Directiva General del Sistema Nacional de Inversin Pblica

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Formato SNIP 03

FORMATO SNIP 03:

FICHA DE REGISTRO DE PIP
[LA INFORMACIN REGISTRADA EN ESTA FICHA TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA SEGN
D.S. N 102-2007-EF]
FECHA DE LA LTIMA ACTUALIZACIN:
1.

IDENTIFICACIN

1.1

CDIGO SNIP DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

INFORMTICO)

1.2

NOMBRE DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

(A SIGNADO POR EL APLICATIVO

MEJORAMIENTO Y AMPLIACIN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE ,SERVICIO DE ALCANTARILLADO Y

TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES LA CIUDAD DE QARHUAPAMPA, DISTRITO DE TAMBO, PROVINCIA DE LA
MAR AYACUCHO
1.3

RESPONSABILIDAD FUNCIONAL DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA (S EGN ANEXO

SNIP-04)

FUNCIN
PROGRAMA
SUBPROGRAMA
RESPONSABLE

18 SANEAMIENTO
040 SANEAMIENTO
0088 SANEAMIENTO URBANO

FUNCIONAL

1.4

INDIQUE SI EL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA PERTENECE A UN PROGRAMA DE

INVERSIN
SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL PROGRAMA DE INVERSIN

____________________________________________
1.5

INDIQUE SI EL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA PERTENECE A UN CONGLOMERADO

AUTORIZADO
SI

NO

EN CASO AFIRMATIVO, INDIQUE EL CONGLOMERADO

____________________________________________
1.6

LOCALIZACIN GEOGRFICA DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

DEPARTAMENTO
AYACUCHO

1.6.1

PROVINCIA
LA MAR

DISTRITO
TAMBO

LOCALIDAD
QARHUAPAMPA

UNIDAD FORMULADORA DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

SECTOR: GOBIERNOS REGIONALES

_________________________________________________________________________________________________________
PLIEGO: GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO
____________________________________________________________________________
(CUANDO CORRESPONDA)
NOMBRE: REGION AYACUCHO SEDE CENTRAL
_______________________________________________________________________________________
(ANOTE NOMBRE DE LA UNIDAD ORGNICA QUE FORMULA EL PIP)
PERSONA RESPONSABLE DE FORMULAR: ___________ECO JOSE ALBERTO PETIT PETZOLDT
_______________________________________________________

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PERSONA RESPONSABLE DE LA UNIDAD FORMULADORA: _JACKELINE ELSA MORENO
HUAMAN_________________________

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1.7 UNIDAD EJECUTORA RECOMENDADA DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA
SECTOR: VIVIENDA CONSTRUCCIN Y SANEAMIENTO RURAL
_________________________________________________________________________________________________________
PLIEGO: MINISTERIO DE VIVIENDA CONSTRUCCIN Y SANEAMIENTO
_________________________________________________________________________________________________________
(CUANDO CORRESPONDA)
NOMBRE: ____________PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO URBANO
____________________________________________
PERSONA RESPONSABLE DE LA UNIDAD EJECUTORA: _____LIC. ALDO ORTIZ ANDERSON
________________________________________________
2.

ESTUDIOS
2.1
NIVEL ACTUAL DEL ESTUDIO DEL
PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

NIVEL

PERFIL
FACTIBILIDAD

FECHA

AUTOR

JOSE ALBERTO PETIT PETZOLDT

2.2
NIVEL DE ESTUDIO
PROPUESTO POR LA UF PARA
DECLARAR VIABILIDAD
COSTO DE
ELABORACI
N DEL
ESTUDIO
(NUEVOS
SOLES)
S/. 3,200

3.

JUSTIFICACIN DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

3.1

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

NIVEL

PERFIL
FACTIBILIDAD

ALTA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS EN LA CIUDAD DE QARHUAPAMPA DEL

DISTRITO DE TAMBO, PROVINCIA LA MAR- AYACUCHO

3.2

BENEFICIARIOS DIRECTOS

3.2.1 NMERO DE BENEFICIARIOS DIRECTOS: 2, 192

3.2.2 CARACTERSTICAS DE LOS BENEFICIARIOS

En el caso de Qarhuapampa, el total de personas empadronadas no cuenta con

conexin de agua potable. El 81.41% de la poblacin cuenta con conexiones
domiciliarias de agua entubada y el 18.59% no tienen conexin domiciliaria,
contando con un servicio de abastecimiento de agua no apta para el consumo
humano, porque no est siendo tratada, las viviendas presentan problemas con
la continuidad del servicio, por lo que su poblacin afectada es el 100%.
3.3

OBJETIVO DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

DISMINUCIN DE LA INCIDENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS EN LA CIUDAD DE

QARHUAPAMPA DEL DISTRITO DE TAMBO, PROVINCIA LA MAR- AYACUCHO

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4.

ALTERNATIVAS DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

(LAS TRES MEJORES ALTERNATIVAS, LA PRIMERA ES LA RECOMENDADA)
4.1
DESCRIPCIONES
AMPLIACIN Y MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE
Se propone ampliar y mejorar el sistema de agua por gravedad con el respectivo
tratamiento de desinfeccin con cloro por goteo para un abastecimiento de agua en un
mnimo de 12 horas diarias, contar con los siguientes componentes:

Construccin de 01 captacin en laguna Morococha.

Construccin de desarenador.

Construccin de un tramo de un canal de 710 m.

Construccin de una planta de tratamiento.

Instalacin de la lnea de conduccin L = 11,548.22 m.

Construccin de 13 cmaras rompe presin de tipo 6.

Construccin de 03 vlvulas de aire.

Construccin de 03 vlvulas de purga.

06 pases areos.

Rehabilitacin del reservorio existente de 52 m3 de capacidad.

Construccin de un reservorio de 127 m3 de capacidad.

Instalacin de las redes de distribucin L=1848.03 m.

04 vlvulas de reductora de presin.

Conexiones domiciliarias de agua potable (485 unidades).

Captacin Laguna Morococha :
Se construir una captacin a partir de la laguna Morococha, la misma que contar con un muro
de contencin previo al lecho filtrante, incluye alerones, desarenador, que va captar un caudal de
12 lps.
ALTERNATIV
A I AGUA
POTABLE
(RECOME
NDADO)

Lnea de conduccin:
Se considera la instalacin de una lnea de conduccin, con una longitud total de 11548.22 m., de
tubera PVC C-10 de 4 de dimetro, comprende el tramo desde la captacin, hasta los
reservorios
El diseo de esta lnea de conduccin incluye:

Cmara rompe presin tipo 6 (13 unidades).

Vlvula de aire (03 unidades).

Vlvula de Purga Tipo I (03 unidades de 6).

Pase Areo L=12 ml 06 unidades

Rehabilitacin del reservorio existente de 52 m3:
Se proyecta, el tarrajeo y pintado del reservorio existente; asimismo, la implementacin de un
cerco perimtrico.
Reservorio y caseta de vlvulas:
Se proyecta, la construccin de un reservorio apoyado circular de 127 m de capacidad construido
en concreto armado; el cual se complementara con la implementacin de las obras civiles e
hidrulicas de una caseta de vlvulas, que permita la correcta maniobra y almacenamiento del
agua.
Este componente contar adems con un cerco y veredas perimetrales.
Lnea de Aduccin y Redes de distribucin:
Se plantea la instalacin de la lnea de aduccin y las redes de distribucin, las cuales de acuerdo
al modelamiento obedecen al siguiente metrado:
Tubera PVC CL-10; D = 110mm (4); 1848.03 ml.
Valvula reductora de presion:
Esta vlvula es mantener una presin constante del flujo de agua independientemente de las
variaciones de presin que se puedan producir cuyos dimetros son de 4, 3 y 2.
Conexiones de agua potable:
Debido a que las instalaciones domiciliarias de la localidad de CCARHUAPAMPA, no corresponden a
una conexin de agua propiamente dicha, se plantea la instalacin de 485 conexiones
domiciliarias con micromedidores para todos los beneficiarios.
.

ALTERNATIV
II- AGUA
POTABLE

PLANTEAMIENTO DE LA ALTERNATIVA DOS DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE

Se propone ampliar y mejorar el sistema de agua por gravedad con el respectivo tratamiento de
desinfeccin con cloro por goteo para un abastecimiento de agua en un mnimo de 12 horas
diarias, contar con los siguientes componentes:

Construccin de 01 captacin en laguna Morococha.

Construccin de desarenador.

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Construccin de un tramo de un canal de 12,25.22 m.

Construccin de una planta de tratamiento.

06 pases areos.

Rehabilitacin del reservorio existente de 52 m3 de capacidad.

Construccin de un reservorio de 127 m3 de capacidad.

Instalacin de las redes de distribucin L=1848.03 m.

04 vlvulas de reductora de presin.

Conexiones domiciliarias de agua potable (485 unidades).

Captacin Laguna Morococha :
Se construir una captacin a partir de la laguna Morococha, la misma que contar con un muro
de contencin previo al lecho filtrante, incluye alerones, desarenador, que va captar un caudal de
12 lps.
Lnea de conduccin:
Se considera la instalacin de una lnea de conduccin, con una longitud total de 11548.22 m., de
tubera PVC C-10 de 4 de dimetro, comprende el tramo desde la captacin, hasta los reservorios
El diseo de esta lnea de conduccin incluye:
Cmara rompe presin tipo 6 (13 unidades).
Vlvula de aire (03 unidades).
Vlvula de Purga Tipo I (03 unidades de 6).
Pase Areo L=12 ml 06 unidades
Rehabilitacin del reservorio existente de 52 m3:
Se proyecta, el tarrajeo y pintado del reservorio existente; asimismo, la implementacin de un
cerco perimtrico.
Reservorio y caseta de vlvulas:
Se proyecta, la construccin de un reservorio apoyado circular de 210 m de capacidad construido
en concreto armado; el cual se complementara con la implementacin de las obras civiles e
hidrulicas de una caseta de vlvulas, que permita la correcta maniobra y almacenamiento del
agua.
Este componente contar adems con un cerco y veredas perimetrales.
Lnea de Aduccin y Redes de distribucin:
Se plantea la instalacin de la lnea de aduccin y las redes de distribucin, las cuales de acuerdo
al modelamiento obedecen al siguiente metrado:
Tubera PVC CL-10; D = 110mm (4); 1848.03 ml.
Vlvula reductora de presin:
Esta vlvula es mantener una presin constante del flujo de agua independientemente de las
variaciones de presin que se puedan producir cuyos dimetros son de 4 , 3 y 2
Conexiones de agua potable:
Debido a que las instalaciones domiciliarias de la localidad de CCARHUAPAMPA, no corresponden a
una conexin de agua propiamente dicha, se plantea la instalacin de 485 conexiones
domiciliarias con micromedidores para todos los beneficiarios.
ALTERNATIV
A NICA

CONEXIO
NES
DOMICILIA
RIAS
DESAGUE
4.2

PLANTEAMIENTO DEL ALTERNATIVA UNICA DEL SISTEMA DE SANEMIENTO

Se implementarn un total de 144 conexiones domiciliarias de desage, las mismas que
partirn desde la red existente, hasta la caja de registro domiciliaria.

INDICADORES

INDICADORES

Unidades de medida

Monto de la Inversin A Precios de mercado

Total (Nuevos Soles)
A Precios sociales
Costo Beneficio (A
Precio Social)

Costo/ Efectividad

4.3

Valor Actual Neto (Nuevos Soles)

Alternativa 1
S/ 3,106,466.17

S/. 4,251,024.33

S/ 2,258,423.51

S/. 3,186,141.83

S/. 3,697,290.10

S/. 2,764,413.91

27.65%

19.36%

120.8

120.8

Tasa Interna Retorno (%)

Ratio C/E
Unidad de medida del ratio C/E
(Ejm Beneficiario, alumno
atendido, etc.)

Alternativa 2

Poblador beneficiado

ANLISIS DE SOSTENIBILIDAD DE LA ALTERNATIVA RECOMENDADA

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LAS FUENTES DE FINANCIAMIENTO PARA LA EJECUCIN DE OBRAS DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y DE CONEXIONES DOMICILIARIAS
DE DESAGE, SON LOS RECURSOS DEL PROCOES, LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL Y LA CIUDAD DE QARHUAPAMPA. LA EJECUCIN
DE LAS DIFERENTES ACCIONES DEL PROYECTO, CUENTA CON EL COMPROMISO DE LAS ENTIDADES QUE PARTICIPARN EN SU
REALIZACIN (MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TAMBO Y LA POBLACIN DE QARHUAMPAMPA). DE ACUERDO CON EL ACTA DE
COMPROMISO, LA POBLACIN APOYAR AL PROYECTO DE AGUA Y SANEAMIENTO DURANTE SU EJECUCIN.
EL FINANCIAMIENTO DE LOS COSTOS DE OPERACIN Y MANTENIMIENTO SER CUBIERTO EN SU TOTALIDAD POR LAS CUOTAS
MENSUALES DE LAS FAMILIAS BENEFICIARIAS DEL PROYECTO, CUYA ADMINISTRACIN ESTAR A CARGO DE LA UNIDAD DE GESTIN
MUNICIPAL.
EL LMITE DE LA CAPACIDAD DE PAGO DE LA POBLACIN POR SERVICIO DE AGUA POTABLE, DE ACUERDO A RECOMENDACIONES DE
ORGANISMOS INTERNACIONALES ES DEL 5%, DEL INGRESO MENSUAL FAMILIAR PROMEDIO.
4.4

GESTIN DEL RIESGO DE DESASTRES EN EL PIP (EN LA ALTERNATIVA DE SOLUCIN

RECOMENDADA)

4.4.1

CULES SON LOS PELIGROS IDENTIFICADOS EN EL REA DEL PIP?

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4.4.2

QU MEDIDAS DE REDUCCIN DE RIESGOS DE DESASTRES SE ESTN INCLUYENDO EN EL

PIP?
NIVEL
(BAJO,
MEDIO,
ALTO)

PELIGROS
SISMOS
TSUNAMIS
HELADAS

NO
NO
S (BAJO)

FRIAJES
ERUPCIONES VOLCNICAS
SEQUAS
GRANIZADAS
LLUVIAS INTENSAS

NO
NO
NO
NO
S (MEDIO)

AVALANCHAS
FLUJOS DE LODO (HUAYCOS)
DESLIZAMIENTOS
INUNDACIONES.
VIENTOS FUERTES

NO
NO
NO
NO
S (BAJO)

OTROS
________________

MEDIDAS DE REDUCCIN
DE RIESGO DE DESASTRES

NO

APLICA (LAS HELADAS

AFECTARN AL PROYECTO)

NO

NO APLICA (LAS LLUVIAS INTENSAS

NO AFECTARN AL PROYECTO)

NO APLICA (LOS VIENTOS FUERTES

NO AFECTARN AL PROYECTO)

(ESPECIFICAR)

TOTAL
4.4.3

S/. 0.00
COSTOS DE INVERSIN ASOCIADO A LAS MEDIDAS DE REDUCCIN DE RIESGOS
DE
DESASTRES

5.

COMPONENTES DEL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

(EN LA ALTERNATIVA RECOMENDADA)

5.1

CRONOGRAMA DE INVERSION SEGN COMPONENTES

FECHA PREVISTA DE INICIO DE EJECUCIN:

DESCRIPCI
ON
EXPEDIENT
E TCNICO
SISTEMA
DE AGUA
POTABLE
UBS
COMPONEN
TE SOCIAL
-AMBIENTA
L
Total

5.2

Unid
ad de
Medi
da
Gbl.

( MES / AO)
Meses

Montos

102,456
.0
2,775,15
2.1

35,859
.6
693,78
8.0

35,859
.6
693,78
8.0

30,736
.8
693,78
8.0

693,78
8.0

0.0

0.0

0.0

0.0

Gbl.

81,968.7

4,098.4

4,098.4

249,345.
3

12,467.
3

12,467.
3

12,295.
3
37,401.
8

12,295
.3
37,401
.8

12,295
.3
37,401
.8

12,295
.3
37,401
.8

12,295
.3
37,401
.8

81,968.7

Gbl.

12,295.
3
37,401.
8

3,106,4
66.2

710,35
3.7

710,35
3.7

743,48
5.1

743,48
5.1

49,69
7.1

49,69
7.1

49,69
7.1

49,69
7.1

3,106,4
66.2

Gbl.

9
102,456
.0
2,775,15
2.1

CRONOGRAMA DE METAS FSICAS

DESCRIPCION

Unid
ad de
Medi
da
1

EXPEDIENTE TCNICO

Gbl.

35%

35%

30%

SISTEMA DE AGUA
POTABLE
UBS

Gbl.

25%

25%

25%

25%

Gbl.

5%

5%

15%

15%

15%

15%

15%

15%

249,345.
3

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Formato SNIP 03
COMPONENTE SOCIAL
-AMBIENTAL

Glb

5%

5%

15%

15%

15%

15%

15%

15%

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Formato SNIP 03
5.3

OPERACIN Y MANTENIMIENTO

FECHA PREVISTA DE INICIO DE OPERACIONES:

( MES / AO)

INVERSIN

PRE
INVERSI
N

POST INVERSIN

AO 0
12 MESES

3 MES
PROYECT
OA
NIVEL DE
PERFIL

03
meses
ELABORACI
N
EXPEDIENT
E TCNICO

5.4

20 AOS

4 12
meses
EJECUCI
N DEL
PROYECT
O

1
0

1
1

1
2

1
3

1
4

1
5

1
6

1
7

1
8

OPERACIN Y MANTENIMIENTO

INVERSIONES POR REPOSICIN

COMPONENTES

AOS (NUEVOS SOLES)

5
6
7

10

INVERSIONES POR
REPOSICIN
5.5

FUENTE DE FINANCIAMIENTO (DATO REFERENCIAL):

PROCOES, MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE TAMBO Y CIUDAD DE QARHUAPAMPA.

5.6
ID

1
2
3
4
5

1
9

MODALIDAD DE EJECUCIN PREVISTA

TIPO DE EJECUCIN
ADMINISTRACIN DIRECTA
ADMINISTRACIN INDIRECTA
ADMINISTRACIN INDIRECTA
ADMINISTRACIN INDIRECTA
ADMINISTRACIN INDIRECTA

MARCAR CON (X)

POR CONTRATA
ASOCIACIN PBLICA PRIVADO (APP)
NCLEO EJECUTOR
LEY 29230 (OBRAS POR IMPUESTOS)

6. MARCO LOGICO DE LA ALTERNATIVA SELECCIONADA

DESCRIPCI
ON

OBJETIVOS

INDICADORES

FIN

Mejora de la Calidad de
vida de los pobladores
de la ciudad de
Qarhuapampa, Distrito
de Tambo, provincia de
La Mar-Ayacucho.

Mejora la salud de la
poblacin en 30%. Al
primer ao.
Adecuados servicios
bsicos al primer ao.

Disminucin de la
incidencia de
enfermedades
infecciosas y
parasitarias en la
Ciudad de
Qarhuapampa.
Adecuadas condiciones
tcnicas del servicio de
abastecimiento de
Agua Potable.

50% Reduccin de
costos de gastos por
salud. Al primer ao.

Al ao 1 el 100% de la
poblacin
de
Qarhuapampa cuenta
con servicio de agua
potable durante 24 hr.
del da.

Informes de la DIGESA,
SUNASS.

Adecuado sistema de
saneamiento bsico.

Al ao 1 se tendr
100% de cobertura en
infraestructuras para
disposicin
de
excretas.

Estadsticas
Municipalidad.

Eficiente conocimiento
educacin sanitaria

Ms del 75 % de la
poblacin
recibe
charlas de educacin
sanitaria al primer ao
de ejecucin.

UGSS
formalmente
constituido. Cuenta con
libros
contables,
de
pagos y de control

PROPSIT
O

COMPONE
NTE

FUENTES DE
VERIFICACIN
Estadsticas
Municipio.

del

SUPUESTOS
INEI,

Estadsticas del MINSA

Encuesta-Poblacin
muestrals y visitas a
domicilios,
censos
nacionales
Evaluacin de impacto
(Ex post y Lnea de
base).
Registro de control y
boletn epidemiolgicos.

de

la

Esfuerzos compartidos
entre la Municipalidad y
los beneficiarios en la
operacin y
mantenimiento del
proyecto a travs de la
UGSS.
La poblacin utiliza
adecuadamente los
servicios a travs de
buenas prcticas de
higiene
La poblacin utiliza
adecuadamente los
servicios a travs de
buenas prcticas de
higiene

2
0

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Formato SNIP 03
Fortalecimiento de la
UGSS

ACCIONES

Formulacin de
Expediente Tcnico
Accin 1A: Ampliacin
y Mejoramiento del
sistema Agua Potable
con tuberas.

Accin 2A: Instalacin

de conexiones
domiciliarias de
desage.
Accin 3A:
Implementacin del
Programa de Educacin
Sanitaria

Accin 4A:
Implementacin del
programa de mejora de
la UGSS.

7.

El
personal
se
capacita
para
la
administracin,
operacin
y
mantenimiento de los
servicios al primer
ao.
Expediente Tcnico
aprobado:
S/.
102,456.01
Infraestructura de
agua potable
ampliada y mejorada
al primer ao a un
costo de S/.
2,775,152.1
4
Se ha instalado 144
conexiones
domiciliarias de
desage en el primer
ao a un costo de S/.
81,968.74
Implementacin de
educacin sanitaria, a
un costo de
S/.73,035.97

Fortalecimiento de la
Unidad de Gestin de
Servicios de
Saneamiento a un
costo de S/. 53,821.64

UGSS formalmente
constituido. Cuenta con
libros contables, de
pagos y de control

La Infraestructura es
mantenida de acuerdo
a las necesidades de la
poblacin.

Resolucin de Aprobacin
de Expediente Tcnico

Coordinacin efectiva
entre el municipio, la
comunidad y los
Operadores del
PROCOES

Expediente Tcnico de la
Obra.
Informe de Avance Fsico
y Financiero

Cuaderno de obra,
rdenes de compra,
facturas y otros.

Participacin de la
poblacin en la
ejecucin del proyecto.

Registro de
participantes en los
cursos y eventos de
capacitacin.
Informe del cierre del
PIP.
Informes Administrativos.

Suministro oportuno de
bienes, servicios y
asignacin presupuestal
oportuna para la
ejecucin de la obra.

Registro de participantes
en los cursos y eventos
de capacitacin.
Informe del cierre del PIP.

Suministro oportuno de
bienes, servicios y
asignacin presupuestal
oportuna para la
ejecucin de la obra.

OBSERVACIONES DE LA UNIDAD FORMULADORA

DOCUMENTOS FSICOS
DOCUMENTO

FECHA

PERFIL TCNICO: MEJORAMIENTO Y AMPLIACIN DEL SERVICIO

DE AGUA POTABLE, SERVICIO DE ALCANTARILLADO Y

19 DE AGOSTO
DEL 2013

TIPO (SALIDA /
ENTRADA)

ENTIDAD

TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES EN LA CIUDAD DE

QARHUAPAMPA, DISTRITO DE TAMBO, PROVINCIA LA MAR,
DEPARTAMENTO DE AYACUCHO.

COMPETENCIAS EN LAS QUE SE ENMARCA EL PROYECTO DE INVERSIN PBLICA

LA UNIDAD FORMULADORA DECLARA QUE EL PRESENTE PIP ES DE COMPETENCIA DE SU NIVEL DE GOBIERNO.
CASO CONTRARIO Y SLO DE SER COMPETENCIA LOCAL, EL GL INVOLUCRADO AUTORIZA SU FORMULACIN Y
EVALUACIN MEDIANTE:(CONVENIO) : ______________________ DE FECHA: ___________

10