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Entrenamiento
Mdico
Militar
Como los paramdicos
civiles, ayudan a mejorar el
entrenamiento mdico para
el ejercito de los E.U. p. 17
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ATENCIN TRAUMATOLGICA
Indicaciones para la
Administracin Prehospitalaria
A diferencia de los apsitos a base de quitosano HemCon (vase elrecuadro), la Gasa
QuikClot Combat, la Esponja QuikClot y el
torniquete CAT que hacen parte de la medicina prehospitalaria civil, el cido tranexmico
no es un medicamento hemosttico o un
torniquete.13 El ATX es un agente antifibrinoltico que impide que los activadores del
plasmingeno se adhieran al sitio de unin
de la lisina en el cogulo.1, 2, 9, 4
Durante la fibrinlisis, el proceso de
disolucin del cogulo de sangre comienza
cuando el plasmingeno se convierte en plasmina, y esta luego inicia el rompimiento de
los cogulos de sangre ya formados.13, 6, 9, 14, 15
Este rompimiento conduce a un aumento de
la hemorragia y a la posible muerte del paciente (al menos de los traumatizados graves
que requieren intervencin quirrgica).13,
EL AUTOR
El estudio CRASH-2, que se llev a cabo en 274 hospitales en 40 pases y se public en 2010, mostr que
el ATX, cuando se administra despus de una hora de
haber sufrido un trauma grave, reduca significativamente la mortalidad de los pacientes (ms del 30%)
cuando se aplica junto con transfusiones de sangre.2,1921
Cuando se utilizaba el ATX por separado, la mortalidad
del paciente se reduca en ms del 20%.1, 2, 11,1921
El MATTERs fue un estudio observacional retrospectivo de 893 ingresos consecutivos a un hospital
quirrgico nivel 3(el equivalente a un centro de trauma
de EE.UU de nivel 2) de personas heridas en combate
en el sur de Afganistn. En el MATTERs, 293 pacientes recibieron el ATX, mientras que 603 no. Los
autores midieron la mortalidad de los pacientes a las
24 horas, 48 horas y 30 das, as como la influencia
del ATX en coagulopata postoperatoria y la tasa de
complicaciones tromboemblicas.6, 7, 11,20 Los resultados
tanto del CRASH-2 como del MATTERs mostraron
una disminucin en la mortalidad no ajustada de los
pacientes que recibieron el ATX (en comparacin con el
placebo) dentro de las tres primeras horas posteriores a
la lesin (17,4% frente al 23,9%).1,57, 9, 15, 20,21 Los pacientes
que recibieron el ATX (en comparacin con el placebo)
con una transfusin asociada de sangre despus de una
hora de la lesin mostraron una mayor disminucin
de la mortalidad (14,4% frente al 28,1%).1,57, 9, 15,2022
Tanto el CRASH-2 como el MATTERs mostraron que
cuando se utilizaba el ATX junto con transfusiones
de sangre, la mortalidad se reduca an ms.13, 6,18 En
general, los hallazgos del MATTERs sugieren que el
ATX es ms beneficioso en lesiones traumticas de
mayor gravedad y es ms efectivo cuando se utiliza
con varios protocolos de transfusin que cubren, por
ejemplo, transfusiones de sangre, plasma congelado
fresco (FFP), plaquetas y crioprecipitados.
Conclusin
El ATX, como una norma de atencin, no debera ser
una carga econmica. La investigacin ha demostrado
que cuando se us en Tanzania, India y el Reino Unido,
el ATX fue econmico al reducir el riesgo de muerte en
pacientes traumatizados con hemorragia.6,19 Cuando
se utiliz (comparado con cuando no se utiliz), el
costo por ao de vida que se recuper en estos pases
fue de $48, $66 y $64, respectivamente. 6,19 Los aos
ATENCIN TRAUMATOLGICA
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istra fcilmente a travs de infusin intravenosa. Su eficacia, costo, facilidad de almacenamiento y funcionalidad lo convierten en un
candidato obvio por incluir en el formulario
paramdico como una norma de atencin
para los pacientes con trauma que tienen o
estn en riesgo de contraer hemorragia significativa.13, 6, 13,16,18,20
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Gracias a William J. Gephart, PA, RN, CEN, NRP, por su ayuda en la edicin.
Progresos de los
Ganadores en Innovacion
de Atencion en Salud
Servicios De
Salud Mviles
Integrados:
Part 3
Departamento Mdico y de
Bomberos de la Ciudad de Mesa
Cambio de nombre
El Departamento Mdico y de
Incendios de la ciudad de Mesa, es
muy profesional al prestar Servicios
Mdicos de Emergencia de alta calidad a los habitantes de la ciudad, por
esto, el Departamento cambio su
nombre e incluy la plabra Mdico.
Fue increble, la cantidad de elogios recibidos por hacer esto, dijo
Beck a un grupo de personas en la
Conferencia Mundial Firehouse de
2014 en San Diego. 8% de lo que
hacemos en la ciudad de Mesa son
llamadas de Emergencia. Los consejales de la ciudad, estan complacidos
de que finalmente lo aceptamos Lea
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un disparo en el pecho..
Una vez la han cargado, el EMT lee los signos vitales:
frecuencia cardaca, 60; presin arterial, 70/40; frecuencia respiratoria, 22; saturacin de oxgeno, 99%.
Usted comienza su examen de ATLS. Su va area es
de lnea media y permeable. La respiracin es clara a
la izquierda, pero hay una disminucin de los ruidos
respiratorios a la derecha.
Usted palpa pulsos dbiles
radiales en cada mueca.
Quita la ropa interior de
la paciente y descubre una
herida de bala en el rea
paraesternal derecha. El
paramdico confirma
sus hallazgos y le pide a
usted que descomprima
el pecho con aguja: Usted
sabe dnde hacerlo, no?
Segundo espacio intercostal, lnea media clavicular.
Aqu est la aguja. Como
usted est a punto de
descomprimir a la paciente con un angiocatter
de calibre 14, se pregunta
si hay un mejor lugar para
hacerlo.
Discusin
Sitio de insercin
de la aguja para el
procedimient de
descompresin.
Cortesa de MEDRILLs
(www.medrills.com).
10
toracostoma recomendado para la aguja ha sido el segundo espacio intercostal, lnea media clavicular (2ICS-MCL). Sin embargo,
en los ltimos 15 o 20 aos, diversos frentes lo han cuestionado.
A medida que nuestra poblacin se vuelve ms obesa, la distancia que la aguja debe atravesar se hace ms larga y esto crea
la preocupacin de que no se pueda llegar al espacio pleural. La
ltima versin del manual de Apoyo Vital Avanzado en Trauma
recomienda insertar una aguja de gran calibre en el segundo
espacio intercostal en la lnea clavicular media del hemitrax
afectado, pero tambin seala que el espesor de la pared torcica
puede afectar las probabilidades de xito de la descompresin con
aguja.6 Esto se demostr ya en 1996 en un informe de caso que
seal que la retraccin natural de l trax desencaja la cnula del
espacio pleural despus de haber descomprimido exitosamente
con aguja el neumotrax a tensin, cuando se eliminaba la presin
aplicada a la pared torcica para insertar el catter, y en esencia
esto recreaba tensin fisiolgica.2
Otro factor que llev a pensar sobre otros sitios alternativos es
la lesin secundaria que se sustenta en la insercin de la aguja.
Una serie de casos en 2003 present a tres pacientes con neumotrax que fueron descomprimidos con aguja en el 2ICS-MCL
y eventualmente desarrollaron hemorragias intratorcicas que
amenazaban sus vidas.13 La preocupacin del autor era que esta
ubicacin estaba muy cerca de los vasos subclavios y de la arteria
mamaria interna y sus ramas mediales.13 Un reporte de un caso
aislado en 2003 explic que en realidad era un taponamiento
cardiaco por laceracin de la arteria pulmonar. 3
Por ltimo, es importante sealar que aunque un profesional
de la salud conozca el sitio adecuado, eso no significa que pueda
encontrarlo. Este desafortunado hecho se confirm en un estudio
de 2005 que involucraba a 25 mdicos de emergencia, 21 de los
cuales fueron certificados por el ATLS. 8 Veintids de los mdicos
(el 88%) dijeron una ubicacin correcta, pero slo 15 (el 60%)
pudieron identificarla en un voluntario humano.
Descompresin radiolgica
A medida que los pacientes se hacen ms grandes y la longitud
del catter estndar no tiene ningn cambio, se hace ms difcil
entrar al espacio pleural, lo que puede provocar descompresiones
fallidas y efectos peores. Este problema se trat en una serie de
estudios retrospectivos que utilizaron imgenes de tomografas
computarizadas (CT) para documentar el grosor de la pared
torcica (CWT) y descompresin radiogrfica dependiendo de
la longitud del catter.
Un estudio que se realiz en una regin de Estados Unidos con una
poblacin de pacientes que se sabe que tienen altos ndices de obesidad
compar el xito de la compresin radiogrfica con aguja segn la
longitud del catter. Como era de esperar, cuanto mayor sea la longitud del catter, mayor ser la tasa de xito previsto. Los resultados
mostraron que el catter estndar de 4 a 6 cm alcanzara el espacio
pleural en 52,7% de la poblacin, el catter de 5.1 cm alcanzara el
64,8%, y el catter de 6.4 cm alcanzara el 79%.4 Del mismo modo, un
estudio de 2009 examin el grosor de la pared torcica en el 2ICS-
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de 5 cm y 8 cm.
Los resultados
revelaron que el
CWT fue significativamente ms
alto en el 2ICS-MCL en comparacin con
el 4ICS-AAL. Usando una aguja de 8 cm, la
descompresin radiogrfica tuvo un xito
al menos del 96% del tiempo sin importar
el sitio seleccionado.
Usando una aguja de 5 cm, la descompresin radiogrfica se logr en el 66% - 76%
del tiempo en el 2ICS-MCL, y en el 75%
- 81% del tiempo en el 4ICS-AAL. Los
autores tambin observaron que las tasas
de no lesiones radiolgicas (definidas como
la distancia a una estructura vital mayor
que la longitud de la aguja) fueron mayores para la aguja de 5 cm (99% o ms en
todos los sitios) en comparacin con la de
8 cm (68% - 100% dependiendo del sitio).
Adems, el abordaje lateral de la izquierda
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Descompresin Simulada
La mayora de los estudios antes mencionados
que comparan el grosor de la pared torcica se
basaron en mediciones radiogrficas separadas. No tuvieron en cuenta las variables que
una imagen esttica no puede explicar, como
la capacidad y la retraccin de la pared torcica, los cambios en la posicin del cuerpo y
otras complicaciones (retorcimiento, oclusin,
etc.). Esto resalta la importancia de utilizar
modelos animales o ensayos con cadveres.
Un punto dbil de estos estudios es que
cuando los pacientes son descomprimidos
con aguja, estn acostados boca arriba con
los brazos a los lados y el tejido mamario
cae a posiciones dependientes, por lo general lateralmente. Sin embargo, en el escner
CT, los brazos se colocan por encima de la
14
Balance Final
Basados en la evidencia actual, es prematuro
abogar por un cambio al sitio inicial seleccionado. Sin embargo, hay algunas valiosas
conclusiones que se pueden sacar de este
conjunto de datos. El cuarto/quinto espacio
intercostal en la lnea axilar anterior debe
tenerse en cuenta en los protocolos de trauma
como un sitio alternativo. La British Thoracic
Society ha incluido el abordaje axilar como
una alternativa desde 1993.12 Por otra parte,
despus de terminar un estudio que hicieron
15
P R O F I L E
Airon
16
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Anesth Analg, 2007 Nov; 105(5): 1,3858.
Avances en Entrenamiento
Mdico Militar
Como los paramdicos
civiles ayudan a mejorar el
entrenamiento mdico a
los mdicos de la Fuerza
Area de los E.U.
Por Barry D. Smith
17
17
R E P O RT E D E P O RTA D A
18
Entrenamiento mejorado
El cuerpo mdico del Ejrcito de Estados
Unidos decidi actualizar la formacin de
todos los mdicos actuales y nuevos de vuelo
19
R E P O RT E D E P O RTA D A
Vista interior de
una ambulancia
area H-60M.
20
El UH-60 Black Hawk es el helicptero asignado a las unidades de ambulancia area del Ejrcito de Estados Unidos. El ltimo modelo es el HH-60M.
El HH se considera una versin especial con un interior mdico y otras
adiciones a la estructura del avin estndar Black Hawk. El HH-60M est
reemplazando a las versiones anteriores del Black Hawk en unidades de
ambulancia area. Se espera que entren en el juego un total de ms de 350.
El modelo bsico M ha mejorado los motores y las aspas del rotor para lograr
una mayor capacidad de carga y un mejor rendimiento en das calurosos y
grandes altitudes. Tambin tiene lo que se conoce como una cabina de vid-
EL AUTOR
Barry D. Smith is an instructor in the Education Department
at the Regional Emergency Medical Services Authority
(REMSA) in Reno, NV. Contact him at bsmith@remsa-cf.com.
21