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Prof.

Elberth Domingos

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ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV)


El accidente cerebro vascular (ACV) es la causa mas comn de
incapacidad neurolgica en la poblacin adulta y es la patologa que trae
mayor numero de secuelas.
De acuerdo a la organizacin mundial de la salud se designa al ACV
como un signo clnico de desarrollo rpido de una perturbacin focal de la
uncin cerebral de origen presumiblemente vascular y de mas de 24 horas de
funcin. Quedan incluidos en esta definicin la mayora de los casos de infarto
cerebral, hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea, pero son
eliberadamente excluidos
aquellos casos en los que la recuperacin se
roduce dentro de las 24 horas. Estos ltimos casos son denominados ataques
isqumicos transitorios (AIT).

Anatoma y Fisiologa
El cerebro es un rgano nico por el hecho de que las neuronas
dependen de un aporte sanguneo continuo ya que su metabolismo es
aerbico en forma prcticamente exclusiva. Esto significa que la
produccin de energa necesita un aporte continuo de oxigeno y glucosa
provisto a las neuronas por la sangre arterial. Si el cerebro es privado de
sangre, se pierde
la consciencia en segundos y se producen daos
permanentes en minutos.
Las dos arterias vertebrales, que se unen junto con las dos cartidas
internas en la base del cerebro forman una estructura llamada polgono de
Willis el cual es el sistema vascular encargado de irrigar los rganos que se
encuentran en la caja craneana
La sangre llega al cerebro mediante cuatro vasos principales. La arteria
cartida derecha se origina en el tronco braquioceflico, y la arteria cartida
izquierda directamente de la aorta; pasan por la parte anterior de cuello
atravs de la base del crneo hasta la cara inferior de cerebro donde
cada arteria se divide en dos y las ramas (arteria cerebral anterior y media)
irrigan los lbulos frontal, parietal y temporales. Las dos arterias cerebrales
anteriores se comunican anteriormente, atravs de la arteria comunicante
anterior, y esto forma el frente del polgono de willis. Hay otras dos
arterias, las vertebrales, que son ms pequeas que las cartidas
internas y son ramas de las arterias subclavias. Corren hacia arriba por
el cuello dentro de las apfisis transversas de las vertebras cervicales y
penetran en la fosa posterior atravs del agujero magno. Se anastomosan
frente al tallo cerebral, formando la arteria basilar, y ramas de esa arteria
irrigan la medula, la protuberancia el cerebelo y el mesencfalo. Arriba
del mesencfalo la arteria basilar se divide en dos arterias cerebrales
posteriores las que doblan hacia atrs para irrigar los lbulos occipitales. Estas
dos arterias tambin se comunican en la parte posterior del polgono de
willis,
mediante
las
pequeas
arterias comunicante
posteriores,
producindose en consecuencia una anastomosis entre las cartidas internas
y la circulacin vertebral.
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Las ramas de los vasos cerebrales mayores (arterias cerebrales anterior


media y posterior), sin embargo, no se anastomosan entre si, y se les
denomina en consecuencia arterias terminales.las partes del cerebro irrigadas
por ella estn relativamente bien sealadas y precisadas, a pesar de que
en la periferia de cada regin se producen anastomosis. Cuando uno de
estos vasos llegan a ocluirse, el dao consecuente en una lesin cerebral
relativamente esterotipada en el area que irriga.
ACM: Irriga la corteza somatosensorial asociativa, la corteza pre motora y
motora, el rea del lenguaje, la corteza sensitiva en el lbulo parietal,
parte superior del lbulo temporal, el putamen, el cuerpo del ncleo
caudado, el estriado y la parte posterior de la cpsula interna.
ACP: Irriga la parte interna de lbulo temporal, el lbulo occipital interno,
el esplenio del cuerpo calloso, las reas visuales, el tlamo y parte del
cerebelo.
ACA: Irriga la mayor parte de la pared interna de la regin anterior del
hemisferio cerebral, la superficie orbitaria del lbulo frontal, la cara
externa del cuerpo calloso, el borde anterior de la cpsula interna y la
parte de la cabeza del ncleo caudado.
Factores de riesgos:
- Arteriosclerosis.
-Malformaciones congnitas arteriovenosas
-Aneurisma
-Hemofilia
-Prolapso de la vlvula mitral
-Leucemia
-Diabetes
-Soplo carotideo traumtico
-Cardiopata isqumica
Otros factores:
- Tabaquismo
-Tumores
-Drogadiccin por anfetaminas o cocana
- Ataque isqumico transitorios
-Pldoras anticonceptivas
-Intervencin quirrgica
-Inflamacin, infeccin, o degeneracin del parnquima cerebral
-trombocitopenia. Entre otros.

Tipos de ACV:
-Isqumico
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- Hemorrgico
ISQUEMICO:
La causa mas comn de un ACV es la obstruccin de las arterias cerebrales
principales (media, posterior, y anterior, en ese oren) o de sus ramas
perforantes menores a las partes mas profundas del cerebro. Los ACV de
tronco cerebral, originados por la enfermedad en las arterias vertebral y
basilar, son menos comunes. Alrededor del 70 a 75% de los ACV se deben a
oclusin tanto como resultado de ateroma en la arteria misma como
secundaria a embolia (pequeos cogulos sanguneos) arrastrados a partir
del corazn o de vasos enfermos del cuellos. (
AFECTACION SEGN LA LOCALIZACION DE LA OBSTRUCCION:
La arteria cerebral anterior:

-esta irriga la cara interna del lbulo frontal y una banda para sagital de
corteza que se extiende hacia atrs, hasta el lbulo occipital.
En consecuencia, la oclusin
contralateral que afecta la pierna

de

esta

arteria

origina monopleja

-perdida sensitiva cortical


-en ocasiones anormalidades del comportamiento asociadas con daos en
el lbulo frontal.

La arteria cerebral media:


-Irriga la mayor parte de la convexidad
del hemisferio cerebral e
importantes estructuras profundas, de modo que se produce una intensa
hemiplejia contralateral que afecta el brazo, cara y pierna.
- A menudo esta afectada la radiacin
hemianopsia homnima contralateral.

ptica

conduciendo

una

-Puede haber perdida de la sensibilidad de tipo cortical.


-La afasia puede ser severa en la lesin del
hemisferio izquierdo
(dominante)
-en la lesin de hemisferio derecho, la injuria parietal puede llevar a alteracin
de la visin espacial.
La arteria cerebral posterior:
Los sntomas mas prominentes que siguen a la oclusin de esta arteria
son visuales. Los infartos bilaterales pueden seguirse de alteraciones
mas complicadas de la interpretacin visual o ceguera completa.
- por irrigar gran parte de de la cara medial de lbulo temporal y el tlamo de
modo que los ACV pueden afectar la memoria memoria con problemas de
amnesia y dislexia y las modalidades sensitivas contralaterales
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- Desorientacin espacial
- Ataxia y movimiento coreoatetsicos
- Somnolencia y alucinaciones
Oclusin de las arterias vertebrales o basilares:
Es potencialmente mucho mas perjudicial, ya que el tallo cerebral contiene
centros que controlan funciones tan vitales como la respiracin y la presin
sangunea. Los ncleos de los nervios craneales estn agrupados en el
tallo cerebral y las vas piramidal y sensitivas corren atravs de el. En
consecuencia el dao isqumico cerebral puede ser en si mismo una amenaza
para la vida, y si el paciente sobrevive, puede quedar severamente
incapacitado

HEMORRAGICO
Sndrome producido por la solucin de continuidad de una estructura
vascular cerebral con la consecuente salida de sangre intracerebral o al
espacio subaracnoideo.
Clasificacin:
-Hemorragia Intracerebral (Intraparenquimatosa):
Constituye la primera causa de muerte por hemorragias cerebrales,
aproximadamente un 16% de los pacientes fallecen indiferentemente del
tratamiento.
-Hemorragia Subaracnoidea:
Sndrome clnico producido por la extravasacin de sangre al espacio
subaracnoideo.
Manifestaciones Clnicas
_ Hemiplejia
_ Sincinesias
_ Alteraciones Motoras
_ Alteraciones de Sensibilidad
_ Afasia / Disfasia
_ Apraxia / Dispraxia
_ Alteraciones de la Vista
_ Agnosia
_ Trastornos de la orientacin espacial y temporal
_ Osteoartropatas
_ Alteraciones Vasomotoras
_ Trastornos de las funciones excretoras
_ Perturbaciones de funciones superiores
_ Marcha

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Hemiplejia
Secuela Motora
Prdida del movimiento voluntario
Alteracin del tono
Alteracin de los reflejos osteotendinosos
Fase de Coma: No tiene porque haber sintomatologa
- Cefalea, Afasia transitoria, Paresia
- La parlisis suele acompaarse de atona
- Los reflejos osteotendinosos estn abolidos o dismunuidos
- Estn presentes los signos de Babinsky, triple retirada
- Desviacin conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado de la lesin
- Complicaciones: Fiebre (de origen central), hiperglucemia,
trastornos trficos, lceras, lesiones de piel, infecciones urinarias y pulmonares
Fase Hipotonica: (evolucin 1-2 meses)
- Hipotona del lado afecto
- Parlisis de predominio distal
- Afecta frecuentemente a los msculos voluntarios y antigravitatorios
- El miembro inferior se encuentra extendido y con el pie en equino
- El miembro superior aparece extendido y pronado
- La parlisis respeta los msculos del cuello y tronco, la musculatura
respiratoria y el diafragma
- Los reflejos osteotendinosos estn abolidos
- El signo de Babinsky es negativo y desaparece el reflejo de triple retirada
Fase Espstica: Casi ineludible
- Aumento del tono muscular
- Hiperreflexia osteotendinosa
- Liberacin de reflejos posturales anormales
- Alteracin de las reacciones automticas de enderezamiento, de equilibrio,
de adaptacin de los msculos a los cambios posturales
- Perdida del control y sincronizacin de la actividad de los grupos
musculares (agonista antagonista - sinergistas)
- Inervacin recproca anormal o insuficiente
- Afecta a los msculos antigravitatorios conduciendo al individuo a adoptar
posturas viciosas
Sincinesias
Movimiento involuntario inconsciente
Sincrnicos asociados a movimientos voluntarios o conscientes
Global Espontnea: Contraccin voluntaria aparece movimiento exagerado
en el lado pljico con aumento del tono y del patrn patolgico
Imitacin: Contraccin voluntaria de un grupo muscular
desencadena contraccin del mismo grupo muscular en el lado pljico

Coordinacin: Contraccin voluntaria del lado pljico consigue la


bcontraccin involuntaria de otros msculos del mismo lado
Son tiles para conseguir movimientos imposibles de conseguir
Distona:
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Retorcimiento del los miembros u otras partes corporales


Posturas anormales a causa de la actividad muscular mantenida
Aparece cuando el paciente intenta moverse
Puede ser generalizada o localizada

Alteraciones de la Sensibilidad:
Dificultad para discriminar la temperatura
Dificultad para diferenciar diferentes puntos de presin sobre la piel
Alteracin para realizar una aproximacin a la textura, densidad y peso,
forma o tamao de un objeto
Percibe informacin anmala de la posicin articular
Afasia / Disfasia:
Trastorno del lenguaje en diversos grados
Relacionada con la lesin del hemisferio cerebral dominante
Prdida de la capacidad para producir o entender el lenguaje verbal

Afasia motora eferente, de expresin, no fluente o de Broca:


Problemas para articular y formar oraciones, la comprensin no suele
verse afectada

Afasia sensorial, de comprensin, fluente o de Wernicke: Defectos de


comprensin para entender los cdigos fonticos del lenguje
Afasia central o de conduccin: La comprensin y expresin son fluidas,
presenta sustitucin de palabras por otras y repeticindefectuosa
Afasia mixta o global: Se suman defectos de tipo motor y sensorial
Apraxia / Dispraxia:
Alteracin normal de la actividad gestual
Revela lesin del hemisferio no dominante
Ideomotora: Incapacidad para realizar gestos simples segn rdenes
verbales o visuales
Ideatoria: Incapacidad para planificar y realizar un movimiento funcional
complejo que incluye una consecucin lgica y armnica de gestos sucesivos

Constructiva: Incapacidad para construir con piezas una figura en tres


dimensiones
Alteraciones de la Vista
Hemianopsia lateral homnima
Nistagmo
Diplopa
Agnosia
Incapacidad para reconocer objetos

Cuando se ve (visual), por un sonido (auditiva) o al tocarlos (tctil o


esterognosia)

Trastornos de la Orientacin Espacial y Temporal:


Trastorno de la imagen corporal; el individuo no encuentra parte de su
cuerpo
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Trastornos del esquema corporal; la persona no sabe cual es su brazo


derecho o izquierdo (Lateralidad)
Trastorno del espacio; el individuo no ubica el segmento sobretodo si se ha
variado la posicin en el espacio

Trastornos de la orientacin espacial; la persona se confunde con las


direcciones (delante, detrs, arriba y abajo)
No sabe calcular distancias (dismetra) ni perodos de tiempo
Artropatas:
Hombro doloroso
Subluxacin glenohumeral
Fracturas de cadera por cadas
Alteraciones Vasomotoras
Cianosis
Frialdad
Piel lisa y brillante
Edema en los pies y manos
Trastornos de la Funciones Excretoras
Falta de control de la vejiga e intestino
Sonda de Foley (urogenital) y enemas rectales
Perturbacin de Funciones Superiores
Deterioro de las funciones intelectuales y afectivas
Trastornos psquicos, de memoria y atencin
Estados de depresin
Trastornos de conducta y control de emociones
Marcha
Claramente patolgica
Pone de manifiesto la asimetra y asincrona de los movimientos
Depende de; la edad del paciente, la localizacin de la lesin, el nmero
de ACV-ictus sufridos y el tiempo trascurrido desde el momento del
episodio
El tono patolgico disminuye la capacidad muscular total, limitando
y entorpeciendo los movimientos
Las alteraciones de la sensibilidad artrocintica impiden controlar
la postura, mantener la verticalidad, y la movilidad automtica
Las sinergias primitivas sustituyen al movimiento normal

Tratamiento fisioteraputico:

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El tratamiento fisioteraputico de cada paciente siempre va a depender de


muchos factores: tales como la edad del paciente, los signos con que cursa la
patologa, los principales aspectos que se desean trabajar, la evaluacin del
fisioterapeuta entre otras cosas. Todo paciente neurolgico se recupera
de cfalo a caudal. La recuperacin del ACV no tiene un tiempo
determinado por lo cual sus objetivos de tratamiento deben plantearse en corto,
mediano y Largo plazo incluyendo as:
objetivo a corto plazo: restablecer reacciones reflejas objetivo a
mediano plazo: restablecer bipedestacin y marcha objetivo a largo plazo:
actividades de la vida diaria mano y unidad funcional de la mano.
Cabe destacar que la patologa en la mayor parte de los casos cursas
con los mismos trastornos funcionales. A continuacin se describen
algunas tcnicas empleadas para cada fase del ACV:
1ra etapa: hipotnica:
*mayormente el paciente cursa con hipotona generalizada por lo cual se
presenta:
Hipotona, hiporreflexia, hipoestesia, hipocinesia, perdida de la fuerza
muscular, perdida del equilibrio, no hay control de cabeza, no hay control de
cabeza sobre tronco, desatencin unilateral del miembro, trastorno de la
marcha.
-movilizarlo y estimularlo: movimiento de todas las articulaciones con la
finalidad de mantener los rangos de movilidad articular y evitar las
adherencias de articulaciones y ayudar a disminuir escaras.
-mediante la aplicacin del mtodo Bobath estimulamos estructuras del SNC,
que nos van a permitir obtener respuesta de las estructuras facilitadoras
localizadas en el mesencfalo , por lo cual se convertir en una tcnica
apropiada para normalizar el tono.
-el mtodo Rood basado en tcnicas de estimulacin directas sobre el
huso muscular de cada musculo en todos los movimientos, ser una
herramienta al igual que el mtodo de Bobath, ideal para normalizar, el tono
muscular, y obtener respuestas sensitivas ante el estimulo. Durante esta
tcnica estimularemos la musculatura antagonista.
-estimular el rolado (cambios de decbito) con la finalidad de que el paciente se
mueva y evite la produccin de escara.
-Bobath tambin basado en reacciones de enderezamiento incluye tcnicas
de descargar propioceptiva ideales para restablecer control de cabeza sobre
tronco y de troco sobre troco, durante esta tcnica se deben estabilizar las
articulaciones a trabajar.
-ejercicios de Frenkel nos permite restablecer la propiocepcin.
-durante la aplicacin de es tas tcnicas se debe trabajar al paciente en
decbito supino, sedestacin, y bipedestacin.
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2da etapa: espstica:


* Todo lo contrario a la primera fase el paciente cursa mayormente con
hipertona generalizada, pero es una generacin compuesta de todo:
Hipertona, hiperestesia generalizada, dolor
liberaciones extrapiramidales (aqu estn
movimiento)

neuropatico, hiperreflexia,
todos los trastornos del

Durante la primera etapa se lesionaron todas la estructuras facilitadoras e


inhibidoras. Con las terapias solo se lograron recuperar las facilitadoras
pero todava no se han recuperado las inhibidoras, y adicional a esto el
paciente presenta todo hiper.
-Se aplica mtodo de Bobath y tcnicas inhibitorias para desbloquear el
patrn que adquiere el paciente.
-Se aplica mtodo Rood en la musculatura antagonista al patrn, para ayudar
a inhibir y para obtener patrn motor.
-Las movilizaciones tienen que comenzar hacer activa asistida o activa
resistida.
-Realizar ejercicios de coordinacin como Frenkel acostado, sedente, y
bpedo.
-Ejercicios de fortalecimiento donde se pueda aplicar.
-El paciente presenta todo trastorno del movimiento, se deben inhibir
entonces todas la liberaciones extrapiramidales. -estimular y reeducar la
marcha.
3ra etapa: recuperacin relativa:
Durante esta etapa se prosigue con todo el plan de tratamiento anterior,
pero se hace nfasis en la reeducacin de la marcha al igual que lograr la
unidad funcional de la mano (alcance, presin, y liberacin). En relacin a la
coordinacin y el equilibrio ya debera de haberse obtenido un gran progreso
por lo que debe continuarse trabajando.

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