Tratamiento Integral

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 1
INNOVACIONES Y PERSPECTIVAS EN EL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON SNDROME CARDIOMETABLICO

DIRECTOR: DR. MELCHOR ALPZAR SALAZAR
Mdulo 5:
Tratamiento integral y transdisciplinario del sndrome cardiometablico
Como se ha expuesto a lo largo de este curso, el SMet representa una conglomerado de patologas con
diferentes vas de accin que al final convergen en un estado de obesidad, dislipidemia, hipertensin y
resistencia a la insulina. Esto supone un verdadero reto ya que en la conjuncin de SMet y DMT2, es
necesaria la intervencin simultnea de la hiperglucemia y factores de riesgo cardiovascular como
dislipidemias, hipertensin y tabaquismo entre otros. Es as que el tratamiento del SMet tiene como
objetivos principales la disminucin del riesgo para enfermedad cardiovascular y DMT2.
Respecto al abordaje de DMT2, el objetivo del tratamiento de pacientes diabticos es alcanzar
concentraciones de glucosa lo ms cercanas posible a la normalidad, sin generar hipoglucemias. La
hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el mejor parmetro de seguimiento y control glucmico de los
pacientes con diabetes. La recomendacin general de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) es
lograr concentraciones de HbA1c < 7.0% de glucemia preprandial, entre 70-130 mg/dL, y posprandial
menores de 180 mg/dL. La Asociacin Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la IDF sealan,
como control adecuado, el logro de concentraciones de HbA1c menores o iguales a 6.5%, con objetivos
ms estrictos de glucemia preprandial, a saber: menos de 100 mg/dL, de glucemia posprandial menos
de 140 mg/dL (EASD) y menos de 135 mg/dL (IDF).
Tratamiento no farmacolgico.
La mayora de los pacientes con SMet presentan sobrepeso u obesidad por lo que una reduccin de
peso a travs de cambios en el estilo de vida con una restriccin calrica y aumento en la actividad
fsica son pilares importantes en esta estrategia. El Programa para la Prevencin de Diabetes (DPP)
parte de una muestra de pacientes con intolerancia a la glucosa que fue aleatorizada en estilos de vida
estndares con placebo o metformina o una intervencin intensiva al estilo de vida en donde los
sujetos fueron motivados a perder 7% de su peso corporal con una dieta baja en caloras y actividad
fsica moderada durante un mnimo de 150 minutos a la semana.
Anlisis a los resultados de DPP muestran que para los individuos sin SMet al comienzo del estudio, el
riesgo de SMet fue reducido en un 41% por medio de una intervencin intensiva al estilo de vida
durante 3 aos en comparacin con los controles. En pacientes con SMet de base, el 38% de los
pacientes en el grupo de intervencin al estilo de vida no presentaron criterios de SMet a 3 aos,
comparados con 18% en el grupo placebo. A pesar de estos prometedores resultados, tambin es
necesario sealar que DPP muestra que cambios exitosos de estilo de vida de manera intensiva no
logran retrasar o prevenir DMT2 en todos los individuos y una parte de aquellos con pre diabetes,
continan con intolerancia a la glucosa en lugar de alcanzar la normoglucemia. Una interpretacin es
que una vez iniciada la disfuncin de clulas beta, no es reversible en individuos genticamente
susceptibles.

Respecto a la dieta, se recomienda un consumo de grasa de 25% del total de caloras, con la limitacin
de grasas trans y grasas saturadas, ingesta de colesterol y azcares simples. Recientemente se han
investigado los beneficios del magnesio (Mg2+) en la secrecin de insulina. Estudios epidemiolgicos
han mostrado una alta prevalencia de hipomagnesemia y bajas concentraciones intracelulares de Mg2+
en personas diabticas. Un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo en el que se
investig si una suplementacin oral de magnesio mejorara tanto la sensibilidad de la insulina como el
control metablico en pacientes con DMT2, demostr que tanto en el grupo experimental como en el
control con placebo, se obtuvo una disminucin tanto en glucosa como de hemoglobina glucosilada,
con una reduccin ms significativa en el grupo con Mg2+.
Obesidad
Un pilar fundamental en el tratamiento del paciente con SMet es la prdida de peso. La ingesta
calrica reducida y el incremento de la actividad fsica son las bases generalmente aceptadas de
cualquier abordaje dirigido a la reduccin de peso, pero estas intervenciones en el estilo de vida no
parecen proporcionar un xito a largo plazo para los individuos obesos que desean perder peso. Cerca
de la mitad del peso perdido con ayuda de las intervenciones en el estilo de vida, son recuperados en 1
ao; despus de 3 a 5 aos, slo cerca de 1 en 5 individuos mantienen una prdida de peso
significativa clnicamente y ms de la mitad de los pacientes obesos regresan a sus pesos iniciales. Una
revisin sistemtica reciente concluy que el tratamiento dietario y de estilo de vida, lleva a perder
menos de 5 kg. de peso despus de 2 a 4 aos.
El tratamiento farmacolgico combinado con intervenciones en el estilo de vida, pueden aumentar la
magnitud de prdida de peso sobre 6 meses a 1 ao; visto desde otro punto, se podra decir que las
intervenciones en el estilo de vida realzan las prdidas de peso logradas con farmacoterapia. Para
lograr un beneficio cardiometablico, se deber lograr una prdida del 5-10% del peso corporal.
Sin embargo, en la prctica clnica, la mayora de los pacientes obesos reciben mnimamente consejos
de modificaciones en el cambio de vida, porque en las oficinas de la mayora de los mdicos de primer
contacto, usualmente no estn integrados los equipos por dietistas, preparadores fsicos y personas
entrenadas en aspectos conductuales para el manejo del peso. Los mdicos de primer contacto
permanecen como los principales proveedores de tratamiento de la obesidad, y son responsables del
76 al 84% de las visitas de los pacientes por este problema.
Se sabe que la grasa abdominal es la principal responsable del incremento en el riesgo cardiovascular.
En el estudio STRRIDE de Slentz y colaboradores reportaron la influencia del ejercicio sobre la grasa
visceral abdominal, grasa subcutnea y grasa total en una poblacin sedentaria de mediana edad con
sobrepeso. A los 8 meses de la intervencin se observ que con ejercicio modesto, se previene el
incremento de la grasa visceral. A mayor ejercicio, se produjo una disminucin significativa de la grasa
abdominal visceral, subcutnea y total sin que se realizaran cambios en la alimentacin. En los sujetos
que permanecieron en inactividad fsica condujo a un incremento significativo de la grasa visceral en 6
meses.

OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA OBESIDAD

Es muy importante que tanto el mdico como el paciente establezcan objetivos o metas muy claros en
el tratamiento de la obesidad. A continuacin se muestran los siguientes:
El xito en el manejo de la obesidad es llevar al paciente a alcanzar un peso en el cual se disminuyan
los factores de riesgo, y por lo tanto, disminuyan la presencia de comorbilidades.
Es importante disear un tratamiento a largo plazo ya que los resultados a corto plazo suelen ser
aceptables, pero con el paso del tiempo se recupera el peso perdido en la mayora de los casos. En los
problemas agudos, no hay duda, el mdico es el encargado de tratarlos, pero en los casos crnicos
como es la obesidad, es importante la participacin del paciente para obtener resultados favorables,
siempre con el asesoramiento de un especialista en nutricin.
Para la seleccin del tratamiento, se propone una estrategia para actuar en los sitios que queremos
afectar:
5.1 TRATAMIENTO NUTRICIONAL
ENERGA
El incremento en la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 se relaciona en gran medida con el
aumento en la prevalencia de la obesidad. Se estima que cerca del 90% de los casos de diabetes tipo 2
se atribuyen al exceso de peso, ya que la adiposidad y la resistencia a la insulina estn fuertemente
relacionados. Por ello, la ADA ha recomendado que los adultos diabticos con sobrepeso u obesidad
pierdan peso. Aunque la prdida de peso sea moderada, se ha demostrado que se asocia con un mejor
control de la glucemia, la presin arterial y los lpidos en sangre, particularmente al inicio de la
enfermedad.
El control de peso y la reduccin de la adiposidad en el paciente diabtico puede enfrentarse a
dificultades inesperadas. Por ejemplo, al reducirse la glucosuria como resultado del tratamiento, se
retienen caloras que de otro modo se habran eliminado. En general, la energa debe prescribirse de
acuerdo con los requerimientos energticos del paciente, con objeto de llevar y mantener el peso
recomendado.
Si se trata de un paciente hospitalizado, lo que implica que por una descompensacin de su diabetes
y/o por una enfermedad intercurrente se requiere de vigilancia mdica continua, se sugiere
determinar los requerimientos de energa con calorimetra indirecta, que es el estndar de oro para el
efecto, y en ausencia de sta, utilizar la ecuacin predictiva apropiada para el caso. Una aproximacin
inicial es calcular 25 a 30 kcal/kg de peso actual/da en el paciente sin sobrepeso u obesidad y 60 a 70%
de los requerimientos en los pacientes con ndice de Masa Corporal 30 kg/m2, o bien 11 a 14 kcal/kg
de peso actual/da o 22 a 25 kcal/kg de peso ideal/da. No se recomienda el uso del Peso Corporal
Ajustado, debido a su falta de sustento cientfico. Un mtodo ms consistente puede lograrse al utilizar

las ecuaciones de Ireton-Jones o bien las de Mifflin-St. Jeor, mismas estas ltimas que se anotan a
continuacin:
GER (kcal/da) hombres = 10(P) + 6.25(T) 5(E) + 5
GER (kcal/da) mujeres = 10(P) + 6.25(T) 5(E) 161
donde GER es el Gasto Energtico en reposo, P es el peso actual en kg, T es la altura en cm y E es la
edad en aos.
Para obtener el gasto energtico total (GET) debemos multiplicar el GER obtenido por un factor de
actividad (FA) de acuerdo al tipo de actividad fsica que realiza nuestro paciente (Tabla 5. 1): GET= GER
x FA
Tabla 5.1. Factor de actividad fsica de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).
Como una regla prctica, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) sugiere
tambin el uso de las ecuaciones de Owen:
GER (kcal/da) hombres = 879 + 10.2(P)
GER (kcal/da) mujeres = 795 + 7.2(P)
donde GER es el Gasto Energtico en reposo y P es el peso actual en kg.
Por otro lado una forma sencilla y rpida de calcular los requerimientos calricos podemos emplear la
regla del pulgar, sin embargo solo toma en cuenta el peso corporal: 25 a 35 kcal/kg de peso. Tomar en
cuenta que nunca se deber prescribir un plan de alimentacin menor a 1,200 kcal/da debido al
posible desequilibrio metablico que pudiera condicionar.

MACRONUTRIMENTOS
La evidencia sugiere que no existe una distribucin nutrimental nica de macronutrimentos (protenas,
carbohidratos y lpidos) para todas las personas con diabetes. No existe tampoco tal cosa como una
dieta para diabtico, por lo que la recomendacin nutrimental deber tomar en cuenta una
evaluacin individualizada de las metas metablicas, las preferencias alimentarias y los patrones de
alimentacin. Del mismo modo, las recomendaciones actuales de la European Association for the Study
of Diabetes (EASD) son menos prescriptivas y reconocen que se pueden adoptar varios patrones para
el manejo nutricional del paciente diabtico, siempre y cuando se vigile que la cantidad de energa sea
apropiada, con predominio de las frutas, los vegetales, los cereales con granos enteros y las fuentes de
protena con bajo contenido de grasa, con restriccin del contenido de sal.
CARBOHIDRATOS
La ADA reconoce que no hay evidencia concluyente para sugerir una cantidad ideal de carbohidratos
para la dieta del paciente con diabetes, por lo que se deben tomarse en cuenta los objetivos generales
del manejo de cada paciente en la prescripcin. De todos modos, debe balancearse la cantidad de
carbohidratos contra la disponibilidad de insulina, ya que este es el factor que ms influye en la
respuesta glucmica postprandial. La EASD sugiere que la ingesta de carbohidratos ms apropiada para
las caractersticas metablicas de los pacientes con diabetes est entre el 45 y el 60% de la energa
total diaria. Aunque queda claro que la prescripcin nutrimental debe ser individualizada, en trminos
generales la ADA sugiere de 3 a 4 raciones de carbohidratos en cada comida, as como 1 a 2 raciones
en cada colacin, en combinacin saludable con los alimentos de otros grupos (Tabla 5.2).
Tabla 5.2. Recomendaciones nutricionales de la ADA.

Traducido y adaptado de :American Association of Clinical Endocrinologists and American
College of Endocrinology. Clinical Practice Guidelines For Developing a Diabetes Mellitus
Comprehensive Care Plan. AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract.2015;21(Suppl 1).
Macronutriente Recomendaciones
Carbohidratos
40-55% de las caloras totales diarias.
En forma de leche baja en grasa, granos enteros, altos en fibra,
frutas y verduras. Uso de edulcorantes artificiales (sacarina, sucralosa,

aspartame, etc.) es una opcin adecuada.
Grasa
Limitar su consumo a 200 mg por da y el consumo de grasa
saturada a 7% como mximo del total de las caloras.

Minimizar el consumo de cidos grasos trans (margarina,
pasteles, alimentos procesados y fritos)

Protenas
15-20% de las caloras totales diarias. No >1.2 g/kg de peso en
pacientes con funcin renal normal y en pacientes con dao renal

restringir su consumo a 0.6-0.8 g/kg de peso.
No hay justificacin para recomendar dietas muy bajas en carbohidratos, pero se deben seleccionar la
distribucin, las fuentes y las cantidades de carbohidratos para facilitar el control glucmico a largo
plazo. Si el paciente est siendo manejado con insulina o con hipoglucemiantes orales, las dosis y los
horarios de los medicamentos deben conciliarse con la cantidad y calidad de los carbohidratos
consumidos. Si la ingesta de carbohidratos est cerca del lmite superior recomendado, se debe
estimular el consumo de alimentos ricos en fibra y con bajo ndice glucmico.
La ingesta de fibra se asocia con una disminucin modesta de la HbA1c (-0.2% a -0.3%) con 50 g de
fibra/da, pero para mejorar el control glucmico se requiere de un consumo poco realista de ms de
50 g/da de fibra. La EASD recomienda el consumo de > 40 g/da de fibra o 20 g/1000 kcal/da de fibra,
de la cual la mitad debera ser soluble. Esto se puede lograr consumiendo 5 o ms raciones diarias de
vegetales o fruta ricos en fibra, y 4 o ms raciones de leguminosas a la semana.
Cuando un paciente diabtico requiere de apoyo nutricional, el 55 a 60% de los requerimientos
energticos debe proporcionarse con carbohidratos no refinados de bajo ndice glucmico.
EDULCORANTES NO CALRICOS
Despus de muchos aos de investigacin y mutua desacreditacin entre competidores, la Food and
Drug Administration de los Estados Unidos de Amrica ha determinado que el consumo de
edulcorantes no calricos es seguro para el pblico en general, incluyendo a los pacientes con
diabetes. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que existen alimentos endulzados con edulcorantes
no calricos, pero que tambin contienen carbohidratos o lpidos que pueden tener efecto en la
glucemia. La Asociacin Americana del Corazn (AHA, American Heart Association) y la ADA
concluyeron que no hay evidencia suficiente para determinar si el uso de edulcorantes no calricos se
asocia con reduccin del peso corporal o del riesgo cardiovascular.

PROTENAS
En el caso de los pacientes con diabetes pero sin compromiso de la funcin renal, la prescripcin de
protenas debe ser individualizada, ya que no existe evidencia de que alguna recomendacin se asocie
con un mejor control glucmico o disminucin del riesgo cardiovascular, incluyendo los niveles sricos
de triglicridos, colesterol y lipoprotenas de baja densidad (LDL). Aunque la ingesta de protenas,
como ya dijimos, no tiene efecto en la glucemia, se ha visto que mejora la respuesta a la insulina, por
lo que no deben utilizarse protenas para prevenir o tratar la hipoglucemia. En pacientes con
enfermedad renal, diabetes y macroalbuminuria, el cambio a protenas de soya se asocia con mejora
del riesgo cardiovascular, pero no de la proteinuria.
Finalmente, en pacientes diabticos con enfermedad renal y micro o macroalbuminuria, no se
recomienda la reduccin de la ingesta de protenas ms all de lo recomendado por su funcin renal ya
que no se ha encontrado beneficio alguno ni en la glucemia, ni en la reduccin de las medidas de
riesgo cardiovascular, ni en la disminucin de la filtracin glomerular.
En los pacientes con diabetes tipo 1 que no tienen una suplementacin ptima con insulina y en los
enfermos con DMT2 descontrolada, la gluconeognesis est incrementada, por lo que la
administracin de protenas incrementa la glucemia. Por el contrario, en el caso del diabtico bien
controlado y sin dao renal, la prescripcin de protenas puede seguir siendo de 0.8 g/kg de peso
actual/da, o 15 a 20% de la prescripcin energtica diaria. La EASD sugiere un consumo de protenas
del 10 al 20% de la energa total en diabticos sin nefropata.
LPIDOS
El Instituto de Medicina de los Estados Unidos de Amrica (IOM, 2005) ha definido el rango aceptable
de distribucin de macronutrimentos en 20 a 35% de la energa total diaria para los lpidos, pero no es
una recomendacin especfica para los pacientes con diabetes. En opinin de la ADA, la evidencia
clnica es insuficiente para recomendar una cantidad ideal de lpidos en los pacientes diabticos, por lo
que se deben individualizar las metas. La EASD en cambio, sugiere que el ingreso total de lpidos no
debe exceder el 35% del ingreso total de energa, y que los pacientes con sobrepeso u obesidad
deberan ingerir < 30% de la energa total como grasa, y con ello facilitar la prdida paulatina de peso
corporal. La ingesta de colesterol debe ser menor de 300 mg/da, y an menor si el paciente tiene las
lipoprotenas de baja densidad sricas (LDL) elevadas. El consumo de grasas trans debe ser tan limitado
como sea posible, preferiblemente menos del 1% de la ingesta energtica total de origen natural (2 a
5% de la grasa total en leche y grasa de animales como reses y ovejas), y nada de grasas trans de
origen industrial (margarinas).
CIDOS GRASOS MONOINSATURADOS
Los cidos grasos que tienen una sola doble ligadura en su cadena se conocen como
monoinsaturados (MUFA, por sus siglas en el idioma ingls). En una revisin sistemtica y un metaanlisis de 12 trabajos controlados y aleatorizados con 1990 participantes, se compararon algunas
variables de riesgo cardiovascular entre grupos que consuman una dieta alta en consumo de MUFA (>

12% del consumo energtico total o una dieta baja en MUFA ( 12% del consumo total de energa), con
seguimientos de hasta 4 aos. Se encontraron diferencias significativas en la masa grasa y la presin
arterial tanto sistlica como diastlica en el grupo con alto consumo de MUFA. Un patrn de
alimentacin rico en MUFA es la llamada Dieta Mediterrnea. La EASD sugiere el consumo de hasta
10 a 20% de la energa total diaria como aceites ricos en cidos grasos monoinsaturados, siempre y
cuando las grasas totales no excedan el 35% del consumo diario de energa.
CIDOS GRASOS -3
Con respecto a los cidos grasos EPA y DHA (cido eicosapentaenoico y docosahexaenoico) una
revisin sistemtica de la ADA encontr siete ensayos clnicos controlados y aleatorizados en los que se
utilizaron suplementos de cidos grasos -3, as como una cohorte de pacientes en los que se estudi
la ingesta de cidos grasos -3 de su comida. Se encontr que la suplementacin con cidos grasos 3 no mejor el control de la glucemia en individuos con diabetes tipo 2, pero una suplementacin
mayor disminuy la hipertrigliceridemia. En conclusin, hasta el momento actual se considera que no
existe evidencia convincente para recomendar la suplementacin con cidos grasos -3 en pacientes
con diabetes para la prevencin o tratamiento de los eventos cardiovasculares. Sin embargo, s se
recomienda que el paciente diabtico incremente su ingesta de alimentos ricos en cidos grasos de
cadena larga -3, tanto el EPA y el DHA derivados de peces abundantes en grasa como el ALA (cido
linolnico) derivado de aceites vegetales por sus efectos en los niveles de lipoprotenas sricas, la
prevencin de enfermedades cardiacas y su asociacin con diversos metas positivas para la salud en
estudios observacionales, del mismo modo que se recomienda esta conducta alimentaria en la
poblacin en general. Se sugiere por lo tanto comer dos raciones semanales de pescado abundante en
grasa. La EASD sugiere el consumo de dos a tres raciones de pescado abundante en grasa a la semana
as como fuentes vegetales regulares de cidos grasos -3 como aceite de canola (Brassica napus),
aceite de frijol de soya, nueces y algunos vegetales de hojas verdes como lechuga, verdolaga, col,
brcoli y espinaca.
MICRONUTRIMENTOS
No hay evidencia clara de beneficio de suplementos de minerales o vitaminas en pacientes diabticos
que no tengan deficiencias subyacentes, incluyendo los suplementos de antioxidantes como las
vitaminas C y E, y de hecho podran existir efectos dainos potenciales con el uso de carotenos y
suplementos de vitamina E. Tampoco hay evidencia que apoye la prescripcin rutinaria de
micronutrimentos como cromo, magnesio o vitamina D para mejorar el control glucmico. Con
respecto al sodio, se consideran vlidas las recomendaciones emitidas para la poblacin en general, de
consumir menos de 2300 mg/da, y an menos en pacientes hipertensos, pero cuidando de no
disminuir el consumo de sodio por debajo de 1500 mg/da, ya que se han documentado efectos
adversos.

Se sabe que las dietas pueden producir prdida de peso pero porque ellas no curan la obesidad, es
comn la recuperacin de peso. La razn de esto es que no son continuadas. El reto es mantener el
peso corporal a un nivel deseable.
Actualmente se considera adecuado que una dieta de reduccin produzca prdida de 0.5 a 1.0 Kg. por
semana. Es aconsejable es disear programas a largo plazo asociando un plan de alimentacin con
terapia de conducta.
Dado
que el sujeto obeso frecuentemente cursa con comorbilidades como son: Hipertensin arterial
sistmica, Diabetes mellitus, Dislipidemia, adems de ser fumador y sedentario en algunos casos, la
prescripcin alimentaria debe ajustarse a estos problemas.
De la gran variedad de dietas disponibles, encontramos que la dieta baja en grasas (<20%) produce una
buena reduccin de peso y se adapta bien a los pacientes obesos con dislipidemia. La dieta baja en
carbohidratos (<100g/da), produce reducciones espectaculares de peso en corto tiempo, pero a largo
plazo no hay diferencia con los resultados de una dieta hipocalrica. Por otro lado, al estar reducidas
en carbohidratos, se incrementan los lpidos y protenas, lo que puede empeorar una dislipidemia.
Adems, si son muy bajos los carbohidratos, el paciente cursa con cetosis. Las dietas centradas en un
tipo de alimento, producen reduccin efectiva de peso, pero no pueden ser de uso prolongado ya que
causan aburrimiento por la monotona y frecuentemente hay interrupcin del tratamiento.
La mejor opcin es la dieta hipocalrica equilibrada, ya que stas contienen todos los nutrientes, no es
frecuente el complemento vitamnico y por otro lado, el apego, es superior ya que los alimentos que se
ingieren son variados y ensea al paciente una nueva forma de alimentarse a largo plazo. La dieta
hipograsa y la dieta hipocalrica, son quiz las mejores opciones dietarias a largo plazo. En la primera
se observa menor recuperacin de peso a largo plazo en comparacin con la segunda.
Es importante sealar que la ADA en 2014 menciona las siguientes conclusiones con respecto a los
planes de limentacin:
La composicin de la dieta es menos importante que la habilidad de alguien para
apegarse a ella.
No existe un ideal de % de caloras de CHOS, protenas y grasas para todas las personas
con DMT2.
La distribucin de macronutrientes deber basarse en una evaluacin individual de
patrones de alimentacin recientes, preferencias y metas metablicas.
Si un paciente se encuentra dispuesto a seguir una dieta y puede ayudar a la prdida de
peso, entonces es un abordaje razonable.

En cuanto a los nios obesos, es importante la intervencin de los padres para que junto con el
personal de salud, puedan establecerse cambios en el comportamiento y por tanto, nuevos hbitos
alimentarios. Es importante conocer la cantidad, cmo y dnde se ingieren los alimentos, de tal
manera que puedan modificarse estos condicionantes. Adems es importante disear un plan de
alimentacin de acuerdo a su edad y etapa de desarrollo.
Como parte importante del tratamiento est la asociacin de ejercicio al aire libre y limitar el tiempo
frente a la pantalla de televisin o de la computadora.
Como mdicos de primer contacto, es necesario establecer un canal de comunicacin directo con el
paciente en virtud de una adecuada prescripcin de un plan de alimentacin (Tabla 5.3). De esta
manera, como parte del abordaje nutricional, ser necesario realizar las siguientes recomendaciones
generales:
Realizar mnimo tres comidas al da con dos colaciones intercaladas entre cada tiempo de
alimento.
Preferir quesos blancos como panela, cottage, requesn y evitar quesos amarillos como
manchego, provolone, mozzarella.
La fruta se deber de restringir cuando se presenten glucosa en ayuno mayor a 200 mg/dl, se
podrn reincorporar a la dieta cuando mejore su control glucmico.
Se debern prohibir toda clase de jugos de fruta.
Preferir especias para preparar alimentos y evitar aditivos como mayonesa, crema, salsa de
tomate.
Se deber de evitar la preparacin de alimentos fritos, capeados o empanizados.
Preferir alimentos hervidos, cocidos, horneados y asados.
Emplear aceite de olivo solamente fro debido a su labilidad trmica. Para cocinar emplear aceite
de soya o canola.
Tabla 5.3 Recomendaciones para Modificaciones del Estilo
de Vida en pacientes con Sndrome Metablico.Tomado y
adaptado de: Deen D. Metabolic Syndrome: Time for Action. American Family of Physician. 2004: 69(12)2875-2882.
Alteracin
Intervenciones en dieta y actividad
Consejos
fsica
Obesidad abdominal
Disminuir peso
Reducir tamao de las porciones para disminuir ingesta calrica.
Aumentar actividad fsica

Hipertrigliceridemia
Reducir peso
Reducir tamao de las porciones para disminuir ingesta calrica.
30 minutos de ejercicio de intensidad moderada diario.
Aumentar ingesta de alimentos con
Reemplazo de carbohidratos refinados (pan blanco, pasta,
ndice glucmico bajo.
papa) con legumbres, granos enteros y grasas monoinstauradas
Reducir ingesta total de carbohidratos.
(nueces, aguacate, aceite de canola, aceite de oliva)
Aumentar cidos grasos omega-3
Reemplazo de refrescos y jugos con agua, agua mineral y
Limitar consumo de alcohol
bebidas de dieta.
Consumo de pescado por lo menos una vez a la semana.
Limitar el consumo de alcohol a no ms de dos bebidas al da
en hombres y una bebida en mujeres.

Colesterol HDL bajo
Reducir peso
Reducir los tamaos de porciones para disminuir ingesta
calrica.
Aumentar
consumo
de
grasas
Realizar 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada diaria.
monoinsaturadas.
Comer pescado, nueces y aguacate. Usar aceite de oliva o
Cesar tabaquismo
canola en aderezos y al cocinar.

Unirse a un programa para eliminar tabaquismo.
Presin Arterial
elevada
Reducir peso
Disminuir tamao de las porciones para disminuir ingesta
Aumentar actividad fsica.
calrica.
Reducir ingesta grasas
Realizar 30 minutos diarios de ejercicio de intensidad moderada.
saturadas.
Reducir ingesta de sodio.
Escoger productos lcteos bajos en grasa y reducir el consumo
Aumentar consumo de frutas y
de carne roja, mantequilla y productos lcteos enteros.
vegetales.
Reducir el consumo de sodio a no ms de 2.4g al da o 6g al da
Aumentar productos lcteos
al usar ms hierbas para cocinar, leer las etiquetas de contenido
reducidos en grasa
de sodio, no emplear el salero.
Limitar el consumo de alcohol
Consumir mayor de 5 porciones de frutas y vegetales al da.

Consumir tres porciones de productos lcteos bajos en grasa al
da.
Limitar el alcohol a no ms de 2 bebidas al da en hombres y una
bebida en mujeres.
Hiperglucemia en
ayuno
Reducir peso
Reducir el tamao de las porciones para disminuir ingesta de
caloras.
Reducir ingesta total de carbohidratos;
Realizar 30 minutos de ejercicio al da de intensidad moderada.
reemplazar carbohidratos con grasas
Reemplazar granos refinados con granos enteros (avena, arroz
monoinsaturadas.
integral, maz y trigo entero) y grasas monoinsaturadas (nueces,
Aumentar fibra en dieta >30g al da.
A su vez, las modificaciones en el estilo de vida tienen un efecto sustancialmente benfico tanto en la
prevencin como en el tratamiento de la hipertensin arterial sistmica. Estas modificaciones y sus
estrategias se exponen a detalle en la Tabla 5.4.
Tabla 5.4. Modificaciones en el estilo de vida para la prevencin y el tratamiento no

farmacolgico de la hipertensin arterial sistmica. Adaptado de las guas de la AHA y AAFP.
Tomado y adaptado de: Oza RUPAL, Garcellano M. Nonpharmacologic management of hypertension:
what works?. American family physician. 2015; 91(11):772-776. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et
al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension. A scientific statement from the American
Heart Association. Hypertension. 2006;47(2):296-308.
Modificacin en el estilo de vida

1
Enfoques dietticos para
detener
la
hipertensin
(DASH, por sus siglas en
ingls)
Peso
Estrategias de aplicacin
Consumir dieta rica en frutas y verduras (8 a 10
porciones al diarias).
Productos lcteos bajos en grasa (2 a 3 porciones
diarias).
Productos bajos en cidos grasos saturados y en
colesterol.
Mantener ndice de masa corporal (IMC) entre 18 y 25

2
Reduccin en la ingesta de
sal
Aumento en el consumo de
potasio
Moderacin en el consumo
de alcohol
Ejercicio
Intervenciones para dejar de

fumar
Monitorizacin en casa
kg/m
El consumo sodio debe mantenerse debajo de 1.5
gramos diarios (equivalente a 3.8 gramos de cloruro de
sodio, o sal de mesa)
El consumo ideal de potasio es de 4.7 gramos diarios.
Esta demanda debe satisfacerse con una adecuada
dieta, sin necesidad de aadir complementos
alimenticios.
Para los hombres se recomienda el consumo de 2
copas diarias.
Para las mujeres se recomienda el consumo de 1
copa diaria.
Ejercicio aerbico de moderado a vigoroso, 3 a 4
veces por semana, con promedio de 40 minutos por
sesin.
Educar sobre los riesgos en la salud causados por el
consumo del tabaco e incentivar a descontinuar su uso.
Ofrecer farmacoterapia en caso de ser necesario
Los pacientes deben ser exhortados a monitorizar su
presin con regularidad en su domicilio, a medida de lo
posible.
5.2 Ejercicio como tratamiento de la obesidad

La actividad fsica regular y el ejercicio aerbico se relacionan con un riesgo reducido de eventos
coronarios mortales y no mortales en individuos sanos individuos con factores de riesgo coronario y
pacientes cardiacos de distintos grupos de edad. El estilo de vida sedentario es uno de los principales
factores de riesgo de ECV. En las guas de prctica clnica se recomienda la actividad fsica y el ejercicio
aerbico como herramientas importantes para la prevencin CV primaria y secundaria.
El ejercicio o actividad fsica es definido como cualquier actividad rtmica que eleva la frecuencia
cardiaca arriba de los niveles de reposo e involucra el uso de un grupo de msculos largos o el uso
coordinado de varios grupos de msculos largos. Ejemplos de ejercicio incluyen caminata/trote,
ciclismo, danza aerbica, remo, subir escaleras, patinaje, y pesas. Tambin son considerados como
ejercicio el voleibol, bsquetbol, softbol y futbol soccer. La hiptesis general es que el ejercicio regular
eleva el gasto total diario de energa y que si este aumento del gasto de energa no es compensado con
un incremento de la ingesta de energa, ser lograda una prdida de peso y/o mantenimiento del peso
posterior a un perodo de prdida de peso.

Es importante conocer las siguientes definiciones:

1.
ACTIVIDAD FSICA: Cualquier movimiento corporal producido por los msculos esquelticos que
produce un gasto energtico. Dentro de la vida diaria: ocupacional, prctica de deportes, tareas
caseras y otras actividades.
EJERCICIO FSICO: Subgrupo donde la actividad fsica es planificada, estructurada y repetitiva, y
2.
tiene como objetivo final e intermedio la mejora o mantenimiento de la forma fsica. Incrementando
capacidad funcional de organismo.
3.
DEPORTE: Realizacin de un ejercicio fsico sometido a reglas de juego, y realizado con una
sistemtica orientado hacia la competencia.
Existen diversos tipos de ejercicio, desde el punto de vista energtico se puede dividir en ejercicio de
tipo aerbico y en ejercicio de tipo anaerbico.
El ejercicio aerbico es aquel que promueve los procesos aerbicos corporales, es decir que aumenta
la resistencia de tipo aerbico al estimular las fuentes de obtencin de energa que dependen del
oxgeno para su metabolismo, involucrando grandes grupos musculares y el combustible que
predomina son los lpidos e hidratos de carbono. En cambio el ejercicio de tipo anaerbico es aquel
que promueve los procesos anaerbicos corporales aumentando las resistencias de tipo anaerbico al
estimular las fuentes de obtencin de energa que dependen de la fosfocreatina para su metabolismo.
Los ejercicios de tipo aerbico son aquellos de mayor duracin y de diferentes grados de resistencias,
que tienden a estimular las fibras musculares rojas que tienen umbrales bajos y son ricas en
mioglobina y en mitocondrias. En cambio los ejercicios de tipo anaerbico son aquellos que requieren
de menos duracin al ejecutarlos y presentan umbrales moderados y altos, por lo que generalmente
sus resistencias tambin son moderadas y altas. Estos ejercicios tienden a estimular las fibras de tipo
blanco que presentan umbrales de disparo altos.
Los ejercicios de tipo aerbico clsicos son aquellos como los deportes de distancia de 5 o 10
kilmetros en cambio los de tipo anaerbico son aquellas competencias cortas como las carreras de
velocidad de 100 metros o aquellos deportes como el golf que tiene grandes intervalos de descanso.
Por muchos aos los granjeros han sabido que su ganado desarrolla aumento y mantenimiento del
peso relacionado a una disminucin o prdida de la actividad fsica. Cuando son comparados los
estudiantes obesos y delgados en igualdad de condiciones de edad, estatura, maduracin esqueltica,
etc. Encontraron que los estudiantes obesos comen menos y son mucho menos activos. Tambin se ha
confirmado que la actividad fsica menor durante los meses de invierno, conduce a una ganancia de
peso.
Ahora se sabe que el ejercicio como nica herramienta para perder peso es modestamente efectivo en
pacientes moderadamente obesos y hombres previamente sedentarios (alrededor de 0.09 Kg./sem).
La restriccin de energa, tiene el potencial de inducir ms rpidamente y mayor prdida de peso que
el tratamiento de ejercicio solamente. Encontraron que la prdida de peso promedio para hombres fue

de 7.6 Kg. durante la restriccin energtica y 2.8 Kg. para aquellos participantes en un programa de
entrenamiento de ejercicio. Esta respuesta fue similar en las mujeres.
El ejercicio regular aumenta el nmero de caloras quemadas como grasa. Si al mismo tiempo el
nmero de caloras ingeridas como grasa es reducida, la prdida de grasa corporal estar acelerada a
travs del ejercicio, con un balance negativo de grasas y una declinacin del compartimiento de grasa
corporal. La restriccin de energa asociada al ejercicio puede aadir o estimular sentimientos de
fatiga, pero cuando se mantiene la ingesta calrica y se reducen las grasas incrementando los
carbohidratos de la dieta, ayuda a eliminar los sentimientos de fatiga crnica.
Eliminando los sentimientos de fatiga, ayuda al apego al ejercicio. Las dietas altas en carbohidratos
complejos tienen un buen efecto en la saciedad.
El ejercicio regular es importante para el control de peso a largo plazo. Tambin ha sido demostrado
que existe mejora en el control metablico de lpidos y de glucosa, independientemente de la mejora
de la funcin cardiopulmonar. An es ms importante es que estos beneficios se obtienen aunque no
se haya normalizado completamente el peso corporal con este tratamiento. Con el ejercicio se reduce
la masa grasa total, pero an ms importante es que el ejercicio induce una prdida preferencial de
grasa de la regin abdominal. La prdida preferencial de grasa abdominal con el ejercicio es casi
probable que resulte del hecho que los adipocitos de esta regin muestran una respuesta lipoltica
mayor a las catecolaminas. En contra parte, el ejercicio facilita la conservacin de la masa magra, es
decir, disminuye la prdida de masa muscular que de otra manera se producira si solo se sigue una
restriccin energtica mediante la dieta.
Los ejercicio de tipo aerbico se pueden clasificar de acuerdo a su impacto osteoarticular en alto y bajo
impacto (Tabla 5.5).
Tabla 5.5 Ejemplos de actividades aerbicas comunes, segn su posible
impacto osteoarticular. Modificada de Pollock y Wilmore (1990).
ALTO IMPACTO
BAJO IMPACTO
Correr
Caminar
Actividades de Salto
Elptica
Baloncesto, voleibol, ftbol
Bicicleta esttica/horizontal
Natacin
Intensidad y cantidad de actividad fsica
La cantidad de actividad fsica/ejercicio aerbico de intensidad moderada capaz de producir una

reduccin en la mortalidad CV y por todas las causas es de 2,5-5 h/semana; cuanto mayor sea la
duracin total de la actividad fsica/ejercicio aerbico que se practique cada semana, mayores son los
beneficios observados. Cabe sealar que se obtienen los mismos resultados con la prctica de 1-1,5
h/semana de actividad fsica/ejercicio aerbico de intensidad vigorosa o una combinacin equivalente
de intensidad moderada y vigorosa. Adems, la evidencia disponible indica que la cantidad semanal de

actividad fsica/ejercicio aerbico puede obtenerse sumando mltiples momentos de ejercicio diario,
cada uno 10 min, y que el ejercicio o actividad debe distribuirse en la mayora de los das de la
semana.
La actividad fsica/ejercicio aerbico no incluye nicamente actividades deportivas (senderismo, correr,
patinar, bicicleta, remo, natacin, esqu de fondo o clases de aerbic), sino tambin actividades de la
vida diaria, como caminar a buen paso, subir escaleras, trabajos domsticos o en el jardn, y participar
en actividades recreativas. Una actividad fsica de intensidad moderada se define en trminos relativos como una actividad realizada al 40-59% del VO2 o de la reserva de la frecuencia cardiaca, o a una
tasa de esfuerzo percibido de 5-6 en la escala CR10 de Borg, que correspondera a un gasto energtico
absoluto de 4,8-7,1 equivalentes metablicos (MET) en los jvenes, 4,0- 5,9 MET en adultos de
mediana edad, 3,2-4,7 MET en personas mayores y 2,0-2,9 MET en los ancianos.
De la misma forma, la actividad fsica vigorosa se realiza a un 60-85% del VO2 o de la reserva de
frecuencia cardiaca, o a una tasa de esfuerzo percibido de 7-8 en la escala CR10 de Borg, que
corresponde a un gasto energtico absoluto de 7,2-10,1 MET en los jvenes, 6,0-8,4 MET en adultos
de mediana edad, 4,8-6,7 MET en las personas mayores y 3,0-4,2 MET en los ancianos.
Pacientes con enfermedad cardiovascular conocida
La actividad fsica aerbica en pacientes con ECV conocida se suele considerar como parte de una
intervencin incluida en un programa de rehabilitacin cardiaca. De ah que los datos disponibles se
deriven casi exclusivamente de determinaciones de la capacidad CV y no de la evaluacin de los niveles
habituales de ejercicio fsico. Esto se debe a la necesidad de una evaluacin formal de la capacidad de
ejercicio y del riesgo asociado al ejercicio fsico en pacientes con enfermedad cardiaca establecida. En
este contexto, no se puede discernir con claridad los efectos de la actividad fsica por s sola en el
riesgo CV.
En pacientes con ECV, los datos disponibles no permiten determinar la cantidad semanal de ejercicio
aerbico de manera tan precisa como para las personas sanas y la prescripcin de ejercicio debe
adaptarse al perfil clnico de cada individuo. En pacientes con riesgo clnico bajo, con infarto agudo de
miocardio, CABG o ICP previos, o angina estable o ICC se puede prescribir un programa de ejercicio de
intensidad moderada o vigorosa 3-5 veces a la semana en sesiones de 30 min, y en cualquier caso, la
frecuencia, la duracin y la supervisin del ejercicio deben estar adaptadas a las caractersticas clnicas
del paciente. Los pacientes con riesgo moderado o alto deben seguir un programa de ejercicio an ms
individualizado, dependiendo de la carga metablica y su asociacin con signos o sntomas anormales.
Incluso para los pacientes ms limitados, la actividad fsica en pequeas cantidades y debidamente
supervisada es beneficiosa para mantener una vida independiente y contrarrestar los efectos
depresivos de la enfermedad. Hay datos basados en la evidencia sobre la prescripcin de ejercicio
fsico para subgrupos especficos de pacientes cardiacos.

Valoracin del riesgo clnico
En pacientes con ECV, la prescripcin de ejercicio est determinada por el riesgo asociado al ejercicio.
Los algoritmos para la estratificacin del riesgo ayudan a identificar a los pacientes con mayor riesgo
de eventos CV relacionados con el ejercicio, que pueden requerir una monitorizacin cardiaca ms
intensiva338,339. La seguridad de los programas de ejercicio con supervisin mdica que siguen las
indicaciones de la estratificacin del riesgo relacionado con el ejercicio est bien establecida. La
incidencia de eventos CV graves durante el ejercicio aerbico supervisado en programas de rehabilitacin cardiaca es muy baja: de 1/50.000 a 1/120.000 pacientes- horas de ejercicio, con una incidencia
de muerte entre 1/340.000 y 1/750.000 pa-cientes-horas de ejercicio. Lo mismo es aplicable a
pacientes con ICC y funcin ventricular izquierda reducida, con sntomas de clase funcional NYHA II-IV,
que reciben tratamiento ptimo para la IC basado en las recomendaciones de las guas de prctica
clnica.
Ejercicio en el paciente con Diabetes Mellitus tipo 2
La prescripcin del ejercicio fsico en el paciente con sndrome cardiometablico debe ser
individualizada con el objetivo de lograr un cambio conductual en el individuo para que este
incorpore el ejercicio dentro de sus hbitos. El programa de ejercicio adquiere una gran relevancia al
ser parte del tratamiento. Adems, contribuye a la prevencin de enfermedad cardiovascular y
sobrepeso; a mejorar el control glucmico, por lo tanto produce beneficios psicolgicos que ayudan
al paciente a la adaptacin de su enfermedad. El ejercicio promueve tambin una mejor condicin
fsica que por s sola contribuye a prevenir discapacidades, coadyuva a incrementar la calidad de vida
y en forma secundaria a disminuir los costos de atencin mdica y hospitalaria.
La prctica de la actividad fsica programada, sistemtica y habitual, ha demostrado ser un factor

determinante que contribuye en la disminucin de la incidencia de diabetes en sujetos con factores de
riesgo para padecerla, y contribuye a la mejora del control metablico as como en la reduccin de
complicaciones, tanto agudas como crnicas, en pacientes con diabetes de largo tiempo de evolucin.
Por ello la tendencia actual es dar una gran importancia a las medidas preventivas y de educacin para
la salud que conforman el tratamiento no farmacolgico para la diabetes, destacando la actividad fsica
individualizada y programada, que por su efectividad y ausencia relativa de efectos secundarios, en
combinacin con una dieta adecuada, ha demostrado ser un factor determinante para mejorar la
homeostasis de la glucosa.
El ejercicio es un contribuyente principal para controlar el exceso de glucosa en sangre, al intensificar
la sensibilidad de insulina en tejidos perifricos, aumentar la unin a dicha hormona y disminuir la
obesidad.
El ejercicio facilita el control de la glucemia, y en combinacin con un plan alimentario adecuado
previene, evita o retrasa la aparicin de la DM2 en las personas con factores de riesgo asociados a esta

enfermedad. El ejercicio logra lo anterior, al mejorar a corto plazo la sensibilidad y disminuir la

resistencia a la insulina, beneficios que no son acumulables y van desapareciendo das despus de
interrumpir el ejercicio. El nmero de receptores de insulina permanece constante con el ejercicio,
pero aumenta la unin de la insulina a los adipocitos sin que se advierta incremento en la unin a los
miocitos. Sin embargo, en ambos tipos celulares, aumentan con el ejercicio el nmero y la actividad de
protenas para transporte de glucosa (en Particular la isoforma glut-4). Ello ocasiona incremento en el
transporte de glucosa estimulado por insulina al interior de estas clulas despus del ejercicio, lo cual
mejora el control de la glucemia.
Al inicio del ejercicio, el paciente con DMT2 no reacciona con disminucin de la concentracin de
glucosa srica, como se observa en la persona que no padece esta enfermedad, y ello se debe a la
mayor captacin de glucosa en los tejidos perifricos. Como resultado, la glucosa srica aumenta y
disminuye la produccin del carbohidrato por el hgado, para permitir que se normalice la
hiperglucemia, por medio de un mecanismo de disminucin global de la glucemia.
Podemos mencionar en forma general que el mejor ejercicio para la mayora de la gente y en particular
para quienes presentan factores de riesgo asociados a diabetes mellitus o que ya lo son, es el caminar;
ya que una caminata a ritmo rpido (vigoroso, que permite platicar), por lo menos durante 30 minutos
tres veces por semana (siempre y cuando no haya contraindicaciones), puede proporcionar grandes
beneficios para su salud, debido a que en la caminata vigorosa se utilizan y activan grandes grupos
musculares, con lo cual se moviliza y metaboliza gran cantidad de glucosa.
Todos los mdicos deben apoyar la idea de que cualquier actividad fsica es mejor que la inactividad.
El tipo y la cantidad de ejercicio fsico variar de persona a persona dependiendo de la edad, del
estado de salud, de su ocupacin, de sus gustos, de la posibilidad de realizarlo al aire libre en su propia
comunidad, sin que haya la necesidad de acudir al gimnasio o algn centro recreativo. Se puede
disfrutar de los beneficios de una mejor salud y mejorar la calidad de nuestra vida si logramos hacer
del ejercicio un hbito diario, como el baarse o lavarse los dientes.
BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FSICA
El ejercicio es una parte fundamental del tratamiento, tanto de las personas con factores de riesgo
asociados a diabetes mellitus, como los que ya la padecen.
El ejercicio puede disminuir la enfermedad macrovascular en pacientes con diabetes, pues los
pacientes con DMT1 tienen un riesgo siete veces mayor de fallecer de artropatas cerebrovasculares,
coronarias y perifrica. En personas con DM1 puede surgir enfermedad vascular aterosclertica antes
de cumplir 32 aos de edad, en especial si tambin tienen nefropata.
Se ha observado que en pacientes con DMT2 una sola sesin de actividad fsica aerbica de 12 minutos
continuos en la cual se consumen los depsitos de glucgeno se aumenta la sensibilidad heptica y
perifrica a la insulina por espacio de 12 a 16 h, el ejercicio fsico diario durante una semana reduce los
niveles de insulina plasmtica despus de la ingesta de glucosa, y con la prctica de la actividad fsica
habitual se obtienen los siguientes beneficios en relacin a la diabetes mellitus.
Previene o retarda la aparicin de la DM

Mejora el control glucmico a corto y largo plazo.

Aumenta el nmero y actividad de protenas transportadoras de glucosa (GLUT-4).
Mejora la sensibilidad y disminuye la resistencia a la insulina.
Incrementa la unin de la insulina a los adipocitos, sin aumento en el nmero de receptores.
Normaliza los niveles seriados de hemoglobina glucosilada (HbA1).
Retarda y produce mejora de las complicaciones crnicas.
Reduce la hiperinsulinemia.
Mejora la eficacia de los hipoglucemiantes orales.
Mejora la neuropata perifrica. (Kisner C, 2010)
Con la prctica de la actividad fsica habitual se obtienen otros beneficios que se describen a
continuacin:
Eleva la relacin lipoprotenas de alta densidad y colesterol total (HDL/CT) disminuyendo este factor
de riesgo coronario.
Disminuye los niveles de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y de triglicridos.
Aumenta movilizacin de grasas, favoreciendo la reduccin de peso.
Reduce los niveles de presin arterial.
Aumenta la capacidad de trabajo del corazn.
Aumenta las -endorfinas, produciendo un estado de bienestar.
Aumenta la circulacin vascular colateral.
Disminuye la respuesta catecolamnica (epinefrina) inapropiada al estrs.
Disminuye el estrs psicolgico
Produce una actividad sexual ms satisfactoria.
Mejora la autoestima.
Produce ms optimismo, entusiasmo y creatividad.
Disminuye ausentismo por enfermedad.
Mejora la calidad de vida.
RIESGOS DE LA PRCTICA DE ACTIVIDAD FSICA
Las personas con factores de riesgo asociados a diabetes mellitus pueden realizar cualquier actividad
fsica si no existe contraindicaciones por otro motivo.
Las personas con DM2 de reciente diagnstico o con evolucin menor a cinco aos, pueden presentar
espordicamente hipoglucemia, hiperglucemia o cetoacidosis; de estar controlado metablicamente
con cifras iguales o inferiores a 250 mg y sin complicaciones, puede realizar actividad fsica de tipo
aerbico.
En pacientes con diabetes mellitus de ms de cinco aos de evolucin y con complicaciones crnicas
derivadas de los problemas cardiovasculares, neurolgicos y musculares producto de los daos
provocados por el sndrome de disfuncin cardiometablica. Es indispensable considerar la presencia
de insuficiencia coronaria asintomtica, retinopata proliferativa, nefropata y alteraciones tanto
vasculares como neuropticas en los pies, ya que estas complicaciones debern ser debidamente

detectadas, valoradas y tratadas por el especialista correspondiente y ser tomadas en cuenta para el
tipo de ejercicio que se va a prescribir.
Es esencial para el mdico conocer las causas que pudieran explicar un signo o sntoma que puede
presentarse al realizar actividad fsica, principalmente en personas con DM2. Como ocurre con el
enfoque de muchos diagnsticos mdicos, el interrogatorio y la exploracin fsica son fundamentales
para dilucidar signos y sntomas, descartar diagnsticos diferenciales y definir otras investigaciones de
laboratorio y gabinete, as como el envo a otros especialistas, que garantice que el paciente se
encuentra en condiciones para practicar actividad fsica con el menor riesgo posible de acuerdo a su
estado metablico actual.
La enfermedad articular degenerativa es ms frecuente en individuos obesos y puede exacerbarse el
dolor con el ejercicio. Diversas complicaciones de la diabetes se pueden agravar con el ejercicio, lo que
ratifica la imperiosa necesidad de estudiar con detalle a todo paciente antes de iniciar con cualquier
programa de ejercicio. Lo ms importante de stas es la retinopata proliferativa, en la que el ejercicio
puede ocasionar hemorragia en la retina o en el vtreo quedando proscrita la actividad fsica.
El tipo de ejercicio que aumenta la presin sangunea, como el levantamiento de pesas y los que se
asocian con maniobras parecidas a la de Valsalva, son particularmente peligrosos y los deben evitar los
pacientes que tienen retinopata proliferativa. El ejercicio con sacudidas o movimientos rpidos de la
cabeza puede precipitar hemorragia o desprendimiento de la retina.
El ejercicio fsico tambin se asocia a un aumento en la proteinuria en pacientes con nefropata
diabtica, probablemente por los cambios en la hemodinmica renal. No se sabe si esto tiene
consecuencias a largo plazo sobre la funcin renal, pero puede ser preocupante en pacientes que
cursan con nefropata diabtica.
En trminos generales, los beneficios del ejercicio habitual excede a los riesgos en la medida en que el
paciente con diabetes y el mdico conozcan los efectos del programa de actividad fsica que se
pretende realizar; adems, el mdico y su equipo de trabajo debern hacer los estudios y ajustes
necesarios en el manejo no farmacolgico (plan alimentario) y el farmacolgico, para que la
participacin durante el ejercicio sea lo ms segura posible y el beneficio que se espera sea el mejor.
RECOMENDACIONES PARA REALIZAR ACTIVIDAD FSICA
Hoy por hoy casi nadie duda sobre los efectos benficos del ejercicio fsico, sin embargo, en la prctica
diaria constantemente nos preguntamos a qu pacientes les puedo prescribir ejercicio fsico, sin
exponerlos a un peligro?
Toda prescripcin de actividad fsica debe de tomar en cuenta las cinco caractersticas que el ejercicio
fsico debe tener:
-
Actividad fsica prescrita

Actividad fsica controlada.

Actividad fsica dosificada.
Actividad fsica regular.
Actividad fsica progresiva.
ACTIVIDAD FSICA PRESCRITA

El ejercicio fsico se prescribe como cualquier medicamento, por el mdico, que es el nico
profesional facultado para prescribir actividad fsica en personas sanas o enfermas.
.
La actividad fsica recomendada es la de tipo aerbico, que se caracteriza por ser de intensidad leve a
moderada, de naturaleza rtmica, se realiza en forma continua durante la sesin de ejercicio, utiliza
grandes grupos musculares y que pueda practicarse durante el resto de su vida, como son la caminata
o paso vigoroso, trote, carrera, bicicleta, natacin gimnasia rtmica, baile y otros.
Para realizar el programa de actividad fsica es necesario:
Que el paciente con diabetes realice la actividad fsica en compaa de otra persona o en grupos.
Use ropa o calzado adecuados.
Evite la prctica del ejercicio en climas extremosos (calor o fro) o con otros niveles de
contaminacin.
Tome lquidos antes, durante cada 15 minutos 100 a 250 cc de agua y despus de la actividad
fsica.
Inspecciones sus pies ante y despus de cada sesin de ejercicio.

El ejercicio se prescribe conociendo las caractersticas fsicas propias del individuo, sus antecedentes
personales patolgicos y no patolgicos, aficiones, expectativas, antecedentes de actividad fsica
previa y de sus complicaciones, Padecimiento actual y exploracin fsica completa con enfoque a los
exmenes neurolgicos integrales y de la flexibilidad, resistencia y fuerza muscular. Tambin se
pueden incluir otro tipo de pruebas como las evaluaciones de resistencia cardiorrespiratoria,
composicin corporal o pruebas de Neuroconduccin y Electromiografa.
La prescripcin de actividad fsica para pacientes con sndrome metablico, se realizar tomando en
cuenta el control metablico actual y no solamente el resultado de la glucemia venosa, previa
valoracin integral por parte del mdico encaminada a detectar complicaciones propias de la diabetes,
solicitando los exmenes de laboratorio y gabinete necesarios, as como el envo de aquellos que
requieran valoracin por el especialista para determinar la factibilidad de iniciar un plan de actividad
fsica que sea seguro y minimizar los riesgos.
Un buen comienzo en el control metablico satisfactorio, es la prescripcin de un plan alimenticio
adecuado, y en aquellos que lo requieren, de un tratamiento farmacolgico prescrito en forma
razonable, ya sea a travs de hipoglucemiantes, antihiperglucemiantes, sensibilizadores de la insulina o
la insulina, as como su combinacin.

La piedra angular para que la actividad fsica sea segura y provechosa consiste en establecer un
programa de automonitorizacon por el propio paciente, que est plenamente convencido de que el
ejercicio y el plan alimentario lo llevarn sin lugar a dudas a un mejor control metablico. La actividad
fsica deber ser prescrita inicialmente por el mdico en la fase de induccin, la cual ser
personalizada, estableciendo el tipo, intensidad, duracin y frecuencia, para que posteriormente de
acuerdo a respuesta sea establecida la progresin a otra fase.
En pacientes que se controlan con insulina es importante tomar en cuenta las siguientes
consideraciones:
Es imperativo monitorizar la glucemia antes, durante y despus de una actividad prolongada en

pacientes controlados con insulina exgena durante las primeras sesiones de la actividad fsica, para
valorar la respuesta metablica a la misma durante los diferentes tipos de ejercicio. El mdico evaluar
una disminucin en la dosis de insulina administrada que habitualmente es de 20 a 35 % de la cantidad
que requera, dependiendo la frecuencia, intensidad y duracin del ejercicio as como el apego o no a
la dieta, y que sta sea adecuada a su ritmo y estilo de vida.
Debe realizar la actividad fsica 1 a 3 horas despus de haber comido para prevenir la
hipoglucemia. Verificar la glucemia antes del ejercicio: Si es menor de 100 mg/dl tomar alimentos
antes de realizarlo (una colacin); si es de 100 a 250 mg/dl, lo puede realizar sin riesgos; si es de 250
mg o ms con cetonuria, debe posponer la actividad fsica, administrar insulina de acuerdo a las
indicaciones de su mdico, y no realizar el ejercicio hasta que las cetonas sean negativas, evitando con
esto hiperglucemia grave, cetosis y deshidratacin.
Es importante y debe ser obligatorio que lleve siempre un distintivo que lo identifique como
persona con diabetes.
A pesar de los esfuerzos preventivos, el paciente con diabetes puede presentar hipoglucemia; sta
se presenta cuando la intensidad y la duracin del ejercicio son imprevisibles o han sido mal planeadas.
Los sntomas de una hipoglucemia moderada con vertido, fatiga y cefalalgia aparecen cuando los
niveles de glucosa se entran entre 50 y 60 mg/dl. El tratamiento inmediato consiste en administrar
alimentos que contengan glucosa de disponibilidad y absorcin rpida, como son jugos de frutas,
pastillas de glucosa oral y caramelos, posteriormente se dar una comida rica en carbohidratos y
protenas para obtener una elevacin sostenida de la glucemia. Si el paciente est inconsciente o
semiconsciente no debe utilizarse la va oral, sntomas ms severos se presentan cuando los niveles de
glucosa se encuentran por debajo de 40 mg/dl, si es posible se debe realizar una determinacin de
glucemia y deber ser enviado de urgencia a la unidad de atencin mdica ms cercana para el
tratamiento especfico.
La hipoglucemia tambin debe sospecharse en una persona con diabetes conocida que sufre una
crisis convulsiva, y tambin deber trasladarse a la unidad de atencin mdica ms cercana para recibir
tratamiento mdico especfico.
ACTIVIDADES CONTRAINDICADAS O DE ALTO RIESGO

Las actividades contraindicadas o de alto riesgo son aquellas en las que la hipoglucemia poder ser una
amenaza vital inmediata, sobre todo en los pacientes que se controlan con insulina, como el buceo,
paracaidismo, escalada en roca y montaismo o aquellas en que se pueden incrementar las

complicaciones crnicas como son: la cardiopata isqumica silenciosa y las complicaciones vasculares,
en las que no se deber realizar ejercicio de resistencia. Las que produzcan trauma en los pies (carrera
o trote), no se debern prescribir en personas con neuropata perifrica y macroangiopata diabtica;
los ejercicios de alta intensidad, contacto corporal, o combate en paciente con retinopata
proliferativa.
Si tiene una glucemia por arriba de 250 mg/dl y cetonas positivas en la orina, no debe realizar la
actividad fsica. Si existe enfermedad agregada, sta puede causar hiperglucemia y cetosis, por lo que
se deber posponer la actividad fsica hasta que su mdico lo autorice.
PRESCRIPCIN DE ACTIVIDAD FSICA
La prescripcin de la actividad fsica es un proceso metodolgico y cientfico por medio del cual se
establece un programa de actividad fsica, que puede ser aplicado a la mayor parte de los pacientes,
siempre y cuando no existan contraindicaciones para su prctica. Debe ser prescrita en forma
individual por el mdico y, en su caso, con el apoyo de algn otro especialista; de preferencia debe ser
supervisada por personal capacitado.
Para la prescripcin de dicha actividad debemos considerar cinco componentes:
Intensidad
Refleja el vigor con el cual se realiza una actividad y se expresa en trminos de frecuencia cardiaca o
pulso. El trabajo aerbico recomendado en este tipo de personas deber ser entre 50 y 80% de su
frecuencia cardiaca terica mxima (FCTM). La forma como se obtiene esta frecuencia es restando a
220 la edad actual y mediante un regla de tres se obtienen los porcentajes de 50 a 80%; el resultado
final correspondiente a la FCTM, frecuencias cardiacas entre las cuales se podr realizar la actividad
fsica siendo este rango de seguridad; por arriba de estos porcentajes se considera una FC de riesgo. Se
incluye una tabla de valores de la frecuencia de pulsaciones para medir la intensidad del ejercicio con
base a la edad de las personas.
La intensidad tambin se puede obtener a travs de otras frmulas establecidas que slo se
mencionarn con el afn de ampliar el conocimiento y para aquellos interesados en llevar a cabo
proyectos de investigacin especficos.
La frmula de Karvonen se utiliza para el clculo de frecuencia cardiaca de entrenamiento la cual se
muestra a continuacin.
Ecuacin de Karvonen = Frecuencia cardiaca de entrenamiento (FCE)
FCE=FCTM-FCB (60 a 80%)* + FCB
* De acuerdo a la intensidad recomendada.
FCTM = Frecuencia cardiaca terica mxima = 220 edad.
FCB = frecuencia cardiaca basal la cual se toma por las maanas al despertar.
En sujetos con neuropata autonmica diabtica (previa valoracin por el cardilogo), la medicin se
realizar en base a su respuesta tensional al ejercicio, tomando en consideracin la presin arterial

sistlica (PAS) y no rebasando durante el ejercicio una PAS mayor de 180 mmHg (frmula de Karvonen
modificada).
Escala de Borg
Una forma til de evaluacin y fcil medicin de la intensidad del ejercicio, seran la medicin de
Esfuerzo Percibido Relativo (EPR) desarrollado por Borg. Consiste en una escala de 15 puntos que van
de 6 a 20. Dicha escala presenta una correlacin directa con parmetros fisiolgicos que incluyen
frecuencia cardiaca y VO2 ms. Un nivel de EPR de 12 a 13 representa un esfuerzo algo intenso,
corresponde aproximadamente a 60% de la frecuencia cardiaca mxima (FCM) y es un lmite superior
til de la intensidad del ejercicio inicial en adultos previamente sedentarios. Niveles de 13 a 15 puntos,
corresponde a 50 y 85% de la FCM y de 57 a 78% del VO2 ms y pueden prescribirse conforme la
capacidad funcional se incremente con su capacidad para evaluar los niveles de ejercicio, podr llevar a
cabo la actividad fsica escogida dentro de los lmites precisos.
Frecuencia cardiaca recomendable
Es importante saber, que cuando se realiza actividad fsica el pulso cambia, esto es, se incrementa su
frecuencia, pero este cambio debe ser dentro de ciertos lmites para que el corazn se fortalezca sin
que llegue al sobreesfuerzo, y evitar riesgos innecesarios. Estos lmites constituyen la FC
recomendable. Ya que sta indica el ritmo al que est trabajando su corazn, mientras ms rpido sea,
mayor ser la intensidad de trabajo que se est efectuando; es por ello que deber siempre trabajar
dentro de los parmetros indicados de acuerdo a la etapa de actividad fsica en que se est.
Por ello es necesario que conozca la FC en reposo (frecuencia cardiaca basal) y que est al tanto de
cmo se va a modificar segn avanza en su actividad fsica.
Como una medida de mayor seguridad, se recomienda tomar el pulso en los siguientes
momentos:
Antes de iniciar los ejercicios de calentamiento.
Al cumplir 10 minutos de la fase aerbica, o en cualquier momento si siente que le falta el aire.
Minutos despus de terminar la fase aerbica.

Duracin
Guarda relacin inversa con la intensidad, a mayor intensidad menor duracin y viceversa. Se
prescribirn en este plan de ejercicios como mnimo 10 y como mximo 30 minutos de sesin aerbica
(trabajo continuado), lo cual depender tambin del tiempo libre del sujeto y de su ocupacin.
Frecuencia
Es el nmero de sesiones por semana, para que haya una modificacin favorable en el rendimiento, se
debe realizar de 3 a 4 veces por semana, y si se quiere reducir de peso hasta 5 o 6 veces a la semana.
En el plan de ejercicio bsico de resistencia, se puede realizar 6 veces a la semana (por 10 min), 5 (por
12 min), 4 (por 15 min), 3 (por 20 min) o hasta 2 (por 30 min). Sern 60 minutos por semana como
mnimo, ya sea de caminata, trote, carrera, bicicleta, natacin o baile, entre otros.

Modalidad
Es el tipo de actividad fsica que se va a realizar, recomendndose la de tipo aerbico en la cual se
utilizan grandes grupos musculares, de baja o mediana intensidad, con duracin prolongada, como la
caminata, el trote, la carrera, la bicicleta, la natacin y el baile, dependiendo del gusto individual y de
la facilidad y disponibilidad para poder realizar cualquiera de estas modalidades. La actividad fsica
habitual (la que realizamos para nuestras actividades diarias) no se considera ejercicio.
Progresin del ejercicio
Denota la evolucin del proceso de entrenamiento y se divide en tres niveles.
Nivel 1 o de acondicionamiento inicial
Es para adoptar un hbito regular de ejercicio, dura aproximadamente de 4 a 6 semanas.
Nivel 2 o de mejora
Se caracteriza por un incremento gradual en la tolerancia al ejercicio, en la cual se ir aumentando en
10% aproximadamente; la duracin de las sesiones o la frecuencia semanal, las modificaciones en el
trabajo se harn cada 3 a 4 semanas, su duracin es de 4 a 6 meses.
Nivel 3 de mantenimiento
Se alcanza despus de 6 meses de ejercicio regular; en este punto el sujeto ha llegado a un nivel
aceptable de salud, posteriormente seguir con la misma rutina o escoger otra como es el plan
ptimo de entrenamiento de la resistencia, con el cual aumentar an ms su capacidad fsica.
ETAPAS DEL EJERCICIO
La sesin de ejercicio se realizar en tres etapas
a.
Calentamiento
b.
Etapa aerbica o de ejercicio mximo y
c. Recuperacin o enfriamiento
Calentamiento
Antes de la fase aerbica se deber realizar calentamiento, ya que con esto se prepara al sistema
msculo esqueltico, al corazn y pulmones para el incremento progresivo en la intensidad del
ejercicio. Consiste en ejercicios estticos, calistnicos de flexibilidad y estiramiento.
La intensidad del calentamiento debe ser suficiente para aumentar la frecuencia cardiaca a un nivel de
aproximadamente 20 latidos x minuto cercano a la frecuencia cardiaca de entrenamiento deseada. Su
duracin ser entre 5 a 10 minutos.
Etapa aerbica o de ejercicio mximo
Los sujetos que tengan ms de seis meses sin prctica de actividad fsica, iniciarn con una sesin de
impregnacin o introduccin a la prctica del ejercicio fsico, para que se familiaricen con ste,
indicando con 10 minutos de caminata a paso vigoroso por la maana y 10 minutos por la tarde, previo
calentamiento y enfriamiento posterior por dos a cuatro semanas de duracin con una frecuencia de 3
a 5 das a la semana a una intensidad de 50% de su FCTM.

En personas con un VO2mx entre 28 y 40 ml/kg/min (hombres) y entre 25 y 32 ml/kg/ min (mujeres) y
que no han realizado actividad fsica en los ltimos seis meses se iniciar el Plan de Ejercicio Bsico de
resistencia, con los componentes de carga (trabajo fsico) anteriormente expuestos.
Si el sujeto no tolera adecuadamente la frecuencia cardiaca indicada durante el tiempo mnimo
necesario de cinco minutos al principio de un entrenamiento, entonces se deber iniciar con un
programa complementario que se detalla ms adelante. El programa diario de 10 minutos es til a
nivel fisiolgico.
Etapa de recuperacin
Posterior a la fase aerbica o de ejercicio mximo, se deber realizar la etapa de recuperacin o de
enfriamiento, la cual es una etapa de transicin entre la etapa de ejercicio mximo y la de reposo.
El perodo de enfriamiento debe durar de 5 a 10 minutos e incluir ejercicios de intensidad ligera
(caminar despacio) para obtener una recuperacin gradual y movimientos de flexibilidad de duracin
mayor que durante el calentamiento.
Los pacientes deben seleccionar un horario que les permita ejercitarse diariamente a una hora fija,
para evitar las variaciones entre la dieta, el ejercicio y la aplicacin de insulina.
PLAN DE EJERCICIO BSICO DE RESISTENCIA
A continuacin se muestra un ejemplo de plan de ejercicio bsico de resistencia con un calentamiento
previo durante 5 a 10 minutos (Tabla 5.6).
Fases
Perodo
Intensidad %
FC
Duracin
1Acondicionamiento
general
4 a 6 sem
50 a 70% de
la FC mx.
12 min o
20 min 0
30 min
5 veces
3 veces
2 veces
2 Mejoramiento
2-6 meses
60 a 80% de
la FC mx.
15 min o
25 min o
35 min
5 veces
3 veces
2 veces
3 Mantenimiento
+ 6 meses
60 a 80% de
FC ms
20 min o
30 min
45 min
5 veces
3 veces
2 veces
Tabla 5.6. Ejemplo de plan de ejercicio bsico
Frecuencia
semanal

Enfriamiento 5 10 minutos
El incremento de las cargas de trabajo se har inicialmente de 4 a 6 semanas (fase 1 de
acondicionamiento inicial), posteriormente cada 3 o 4 semanas (dependiendo de la adaptacin de cada
sujeto), situacin que corresponde a la duracin de cada etapa (fase 2 o de mejora) hasta alcanzar la
fase 3 o de mantenimiento, que es despus de 6 meses. Con lo anterior se llegar al programa
preventivo ptimo, lo cual deber ser valorado por el mdico responsable del tratamiento del
paciente.
5.3 CIRUGA BARITRICA
Introduccin
Existen evidencias slidas que sugieren que la ciruga baritrica est asociada con un 60% a 80% de
remisin de la diabetes en pacientes con obesidad severa y que las intervenciones tempranas proveen
mayor probabilidad de remisin por lo que la ciruga debe ser considerada en forma temprana antes
de que la funcin de las clulas beta est severamente daada. A raz de estas evidencias, la
Federacin Internacional de Diabetes (IDF) public en el 2011 en sus recomendaciones para el
tratamiento de la DM2, recurrir a la ciruga baritrica en los pacientes con obesidad mrbida.
La indicacin de realizar ciruga baritrica ha sido internacionalmente determinada para pacientes cuyo
IMC es mayor de 40 Kg/m2 de 35 Kg/m2 o cuando existe comorbilidad significativa, tanto por el
Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos como por la Federacin Internacional de Ciruga de la
Obesidad (IFSO). Esta indicacin tambin ha sido ratificada en nuestro medio por la Norma Oficial
Mexicana para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
Existe una tendencia a presentar mejora en la funcin de la clula beta en pacientes con menor
duracin de su diabetes. La prdida de peso tambin modifica favorablemente otros factores de riesgo
cardiovasculares importantes en estos pacientes. La hipertensin se controla mejor y estos cambios
reducen el riesgo de enfermedad macro y microvascular reduciendo la mortalidad. Tambin se han
identificado cambios favorables en los lpidos, con disminucin de los triglicridos, aumento en los
niveles de c-HDL y disminucin del colesterol de baja densidad.
La ciruga baritrica es actualmente el tratamiento de eleccin y ms efectivo para pacientes obesos
mrbidos que son incapaces de perder peso con dieta, ejercicio y modificaciones del estilo de vida. El
trmino de baritrico aplicado a estos procedimientos deriva del griego baros que significa peso y
define a este grupo de cirugas diseadas para perder peso y corregir las enfermedades asociadas. En
vista de estos beneficios y la evidencia creciente que de los procedimientos baritricos proporcionan
cambios metablicos que no pueden ser explicados completamente slo a partir del efecto de prdida
de peso, algunos le han dado a estos procedimientos el nombre de ciruga metablica.

Tipos de ciruga baritrica

Su objetivo es reducir el exceso de peso cuando menos al 50%, curar o prevenir la patologa asociada y
proporcionar una mejor calidad de vida. Las cirugas baritricas, tratan de restringir la ingesta de
alimentos, y/o modificar su absorcin. Tomando en cuenta estos principios, existen tres categoras: las
tcnicas malabsortivas que reducen el rea del intestino que entra en contacto con la comida y con las
secreciones intestinales, reduciendo la absorcin de los nutrimentos en el tubo digestivo; las
restrictivas que reducen la capacidad de ingerirlos y las mixtas. Existe una gran variedad de ellas y de
acuerdo a su importancia describiremos brevemente las principales que son: la derivacin
biliopancretica (DBP), el by pass gstrico (BPG), la banda gstrica ajustable (BGA) y la gastrectoma
vertical (GV) en manga ( SG por sus siglas en ingls).
1. Derivacin Biliopancretica (DBP)
La DBP consiste en extirpar parte del estmago (entre el 50 y 75%) ya sea en forma vertical u
horizontal unindolo al yeyuno (asa alimentaria) mediante una anastomosis gastrointestinal en Y de
Roux, derivando el contenido pancretico y biliar por medio de otra asa intestinal (asa biliopancretica) y uniendo ambos tramos intestinales mediante otra anastomosis. El tramo comn distal
(asa comn) que conduce tanto el alimento como el contenido bilio-pancretico, queda con una
longitud de entre 50 y 75cm. hasta la vlvula ileocecal. Esta tcnica tiene un pequeo efecto
restrictivo, sin embargo su componente malabsortivo es el mayor de todas las tcnicas que referimos
en este captulo. El riesgo quirrgico y grandes efectos secundarios a la malabsorcin hacen que su uso
no sea muy extendido.
2. By-pass gstrico (BPG)
El BPG es actualmente la ciruga baritrica ms extendida principalmente en los Estados Unidos. Es una
tcnica mixta que combina un efecto restrictivo al crear una pequea bolsa gstrica de
aproximadamente 15 a 30mililitros de volumen, dejando el resto del estmago excluido del paso de los
alimentos, y un efecto malabsortivo conectando esta bolsa gstrica al yeyuno en Y de Roux, uniendo
este intestino que recibe el contenido alimentario (asa alimentaria), con el que conduce el contenido
del estmago excluido, y las secreciones biliopancreticas (asa bilio-pancretica) mediante una
anastomosis situada entre 50 y 150 cm de la anastomosis gastroyeyunal.
3. Banda gstrica ajustable (BGA)
La banda gstrica ajustable es una tcnica exclusivamente restrictiva que utiliza un dispositivo
protsico plstico en forma de anillo. Se coloca a la entrada del estmago y tiene un elemento capaz
de distenderse cerrando la luz del estmago por medio de un tubo de longitud variable, en cuyo
extremo tiene un puerto de inyeccin que se coloca en el paciente en forma subcutnea.
Introduciendo lquido a travs este acceso subcutneo puede cerrarse o abrirse el anillo en el
estmago para limitar ms o menos el alimento que puede ser ingerido. Esta tcnica es la ms sencilla
de todas pues no requiere de resecciones o anastomosis intestinales. Esta tcnica por su facilidad y

poco riesgo se hizo muy popular desde la dcada de los 90s lo cual coincidi tambin con el
advenimiento de la ciruga laparoscpica, que populariz no slo esta tcnica sino toda la ciruga
baritrica en general, a partir de entonces todas las tcnicas baritricas se empezaron a realizar
tambin por va laparoscpica proporcionando las ventajas de la ciruga de mnima invasin, lo cual fue
un gran beneficio para la recuperacin de estos pacientes.
5. Gastrectoma vertical (GV)
La gastrectoma vertical ha cobrado inters considerable en todo el mundo como un procedimiento
quirrgico baritrico con baja morbilidad, bajo porcentaje de complicaciones que logra una efectiva
prdida de peso y control de las comorbilidades. Es tambin un procedimiento restrictivo que consiste
en resecar aproximadamente el 75% del estmago en forma vertical dejndolo como un tubo, por lo
que no requiere de anastomosis intestinales. Tampoco tiene el efecto malabsortivo de las dos
primeras.
De acuerdo con la evidencia, los pacientes obesos mrbidos con DM2 sometidos a estos
procedimientos han mostrado remisin de la enfermedad (criterios de la American Diabetes
Association: Hemoglobina glucosilada de 6% o menos, glucosa en sangunea menor de 100mg/dl y
completa suspensin de medicacin de la enfermedad por lo menos 1 ao. En porcentajes variables
algunos reportados hasta el 95% dependiendo del tipo de procedimiento al que son sometidos, siendo
mayor especialmente aquellos que tienen un diagnstico reciente de esta comorbilidad. La remisin
puede ser transitoria, pero hay estudios que demuestran que puede ser duradera a ms de 10 aos
despus de la ciruga. Tambin hay que resaltar el hecho de que desde el primer ao de la ciruga hay
una disminucin de los cuadros de ansiedad y depresin, y mejor control de los desrdenes de la
alimentacin.
El baln intragstrico Obaln

El baln intragstrico surgi en 1985 de la observacin de los efectos de disminucin en el peso y
limitacin en la ingesta de alimentos en los pacientes que presentaban los pacientes que tenan
bezoar. Edward Garren ide un baln plstico que introducido en el estmago, colocado mediante
endoscopa en el fondo gstrico y distendido con lquido, causaba una ocupacin parcial del estmago
principalmente en el antro gstrico creando una sensacin de saciedad precoz y disminucin del
apetito, imitando los efectos de la prdida de peso que provocaba esta enfermedad. A partir de este
primer modelo, los balones intragstricos se han utilizado como terapia para control y baja de peso en
pacientes seleccionados.
Este baln intragstrico, se considera un tratamiento conservador para facilitar la prdida de peso en
pacientes con obesidad mrbida que por alguna razn no pueden ser sometidos a ciruga o en aquellos
que an con la terapia convencional a base de dieta y ejercicio no han podido alcanzar su peso ideal y

mantenerlo. En varios estudios aleatorizados, los pacientes a los que se les coloc el baln y recibieron
dietoterapia tuvieron una considerable baja de peso.
Un nuevo dispositivo basado en esta idea de ocupar volumen en el estmago con un diseo innovador
es el baln intragstrico OBALON lanzado comercialmente en Europa en 2012. Consiste en un baln
intragstrico hecho de una pelcula mltiple de polmero contenido en una cpsula de azcar ingerible
bajo control fluoroscpico, que una vez disuelta en el estmago es expandido mediante un dispositivo
manual de inflado con nitrgeno que permite transferir gas al baln. Al ser un baln inflado con
nitrgeno en lugar de lquido como los anteriores, tiende a ocupar el fondo gstrico ms que el antro
gstrico, disminuyendo las molestias y los efectos secundarios.
En Mxico este dispositivo est aprobado incluso para pacientes con sobrepeso a partir de un IMC de
27 kg/m2 que no hayan conseguido disminuir su peso con otros mtodos. Adicionalmente podran
considerarse algunas indicaciones como pacientes con obesidad mrbida para bajar de peso antes de
ciruga baritrica y disminuir el riesgo quirrgico, pacientes con IMC entre 35 y 40 sin respuesta a la
dieta, pacientes con IMC entre 30 y 35 con patologa asociada o pacientes con contraindicacin
quirrgica. Se excluyen de esta indicacin los pacientes con otros trastornos endocrinolgicos, o de
personalidad, que no les permitan seguir una dieta o con ciruga gstrica previa, hernia de hiato o
trastornos severos de la coagulacin.
Teoras del control de la diabetes con ciruga baritrica

Todas las tcnicas de ciruga baritrica inducen mejora o cierto grado de resolucin de la DM2. Por
supuesto la importante prdida de peso indiscutiblemente tiene un papel importante en consolidar el
efecto antidiabtico de las cirugas. La sensibilidad de la insulina aumenta marcadamente despus de
la ciruga, acompaada por niveles elevados de adiponectina, mejora de las concentraciones de los
receptores de insulina y los marcadores de insulina en los tejidos blanco, cambios favorables en el
metabolismo de la glucosa y los cidos grasos mediados por enzimas y disminucin intramuscular e
intraheptica de los lpidos.
Entre las teoras que se han mencionado como posibles explicaciones para la resolucin quirrgica de
la DM2, se mencionan las siguientes:
1.
Disminucin de peso con la consecuente disminucin del tejido adiposo y de la resistencia
perifrica a la insulina.
2.
Teora de la exclusin duodenal.
3.
Malabsorcin: la derivacin biliopancretica con switch duodenal es uno de los procedimientos
ms efectivos en el tratamiento de la DM2 en pacientes obesos.

4.
Estimulacin del intestino delgado distal. En esta hiptesis se considera que las dietas modernas
muy refinadas y predigeridas, pobres en fibra y residuos, producen un aumento de la estimulacin del
intestino proximal y una pobre estimulacin del intestino distal, con la consiguiente prdida de la
regulacin hormonal.
5.
Adaptacin digestiva, trmino fue utilizado por Santoro que refiere que los primates inferiores
que consumen dietas crudas poco refinadas poseen tubos digestivos ms largos.
La ciruga baritrica an no cuenta con un procedimiento ideal, nico para todos los pacientes. La
eleccin para cada paciente debe hacerse individualizando el caso tomando en cuenta diversos
factores como su efectividad para el control del peso y las comorbilidades, y en contraparte los riesgos
operatorios y sus posibles complicaciones a corto mediano y largo plazo. Tambin los efectos
secundarios, las condiciones del paciente, su preferencia, la experiencia del cirujano y los costos, entre
otros. Por otra parte, los procedimientos comunes que referimos anteriormente, tienen variantes del
modo como son realizados de un centro a otro y de cirujano a cirujano, por lo que sus resultados
tambin pueden variar ya que se trata de cirugas funcionales ms que anatmicas, como es el caso
de la apendicectoma o de la colecistectoma, cuyas tcnicas en general no tienen variantes y una vez
finalizadas su resultado es el mismo.
La ciruga baritrica como todos los procedimientos quirrgicos tiene riesgos y complicaciones, sin
embargo las tcnicas han evolucionado y la experiencia con ellas ha disminuido las complicaciones y la
morbimortalidad en centros especializados con cirujanos entrenados. En un metanlisis de 361
estudios que incluy a 85,048 pacientes, la mortalidad perioperatoria total fue de 0.2% que es menor
que la de algunos procedimientos quirrgicos abdominales que tienen una mortalidad entre 0.3-0.6%.
Igualmente las complicaciones reportadas en 652 hospitales del 2001 al 2002 comparativamente con
las de 2005 a 2006 han disminuido de 24 a 15% a pesar de que en la actualidad se operan pacientes
ms severamente afectados y con ms edad.
A pesar de los impresionantes efectos antidiabticos de la ciruga baritrica han sido mostrados en
estudios de corto y mediano plazo, la durabilidad de estos efectos no se conoce con exactitud. A pesar
de los buenos resultados postquirrgicos se recomienda el seguimiento de los pacientes con DM2
sometidos a la ciruga baritrica, monitoreando los niveles de Hb1c cada 3 a 6 meses, evaluando la
retinopata, neuropata y nefropata diabtica por lo menos 5 aos posteriores a la ciruga, ya que
incluso con la remisin de la DM2 la afeccin a la microvasculatura puede causar estos problemas.
Los mejores resultados se ven en la interrelacin de las diferentes teraputicas quirrgicas con los
cambios de hbitos nutricionales, actividad fsica y manejo de los componentes psicolgicos como la
ansiedad. De igual manera se debe entender que la obesidad es una enfermedad crnica que debe
tener estricto control y seguimiento para el resto de la vida sin importar el procedimiento quirrgico
baritrico, sus resultados a largo plazo dependen mucho del control del paciente en sus hbitos
alimenticios y de actividad fsica.

Aunque todos los procedimientos baritricos pueden inducir remisin, tambin puede haber recadas
despus de la remisin inicial. Un estudio de seguimiento de entre 5 y 9 aos mostr una recurrencia
del 19% la cual estuvo asociada principalmente a la reganancia de peso, DM2 de ms larga duracin y a
la menor prdida del exceso de peso. Las intervenciones quirrgicas que se efectuaron dentro de los 5
aos del diagnstico de la DM2 fueron las que mostraron la mejor y ms larga remisin. Por lo cual en
pacientes obesos mrbidos y DM2 esperar para indicar la ciruga puede ser un factor que reduzca las
posibilidades de remisin.
Ciruga metablica
Cada vez resulta ms comn que a los procedimientos baritricos se les llame ciruga metablica por
sus efectos en la resolucin de las comorbilidades en especial de la DM2 independientes a la prdida
de peso. Por otra parte, tomando en cuenta que en ocasiones a pesar de las nuevas estrategias
farmacolgicas y nutricionales para el control de la glucemia, algunos pacientes no logran un control
adecuado y debido a los evidentes efectos positivos de la ciruga baritrica en el control de la diabetes
independientes de la prdida de peso, un campo promisorio de intensa investigacin es el uso de
procedimientos quirrgicos en el tracto gastrointestinal para el control de la DM2 en pacientes no
obesos, a lo cual tambin se le ha llamado ciruga metablica tratando de diferenciarla de los
procedimientos baritricos.
Aunque est comprobada la utilidad de la ciruga baritrica en el contexto de los pacientes obesos
mrbidos con diabetes mellitus, existen pocos estudios acerca de esta ciruga en pacientes con ndice
de masa corporal menores a 35 Kg/m2. Existen nuevos datos en pacientes con obesidad leve o
moderada GI (IMC 30-34.9 Kg./m2) y DM2 operados con la BGA que han reportado eficacia de corto
plazo, por ello la FDA aprob su uso para los pacientes con estos rangos de obesidad y DM2, y tambin
para obesidad con otras comorbilidades.
Uno de los factores ms importantes para el xito de la ciruga es el comportamiento del paciente, ya
que como comentamos, aunque las 3 cirugas son efectivas en diferente grado, todas ellas dependen
de que el paciente entienda que debe cuidar su alimentacin y aprovechar la enorme ayuda que le da
la ciruga.
La mayora de los pacientes con diabetes y OM pueden ser controlados mediante la ciruga baritrica
con relativa efectividad. Por ello, nos emociona y alienta participar en este esfuerzo multidisciplinario y
brindar a estos pacientes una oportunidad y otra opcin para lograr una vida mejor libre de obesidad
mrbida y de diabetes.
5.4 MANEJO DE FACTORES PSICOSOCIALES
Se parte de la premisa de que el paciente es un individuo conformado por varias esferas que incluyen
aspectos psicosociales, culturales, econmicos, polticos, culturales y espirituales que lo integran en la

unidad. Las intervenciones psicolgicas pretenden contrarrestar el estrs psicosocial y promover un

estilo de vida y un comportamiento saludables.
El carcter crnico de las enfermedades metablicas definen uno de los mayores impactos sobre los
procesos de identidad y de vida, pues los pacientes sienten que han dejado de ser "sanos(as)" para
convertirse en "enfermos(as)". Esta transicin deja huellas en las reas de vida privilegiadas,
especialmente en su definicin de s mismos. Las pacientes sufren de un estrs psicolgico importante
relacionado con el carcter crnico de la enfermedad, las modificaciones que demanda en sus vidas, y
la responsabilidad con el cuidado de su salud en trminos de dieta, ejercicios y la toma de
medicamentos.
Las dificultades para acceder a los medios necesarios para garantizar una dieta adecuada y a una
supervisin de la glucemia, presin arterial, y otros; as como la significacin estigmatizante de los
cuidados de salud en los contextos sociales en los que el sujeto est inmerso, son tambin aspectos
difciles dentro de los procesos de vida de nuestro pacientes.
No olvidar que el El acto de integrar un diagnstico en un paciente puede desencadenar en ste una
crisis e incluso desestabilizar la dinmica familiar. Todo paciente con un reciente diagnstico va a pasar
por un proceso de duelo de la enfermedad. El tratamiento y la "adaptacin" o "aceptacin" de la
enfermedad puede implicar un largo proceso de maduracin durante el cual se han reportado
numerosas reacciones psicolgicas, como, el shock inicial ante el diagnstico, la negacin, la irritacin,
el regateo, la tristeza y la aceptacin, que son las fases del duelo.
La presencia de temores respecto a la salud propia, la familiar, las preocupaciones por convertirse en
una carga para los seres queridos y para la sociedad, los sentimientos de tristeza y desesperanza
asociados con la prdida de la salud, las modificaciones a incluir en sus vidas, el sentido de sujecin a
procesos de atencin de salud, y los temores respecto a los propios desempeos, pueden integrarse,
de forma particular, en cada individuo, y afectar la calidad de sus relaciones.
Se ha desarrollado un campo de estudios sobre DM y depresin. Se conoce que la depresin es un
factor de riesgo para la DM y viceversa. Pacientes con DM tienen el doble de riesgo de depresin que
la poblacin general, y la depresin en ellos puede empeorar el estado de salud a partir de una ms
baja adhesin a las diferentes actividades de autocuidado, especficamente respecto al control de la
dieta y el auto-monitoreo de la glucosa. Algunos estudios muestran una prevalencia de depresin en
personas con DM de alrededor del 20 %, y es la proporcin de mujeres mayor que la de los hombres.
La identificacin temprana y el adecuado tratamiento de los aspectos psicolgicos que pueden
vulnerar el necesario equilibrio psicosociosanitario del paciente con sndrome cardiometablico, deben
ser considerados como parte integral de los procesos de atencin.
Intervenciones especficas para reducir la depresin, la ansiedad y la angustia

Las intervenciones incluyen sesiones individuales o grupales de asesoramiento sobre los factores
psicosociales de riesgo y la forma de sobrellevar la enfermedad, terapia cognitivo-conductual,
programas de manejo del estrs, meditacin, psicoterapia autgena, biofeedback, tcnicas de
respiracin, yoga y relajacin muscular. Las intervenciones psicosociales tienen efectos beneficiosos en
los factores psicosociales de riesgo y la ansiedad, adicionales a los asociados con la rehabilitacin
convencional.
El estudio DAWNTM se realiz en 17 pases y 4 continentes con un total de 15,438 participantes de los
cuales 8,596 contaban con diagnstico de diabetes, 2,057 eran familiares de estos pacientes y 4,785
profesionales de la salud. (Figura 5.1)
Figura 5.1. Modelo de necesidades del paciente (Tomado y adaptado de: Peyrot M, et al. on behalf of
the Global DAWN2 (Diabetes Attitudes Wishes and Needs) Study Group: A multinational, multistakeholder study of psychosocial issues in diabetes and person-centred diabetes care. Diabetes
Research and Clinical Practice, 2013;99:174-84).
Algunos de los resultados de este estudio fueron que 1 de cada 5 personas con diabetes se sienten
discriminados debido a su enfermedad, 22% de familiares creen que las personas con diabetes
experimentan discriminacin, sin embargo 1 de cada 3 profesionales de la salud creen que la
discriminacin es un problema social.

De la misma manera, 37% de los familiares se sienten frustrados por la incapacidad de apoyo a familiar
con diabetes. A su vez nicamente 52% de los profesionales de la salud preguntan la manera en que la
diabetes afecta la vida de los pacientes y los pacientes respondieron que slo a 24% le preguntaron la
manera en que la diabetes afecta su vida. Es claro que el 73% de los pacientes reciben mediciones
regulares de su hemoglobina HbA1c pero slo el 32% fue preguntado por algn miembro del equipo de
salud si se encontraban ansiosos o deprimidos en los ltimos 12 meses.
Por lo tanto debemos construir comunidades de apoyo para abatir la discriminacin de los pacientes
puesto que es una responsabilidad compartida. Con un enfoque ntegro es posible detener la
discriminacin aumentando la conciencia pblica sobre la realidad de vivir con diabetes.
De acuerdo a los resultados arrojados para Mxico, calculando que aproximadamente 11 millones de
personas en Mxico tienen diabetes, pasando del 6,7% de 1993 al 15,6% de 2012. Segn los resultados
del estudio DAWN2, tan slo el 20% de las personas con diabetes de Mxico tiene acceso a
informacin y educacin adecuadas sobre diabetes.Este estudio sugiere que existen muchas barreras
en Mxico que ejercen un impacto negativo sobre la eficacia del control de la diabetes, entre los que
se encuentra la falta de acceso a educacin diabtica.
Las personas con diabetes y sus familiares necesitan acceder a la informacin porque les capacita para
realizar las elecciones adecuadas para llevar una vida sana y realizar la cantidad apropiada de actividad
fsica, alimentarse equilibradamente y evitar el alcohol y el tabaco. Las polticas nacionales mexicanas
no cubren las necesidades especiales de las personas que viven con diabetes y los datos procedentes
de las entrevistas del estudio DAWN2 sugieren que menos del 20% de las personas con diabetes recibe
informacin y educacin adecuadas a sus necesidades.
Adems, el acceso a atencin especializada en diabetes es limitado en Mxico y frecuentemente se
ofrece tras muchos aos del diagnstico y despus de que ya hayan surgido complicaciones. Podra ser
necesario que las autoridades mexicanas reevalen las infraestructuras sanitarias, utilicen un enfoque
de equipo multidisciplinar integral y creen polticas para garantizar el uso eficiente de los recursos para
el tratamiento de la diabetes.
Mientras se esperan resultados concluyentes que demuestren que el tratamiento de la depresin o la
ansiedad pueden alterar el pronstico de la enfermedad cardiovascular, una actitud prudente es
ofrecer a los pacientes con depresin o ansiedad clnicamente significativas tratamiento con
psicoterapia y antidepresivos/ansiolticos. Los pacientes que no acepten este tratamiento deben tener
un seguimiento estrecho, y si los sntomas persisten durante ms de 4-6 semanas, hay que ofrecerles
nuevamente el tratamiento.
Aparte del tratamiento de los sntomas del estado de nimo, otras intervenciones psicosociales han
demostrado su utilidad. Los programas de manejo del estrs han mostrado repetidas veces que
mejoran no slo la percepcin subjetiva de bienestar, sino tambin los niveles de riesgo y los
resultados cardiovasculares. En pacientes hostiles, las intervenciones grupales para el control de la
hostilidad, adems de reducir el nivel de hostilidad, pueden llevar a una disminucin de la depresin, el

estrs mental y a un aumento del apoyo social y la satisfaccin con la vida. Algunas terapias
conductuales en grupo pueden ser tiles para reducir la angustia en las mujeres. Recientemente, los
resultados de un programa de terapia en grupo para la reduccin del estrs dirigido a mujeres
indicaron un efecto positivo en la longevidad, independientemente de otros factores pronsticos.
La reorganizacin en el trabajo dirigida a aumentar la autonoma y el control puede potenciar el apoyo
social y disminuir las respuestas al estrs psicolgico. De ah que la reduccin del estrs laboral de
personas con puestos de responsabilidad (directivos y supervisores) pueda tener efectos beneficiosos
en su salud y mejorar el apoyo social percibido que reciben de sus subordinados.
Bibliografa
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Copyright 2015 Dr. Melchor Alpzar Salazar. Todos los derechos reservados.

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CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 1

INNOVACIONES Y PERSPECTIVAS EN EL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON SNDROME CARDIOMETABLICO

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 2

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 3

OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA OBESIDAD

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 4

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 5

Tabla 5.2. Recomendaciones nutricionales de la ADA.

40-55% de las caloras totales diarias.

En forma de leche baja en grasa, granos enteros, altos en fibra,

frutas y verduras. Uso de edulcorantes artificiales (sacarina, sucralosa,

Limitar su consumo a 200 mg por da y el consumo de grasa

saturada a 7% como mximo del total de las caloras.

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 6

Minimizar el consumo de cidos grasos trans (margarina,

pasteles, alimentos procesados y fritos)

15-20% de las caloras totales diarias. No >1.2 g/kg de peso en

pacientes con funcin renal normal y en pacientes con dao renal

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 7

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 8

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 9

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 10

Se debern prohibir toda clase de jugos de fruta.

Se deber de evitar la preparacin de alimentos fritos, capeados o empanizados.

Preferir alimentos hervidos, cocidos, horneados y asados.

de Vida en pacientes con Sndrome Metablico.Tomado y

Intervenciones en dieta y actividad

Reducir tamao de las porciones para disminuir ingesta calrica.

Aumentar actividad fsica

Reducir tamao de las porciones para disminuir ingesta calrica.

Aumentar actividad fsica

30 minutos de ejercicio de intensidad moderada diario.

Aumentar ingesta de alimentos con

Reemplazo de carbohidratos refinados (pan blanco, pasta,

ndice glucmico bajo.

papa) con legumbres, granos enteros y grasas monoinstauradas

Reducir ingesta total de carbohidratos.

(nueces, aguacate, aceite de canola, aceite de oliva)

Aumentar cidos grasos omega-3

Reemplazo de refrescos y jugos con agua, agua mineral y

Limitar consumo de alcohol

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 11

Reducir los tamaos de porciones para disminuir ingesta

Aumentar actividad fsica

Realizar 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada diaria.

Comer pescado, nueces y aguacate. Usar aceite de oliva o

canola en aderezos y al cocinar.

Disminuir tamao de las porciones para disminuir ingesta

Aumentar actividad fsica.

Reducir ingesta grasas

Realizar 30 minutos diarios de ejercicio de intensidad moderada.

Reducir ingesta de sodio.

Escoger productos lcteos bajos en grasa y reducir el consumo

Aumentar consumo de frutas y

de carne roja, mantequilla y productos lcteos enteros.

Reducir el consumo de sodio a no ms de 2.4g al da o 6g al da

Aumentar productos lcteos

al usar ms hierbas para cocinar, leer las etiquetas de contenido

de sodio, no emplear el salero.

Limitar el consumo de alcohol

Consumir mayor de 5 porciones de frutas y vegetales al da.

Reducir el tamao de las porciones para disminuir ingesta de

Aumentar actividad fsica