BIOCHIMIE DU SANG

1. Mtabolisme de lerythrocyte
2. Production et limination dlments
cellulaires: synthse de hme: pathologies
3. Metabolisme et Transport du Fe
4. Composants du Plasma (structure &
fonction)

Porphyries
Dficience aquise ou hereditaire de la synthse du heme
- accumulation et excretion augmente des prcurseurs
metaboliques (each unique)
- toutes les porphyries sont autosomales dominantes, sauf
les porphyries congenitales erythropoietiques (recessives)
origines: hepatique (=ague ou chronique)
ou erythropoietique
Certains intermdiaires tetrapyrrole sont photosensibles
- formation de radicaux superoxide
- croutes sur la peau, prurites
- peau peut sassombrir, pilosit - hypertrichosis

Pathologie
glycine

Succinyl CoA

ALAsynthetase

ALA
ALAdeshydrase

Porphyrie de Doss

PDG

PBGdesaminase

UROgne I
UROgene III synthetase

Porphyrie aigue
Intermittent (PAI)

NV

Maladie de Gnther

UROgne III
UROgene decarboxylase

COPROgne
COPROgene oxydase

Porphyrie cutane
Tardive (PCT)

Coproporphyrie

NV+C

Porphyrie varigata

NV+C

PROTOgne
PROTOgene oxydase
Ferrochlatase Fer

2+

PROTOine
Protoporphyrie

HEME
Utilis par Cytochrome P450

PORPHYRIAS

Mitochondria

GLYCINE + SuccinylCoA
-aminolevulinic acid(ALA)
Porphobilinogen(PBG)
hydroxymethylbilane
uroporphyrinogen III
coprophyrinogene III
Protoporphyrinogene IX
protoporphyrin IX
Heme

Agent Orange

ALA synthase

PA : diagnostic gntique

3p21/Xp11.21

ALA dehydratase

ALA-dehydratase
Deficiency porphyria

PBG deaminase

Acute intermittent
porphyria

Uroporphyrinogen III
cosynthase 10q26

Congenital erythropoietic
porphyria

Uroporphyrinogen
decarboxylase

Prophyria
cutanea tarda

Coproporphyrinogen
oxidase 9

Herediatary
coproporphyria

Protoporphyrinogen
oxidase 1q14

Variegate
porphyria

Ferrochelatase

Erythropoietic
protoporphyria

9q34

11q23

1q34

18q21.3

Recherche chez le cas index

Porphyrie de Porphyrie aigue

Doss (AR)
intermittente

Copropophyrie Porphyrie
hrditaire
variegata*

Chr9q

Chr3q

Chr 11q

Chr1q

* Population blanche d'Afrique du sud

Enqute familiale
Arbre gnalogique
Dpistage des sujets porteurs
Diagnostic prnatal

porphyria cutanea tarda

-

porphyrie chronique
foie et tissus erythroides
deficience en uroporphyrinogne dcarboxylase
souvent pas de symptomes avant 40-50 ans

expression clinique determine par plusieurs facteurs:

- surcharge en Fe hepatique
- exposition au soleil
- hepatitis B ou C
- HIV
symptomes comprennent:
- boursouflures et eruptions cutanes
- urine rouge-brun en lumire naturelle, ou
rose-rouge en UV

Acute hepatic porphyrias

- porphyrie aigue intermittente (hydroxymethylbilane synthase)
- coproporphyrie hrditaire (coprophyrinogen oxidase)
- variagate porphyrie (protoporphyrinogen oxidase)
-symptomes similires - attaques agues et douleureuses
de nature gastrointestinales,
neurologiques/psychologiques, cardiovasculaires
-souvent augmente
- par mdicaments, barbituriques, infections, jenes, alcool
- activateurs du systme p450
- utilise le heme,
- augmente ALA synthase, augmente les mtabolites
pathologiques

erythropoietic porphyrias
- porphyrie congenitale erythropoietique (uroporphyrinogen III
synthase)
- protoporphyrie erythropoietique (ferrochelatase)
symptomes :
- boursouflures et eruptions cutanes dans lenfance
- cirrhose hpatique cholestatique et dficit hpatique
progressif
Traitement
-soutien medical contre la douleur et vomissements
- hemine: diminue synthse de ALA synthase
- viter la lumire du soleil et certains mdicaments,
drogues, etc.,

The Madness of Inbreeding

Roi George III - Mad King George
Crises aigues de douleurs abdominales et confusion
mentale
- sans doute porphyrie
- avec complications en raison de tous les mdicaments
que les mdecins lui administraient
vampires et loups-garous?
- on pense que ce sont des porphyries mal interprtes
au moyen-age
- photosensibilit, sang rouge (aussi dents)
hypertrichosis
George III : fortes douleurs abdominales, confusion mentale, urine
sombre.

Porphyries acquises
- hexochlorobenzene comme fongicide en Turquie en 1950s
- des milliers denfants ont mang du pain de bl trait
- ont dvelopp une porphyria cutanea tarda
due linhibition de la uroporphyrinogne
dcarboxylase
-due une hypertrichosis
- monkey children

Porphyries acquises
Empoisonnement au plomb
- inhibition de ferrochelatase, ALA dehydratase
- dsplace le Zn+2 sur le site actif de lenzyme
enfants
- troubles du development
- baisse de IQ
- hyperactivit
- insomnie
- nombreux autres problmes de sant
adultes
- fortes douleurs abdominales
- confusion mentale
- nombreux autres symptomes

HCI = heme controlled

inhibitor

Heme stimulates hemoglobin synthesis in reticulocytes

Reduced initiation of translation

Dans Erythrocyte, la synthse de heme est regulate au niveau des

enzymes ferrochelatase* and porphobilinogen deaminase**

TOXICITE au Plomb
Symptomes

Irritibilit
Lethargie
insommnie
maux de tte

faible appetit
douleurs abdominales
(+ vomissements)
Constipation

**

Pathophysoiologie

le Pb se lie sur de nombreux groupes sulfhydryl

Inhibe de multiples reactions enzymatiques, en particulier
celles de la biosynthesis du heme (PBG synthase &
ferrochelatase)
principal symptome dintoxication au Pb: lvation de 5-ALA
sans augmentation concomitante de PBG

BIOCHIMIE DU SANG
1. Mtabolisme de lerythrocyte
2. Production et limination dlments
cellulaires
3. Metabolisme et Transport du Fe
4. Composants du Plasma (structure &
fonction): bilirubine - dgradation du hme

Voies extravasculaires de Destruction de

Globules Rouges

Extravascular
Haemolysis

(foie, moelle,
& rate)
Phagocytose & Lyse

Hemoglobin

Globine

Heme

Amino acides

Fe2+

pool dAmino acide

Recycled

Bilirubin

Excreted

LHEMOLYSE PHYSIOLOGIQUE

Caractristiques de lhemolyse intravasculaire :

Dure de vie GR 120 jours

causes principales de la mort : diminution des activits enzymatiques

provoquant ralentissement de la glycolyse et dficit en ATP, et diminution
de la plasticit, incapacit lutter contre loxydation, et lhyper-hydratation

Haemoglobinemie
(haptoglobine et haemopexine puiss).
Methemoglobinemie
Hemoglobinurie.
Hemosiderinurie.

Caractristiques dune dgradation

derythrocytes :

bilirubinemie non-conjugue.

Urobilinogenurie

Haptoglobine diminue

accrue

Hmolyse extravasculaire = 90%

capture des hmaties ges par Macrophages
lieux: moelle osseuse, foie, rate
marqueur hyper-hmolyse: augmentation de la Bilirubine non conjugue
(N < 10 mg/L)
Hmolyse intravasculaire = 10%
marqueur hyper-hmolyse: diminution de l Haptoglobine (N= 0,5-2,5 g/L)
Autre marqueur : diminution de lHmopexine (N=0,5-1,15 g/L)

BLOOD
CELLS

Hmolyse
physiologique

Stercobilin
excreted in feces

Urobilin
excreted in urine

Hemoglobin
Globin
Heme

O2
Heme oxygenase

Urobilinogen
formed by bacteria

KIDNEY
reabsorbed
into blood

INTESTINE

CO
Biliverdin IX

via bile duct to intestines

NADPH
Bilirubin diglucuronide
(water-soluble)

Biliverdin
reductase
NADP+

2 UDP-glucuronic acid

Bilirubin
(water-insoluble)

via blood
to the liver

Bilirubin
(water-insoluble)

LIVER

Catabolism of hemoglobin

Heme Degradation
NADPH

Terminologie

Bilirubine libre ou non conjugue = bilirubine indirecte= bilirubine

lie et non lie

Bilirubine conjugue= bilirubine directe

Bilirubine intra-erythrocytaire = bilirubine contenue dans le GR,

elle explore la liaison albumine bilirubine en valuant laffinit
cellulaire pour la bilirubine, cest un reflet de la bilirubine non-lie
(BNL, fraction neurotoxique de la bilirubine)

HEME

O2

Catabolisme du Heme

(ouvre le noyau porphyrin)

NADP+

Fe+3

BILIVERDINE
NADPH
NADP+
BILIRUBINE

BILIRUBINE diglucuronide

BILE

Traitement de Hemoglobin libre (Intravasculaire)

Buts:

Dgradation du hme

1. Scavenge iron
2. Empcher des pertes majeures de Fe
3. Complexer le heme libre (trs toxique)

Haptoglobine : le complex hemoglobin-haptoglobin est rapidement

mtabolis par le foie et la rate, formant un complexe Fe-globiune et

bilirubine. Empche une perte de Fe dans lurine.

Hemopexine: lie heme libre. Le complexe heme-hemopexin est capt par

le foie et le Fe est stoqu par la ferritine

Methemalbumine: complexe le heme oxid et albumin.

Dgradation du Hme
Lessentiel du hme est dorigine erythrocytaire (85%)
- le rest provient de
turnover de cytochromes,
p450s,
erythrocytes immature
GR dure 120 jours, degrad par systme
reticuloendothelial (RE)

Formation de Bilirubine
RE : heme oxygenase microsomale
- requiert NAPDH, O2
- hydroxyle le pont methenyl
- Fe+2 oxid en Fe+3
- 2me reaction clive le noyau
- CO libr avec Fe+3
produit biliverdin = pigment vert
rduit en bilirubine (rouge-orange) = pigments de bile

Dgradation du Heme
Capture de bilirubine par le foie
hydrophobe - transport par lalbumine
- des mdicaments anioniques
peuvent displacer la bilirubin,
dommages du SNC chez le nourisson
(salicylates)
lie des protines intracellulaires dans le foie
- ligandin

formation de bilirubine diglucuronide

conjugation de 2 molecules de glucuronate
- augmente solubilit
- bilirubin glucuronyltransferase
- lacide UDP-glucuronique est le doneur
- la bilirubine conjugue lie aussi lalbumine,
mais trs faiblement

Degradation du Heme
excretion de bilirubine dans la bile
transport actif dans la bile
-requiert de lenergie
- susceptible de troubles hpatiques
- bilirubine non-conjugue nest pas excrete

formation durobiline
dans lintestin
- bilrubine diglucuronide
est hydrolyse et reduite
par bacteries en urobilinogne
- urobilinogene oxide par
bacteries en stercobiline
- couleur brune des
matires fecales
- urobilinogne est en partie
reabsorbe dans le sang
- cycle enterohpatique de
lurobilinogne
(capt par le foie et
re-excret dans la bile)
- urobilnogne: dans le rein - convertie en urobiline (jaune) ceci donne lurine sa couleur caractristique

Terminologie

Bilirubine libre ou non conjugue = bilirubine indirecte= bilirubine lie et non lie
Bilirubine conjugue= bilirubine directe
Bilirubine intra-erythrocytaire = bilirubine contenue dans le GR , elle explore la
liaison albumine bilirubine en valuant laffinit cellulaire pour la bilirubine, cest
un reflet de la BNL ( fraction neurotoxique de la bilirubine)

Jaunissee (icterus)
hyperbilirubinemie
- provoque coloration jaune de la peau, ongles et sclerose

HYPER-BILIRUBINEMIES
concentrations plasmatiques augmentes de bilirubine (> 3 mg/dL)
lorsquil y a dsqulilbre entre production et excretion
Cliniquement reconnu comme jaunisse

- pas une maladie, mais un symptome de troubles sous-jacents

Jaunisse Pr-hpatique (hemolytique)

production excessive de bilirubine

(suprieure aux capacits de
conjuguaison du foie) suite
hmolyse

Lyse excessive drythrocytes

souvent de une maladie
autoimmune; maladie hemolytique du
nouveua-n (incompatibilit Rh- ou
ABO-); rythrocytes
structurallement anormaaux (Sickle
cell disease); ou dgradation
extravasculaire

concentrations plasmatiques leves

de bilirubins non-conjugue
(concentration normale ~0.5 mg/dL)

Jaunisse intra-hpatique
Trouble de capture,
conjugation, ou secretion ou
bilirubine
Reflte une dysfonction
generalise du foie
(hepatocyte)
Dans ce cas,
hyperbilirubinemie est
normallement accompagne
par dautres troubles des
marqueurs biochemiques de
la fonction hpatique

10

Jaunisse post-hepatique

obstruction des voies biliaires

bilirubine plasmatique est conjugue,

les autres metabolites biliaires, p.ex.
acides biliaires saccumulent dans le
plasma

Caracterise par couleur ple des

selles (absence de bilirubine ou
urobiline fcale), et urine sombre
(bilirubine conjugue leve)

En cas de complte obstruction,

urobiline absente de lurine

Causes de Hyper-bilirubinemie

Diagnostique de Jaunissee

Types de Jaunisses
jaunisse hemolytique
- le foie peut traiter 3000 mg bilirubine/jour - normalement 300
- hemolyse massive produit davantage que ce qui peut tre transform
- ne peut tre conjugu
- excrtion augmente de bilirubine dans la bile, urobilinogene
augmente dans sang, urine
- davantage de bilirubine non-conjugue dans le sang = jaundice
jaunisse obstructive
- obstruction des voies biliaires
- tumeur ou calculs biliaires
- douleurs gastrointestinales - nauses
- selles ples
- peut entraner troubles hpatiques
- bilirubine non-conjugue plus leve

11

Types de Jaunisses

Jaunisse du nouveau-n

Jaunisse hepatocellulaire
- endommagement du foie (cirrhose ou hepatite)
provoque une lvation de bilirubine dans le sang, suite
manque de conjuguaison
- bilirubine conjugue nest pas exporte dans la bile
donc diffuse dans le sang
- urobilinogene augmente dans circulation enterohpatique
- => urine sombre, selles claires
- ASAT & ALAT elevates
- nauses et anorexie

Les prematurs accumulent souvent de la bilirubine

Cause: expression tardive de bilirubine glucuronyl-transferase
- expression maximum (niveau adulte) ~ 4 semaines
- bilirubine en exces peut provoquer encephalopathie
toxique (kernicterus)
- traitement. lumire fluorescente bleue
- convertit la bilirubine en compos plus polaire
- sera excret dans la bile sans conjugation
- syndrome de Crigler-Najjar: deficience de bilirubine
glucuronyltransferase

Exemples dhyperbilirubinemies
Anmie hmolytique

Hepatite

Calcul biliaire

Troubles gntiques du Metabolisme de Bilirubine

Condition

excess
hemolysis

Dficience

bilirubine non
conjugue
(dans le sang)
bilirubin conjugue
(dans le sang)

Tableau clinique

Forte dficience en
UDP-glucuronyltransferase

Bilirubine nonconjugue

Profonde jaunisse

syndrome
Gilberts

activit rduite de
UDP-glucuronyltransferase

Bilirubine nonconjugue

Trs faible jaunise

durant maladie

bilirubine
conjugue

Jaunisse modre

syndrome
transport anormal de
Dubin-Johnson bilirubine conjugue dans le
systeme biliaire

bilirubine non conjugue

(dans le sang)
bilirubine conjugue
(libre dans les
canalicules biliaires)

Bilirubine

syndrome
Crigler-Najjar

bilirubine non conjugue

(dans le sang)
bilirubin conjugue
(dans le sang)

12

Cycle de la bilirubine
Myoglobine
Cytochrome
catalase

Hme oxygnase
Hb

hme

Biliverdine + CO

Globine
et fer

rductase

Terminologie
Bilirubine libre ou non conjugue = bilirubine
indirecte= bilirubine lie et non lie

bilirubine
albumine

HEPATOCYTES

Bilirubine non lie

bilirubine lie
Ligandines Y & Z

-glucuronidase

Ac glucuronique
Glucuronyl Tase
Bilirubine conjugue

Bilirubine conjugue= bilirubine directe

Bilirubine intra-erythrocytaire = bilirubine
contenue dans le GR , elle explore la liaison
albumine bilirubine en valuant laffinit
cellulaire pour la bilirubine, cest un reflet de
la BNL ( fraction neurotoxique de la bilirubine)

bactries
Stercobilinogne et urobilinogne

Les ictres bilirubine libre

ICTRE DU NOUVEAU NE

BILIRUBINE
LIBRE

Hmolytique

Corpusculaire
1) anomalie de la membrane:

BILIRUBINE
CONJUGUE

Non hmolytique : ictre simple

: ictre au lait de mre
: maladie de Gilbert /Crigler-Najjar
: Hypothyrodie

infectieux

ICTERES NON
HEMOLYTIQUES

Extra corpusculaire
allo-immunisation : ABO et Rh
spherocytose

2) anomalies enzymatiques:
deficit en G6PD et en PK

NB la thalassmie et la drpanocytose nont pas de rvlation nonatale du fait de limportance

du contingent d hmoglobine F

13

Ictre simple

1- hmolyse physiologique plus importante chez le NN, (masse

globulaire plus leve et dure de vie des GR plus courte.

2- augmentation du taux d hme oxygnase, ( endotoxines

bactriennes, stress post hypoxique.

3- immaturit de la glucuronyl Transfrase

4- flore bactrienne se fait progressivement aprs la naissance.

5- protine Y & Z synthtise en post natal.

6- medicaments qui se lient lalbumines: cafine, diazpam,

furosemide, digoxine, aminosides.

Maladie de Gilbert

ictre au lait de mre

Dbut vers J5
Secondaire lexistence dans le lait dune lipoprotine
lipase, inhibant la glycuroconjugaison par libration
excessive dacide gras inhibiteurs comptitifs de la
bilirubine
Disparition de lictre J3 de sevrage, ou aprs
chauffage du lait 56 C
En pratique on sen fout enfin on explique la
maman qui est inquite

Syndrome de Gilbert
Trouble hpatique bnin
transmissible dans 50% des individus concerns

Dficit partiel en glucuronyl transfrase

Maladie autosomique dominante
ictre modr en priode nonatale

Faible augmentation de bilirubine non-conjugue

de une baisse de la capacit du foie de conjuguer la
bilirubine
souvent en corrlation avec une maladie ou un jene
plus frquent chez Hommes que chez Femmes
dbut des symptomes dans ladolescence, et entre 2030 ans
trait par faibles doses de phenobarbital pour stimuler
lactivit UDP glucuronyl transferase

14

Syndromes de Dubin-Johnson et Rotor

Trouble de secretion biliaire de bilirubine
conjugue
Accompagn dhyperbilirubinemie faible

Maladie de Crigler-Najjar
Type 1
Dficit complet et ltal de la glucuronyl transfrase
Autosomique rcessive
Notion de consanguinit

Type 2
Dficit partiel en glucuronyl transfrase
Autosomique dominant pntrance variable

Syndrome Crigler-Najjar
Autosomal recessive
trs rare < 200 cases dans le monde frequence genique < 1:1000
complete absence de forte reduction de conjuguaison de bilirubine
accompagn de severe hyperbilirubinemie non-conjugue,
normalement prsente ds la naissance

Ictres hmolytiques

individus prsentent un grand risque kernicterus

Condition fatale si lenzyme est completement absent
Treatement par phototherapie (10-12 hrs/day) et transplantation
hpatique vers 5 ans

15

Ictre hmolytique dorigine corpusculaire

Anomalie constitutionnelle de la
membrane des GR
Anomalie enzymatique de la membrane
des GR

Maladie de Minkowski Chauffard

ou sphrocytose hrditaire

Maladie de Minkowski-Chauffard
ou sphrocytose hrditaire
Transmission autosomique dominante de
gravit variable (pas de prdisposition de
population)
Grande cause danmie constitutionnelle
frquente dans la population franaise

Autres anomalies constitutionnelles

de la membrane des GR

Physiopathologie
Anomalie protique membranaire au niveau de la spectrine
Perturbation de la fonction ATP ase, avec flux exagr de
Na ds la cellule entranant une hyper H2O
ballonnement de la Cellule
sphrocyte (perte
de phosphoPL membranaire
perte de surface
microsphrocyte irrversible dense et rigide se dformant
mal pour traverser les petits capillaires de la rate (cordons
de Billroth)
HEMOLYSE
ICTERE

Elliptocytose familiale
Stomatocytose hrditaire et anomalies
dchanges des cations
Acanthocytose constitutionnelle

16

Dficit en G6PD

1OO millions de porteurs (pourtour mditerranens, Afrique, Asie)

Physiopathologie
>130 mutations (g situ sur le Chr X dficit surtout chez les hommes
Fonction anormales:instabilit de la molcule qui se dgrade prmaturment dans le GR
Enzyme dficitaire: modification du site enzymatique - laffinit pour le substrat est
rduite
Accumulation de peroxyde toxique que la glutathion peroxydase ne pourra liminer
Hmolyse

Diagnostic: dosage enzymatique

Evolution parfois mortelle
Traitement: transfusion et interdire les mdicaments oxydants qui augmentent les
peroxydes ( APS, sulfamides, chloramphnicol, vit K)

Dficit en pyruvate kinase

Maladie autosomique rcessive

Physiopathologie
Dfaut de rgnration de lATP dficit de la pompe Na et anomales des changes
lipidiques hmolyse chronique avec pousses

Diagnostic
dosage enzymatique

Traitement
Transfusion
Splnectomie parfois si destruction splnique

Incompatibilit ABO

Mre O, enfant A ou B
Passage dagglutinines irrgulires anti A ou B dorigine maternelle
dans la circulation ftale, acquis lors dune transfusion ou dun
contact antrieur avec lantigne
COMMBS direct souvent (-), prsence dagglutinines anti A ou B

Incompatibilit Rhsus

Mre Rh (-), enfant Rh (+)

Physiopathologie
Passage trans-placentaire dhmaties ftales porteuse de lAg D,
chez une mre Rh (-) au cours
Dune grossesse antrieure
secondaire

Dcollement trophoblastique
HRP, FCS, IVG, GEU
Prlvements ovulaires (biopsie de trophoblaste, amniocentse, PSF)
Chirurgie abdo-pelvienne
Traumatisme abdominal

Ictre hmolytique infectieux

Agression directe de lhmatie par lagent
infectieux

Ictre bilirubine conjugue

Physiopathologie

Cholestase extra hpatique

Cholestase= dficit de scrtion hpatique des acides

biliaires

Mcanisme
Obstacle intra ou extra-hpatique

Clinique
Selles dcolores, urines fonces, +/- HM

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Cholestase extra hpatique

Atrsie des voies biliaires

1/ 10 000 enfants
Prcocit du diagnostic (chographie) et chirurgie < 6 semaines ou
risque dvolution vers la cirrhose (transplantation)

Cholestase intra hpatique

Syndrome dAlagille ou paucit ductulaire syndromatique

Cholestase et syndrome polymalformatif

Autosomique dominant (Chr 20)
Rarfaction des voies biliaires intra hpatique
10 % volution vers la cirrhose

Infection (E.Coli) foetopathie (rubole, CMV), postnatal ( EBV, EchoV,

Coxsakiie, adenoV)

Mtabolique tyrosinmie, galactosmie, intolrance au fructose

Endocrine dficit en cortisol, Hypoplasie congnitale des surrnales)
Gntiques: syndrome de Zellweger, mucoviscidose, dficit en 1antitrypsine

Autres: cholangite sclrosante, hypoxie hpatique

18