5/6/2013

Odporny na bl homo sapiens sapiens

savagesaints@gmail.com

CIERPIENIE
USZLACHETNIA ????
PATOFIZJOLOGIA BLW TRZEWNYCH
17 kwiecie 2013 (9.45-11.15)
KATEDRA PATOFIZJOLOGII CMUJ
PJ. THOR

Plan wykadu:
Patofizjologia blw trzewnych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Wprowadzenie; definicja, terminologia, empatia/bl,

habituacja/facilitacja,
Plastyczno, nocycepcja.
Bl w Klinice bole brzucha, reakcja na bl, ostry
brzuch,
Choroby systemu blowego: FIBROMYALGIA ,WOBA
ERYTROMIALGIA, CRSP

Ble fantomowe koncepcja neuromacierzy, pami

blu
Transdukcja blw receptorowych somatycznych.
Charakterystyka ptf blw trzewnych - transdukcja,
TRP, nadwraliwo trzewna, przewodzenie, odruchy i
zapalenie neurogenne, bl przeniesiony
Postpowanie z blem- wiadomoci do domu

5/6/2013

1. Wprowadzenie
Terminologia (empatia,
cierpienie,habituacja, facylitacja.
nocycepcja), podzia, reakcja na bl ,
ble brzucha,

BL mianownictwo zjawisk blowych

1. SENSYTYZACJA OBWODOWA = zapalenie neurogenne, zmiany istniejcych biaek nocyreceptora
(potranslacyjne), zmiany ekspresji genowej)
2.SENSYTYZACJA CENTRALNA -zwikszon pobudliwo grzbietowych neuronw rdzenia, zmiany pocze i
struktur synaptycznych (uwalnianie EAA, glutaminianw, neuropeptydw (SP i CGRP) i modulatorw BDNF).
Mechanizm dugoterminowego potgowania (long-term potentiation) godziny, miesice. Windup i
LTP=sensytyzacja -Dugotrwae wzmocnienie synaptyczne, zahamowanie synaptyczne LTI,
2,0 WINDUP progresywne zwikszenie wielkoci odpowiedzi neuronw rogw tylnych. na powtarzajce si
pobudzenie wkien C
3.0 NEURONY WDR (wide dynamic range) neurony rogw tylnych rdzenia pobudzane przez informacj zalen od
bodcw mechanicznych, termicznych i chemicznych niezalenie od waciwych nocyreceptorw. Wkna
bezmielinowe C.
4.0 ZESPOY BLW REGIONALNYCH (CRPS) przewleka progresywna choroba charakteryzujca si blem,
obrzkiem i zmianami skrnymi
5.0 FIBROMYALGIA zesp chorobowy z uoglnionym blem ukadu kostno-stawowego i symetrycznymi punktami
spustowymi blu z przewlekym zmczeniem i snem bez uczucia odpoczynku
6.0 NEURALGIA = nerwobl, rwa. Najczciej dotyczy n.kulszowego (rwa kulszowa), n.udowego, n.trjdzielnego,
7.0 KAUZALGIA. Nerwobl z komponent wegetatywn (wspczuln). Dotyczy nerww z wknami czuciowymi i
sympatycznymi. Zwykle dotyczy n.medianus, n.ischiadicus. Bl ma charakter rozlany, palcy. Towarzysz mu
objawy pobudzenia wspczulnego blado, sinica, potliwo, zmiany troficzne skry.
8.0 RADICALGIA ble korzonkowe - wystpuje w obszarze unerwienia danego korzenia grzbietowego. Moe by
spowodowana uciskiem tego korzenia np. przez dysk midzykrgowy.
9. BL SPLOTOWY - Wystpuje w obszarze unerwienia danego splotu- awulsja splotu, wypadek ucisk przez guz,
stan zapalny. Najczciej dotyczy plexus brachialis.
10. BL FANTOMOWY - wystpuje po amputacji, bl pochodzi z odcitej koczyny. Moe te by spowodowany
kanaowym leczeniem zba. Patomechanizm - jak w przypadku przecicia wkna nerwowego, powstaje nerwiak.
11. HIPERESTAZJA HIPERALGEZJA (PRZECZULICA) jest wynikiem bezporedniego pobudzania zakocze
i/lub sumowania czynnikw depolaryzacyjnych bony, ktre przez swe dziaanie powoduj obnienie progu
pobudliwoci zakoczenia (wywoujc stae podwyszenie potencjau progowego).

5/6/2013

BL -definicja
BL nieprzyjemne zmysowo-emocjonalne odczucie
wywoane przez istniejce lub potencjalne zagroenie
uszkodzeniem tkanek i narzdw.
Skutkiem blu jest autonomiczna, emocjonalna i
behawioralna odpowied ustroju.
Brak adaptacji.
Znaczenie
1. Ostry- ostrzegawczy receptorowy; pomoc.
unikanie, odpoczynek fizjologiczna reakcja organizmu na

dziaanie rnych bodcw w stosunku do naszego organizmu,

klinicznym wykadnikiem blu jest cierpienie...

2. Przewleky- fibromyalgia, choroba ukadu blu,

ble fantomowe, zmiany neuromatriks,

Dwie twarze blu

rzymski Janus bg bram

1. Pozwala przey w rodowisku

zewntrznym
2. Jest zjawiskiem nieprzyjemnym
potrafi zniszczy dan osob i/lub jej
otoczenie
ycie jest jak moneta rado i bl s z obu
stron .Tylko jedna strona jest widoczna.
Pamitaj e druga strona czeka odwr
monet

Bl towarzyszy nam od zawsze i wszdzie.

5/6/2013

Empatia

Empatia = psychologicznie zdolno

odczuwania stanw psychicznych
innych osb emocjonalna,
umiejtno przyjcia ich sposobu
mylenia, spojrzenia z ich
perspektywy na rzeczywisto
poznawcza.
Empatia objawia si midzy innymi
uczuciem blu wtedy, gdy
przygldamy si cierpieniu
innej osoby.
Ble synestetyczne=wyobraeniowe

Empatia Neurony
lustrzane

Neurony lustrzane umoliwiaj

"odczytywanie" i "odtwarzanie"
czynnoci mzgu innego osobnika.

Neurony lustrzane grupy

neuronw, aktywnych podczas
wykonywania pewnej czynnoci lub
obserwowania jej. U czowieka
odpowiadaj rwnie za zdolno do
rozpoznawania cudzych emocji i
intencji wyraanych niewerbalnie,
czyli empati oraz wspczucie.
Bl synestetyczny wystpuje
gwnie u chorych, ktrzy stracili
wasn koczyn. Nie jest to bl
fantomowy, nie wystpuje
spontanicznie. Wystpuje pod
wpywem obserwowanego blu lub
wyobraenia blu.
Neurony lustrzane =Giacomo Rizzolatti,
([Rizzolatti & al., Cognitive Brain
Research 1996).
BRAK_AUTYZM PSYCHOPATIA_

5/6/2013

BOLE SOMATYCZNE

Habituacja i sensytyzacja
Odruch wycofywania czukw limak morski prosty
odruch i uk odruchowy Aplysia californica
Habituacja jedna z form nieasocjacyjnego uczenia si; proces poznawczy,
polegajcy na stopniowym zanikaniu reakcji na powtarzajcy si bodziec, jeeli
nie niesie on adnych istotnych informacji .
Sensytyzacja- PTM W trakcie napywu duej aferentnej informacji
nocyceptywnej dochodzi do czasowego i przestrzennego sumowania si
bodca , depolaryzacji wikszej liczby neuronw- poszerzenia neuronalnych
pl odbiorczych.

BOLE SOMATYCZNE Habituacja i sensytyzacja

Homosynaptyczna
habituacja dla bodcw
nieszkodliwych

Heterosynaptyczna
sensytyzacja dla bodcw
uszkodzeniowych
Klinika; Brak habituacji, bl przewleky, migrena, zesp X

Nolen, Carew (1988) J Neurosci 8: 212-222

(EPSP, R2 motoneuron)

5/6/2013

recepcja

NOCYCEPCJA

Nocycepcja nie oznacza blu.

percepcja
Zmys blu = Jest to proces
powstawania odczucia blowego =
Proces patofizjologiczny powstawania
dowiadczenia blowego, klinicznym
wykadnikiem nocycepcji jest
cierpienie. Dowiadczalnie nocycepcja
W powstawaniu nocycepcji wyrnia
si:
TRANSDUKCJA
PRZEWODZENIE
MODULACJA
PERCEPCJA

KORA MZGOWA
CIERPIENIE

Modulacja
impulsu
przewodze
nie

Transdukcja
sygnau

CIERPIENIE PERCEPCJA BLU

CZOWIEK W BLU
Wielowymiarowo dowiadczenia

Percepcja = organizacja i interpretacja

wrae zmysowych, w celu
zrozumienia otoczenia.
Klinicznie nocycepcja = cierpienie.
Zachodzi w korze mzgowej jako
zintegrowane dowiadczenie blowe.
Kora mzgowa jest odpowiedzialna za
uwiadomienie stymulacji blowej, jej
ocen ilociow i jakociow,
oraz za reakcje afektywne i emocjonalne.
W korze mzgowej powstaje lk, agresja,
gniew, tutaj ksztatowane s zachowania
zwizane z dowiadczeniem yciowym.

5/6/2013

CIERPIENIE DOWIADCZENIE BLOWE ASPEKTY BLU

1.Czuciowo-Dyskryminacyjne: lokalizacja (czas,
przestrze), jako, intensywno blu = Jdra boczne TH i
kora somatosensoryczna.

2. Poznawczo-Ewaluacyjne: odbir czucia blu ocena jego

znaczenia i przyczyny, & co moe zdarzy si w przyszoci
w zwizku z nim- zagroenie smier =Obustronnie przednia
cz wyspy/kora czoowa i kora przedczoowa/kora
przedniego zakrtu obrczy.
3.Afektywno-Motywacyjne: emocje, ocena znaczenia blu
w relacji do chci jego unikania oraz czynnikw ktre mog
by jego powodem. = Jdra przyrodkowe Th ,przedni
zakrt obrczy i kora wyspy. fMRI Wszystkie te trzy
elementy istniej rwnoczenie jako zintegrowane
dowiadczenie blowe

Widzisz swj Bl=fNMRI

MN

moesz go zmienia/
niebieski nieaktywna kora
/pomaranczowy czynna

2.0 Plastyczno mzgu

Plastyczno mzgu dowody i definicje

DF; trwae zmiany wasnoci komrek nerwowych zachodzce pod wpywem

dziaania bodcw ze rodowiska lub uszkodzenia ukadu nerwowego.
1.
Ramon y Cajal; W dorosym mzgu szlaki nerwowe s ustalone, zakoczone,
nie do zmienienia.
2.
Wszystko moe umrze, nic nie regeneruje. 1905 Tyrania pcf.
2.1 OBECNIE cytat Organization of conditioned reflexes 1948 Jerzego Konorskiego:
2.1 Pierwsz wasnoci CSN , dziki ktrej komrki nerwowe reaguj na
nadchodzce impulsy okrelonym cyklem zmian, nazywamy pobudliwoci.
2.2 Drug wasnoCSN, dziki ktrej w sieci neuronw powstaj trwae
przeksztacenia funkcjonalne w wyniku okrelonych bodcw ,nazywamy
plastycznoci, a odpowiadajce im zmiany, zmianami plastycznymi.
3.O Wspczesne teorie dotyczce mechanizmu powstawania plastycznoci bior swj
pocztek z koncepcji Hebba (1949), ktry postulowa, e do zmiany siypoczenia pomidzy neuronami konieczne jest skuteczne i powtarzalne
pobudzenie neuronu postsynaptycznego przez presynaptyczny wzmocnienie
sygnau LTP.
4.0 Kora przedczoowa :
pami robocza, czyli okresowa - planowanie i przeprowadzanie sekwencji danej
czynnoci hamowanie reakcji, ktore s nieodpowiednie

5/6/2013

Plastyczno mzguzmiany
struktury=przebudowa

Pami rec.
NMDA

Zmiany wasnoci strukturalnych

komrek pod wpywem
stymulacji/zewntrznej i wewntrznej.
Plastyczno rozwojow,
pouszkodzeniow (kompensacyjn),
wywoan wzmoonym
dowiadczeniem ruchowym lub
czuciowym, uczeniem si, z
uzalenieniami, patologiczn
(epileptogeneza, bl neuropatyczny
dugotrwae wzmocnienie synaptyczne
LTP,
Long-Term Depression (LTD. >iloci
AMPA rec. w synapsie ). Podjednostka
NR2B Receptora. NMDA w blu
przewlekym zwikszona ekspresja.

POMIAR PLASTYCZNOCI struktura

wykrywanie rwnoczesnoci
(coincidence detection).
Przykady mierzalnych cech plastycznoci
ukadu nerwowego obserwowanej na
poziomie pojedynczych neuronw.
Zmiany w morfologii neuronw:
zwikszenia iloci dendrytow; gstoci
rozgazie dendrytowych; liczby synaps.
Wszystkie trzy pomiary stanowi wskanik
zmian plastycznoci.
Podstaw plastycznoci wieku dojrzaego jest
zjawisko zwane wykrywaniem
rwnoczesnoci (coincidence detection).
Zwizane jest z procesem uczenia si.
Wykrywanie rwnoczesnoci wzbudza za
pomoc wtrnych przekanikw kolejn
faz, tzw. powizanie (coupling) i proces
konsolidacji zmian.
Neurogenez hamuje zapalenie

5/6/2013

BL PRZYCZYNA PRZEBUDOWY DRG BLOWYCH I PL RECEPCYJNYCH

TYRANIA KORY
PRZEDCZOOWEJ; WZ ,
Neurogenesis, planowanie,
konceptualizacja abstrakcji, ustalenie
regu i nadawanie znaczenia
dowiadczeniu./blowemu

Inteligencja. Bl (weltschmertz)
wydeptuje nowe sieci neuronalne
rozrastajce si z czasem jak cieki
w wysokiej trawie. Neurony lustrzane
rozpoznaj nie tylko ruch, ale take
intencje i emocje

3.0 BL W KLINICE
Bl jako stres, pomiar blu, oblicze cierpienia, reakcja
systemowa na na bl, allodynia , hyperalgezja

5/6/2013

OBLICZE CIERPIENIA
Twarz Hipokratesa diagnozafacies lunaris

Oblicze Hipokratesa (ac.

facies Hippocratica), ktre
jest oznak zbliajcej si
mierci. - zapadnite,

blade policzki, silnie

zaznaczone fady
twarzy, zaostrzony nos,
zapadnite oczy, zimne
uszy; skra twarzy:
bladosina, zimna,
pokryta zimnym potem.
Wystpuje w: zapaleniu
otrzewnej niedronoci
jelit cholerze.

BL JAKO STRES
skutki
Stres GAS-general adaptation
syndrom- reakcja wegetatywno hormonalna skadajca si z 3 faz:

I. Faza alarmowa - reakcja na

bl ostry
II. Faza obronna - reakcja
ruchowa i wegetatywna na bl

bl
patologiczny przewleky
z zespoem depresyjnym
III. Faza wyczerpania -

Bl - Ukad limbiczny - Podzwgrze

Przysadka - GH, ACTH, Endorfiny
Nadnercza - Steroidy,
Katecholaminy, Enkefaliny
UA- SSN, SAM wspczulny,

Odpowied NA STRESS=Neuroendokrynna:
ACTH katabolizm; kortizol lipoliza; glukagon
hyperglikemia; epinefryna Insulin; anabolizmu;
testosteronu; aldosteronu retencja soli i H2O; ADH;
kortizol zastoinowa NS ;
katecholaminywazokonstrykcja, miokardium
kurczliwo, HR; angiotensyna II
Sercowonaczyniowe: bl u pacjenta w stresie zwiksza
uwalnianie katecholamin powodujc wazokonstrykcj;
pracy miokardium arytmie serca, angin, MI, CHF
Oddechowe: FRC, zaburzenia funkcji przepony
(odruchowe hamowanie n. przeponowego)
atelektazja, pneumonia.
PP: napicia zwieraczy, m. gadkich Ileus
Mpciowy: napicia zwieraczy, m. gadkich
zatrzymanie moczu
Immunologiczno/ Koagulacyjny: adhezja
pytek, fibrinoliza, aktywacj kaskady
koagulacji epizody
Trombo-emboliczne zakrzepica
Samopoczucie: unieruchomienie, bezsenno,
niepokj, beznadziejno poczucie strachu

adrenalina

10

5/6/2013

Pomiar blu skalepoziomy leczenia wizualne,

werbalne, numeryczne

1. Wizualne tzw. skala wzrokowo-analogowa

(Visual Analogue Score, VAS). Posugujc
si linijk dugoci 10 cm, okrela si
natenie odczuwanego blu, gdzie 0
oznacza cakowity brak blu, natomiast 10
najsilniejszy bl, jaki mona sobie wyobrazi.
Odmian stosowan u dzieci jest tzw. The
Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
przedstawiajca schematy twarzy
wyraajcych rne nasilenie blu.
2. Werbalne ocena opisowa. Chory moe
opisywa bl posugujc si czterema
stopniami jako: brak blu, bl saby, bl
umiarkowany, bl silny lub dodatkowo,
stopie pity bl nie do zniesienia.
3. Numeryczne oceniajce bl w skali
liczbowej, gdzie 0 oznacza brak blu, a 10
najsilniejszy bl, jaki chory moe sobie
wyobrazi.

Podzia patofizjologiczny blu

BL

nocyceptywny

Somatyczny

trzewny

Neuropatyczny

centralny

obwodowy

Patofizjologia blu

11

5/6/2013

Podzia dolegliwoci blowych-1

1.Bl fizjologiczny-receptorowy

Wystpuje kiedy ukad nerwowy , wysya informacj o uszkodzeniu

tkanek wymagajcym uwagi i waciwej troski.

2. Bl neuropatyczny
Wystpuje kiedy dochodzi do uszkodzenia lub zaburzenia funkcji nerww.
Spowodowany:Chorob (neuralgia po opryszczce, neuropatia cukrzycowa) lub
Uszkodzeniem (ble fantomowe, ble w uszkodzeniu rdzenia)

3. Bl Trzewny - Wystpuje wskutek aktywacji nocyreceptorw trzewnych

4. BL NOWOTWOROWY przewleky -zawiera elementy blu zwizanego z
uszkodzeniem tkanek jak i uszkodzenia nerww (Nowotwory trzustki)
Bl lokalizacja -podzia
miejscowy dotyczy miejsca urazu, choroby narzdw wewntrznych wwczas bl
promieniuje na okrelon powierzchni ciaa. Wyczuwalne s miejsca bolesne.
rozlany nie mona ustali miejsca blu. Moe obejmowa gow, ca poow ciaa,
koczyn.
Uoglniony chory odczuwa, e boli go wszystko. Podoe blu jest czynnociowe.

Podzia dolegliwoci blowych-2

JAKO BLU ta cecha blu uatwia ustalenie jego pochodzenia. Naley
odrni bl organiczny od blu psychogennego
czynnociowego.
1. bl organiczny ma okrelon etiologi choroba. Czsto ustpuje po
podaniu rodkw przeciwblowych. Bl organiczny moe mie
charakter blu pulsujcego, blu rwcego, blu kurczowego, blu
rozsadzajcego (kolki) oraz blu piekcego.
2. bl psychogenny dua rnorodno okrele odczucia blu.
Rne jest jego umiejscowienie, brak reakcji na rodki przeciwblowe.
Mwimy o czterech rodzajach blu psychogennego:
bl miniowy wystpuje w depresji (czsto ukrytej, maskowanej),
dotyczy mini barkw, ramion.
bl miejscowy (regionalny) dotyczy wyranie wskazanego miejsca:
gowy, oka, garda, odbytu.
bl uoglniony wwczas najczstsz skarg jest: wszystko boli
bl nawarstwiony najtrudniejszy do diagnozy, utrudniajcy leczenie.

12

5/6/2013

Przewleke ble
pooperacyjne-ocena

Bl po mastektomii
OCENA BLU chirurgia 0-10
Bl po torakotomii
Appendectomia:5-7
Bl po cholecystektomii Cholecystektomia: 7
Bl fantomowy
Cicie cesarskie: 4-7
Bl orodkowy
Klatka piersiowa: 7-8
Zesp wieloobjawowego Brzuch jelita: 7-9
blu miejscowego: typ I i II Ginekologia:7-8
Neuralgie:
Hemorrhoidectomia: 9

n. biodrowoOkulistyka: 1-6
pachwinowego
Liposukcja: 4-6

n. biodrowoNefrektomia: 10
podbrzusznego

n. pciowo-udowego

Eide PK. Clinical Anaesthesiology V.9,3.

REAKCJA NA BL 1
1. Psychiczna: cierpienie, lk, strach przed mierci, depresja,
unieruchomienie/mier woodu/
2. Ruchowa/miniowa:
ucieczka, obrona przed dziaaniem bodca blowego
przykurcz minia nad ogniskiem blu (obrona miniowa)
wyraz twarzy (twarz Hipokratesa)
3. Wegetatywna (przez podwzgrze)
ukad krenia przyspieszenie rytmu serca
ukad oddechowy wstrzymanie oddechu
przewd pokarmowy biegunka, zaparcie
nerka diureza
rozszerzenie renic, pocenie si, zawienie- objaw Parrota
4. Wewntrzwydzielnicza
Bl stres Emocjonalny Ukad Motoryczny
Bl ukad limbiczny podwzgrze przysadka, HPA ,
ACTH - GH
Bl- nadnercza steroidy, katecholaminy, enkefaliny

13

5/6/2013

MINIOWA REAKCJA NA BL -2
Trzy typy reakcji
I. - reakcja ucieczki - obrony: odruch fizjologiczny wielosynaptyczny
przewodzony szybkimi wknami z udziaem wiadomoci.
Klinicznie = reakcja na bl zanika w piczce.

II. - przykurcz mini nad ogniskiem blu: odruch bezwarunkowy z

udziaem wkien C, z orodka w rdzeniu, niezaleny od naszej woli
- obrona miniowa. Przykady kliniczne:
- twardy brzuch - deskowaty ( zapalenie otrzewnej-peritonitis)
- ble korzeniowe (dyskopatia na rnym poziomie rdzenia)
- sztywno karku (jako wyraz zapalenia opon)
- szczkocisk, zapalenie, ble gowy Leki przeciwblowe niesk.
III. - reakcja zewntrzna jak zaciskanie powiek, grymas twarzy, twarz Hipokratesa
zaciskanie szczk, palcw etc. (orodki w ukadzie limbicznym)
- objaw rki blowej - objaw czynnociowy wyraajcy sab tolerancj na bl

Ble brzucha
Ble brzucha - mog by wynikiem podranienia
zakocze czuciowych nerww somatycznych lub
nerww autonomicznych. Podranienie nerww UA
jest przyczyn blw trzewnych, za nerww ukadu
somatycznego blw somatycznych. Za

powstawanie dolegliwoci odpowiedzialne s dwa

gwne mechanizmy; zapalenie i niedrono.

14

5/6/2013

Ble brzucha - skadowe

1. Bl trzewny powstaje w nastpstwie podranienia

nocyreceptorw w okrelonym narzdzie jamy brzusznej. Jego

przyczyn jest wzrost napicia cian lub skurcz mini gadkich
narzdw trzewnych jelita, drg ciowych, moczowych,
trzustkowych oraz torebek narzdowych. Bl jest zwykle tpy,
rzadziej kujcy, nkajcy , le zlokalizowany. Zmiany autonomiczne i
emocjonalne

2. Bl somatyczny spowodowany jest podranieniem zakocze czuciowych

nerww rdzeniowych otrzewnej ciennej, krezki, cian powok brzusznych
oraz przestrzeni pozaotrzewnowej. Jest ostry lub tpy ale cigy, atwy do
opisania i cile zlokalizowany. Towarzyszy mu napicie mini zwane
obron miniow. Blowi somatycznemu moe towarzyszy przeczulica
skry. Chory jest spokojny i unika ruchw.
3. Bl odniesiony/rzutowany- powstaje w wyniku poczenia wkien trzewnych
z obwodowymi wknami somatycznymi na poziomie rdzenia krgowego.
W zwizku z tym bl pojawia si w miejscu odlegym od miejsca
uszkodzenia, zwykle powierzchownie - w obrbie skry lub mini.

Pojcie ostry brzuch

Ostry brzuch /podrcznik Ostry brzuch J. Kulig/ zesp
dynamicznie narastajcych objaww klinicznych:
blu brzucha, wymiotw , nudnoci oraz
zatrzymania gazw i stolca. Jest to stan mogcy
wymaga doranej interwencji chirurgicznej=brzuch
deskowaty.
Etiopatogeneza:
1. zapalenie
2. mechaniczne
3. nowotworowe
4. naczyniowe
5. urazowe
Mechaniczne
1. Niedrono jelit 93%
1.1 Niedrono poraenna 80% Zapalenie otrzewnej
1.2 Niedrono mechaniczna 13%
1,3 Z zadzierzgnicia 80% najczciej w jelicie
cienkim
1,4 Z zatkania 20% jelito grube

15

5/6/2013

Objawy ostrego brzucha

Do najczstszych objaww ostrego
brzucha naley:
1. nagle wystpujcy silny bl brzucha,
2. nudnoci i wymioty
3. bolesno palpacyjna podczas uciskania
jamy brzusznej
4. wzmoone napicie mini jamy
brzusznej tzw. brzuch deskowaty
obrona miniowa
5. objawy wstrzsu: tachykardia, blado,
odwodnienie, niepokj
Chorego z podejrzeniem ostrego brzucha
naley uoy w pozycji odciajcej
brzuch poprzez uniesienie kolan.
Choremu nie naley podawa
napojw, poywienia, lekw. Chorego
naley jak najszybciej zawie na
ostry dyur chirurgiczny
Ostry brzuch-zagroenie ycia

4. CHOROBY SYSTEMU
BLOWEGO
WOBA FIBROMYALGIA ERYTROMIALGIA CRSP

Fibromialgia FM "bl wkien miniowych" jest to zesp chorobowy

zwizany z odczuwaniem przewlekego, rozlegego, obezwadniajcego
blu. Ble mini, karku, ramion i plecw, zaburzenia snu oraz czsto
sztywno mini. Natenie i lokalizacja blu oraz stopie odczuwanego
zmczenia mog zmienia si. FM jest zaliczona do grupy chorb
reumatycznych, do reumatyzmu tkanek mikkich.
FM wystpuje u 3270% chorych z IBS, a 65% pacjentw z IBS ma objawy FM

16

5/6/2013

WRODZONA OBOJTNO NA BL Z ANHYDROZ

/congenital insensitivity to pain with anhidrosis/

(WOBA) rzadka choroba genetyczna z grupy dziedzicznych

neuropatii czuciowych i autonomicznych (HSAN-Hereditary sensory
autonomic neuropathies niezdolnoci odczuwania blu,
rozrniania skrajnych temperatur, a take brakiem pocenia
si (anhydroza).
Choroba zostaa opisana przez Swansona w 1965 roku mutacje genu
kodujcego kana sodowyNav 1.7

ERYTROMELALGIA
(EM, bolesny rumie koczyn,
choroba Mitchella)

Erytromelalgia napadowe zaczerwienienie i

ocieplenie koczyn z towarzyszcym
piekcym silnym blem.
1. Posta pierwotna jest schorzeniem
dziedziczonym w sposb autosomalny
dominujcy.
2. Wtrna posta rozwija si na podou
innych schorze mieloproliferacyjnych
czy nadpytkowoci.
PTG Przyczyn jest mutacja genu SCN9A
kodujcego podjednostk a kanau
sodowego regulowanego napiciem
Nav1.7 /nocyreceptory/, co prowadzi do
zmian w funkcjonowaniu kanau
sodowego, ktrych objawem jest
napadowy bl. Mutacja powoduje
przesunicie pb w kierunku
hiperpolaryzacji , przez co obnia prg
dla otwarcia kanau i dla pojedynczych
potencjaw i utrzymuje kanay otwarte.

17

5/6/2013

KOMPLEKSOWY
REGIONALNY
ZESP
BLOWY
(KRZB), CRPS
Zesp blowy koczyny grnej
lub dolnej powodujcy znaczn
niesprawo koczyny zab.
funkcji u.wsp.
CRPS (complex regional pain
syndrom) Typ 1 odruchowa
dystrofia wspczulna, Sudecka
zanik, naczyniowa dystrofia, lub
algoneurodystrofia.
*CRPS Typ 2 znany jako
kauzalgia.

KRZB CRPS klinika RSD

(Reflex Sympathetic Dystrophy)

Kauzalgia- palcy bl ze zmiany troficznymi skry rki

lub stopy spowodowany uszkodzeniem nerwu
obwodowego poza rdzeniem =nerwobl z
komponent wegetatywn + dystrofia; dotyczy
urazw duych nerww zawierajcych du liczb
wkien wspczulnych jak nerw porodkowy i
kulszowy--cige palce, piekce ble, oraz
objawy wegetatywne dystroficzne (ukad
wspczulny),
patomechanizm krtkie spicie (hiperalgezja)
Nasilany przez dotyk lub emocje. Pocztek kilka
tygodni po urazie intensywny pacjent robi
wszystko aby chroni koczyn.

18

5/6/2013

5. BLE
FANTOMOWE ptm
AMBROISE PARE 1851 ROKU OPISA BLE
NIEISTNIEJCEJ, AMPUTOWANEJ KOCZYNY

fantomowy bl przewodowy 10% amputacji;

PTM :
1. utrwalona pami blu przed operacj,
2. impulsacja z nerwiakw .
Chorzy z wrodzonym brakiem koczyny maja ble fantomowe. Istnieje centralna
reprezentacja konczyny odpowiedzialna za bl (Ramachandran and Herstein, 1998).
Sie neuronowa struktura neuronalna realizujca przetwarzanie sygnaw poprzez jej elementy,
pobudzajce lub hamujce. Synapsy + wagi
Neuromacierz

Bole fantomowe- pami blu

Pami blu;
A. Nocyreceptory aktywowane
przewodz impulsacje
dorodkowa powodujc
percepcje blu.
B.
Pobudzenie jednego
nocyreceptora moe
aktywowa inne nerwy
czuciowe i powodowa ble
fantomowe
C. Jeli nocyreceptor mia
charakter hamujcy, jego
inaktywacja przez uraz moe
spowodowa aktywacj
unerwienia pobudzajcego i
ble fantomowe

19

5/6/2013

BLE FANTOMOWE
KONCEPCJA NEUROMACIERZY
YOU DONT NEED A BODY TO FEEL A BODY

/J. Loeser, Melzack 1978/

Czucie blu nie zaley od impulsacji aferentnej ale
od sieci mzgu,impulsacja blowa nie tworzy
czucia blu. Procesy mzgowe
odpowiedzialne za poczucie jednoci ciaa
zale od NEUROMACIERZY -Genetycznie
uwarunkowana sie neuronalna rozpita
pomidzy kor ,wzgrzem a ukadem
limbicznym = anatomiczny substrat caoci
organizmu nosi nazw neuromacierzy.

Neuromacierz cigle generuje impulsy

strukturalnie co okrela nienaruszon
cao organizmu. Elementy blu
neuropatycznego; 1, Nacieki
makrofagw, 2.Neuroma 3. zmiany
ekspresji genowej,4. rogi tylne
sensytyzacja,5.Pien mzgu
modulacja zstepujca,6.U. Limbiczny
nastrj , zachowanie i UA. 7. kora
percepcja blu 8. predyspozycje
genetyczne.

Pie mzgu

BOLE FANTOMOWE leczenie

Kognitywne metody terapii
pacjentw /lustrzana/ z blami
fantomowymi i CRPS.
Po amputacji wystpuj tzw.
odczucia przeniesione, dotknicie
nienaruszonej czci ciaa
powoduje uczucie dotykania (lub
blu) amputowanej koczyny.
Stwierdzono, e dotknicie
koczyny fantomowej odczuwa si
dotknicie tych okolic ciaa,
ktrych reprezentacja korowa
rozrasta si na miejsce
reprezentacji amputowanej
koczyny.
Box lustro - pudeko z dwoma lustrami w rodku
wymylone przez Vilayanur S. Ramachandran fantomu
koczyny , w ktrym pacjenci widz e nadal maj
koczyn po amputacji.

20

5/6/2013

6. SKRNA TRANSDUKCJA
BLU
DF; Transdukcja zamiana sygnau termicznego, mechanicznego lub chemicznego
na potencja czynnociowy nerww dorodkowych.
RECEPTORY
Kanay TRP Transient Receptor Potential = kanay zmiennego potencjau. Grupy: 1. TRPC (
"C" typowy- canonical), TRPV ("V" - vanilloidowy), TRPM ("M" for melastatynowy), TRPN,
TRPA. 2 .TRPP("P" policystyczny) i TRPML ("ML" mukolipinowy). TRPM7 kana

(outward) prostowniczy Knockout letalny .

Czucie somatyczne: dotyk, cinienie, zimno, gorco bl z skry, mini staww.

6. BOL RECEPTOROWY
rodzaje receptorw
patomechanizmy
Proces powstawania blu nosi nazw
nocyrecepcji ( transdukcja ,
przewodzenie, modulacja i percepcja)
Receptorami s wolne zakoczenia
nerwowe (von Freya) nocyceptory.Mono
(chemo-mechano- termoreceptory i
polimodalne - wkna C).
Mechanorecepcja dotych rec. LT, bl HT.
Nocyreceptory - skra, tkanka podskrna,
okostna, stawy, minie i trzewia.
Komrki macierzyste dla wkien A delta i
C w zwoju korzenia tylnego (DRG) lub
zwojach nerww czaszkowych V, VII, IX,
X.

21

5/6/2013

Rnorodno receptorw w BLU

Proces ten odbywa si w
nocyceptorach / Kanay TRP

Transient Receptor Potential kanay

zmiennego potencjau

zlokalizowane na afferentach
pierwotnych nerwowych sieci
wkien nocyceptywnych.
Chemoreceptory; TRPA1, NaV
1,8 i 1,9,TRAK i TREK.
Glutaminiany
Chem
rec.AMPA(Na/Ca),Kainaniowy
(Na/K), NMDA (najwikszy Ca) rec
Nocyceptory s wolnymi
zakoczeniami ciekich
wkien zmielinizowanych A
delta i C niezm.
A delta cienkie i szybkie - bl
ostry o cisej lokalizacji
C grubsze i wolne - bl tpy,
trudny do lokalizacji

Kanay
potasowe

SUMA obwodowe mechanizmy

nocyceptywne/przekaniki molekularne
Czynniki uszkadzajce
mechaniczne lub chemiczne
/zapalenie/ aktywuj
przekaniki molekularne w
procesie plastycznoci,
aktywacja kanaw sodowych
i wapniowych , lokalne
depolaryzacje lub aktywacja
kanaw woltaowych jak
(TTX oporny) kana NaV 1,8 i
NaV 1,9.
Centralne aferenty uwalniaj
EAA, dziaajce na receptory
AMPA , NMDA i
neuropeptydy, G biaka i
receptor neurokininowy NK-1

22

5/6/2013

7. Bole trzewne /odruchy i

zmiany zapalne/
Aferenty, transdukcja,
przewodzenie, mediatory , odruchy,
trzewne i aksonalne, zapalenie
neurogenne, nowotwory
Zespoy bw trzewnych zagraaj
yciu ; AMI, niedrono,
pancreatitis, peritonitis
Co robi ????

Neurobiologia blw trzewnych

Psychofizyczna

1. Nie wszystkie powstaj w

trzewiach
2. Nie zawsze zwizane z
uszkodzeniem
3. Rozlane i le zlokalizowane
4. Rzutowane do dermatomw
5. Intensywne reakcje
emocjonalne motoryczne i
autonomiczne
6. Hiperalgezja skrna i tkanek
gbokich

Neurobiologiczna
1.Unerwienie i wasnoci
czynnociowe trzewnych aferent
2.Brak wiadomoci czucia
trzewnego-zmiany nastroju
3. Ble maj charakter rozlany ;
3.1 konwergencja trzewnosomatyczna rdze
3.2 brak specyficznych drg
3.3 niska proporcja w rogach tylnych
3.4 CSN dywergencja czucia
trzewnego
4.0 Wiele systemw ostrzegawczych
ze zdolnoci do wzmocnienia

23

5/6/2013

Powstawanie blw trzewnych 1

Klasyczne teorie;
1. trzewia s unerwione przez oddzielne klasy receptorw;
autonomiczne/regulacja i czuciowe/ bl
2. unerwienie czuciowe zaley TYLKO od jednej klasy receptorw
ktre przy niskiej czstoci aktywacji odpowiadaj za regulacj,
wysokiej bl.
Obecnie;
1. Uszkodzeniowe, wysokoprogowe WP dla bodcw naturalnych
(serce, yy, puca, drogi oddechowe, ciowe, przeyk, jelita,
pcherz i macica. Jak somatyczne)
2. Regulacyjne. niskoprogowe NP kodujce intensywno bodca.
Serce, przeyk, jelito grube .
3. Nieme nocyreceptory (40-50%) NN aktywowane przez lub w
zapaleniu- ble czynnociowe

Typy aferentw trzewnych i ich

receptory
1.REC WP jak NP bior udzia w
powstawaniu BT.
2.Ostry BT/kolka/ aktywacja WP
mechanoreceptorw
3.Ischemia/zapalenie sensytyzacja
receptorw WP uruchomienie NN rec.
3.1 Znaczna inf. przesyana centralnie
przez nerw bdny.
3.2 Wzmocnienie sygnau torowanie
4.0 Zwikszenie rekrutacji nocyrec.
5.0 Impulsacja aferentna powoduje
wiksze zmiany ni uszkodzenie
rozhamowanie disinhibition.
5.1 Bl trzewny trwa w sytuacji gdy
zmiany ulegaj gojeniu /zapalenie/
Torowanie facylitacja oznacza uatwienie. PNF
(proprioceptywne nerwowo miniowe torowanie)
uatwiania i nauczania ruchu.

N. X a/E=10;1, trzewne <7% sploty wspczulne, mln ENS

24

5/6/2013

Czynniki wywoujce BT
Pobudzenie trzewnych nocyreceptorw przez
bodce mechaniczne i chemiczne
1. Rozciganie narzdw jamistych gwny
mechanizm powstawania BT
2. Niedokrwienie ischemia
3. Zapalenie bony luzowej

4. Silne skurcze miniwki; kolka

ciowa/nerkowa
5. Pociganie /traction/

Mediatory aktywacji i
sensytyzacji czucia trzewnego

AKTYWACJA;

Potas jony (K )
Serotonina (5-HT)
Bradykinina (13 aa kininogenu)
Protony (H +)
Histamina (H)
ATP, Adenozyna

NPV HT AMN

NPB

SENSYTYZACJA

Prostaglandiny (PGs)
Leukotrieny (LTs)
Substancja P (SP)
Noradrenalina (NA)
Neurokinina A (NK-A)
Peptyd Calcitonin gene-related peptide (CGRP)
Tlenek azotu Nitric Oxide (NO)
Wolne rodniki (Reactive Oxygen Species ([LOS)

Jdra pasma samotnego-stacja czucia trzewnego

25

5/6/2013

TRANDUKCJA
BLU/CZUCIA
TRZEWNEGO
Ukady transdukcji przewd
pokarmowy;
1.Ukad peptydowy - komrki APUD
,mediatory receptory wkien
aferentnych trzewnych
2. Ukad potencjaowy; kanay
jonowe o zmiennym potencjale
receptorowym TRP / Transient Receptor
Potential / wkien aferentnych
trzewnych .
3. Odruchy trzewne/wkienkowe

7.1. TRANSDUKCJA PEPTYDOWA NOCYCEPCJI PRZEZ

ENDOKRYNNE KOMRKI EECC W CZUCIU TRZEWNYM
Mediatory parakrynne IPAN, EP wkna C
H+, osmolarno, tuszcze, rozciganie, toksyny,chemia
jatrogenne
GALT
Zapalenie
ASIC
Cytokiny
PGs, LPs
Proteazy
Histamina
5-HT
zupa zapalna

5-HT, CRF, CCK, S, SS cGRP SP

Kininy
WP NP. NN mechanorecepcja 5HT, P2X3

Sensytyzacja = antydromowo
ZAPALENIE NEUROGENNE

Uraz operacyjny
Wkna
rdzeniowe

ortodromowo

26

5/6/2013

7.3 Czynnoci kanaw TRPcel lekw

TRP jako pierwotne
przekaniki, detektory
molekularne

TRP jako wtrne

przekaniki efektory

TRP jako transportery

jonowe nabonka jelitowego

7.4 Odruchy trzewne

odruchy trzewne to reakcje
autonomicznego ukadu
nerwowego bdce odpowiedzi
na bodce zewntrzne np: odruch
reniczny, konsensualny, odruch
oczno-sercowy (przy ucisku gaek
ocznych zwolnienie)
Odruchy pp; odkowo- okrnicze,
dwunastniczo-odkowe,
jelitowo-jelitowe hamujce i
odruch perystaltyczny.

receptor

Odruchy trzewne polisynaptyczne, 1

neuron w rdzeniu 2 w UA

Receptory zmiana czuoci

Niskoprogowe- NP
Wysokoprogowe -WP
Nieme- NN zapalenie
Efektory; gruczoy, przepyw, misnie gadkie.

efektor

27

5/6/2013

7.5 Zapalenie odruch aksonalny

puca pp
AUTONOMICZNE ODRUCHY
WKIENKOWE
/aksonalne/:
Grupa
odruchw zamykajcych si w
obrbie jednego aksonu bez
udziau ciaa komrki .
Za niedrono pooperacyjn
s odpowiedzialne; odruchy
wkienkowe i antydromowe
uwalnianie NO, PG, VIP, SP,
ATP, CGRP, CRF oraz
endogennych agonistw
receptorw opioidowych

uszkodzenie

Skurcz
misni

Facylitacja
cholinergiczna
zapalenia

7.6 Zapalenie neurogenne- neurotoksyny chemiczne

puca i pp
Neurogenny odczyn zapalny wywoany
czynnikami chemicznymi (C). Czynnik
chemiczny wie receptory pobudzajce
nerww aferentnych i uwalnia SP i inne
mediatory. SP wie receptory komrek
efektorowych powodujc zapalenie
neurogenne. Obojtna neuropeptydaza NEP
jest zlokalizowana na bonie komrkowej
efektorw rozkada SP hamujc odczyn
zapalny.
Substancje hamujce obojtn endopeptydaz
NEP (Neutral endopeptidase) to; palenie
papierosw, wirusy , i czynniki chemiczne
zawarte w powietrzu lub pokarmie.
Zapalenie neurogenne bierze udzia w;
patogenezie astmy i chorb grnych drg
oddechowych, blw migrenowych ,
zapalenia reumatoidalnego staww i
fibromialgii, pcherza nadaktywnego, stres,
dyspepsji.
Toksyna botulinowa

PP

Cz.chem

Rozszerzenie naczy
Zapalenie
neurogenne

28

5/6/2013

Patomechanizm blu
odbitego/przeniesionego
BT linia rodkowa tuowia pniej lokalizacja
Receptory
somatyczne

Receptory
trzewne
Konwergencja facylitacja, projekcja

Teorie powstawania blu

przeniesionego
1.

2.

Teoria Mackenzie
konwergencji i facilitacji
(Mackenzie J. Symptoms
and their interpretation.
London: Shaw, 1909.)
Teoria Ruch- konwergencji i Konwergencja facylitacjaprojekcji. (Ruch TC. Visceral rozhamowanie
sensation and referred pain.
In: Fulton JF, ed. Howells
textbook of physiology. 15th
ed. Philadelphia: WB
Saunders, 1946: 385401.)
Konwergencja projekcja

Dowd na ?

modulacj

29

5/6/2013

TRANSDUKCJA BLU W NOWOTWORACH PP

Bl nowotworowy jest to bl
spowodowany dranieniem
nocyceptorw lub uciskiem lub/i
zniszczeniem struktur nerwowych.
Neurofizjologicznie ma charakter;
1.blu receptorowego (nocyceptywny)
wynik dranienia nocyreceptorw
przez mediatory zapalne guza,
2. somatycznego - zlokalizowany,
stay, kostny - samoistny lub
uciskowy, moe wystpowa jako
ble nocne trzewny - rozlany,
gboki, przeszywajcy lub
uciskajcy, mog mu towarzyszy
nudnoci, pocenie si- objawy z
UA
3. blu niereceptorowego
(neuropatycznego) powstajcy w
wyniku ucisku lub zniszczenia
struktur UA przez guz, dziaanie
lekw. Jest dokuczliwy, stay i tpy.
Typowym objawem jest allodynia.

WPROWADZENIE OBJAWY ALARMOWE

=CHOROBY ORGANICZNE PRZYKAD RAK
TRZUSTKI

gorczka
zmniejszenie masy ciaa
niedokrwisto
zapalenie trzustki,
cukrzyca
zakrzepica (wdrujce
zakrzepowe zapalenie y

wywiad rodzinny
Wczesne objawy nieobecne lub
niewielkie jak NIESTRAWNO ;
nudnoci, wymioty, zaparcia/biegunki
oraz wymienione powyej

W 20% przypadkw gdy ustalono

rozpoznanie raka = proces ju
zaawansowany. Objawy pne; ble
brzucha, taczka. Czas przeycia po
resekcji 12 do 19 miesicy.

30

5/6/2013

8.0 Metody postpowania z blem

1.Farmakologiczne/podstawowe
2. Inwazyjne:
2.1 chirurgiczne /myelotomia/
blokady
2.2 neurolizy splot trzewny
2.3 dokanaowe podawanie lekw
3.0 Nieinwazyjne niefarmakologiczne
3.1 metody relaksacyjne
psychoterapia = terapia
behawioralna poznawczobehawioralna Turka
3.2 Metody fizykalne leczenia blu

Podstawy PTF schody/ leczenia blu

Transdukcja 1. NSAID
1,1, Anestetyki
miejscowe/blokady BT splot trzewny
/
1,2 Leki
przeciwpadaczkowe
1,3 Kortykosteroidy
- 1. Blokada produkcji PG
- 1,1, 1,2, 1,3 Blokada powstawania
potencjaw
Transmisja Opioidy
Blokada uwalniania SP
Modulacja Trjcykliczne
antydepresyjne
(Elavil, Prozac)
- Wpyw na zwrotne wchanianie
serotoniny & norepinefryny
Percepcja Opioidy
NSAIDs
Adjuwant (antydepresyjne)
- dowiadczenie blowe

31

5/6/2013

Wiadomoci do domu/take home

1.

Nocyrecepcja / percepcja/ blw somatycznych i trzewnych zaley od

mechanizmw transdukcji czucia somatycznego i trzewnego przez
nocyreceptory .

2.

Transdukcja sygnau nocyrecepcyjnego zachodzi na poziomie czucia

trzewnego ENS za porednictwem gwnie receptorw 5HT i P2X3 w
obrbie narzdw tubularnych=jamistych

3.

Podstawowym mechanizmem blw trzewnych jest rozciganie przewodu

pokarmowego i uwalnianie SP oraz CGRPw CNS

4.

Zjawisko sensytyzacji czucia trzewnego moe zachodzi obwodowo

/zapalenie/ i centralnie i mie charakter pierwotny i wtrny.

5.

Emocjonalny ukad motoryki odpowiada za reakcje neuroendokrynne,

autonomiczne i modulacji blu.

6.

W leczeniu farmakologicznym stosujemy leki wpywajce na transdukcj,

transmisj , modulacj i percepcj blu.

7.

Leczenie dzielimy na inwazyjne (blokady, neurolizy,myetomia) i

nieinwazyjne - psychoterapia behawioralna.

32