente de Esclerosis Mltiple. La
zona aparece heterognea en el mapa ADC con una parte externa con valores bajos de ADC indicando
disminucin en la difusin y una parte central con valores mayores. La imagen de DWI nos muestra en
cambio una seal aumentad en toda la zona. Si le adjuntamos la imagen Gd-T1 evidenciamos una rotura
de la barrera hematoenceflica que sera compatible con infiltrado celular inflamatorio que llevara a los
valores bajos de ADC. La parte central podra corresponder a edema vasognico acompaante. Unidad
RM. Centro IDI Vall dHebron

Se estn realizando estudios que muestran que, en pacientes de Esclerosis

Mltiple, se detectan aumentos de la difusin isotrpica en zonas
aparentemente normales en las imgenes de RM. (Normal Apparent White
Matter: NAWM).

Otras Aplicaciones Clnicas

Cada vez ms se estn evidenciando las posibilidades clnicas de las tcnicas
de difusin, citemos entre otras:
La utilizacin de las tcnicas de difusin para el diagnstico diferencial de
cavidades qusticas ya que en funcin de su contenido los valores de difusin
sern diferentes.
Actualmente estn siendo valoradas las imgenes potenciadas en difusin con
valores de b bajos en patologa vertebral para diferenciar entre procesos
metastsicos o degenerativos.

Tambin se estn ensayando en patologa digestiva especialmente en el

pncreas.
La posibilidad de detectar los aumentos de temperatura por las variaciones de
difusin que se originan, es otro campo de investigacin. Estas imgenes
podran servir para la monitorizacin de los procesos intervencionistas guiados
por IRM.
Segn Katayama y col el clculo de ADC con valores de b entre 200 y 600s
/mm2 no aporta ninguna informacin adicional pasa discriminar entre
benignidad y malignidad en los tumores ovricos

Bibliografa:
elsevier.es. Difusin en resonancia magntica en el estudio de lesiones
hepticas. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-difusionresonancia-magnetica-el-estudio-90185122