(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2002; 49: 424-427)

NOTA CLNICA

Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado no

sospechado en ciruga de urgencia. Orientacin diagnstica
y teraputica
J. Barrio*, V. Peris*, I. Asensio*, I. Molina*, F. Lpez*, V. Garca**
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Resumen
La solicitud sistemtica de pruebas complementarias preoperatorias en pacientes asintomticos da lugar a un porcentaje no esperado de resultados anmalos que raramente
influyen en el manejo perioperatorio del paciente, pero que s
pueden llevar a un retraso no justificado de la intervencin,
que en ciruga de urgencia puede ser de gran importancia.
A una mujer de 55 aos con diagnstico clnico de apendicitis aguda se le objetiv un tiempo de tromboplastina
parcial activado (TTPA) prolongado (TTPA en ratio 1,94)
en el preoperatorio. Una anamnesis dirigida en la que no
se puso de manifiesto la posible presencia de coagulopata,
y la ausencia de correccin del TTPA al mezclar plasma
normal con el plasma problema, hizo sospechar la presencia de un anticoagulante circulante inespecfico, y se pas
a la ciruga sin ms demora y sin ms actuaciones adicionales. La ciruga y el postoperatorio transcurrieron sin
incidencias hemorrgicas. El estudio de coagulacin postoperatorio confirm la presencia de un anticoagulante circulante tipo anticuerpo anticardiolipina.
Las principales posibilidades diagnsticas ante una
mujer con un TTPA prolongado no sospechado son la presencia de un anticoagulante circulante inespecfico, un
dficit de factor XI, un dficit de factor XII o un dficit de
factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand.
Una correcta historia clnica dirigida hacia la posible presencia de coagulopata, y una bsica prueba de laboratorio
(mezcla de plasma normal con el plasma problema) permite orientar nuestra actuacin en ciruga de urgencia.
Palabras clave:
Hemostasia: Tiempo de tromboplastina parcial activado.
Anestesia. Anticuerpos anticardiolipina. Factores sanguneos de la
coagulacin. Enfermedad de von Willebrand.
*Mdico Adjunto. **Jefe de Servicio.
Correspondencia: J. Barrio Mataix.
C/ Llano de Zaida n. 20, 8.
46009 Valencia.
E-mail: jbarrioz@medynet.com
Aceptado para su publicacin en julio de 2002.

424

Summary

Unforeseen prolonged activated partial

thromboplastin time during emergency
surgery: approaching diagnosis and therapy
Systematic complementary testing for asymptomatic
patients before surgery yields an unexpectedly high percentage of anomalous results. Such results rarely affect
perioperative management of the patient but may lead
to unnecessary delays, which are potentially of great
importance in emergency surgery.
A 55-year-old woman with a clinical diagnosis of acute appendicitis was seen to have a prolonged activated
partial thromboplastin time (APTT) of 1.94 before surgery. The patients history did not suggest a coagulation
disorder was likely, and when mixing normal and problem plasma failed to correct the APTT, we suspected an
unspecified circulating anticoagulant was present. Surgery was delayed no further and no measures were
taken. No excessive bleeding ocurred during surgery or
postoperative recovery.
The main possible diagnoses for a women with unforeseen prolonged APTT are the presence of an unspecified circulating anticoagulant, factor XI or factor XII
deficiency, or factor VIII deficiency associated with von
Willebrand disease. Focusing on detecting a coagulation
disorder while taking a patients history and perfoming
a simple laboratory test (mixing normal and problem
plasma) can be useful for orienting management in
emergency surgery.
Key words:
Hemosthasis: Activated partial thromboplastin time. Anticardiolipin
antibodies. Blood factors, coagulation. Von Willebrands disease.

Introduccin
La prevalencia de resultados anmalos en las pruebas de coagulacin solicitadas de forma sistemtica
50

J. BARRIO ET AL. Tiempo de tromboplastia parcial activado prolongado no sospechado en ciruga de urgencia.
Orientacin diagnstica y teraputica

en el preoperatorio de pacientes sin factores de riesgo

para el sangrado llega hasta el 4 y el 15% segn algunas series1,2. Una alteracin analtica aislada de la coagulacin del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) o del tiempo de protombina en un paciente
sin antecedentes hemorrgicos tiene un bajo valor predictivo para el sangrado perioperatorio, y en algunos
casos es causa no justificada de retraso de la ciruga y
de transfusin de plasma fresco congelado 3-5. Para
actuar con seguridad, especialmente en situaciones de
urgencia, y evitar demoras innecesarias o situaciones
comprometidas, ante una alteracin analtica de la
hemostasia se debe acotar las posibilidades diagnsticas, distinguiendo aquellas situaciones potencialmente peligrosas en un paciente asintomtico, como pueden ser la enfermedad de von Willebrand o un dficit
de factor XI, de aquellas otras situaciones en que, salvo excepciones, no se van a asociar a riesgo hemorrgico, como la presencia de anticuerpos circulantes
inespecficos4.
Presentamos la orientacin diagnstica y teraputica que se realiz en una mujer con diagnstico clnico de apendicitis aguda que present un TTPA prolongado de forma aislada no sospechado en el
preoperatorio.

Caso clnico
Mujer de 55 aos, 65 Kg de peso y 156 cm de altura que
acudi a urgencias del hospital por dolor abdominal localizado en fosa ilaca derecha, con defensa a la palpacin,
acompaado de febrcula de 12 horas de evolucin. Como
antecedentes personales destacaban hipertensin arterial en
tratamiento con fosinopril y torasemida, sndrome depresivo
en tratamiento con citalopram, doble marsupializacin por
Bartholinitis haca 2 aos, y 4 embarazos, con 1 cesrea y 3
partos vaginales, todo ello sin incidencias reseables. Ante
la sospecha clnica de apendicitis aguda se solicitaron pruebas complementarias preoperatorias, que incluyeron electrocardiograma, hemograma, bioqumica con pruebas de funcin heptica (bilirrubina total, transaminasas) y hemostasia.
Se obtuvieron resultados dentro de la normalidad salvo en el
hemograma (leucocitos 14,6 109/l, 77% neutrfilos) y en la
hemostasia, cuyo resultado fue: tiempo de protrombina en
ratio (INR) 1,09, TTPA 58 segundos, TTPA en ratio 1,94. Se
realiz una segunda hemostasia que confirm la prolongacin del TTPA. En este momento se llev a cabo una anamnesis dirigida hacia la posible presencia de coagulopata, sin
detectar antecedentes personales o familiares hemorrgicos
o trombticos (no se dispona de los resultados analticos de
las intervenciones previas pues se haban realizado en otro
hospital). En el laboratorio de urgencia se practic la prueba mezcla del plasma problema pobre de plaquetas con
plasma normal pobre de plaquetas en partes iguales para
valorar la posible correccin del TTPA, correccin que no
51

se evidenci, por lo que, al estar la paciente asintomtica

para sangrado, se sospech la presencia de un anticoagulante circulante inespecfico, y se decidi pasar a la ciruga
sin ms actuaciones. Se practic la apendicectoma, cursando tanto la intervencin como el postoperatorio sin incidencias hemorrgicas.
El estudio de coagulacin practicado en el postoperatorio
puso de manifiesto por medio de enzimoinmunoanlisis
(ELISA) la presencia de un anticoagulante circulante inespecfico tipo anticuerpo anticardiolipina, siendo el anticoagulante lpico negativo y normal la actividad de los factores de coagulacin estudiados (FVIII, FIX, FXI, XII).

Discusin
El objetivo de un test preoperatorio es detectar
anormalidades que puedan modificar el manejo anestsico-quirrgico y mejorar la evolucin de los
pacientes3,4. La solicitud rutinaria de pruebas complementarias preoperatorias en pacientes asintomticos
da lugar a un porcentaje de resultados anmalos no
esperados que raramente influyen en el manejo perioperatorio6-8. Segn distintas series, la proporcin de
alteraciones en las pruebas de coagulacin solicitadas
de forma sistemtica en pacientes sin factores de riesgo
para el sangrado oscila entre un 2,4% y un 15,6%1-3,9.
Rara vez el resultado de la coagulacin en estos trabajos cambi el manejo clnico del paciente. No se ha
demostrado beneficio en la solicitud preoperatoria de
rutina del TTPA y del tiempo de protrombina3,10,11, y
son mltiples las publicaciones que recomiendan solicitar las pruebas preoperatorias de coagulacin segn
las caractersticas de los pacientes (anamnesis dirigida/exploracin fsica) y de la intervencin 3,7,8,12. A
pesar de estas recomendaciones de la bibliografa
cientfica, las pruebas de coagulacin y el hemograma
son las pruebas preoperatorias solicitadas con ms
frecuencia en la prctica asistencial13-15. La presencia
de un resultado anmalo en la consulta de preanestesia permite su valoracin preintervencin; distinta
consideracin se produce en ciruga de urgencia, donde un retraso de la misma puede tener repercusiones
deletreas para el paciente, por lo que la orientacin
diagnstica y teraputica son claves para actuar con
seguridad.
El valor predictivo para el sangrado perioperatorio
de una alteracin analtica aislada de la coagulacin,
como el TTPA en este caso, en un paciente sin antecedentes hemorrgicos, es muy bajo3-5. En urgencias,
una correcta historia clnica, dirigida hacia la posible
presencia de coagulopata o de factores de riesgo para
la misma, apoyada con una prueba bsica y rpida de
laboratorio (mezcla de plasma problema pobre de plaquetas con plasma sano pobre de plaquetas) permite
425

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 49, Nm. 8, 2002

acotar las posibildades diagnsticas y orientar nuestra

actuacin.
La ausencia de patologa asociada, as como de
otros signos clnicos u otras alteraciones en las pruebas de laboratorio permite descartar coagulopatas
adquiridas como hepatopata, coagulacin intravascular diseminada, deficiencia de vitamina K (desnutricin severa, resecciones intestinales amplias, enfermedad inflamatoria intestinal...) o presencia de
anticoagulantes circulantes especficos (aunque puden
ser espontneos, especialmente en ancianos, son propios de hemoflicos que han recibido tratamiento sustitutivo, pacientes politransfundidos o heparinizados,
en la mastocitosis papulosa...) 4,16,17. En cuanto a las
coagulopatas congnitas, en las mujeres, salvo raros
casos de homocigocia, mutacin en ambos cromosomas X o portadoras con alto grado de lyonizacin del
cromosoma normal, se puede descartar tanto la hemofilia A como B al ser de herencia recesiva ligada al
cromosoma X18,19. En los hombres, la ausencia de historia de hemorragia tanto personal como familiar, permite prcticamente descartar una hemofilia moderada-severa, en la que la clnica aparece desde edades
tempranas. Dficits congnitos de factor II, V, VII o X
son muy infrecuentes20.
Por tanto, descartando las posibilidades anteriores,
ante una mujer con historia negativa para el sangrado
con un TTPA prolongado como nica alteracin analtica, deberemos considerar la posible presencia de
un anticoagulante circulante inespecfico, o la posibilidad de un dficit de factor XI o XII, o un dficit de
factor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand4.
Los anticoagulantes circulantes inespecficos (anticoagulante lpico, anticuerpo anticardiolipina, anticuerpos antifosfolpido especficos) son inmunoglobulinas con afinidad por los fosfolpidos cargados
negativamente, que impiden que el proceso de coagulacin in vitro se desarrolle normalmente, pero no perturban la hemostasia in vivo si no asocian plaquetopenia o disminucin de la protrombina por aumento de
su aclaramiento, por lo que no precisan ningn tratamiento preoperatorio21. Se presentan en un 15-20% de
enfermos con lupus, en otras patologas inmunes,
inducidos por frmacos (fenotiacinas) o incluso en
gente sana, y se asocian a abortos de repeticin y a
fenmenos trombticos16. Los anticoagulantes inespecficos se caracterizan por la incapacidad del plasma
normal de corregir la prolongacin del TTPA.
El dficit de factor XI es un raro dficit congnito
de la coagulacin, con herencia autosmica recesiva,
con baja propensin al sangrado espontneo, pero con
riesgo de hemorragia postoperatoria, especialmente en
ciruga sobre mucosas, y tras traumatismos22. Existe
426

baja correlacin entre el nivel de factor y la tendencia

al sangrado, por lo que es difcil predecir el riesgo de
sangrado perioperatorio. La profilaxis para el sangrado en estos pacientes se ha realizado tanto con plasma
fresco congelado como con concentrado de factor XI
inactivado de virus. Tambin se ha demostrado eficaz
en la profilaxis, en formas moderadas-severas, la asociacin de desmopresina junto a antifibrinolticos23-25.
La desmopresina parece ser que induce una moderada
elevacin de factor XI, por mecanismos no conocidos,
que junto a la elevacin del factor VIII-von Willebrand, contribuye a la eficacia hemosttica.
El dficit congnito de factor XII, de herencia autosmica recesiva, da lugar a una prolongacin del
TTPA sin asociarse a hemorragia activa ni a riesgo de
sangrado, por lo que no precisa tratamiento. Parece
ser que existen mecanismos alternativos de activacin
de la va intrnseca de la coagulacin21.
La enfermedad de von Willebrand es la enfermedad
de la coagulacin hereditaria ms frecuente26. Es una
alteracin de la hemostasia primaria, pues el factor de
von Willebrand participa en la adhesin plaquetar.
Presenta una escasa tendencia al sangrado, y no se
asocia a hemorragia espontnea excepto en los casos
ms graves. A su vez, el factor von Willebrand acta
como estabilizador del factor VIII, impidiendo su
rpido aclaramiento, por lo que el TTPA estar prolongado en los casos que se asocie a dficit de factor
VIII 16. La prolongacin del TTPA puede llevar al
diagnstico de una enfermedad de von Willebrand no
sospechada por la clnica4. La profilaxis para la hemorragia se ha realizado tanto con antifibrinolticos,
como con desmopresina, crioprecipitado, plasma fresco congelado o concentrado de factor VIII rico en factor von Willebrand26,27.
Todo dficit de factor se caracteriza por la capacidad del plasma normal de corregir la prolongacin del
TTPA.
En conclusin, teniendo presente las principales
posibilidades diagnsticas ante una mujer asintomtica
con un TTPA prolongado (presencia de un anticoagulante circulante inespecfico, dficit de factor XI, dficit de factor XII o dficit de factor VIII asociado a la
enfermedad de von Willebrand), junto a la historia clnica, la mezcla de plasma normal pobre de plaquetas
con el plasma problema pobre de plaquetas, orientar
nuestra actuacin en urgencias. La ausencia de correccin del TTPA, como en el presente caso, nos orientar hacia un anticoagulante circulante inespecfico, y
habr que proceder a la intervencin sin ms actuaciones, al no asociar riesgo hemorrgico. La correccin
del TTPA tras la mezcla, nos har pensar en un dficit
de factores, presentando riesgo hemorrgico tanto el
dficit de factor XI como la posibilidad de una enfer52

J. BARRIO ET AL. Tiempo de tromboplastia parcial activado prolongado no sospechado en ciruga de urgencia.
Orientacin diagnstica y teraputica

medad de von Willebrand. En esta situacin, las posibilidades en urgencias son la administracin de plasma
fresco congelado perioperatorio, o la administracin
de desmopresina junto a un antifibrinoltico, si no hay
contraindicacin, al haberse visto eficaz tanto en la
enfermedad de von Willebrand como en el dficit de
factor XI23-25. Una ltima opcin menos conservadora,
dependiendo del tipo de ciruga, y en especial en
pacientes con antecedentes quirrgicos o traumticos
previos sin incidencias, sera iniciar la intervencin, y
administrar plasma fresco congelado slo ante la evidencia de sangrado microvascular intraoperatorio, o
tendencia al sangrado postoperatorio.

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