Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.

Buscar el equilibrio fsico, psicolgico y social del paciente.

Educar al paciente y familia en relacin a la prevencin de sntomas, tratamientos, dietas, higiene y cambios posturales, con miras
a evitar las crisis.

Tabla 2. Sntomas y signos clnicos al diagnstico de SCM

Principales tareas del trabajador social (4)

l
l

Interaccin entre el enfermo terminal y la familia.

Explicar a la unidad de tratamiento (paciente-familia) lo que significan las prdidas.
Explicar la importancia de las relaciones familiares y la red social.
Ayudar a interpretar la realidad social y sus reacciones emocionales.
Ayudar a manejar el duelo en la familia.

1. Ensear estrategias prcticas de cuidado al enfermo:

a. Taller de entrenamiento en cuidados instrumentales y afectivos.
b. En cada consulta ir enseado destrezas prcticas de manera progresiva.
c. Dar pautas simples de autocuidado (reservar un momento del da
para el descanso, tomar un da a la semana para actividades de ocio,
cuidar de su propia salud y alimentacin, etc.).
2. Ponerlo en contacto con servicios de apoyo social, voluntarios u otros
cuidadores experimentados.
3. Indagar la percepcin del paciente acerca del cuidador, sus necesidades
y los cuidados que l mismo recibe.
4. Informar de manera oportuna y clara acerca de la situacin
del paciente:
a. Su diagnstico.
b. Su pronstico.
c. El objetivo del tratamiento y los beneficios que trae.
d. Las necesidades de cuidado en casa.
5. Indagar acerca de su propia salud fsica y emocional, sus actividades
sociales, etc.
a. Si se detectan factores de vulnerabilidad o sntomas del sndrome del
cuidador, hacrselo notar.
b. Ofrecerle apoyo de profesionales en salud mental.

Capacidad de escucha.
Entender la historia personal del paciente.
Capacidad para demostrar sentimientos de amistad en poco tiempo.
Ser flexible y abierto.
Corts y amable.
Capacidad de aceptar el rechazo sin sentirse ofendido.
Prudente y discreto.
Capacidad de trabajo en equipo.

Condiciones de apoyo espiritual para los cuidadores

Comprometerse a compartir espiritualmente con el enfermo.
Escucha activa.
Ser consciente de su propia espiritualidad, sea religiosa o no.
No imponer sus propios valores espirituales al enfermo.
Aceptar que alguien poco religioso llegue a ser ms religioso en un
momento de crisis.
Alentar la demostracin de la espiritualidad de los pacientes,
incluso si esta manifestacin difiere o se opone a la suya.
Aceptar la ambivalencia de ciertos deseos del enfermo.
Ser uno mismo apoyado por un equipo.
Saber pasar el relevo.
Hacer un trabajo de duelo si fuese necesario.
No fundar la relacin con el enfermo buscando una gratificacin,
pero desear entablar una relacin de persona a persona centrado en
el otro.

OBJETIVOS
1. Evaluacin de la medicacin actual e interrupcin de los frmacos no
esenciales.
2. Medicacin subcutnea a demanda escrita para las siguientes indicaciones segn protocolos:
Dolor: analgesia.
Agitacin: sedantes.
Secreciones respiratorias: anticolinrgicos.
Nuseas y vmitos: antiemticos.
Disnea: ansiolticos/relajantes musculares.
3. Interrumpir las intervenciones inadecuadas
Toma de decisiones para interrumpir las intervenciones de
enfermera inadecuadas.
4. Evaluacin de la comprensin de la situacin
5. Evaluacin de las necesidades religiosas/espirituales.
6. Identificar cmo se debe informar a los familiares, u otras personas,
sobre la muerte inminente del paciente.
7. El mdico de atencin primaria conoce la situacin del paciente.
8. El plan de asistencia se explica y se comenta con: paciente-familiaequipo.
9. La familia y equipo expresan que comprenden el plan asistencial.

La respuesta a la prdida es singular, personal y determinada por factores psicolgicos, condiciones de la muerte, factores culturales, sociales
y adaptativos.
El tiempo de resolucin completo estimado del duelo, luego de la prdida de un ser querido, puede oscilar entre uno y tres aos.
El curso del duelo normal puede verse afectado por componentes
como el modo en que se produjo la muerte, factores personales propios del doliente, aspectos relevantes de la relacin con el fallecido y
el apoyo social actual.
El duelo complicado viene acompaado de alta morbimortalidad,
cronicidad considerable y sntomas de intensidad excesiva que provocan deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del doliente.
Entre las intervenciones que facilitan el proceso en atencin primaria
estn: proveer acompaamiento continuo, facilitar la escucha activa e
informacin adecuada, involucrar a la familia en los cuidados y mostrar siempre disponibilidad.
Realizar referencia a un especialista en duelo cuando se observen sntomas intensos y crnicos, cuando se presencien varios factores de
riesgo y el doliente pida ayuda para la resolucin de su proceso.

Constancia

Flexibilidad

Calor humano

Madurez

Tolerancia

Servicio

Sensibilidad

Discrecin

Respeto al paciente, familia y su entorno social

 Facilitar la estancia en el hospital: cmoda y placentera.

Favorecer el descanso fsico y emocional del cuidador principal.
Brindar el calor humano que necesita el enfermo, cuando se siente en un
ambiente fro e impersonal como el hospital.
Prevenir los posibles problemas emocionales derivados de la enfermedad.
Actuar de puente entre el enfermo y el equipo interdisciplinario de Cuidados Paliativos.

Prevenir situaciones personales y sociales crticas y deterioro fsico y

psquico, provocado por la soledad y el aislamiento.
Retrasar, en lo posible, el ingreso a hospitales o centros de salud.
Favorecer y lograr el descanso fsico y emocional del cuidador
principal, dndole tiempo libre al conseguir que el enfermo est
atendido y acompaado.
Mediar entre la comunidad y la familia.
Crear y aumentar las redes sociales y voluntarios.

Actuar con naturalidad.

Es necesario tomarse el tiempo para la familiarizacin y relacin interpersonal recprocas.
No se debe olvidar que el enfermo tiene mucho que ensear.
No mostrar antipata por el cuerpo del enfermo.
No hablar con otros acerca del enfermo cuando este est presente.
Estar presto y atento a lo que el enfermo desee decirle sobre quin es y qu
est viviendo y sintiendo.

Los servicios del voluntariado proporcionan:

Compaa en el hogar y apoyo moral.
Acompaamiento en hospitales.
Apoyo a la familia para su descanso fsico y emocional.
Acompaamiento en el mdico.
Acompaamiento en el duelo
Prevenir la aparicin de problemas emocionales.
Dar a conocer los servicios sociales y psicolgicos existentes
en su comunidad.
Ayuda en la realizacin de gestiones.

PUNTUACIN

CRITERIOS

100

Normal sin sntomas ni eviden- Capaz de llevar a cabo

cia de enfermedad.
una actividad normal
y trabajar; no requiere
Capaz de llevar a cabo una ac- cuidados especiales.
tividad normal; sntomas leves.

90

DEFINICIN

80

Actividad normal con esfuerzo;

algunos sntomas.

70

Capaz de cuidar de s mismo; Incapaz de trabajar;

incapaz de realizar actividades capaz de vivir en casa
normales.
y de atender la mayora
de las necesidades perRequiere ayuda ocasional; ca- sonales; necesita diverpaz de satisfacer la mayora de sos grados de ayuda.
sus necesidades.

60

50

Requiere una ayuda considerable y asistencia mdica frecuente.

40
30

Discapacitado: requiere cuida- Incapaz de cuidar de s

dos y ayuda especial.
mismo; requiere cuidados en una institucin
Gravemente
discapacitado: u hospital; la enfermehospitalizado, pero el falleci- dad puede tener una
miento no es inminente.
progresin rpida.

GRADO

ESTADO FUNCIONAL

20

Muy enfermo; requiere cuidados de soporte activo.

10

Moribundo: rpida progresin

de los procesos mortales.

Totalmente activo: capaz de realizar todas las actividades

previas a la enfermedad sin ninguna restriccin.

Muerto.

Restricciones para la actividad fsicamente agotadora, pero

puede deambular y es capaz de realizar un trabajo ligero o
sedentario.

Capaz de deambular y autocuidarse pero incapaz de llevar a

cabo cualquier tipo de trabajo, incorporado ms del 50% de
las horas de vigilia.

ACTIVIDAD

VALORACIN

Capaz de realizar slo un autocuidado limitado. Postrado en

cama o en silla ms del 50% de las horas de vigilia.

Bao

5: independiente para entrar y salir del bao o ducha;

capaz de lavarse sin ayuda.

Totalmente discapacitado: no puede realizar ningn autocuidado. Totalmente postrado en cama o en silla.

Muerto.

0: dependencia para el uso del bao o ducha.

10: independiente para ponerse toda la ropa.
Vestido

5: necesita alguna ayuda, pero al menos puede ponerse

la mitad de la ropa.
0: necesita ayuda para ponerse ms de la mitad de sus
prendas.

Aseo

5: independiente para lavarse la cara y los dientes.

0: necesita ayuda.
10: independiente para entrar y salir del bao, desvestirse,
vestirse y limpiarse.

Retrete

5: necesita mnima ayuda para algunas actividades en la

utilizacin del retrete.
0: precisa gran ayuda para todas las actividades ligadas a
la utilizacin del retrete.
10: independiente para subir y bajar escaleras.

Escaleras

5: necesita ayuda para subir y bajar escalaras.

0: incapaz de subir y bajar escalaras.

15: puede levantarse de la cama y sentarse sin ayuda.

10: necesita supervisin o mnima ayuda para desplazarse
de la cama al silln.
Transferencia

5: necesita la ayuda de dos personas para trasladarse de

la cama al silln, pero puede permanecer sentado sin ayuda de dispositivos especiales.
0: necesita ayuda de dos personas o gra para desplazarse de la cama al silln. No puede permanecer sentado.
15: independiente para caminar. Puede utilizar la ayuda
de un bastn o andador.

Deambulacin

10: necesita supervisin o la ayuda de una persona para

caminar.
5: independiente en silla de ruedas.
0: necesita ms ayuda que la descrita para caminar.

Alimentacin

10: independiente para alimentarse, incluyendo capacidad para untar mantequilla y pelar fruta.
5: necesita ayuda en algunas actividades para alimentarse.
0: necesita ayuda para alimentarse.
10: capaz de manejar bolsa o catter de orina sin ayuda

Miccin

5: incontinente ocasional (una vez al da o menos) o precisa ayuda para el manejo del catter y/o bolsa de orina.
0: incontinente.

10: continente.
Defecacin

5: incontinente ocasional (una vez por semana o menos).

0: incontinente.

Deambu- Actividad o evi- A u t o c u i - Ingesta

lacin
dencia de enfer- dado
medad

Nivel de
conciencia

100

Completa

Actividad normal Completa

sin evidencia de
enfermedad.

Normal

Normal

90

Completa

Actividad
nor- Completa
mal. Alguna evidencia de enfermedad.

Normal

Normal

80

Completa

Actividad normal Completa

con esfuerzo. Alguna evidencia
de enfermedad.

Normal o Normal
reducida

70

Reducida

Incapaz de rea- Completa

lizar
actividad
laboral normal.
Alguna evidencia
de enfermedad.

Normal o Normal
reducida

60

Reducida

Incapaz de reali- P r e c i s a
zar tareas del ho- asistencia
gar. Enfermedad ocasional
significativa.

Normal o Normal o
reducida
sndrome
confusional

50

V i d a
principalmente de
cama/silln

Incapaz de realizar
cualquier
tipo de trabajo.
Enfermedad extensa.

P r e c i s a Normal o
c o n s i d e - reducida
rable asistencia

Normal o
sndrome
confusional

40

Pasa
la
m a y o r
parte del
tiempo en
cama

Incapaz de realizar cualquier tipo

de trabajo. Enfermedad extensa.

P r e c i s a Normal o
a y u d a reducida
para casi
todas las
actividades

Normal,
somnoliento
o
sndrome
confusional

30

Encamado

Incapaz de reali- Totalmen- Reducida

zar cualquier tipo te depende trabajo. Enfer- diente
medad extensa.

20

Encamado

Incapaz de reali- Totalmen- C a p a z N o r m a l

zar cualquier tipo te depen- solo
de o somnode trabajo. Enfer- diente
beber
a liento
o
medad extensa.
sorbos
sndrome
confusional

10

Encamado

Incapaz de reali- Totalmen- Solo cui- S o m n o zar cualquier tipo te depen- dados de liento
o
de trabajo. Enfer- diente
boca
coma
medad extensa.

xitus

Normal,
somnoliento
o
sndrome
confusional

No dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor dolor posible

No
cansancio

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor
cansancio posible

No nuseas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peores
nuseas posibles

No depresin

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor depresin
posible

No ansiedad

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor ansiedad
posible

No
somnolencia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor somnolencia
posible

Mejor apetito

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor apetito
posible

Mejor
sensacin de
bienestar

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor sensacin de
bienestar posible

No disnea

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Peor disnea
posible

Otros
problemas

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Por favor, en las cuatro preguntas de abajo, complete marcando una respuesta para cada nmero.
Entrevista con el paciente
Pregunta 1: Tiene su dolor alguna de estas carac- S
tersticas?
1

Quemazn

Sensacin de fro doloroso

Descargas elctricas

Pregunta 2: Tiene en la zona donde le duele alguno S

de estos sntomas?
4

Hormigueo

Pinchazos

Entumecimiento

Escozor

Pregunta 3: Se evidencia en la exploracin algunos de S

estos signos en la zona dolorosa?
8

Hipoestesia al tacto

Hipoestesia al pinchazo

Pregunta 4: El dolor se provoca o intensifica por?

10

El roce

No

No

No

No

Orientacin:
Dgame el da de la semana: ............... Fecha: Mes:
Estacin: Ao:
Dgame el nombre del hospital: Planta: Ciudad: ..........
Provincia: Pas:
Fijacin:
Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana
Concentracin y clculo:
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3 Cuntas le van quedando?
Deletrear la palabra MUNDO al revs

..........5
..........5

..........3
..........5

Memoria:
Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?

..........3

Lenguaje y construccin:
Mostrar un bolgrafo Qu es esto? Repetirlo con el reloj
Repita esta frase: en un trigal haba cinco perros
Coja este papel con la mano derecha, dblelo por la mitad y pngalo en el suelo
Lea esto y haga lo que dice

..........2
..........1
..........3
..........1

CIERRE LOS OJOS

Escriba una frase que tenga sentido

..........1

Copie este dibujo

..........1

Puntuacin total
Punto de corte 23/24

..........30

Piensa que su familiar le pide ms ayuda de la que realmente

necesita?
Piensa que debido al tiempo que dedica a su familiar no tiene
suficiente tiempo para Ud.?
Estado fsico
general

Estado
mental

Actividad

Movilidad
4-Total

Incontinencia

4-Bueno

4-Alerta

4-Ambulante

3-Mediano

3-Aptico

3-Disminui- 3 - C a m i n a
da
con ayuda

3-Ocasional

2-Regular

2-Confuso

2-Muy limi- 2-Sentado

tada

2-Urinaria o
fecal

Piensa que el cuidar de su familiar afecta negativamente la relacin que usted tiene con otros miembros de su familia?

1-Muy malo

1-Estuporoso
o comatoso

1-Inmvil

1-Urinaria y
fecal

Tiene miedo por el futuro de su familiar?

1-Encamado

4-Ninguna

Se siente agobiado por intentar compatibilizar el cuidado de su

familiar con otras responsabilidades (trabajo, familia)?
Siente vergenza por la conducta de su familiar?
Se siente enfadado cuando est cerca de su familiar?

Piensa que su familiar depende de Ud.?

Se siente tenso cuando est cerca de su familiar?
Piensa que su salud ha empeorado debido a tener que cuidar de
su familiar?
Piensa que no tiene tanta intimidad como le gustara debido a
tener que cuidar de su familiar?
Piensa que su vida social se ha visto afectada negativamente por
tener que cuidar de su familiar?
Se siente incmodo por distanciarse de sus amistades debido a
tener que cuidar de su familiar?

Piensa que su familiar le considera a usted la nica persona que

le puede cuidar?
Piensa que no tiene suficientes ingresos econmicos para los gastos de cuidar a su familiar, adems de sus otros gastos?
Piensa que no ser capaz de cuidar a su familiar por mucho ms
tiempo?
Se siente que ha perdido el control de su vida desde que comenz
la enfermedad de su familiar?
Deseara poder dejar el cuidado de su familiar a otra persona?
Se siente indeciso sobre qu hacer con su familiar?
Piensa que debera hacer ms por su familiar?
Piensa que podra cuidar mejor a su familiar?
Globalmente, qu grado de carga experimenta por el hecho de
cuidar a su familiar?
TOTAL

Evaluacin

Consideraciones
generales

Anamnesis

Caractersticas

Escalas de autoevaluacin

Modo de inicio y evolucin. Antecedentes patolgicos. Caractersticas clnicas

del dolor. Tratamientos anteriores y actuales. Comorbilidades. Impacto en su
entorno biopsicosocial.

Tiempo de evolucin, frecuencia, intensidad, duracin: Localizacin. Irradiacin. Tipo de dolor. Factores desencadenantes, agravantes y atenuantes. Dficit
funcional. Repercusin en las actividades
de la vida diaria. Sntomas asociados.

Escala numrica visual anloga

(EVA) Escala verbal simple Escala
de caras: en pacientes que no colaboran y en nios.

El dolor es lo que el paciente dice que le duele. Antes de tratar, valorar al paciente.
Informar al paciente y su familia la causa de los sntomas.
Individualizar el tratamiento.
Establecer una estrategia teraputica multimodal e interdisciplinaria.
Considerar riesgo/beneficio para el paciente en toda indicacin diagnstica y teraputica.

Frmacos analg- Primer escaln: dolor leve (EVA 1 a 3).

sicos (segn la escalera analgsica -Paracetamol hasta 4 gr/da VO, IV. Paciende la OMS)
te anciano hasta 3 gr/da.
-Metamizol 500 a 2000 mg 3-4 veces al
da. VI, SC, IM.
-Ibuprofeno 400-800 mg 3-4 veces al da
(VO).
-Ketoprofeno 50-75 mg 3-4 veces al da
(VO, VI).
-Ketorolaco 10 mg 3-4 veces al da (VO).
-Diclofenaco 50 mg 3-4 o 75 mg 2 veces
al da (VO)
-Celecoxib 100-200 mg 2 veces al da
(VO).

Segundo escaln:
(EVA 4-6)

dolor

moderado

Tercer escaln: dolor severo

(EVA 7-10)
-Iniciar con
-Codena 30 mg/6h VO. Dosis mx. 360 Morfina 5 mg VO/4h.
mg/da.
-Titulacin IV 0,1 mg/kg/4h, si pa-Tramadol 50-100 mg/6-8h. VO,IV,SC. ciente 60 aos o con comorbilidaDosis mx. 400 mg/da.
des 0,05 mg/kg/6h.
-Evaluar combinaciones con AINES.
-Dosis rescate 10% de la dosis total
Tienen efecto techo (dosis mxima).
diaria.
-Oxicodona : 5mg VO cada 4 horas, dosificacin individualizada.
Paciente virgen de opioide: iniciar
con opioides de liberacin inmediata 5 mg/4h vo. A las 72horas pasa a
medicamentos de liberacin prolongada comp. 10, 20, 40 mg VO.

-Relacin Oxicodona/ morfina oral

(1:2)
-Fentanilo parches transdrmicos
25-50 mcg/72hrs. - Dolor irruptivo: Fentanilo oral transmucoso 200
a1600 g/ dosis: Mximo 4 dosis da
Los opioides fuertes, no tienen techo; la dosis mxima es cuando se
obtiene la analgesia o hay efectos
secundarios.
Cuarto escaln: tcnicas invasivas (bloqueos nerviosos perifricos o centrales).
Deben ser aplicadas por mdicos especialistas en el rea.

Frmacos coadyuvantes

108

AINES: en dolor seo, infiltracin de tejidos blandos y en la cpsula heptica.

Corticoides: aumento de la presin intracraneal y distensin visceral; compresin nerviosa, medular e infiltracin tejidos blandos. En vmitos post quimioterapia o radioterapia. Dexametasona
8-16 mg/dosis.
Antidepresivos tricclicos: dolor neuroptico con componente disestsico. Amitriptilina 10 a 25
mg/da. Aumento semanal, si es necesario, hasta 150 mg/noche, VO.
Anticonvulsivantes: dolor neuroptico lancinante.
- Carbamazepina 100 mg/noche VO. 200-400 mg/8h. aumento semanal.
- Clonazepam 0,5 mg/noche VO, IM, IV.
- Gabapentina 300 mg/da, VO cada 6, 8 ,12 horas. Dosis mxima 3600 mg/da
- Pregabalina : inicio 75-150 mg/da, mantenimiento hasta 600 mg da (dosificacin VO, cada 12
horas).
Bifosfonatos: dolor por metstasis seas, principamente con patrn osteoltico. cido zoledrnico
4 mg/cada 4 semanas IV.
Antiespasmdicos: (n-butilbromuro de hioscina) en dolor tipo clico 20-180 mg/da VO, VI, VSC,
IM.

Cundo derivar a otro nivel de atencin?

Si el paciente se presenta inestable en ms de dos evaluaciones de control.

Si precisa cambio de opioide por mal control del dolor y no se puede asegurar seguimiento
domiciliario.
Si aparece toxicidad inducida por opioides.
Si el dolor est acompaado de deterioro funcional importante y de aparicin brusca.
Si el dolor se acompaa de delirio o agitacin psicomotriz.
Si existe mal apoyo familiar.
Si se sospecha la necesidad de utilizar tcnicas invasivas para controlar el dolor.

Puntos clave
Para el diagnstico puede ser suficiente la radiologa simple
frente y perfil, de ser necesario TAC o RMN.
Sospecha de riesgo de fractura (especialmente en huesos
de sostn), derivarlo al traumatlogo para valorar fijacin.
Si hay sospecha de invasin al canal raqudeo o si el dolor no
calma con medidas farmacolgicas habituales y persiste en alta
intensidad, realizar RMN columna, segn el nivel, y referirlo a
radioterapia.
Los AINES constituyen un pilar bsico, acompaados de los
opioides segn la Escalera Analgsica de la OMS.
Uso de coadyuvantes como esteroides y bifosfonatos.
Evaluacin por oncologa para posible uso de hormonoterapia.

Tipo

Dosis

Recomenda- Efectos 2
cin

A m i t r i p t i - Antidepresi- 25 mg- 75 Dosis nica

lina
vo tricclico. mg/d
al acostarse
Mx.:
150
mg.

Imipramina

Antidepresi- 10-25 mg/d.

vo tricclico.

Sedacin,
boca seca,
visin borrosa, constipacin, retencin urinaria
e
hipotensin.

Dosis nica Menos efecal acostarse. tos anticolinrgicos.

G a b a p e n - Gabapenti- 1800 mg/d Dividir las

tina
noide.
Mx.: 3600 dosis c/ 8.
mg/da.
Cada 12 h.
en formulacin prolongada.

Mareos,
somnolencia
y ganancia
de peso.

Pregabalina

Edema perifrico
y
ganancia de
peso.

Gabapenti- 75-150 mg/d Inicio de donoide.

Mx.:
600 sis al acostarmg/da.
se. Comenzar
con 75 mg e
incrementar
a los 3 das.

Duloxetina

Inhibidores 60-120 mg/ Iniciar con

de la recap- d.
30 mg y titacin de setular a los
rotonina-no7 das para
radrenalina.
evitar efectos
adversos.

Nuseas,
somnolencia,
boca
seca
y constipacin; contraindicada en
insuficiencia
heptica e
HTA.

Venlafaxina

Inhibidores 75 a
de la recap- mg/d.
tacin de serotonina-noradrenalina.

Trastornos
gastrointestinales
HTA.

L i d o c a n a Anestsico.
local

150

Parches locales en el
rea. Mx.: 4
parches/da

La
formulacin
de
liberacin
prolongada
es mejor tolerada.

Altamente re- No tiene abcomendada sorcin sistpara neural- mica.

gia herptica
y pacientes
con alodinia.

Tiempo aproximado para alcanzar el 3-5 minutos

pico de dolor
Tiempo de duracin

15-30 minutos

Media

4-6 veces/da

124 Manual de Cuidados Paliativos para el Primer Nivel de Atencin

Va de administracin

Tiempo que tarda en

actuar

Tiempo de accin

Oral

30 min

4 horas

Intravenosa

5 min

1-2 horas

Subcutnea

10-15 min

3-4 horas

Transmucosa

5-15 min

1-2 horas

Tpica

Osteoartritis

Evaluacin y tratamiento
no farmacolgico

Tratamiento
farmacolgico

Atencin especializada

No utilizar

Mano

-Evaluar la capacidad para

realizar AVD y facilitar tcnicas de proteccin articular
(movimientos y dispositivos
de ayuda); interconsultar al
especialista de ser necesario.-Instruir en el uso de medidas trmicas analgsicas.

Atencin primaria.
Utilizar una o ms de las
siguientes alternativas:
-AINEs tpicos u orales
-En >75 aos se prefiere
el uso de AINEs tpicos.
-Segn la evolucin, puede utilizarse tramadol.

-Parches de capsaicina

Rodilla

-Programa de ejercicios individualizado, progresivo y

asesorado por un especialista
-Sin capacidad aerbica:
iniciar con acuticos hasta
lograr capacidad y pasar a
terrestres
- Con capacidad aerbica:
pueden iniciar con terrestres
- Obesidad: reduccin de
peso
-Vendaje rotuliano: adecuadamente realizado y educar
al paciente para su colocacin

Inicio de tratamiento por

una de las siguientes opciones:
-Acetaminofn en ausencia de hepatopata o
ajustando la dosis a no
ms de 1 gr/da
-AINEs tpicos
-AINEs orales
-Tramadol

- Intervenciones psicosociales
- Uso de agentes trmicos
en combinacin con terapia manual supervisada
-Tai chi
- Caminatas al estar capacitado
(plantillas segn la lesin
de base)
-Acupuntura: si es severa y
no se puede llevar a cabo
la ciruga
-Estimulacin
elctrica transcutnea
-Esteroides intraarticulares

-Capsaicina tpica
-Condroitn sulfato
-Glucosamina
-No hay recomendacin a favor o en contra
sobre hyalunoratos intraarticulares, opiodes o
duloxetina

Cadera

-Realizar ejercicios cardiovasculares individualizados

y/o acuticos
-Perder peso

Acetaminofn: en ausencia de hepatopata o

ajustando la dosis a no
ms de 1 gr/ da
-AINES orales
-Tramadol

-Programas de automanejo
-Terapia manual y ejercicios
supervisados
-Intervenciones psicosociales
-Uso de agentes trmicos

-Terapia manual sola -Tai chi

-Ejercicios de balance y estiramiento
- Condroitn sulfato - Glucosamina
- No hay recomendacin a favor o en contra
sobre hyalunoratos intraarticulares, opiodes o
duloxetina

PATOLOGA

SNTOMAS

TRATAMIENTO

Osteoartritis

Dolor que mejora con el

reposo y empeora con el
movimiento. Presencia
de ndulos en IFDS y
IFPs. Craquido articular.

Paracetamol cuando el dolor

es leve; tramadol/paracetamol
cuando es moderado.
Frmacos: condroprotectores
como diacereina y glucosamina

Artritis
reumatoidea

Dolor que mejora con el Referir al especialista.

movimiento, aumento de
volumen (sinovitis) en interfalngicas proximales
y metacarpofalngicas.
Rigidez mayor a 30 minutos.

Fibromialgia

Dolor y rigidez disemi- Tratamiento con un enfoque

nada, PS local, fatiga y multidisciplinario. Pronstico
trastorno de sueo.
hacia la cronicidad.

Sndrome
miofascial

Dolor localizado en los La aplicacin de mtodos lomsculos, PG referido cales como: infiltraciones y
sin sntomas de fatiga, terapia fsica.
depresin o trastorno del
sueo.

Lumbalgia

Dolor lumbar inflamatorio que mejora con el

movimiento y empeora
con el reposo al presentar sntomas sistmicos.

Considerar evaluacin por

especialistas, ya que el mismo puede ser ocasionado por
causas reumatolgicas, infecciosas o cncer.

Reduccin de
la secrecin

RT cabeza y cuello, ciruga, infiltracin tumoral, alteraciones de inervacin y enfermedades sistmicas.

Afectacin de la
mucosa oral

Infecciones (micticas, vricas y bacterianas), QT y

RT.

Deshidratacin

Falta de aporte, prdidas (diarrea, vmitos, poliuria),

respiracin bucal y oxigenoterapia.

Emocional

Ansiedad y depresin.

Farmacolgico

Anticolinrgicos, antihistamnicos, antidepresivos,

antihipertensivos, antiparkinsonianos y analgsicos,
incluyendo opioides.

ATG R 5HT3

Dosis

ATG R DOPA

Dosis

Ondasetrn

4-24 mg/d, 8
mg VIV

Metoclopramida

10 mg c/6-8h.

Granisetrn

1-2 mg /d, 8
mg VIV

Haloperidol 1-2

1-5 mg/6-8h.

Tropisetrn

5 mg /d

Levopromazina

25-100 mg /d

Palonosetrn

0.25 mg/d

Clorpromazina

25-50 mg/8h.

Anticolinrgicos

ATG R NK1

Brom B-Escopo- 30- 160 mg /d

lamina

Aprepitant

Procinticos

Corticoesteroides

30- 160 mg /d

Metoclopramida

10 mg c/6-8 h.

Dexametasona

2- 4-12-20 mg /d

Dimenhidrinato

50 mg c/4-6h.

Metilprednisolona

40-80-125 mg /d

Mebeverina

200 mg c/12h.

Benzodiacepinas

Domperidona

10 mg c/4-8h.

Alprazolam

0.5-1-2 mg/d

Levosulpride

25 mg c/8h.

Lorazepam

0.5-1-3 mg/d

Tegaserod

6 mg c/12h.

Factores orgnicos
Medicamentos

Anticidos, anticonvulsivantes, antiemticos (5-HT3),

antihipertensivos, antiparkinsonianos, anticolinrgicos,
antidepresivos, antitusivos, antidiarreicos a dosis altas,
quimioterapia (alcaloides de vinca), diurticos (causan
deshidratacin), hierro va oral, opioides y neurolpticos.

Alteraciones
metablicas

Deshidratacin, hipercalcemia, hipopotasemia, uremia,

hipotiroidismo y diabetes.

Alteraciones
neurolgicas

Tumor cerebral, lesin de mdula espinal, infiltracin nerviosa sacra, falla autonmica (esclerosis mltiple, enfermedad de neurona motora o diabetes).

Anormalidades
estructurales

Tumor plvico, fibrosis post-radiacin, dolor ano-rectal

(hemorroides, fisura anal, infecciones perianales), dolor
relacionado a cncer no controlado.

Factores funcionales
Dieta

Disminucin de apetito y bajo consumo de fibra o lquidos.

Ambiente

Falta de privacidad o confort para evacuar.

Otros factores

Edad avanzada, inactividad, disminucin de movilidad,

reposo continuo en cama, depresin y/o sedacin.

Criterios generales

Criterios especficos

Presencia en al menos tres de

los ltimos seis meses de vida.

Esfuerzo para defecar.

Tipo I

Grumos separados y duros.

Tipo II

Con forma de embutido, pero grumoso.

Por lo menos una de cada cua- Materias fecales grumosas o duras.

tro defecaciones cumple con
criterios especficos.

Tipo III

Con forma de embutido, pero con grietas en la superficie.

Criterios insuficientes para sn- Sensacin de evacuacin incompleta.

drome de intestino irritable.

Tipo IV

Con forma de embutido o serpiente, lisas y suaves.

Tipo V

No hay deposiciones, o deposi- Sensacin de bloqueo u obstruccin

ciones rara vez disminuidas de anorrectal.
consistencia.

Pequeos acmulos blandos, como gotas, de bordes bien

definidos.

Tipo VI

Trozos algodonosos con bordes desflecados, materia fecal

pastosa.

El individuo recurre a maniobras manuales o digitales para facilitar la defecacin.

Tipo VII

Evacuaciones totalmente lquidas.

CAQUEXIA/ANOREXIA
Frmaco

Dosis

Metoclopramida

10 mg vo sc iv c/4-6h.

Dexametasona

4 mg vo sc iv c/8h.

Prednisona

5 mg vo c/8h.

Acetato de Megestrol

40 mg a 800 mg vo/da

Omega 3 (EPA)

2 gr a 4 gr vo/da

DROGA

DOSIS

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Enoxaparina

40 mg SC c/24h.

Deltaparina

5.000 U SC c/24h.

HEPARINA NO FRACCIONADA
HNF

5.000 U SC c/8h.

Propiedad

Alginatos

Poliuretanos
hidroflicos

Hidrocoloides

Hidrofibras

Hidrogeles

Absorbente

+++

++

+++

Antibacterial -

Desbridante

++

++

+++

+++

+++

Hemosttico

++

172 Manual de Cuidados Paliativos para el Primer Nivel de Atencin

Tratar la causa
Hioscina+dipirona

10-20 mg/8horas

Antiespasmdicos urolgicos

Tolterodina
2 mg/12horas

Oxibutinina

5 mg/8horas

Naproxeno

500 mg/12h

Ibuprofeno

400-600 mg/6h

Medicacin

Dosificacin

Va de
administracin

Efectos adversos

Comentarios

Extrapiramidalismo, sobre todo Es el frmaco Gold Standard en el tratacon altas dosis. Monitorizar el in- miento del delirium.
tervalo QT del ECG.
En caso de agitacin, puede agregarse lorazepam (05- 1 mg cada 2 a 4 h.).

Haloperidol

0,5-2,5 mg cada 8 a VO. IM.IV.SC

12 h. Dependiendo
de la edad
Dosis de rescate:
1,5-2,5 mg cada 20
a 30 min. (mx. 3
dosis)

Clorpromazina

12,5-50 mg Cada 4 VO.IM IV. Rectal Produce ms sedacin y efectos Puede preferirse en casos de agitacin debia 6 h.
No se usa VSC.
anticolinrgicos comparados con do a su efecto sedante.
el haloperidol.
Se debe monitorear la presin arterial por su efecto hipotensor.

Olanzapina

2,5-10 mg cada 12 VO. IM

a 24 h.

La sedacin es la principal limi- En gerontes con demencia pre-existente y

tante en corto tiempo.
delirium hipoactivo la respuesta es pobre.

Risperidona

0,25-1 mg cada 12 VO
a 24 h.

Extrapiramidalismo con dosis su- Hipotensin ortosttica.

periores a 6 mg/da, hipotensin
ortosttica.

Quetiapina

12,5-100 mg cada VO
12 a 24 h.

Sedacin, hipotensin ortostti- Los efectos sedantes pueden ser tiles en paca.
cientes con trastornos del ciclo del sueo.

Ziprasidone

10-40 mg cada 12 VO. IM

a 24 h.

Monitorizar el intervalo QT del Por la prolongacin del intervalo QT es el frECG

maco menos preferido.

Aripiprazole

5-30 mg cada 24 h. VO. IM

Produce acatisia, debe monitori- Poca evidencia sobre su uso.

zarse al paciente.

Manual de Cuidados Paliativos para el Primer Nivel de Atencin

185

Droga

Presentacin

Dosis
recomendada

Indicaciones

Agonistas de los receptores benzodiazepnicos

No benzodiazepinas
Ciclopirrolonas
Eszopiclona

Tabletas de 2-3 mg Hs,

1, 2 , 3 mg.
1 mg ancianos.
Mx. 2 mg y
1 mg en insuficiencia
heptica.

Se utiliza principalmente para conciliar

el sueo y el mantenimiento. Es de accin intermedia.

Imidazopiridona
Zolpidem

Tabletas
10 mg.

5,

10 mg Hs mx.: 10
mg En ancianos y
dao heptico: 5 mg
Hs.

Se utiliza principalmente en el insomnio para conciliar el

sueo.
Es de accin corta a
intermedia.

Z o l p i d e m T a b l e t a s 12.5 mg Hs.
(liberacin 6.25,
12.5 6.25 mg Hs en ancontrolada) mg.
cianos y alteraciones
hepticas.

Se utiliza principalmente para conciliar el sueo y el

mantenimiento del
insomnio; liberacin
controlada y no se
debe partir, triturar o
masticar.

Pirazopopirimidinas
Zalepln

Cpsulas
10 mg.

5,

10 mg Hs mx. 20
mg.

Usar principalmente
para induccin del
sueo. Es de accin
corta.

Benzodiazepinas
Estazolam

Tabletas 1, 2
mg.

1-2 mg h.
0.5 mg en ancianos

De accin corta
intermedia.

Temazepam

Cpsulas 7.5,
15, 30 mg.

15-30 mg h.

De accin corta
intermedia .

Trianzolam

Tabletas
0.125, 0.25
mg.

0.25 mg h. Mx.: 0,5 De corta accin.

mg.

Flurazepam

Cpsulas 15,
30 mg.

15-30 mg h.

De larga accin.
Riesgo de accin residual.

Agonistas de los receptores de melatonina

Ramelteon

Tabletas
mg.

8 mg Hs.

En la induccin
del sueo. De corta accin. No tiene
restriccin para uso
prolongado.

Frmaco

Dosis (mg/da)

Frmaco

Dosis
(mg/da)

ATC (de aminas terciarias)

ISRS

Amitriptilina

100-300

Fluoxetina

20-40

Clomipramina

100-300

Paroxetina

20-50

Doxepina

100-300

Citalopram

20-60

Imipramina

100-300

Sertralina

50-150

Trimipramina

100-300

Fluvoxamina

50-300

Lofepramina

140-210

IMAO

Dosulepina

75-150

Moclobemida

300-600

ATC (de aminas secundarias)

Tranilcipromina

20-60

Amoxapina

100-600

AHC

Amineptina

100-200

Etoperidona

50-150

Nortriptilina

50-200

Maprotilina

100-225

Desipramina

100-200

Mianserina

30-90

Protriptilina

15-40

Mirtazapina

15-45

Inhibidores de la recaptacin Pirlindol

de noradrenalina
Reboxetina

8-12

100-300

otros

Inhibidores de la recaptacin
de noradrenalina y serotonina

Nefazodona

200-600

Venlafaxina

Trazodona

150-600

Agomelatina

25-50

75-375

Inhibidores de la recaptacin
de norepinefrina y serotonina
Duloxetina

30-60

M E D I C A - EFECTOS ADVERSOS (**)

MENTO

Mianserina

4+

1+

1+

Citalopram

2+

2+

Fluoxetina

2+

3+

2+

Paroxetina

2+

3+

2+

Sertralina

2+

3+

2+

2+

2+

1+

2+

2+

1+

1+

ISRS

S I S T E M A C A R D I O - OTROS
NERVIOSO VASCULAR

IMAOs
Moclobemida

ATC
Aminas
terciarias

T r a n i l c i p r o - 2+
mina

Amitriptilina

4+

4+

4+

3+

Clomipramina

3+

3+

4+

3+

3+

4+

Doxepina

3+

4+

2+

2+

Imipramina

3+

3+

1+

4+

3+

1+

Lofepramina

2+

2+

1+

2+

1+

Trimipramina

1+

4+

2+

2+

3+

2+

Amineptina

2+

Amoxapina

2+

2+

2+

2+

3+

1+

1+

Nortriptilina

1+

1+

2+

2+

1+

2+

2+

Otros

2+

Nefazodona

1+

3+

1+

1+

1+

1+

1+

3+

2+

Trazodona

4+

1+

1+

1+

1+

3+

2+

Venlafaxina

1+

1+

1+

1+

1+

1+

Viloxacina

2+

2+

2+

4+

1+

2+

1+

Aminas 2ias
3+

AHC
Maprotilina

3+

1+

1+

Generales

Astenia, anorexia, polidipsia, deshidratacin, prdida

de peso y aumento del umbral del dolor.

Neuromusculares

Debilidad muscular, hiporeflexia, cefalea, convulsiones y alerta.

Cardiovasculares

Alargamiento PR y QRS, acortamiento QT, bradiarritmias, bloqueo AV y asistolia.

Gastrointestinales

Nuseas, vmitos, estreimiento, leo paraltico y gastroparecia.

Valores

Patologa

Alteracin

Tratamiento

Hiponatremia

<125 mEq/L

1.- Corregir las causas.

2.- Restriccin de la ingesta de agua.
3.- 1.000 cc de solucin fisiolgico/24 h.
4.- Si no existe mejora en 24 h. referir al especialista.

Hipernatremia

>145 mEq/L

1.- Correccin de la causa.

2.- Agua libre de Na a libre demanda.
3.- 3.500 cc de solucin dextrosal al 0.45% a un ritmo de 80 cc/h.
4.- Si no existe mejora de 12-24 h. referir al especialista.

<3.5 mEq/L

1.- Corregir las causas reversibles.

2.- Hipocalemia de leve a moderada KCl de 60-80 mEq/da.
Hipocalemia grave de 10 a 20 mEq/h IV.
3.- Hidratacin: 1.500 cc de solucin salina hasta la correccin.
4- Si no existe mejora en 24 h. referir al especialista.
Nota: No instalar tratamiento si el pronstico vital es menor a 7 das.

Na

136-145 mEq/L

K
Hipopotasemia

3.5-5.3 mEq/L

1.- Corregir las causas reversibles.

Gluconato de calcio a 10% IV en 3 minutos.
50 cc de solucin glucosada al 50% ms 10 U de insulina cristalina a pasar en 10 a 30 minutos.
Bicarbonato de Na: 45 mEq en 5 minutos, se puede repetir en 30 minutos.
Resinas de intercambio inico kayexalate: 10 g VO 2.3 veces da o 50 g en enema de retencin.
Nota: No instalar tratamiento si el pronstico vital es menor a 7 das.

Hiperpotasemia

>5.5 mEq/L

Hipomagnesemia

<1.5 mEq/L

1.- Grave: <1 mg/100 ml: 100-200 mg de sulfato de Mg disuelto en 200 cc solucin fisiolgica,
pasar en 10 a 20 minutos. Luego infusin de 12 mg/kg en 24h.
2.- Compuestos anticidos que contengan Mg.
3.- Si no existe mejora en 24h. referir al especialista.

Hipermagnesemia

>2.5 mEq/L

1.- 500-1.000 cc de solucin fisiolgica para 24h.

2.- Furosemida 0.5-1 mg/Kp.
3.- 10 mEq de gluconato de calcio al 10%, pasar lento.
4.- Referir al nefrlogo.

Mg

1.5-2.5 mEq/L

Glucosa
Hipoglucemia

<55 mg/dl

1.- Suspensin de hipoglicemiantes orales y de insulina de accin prolongada, mantener la de

accin rpida si lo requiere.
2.- Solucin glucosada al 10% 500-1.000 ml hasta recuperacin de la vigilia, para administracin de glucosa oral.
3.- Si persiste sintomatologa, referir al especialista.
Nota: No corregir la hipoglucemia (< 45mg/dl si est en el contexto de morir)

>200 mg/dl

1.- Compensar el origen de la hiperglucemia.

2.- Hidratacin 2.500 ml suero fisiolgico ms 10 mEq KCL en cada frasco.
3.- Insulina cristalina 10 U/h. hasta llegar al control deseado.
4.- Si no hay mejora, referir al especialista.
Nota: En pacientes con patologas oncolgicas, se recomienda mantenerla entre 150-200
mg/dl.

<8.5mg/

1.- Correccin de la causa.

2.-Hipocalcemia leve a moderada: calcio oral 2 gr/da.
3.- Hipocalcemia grave: 10 ml de gluconato de calcio IV en bolo, seguido de infusin de 1-2
mg/kg/h.
4.- Vitamina D.

90-100 mg/dl

Hiperglucemia

Ca
8.5 -10.5 mg/dl

Hipocalcemia

100ml

Tratamiento farmacolgi- Agentes anticolinestersicos: donepezilo, rivastigmina, galantamina y agente glutaminrgico. Memantina es un antagonista de
co especfico
los receptores NMDA (11).
Tratamiento sintomtico
Trastornos conductuales
y psicolgicos

Se pueden presentar bruscamente fugas, comportamiento repetitivo, conducta sexual inapropiada, tristeza, alucinaciones, labilidad afectiva, irritabilidad y/o agresividad. La depresin mayor, junto con la demencia, puede ser una manifestacin precoz
del Alzheimer. Algunos autores piensan que se puede retrasar la progresin de la enfermedad utilizando un doble tratamiento
a base de antidepresivos, como fluoxetina y donepezilo; antipsicticos de nueva generacin, tipo risperidona (posee efecto
ansioltico y no sedante) u olanzapina: que mejoran significativamente estos sntomas sin tantos efectos secundarios. La carbamezepina y otros anticonvulsivantes pueden ser tambin efectivos en la agitacin y demencia (12, 13).

Dolor

El dolor puede ser subvalorado, tratado inadecuadamente y expresarse con angustia, agitacin y cambios de conducta. Su
evaluacin es difcil en demencias graves. Para el tratamiento deben seguirse las recomendaciones de la Escalera Analgsica
de la OMS (6).

Inmovilidad

Con el avance de la enfermedad, la inmovilidad va siendo mayor, puede necesitar silla de ruedas o encamamiento permanente. Dadas estas circunstancias, las lceras por decbito suelen ser un problema frecuente e importante. Las sbanas deben
mantenerse secas, limpias y sin restos de comida. Se debe lavar la piel del paciente frecuentemente, secarla cuidadosamente y
aplicarle lociones hidratantes. Es importante hacer cambio postural cada dos horas y mantener los pies ligeramente elevados
con la ayuda de almohadas o cojines. Debido a trastornos en la respuesta inmunolgica y la inmovilidad, las personas con
demencia avanzada son vulnerables a infecciones intercurrentes y neumona, siendo esta una causa comn de la muerte. En
pacientes con demencia severa y fiebre, requiere evaluacin clnica. Los analgsicos simples, antipirticos y la crioterapia
pueden ser suficientes. Los antibiticos se constituyen como una medida paliativa en las fases terminales de la demencia, pero
su uso est sujeto a evaluacin individual (12, 14).

Incontinencia urinaria

Es agotadora para el cuidador. Se debe descartar una infeccin. En un principio, la incontinencia urinaria puede tratar de
controlarse estableciendo un patrn del horario, posterior a la ingesta de lquidos y alimentos. Es relativamente fcil para el
cuidador anticiparse a los episodios de incontinencia, llevando el paciente al bao antes de que ocurra. Estn indicados
frmacos anticolinrgicos (oxibutina) o antidepresivos tricclicos y condn o bolsa de recoleccin masculina (6).

Estreimiento

Son factores desencadenantes y frecuentes: ausencia del nivel de conciencia para defecar, uso de medicamentos que enlentecen el trnsito intestinal, poca ingesta de alimentos e inmovilidad. Un signo que orienta a pensar sobre estreimiento es la
tendencia a inclinarse hacia un lado; es por ello que se impone la profilaxis de este sntoma, indicando abundante agua y uso
de laxantes (6).

Nutricin

Se debe mantener la va oral el mayor tiempo posible. La utilizacin de sonda est indicada si la disfagia se considera transitoria. Los pacientes que presenten disfagia se deben colocar en posicin de fowley (semi-sentado) y se deben utilizar espesantes
dietticos como gelificante, cuando la disfagia es a lquidos. La gastrectoma percutnea puede estar indicada en aquellos
casos que los pacientes se retiren repetidamente la sonda nasogstrica o presenten reflujo (6, 13,15).

Trastornos conductuales
y psicolgicos

Reducir al mnimo las distracciones y ruidos del entorno. Usar frases cortas que el paciente pueda fcilmente entender y
recordar.
Limitar las opciones en la vida diaria.
Ofrecer alguna diversin, cuando el paciente comience a mostrar una conducta alterada.
Hablar con el paciente y tocarlo puede ser efectivo en muchos casos.
Mostrarse lo ms natural posible, pues el paciente es muy sensible a las emociones y a la fiscalizacion del cuidador.
Mostrar fotos familiares y recordar acontecimientos del pasado.

Limpieza y cuidado
personal

Muchos pacientes se resisten a baarse o ducharse, lo que a veces puede ser solucionado transitoriamente si la pareja se
ducha con l o el cuidador lo acompaa. Es importante mantener el sentido del humor.

Conduccin

Es muy importante evitar que el paciente conduzca o maneje maquinaria peligrosa, tan pronto como se le diagnostica el
Alzheimer.

Actividad motora

Las cerraduras y pomos deben estar por fuera de la puerta, de manera que el cuidador pueda abrirla pero no el enfermo. Es
importante un programa diario de ejercicio que produzca algo de cansancio fsico. Incluso un estudio ha demostrado que
caminar 30 minutos al da mejora tambin la comunicacin. Es esencial que el paciente permanezca identificado para la
eventualidad de un extravo.

Sexualidad

En muchos casos se da una desinhibicin sexual. El deterioro fsico, ms la incapacidad de reconocer a la pareja, pueden
hacer que esta experimente repulsin o rechazo a tener relaciones. En otros casos, el paciente pierde inters por el sexo y
eso provoca frustracin en la pareja. Puede tener comportamientos inapropiados como la masturbacin o exhibicionismo.

Tratamiento especfico:

Levodopa, apomorfina, pramipexol, inhibidores de la MAO-B, anticolinrgicos, antivirales (amantadina). Quirrgico. Estimulacin Cerebral Profunda (ECP) (4).

Hipotensin ortosttica

Puede estar presente hasta en un 50% de los casos. Se caracteriza por intolerancia al ortostatismo con sncopes y presncopes. Se evidencia en: casos crnicos, dolor de cuello, hombros y fatiga al estar en pie. Disminuir los hipotensores y evitarlos
durante 18 horas; considerar, reducir o cambiar la medicacin antiparkinsoniana. Si existe tratamiento de la anemia, se
debe aumentar la ingesta de sal (8-10 gr/24 h.) y fluidos (agua: 2-2,5 l/24 h.). Evitar la cafena por la noche, realizar comidas
frecuentes y pequeas, evitar el alcohol, posicin de fowler, ejercicio moderado aerbico (en especial el que aumente el
tono en miembros inferiores como caminar y ejercicios en piscina) y utilizacin de medias compresivas.

Hipotensin posprandial

Es la presencia de hipotensin sintomtica hasta dos horas tras la ingesta. Modificaciones dietticas: comidas menos copiosas y ms frecuentes, disminuir la cantidad de hidratos de carbono simples.

Discinesias

Reducir medicacin antiparkinsoniana. La amantadina (hasta 100 mg/8 h.) posee efecto antidiscintico transitorio. La distona dolorosa del pie puede requerir infiltracin con toxina botulnica.

Disfagia

Por denervacin catecolaminrgica de los msculos farngeos. Se afectan todas las fases de la deglucin. Tratamiento:
Evitar alimentos grandes y duros.
Disminuir la cantidad y aumentar el nmero de comidas diarias.
Alimentos que se puedan masticar fcilmente, de consistencia blanda y hmeda.
Realizar fisioterapia para mejorar disfagia.
Cambiar la temperatura de los alimentos.
Si hay signos de desnutricin (prdida de masa corporal, prdida de peso y aumento de los tiempos de ingesta) plantearse
la posibilidad de gastrostomia.

Disartria

La disartria hipocintica suele ser una causa importante de alteracin de la calidad de vida y, a menudo, es refractaria a
los frmacos dopaminrgicos. No se descarta reconsiderar optimizar el tratamiento dopaminrgico. Remitir a terapia del
lenguaje.

Trastornos de la marcha

Presente en ms del 75% de los pacientes. Son causa de cadas y de retraimiento social, con una importante repercusin
en la calidad de vida. Optimizar la terapia dopaminrgica. Fisioterapia y programas de prevencin de cadas: reeducacin de la marcha, actividad aerbica, ejercicios de reequilibracin, rehabilitacin con seales auditivas y visuales en las
congelaciones.

Tratamiento sintomtico (5, 6, 7, 8):

Demencia

Suspender frmacos (anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos y benzodiacepina); pueden usarse inhibidores de la colinesterasa: rivastigmina, donepezilo, galantamina.

Hiperhidrosis

Considerar infeccin crnica, tirotoxicosis o postmenopausia. Se debe optimizar la terapia dopaminrgica y el uso de betabloqueantes. En formas focales, est indicada la toxina botulnica en axilas o en palmas de las manos.

Estreimiento

Est presente en la mayora de pacientes, probablemente por la confluencia de distintos factores: disminucin de la motilidad colnica, enlentecimiento del trnsito, efecto de determinados frmacos con accin anticolinrgica y, en algunos
casos, disfuncin anorrectal. El esfuerzo defecatorio suele ser excesivo, con dolor y sensacin de evacuacin incompleta.
La incontinencia fecal es infrecuente y, cuando aparece, suele relacionarse con un fenmeno de rebosamiento por impactacin fecal.
Recomendaciones: ver captulo de Estreimiento.

Sialorrea

Se debe a la disfuncin de la motilidad orofarngea con reduccin de la frecuencia de deglucin de la saliva.

Atropina sublingual en gotas.
Bromuro de butilescopolamina.
Otros frmacos con efecto anticolinrgico: antihistamnicos, toxina botulnica (la infiltracin de esta en glndulas salivares produce una disminucin eficaz de la secrecin, consiguiendo un adecuado control de la excesiva salivacin y
logrando beneficio de al menos dos meses).
Finalmente, si todo lo anterior falla, puede intentarse la radioterapia de las glndulas salivares a dosis bajas de 7-8 cGy,
con escasos efectos secundarios (7).

Disfuncin vesical

Por hiperreflexia del detrusor; relacionada con la desinhibicin del centro pontomesenceflico de la miccin. La nicturia
es el sntoma ms comn y precoz, seguido del aumento de la frecuencia y urgencia miccional durante el da. La incontinencia urinaria es menos frecuente. En hiperreflexia del detrusor se usa anticolinrgicos como la oxibutinina (inicio 5
mg/24 h., incrementos semanales hasta un mximo de 30 mg/24 h.). Se debe administrar con precaucin, ya que atraviesa
la barrera hematoenceflica con riesgo de sndrome confusional.

Disfuncin sexual

En los varones suele haber insatisfaccin sexual y eyaculacin precoz. La disfuncin erctil mejora con inhibidores de la
fosfodiesterasa (sildenafilo). Las mujeres pueden presentar anorgasmia o hipoorgasmia, bajo deseo sexual y disminucin
de la lubricacin vaginal.

Insomnio

Es el trastorno ms frecuente, predominando el insomnio de mantenimiento. Se recomienda higiene del sueo y retirar
frmacos con accin estimulante. Usar agentes dopaminrgicos LP antes de dormir o en el primer microdespertar, mejora
adems la acinesia nocturna. Se recomienda el uso de la melatonina (5-50 mg) y antidepresivos con accin sedante: mirtazapina, trazodona, amitriptilina o imipramina (8).

Trastorno de conducta
del sueo Rem (TCSREM)

La parasomnia consiste en la ausencia de la atona muscular caracterstica de la fase REM, lo que permite que los pacientes
tengan actividad motora y vocal mientras suean. Puede, en ocasiones, causar lesiones al paciente o a otras personas.
Retirar frmacos que puedan desencadenar o aumentar su gravedad como antidepresivos tricclicos, ISRS o betabloqueantes. Est indicado el uso de clonazepam, en dosis de 0,5-4 mg por la noche o melatonina, 3-12 mg por la noche. Se debe
adecuar el ambiente, retirando objetos con los que se pueda golpear, y usar almohadas acolchadas.

Sndrome de piernas
inquietas (SPI)

Se caracteriza por la necesidad imperiosa de mover las piernas, generalmente al final de la tarde o durante la noche. Aunque la propia EP justifica la presencia de SPI, otras posibles causas son: ferropenia (con o sin anemia), uremia, hipomagnesemia, dficit de vitaminas A y B, polineuropatas (especialmente en relacin con diabetes o insuficiencia renal), sin olvidar
un posible origen familiar o gentico. Hay que considerar tambin frmacos o sustancias que pueden agravar el SPI:
- Antidepresivos (especialmente tricclicos a dosis altas).
- Bloqueantes de receptores dopaminrgicos.
- Antiemticos (excepto domperidona).
- Antagonistas del calcio (nifedipino).
- Antihistamnicos.
- Fenitona.
- Interfern alfa.
- Excesivo consumo de cafena, t o alcohol.
Tratamiento
- Higiene del sueo.
- Ejercicio moderado al final de la tarde.
- Evitar el consumo de excitantes.
- Baos fros o calientes antes de acostarse.
- Tcnicas de relajacin.
- Masajes.
Frmacos: agonistas dopaminrgicos no ergticos.
- Levodopa.
- Clonazepam a dosis bajas; la mejora suele ser discreta y, a dosis altas, puede inducir sedacin.
- Antiepilpticos: carbamazepina, gabapentina o pregabalina (6).

Comunicacin

El paciente requiere la completa atencin. Si tiene dificultades en el habla, hay que darle el tiempo necesario
para que empiece a hablar sin interrumpir su concentracin. Ubquese frente a l, anime al paciente a pronunciar frase por frase y palabra por palabra y repita
despus. Es til decirle que exagere la pronunciacin de
las palabras; dar al paciente seales afirmativas, como
hacer que s con la cabeza, indicando que se entiende
lo que est diciendo. Animar al enfermo a utilizar frases
cortas, a veces de tipo telegrfico. Incitar a que le hable
en voz alta y que se imagine que conversa desde otra
habitacin.

Casa

Debe estar organizada de manera que no existan posibles peligros, como por ejemplo: suelos pulidos, alfombras no fijadas, cables elctricos que cuelguen o desorden general. Los muebles han de situarse de manera
que el paciente no pueda tropezar. Las escaleras con
pasamano. Es conveniente tener, en lugar de un silln
que puede resultar difcil levantarse, una silla estable
con respaldo alto. Un asiento giratorio de oficina con
ruedas, puede ayudar para rotar o desplazarse.

Dormitorio

La cama debe tener una altura adecuada. Si es demasiado alta, se pueden cortar las patas, o, aadir un suplemento si es demasiado baja. Para arroparse utilizar
sbanas y edredondes ligeros de poco peso. Utilizar materiales reusables para emuntorios en la noche.

Cocina

No debe haber ningn obstculo. Los utensilios no deben ser de vidrio y deben estar en sitios fcilmente accesibles. La estantera debe estar a la mano. Para preparar
la comida hay que estar en buenas condiciones.

Tratamiento
especfico

Esteroides: hormona adrenocorticotrpica (ACTH), prednisona y dexametasona.

Interfern: beta, mitoxantrona y alfa.
Terapias experimentales: ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina, interleuquina 4 (IL-4), retinoides, anticuerpos monoclonales, intercambio de plasma o plasmafresis, transplante de la mdula sea, inmunoterapia y factor transformador del crecimiento (TGF).

Fatiga y ataxia

Educar sobre el sntoma, ya que el aumento de la temperatura corporal, estrs, infecciones y trabajo excesivo agravan la patologa. El
uso de tcnicas de conservacin de energa, relajacin, ejercicios con perodos de descanso en casa o en un servicio de rehabilitacin;
uso de ortesis, disminucin de la temperatura ambiental y sustitucin de comidas o bebidas calientes por fras, disminuyen la sensacin de fatiga y debilidad. Se recomienda el uso de la amantadina 100 mg/da (frmaco de primera lnea) y antidepresivos. El temblor
incapacitante lo padecen hasta el 80% de los pacientes en algn momento de su enfermedad. Se cuentan con diversos tratamientos,
desde la farmacoterapia hasta la neurociruga estereotxica para la rehabilitacin neurolgica.

Dolor

Se presenta de muchas formas: neuralgia de trigmino, signo de Lhermitte (irritacin menngea) o disestesias, neuritis ptica, espasmo
y distensin vesical, parlisis cubitales y peroneales, cefalea frecuente, fracturas con compresin vertebral o lceras de presin sacras.
El tratamiento se basa en las recomendaciones de la Escalera Analgsica de la OMS. La prostaglandina E anloga (misoprostol) es til
en la neuralgia del trigmino. Dolor neurognico de vejiga se controla con oxibutinina, vigilando la presencia de retencin o infeccin
urinaria. El incremento de la espasticidad puede requerir bomba intratecal con baclofeno o al uso de fenol en la mdula espinal, los
msculos o los nervios de los brazos o piernas (3).

Disfuncin
vesical

La hiperreflexia del detrusor ocasiona urgencia miccional e incontinencia; los anticolinrgicos (oxibutinina) disminuyen la frecuencia
y la incontinencia. Se debe evitar la cafena. Asimismo, los casos severos se tratan con denervacin selectiva. La incontinencia se
puede tratar con restriccin de lquidos nocturnos y el uso de antidepresivos tricclicos. La hiporeflexia del detrusor ocasiona retencin
urinaria y vejiga neurognica. Se impone la cateterizacin intermitente.

Estreimiento

Entre sus causas estn el descenso de la motilidad colnica, el uso de frmacos anticolinrgicos y la disfuncin anorrectal. El esfuerzo
defecatorio suele ser excesivo, con dolor y sensacin de evacuacin incompleta. La incontinencia fecal es infrecuente y, cuando aparece, suele relacionarse con un fenmeno de rebosamiento por impactacin fecal.
Aumento de la ingesta diaria de fibra y lquidos al menos ocho vasos de agua al da y cinco o seis piezas de fruta diarias (menos
cambur).
Ejercicio fsico.
Como norma general, evitar el uso prolongado de laxantes.
Suplementos de fibra como psyllium o metilcelulosa. Domperidona 10 mg/8 h.
Reblandecedor de heces como docusato sdico.
Enemas acuosos ocasionales.
Laxantes osmticos: lactulosa.
En la disfuncin anorrectal: toxina botulnica en el msculo puborrectal.

Espasticidad

Es un desorden motor caracterizado por un incremento de los reflejos tnicos. Afecta principalmente las extremidades inferiores; se
presenta como rigidez continua o espasmos de predominio nocturno. El baclofn va oral o por bomba intratecal, en casos severos, es
el frmaco de primera lnea. Los efectos de la tizanidina, el diazepam y el clonazepam son beneficiosos, pero temporales. La fisioterapia incluye amplitud de movimiento, ejercicios de contraccin activa y pasiva, ejercicios aerbicos tales como natacin y tcnicas
de relajacin como el yoga.

Sntomas
neuro-oftlmicos

Incluyen la prdida visual, disminucin de la percepcin de colores, manchas ciegas, visin borrosa, nistagmos, dolor al mover el
ojo y diplopa (si se cubre un ojo, la visin se normaliza). Se han utilizado esquemas breves de esteroides. Se recomienda entrenar en
mtodos para ubicarse en el entorno. El uso de computadoras, para tareas prcticas y ayudas visuales, puede mejorar las capacidades
pticas.

Disfuncin
sexual

La disfuncin sexual, por los impedimentos neurolgicos, causa descenso de la libido, disfuncin orgsmica y dificultad erctil. Indirectamente puede resultar como producto de los sntomas fsicos, psicolgicos o sociales.

Disfagia

Suelen afectarse todas las fases de la deglucin. Se recomienda:

Evitar alimentos que puedan provocar atragantamiento con obstruccin de la via area.
Fragmentar las comidas.
Dieta con alimentos triturados pero no lquidos.
Utilizar alimentos blandos.
Alimentos temperatura ambiente, fresca no caliente.
Fisioterapia para el tratamiento de la disfagia a fin de mejorar la coordinacion en la masticacin, deglucin y succin.
Cuando se detectan signos de inicio de desnutricin (prdida de masa corporal, de peso y aumento de los tiempos de ingesta), puede
proponerse de forma precoz la realizacin de una gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) (3).

Disartria

La disartria puede ser flcida, espstica, atxica, hipercinesia e hipocintica. La ms comn es la atxica. La disfona, a consecuencia
de la espasticidad de las cuerdas vocales, se debe remitir a terapia del lenguaje (tcnica de Lee Silverman). Son tiles determinados
dispositivos que permitan la comunicacin (ver disartria en captulo Enfermedad de Parkinson).

Aspectos
cognitivos

Se afecta la concentracin, atencin, memoria reciente, pensamiento abstracto, resolucin de problemas y la velocidad de procesamiento de la informacin. Los frmacos utilizados son inhibidores de la colinesterasa que han sido aprobados en el deterioro cognitivo
del Alzheimer.

Aspectos
psiquitricos

La ansiedad es la respuesta ms frecuente ante lo impredecible de la enfermedad. La depresin y el suicidio se presentan como un
problema asociado importante.

Temperatura

Procurar estar a la sombra. No pasar las horas de mximo

calor en el exterior, sino en lugares cerrados y preferiblemente con aire acondicionado. Baarse en agua fra, refrescarse con paos hmedos el cuello y las axilas; tomar
bebidas fras y chupar trocitos de hielo o helado. Tratar la
fiebre en cuanto aparezca.

Cansancio

Se recomineda evitar jornadas laborales prolongadas,

combinndolo con descanso y siestas, cortas pero repetidas, a fin de mejorar la fatiga. Tener horario regular para
dormir

Pies fros

Una queja frecuente es la sensacin de pies fros debido a

la pdida de masa muscular y alteraciones neuropticas.
Se recomienda el uso de medias gruesas y dobles si es
necesario. Evitar el agua fra.

Estrs

No hay evidencia cientfica que permita decir que el estrs empeora la enfermedad. Sin embargo se recomienda
evitarlo y aprender a manejarlo con tcnicas de terapia
cognitivo-conductual.

Dieta

No hay una dieta especialmente recomendada para los pacientes con EM. Hay que procurar llevar una alimentacin
nutritiva y equilibrada, en la que predomine la ingesta de
grasas de origen vegetal o de pescado sobre el consumo
de grasas de origen animal. Se debe evitar el exceso de
peso comiendo sano, realizando actividades fsicas regulares y reforzando el calcio durante los tratamientos con
corticoides y en la menopausia.

Ejercicio
fsico

Se debe hacer ejercicio aerbico, por corto tiempo y en

horarios donde no exista exposicicin al sol. Se recomienda nadar y caminar.

Alcohol

El licor puede aumentar la fatiga, producir debilidad o

incrementar los trastornos de equilibrio, coordinacin y
el habla. Hay que ser especialmente cuidadoso si se est
tomando algn tratamiento.

Consejos
para vestirse

Utilizar prendas cmodas. Uso de cremalleras gruesas o

de cierre mgico, en lugar de botones, le facilitar abrocharse la ropa. Es aconsejable utilizar ropa grande y holgada. Los vestidos sin cintura y los zapatos o sandalias sin
cordones. Es ms fcil empezar a vestirse por el lado ms
discapacitado (4).

Signos y sntomas Prdida de destreza (lentitud al ejecutar movimiende motoneurona tos), de fuerza muscular (debilidad), espasticidad
superior
(tensin muscular al estiramiento), hiperreflexia y reflejos patolgicos (babinski); parlisis pseudobulbar
(risa y llanto espontneo e inmotivado); afectacin
bulbar con disfagia; y disartria.
Signos y sntomas Prdida de fuerza muscular (debilidad) y de masa
de motoneurona muscular (atrofia), hipotona, hipo o arreflexia, fasciinferior
culaciones y calambres.
Sntomas
indirectos

Trastornos psicolgicos, del sueo, estreimiento,

sialorrea, secreciones mucosas espesas, sntomas de
hipoventilacin crnica y dolor.

Tratamiento especfico: riluzol, agente antiglutaminrgico (2)

TRATAMIENTO SINTOMTICO
Espasticidad

Uso de dispositivos especficos como ortesis (para tobillo o pie cado), frulas, andaderas o sillas de rueda. Educar al paciente y familia
en relacion a la seguridad al pararse, caminar y trasladarse de un lugar a otro. Realizar un programa de ejercicios para mantener la capacidad de los movimientos de las extremidades: a medida que se debilitan unos msculos y otros se vuelven rgidos; puede mejorar el
estado de nimo del paciente. El tratamiento farmacolgico se debe iniciar de forma lenta y progresiva para evitar el empeoramiento de
otros sntomas como la disfagia o la funcin ventilatoria. Baclofeno (dosis iniciales de 15 mg/da), TID y tizanidina (dosis de 6-24 mg/da).
Memantina 10-60 mg/da (3).

Disartria

La disartria es de tipo mixta: afecta la comunicacin de manera importante y crea gran frustracin para los pacientes, amigos y familiares.
Se debe remitir a terapia del lenguaje (tcnica de Lee Silverman). Los dispositivos alternos de comunicacin electrnica o productos digitales mviles son muy tiles (4).

Disnea

Es el sntoma ms grave en ELA, ya que produce mucha ansiedad. La oxigenoterapia debe plantearse segn la situacin de cada paciente
y su entorno. Respetar la autonoma del paciente y reconocer que puede aceptar o no medidas de soporte respiratorio, aunque hay que
evitarle sufrimiento. Se puede indicar oxgeno suplementario, ventilacin continua de presin positiva (CPAP) y/o BiPAP segn lo requiera.
El uso de opioides (morfina) consigue alivio hasta en un 80% de los casos. Las dosis medias iniciales diarias son de 15-30 mg. Si ya se
estaba recibiendo morfina, debera incrementarse la dosis. La depresin respiratoria no es una contraindicacin para el uso de la morfina,
si se inicia con dosis bajas y su aumento es paulatino. De ser leve la disnea, ansiolticos como el lorazepam (0,5-2 mg sublingual) estn
indicados; pero si es grave, se puede aadir midazolam (5-10 mg SC) para el control nocturno (5, 6, 7).

Dficit
nutricional
y disfagia

Mantener el estado nutricional es muy importante. La disfagia tiene como consecuencia la desnutricin y deshidratacin y, por falta de
seguridad, existe riesgo de aspiracin, infeccin respiratoria, neumona y asfixia. Cuando el paciente no tiene reflejo tusgeno, puede sufrir
una disfagia silente y mayor riesgo de infeccin respiratoria. Por otra parte, la dificultad para toser y aclarar la garganta eficazmente, de
forma voluntaria, limita las posibilidades de despejar los residuos de la faringe. Se debe estar atento ante atragantamiento (practicar la
maniobra de Heimlich). Es sugerido:
Evitar alimentos que puedan provocar atragantamiento.
Fragmentar las comidas.
Cambiar la consistencia de los alimentos: dieta triturada y utilizacin de espesantes.
Utilizar alimentos de fcil masticacin y movilizacin con la lengua.
Cambiar la temperatura de los alimentos.
Utilizar tcnicas para mejorar la masticacin y la deglucin.
Cuando se detectan signos de desnutricin, puede proponerse de forma precoz la gastrostoma endoscpica percutnea (GEP) sin que
ello suponga el abandono total de la ingesta por va oral. No existe un criterio definitivo sobre cul debe ser el momento en el que se
plantee la realizacin de la gastrostoma (7).

Sialorrea

Ocurre por el dficit de cierre de los labios, pobre control postural de la cabeza y prdida de la capacidad autonmica de deglucin; as
como por el cierre defectuoso del velo farngeo, alteraciones del sistema vegetativo y estomatitis o infecciones fngicas, que retrasan o
dificultan los cuidados rehabilitadores. Usar aspirador porttil. Suele utilizarse amitriptilina a dosis de 25-50 mg dos a tres veces al da,
atropina sublingual en gotas, bromuro de butilescopolamina y antihistamnicos. La infiltracin de toxina botulnica en las glndulas salivares produce una disminucin eficaz de la secrecin con beneficio de al menos dos meses. Finalmente, si todo lo anterior falla, puede
intentarse la radioterapia de las glndulas salivares a dosis bajas de 7-8 cGy, con escasos efectos secundarios. No es una tcnica que se
utilice con frecuencia, precisamente por sus hipotticos efectos secundarios locales (7).

Estreimiento

La enfermedad no afecta a la inervacin intestinal. El esfnter anal, la inmovilidad y el tratamiento farmacolgico de otros sntomas pueden causar estreimiento. Deben indicarse medidas dietticas, aumentar la ingesta de lquido, alimentacin rica en residuos y frutas. En
fases evolucionadas se aadir tratamiento farmacolgico con laxantes estimulantes del peristaltismo (sensidos o bisacodilo), osmticos
(lactulosa o lactitol) o de accin local (supositorios de glicerina y enemas) (7).

Dolor

Por inmovilizacin, atrofia o deformidades articulares, se debe iniciar fisioterapia, AINES y opioides (especialmente la morfina). Seguir las
recomendaciones generales del empleo de la morfina en Cuidados Paliativos.
Para el dolor neuroptico es til emplear gabapentinoides (gabapentina o pregabalina), corticoides, benzodiacepinas y antidepresivos.
El calambre aparece antes de dormir, es molesto y puede ser aliviado mediante fisioterapia (estiramientos y movimientos pasivos de las
articulaciones) y masajes, manteniendo el msculo afectado caliente y estirndolo hasta que el dolor se alivie. Se pueden utilizar: magnesio 5 mmol OD, Vit E 400 IE BID, sulfato de quinina 200 mg BID, diazepam, fenitona 100 mg OD, verapamilo, magnesio, gabapentina
o carbamacepina 200 mg BID. Inicialmente los pacientes deben ser tratados con analgsicos menores o antiinflamatorios no esteroideos
(AINES), sin olvidar la utilidad de relajantes musculares y antiespsticos.

Alteraciones
del sueo

Disnea, calambres y dificultad para cambiar de postura durante el sueo son las principales causas. Estos factores hacen que los enfermos
se despierten frecuentemente, presenten cefalea al despertar y cansancio o somnolencia durante el da. Est indicado el uso de amitriptilina, hipnticos (zolpidem) o benzodiacepinas (lorazepam). El uso de CPAP (Continuous Positive Airway Pressure Ventilation) asegura una
adecuada ventilacin alveolar y permite utilizar la dosis y el frmaco adecuado, sin temer a los efectos secundarios respiratorios (8).

Depresin

Auto-limitada en algunos casos:

Valoracin y tratamiento con psiclogos integrados en el equipo multidisciplinar, y familiarizados con enfermedades de mal pronstico
vital.
Abordaje farmacolgico: antidepresivos, ansiolticos y/o hipnticos. Acortan la duracin y la severidad de la depresin: la amitriptilina,
ISRS

Labilidad
emocional

Se pueden encontrar signos pseudobulbares como llanto fcil, risas o el bostezo patolgico. Clsicamente se ha utilizado amitriptilina a
dosis de 10-150 mg/da. Levodopa 500-600 mg/da o carbonato de litio 400-800 mg/da.

FRAGILIDAD Y CUIDADOS PALIATIVOS

Fernando Quintero

Severidad de la neumona

Tratamiento emprico de eleccin

Tratamiento emprico
combinado

Alternativa en alrgicos a la penicilina

Con o sin factores de riesgo/con

o sin morbilidad

Monoterapia oral:
Macrlidos: Azitromicina,
Claritromicina
Fluoroquinolonas: Levofloxacina,
Moxifloxacino

Terapia oral combinada

Doxiciclina, Claritromicina, Azitromicina
lactmicos: Ampicilina/sulbactam
Amoxicilina/clavulnico
Cefuroxime + macrlidos

Con factores de riesgo

o comorbilidad

Tratamiento combinado
Amoxicilina/clavulnico (VO) o ceftriaxone IV (2 gr da) + claritromicina (VO
BID)

Tratamiento EV
lactmicos:
ampicilina/sulbactam
Cefotaxima +
Macrlidos: claritromicina
Fluoroquinolonas
Levofloxacina
Moxifloxacino

Con factores de riesgo

y comorbilidad

Amoxicilina/clavulnico (EV) o ceftriaxo- Cefalosporina de tercera o cuarta Sospecha de anaerobios: clindamicina o

ne IV (2 gr da) + claritromicina (EV BID) generacin + fluoroquinolonas
metronidazol

Sospecha de
Pseudomonas Aeruginosa

lactmicos/cefepime, Piperacilina/
tazobactan + ciprofloxacina

Levofloxacina o moxifloxacino

lactmicos + aminoglucsidos Cefalosporina tercera o cuarta + aminoglu+ fluoroquinolonas

csidos + fluoroquinolonas

Antimicrobiano

Dosis

Observaciones

Norfloxacina

400 mg c/12 h. 3 das

Igual eficacia que los 7 das de tratamiento

Ciprofloxacina

500 mg c/12 h. 3 das

Eficacia igual a 7 das de tratamiento

Levofloxacino

500 mg/da 3 das

Eficacia igual a 7 das

Trimetoprim/sulfametoxazol

160/800 mg c/12h. 3 das

Eficacia igual a 7 das

Cefixima

400 mg/da 5 das

Menor eficacia que quinolonas

Ceftibuten

400 mg/da 5 das

Menor eficacia que quinolonas

Ampicilina-sulbactam

375 mg c/8 h. 5 das

Mayor riesgo de fracaso teraputico con pautas ms cortas

Amoxicilina-clavulnico

500 mg c/8 h. 5 das

Mayor riesgo de fracaso teraputico con pautas ms cortas

CAMBIO DE PESO

PRDIDA DE PESO
NO SIGNIFICATIVA:
< AL 5% O

PRDIDA DE PESO
POTENCIALMENTE SIGNIFICATIVA
- DE 5%-10% EN 1 MES

PRDIDA DE PESO
SEVERA
> AL 10%

CAMBIO DE
ALIMENTACIN

ALIMENTACIN ORAL
NORMAL

REDUCCIN MODERADA DE
LA INGESTADIETA LQUIDA SOLAMENTE

REDUCCIN SEVERA DE LA
INGESTA
AYUNO O SOLO
SUPLEMENTOS LQUIDOS

SNTOMAS
GASTROINTESTINALES

SIN SNTOMAS

SNTOMAS PERSISTENTES

SNTOMAS PERSISTENTES
Y GRAVES

CAPACIDAD FUNCIONAL

SIN LIMITACIONES

RESTRINGIDAS POR FATIGA Y DEBILIDAD

EN CAMA

ENFERMEDAD Y
REQUERIMIENTO

SIN PRDIDA DE GRASA

SUBCUTNEA Y GRASA
MUSCULAR

SIGNOS DE PRDIDA NO GENRALIZADOS

PRDIDA GRANDE DE
GRASA Y DE MASA
MUSCULAR

CLASIFICACIN DEL
ESTADO NUTRICIONAL

(A) BIEN NUTRIDO

(B)MODERADAMENTE DESNUTRIDO

(C) SEVERAMENTE
DESNUTRIDO

ANOREXIA

Presentar los alimentos con agradable presentacin y volmenes pequeos.

No hay alimentos prohibidos, incluir los de mayor aceptacin por el paciente, evitando los lquidos antes de las comidas slidas con mayor densidad
energtica.
Propiciar compaa agradable y placentera.
Ofrecer suplementos nutricionales de alta densidad calrica entre las comidas o mdulos nutricionales para mejorar aporte nutritivo.

NASEAS
Y VMITOS

Evitar el estmulo de la sensacin nauseosa, prefiriendo alimentos secos, fros y evitando las grasas.
Evitar la distensin gstrica, ofreciendo comidas pequeas y frecuentes, evitando los lquidos calientes, estimulando el comer despacio y masticando muy bien.

DIARREA

Se debe evitar la motilidad intestinal y propiciar la absorcin de nutrientes, restaurando el balance hidroelectroltico.
Suprimir el aporte de fibra insoluble (salvado de trigo, espinacas, acelgas y ciruelas pasas) e incluir fibra soluble (manzana, pltano, zanahoria, etc.).
Restringir alimentos con lactosa (leche y quesos frescos).
Ofrecer alimentos secos bajos en grasa.
Evitar las carnes rojas, preferir el pollo o el pescado fresco y bien cocido.

ESTREIMIEN- A fin de estimular la motilidad y aumentar el volumen para facilitar la expulsin de las heces, es recomendable asegurar la ingesta adecuada de lquidos.
TO
Aumentar progresivamente la cantidad de frutas y cereales integrales. Sin embargo se deben evitar los alimentos con alto contenido de fibra, si el estreimiento es muy severo, o se presentar deshidratacin u obstruccin intestinal.
LCERAS
EN LA BOCA
(mucositis
y xerostoma)

Evitar el dolor y aliviar la sequedad de la boca.

Imprescindible la adecuada higiene de la boca antes y despus de cada ingesta de alimentos.
Consumir alimentos blandos en forma de pur, conjuntamente con una adecuada cantidad de lquidos.
Evitar alimentos secos que se peguen al paladar (pan, frutos secos), especies fuertes (pimienta, comino) y sabores cidos (limn, vinagre).
Antes de comer enjugarse con agua fra o hielo picado para producir efecto anestsico.
Utilizar salsas, natillas y gelatinas para conseguir la consistencia tolerada por el paciente.

DISFAGIA

Facilitar la deglucin modificando la consistencia de los alimentos.

Si la disfagia es completa preferir la alimentacin enteral por sonda.
Si es severa, ofrecer alimentos blandos de consistencia espesa.
Si es media, ofrecer alimentos de consistencia tipo miel o natilla.
Si es menor, ofrecer alimentos tipo nctar o yogurt.

OBSTRUCCIN
INTESTINAL

Si no est contraindicada la ingesta oral de alimentos, aconsejar al paciente comer pequeas cantidades pasadas por licuadora o en pur, que tengan bajo
contenido en fibra o en residuo.

FLATULENCIA

Evitar alimentos que produzcan gases: bebidas carbonatadas, lcteos, cerveza, vegetales como brcolis, coliflor, cebolla, leguminosas, etc.
Aconsejar al paciente que se relaje antes, durante y despus de comer y que mastique muy bien los alimentos.
Ofrecer lquidos entre las comidas.

ELECCIN
DEL MEN

Ajustarse dentro de lo posible a los gustos del paciente

Permitirle que participe en la eleccin de los alimentos. Ofrecer variedad.

SABOR

Identificar el sabor ms aceptado por el paciente (dulce, salado, amargo o cido)

Utilizar especies y condimentos (organo, romero, albahaca, menta, tomillo, laurel, hinojo) para modificar el sabor.

OLOR

Evitar que aromas fuertes de las comidas sean captados por el enfermo.
Evitar que el paciente est presente en la preparacin de los alimentos.

PREPARACIN

Las carnes rojas pueden resultar ms apetitosas si se sazonan antes de cocinarlas. Se puede ofrecer pescado, aves o queso, considerando la aceptacin del paciente.
Garantizar originalidad y diversidad en las preparaciones de los alimentos.
Utilizar la consistencia y viscosidad adecuada a la capacidad del paciente.

VALOR NUTRITIVO

Es ms importante lograr que el paciente disfrute las comidas que el cumplimiento de recomendaciones nutricionales.
Se sugiere favorecer el consumo de alimentos ricos en energa y de poco volumen.

PRESENTACIN

La comida debe presentarse de forma atrayente, con variedad de colores y texturas.

Secuencia de platos. Los platos deben ofrecerse uno a uno, procurando no poner muchos en una sola comida.
Se sugiere evitar los lquidos durante las comidas y, cuando se utilicen, elegir los ricos en energa.

TEMPERATURA

La comida debe servirse a la temperatura que corresponde a cada plato. Los platos fros tienen buena aceptacin.
Cuando hay lesiones en la cavidad oral o el esfago, los alimentos blandos y lquidos a temperatura moderada o ambiental disminuyen la disfagia.

CARACTERSTICA
DE LA RACIN

Se recomienda servir porciones pequeas en platos pequeos.

Considerar dietas trituradas, modificadas en texturas y enriquecidas.

FRECUENCIA Y
VOLUMEN

A las horas habituales, las comidas pequeas y frecuentes resultan ms fciles de ingerir que las voluminosas.
Las pequeas cantidades se toleran mejor para disminuir la sensacin de plenitud gstrica.

MOMENTO DEL DA

Los pacientes manifiestan una disminucin de la disposicin a ingerir alimentos al avanzar el da, por lo que se debe hacer nfasis
en el consumo en el horario de la maana (al levantarse), con flexibilidad en el horario durante el resto del da.
El paciente puede comer a la hora que le apetezca sin horarios estrictos.

ENTORNO

Si es posible, las comidas deben realizarse en el entorno familiar adecuado y favorable.

El apetito suele mejorar cuando se come acompaado.

MEDIDAS FSICAS
POSICIN

Al paciente generalmente le resultar ms fcil comer sentado. De no ser posible, se le debe ayudar a mantener una posicin lo
ms parecida a esta.

AYUDAS FSICAS

Algunos pacientes pueden necesitar utensilios especiales para evitar que los alimentos se derramen.

EMPLEO DE FRMA- El uso de probiticos, los suplementos nutricionales, los inmunomoduladores (arginina, glutamina, nucletidos y omega 3) y las
CO NUTRIENTES
vitaminas y minerales deben ser objeto de evaluacin por el especialista en nutricin.

Tabla1. Va subcutnea (3, 10)

INDICACIONES
Disfagia severa u odinofagia.
Sndrome de obstruccin
intestinal.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Mala adaptacin del paciente, claudicacin familiar o situacin familiar no adecuada al tratamiento domiciliario.

Fstulas entero-traqueales o
entero-cutneas.

Anasarca, edema severo.

Imposibilidad de control
de sntomas por va oral.

Alteraciones de la coagulacin o trombocitopenia.

Alteracin del nivel de con- Hipoperfusin perifrica, shock.

ciencia (sedacin, confusin).
Agona.
Nuseas y vmitos incoercibles
y persistentes.
Deficiencia en el control de
sntomas.
Debilidad extrema.

Alteraciones locales: radiodermitis o zonas donde se est aplicando radioterapia,

infiltracin tumoral o prdida de continuidad; zonas sometidas a ciruga radical,
infecciones a repeticin en el punto de
insercin.

Morfina

Midazolam

Haloperidol

Hioscina

Metoclopramida

Tramadol

Midazolam

Haloperidol

Hioscina

Metoclopramida

Presentacin

Intervalo

Dosis

Acetaminofn
(paracetamol)

Tabletas, gotas, Cada 4 h.

jarabe, supositorios.

2 gotas/kg/va oral
10-15 mg/kg/dosis

Diclofenac

C o m p r i m i d o s , Cada 8-12 h.
gotas,
suspensin, supositorios.

0,5-1 mg/kg/va oral

1 mg/kg/dosis/EV

Ibuprofeno

Comprimidos,
ampollas,
jarabe.

Cada 8 h.

6-10 mg/kg/VO

Naproxeno

Comprimidos.

Cada 12 h.

5 mg/kg/dosis/VO

Dipirona

C o m p r i m i d o s , Cada 6 h.
jarabe,
gotas,
ampollas, supositorios.

7-10 mg/kg/VO-EV

DISMINUCIN DE INGESTA ALIMENTARIA

-Deficiencia de alimentos que contengan fibras no absorbibles.

PROBLEMAS SOCIALES

-Los nios pueden sentirse avergonzados o nerviosos si tienen que defecar en la cama o en baos no propios.

INACTIVIDAD

-Nios con enfermedades neurodegenerativas o genticas o con debilidad pueden encontrarse confinados
a la silla o al lecho (Ej. distrofia muscular, amiotrofia espinal y caquexia).

NEUROPATA O MIOPATA

-Desrdenes neurodegenerativos progresivos afectan los nervios y msculos que intervienen en la defecacin (Ej. distrofia miotnica).

LESIONES MEDULARES O RADICULARES

-Desrdenes originados en patologa oncolgica o traumatismo.

OCLUSIN INTESTINAL

-Desrdenes originados en patologa oncolgica.

METABLICA

-Deshidratacin por escasa ingesta de lquidos o prdidas excesivas. Ej. fibrosis qustica (causa de leo meconial), hipercalcemia o hipocalemia (en pacientes oncolgicos).

FISURA ANAL

-Produce dolor agudo durante la defecacin y espasmo anal, requiriendo un importante esfuerzo para la
defecacin.

MIEDO A LA DEFECACIN

-Los nios que han tenido defecaciones dolorosas tienden a retener las heces para evitar el dolor.

FARMACOLGICAS

-Opioides, drogas antimuscarnicas, antidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, neurolpticos fenotiacnicos, vincristina, anticidos con aluminio, diurticos que producen deshidratacin e hipocalemia, etc.

DROGA

VA DE ADMINISTRACIN

DOSIS DIARIA TOTAL

Y EDAD LMITE

N DOSIS
DIARIAS

COMIENZO
DE ACCIN

OBSERVACIONES

PSYLLIUM
(METAMUCIL NR)

Oral

1- 2 medidas

1a2

2-4 das

Uso limitado por requerir mucho lquido.

VASELINA

Oral o rectal

3-5 ml/kg

1-3 das

Uso limitado (*)

LACTULOSA (LACTULON NR)

Oral

1 ml/kg hasta 60 ml

1a3

36-48 h.

Gusto dulce. Distensin abdominal.

SENNA (MEDILAXAN NR)

Oral

0.75 mg/kg hasta 30 mg

1a2

8-12 h.

Asociacin. Clicos abdominales.

BISACODILO (DULCOLAX NR,

COMPR.) (NIGALAX NR, SUPOS.)

Oral o rectal

5-10 mg

1 de
noche

VO: 10-12 h. VR: Clicos abdominales.

20-60 min.

PICOSULFATO DE SODIO
(DULCOLAX NR, GOTAS)

Oral

2.5-5 mg
(> 2 aos)

1de
noche

8-12 h.

Clicos abdominales.

DOCUSATO (NIGALAX NR,

COMPR.)

Oral

5 mg/kg hasta 200 mg (>

6 meses)

1a3

24-48 h.

Asociado con senna o bisacodilo.

HIDRXIDO DE MAGNESIO

Oral

1.8-3.6 g

1-6 h.

Limitado uso por potente efecto purgante

GLICERINA

Rectal

1-4 g

POLIETILENGLICOL 3350

Oral

1-1.5gr kg/da durante 3- 1

4 das (des-impactacin).
Dosis de mantenimiento
: 0.26-0.8gr/kg/da

ENEMA DE CITRATO
(MICRONEMA NR)

Rectal

1 ampolla (> 3 aos)

15-30 min

Riesgo de alteracin electroltica.

ENEMA DE FOSFATO
(ENEMOL NR)

Rectal

1/3 a 1 ampolla (> 3 1

aos)

15-30 min

Riesgo de alteracin electroltica.

Humedecer antes de la aplicacin.

Mezclado en jugos. Reemplaza enemas. Uso recomendado en mayores de
dos aos.

Patologas

Condiciones predisponentes

Enfermedad pulmonar crnica.

Anemia.

Cardiopatas.

Trax restrictivo.

Cncer: linfoma, leucemia,

Obstruccin de la va area.

tumores de SNC, otros tumores que Derrame pleural, neumona o neuinvolucran la va area.

motrax.

Fibrosis qustica.

Ascitis y/u organomegalias.

Enfermedades neuromusculares.

Dolor.
Ansiedad.
Secreciones.
Congestin pulmonar.
Fatiga de msculos respiratorios.

Medicamento

Oral/intranasal

Midazolam

0,5 mg/kg (mx.

10 mg)

0,15 -0,2mg/kg 0 , 1 5 - 0 , 3 m g / k g /
/dosis
dosis

Diazepam

En todas las edades:

0,5 mg/kg/dosis
Mx.: 10 mg

0,3 mg/kg a 2
mg/min (mx. 5
mg por dosis 5
aos; 10 mg en
5 aos).

Lorazepam

Dosis
endovenosa

Dosis rectal

2-5 aos: 0,5 mg/

kg/dosis
6-11 aos: 0,3mg/
kg/dosis
>12 2 mg/kg/dosis (mx. 20 mg
por dosis)

0,05-0,1 mg/kg 0,1 mg/kg (mx. 4

(mx. 4 mg por mg por dosis)
dosis)

AFECTACIN

CARACTERSTICAS

Grado
1

EPIDERMIS
NTEGRA

Alteracin observable en la piel

ntegra, relacionada con la presin, que se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al
presionar. Color rojo rosado.

Grado
2

EPIDERMIS
Y
DERMIS

Prdida parcial del grosor de la

piel que afecta a la epidermis,
dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial.

Grado
3

TEJIDO
CELULAR
SUBCUTNEO

Proceso necrtico.
Puede haber exudado seroso-sanguinolento.
Pueden aparecer tunelizaciones y
cavernas.

Grado
4

MSCULO Prdida total del grosor de la piel

ARTICULA- con destruccin extensa, necrosis
CIONES
del tejido o lesin en msculo,
hueso o estructuras de sostn.

ENTIDADES
FEDERALES

ESTABLECIMIENTO
DE SALUD

Mdico/ telfono

ANZOTEGUI

Complejo hospitalario
universitario Dr. Luis
Razetti

Dra. Ma. Anglica

Rodrguez
0414-8177772

BOLVAR

Hospital Dr. Ruiz y

Pez

Dr. Juan Gmez

0414-8686514

BOLVAR

Hospital Dr. Ruiz y

Pez

Dr. Alberto Cabello

0424-9107427

CARABOBO

Policlnico La Via

Dra. Mercedes Escorihuela

CARABOBO

Hospital Univ. Dr. ngel

Larralde

Dr. John Tovar

0416-4404537
Dra. Mariela Hidalgo
0416-6116448
0414-3296068
Dr. Tulio Gonzlez
0426-5144141
Dra. Nuris Suarez
0414-1243319

Ma. Alejandra Granados

0414-2910538
ARAGUA

Hospital Central de
Maracay

Dra. Belkis Vzquez

0416-8489496

BARINAS

Hospital Dr. Luis Razetti

Dra. Yosemith Urdaneta

BOLVAR

Clnica Chilimex
Pto. Ordaz

Dra. Norma Gonzlez de

Mejas
0414-8502200

BOLVAR

Hospital IVSS Docente

y Asistencial Dr. Ral
Leoni

Dr. Daniel Matheus

0416-6864789

DISTRITO
CAPITAL

Instituto Oncolgico
Dr. Luis Razetti

Dra. Reina Arteaga

0416-6075873
Dra. Ismariel Espn
0412-2442272
Dra. Kimberly Infante
0424-3179422
Dra. Middy lvarez
0414-1735776
Dra. Patricia Bonilla
0416-6309657

DISTRITO
CAPITAL

FALCN

GURICO

Hospital Univ. Caracas

Dra. Mara Beln Garca

Hospital Univ. Caracas

Dra. Sara Crdenas

0416-8385395

Serv Hosp. Onc. De Los

S. Social

Dra. Claudia Morn

0424-6193702

LARA

Hospital Risquez

Dra. Quiomar Aguilar

0416-4177313

Hospital Antonio Mara

Pineda

Dra. Yolanda Sarabia

0424-5013483

MIRANDA

Clnica La Floresta

Hospital Jos Gregorio

Hernndez Magallanes

Dra. Marbelis Osorio

0414-1871228

Dra. Sonia Lovera

0414-4882381

MIRANDA

Dr. Fabio Fuenmayor

Centro Docente La
Trinidad

Dra. Carolina Kamel

Hospital Hemato-oncolgico
Clnica Idet Altamira

Dr. Fernando Quintero

0416-9179445

MONAGAS

Hospital Dr. Manuel N.

Tovar

Clnica La Arboleda

Dr. Carlos Guzmn

0414-3004274

Dra. Gladys Aponte

0414-7651126
0291-3152565

Clnica vila

Dra. Eloymar Rivero

04126221426

NUEVA
ESPARTA

Clnica Popular Nueva

Esparta

Dra. Ralyma Mrquez

0416-4061845
0414-1501511

Centro Med. Qx. San

Ignacio

Dra. Eloymar Rivero

0212-2666055

PORTUGUESA

Hospital Dr. Miguel

Ora

Jess Chirinos

CEPAD

Dra. ngela Montaez

0424-1346264
0416-6281157
0412-2251652

SUCRE

Clnica Pta. del Este

Cumana

Dr. Edmundo Figuera

0414-8991150

TCHIRA

Hosp. Oncolgico de
San Cristbal

Yoli Hernndez
0424-7020473

ZULIA

Hosp. Pedro Garca

Clara

Dr. Alfredo Chirinos

0416-7624672

ZULIA

Hospital Coromoto

Dra. Yamilet Prez

0426-5608708
0414-3296068

Hospital Militar Carlos

Arvelo

Dra. Claudia Morn

0424-6193702
0426-5113462

Hospital Dr. Alfredo

Van Grieken

Dra. Osiris Urbano

0416-7688019

Hospital
Dr. Renurez Balza

Dra. Ellen Bustamante

0414-9149031
Dra. Erlinar Urbaneja
0424-3184406

Dra. Ariadna Rodrguez

0414-1308949

ZULIA

ZULIA

Hospital Urquinaona
Hospice Julio Chevalier

Dra. Gilda Gmez

0414-6196556
0261-7565033

Centro de Rehabilitacin
Rehabilita

Dra. Marnie Lozada

0424-6129324

AMBULATORIOS

NOMBRES Y
APELLIDOS

CARGO

HORARIO

INP

Janet Sojo

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Marsella
Garca

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Carmen Ugas

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Gisela Angulo

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Corina
Hernndez

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Higiene escolar
Gonzlez
Cabrera

Mayira Nieto

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Menca de Leoni

Nora Rojas

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Luis Hurtado
Higuera

Adriana
Caldern

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Ral Leoni

Rosalba Hortua

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Hospital Jos
Gregorio
Hernndez
(Magallanes)

Marbelis
Osorio

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Mara Ins
Fernndez

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Grisel Herrera

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Yelitza Castro

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Hospital
Ricardo Baquero
Gonzlez

Mara Virginia
Mndez

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Alfonzo Lpez
Porras (El Limn)

Jazmn Garca

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Mara Mercedes Blanco

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Lisbeth
Gonzlez

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Crisanta Reyes

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Yajaira Tadino

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

San Juan Mara

Vianney

Keysi Ochoa

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

ITS/Sida

Mirna Ron

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Propatria

Zulay Barrios

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Marlene
Chvez

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Isaas Medina
Angarita

Mara Sulbaran

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Sede dto.
sanitario n 2

Rosario
Gutirrez

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Maribel Reyes

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Alicia
Machado

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Andrs Eloy
Blanco

Laurisdalit
Garca

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Marsella
Morillo

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Leonardo Ruiz
Pineda

Yelitza lvarez

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Tania
Rodrguez

Promocin
social

7:00 AM-1:00 PM

Niuska
Urdaneta

Mdico

1:00 PM-7:00 PM

Ivn Mora

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Aura Olivares

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

7:00 AM-1:00 PM

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Elizabeth
Jimnez

Trabajo social

Marisol
Mndez

7:00 AM-1:00 PM

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Yuleima
Salazar

Enfermera

Carmen Villalta
Ivn Duran

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Yaine Useche

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Irak Suarez

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Leida
Rodrguez

Carmen
Quintero

Enfermera

1:00 PM-7:00 PM

Ada Martnez

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Nuris Ramos

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Yesenia
Perdomo
Amb. Norte

Ins Pieiro

Medico

7:00 AM-1:00 PM

Carlos Irala

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Sede Distrito 3

Vilma Martnez

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Ral Garca

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Mary Flor
Rondn

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Carapita

Carolina
Yannarella

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Yolanda
Rodrguez

7:00 AM-1:00 PM

Yesenia Nieto

Leopoldo
Aguerrevere

Mdico

Juan Manuel
Lyon

Eutimio Rivas

Rafael Campos

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Vista Hermosa

Yolanda Garca

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

El Valle

Luis Snchez

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Sede dto.
sanitario n 2

Sergio Rodrguez

Cecilio Ruso

23 de Enero

El Valle

Jonny
Rodrguez Ross

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Victorino
Santaella

Mara Eugenia
Medina

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

El Valle

Ana Romelia
Ramrez

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Hospital Coche

Marlene Reyes

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Distrito 4. Valle

Anai Istriz

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Hospital Coche

Marta Sanabria

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

El Valle

Bernarda
Borges

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Miranllela
Castellanos

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

El Valle

Carmen Gonzlez

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Distrito Sanitario
4

Mirta Snchez

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Amb. Ravell

Devi Torrealba
Pea

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

H.O.P.M.

Miryose Ruiz

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Distrito 4

Nlida Conti

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Distrito 4

Eglis Uzctegui

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

H.U.C.

7:00 AM-1:00 PM

Either Herrera

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Orangel Zabala
Daz

Mdico

Distrito 4 Amb.
H.U.C. Amb.

Esther Bracamonte

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Distrito 4

Raquel
Figueroa

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Distrito 4. El
Valle

Gladis Rizzo

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Amb. H.U.C

Trina Vegas

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Distrito 4. Amb

Jess Mara
Carneiro

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Yaremis
Palacios
Mara Beleiro

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Ravell

Jos Pereira

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Ambulatorio
Ruiz Pineda

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

Carmen
Rodrguez

7:00 AM-1:00 PM

Leibis Serna

Jardines

Lissa Gmez

Enfermera

7:00 AM-1:00 PM

Ambulatorio
Antonio Jos
Castillo

Mdico

H.O.P.M

Distrito Sanitario 4

Mara Di Bilio

Mdico

7:00 AM-1:00 PM

Ambulatorio
Ruiz Pineda

Mabel
Gonzlez

Trabajo social

7:00 AM-1:00 PM

San Andrs

Cochecito