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FORMULARIO DE
DECLARACIN JURADA
N 022501 - Pgina 1
CATEGORA 3
FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
TIPO DE CONTRIBUYENTE
I. PERSONAS NATURALES
PERSONA JURDICA
(Documentos de identificacin)
NACIONAL
PERSONA NATURAL
EXTRAJERO
CDULA DE IDENTIDAD
RUN
N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
CDULA DE EXTRAJERO
6464506
DAZA
APELLIDO PATERNO
CBBA
EXPEDIDO EN
HUARACHI
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
JHIMI
NOMBRES
PMC
TIPO SOCIEDAD
OTRA SOCIEDAD
S.R.L.
S.A.
FECHA DE CONSTITUCIN
(Documentos de identificacin)
EXTRAJERO
CDULA DE IDENTIDAD
RUN
CDULA DE EXTRAJERO
N DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
EXPEDIDO EN
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA
NOMBRES
N PODER LEGAL
N DE LA NOTARA
FECHA
PASAJE
PLAZUELA
SUD
BARRIO
EDIFICIO
TELEFONO
PLAZA
HUMBERTO ASIN
DIRECCIN
ZONA
CALLE
BLOQUE
4219782
FAX
VILLA PAGADOR
PLANTA
CORREO ELECTRONICO
DEPTO./OF./LOCAL
N 022501 - Pgina 2
IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
NOMBRE O RAZN SOCIAL
JHIMI
DIRECCION DE LA ACTIVIDAD
DIRECCIN
CALLE
PASAJE
PLAZA
ITAPAYA
SUD
FAX
PEA
BARRIO
BLOQUE
4757742
PLAZUELA
EDIFICIO
TELEFONO
HUMBERTO ASIN
ENTRE
ZONA
AVENIDA
VILLA PAGADOR
PLANTA
DEPTO./OF./LOCAL
CORREO ELECTRONICO
CROQUIS DE UBICACIN
HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas
0
Campos deportivos
0
Hospital/ Centro de salud
SEBASTIAN PAGADOR
Hogar de nios/ Asilos
0
Cuarteles/ Recintos carcelarios
Unidades policiales o militares
0
N DE SUCURSAL
FECHA DE INICIO
2015-10-27
SUP. TOTAL(m2)
44
N 022501 - Pgina 3
PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCIN
TIENE
MADERA
VIDRIO
CORTINA
METALICA
TIENE
CERAMICA
MOSAICO
PORCELANATO
CEMENTO
REVESTIMIENTO DE PAREDES
DESCRIPCIN
TIENE
CERAMICA
AZULEJO
CEMENTO
PINTURA AL OLEO
UNISEX
DESCRIPCIN
TIENE
INODORO
LAVAMANOS
URINARIO
TIENE
EXTINTOR
BOTIQUIN
PAREDES
DESCRIPCIN
PINTURA
TIENE
X
AZULEJO
PIEDRA VISTA
LADRILLO VISTO
CERAMICA
PISO
DESCRIPCIN
TIENE
MARMOL
GRANITO
CERAMICA
MOSAICO
MACHIEMBRE
PARQUET
ALFOMBRA
N 022501 - Pgina 4
TECHO O CUBIERTA
DESCRIPCIN
TIENE
CIELO FALSO
PINTURA
CIELO RASO
MADERA
VIGAS VISTA
SEALIZACION
SEALIZACION
DESCRIPCIN
TIENE
SEALIZACION
ILUMINACION
ILUMINACION
DESCRIPCIN
TIENE
ILUMINACION
DEPOSITOS O ALMACEN
DEPOSITOS O ALMACEN
DESCRIPCIN
TIENE
DEPOSITOS O ALMACEN
BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIN
TIENE
BASURERO DIFERENCIADO
PLANO DE FUNCIONAMIENTO
CONTRATO EMSA
RAI
CONTRATO SEMAPA
N 022501 - Pgina 5
X. DECLARACIN JURADA
yo, JHIMI DAZA HUARACHI con C.I. 6464506 expedido en CBBA,
en condicin de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos
proporcionados mediante el presente formulario son verdicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptacin para que el Gobierno Autnomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus especficas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
anlisis de laboratorio, controles de contaminacin y fiscalizacin de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
mximas seguridades de ingreso, trnsito y permanencia al personal tcnico designado a practicar las acciones anteriormente
sealadas.
.........................................................
FECHA
FIRMA
2015-10-26