Selección y Gestión de La Medicación Antihipertensiva Dynamed Com Noviembre 2015

Seleccin y gestin de la medicacin antihipertensiva
12 de noviembre 2015
Actualizaciones
[+]Actualizado 12 de noviembre 2015 04:46:00 PM

Descripcin y Recomendaciones
Considere la posibilidad de dirigirse a la presin arterial sistlica <120 mm Hg

para determinados pacientes 50 aos de edad con mayor riesgo cardiovascular y sin
diabetes.
Considere las siguientes presiones arteriales objetivo para poblaciones especficas de
pacientes
En pacientes mayores, considere objetivo de presin arterial <150/90 mm

Hg (recomendacin dbil).
En los pacientes con diabetes, pautas varan, pero los objetivos van de <130/80
mm Hg a <140/90 mm Hg.
En los pacientes con enfermedad renal crnica, considere objetivo de presin

arterial <140/90 mm Hg(recomendacin dbil), mientras que algunas directrices sugieren
<130/80 mm Hg si la proteinuria o diabetes tambin est presente.
Al iniciar la medicacin antihipertensiva en pacientes sin comorbilidades, seleccione un
frmaco para la monoterapiainicial.
Utilice un diurtico tipo tiazida o enzima convertidora de angiotensina (ECA) para

la mayora de los pacientes(Recomendacin fuerte).
Diurticos tiazdicos son la opcin recomendada en la mayora de las

directrices, y se muestran para reducir la mortalidad.
Inhibidores de la ECA son la opcin recomendada en la mayora de las

directrices, especialmente para los pacientes que no sean negras, y pueden reducir la
mortalidad.
Considere la posibilidad de un bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) o
bloqueador de los canales de calcio como opciones alternativas para la terapia de primera
lnea (recomendacin dbil).
ARA II son la opcin recomendada en la mayora de las directrices,

especialmente para los pacientes que no sean negras, pero no pueden reducir la
mortalidad y han datos limitados sobre la eficacia comparativa.
Los antagonistas del calcio son la opcin recomendada en la mayora de

las directrices, pero tienen pocos datos sobre la reduccin de la mortalidad.
Los bloqueadores beta no son recomendables como una opcin inicial en
algunas pautas, y pueden ser menos eficaz para la reduccin de eventos cardiovasculares
que otras opciones iniciales de drogas.
Considere comorbilidades para orientar la seleccin inicial de la droga:
Si la diabetes, considere IECA o ARA II (recomendacin dbil).

1
Si la enfermedad renal crnica, inhibidor de la utilizacin de la

ECA (Recomendacin fuerte) o consideran ARB si la intolerancia inhibidor de la
ECA (recomendacin dbil).
Si la enfermedad arterial coronaria, inhibidor de la utilizacin de la

ECA (Recomendacin fuerte) o consideran ARB si la intolerancia inhibidor de la
ECA (recomendacin dbil), y el uso de beta bloqueador si infarto de miocardio
reciente (recomendacin fuerte).
Si la insuficiencia cardaca, inhibidor de la utilizacin de la ECA y bloqueadores

beta (Recomendacin fuerte) o consideran ARB si la intolerancia inhibidor de la
ECA (recomendacin dbil).
Dosificacin antihipertensivo puede ajustarse durante 4-8 semanas, pero hay pruebas
limitadas con respecto a la tasa ptima de titulacin de drogas.
La terapia de combinacin a menudo es necesario para el control de la presin arterial

adecuado, pero no combinar un inhibidor de la ECA y un BRA (Recomendacin fuerte).
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Manejo de la hipertensin y el uso de medicacin antihipertensiva en pacientes con
enfermedad renal crnica
Los frmacos antihipertensivos y dosificacin

Informacin general
objetivo de presin arterial
dirigir recomendaciones de presin arterial en ausencia de comorbilidades
orientar la presin arterial sistlica
<140 mm Hg recomienda para la mayora de los

pacientes (JNC8 Experto opinin; CHEP Grado C; ESH / ESC Clase I, Nivel B)
<150 mm Hg recomendado por JNC8 para los pacientes 60

aos de edad (JNC8 recomendacin fuerte), por NICE para los pacientes 80 aos
de edad, por CHEP si 80 aos de edad con hipertensin sistlica
aislada(CHEP Grado C), y por la ESH / ESC en pacientes de edad avanzada (ESH /
ESC Clase I, Nivel A si <80 aos de edad; ESH / ESC Clase I, Nivel B si> 80 aos si
el paciente se encuentra en buen estado fsico y mental)
objetivo de presin arterial diastlica <90 mm Hg recomienda para la
mayora de los pacientes (JNC8recomendacin fuerte para las edades 30
aos; opinin JNC8 Experto para las edades de 18-29 aos; CHEP grado A; ESH / ESC
Clase I, Nivel A)
apuntar objetivos de presin arterial en poblaciones seleccionadas
2
en pacientes seleccionados con mayor riesgo cardiovascular y sin

diabetes de edad 50 aos, objetivo de presin arterial sistlica <120 mm Hg reduce el
riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad en comparacin con el objetivo de
presin arterial sistlica <140 mm Hg
en pacientes con diabetes, pautas varan, pero los objetivos van de

<130/80 mm Hg a <140/90 mm Hg
en pacientes con enfermedad renal crnica, las directrices actuales

recomiendan <140/90 mm Hg para la mayora de los pacientes, algunas pautas sugieren
<130/80 mm Hg si la proteinuria o diabetes tambin est presente; los objetivos de
presin arterial asociados con un menor riesgo de enfermedad renal terminal en
pacientes con proteinuria (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
en pacientes con enfermedad arterial coronaria, alcanzando la presin

arterial sistlica 130 mm Hg aparece asociado con un menor riesgo de insuficiencia
cardaca y accidente cerebrovascular, pero mayor riesgo de hipotensin (nivel 2 pruebas
[de nivel medio])
iniciar el tratamiento farmacolgico basado en la presin arterial deseada
para los pacientes <60 aos de edad
iniciar el tratamiento si la presin arterial sistlica 140 mm Hg y

tratar a la meta de <140 mm Hg (JNCopinin 8 expertos)
iniciar el tratamiento si la presin arterial diastlica de 90 mm Hg

y tratar a la meta de <90 mm Hg (JNC 8 Recomendacin fuerte para las edades de
30-59 aos; JNC opinin 8 Experto para las edades de 18-29 aos)
para los pacientes 60 aos de edad
iniciar el tratamiento farmacolgico para reducir la presin arterial

si la presin arterial sistlica 150 mm Hg o presin arterial diastlica 90 mm
Hg (JNC 8 recomendacin fuerte)
tratar al objetivo de <150/90 mm Hg (JNC 8

Recomendacin fuerte)
orientar evidencia la presin arterial
presin sangunea sistlica
objetivo PAS <120 mmHg reduce el riesgo de eventos

cardiovasculares y la mortalidad en comparacin con el objetivo de PAS <140 mm Hg
en pacientes seleccionados 50 aos de edad con mayor riesgo cardiovascular y sin
diabetes (nivel de evidencia 1 [probablemente fiable])
apuntar PAS <130 mm Hg asocia con un menor riesgo de

complicaciones cardiovasculares que (objetivo PAS <140 mm Hg en los pacientes sin
diabetes pruebas de nivel 2 [de nivel medio])
PA diastlica <70 mm Hg asocia a un mayor riesgo de muerte, infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular(nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
en pacientes sin comorbilidades
directrices recomiendan la eleccin del frmaco antihipertensivo inicial a partir del

1 de 5 clases de frmacos
3
Elecciones antihipertensivos iniciales:

Drogas
Eleccin
Diurtico tipo
tiazida
JNC8
ESH / ESC
CHEP
Recomendado para
Recomendado Recomendado para
todos (JNC8recomendacinmoderada) para
todos (CHEP gradoA) *, pero
todos (ESH / evitar la
ESC Clase I, hipopotasemia(CHEP Grado C)
Nivel A) *
BONI
Recomend
para pacien
55 aos de
de origen d
familia afr
del Caribe
Inhibidor de la Recomendado para pacientes no

Recomendado Recomendado para pacientes no Recomend
ECA
negros(JNC8recomendacinmoderada) para
negros(CHEP grado B)
para pacien
todos (ESH /
negros <55
ESC Clase I,
Nivel A)
ARB
Recomendado para pacientes no

todos (CHEP gradoB) *
todos (ESH /
ESC Clase I,
Nivel A)
Recomend
para pacien
negros <55
Bloqueante de Recomendado para

los canales de todos (JNC8recomendacinmoderada) para
calcio
todos (ESH /
ESC Clase I,
Nivel A) *
Recomend
para pacien
55 aos de
de origen a
o caribeo
Betabloqueante No recomendado
No
recomenda
Recomendado Recomendado para pacientes

para
<60 aos de
todos (ESH / edad (CHEPgrado B)
ESC Clase I,
Nivel A)
Abreviaturas: ACE, la enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de la angiotensina;CHEP,
Programa de Educacin Canadiense hipertensin; ESH / ESC, Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea
Cardiologa; JNC8, Comit Octava Nacional Mixto (Estados Unidos); NICE, Instituto Nacional de Salud y Excelenci
Clnica. * Opcin preferida en pacientes con hipertensin sistlica aislada. ** La clortalidona o indapamida preferido
No preferido terapia inicial pero considerada en los pacientes ms jvenes, sobre todo si la intolerancia o contraindica
IECA o ARA II , en edad frtil, o evidencia de aumento del deseo de simpata.
eficacia comparativa
diurticos tiazdicos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales

de calcio parecen tener una eficacia similar para la reduccin de los eventos
cardiovasculares totales (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
bloqueadores de los canales de calcio pueden tener tasas ms altas de la

insuficiencia cardaca, pero menores tasas de ictus en comparacin con otras clases de
frmacos (nivel 2 en la evidencia [de nivel medio])
ARA II pueden reducir el riesgo de insuficiencia cardaca, pero ser menos

efectiva para reducir el infarto de miocardio en comparacin con otros
antihipertensivos (nivel 2 en la evidencia [de nivel medio])
betabloqueantes pueden ser menos eficaz que otros frmacos

antihipertensivos para la reduccin de eventos cardiovasculares (nivel 2 [de nivel medio]
en la evidencia), pero la mayora de los ensayos evaluaron atenolol
todas las causas de mortalidad se reduce en diurticos tipo tiazida (nivel

1 pruebas [probablemente fiable]),puede ser reducido por los inhibidores de la
ECA (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), no parece ser reducido porlos ARA II (nivel 2
[ de nivel medio] pruebas), y los datos limitados para los antagonistas del
calcio ybloqueadores beta
en pacientes de raza negra frmacos antihipertensivos informaron que difieren en

la eficacia para reducir la presin arterial (nivel 3 [carente directa] pruebas), pero pruebas
suficientes para determinar el efecto sobre los resultados clnicos
sugerencias eleccin de medicamentos antihipertensivos iniciales en pacientes con
comorbilidades
en pacientes con diabetes
enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueador del receptor de

angiotensina (ARB) recomienda como opcin inicial preferida de drogas por algunas
directrices (ADA B Grado; ESH / ESC Clase I, Nivel A) y como una opcin para la
eleccin inicial de algunas pautas (JNC8 Moderado recomendacin para los pacientes
no negros;CHEP grado A para los inhibidores de la ECA; CHEP grado B para ARB)
diurtico tipo tiazida o canal de calcio bloqueador recomienda como

opcin inicial preferido para los pacientes negros en 1
gua (JNC8 recomendacin dbil) y como una opcin para la eleccin inicial de algunas
pautas(JNC8 recomendacin moderada para los pacientes no negros; CHEP
grado A; ESH / ESC Clase I, Nivel A)
en pacientes con enfermedad renal crnica directrices recomiendan
constantemente inhibidor de ACE o ARB para bajar la presin arterial
en pacientes con enfermedad arterial coronaria
agentes preferidos incluyen inhibidores de la ECA o ARA

II (CHEP grado A), y bloqueadores beta si infarto de miocardio
reciente (CHEP grado A) o angina estable (CHEP grado B)
Inhibidores de la ECA reducen la mortalidad, infarto de miocardio, y la

hospitalizacin por insuficiencia cardiaca(evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])
en pacientes con insuficiencia cardaca
Los bloqueadores beta por lo menos durante 6 meses reducir la

mortalidad tras un infarto de miocardio(evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])
Inhibidor de la ECA y beta bloqueador recomendado para el tratamiento

inicial (CHEP grado A)
agentes adicionales pueden incluir antagonista de la aldosterona para

indicaciones cardiovasculares (CHEPGrado A), diurticos tiazdicos para el control de la
presin arterial (CHEP grado B), y los diurticos de asa para el control de
volumen (CHEP Grado D)
drogas demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con

insuficiencia cardaca incluyen los inhibidores de la ECA y bloqueadores beta (nivel 1
pruebas [probablemente fiable])
ver Recomendaciones (comorbilidades) para otras comorbilidades

si el tratamiento antihipertensivo inicial no alcanza la presin arterial deseada, considere
aumentar la dosis o la adicin de frmaco adicional (JNC8 Experto opinin)
si la hipertensin resistente (presin arterial de 140/90 mm Hg a pesar diurtico ms
otros 2 frmacos de diferentes clases en dosis adecuadas)
la mayora de los pacientes requerirn> 3 frmacos
comprobar si los medicamentos incluidos en el rgimen tienen efecto hipotensor

y se retiran si efecto es mnimo o ausente (ESH / ESC Clase I, Nivel C)
considerar antagonista de la aldosterona o doxazosina si no existe ninguna

contradiccin (ESH / ESC Clase IIa, Nivel B)
Objetivo de la presin arterial
Descripcin general (presin arterial deseada)
directrices recomiendan objetivo de presin arterial diastlica <90 mm Hg para la

mayora de los pacientes (CHEPgrado A; ESH / ESC Clase I, Nivel A; JNC8 recomendacin
fuerte para las edades 30 aos; JNC8 opinin de los expertos para las edades 18-29
aos)
dirigir recomendaciones de presin arterial en ausencia de comorbilidades

o
orientar la presin arterial sistlica
<140 mm Hg recomienda para la mayora de los

pacientes (JNC8 Experto opinin; CHEP Grado C; ESH / ESC Clase I, Nivel B)
<150 mm Hg recomendado por JNC8 para los pacientes 60 aos de

edad (JNC8 recomendacin fuerte), por NICE para los pacientes 80 aos de edad, por
CHEP si 80 aos de edad con hipertensin sistlica aislada(CHEP Grado C), y por la
ESH / ESC en pacientes de edad avanzada (ESH / ESC Clase I, Nivel A si <80 aos de
edad; ESH / ESC Clase I, Nivel B si> 80 aos si el paciente se encuentra en buen
estado fsico y mental)
objetivo de presin arterial diastlica <90 mm Hg recomienda para la mayora de
los pacientes (JNC8recomendacin fuerte para las edades 30 aos; opinin JNC8
Experto para las edades de 18-29 aos; CHEP grado A; ESH / ESC Clase I, Nivel A)
apuntar objetivos de presin arterial en poblaciones seleccionadas
6
en pacientes seleccionados con mayor riesgo cardiovascular y sin diabetes de

edad 50 aos, objetivo de presin arterial sistlica <120 mm Hg reduce el riesgo de
eventos cardiovasculares y la mortalidad en comparacin con el objetivo de presin
arterial sistlica <140 mm Hg
en pacientes con diabetes, pautas varan, pero los objetivos van de <130/80 mm
Hg a <140/90 mm Hg
en pacientes con enfermedad renal crnica, las directrices actuales recomiendan

<140/90 mm Hg para la mayora de los pacientes, algunas pautas sugieren <130/80 mm
Hg si la proteinuria o diabetes tambin est presente; los objetivos de presin arterial
asociados con un menor riesgo de enfermedad renal terminal en pacientes con
proteinuria (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
en pacientes con enfermedad arterial coronaria, alcanzando la presin arterial

sistlica 130 mm Hg aparece asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardaca y
accidente cerebrovascular, pero mayor riesgo de hipotensin (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
iniciar el tratamiento farmacolgico basado en la presin arterial deseada
iniciar el tratamiento si la presin arterial sistlica 140 mm Hg y tratar a

la meta de <140 mm Hg (JNC opinin 8 expertos)
iniciar el tratamiento si la presin arterial diastlica de 90 mm Hg y tratar

a la meta de <90 mm Hg (JNC 8 Recomendacin fuerte para las edades de 30-59
aos; JNC opinin 8 Experto para las edades de 18-29 aos)
iniciar el tratamiento farmacolgico para reducir la presin arterial si la

presin arterial sistlica 150 mm Hg o presin arterial diastlica 90 mm Hg (JNC 8
recomendacin fuerte)
tratar al objetivo de <150/90 mm Hg (JNC 8 Recomendacin fuerte)
orientar evidencia la presin arterial
presin sangunea sistlica
objetivo PAS <120 mmHg reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y

la mortalidad en comparacin con el objetivo de PAS <140 mm Hg en pacientes
seleccionados 50 aos de edad con mayor riesgo cardiovascular y sin
apuntar PAS <130 mm Hg asocia con un menor riesgo de complicaciones

cardiovasculares que (objetivo PAS <140 mm Hg en los pacientes sin diabetes pruebas
de nivel 2 [de nivel medio])

miocardio y accidente cerebrovascular(nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
Recomendaciones (presin arterial deseada)
Comit Nacional Conjunto Octava (JNC8) 2.014 directriz (1)

o

7
iniciar el tratamiento farmacolgico si la presin arterial sistlica 140

mm Hg y tratar a la meta de <140 mm Hg(JNC8 Experto opinin)
iniciar el tratamiento farmacolgico si la presin arterial diastlica de 90

mm Hg y tratar a la meta de <90 mm Hg (JNC8 recomendacin fuerte para las edades
de 30-59 aos; opinin JNC8 Expertos para edades 18-29 aos)
iniciar el tratamiento farmacolgico para reducir la presin arterial si la

presin arterial sistlica 150 mm Hg o diastlica 90 mm Hg de
presin (JNC8 Recomendacin fuerte)
tratar al objetivo de <150/90 mm Hg (JNC8 Recomendacin fuerte)
si el tratamiento con medicamentos para los resultados de la presin

arterial ms bajas (por debajo de la meta 150/90 mm Hg) y el tratamiento es bien
tolerado, no necesita tratamiento que ajustarse debido a los nuevos objetivos con esta
directriz (JNC8 Experto opinin)
Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE) directriz sobre la gestin
de la hipertensin primaria en adultos (4)
ofrecer tratamiento farmacolgico antihipertensivo a
pacientes <80 aos de edad con hipertensin en fase 1 (sangre clnica de

presin 140/90 mmHg y <160/100 mm Hg o promedio de la presin arterial
ambulatoria / home 135/85 mmHg y <150/95 mm Hg) y 1 o ms de los siguientes
dao a rganos diana
enfermedad cardiovascular establecida
enfermedad renal
diabetes
10 aos el riesgo cardiovascular equivalente a 20% (ver la

prediccin del riesgo cardiovascular)
pacientes de cualquier edad con la etapa 2 de la hipertensin (presin
arterial clnica 160/100 mm Hg o presin media arterial ambulatoria / casa de 150/95
mm Hg)
considerar la evaluacin de especialidad para causas secundarias de

hipertensin en los pacientes <40 aos de edad con hipertensin en fase 1 y no hay
evidencia de dao a rganos diana, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o
diabetes
ofrecer a los pacientes 80 aos de edad el mismo tratamiento farmacolgico

antihipertensivo como pacientes de edades 55-80 aos teniendo en cuenta las
comorbilidades
orientar la presin arterial con hipertensin tratada
pacientes <80 aos de edad - objetivo para la presin arterial clnica por
debajo de 140/90 mmHg (135/85 mm Hg para la monitorizacin ambulatoria / home)
pacientes 80 aos de edad - el objetivo para la presin arterial por

debajo de 150/90 clnica mmHg (145/85 mm Hg para la monitorizacin ambulatoria /
home)
Programa de Hipertensin Canadiense Educacin (CHEP) 2014 recomendaciones (3)
inicio de la terapia antihipertensiva
en pacientes sin dao a rganos diana macrovascular u otros factores de

riesgo cardiovascular, prescribir el tratamiento antihipertensivo si
presin arterial diastlica media (PAD) 100 mg

Hg (CHEP grado A) o
la presin arterial sistlica promedio (PAS) 160 mm
Hg (CHEP grado A)
en pacientes con dao de rgano blanco macrovascular, considerar
seriamente el tratamiento antihipertensivo si
promedio de la PAD 90 mm Hg (CHEP grado A)
o
o
promedio de PAS 140 mm Hg (CHEP grado A si> 160 mm

Hg; CHEP grado C si 140 a 160 mm Hg)
en pacientes con otros factores de riesgo cardiovascular independientes,

considerar seriamente el tratamiento antihipertensivo si media la PAD 90 mm
Hg (CHEP grado A)
considerar la terapia antihipertensiva para todos los pacientes que

cumplan las indicaciones anteriores, independientemente de la
edad (CHEP grado B), tener precaucin en pacientes de edad avanzada que son
frgiles
los objetivos del tratamiento de la presin arterial en adultos sin indicios
convincentes para medicamentos especficos
PAS <140 mm Hg (CHEP Grado C)
PAD <90 mm Hg (CHEP grado A)

en pacientes 80 aos de edad con hipertensin sistlica aislada sin diabetes o
dao en rganos diana (CHEPGrado C)
umbral PAS recomendada para iniciar el tratamiento de drogas es 160
mm Hg
objetivo recomendado PAS es <150 mm Hg

a excepcin de la diabetes (con objetivo de presin arterial <130/80 mm Hg), el
objetivo de la presin arterial en adultos con otros indicios convincentes tambin es
<140/90 mm Hg
Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea de Cardiologa (ESH / ESC)

recomendaciones (2)
momento del tratamiento farmacolgico antihipertensivo de partida
comenzar frmacos antihipertensivos de inmediato si
hipertensin de grado 3 (PAS 180 mmHg o PAD 110 mm Hg) y

cualquier nivel de riesgo cardiovascular(ESH / ESC Clase I, Nivel A)
grado 2 la hipertensin (PAS 160-179 mmHg o PAD 100-109

mmHg) y alto riesgo cardiovascular basado en 3 factores de riesgo, dao de
rganos, diabetes, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crnica (ESH/ ESC
Clase I, Nivel A )
grado 1 hipertensin (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) y

alto riesgo cardiovascular total basado en el dao de rganos, diabetes, enfermedad
cardiovascular o enfermedad renal crnica (ESH / ESC Clase I, NivelB)
comenzar frmacos antihipertensivos despus de varias semanas de los
cambios de estilo de vida si
grado 2 la hipertensin y riesgo cardiovascular moderado basado

en 0-2 factores de riesgo (ESH / ESC Clase I, Nivel A)
grado 1 hipertensin y riesgo cardiovascular moderado basado en

1 factor de riesgo (ESH / ESC Clase IIa, Nivel B)
comenzar frmacos antihipertensivos despus de varios meses de
cambios de estilo de vida, si el grado 1 hipertensin y riesgo cardiovascular bajo en
base a otros factores de riesgo (ESH / ESC Clase IIa, Nivel B)
en pacientes de edad avanzada
antihipertensivos recomiendan cuando la PAS 160 mm

Hg (ESH / ESC Clase I, Nivel A)
considerar los frmacos antihipertensivos en pacientes de edad

avanzada <80 aos de edad con la PAS 140-150 mm Hg si el tratamiento es bien
tolerado (ESH / ESC Clase IIb, nivel C)
frmacos antihipertensivos no se recomienda para
pacientes con PA normal-alta (PAS 130-139 mmHg o PAD 85-89

mm Hg) (ESH / ESC Clase III, Nivel A)
pacientes jvenes con elevacin aislada de la PAS braquial (PAS>

140 mmHg y PAD <90 mm Hg), pero sigue estos pacientes muy de cerca con las
recomendaciones de estilo de vida (ESH / ESC Clase III, Nivel A)
Objetivos de PA en pacientes con hipertensin
PAS <140 mm Hg se recomienda para la mayora de los pacientes,
incluyendo
pacientes con riesgo cardiovascular bajo moderada (ESH / ESC
Clase I, Nivel B)
pacientes con diabetes (ESH / ESC Clase I, Nivel A)
o
o
pacientes con accidente cerebrovascular o ataque isqumico

transitorio (ESH / ESC Clase IIa, Nivel B)
Nivel B)
pacientes con enfermedad coronaria (ESH / ESC Clase IIa,
10
pacientes con enfermedad renal crnica, con o sin diabetes (ESH /

ESC Clase IIa, Nivel B)
en pacientes de edad avanzada
Si la edad <80 aos y PAS 160 mm Hg, la meta recomendada

PAS 140-150 mm Hg (ESH / ESC Clase I, Nivel A)
si la edad> 80 aos y PAS 160 mm Hg, recomendado meta PAS

140-150 mm Hg si el paciente se encuentra en buen estado fsico y mental (ESH /
ESC Clase I, Nivel B)
en pacientes de edad avanzada de ajuste <80 aos de edad con

hipertensin, PAS <140 mmHg se puede considerar (ESH / ESC Clase IIb, nivel C)
en pacientes ancianos frgiles, adaptar los objetivos de PAS a

tolerabilidad individual (ESH / ESC Clase IIb, nivel C)
Metas DBP (ESH / ESC Clase I, Nivel A)
destino <90 mm Hg recomienda excepto en pacientes con
diabetes
o
en pacientes con diabetes, PAD <85 mm Hg recomienda
PAD 80-85 mmHg se considera seguro y bien tolerado

para los pacientes con hipertensin de bata blanca
la evidencia para el tratamiento de drogas es muy limitado, anlisis de

subgrupos de ensayo aleatorio sugiere beneficio inferior absoluta para los pacientes con
hipertensin de bata blanca que los pacientes con hipertensin sostenida
considere la posibilidad de un tratamiento limitado al estilo de vida cambia

sola en pacientes con hipertensin de bata blanca y sin factores de riesgo
adicionales (ESH / ESC Clase IIa, Nivel C)
tratamiento farmacolgico antihipertensivo puede ser considerada si un

mayor riesgo cardiovascular basado en alteraciones metablicas o dao orgnico (ESH /
ESC Clase IIb, nivel C)
Evidencia (presin arterial deseada)
objetivo PAS <120 mmHg reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y la

mortalidad en comparacin con el objetivo de PAS <140 mm Hg en pacientes
seleccionados 50 aos de edad con mayor riesgo cardiovascular y sin
basado en ensayo aleatorio
9.361 adultos 50 aos (64% hombres, 42% las minoras) con media basal PAS
130-180 mm Hg y con mayor riesgo cardiovascular fueron aleatorizados a terapia intensiva
con la PAS objetivo <120 mm Hg vs terapia estndar con destino SPB <140 mm Hg
aumento del riesgo cardiovascular se define como evidencia de

enfermedad cardiovascular aparte de accidente cerebrovascular, enfermedad renal
crnica con la tasa de filtracin glomerular estimado (FGe) 20 a <60 ml / minuto / 1,73
m 2 por la ecuacin MDRD, riesgo a 10 aos de enfermedad cardiovascular 15% en
score de riesgo de Framingham, o de edad 75 aos
11
excluy a los pacientes de diabetes, antecedentes de accidente

cerebrovascular, enfermedad poliqustica renal, proteinuria significativos dentro de los
ltimos 6 meses, y la insuficiencia cardaca sintomtica en los ltimos 6 meses o
fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo <35%
las principales clases de medicamentos antihipertensivos fueron incluidos

en los algoritmos de tratamiento
al inicio del estudio, la presin arterial media fue 139,7 / 78,1 mmHg con una
media de 1,8 frmacos antihipertensivos por persona
resultado primario fue la combinacin de infarto de miocardio, sndrome

coronario agudo, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardaca descompensada aguda
y muerte cardiovascular
juicio termin poco despus de los resultados cardiovasculares excedi los

lmites de parada a los 2 anlisis consecutivos (mediana de seguimiento de 3,26 aos
destinado a los 5 aos de seguimiento)
media de la presin arterial sistlica fue de 121,5 mm Hg con la terapia intensiva

vs 134,6 mm Hg con la terapia estndar durante todo el seguimiento
nmero medio de medicamentos para la presin arterial fue de 2,8 con la terapia
intensiva vs 1.8 con la terapia estndar
los evaluadores de resultado estaban cegados
resultados de eficacia que comparan la terapia intensiva vs. terapia estndar en

la mediana de seguimiento de 3,26 aos
resultado primario en 5,2% frente a 6,8% (p <0,001; NNT durante 3 aos

63 [estimada a partir de la figura])
todas las causas de mortalidad de 3,3% frente a 4,5% (p = 0,003; NNT

durante 3 aos 91 [estimada a partir de la figura])
mortalidad cardiovascular 0,8% vs. 1,4% (p = 0,005)
infarto de miocardio en 2,1% vs. 2,5% (no significativo)
sndrome coronario agudo en 0,9% vs. 0,9% (no significativo)
accidente cerebrovascular en 1,3% vs. 1,5% (no significativo)
insuficiencia cardiaca en 1,3% vs. 2,1% (p = 0,002)
resultados consistentes en anlisis de subgrupos incluidos los pacientes 75

aos de edad, enfermedad cardiovascular previa, enfermedad renal crnica anterior, y la
raza negro
las tasas de eventos adversos graves que compararon la terapia intensiva vs.
terapia estndar
global en 38,3% vs. 37,1% (no significativo)
hipotensin en 2,4% vs. 1,4% (p = 0,001)
sncope en el 2,3% frente a 1,7% (p = 0,05)
anomala electroltica en 3,1% frente a 2,3% (p = 0,02)
12
<0,001)
lesin renal aguda o insuficiencia renal aguda en el 4,1% frente a 2,5% (p
diferencias significativas en la bradicardia o cada perjudicial
no hay diferencias significativas en la reduccin de 50% en el FGe, dilisis a

largo plazo, o albuminuria incidentes en pacientes con enfermedad renal crnica de base
o
o
Referencia - ensayo SPRINT (N Engl J Med 2015 09 de noviembre temprana

en lnea), los editoriales se pueden encontrar en N Engl J Med 2015 09 de noviembre a
principios lnea y N Engl J Med 2015 09 de noviembre temprana en lnea
apuntar PAS <130 mm Hg asocia con un menor riesgo de complicaciones
cardiovasculares que (objetivo PAS <140 mm Hg en los pacientes sin
diabetes pruebas de nivel 2 [de nivel medio])
basado en ensayo aleatorio y sin diferencias significativas en los componentes

individuales del resultado compuesto
1.111 pacientes sin diabetes y con PAS 150 mm Hg asignados al azar a un

control estricto (meta PAS <130 mm Hg) frente al control habitual (objetivo PAS <140 mm
Hg) durante la mediana de 2 aos
comparando apretado frente al control habitual
hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica en 11.4% vs. 17% (p

= 0,013; NNT 18)
resultados cardiovasculares compuesta (variable secundaria del infarto de

miocardio, ingreso por insuficiencia cardaca, accidente cerebrovascular, ataque
isqumico transitorio, y todas las causas de muerte) en el 4,8% frente a 9,4% (p =
0,003; NNT 22)
no hay diferencias significativas en los resultados individuales de infarto de

miocardio, ingreso por insuficiencia cardaca, accidente cerebrovascular, ataque isqumico
transitorio, y por todas las causas de muerte
Referencia - juicio Cardio-Sis (Lancet 2009 15 de agosto; 374 (9689): 525), la

correccin se puede encontrar en Lancet 2009 12 de septiembre; 374 (9693): 880,
editorial puede encontrarse en Lancet 2009 15 de agosto; 374 (9689 ): 503, comentario se
puede encontrar en Lancet 2.009 21 de noviembre; 374 (9703): 1741
BP se dirige ms baja que la PAD 90 mm Hg (o media arteriales objetivos de PA
coherente 140/90 mm Hg) no se asocia con reduccin de la mortalidad o la
morbilidad (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en revisin Cochrane con datos suficientes para establecer conclusiones

acerca de ptima presin arterial sistlica (PAS) objetivos
revisin sistemtica de los 7 ensayos aleatorios que compararon baj objetivos

de PA al objeto estndar BP ( 140-160 / 90-100 mmHg) ( 135/85 mm Hg) en 22,089
adultos
o
o
seguimiento de 19 meses a 6 aos

ensayos incluidos usan blancos DBP o significan arteriales objetivos de PA,
ningn ensayo evalu especficamente los objetivos de PAS
13
objetivo comparar la PA <135/85 mm Hg objetivo vs BP <140-160 / 90-100

mmHg, no hay diferencias significativas en
mortalidad por cualquier causa (riesgo ratio [RR] 0,99; IC del 95% 0,86 a
1,15) en el anlisis de 6 estudios con 21,249 pacientes
mortalidad cardiovascular (RR 1.03, IC 95% 0,83 a 1,28) en el anlisis de

las 5 pruebas con 21.172 pacientes
infarto de miocardio (RR 0,9, IC 95% 0,74 a 1,09) en el anlisis de 3

ensayos con 19,740 pacientes
ictus (RR 0.99, IC 95%: 0,79 a 1,25) en el anlisis de 3 ensayos con

19,740 pacientes
insuficiencia cardaca (RR 0.88, IC 95% 0,59 a 1,32) en el anlisis de 3

enfermedad renal terminal (RR 1.01, IC 95% 0,81 a 1,27) en el anlisis de

3 ensayos con 1.509 pacientes
anlisis de subgrupos sugiri reduccin no significativa de la mortalidad y los
eventos cardiovasculares totales en pacientes con diabetes, pero limitado por amplios
intervalos de confianza
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2009 08 de julio, (3): CD004349
ensayo ms grande en Cochrane revisin fue Hipertensin Optimal Treatment

(HOT) ensayo
18,790 pacientes de 50-80 aos en 26 pases con PAD 100-115 mmHg

aleatorizados para apuntar DBP 90 vs 85 vs 80 mm Hg
felodipino 5 mg por va oral una vez al da como terapia basal luego de 5

pasos rgimen
pacientes tambin aleatorizados para el cido acetilsaliclico (Bamycor)

75 mg frente a placebo por va oral una vez al da
tendencia de la tasa de todos infarto de miocardio sea inferior al objetivo

ms bajo BP fue de significacin marginal (mxima proteccin alcanza a alrededor de
140/85 mm Hg); Los resultados no significativos en Cochrane anlisis que no incluy
datos de infarto de miocardio silenciosos de ensayo HOT
aspirina demostrado reducir la incidencia de infarto de miocardio en

mayor riesgo de sangrado no fatal
no hubo diferencias significativas en el resto de las tasas de eventos
Referencia - ensayo HOT (Lancet 1998 13 de junio; 351 (9118): 1755), el

comentario se puede encontrar enLancet 1998 15 de agosto; 352 (9127): 571, Lancet
1999 09 de enero; 353 (9147): 148, Lancet 1999 febrero 20; 353 (9153): 676
tratamiento farmacolgico antihipertensivo de <5 aos no podrn reducir la
mortalidad o los eventos cardiovasculares en adultos con hipertensin leve (nivel 2
pruebas [de nivel medio])
basado en revisin Cochrane de subgrupos de los ensayos aleatorios
14
revisin sistemtica de 4 ensayos aleatorios que compararon el tratamiento

antihipertensivo frmacos versus placebo o ningn tratamiento en 8.912 adultos con
hipertensin leve y sin evidencia de enfermedad cardiovascular al inicio del estudio
hipertensin leve definida como PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg
la duracin del tratamiento vari de 2 a 5 aos

primera lnea de frmacos antihipertensivos incluyen diurticos tiazdicos o
tiazida-como, bloqueadores beta, o reserpina con terapias adicionales si fuera necesario
ensayos se limitaron a pacientes con hipertensin leve
ensayos
la mortalidad (riesgo ratio [RR] 0,85; IC del 95% 0,63 a 1,15) en el

anlisis de los 4 ensayos con 8.912 adultos
enfermedad coronaria (RR 1.12, IC 95% 0,8 a 1,57) en el anlisis de 3

ensayos con 7,080 adultos
total de eventos cardiovasculares (RR 0.97, IC 95% 0,72 a 1,32) en el

anlisis de 3 ensayos con 7,080 adultos
comparando el tratamiento farmacolgico antihipertensivo (bendrofluazida o
propranolol) frente a placebo en 1 ensayo
accidente cerebrovascular en un 0,3% frente a 0,7% (p = 0,078) en el

subgrupo de 6.061 adultos con hipertensin leve (edad media 52 aos)
retiro debido a efectos adversos en el 11,3% frente a 2,3% (p <0,0001,

NND 11) en el anlisis global de 17.354 adultos con media PAS / PAD 161,4 / 98,2
mmHg al inicio del estudio
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 15 de agosto; (8):

CD006742
miocardio y accidente cerebrovascular (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en el anlisis observacional post hoc del ensayo aleatorio
22,576 pacientes con hipertensin y enfermedad coronaria aleatorios para

verapamilo de liberacin sostenida frente a atenolol
relacin entre BP y el resultado primario (por todas las causas de muerte,

accidente cerebrovascular o infarto de miocardio) fue curva con el punto ms bajo J-forma
en BP 119/84 mm Hg
hipertensin leve en> 80% en 1 ensayo con 1.012 pacientes sin datos de
subgrupos disponibles (todos los pacientes incluidos en los anlisis)
diferencias significativas en
datos del subgrupo de pacientes con hipertensin leve se obtuvo en 3
Referencia - Ann Intern Med 2006 20 de junio; 144 (12): 884, el comentario se
puede encontrar en Lancet 2006 19 de agosto; 368 (9536): 627, Am Fam Physician 2006
15 de octubre; 74 (8): 1407, Ann Intern Med 2007 16 de enero; 146 (2): 149
Objetivos de PAS> 160 mm Hg y la demora ms tiempo en tratamiento o en el
seguimiento despus del tratamiento para la PAS elevada asociada con un mayor
15
riesgo de evento cardiovascular agudo o muerte en pacientes con

hipertensin (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basada en el estudio de cohorte retrospectivo
o
o
Se evaluaron 88,756 adultos con hipertensin recibir 1 medicacin

antihipertensiva
tasa de comorbilidades fue baja, pero la historia de cualquier enfermedad

cardiovascular en un 11,2%, diabetes en el 6,6%, y la enfermedad renal crnica en 2,7%
mediana de seguimiento de 37,4 meses
episodio cardiovascular agudo o muerte por cualquier causa en el 11,3% del total
riesgo de evento cardiovascular agudo o muerte aument significativamente con

los objetivos de PAS> 160 mmHg en comparacin con el objetivo de PAS 140 mm Hg
(hazard ratios 1,2-1,7)
no hay diferencias significativas en el riesgo de evento o muerte cardiovascular

agudo comparando SBP objetivos de 130 mm Hg o 150 mm Hg vs. 140 mm de Hg
los pacientes fueron estratificados a quintiles de tiempo para la intensificacin del

tratamiento despus de la medicin de la presin arterial elevada y la demora del
tratamiento intensificado con la presin arterial de seguimiento
aumento del riesgo de evento cardiovascular agudo o muerte asoci

significativamente con
veces ms a la intensificacin del tratamiento siguientes medicin de la

presin arterial elevada (> 1,4 meses) en comparacin con <1,4 meses (hazard ratios
1.12-1.25)
demoras ms largas de la intensificacin del tratamiento de seguimiento>

2,7 meses en comparacin con retrasar 0,7-1 meses (razn de riesgo 1,18, 95% CI 1,1
a 1,25)
Referencia - BMJ 2015 05 de febrero; 350: H158 de texto completo

en ancianos con hipertensin sistlica aislada, reduccin de los eventos
cardiovasculares con el tratamiento antihipertensivo podra limitarse a pacientes con
ambulatoria PAS> 160 mm Hg (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en el anlisis de subgrupos del ensayo aleatorio
695 pacientes> 60 aos de edad con la PAS 160-219 mmHg y PAD <95 mm Hg
aleatorizado de antihipertensivos (inicialmente bloqueadores del canal de calcio) versus
placebo para la mediana de 4 aos
subgrupos de monitorizacin ambulatoria de la PA de 24 horas
167 pacientes tenan hipertensin no sostenida (media diurna PAS <140
mm Hg)
326 pacientes tenan hipertensin sostenida leve (PAS 140-159 mm Hg)
202 pacientes tenan hipertensin sostenida moderada (PAS> 160 mm
Hg)
o
nmero de carreras (por 1.000 pacientes-ao) que compararon el tratamiento

antihipertensivo frente a placebo
16
12 vs 3 en pacientes con hipertensin sostenida moderada (p = 0,03)
no es significativa en la hipertensin sostenida no sostenida o leve

tasa de eventos cardiovasculares (por 1.000 pacientes-ao) que compararon el
tratamiento antihipertensivo frente a placebo
25 vs. 12 en pacientes con hipertensin sostenida moderada (p = 0,06)
no significativa en los pacientes con hipertensin sostenida no sostenida

o leve
Referencia - Circulation 2000 05 de septiembre; 102 (10): 1139 de

texto completo, editorial se encuentra enCirculacin 2000 05 de septiembre; 102 (10):
1079 de texto completo, el comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2004 de mayo;
53 ( 5): 408
Las opciones de drogas iniciales (sin comorbilidades)
Descripcin general (eleccin de drogas)
en pacientes sin comorbilidades

o
directrices recomiendan la eleccin del frmaco antihipertensivo inicial a partir del

1 de 5 clases de frmacos
Drogas
Eleccin
Diurtico tipo
tiazida
JNC8
ESH / ESC
CHEP
Recomendado para
todos (JNC8recomendacinmoderada) para
todos (CHEP gradoA) *, pero
todos (ESH / evitar la
ESC Clase I, hipopotasemia(CHEP Grado C)
Nivel A) *
BONI
Recomend
para pacien
55 aos de
de origen d
familia afr
del Caribe
Inhibidor de la Recomendado para pacientes no

Recomendado Recomendado para pacientes no Recomend
ECA
negros(CHEP grado B)
para pacien
todos (ESH /
negros <55
ESC Clase I,
Nivel A)
ARB
Recomendado para pacientes no

todos (ESH /
ESC Clase I,
Nivel A)
Recomend
para pacien
negros <55
Bloqueante de Recomendado para

los canales de todos (JNC8recomendacinmoderada) para
calcio
todos (ESH /
ESC Clase I,
Nivel A) *
Recomend
para pacien
55 aos de
de origen a
o caribeo
Betabloqueante No recomendado
No
recomenda
Recomendado Recomendado para pacientes

para
<60 aos de
todos (ESH / edad (CHEPgrado B)
ESC Clase I,
Nivel A)
Abreviaturas: ACE, la enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de la angiotensina;CHEP,
17

Drogas
Eleccin
JNC8
ESH / ESC
CHEP
BONI
Programa de Educacin Canadiense hipertensin; ESH / ESC, Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea
Cardiologa; JNC8, Comit Octava Nacional Mixto (Estados Unidos); NICE, Instituto Nacional de Salud y Excelenci
Clnica. * Opcin preferida en pacientes con hipertensin sistlica aislada. ** La clortalidona o indapamida preferido
No preferido terapia inicial pero considerada en los pacientes ms jvenes, sobre todo si la intolerancia o contraindica
IECA o ARA II , en edad frtil, o evidencia de aumento del deseo de simpata.
diurticos tiazdicos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales

de calcio parecen tener una eficacia similar para la reduccin de los eventos
cardiovasculares totales (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
bloqueadores de los canales de calcio pueden tener tasas ms altas de la

insuficiencia cardaca, pero menores tasas de ictus en comparacin con otras clases de
frmacos (nivel 2 en la evidencia [de nivel medio])
ARA II pueden reducir el riesgo de insuficiencia cardaca, pero ser menos

efectiva para reducir el infarto de miocardio en comparacin con otros
antihipertensivos (nivel 2 en la evidencia [de nivel medio])
betabloqueantes pueden ser menos eficaz que otros frmacos

antihipertensivos para la reduccin de eventos cardiovasculares (nivel 2 [de nivel medio]
en la evidencia), pero la mayora de los ensayos evaluaron atenolol
todas las causas de mortalidad se reduce en diurticos tipo tiazida (nivel

1 pruebas [probablemente fiable]),puede ser reducido por los inhibidores de la
ECA (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), no parece ser reducido porlos ARA II (nivel 2
[ de nivel medio] pruebas), y los datos limitados para los antagonistas del
calcio ybloqueadores beta
en pacientes de raza negra frmacos antihipertensivos informaron que difieren en

la eficacia para reducir la presin arterial (nivel 3 [carente directa] pruebas), pero pruebas
Recomendaciones (eleccin de drogas)

o
para los pacientes que no sean negras, tratamiento inicial hipertensin debe
incluir cualquiera de los siguientes(JNC8 recomendacin moderada)
diurtico tipo tiazida

18
bloqueador del canal de calcio
(ACE) inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
bloqueador del receptor de angiotensina (ARB)

para los pacientes de raza negra, el tratamiento inicial debe incluir la hipertensin
ya sea (JNC8 recomendacinmoderada)
diurtico tipo tiazida

recomendaciones (2)
frmacos recomendados para el tratamiento inicial y el mantenimiento de la

hipertensin, ya sea solos o en alguna combinacin, incluyen (ESH / ESC Clase I, Nivel A)
diurticos (tiazidas, clortalidona, indapamida)
bloqueadores beta
bloqueadores de los canales de calcio
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)

tratamiento antihipertensivo combinado
considerar iniciar el tratamiento antihipertensivo con la combinacin de

dos frmacos en pacientes con presin arterial inicial marcadamente alta o que estn en
alto riesgo cardiovascular (ESH / ESC Clase IIb, nivel C)
combinaciones de 2 frmacos antihipertensivos a dosis fijas en una sola

tableta se pueden recomendar para mejorar la adherencia (ESH / ESC Clase IIb,
nivel C)
no combine 2 renina-angiotensina sistema antagonistas (ESH / ESC

Clase III, Nivel A)
Programa de Educacin de Hipertensin (CHEP) recomendaciones canadienses para

adultos con hipertensin sin indicios convincentes para agentes especficos (3)
la terapia inicial debe ser la monoterapia con 1 de
tiazida / tiazida-como diurtico (CHEP grado A), pero evitar la

hipopotasemia (CHEP Grado C)
bloqueador beta (en pacientes <60 aos) (CHEP grado B)
enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor (en pacientes no

negros) (CHEP Grado B)
de accin prolongada bloqueador de los canales de

calcio (CHEP grado B)
bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) (CHEP grado B)

terapia inicial para pacientes con hipertensin sistlica aislada debe ser la
monoterapia con 1 de
tiazida / tiazida-como diurtico (CHEP grado A), pero evitar la

19
de accin prolongada bloqueador del canal de calcio

dihidropiridnicos (CHEP grado A)
ARB (CHEP grado B)
considerar la terapia de combinacin con 2 frmacos de primera lnea como

tratamiento inicial si la presin arterial sistlica> 20 mm Hg por encima del objetivo o la
presin arterial diastlica> 10 mm Hg por encima del objetivo(CHEP Grado C), pero tenga
cuidado si baja sustancial de la presin arterial es probable o tolera mal (como los
pacientes ancianos o pacientes con neuropata autonmica)
frmacos que no se recomiendan como agentes de primera lnea para la

hipertensin no complicada
bloqueadores alfa (CHEP grado A)
bloqueadores beta en pacientes 60 aos (CHEP grado A)
Inhibidores de la ECA en pacientes de raza negra (CHEP grado A)

diabetes

comorbilidades
paso 1 en la seleccin de medicamentos por etapas - la medicacin opinin en

cada paso para asegurar el tratamiento y la dosificacin ptima antes de pasar al siguiente
paso
pacientes <55 aos de edad - ofrecen enzima convertidora de
angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina II bajo costo (ARB)
o
o
ARB podr sustituir inhibidor de la ECA, si la ECA no se tolera

no combine inhibidor de la ECA con un ARA - puede resultar en
ms eventos adversos con ningn beneficio clnico adicional
pacientes> 55 aos de edad y los pacientes de origen africano o de la

familia caribea de cualquier edad - ofrecen bloqueadores canales de calcio o tiazidacomo diurtico si bloqueador de los canales de calcio no es apropiado o mal tolerado
si a partir diurtico, ofrecer una tiazida como diurtico un

tal clortalidona (12,5 a 25 mg una vez al da) oindapamida (1,5 mg de liberacin una vez
al da o 2,5 mg una vez al da modificadas) con preferencia a bendroflumetiazida
o hidroclorotiazida
pacientes con presin arterial estable que ya estn tomando

bendroflumetiazida o hidroclorotiazida deben continuar el tratamiento
betabloqueantes no prefieren la terapia inicial, sino tener en cuenta en los

pacientes ms jvenes, sobre todo en pacientes con
20
II
intolerancia o contraindicacin a los inhibidores de la ECA o ARA

edad frtil
evidencia de mayor impulso simptico

Consideraciones Generales
Eficacia
medicamentos para bajar la presin de la sangre asociados con la disminucin en

el riesgo de eventos cardiovasculares, independientemente del riesgo cardiovascular
basal (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o
basado en el anlisis combinado de los datos de pacientes individuales de los

ensayos aleatorios y sin evaluacin de la calidad del ensayo
revisin sistemtica de 11 ensayos evaluar cualquier medicamento para bajar la

presin de la sangre en 67,457 pacientes con mediana de seguimiento de 4 aos
modelo para estimar el riesgo de 5 aos de gran cardiovascular fue desarrollado

utilizando los datos de los pacientes que recibieron placebo en los ensayos incluidos
51,917 pacientes (edad media 65 aos) que reciben tratamiento para bajar la
presin arterial fueron estratificados 4 categoras segn el modelo de riesgo
8% tenan grandes eventos cardiovasculares (accidente cerebrovascular, ataque

cardaco, insuficiencia cardaca o muerte cardiovascular)
en comparacin con el placebo, medicamentos para bajar la presin de la sangre

asociada con un menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores en todas las
categoras de riesgo
por el riesgo <11%, riesgo relativo (RR) de 0,82 (IC 95% 0,73-0,93)
por riesgo de 11% -15%, RR 0,85 (IC del 95%: 0,75 a 0,96)
por riesgo de 15% -21%, RR 0,87 (IC del 95%: 0,78 hasta 0,98)
por riesgo de> 21%, RR 0,85 (IC 95% 0,76-0,95)

NNT vari de 71 para el grupo de riesgo ms bajo a 26 para mayor grupo de
riesgo
o
Referencia - Lancet 2014 16 de agosto; 384 (9943): 591, editorial puede

encontrarse en Lancet 2014 16 de agosto; 384 (9943): 562
medicacin antihipertensiva asociado con un menor riesgo de accidente
cerebrovascular y muerte en pacientes con grado 1 sin complicaciones de la
hipertensin (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en la revisin sistemtica sin informar de la evaluacin de la calidad del
ensayo
revisin sistemtica de 11 ensayos aleatorios que evalan la monoterapia
antihipertensiva o ms rgimen intensivo (rgimen activo) frente a placebo o menos
rgimen intensivo (control) en adultos con hipertensin de grado 1 (140 a 159/90 a 99 mm
Hg) y sin enfermedad cardiovascular
datos agregados disponibles de 3 ensayos (8.905 pacientes sin diabetes

seguidos durante 4-5 aos)
21
datos de pacientes individuales disponibles a partir de 8 ensayos (6.361

pacientes, en su mayora con diabetes, con la mediana de seguimiento de 4,4 aos)
rgimen de tratamiento activo asociado con un menor riesgo de
ictus (odds ratio [OR] 0,72; IC 95% 0,55-0,94) en el anlisis de 9 ensayos
muertes cardiovasculares (OR 0.75, 95% CI 0,57 hasta 0,98) en el

anlisis de 6 ensayos
total de muertes (OR 0.78, IC del 95% desde 0,67 hasta 0,92) en el
anlisis de 10 ensayos
no hay diferencias significativas en el total de eventos cardiovasculares

enfermedades, eventos coronarios, o la insuficiencia cardaca
retiro del tratamiento debido a eventos adversos ms comunes con rgimen de

tratamiento antihipertensivo activo
Referencia - Ann Intern Med 2015 03 de febrero; 162 (3): 184, editorial se
encuentra en Ann Intern Med 2015 03 de febrero; 162 (3): 233, (correccin se puede
encontrar en Ann Intern Med 2015 17 de marzo; 162 ( 6): 463)
beneficios cardiovasculares pueden estar relacionados ms con la cantidad de
bajar la presin arterial que los medicamentos especficos (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
basado en metaanlisis de 9 ensayos con 62,605 pacientes hipertensos seguidos

al menos 2 aos
comparaciones realizadas entre las drogas de mayor edad (diurticos y

bloqueadores beta) y los nuevos frmacos (inhibidores de la ECA y bloqueadores de los
canales de calcio)
todos los frmacos antihipertensivos encontrado para reducir los eventos

cardiovasculares
conclusiones especficas (relevancia clnica) y los intervalos de confianza

(relevancia estadstica) difciles de interpretar debido a las opciones de seleccin de los
ensayos, la extraccin de datos, y la combinacin de juicio en los anlisis estadsticos
bloqueadores de los canales de calcio reportadas a ser ms eficaz para la

prevencin del ictus, pero menos eficaz para la prevencin del infarto de miocardio
diferencias en los resultados se explica por las diferencias en la presin arterial

sistlica logrado en el anlisis de metarregresin de 27 ensayos con 136,124 pacientes
Referencia - Lancet 2 001 10 20; 358 (9290): 1,305, la correccin se puede

encontrar en Lancet 2.001 26 Ene; 359 (9303): 360, comentario se puede encontrar en J
Fam Pract 2,002 Ene; 51 (1): 9, Lancet 2002 06 de abril; 359 (9313): 1.249
presin arterial basal no afecta a la eficacia relativa de rgimen de tratamiento
antihipertensivo para reducir los eventos cardiovasculares mayores (nivel 2 [de nivel
medio] en la evidencia)
basado en la revisin sistemtica con la evaluacin de la calidad de los ensayos

no inform
revisin sistemtica de 32 ensayos aleatorios con 201,566 pacientes con

hipertensin
22
Se analizaron 7 comparaciones de los regmenes de tratamiento antihipertensivo

para la asociacin entre la presin arterial basal y estimacin global de la eficacia de los
eventos cardiovasculares mayores
grupos de presin sangunea definidos por la presin de la lnea de base arterial

sistlica <140, 140-159, 160-179, y 180 mm Hg
regmenes de tratamiento antihipertensivo compararon
Rgimen basado en inhibidores de la ECA frente a placebo
rgimen basado antagonista de calcio frente a placebo
ms intensa vs. menos intenso rgimen para bajar la presin arterial
ACE rgimen basado en inhibidores frente diurtico / rgimen basado

bloqueador beta-
rgimen basado antagonista del calcio vs. diurtico / rgimen basado

bloqueador beta-
Rgimen basado en inhibidores de la ECA vs. rgimen basado en

antagonista del calcio
Rgimen basado en ARB vs. rgimen de control

resultado primario fue importante evento cardiovascular (ictus, enfermedad
coronaria e insuficiencia cardiaca)
o
o
20.079 eventos de resultado primarias observaron
duracin de seguimiento 2.8-4 aos significara

no hubo diferencia significativa en ningn grupo en proporcin disminuy el
riesgo de eventos cardiovasculares mayores basados en la presin arterial sistlica basal
Referencia - J Hypertens 2011 Ene; 29 (1): 4
bajar la presin arterial durante 3-5 aos puede reducir el riesgo de hipertrofia ventricular
izquierda y la insuficiencia cardiaca en pacientes con hipertensin (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas) - vase el cribado La insuficiencia cardaca y prevencin para los detalles
Efectos adversos
frmacos antihipertensivos utilizados como monoterapias no parecen aumentar el

riesgo de los nuevos diagnsticos de cncer, pero la combinacin de inhibidores de
la ECA y los BRA pueden aumentar el riesgo de nuevo diagnstico de cncer (nivel 2
[de nivel medio] pruebas)
basado en la revisin sistemtica limitada por la heterogeneidad clnica
revisin sistemtica de 70 ensayos aleatorios evaluacin de antihipertensivos con

datos sobre la incidencia de cncer en 324,168 pacientes
ensayos variaron en la poblacin, criterios de inclusin y exclusin de los

pacientes y la presentacin de informes de resultado
comparando antihipertensivos con placebo utilizando comparaciones indirectas
no hubo diferencia significativa en el riesgo de cncer con ARA II,

inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, diurticos,
combinacin de inhibidores de la ECA, adems de los ARA II u otros controles
(tratamiento sin placebo activo) en el modelo de efectos aleatorios
23
no hay diferencias significativas en la mortalidad relacionada con el

cncer para los ARA II, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, antagonistas del
calcio, diurticos, combinacin de inhibidores de la ECA, adems de los ARA II u otros
controles en el modelo de efectos aleatorios
antihipertensivos comparando con el control (placebo u otro frmaco activo)

utilizando comparaciones directas
Combinacin de inhibidores de la ECA y ARB asocia con un mayor riesgo

de cncer en el anlisis de los 2 ensayos con 28,168 pacientes
odds ratio (OR) 1,14 (95% CI 1.4 a 1.24)
NNH 52-306 suponiendo 9% la incidencia de cncer en los

controles
bloqueadores de los canales de calcio asociados con un mayor riesgo de
cncer en el anlisis de 22 ensayos con 153,495 pacientes
OR 1.06 (IC 95%: 01.01 a 01.12)
NNH 148-1,774 suponiendo 6% de incidencia de cncer en los
controles
o
o
no hubo diferencia significativa en el riesgo de cncer para los ARA II,

inhibidores de la ECA, bloqueadores beta o diurticos
no hubo diferencia significativa en la mortalidad relacionada con el cncer

de los ARA II, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, antagonistas del calcio,
diurticos o combinacin de IECA ms ARA II
Referencia - Lancet Oncol 2011 Ene; 12 (1): 65, editorial puede encontrarse
en Lancet Oncol 2011 Ene; 12 (1): 6
DynaMed comentario - autores sealan que el sesgo de supervivencia (pacientes

tratados podran vivir ms tiempo que los pone en mayor riesgo de desarrollar cncer)
podra ser responsable de los resultados
la intolerancia de la mayora de los antihipertensivos (excepto los bloqueadores
beta) aparece no es diferente que el placebo (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
basado en la revisin sistemtica y sin evaluacin de la calidad del ensayo
meta-anlisis de los efectos adversos de 354 ensayos aleatorios controlados con

placebo de frmacos a partir de 5 clases principales antihipertensivos
la interrupcin del tratamiento debido a efectos secundarios no difiri

significativamente de placebo durante tiazidas (57 ensayos), inhibidores de la ECA (92
ensayos), ARA II (44 ensayos) o bloqueadores de los canales de calcio (92 ensayos), y fue
mnimamente superior al placebo con bloqueadores beta ( NNH 125 basado en 62
ensayos)
dolores de cabeza ms comunes con el placebo lo excluyeron del anlisis de los

efectos adversos
mayor incidencia de otros sntomas atribuidos al tratamiento en comparacin con

placebo reportado para tiazidas (NND 10), betabloqueantes (NND 13) y los bloqueadores
del canal de calcio (NND 12), pero no estadsticamente significativa para los inhibidores de
la ECA o ARA II
24
Referencia - BMJ 2003 Jun 28; 326 (7404): 1.427 de texto completo, el
comentario se puede encontrar en ACP J Club de 2004 Jan-Feb; 140 (1): 4, Am Fam
Physician 2004 febrero 1; 69 (3): 669A
DynaMed comentario - duracin del tratamiento entre los ensayos utilizados en

esta revisin no se describi, sin saber si los resultados se aplican a su uso a largo plazo
la intolerancia de los medicamentos antihipertensivos asociados con problemas
psicolgicos
estudio de 276 pacientes que tenan al menos 2 episodios de intolerancia a los

antihipertensivos, 233 (84%) completaron el cuestionario, 532 (92%) de los 576 episodios
de intolerancia eran subjetiva
aumento del nmero de episodios de intolerancia asociados con una mayor

presin arterial diastlica, ataques de pnico, ansiedad, y depresin
Referencia - Arch Intern Med 2003 10 de marzo; 163 (5): 592, el comentario se
pueden encontrar en Arch Intern Med 2003 27 de octubre; 163 (19): 2395
tratamiento antihipertensivo asociado con una menor incidencia de dolor de
cabeza
meta-anlisis de 94 ensayos aleatorios que compararon dosis de medicamentos
antihipertensivos (tiazidas, betabloqueantes, inhibidores de la ECA o antagonistas de los
receptores de la angiotensina II) fija en 17.641 participantes con placebo en 6.603
participantes
tratamiento de disminucin de la presin arterial por medio de 9,4 / 5,5 mm Hg
cefalea inform en un 8% el grupo de tratamiento versus grupo placebo 12,4%

(NNT 23), consistente para todas las 4 clases de frmacos
estudios observacionales no son compatibles con la asociacin de la presin

arterial y dolor de cabeza
Referencia - Circulation 2005 11 de octubre; 112 (15): 2301

Los diurticos tipo tiazida
Eficacia (tiazidas)
dosis bajas de diurticos tiazdicos reducen la mortalidad, la enfermedad

coronaria y accidente cerebrovascular en pacientes con hipertensin (evidencia de
nivel 1 [probablemente fiable])
o
basado en revisin Cochrane
revisin sistemtica de 24 ensayos aleatorios que comparaban 1 de 6 clases de

frmacos antihipertensivos versus placebo o ningn tratamiento (control) en pacientes con
hipertensin
dosis bajas de diurticos tiazdicos en 8 ensayos con 19,874 pacientes de

edad avanzada (media de las edades 72-80 aos)
altas dosis de diurticos tiazdicos en 11 ensayos con 19,839 pacientes

(media de las edades 38-64 aos)
convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima (ACE) en 3

ensayos con 6.002 pacientes
bloqueadores beta en 5 ensayos con 19.313 pacientes

25
bloqueadores de los canales de calcio en 1 ensayo con 4.695 pacientes
ensayos encontrados para bloqueadores alfa-adrenrgicos o

bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
dosis bajas de diurticos tiazdicos definen como dosis inicial
<2 mg / da para triclormetiazida
<5 mg / da para bendroflumetiazida, indapamida o meticlotiazida
<50 mg / da de hidroclorotiazida o clortalidona
<500 mg / da para clorotiazida
enfermedad coronaria definida como combinacin de infarto de miocardio mortal

y no mortal y muerte cardaca sbita o rpida
la comparacin de dosis bajas de diurticos tiazdicos para controlar, en dosis

bajas diurticos tiazdicos asociados con
disminucin de la mortalidad (riesgo ratio [RR] 0,89; IC del 95% 0,82 a

0,97) en el anlisis de 8 ensayos
disminucin de la enfermedad coronaria (RR 0.72, IC 95% 0,61-0,84) en

el anlisis de los 7 ensayos
disminucin de eventos cardiovasculares (RR 0,7, IC 95% 0,64 a 0,76) en

el anlisis de los 7 ensayos
ensayos
disminucin de ictus (RR 0.68, IC 95%: 0,6 a 0,77) en el anlisis de 8
aumento de la retirada de los efectos adversos (RR 2.28, IC 95% 2,06 a

2,75) en el anlisis de los 3 ensayos
la comparacin de dosis altas de diurticos tiazdicos para controlar, altas dosis

de diurticos tiazdicos asociados con
reduccin no significativa en la mortalidad total (RR 0,9, IC 95% 0,76 a

no hubo diferencia significativa en la enfermedad coronaria (RR 1.01, IC

95% 0,85 a 1,2) en el anlisis de 11 ensayos
disminucin de eventos cardiovasculares (RR 0.72, IC 95% 0,63 a 0,82)

en el anlisis de 11 ensayos
ensayos
disminucin de ictus (RR 0.47, IC 95% 0,37-0,61) en el anlisis de 11
aumento de la retirada de los efectos adversos (RR 4.48, IC 95% 3,83 a

5,24) en el anlisis de los 7 ensayos
en los anlisis de poblacin de pacientes
para la prevencin primaria en adultos con moderada a severa

hipertensin (presin arterial 160/100 mmHg) - buena evidencia para el uso de dosis
bajas de diurticos tiazdicos (basado en 7 ensayos)
tasa promedio de eventos de ms de 5 aos en el grupo control

fue de 16% para los eventos cardiovasculares totales
26
RR 0,68 sugiere la reduccin del riesgo absoluto del 5,1%, o NNT
20
para la prevencin primaria en adultos con hipertensin leve (presin

arterial 140/90 mm Hg, pero <160/100 mm Hg)
dbil evidencia para la prevencin primaria
para los ensayos de tiazida alta dosis 5
tasa promedio de eventos de ms de 5 aos en el grupo

control fue de 4,1% para los eventos cardiovasculares totales
o NNT 122
para la prevencin secundaria en los sobrevivientes de accidente

isqumico transitorio, ictus o infarto de miocardio de edad 55-80 aos con hipertensin
(presin arterial 140/90 mm Hg)
pruebas moderadas para la prevencin secundaria
para 3 ensayos que utilizaron tiazidas y 1 ensayo utilizando
inhibidor de la ECA

control fue de 23.1% para los eventos cardiovasculares totales
por lo NNT 19
o
RR 0,8 sugiere la reduccin del riesgo absoluto de 0,82%,
RR 0,76 sugiere la reduccin del riesgo absoluto del 5,5%,
diurticos tiazdicos reducen la presin arterial en adultos con hipertensin
primaria (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en resultados no clnica en Cochrane opinin
o
o
revisin sistemtica de 60 ensayos aleatorios controlados con placebo que

evaluaron dosis fija tiazida en monoterapia diurtica durante 3-12 semanas en 11.282
adultos con hipertensin primaria (presin arterial sistlica 140 mmHg y / o presin
arterial diastlica 90 mm Hg)
diurticos tiazdicos evaluados fueron hidroclorotiazida 3-100 mg / da (40

ensayos), indapamida 1-5 mg / da (10 ensayos), clortalidona 12,5 a 100 mg / da (8
ensayos), bendrofluazida 1,25-10 mg / da (1 ensayo ), ciclopentiazida 0,05-0,5 mg / da (1
ensayo), y metolazona 0,5-2 mg / da (1 ensayo)
hidroclorotiazida tiene la presin arterial relacionada con la dosis efecto reductor
hidroclorotiazida 3-6,25 mg / da redujo la presin arterial por medio de

3,6 / 2,4 mm Hg, con base en el anlisis de 8 ensayos con 663 pacientes, los resultados
limitados por amplios intervalos de confianza
hidroclorotiazida 12,5 mg / da redujo la presin arterial por medio de 6,3 /

3,1 mm Hg, con base en el anlisis de 22-25 ensayos con 2,645-2,877 pacientes
hidroclorotiazida 25 mg / da redujo la presin arterial por medio 8 / 3,3

mm Hg, en base a los anlisis de 25-29 ensayos con 3,062-3,359 pacientes
27
hidroclorotiazida 50-100 mg / da redujo la presin arterial por medio de

10,2 / 4,7 mm Hg, con base en el anlisis de 2-4 ensayos con 315-345 pacientes, los
resultados limitados por amplios intervalos de confianza
indapamida, clortalidona, bendrofluazida, ciclopentiazida y metolazona reduce

significativamente la presin arterial, pero no mostr evidencia de dependencia de la dosis
para bajar la presin arterial
diurticos tiazdicos reducen significativamente los niveles de potasio y aument

significativamente el cido rico, colesterol total y los niveles de triglicridos, pero los
resultados considerados poco fiables debido al informe selectivo de resultados
diurticos tiazdicos asociados con la reduccin en el retiro debido a los efectos

adversos, pero los resultados se consideran poco fiables debido al informe selectivo de
resultados
grado de bajar la presin arterial con diurticos tiazdicos era ms para la presin
arterial sistlica y menos para la presin arterial diastlica de resultados en las revisiones
Cochrane de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina,
inhibidores de renina y bloqueadores beta no selectivos, pero estas son todas las
comparaciones indirectas
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 29 de mayo; (5): CD003824
diurticos tiazdicos son agentes de primera lnea eficaces y menos costosas
para la hipertensin
basado en la revisin sistemtica de 44 ensayos aleatorios
Referencia - Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologas en Salud

Evaluacin de Tecnologas (CADTH) Salud 2007 diciembre PDF
tratamiento con diurticos de pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada

puede reducir la incidencia de la insuficiencia cardiaca (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) vase el cribado La insuficiencia cardaca y prevencin para los detalles
Eficacia comparativa (tiazidas)
en la revisin de la evidencia Comit Octava Nacional Mixto (JNC8) 2014 gua (1)
comparando inhibidores de la ECA y diurticos tiazdicos
pruebas de calidad moderada para obtener resultados similares en cuanto

a la mortalidad general, los eventos cerebrovasculares (en pacientes no negros),
eventos de cardiopata coronaria y los resultados renales
pruebas de calidad moderada de mejores resultados con diurticos tipo

tiazida en trminos de resultados cerebrovasculares (en pacientes de raza negra) y la
insuficiencia cardaca
la comparacin de los ARA II y diurticos tiazdicos - no hay ensayos elegibles
comparando los bloqueadores beta y diurticos tiazdicos
pruebas de calidad moderada para las tasas de eventos coronarios

similares enfermedades del corazn
pruebas suficientes para la mortalidad general, eventos

cerebrovasculares, o los resultados renales
la comparacin de los antagonistas del calcio y diurticos tiazdicos
28
pruebas de alta calidad de los resultados similares en trminos de

eventos cerebrovasculares y resultados compuestos
pruebas de calidad moderada de resultados similares en cuanto a la

mortalidad general, enfermedades coronarias, y los resultados renales
pruebas de alta calidad que los diurticos tiazdicos son mejores para la
reduccin de las tasas de insuficiencia cardiaca
diurticos tiazdicos pueden tener una eficacia similar para la reduccin de
eventos cardiovasculares mayores en comparacin con los inhibidores de la ECA o
antagonistas del calcio (nivel 2 [de nivel medio]pruebas)
basado en los metanlisis de 15 ensayos aleatorios con comparaciones directas

de cualquier 2 de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio vs.
diurticos o bloqueadores beta frente (diurticos y bloqueadores beta combinados para el
anlisis)
diurticos evaluados fueron clortalidona, hidroclorotiazida, hidroclorotiazida ms

amilorida y triclormetiazida
evalu
o
ensayos no se limitaron a pacientes con hipertensin, la calidad del ensayo no

Referencia - Arch Intern Med 2005 27 de junio; 165 (12): 1410
diurticos reportados a ser ms eficaz que otros antihipertensivos para la prevencin de

la insuficiencia cardiaca(nivel 3 [carente directa] pruebas) - ver screening La insuficiencia
cardaca y prevencin para los detalles
clortalidona y no clortalidona tiazdicos diurticos parecen tener reducciones
similares en la mortalidad y morbilidad cardiovascular (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
basado en la red el metanlisis con comparaciones indirectas
red metaanlisis proporcion datos para 2 ensayos controlados con placebo

de clortalidona y 3 ensayos controlados con placebo de otros diurticos a dosis bajas en
15.086 pacientes
ambos tipos reducidos enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, los

eventos cardiovasculares, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total en
comparacin con el placebo
no hay diferencias significativas en las comparaciones indirectas

de clortalidona vs. diurticos nonchlorthalidone
o
o
o
Referencia - JAMA 2004 07 de julio; 292 (1): 43, el comentario se pueden

encontrar en JAMA 2004 20 de octubre; 292 (15): 1816
diurticos en dosis bajas parecen ser la terapia de primera lnea ms eficaz para
la prevencin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular
basado en la red de meta-anlisis sin evaluacin de la calidad del ensayo
red de meta-anlisis de 42 ensayos aleatorios de las estrategias de tratamiento 7
de primera lnea con 192,478 pacientes
mtodos
29
red de meta-anlisis permite comparaciones A vs C mediante la

combinacin de A vs B y B vs. C datos de diferentes ensayos
resultados evaluados fueron la enfermedad coronaria del corazn,

insuficiencia cardaca, accidente cerebrovascular, eventos coronarios, la mortalidad
cardiovascular y la mortalidad total
estrategias evaluadas fueron placebo, los diurticos a dosis bajas,

betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio, los ARA
II y bloqueadores alfa como terapias de primera lnea para la hipertensin
resultados
en las comparaciones de los diurticos en dosis bajas versus

comparadores (placebo, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los
canales de calcio y bloqueadores alfa), diurticos en dosis bajas eran ya sea ms eficaz
o tenan diferencias estadsticamente significativas para cada uno de los resultados
evaluados
ARA II fue slo comparador para que los diurticos en dosis bajas no
tenan la superioridad de cualquier resultado, pero la precisin de estos resultados
limitados porque no hay comparaciones directas y un pequeo nmero de ensayos
Referencia - JAMA 2003 Mayo 21; 289 (19): 2534, resumen se puede encontrar
en Am Fam Physician 2004 Ene 15; 69 (2): 430, el comentario se pueden encontrar en los
pases ACP J Club de 2004 Jan-Feb; 140 (1) : 3, J Am Geriatr Soc 2.004 Jul; 52 (7): 1.210
diurtico tipo tiazida superior a la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o
bloqueador del canal de calcio para la terapia de primera lnea
o
o
33.357 pacientes> 55 aos de edad con hipertensin y al menos 1 factor de

riesgo coronario fueron asignados al azar a clortalidona 12,5-25 mg / da frente a
amlodipino 2,5-10 mg / da vs lisinopril 10-40 mg / da de media 4,9 aos
brazo doxazosina del estudio ALLHAT previamente terminada debido a un

exceso de la insuficiencia cardiaca en el brazo doxazosina
diferencias significativas en las tasas de 6 aos de enfermedad coronaria mortal

o infarto de miocardio, las tasas de la mayora de los resultados cardiovasculares fueron
similares en los 3 grupos
en comparacin con clortalidona
amlodipino asociado con altas presiones arteriales sistlica y presin

arterial diastlica inferior
amlodipino tena mayor riesgo 6-aos de la insuficiencia cardaca (10,2%

vs. 7,7%, NND 40)
lisinopril tuvieron mayores riesgos 6 aos de la enfermedad

cardiovascular (33,3% vs. 30,9%, NND 41), accidente cerebrovascular (6,3% vs. 5,6%,
NNH 142) y la insuficiencia cardiaca (8,7% vs. 7,7%, NNH 100)
Referencia - ensayo ALLHAT (JAMA 2002 18 de diciembre; 288 (23): 2981), la
correccin se puede encontrar en la revista JAMA 2003 08 de enero; 289 (2): 178, editorial
se pueden encontrar en JAMA 2002 18 de diciembre; 288 (23): 3039
30
considerable comentario ha sido publicado sobre el juicio ALLHAT
el comentario se puede encontrar en la revista JAMA 2003 abril 23 a 30;

289 (16): 2066, JAMA 2009 Oct 21; 302 (15): 1698 (correccin se puede encontrar en la
revista JAMA 2010 24 de febrero; 303 (8): 734, comentario puede se encuentran
en JAMA 2010 24 Feb; 303 (8): 732, JAMA 2010 Mar 24; 303 (12): 1194)
resumen se puede encontrar en Am Fam Physician 2003 15 de marzo; 67

(6): 1366
el comentario se puede encontrar en CMAJ 2003 01 de abril; 168 (7):

874 de texto completo, el comentario del investigador ALLHAT se pueden encontrar
en CMAJ 2004 28 Sep; 171 (7): 719 de texto completo
comentario se puede encontrar en J Hypertens 2,003 Mar; 21 (3): 453
comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2.003 Apr; 52 (4): 267
comentario se puede encontrar en Am J Hypertens 2003 Jun; 16 (6): 512
comentario se puede encontrar en Curr Hypertens Rep 2003 Jun; 5 (3):

183
comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2003 Jun 9; 163 (11):
1269 (comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2,004 8 Mar; 164 (5): 570)
el comentario se puede encontrar en ACP J club 2003 Jul-Aug; 139 (1):

7 (comentario se pueden encontrar enlos pases ACP J Club de 2003 noviembrediciembre; 139 (3): A15)
comentario se puede encontrar en Curr Hypertens Rep 2.003 Oct; 5 (5):
405
el comentario se puede encontrar en Ann Intern Med 2003 04 de

noviembre; 139 (9): 777 (comentario se puede encontrar en Ann Intern Med 2004 06 de
julio; 141 (1): W9), autor informe respondiendo a extensos comentarios se pueden
encontrar en Ann Intern Med 2004 06 de julio; 141 (1): 39 (resumen se puede encontrar
en Am Fam Physician 2005 15 de marzo; 71 (6): 1.216, el comentario se puede
encontrar en Ann Intern Med 2004 07 de diciembre; 141 (11): 893 ), editorial se puede
encontrar en Ann Intern Med 2004 06 de julio; 141 (1): 73
comentario se puede encontrar en Can Fam Physician 2004 mayo; 50:
713 PDF
o
resultados similares en los anlisis de subgrupos de los pacientes negros y no

negros (JAMA 2005 06 de abril; 293 (13): 1595), editorial puede encontrarse en JAMA
2005 06 de abril; 293 (13): 1.663, el comentario se pueden encontrar en los pases ACP J
Club de 2005 noviembre-diciembre; 143 (3): 63
resultados similares (que favorecen diurtico tipo tiazida) en el anlisis de

subgrupos de los pacientes con sndrome metablico (Diabetes Care 2008 Feb; 31
(2): 353)
lisinopril, amlodipino y doxazosina cada asocian con una mayor tasa de eventos
adversos que clortalidona en el subgrupo de pacientes con sndrome metablico en el
ensayo ALLHAT, a pesar de "perfiles metablicos ms favorables" (Arch Intern Med 2008
de enero 28; 168 (2): 207 de texto completo )
31
sin diferencias significativas en las tasas de la enfermedad renal terminal en

ensayo ALLHAT (Arch Intern Med 2005 25 de abril; 165 (8): 936), el comentario se puede
encontrar en ACP J club 2005 Sep-Oct; 143 (2): 45,comentario se puede encontrar
en Arch Intern Med 2.006 02 13; 166 (3): 368
diurticos tipo tiazida al menos tan eficaces como inhibidores de la ECA o
antagonistas del calcio para el tratamiento antihipertensivo de primera lnea en
pacientes con diabetes
31,512 pacientes al menos 55 aos de edad con hipertensin y al menos

otro factor de riesgo coronario fueron asignados aleatoriamente a tratamiento doble
ciego de primer paso con clortalidona 12,5-25 mg / da, amlodipino besilato de 2,5 a 10
mg / da, o lisinopril 10-40 mg / da en el ensayo ALLHAT
anlisis estratificado en pacientes con diabetes mellitus (13.101

pacientes), deterioro de los niveles de glucosa en ayunas (1.399 pacientes) y la
normoglucemia (17,012 pacientes); resultado primario fue la enfermedad coronaria
mortal o infarto de miocardio no fatal
no hay diferencias en el resultado primario que comparan amlodipino o

lisinopril con clortalidona en pacientes con diabetes o normoglucemia; amlodipino asocia
a un mayor riesgo de resultado primario en pacientes con niveles de glucosa alterada en
ayunas
lisinopril asocia a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en

pacientes con normoglucemia
tanto amlodipino y lisinopril asocian con un mayor riesgo de insuficiencia

cardaca, tanto en pacientes con diabetes y la normoglucemia
anlisis post hoc de 18.411 pacientes en el ensayo ALLHAT que no tenan

diabetes y fueron seguidos media 4,9 aos
9.802 (53%) tenan 1 o ms niveles de glucosa en ayunas durante el

seguimiento, solamente se analizaron estos 9802
aumento de nivel de glucosa en ayunas de ms de 2 aos media fue de

8,5 mg / dl (0,47 mmol / L) con clortalidona, 5.5 mg / dL (0.31 mmol / L) con amlodipino y
3,5 mg / dl (0,19 mmol / L) con lisinopril
la incidencia de diabetes mellitus a los 2 aos se produjo en el 9,3%

clortalidona vs. 7,2% vs. 5,6% amlodipino pacientes lisinopril
Referencia - Arch Intern Med 2005 27 de junio; 165 (12): 1,401

clortalidona asocia con mayor incremento en los niveles de glucosa en
ayunas, pero hay evidencia de que esto aumenta el riesgo de eventos
clnicos (nivel 3 [carente directa] pruebas)
Referencia - Arch Intern Med 2006 13 de noviembre; 166

(20): 2191, editorial puede encontrarse en Arch Intern Med 2006 13 de noviembre; 166
(20): 2174, el comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2007 09 de julio; 167
(13 ): 1433
la fibrilacin auricular y el aleteo auricular no asociados con medicacin
antihipertensiva o pravastatina y asocian con una mayor mortalidad
32
basado en el anlisis de subgrupos del estudio ALLHAT
preexistentes fibrilacin auricular / aleteo auricular en el 1,1%
nueva fibrilacin auricular / aleteo auricular aparicin en el 2%
preexistente o una nueva fibrilacin auricular aparicin o aleteo auricular

asociado con una mayor mortalidad (hazard ratio 2,42; IC del 95%: 2,11 a 2,77)
no hubo diferencia significativa en la fibrilacin auricular o flutter auricular

entre los grupos de tratamiento con frmacos antihipertensivos (excluyendo doxazosina)
o pravastatina frente a la atencin habitual
Referencia - J Am Coll Cardiol 2009 24 de noviembre; 54 (22): 2023
diurticos asociados con una menor tasa de insuficiencia cardaca que los
antagonistas del calcio o inhibidores de la ECA en el juicio ALLHAT (Circulation 2006 09
de mayo; 113 (18): 2.201 a texto completo), el comentario se pueden encontrar en los
pases ACP J Club 2007 Jan-Feb; 146 ( 1): 16, resultados similares publicados en Arch
Intern Med 2009 Mayo 11; 169 (9): 832 de texto completo, el comentario se puede
encontrar en Arch Intern Med 2009 Oct 26; 169 (19): 1810
entre los 1.761 pacientes que desarrollaron insuficiencia cardaca en el

ensayo ALLHAT, las tasas de mortalidad ajustadas a 10 aos 83% -87% y no
significativamente diferente amlodipino comparar, lisinopril, y grupos de
clortalidona (Circulation 2011 25 de octubre; 124 (17): 1811 de texto completo ),
editorial se encuentra enCirculacin 2011 25 Oct; 124 (17): 1803 de texto completo
porcentaje de pacientes que inician el tratamiento antihipertensivo con diurtico

tipo tiazida aument despus de la publicacin del ensayo ALLHAT (Hipertensin 2009
Apr; 53 (4): 617 de texto completo), editorial se puede encontrar en la Hipertensin 2009
Apr; 53 (4): 595 completo texto
anlisis de costo-efectividad basado en ensayo ALLHAT se puede encontrar en J

Gen Intern Med 2008 de mayo; 23 (5): 509 de texto completo
clortalidona e hidroclorotiazida pueden tener tasas similares de mortalidad
cardiovascular u hospitalizacin en pacientes mayores con hipertensin (nivel 2 [de
nivel medio] pruebas), clortalidona puede haber mayor riesgo de
hipopotasemia (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basada en el estudio de cohortes
29,873 pacientes 66 aos de edad recin tratados

con clortalidona o hidroclorotiazida para la hipertensin fueron seguidos durante un
mximo de 5 aos
mediana de seguimiento de 255 das
compuesto de muerte u hospitalizacin por insuficiencia cardaca, accidente

cerebrovascular o infarto de miocardio por 100 personas-ao de seguimiento
3.2 eventos con clortalidona
3.4 eventos con hidroclorotiazida (no significativo frente a clortalidona)

clortalidona asociado con un mayor riesgo de
hipocalemia (razn de riesgo ajustada [HR] 3,06; IC del 95%: 2,04 a 4,58)
33
hyponatremia (adjusted HR 1.68, 95% CI 1.24-2.28)
Referencia - Ann Intern Med 2013 19 de marzo; 158 (6): 447

clortalidona asociado con ms modificaciones de tratamiento y control de la
presin arterial similar en comparacin con otros tratamientos de la hipertensin de
primera lnea (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en ensayo aleatorio sin cegamiento y sin resultados clnicos
2.409 pacientes (edad media 54 aos) con estadio 1 o 2 de la hipertensin 92

prcticas generales fueron aleatorizados para clortalidona 12,5-25 mg / da por va oral vs.
nonthiazide tratamiento y seguimiento durante 2 aos
tratamiento nonthiazide fue cualquier frmaco antihipertensivo prescrito segn el

criterio del mdico general
modificacin del tratamiento en el 79,1% con clortalidona vs. 43,9% con otros
antihipertensivos (p <0,0001, NND 2)
no hay diferencias significativas entre los grupos en el control de la presin

arterial, la adhesin, o persistencia
ambos grupos tuvieron mejoras significativas en la presin arterial en

comparacin con el valor inicial
Referencia - J Hypertens 2012 Jun; 30 (6): 1225

hidroclorotiazida (HCTZ) 12,5-25 mg no puede reducir la presin arterial
ambulatoria, as como otras clases de frmacos antihipertensivos (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
basado en la revisin sistemtica y sin resultados clnicos
o
o
revisin sistemtica de 19 ensayos aleatorios que evalen la eficacia

antihipertensiva de HCTZ 12,5 a 25 mg (14 ensayos con 1.234 pacientes) o 50 mg (5
ensayos con 229 pacientes) en comparacin con otros frmacos antihipertensivos
reduccin de 24 horas ambulatoria de la presin arterial sistlica / diastlica

media
6,5 / 4,5 mm Hg para la HCTZ 12,5-25 mg en el anlisis de 14 ensayos
12 / 5,4 mm Hg para la HCTZ 50 mg en el anlisis de las 5 pruebas

HCTZ 12,5 a 25 mg asociada con una reduccin inferior de 24 horas ambulatoria
de la presin arterial sistlica / diastlica en comparacin con
convertidora de la angiotensina inhibidor de la enzima (reduccin media

de 24 horas de 12,9 / 7,7 mmHg, p <0,003) en el anlisis de 5 ensayos con 458
pacientes
bloqueadores de los receptores de la angiotensina (13,3 / 7,8 mmHg, p

<0,001) en el anlisis de los 7 ensayos con 834 pacientes
bloqueadores beta (11,2 / 8,5 mmHg, p <0,0001) en el anlisis de 3

ensayos con 534 pacientes
antagonistas de los canales de calcio (11 / 8,1 mmHg, p <0,05) en el

anlisis de 5 ensayos con 600 pacientes
34
no hubo diferencia significativa en la reduccin de la presin arterial sistlica o

diastlica comparando HCTZ 12,5 mg vs. 25 mg
no hubo diferencia significativa en la reduccin de la media sistlica ambulatoria

de 24 horas y la presin arterial diastlica comparando HCTZ 50 mg a inhibidores de la
ECA, bloqueadores de los receptores de la angiotensina, bloqueadores beta o
antagonistas de los canales de calcio
ninguna diferencia significativa en la reduccin de la oficina medido la presin

arterial comparando HCTZ 12.5-25 mg a los inhibidores de la ECA, bloqueadores de los
receptores de la angiotensina, bloqueadores beta o antagonistas de los canales de calcio
Referencia - J Am Coll Cardiol 2011 01 de febrero; 57 (5): 590

hidroclorotiazida (HCTZ), seguido de atenolol asociado con una mayor presin
arterial que baja deatenolol seguido de HCTZ (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en ensayo aleatorio sin resultado clnico
o
o
368 pacientes con hipertensin no complicada fueron asignados al azar a la

hidroclorotiazida (HCTZ), seguido deatenolol versus atenolol seguido de HCTZ y fueron
seguidos durante 4-6 meses
disminucin de la presin arterial comparando pacientes negros contra los

blancos con
Monoterapia HCTZ -13,0 / -7,4 mm Hg vs -8,0 / -4,2 mm Hg (p <0,001)
atenolol monoterapia -1,1 / -2,9 mm Hg vs. -9,9 / -9,2 mm Hg (p <0,0001)

en ambos grupos disminuyen la presin arterial fue mayor con HCTZ seguido
de atenolol -19,1 / -14,2 mmHg vs.atenolol seguido de HCTZ -15,6 / -11,3 mmHg (p
<0,0001)
Referencia - Clin Pharmacol Ther 2009 Nov; 86 (5): 533 de texto completo
Efectos adversos (tiazidas)
Precauciones con diurticos tipo tiazida incluyen

o
alergia a las sulfas - contraindicacin
insuficiencia renal o heptica
arritmia
diabetes
gota
asma
lupus eritematoso sistmico
postsympathectomy
el embarazo
mayor
efectos adversos con diurticos tipo tiazida incluyen
trastornos electrolticos incluidos
hipocalemia (puede requerir suplementos de potasio o diurticos

ahorradores de potasio)
35
hipomagnesemia
hyponatremia
prdida excesiva de lquidos
hiperuricemia
hiperglucemia
hipercalcemia
pancreatitis
trastornos gastrointestinales
erupciones cutneas y otras reacciones alrgicas
disfuncin sexual en hombres
reacciones de fotosensibilidad
hipotensin ortosttica
pueden disminuir la excrecin de litio

diurticos tiazdicos pueden estar asociados con un mayor riesgo de
colecistectoma
posibles efectos adversos sobre los lpidos no aparecen clnicamente importante
dosis bajas de diurticos tiazdicos tienen efectos mnimos sobre los

niveles de lpidos en personas de edad avanzada, sobre la base de 3 aos ensayo
aleatorio controlado con placebo en 320 personas de edad 60-79 aos (J Am Soc
Geriatr 2003 Mar; 51 (3): 340)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Eficacia (inhibidores de la ECA)
convertidora de angiotensina (ACE) inhibidores de la enzima, pero no los

bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) asociados con la reduccin de
todas las causas de mortalidad en los pacientes con hipertensin (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
o
o

revisin sistemtica de 20 ensayos aleatorios que evalan la ECA o ARA II
inhibidor frente a placebo u otro frmaco antihipertensivo para la mortalidad cardiovascular
o la morbilidad en 158,988 pacientes
91% de los participantes eran hipertensos
Inhibidores de la ECA asociados con la reduccin de la mortalidad por todas las

causas (hazard ratio [HR] 0,9, IC 95% 0,84 a 0,97) en el anlisis de los 7 ensayos con
76,615 pacientes
asociacin no significativa entre el inhibidor de ARB y mortalidad por cualquier

causa (HR 0.99, IC 95%: 0,94 a 1,04) en el anlisis de 13 ensayos con 82,383 pacientes
Referencia - Eur Heart J 2012 Aug; 33 (16): 2088 de texto completo

Los inhibidores de la ECA pueden reducir la mortalidad, la enfermedad coronaria
y accidente cerebrovascular en pacientes con hipertensin (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
36
basado en revisin Cochrane con evidencia limitada
o
o

frmacos antihipertensivos versus placebo o ningn tratamiento en pacientes con
hipertensin
enzima (IECA) convertidora de la angiotensina evaluados en 3 ensayos con

6.002 pacientes

comparando IECA frente a control en 3 ensayos
la mortalidad (RR 0.83, IC 95% 0,72-0,95)
ictus (RR 0.65, IC 95%: 0,52 a 0,82)
enfermedad coronaria (RR 0,81; IC del 95% desde 0,70 hasta 0,94)
eventos cardiovasculares (RR 0.76, IC 95% 0,67-0,85)


hipertensin (presin arterial 160/100 mmHg) - inhibidor de la ECA reducida tasa de
eventos cardiovasculares total absoluta 3,7% en 1 ensayo, por lo NNT 27

(presin arterial 140/90 mm Hg)
o
pruebas moderadas para la prevencin secundaria
para 3 ensayos que utilizaron tiazidas y 1 ensayo utilizando

inhibidor de la ECA

control fue de 23.1% para los eventos cardiovasculares totales
RR 0,76 sugiere la reduccin del riesgo absoluto del 5,5%,
por lo NNT 19
Inhibidores de la ECA parecen ser eficaces para la prevencin de la insuficiencia

cardiaca (nivel 2 [de nivel medio]pruebas) - ver screening La insuficiencia cardaca y
prevencin para los detalles
Inhibidores ECA y los BRA pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo
2 (nivel 3 [carente directa]pruebas)
post hoc
basado en meta-anlisis utilizando mayormente indirecta, secundaria o anlisis
revisin sistemtica y meta-anlisis de 12 ensayos aleatorios que compararon

IECA o ARA II con placebo u otro frmaco antihipertensivo en 72,333 pacientes sin
diabetes al inicio del estudio
datos sobre todo deriva de secundaria o anlisis post hoc
37
diabetes ndices de tipo 2 en 1-6 aos fue del 4,9% con inhibidores de la
ECA vs. 6,7% con el control en 7 ensayos con 43,746 pacientes (NNT 56; IC del 95%:
41 a 93)
diabetes ndices de tipo 2 en 1-6 aos fue del 8,1%, con ARA II vs. 10,5%
con el control en 5 ensayos con 28,587 pacientes (NNT 42; IC del 95%: 33-57)
Referencia - J Am Coll Cardiol 2005 06 de septiembre; 46 (5): 821 en

el ACP J club 2006 May-Jun; 144 (3): 64
resultados apoyados por la red metaanlisis
mtodos

resultado evaluada fue la diabetes de nueva aparicin
o
o
estrategias evaluadas fueron placebo, los diurticos tiazdicos,

betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio y
bloqueadores de los receptores de angiotensina como terapias de primera lnea para
la hipertensin
revisin sistemtica y meta-anlisis de la red incluyeron 22 ensayos

aleatorios con 143,153 pacientes
1-5 ensayos aleatorios disponibles para cada comparacin por pares

(excepto no hay comparaciones directas de inhibidores de la ECA vs. BRA)
en comparacin con placebo
BRA asociados con una reduccin significativa del riesgo de

diabetes de nueva aparicin (odds ratio [OR] 0,75; IC del 95% desde 0,61 hasta 0,91)
diurtico asociado con un mayor riesgo (OR 1,3; IC del 95%: 1,07
a 1,58)
no hay otras comparaciones fueron estadsticamente significativas
en comparacin con los diurticos, menores tasas de diabetes de nueva

aparicin encontrados para
ARA II (OR 0.57, IC 95% 0,46-0,72)
Inhibidores de la ECA (OR 0.67, IC 95%: 0,56 a 0,8)
bloqueadores de los canales de calcio (OR 0.75, IC 95%: 0,62 a
0,9)
placebo (OR 0.77, IC 95%: 0,63 hasta 0,94)
betabloqueantes (OR 0,9, IC 95%: 0,75 a 1,09) (no significativo)

Referencia - Lancet 2007 20 de enero; 369 (9557): 201
resultados apoyados por meta-anlisis de 13 ensayos aleatorizados con 91,388

pacientes (Arabia Med J 2007 Ene; 28 (1): 91)
Eficacia comparativa (inhibidores de la ECA)
o
comparando inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio

38

a la mortalidad general, los eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares en
la poblacin en general, y los resultados renales
pruebas de calidad moderada para las tasas de insuficiencia cardaca

menor con inhibidores de la ECA
pruebas de calidad moderada para eventos cerebrovasculares inferiores

con los antagonistas del calcio en pacientes de raza negra
la comparacin de los IECA y los ARA - no hay ensayos elegibles
compararon inhibidores de la ECA y bloqueadores beta - pruebas suficientes

para los resultados renales, no hay ensayos elegibles para los resultados cardiovasculares
comparando inhibidores de la ECA y diurticos tiazdicos

a la mortalidad general, los eventos cerebrovasculares (en pacientes no negros),
eventos de cardiopata coronaria y los resultados renales
pruebas de calidad moderada de mejores resultados con diurticos tipo

tiazida en trminos de resultados cerebrovasculares (en pacientes de raza negra) y la
inhibidores del sistema renina-angiotensina primera lnea pueden reducir la
insuficiencia cardaca, pero pueden aumentar derrame cerebral en comparacin con
los de primera lnea los antagonistas del calcio en pacientes con hipertensin
primaria (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en Cochrane revisin limitada por la heterogeneidad clnica
revisin sistemtica de 42 ensayos aleatorizados comparando primera lnea

renina angiotensina (RAS) inhibidores frente a otros frmacos antihipertensivos de primera
lnea para 6 meses en 65,733 pacientes con presin arterial elevada primaria ( 130/85
mm Hg)
La duracin media del tratamiento de 1,9 aos (rango de 0.5-5.6 aos)
o
o
resultados limitados por la heterogeneidad de los inhibidores del SRA y los

bloqueadores del canal de calcio evaluados
principal analiza en revisin en comparacin RAS inhibidores frente a los

antagonistas del calcio, las tiazidas, o bloqueadores beta
comparaciones con los ensayos individuales contribuyendo> 99% del
peso de los anlisis
RAS inhibidores frente a las tiazidas (ensayo ALLHAT)
RAS inhibidores frente a los bloqueadores beta (estudio LIFE)

comparacin de RAS inhibidores de primera lnea frente a la primera lnea
de los antagonistas del calcio incluy varios ensayos grandes
calcio
comparando primera lnea RAS inhibidores de primera lnea antagonistas del
hay 2 ensayos compararon mismos RAS primera lnea inhibidor misma

primera lnea antagonista del calcio
39
inhibidores de RAS de primera lnea

incluyen lisinopril, ramipril, enalapril, irbesartn, y valsartn
primera lnea antagonistas del calcio incluyen amlodipina,

lercanidipina, y nisoldipina
inhibidores de RAS de primera lnea asociada con
reducida insuficiencia cardaca total en el anlisis de 5 estudios

con 35,143 pacientes
riesgo relativo (RR) (IC 95% 0,77-0,9, NNT 83) 0,83
resultados limitados por una heterogeneidad significativa
aumento de carrera total (RR 1.19, IC 95%: 1,08 a 1,32; NND 143)
en el anlisis de 4 estudios con 34,673 pacientes
aumento de la presin arterial sistlica y diastlica en los anlisis

de 19 ensayos con 36,210 pacientes, los resultados limitados por una heterogeneidad
significativa
todas las causas de mortalidad en el anlisis de las 5 pruebas con
35,226 pacientes
o
eventos cardiovasculares totales en el anlisis de 6 estudios con

35,223 pacientes, resultados limitados por la heterogeneidad significativa
infarto de miocardio total en el anlisis de los 5 ensayos con

insuficiencia renal terminal en el anlisis de los 4 ensayos con
19.551 pacientes
o
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 11 de enero, (1):

CD008170
Inhibidores de la ECA parecen tener una eficacia similar para la prevencin de la
enfermedad coronaria (infarto de miocardio y muerte coronaria) en comparacin con
los regmenes basados en diurticos / beta bloqueadores (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
revisin sistemtica de 28 ensayos aleatorios de inhibidores de la ECA o

antagonistas del calcio placebo frente, diurticos o betabloqueantes con 179,122
pacientes con hipertensin o con alto riesgo cardiovascular, pero sin insuficiencia cardaca
manifiesta en la entrada
para la evolucin de la enfermedad coronaria
Inhibidores de la ECA asocian con menor tasa de eventos que el placebo

(meta-anlisis de ensayos 8)
Inhibidores de la ECA asocian con una tasa similar a diurticos /

betabloqueantes (metanlisis de 5 ensayos)
para pronstico del accidente cerebrovascular
40
Inhibidores de la ECA asocian con menor tasa de eventos que el placebo

(meta-anlisis de ensayos 8)
Inhibidores de la ECA asociados con tasa no significativamente ms altos

que los diurticos / betabloqueantes (metanlisis de 5 ensayos)
Referencia - Hipertensin 2005 Aug; 46 (2): 386 de texto completo

Inhibidores de la ECA pueden tener una eficacia similar para la reduccin de
eventos cardiovasculares mayores en comparacin con los diurticos /
betabloqueantes o antagonistas del calcio (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en los metanlisis de 15 ensayos aleatorios con comparaciones directas
de cualquier 2 de inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio vs.
diurticos o bloqueadores beta frente (diurticos y bloqueadores beta combinados para el
anlisis)
ensayos no se limitaron a pacientes con hipertensin, la calidad del ensayo no
evalu
o
Inhibidores de la ECA asocian con menores tasas de insuficiencia cardaca que

los antagonistas del calcio

convertidora de angiotensina (ACE) inhibidores de la enzima o bloqueadores de
los receptores de la angiotensina II (ARA II) puede reducir la probabilidad de
enfermedad renal terminal en comparacin con otros antihipertensivos (nivel 2
pruebas [de nivel medio]), basado en ensayos no limitado a los pacientes con
enfermedad renal o hipertensin
basado en la revisin sistemtica con intervalos de confianza amplios
o
o
revisin sistemtica de 127 ensayos aleatorios evaluacin de frmacos

antihipertensivos y la progresin de la enfermedad renal en pacientes 73,514
ensayos no se limitan a los pacientes con hipertensin arterial (65% de los

pacientes en general tena hipertensin)
antihipertensivos incluidos los inhibidores de la ECA, ARA II, betabloqueantes,

diurticos, antagonistas del calcio y bloqueadores alfa; datos no reportados en los
mtodos para determinar si las diferencias eran atribuibles a los comparadores especficos
o medicamentos especficos
enfermedad renal en etapa terminal define como necesidad para el trasplante

renal o hemodilisis
13 ensayos con 37,089 pacientes compararse directamente con los inhibidores

de la ECA o ARA-II vs. otros antihipertensivos para el resultado de la enfermedad renal en
etapa terminal
0,75 a 0,99)
anlisis global favoreci IECA o ARA II (riesgo relativo 0,87; IC del 95%:
ensayo ms grande (ALLHAT) no encontr diferencias significativas o

ligeramente favorecida otras intervenciones activas (riesgo relativo 1,05, IC 95% 0,861,29)
41
11 ensayos con 3.376 pacientes compararse directamente con los inhibidores de

la ECA o ARA-II vs. otros antihipertensivos para el resultado de la duplicacin de la
creatinina
anlisis no significativamente favorecida inhibidores de la ECA o ARA II

en general (riesgo relativo 0,71; IC del 95%: 0,49 a 1,04)
anlisis de los 3 ensayos ms grandes no encontr diferencias
significativas
anlisis de los 6 ensayos limitados a pacientes con diabetes no encontr

diferencias significativas o ligeramente favorecida otras intervenciones activas
intervalos de confianza para todos los anlisis fueron amplios e incluyeron tanto
las diferencias clnicamente significativas y no significativas
Inhibidores ECA y los BRA logran una mayor presin arterial que baja a los
comparadores de modo claro si la diferencia en la eficacia son de clase especfica de
drogas o relacionadas con grado de bajar la presin arterial
Referencia - Lancet 2005 10 de diciembre; 366 (9502): 2.026, el comentario se

puede encontrar en Lancet 2006 18 de marzo; 367 (9514): 897, el comentario se puede
encontrar en ACP J club 2006 Sep-Oct; 145 (2): 36 , el comentario se puede encontrar
en Lancet 2006 30 de septiembre; 368 (9542): 1.151
Inhibidores de la ECA asociados con la presin arterial reducida sin diferencias
aparentes entre inhibidores de la ECA individuales (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en revisin Cochrane sin resultados clnicos
o
o
revisin sistemtica de 92 ensayos aleatorios que evaluaron dosis fija IECA en

monoterapia durante 3-12 semanas en 12.954 pacientes con hipertensin primaria
(presin arterial basal 157/101 mm Hg)
entre los 14 inhibidores de la ECA diferentes evaluados, no hay evidencia para

sugerir que cualquier inhibidor de la ECA solo es mejor o peor para bajar la presin arterial
en comparacin con dosis diaria mxima recomendada por el fabricante
12,5% o 25% de dosis asociada con un 60% -70% de efecto reductor de

la presin arterial
Dosis 50% asociada con 90% de efecto reductor de la presin arterial
dosis dosis diaria mayor que la mxima recomendada no bajar la presin
arterial significativamente ms que la dosis mxima diaria
para las dosis 50% dosis mxima diaria recomendada, con una media del canal
en efecto de la presin arterial fue -8 / -5 mmHg
Inhibidores de la ECA redujo la presin arterial mide 1-12 horas despus de la

dosis en aproximadamente un -11 / -6 mm Hg
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2008 08 de octubre,

(4): CD003823, el comentario se puede encontrar en Evid Based Med 2009 Apr; 14 (2): 49
Los efectos adversos con inhibidores de la ECA
Tos
la tos es una razn comn para la retirada de los inhibidores de la ECA (Am J Med 2010
Nov; 123 (11): 1016)
42
o
enfoque comn para el tratamiento es dejar de inhibidores de la ECA y utilizar diferentes

antihipertensivo(Farmacoterapia 1999 Jul; 19 (7): 804)
El uso de inhibidores de la ECA asociados con la apnea obstructiva del sueo

(AOS) (invertido despus de la interrupcin inhibidor de la ECA) en 5 pacientes con tos
inducida por inhibidores de la ECA (Mayo Clin Proc 2006 Ene; 81 (1): 53)
American College of Chest Physicians (ACCP) guas de prctica clnica sobre ACE tos
inducida por inhibidores de la "basada en la evidencia" se puede encontrar en el pecho 2006
Ene; 129 (1 Suppl): 169S, el comentario y la crtica se pueden encontrar en Lancet 2006 28
de enero; 367 (9507): 276, el comentario se pueden encontrar en Lancet 2006 25 de marzo;
367 (9515): 981
La hiperpotasemia
factores de riesgo para la hiperpotasemia con inhibidores de la ECA incluyen
insuficiencia renal grave
suplementos de potasio
diurticos ahorradores de potasio (o antagonistas de la aldosterona)
Factores de riesgo de hiperpotasemia
o
o
1.818 pacientes externos utilizando inhibidores de la ECA se haban medido los

niveles de potasio, y los pacientes con potasio> 5 mmol / L [5 mEq / L] fueron seguidos
durante 1 ao
11% de los pacientes tenan la hiperpotasemia (potasio [K]> 5 mmol / L [5 mEq /

L]), de los cuales el 10% de los que permanecen en el inhibidor de la ECA desarroll
hiperpotasemia grave (K> 6 mmol / L [6 mEq / L] ) despus de 1 ao de seguimiento
riesgo de hiperpotasemia aumenta si
insuficiencia renal (nitrgeno ureico en sangre [BUN]> 18, creatinina> 1,5)
colapso cardaco
inhibidor de la ECA de accin prolongada

riesgo de hiperpotasemia severa aumenta si BUN> 8.9 mmol / L (25 mg / dL) o la
edad> 70 aos
Referencia - Arch Intern Med 1998 12 de enero; 158 (1): 26
hiperpotasemia puede ocurrir con diurticos ahorradores de potasio

el uso de diurticos asociado con un mayor riesgo de hiperpotasemia en
pacientes que toman inhibidores de la ECA ahorrador de potasio
basada en el estudio de casos y controles
523 receptores inhibidores de la ECA hospitalizados por hiperpotasemia

se compararon con los controles que toman inhibidores de la ECA y no hospitalizados
por hiperpotasemia
tratamiento con diurticos ahorradores de potasio en la semana previa

asociada a hospitalizacin por hiperpotasemia (ajustado odds ratio 20,3; IC del 95%:
13,4-30,7)
Referencia - JAMA 2003 02 de abril; 289 (13): 1652

43
hiperpotasemia severa inform con la administracin concomitante de la

espironolactona y, o bien los inhibidores ACE o bloqueadores de los receptores de
angiotensina en pacientes con insuficiencia cardaca
basado en series de casos
44 adultos con insuficiencia cardiaca tratados

con espironolactona inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la
angiotensina o ingresados en la unidad de nefrologa con hiperpotasemia
potencialmente mortal
condiciones predisponentes para la hiperpotasemia incluidos
edad avanzada (edad media 76 aos)
dosis de espironolactona> 25 mg / da (dosis media 88 mg / da)
la funcin renal reducida
la diabetes mellitus tipo 2

Referencia - BMJ 2003 19 de julio; 327 (7407): 147 de texto completo, el
comentario se puede encontrar en BMJ 2003 04 de octubre; 327 (7418): 812
revisin de la gestin de la hiperpotasemia causada por los inhibidores de la ECA y los

ARA II se encuentra en N Engl J Med 2004 05 de agosto; 351 (6): 585 de texto completo, el
comentario se puede encontrar en N Engl J Med 2004 02 de diciembre; 351 (23): 2450 de
texto completo
Angioedema
Inhibidores de la ECA, pero no bloqueantes de los receptores de la angiotensina o

inhibidores directos de la renina, asociado con un mayor riesgo de angioedema; riesgo
absoluto del 0,3% / ao
Inhibidores de la ECA pueden ser causa de compromiso de la va area debido a

angioedema; hasta el 7% de los pacientes con angioedema inhibidor de la ECA pueden
requerir intubacin traqueal
factores de riesgo de angioedema ACE inhibidor asociadas incluyen la historia de la

erupcin de drogas, la raza negro, alergias estacionales, y la edad> 65 aos
parando inhibidor ACE resuelve angioedema en la mayora de los casos
ver Angioedema para detalles

Otros efectos adversos con inhibidores de la ECA
puede causar insuficiencia renal funcional, pero el riesgo de insuficiencia renal aguda si
bilateral estenosis de la arteria renal
Inducida por inhibidores de la ECA disfuncin renal puede sugerir estenosis

bilateral de la arteria renal (RAS) y ninguna reaccin al inhibidor de la ECA puede
descartar RAS bilaterales severas en pacientes con alto riesgo de RAS bilaterales
108 pacientes hipertensos con alto riesgo de RAS bilateral (enfermedad vascular,
creatinina elevada, hipertensin resistente a mltiples frmacos) enalapril dado y
intraarterial angiografa por sustraccin renal
en 69 pacientes con aumento de la creatinina 20% dentro de 2 semanas

de enalapril, 52 tenan al menos el 50% de estenosis bilateral (RAS bilateral severa)
44
bilateral
Referencia - Kidney Int 1998 Apr; 53 (4): 986 de texto completo
o
o
ninguno de los 39 pacientes sin aumento de la creatinina tuvo graves RAS
DynaMed comentario - ya que estos pacientes eran de muy alto riesgo, los
resultados en la prctica general se han reducido (<70%) especificidad y valor predictivo
positivo reducida
Inhibidores de la ECA no se asocian con un mayor riesgo de cncer (incluyendo
cncer gastrointestinal) o las muertes por cncer
basado en la revisin sistemtica y sin evaluacin de la calidad del ensayo en 14
ensayos aleatorizados con 61,774 pacientes
Referencia - Am J Cardiol 2011 15 Jul; 108 (2): 294
pruebas contradictorias para la asociacin entre la enzima convertidora de angiotensina

(IECA) utilizan durante el primer trimestre del embarazo y malformaciones congnitas
o
El uso de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre no parece
aumentar el riesgo de malformaciones congnitas (nivel 2 [de nivel medio] en
la evidencia)
o
465,754 parejas madre-hijo evaluados para el uso materno de los

inhibidores de la ECA durante el primer trimestre solo y presencia de malformaciones
congnitas en los bebs despus del nacimiento
la mayora de las malformaciones congnitas en los recin diagnosticados

antes de 1 ao de edad
prevalencia de uso de inhibidores de la ECA en el primer trimestre fue

slo 0,9 por cada 1.000 embarazos y el uso de otros medicamentos antihipertensivos
fue de 2,4 por cada 1.000 embarazos
sin diferencias significativas en el riesgo de defectos de nacimiento en

general, defectos congnitos del corazn, o defectos del tubo neural que comparaban
o
hipertensin
o
hipertensin
o
con hipertensin
mujeres con el uso de inhibidores de la ECA vs. controles sin

mujeres con el uso de inhibidores de la ECA vs. controles con
las mujeres con otros antihipertensivos controles utilizacin vs.
uso de otros antihipertensivos en el primer trimestre asociado con un

mayor riesgo de defectos congnitos del corazn frente a los controles sin hipertensin
(odds ratio 1.52, IC 95% 1,04 a 2,21)
aumento del riesgo de malformaciones congnitas (en general, el corazn

o los defectos del tubo neural) en los controles con hipertensin vs controles sin
hipertensin (cada p> 0,05)
Referencia - BMJ 2011 18 de octubre; 343: d5931 de

texto completo, editorial puede encontrarse en BMJ 2011 18 de octubre; 343: d6667
45
Exposicin inhibidor de la ECA en el primer trimestre del embarazo puede

aumentar el riesgo de malformaciones congnitas (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
29.507 parejas madre-hijo inscritos en Medicaid de Tennessee evaluados

para el uso materno de medicamentos antihipertensivos durante el primer trimestre y la
presencia de malformaciones congnitas en los recin nacidos desde 1985 hasta 2000
trimestre a solas
o
trimestre a solas
o
202 tenan exposicin a otros antihipertensivos en el primer
29096 no tenan exposicin a antihipertensivos en cualquier

momento durante la gestacin
en comparacin con los nios sin exposicin prenatal antihipertensivo
209 tenan exposicin a inhibidores de la ECA en el primer
Exposicin inhibidor de la ECA en el primer trimestre asociado con

un mayor riesgo de malformaciones congnitas (riesgo ratio [RR] 2,71; IC del 95%:
1,72 a 4,27), incluyendo malformaciones del sistema cardiovascular (RR 3,72) y el
sistema nervioso central (RR 4,39)
primera exposicin trimestre para otros antihipertensivos no se

asocia con un mayor riesgo (RR 0.66, IC 95%: 0,25 a 1,75)
riesgo absoluto de malformaciones congnitas fue 2,63% en el grupo

control frente a 7,12% con la exposicin inhibidor de la ECA (NND 22)
Referencia - N Engl J Med 2006 08 de junio; 354 (23): 2443 de

texto completo, editorial se encuentra en N Engl J Med 2006 08 de junio; 354
(23): 2498, el comentario se pueden encontrar en N Engl J Med 2006 21 de septiembre;
355 (12): 1280 de texto completo
Inhibidores de la ECA son FDA embarazo categora C en el primer trimestre y el
Embarazo Categora D en segundo y tercer trimestre, la FDA no cambi categoras
embarazo basada en el estudio observacional anterior(FDA MedWatch 2006 07 de junio)
puede estar asociada con la hipoglucemia (Lancet 1995 de mayo de 13; 345
(8959): 1.195); todava existen resultados corroborados en otro estudio de casos y controles
que ajustan por mltiples variables, pero los posibles factores de confusin (Diabetes Care
1997 septiembre; 20 (9): 1363)
otros efectos adversos con inhibidores de la ECA pueden incluir
disgeusia (prdida del gusto, ms comn con captopril, por lo general no es
grave)
o
erupcin cutnea (ms frecuente con captopril)
neutropenia y el dao renal rara a menos que la disfuncin renal
puede disminuir la excrecin de litio y aumentar los niveles sricos de litio

Inhibidores de la ECA pueden exacerbar respuesta al veneno de los
insectos (nivel 3 [carente directa]pruebas)
46
revisin de la literatura encontr varios informes de casos de reacciones

alrgicas graves, incluyendo anafilaxis, en pacientes que toman inhibidores de la ECA con
posterioridad a ser picado o que reciben inmunoterapia con veneno
Referencia - Ann Pharmacother 2006 Apr; 40 (4): 699

Inhibidores de la ECA no pueden aumentar el riesgo de complicaciones
respiratorias o la mortalidad en los pacientes sometidos a ciruga no cardiaca (nivel 2
79,228 pacientes que la ciruga no cardiaca se identificaron (13% de los usuarios

de inhibidores de la ECA y 87% no usuarios)
o
o
18.056 pacientes fueron analizados despus de la propensin de coincidencia
comparando los usuarios de la ECA frente a los no usuarios de la ECA, no hay

complicaciones respiratorias intraoperatorias o postoperatorias
la mortalidad a los 30 das
compuesta de complicaciones en el hospital y la mortalidad
Referencia - Anesth Analg 2012 Mar; 114 (3): 552

Bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA)
Eficacia (ARA II)
convertidora de angiotensina (ACE) inhibidores de la enzima, pero no los

bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) asociados con la reduccin de
todas las causas de mortalidad en los pacientes con hipertensin (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
o
o
o
revisin sistemtica de 20 ensayos aleatorios que evalan la ECA o ARA II

inhibidor frente a placebo u otro frmaco antihipertensivo para la mortalidad cardiovascular
o la morbilidad en 158,988 pacientes
91% de los participantes eran hipertensos
o
o
Inhibidores de la ECA asociados con reduccin de la mortalidad por todas las

causas (hazard ratio 0,9, IC 95% 0,84-0,97) en el anlisis de los 7 ensayos con 76,615
pacientes
asociacin no significativa entre el inhibidor de ARB y mortalidad por cualquier

causa (HR 0.99, IC 95%: 0,94 a 1,04) en el anlisis de 13 ensayos con 82,383 pacientes
Referencia - Eur Heart J 2012 Aug; 33 (16): 2088 de texto completo

ARA II pueden reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia
cardaca y diabetes de nueva aparicin, pero no pueden reducir en general o
mortalidad cardiovascular; la reduccin potencial en el infarto de miocardio no
claramente establecido (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), basado en ensayos cruzan
muchas poblaciones (no especficos para la hipertensin)
basado en la revisin sistemtica con la evaluacin inadecuada de la calidad del
ensayo
47
revisin sistemtica de 37 ensayos aleatorizados comparando los ARB para

controlar (placebo o tratamiento activo) en 147,020 pacientes con un seguimiento de al
menos 1 ao
evaluacin de la calidad del ensayo no incluy la evaluacin del anlisis por

intencin de tratar, las diferencias iniciales, o tasas de desercin
diagnstico del paciente incluyen hipertensin, insuficiencia cardaca, diabetes

mellitus, la fibrilacin auricular, la enfermedad de la arteria coronaria, infarto de miocardio
y accidente cerebrovascular
la comparacin de los ARA II con el placebo, los ARA II asociados con

menor riesgo de accidente cerebrovascular en el anlisis de 11 ensayos
el riesgo relativo (RR) de 0,91 (IC 95% 0,85-0,98)
NNT 117-872 asumiendo accidente cerebrovascular en 6% de los

controles
menor riesgo de insuficiencia cardiaca en el anlisis de 10 ensayos
RR 0,85 (IC 95% 0,79 hasta 0,92)
NNT 57-150 asumiendo la insuficiencia cardaca en el 8% de los

controles
menor riesgo de diabetes de nueva aparicin en el anlisis de 6 ensayos
RR 0,9 (IC 95% 0,85-0,94)
NNT 60-150 asumiendo diabetes de nueva aparicin en el 11% de
los controles
reduccin no significativa en el infarto de miocardio (RR 0.93, IC 95%

0,81 a 1,07) en el anlisis de 11 ensayos, los resultados limitada por la heterogeneidad
significativa
la mortalidad por todas las causas (RR 0.99, IC 95% 0,95 a 1,03)
en el anlisis de 17 ensayos
mortalidad relacionada cardiovascular (RR 0.97, IC 95%: 0,91 a

ensayos
angina de pecho (RR 0.97, IC 95% 0,9 a 1,04) en el anlisis de 9
Referencia - BMJ 2011 26 de abril; 342: d2234 de texto completo
ARA II no asociados con diferencias significativas en el riesgo de infarto de

miocardio en comparacin con el placebo en la revisin sistemtica de 19 ensayos
aleatorios (BMJ 2005 15 de octubre; 331 (7521): 873 de textocompleto)
ARA II pueden ser eficaces para la prevencin de la insuficiencia cardiaca (nivel 2 [de
nivel medio] pruebas) - vaseel cribado La insuficiencia cardaca y prevencin para los
detalles
48
ARA II pueden reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y diabetes de nueva

aparicin en los pacientes de alto riesgo sin insuficiencia cardaca (nivel 2 pruebas
[de nivel medio])
ensayo
basado en la revisin sistemtica con informacin inadecuada de la calidad del
revisin sistemtica de 26 ensayos aleatorios que comparaban los ARA II o

inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) versus placebo en
108,212 pacientes de alto riesgo sin insuficiencia cardiaca
medidas de calidad al juicio especfico no reportaron
13 ensayos evaluaron los ARA II en 54.421 pacientes
BRA asociado con una reduccin
ictus (odds ratio [OR] 0,9, IC 95% 0,83-0,98)
la diabetes de nueva aparicin (OR 0.86, 95% CI 0,8 a 0,92)
infarto de miocardio (p = 0,09)

no hubo diferencias significativas entre los grupos en
mortalidad por cualquier causa
mortalidad cardiovascular, resultados limitados por la heterogeneidad

significativa
insuficiencia cardiaca de nueva aparicin
Referencia - J Am Coll Cardiol 2013 15 de enero; 61 (2): 131

Inhibidores ECA y los BRA pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes tipo
2 (nivel 3 [carente directa]pruebas)
basado en meta-anlisis utilizando mayormente indirecto, secundario o anlisis
post hoc
revisin sistemtica y meta-anlisis de 12 ensayos aleatorios que compararon

IECA o ARA II con placebo u otro frmaco antihipertensivo en 72,333 pacientes sin
diabetes al inicio del estudio
datos sobre todo deriva de secundaria o anlisis post hoc
diabetes ndices de tipo 2 en 1-6 aos fue del 4,9% con inhibidores de la
ECA vs. 6,7% con el control en 7 ensayos con 43,746 pacientes (NNT 56; IC del 95%:
41 a 93)
diabetes ndices de tipo 2 en 1-6 aos fue del 8,1%, con ARA II vs. 10,5%
con el control en 5 ensayos con 28,587 pacientes (NNT 42; IC del 95%: 33-57)
Referencia - J Am Coll Cardiol 2005 06 de septiembre; 46 (5): 821 en

el ACP J club 2006 May-Jun; 144 (3): 64
resultados apoyados por la red metaanlisis
mtodos
o
o

resultado evaluada fue la diabetes de nueva aparicin
49
estrategias evaluadas fueron placebo, los diurticos tiazdicos,

betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio y
bloqueadores de los receptores de angiotensina como terapias de primera lnea para
la hipertensin
revisin sistemtica y meta-anlisis de la red incluyeron 22 ensayos

aleatorios con 143,153 pacientes
1-5 ensayos aleatorios disponibles para cada comparacin por pares

(excepto no hay comparaciones directas de inhibidores de la ECA vs. BRA)
en comparacin con placebo
BRA asociados con una reduccin significativa del riesgo de

diabetes de nueva aparicin (odds ratio [OR] 0,75; IC del 95% desde 0,61 hasta 0,91)
diurtico asociado con un mayor riesgo (OR 1,3; IC del 95%: 1,07
a 1,58)
no hay otras comparaciones fueron estadsticamente significativas
en comparacin con los diurticos, menores tasas de diabetes de nueva

aparicin encontrados para
ARA II (OR 0.57, IC 95% 0,46-0,72)
Inhibidores de la ECA (OR 0.67, IC 95%: 0,56 a 0,8)
bloqueadores de los canales de calcio (OR 0.75, IC 95%: 0,62 a
0,9)
placebo (OR 0.77, IC 95%: 0,63 hasta 0,94)
betabloqueantes (OR 0,9, IC 95%: 0,75 a 1,09) (no significativo)

Referencia - Lancet 2007 20 de enero; 369 (9557): 201
resultados apoyados por meta-anlisis de 13 ensayos aleatorizados con 91,388

pacientes (Arabia Med J 2007 Ene; 28 (1): 91)
Eficacia comparativa (ARA II)
Eficacia comparativa de los resultados clnicos (ARA II)
o
la comparacin de los IECA y los ARA - no hay ensayos elegibles
la comparacin de los ARA II y bloqueadores beta
pruebas de baja calidad que sugiere una eficacia similar para la

mortalidad general, la enfermedad cardaca coronaria, insuficiencia cardaca y
pruebas de baja calidad sugiriendo mejores resultados con los ARA II

para eventos cerebrovasculares y resultado compuesto
pruebas suficientes para comparar los resultados renales

ARA II que comparan y antagonistas del calcio
moderado a pruebas de alta calidad para la mortalidad global similar
pruebas de baja calidad para los resultados compuestos similares
50
pruebas suficientes para llegar a conclusiones sobre la enfermedad

coronaria del corazn, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardaca o resultados
renales
la comparacin de los ARA II y diurticos tiazdicos - no hay ensayos elegibles

convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de enzimas del receptor
de angiotensina (ARB) asociados con la reduccin similar de la presin
arterial (nivel 3 pruebas [carente directa]), pero pruebas suficientes sobre los efectos
en la mortalidad o los eventos cardiovasculares
basado en la revisin sistemtica
o
o
revisin sistemtica comparacin de los inhibidores de la ECA frente a los ARA II

en adultos con hipertensin esencial en los estudios con> 12 semanas de seguimiento
Inhibidores de la ECA
incluyen benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, moexipril, perindopril, quinapril
, ramipril, trandolapril
ARA II
included candesartan cilexetil, eprosartan , irbesartan , losartan , olmesartan medoxomil, t
elmisartan ,valsartan
pacientes con comorbilidades (incluyendo diabetes mellitus) se incluyeron en

algunos ensayos
la mortalidad y los eventos cardiovasculares reportados en 21 estudios con

38,589 pacientes (17 de estos estudios eran ensayos aleatorios)
38 muertes y 13 golpes reportado
pocos ensayos haban extendido de seguimiento

no hay diferencias significativas en la calidad de vida se encontr con base en el
anlisis de 4 estudios
para los resultados alternativos
efectos similares en la presin arterial en 77 estudios con 26,170
pacientes
sin diferencias significativas en las tasas de utilizacin de un solo

antihipertensivo; BRA tendencia favoreciendo atribuidos a limitaciones metodolgicas
sin efectos diferenciales consistentes de los inhibidores de la ECA frente a

los ARA II en los niveles de lpidos, la progresin a diabetes mellitus tipo 2, marcadores
de carbohidratos metabolismo / control de la diabetes, las medidas de la masa
ventricular izquierda o de la funcin y la progresin de la enfermedad renal
para los efectos adversos
tos ms comunes con los IECA que los ARA II
angioedema slo inform con IECA
retiros de eventos adversos menores con los ARA II en comparacin con
IECA
o
pruebas suficientes para sacar conclusiones en los subgrupos de pacientes

51
Referencia - AHRQ Revisin comparativa Eficacia 2011 junio: 34 PDF informe

completo en PDF, tambin publicado en J Gen Intern Med 2012 Jun; 27 (6): 716 de texto
completo
comparaciones de los inhibidores de la ECA a los ARA tienen pruebas suficientes
para evaluar el efecto sobre la mortalidad en los pacientes con hipertensin primaria
revisin sistemtica de 9 ensayos aleatorios que compararon la enzima (IECA)

convertidora de angiotensina versus bloqueadores de los receptores de la angiotensina
(ARA II) durante 1 ao de 11.007 pacientes con hipertensin
la mortalidad en el anlisis de las 5 pruebas con 10.248 pacientes
anlisis dominado por 1 ensayo grande (92% de la muestra total

de pacientes) realizado en pacientes con,, enfermedad cerebrovascular perifrica
coronaria o diabetes con dao de rganos diana (ensayo ONTARGET)
slo el 69% de los pacientes en este ensayo tena hipertensin
o
o
la mortalidad fue del 12% en el ensayo ONTARGET (de

seguimiento de 4,5 aos) y 0% a 5,9% en el resto de pruebas (seguimiento de 1 a 5
aos)
eventos cardiovasculares totales en el anlisis de 3 ensayos con 5.499
pacientes
o
incluye solamente subgrupo de pacientes hipertensos en el

ensayo ONTARGET
todos los eventos ocurrieron en este subgrupo de pacientes
pacientes
mortalidad cardiovascular en el anlisis de los 4 ensayos con 9.747
BRA asociados con la abstinencia disminuido debido a eventos adversos

(cociente de riesgo 0,83, IC 95% 0,74 hasta 0,93) en el anlisis de 8 ensayos con 10.963
pacientes

CD009096
inhibidores del sistema renina-angiotensina primera lnea pueden reducir la
insuficiencia cardaca, pero pueden aumentar derrame cerebral en comparacin con
los de primera lnea los antagonistas del calcio en pacientes con hipertensin
primaria (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en Cochrane revisin limitada por la heterogeneidad clnica
revisin sistemtica de 42 ensayos aleatorizados comparando primera lnea

renina angiotensina (RAS) inhibidores frente a otros frmacos antihipertensivos de primera
lnea para 6 meses en 65,733 pacientes con presin arterial elevada primaria ( 130/85
mm Hg)
La duracin media del tratamiento de 1,9 aos (rango de 0.5-5.6 aos)
52
resultados limitados por la heterogeneidad de los inhibidores del SRA y los

bloqueadores del canal de calcio evaluados
principal analiza en revisin en comparacin RAS inhibidores frente a los

antagonistas del calcio, las tiazidas, o bloqueadores beta
comparaciones con los ensayos individuales contribuyendo> 99% del
peso de los anlisis
RAS inhibidores frente a las tiazidas (ensayo ALLHAT)
RAS inhibidores frente a los bloqueadores beta (estudio LIFE)

comparacin de RAS inhibidores de primera lnea frente a la primera lnea
de los antagonistas del calcio incluy varios ensayos grandes
calcio
comparando primera lnea RAS inhibidores de primera lnea antagonistas del
hay 2 ensayos compararon mismos RAS primera lnea inhibidor misma

primera lnea antagonista del calcio
inhibidores de RAS de primera lnea

incluyen lisinopril, ramipril, enalapril, irbesartn, y valsartn
primera lnea antagonistas del calcio incluyen amlodipina,

lercanidipina, y nisoldipina
inhibidores de RAS de primera lnea asociada con
reducida insuficiencia cardaca total en el anlisis de 5 estudios

con 35,143 pacientes
riesgo relativo (RR) (IC 95% 0,77-0,9, NNT 83) 0,83
aumento de carrera total (RR 1.19, IC 95%: 1,08 a 1,32; NND 143)
en el anlisis de 4 estudios con 34,673 pacientes
aumento de la presin arterial sistlica y diastlica en los anlisis

de 19 ensayos con 36,210 pacientes, los resultados limitados por una heterogeneidad
significativa
todas las causas de mortalidad en el anlisis de las 5 pruebas con
35,226 pacientes
o
eventos cardiovasculares totales en el anlisis de 6 estudios con

infarto de miocardio total en el anlisis de los 5 ensayos con

insuficiencia renal terminal en el anlisis de los 4 ensayos con
19.551 pacientes
o

CD008170
53
en comparacin con otros frmacos antihipertensivos, los ARA II pueden tener

menor riesgo de insuficiencia cardaca y la nueva aparicin de diabetes mellitus, pero
podran ser menos efectiva para reducir el infarto de miocardio (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas), basado en ensayos cruzan muchas poblaciones (no especfico para
hipertensin)
basado en la revisin sistemtica con la evaluacin inadecuada de calidad de los

ensayos y la heterogeneidad
revisin sistemtica de 37 ensayos aleatorizados comparando los ARB para

controlar (placebo o tratamiento activo) en 147,020 pacientes con un seguimiento de al
menos 1 ao
tratamientos activos fueron la monoterapia con inhibidores de la ECA,

bloqueadores beta, diurticos o bloqueadores de los canales de calcio
evaluacin de la calidad del ensayo no incluy la evaluacin del anlisis por

intencin de tratar, las diferencias iniciales, o tasas de desercin
diagnstico del paciente incluyen hipertensin, insuficiencia cardaca, diabetes

mellitus, la fibrilacin auricular, la enfermedad de la arteria coronaria, infarto de miocardio
y accidente cerebrovascular
en comparacin con otro tratamiento activo, los ARA II asociados con
menor riesgo de insuficiencia cardiaca en el anlisis de 10 ensayos
el riesgo relativo (RR) 0,88 (95% CI 0,8 a 0,98)
NNT 71 a 705 asumiendo la insuficiencia cardaca en 7% de los

controles
ensayos
menor riesgo de diabetes de nueva aparicin en el anlisis de los 7
RR 0,77 (IC 95% 0,64-0,93)
NNT 43 a 218 asumiendo diabetes de nueva aparicin en el 7%

de los controles

disminucin no significativa en
resultados ictus (RR 0.91, IC 95%: 0,8 a 1,04) en el anlisis de 19

ensayos, limitados por la heterogeneidad significativa
angina de pecho (RR 0.87, IC 95% 0,72 a 1,06) en el anlisis de

13 ensayos, los resultados limitada por la heterogeneidad significativa
aumento no significativo en el infarto de miocardio (RR 1.04, IC 95% 0,98
a 1,11) en el anlisis de 20 ensayos
la mortalidad por todas las causas (RR 0.99, IC 95% 0,94 a 1,06)
en el anlisis de 22 ensayos, los resultados limitada por la heterogeneidad significativa
54
mortalidad relacionada cardiovascular (RR 1.01, IC 95%: 0,94 a

1,1) en el anlisis de 19 ensayos, los resultados limitada por la heterogeneidad
significativa
Referencia - BMJ 2011 26 de abril; 342: d2234 de texto completo

valsartn y amlodipino inform de que los resultados clnicos similares en
general en gran juicio, perovalsartn pueden aumentar el riesgo de infarto de
miocardio (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en ensayo aleatorio con ocultacin de la asignacin no se indica
o
o
15.245 pacientes> 50 aos de edad con hipertensin y alto riesgo de eventos

cardacos aleatorizados paravalsartn vs amlodipino, seguimiento medio de 4,2 aos
El anlisis fue por intencin de tratar, menos del 80% de los pacientes estaban
tomando la medicacin del estudio al final del ensayo
comparar valsartn vs amlodipino
10.6% vs. 10.4% tenan evento cardaco (muerte cardiaca, infarto de

miocardio, insuficiencia cardaca que requiere la gestin hospitalaria, o los
procedimientos de emergencia para prevenir el infarto de miocardio)
4,8% vs. 4,1% infarto de miocardio (p = 0,02, NNT 143

favoreciendo amlodipino)
4,6% vs. 5,3% insuficiencia cardiaca (p = 0,12)
4,2% vs. 3,7% de la carrera (p = 0,08)
13,1% frente a 16,4%, la nueva aparicin de la diabetes (p <0,0001, NNT

30 favoreciendo valsartn)
los efectos adversos ms comunes con valsartn fueron angina (NND 34),
mareos (NND 45), dolor de cabeza (NND 45), diarrea (NND 50), sncope (NND 143)
los efectos adversos ms comunes con amlodipino fueron edema perifrico (NND
5), otra edema (NND 34), hipopotasemia (NND 37)
Referencia - estudio VALUE (Lancet 2004 19 de junio; 363

(9426): 2.022), editorial puede encontrarse en Lancet 2004 19 de junio; 363
(9426): 2.010, el comentario se puede encontrar en Lancet 2004 11 de septiembre; 364
(9438): 931
ningn subgrupo (incluyendo subgrupo con diabetes de tipo 2) demostr una

diferencia significativa en los resultados cardacos compuestos (J Hypertens 2006 Nov; 24
(11): 2.163)
losartn puede reducir los accidentes cerebrovasculares (y los eventos
cardiovasculares totales) en comparacin con atenolol como primera lnea de
tratamiento antihipertensivo en pacientes de alto riesgo(nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
basado en ensayo aleatorio con la incertidumbre en la eficacia del comparador
estudio incluy pacientes entre 55-80 aos con hipertensin esencial (sentado
presin arterial 160-200 / 95-115 mmHg despus de 1-2 semanas de placebo) y la
hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma
55
9.222 pacientes fueron asignados al azar a losartn basado vs. atenolol basado
en el tratamiento antihipertensivo durante al menos 4 aos (media 4,8 aos)
esquema de titulacin antihipertensivo (si la presin arterial no <140/90 mm Hg)
pacientes comenzaron el losartn (Cozaar) 50 mg por va oral una vez al

da o atenolol 50 mg por va oral una vez al da
hidroclorotiazida 12,5 mg por va oral una vez aaden a diario a los 2
meses
losartn o atenolol aumentaron a 100 mg a los 4 meses
si es necesario medicacin antihipertensiva adicional agregado a los 6

meses, pero los inhibidores de la ECA, ARA II y bloqueadores beta prohibido
29 pacientes fueron excluidos debido a "irregularidades" antes de recibir

asignado droga y no analizada, grupo losartn 2,3% y el grupo atenolol 2% abandonaron
despus de la asignacin de drogas y se incluyeron en el anlisis por intencin de tratar
diferencias significativas en la presin arterial bajada (reducciones de 30,2 / 16,6

mmHg frente a 29,1 / 16,8 mm Hg)
la mayora de los pacientes requieren ms de un frmaco antihipertensivo,

menos de la mitad (45% -48%) logra el control de la presin arterial (<140/90 mm Hg)
comparando losartan vs atenolol
11% frente a 12,8% de eventos cardiovasculares primario (muerte, infarto

de miocardio o accidente cerebrovascular) se produjo en 508 vs. 588 pacientes (p =
0,021; NNT 56, las tasas por 1.000 pacientes-ao fueron 23,8 vs. 27,9 o NNT 244
pacientes por ao )
4,4% vs. 5,1% murieron a causa de enfermedades cardiovasculares (p =

0,206, NNT 143)
5% vs. 6.7% tenan ictus mortal o no mortal (p = 0,001; NNT 59)
4.3% vs. 4.1% tenan infarto de miocardio mortal o no mortal (p = 0,491)

efectos adversos
los efectos adversos ms comunes con atenolol (en comparacin con

losartn) fueron bradicardia (NND 12.5), disnea (NND 25), menor edema de las
extremidades (NND 50), fatiga (NND 50), extremidades fras (NND 50) y disfuncin
sexual (NND 100)
los efectos adversos ms comunes con losartn (en comparacin con

atenolol) fueron dolor (NND 50) e hipotensin (NND 100) de nuevo
Referencia - estudio LIFE (Lancet 2002 23 de marzo; 359 (9311): 995), el

comentario se puede encontrar enLancet 2002 22 de junio; 359 (9324): 2199, Lancet 2002
12 de octubre; 360 (9340): 1171, ACP J club 2002 Nov-Dic; 137 (3): 86
losartn ms eficaz que el atenolol en el subgrupo de 1.195 pacientes con

diabetes (Lancet 2002 23 de marzo; 359 (9311): 1004), el comentario se puede encontrar
en ACP J Club de 2002 noviembre-diciembre; 137 (3): 87
losartn ms eficaz que el atenolol en el subgrupo de 6.886 pacientes con

hipertensin e hipertrofia ventricular izquierda definido ECG pero no clnicamente la
56
enfermedad evidente, pero no significativa en los pacientes con enfermedad preexistente

vascular (Ann Intern Med 2003 08 5; 139 (3): 169), comentario se puede encontrar enAnn
Intern Med 2004 6 Apr; 140 (7): W29
o
DynaMed comentario - papel de los bloqueadores beta en tratamiento de primera

lnea en la hipertensin ha sido cuestionada
convertidora de angiotensina (ACE) inhibidores de la enzima o bloqueadores de
los receptores de la angiotensina II (ARA II) puede reducir la probabilidad de
enfermedad renal terminal en comparacin con otros antihipertensivos (nivel 2
pruebas [de nivel medio]), basado en ensayos no limitado a los pacientes con
enfermedad renal o hipertensin
revisin sistemtica de 127 ensayos aleatorios evaluacin de frmacos

antihipertensivos y la progresin de la enfermedad renal en pacientes 73,514
ensayos no se limitan a los pacientes con hipertensin arterial (65% de los

pacientes en general tena hipertensin)
antihipertensivos incluidos los inhibidores de la ECA, ARA II, betabloqueantes,

diurticos, antagonistas del calcio y bloqueadores alfa; datos no reportados en los
mtodos para determinar si las diferencias eran atribuibles a los comparadores especficos
o medicamentos especficos
enfermedad renal en etapa terminal define como necesidad para el trasplante

renal o hemodilisis
13 ensayos con 37,089 pacientes compararse directamente con los inhibidores

de la ECA o ARA-II vs. otros antihipertensivos para el resultado de la enfermedad renal en
etapa terminal
anlisis global favoreci IECA o ARA II (riesgo relativo 0,87; IC del 95%:
0,75 a 0,99)
ensayo ms grande (ALLHAT) no encontr diferencias significativas o

ligeramente favorecida otras intervenciones activas (riesgo relativo 1,05, IC 95% 0,861,29)
11 ensayos con 3.376 pacientes compararse directamente con los inhibidores de
la ECA o ARA-II vs. otros antihipertensivos para el resultado de la duplicacin de la
creatinina
anlisis no significativamente favorecida inhibidores de la ECA o ARA II

en general (riesgo relativo 0,71; IC del 95%: 0,49 a 1,04)
anlisis de los 3 ensayos ms grandes no encontr diferencias
significativas
anlisis de los 6 ensayos limitados a pacientes con diabetes no encontr

diferencias significativas o ligeramente favorecida otras intervenciones activas
intervalos de confianza para todos los anlisis fueron amplios e incluyeron tanto
las diferencias clnicamente significativas y no significativas
57
Inhibidores ECA y los BRA logran una mayor presin arterial que baja a los
comparadores de modo claro si la diferencia en la eficacia son de clase especfica de
drogas o relacionadas con grado de bajar la presin arterial
Referencia - Lancet 2005 10 de diciembre; 366 (9502): 2.026, el comentario se

puede encontrar en Lancet 2006 18 de marzo; 367 (9514): 897, el comentario se puede
encontrar en ACP J club 2006 Sep-Oct; 145 (2): 36 , el comentario se puede encontrar
en Lancet 2006 30 de septiembre; 368 (9542): 1.151
Eficacia comparativa para la presin arterial (ARA II)
BRA asociados con la reduccin de la presin arterial sin diferencias aparentes

entre los BRA individuales (nivel 3 [carente directa] pruebas)
o
o
o

evaluaron dosis fija ARB monoterapia durante 3-12 semanas en 13,451 pacientes con
hipertensin primaria (presin arterial basal 156/101 mm Hg)
entre 9 BRA diferentes evaluados, no hay evidencia para sugerir que cualquier
sola ARB es mejor o peor para bajar la presin arterial
en comparacin con dosis diaria mxima recomendada por el fabricante
12,5% o 25% de dosis asociada con un 60% -70% de efecto reductor de

la presin arterial
Dosis 50% asociada con 80% de efecto reductor de la presin arterial
dosis dosis diaria mayor que la mxima recomendada no bajar la presin
arterial significativamente ms que la dosis mxima diaria
en ensayos ms grandes, mejor estimacin del efecto reductor de la presin

arterial mnima fue -8 / -5 mm Hg, pero puede estar limitada por el sesgo de publicacin
ARA II redujo la presin arterial se mide 1-12 horas despus de la dosis en

aproximadamente 7.12 mm Hg
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2008 08 de octubre, (4):

CD003822
valsartn puede reducir la presin arterial ms de losartn y tienen una eficacia
similar a otros ARA II(nivel 3 [carente directa] pruebas)
revisin sistemtica y meta-anlisis de 31 ensayos aleatorios que evaluaron el

efecto a corto plazo de valsartn vs. otros ARA II para el tratamiento de la hipertensin en
13.110 adultos
valsartn 160 mg y 320 mg redujo significativamente la presin arterial sistlica y

diastlica en comparacin con losartn 100 mg durante el seguimiento de 6-12 semanas
(p <0.05 para todas las comparaciones de valsartn vs. losartn)
Valsartn En comparacin con Losartan:
Valsartn 160 mg
El valsartn 320 mg
Losartan 100 mg
Reduccin de la PAS media
-15,32 Mm Hg
-15,85 Mm Hg
-12,01 Mm Hg
Reduccin de la media de la PAD
-11,3 Mm Hg
-11,97 Mm Hg
-9,37 Mm Hg
58
Valsartn En comparacin con Losartan:

Valsartn 160 mg
El valsartn 320 mg
Losartan 100 mg
Abreviaturas: DBP, la presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

no hay diferencia entre valsartn y otros ARA II
o
o
Referencia - Int J Clin Pract 2009 de mayo; 63 (5): 766 de texto completo
losartn puede ser ligeramente menos eficaz que otros bloqueadores de los
receptores de la angiotensina para la reduccin de las 24 horas de la presin arterial
ambulatoria en pacientes con hipertensin (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en resultados no clnica de revisin sistemtica
revisin sistemtica de 62 ensayos aleatorios evaluacin de los bloqueadores del

receptor de angiotensina comnmente disponibles (BRA) y presentacin de informes las
24 horas de la presin arterial ambulatoria en 25,289 pacientes (edad media 56 aos) con
hipertensin
duracin del ensayo media fue de 10 semanas
calidad de los ensayos individuales no inform

comparando losartan 50 mg frente a otros ARA II en el 50% de la dosis mxima
en el anlisis de 5 ensayos con 1.470 pacientes, asociado con losartan
mayor presin arterial sistlica (diferencia de medias ponderada [DMP]

2,5 mm Hg, 95% IC 1,3-3,8 mm Hg)
mayor presin arterial diastlica (DMP 1,8 mm Hg, 95% IC 0,8-2,7 mm

Hg)
la comparacin de losartn 100 mg frente a otros ARA II en dosis mxima en el
anlisis de 2 ensayos con 477 pacientes, asociado con losartan
mayor presin arterial sistlica (DMP 3,9 mm Hg, 95% CI 1,8 a 5,9 mm de
Hg)
mayor presin arterial diastlica (DMP 2,2 mm Hg, 95% IC 0,8-3,5 mm
Hg)
o
Referencia - Eur Heart J 2014 Jul; 35 (26): 1732

candesartn puede reducir ligeramente la presin arterial en comparacin con
losartn (nivel 3 [carente directa] pruebas), pero puede no ser rentable
revisin sistemtica de 3 ensayos aleatorios que comparan candesartn con

losartn en dosis comparables para el tratamiento de la hipertensin esencial o
insuficiencia cardaca crnica en adultos
Tambin se complet el anlisis rentable
no hay ensayos se identificaron comparando candesartn a losartn para el

tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica
candesartn asoci con una mayor reduccin de la
presin arterial diastlica artesa (-1,96 mmHg; IC del 95%: -2,40 a -1,51
mm Hg) en el anlisis global
59
la presin arterial sistlica artesa (-3 mmHg; IC del 95%: -3,79 a -2,22 mm
Hg) en el anlisis global
utilizando candesartn en lugar de losartn puede no ser rentable dado slo una
ligera reduccin de la presin arterial
Referencia - Int J Clin Pract 2011 Mar; 65 (3): 253, editorial se pueden encontrar
en Int J Clin Pract 2011 Mar; 65 (3): 242, Int J Clin Pract 2011 Mar; 65 (3): 240
candesartn puede tener una mayor reduccin de la presin arterial en
comparacin con imidapril, particularmente en pacientes con anti-receptor de la
angiotensina II subtipo 1 autoanticuerpos (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en ensayo aleatorio sin resultados clnicos
512 pacientes con hipertensin primaria moderada a severa aleatorizados para

candesartn frente imidapril (IECA)
comparando candesartn vs. Imidapril
significa la reduccin de la presin arterial sistlica fue 30,8 mm Hg vs.

28,8 mm Hg en todos los pacientes (p = 0,023)
significa la reduccin de la presin arterial fue 35,4 / 16,9 mm Hg vs 29,4 /

14,2 mmHg en pacientes con anti-receptor de la angiotensina II subtipo 1
autoanticuerpos (p <0,002)
no hubo diferencia significativa en la reduccin de la presin arterial en pacientes
sin anti-receptor de la angiotensina II subtipo 1 autoanticuerpos
o
o
Referencia - Corazn 2011 Mar; 97 (6): 479

olmesartn asociado con una mayor reduccin de la presin arterial en
comparacin con ramipril en pacientes de edad avanzada (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
o
o
1.102 pacientes de edad avanzada (edad 65-89 aos) con hipertensin tratada y
sin tratar aleatorizados al olmesartn 10 mg vs. ramipril 2,5 mg una vez al da durante 12
semanas despus de 2 semanas de perodo de lavado con placebo
opcin de aumentar la dosis despus de 2 y 6 semanas si la hipertensin

persistente para dosis mxima olmesartn 40 mg y 10 mg de ramipril
comparando olmesartn vs. ramipril
normalizacin de la presin arterial en el 52,6% frente al 46% (p <0,05;
NNT 16)
reduccin de la presin sistlica promedio de 24 horas y la presin arterial

diastlica en 11 mm Hg y 6.5 mm Hg vs 9 mm Hg y 5.4 mm Hg (p <0,05)
Referencia - J Hypertens 2010 Nov; 28 (11): 2342

Efectos adversos (ARA II)
efectos adversos similares a los inhibidores de la ECA, excepto los ARA II no causan la
tos y rara vez causan angioedema, prdida del gusto o hepatotoxicidad
angioedema con ARA II raras en pacientes que tenan angioedema con inhibidor de la
ECA, pero puede ocurrir
o
60
BRA asociados con el riesgo de angioedema en pacientes con angioedema

previo al tomar inhibidores de la ECA (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
revisin sistemtica de 2 cohortes retrospectivos y 1 ensayo aleatorio con

datos sobre 71 pacientes con angioedema anterior al tomar inhibidores de la ECA
riesgo de angioedema al tomar BRA
9,4% para una posible angioedema (95% CI 1,6% -17%)
3,5% para angioedema confirmado (IC 95% 0% -9,2%)

Referencia - Ann Allergy Asthma Immunol 2008 Nov; 101 (5): 495
angioedema persisti hasta la retirada de ARB en 2 de 26 pacientes que fueron

cambiados de inhibidor de la ECA a ARB debido a angioedema (Arch Intern Med 2004 26
de abril; 164 (8): 910), el comentario se puede encontrar en Arch Intern Med 2005 11 de
abril; 165 (7): 814
no hay casos de angioedema con ARB reportado en serie de 10 pacientes que

dejaron de inhibidor de la ECA debe a angioedema (Arch Intern Med 2003 27 de enero;
163 (2): 240) informes, comentarios notando publicados de pacientes con ACE
angioedema inducido por inhibidores de la que posteriormente desarrollaron ARB-inducida
angioedema puede encontrarse en Arch Intern Med 2003 Jun 23; 163 (12): 1488
BRA contraindicados en el embarazo, reporte de un caso de muerte fetal con la
exposicin materna a losartn se pueden encontrar en Lancet 2001 03 de febrero; 357
(9253): 363, el comentario se puede encontrar en Lancet 2001 21 de julio; 358 (9277): 241
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) no parecen aumentar el
riesgo de cncer (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en revisiones sistemticas (que carecen de evaluaciones de la calidad de

los ensayos incluidos) y estudios de cohortes con resultados inconsistentes
FDA no encuentra ninguna evidencia de aumento del riesgo de cncer con
bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II)
basado en la revisin de seguridad que incluye datos de 31 ensayos
aleatorios
Referencia - FDA Comunicado de Prensa 02 de junio

de 2011, Comunicacin FDA Drug Safety 2011 02 de junio
ARA II no parecen aumentar el riesgo de cncer (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
basado en la revisin sistemtica y sin evaluacin de la calidad de los

ensayos incluidos
revisin sistemtica de 15 ensayos aleatorios que evalan los ARA II para

la enfermedad cardiovascular en pacientes 138,769
o
telmisartn en 3 ensayos con 51,878 pacientes
valsartn en 4 ensayos con 44,264 pacientes
candesartn en cuatro ensayos con 18.566 pacientes
irbesartn en 3 ensayos con 14.859 pacientes

61
losartn en 1 ensayo con 9.193 pacientes
seguimiento vari de 23 a 60 meses
diferencias significativas en la incidencia de cncer que compararon

o
ARB vs. todos los comparadores (placebo u otro de control u otro

tratamiento activo) en el anlisis de todos los ensayos
ARB ms (ACE) combinacin de inhibidores de la enzima

convertidora de angiotensina versus IECA solos en el anlisis de los 7 ensayos con
47,020 pacientes
40,323 pacientes
o
42,403 pacientes
ARB ms IECA vs. ARB solo en el anlisis de los 2 ensayos con

ARB vs. inhibidor de la ECA en el anlisis de las 5 pruebas con
ARB vs. placebo / control sin inhibidor de la ECA en el anlisis de

11 ensayos con 63,313 pacientes
asociaciones no significativas entre el uso de ARB y un mayor riesgo de

cncer de pulmn, de prstata o el cncer de mama, o muertes totales de cncer
Referencia - J Hypertens 2011 Apr; 29 (4): 623, editorial puede

encontrarse en J Hypertens 2011 Apr; 29 (4):653, el comentario se puede encontrar
en Nat Rev Cardiol 2011 mayo; 8 (5): 243
bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA II) pueden
aumentar el riesgo de nuevo diagnstico de cncer (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
basado en la revisin sistemtica y sin evaluacin de la calidad de los

ensayos incluidos
revisin sistemtica de 9 ensayos que compararon los BRA vs placebo o

control activo que tenan datos sobre la incidencia de cncer con 94,570 pacientes
telmisartn se ARB utiliz en el 85,7% de los pacientes
seguimiento oscil entre 1.9-4.8 aos
ARA II asociada con

mayor riesgo de nueva aparicin del cncer en el anlisis de las 5
pruebas con 61,590 pacientes
riesgo relativo (RR) de 1,08 (IC 95% 1,01 a 1,15)
NNH 111-1,666 suponiendo 6% del riesgo de cncer en los

controles
mayor riesgo de nuevo cncer en el anlisis de 3 ensayos con el
cncer como punto final especificado previamente
RR 1,11 (IC del 95% 1.4 a 1.18)
NNH 92-416 suponiendo 6% del riesgo de cncer en los
controles
62
mayor riesgo de nuevo cncer de pulmn en el anlisis de las 5

RR 1,25 (IC 95% 1,05-1,49)
NNH 204-2,000 suponiendo que 1% de riesgo de cncer

en los controles
o
o
no hay diferencias significativas en los nuevos casos de cnceres

de rganos slidos especficos distintos de cncer de pulmn
diferencias significativas en las muertes por cncer
Referencia - Lancet Oncol 2010 Jul; 11 (7): 627

ARA II no asociados con un mayor riesgo de cncer en comparacin con la
enzima convertidora de angiotensina (ECA) (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
Llenado 425,285 pacientes 35 aos de edad nuevas ARB o inhibidores

de la ECA recetas evaluados
duracin de la prescripcin de 2,9 aos para los ARA II y 2,1 aos para
los inhibidores de la ECA significara
hay un aumento significativo en el riesgo de cncer incidente global

(frente a uso de inhibidores de la ECA) con
o
o
aumento de la duracin del uso de ARB (estimado por dosis de los

frmacos recibidos acumulativos)
uso de los ARA

especficos (losartn, candesartn, irbesartn, valsartn, telmisartn, y eprosartn /
olmesartn)
en el anlisis de subgrupos de cncer, el uso ARB
Uso ARB
asociado con un mayor riesgo de cncer de los rganos genitales

masculinos (cociente de la tasa 1,15; IC del 95%: 1,02 a 1,28)
no asociado con un mayor riesgo de otras 15 subgrupos de cncer

(incluyendo cncer de pulmn)
Referencia - Circulation 2011 26 de abril; 123 (16): 1729 de texto
completo
ARA II no asociados con un mayor riesgo de cncer en general, pero
asociados con pequeo aumento en el riesgo de cncer de mama y de prstata en
comparacin con los inhibidores de la ECA (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)

377,649 pacientes 18 aos de edad con un nuevo uso (con receta de
fecha 6 meses despus de la fecha de inscripcin en la base de datos de
investigacin) de la ARB o inhibidor de la ECA con 1 ao de tratamiento inicial seguido
por la mediana de 4,6 aos
63
ARA-II
incluyen losartn, candesartn, irbesartn, valsartn, telmisartn, olmesartn y eprosart
n
la comparacin de los ARA II a inhibidores de la ECA
no hubo diferencia significativa en el riesgo total de cncer o

riesgo de cncer de colon
ARA II asociada con
aumento del riesgo de cncer de mama (hazard ratio [HR]
1,11; IC 95% 1,01-1,21)

aumento del riesgo de cncer de prstata (HR 1,1; IC del
95% 1-1.2)
disminucin del riesgo de cncer de pulmn (HR 0.84, IC
95% 0,75-0,94)
mayor duracin de la ARB uso no se asocia con un mayor riesgo de

cualquier tipo de cncer
Referencia - BMJ 2012 24 de abril; 344: e2697 de texto completo

Los antagonistas del calcio (BCC)
Eficacia (BCC)
bloqueadores de los canales de calcio podran reducir la enfermedad coronaria

en pacientes con hipertensin (nivel 2 pruebas [de nivel medio])

hipertensin
bloqueadores de los canales de calcio evaluada en 1 ensayo con 4.695 pacientes
o
o

bloqueadores de los canales de calcio tienen pruebas suficientes para el uso de

primera lnea; bloqueadores de los canales de calcio asociado con una disminucin
significativa en la enfermedad coronaria en 1 ensayo
para la prevencin primaria en adultos con moderada a severa hipertensin

(presin arterial 160/100 mmHg) - bloqueadores del canal de calcio reducido la tasa de
eventos cardiovasculares total absoluta 4,6% en 1 ensayo, por lo NNT 22
intensificado el tratamiento antihipertensivo (comenzando con nitrendipino)
reduce las tasas de eventos cardiovasculares (nivel 1 pruebas [probablemente fiable])
basado en ensayo aleatorio (ensayo Syst-EUR)
4.695 pacientes> 60 aos de edad con hipertensin sistlica aislada asignados al

azar a un paso de tratamiento antihipertensivo frente a placebo
el paso 1 para los pacientes intervencin fue nitrendipino 10-40 mg / da

64
el paso 2 para los pacientes intervencin fue enalapril 5-20 mg / da y /

o hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg / da
<150 mm Hg
drogas se titularon por etapas para mantener la presin arterial sistlica
medicamentos que causan efectos secundarios intolerables fueron

sustituidos por la medicacin del estudio de nueva lnea
hipertensin sistlica aislada definida como
la presin arterial sistlica de 160 a 219 mm Hg
presin arterial diastlica de <95 mm Hg

mediana de seguimiento de 2 aos (rango 1-97 meses)
o
o
placebo
reduccin de la presin arterial sentado que compara el tratamiento frente a
23 mm Hg sistlica vs. 13 mm Hg
diastlica 7 mm Hg vs. 2 mm Hg
tasas por 1.000 pacientes-ao que comparan el tratamiento frente a placebo
cualquier criterio de valoracin cardiovasculares (ictus, insuficiencia

cardaca o infarto de miocardio) 23,3 vs 33,9 por cada 1.000 pacientes-ao (p <0,001;
NNT 94 pacientes-ao)
accidente cerebrovascular 7,9 vs. 13,7 por cada 1.000 pacientes-ao (p =

0,003, NNT 172 pacientes-ao)
cualquier punto final cardiaco 15,1 vs. 20,5 por cada 1.000 pacientes-ao
(p = 0.03, NNT 185 pacientes-ao)
insuficiencia cardaca 6,2 vs. 8,7 por 1.000 pacientes-ao (no
significativo)
o
(no significativo)
infarto de miocardio 5,5 frente a 8 por cada 1.000 pacientes-ao
Referencia - Lancet 1997 13 de septiembre; 350 (9080): 757, Arch Intern Med
1998 agosto 10/24; 158: 1.681
DynaMed comentario - 83 pacientes necesitan ser tratados durante 2 aos o 33

durante 5 aos para prevenir 1 accidente cerebrovascular
intensificado el tratamiento antihipertensivo (comenzando con nitrendipino)
puede reducir la mortalidad y los eventos cardiovasculares (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
basado en ensayo cuasialeatorio
2.394 pacientes chinos> 60 aos de edad con la sesin de presin arterial

sistlica 160-219 mm Hg y la presin arterial diastlica <95 mm Hg fueron asignados
alternativamente a un tratamiento antihipertensivo escalonada frente a placebo
el paso 1 para los pacientes intervencin fue nitrendipino 10-40 mg / da

el paso 2 para los pacientes intervencin fue captopril 12,5-50 mg / da y /
o hidroclorotiazida 12,5 a 50 mg / da
65
drogas fueron valoradas por etapas y combinados para reducir sienta la

presin arterial sistlica en 20 mm Hg o ms de <150 mm Hg
medicamentos que causan efectos secundarios intolerables fueron

sustituidos por la medicacin del estudio de nueva lnea
mediana de seguimiento de 3 aos (rango 1-94 meses)
la comparacin de intervencin frente a placebo
Hg (p 0,001)
disminucin de la presin arterial a los 2 aos 20/5 mmHg vs. 11.2 mm

mortalidad total 4,8% frente a 7,2% (NNT 42)
la mortalidad total 17,4 vs. 28,4 muertes totales por 1.000 pacientes-ao
(p <0.05, NNT 111 pacientes-aos)
tasa global de criterios de valoracin cardiovasculares fatales y no fatales

5,9% frente a 8,2% (p <0,01; NNT 44)
tasa global de criterios de valoracin cardiovasculares fatales y no fatales

21.4 vs. 33.3 por 1000 aos-paciente (p <0,05; NNT 84 pacientes-ao)
Referencia - Arch Intern Med 2000 24 de enero; 160 (2): 211, editorial puede
encontrarse en Arch Intern Med 2000 24 de enero; 160 (2): 149
Eficacia comparativa (BCC)
o
comparando inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio

a la mortalidad general, los eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares en
la poblacin en general, y los resultados renales
pruebas de calidad moderada para las tasas de insuficiencia cardaca

menor con inhibidores de la ECA
pruebas de calidad moderada para eventos cerebrovasculares inferiores

con los antagonistas del calcio en pacientes de raza negra
ARA II que comparan y antagonistas del calcio
moderado a pruebas de alta calidad para la mortalidad global similar
pruebas de baja calidad para los resultados compuestos similares
pruebas suficientes para llegar a conclusiones sobre la enfermedad

coronaria del corazn, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardaca o resultados
renales
comparando los bloqueadores beta y los bloqueadores de los canales de calcio pruebas suficientes para llegar a conclusiones que comparan la mortalidad general, los
eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, o los resultados renales
la comparacin de los antagonistas del calcio y diurticos tiazdicos
pruebas de alta calidad de los resultados similares en trminos de

eventos cerebrovasculares y resultados compuestos
66
pruebas de calidad moderada de resultados similares en cuanto a la

mortalidad general, enfermedades coronarias, y los resultados renales
pruebas de alta calidad que los diurticos tiazdicos son mejores para la
reduccin de las tasas de insuficiencia cardiaca
bloqueadores de los canales de calcio como tratamiento de primera lnea pueden
aumentar el riesgo de insuficiencia cardaca (en comparacin con diurticos, IECA y
ARA II) y disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular (en comparacin con los
bloqueadores beta, IECA y ARA II) (nivel 2 pruebas [de nivelmedio])
basado en revisin Cochrane con la heterogeneidad
o
o
revisin sistemtica de 18 ensayos aleatorios que compararon la primera lnea

antagonistas del calcio frente a otras clases de antihipertensivos (con seguimiento 2
aos) en 141,807 pacientes
slo 4 ensayos (ALLHAT, ASCOT-BPLA, IDNT, INVEST) fueron clasificados como

de bajo riesgo de sesgo y se haban manifestado claramente ocultamiento de la
asignacin
14 ensayos evaluados dihidropiridinas y 4 ensayos evaluaron

nondihydropyridines, la evidencia de manera inadecuada para las conclusiones relativas
nondiyhydropyridines
comparando los bloqueadores del canal de calcio frente a los diurticos
no hubo diferencia significativa en la mortalidad en el anlisis de las 5

no hubo diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular en el

anlisis de 4 ensayos con 32.721 pacientes
no hubo diferencia significativa en el infarto de miocardio en el anlisis de

las 5 pruebas con 34,072 pacientes
no hubo diferencias significativas en el accidente cerebrovascular (razn

de riesgo 0,94, IC 95% 0,84 a 1,05) en el anlisis de las 5 pruebas con 34,072 pacientes
Aumento del riesgo de insuficiencia cardaca en el anlisis de las 5

o
o
riesgo relativo (RR) 1,37 (95% CI 1,25-1,51)

NND 49-100 asumiendo la insuficiencia cardaca en el 4% del
grupo con diurticos
comparando los bloqueadores del canal de calcio frente a los bloqueadores beta
tendencia hacia la reduccin de la mortalidad (RR 0,94; IC del 95%: 0,88

a 1,00; p = 0,06) en el anlisis de 4 estudios con 44,825 pacientes
reduccin significativa de la mortalidad cardiovascular en los anlisis de

los 4 ensayos con 44,825 pacientes, el anlisis posiblemente limitada por la
heterogeneidad
o
o
RR 0,9 (IC del 95% ,81-,99)

NNT 132-250 asumiendo la mortalidad cardiovascular en el 4%
del grupo beta-bloqueador
67
tendencia hacia la reduccin de infarto de miocardio (OR 0,9; IC del 95%:

0,79 a 1,02; p = 0,09) en el anlisis de 3 ensayos con 22,249 pacientes
reduccin significativa en el accidente cerebrovascular en el anlisis de 3

RR 0,77 (IC 95% 0,67 a 0,88)
o
o
NNT 76-209 asumiendo accidente cerebrovascular en el 4% del

grupo beta-bloqueador
tendencia hacia la insuficiencia cardiaca reducida (RR 0,83; IC del 95%:
0,67 a 1,04; p = 0,1) en el anlisis de los 2 ensayos con 19.915 pacientes
comparando los bloqueadores del canal de calcio versus inhibidores de la ECA
no hubo diferencia significativa en la mortalidad en el anlisis de las 5

no hubo diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular en el

anlisis de 4 ensayos con 23.626 pacientes
no hubo diferencia significativa en el infarto de miocardio en el anlisis de

5 estudios con 24,006 pacientes, anlisis limitados por la heterogeneidad
reduccin significativa en el accidente cerebrovascular en el anlisis de 5

estudios con 24,006 pacientes, el anlisis posiblemente limitada por la heterogeneidad
RR 0,89 (95% CI 0,8 hasta 0,98)
o
o
NNT 100-1.000 asumiendo apopleja en un 5% del grupo de

inhibidores de la ECA
Aumento del riesgo de insuficiencia cardaca en el anlisis de los 4
RR 1,16 (IC 95% 1,06-1,27)
o
o

grupo de inhibidores de la ECA
comparaban antagonistas del calcio bloqueadores de los receptores de

angiotensina (BRA) vs.
ninguna diferencia significativa en la mortalidad en el anlisis de 2

no hubo diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular en 1

reduccin significativa en el infarto de miocardio (RR 0.83, IC 95% 0,72 a

0,96) en el anlisis de los 2 ensayos con 16.391 pacientes
o
RR 0,83 (IC 95% 0,72 a 0,96)
NNT 72-500 asumiendo infarto de miocardio en el 5% del grupo

ARB
reduccin significativa en el accidente cerebrovascular en el anlisis de

los 2 ensayos con 16.391 pacientes, el anlisis posiblemente limitada por la
heterogeneidad
68
RR 0,85 (IC del 95% desde 0,73 hasta 0,99)
NNT 93-2,500 asumiendo accidente cerebrovascular en el 4% del

grupo ARB
Aumento del riesgo de insuficiencia cardaca en el anlisis de los 2
ensayos con 16.391 pacientes, el anlisis posiblemente limitada por la heterogeneidad
RR 1,2 (IC 95% 1,06-1,36)
grupo ARB
o

CD003654
bloqueadores de los canales de calcio parecen tener una eficacia similar para la
prevencin de la enfermedad coronaria (infarto de miocardio y muerte coronaria) en
comparacin con los regmenes basados en diurticos / beta bloqueadores (nivel 2
revisin sistemtica de 28 ensayos aleatorios de inhibidores de la ECA o

antagonistas del calcio placebo frente, diurticos o betabloqueantes con 179,122
pacientes con hipertensin o con alto riesgo cardiovascular, pero sin insuficiencia cardaca
manifiesta en la entrada
para la evolucin de la enfermedad coronaria
bloqueadores de los canales de calcio asociados con la tendencia no

significativa en comparacin con el placebo (meta-anlisis de ensayos 8)
bloqueadores de los canales de calcio asociados con tasa similar a

diurticos / betabloqueantes (meta-anlisis de 11 ensayos)
para pronstico del accidente cerebrovascular
bloqueadores de los canales de calcio asociados con una menor tasa de

eventos que el placebo (meta-anlisis de ensayos 8)
bloqueadores de los canales de calcio asociados con una menor tasa de

eventos que los diurticos / betabloqueantes (meta-anlisis de 11 ensayos)
Referencia - Hipertensin 2005 Aug; 46 (2): 386 de texto completo
bloqueadores de los canales de calcio (BCC) pueden no ser tan eficaz como otros
antihipertensivos para la prevencin de la insuficiencia cardiaca (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas) - vase el cribado La insuficiencia cardaca y prevencin para los detalles
bloqueadores de los canales de calcio ms eficaces para reducir la presin
arterial en pacientes de raza negra de Sudfrica que hydrochlorothiazide o
enalapril (nivel 3 [carente directa] pruebas)
409 pacientes negros sudafricanos hipertensos de edades 18-70 aos fueron

asignados al azar para comenzar el tratamiento con 1 de 4 tratamientos durante 13 meses
nifedipina sistema teraputico gastrointestinal 30 mg / da
de liberacin sostenida verapamilo clorhidrato 240 mg / da

69
hidroclorotiazida 12,5 mg / da
enalapril maleato de 10 mg / da
Referencia - Arch Intern Med 2.001 09 de abril; 161 (7): 965
DynaMed comentario
dosis monoterapia titulacin se limit a 2 meses antes de la adicin de

agentes de segunda lnea, y este enfoque puede ser inapropiado para hidroclorotiazida
y enalapril y as dar los antagonistas del calcio una "ventaja injusta"
los resultados clnicos no evaluados por lo que este no demuestra ningn

verdadero beneficio clnico para la nifedipina o el verapamilo
bloqueadores de los canales de calcio pueden estar asociados con una mayor
mortalidad por enfermedades cardiovasculares en mujeres con hipertensin (nivel 2
basado en un estudio observacional prospectivo de 30,219 mujeres de entre 5079 aos con hipertensin y sin enfermedad cardiovascular manifiesta seguida de media
5,9 aos
11.294 (57%) estaban recibiendo monoterapia con diurticos, betabloqueantes,

IECA o bloqueadores canales de calcio
4.493 (23%) estaban recibiendo terapia de combinacin de 2 frmacos
monoterapia con antagonistas del calcio asociado con una mayor mortalidad por
enfermedad cardiovascular que la monoterapia con diurticos (0,32% / ao frente a
0,21% / ao, NND 909)
terapia de combinacin con diurticos, ms los canales de calcio bloqueador

asociado con una mayor mortalidad por enfermedades cardiovasculares que los diurticos
ms beta bloqueador (0,44% / ao frente a 0,22% / ao, NND 454)
Referencia - JAMA 2004 15 de diciembre; 292 (23): 2849, la correccin se puede

encontrar en la revista JAMA 2005 06 de abril; 293 (13): 1594, el comentario se puede
encontrar en J Fam Pract 2005 Mar; 54 (3): 203, JAMA 2005 06 de abril; 293 (13): 1588
Los efectos adversos (BCC)
efectos adversos incluyen mareos, dolor de cabeza, edema

o
estreimiento comn con verapamil y diltiazem (especialmente verapamil, especialmente

en ancianos)
Hemorragia gastrointestinal
algunos estudios observacionales sugieren un aumento del riesgo de hemorragia

gastrointestinal
verapamilo y diltiazem pueden estar asociados con una mayor incidencia de

hemorragia gastrointestinal, basada en el estudio observacional de 1.636 pacientes
hipertensos de edad 68-94 aos (Lancet 1996 20 de abril; 347 (9008): 1061)
bloqueadores de los canales de calcio asociados con un mayor riesgo de

hospitalizacin por hemorragia gastrointestinal que los bloqueadores beta en estudio de
control de casos de pacientes de organizaciones de mantenimiento de salud 945 tratados
para la hipertensin (Arch Intern Med 2000 26 de junio; 160 (11): 1849 de texto completo)
Cnceres
o
70
algunos estudios observacionales sugieren un aumento del riesgo de algunos tipos de

cncer, pero otros estudios no encuentran mayor riesgo
o
bloqueadores de los canales de calcio pueden aumentar el riesgo de
cncer de mama
basada en el estudio de 3.198 mujeres siguieron hasta 5 aos
24% antagonistas del calcio no dihidropiridnicos utilizado
75 diagnstico desarrollada de cncer de mama invasivo
uso bloqueador del canal de calcio asociado con un mayor riesgo de

diagnstico de cncer de mama con el cociente de riesgo 2,57 (IC del 95%: 1,47 a
4,49), especialmente con las formulaciones de liberacin inmediata y combinacin con
estrgenos
Referencia - Cncer de 1997 15 de octubre; 80 (8): 1438
hay un mayor riesgo de cncer de mama se encuentran con los antagonistas del
calcio o inhibidores de la ECA o bloqueadores beta en gran estudio de casos y controles
con 3.706 mujeres posmenopusicas con diagnstico de cncer de mama incidente y
14.155 controles (Arch Intern Med 2000 14 de febrero; 160 (3): 349)
bloqueadores de los canales de calcio no parecen aumentar el riesgo de cncer,

el cncer de rin, excepto que se ha asociado con la hipertensin, as como otros
medicamentos antihipertensivos; basado en 9.513 pacientes de 40-69 aos con cncer de
incidente y 6.492 controles; autores tienen asociaciones con compaas
farmacuticas(JAMA 1998; 279 1 abr (13): 1000 a texto completo), el comentario puede
ser encontrada en JAMA 1998 19 de agosto; 280 (7): 600
ninguna asociacin entre los antagonistas del calcio y el cncer en el estudio de

11.575 pacientes con enfermedad coronaria, cncer detectado en 246 sobre significara
de seguimiento de 2,8 aos (J Am Coll Cardiol 1998 15 de marzo; 31 (4): 804 en J reloj
1998 01 de mayo; 18 (9): 70)
ni los bloqueadores de los canales de calcio ni inhibidores de la ECA han

aumentado el riesgo de cncer en comparacin con los bloqueadores beta o diurticos en
ensayo aleatorio de 6.614 pacientes ancianos con hipertensin sigui mediana de 5,3
aos (Lancet 2001 18 de agosto; 358 (9281): 539), el comentario se puede encontrar
en Lancet 2002 05 de enero; 359 (9300): 77
Suicidio
bloqueadores de los canales de calcio asociados con posible aumento de riesgo de

suicidio en 1,1 suicidios por cada 1.000 pacientes-ao
o
comparacin de 617 usuarios de los bloqueadores de los canales de calcio y

2.780 no usuarias basado en las recetas de farmacia
Referencia - BMJ 1998 07 de marzo; 316 (7133): 741, el comentario se puede

encontrar en BMJ 1998 17 de octubre; 317 (7165): 1.076
estudio no control para la depresin y no validar los diagnsticos de suicidio, no

hay diferencias significativas en el riesgo de suicidio en el estudio de 46 casos y 140
controles, pero los intervalos de confianza amplios no prueban que no existe ningn
riesgo (BMJ 2000 06 de mayo; 320 (7244) : 1 mil doscientos cincuenta y uno)
71
Interacciones con la drogas
eritromicina o claritromicina pueden estar asociados con un mayor riesgo de

hospitalizacin por hipotensin en pacientes que toman bloqueadores de los canales
de calcio (nivel 2 pruebas [de nivelmedio])
basado en anidados estudio de casos cruzados
7.100 pacientes 66 aos de edad el uso de bloqueadores de los canales de

calcio que fueron hospitalizados por hipotensin fueron evaluados para uso de macrlidos
durante 7 das antes de la admisin vs. uso de macrlidos durante el perodo de control
(perodo de 7 das 1 mes antes de la hospitalizacin)
176 utilizan antibiticos macrlidos durante ambos perodos
mayor riesgo de hospitalizacin por la exposicin a los antibiticos
eritromicina (odds ratio [OR] 5,8, 95% CI 2,3 a 15)
claritromicina (OR 3,7, IC 95%: 2,3 a 6,1)
azitromicina (OR 1,5, IC 95% 0,8-2,8 [no significativa])
Referencia - CMAJ 2011 22 de febrero; 183 (3): 303 de texto completo
la evitacin de zumo de pomelo recomendado

con amlodipino, felodipino, nifedipina y nimodipina; no es necesario
con diltiazem o verapamil (CMAJ 2002 06 de agosto; 167 (3): 279)
Edema
bloqueadores de los canales de calcio (BCC) asociados con un mayor riesgo de

edema perifrico (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o
basado en la revisin sistemtica con la evaluacin inadecuada de la calidad del
ensayo
o
revisin sistemtica de 106 ensayos aleatorios que compararon CCB versus otro
agente / placebo para la hipertensin en 99,469 personas
incidencia ponderada de edema perifrico fue de 10,7% en los pacientes tratados

con CCB versus 3,2% en los pacientes tratados con el control (p <0,0001)
dihidropiridina lipfila asociado con un menor riesgo de edema en comparacin

con dihidropiridina tradicional (riesgo relativo 0,43; IC 95% 0,34-0,53)
o
Referencia - J Hypertens 2011 Jul; 29 (7): 1270
Otros efectos adversos
bloqueadores de los canales de calcio inhiben la agregacin plaquetaria y pueden

aumentar la necesidad de transfusin en pacientes quirrgicos
o
estudio de 161 pacientes ancianos sometidos a ciruga por fractura de cadera, el

70% en los antagonistas del calcio
74% de los que tomaban bloqueadores del canal de calcio versus transfusiones
33% otros requeridos
o
o
tema controversial
Referencia - BMJ 1997 01 de marzo; 314 (7081): 643 en J reloj 1997 15 de abril;
17 (8): 61
72
bloqueadores de los canales de calcio pueden alterar el sabor,

especialmente nifedipina (del prescriptor Carta 2006 Feb; 13 (2): 11)
el uso a largo plazo de los bloqueadores de los canales de calcio puede ser un
factor de riesgo de erupciones eccematosas crnicas en personas de edad
avanzada en el estudio de casos y controles de 102 casos y 204 controles (J Invest
Dermatol 2007 diciembre; 127 (12): 2766), editorial puede encontrarse en J Invest Dermatol
2007 diciembre; 127 (12): 2709
efectos adversos adicionales con dihidropiridinas (vasodilatadores potentes)
ms edema perifrico que con verapamil o diltiazem
enrojecimiento
taquicardia
erupcin
hiperplasia gingival
nifedipina pero no enalapril dado lugar a hipotensin ortosttica en ensayo

cruzado aleatorizado de 39 pacientes> 65 con presin arterial 140-190 / 90-110 (J Am Soc
Geriatr 2000 Jul; 48 (7): 807)
6 informes de casos de anemia aplsica con nifedipina (Lancet 1998 Aug 22; 352
(9128): 619)
nifedipina se ha asociado con la infertilidad masculina en los informes de

casos (Am Fam Physician 2000 01 de septiembre; 62 (5): 1003)
efectos adversos adicionales con verapamilo y diltiazem (vasodilatadores coronarios)
bloqueo auriculoventricular
bradicardia
insuficiencia cardaca - evitar verapamilo y diltiazem en la insuficiencia cardiaca

similar al lupus erupcin (con diltiazem)
verapamilo asocia con anormalidades electrocardiogrficas (nivel 3
[carente directa] pruebas)
o
o
sobre la base de cohorte prospectivo de 108 pacientes que

recibieron verapamilo para la cefalea en racimos y monitoreado con electrocardiogramas
verapamil se inici a 240 mg / da a continuacin, se increment en 80 mg

/ da cada 2 semanas hasta la cefalea en racimos suprimidos, efectos secundarios
intolerables, o hasta que la dosis mxima de 960 mg / da
verapamilo interrumpi en 4 pacientes
hallazgos electrocardiogrficos incluidos

o
36% tenan bradicardia (frecuencia cardiaca <60 latidos / minuto)
19% tenan arritmias
12% tenan un bloqueo cardaco de primer grado (intervalo PR>

0,2 segundos)
7% haba alargamiento del intervalo PR 0,2 segundos
4% tenan ritmo de la unin

73
4% tena bloqueo de rama derecha
1 paciente requiri marcapasos permanente
1 paciente tena un bloqueo cardaco de segundo grado

Referencia - Neurologa 2007 14 de agosto; 69 (7): 668
2 informes de casos de parkinsonismo asociados con verapamilo en el

tratamiento de la hipertensin esencial en mujeres de edad avanzada, los sntomas
desaparecieron o disminuyeron con la interrupcin de verapamilo (Am J Med 1995 Oct; 99
(4): 436 en QuickScan Opiniones en Fam Pract 1996 junio: 27)
3 nuevas denuncias y 8 casos de hiperpigmentacin photodistributed inducida

diltiazem-inform anteriormente se pueden encontrar en Arco Dermatol 2006 Feb; 142 (2):
206 de texto completo
4 casos de reticulado, hiperpigmentacin gris pizarra en el rea expuesta al sol

comunicados a largo plazodiltiazem, erupcin resuelven con la interrupcin
del diltiazem (Arco Dermatol 2001 Feb; 137 (2): 179 de texto completo en la revista JAMA
2001 2 de mayo; 285 ( 17): 2178)
Bloqueadores beta
Eficacia (bloqueadores beta)
eficacia de los bloqueadores beta como tratamiento de primera lnea para la

hipertensin para reducir los eventos cardiovasculares es incierto
o

hipertensin
betabloqueantes evaluados en 5 ensayos con 19.313 pacientes
o
o

betabloqueantes asociados con disminucin significativa en los eventos

cardiovasculares, pero no en la mortalidad o enfermedad coronaria en el anlisis de las 5
pruebas

hipertensin (presin arterial 160/100 mmHg) - betabloqueantes no redujeron
significativamente los eventos cardiovasculares totales en el anlisis de los 2 ensayos
(RR 0.88, IC 95% 0,71-1,02)
para la prevencin primaria en adultos con hipertensin leve (presin

arterial 140/90 mm Hg, pero <160/100 mm Hg) - beta bloqueador reducida tasa de
eventos cardiovasculares total absoluta 0,74% en 1 ensayo (NNT 136)

(presin arterial 140/90 mm Hg) - betabloqueantes no redujo significativamente los
eventos cardiovasculares totales en el anlisis de los 2 ensayos (RR 1,01; IC del 95%
0,84 a 1,21)
74
betabloqueantes pueden reducir el riesgo de eventos coronarios de la
enfermedad cardaca en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria (nivel 2
pruebas [de nivel medio])
ensayos no se limitaron a pacientes con hipertensin

bloqueadores beta en comparacin con ningn tratamiento farmacolgico
antihipertensivo en 6 ensayos en pacientes sin antecedentes de enfermedad coronaria
Se produjeron 851 episodios de cardiopata coronaria

en el metanlisis betabloqueantes asocian con una reduccin no
significativa en los episodios de cardiopata coronaria (riesgo relativo 0,89; IC del 95%:
0,78 a 1,02)
Referencia - BMJ 2009 Mayo 19; 338: b1665 de texto completo, editorial puede
encontrarse en BMJ 2009 19 de mayo; 338: B940, el comentario se puede encontrar
en BMJ 2009 Jun 29; 338: b2596, BMJ 2009 29 de septiembre; 339: b3997
betabloqueantes pueden ser eficaces como tratamiento de primera lnea para la
hipertensin en los pacientes ms jvenes, pero no en personas de edad
avanzada (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
basado en meta-anlisis estratificado por edad media de los participantes del

ensayo, pero no estratificado por bloqueador beta individuo
revisin sistemtica y meta-anlisis de 21 ensayos aleatorios con 145,811

pacientes, estratificada por edad media de los participantes del ensayo
en los ensayos con media de edad <60 aos
betabloqueantes reducida tasa de los principales resultados

cardiovasculares en comparacin con el placebo (3,81% frente a 4,27%, NNT 218) en 2
bloqueadores beta y comparadores activos tuvieron una eficacia similar

(4,92% frente a 4,9%), en 5 intentos con 30.412 pacientes
en los ensayos con la media de edad> 60 aos
betabloqueantes no redujeron significativamente la tasa de los principales

resultados cardiovasculares en comparacin con el placebo (13,2% frente a 14,4%, no
es estadsticamente significativa) en 5 ensayos con 8.019 pacientes; Slo 2 de 5
ensayos sugirieron eficacia
betabloqueantes menos eficaces que otros agentes antihipertensivos

(9,2% vs. 9,36%, NND 625) en 7 ensayos con la cantidad de 79.775 pacientes
Referencia - CMAJ 2006 06 de junio; 174 (12): 1737 de texto completo, el

comentario se puede encontrar en ACP J Club de 2006 noviembre-diciembre; 145
(3): 60, J Fam Pract 2008 Ene; 57 (1): 18 completa -text, CMAJ 2007 27 de marzo; 176
(7): 971, la correccin se pueden encontrar en CMAJ 2007 27 de marzo; 176 (7): 976
DynaMed de comentario - resultados no analizados por bloqueador beta

individuo, por ejemplo, para determinar si el atenolol es menos eficaz que otros
bloqueadores beta
75
betabloqueantes no selectivos pueden reducir la presin arterial y la frecuencia

cardaca en pacientes con hipertensin (nivel 3 [carente directa] pruebas)
revisin sistemtica de 25 ensayos aleatorios que comparaban los

betabloqueantes no selectivos versus placebo en 1.264 pacientes con hipertensin
o
o
ensayos)
la mayora de los ensayos evaluaron propranolol (19 ensayos) o penbutolol (2
en dosis inicial recomendada 1-2 veces, betabloqueantes no selectivos asociada

con disminucin
la presin arterial sistlica (diferencia de medias [DM] -9,5 mmHg, IC del

95%: -10,9 a -8,1 mm Hg) en el anlisis de 16 ensayos con 948 pacientes
la presin arterial diastlica (DM -6,6 mmHg, IC del 95%: -7,4 a -5,8 mm
Hg) en el anlisis de 16 ensayos con 948 pacientes
frecuencia cardaca (MD -11.8 latidos / minuto; IC del 95%: -12,9 a -10,7
latidos / minuto) en el anlisis de 13 ensayos con 864 pacientes
diferencias significativas en el retiro debido a efectos adversos en el anlisis de

los 2 ensayos con 729 pacientes
clara relacin dosis-respuesta inform de la frecuencia cardaca en ambas

comparaciones directas e indirectas
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 28 de febrero, (2):

CD007452
bloqueadores de los receptores de doble alfa y beta adrenrgicos (carvedilol y
labetalol) pueden reducir la presin arterial y la frecuencia cardaca en pacientes con
hipertensin (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en los resultados no clnicos en Cochrane opinin
revisin sistemtica de 8 ensayos aleatorios que comparaban los bloqueadores

de los receptores alfa y beta adrenrgicos doble placebo frente durante 3 semanas en
1.493 pacientes con hipertensin primaria
la duracin del tratamiento vari de 3 a 12 semanas
4 ensayos carvedilol evaluado (dosis recomendada para la hipertensin 6,25-25

mg dos veces al da para la liberacin inmediata e 20 a 80 mg / da para la liberacin
controlada)
carvedilol 12,5 mg / da asociado con
disminucin de la presin arterial media en el anlisis de 3 ensayos con
494 pacientes
o
la presin arterial sistlica (diferencia de medias [DM] -3,53

mmHg; IC del 95%: -6,38 a -0,68 mm Hg)
la presin arterial diastlica (DM -2,26 mmHg; IC del 95%: -3,88 a
-0,63 mm Hg)
disminucin de frecuencia cardaca media (DM -2,15 latidos / minuto; IC

del 95%: -3,86 a -0,43 latidos / minuto) en el anlisis de los 2 ensayos con 474 pacientes
76
carvedilol de 20-25 mg / da asociado con
644 pacientes
la presin arterial sistlica (DM -4,09 mmHg; IC del 95%: -6,52 a
-1,65 mm Hg)
-1,6 mm Hg)
disminucin de frecuencia cardaca media (DM -4.68 latidos / minuto; IC
del 95%: -6,05 a -3,31 latidos / minuto) en el anlisis de 3 ensayos con 624 pacientes
carvedilol 40-50 mg / da asociado con
527 pacientes
-3,66 mm Hg)
o
-3,44 mm Hg)
la presin arterial sistlica (DM -6,51 mmHg; IC del 95%: -9,35 a


4 ensayos evaluaron labetalol (dosis recomendada para la hipertensin 100-400

mg dos veces al da)
labetalol de 300-400 mg / da asociado con
110 pacientes
la presin arterial sistlica (DM -10,36 mmHg; IC del 95%: -13,95
a -6,77 mm Hg)
la presin arterial diastlica (DM -6,59 mm Hg, 95% IC -8,6 a -4,58
mm Hg)
labetalol de 600-800 mg / da asociado con
disminucin de la presin arterial media en el anlisis de los 2 ensayos

con 44 pacientes
a -13,99 mm Hg)
o
a -11,15 mm Hg)
la presin arterial sistlica (DM -19,69 mmHg; IC del 95%: -25,38

la presin arterial diastlica (DM -14,58 mmHg; IC del 95%: -18,02

del 95%: -10,43 a -4,91 latidos / minuto) en el anlisis de los 2 ensayos con 44 pacientes
77
no hubo diferencia significativa en el retiro debido a los efectos adversos

comparando doble alfa y bloqueadores de los receptores adrenrgicos beta frente a
placebo en el anlisis de 5 ensayos con 1.412 pacientes

CD007449
Eficacia comparativa (bloqueadores beta)
o
compararon inhibidores de la ECA y bloqueadores beta - pruebas suficientes

para los resultados renales, no hay ensayos elegibles para los resultados cardiovasculares
la comparacin de los ARA II y bloqueadores beta
pruebas de baja calidad que sugiere una eficacia similar para la

mortalidad general, la enfermedad cardaca coronaria, insuficiencia cardaca y
pruebas de baja calidad sugiriendo mejores resultados con los ARA II

para eventos cerebrovasculares y resultado compuesto
pruebas suficientes para comparar los resultados renales
comparando los bloqueadores beta y los bloqueadores de los canales de calcio pruebas suficientes para llegar a conclusiones que comparan la mortalidad general, los
eventos cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, o los resultados renales
comparando los bloqueadores beta y diurticos tiazdicos
pruebas de calidad moderada para las tasas de eventos coronarios

similares enfermedades del corazn
pruebas suficientes para la mortalidad general, eventos

cerebrovasculares, o los resultados renales
betabloqueantes pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares
adversos en comparacin con otros frmacos antihipertensivos en adultos con
hipertensin (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), la mayora de los ensayos atenolol
evaluado
basado en revisin Cochrane con la confusin por medicamentos adicionales en

los ensayos originales
revisin sistemtica de 13 ensayos aleatorios (duracin 1 ao) que evaluaron

los betabloqueantes como monoterapia o terapia de primera lnea para la hipertensin en
91,561 adultos
de 40,245 adultos que utilizan los bloqueadores beta, 30.150 adultos (75%)
recibieron atenolol tan claro si las conclusiones son aplicables a otros betabloqueantes
comparar los betabloqueantes con placebo o ningn tratamiento en los anlisis

de 4 ensayos con 23,613 adultos
bloqueadores beta asociados con una disminucin
carrera
riesgo relativo (RR) 0,8 (95% CI 0,66-0,96)
NNT 128-1,087 con accidente cerebrovascular en el 2,3%
del grupo placebo
78
enfermedad cardiovascular
RR 0,88 (IC 95% 0,79-0,97)
NNT 80 a 556 con la enfermedad cardiovascular en el 6%
del grupo placebo
no hay diferencias significativas en la mortalidad total, enfermedad

cardaca coronaria, o la mortalidad cardiovascular
comparando los bloqueadores beta a los diurticos
betabloqueantes asociados con tendencia hacia el aumento de las

enfermedades cardiovasculares (RR 1.13, IC 95% 0,99 a 1,28) en el anlisis de los 4
ensayos con 18,135 adultos

coronaria, accidente cerebrovascular o mortalidad cardiovascular
comparando los bloqueadores beta a los bloqueadores del canal de calcio
bloqueadores beta asociados con el aumento
la mortalidad total (RR 1,07, IC del 95% 1-1,14) en el anlisis de

los 4 ensayos con 44,825 adultos
o
o
adultos
RR 1,24 (IC 95% 1,11-1,4)
accidente cerebrovascular en el anlisis de 3 ensayos con 44.167
NND 108-395 con accidente cerebrovascular en el 2,3%

del grupo de bloqueadores canales de calcio
las enfermedades cardiovasculares en el anlisis de los 2 ensayos
con 19.915 adultos
NND 43-156 con la enfermedad cardiovascular en el 8%

del grupo antagonista del calcio
no hay diferencias significativas en la enfermedad cardaca coronaria o la

mortalidad cardiovascular
inhibidores del sistema comparando los bloqueadores beta para reninaangiotensina-
betabloqueantes asociados con el aumento de ictus en el anlisis de los 2

ensayos con 9.951 adultos
o
o
RR 1,18 (IC del 95% 1.8 a 1.29)
RR 1,3 (IC 95% 1,11-1,53)

NND 37 a 181 con un accidente cerebrovascular en el 5% del
grupo de los inhibidores del sistema renina-angiotensina
cardaca coronaria, la mortalidad cardiovascular, o enfermedad cardiovascular
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 14 de noviembre, (11):

CD002003
79
atenolol asocia con mayor mortalidad que otros tratamientos activos en pacientes
con hipertensin (nivel2 [de nivel medio] pruebas)
basado en la revisin sistemtica y sin evaluacin de la calidad del estudio
o
o
revisin sistemtica y meta-anlisis de 9 ensayos aleatorios de atenolol para el

tratamiento de la hipertensin primaria, la evaluacin de la calidad del estudio no se
describe
comparando atenolol 50-100 mg frente a placebo en 4 ensayos con 6.825

pacientes seguidos significara 4,6 aos
13% vs. 13,3% mortalidad por cualquier causa (IC del 95% para el riesgo
relativo [RR] 0,89 a 1,15)
7,8% frente a 8% la mortalidad cardiovascular (IC del 95%: 0,83 a 1,18
para los RR)
7,2% vs. infarto de miocardio 7,2% (IC del 95%: 0,83 a 1,19 para los RR)
8% frente al 8,2% de la carrera (NNT 370; IC del 95%: 0,72 a 1,01 para
los RR)
comparando atenolol 50-100 mg versus otros tratamientos activos

(hidroclorotiazida, captopril, losartn, lacidipino) en 5 ensayos con 17.671 pacientes
seguidos significa 4,6 aos, los resultados afectado por la heterogeneidad estadstica
8% frente al 7,1% de la mortalidad por todas las causas (NND 111; IC del
95%: 1,02 a 1,25 para los RR)
5,1% vs. 4,4% la mortalidad cardiovascular (NND 111; IC del 95% para el
RR 1-1,34)
4,6% vs. infarto de miocardio 4,5% (IC del 95% para los RR 0,89 a 1,2)
5,5% vs. 4,2% de la carrera (NND 79; IC del 95% para el RR 01.12 a
01.05)
o
Referencia - Lancet 2004 6 Nov; 364 (9446): 1684, la correccin se puede

encontrar en Lancet 2005 19 Feb; 365 (9460): 656, el comentario se puede encontrar
en Am Fam Physician 2005 15 de Mar; 71 (6): 1177, el comentario se puede encontrar
en ACP J club 2005 May-Jun; 142 (3): 59
betabloqueantes (atenolol en especial) parecen ser menos efectiva para reducir la
incidencia de accidente cerebrovascular que otros antihipertensivos como terapia de
primera lnea (nivel 2 en la evidencia [de nivelmedio])
basado en la revisin sistemtica y sin evaluacin de la calidad del estudio
revisin sistemtica de los ensayos aleatorios de los bloqueadores beta (utilizado

como antihipertensivo de primera lnea en al menos el 50% de todos los pacientes en un
grupo de tratamiento) en pacientes con hipertensin primaria
evaluacin de la calidad del estudio no se describe
heterogeneidad estadstica encontrado para algunos resultados

meta-anlisis de 13 ensayos aleatorios que comparaban los bloqueadores beta
frente a otros frmacos antihipertensivos en 105,951 pacientes
3: 18% vs. 2,96% de los accidentes cerebrovasculares (NND 454)

80
3,72% vs. 3,79% infarto de miocardio (no significativo)
6,78% frente a 6,98% mortalidad por cualquier causa (significacin

estadstica marginal, NND 500)
perjudica con bloqueadores beta ya no significativa despus de la

exclusin de ensayos atenolol
metaanlisis de 7 ensayos aleatorios que comparaban los betabloqueantes con
placebo vs. o ningn tratamiento en 27.433 pacientes
2,95% frente a 3,16% de la carrera (NNT 477), ya no significativa despus

de la exclusin de ensayos atenolol
3,75% vs. 3,89% infarto de miocardio (no significativo)
5,5% vs. 5.68% mortalidad por cualquier causa (no significativo)

Referencia - Lancet 2005 29 de octubre; 366 (9496): 1545, editorial puede
encontrarse en Lancet 2005 29 de octubre; 366 (9496): 1.510, el comentario se puede
encontrar en Lancet 2006 21 de enero; 367 (9506): 208, ACP J Club de 2006 May-Jun;
144 (3): 67, Am Fam Physician 2006 01 de agosto; 74 (3): 492
betabloqueantes parecen similares a otros agentes antihipertensivos para la prevencin

de la insuficiencia cardiaca en pacientes con hipertensin (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) ver screening La insuficiencia cardaca y prevencin para los detalles
Los efectos adversos (bloqueadores beta)
fatiga y disfuncin sexual son los efectos secundarios de los bloqueadores beta,
pero el riesgo atribuible a los bloqueadores beta es bajo
revisin sistemtica de 15 ensayos aleatorios controlados con placebo de

betabloqueantes con> 35.000 pacientes con infarto de miocardio, insuficiencia cardaca o
hipertensin sigui durante al menos 6 meses
incremento anual absoluto en riesgo era
18 por cada 1.000 pacientes para la fatiga (NND 57 IC al ao, 95% 33200), basado en 10 ensayos con 17.682 pacientes, la incidencia global de la fatiga
33,4% vs. 30,4% (NND 33)
5 por cada 1.000 pacientes para la disfuncin sexual (NND CI 199 por
ao, el 95% 125-500), basado en 6 ensayos con 14.897 pacientes, la incidencia global
de la disfuncin sexual 21,6% frente a 17,4% (NND 24);retiro debido a la disfuncin
sexual fue de 1,2% frente a 0,3% (NND 438 por ao, basado en 4 ensayos)
aumento anual en los sntomas depresivos con bloqueadores beta no fue

estadsticamente significativa (6 por cada 1.000 pacientes, IC del 95% -7 a 19), a partir de
7 ensayos con 10.662 pacientes con un 20,1% frente a 20,5% de incidencia global de la
depresin
la fatiga puede ser ms comn con los bloqueadores de generacin temprana

beta (propranolol, timolol) que los bloqueadores beta generacin finales (todos los otros
bloqueadores beta), pero esto no est basado en comparaciones directas
diferencias que comparen los bloqueadores beta con alta solubilidad en lpidos
(bucindolol, carvedilol, propranolol) a otros betabloqueantes
81
Referencia - JAMA 2002 17 de julio; 288 (3): 351 de texto completo, el

comentario se puede encontrar en J Fam Pract 2002 Oct; 51 (10): 814, JAMA 2002
octubre 16; 288 (15): 1845, ACP J club 2.003 Jan-Feb; 138 (1): 4
mayor reduccin de la frecuencia cardiaca con bloqueadores beta podra estar
asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y la muerte para los
pacientes con hipertensin (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en comparaciones indirectas de la revisin sistemtica con

heterogeneidad
revisin sistemtica encontr 9 ensayos aleatorios que incluyen bloqueadores

beta como tratamiento de primera lnea para la hipertensin y la presentacin de informes
de datos de frecuencia cardaca
34,096 pacientes asignados al azar a la beta bloqueador
30,196 pacientes asignados al azar a otros agentes antihipertensivos
3.987 pacientes asignados al azar a placebo

seguimiento medio de 3,5 aos
o
o
reduccin de la frecuencia cardiaca media 12% con bloqueadores beta vs. 1%

con otros agentes / placebo (p <0,0001)
no hay diferencias significativas en los principales resultados que comparan

grupos bloqueadores beta frente a otros grupos de agentes / placebo
mortalidad cardiovascular 3,3% frente a 3% (no significativo) en 7

ensayos con heterogeneidad
infarto de miocardio no fatal en 3,2% vs. 3% (no significativo) en 8
ensayos
insuficiencia cardiaca en 1,8% vs. 1,8% (no significativo) en 5 ensayos

con heterogeneidad
accidente cerebrovascular en un 2,8% frente a 2,3% (no significativo) en 8

todas las causas de mortalidad 7% frente a 6,7% (no significativo) en 7

frecuencia cardaca al final del tratamiento en el grupo bloqueador beta
inversamente correlacionado con el riesgo relativo de los resultados en los ensayos
individuales
frecuencia cardaca ms baja al final del tratamiento en el grupo beta

bloqueador asocia con un aumento del riesgo relativo
esta correlacin consistente para la mortalidad por todas las causas,

mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
Referencia - J Am Coll Cardiol 2008 28 de octubre; 52 (18): 1,482, editorial puede

encontrarse en J Am Coll Cardiol 2008 28 de octubre; 52 (18): 1490
betabloqueantes pueden estar asociados con un mayor riesgo de diabetes
mellitus de nueva aparicin que otros agentes antihipertensivos nondiuretic (nivel 3
82
o
o
revisin sistemtica de 12 ensayos aleatorios que comparaban los

betabloqueantes versus otros agentes antihipertensivos nondiuretic como terapia de
primera lnea para la hipertensin en pacientes 94,492
betabloqueantes asociados con un mayor riesgo de padecer diabetes mellitus de

nueva aparicin (riesgo relativo 1,22; IC del 95%: 1,12 a 1,33)
mayor riesgo de diabetes mellitus con atenolol y en personas de edad avanzada
Referencia - Am J Cardiol 2007 15 de octubre; 100 (8): 1254
beta psoriasis o psoriasiformes erupciones inducidas bloqueadores-se han

reportado (Angiologa 2002 noviembre-diciembre; 53 (6): 737, Semin Dermatol 1992
diciembre; 11 (4): 269, Int J Dermatol 1988 Nov; 27 (9): 619)
Perfil de seguridad (bloqueadores beta)
betabloqueantes parecen seguros para los pacientes con diabetes sin otras
contraindicaciones
o
bloqueadores beta no parecen aumentar el riesgo de episodios
hipoglucmicos graves
basada en el estudio retrospectivo de 13.559 pacientes de edad avanzada

en la insulina o sulfonilureas
598 tenan hospitalizacin, visita al departamento de emergencia o

muerte asociada con glucosa <50 mg / dl (2,78 mmol / L)
ninguna clase de agentes antihipertensivos (incluso inhibidores de la

ECA) encontrado para afectar el riesgo de hipoglucemia grave
Referencia - JAMA 1997 02 de julio; 278 (1): 40 en J reloj 1997 01 de

agosto; 17 (15): 119 y en los exmenes QuickScan en Fam Pract 1998 Ene; 22 (10): 11
bloqueadores beta no parecen prevenir la sensibilizacin de hipoglucemia
sobre la base de seguimiento prospectivo de 150 pacientes con diabetes

tratados con insulina y un estudio experimental de pacientes con diabetes en los
bloqueadores beta dado infusiones de insulina
la mayora de los sntomas adrenrgicos se produjeron en los niveles de

glucosa inferiores con el uso de los bloqueadores beta, pero esto fue compensado por el
aumento de la percepcin de diaforesis
Referencia - BMJ 1980 05 de abril; 280 (6219): 976 PDF, Diabetes 1.991
septiembre; 40 (9): 1177 en J Am Fam Pract Junta 1999 Mar-Apr; 12 (2): 143
mayor riesgo de depresin con betabloqueantes no establecido
hay pruebas claras de que los bloqueadores beta causan depresin (J Am Fam
Pract Junta 1999 Mar-Apr; 12 (2):143)
propranolol no se muestra para causar la depresin o la disfuncin sexual

en ensayo aleatorio; 312 pacientes de 22-59 aos con la presin arterial diastlica 90 a
104 mm Hg aleatorizados al propranolol 80-400 mg / da frente a placebo durante 12
meses; presin arterial media 128/87 frente a 135/90, no hay diferencias significativas en
las evaluaciones de la depresin o de la funcin sexual, propranolol asociado con
resultados ligeramente peores en 2 de 13 medidas de la funcin cognitiva, pero la
83
relevancia clnica incierta (Am J Med 2000 01 de abril; 108 (5): 359 en J reloj 2000 Mayo
1; 20 (9): 72), editorial se puede encontrar en Am J Med 2.000 01 de abril; 108 (5): 429
bloqueadores beta o diurticos no alteran la funcin cognitiva, basado en subgrupo
de 2.584 pacientes de 65-74 aos en la prueba de los diurticos vs. betabloqueantes versus
placebo en pacientes con hipertensin sistlica aislada (BMJ 1996 Mar 30, 312 (7034):
801 ), el comentario se puede encontrar en BMJ 1996 30 de marzo; 312 (7034): 793 y BMJ
1996 Jul 20; 313 (7050): 166
ninguna asociacin entre betabloqueantes y fracturas no vertebrales o la

densidad mineral sea en la cohorte de 7.598 mujeres seguidas durante media 3,6
aos (J Am Soc Geriatr 2005 Mar; 53 (3): 550)
Uso en pacientes con EPOC o asma
betabloqueantes aparecen seguro en pacientes con EPOC

o
uso de bloqueadores beta para la insuficiencia cardaca en pacientes con
EPOC puede reducir la mortalidad (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
2.670 pacientes de registro OPTIMIZE-HF (27% con enfermedad

pulmonar obstructiva crnica [EPOC]) que fueron ingresados en el hospital con
insuficiencia cardiaca y haba documentado disfuncin sistlica ventricular izquierda
fueron evaluados para la EPOC y el beta bloqueador de uso al momento del alta
el uso de beta bloqueador noncardioselective en el 43% de los

pacientes con EPOC y el 45% de los pacientes sin EPOC
el uso de beta bloqueadores cardioselectivos en el 27% de los

pacientes con EPOC y el 31% de los pacientes sin EPOC
en pacientes con EPOC
uso de bloqueadores beta noncardioselective asociados con una

disminucin de 60 das la mortalidad (hazard ratio [HR] 0,47; IC 95% 0,25 a 0,89)
uso de betabloqueantes cardioselectivos asociados con la

disminucin no significativa de la mortalidad de 60 das (HR 0,53; IC del 95%: 0,25 a
1,13)
no hay diferencias significativas en las tasas de mortalidad de 90

das o de hospitalizacin que comparan el uso de cualquiera de los bloqueadores beta
selectivos o no selectivos vs. no bloqueadores beta
en pacientes sin EPOC, el uso de betabloqueantes selectivos y no

selectivos cada uno asociado con una reduccin significativa en la mortalidad de 60 das
y en la mortalidad a los 90 das o rehospitalizacin en comparacin con ningn
betabloqueantes
sin diferencias significativas en la mortalidad que comparen vs. no

selectivo beta bloqueantes selectivos en pacientes con EPOC o pacientes sin EPOC
Referencia - Am J Cardiol 2013 15 de febrero; 111 (4): 582
ver EPOC para obtener informacin adicional

betabloqueantes cardioselectivos pueden estar seguros en leve a moderada la
enfermedad de las vas respiratorias reversible basada en evidencia limitada
84
ver asma en adultos y adolescentes para obtener ms detalles

Otras clases de frmacos
Aliskiren
aliskiren asociado con reduccin dosis dependiente en la presin arterial (nivel 3

[carente directa]pruebas)
o
revisin sistemtica de 8 ensayos aleatorios que compararon inhibidores de la

renina con el placebo (por 3 semanas) en 8.710 pacientes con hipertensin primaria
aliskiren nica renina inhibidor evaluado
aliskiren asociado con la presin sistlica reducida arterial (PAS) y la presin

arterial diastlica (PAD)
Resultados del Examen de aliskiren vs. Placebo:

Dosis
La media de la Reduccin de la
PAS en mm Hg (IC del 95%)
La media de la Reduccin de la
PAD en mm Hg (IC del 95%)
# De
Ensayos
N de
pacientes
75 mg 2.6 (1.23-4.06)
2.1 (1.2-2.94)
1,274
150
mg
5.6 (4.71-6.39)
3 (2.37-3.46)
3,462
300
mg
7.9 (7.08-8.77)
5 (4.19-5.33)
3,448-3,446
600
mg
11.4 (9.19-13.53)
6.6 (5.23-7.92)
592
Abreviaturas: DBP, la presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

o
aliskiren 300 mg redujo la presin arterial ms de 150 mg (-2,97 / -1,66 mm Hg)

en el anlisis de 6 ensayos con 2,416-2,419 pacientes
no hay diferencias significativas en los retiros debido a los efectos adversos que
comparan aliskiren en cualquier dosis con el placebo en el anlisis de todos los ensayos

CD007066 (revisin actualiza 2011 07 de septiembre)
aliskiren puede reducir la presin arterial en pacientes ancianos con
hipertensin (nivel 3 [carente directa]pruebas)
basado en resultados no clnica del ensayo aleatorio
754 pacientes 65 aos de edad con hipertensin (media sentado PAS 150 y
<180 mm Hg y la media sentado PAD <110 mm Hg) fueron aleatorizados a aliskiren (75
mg versus 150 mg versus 300 mg) vs. placebo una vez / da con comida ligera durante 8
semanas
significa sentarse PAS / PAD disminuy (p <0,05 para cada uno frente a placebo)
13/5 mmHg con aliskiren 75 mg
8 cuartos mm Hg con placebo

aliskiren fue generalmente bien tolerado en todas las dosis
85
Referencia - J Clin Pharmacol 2012 diciembre; 52 (12) 1901

aliskiren ms valsartn reduce la presin arterial ms de monoterapia o
placebo (nivel 3 [carente directa]pruebas)
basado en 8 semanas de estudio aleatorizado en 1.797 pacientes con

hipertensin
Referencia - Lancet 2007 21 de julio; 370 (9583): 221, la correccin se puede

encontrar en Lancet 2007 03 de noviembre; 370 (9598): 1542, editorial puede encontrarse
en Lancet 2007 21 de julio; 370 (9583): 195, comentario puede se encuentran en Lancet
2007 29 de septiembre; 370 (9593): 1.126
aliskiren ms amlodipino pueden reducir la presin arterial ms de
monoterapia (nivel 3 [carente directa]pruebas)
1.254 pacientes con hipertensin (presin arterial sistlica de 150-180 mm Hg)

recibieron placebo durante 2 semanas periodo de rodaje y luego fueron asignados al azar
a 1 de 3 tratamientos
aliskiren 150 mg ms placebo durante 8 semanas, entonces aliskiren 300

mg ms placebo durante 8 semanas adicionales
amlodipino 5 mg ms placebo durante 8 semanas, luego de amlodipino

10 mg ms placebo durante 8 semanas adicionales
aliskiren 150 mg ms amlodipino 5 mg durante 8 semanas, entonces

aliskiren 300 mg ms amlodipino 10 mg durante 8 semanas adicionales
todos los pacientes recibieron aliskiren 300 mg ms amlodipino 10 mg de
semana 16-32
o
o
21,6% abandonaron el tratamiento
reduccin de la presin arterial sistlica a las 16 semanas (p <0,0001) en general
significa
o
o
o
o
o
16,6 mm Hg para aliskiren
20,4 mmHg para amlodipino
28,4 mm Hg para aliskiren ms amlodipino

no hay diferencias significativas en la presin arterial sistlica a las 24 semanas
(despus de todos los pacientes haban estado en terapia combinada para 8 semanas)
no hay diferencias significativas en los eventos adversos
Referencia - ACELERAR ensayo (Lancet 2011 22 de enero; 377

(9762); 312), editorial puede encontrarse enLancet 2011 22 Ene; 377 (9762): 278
aliskiren ms amlodipino pueden reducir la presin arterial en comparacin con
amlodipino solo en pacientes con moderada a severa hipertensin (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
basado en los resultados no clnicos de ensayo aleatorio
485 pacientes (edad media 59 aos) con moderada a severa hipertensin (media
sentado PAS 160 y <200 mm Hg) asignados al azar a aliskiren / amlodipino 300 mg / 10
mg frente a amlodipino 10 mg una vez / da durante 7 semanas
86
todos los pacientes tenan de 1 semana de plomo en la titulacin
95% incluido en los anlisis, se suspender el tratamiento temprano en el 7,8%

de aliskiren grupo / amlodipino y el 13,3% del grupo de amlodipino
la comparacin de aliskiren / amlodipino frente a amlodipino solo
la presin arterial sistlica significa disminucin de 37,7 mm Hg vs 30,6

mmHg (p <0,0001)
la presin arterial diastlica media disminucin de 16,1 mm Hg vs. 12,3

mm Hg (p <0,0001)
control de la presin arterial (definida como <140/90 mmHg) en el 67%

frente al 49% (p = 0,0001, NNT 6)
eventos adversos en el 48,6% frente a 48,1% (sin valor de p inform)
Referencia - Int J Clin Pract 2012 septiembre; 66 (9): 834

aliskiren asociado con una reduccin de la duracin del intervalo QT y la
dispersin en comparacin con amlodipino en pacientes con leve a moderada
hipertensin y la diabetes tipo 2 (nivel 3 [carente directa]pruebas)
o
o
170 pacientes de edades 50-75 aos, con leve a moderada hipertensin y la

diabetes tipo 2 asignados al azar aaliskiren 300 mg frente a amlodipino 10 mg una vez al
da durante 24 semanas
al inicio del estudio todos los pacientes tenan presin arterial sistlica 130-180
mm Hg y la presin arterial diastlica de 80-100 mm Hg
comparando aliskiren vs amlodipino a las 24 semanas (en los anlisis ajustados)
intervalo QT mximo significara 419 milisegundos vs. 443 milisegundos
(p <0,05)
dispersin QT corregido significar 42 milisegundos vs. 56 milisegundos (p
<0,05)
no hay diferencias significativas en la presin arterial sistlica o diastlica
o
o
Referencia - Diabetes Obes Metab 2012 Apr; 14 (4): 341

aliskiren puede no disminuir la mortalidad o tasas de eventos cardiovasculares
ms que la enzima (IECA) convertidora de la angiotensina o bloqueadores de los
receptores de angiotensina ARA II (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
basado en la revisin sistemtica de la evidencia limitada
revisin sistemtica de los 3 estudios que comparan aliskiren vs. IECA o ARA II
en adultos con hipertensin esencial
la comparacin de los resultados clnicos
diferencias significativas en la mortalidad o los eventos cardiovasculares

en 3 estudios que comparan aliskiren vs. IECA o ARA II (slo 1 muerte se produjo en los
3 estudios)
no hay estudios de calidad informado de los resultados de la vida
comparar resultados alternativos
87
aliskiren asocia con una mayor reduccin en la presin arterial en

comparacin con inhibidores de la ECA en 2 de 3 estudios
ninguna significativa la comparacin de aliskiren y ARA II (losartn) en 1

estudio diferencia
la comparacin de los eventos adversos
tos inform con mayor frecuencia con inhibidores de la ECA que con
aliskiren en 2 ensayos
Referencia - AHRQ Revisin comparativa Eficacia 2011 junio: 34 PDF, tambin

publicado en J Gen Intern Med 2011 07 de diciembre (Epub ahead of print)
aliskiren e irbesartn parecen igualmente eficaces en la disminucin de la presin
arterial sistlica (nivel3 [carente directa] pruebas)
652 pacientes 18 aos de edad con leve a moderada hipertensin (media

sienta la presin arterial diastlica 95 a 100 mm Hg) fueron aleatorizados (despus de 2 a
4 semanas con placebo-in) al aliskiren 150 mg versus 300 mg versus 600 mg
vs. irbesartan 150 mg frente a placebo una vez al da durante 8 semanas
pacientes con presin arterial controlada 20,8% con placebo versus 37,8% con
aliskiren 150 mg vs. 50% con aliskiren 300 mg vs. 45,7% con aliskiren 600 mg vs. 33,8%
con irbesartn 150 mg (p <0.05 para todas las comparaciones vs. placebo, NNT 2-14)
Referencia - Circulation 2005 01 de marzo; 111 (8): 1012 de texto completo
aliskiren (pero no irbesartan) disminuyeron significativamente la actividad de la

renina plasmtica y aumento de la concentracin de renina en plasma en el anlisis de
569 pacientes en este ensayo (Int J Clin Pract 2007 septiembre; 61 (9): 1,461 mil), editorial
se pueden encontrar en Int J Clin Pract 2007 septiembre; 61 (9): 1427
Bloqueadores alfa-adrenrgicos
o
o
o
pruebas de calidad moderada de que los bloqueadores alfa y diurticos tiazdicos

tienen una eficacia similar en cuanto a la mortalidad general y la enfermedad coronaria
pruebas de calidad moderada de que los bloqueadores alfa son inferiores a
tiazdicos tipo diurticos en trminos de eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardaca
y resultados compuestos
bloqueadores alfa puede la presin arterial ligeramente inferior (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
basado en Cochrane revisin de los resultados no clnicos de los ensayos

aleatorios
revisin sistemtica de 10 ensayos aleatorios que comparaban dosis fija

bloqueador alfa en monoterapia frente a placebo durante 3-12 semanas en 1.175
pacientes con hipertensin primaria (presin arterial 140/90 mm Hg)
bloqueadores alfa incluyen bunazosina (1 ensayo), doxazosina (3

ensayos), prazosina (2 ensayos), terazosina (4 ensayos)
presin arterial media basal (BP) fue 155/101 mmHg

88
autores estiman la presin arterial mnima disminucin de -8 / -5 mmHg pero

tenga en cuenta que esto es probablemente una sobreestimacin debido a la informacin
incompleta de los resultados completos en algunos ensayos
diferencias clnicamente significativas reportadas en las comparaciones de

diferentes bloqueadores alfa
corta duracin y el informe deficiente de los eventos adversos Evaluacin

limitado de posibles daos

CD004643
doxazosina brazo se detuvo a principios de ensayo ALLHAT debido a una mayor
tasa de eventos cardiovasculares
42.418 pacientes> 55 aos de edad con hipertensin (presin arterial sistlica>

140 mmHg y / o diastlica presin arterial> 90 mmHg o tomando medicamentos para la
hipertensin) y al menos otro factor de riesgo cardiovascular (infarto de miocardio o ictus
previo, la hipertrofia ventricular izquierda , la diabetes tipo 2, el tabaquismo actual, bajo
nivel de colesterol de lipoprotena de alta densidad) fueron asignados al azar a la terapia
escalonada comenzando con clortalidona vs. doxazosina vs amlodipino vs lisinopril
24.316 pacientes tomaron clortalidona o doxazosina
o
o
comparando clortalidona vs. doxazosina en la mediana de seguimiento de 3,3

aos, no hubo diferencias en la mortalidad o el resultado combinado de mortalidad
coronaria y el infarto de miocardio no fatal
para los resultados secundarios, doxazosina era perjudicial comparado

con clortalidona, las tasas de eventos 4 aos calculados acumulativos
para clortalidona vs. doxazosina fueron
11,97% frente a 13,06% para el resultado combinado de la enfermedad

coronaria (muerte coronaria, infarto de miocardio no fatal, revascularizacin coronaria,
angina con hospitalizacin) (p = 0,05; NND 92)
21,76% frente a 25,45% para el resultado combinado de la enfermedad

cardiovascular (resultado enfermedad coronaria combinada ms angina ambulatoria,
insuficiencia cardaca, enfermedad arterial perifrica, ictus) (p <0,001, NND 27)
4,45% frente a 8,13% para la insuficiencia cardaca (p <0,001, NND 27)
5,2% vs. 6,21% para la revascularizacin coronaria (p = 0,05, NNH 99)
10,19% frente a 11,54% para la angina de pecho (p <0,001, NND 74)
3,61% frente a 4,23% para el accidente cerebrovascular (p = 0,04; NND

161)
Referencia - JAMA 2000 19 de abril; 283 (15): 1967 de texto completo, la

correccin se puede encontrar en la revista JAMA 2002 18 de diciembre; 288 (23): 2976,
editorial se pueden encontrar en JAMA 2000 19 de abril; 283 (15): 2013 , el comentario se
puede encontrar en J Fam Pract 2000 Jul; 49 (7): 597, ACP J Club 2000 Nov-Dec; 133 (3):
86
89
doxazosina todava asocia a un mayor riesgo de ictus y enfermedad

cardiovascular en comparacin con clortalidona despus de contabilizar 9.232 pacientesaos adicionales y 939 episodios de enfermedad cardiovascular
adicionales (Hipertensin 2003 septiembre; 42 (3): 239 de texto completo)
Los diurticos de asa
diurticos del asa asocian con una reduccin moderada de la presin arterial en
pacientes con hipertensin primaria (nivel 3 [carente directa] pruebas)
o
basado en resultados no clnica en Cochrane opinin
o
o
revisin sistemtica de 9 ensayos aleatorios de 3 semanas de duracin

comparando los diurticos de asa versus placebo en 460 pacientes con hipertensin
primaria (presin arterial> 140/90 mm Hg)
presin arterial media basal fue de 162/103 mm Hg, la duracin media del
tratamiento fue de 8,8 semanas
diurticos incluyen furosemida 40-60 mg, cicletanine 100-150 mg, piretanida 3-6
mg, indacrinona enantimero -2,5 a -10 / + 80 mg, y 200 mg etozolin
diurticos del asa asociados con la disminucin de la presin arterial media en el

la presin arterial sistlica (diferencia de medias -7,92 mm Hg, 95% IC

-10,4 a -5,44 mm Hg)
la presin arterial diastlica (diferencia de medias -4,36 mmHg; IC del

95%: -5,87 a -2,84 mm Hg)
diferencias significativas en los retiros debido a eventos adversos en el anlisis
de 6 ensayos con 331 pacientes
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2015 22 de mayo; (5): CD003825
Precauciones con los diurticos de asa incluyen
hipopotasemia
disfuncin heptica con cirrosis y / o ascitis

disfuncin renal, incluyendo la enfermedad renal progresiva y nefropata con
prdida de potasio
o
o
mayor
el embarazo
madres lactantes
alergia o sensibilidad sulfonamida (contraindicacin para torsemida)
otras precauciones para frmacos individuales
la gota y la diabetes figura como precauciones

con bumetanida y furosemida
postsympathectomy, exceso de aldosterona, y arritmias ventriculares

con bumetanida
lupus eritematoso sistmico (LES) con furosemida

efectos adversos con diurticos de asa incluyen
90
desequilibrio de lquidos o electrolitos
hipopotasemia - puede requerir suplementos de potasio o diurticos

ahorradores de potasio
hipomagnesemia
hyponatremia
hipovolemia
alcalosis metablica
hiperglucemia
hiperuricemia
hipercolesterolemia
hipertrigliceridemia
dolores musculares o calambres
trastornos gastrointestinales
mareo
hipotensin
dolor de cabeza
debilidad
sed
colapso circulatorio
discrasias sanguneas
erupcin
ototoxicidad
otros efectos adversos de los medicamentos individuales
bumetanida - Encefalopata
furosemida
o
reacciones de hipersensibilidad sistmicas - vasculitis sistmica, la

nefritis intersticial y vasculitis necrotizante
sistema nervioso central - parestesias, vrtigo, visin borrosa y
xantopsia
o
hematolgica - anemia aplstica (raro), trombocitopenia,

agranulocitosis (poco frecuente), anemia hemoltica, leucopenia y anemia
reacciones de hipersensibilidad dermatolgica-- dermatitis

exfoliativa, eritema multiforme, prpura, fotosensibilidad, urticaria y prurito
otras reacciones - glucosuria, inquietud, espasmos de la vejiga

urinaria, tromboflebitis y la fiebre, la calcificacin renal en nios prematuros y
elevaciones reversibles de nitrgeno de urea en sangre asociados con la
deshidratacin
reducir la dosis o interrumpir la furosemida cuando las reacciones

adversas son moderada o grave
91
torsemida
poliuria
impotencia
o
hemorragia esofgica
Antagonistas de la aldosterona
espironolactona asociado con la presin arterial reducida (nivel 3 [carente

directa] pruebas)
o
o

evaluaron la espironolactona para la hipertensin primaria
espironolactona 25-500 mg / da redujo la presin arterial sistlica durante 4-12

semanas en el anlisis de 5 ensayos cruzados
la presin arterial sistlica reducida por 20,09 mm Hg (CI 95% 16,58-
23,06 mm Hg)
la presin arterial diastlica reduce en 6,75 mm Hg (95% CI 4,8 a 8,69
mm Hg)
o
nica dosis que no reducir significativamente la presin arterial fue de 25 mg / da

en 1 ensayo

CD008169
eplerenona
eplerenona ms eficaz que losartn o placebo en la reduccin de la presin
arterial diastlica (nivel 3 [carente directa] pruebas)
sobre la base de 16 semanas de estudio aleatorizado con 551 pacientes
Referencia - J Am Coll Cardiol 2003 02 de abril; 41 (7): 1148

eplerenona menos eficaz que amlodipino para la presin arterial diastlica
de descenso (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en el juicio de 24 semanas con 269 pacientes
Referencia - Hipertensin 2003 de mayo; 41 (5): 1,021 de texto completo

Accin central alfa-2 agonistas
metildopa asociado con la presin arterial reducida (nivel 3 [carente

directa] pruebas)
o
o
revisin sistemtica de 12 ensayos aleatorios controlados con placebo evaluando

metildopa en 595 pacientes con hipertensin primaria
metildopa 500-2,250 mg / da asociado con una reduccin media significativa de

la presin arterial en el anlisis de los 7 ensayos con 204 pacientes, los resultados
limitados por la heterogeneidad significativa (p <0,01 para ambos)
la presin arterial sistlica 22 mm Hg (95% CI 3-41 mm Hg)
la presin arterial diastlica 9 mm Hg (CI 95% desde 5 hasta 12 mm Hg)

92

CD003893
La reserpina
reserpina asocia con una reduccin de la presin arterial sistlica, pero no la

presin arterial diastlica(nivel 3 [carente directa] pruebas)
o
o
o
revisin sistemtica de 4 ensayos aleatorios que compararon la reserpina

monoterapia frente a placebo o ningn tratamiento en 237 pacientes con hipertensin
primaria
reserpina asoci con una reduccin significativa de la presin arterial sistlica en

comparacin con el placebo (diferencia de medias ponderada -7,92 mmHg; IC del 95%:
-14,05 a -1,78 mm Hg); efectos logrados con 0,5 mg / da
no hay diferencias significativas entre los grupos en la presin arterial diastlica,

la presin arterial media, o la frecuencia cardaca
pruebas suficientes para evaluar el patrn de dosis-respuesta

CD007655
Vasodilatadores directos
vasodilatadores directos utilizados previamente para los casos resistentes en

combinacin con medicamentos antihipertensivos tradicionales
o
con frecuencia causar taquicardia refleja, hipotensin ortosttica rara vez
por lo general se administra con beta bloqueador o centralmente frmaco de

accin para minimizar taquicardia refleja, y un diurtico para evitar la retencin de sodio y
agua
hidralazina de 40-200 mg / da en 2-4 dosis
hidralazina genrica disponible en 10, 25, 50 y 100 mg comprimidos

(Apresoline slo est disponible en 25 y 50 mg comprimidos)
efectos adversos - taquicardia (puede minimizarse bloqueador beta

concomitante), agravamiento de la angina de pecho, dolor de cabeza, mareos, retencin
de lquidos (se puede minimizar diurtico concomitante), congestin nasal, sndrome
similar al lupus, hepatitis
minoxidil 2,5-40 mg / da en 1-2 dosis
medicamento potente que rara vez falla, reservado para la hipertensin

refractaria grave
disponible genricamente, Loniten era anterior marca
disponible en 2,5 y 10 mg comprimidos
efectos adversos - taquicardia, agravamiento de la angina de pecho,

retencin de lquidos, derrame pericrdico, el crecimiento del vello en la cara y el cuerpo
de inters, minoxidil tpico (Rogaine) se utiliza para la prdida del cabello
39 TOC
Referencia - Guas de tratamiento de The Medical Letter 2005 Jun; 3 (34):

93
no hay ensayos controlados con placebo aleatorios identificados evaluar

hidralazina oral en pacientes con hipertensin primaria

CD004934
Las opciones de drogas iniciales (comorbilidades)
Vista general (comorbilidades)
orientar la presin arterial en pacientes con comorbilidades

o
en pacientes con diabetes pautas varan, pero los objetivos van de <130/80 mm
Hg a <140/90 mm Hg
en pacientes con enfermedad renal crnica, las directrices actuales recomiendan

<140/90 mm Hg, con mltiples directrices sugiriendo <130/80 mm Hg si la proteinuria o
diabetes presente; los objetivos de presin arterial asociados con un menor riesgo de
enfermedad renal terminal en pacientes con proteinuria (nivel 2 [de nivel medio]pruebas)
en pacientes con enfermedad arterial coronaria que alcanzan la presin arterial

sistlica 130 mm Hg aparece asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardaca y
accidente cerebrovascular, pero mayor riesgo de hipotensin (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
sugerencias eleccin de medicamentos antihipertensivos iniciales en pacientes con
comorbilidades
en pacientes con diabetes
enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueador del receptor de

angiotensina (ARB) recomienda como opcin inicial preferida de drogas por algunas
directrices (ADA B Grado; ESH / ESC Clase I, Nivel A) y como una opcin para la
eleccin inicial de algunas pautas (JNC8 Moderado recomendacin para los pacientes
no negros;CHEP grado A para los inhibidores de la ECA; CHEP grado B para ARB)
diurtico tipo tiazida o canal de calcio bloqueador recomienda como

opcin inicial preferido para los pacientes negros en 1
gua (JNC8 recomendacin dbil) y como una opcin para la eleccin inicial de algunas
pautas(JNC8 recomendacin moderada para los pacientes no negros; CHEP
en pacientes con enfermedad renal crnica directrices recomiendan
constantemente inhibidor de ACE o ARB para bajar la presin arterial
en pacientes con enfermedad arterial coronaria
agentes preferidos incluyen inhibidores de la ECA o ARA

II (CHEP grado A), y bloqueadores beta si infarto de miocardio
reciente (CHEP grado A) o angina estable (CHEP grado B)
Inhibidores de la ECA reducen la mortalidad, infarto de miocardio, y la

hospitalizacin por insuficiencia cardiaca(evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])
Los bloqueadores beta por lo menos durante 6 meses reducir la

mortalidad tras un infarto de miocardio(evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])
en pacientes con insuficiencia cardaca
94

agentes adicionales pueden incluir antagonista de la aldosterona para

indicaciones cardiovasculares (CHEPGrado A), diurticos tiazdicos para el control de la
presin arterial (CHEP grado B), y los diurticos de asa para el control de
drogas demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con

insuficiencia cardaca incluyen los inhibidores de la ECA y bloqueadores beta (nivel 1
pruebas [probablemente fiable])
ver Recomendaciones (comorbilidades) para otras comorbilidades

Recomendaciones (comorbilidades)
ver secciones siguientes para

o
diabetes
enfermedad renal crnica
poblaciones especiales
mayor
raza y etnia
Consideraciones genticas

sugiere algunos agentes como la opcin preferida en condiciones especficas (2)
hipertrofia ventricular izquierda - inhibidores de la ECA, bloqueadores de los

canales de calcio, los ARA II
o
o
ECA
aterosclerosis asintomtica - bloqueadores del canal de calcio, inhibidores de la
microalbuminuria o proteinuria - ACE inhibidores, los ARA II
disfuncin renal - inhibidores de la ECA, ARA II
Diabetes mellitus - inhibidores de la ECA, ARA II

sndrome metablico - inhibidores de la ECA, ARA II, antagonistas del
calcio; posiblemente evitar los diurticos tiazdicos y bloqueadores beta
enfermedad cardiovascular clnica
arterial
II
ictus previo - cualquier agente que disminuye eficazmente la presin

infarto de miocardio previo - betabloqueantes, inhibidores de la ECA, ARA
angina de pecho - bloqueadores beta, antagonistas del calcio
insuficiencia cardaca - diurticos, betabloqueantes, inhibidores de la

ECA, ARA II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides; evitar los
bloqueadores del canal de calcio (especialmente verapamilo y diltiazem)
aneurisma artico - bloqueadores beta
fibrilacin auricular
95
para la prevencin de la enfermedad cardiovascular - considerar

los ARA II, inhibidores de la ECA, bloqueadores beta, antagonistas de los receptores
de mineralocorticoides o
para el control de la frecuencia ventricular - bloqueadores beta,

antagonistas del calcio no dihidropiridnicos
enfermedad arterial perifrica - inhibidores de la ECA, bloqueadores de
los canales de calcio
hipertensin sistlica aislada en el anciano - diurticos, antagonistas del calcio
embarazo - metildopa, beta-bloqueadores, bloqueadores de los canales de

calcio; evitar los inhibidores de la ECA, ARA II y diurticos tiazdicos posiblemente
pacientes de raza negra - diurticos, antagonistas del calcio
bloqueo auriculoventricular de grado 2 3 - consideran agentes distintos de los

bloqueadores beta, verapamilo y diltiazem,
o
o
asma - consideran agentes distintos de los bloqueadores beta
la gota - consideran agentes distintos de los diurticos tiazdicos

Los inhibidores de la ECA, evitar los BRA y antagonistas de los receptores de
mineralocorticoides - hiperpotasemia
estenosis bilateral de la arteria renal - evitar los IECA y los BRA
Programa de Educacin de Hipertensin (CHEP) recomendaciones canadienses para el

manejo de la hipertensin (3)
seleccin del frmaco antihipertensivo para los pacientes con enfermedad

isqumica del corazn
IECA o BRA recomendada para la mayora de los pacientes con

hipertensin y enfermedad coronaria (CHEPgrado A)
para los pacientes con angina estable
o
o
betabloqueantes preferidos como terapia inicial (CHEP grado B)

bloqueadores de los canales de calcio tambin se pueden
usar (CHEP grado B)
nifedipino de accin corta no debe utilizarse (CHEP Grado D)
combinacin de IECA y ARA II no se recomienda en pacientes sin

insuficiencia cardaca (CHEP grado B)
en pacientes de alto riesgo que utilizan la terapia de combinacin,

combinacin de IECA y bloqueador de los canales de calcio dihidropiridnicos preferido
sobre IECA y diurtico en pacientes seleccionados (CHEP grado A)
para los pacientes con infarto de miocardio reciente
el tratamiento inicial debe incluir tanto bloqueador beta y

IECA (CHEP grado A)
ARB se puede utilizar si la intolerancia al inhibidor de la

ECA (CHEP grado A en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda)
96
bloqueadores de los canales de calcio pueden ser utilizados si los

bloqueadores beta contraindicados o ineficaz, pero evitan los antagonistas del calcio
no dihidropiridnicos si la insuficiencia cardaca (CHEP GradoD)
seleccin de frmacos antihipertensivos en los pacientes con insuficiencia

cardaca (disfuncin sistlica)

Adems de antagonista de la aldosterona recomienda si cualquiera

de (CHEP grado A)
o
reciente hospitalizacin cardiovascular
infarto agudo de miocardio
elevado-pptido natriurtico tipo B o el nivel de pptido natriurtico

tipo B N-terminal pro
La New York Heart Association clase (NYHA) II o IV sntomas de

monitoreo cuidadoso de la hiperpotasemia recomienda si antagonista de

la aldosterona aadido a IECA o ARA II
diurticos tiazdicos pueden aadir si es necesario para el control de la

presin arterial (CHEP grado B)
diurticos del asa pueden aadir si es necesario para el control de

ARB recomienda si inhibidor de la ECA no tolera (CHEP grado A)
ARB o inhibidor de la ECA deben titularse a dosis encontrado eficaces en

ensayos a menos efectos adversos(CHEP grado B)
hidralazina ms isosorbida dinitrato recomienda si los inhibidores de la

ECA y los BRA contraindicada o no tolerada (CHEP grado B)
si no se controla la presin arterial
ARB puede aadir a inhibidores de la ECA y otros

frmacos (CHEP grado A), pero con cuidado para controlar la hipotensin,
hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal (CHEP Grado C)
antagonistas del calcio dihidropiridnicos pueden

aadir (CHEP Grado C)
seleccin de frmacos antihipertensivos en los pacientes despus del accidente

cerebrovascular agudo (> 72 horas despus del inicio)
Se prefiere un inhibidor ACE plus combinacin diurtico (CHEP grado B)
combinacin de IECA y ARA II no se recomienda (CHEP grado B)

seleccin del frmaco antihipertensivo en pacientes con hipertrofia ventricular
izquierda (CHEP Grado D)
La terapia inicial puede ser inhibidor de la ECA, ARA II, de accin

prolongada bloqueador del canal de calcio o diurticos tiazida
97
vasodilatadores arteriales directos tales como la hidralazina o minoxidil no

deben utilizarse
seleccin del frmaco antihipertensivo en pacientes con enfermedad
renovascular
tratamiento similar a los pacientes sin indicios convincentes, a excepcin

de precaucin en el uso de los inhibidores de la ECA o ARA II debido al riesgo de
insuficiencia renal aguda en la enfermedad bilateral o enfermedad unilateral con rin
nico (CHEP Grado D)
factores que afectan la seleccin de clases de drogas de las directrices de la Sociedad

Britnica de Hipertensin
bloqueadores alfa
indicacin convincente - hipertrofia prosttica benigna
contraindicacin convincente - incontinencia urinaria
precaucin - hipotensin postural, la insuficiencia cardaca

Inhibidores de la ECA
indicios convincentes - insuficiencia cardiaca, disfuncin ventricular

izquierda, enfermedad coronaria establecida, tipo 1 nefropata diabtica, la prevencin
secundaria del ictus (en combinacin con diurticos tiazdicos / tiazida similares)
posibles indicaciones - la enfermedad renal crnica (utilizar con

precaucin y estrecha supervisin), nefropata diabtica tipo 2, enfermedad renal
proteinrica
contraindicaciones convincentes - el embarazo, enfermedad renovascular
Precaucin - insuficiencia renal, enfermedad vascular perifrica (debido a

la asociacin con la enfermedad renovascular)
ARA II
indicios convincentes - ACE inhibidor de la intolerancia, la nefropata

diabtica tipo 2, la hipertensin con hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia
cardaca en los pacientes-ACE intolerante, post-infarto de miocardio
posibles indicaciones - la enfermedad renal crnica, disfuncin ventricular

post-infarto de miocardio izquierda, la intolerancia de otros frmacos antihipertensivos,
enfermedad renal, insuficiencia cardaca proteinrica
contraindicaciones convincentes - el embarazo, enfermedad renovascular
Precaucin - insuficiencia renal, enfermedad vascular perifrica (debido a

la asociacin con la enfermedad renovascular)
bloqueadores beta
indicios convincentes - infarto de miocardio, angina de pecho
posibles indicaciones - la insuficiencia cardaca
contraindicaciones convincentes - el asma, la enfermedad pulmonar

obstructiva crnica (EPOC), bloqueo cardaco
98
DynaMed comentario - betabloqueantes cardioselectivos (como

atenolol, bisoprolol y metoprolol) parece segura en el asma y la EPOC
precaucin - insuficiencia cardaca, enfermedad vascular perifrica, la
diabetes (excepto con enfermedad coronaria)
antagonistas del calcio (dihidropiridinas)
indicaciones de peso - la hipertensin sistlica ancianos, aislado
posibles indicaciones - ancianos, angina de pecho

bloqueadores de los canales de calcio (limitacin de velocidad)
indicios convincentes - angina de pecho
posibles indicaciones - infarto de miocardio
contraindicaciones convincentes - bloqueo cardaco, insuficiencia
cardaca
precaucin - combinacin con betabloqueantes

tiazdicos / diurticos tiazdicos como
indicaciones de peso - la hipertensin sistlica ancianos, aislado,

insuficiencia cardiaca, prevencin secundaria del ictus
contraindicaciones convincentes - gota
Referencia - British directriz Hipertensin Sociedad en la gestin de la
hipertensin 2004 se puede encontrar en J Hum Hypertens 2004 Mar; 18 (3):
139 (reafirmado en BHS 2010 Ene PDF)
resumen se puede encontrar en BMJ 2004 13 de marzo; 328 (7440): 634 de

texto completo, editorial se pueden encontrar en BMJ 2004 13 de marzo; 328 (7440):
593 de texto completo, la correccin se puede encontrar en BMJ 2004 17 de abril; 328
(7445): 926, el comentario se pueden encontrar en Am Fam Physician 2004 01 de julio; 70
(1): 172, J Fam Pract 2004 Jul; 53 (7): 528, BMJ 2004 04 de septiembre; 329 (7465): 569 ,
editorial puede encontrarse en BMJ 2004 04 de septiembre; 329 (7465): 523 de texto
completo
Diabetes
orientar la presin arterial (PA) en pacientes con diabetes

o
pautas varan, pero van de <130/80 mm Hg a <140/90 mm Hg
la presin arterial diastlica (PAD)
Objetivo PAD 80 mm Hg puede reducir la mortalidad, infarto de

miocardio y accidente cerebrovascular en comparacin con el objetivo 90 mm Hg en
los pacientes con diabetes tipo 2 y la lnea de base PAD 100-115 mmHg (nivel 2 [de
nivel medio] pruebas)
Objetivo PAD de 75 mmHg puede reducir la mortalidad en comparacin

con el objetivo de 80-89 mm Hg en los pacientes con diabetes tipo 2 y la lnea de base
PAD 90 mm Hg (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
PAD <70 mmHg asociada con un mayor riesgo de eventos

cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2(nivel 2 pruebas [de nivel medio])
la presin arterial sistlica (PAS)
99
El logro de la PAS 135 mm Hg asocia con reduccin de la mortalidad y

la nefropata en pacientes con diabetes tipo 2 (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
El logro de la PAS 130 mmHg asociada con el movimiento reducida y la

nefropata en pacientes con diabetes tipo 2 (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), pero
puede aumentar la mortalidad en los pacientes con diabetes y enfermedad arterial
coronaria (nivel 2 [de nivel medio] pruebas )
Objetivo PAS <120 mm Hg no reduce la mortalidad o infarto de miocardio,

pero s reduce ictus no fatal en comparacin con el objetivo <140 mm Hg en los
pacientes con diabetes tipo 2 y de alto riesgo de eventos cardiovasculares (evidencia de
nivel 1 [probablemente fiable])
seleccin de agentes antihipertensivos
guas recomiendan el tratamiento antihipertensivo inicial en pacientes con

diabetes e incluyen 1 de
enzima convertidora de angiotensina (ECA) (JNC8 recomendacin

moderada para los pacientes no negros; ADA B Grado; CHEP grado A; ESH / ESC
Clase I, Nivel A)
bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) (JNC8 recomendacin

moderada para los pacientes no negros;ADA grado B; CHEP grado B; ESH / ESC Clase
I, Nivel A)
bloqueante de los canales de calcio (JNC8 recomendacin

moderada para los pacientes no negros; JNC8 recomendacin dbil para pacientes de
raza negra; CHEP grado A; ESH / ESC Clase I, Nivel A)
tiazida-como diurtico (JNC8 recomendacin moderada para los

pacientes no negros; JNC8 recomendacin dbilpara pacientes de raza negra; CHEP
algunas pautas (ADA, ESH / ESC) de preferencia del estado para IECA o
ARA II en pacientes hipertensos con diabetes (ADA B Grado; ESH / ESC Clase I,
Nivel A), mientras que JNC8 recomienda tiazida-como bloqueador diurtico o canal de
calcio en pacientes de raza negra con la diabetes (JNC8 recomendacin dbil)
la mayora de los pacientes requerirn 2 medicamentos para alcanzar la
presin arterial deseada (ADA grado B)
Inhibidores de la ECA, bloqueadores de los canales de calcio, diurticos

tiazdicos y betabloqueantes parecen tener efectos similares en el infarto de miocardio y
accidente cerebrovascular en pacientes con hipertensin y diabetes (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas); bloqueadores de los canales de calcio pueden haber mayor riesgo de
insuficiencia cardiaca (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
eficacia comparativa de mortalidad por cualquier causa no est clara en

pacientes con diabetes
o
en comparacin con el placebo, mortalidad por cualquier causa

aparece reducida con inhibidores de la ECA(nivel 2 pruebas [de nivel medio]) pero no
con ARA II (nivel 2 pruebas [de nivel medio]), mientras que los inhibidores de la ECA y
100
los BRA tienen todas las causas de mortalidad similar en las comparaciones
directas(nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o
atenolol (un bloqueador beta) puede ser menos eficaz que los
IECA (y tan eficaz como bloqueadores de los canales de calcio) para la reduccin de
la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa (nivel2 [de nivel
medio] pruebas)
medicamentos especficos demostrado reducir la mortalidad en los ensayos

grandes incluyen
ramipril (un inhibidor ACE) 10 mg / da (pero no de 1,25 mg / da) reduce

la morbilidad y mortalidad cardiovascular en adultos con diabetes (nivel de evidencia 1
[probablemente fiable])
combinacin de perindopril ms indapamida (Preterax) reduce la

mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2(nivel de evidencia 1 [probablemente fiable])
en pacientes con nefropata diabtica
Inhibidores de la ECA pueden reducir el riesgo de enfermedad renal

terminal (nivel 2 [de nivel medio] pruebas),y los inhibidores de la ECA en dosis mxima
tolerable (pero no en dosis ms bajas) pueden reducir la mortalidad por cualquier
causa (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
ARA II pueden reducir el riesgo de enfermedad renal terminal en

pacientes hipertensos con diabetes (tipo 2Nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
inhibidor de la ECA combinacin ms ARB no reduce la mortalidad o la

morbilidad cardiovascular en comparacin con IECA solos (nivel 1 [probablemente
fiable] pruebas) y pueden empeorar la insuficiencia renal a pesar de una mayor eficacia en
la reduccin de la presin arterial y la excrecin urinaria de albmina (nivel 3 [carente
directa] pruebas )
ver tratamiento de la hipertensin en pacientes con diabetes para los detalles

La enfermedad renal crnica
orientar la presin arterial en pacientes con enfermedad renal crnica (ERC)

o
directrices actuales varan
Comit Nacional Conjunto Octava (JNC 8) recomienda <140/90 mm Hg

para adultos con enfermedad renal crnica (JNC8 Experto opinin)
Enfermedad renal: Mejora de los resultados globales (KDIGO)
recomienda
o
140/90 mm Hg si la excrecin de albmina en la orina <30 mg /

24 horas (albmina a creatinina [ACR] <30 mg / g) (Nivel KDIGO 1, Grado B)
130/80 mm Hg si la excrecin de albmina en la orina 30 mg /

24 horas (ACR 30 mg / g) (KDIGO nivel 2, grado D)
Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea de Cardiologa
(ESH / ESC) sugiere
presin arterial sistlica <140 mm Hg en los pacientes con

nefropata (ESC Clase IIa, Nivel B)
101
Programa de Educacin Hipertensin Canadiense (CHEP) recomienda
o
o
<140/90 mm Hg en los pacientes con enfermedad renal crnica no

diabtica (CHEP grado B)
<130/80 mm Hg en los pacientes con diabetes (CHEP Grado C)
Colegio Americano de Cardiologa Fundacin / American Heart
Association (ACC / AHA) recomienda <130/80 mm Hg para adultos con enfermedad
renal crnica
el control intensivo de la presin arterial (<130/80 mmHg) se asocia con un

menor riesgo de enfermedad renal terminal (en pacientes con proteinuria), pero no hay
diferencias significativas en los eventos cardiovasculares en comparacin con el control de
la presin arterial normal (<140/90 mm Hg) en pacientes con enfermedad renal
crnica (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
la seleccin de medicamentos
directrices recomiendan constantemente enzima convertidora de angiotensina

(ECA) o bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) para bajar la presin arterial en
pacientes con ERC
parmetros recomendados para detener inhibidor de la ECA son
presin arterial sistlica <130 mm Hg en pacientes con proteinuria

franca (ESC Clase IIb, nivel B)
hiperpotasemia (potasio srico> 5,6 mmol / L [5.6 mEq / L])

aumento de la creatinina> 30% por encima de la lnea de base, incluso
para los pacientes con creatinina basal elevada> 1,4 mg / dl (123,8 mcmol / L)
Inhibidores de la ECA reduce los eventos cardiovasculares en pacientes con

enfermedad renal crnica (evidenciade nivel 1 [probablemente fiable]), puede reducir la
enfermedad renal terminal (ESRD) en pacientes con ERC y macroalbuminuria (nivel 2 [de
nivel medio] pruebas), pero no podr reducir ESRD en pacientes con ERC no diabtica
etapa 1-3 (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
ARA II pueden reducir ESRD en pacientes con ERC y macroalbuminuria (nivel 2

[de nivel medio] pruebas), pero los datos limitados en pacientes con estadio no diabtica
3.1 ERC
bloqueadores de los canales de calcio podran reducir los eventos

cardiovasculares en pacientes con ERC y parece similar a otros medicamentos
antihipertensivos (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), pero los datos de complemento
eficacia limitada e inconsistente
diurticos y los bloqueadores beta tienen un efecto similar en los principales

eventos cardiovasculares como inhibidores de la ECA o antagonistas del calcio en
pacientes con enfermedad renal crnica (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable])
evitar el uso de la combinacin de 2 bloqueadores del sistema reninaangiotensina (IECA y ARA II) debido a las preocupaciones de la funcin renal empeora
con el uso
en pacientes en dilisis, el tratamiento para bajar la presin arterial asociada con
disminucin de eventos cardiovasculares y la mortalidad (nivel 2 [de nivel
102
medio] pruebas), pero la evidencia para la seleccin de medicamentos especficos es

limitada
ver manejo de la hipertensin y el uso de medicacin antihipertensiva en pacientes con

enfermedad renal crnicapara los detalles
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad de la arteria coronaria
Objetivo de presin arterial
la mayora de las actuales directrices no especifican objetivos de presin arterial

deseada especficas para los pacientes con enfermedad arterial coronaria (1, 2, 3, 4)
target objetivo de 120/80 mm Hg puede ser razonable para los pacientes despus de un
infarto de miocardio con elevacin del ST (ACC / AHA Clase IIb, nivel C) (Circulation 2004
31 de agosto; 110 (9): e82 PDF)
en pacientes con enfermedad arterial coronaria que alcanzan la presin arterial sistlica
130 mm Hg aparece asociado con un menor riesgo de insuficiencia cardaca y accidente
cerebrovascular, pero mayor riesgo de hipotensin (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
Recomendaciones

sugiere algunos agentes como la opcin preferida en condiciones especficas (2)
ECA
aterosclerosis asintomtica - bloqueadores del canal de calcio, inhibidores de la

enfermedad cardiovascular clnica
infarto de miocardio previo - betabloqueantes, inhibidores de la ECA, ARA
II
angina de pecho - bloqueadores beta, antagonistas del calcio
Programa de Educacin Hipertensin Canadiense (CHEP) recomendaciones para la

seleccin de medicamentos antihipertensivos en los pacientes con cardiopata isqumica (3)
IECA o BRA recomendada para la mayora de los pacientes con hipertensin y

enfermedad coronaria (CHEP gradoA)
para los pacientes con angina estable
betabloqueantes preferidos como terapia inicial (CHEP grado B)

bloqueadores de los canales de calcio tambin se pueden
usar (CHEP grado B)
nifedipino de accin corta no debe utilizarse (CHEP Grado D)
o
o
combinacin de IECA y ARA II no se recomienda en pacientes sin insuficiencia

cardaca (CHEP grado B)
en pacientes de alto riesgo que utilizan la terapia de combinacin, combinacin

de IECA y bloqueador de los canales de calcio dihidropiridnicos preferido sobre IECA y
diurtico en pacientes seleccionados (CHEP grado A)
para los pacientes con infarto de miocardio reciente
el tratamiento inicial debe incluir tanto bloqueador beta y

IECA (CHEP grado A)
103
ARB se puede utilizar si la intolerancia al inhibidor de la

ECA (CHEP grado A en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda)
bloqueadores de los canales de calcio pueden ser utilizados si los

bloqueadores beta contraindicados o ineficaz, pero evitan los antagonistas del calcio no
dihidropiridnicos si la insuficiencia cardaca (CHEP Grado D)

Inhibidores de la ECA - indicios convincentes incluyen establecieron enfermedad

coronaria
BRA - indicaciones convincentes incluyen ACE inhibidor intolerancia, post-infarto

de miocardio
betabloqueantes - indicios convincentes incluyen el infarto de miocardio, angina

de pecho
antagonistas del calcio (dihidropiridinas) - posibles indicaciones incluyen la

angina de pecho
bloqueadores de los canales de calcio (limitacin de velocidad)
indicios convincentes - angina de pecho
posibles indicaciones - infarto de miocardio
contraindicaciones convincentes - bloqueo cardaco, insuficiencia
cardaca
precaucin - combinacin con betabloqueantes

de accin corta bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridnicos no debe usarse

para el tratamiento de la hipertensin (ACC / AHA Clase III, Nivel B) (Circulation 2004 31 de
agosto; 110 (9): e82 PDF)
Evidencia
en pacientes con enfermedad arterial coronaria - inhibidores de la ECA menores tasas

de mortalidad, infarto de miocardio y de hospitalizacin por insuficiencia cardiaca en
pacientes con y sin disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia cardaca (evidencia de
nivel 1 [probablemente fiable]) - vase la prevencin secundaria de la arteria coronaria
enfermedad para ms detalles
o
ramipril 10 mg una vez al da reduce la tasa de muerte cardiovascular, infarto de

miocardio, accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardaca en pacientes> 55 aos de
edad con enfermedad vascular o diabetes (nivelde evidencia 1 [probablemente fiable]) ver inhibidores de la ECA para la enfermedad de la arteria coronaria para los detalles
Los bloqueadores beta por lo menos durante 6 meses reducir la mortalidad tras un
infarto de miocardio (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable]) - ver los bloqueadores beta
durante la elevacin del ST infarto agudo de miocardio (STEMI) para obtener ms
informacin
104
alcanzar la presin arterial sistlica 130 mm Hg aparece asociado con un menor

riesgo de insuficiencia cardaca y accidente cerebrovascular, pero ninguna mejora en
el riesgo de muerte o infarto de miocardio en pacientes con enfermedad arterial
coronaria (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en la revisin sistemtica limitada por la heterogeneidad y las

comparaciones indirectas (presin arterial [PA] objetivos no aleatorizados)
revisin sistemtica de 15 ensayos aleatorios que comparaban antihipertensivo

con placebo en 66,504 pacientes con enfermedad arterial coronaria pero sin insuficiencia
cardiaca o infarto agudo de miocardio
para el anlisis de la presin objetivo arterial sistlica (PAS) ensayos cumplieron

los criterios de inclusin adicionales de final alcanzada PAS 135 mm Hg en el grupo 1,
140 mm Hg en ambos grupos, y la diferencia entre los grupos 1 mm Hg
Se excluyeron 8 ensayos por no informar PA final
Se excluyeron 10 ensayos por no cumplir con estos criterios finales de BP

anlisis limitado por la heterogeneidad clnica en los diseos de estudio, las
poblaciones de pacientes, los medicamentos utilizados, y ha logrado la PAS
o
o
ningn ensayo fue diseado para comparar los objetivos de BP
presiones arteriales finales obtenidos en los ensayos incluidos
menor BP (con el tratamiento antihipertensivo) oscil entre 118 mm Hg a

134,3 mm Hg (<130 mm Hg en 12 ensayos)
PA ms elevada (con placebo) oscil entre 124 mm Hg a 135 mm Hg

(<130 mm Hg en 5 ensayos)
bajar BP (antihipertensivos) asociado con
reduccin del riesgo de insuficiencia cardaca (riesgo ratio [RR] 0,85; IC

del 95% 0,73 a 0,98) en el anlisis de 13 ensayos con 301,640 pacientes-aos de
seguimiento, los resultados limitados por una heterogeneidad significativa
menor riesgo de accidente cerebrovascular (RR 0,9, IC 95% 0,83 a 0,98)

en el anlisis de 12 ensayos con 287,740 pacientes-aos de seguimiento
mayor riesgo de hipotensin (RR 2.05, IC 95% 1,53 a 2,75) en el anlisis

de 8 ensayos con 224,552 pacientes-aos de seguimiento, los resultados limitados por
una heterogeneidad significativa
diferencias significativas en el riesgo de muerte, muerte cardiovascular,

infarto de miocardio, angina de pecho, o necesidad de revascularizacin
en los anlisis de sensibilidad menor riesgo de insuficiencia cardaca y accidente

cerebrovascular confinada a los ensayos con Final PAS 130 mm Hg en brazo de
intervencin
Referencia - Corazn 2013 de mayo; 99 (9): 601

nivel de presin arterial sistlica asociada con menor riesgo de muerte o eventos
cardiovasculares aumenta con la edad en pacientes con hipertensin y enfermedad
coronaria (nivel 2 [de nivel medio]pruebas)
105
basado en el anlisis secundario pre-especificado de azar (INVEST) prueba sin

comparaciones estadsticas
22,576 pacientes> 50 aos de edad con hipertensin y enfermedad coronaria

fueron aleatorizados a verapamil de liberacin sostenida de 240 mg / da frente
a atenolol 50 mg / da como terapia inicial
trandolapril 2 mg / da fue dado a todos los pacientes con diabetes,

insuficiencia renal, insuficiencia cardaca
nuevas medidas para controlar la presin arterial (PA) incluyen

trandolapril en todos los pacientes,hidroclorotiazida, dosis crecientes de varios
medicamentos, y la adicin de medicamentos nonstudy si es necesario
la mayora de los pacientes terminaron tomando el medicamento del

estudio, inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, y un diurtico
resultado primario fue la combinacin de todas las causas de muerte, infarto de

miocardio no fatal y no fatal accidente cerebrovascular
no hay diferencias significativas en cualquier resultado que comparan verapamilo

vs. atenolol para cualquier grupo de edad
menor riesgo de resultado primaria en diferentes grupos de edad (no hay valores
p reportados)
para la PA sistlica
110 mm Hg para la edad <60 aos
115 mm Hg durante 60 aos a <70 aos
140 mm Hg durante 80 aos de edad

para la PA diastlica
75 mm Hg para la edad <60 aos
70 mm Hg durante 80 aos de edad
Referencia - Am J Med 2010 Aug; 123 (8): 719 de texto completo

objetivo de presin arterial sistlica de 140 a <150 mm Hg asocia con similares
por todas las causas de mortalidad en comparacin con el objetivo <140 mm Hg, pero
aumenta el riesgo de muerte cardiovascular y accidente cerebrovascular (nivel 2 [de
nivel medio] pruebas)
basado en el anlisis post hoc de la prueba INVEST
8.354 pacientes 60 aos de edad fueron analizados

57% de la presin sistlica logrado sangre (PAS) <140 mm Hg, 21% logrado PAS
140 y <150 mm Hg, y el 22% logrado PAS 150 mm Hg durante el tratamiento
la comparacin de la PAS <140 mm Hg a 140 a <150 mm Hg
sin diferencias significativas en la mortalidad por cualquier causa o infarto
de miocardio
106
PAS 140 y <150 mm Hg asocia con un aumento significativo de la

mortalidad cardiovascular y accidente cerebrovascular fatal o no fatal
aumento del riesgo de todos los resultados con PAS 150 mm Hg en

comparacin con <140 mm Hg
o
o
Referencia - J Am Coll Cardiol 2014 26 de agosto; 64 (8): 784, editorial puede

encontrarse en J Am Coll Cardiol 2014 26 de agosto; 64 (8): 794
betabloqueantes pueden reducir el riesgo de eventos de enfermedad coronaria en
pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
ensayos no se limitaron a pacientes con hipertensin

bloqueadores beta en comparacin con ningn tratamiento farmacolgico
antihipertensivo en
37 ensayos en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria
Se produjeron 2.524 casos de enfermedad coronaria
o
o
en el metanlisis betabloqueantes asociados con la reduccin de

los episodios de cardiopata coronaria (riesgo relativo 0,71; IC del 95%: 0,66 hasta
0,78)
27 ensayos en pacientes inscritos despus de infarto agudo de miocardio
Se produjeron 2.155 casos de enfermedad coronaria
o
o
en el metanlisis betabloqueantes asociados con la reduccin de

los episodios de cardiopata coronaria (riesgo relativo 0,69; IC del 95%: 0,62 hasta
0,76)
largo plazo
o
o
11 ensayos en pacientes inscritos despus de la enfermedad coronaria a

Se produjeron 369 episodios de cardiopata coronaria
en el metanlisis betabloqueantes asocian con una reduccin no

significativa en los episodios de cardiopata coronaria (riesgo relativo 0,87; IC del 95%:
0,71 a 1,06)
Referencia - BMJ 2009 Mayo 19; 338: b1665 de texto completo, editorial puede
encontrarse en BMJ 2009 19 de mayo; 338: B940, el comentario se puede encontrar
en BMJ 2009 Jun 29; 338: b2596, BMJ 2009 29 de septiembre; 339: b3997
benazepril-amlodipino puede reducir la morbilidad cardiovascular en
comparacin con benazepril-hidroclorotiazida en pacientes con enfermedad arterial
coronaria (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en el anlisis post hoc de ACCOMPLISH juicio
en LOGRAR juicio 11.506 pacientes (edad media de 68,4 aos) con hipertensin
en alto riesgo de eventos cardiovasculares aleatorios para benazepril ms amlodipina vs.
benazepril ms hidroclorotiazida
ensayo se termin antes de tiempo (despus de un seguimiento medio de 36

meses) en base a resultado compuesto
107
estudio
Se analizaron 5.314 pacientes con enfermedad arterial coronaria al inicio del
comparando benazepril-amlodipino vs. benazepril-hidroclorotiazida en este

subgrupo
NNT 34)
morbilidad cardiovascular o la mortalidad en 13% vs. 16% (p = 0,0016,
muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus no mortal en

el 5,7% frente a 7,7% (p = 0,003; NNT 50)
Referencia - Am J Cardiol 2013 15 de julio; 112 (2): 255

terapia basada en candesartn asociado con un riesgo similar de importante
evento cardiovascular en comparacin con la terapia estndar no ARB en pacientes
con enfermedad arterial coronaria y la hipertensin (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en ensayo aleatorio sin cegamiento
2.049 pacientes (edad media 65 aos) con enfermedad arterial coronaria y la

hipertensin tenan revascularizacin esencial y fueron aleatorizados para vs. terapia
basada en la no-ARB y seguido por la mediana de 4,2 aos a base de candesartn
tasa de primer gran evento adverso cardiovascular (grupo de candesartn

25.8% frente a 28.1% del grupo no-ARB)
muerte cardiovascular
infarto de miocardio no fatal
colapso cardaco
terapia basada en candesartn asociado con
menos diagnsticos de nueva aparicin de diabetes (1,1% frente a 2,9%

en el grupo de no-ARB, p = 0,027; NNT 56)
menos interrupciones debido a eventos adversos (5,7% frente a 12,2% en

el grupo de no-ARB, p <0,001)
Referencia - HIJ-CREAR ensayo (Eur Heart J 2009 de mayo; 30 (10): 1203 de
texto completo)
terapia basada en candesartn asociado con la reduccin de angina de
pecho inestable en comparacin con la terapia no-ARB en pacientes que toman
amlodipino (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
o
o
basado en el anlisis de subgrupos de HIJ-CREAR juicio anterior
388 adultos de 20-80 aos tratados con amlodipino se analizaron para los
principales eventos cardiovasculares adversos a mediana de seguimiento de 4,3 aos
angina de pecho inestable que requieren hospitalizacin en un 11,2% con

amlodipino ms candesartn frente a 21,6% con amlodipino ms terapia no-ARB (p =
0,007; NNT 10)
no hubo diferencia significativa en la muerte cardiovascular, infarto de

miocardio no fatal (MI), la insuficiencia cardaca o accidente cerebrovascular
Referencia - Am J Cardiol 2010 15 de septiembre; 106 (6): 819

108
Colapso cardaco
sugiere para los pacientes con insuficiencia cardaca (2)
agentes antihipertensivos preferidos - diurticos, betabloqueantes, inhibidores de

la ECA, ARA II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
evitar los bloqueadores del canal de calcio (especialmente verapamilo y

diltiazem)
Programa de Educacin Hipertensin Canadiense (CHEP) recomendaciones para la
seleccin de medicamentos antihipertensivos en los pacientes con insuficiencia cardaca
(disfuncin sistlica) (3)

Adems de antagonista de la aldosterona recomienda si cualquiera

de (CHEP grado A)
reciente hospitalizacin cardiovascular
infarto agudo de miocardio
elevado-pptido natriurtico tipo B o el nivel de pptido natriurtico tipo B
N-terminal pro
La New York Heart Association clase (NYHA) II o IV sntomas de

monitoreo cuidadoso de la hiperpotasemia recomienda si antagonista de la

aldosterona aadido a IECA o ARA II
diurticos tiazdicos pueden aadir si es necesario para el control de la presin

arterial (CHEP grado B)
diurticos del asa pueden aadir si es necesario para el control de

ARB recomienda si inhibidor de la ECA no tolera (CHEP grado A)
ARB o inhibidor de la ECA deben titularse a dosis encontrado eficaces en

ensayos a menos efectos adversos(CHEP grado B)
hidralazina ms isosorbida dinitrato recomienda si los inhibidores de la ECA y los

BRA contraindicada o no tolerada(CHEP grado B)
si no se controla la presin arterial
ARB puede aadir a inhibidores de la ECA y otros

frmacos (CHEP grado A), pero con cuidado para controlar la hipotensin,
hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal (CHEP Grado C)
antagonistas del calcio dihidropiridnicos pueden aadir (CHEP Grado C)

bloqueadores alfa - Precaucin en insuficiencia cardaca
109
Inhibidores de la ECA - indicios convincentes incluyen insuficiencia cardaca,

disfuncin ventricular izquierda
BRA - indicaciones convincentes incluyen insuficiencia cardaca en los pacientesACE intolerantes, post-infarto de miocardio; disfuncin ventricular posibles indicaciones
incluyen dejaron post-infarto de miocardio, insuficiencia cardaca
betabloqueantes - posibles indicaciones incluyen la insuficiencia cardaca, pero la

precaucin en la insuficiencia cardiaca
bloqueadores de los canales de calcio - contraindicaciones convincentes incluyen

tiazdicos /-tiazdicos como diurticos - indicios convincentes incluyen


en pacientes con insuficiencia cardaca - inhibidores de la ECA reducen la mortalidad en
pacientes con clase NYHA III o insuficiencia cardaca IV (evidencia de nivel 1
[probablemente fiable]) y tambin pueden reducir las tasas de infarto de miocardio y el
ingreso hospitalario en pacientes con disfuncin ventricular izquierda o insuficiencia cardaca
sintomtica (nivel 2 [de nivel medio] pruebas) - ver inhibidores de la ECA para la insuficiencia
cardaca para los detalles
betabloqueantes reducen la mortalidad en pacientes estables con la clase II y III

insuficiencia cardaca (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable]) y, posiblemente,
insuficiencia cardaca clase IV (nivel 2 pruebas [de nivel medio]) - verbloqueadores beta para
la insuficiencia cardaca para los detalles
Obesidad
eficacia de los medicamentos para bajar la presin de sangre para la reduccin

del riesgo cardiovascular es similar para el peso normal, sobrepeso y obesos (nivel 2
basado en la revisin sistemtica incluyendo comparaciones indirectas
revisin sistemtica de 22 ensayos aleatorios que evaluaron el efecto de los

medicamentos para bajar la presin de la sangre en el riesgo de enfermedad
cardiovascular en 135,715 pacientes con peso normal (ndice de masa corporal [IMC] <25
kg / m 2), sobrepeso (IMC de 25 a <30 kg / m 2 ), o la obesidad (IMC 30 kg / m 2)
seguimiento medio 2,6 aos en todos los ensayos
Se produjeron 14.353 eventos cardiovasculares mayores (compuesto de

accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca y muerte
cardiovascular)
anlisis se basaron en datos de pacientes individuales agrupados
no hay diferencias significativas en los eventos cardiovasculares mayores entre

las clases de IMC (normal, sobrepeso, obesidad) comparar
enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor vs. placebo
antagonista del calcio vs. placebo

110
ms vs. intensivo tratamiento menos intensivo
Inhibidor de la ECA vs. diurtico o beta bloqueador
antagonista del calcio vs. diurtico o beta bloqueador
IECA vs antagonistas del calcio
Referencia - Lancet 2015 07 de marzo; 385 (9971): 867

metformina no parece disminuir la presin arterial en pacientes obesos con
hipertensin sin diabetes(nivel 3 [carente directa] pruebas)
o
o
360 pacientes obesos de entre 30-70 aos con hipertensin, pero sin diabetes
asignados al azar a metformina 500 mg una vez al da frente a placebo durante 6 meses
PA media 155/96 mm Hg y la media del ndice de masa corporal de 27,5 kg /

m al inicio del estudio
2
todos los pacientes recibieron candesartn 8 mg / da, telmisartn 80 mg / da,

o amlodipino 5 mg / da
la comparacin de la metformina frente a placebo
PAS media reduce en 19 mm Hg vs 20 mm Hg (no significativo)
media de la PAD reduce en 10 mm Hg vs. 10 mm Hg (no significativo)
reducido en 0,8 kg (1,8 lbs) frente a 0,1 kg (0,2 lbs) (p = 0,006) peso
medio
0,038)
medios de colesterol total de cambiar -0,19 mmol / L vs 0,08 mmol / L (p =
medios de glucosa en ayunas aument en 0,35 mmol / L vs 0,31 mmol / L

(no significativo)
o
Referencia - J Hypertens 2012 Jul; 30 (7): 1430
La hiperlipidemia
diurticos y los betabloqueantes no tienen efectos adversos a 1 ao en los

perfiles de lpidos plasmticos y lipoprotenas en los hombres con hipertensin, a
corto plazo efectos negativos del uso de hidroclorotiazida se limitan a los no
respondedores
o
1.292 hombres ambulatorios con presin arterial diastlica 95 a 109 mm Hg

tomando placebo fueron aleatorizados a placebo o 1 de 6 frmacos antihipertensivos
(hidroclorotiazida, atenolol, captopril, clonidina, diltiazem o prazosina), pacientes con
presin arterial diastlica <90 mm Hg despus de la titulacin de drogas fueron seguidos
por 1 ao
mujeres y pacientes con hipercolesterolemia preexistentes (colesterol total> 300

mg dl [7,8 mmol / L] /), enfermedad arterial coronaria sintomtica o diabetes mellitus que
requieren insulina fueron excluidos
despus de 8 semanas de hidroclorotiazida, incrementos de 3,3 mg / dl (0,09

mmol / l) en el colesterol total y 2,7 mg / dl en la apolipoprotena B fueron
significativamente diferentes de las disminuciones de 9,3 mg / dl (0,24 mmol / l) en el
111
colesterol total y el 5,4 mg / dL en los niveles de apolipoprotena B mientras recibe

prazosin pero no de placebo
o
pacientes que lograron el control de la presin arterial diastlica utilizando

hidroclorotiazida (respondedores) no mostraron cambios adversos en los perfiles de
lpidos, no respondedores exhibido incrementos en los triglicridos y niveles totales y de
baja densidad de colesterol de lipoprotenas
lpidos plasmticos y perfiles de lipoprotenas no cambiaron significativamente

entre los grupos de tratamiento despus de 1 ao a excepcin de las disminuciones
menores en los niveles de lipoprotenas de alta densidad utilizando hidroclorotiazida,
clonidina y atenolol
hidroclorotiazida asociado con la prdida de potasio en 1 ao, hidroclorotiazida y

prazosin asociado con hiperglucemia leve en 1 ao
Referencia - Arch Intern Med 1999 22 de marzo; 159 (6): 551, editorial se pueden
encontrar en Arch Intern Med 1999 22 de marzo; 159 (6): 535, Arch Intern Med 1999 22 de
marzo; 159 (6): 541
efectos diferenciales de los frmacos antihipertensivos en los perfiles de lpidos
ya no presentes despus de 2 aos
basado en 4 aos ensayo aleatorizado en 902 pacientes con hipertensin leve

tratados con 1 de 5 clases de antihipertensivos o placebo, junto con una dieta y ejercicio
Referencia - JAMA 1996 mayo 22 hasta 29; 275 (20): 1549

Poblaciones especiales
Mujer
tratamiento antihipertensivo puede reducir la morbilidad y mortalidad

cardiovascular en mujeres> 55 aos de edad y africanos mujeres estadounidenses de
todas las edades (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o
basado en Cochrane revisin con evaluacin incompleta de la calidad del ensayo
o
o
revisin sistemtica de ensayos aleatorios que compararon el tratamiento

farmacolgico con la atencin habitual o placebo en mujeres con hipertensin primaria
evaluacin de la calidad del ensayo no incluy la evaluacin del anlisis de

cegamiento o por intencin de tratar
entre 17.604 mujeres> 55 aos de edad (90% blanco), el tratamiento de la

hipertensin asociada con la disminucin del riesgo de
eventos cerebrovasculares mortales y no mortales (riesgo ratio [RR] 0,62;

IC del 95%: 0,53 a 0,73, 5 aos NNT 78)
eventos fatales y no fatales cardiovasculares (RR 0,75; IC 95% 0,67-0,83,

5 aos NNT 58)
NNT 282)
mortalidad cardiovascular (RR 0,83; IC del 95%: 0,71 hasta 0,97, 5 aos
entre 8.565 mujeres de 30-54 aos (79% blanco), el tratamiento de la

eventos fatales y no fatales cerebrovasculares (RR 0,59; IC del 95%: 0,37

a 0,92, 5 aos NNT 264)
112
eventos fatales y no fatales cardiovasculares (RR 0,73; IC del 95%: 0,56 a

0,96, 5 aos NNT 259)
entre 3.206 mujeres afroamericanas (edad media 52 aos), el tratamiento de la

eventos fatales y no fatales cerebrovasculares (RR 0,47; IC 95% 0,310,71, 5 aos NNT 39)
eventos fatales y no fatales cardiovasculares (RR 0,55; IC del 95%: 0,37 a

0,82, 5 aos NNT 21)
aos NNT 48)
NNT 32)
eventos fatales y no fatales coronarios (RR 0,67; IC del 95% ,48-,94, 5

la mortalidad por todas las causas (RR 0,66; IC del 95% 0,51-,86, 5 aos
entre 6.731 mujeres blancas de edad 30-54 aos, el tratamiento de la

hipertensin asociada con ninguna diferencia significativa en la morbilidad y mortalidad
cardiovascular
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2000 julio-septiembre;

(4): CD002146, tambin publicado en J Gen Intern Med 1999 diciembre; 14 (12): 718 de
texto completo
bajar la presin arterial parece igualmente eficaz en la prevencin de la
enfermedad cardiovascular en las mujeres en comparacin con los hombres
basado en la revisin sistemtica
o
o
31 ensayos aleatorios de sangre efecto del tratamiento para bajar la presin

sobre los resultados cardiovasculares en 103,268 hombres y 87,349 mujeres
no hubo diferencia significativa en los eventos cardiovasculares mayores totales o

eficacia de cualquier agente entre hombres y mujeres
Referencia - Eur Heart J 2008 Nov; 29 (21): 2669 de texto completo
Mayor
el tratamiento de las personas mayores sanas, con hipertensin arterial puede reducir la
morbilidad y mortalidad cardiovascular (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
tratamiento antihipertensivo en pacientes> 80 aos de edad puede reducir el riesgo de

accidente cerebrovascular, los eventos cardiovasculares y la insuficiencia cardaca, pero no
la mortalidad (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
apuntar objetivos de presin arterial en personas de edad avanzada <150/90 mm Hg (en

lugar de <140/90 mm Hg utiliza para los pacientes ms jvenes)
a la edad 60 aos en algunas directrices (JNC8 Recomendacin fuerte; ESH /

ESC Clase I, Nivel A)
en edad 80 aos en las guas canadienses y britnicos (CHEP grado C en

pacientes con hipertensin sistlica aislada)
control de la presin arterial estricta (<140 mm Hg) no puede reducir la mortalidad y
morbilidad cardiovascular en comparacin con el control de la presin arterial moderada (
140 mm Hg a <160 mm Hg) en pacientes ancianos con hipertensin (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
113
frmacos con eficacia para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular en

pacientes ancianos con hipertensin incluyen
diurticos tipo tiazida - clortalidona (nivel 2 [de nivel medio] pruebas), de

liberacin sostenida indapamida (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
bloqueadores de los canales de calcio - nitrendipino (evidencia de nivel 1

[probablemente fiable])
betabloqueantes pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes

de edad avanzada (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
ver tratamiento de la hipertensin en pacientes de edad avanzada para obtener ms

detalles
Raza y etnia
evidencia limitada sobre el efecto de la raza sobre la respuesta clnica (morbilidad y

mortalidad) de antihipertensivos
en pacientes de raza negra
3 principales directrices recomiendan todos los diurticos tipo tiazida o

bloqueadores de los canales de calcio como frmaco inicial de eleccin en pacientes de
raza negra (JNC 8 recomendacin moderada para la poblacin negro general; JNC 8
recomendacin dbil para los pacientes negros con diabetes)
antihipertensivos reportados al difieren en la eficacia para reducir la presin

arterial en pacientes de raza negra(nivel 3 pruebas [carente directa]), pero pruebas
ver consideraciones de tratamiento de la hipertensin de la raza y el origen tnico de los

detalles
Consideraciones genticas
mientras que las variaciones en respuesta a diversos antihipertensivos son

probablemente debido a diferencias genticas, los efectos de genes individuales
actualmente identificables en las respuestas de drogas son pequeas y la
identificacin de estas variaciones genticas no es clnicamente til
o
la identificacin de genes (identificacin genotipo) no podrn referirse a la

expresin gnica (fenotipo) y la relevancia clnica de esta identificacin no es conocida
Referencia - Am J Farmacogenmica 2004; 4 (3): 151, Farmacogenmica 2009

Aug; 10 (8): 1295, Drugs 2004; 64 (16): 1.801 mil, J Pharmacogenom farmacoprotemica
2012; 3: E126
meta-anlisis de los efectos de los polimorfismos genticos especficos sobre la

respuesta de la presin arterial a la hidroclorotiazida puede encontrarse en Int J Clin
Pharmacol Ther 2013 septiembre; 51 (9): 718
Las opciones de drogas posteriores
Recomendaciones (opciones de drogas posterior)
si la terapia inicial no logra meta de presin arterial dentro de un mes, las

opciones incluyen (JNC8 Expertoopinin)
aumento de la dosis inicial de la medicacin

114
aadiendo frmaco adicional
aadir un segundo frmaco de las siguientes clases (aadir

frmaco de clase no usado en la terapia inicial)
o
o
o
diurtico tiazida
(ACE) inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
bloqueador del receptor de angiotensina (ARB)

aadir un tercer frmaco a partir de las clases anteriores si la
presin arterial no se controla con 2 frmacos
no utilice IECA y ARA II juntos
si la presin arterial no se controla el uso de 3 drogas de las
clases anteriores o si contraindicaciones a las clases de frmacos anteriores,
frmacos antihipertensivos de otras clases pueden ser considerados
consulta con especialista en hipertensin si la presin arterial no puede

controlarse o para pacientes complicados
estrategias de valoracin pueden incluir cualquiera de los siguientes
titulando primer medicamento a la dosis mxima y luego aadiendo

segundo medicamento
manteniendo la dosis inicial de primer frmaco y aadiendo segundo

frmaco antes de alcanzar la dosis mxima del frmaco inicial, valorando tanto los
medicamentos hasta alcanzar la meta
comenzando con 2 medicamentos al mismo tiempo en forma de pastillas

separadas o en combinacin pldora (puede ser opcin apropiada cuando la presin
arterial> 160/100 mm Hg al inicio del tratamiento)
muchos pacientes con hipertensin requieren 2 o ms medicamentos
antihipertensivos para lograr los objetivos de presin arterial
Programa de Educacin de Hipertensin (CHEP) recomendaciones canadienses para

adultos con hipertensin sin indicios convincentes para agentes especficos (3)
la terapia inicial debe ser la monoterapia con 1 de
bloqueador beta (en pacientes <60 aos) (CHEP grado B)
enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor (en pacientes no

negros) (CHEP Grado B)
de accin prolongada bloqueador de los canales de

diurtico tipo tiazida (CHEP grado A), pero evitar la

bloqueador del receptor de angiotensina (ARB) (CHEP grado B)

terapia inicial para pacientes con hipertensin sistlica aislada debe ser la
monoterapia con 1 de
115
diurtico tipo tiazida (CHEP grado A), pero evitar la

de accin prolongada bloqueador del canal de calcio

dihidropiridnicos (CHEP grado A)
ARB (CHEP grado B)
si los efectos adversos, sustituto con otro medicamento del grupo de terapia
inicial
aadir medicamentos si los niveles de presin arterial objetivo no logran con
monoterapia (CHEP grado B)
combinaciones tiles incluyen
diurtico tiazida ms dihidropiridina antagonista del

Inhibidor de la ECA, ms dihidropiridina antagonista del

calcio (CHEP Grado C)
diurtico tiazida ms inhibidor de la ECA (CHEP Grado D)
diurtico tiazida ms ARB (CHEP Grado D)
diurtico tiazida ms beta bloqueador (CHEP Grado D)
bloqueante de los canales de calcio ms ARB (CHEP Grado D)
bloqueante de los canales de calcio ms beta

bloqueador (CHEP Grado D)
no dihidropiridnico bloqueador de los canales de calcio y la combinacin
de bloqueador beta requiere precaucin (CHEP Grado D)
IECA y ARA II no se recomienda la combinacin (CHEP grado A)
si hipertensin sistlica aislada elegir complemento medicamentos de
eleccin de primera lnea (CHEP Grado D)
considerar la terapia de combinacin con 2 frmacos de primera lnea como

tratamiento inicial si la presin arterial sistlica> 20 mm Hg por encima del objetivo o la
presin arterial diastlica> 10 mm Hg por encima del objetivo(CHEP Grado C), pero tenga
cuidado si baja sustancial de la presin arterial es probable o tolera mal (como los
pacientes ancianos o pacientes con neuropata autonmica)
otros frmacos antihipertensivos pueden aadir si la presin arterial no se

controla en 2 agentes de primera lnea o los efectos adversos (CHEP Grado D)

diabetes

comorbilidades
116
seleccin de la medicacin por etapas - la medicacin opinin en cada paso para

asegurar el tratamiento y la dosificacin ptima antes de pasar al siguiente paso
paso 1
pacientes <55 aos de edad - ofrecen enzima convertidora de

angiotensina (IECA) o un bloqueador del receptor de la angiotensina II bajo costo
(ARB)
ARB podr sustituir inhibidor de la ECA, si la ECA no se
tolera
no combine inhibidor de la ECA con un ARA - puede

resultar en ms eventos adversos con ningn beneficio clnico adicional
pacientes> 55 aos de edad y los pacientes de origen africano o

de la familia caribea de cualquier edad - ofrecen bloqueadores canales de calcio o
tiazida-como diurtico si bloqueador de los canales de calcio no es apropiado o mal
tolerado
si a partir diurtico, ofrecer una tiazida como diurtico un

tal clortalidona (12,5 a 25 mg una vez al da) oindapamida (1,5 mg de liberacin una
vez al da o 2,5 mg una vez al da modificadas) con preferencia a bendroflumetiazida
o hidroclorotiazida
pacientes con presin arterial estable que ya estn tomando

bendroflumetiazida o hidroclorotiazida deben continuar el tratamiento
betabloqueantes no prefieren la terapia inicial, sino tener en

cuenta en los pacientes ms jvenes, sobre todo en pacientes con
intolerancia o contraindicacin a los inhibidores de la ECA
o ARA II
edad frtil
evidencia de mayor impulso simptico

paso 2
ofrecer bloqueadores canales de calcio en combinacin con IECA
o ARA II
o
ofrecer tiazida-como diurtico si bloqueador de los canales de

calcio no no es apropiado o tolerada (edema, la intolerancia, la evidencia o alto riesgo
de insuficiencia cardiaca)
considerar un BRA con preferencia a un IECA en combinacin con

un antagonista del calcio en pacientes de origen africano o caribeo familia
si beta bloqueador se utiliz para la terapia inicial, aadir un

bloqueador del canal de calcio en lugar de un diurtico tiazida-como para reducir el
riesgo de desarrollar diabetes
paso 3 - oferta ACE o ARB en combinacin con un antagonista del calcio

y un diurtico tiazida como
el paso 4 - hipertensin resistente (presin arterial sigue siendo superior a

140/90 mm Hg a pesar del paso 3 del tratamiento)
117
considerar la adicin de cuarto medicacin antihipertensiva y / o

buscar el asesoramiento de expertos
examinando el tratamiento diurtico que puede incluir
espironolactona 25 mg una vez al da si la concentracin

de potasio en la sangre es 4,5 mmol / L (precaucin si se reduce filtrado
glomerular estimado, debido a un mayor riesgo de hiperpotasemia)
dosis ms alta de tratamiento diurtico tiazida-como si la

concentracin de potasio en la sangre es> 4,5 mmol / L
considerar un bloqueador alfa o beta bloqueador si otro
tratamiento diurtico no se tolera, contraindicado o ineficaz
buscar el asesoramiento de expertos si la presin arterial permanece sin

controlar tras el paso 4 con dosis toleradas ptimos y mximos
Terapia concomitante (eficacia)
La adicin de los diurticos tiazdicos
tiazidas como terapia de segunda lnea para la hipertensin primaria asociada

con efectos reductores de la presin arterial aditivo relacionada con la dosis (nivel 3
o
revisin sistemtica de 56 ensayos aleatorios que evaluaron adems de diurtico

para frmaco antihipertensivo nondiuretic durante 3-12 semanas en 15,129 pacientes con
hipertensin primaria
presin arterial media basal 156/101 mm Hg
53 ensayos Adems evaluado de tiazidas (92% utiliza la hidroclorotiazida)

efecto hipotensor cuando tiazida aade a otra clase de frmaco antihipertensivo
relacionada con la dosis
6.3 mm Hg a dosis inicial recomendada por el fabricante
4.8 mm Hg a 2 veces la dosis inicial recomendada por el fabricante
14/6 mm Hg a 3 veces la dosis inicial recomendada por el fabricante
datos limitados sobre los diurticos de asa sugieren reduccin adicional de la

presin arterial de 03/07 mm Hg a dosis inicial recomendada por el fabricante
pruebas suficientes para evaluar los eventos adversos o comparar los efectos
entre bucle y diurticos tiazdicos
o
o

CD007187
en combinacin con azilsartn en pacientes con estadio 2 hipertensin,
clortalidona puede disminuir la presin arterial ms de hidroclorotiazida (nivel 3
609 pacientes (edad media 56 aos) con la etapa 2 la hipertensin primaria
(presin arterial media 164,6 / 95,4 mmHg) fueron tratados con azilsartn medoxomilo 40
118
mg en monoterapia durante 2 semanas luego aleatorizados a 1 de 2 tratamientos durante

4 semanas adicionales
clortalidona / azilsartn medoxomilo 12,5 mg / 40 mg en combinacin de

una sola pldora
hidroclorotiazida 12,5 mg ms azilsartn medoxomilo 40 mg
objetivo de presin arterial se define como la presin arterial <140/90 mm Hg en

los pacientes que no tienen diabetes o enfermedad renal crnica y <130/80 mm Hg en los
pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica
16% abandonaron el tratamiento
clortalidona comparando / azilsartn medoxomilo vs hidroclorotiazida adems

azilsartn medoxomilo
la presin arterial sistlica a las 6 semanas se redujo en 35,1 mm Hg vs

29,5 mmHg (p <0,001)
objetivo de presin arterial a las 6 semanas en el 64,1% frente al 45,9%

(p <0,001; NNT 6)
interrupcin debido a eventos adversos en el 9,3% frente a 7,3% (no
significativo)
o
clortalidona / olmesartn azilsartn asociado con una disminucin de 24 horas

ambulatoria de la presin arterial sistlica a las 6 semanas (p <0,001)
o
Referencia - Am J Med 2012 diciembre; 125 (12): 1229.e1
La adicin de diurticos ahorradores de potasio
diurticos como terapia de segunda lnea para la hipertensin primaria en dosis

bajas de potasio ahorradores no parecen reducir la presin arterial (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
o
revisin sistemtica de los ensayos aleatorios que evaluaron los diurticos

ahorradores de potasio como monoterapia o tratamiento de segunda lnea para la
hipertensin primaria
no hay ensayos identificados evaluar diurticos ahorradores de potasio como

monoterapia
6 ensayos que evaluaron dosis bajas de amilorida o triamtereno como terapia de

segunda lnea en 496 pacientes no encontraron ningn beneficio estadsticamente o
clnicamente significativo en la presin arterial

CD008167
La adicin de los ARA II
combinacin amlodipino / valsartn comenz a las dosis intensiva asociada con

mayores reducciones de la presin arterial sin mayores efectos adversos que la
dosificacin moderada en pacientes previamente no controlados en bloqueador del
receptor de angiotensina (ARB) en monoterapia (nivel 3 [carente directa]pruebas)
o

119
728 adultos que toman ARB (aparte de valsartn) durante 28 das y con media
incontrolada sienta la presin arterial sistlica ( 150 y <200 mm Hg) fueron asignados
aleatoriamente a tratamiento intensivo (amlodipino 5 mg ms valsartn 320 mg) vs.
tratamiento moderada (amlodipino 5 mg ms valsartn 160 mg)
la reduccin de la presin arterial a las 4 semanas -23 / -10.4 mm Hg vs.

-19,2 / -8,7 mm Hg (p <0,05) significa
objetivo de presin arterial logrado (<140/90 mmHg) 62,8% frente a

55,7% (p <0,05; NNT 14) a las 12 semanas
edema perifrico en 8,7% vs. 4,5% (p = 0,025, NNH 23)

nebivolol ms valsartn pueden reducir la presin arterial ms de nebivolol o
valsartn solo en adultos con hipertensin (nivel 3 [carente directa] pruebas)
4.161 adultos con hipertensin (presin arterial, pero <180/110 mm Hg)

asignados al azar a 1 de 8 grupos
de dosis fija combinacin de nebivolol - valsartn en 1 de 3 dosis (5 mg /

da y 80 mg / da frente a 5 mg / da y 160 mg / da frente a 10 mg / da y 160 mg / da)
nebivolol en 1 de 2 dosis (5 mg / da frente a 20 mg / da)
valsartn en 1 de 2 dosis (80 mg / da vs. 160 mg / da)
placebo
dosis asignada dada durante 4 semanas y luego se duplic durante semanas 5-8
nebivolol-valsartn dosis ms alta (20 mg / da ms 320 mg / da) asociado con

una disminucin de la presin arterial diastlica a las 8 semanas en comparacin con
nebivolol 40 mg / da (diferencia de medias -1,2 mmHg, p = 0,03)
valsartn 320 mg / da (diferencia de medias -4,4 mmHg, p <0,0001)
otras combinaciones de dosis fija cada asocia con disminucin de la presin

diastlica y sistlica en comparacin con los componentes de monoterapia (p 0,01 para
cada uno)
1 emergentes del tratamiento de eventos adversos en 30 a 36% en cada grupo

(no se informaron los valores de p)
en la semana 8, opcional hasta-valoracin con hidroclorotiazida 12,5 mg

permitido si la presin arterial sistlica> 140 mm Hg
en la semana 4, hidroclorotiazida 12,5 mg aaden a ambos grupos
comparando tratamiento intensivo versus moderada
en la semana 2, la dosis se increment a amlodipina 10 mg ms valsartn

320 mg en el grupo intensivo
Referencia - Lancet 2014 31 de mayo; 383 (9932): 1889, editorial puede

encontrarse en Lancet 2014 31 de mayo; 383 (9932): 1864
amlodipino / valsartn asociado a una mayor reduccin de la presin arterial que
cualquiera de monoterapia (nivel 3 [carente directa] pruebas)
120
basado en 3 ensayos aleatorios sin resultados clnicos
2 ensayos aleatorios informaron juntos
1.911 pacientes con hipertensin leve a moderada aleatorizados para

amlodipina 2,5-5 mg ms valsartn 40-320 mg al da frente a amlodipino solo frente a
valsartn en monoterapia frente a placebo en el ensayo 1
1.250 pacientes con hipertensin leve a moderada aleatorizados para

amlodipina 10 mg ms valsartn 160 a 320 mg al da frente a amlodipino solo frente a
valsartn en monoterapia frente a placebo en el ensayo 2
tratamiento combinado de ambos ensayos asociados con mayores

reducciones en la presin arterial sistlica y diastlica vs. monoterapia o con placebo
(ambos p <0,05)
Referencia - Clin Ther 2007 Apr; 29 (4): 563

combinacin amlodipino / valsartn asociado con la reduccin de la
hipertensin sostenida a las 52 semanas
sobre la base de 52 semanas de extensin del ensayo 2 anterior
o
o
1.075 (86,3%) pacientes en el ensayo 2 completado extensin y

mantenido de la presin arterial media por debajo de 135/85 mm Hg
Referencia - Int J Clin Pract 2010 septiembre; 64 (10): 1367
otro ensayo aleatorizado compar amlodipino / valsartn vs. valsartn solos
o
o
646 pacientes con estadio 2 hipertensin (media sienta la presin arterial

sistlica (MSSBP) 160 mm Hg) asignados al azar
a amlodipino / valsartn vs amlodipino en monoterapia
amlodipino / valsartn grupo dado amlodipino 5 mg / valsartn 160

mg durante 2 semanas, a continuacin,amlodipino 10 mg / valsartn 160 mg durante 6
semanas adicionales
amlodipino grupo dado amlodipino 5 mg durante 2 semanas, a

continuacin, amlodipino 10 mg durante 6 semanas adicionales
Hg
hidroclorotiazida se podra aadir en la semana 4, si MSSBP 130 mm

comparando amlodipina ms valsartn vs. monoterapia amlodipino
reduccin en MSSBP en la semana 4 fue de 30,1 mm Hg vs. 23,5
mm Hg (p <0,0001)
o
reduccin en MSSBP en la semana 4 para los pacientes con la

lnea de base MSSBP 180 mm Hg fue 40,1 mm Hg vs 31,7 mmHg (p = 0,0018)
Referencia - J Am Soc Hypertens 2008 Jul; 2 (4): 294

adicin de valsartn al tratamiento convencional puede reducir algunos eventos
cardiovasculares (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
basado en ensayo aleatorio sin cegamiento
121
3.081 pacientes de 20-79 aos con el tratamiento convencional para la

hipertensin, enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca en Japn fueron aleatorizados
para valsartn 40-160 mg / da versus tratamiento sin BRA
los pacientes fueron seguidos durante la mediana de 3,1 aos (rango 1-3.9 aos)
87,5% de los pacientes tenan hipertensin, el 34,5% tenan enfermedad
coronaria, 11% tienen insuficiencia cardiaca y 20% tena diabetes mellitus
comparar valsartn vs. controlar
1.9% vs. 3.1% tenan un accidente cerebrovascular o ataque isqumico

transitorio (p = 0,028; NNT 83)
1.1% vs. 1.2% tenan infeccin por infarto (no estadsticamente
significativo)
1,2% vs. 3,4% hospitalizados por angina de pecho (p = 0,0001, NNT 45)
1,2% vs. 2,3% hospitalizados por insuficiencia cardaca (p = 0,029; NNT
91)
0,1% vs. 0,6% haba aneurisma disecante de aorta (p = 0,034, NNT 200)
0,5% vs. 0,5% haba duplicando los niveles de creatinina srica (no
estadsticamente significativo)
1,8% vs. 1,8% mortalidad por cualquier causa (no estadsticamente

significativo)
0,6% vs. 0,6% de mortalidad cardiovascular (no estadsticamente
significativa)
o
Referencia - Heart Study Jikei (Lancet 2007 28 de abril; 369

(9571): 1.431), editorial puede encontrarse en Lancet 2007 28 de abril; 369
(9571): 1.407, el comentario se puede encontrar en Lancet 2007 01 de diciembre; 370
(9602) : 1825
DynaMed comentario - anlisis de subgrupos para poblaciones especficas de

pacientes (hipertensin, enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca) no se informa, por
lo que la extrapolacin a la atencin de pacientes individuales incierto
ARTCULO RETRACCION adicin de - valsartn se inform a reducir los eventos
cardiovasculares en pacientes con hipertensin
originalmente publicado como Estudio del Corazn de Kyoto (Eur Heart J 2009
Oct; 30 (20): 2461), el comentario se pueden encontrar en Eur Heart J 2009 Oct; 30 (20):
2427
ARTCULO CONTRADO debido a "problemas crticos con algunos datos

presentados en papel" (Eur Heart J 2013 Apr; 34 (14): 1023 a texto completo)
amlodipino / valsartn 5/160 mg una vez al da asociada con menos edema en
comparacin con amlodipino 10 mg una vez al da en pacientes que no responden a la
amlodipina 5 mg una vez al da (nivel3 [carente directa] pruebas)
basado en ensayo de no inferioridad sin resultado clnico
122
1.183 pacientes 55 aos de edad con presin arterial mal controlada (media
sienta la presin arterial sistlica 130 y 160 mm Hg) y no hay edema perifrico
aleatorio en el siguiente ensayo multifase
4 semanas de gestin en el perodo de amlodipino 5 mg una vez al da
para todos
8 semanas de periodo de tratamiento de amlodipino / valsartn 5/160 mg

una vez al da frente a amlodipino 10 mg una vez al da
semana 8-12 pacientes en amlodipino / valsartn 5/160 mg tratamiento

continuado, amlodipino 10 mg grupo cambi a amlodipino / valsartn 5/160 mg
mayor reduccin de la media sentado presin arterial sistlica en la semana 8
con el tratamiento combinado (p <0,001)
comparando amlodipino 5 mg / valsartn 160 mg vs amlodipino 10 mg
edema perifrico en el 6,6% frente al 31,1% (p <0,001)
interrupcin de la medicacin debido a eventos adversos en el 2,5%

frente a 14,2% (p <0,05)
resolucin de edema perifrico en 56% de los pacientes cambi de amlodipino
para la terapia de combinacin
Referencia - Int J Clin Pract 2009 Feb; 63 (2): 217 de texto completo
La adicin de los antagonistas del calcio
benazepril ms amlodipina pueden reducir la morbilidad cardiovascular en

comparacin con benazepril ms hidroclorotiazida en pacientes de alto riesgo con
hipertensin (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o
basado en ensayo aleatorio con la terminacin de prueba temprana basado en

resultado compuesto
11.506 pacientes (edad media de 68,4 aos) con hipertensin en alto riesgo de
eventos cardiovasculares aleatorios para benazepril ms amlodipina vs. benazepril ms
hidroclorotiazida
dosis inicial benazepril 20 mg y aument a 30 mg diarios de 1 mes

despus de la aleatorizacin en ambos grupos
dosis inicial amlodipino 5 mg una vez al da podra aumentar a 10 mg de

amlodipino para conseguir una presin arterial
inicial hidroclorotiazida 12,5 mg una vez al da podra aumentar a la

hidroclorotiazida 25 mg diarios para conseguir una presin arterial
60,4% de los pacientes tenan diabetes
juicio de terminacin anticipada (despus de un seguimiento medio de 36

meses), debido a principios de reunin de los eventos esperados
-benazepril amlodipino vs. Comparando benazepril-hidroclorotiazida
resultado compuesto de muerte por eventos cardiovasculares, infarto de

miocardio no mortal o ictus no mortal en el 5% frente a 6,3% (p = 0,002; NNT 77)
NNT 167)
infarto de miocardio fatal o no fatal en el 2,2% frente a 2,8% (p = 0,04;

123
procedimiento de revascularizacin coronaria en el 5,8% frente a 6,7% (p

= 0,05; NNT 111)
presin arterial media despus del ajuste de dosis 131,6 / 73,3 mmHg vs.
132,5 / 74,4 mmHg (p <0,001)
edema perifrico en el 31,2% frente a 13,4% (estadsticas no informados)

no hay diferencias significativas entre los grupos en
muerte por causas cardiovasculares
ictus fatal o no fatal
hospitalizacin por angina inestable
reanimacin despus de un paro cardaco repentino

Referencia - LOGRAR ensayo (N Engl J Med 2008 04 de diciembre; 359
(23): 2417), editorial se encuentra en N Engl J Med 2008 04 de diciembre; 359
(23): 2485, el comentario se pueden encontrar en N Engl J Med 2009 12 de marzo; 360
(11): 1147, N Engl J Med 2010 Jul 1; 363 (1): 98
benazepril-amlodipino puede reducir la progresin de la enfermedad renal
crnica en comparacin con benazepril-hidroclorotiazida (nivel 2 [de nivel
medio] pruebas)
basado en el anlisis secundario pre-especificado de ACCOMPLISH juicio
progresin de la enfermedad renal crnica en 2% con benazeprilamlodipino vs. 3,7% con benazepril-hidroclorotiazida (p <0,0001, NNT 59)
benazepril-amlodipino asociado con un mayor riesgo de edema perifrico

en todos los pacientes (p <0,0001)
benazepril-hidroclorotiazida asociado con un mayor riesgo de mareos,

hipopotasemia e hipotensin en pacientes sin enfermedad renal crnica
Referencia - Lancet 2010 03 de abril; 375 (9721): 1173, editorial puede

encontrarse en Lancet 2010 03 de abril; 375 (9721): 1.140
DynaMed comentario - estudio no fue diseado con la enfermedad renal

crnica como resultado principal
benazepril-amlodipino puede disminuir el riesgo de resultados
cardiovasculares adversos en comparacin con benazepril-hidroclorotiazida en
pacientes de peso de alto riesgo de sobrepeso y normales con hipertensin (nivel 2
basado en el anlisis de subgrupos predefinidos de ACCOMPLISH juicio
11.506 pacientes (edad media 68,4 aos) con hipertensin y con alto
riesgo de eventos cardiovasculares fueron aleatorizados para benazepril-amlodipino vsbenazepril hidroclorotiazida en LOGRAR juicio
11.482 pacientes (99,8%) fueron divididos en 3 categoras basadas en el

ndice de masa corporal (IMC) y se analiz el resultado primario de muerte
cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus en el anlisis de subgrupos
predefinidos
o
5.709 (49,7%) eran obesos (IMC 30 kg / m 2)

124
4157 (36,2%) tenan sobrepeso (25 kg / m 2 a <30 kg / m 2)
1616 (14,1%) eran de peso normal (<25 kg / m 2)

resultado primario comparando-benazepril amlodipino vs. benazeprilhidroclorotiazida en
5% vs. 5% de los pacientes obesos (no significativo)
5% vs. 7% de los pacientes con sobrepeso (p <0.05)
5% frente a 9% de los pacientes de peso normal (p <0,05)

entre los grupos basados en el IMC
ninguna diferencia significativa en el resultado primaria en

pacientes que reciben benazepril-amlodipino
peso normal asociado con aumento significativo de resultado

primaria en comparacin con la obesidad y el sobrepeso en pacientes tratados con
benazepril-hidroclorotiazida
Referencia - Lancet 2013 16 de febrero; 381 (9866): 537, editorial puede

encontrarse en Lancet 2013 16 de febrero; 381 (9866): 512
Adems de felodipino a la hidroclorotiazida reduce la mortalidad, ictus no
fatal (evidencia de nivel 1 [probablemente fiable]), y la presin arterial en pacientes
chinos con hipertensin (nivel 3 [carente directa]pruebas)
9.800 pacientes chinos de entre 50-79 aos con hipertensin despus de 6

semanas de hidroclorotiazida 12,5 mg / da y 1-2 factores de riesgo cardiovascular
adicionales / enfermedad asignados al azar a la felodipina 5 mg de liberacin prolongada
una vez al da frente a placebo y seguidos durante media 40 meses
hidroclorotiazida dosis mantiene en 80% -82%
significa la presin arterial sistlica / diastlica disminuy desde el inicio hasta 24

meses en cada grupo (sin valor de p inform para la comparacin entre grupos)
154.2 / 91 mm Hg a 137,3 / 82,5 mmHg con felodipino
154,4 / 91,3 mm Hg a 142,5 / 85 mm Hg con placebo

comparando hidroclorotiazida-felodipino vs. hidroclorotiazida-placebo
complemento adicional de terapia en el 33,9% frente al 42,3% (p <0,05)
derrame cerebral en el 3,7% frente a 5,2% (p <0,001; NNT 67)

o
accidente cerebrovascular fatal en 0,68% vs. 1% (no significativo)
ictus no mortal en 3% frente a 4,1% (p = 0,006; NNT 91)
125)
todas las causas de mortalidad de 2,3% frente a 3,1% (p = 0,005, NNT

mortalidad cardiovascular 1,5% vs. 2,1% (p = 0,011, NNT 167)
Referencia - ensayo fiebre (J Hypertens 2005 desc; 23 (12): 2.157), editorial se

puede encontrar en J Hypertens 2005 desc; 23 (12): 2145, comentario se puede encontrar
en J Hypertens 2006 Jun; 24 (6): 1,213
felodipino asociado con hallazgos similares en los subgrupos de pacientes
125
basado en el anlisis post hoc de la prueba FIEBRE
Adems de felodipino asocia con un menor riesgo de accidente

cerebrovascular, los eventos cardiovasculares y muerte en los subgrupos de pacientes
> 65 aos
con hipertensin no complicada
con la presin arterial moderadamente elevada
Referencia - Eur Heart J 2011 Jun; 32 (12): 1500

bloqueador del canal de calcio combinado (CCB) ms bloqueador del receptor de
la angiotensina-la enzima convertidora (IECA) o de la angiotensina (ARB) asociado
con un menor riesgo de edema perifrico comparacin con la monoterapia
CCB (nivel 2 [de nivel medio] pruebas)
calidad
basado en la revisin sistemtica sin un anlisis limitado a ensayos de alta
revisin sistemtica de 25 ensayos aleatorios que compararon la CCB

combinacin ms IECA o BRA vs monoterapia CCB (a dosis similares CCB) y
presentacin de informes edema perifrico CCB asociada en 17,206 pacientes con
hipertensin
Se consider que los 8 ensayos para tener bajo riesgo de sesgo, pero el anlisis
de estos ensayos no se informa
la terapia de combinacin asociada con incidencia significativamente menor de

edema perifrico en
anlisis de 9 ensayos que evaluaron ARB (RR 0.79, IC 95% 0,64-0,97)

la terapia de combinacin asocia con incidencia significativamente menor de la
interrupcin del tratamiento debido a edema perifrico en el anlisis de los 7 ensayos (6
ensayos que evaluaron inhibidor de la ECA, 1 ensayo ARB evaluar)
anlisis de 15 ensayos que evaluaron inhibidor de la ECA (riesgo ratio

[RR] 0,46; IC del 95%: 0,37 a 0,58)
riesgo relativo 0,38 (95% CI ,22-,66)

NNT 50-113 asumiendo la interrupcin del tratamiento debido a edema
perifrico en el 3% con monoterapia CCB
Referencia - Am J Med 2011 Feb; 124 (2): 128

Adems de los bloqueadores de canales de calcio a los diurticos puede estar
asociada con un mayor riesgo de infarto de miocardio en comparacin con la adicin
de bloqueadores beta o inhibidores de la ECA y los ARA II (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
353 pacientes de 30-79 aos con hipertensin tratada mdicamente y el primer

infarto de miocardio mortal o no mortal o ictus se compararon con 952 controles con
hipertensin tratada mdicamente durante la exposicin a la 1 de 3 regmenes
diurticos ms bloqueadores beta
diurticos, adems de los antagonistas del calcio

126
diurticos ms inhibidores de la ECA o ARA II

bloqueadores de los canales de calcio bloqueadores beta vs. asociados con
aumento del riesgo de infarto de miocardio (odds ratio ajustada 1,98; IC

del 95%: 1,37 a 2,87)
no hubo diferencia significativa en el riesgo de accidente cerebrovascular
betabloqueantes versus IECA o ARA II asociados con el aumento no significativo

del riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular
Referencia - BMJ 2010 25 de enero; 340: c103 de texto completo, el comentario

se puede encontrar en BMJ 2010 23 de febrero; 340: C1065, Evid Based Med 2010 Jun;
15 (3): 92
combinacin de amlodipino ms amilorida-hidroclorotiazida y la combinacin de
amlodipino ms telmisartn parece igualmente eficaz para reducir la presin
arterial (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en los resultados no clnicos de ensayo aleatorio
314 pacientes de 50-79 aos con hipertensin y el riesgo de eventos

cardiovasculares fueron asignados al azar ala amilorida 1,25 mg- hidroclorotiazida 12,5 mg
vs. telmisartn 40 mg una vez al da durante 48 semanas
todos los pacientes recibieron amlodipino 2,5 mg una vez al da
presin arterial (PA) objetivo era <140/90 mm Hg para la poblacin en general,

<130/80 mm Hg en los pacientes con diabetes, y <150/90 mm Hg en los pacientes de
edad avanzada
comparando amilorida-hidroclorotiazida vs. telmisartn
o
o
o
o
Meta BP logr en el 71,8% frente a 77,2% (no significativo)
Objetivo de PA o reduccin de 20/10 mm Hg logrado en el 79,5% frente

a 84,8% (no significativo)
eventos adversos en 18% vs. 12,7% (no significativo), la mayora fueron

leves a moderados
en ambos grupos las tasas de control de la presin arterial fueron menores en los
pacientes con diabetes y mayor en los pacientes de edad avanzada
Referencia - juicio JEFE (Int J Clin Pract 2012 Aug; 66 (8): 792)
combinacin de IECA y bloqueador de los canales de calcio ms eficaz en la
reduccin de la presin arterial que la dosis de los inhibidores de la ECA creciente de
respuesta insuficiente (nivel 3 [carente directa] pruebas)
217 pacientes con presin arterial diastlica 95 a 115 mm Hg tratados
con enalapril 5 mg una vez al da durante 3 semanas y luego asignados al azar en forma
cruzada con enalapril 10 mg una vez al da frente a enalapril 5 mg ms felodipino 5 mg
una vez al da durante dos perodos de 6 semanas
sistlica y diastlica presiones bajaron an ms con la terapia de combinacin
Referencia - Am J Hypertens 1999 Jul; 12 (7): 691

127
DynaMed comentario - estudio ni el tiempo suficiente o lo suficientemente grande

como para evaluar los resultados orientados al paciente
La adicin de los bloqueadores beta
Adems de la beta bloqueador de diurtico o bloqueador de los canales de calcio

asociado con efectos reductores de la presin arterial aditivo relacionada con la
dosis (nivel 3 [carente directa] pruebas)
o
revisin sistemtica de 20 ensayos aleatorios que evaluaron los betabloqueantes

como terapia de segunda lnea en 3.744 adultos con hipertensin primaria
presin arterial media basal 158/102 mm Hg
relacionado con la dosis para bajar la presin arterial efecto cuando la beta
bloqueador aade a tiazdicos bloqueador diurtico o los canales de calcio
5.3 mm Hg a dosis inicial recomendada medio del fabricante
4.6 mm Hg a dosis inicial recomendada por el fabricante
6.8 mm Hg a dosis dos veces el fabricante recomienda comenzar

CD007185
La hipertensin resistente
hipertensin resistente define como la presin arterial sistlica 140 mm Hg o presin

arterial diastlica 90 mm Hg a pesar del tratamiento con medidas de estilo de vida,
diurticos y otros 2 frmacos antihipertensivos de diferentes clases en dosis adecuadas (2)
o

recomendaciones para los pacientes con hipertensin resistente (2)
comprobar si los medicamentos incluidos en el rgimen existente tienen ningn

efecto reductor de la presin arterial, suspender si hay o efecto reductor de la presin
arterial mnima (ESH / ESC Clase I, Nivel C)
considerar antagonista de los receptores de mineralocorticoides, amilorida, y / o

doxazosina si no est contraindicado (ESH / ESC Clase IIa, Nivel B)
eficacia de los medicamentos para la hipertensin resistente (2)
presin arterial puede responder a un aumento de la dosis de diurticos, pero la

mayora de los pacientes con hipertensin resistente requerir> 3 frmacos
frmacos con buena respuesta en la hipertensin resistente incluyen
antagonistas de los receptores de mineralocorticoides - espironolactona,
eplerenona
alfa-1 bloqueador - doxazosina
renal
diurtico de asa reemplazar tiazidas clortalidona o si altera la funcin
amilorida puede aadir eficacia a los diurticos tiazdicos, pero puede aumentar
el riesgo de hiperpotasemia y contraindicado si insuficiencia renal
antagonistas de la endotelina no aparecen eficaz para la hipertensin resistente a

pesar de informes anteriores de la eficacia
128
Adems de la espironolactona puede reducir la presin arterial sistlica en

pacientes con hipertensin resistente en 3 frmacos antihipertensivos (nivel 3
117 pacientes (edad media 61 aos) con hipertensin resistente (presin

arterial> 140/90 mm Hg a pesar del tratamiento con 3 frmacos antihipertensivos
incluyendo diurticos) asignados al azar a la adicin deespironolactona 25 mg / da por va
oral frente a placebo
95% de los pacientes incluidos en el anlisis a las 8 semanas
descensos medios de la lnea de base que comparan la espironolactona frente a
placebo
sistlica ambulatoria de la presin arterial durante el da 9,3 mm Hg vs.

3,9 mm Hg (p = 0,024)
la presin arterial diastlica ambulatoria diurna 4,2 mm Hg vs. 3,2 mm Hg

(no significativo)
sistlica ambulatoria de la presin arterial durante la noche 11,2 mm Hg

vs. 2,6 mm Hg (p = 0,011)
diastlica ambulatoria de la presin arterial nocturna 5,6 mmHg frente a

2,6 mmHg (p = 0,079)
Referencia - juicio ASPIRANTE (Hipertensin 2011 Jun; 57 (6): 1069 de

texto completo)
darusentan (endotelina oral de un antagonista) puede reducir la presin arterial
en pacientes con hipertensin resistente al tratamiento (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
379 pacientes con hipertensin resistente al tratamiento asignados al azar a

darusentan 50 mg versus 100 mg versus 300 mg frente a placebo una vez al da durante
14 semanas
todos los pacientes que recibieron medicamentos para bajar la presin

3 sanguneos (incluyendo diurtico) en dosis completas o mximas toleradas
la presin arterial sistlica de 140 mm Hg o 130 mm Hg en los

pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica
reduccin en la presin arterial sistlica y diastlica (p <0,0001 frente a placebo)
significara
9 y 5 mm Hg con placebo
17 y 10 mm Hg con darusentan 50 mg

la mayora evento adverso frecuente fue edema o retencin de lquidos (27% con
darusentan vs. 14% con placebo, ningn valor de p inform)
129
Referencia - Lancet 2009 Oct 24; 374 (9699): 1.423, editorial puede encontrarse
en Lancet 2009 Oct 24; 374 (9699): 1.396, el comentario se puede encontrar en Lancet
2010 20 de febrero; 375 (9715): 635
Otras consideraciones de terapia a mltiples frmacos
o
comparando inhibidor de la ECA, ms antagonista del calcio (CCB) para IECA

ms diurticos

a la mortalidad general, eventos cerebrovasculares, insuficiencia cardaca y enfermedad
renal en etapa terminal
pruebas de calidad moderada para obtener mejores resultados con un

inhibidor ACE / CCB en trminos de resultados cardiovasculares, las enfermedades
coronarias y la duplicacin de la creatinina srica
agentes antihipertensivos combinacin de dosis fija en un solo comprimido
asocian con un mejor cumplimiento en comparacin con los correspondientes
componentes separados (nivel 3 [carente directa]pruebas)
basado en meta-anlisis sin resultados clnicos
15 estudios compararon las combinaciones de dosis fijas de 2 frmacos

antihipertensivos en solo comprimido vs. correspondientes componentes libres de drogas
dan por separado en 32,331 pacientes
combinacin de dosis fija asociada a
un mejor cumplimiento (odds ratio 1.21, IC 95% 1,03-1,43, p = 0,02) en el

anlisis de 5 estudios con 17.999 pacientes
mejora significativa de la presin arterial en el anlisis de 9 estudios con

1.671 pacientes
Referencia - Hipertensin 2010 Feb; 55 (2): 399

de dosis fija terapias combinadas para la prevencin primaria o secundaria de la
enfermedad cardiovascular pueden reducir la presin arterial y el colesterol (nivel 3
[carente directa] pruebas), pero pueden aumentar el riesgo de eventos
adversos (nivel 2 pruebas [de nivel medio]), evidencia limitada de efectos sobre la
mortalidad o los eventos cardiovasculares
basado en Cochrane revisin de los ensayos con limitaciones metodolgicas
o
o
revisin sistemtica de 9 ensayos aleatorios que compararon la terapia de

combinacin de dosis fija versus control (placebo, atencin habitual, nico de comparacin
de drogas) para la prevencin primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular en
7.047 adultos
todos los ensayos incluidos en el anlisis de los resultados clnicos (mortalidad,

eventos cardiovasculares, eventos adversos) tenan 1 limitacin metodolgica
incluyendo
falta de cegamiento o incierto
alta tasa de desercin escolar
datos de eventos adversos no describen claramente

130
alto riesgo de informe selectivo (la ltima observacin llevada adelante

por falta de datos)
terapias combinadas tenan 2 frmacos (3 ensayos), 4 frmacos (5 ensayos), o 5

drogas (1 ensayo), incluyendo agentes antihipertensivos, hipolipemiantes y antiagregantes
plaquetarios
terapia de combinacin de dosis fija asociada a
disminucin de la presin arterial
la presin arterial sistlica (diferencia de medias [DM] -7,02

mmHg; IC del 95%: -10,18 a -3,87 mm Hg) en el anlisis de 9 ensayos con 5.785
adultos, resultados limitados por la heterogeneidad significativa

-1,85 mm Hg) en el anlisis de 9 ensayos con 5.785 adultos, resultados limitados por
una heterogeneidad significativa
disminucin del colesterol
colesterol total (DM -0,75 mmol / L [-29 mg / dL]; IC del 95%: -1,05
a -0,46 mmol / L [-40,5 a -17,8 mg / dl]) en el anlisis de 9 ensayos con 5.569 adultos,
resulta limitada por la heterogeneidad significativa
baja densidad de colesterol de lipoprotena (DM -0,81 mmol / L [31,3 mg / dL]; IC del 95%: -1,09 a -0,53 mmol / L [-42,1 a -20,5 mg / dl]) en el anlisis
de 8 ensayos con 5.365 adultos , resultados limitados por la heterogeneidad
significativa
aumento de los eventos adversos en el anlisis de los 7 ensayos con
4.864 adultos
o
cociente de riesgo 1,19 (IC 95% 1,09 a 1,3)
NND 14-46 suponiendo el 24% tasa de eventos adversos en los
controles
o
eventos adversos evaluados incluyeron mialgias, aumento de las

enzimas hepticas, tos, irritacin gstrica y la dispepsia y hemorragia
no hay eventos adversos graves
la mortalidad en el anlisis de 2 ensayos con 3.465 pacientes
eventos cardiovasculares en el anlisis de los 2 ensayos con 2.479

pacientes
ensayos que informaron estos resultados tuvieron una mediana de

seguimiento de slo 12 a 15 meses, las tasas de eventos de baja, y los resultados con
intervalos de confianza que inclua tanto las diferencias clnicamente importantes y no
importantes
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014 16 de abril, (4): CD009868
La terapia de combinacin de dosis fija de 4 medicamento puede reducir
moderadamente los factores de riesgo cardiovascular en pacientes de alto
riesgo (nivel 3 [carente directa] pruebas)
131
basado en los resultados no clnicos de ensayo aleatorio sin cegamiento
2.004 adultos con enfermedad cardiovascular establecida (88%) o con alto riesgo
de enfermedad cardiovascular fueron aleatorizados a 1 de 2 intervenciones y seguidos
durante 1 ao
terapia de combinacin de dosis fija con la aspirina 75 mg

ms simvastatina 40 mg ms lisinopril 10 mg ms bien atenolol 50 mg (en 58,8%)
o hidroclorotiazida 12,5 mg (en 41,2%)
atencin habitual
al inicio del estudio, la media de la presin arterial 137/78 mm Hg y la media de

las lipoprotenas de baja densidad (LDL) 91,5 mg / dl (2,4 mmol / L)
o
o
mediana de seguimiento de 15 meses
comparacin de dosis fija terapia combinada versus atencin habitual
<0,001)
<0,001)
media de la presin arterial sistlica 129,2 mm Hg vs 131,7 mm Hg (p

media de la presin arterial diastlica de 72,8 mm Hg vs 75,2 mmHg (p
significa el colesterol LDL 84,2 mg / dl (2,2 mmol / L) vs. 88,4 mg / dl (2,3

mmol / L) (p <0,001)
eventos adversos cardiovasculares en 5% frente a 3,5% (p = 0,09)
eventos adversos graves en un 11,8% frente a 10,2% (no significativo)
cumplimiento 86% vs. 65% (p <0,001)
Referencia - juicio ARBITRO (JAMA 2013 04 de septiembre; 310 (9): 918), la

correccin se puede encontrar en la revista JAMA 2013 09 de octubre; 310 (14): 1507,
editorial puede encontrarse en JAMA 2013 04 de septiembre; 310 (9): 910
dosis trimestre combinacin antihipertensiva 4-medicamento puede reducir la
presin arterial ms de la dosis estndar de la monoterapia (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
108 pacientes hipertensos blancos (edad media 50 aos, la media de la presin

arterial 160/96 mm Hg) asignados al azar a 1 de 5 grupos de 4 semanas
amlodipino 5 mg una vez al da
atenolol 50 mg una vez al da
bendroflumetiazida 2,5 mg una vez al da
captopril 50 mg dos veces al da
sola cpsula que contiene dosis cuartos de estos 4 frmacos
reduccin media en la presin arterial media fue de 19 mm Hg con la

combinacin que fue superior a 6 mm Hg con bendroflumetiazida y de 10-11 mm Hg con
otros 3 frmacos
proporcin de pacientes con presin arterial <140/90 mm Hg fue del 60% con la
combinacin frente a 15% -45% con cualquier monoterapia
132
Referencia - Hipertensin 2007 Feb; 49 (2): 272

Titulacin y Seguimiento
Momento para la titulacin de drogas
Orientacin JNC8 sugiere 1 mes para el tiempo para conseguir una presin
arterial con el tratamiento farmacolgico inicial (JNC8 Experto opinin) (1)
o
si no se alcanza la presin arterial objetivo dentro de 1 mes de iniciar el

tratamiento, aumentar la dosis del frmaco inicial o aadir segundo frmaco de clases
recomendadas de drogas (diurtico tipo tiazida, bloqueadores canales de calcio, la enzima
[ACE] convertidora de angiotensina, o bloqueador del receptor de angiotensina [ARA])
continuar evaluando la presin arterial y ajustar el rgimen de tratamiento hasta

alcanzar la presin arterial deseada
si la presin arterial objetivo no puede ser alcanzado con 2 medicamentos, aadir

y titular tercera droga de clases de frmacos recomendados
no utilice IECA y ARA II juntos
o
o
si la presin arterial objetivo no se puede llegar a consumir drogas en clases de

frmacos recomendados, frmacos antihipertensivos de otras clases de frmacos pueden
ser utilizados
considerar la derivacin a un especialista de la hipertensin si la presin arterial

objetivo no puede alcanzarse usando esta estrategia o para pacientes complicados
pruebas limitadas para guiar momento ptimo para el ajuste de la dosis
basado en la revisin sistemtica de la evidencia limitada
muchos frmacos se pueden valorar a intervalos de 2 semanas o menos, pero

los intervalos de 4-8 semanas parecen ser apropiados
o
o
titulacin gradual de la medicacin puede mejorar la tolerabilidad
hidroclorotiazida
inicio del efecto dentro de 1 semana
ajuste de la dosis generalmente se recomienda en 4-8 semanas
bloqueadores beta
25% -40% responden a 12,5 mg, otro 10% -15% responden a 25 mg, una
mayor tasa de respuesta mnima a dosis> 25 mg
inicio del efecto dentro de 1 semana de metoprolol
efecto completo en 1-2 semanas para atenolol
Referencia - Arco Fam Med 2000 Jun; 9 (6): 557

ajuste de dosis de quinapril cada 6 semanas en vez de cada 2 semanas puede
resultar en un mejor control de la presin arterial y los efectos secundarios
posiblemente menos graves (nivel 2 [de nivel medio]pruebas)
2.935 pacientes de 21-75 aos con estadio 1 o 2 hipertensin aleatorizados para

ayunar (cada 2 semanas) vs. lentos (cada 6 semanas) titulacin de quinapril
dosis inicial de 20 mg una vez al da, la dosis se duplic en cada visita titulacin
hasta que la presin arterial <140/90 mm Hg o la dosis mxima de 80 mg alcanzado
133
comparando vs rpida titulacin lenta
las tasas de control de la presin arterial en la ltima visita del 62,3%

frente a 68% (p = 0,02; NNT 18 favoreciendo titulacin lenta)
Se consideraron diferencias significativas en el 10,7% frente a 10,8% tasa

de eventos adversos, pero el 21% frente a 12% de estos eventos adversos "grave"
no hay diferencias en la dosis media de 35 mg de quinapril en visita final
DynaMed comentario - ninguna ventaja clnica clara demostrado para la titulacin

lento, pero ningn dao evidente sea
El momento de la dosificacin
administracin de la tarde de bloqueadores alfa o diurticos puede ser ms eficaz

que la administracin de la maana para reducir la media de 24 horas de la presin
arterial sistlica y diastlica en pacientes con hipertensin primaria (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
o
o
o
revisin sistemtica de 21 ensayos aleatorios que evaluaron los frmacos

antihipertensivos administrados una vez al da por la tarde frente a la maana, en 1.993
pacientes con hipertensin primaria
Ningn ensayo inform sobre los resultados clnicos de la mortalidad o la

morbilidad
nmero reportado de pacientes analizados es ms que el nmero aleatorios

debido a la inclusin de los ensayos cruzados en algunos anlisis
para la presin de 24 horas media arterial sistlica (PAS) y la presin arterial

diastlica (PAD)
reduccin significativamente mayor con la dosis de la tarde de los
bloqueadores alfa (1 ensayo con 39 pacientes) o diurticos (anlisis de los 2 ensayos
con 171 pacientes)
diferencias no significativas para
bloqueadores de los canales de calcio en el anlisis de los 7

ensayos con 951 pacientes (reduccin no significativa de la PAS con la administracin
de la tarde)
bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en el

convertidora de la angiotensina inhibidores de la enzima (ACE) en

el anlisis de 5 ensayos con 277 pacientes (reduccin no significativa de la PAD con la
administracin de la tarde)
bloqueadores beta en 1 ensayo con 44 pacientes

por la maana significa PAS
reduccin significativamente mayor con la dosis de la tarde de los

antagonistas del calcio en el anlisis de los 2 ensayos con 309 pacientes
134
no hubo diferencia significativa para los bloqueadores beta en 1 ensayo

con 82 pacientes
maana significa DBP no significativamente diferente entre los grupos con

bloqueadores beta (en 1 ensayo con 82 pacientes) o bloqueadores de los canales de
calcio (en 2 ensayos con 309 pacientes)

CD004184
medicamentos una vez al da promovidos para la dosificacin nocturna incluyen

diltiazem (Cardizem LA), propranolol (InnoPran XL), verapamilo (Covera-HS, Verelan PM)
(del prescriptor Carta 2003 Apr; 10 (4): 21)
Monitoreo de pruebas de laboratorio
recomendaciones de las guas no graduadas formalmente para el monitoreo de ensayo

de laboratorio de los pacientes sobre los medicamentos antihipertensivos (2)
o
mediciones de seguimiento generalmente recomendadas incluyen
perfil lipdico
glucosa en la sangre
suero de creatinina
potasio srico
medidas de dao orgnico asintomticos que podran mostrar la capacidad de
respuesta a la terapia y tienen valor pronstico incluyen
excrecin urinaria de protenas - alta sensibilidad a los cambios en

semanas a meses, los datos sugieren valor pronstico moderado
Hipertrofia del ventrculo izquierdo
en el electrocardiograma - baja sensibilidad para los cambios

despus de 6 meses, los datos sugieren valor pronstico
en la ecocardiografa - moderada sensibilidad a los cambios

despus de 6 meses, los datos sugieren valor pronstico
sobre cardiaco resonancia magntica - alta sensibilidad para los

cambios despus de 6 meses, no hay datos sobre el valor pronstico
velocidad de la onda de pulso - alta sensibilidad a los cambios en

semanas o meses, los datos limitados de valor pronstico
despus de la iniciacin de los diurticos, comprobar el nivel de potasio dentro
de 2-8 semanas debera detectar la mayora de los casos de hipopotasemia (nivel 3
basado en la revisin de las series de casos
pacientes con insuficiencia cardaca o enfermedad renal deben ser monitoreados

poco despus de la iniciacin de los diurticos debido al electrolito potencialmente ms
rpida y cambios de fluidos
hipopotasemia leve (potasio 3.1 a 3.4 mmol / L) puede ser transitoria as que
considere volver a comprobar de potasio antes de iniciar el reemplazo de potasio
restriccin de sodio en la dieta puede conservar el potasio

135
Referencia - J Fam Pract 2001 Mar; 50 (3): 207

parmetros recomendados para detener (ECA) enzima convertidora de
angiotensina
hiperpotasemia (potasio srico> 5,6 mmol / L [5.6 mEq / L])
aumento de la creatinina> 30% por encima de la lnea de base (incluso para

los pacientes con creatinina basal elevada> 1,4 mg / dl [123.8 mcmol / L])
o
o
ensayos
basado en el anlisis de 705 pacientes que toman inhibidores de la ECA en 12
pacientes con aumento de la creatinina (pero aumentar <30%) tenan una funcin
renal estable a largo plazo
Referencia - Arch Intern Med 2000 13 de marzo; 160 (5): 685
de eplerenona - monitorizar los niveles de potasio en la lnea base, en el plazo de 1

semana de partida, y el plazo de 1 mes despus de los cambios de dosis
Evitar y corregir el desequilibrio de potasio
monitoreo de potasio
despus de la iniciacin de los diurticos, nivel de potasio corriente dentro de 2-8

semanas debera detectar la mayora de los casos de hipopotasemia, basado en la
revisin de las series de casos
pacientes con insuficiencia cardaca o enfermedad renal deben ser monitoreados

poco despus de la iniciacin de los diurticos debido al electrolito potencialmente ms
rpida y cambios de fluidos
hipopotasemia leve (potasio 3.1 a 3.4 mmol / L [3.1-3.4 mEq / L]) puede ser
transitoria as que considere volver a comprobar de potasio antes de iniciar el reemplazo
de potasio, restriccin de sodio en la dieta puede conservar el potasio
Referencia - J Fam Pract 2001 Mar; 40 (3): 207
estrategias para evitar o hipopotasemia correcta
suplementos orales de potasio
el uso concurrente de enzima convertidora de angiotensina (ACE) inhibidor

-diurtico ahorrador de
potasio (espironolactona [Aldactone], amilorida [Midamor], triamtereno [Dyrenium])
Referencia - Arch Intern Med 2000 11 de septiembre; 160 (16): 2429
uso combinado de inhibidores de la ECA y antagonistas de la aldosterona o diurticos

ahorradores de potasio se debe utilizar con precaucin debido al potencial de la
hiperpotasemia
o
diurticos asociados con un mayor riesgo de hiperpotasemia ahorradores
de potasio cuando se administra con inhibidores de la ECA

523 receptores inhibidores de la ECA hospitalizados por hiperpotasemia
se compararon con los controles que toman inhibidores de la ECA y no hospitalizados
por hiperpotasemia
136
casos hospitalizados ms probabilidades de haber tomado diurticos

ahorradores de potasio en la semana previa con odds ratio 20,3 (IC 95% 13,4-30,7)
Referencia - JAMA 2003 02 de abril; 289 (13): 1652 de texto completo

hiperpotasemia severa inform con la administracin concomitante de la
espironolactona y, o bien los inhibidores ACE o bloqueadores de los receptores de
angiotensina en pacientes con insuficiencia cardaca
44 adultos con insuficiencia cardiaca tratados

con espironolactona inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de la
angiotensina o ingresados en la unidad de nefrologa con hiperpotasemia
potencialmente mortal
condiciones predisponentes para la hiperpotasemia incluidos
edad avanzada (edad media 76 aos)
dosis de espironolactona> 25 mg / da (dosis media 88 mg / da)
la funcin renal reducida
la diabetes mellitus tipo 2
Referencia - BMJ 2003 19 de julio; 327 (7407): 147 de texto completo, el

comentario se puede encontrar enBMJ 2003 04 de octubre; 327 (7418): 812
La adhesin de Medicamentos
estrategias para la mejora de la adherencia del paciente (3)
pldora de toma de medida de los hbitos diarios de los

pacientes (CHEP Grado D)
simplificar el rgimen de medicacin a la administracin una vez al

da (CHEP Grado D)
utilizar combinaciones de pastillas individuales en lugar de varias

pldoras (CHEP Grado C)
envasado de varios medicamentos utilizacin unidad de uso que deben tomarse

juntos (CHEP Grado D)
o
o
fomentar la responsabilidad y la autonoma del paciente en el control de la

presin arterial y el ajuste de sus recetas (CHEP Grado C)
educar a los pacientes y las familias acerca de la hipertensin y de tratamiento

de los regmenes (CHEP Grado C)
evaluar la adherencia en cada visita (CHEP Grado D)
fomentar la adhesin con el contacto fuera de la oficina (telfono o correo),

especialmente durante los primeros 3 meses de terapia (CHEP Grado D)
coordinar con los farmacuticos y los dadores de salud el trabajo in situ para
mejorar la adherencia monitoreo(CHEP Grado D)
utilizar el enfoque de equipo multidisciplinario (CHEP grado B)
utilizar ayudas cumplimiento de la medicacin electrnico (CHEP Grado D)

para aumentar la adherencia a la medicacin antihipertensiva, la simplificacin de
los regmenes de dosificacin aumenta la adherencia en un 8% y un 20%, la
137
educacin por s sola parece intervenciones ineficaces, y de motivacin y ms

complejas tienen pruebas concluyentes (nivel 3 [carente directa]pruebas)
revisin sistemtica de 38 ensayos aleatorios probando 58 intervenciones

diferentes con 15.519 pacientes
Aciertos no agrupado debido a la heterogeneidad
o
o
la simplificacin de los regmenes de dosificacin (reduciendo el nmero de dosis

diarias) aumentaron la adherencia en un 8% y un 20% (aumento relativo) en 7 de los 9
ensayos, pero slo 1 ensayo encontraron reduccin en la presin arterial (PA)
estrategias motivacionales aumentaron la adhesin de hasta un 23% en 10 de

los 24 ensayos
intervenciones complejas aumentaron la adherencia en un 5% -41% en 8 de los

18 ensayos
la educacin del paciente solo fue ineficaz
o
o
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2004; (2): CD004804 (revisin
actualiza 2008 13 de agosto), tambin publicado en Arch Intern Med 2004 12 de abril; 164
(7): 722, Cochrane para Resumen Los mdicos se pueden encontrar en Am Fam
Physician 2005 01 de junio; 71 (11): 2089 de texto completo, el comentario se puede
encontrar en J Fam Pract 2007 Mar; 56 (3): 229
intervencin multifactorial adherencia puede mejorar el cumplimiento y control de
la PA a los 6 meses en pacientes con hipertensin no controlada y alto riesgo
cardiovascular (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en resultados alternativos de ensayo aleatorio grupal
o
o
877 pacientes 50 aos de edad con hipertensin esencial no controlada y alto

riesgo cardiovascular al azar por los mdicos para la adhesin de intervencin frente a
ninguna intervencin por 6 meses y seguidos durante 5 aos
intervencin multifactorial adherencia incluy pldoras mdicos contando, apoyo a

la adhesin miembro de la familia, y las hojas de informacin de medicamentos
hipertensin esencial no controlada definida como una presin arterial sistlica

(PAS) 140 mmHg y / o presin arterial media diastlica (PAD) 90 mm Hg
comparando la intervencin adherencia vs. ninguna intervencin a los 6 meses
la adherencia en el 92,2% frente al 89% (p = 0,002; NNT 32)
incontrolada PAS en el 66,6% frente al 76,3% (p <0,0001, NNT 11)
incontrolada DBP en 18,1% frente a 19% (no significativo)
significa PAS 149 mm Hg vs 151 mmHg (p = 0,008)
significa DBP 82 mm Hg vs 83 mm Hg (p = 0,013)
ninguna diferencia significativa en el resultado compuesto de mortalidad y las

hospitalizaciones cardiovasculares-por todas las causas a los 5 aos
Referencia - juicio COM99 (Circulation 2010 21 de septiembre; 122 (12):

1183 de texto completo), editorial se encuentra en Circulacin 2010 21 de septiembre;
122 (12): 1,141
138
intervencin de educacin podra mejorar adherencia a la medicacin en los

afroamericanos con hipertensin (nivel 3 [carente directa] pruebas)
256 pacientes afroamericanos con hipertensin teniendo 1 medicacin

antihipertensiva aleatorios a positivo-afectan la induccin y la autoafirmacin de
intervencin frente a la educacin del paciente y seguidos durante 12 meses
educacin del paciente incluy libro (la promocin del conocimiento

hipertensin, comportamiento auto-gestin y el establecimiento de metas), contrato de
conducta para promover el cumplimiento de medicamentos y bimestrales telfono
seguimientos
-afectar positiva induccin y autoafirmacin intervencin incluy la

educacin del paciente, ms el captulo de libro extra en cumplimiento de la medicacin,
positivo-afecta la induccin por telfono, pequeos regalos bimestral inesperados, y la
induccin autoafirmacin
adherencia a la medicacin (evaluada con los monitores de la pldora
electrnicos) fue del 42% con la intervencin frente a 36% con la educacin del paciente
solo (p = 0,049)
no hubo diferencia significativa en la presin arterial
o
o
Referencia - Arch Intern Med 2012 27 de febrero; 172 (4): 322

formacin especial de los mdicos generales en el manejo de la hipertensin
asociada con un mayor adherencia a la medicacin en Pakistn (nivel 3 [carente
directa] pruebas)
basado en ensayo aleatorio grupal sin resultados clnicos
200 pacientes que tomaban frmacos antihipertensivos en Pakistn aleatorizados

por la comunidad para el cuidado por los mdicos generales con entrenamiento especial
en el manejo de la hipertensin vs atencin habitual
entrenamiento especial incluido 1 da sesin intensiva con el foco en
intervenciones no farmacolgicas y farmacolgicas
la prescripcin de bajo costo y los medicamentos genricos apropiados
uso preferente de los regmenes de medicamentos de dosis nica
programacin de las visitas de seguimiento
intensificado enfoque de atencin para la titulacin de los frmacos para

alcanzar los niveles objetivo de BP
sesiones de consulta satisfactorios para los pacientes con explicaciones

de tratamiento y uso de estrategias de comunicacin adecuadas
significa porcentaje de das con la dosis correcta de medicamentos a las 6

semanas 48,1% con formacin especial vs. 32,4% con la atencin habitual (p = 0,048)
Referencia - BMJ 2007 Nov 17; 335 (7628): 1.030 de texto completo, editorial
puede encontrarse en BMJ 2007 17 de noviembre; 335 (7628): 1.002
139
intervenciones de mensajera del telfono mvil puede aumentar el cumplimiento

de la medicacin, pero no pueden reducir la presin arterial en adultos con
hipertensin no controlada (nivel 3 [carente directa]pruebas)
basado en los resultados no clnicos en Cochrane opinin
o
o
revisin sistemtica de 4 ensayos aleatorios que evalen la mensajera mvil

para facilitar la autogestin en 182 pacientes con enfermedades de larga duracin
1 ensayo compar la mensajera mvil vs. sin mensajera mvil en 67 adultos con
hipertensin no controlada
aument significativamente el cumplimiento de la medicacin con la mensajera

mvil, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos en la PA o el peso corporal
Referencia - Base de Datos Cochrane Syst Rev 2012 12 de diciembre, (12):

CD007459
integracin de la depresin y el tratamiento de la hipertensin puede mejorar los
resultados del paciente y adherencia a la medicacin (nivel 2 pruebas [de
nivel medio])
basado en pequeo ensayo piloto aleatorio
o
o
64 pacientes de 50-80 aos que reciben tratamiento prescriptivo para la

depresin y la hipertensin asignados al azar a la atencin integral (administrador de
atencin asignado proporcionando programa individualizado de atencin) vs. atencin
habitual
escala depresin, mediciones de la PA, y la adherencia a la medicacin

evaluaciones realizadas al inicio del estudio, 2, 4 y 6 semanas
tenan
sntomas depresivos disminuyeron (p <0,01)
menor PAS y la PAD a las 6 semanas (p <0,01 para ambos)
o
o
en comparacin con la atencin habitual, los pacientes de atencin integral
mayor proporcin de 80% de adherencia a la medicacin antidepresiva

(p <0,01) y los medicamentos antihipertensivos (p <0,001)
Referencia - Ann Med Fam 2008 Jul-Aug; 6 (4): 295

recordatorio electrnico informado que no mejorar el cumplimiento en los
pacientes con medicacin antihipertensiva al da (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basado en ensayo cruzado aleatorio sin resultados clnicos
784 pacientes que recibieron telmisartn 40 a 80 mg / da aleatorizados para
recordatorio electrnica inmediata y el dispositivo de monitoreo vs. sin vigilancia durante 6
meses luego cruzaron durante 6 meses
319 pacientes (41%) incluidos en el anlisis
no hubo diferencia significativa en el cumplimiento de la percepcin subjetiva

Medicacin Retiro
retirada de la medicacin antihipertensiva parece posible en algunos pacientes

mayores sin aumentar la mortalidad (nivel 2 pruebas [de nivel medio])
o
140
basado en la revisin sistemtica de estudios observacionales
o
o
revisin sistemtica de 31 estudios que evaluaron la retirada del medicamento en

8.972 pacientes de mayor edad
criterios de inclusin incluyeron la edad media de la poblacin de pacientes 65

aos y la publicacin del estudio durante 1.966-2007
9 estudios observacionales prospectivos identificados evaluar retirada de

antihipertensivos (incluyendo diurticos) en 7.188 pacientes (ensayos aleatorios
identificados)
despus de la retirada de la terapia antihipertensiva
20% -85% de los pacientes permaneci normotensos o no exigi el

restablecimiento de la terapia durante el seguimiento que van desde 4 semanas a 5
aos
la mortalidad
Referencia - Drogas Envejecimiento 2008; 25 (12): 1021
no se inform de sndromes de abstinencia significativos, sin aumento de
las tasas de xito para la retirada de la medicacin antihipertensiva 25% -50% en

pacientes seleccionados
o
retirada de la medicacin antihipertensiva puede ser posible en
aproximadamente el 30% de los pacientes (nivel 3 [carente directa] pruebas)
basada en el estudio de cohortes sin resultados clnicos
975 pacientes de 60-80 aos seguidos de 15-36 meses despus de la

retirada del frmaco antihipertensivo intentaron
tasa de xito se estima en 30 meses 30,4%
> 80% las tasas de xito en pacientes con bien controlado, recientemente
diagnosticado o tratado la hipertensin que se adhieren a las intervenciones de estilo de
vida
Referencia - juicio TONO (Arco Fam Med 1999 May-Jun; 8 (3): 228 de
texto completo)
26% -40% las tasas de xito reportados para la retirada de la medicacin
antihipertensiva (nivel 3 [carente directa] pruebas)
clnicos
basado en la revisin sistemtica con heterogeneidad y sin resultados
revisin sistemtica de 18 estudios de retirada de la medicacin

antihipertensiva
en 12 ensayos con 765 pacientes, con una media tasas de xito del
40,3% a 1 ao y el 27,7% a los 2 aos
en 6 ensayos con 687 pacientes de edad avanzada, con una media de

xito del 26,2% en 2 aos
tiempo
todos los ensayos mostraron disminucin de las tasas de xito con el

los resultados clnicos no evaluados
141
(BP)
restriccin mejorado los resultados de prdida de peso y de sodio
ms predictor comn de xito fue la presin arterial pretratamiento inferior
Referencia - J Junta Am Fam Pract 1997 Jul-Aug; 10 (4): 249, editorial se

pueden encontrar en J Am Fam Pract Junta 1997 Jul-Aug; 10 (4): 305
retirar antihipertensivos crnicas se puede realizar en pacientes
seleccionados
116 pacientes sin enfermedad cardiaca o mltiples factores de riesgo que

haba BP controlados con medicacin, se interrumpieron los antihipertensivos
81 pacientes permanecieron en el estudio durante 1 ao, 47% de los

cuales permaneci normotensos
Referencia - Fam Med 1997 de mayo; 29 (5): 344

Gestin Sobredosis
Sobredosis de bloqueadores beta
lavado gstrico y una dosis nica de carbn activado debe iniciarse dentro de las 2
horas de la ingestin de frmacos de liberacin inmediata; irrigacin intestinal toda preferido
para las tabletas de liberacin prolongada
glucagn 3-5 mg IV en bolo durante 1-2 minutos, repita despus de 5-10 minutos
para revertir inotropismo negativo y chronotropy negativo
efectos adversos incluyen vmitos, hiperglucemia y la hipopotasemia

calcio
cloruro de calcio al 10% de 10 ml (13,6 mEq de calcio) ms de 5 minutos, que se

repite cada 5-15 minutos, segn sea necesario para 3-4 dosis
gluconato de calcio al 10% de 30 ml (13 mEq de calcio) ms de 5 minutos, que

se repite cada 5-15 minutos, segn sea necesario para 3-4 dosis
atropina 0,5-1 mg IV cada 2 minutos para la bradicardia sintomtica, hasta 3 mg
altas dosis de insulina 1 unidad / kg en bolo a continuacin, 0,5 a 1 unidad / kg / hora,

titulada a la respuesta clnica se ha informado para tener xito
uno o ms vasopresores requieren con frecuencia para mantener la perfusin
pre-administracin de calcio puede aumentar la eficacia
norepinefrina preferido
monitorizacin invasiva para guiar la terapia ptima vasopresores
adicin de inhibidores de la fosfodiesterasa inform para ser eficaz

Referencia - Tratar Guidel Med Lett 2006 septiembre; 4 (49): 61 TOC
Asociacin Americana de Centros de Control de Envenenamiento basada en la

evidencia consenso gua para la administracin fuera del hospital de la ingestin de beta
bloqueador se puede encontrar en Clin Toxicol (Phila) 2005; 43 (3): 131
Calcio sobredosis bloqueador de los canales
todos los antagonistas del calcio causan hipotensin
142
verapamilo puede causar bradicardia y bloqueo auriculoventricular
amlodipina y nifedipina comnmente causan vasodilatacin y taquicardia sinusal

reflex
efectos txicos en 1-2 horas con preparaciones de liberacin inmediata, pero puede
retrasarse hasta 18 horas en las preparaciones de liberacin sostenida
posibles complicaciones de la hipoperfusin incluyen acidosis metablica, convulsiones,

infarto de miocardio, insuficiencia renal, infarto intestinal, y los accidentes cerebrovasculares
tratamiento de la sobredosis de bloqueador de los canales de calcio
lavado gstrico y una dosis nica de carbn activado debe iniciarse dentro de las
2 horas de la ingestin de frmacos de liberacin inmediata; irrigacin intestinal toda
preferido para las tabletas de liberacin prolongada
glucagn 3-5 mg IV en bolo durante 1-2 minutos, repita despus de 5-10 minutos
para revertir inotropismo negativo y chronotropy negativo
efectos adversos incluyen vmitos, hiperglucemia y la hipopotasemia

calcio
cloruro de calcio al 10% de 10 ml (13,6 mEq de calcio) ms de 5 minutos,

que se repite cada 5-15 minutos, segn sea necesario para 3-4 dosis
gluconato de calcio al 10% de 30 ml (13 mEq de calcio) ms de 5

minutos, que se repite cada 5-15 minutos, segn sea necesario para 3-4 dosis
atropina 0,5-1 mg IV cada 2 minutos para la bradicardia sintomtica, hasta 3 mg
altas dosis de insulina 1 unidad / kg en bolo a continuacin, 0,5 a 1 unidad / kg /

hora, titulada a la respuesta clnica se ha informado para tener xito
uno o ms vasopresores requieren con frecuencia para mantener la perfusin
pre-administracin de calcio puede aumentar la eficacia
norepinefrina preferido
monitorizacin invasiva para guiar la terapia ptima vasopresores
adicin de inhibidores de la fosfodiesterasa inform para ser eficaz

Referencia - Tratar Guidel Med Lett 2006 septiembre; 4 (49): 61 TOC
la terapia convencional de intoxicacin bloqueador del canal de calcio incluye lquidos

por va intravenosa, calcio, dopamina, dobutamina, noradrenalina y glucagn; 2 informes de
casos de tratamiento con la terapia de hiperinsulinemia-euglucemia se pueden encontrar
en N Engl J Med 2.001 de mayo de 31; 344 (22): 1721
Asociacin Americana de Centros de Control de Envenenamiento basada en la

evidencia consenso gua para la administracin fuera del hospital de la ingestin antagonista
del calcio se puede encontrar en Clin Toxicol (Phila) 2005; 43 (7): 797
Presentacin de un caso de masiva amlodipino sobredosis puede encontrarse en N Engl

J Med 2006 08 10; 355 (6):602, comentario se puede encontrar en N Engl J Med 2006 02 de
noviembre; 355 (18): 1936
Reporte de un caso de diltiazem sobredosis puede encontrarse en BMJ 2000 15 de julio;

321 (7254): 160 de texto completo
143
Sobredosis Diurtico
tratamiento de apoyo - reemplazar las prdidas de lquidos y electrolitos

sobredosis con diurticos tiazdicos
la mayora de los signos y sntomas comunes relacionados con la diuresis

excesiva (hipopotasemia, hipocloremia, hiponatremia, y la deshidratacin)
Otros sntomas pueden incluir hipotensin ortosttica, mareos, somnolencia,

sncope, hemoconcentracin y cambios hemodinmicos debido a la deplecin de volumen
de plasma, respiracin deprimida, irritacin gastrointestinal y hipermotilidad
hipopotasemia puede acentuar las arritmias cardacas con digitalis concomitante
proporcionar medidas sintomticas y de soporte
inducir el vmito o realizar lavado gstrico
corregir la deshidratacin, desequilibrio electroltico, el coma heptico y la

hipotensin
darle oxgeno o respiracin artificial por deterioro respiratorio
no se conoce si es autorizado por dilisis
hay un antdoto especfico

furosemida
Los sntomas incluyen deshidratacin, reduccin de volumen de sangre,

hipotensin, desequilibrio electroltico, hipopotasemia y alcalosis hipoclormica
tratamiento de apoyo - reemplazar las prdidas de lquidos y electrolitos

monitorizar los electrolitos sricos, dixido de carbono, y la presin arterial con
frecuencia
o
o
mantener un drenaje adecuado en pacientes con obstruccin de la salida vesical
hemodilisis no acelera furosemida eliminacin

torsemida
posibles sntomas incluyen deshidratacin, hipovolemia, hipotensin,

hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis hipoclormica, y hemoconcentracin
el tratamiento debe consistir en la reposicin de lquidos y electrolitos
torsemida sin despachar por hemodilisis

sobredosis con diurticos ahorradores de potasio
probables signos y sntomas incluyen deshidratacin, poliuria, desequilibrio

electroltico, trastornos gastrointestinales, debilidad, cansancio, fiebre, enrojecimiento de la
cara, los reflejos tendinosos profundos hiperactivos, y posible hipotensin
interrumpir el tratamiento y proporcionar tratamiento sintomtico y de apoyo
inducir el vmito o realizar lavado gstrico
controlar el equilibrio de lquidos y electrolitos
hay un antdoto especfico
dilisis
No sabe si amilorida es dializable

144
puede ser beneficioso con triamtereno sobredosis
gestin de la hiperpotasemia
obtener el electrocardiograma
si no hay ensanchamiento del QRS o arritmia, suele ser suficiente

para suspender las drogas y cualquier suplemento de potasio y tiazdicos sustituto
solos
presencia de ensanchado compleja o arritmia con hiperpotasemia

QRS requiere terapia adicional rpida - para taquiarritmias, infundir 44 mEq de
bicarbonato de sodio o 10 ml de 10% de gluconato de calcio o cloruro de calcio
durante varios minutos; para asistolia, bradicardia o bloqueo auriculoventricular
transvenoso ritmo tambin recomienda
drogas interrumpir
si potasio> 6,5 mEq / L (6,5 mmol / L), medidas activas para reducir el
nivel srico recomienda
Administracin intravenosa de bicarbonato de sodio solucin
la glucosa oral o parenteral con insulina de accin rpida
resina de intercambio catinico tal como de poliestireno sulfonato

de sodio por va oral o por enema
pacientes con hiperpotasemia persistente pueden requerir dilisis

efecto del calcio y bicarbonato de sodio transitoria y puede requerir la
administracin repetida
vase tambin la hiperpotasemia
Mejora cualitativa
Elegir Sabiamente
AMDA - Sociedad para la post-aguda y Largo Plazo Care Medicine recomienda en

contra de iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes 60 aos de edad para la
presin arterial sistlica (PAS) <150 mm Hg o presin arterial diastlica (PAD) <90 mm
Hg (Elegir Sabiamente 2015 20 de marzo)
Guas y Recursos
Directrices
ver Hipertensin para la lista completa de las directrices

Directrices Estados Unidos
Comit Nacional Conjunto Octava (JNC 8) 2014 de referencia basado en la evidencia

sobre el manejo de la hipertensin arterial en adultos se puede encontrar en la revista JAMA
2014 05 de febrero; 311 (5): 507 de texto completo o al National Guideline Clearinghouse
2014 28 de julio: 48.192, la correccin se puede encontrar en la revista JAMA 2014 07 de
mayo; 311 (17): 1809, editorial se pueden encontrar en JAMA 2014 febrero 5; 311
(5): 472,JAMA 2014 febrero 5; 311 (5): 474, y JAMA 2014 febrero 5; 311 (5): 474, el
comentario se puede encontrar en la revista JAMA 2014 09 de abril; 311 (14): 1403, Dtsch
Med Wochenschr 2014 mayo; 139 (19): 1016 [Alemn], JAMA 2014 16 de julio; 312
(3 ): 294, J Am Soc Nephrol 2014 Nov; 25 (11): 2419, JAMA Intern Med 2015 Ene; 175 (1):
144
145
comparacin de JNC 8 a JNC 7 directrices se pueden encontrar en JAMA 2014 09 de

abril; 311 (14): 1424 de texto completo
Directrices Reino Unido
Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE) directrices sobre el

manejo clnico de la hipertensin primaria en los adultos se puede encontrar en NIZA 2011
agosto: CG127 PDF o al National Guideline Clearinghouse 2012 26 de
marzo: 34.824, resumen se puede encontrar en BMJ 2011 25 de agosto; 343: d4891
Directrices canadienses
Recomendaciones canadienses Programa de Educacin de Hipertensin (CHEP) en la

gestin de la hipertensin se pueden encontrar en Can J Cardiol 2015 de mayo; 31 (5):
549 o al Hipertensin Canad 2015, anterior (2013) versin se puede encontrar en National
Guideline Clearinghouse 2014 06 de enero: 46660
Directrices europeas

directriz sobre la gestin de la hipertensin arterial se puede encontrar en Eur Heart J 2013
Jul; 34 (28): 2159 de texto completo
Recomendaciones de los expertos franceses en la gestin de los pacientes con

hipertensin arterial severa se pueden encontrar en Bull Acad Natl Med 2012 Oct; 196 (7):
1423
Directrices de Asia
Heart Association Asia Pacfico (APHA) declaracin cientfica sobre el uso de

dihidropiridina antagonistas del calcio en el manejo de la hipertensin en los asiticos
orientales se puede encontrar en Hypertens Res 2011 Apr; 34 (4): 423
Directrices de Centro y Sudamrica
Sociedad Brasilea de Cardiologa / Sociedad Brasilea de Hipertensin / Sociedad

Brasilea de Nefrologa (SBC / SBH / SBN) directriz sobre la terapia con medicamentos para
la hipertensin se puede encontrar en J Bras Nefrol 2010 septiembre; 32 Suppl 01:29 de
texto completo [Portugus]
Artculos de revisin
revisin de la hipertensin resistente al tratamiento se puede encontrar en la revista

JAMA 2014 04 de junio; 311 (21): 2216, la correccin se puede encontrar en la revista JAMA
2014 17 de septiembre; 312 (11): 1157
: revisin del tratamiento de la hipertensin en pacientes de bajo riesgo puede

encontrarse en BMJ 2014 14 de septiembre; 349: g5432
revisin de tratamiento inicial de la hipertensin se puede encontrar en J Fam Pract 2005

Mar; 54 (3): 281
revisin de tratamiento inicial de la hipertensin se puede encontrar en N Engl J Med

2.003 02 13; 348 (7): 610,editorial se puede encontrar en N Engl J Med 2.003 02 13; 348
(7): 639, comentario se pueden encontrar en N Engl J Med 2003 11 de septiembre; 349 (11):
1090
revisin del tratamiento de la hipertensin para reducir los eventos cardiovasculares se

puede encontrar en J Fam Pract 2007 septiembre; 56 (9): 727
146
revisin de opciones antihipertensivos para los pacientes con enfermedad cardiovascular

se puede encontrar en J Fam Pract 2006 Apr; 55 (4): 291, comentario se pueden encontrar
en J Fam Pract 2006 Oct; 55 (10): 889, J Fam Pract 2007 Mayo; 56 (5): E7
revisin de los factores que influyen en el conmutador en el uso de medicamentos

antihipertensivos se puede encontrar en Int J Clin Pract 2005 Ene; 59 (1): 85
opiniones de los antagonistas del sistema renina-angiotensina

revisin de la enzima (IECA) conversin de la angiotensina y los bloqueadores de
los receptores de angiotensina (BRA) en la hipertensin se puede encontrar en BMJ 2011
07 de abril; 342: d1673
revisin de IECA y ARA II para la proteccin cardiovascular se puede encontrar

en J Junta Am Fam Med 2009 Nov-Dic; 22 (6): 686 de texto completo
revisin de los inhibidores de la ECA se pueden encontrar en Am Fam Physician

2002 01 de agosto; 66 (3): 461 de texto completo
revisin basada en la evidencia de los inhibidores de la ECA y bloqueadores de

los canales de calcio para el tratamiento inicial se puede encontrar en J Am Fam Pract
Junta 2003 Mar-Apr; 16 (2): 156 de texto completo
opiniones de los diurticos

revisin del uso de diurticos en pacientes con hipertensin se puede encontrar
en N Engl J Med 2009 26 de noviembre; 361 (22): 2153, la correccin se puede encontrar
en N Engl J Med 2010 Nov 4; 363 (19): 1877, el comentario puede se encuentra en N Engl
J Med 2010 18 de febrero; 362 (7): 659
revisin de los diurticos tiazdicos para la hipertensin se puede encontrar

en Arch Intern Med 2009 09 de noviembre; 169 (20): 1851
discusin de las tiazidas y betabloqueantes como tratamiento de primera lnea se

puede encontrar en laCirculacin 2008 20 de mayo; 117 (20): 2691 de
texto completo, editorial se encuentra en Circulacin 2008 20 de mayo; 117 (20): 2706 de
texto completo
opiniones de los bloqueadores beta

opinin de los bloqueadores beta como terapia inicial para la hipertensin se
puede encontrar en JAMA 2013 6 Nov; 310 (17): 1 851
revisin de los bloqueadores beta en la hipertensin se puede encontrar en Am J

Cardiol 2010 dic 15; 106 (12): 1.819
revisin de proteccin cardiovascular utilizando bloqueadores beta se puede

encontrar en J Am Coll Cardiol 2007 14 de agosto; 50 (7): 563
opinin de los bloqueadores beta para el tratamiento de la hipertensin esencial

se puede encontrar en J Fam Pract 2007 Apr; 56 (4): 312
revisin de los bloqueadores beta despus de un infarto de miocardio se puede

encontrar en Am Fam Physician 2000 15 de octubre; 62 (8): 1853 de
texto completo, editorial puede encontrarse en Am Fam Physician 2000 15 de octubre; 62
(8): 1 771
revisin de los bloqueadores beta en la hipertensin y las enfermedades

cardiovasculares se pueden encontrar enBMJ 2007 05 de mayo; 334 (7600): 946 de
147
texto completo, el comentario se puede encontrar en BMJ 2007 19 de mayo; 334 (7602):
1.020
opiniones de los antagonistas del calcio
examen de la gestin eficaz de la hipertensin con la terapia de combinacin

basada en antagonista del calcio dihidropiridnicos en pacientes con alto riesgo
cardiovascular se puede encontrar en Int J Clin Pract 2008 de mayo; 62 (5): 781
revisin de los antagonistas de los canales de calcio dihidropiridnicos en el

manejo de la hipertensin se puede encontrar en las Drogas 2007; 67 (9): 1309
revisin de los antagonistas del calcio y la evidencia para beneficio y el dao se

puede encontrar en Arch Intern Med 2001 13 de mayo; 161 (9): 1145
revisiones de la terapia de combinacin
revisin de la gestin de la hipertensin mediante la terapia de combinacin se

puede encontrar en Am Fam Physician 2008 01 de mayo; 77 (9): 1279 de texto completo
editorial sobre combinaciones de dosis fijas, en el tratamiento antihipertensivo

puede encontrarse en Am Fam Physician 2001 15 de enero; 63 (2): 208 de texto completo
revisin de los frmacos antihipertensivos de combinacin se puede encontrar

en Am Fam Physician 2000 Mayo 15; 61 (10): 3049 de texto completo, editorial puede
encontrarse en Am Fam Physician 2000 Mayo 15; 61 (10): 2974
revisin de eplerenona (Inspra) para la hipertensin se puede encontrar en Am Fam
Physician 2004 15 de febrero; 69 (4): 915 de texto completo
revisin de la literatura de riesgo cardiovascular, las drogas, y la funcin erctil se puede

encontrar en Int J Clin Pract 2011 Mar; 65 (3): 289
Referencias
Referencias generales utilizados
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2.014 de referencia basado en la evidencia para
el manejo de la hipertensin arterial en adultos: informe de los miembros de los grupos
designados para el Comit Nacional Conjunto Octava (JNC 8). JAMA. 2014 05 de febrero;
311 (5): 507-20 de texto completo
2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 directrices ESH / ESC para el manejo
de la hipertensin arterial:. El Grupo de Trabajo para la Gestin de Hipertensin Arterial de
la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiologa
(ESC) Eur Heart J 2013; 34 (julio 28): 2159-219 de texto completo
3. Las recomendaciones de 2015 del Programa de Educacin Canadiense de

Hipertensin para la hipertensin: la medicin de la presin arterial, diagnstico, evaluacin
de riesgos, prevencin y tratamiento. Can J Cardiol 2015 de mayo; 31 (5): 549 o
al Hipertensin Canad 2015
Instituto Nacional 4. de Salud y Excelencia Clnica (NICE). Hipertensin. . Manejo clnico

de la hipertensin primaria en adultos NIZA 2011 agosto: CG127 PDF o al National
Guideline Clearinghouse 2012 26 de marzo: 34.824,resumen se puede encontrar en BMJ
2011 agosto 25; 343: d4891 de texto completo
Sistemas de clasificacin utilizados Recomendacin
Comit Octava Nacional Conjunto (JNC 8) 2014 grados de recomendacin
148
Recomendacin fuerte - grado A - alta seguridad basada en la evidencia de que

el beneficio neto es sustancial
Moderado recomendacin - Grado B - certeza moderada sobre la base de

evidencia de que el beneficio neto es de moderado a sustancial o alta certeza de que el
beneficio neto es moderada
Recomendacin dbil - Grado C - al menos moderada certeza basada en la

evidencia de que no es pequeo beneficio neto
Recomendacin contra - Grado D - al menos moderada certeza basada en la

evidencia de que ningn beneficio neto o que los riesgos / daos son mayores que los
beneficios
Opinin de los expertos - Grado E - "No hay evidencia o pruebas suficientes no

es clara o contradictoria, pero esto es lo que el comit recomienda", beneficio neto claro
Ninguna recomendacin a favor o en contra - Grado N - "No hay evidencia o

pruebas suficientes no es clara o contradictoria", beneficio neto claro
Referencia - JAMA 2014 05 de febrero; 311 (5): 507 de texto completo

Programa de Educacin de Hipertensin (CHEP) grados canadienses de
recomendaciones
Grado A - recomendaciones basadas en ensayos aleatorios (o revisiones

sistemticas) con altos niveles de validez interna y la precisin estadstica para que los
resultados del estudio pueden ser aplicados directamente a los pacientes debido a
caractersticas clnicas similares y evidencia clnica de los resultados del estudio
Grado B - recomendaciones basadas en ensayos aleatorios, revisiones

sistemticas, o de subgrupos predefinidos anlisis de ensayos aleatorios que tienen
menor precisin, o si hay una necesidad de extrapolar de estudios debido a diferentes
poblaciones o informe de los resultados intermedios / subrogados validados en lugar de
importancia clnica resultados
Grado C - recomendaciones de los ensayos con menores niveles de validez y / o

precisin interna, o que el informe invalidado resultados indirectos, o los resultados de los
estudios observacionales no aleatorizados
Grado D - recomendaciones basadas en opiniones de expertos solos
algoritmos detallados para la asignacin de grados de evidencia de las

recomendaciones se pueden encontrar enCan J Cardiol 2006 15 de mayo; 22 (7): 559 de
texto completo
Referencia - recomendaciones CHEP sobre la gestin de la presin arterial, el

diagnstico, la evaluacin de riesgos, prevencin y tratamiento de la hipertensin (Can J
Cardiol 2015 de mayo; 31 (5): 549)
Sociedad Europea de Hipertensin / Sociedad Europea de Cardiologa (/ ESC ESH)
sistema de clasificacin
clasificaciones de las recomendaciones
Clase I - evidencia y / o acuerdo general de que el procedimiento o

tratamiento es beneficioso, til y efectivo
149
Clase II - pruebas y / o divergencia de opinin acerca de la utilidad /

eficacia del tratamiento dado de procedimiento de conflicto
Clase IIa - peso de la evidencia / opinin a favor de la utilidad /
eficacia
Clase IIb - utilidad / eficacia menos establecida por la evidencia /
opinin
Clase III - evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o

tratamiento no es til / efectivo y en algunos casos pueden ser perjudiciales
niveles de evidencia
Nivel A - datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o
metaanlisis
Nivel B - los datos derivados de ensayo aleatorio simple o grandes

estudios no aleatorizados
Nivel C - Opiniones de consenso de expertos y / o estudios pequeos,

estudios retrospectivos, o registros
Referencia - ESH / ESC directrices sobre manejo de la hipertensin

arterial (Eur Heart J 2013 Jul; 34 (28): 2159 de texto completo)
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) sistema de clasificacin de la evidencia para
las recomendaciones de prctica clnica
Grado A
clara evidencia de ensayos bien realizados generalizables, controlados

aleatorios (ECA) que funcionan de manera adecuada, incluyendo las pruebas de ensayo
multicntrico bien realizado o meta-anlisis que incorporaron las calificaciones de
calidad en el anlisis
evidencia no experimental convincente, especficamente, "todo o nada"

regla desarrollado por el Centro para la Medicina Basada en la Evidencia de Oxford
evidencia de apoyo de los ECA bien realizados que funcionan

adecuadamente, incluyendo las pruebas de ensayo bien realizado en 1 institucin o
meta-anlisis que incorporan las calificaciones de calidad en el anlisis
Grado B
evidencia de apoyo de los estudios de cohortes bien realizados, incluidas

las pruebas de bien realizado estudio prospectivo de cohortes o registro o meta-anlisis
de estudios de cohorte
evidencia de apoyo de un estudio de casos y controles bien realizados
Grado C
evidencia de apoyo de los estudios mal controlados o incontrolados
pruebas de los ensayos clnicos aleatorios con 1 mayor o 3

menores defectos metodolgicos que podran invalidar los resultados
evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo

(como series de casos con respecto a los controles histricos)
la evidencia de los informes de series de casos o casos

150
pruebas contradictorias con el peso de la evidencia recomendacin apoyo
Grado E - consenso de expertos o de la experiencia clnica
o
o
Referencia - ADA 2015 declaracin de posicin sobre las normas de atencin

mdica en la diabetes: introduccin(Diabetes Care 2015 Ene; 38 Suppl 1: S1 de
texto completo)
Sistema de clasificacin del American College of Cardiology / American Heart
Association (ACC / AHA) para recomendaciones
clasificaciones de las recomendaciones
Clase I - procedimiento o tratamiento debe ser realizado o administr
Clase IIa - razonable para llevar a cabo el procedimiento o administrar

tratamiento, pero estudios adicionales con objetivos focalizados necesario
Clase IIb - procedimiento o tratamiento puede ser considerado; estudios

adicionales con objetivos amplios necesarios, los datos de registro adicionales seran
tiles
No debe realizarse o se administra procedimiento o tratamiento, ya que

no es til o puede ser perjudicial - Clase III
o
Habilitaciones de clase III pueden subclasifican como Clase III No

beneficio o dao Clase III
niveles de evidencia
Nivel A - datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o
metaanlisis
Nivel B - los datos derivados de ensayo aleatorio simple o estudios no
aleatorizados
Nivel C - slo opiniones de consenso de expertos, estudios de caso, o

nivel de atencin
Referencias - ACC / AHA Directrices de 2004 sobre el tratamiento de los
pacientes con elevacin del ST infarto de miocardio (Circulation 2004 31 de agosto; 110
(9): e82 PDF)
Enfermedad renal: Mejora Global Outcomes (KDIGO) recomendaciones de las guas
fuerza de la recomendacin
Nivel 1 ("recomendamos") - la mayora de los pacientes deben recibir

curso de accin recomendado
Nivel 2 ("sugerimos") - diferentes opciones apropiadas para los distintos

pacientes, basada en los valores y preferencias del paciente
No calificado - tema no permite la aplicacin adecuada de las pruebas, y

no pretende ser interpretado como recomendaciones ms fuertes que el Nivel 1 o 2
calidad de la evidencia
Grado A - evidencia de alta calidad, verdadero efecto se encuentra

prxima a la de estimacin del efecto
151
Grado B - pruebas de calidad moderada, verdadero efecto probable que

estar cerca de la estimacin del efecto, pero no hay posibilidad de que se
sustancialmente diferente
Grado C - pruebas de baja calidad, verdadero efecto puede ser

sustancialmente diferente de la estimacin del efecto
Grado D - muy evidencia de baja calidad, estimacin del efecto muy

incierto y, a menudo lejos de la verdad
Referencia - Enfermedad renal: Mejora de los resultados globales (KDIGO)

directriz sobre la gestin de la presin arterial en la enfermedad renal crnica se puede
encontrar en Kidney Int Suppl (2011) 2012 diciembre; 2 (5): 340 PDF o al National
Guideline Clearinghouse 2012 19 de diciembre: 39430
Sistema de Calificaciones Recomendacin sintetizada para DynaMed Plus
DynaMed monitorea sistemticamente la evidencia clnica para proporcionar

continuamente una sntesis de la evidencia relevante ms vlida para apoyar la toma de
decisiones clnicas (Vea Metodologa Basada en la Evidencia de 7 pasos).
o
Recomendaciones de las directrices que se resumen en el cuerpo de un DynaMed tema

se proporcionan con el sistema de recomendacin de clasificacin utilizado en la gua
original (s), y permiten DynaMed usuarios ver rpidamente dnde directrices estn de
acuerdo y dnde directrices difieren unos de otros y de la evidencia actual.
En DynaMed Plus, sintetizamos la evidencia actual, las directrices actuales de las

principales autoridades, y la experiencia clnica para proporcionar recomendaciones para
apoyar la toma de decisiones clnicas en el apartado Informacin general
y Recomendaciones.
Usamos la clasificacin de las Recomendaciones de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin

(GRADE) para clasificar recomendaciones sintetizados como fuerte o dbil.
o
Recomendaciones fuertes se utilizan cuando, con base en la evidencia

disponible, los mdicos (sin conflictos de intereses) tienen siempre un alto grado de
confianza que las consecuencias deseables (beneficios para la salud, disminucin de los
costes y cargas) superan a las consecuencias indeseables (daos, costos, cargas) .
Recomendaciones dbiles se utilizan cuando, con base en la evidencia

disponible, los mdicos creen que las consecuencias deseables e indeseables son
finamente equilibrado, o existe incertidumbre apreciable sobre la magnitud de las
consecuencias esperadas (beneficios y daos). Recomendaciones dbiles se utilizan
cuando los mdicos no estn de acuerdo en sentencias del beneficio relativo y el dao, o
tener confianza en sus juicios limitado. Tambin se utilizan recomendaciones dbiles
cuando el rango de los valores y preferencias del paciente sugiere que los pacientes
informados son propensos a tomar decisiones diferentes.
DynaMed Plus recomendaciones sintetizados (en la seccin Informacin general
y Recomendaciones) se determinan con una metodologa sistemtica:
Las recomendaciones se redactaron inicialmente por editores clnicos

(incluyendo 1 con experiencia metodolgica y 1 con experiencia en el campo de
contenido) conscientes de la mejor evidencia actual para beneficios y los daos, y las
recomendaciones de las directrices.
152
Recomendaciones estn formuladas para que coincida con la fuerza de la

recomendacin. Recomendaciones fuertes usan "debe hacer" fraseo, o el fraseo que
implica una expectativa para realizar la accin recomendada para la mayora de los
pacientes. Recomendaciones dbiles usan "considerar" o "sugerido" fraseo.
Recomendaciones estn marcados explcitamente como recomendaciones
fuertes o recomendaciones dbilescuando un grupo cualificado ha deliberado
explcitamente en hacer una recomendacin. Deliberacin Grupo puede ocurrir durante el
desarrollo de la gua. Cuando la deliberacin del grupo se produce a travs de grupos
iniciados DynaMed:
Preguntas clnicas se formularn utilizando el (Poblacin, Intervencin,

Comparacin, Resultado) Marco para todos los resultados de inters especfico para la
recomendacin PICO a desarrollar.
Bsquedas sistemticas se llevarn a cabo para cualquier pregunta

clnicas en bsquedas sistemticas no estaban ya completadas a travs del desarrollo
de contenido DynaMed.
La evidencia se resumir para la revisin del panel recomendacin

incluida para cada resultado de la importancia relativa de los resultados, los efectos
estimados que compararon la intervencin y la comparacin, el tamao de la muestra, y
la calificacin global de calidad para el conjunto de pruebas.
Los miembros del panel Recomendacin sern seleccionados para incluir

por lo menos tres miembros que juntos tienen experiencia clnica suficiente para que el
sujeto (s) pertinente a la recomendacin, la experiencia metodolgica de la evidencia
est considerando, y experiencia con la directriz de desarrollo.
Todos los miembros del panel de recomendacin deben revelar los

posibles conflictos de intereses (profesional, intelectual y financiero), y no sern
incluidas para el panel especfico si existe un conflicto significativo para la
recomendacin de que se trate.
Los miembros del panel se hacen recomendaciones fuertes si y slo si

existe un acuerdo consistente en un alto grado de confianza en la posibilidad de que las
consecuencias deseables son mayores consecuencias indeseables a travs de la
mayora de los valores y preferencias del paciente esperados. Los miembros del panel
con hacer recomendaciones dbiles si hay confianza limitada (o evaluacin
inconsistente o votos particulares) que las consecuencias deseables son mayores
consecuencias indeseables a travs de la mayora de los valores y preferencias del
paciente esperados. Ninguna recomendacin se har si no hay suficiente confianza para
hacer una recomendacin.
Todos los pasos de este proceso (incluyendo resmenes de evidencia

que fueron compartidos con el panel, y la identificacin de los miembros del panel) ser
transparente y accesible en apoyo de la recomendacin.
Recomendaciones son verificados por 1 editor con experiencia metodolgica,
que no participan en la recomendacin de redaccin o de desarrollo, con la confirmacin
explcita de que las recomendaciones fuertes son apoyados adecuadamente.
153
Recomendaciones solamente se publican despus de establecer un consenso

con el acuerdo en el fraseo y la fuerza de la recomendacin de todos los editores.
Si el consenso no puede ser alcanzado entonces la recomendacin puede ser

publicado con una anotacin de "comentario disidente" y el comentario discrepante se
incluye en los detalles del tema.
Si se cuestionan recomendaciones durante la revisin por pares o postpublicacin por una persona calificada, o re-evaluacin se justifica sobre la base de nueva
informacin detectada mediante la vigilancia sistemtica de la literatura, la recomendacin
est sujeta a revisin interna adicional.
Proceso editorial DynaMed
Temas DynaMed son creados y mantenidos por el equipo editorial DynaMed.

o
Ms de 500 revistas y fuentes basadas en la evidencia (DynaMed fuentes

de contenido) se controlan directa o indirectamente utilizando un mtodo basado en la
evidencia de 7 pasos para la vigilancia sistemtica de la literatura.Temas DynaMed se
actualizan a diario como se identifica mejor evidencia disponible recin descubierto.
Los miembros participantes del equipo editorial DynaMed han declarado que no tienen
intereses en competencia financieros o de otro tipo relacionados con este tema.
Los revisores participantes han declarado que no tienen intereses en competencia

financieros o de otro tipo relacionados con este tema, a menos que se indique lo contrario.
McMaster University es un socio que proporciona apoyo en la identificacin de PrcticaCambio ActualizacionesDynaMed. Ms de 1.000 practicantes mdicos de 61 disciplinas en
77 pases valoran estos artculos para ayudarle a encontrar la evidencia nueva ms til que
afectan a su prctica.
F1000 es un socio que proporciona apoyo en la identificacin de Prctica-Cambio

Actualizaciones DynaMed. Ms de 2.000 practicantes mdicos de 20 disciplinas en 60
pases valoran estos artculos para ayudarle a encontrar la evidencia nueva ms til que
afectan a su prctica.
Agradecimientos especiales
Peter Oettgen MD, FACC, FAHA (Editor Adjunto de Cardiologa, pulmonar, y Medicina de
Cuidados Crticos), Director de Cardiologa Preventiva, Beth Israel Deaconess Medical
Center, Profesor Asociado de Medicina, Escuela de Medicina de Harvard, Boston, MA.
Cmo citar
Biblioteca Nacional de Medicina, o "estilo de Vancouver" (Comit Internacional de

Editores de Revistas Mdicas):
DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995

-. Acta N 114476, seleccin y gestin de la medicacin antihipertensiva; [actualizado 25
de abril 2015, citada fecha lugar citado aqu]; [alrededor de 75 pantallas]. Disponible a
partir de http://www.dynamed.com/login.aspx?
direct=true&site=DynaMed&id=114476.Registro y Login requerido.
154

Selección y Gestión de La Medicación Antihipertensiva Dynamed Com Noviembre 2015

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Selección y Gestión de La Medicación Antihipertensiva Dynamed Com Noviembre 2015

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Seleccin y gestin de la medicacin antihipertensiva

[+]Actualizado 12 de noviembre 2015 04:46:00 PM

Considere la posibilidad de dirigirse a la presin arterial sistlica <120 mm Hg

En pacientes mayores, considere objetivo de presin arterial <150/90 mm

En los pacientes con enfermedad renal crnica, considere objetivo de presin

Utilice un diurtico tipo tiazida o enzima convertidora de angiotensina (ECA) para

Diurticos tiazdicos son la opcin recomendada en la mayora de las

Inhibidores de la ECA son la opcin recomendada en la mayora de las

ARA II son la opcin recomendada en la mayora de las directrices,

Los antagonistas del calcio son la opcin recomendada en la mayora de

Si la diabetes, considere IECA o ARA II (recomendacin dbil).

Si la enfermedad renal crnica, inhibidor de la utilizacin de la

Si la enfermedad arterial coronaria, inhibidor de la utilizacin de la

Si la insuficiencia cardaca, inhibidor de la utilizacin de la ECA y bloqueadores

La terapia de combinacin a menudo es necesario para el control de la presin arterial

Hipertensin (lista de temas)

La prediccin del riesgo cardiovascular

Tratamiento de la hipertensin en pacientes de edad avanzada

Consideraciones de tratamiento de la hipertensin de raza y etnicidad

Tratamiento de la hipertensin en pacientes con diabetes

Los frmacos antihipertensivos y dosificacin

objetivo de presin arterial

dirigir recomendaciones de presin arterial en ausencia de comorbilidades

orientar la presin arterial sistlica

<140 mm Hg recomienda para la mayora de los

<150 mm Hg recomendado por JNC8 para los pacientes 60

en pacientes seleccionados con mayor riesgo cardiovascular y sin

en pacientes con diabetes, pautas varan, pero los objetivos van de

en pacientes con enfermedad renal crnica, las directrices actuales

en pacientes con enfermedad arterial coronaria, alcanzando la presin

para los pacientes <60 aos de edad

iniciar el tratamiento si la presin arterial sistlica 140 mm Hg y

iniciar el tratamiento si la presin arterial diastlica de 90 mm Hg

iniciar el tratamiento farmacolgico para reducir la presin arterial

tratar al objetivo de <150/90 mm Hg (JNC 8

presin sangunea sistlica

objetivo PAS <120 mmHg reduce el riesgo de eventos

apuntar PAS <130 mm Hg asocia con un menor riesgo de

directrices recomiendan la eleccin del frmaco antihipertensivo inicial a partir del

Elecciones antihipertensivos iniciales:

Inhibidor de la Recomendado para pacientes no

Recomendado para pacientes no

Bloqueante de Recomendado para

Recomendado Recomendado para pacientes

diurticos tiazdicos, inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales

bloqueadores de los canales de calcio pueden tener tasas ms altas de la

ARA II pueden reducir el riesgo de insuficiencia cardaca, pero ser menos

betabloqueantes pueden ser menos eficaz que otros frmacos

todas las causas de mortalidad se reduce en diurticos tipo tiazida (nivel

en pacientes de raza negra frmacos antihipertensivos informaron que difieren en

enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueador del receptor de

diurtico tipo tiazida o canal de calcio bloqueador recomienda como

en pacientes con enfermedad arterial coronaria

agentes preferidos incluyen inhibidores de la ECA o ARA

Inhibidores de la ECA reducen la mortalidad, infarto de miocardio, y la

en pacientes con insuficiencia cardaca

Los bloqueadores beta por lo menos durante 6 meses reducir la

Inhibidor de la ECA y beta bloqueador recomendado para el tratamiento

agentes adicionales pueden incluir antagonista de la aldosterona para

drogas demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con

ver Recomendaciones (comorbilidades) para otras comorbilidades

la mayora de los pacientes requerirn> 3 frmacos

comprobar si los medicamentos incluidos en el rgimen tienen efecto hipotensor

considerar antagonista de la aldosterona o doxazosina si no existe ninguna