FORMATO No.

1
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

uso ESSALUD

LEY 26790
Ley de Modernizacin de Seguridad Social en Salud

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

SI
Esta afiliado al SCTR?

CODIFICACION
No.

Tabla 1
EsSALUD

NO

EPS

Apellidos y Nombres:
Documento de Identidad (DNI - Otros)
Puesto de Trabajo:

Antigedad en el Puesto:

DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Razn Social:

Tabla 2

Cdigo del Empleador

Fecha del accidente:

Direccin del Centro de Trabajo:
Departamento
Telfono:
Fax:
Lugar donde ocurri:
Describa como ocurri:

DATOS DEL ACCIDENTE

Hora:
Provincia

Tabla 3
Forma del accidente
Testigos del Accidente:
Quin lo atendi inmediatamente?:
Donde fue trasladado?:

Agente causante

ADMISIN DEL CENTRO ASISTENCIAL ESSALUD

Firma y sello de la entidad empleadora

Fecha, Firma y Sello de Recepcin

DNI
CERTIFICACION MEDICA
Centro Asistencial
Hora
Naturaleza
de la lesin

Tabla 5

Otros Factores
Tabla 7
concurrentes
Cdigo CIE-10
Cdigo
Cdigo CIE-10
CIE-10

Tabla 6

Dx Principal
Otro Dx
SI

Fallecido?
Mdico tratante:
C.M.P.

NO

hrs

Tabla 4

Quin lo condujo?

Fecha de Atencin
Parte del cuerpo
lesionada

Distrito
17. Ubigeo (no llenar)

Declaro que la informacin presentada en este documento es

verdadera, sujetndome a la verificacin posterior de la misma.

Firma de quien lo condujo

Turno: De

Destino del paciente

Apellidos

Tabla 8

Nombres

MUY IMPORTANTE.- La asistencia mdica por accidente de trabajo,

se brinda sin ningun requisito de calificacin previa, basta verificar
la condicin de trabajador del paciente. (Art. 17.5 D.S 003-98-SA )

Sello y Firma del Mdico Tratante

DISTRIBUCIN GRATUITA - LLENAR SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO

INSTRUCCIONES
1.- El presente formulario es obligatorio para todo accidente de trabajo, includos aquellos ocurridos en empresas que no estn obligadas a contratar
el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y es el unico documento a presentar ante un accidente de trabajo, excepto Pescadores, a quienes se le exigira
el parte de zarpe y arrivo, cuando posteriormente presenten el aviso del accidente firmado y sellado por el empleador.
2.- El aviso de accidente reemplaza el pagar, que se suscribe cuando no se puede demostrar la condicin de asegurado del trabajador accidentado.
3.- La persona que conduce al accidentado al servicio de emergencia, deber llenar en forma parcial y provisional el aviso de accidente, debiendo el empleador dentro de los cinco
(05) dias siguientes presentar el aviso con todos los datos completos.
4.- Este formato se llena en original y una (01) copia y se presenta en el sevicio de emergencia del Centro Asistencial ESSALUD donde fue atendido el asegurado accidentado.
5.- En caso que el accidentado sea atendido particularmente, el aviso se presenta en el servicio de emergencia del Hospital ESSALUD donde fue referido, caso contrario en el Centro
Asistencial donde est adscrito segn su credencial de derecho.

GLOSARIO DE TERMINOS
Cdigo Empleador.- Registro Unico de Contribuyente (RUC), Nmero de Identificacin Tributaria (NIT), Otros.
Denunciante del siniestro.- Es el familiar, allegado o el propio trabajador, quien denuncia el accidente de trabajo ocurrido ante la negativa u omisin del empleador,
en cuyo caso llenar el presente aviso de accidente, firmando en el espacio de la persona que conduce al accidentado, haciendo notar su condicin de denunciante.
Direccin del Centro de Trabajo.- Es la direccin exacta del local de la empresa donde ocurri el accidente de trabajo.
Entidad Empleadora.- Empresas o Instituciones Pblicas o Privadas que emplean trabajadores bajo relacin de dependencia.
Puesto de Trabajo.- Es la labor que desempeaba el asegurado en el momento del accidente.

TABLAS
TABLA 1: TIPO DE TRABAJADOR.
1
2
3
4
5
6
7

Empleado
Funcionario
Jefe de planta
Capataz
Tcnico
Operario
Otros

TABLA 2: ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA

EMPRESA
122
130
210
220
230
290
314
321
323
331
351
352
353
354
356
362
369
371
372
381
382
410
500
712
713
920
933
000

Extraccin de Madera
Pesca
Explotacin de Minas de Carbn
Produccin de Petrleo crudo y gas natural
Extraccin de minerales metlicos.
Extraccin de otros minerales.
Industrias del tabaco
Fabricacin de textiles
Industrias del cuero y productos del cuero y
sucedaneos del cuero
Industrias de la madera y productos de madera
y corcho
Fabricacin de sustancias qumicas industriales
Fabricacin de otros productos qumicos
Refineras de petrleo
Fabricacin de productos derivados del petrleo
y carbn
Fabricacin de productos plsticos.
Fabricacin de vidrio y productos de vidrio
Fabricacin de otros productos minerales no metales
Industria bsica de hierro y acero.
Industrias bsicas de metales no ferrosos
Fabricacin de productos metlicos
Construccin de maquinarias
Electicidad, gas y vapor.
Construccin.
Transporte Acutico.
Transporte Areo.
Servicios de saneamiento y similares
Servicios mdicos y odontolgicos, otros
servicios de sanidad y veterinaria
Otras actividades no especificadas

TABLA 3: FORMA DE ACCIDENTE.

1 Cada de personas a nivel
2 Cada de personas de altura
3 Cada de personas al agua.
4 Cada de objetos.
5 Derrumbes o desplomes de instalaciones
6 Pisadas sobre objetos.
7 Choque contra objetos
8 Golpes por objetos (excepto cadas)
9 Aprisionamiento o atrapamiento.
10 Esfuerzos fsicos excesivos o falsos movimientos.
11 Exposicin al fro
12 Exposicin al calor
13 Exposicin a radiaciones ionizantes
14 Exposicin a radiaciones no ionizantes
15 Exposicin a productos qumicos.
16 Contacto con electricidad.
17 Contacto con productos qumicos
18 Contacto con fuego
19 Contacto con materias calientes o incandescentes.
20 Contacto con fro
21 Contacto con calor.
22 Explosin o implosin
23 Incendio.
24 Atropellamiento por animales
25 Mordedura de animales.
26 Choque de vehculos.
27 Atropellamiento por vehculos.
28 Falla en mecanismos para trabajos hiperbaricos.

29 Agresin con armas

99 Otras formas
TABLA 4: AGENTE CAUSANTE.
Partes de la edificacin
1
2
3
4
5
6
7
8

Piso
Paredes
Techo
Escalera
Rampas
Pasarelas
Aberturas, puertas, portones, persianas.
Ventanas

Instalaciones complementarias
10
11
12
13
14
15
16
17
18
30
31
32
33

Tubos de ventilacin
Lneas de gas
Lneas de aire
Lneas o caeras de agua
Cableado de electricidad
Lneas o caeras de materias primas o productos
Lneas o caeras de desages
Rejillas
Estanteras
Electricidad
Vehculos o medios de transporte en general.
Mquinas y equipos en general.
Herramientas (porttiles, manuales, mecnicos,
elctricas, neumticas, etc.)
34 Aparatos para izar o medios de elevacin.
76 Onda expansiva.
Materiales y/o elementos utilizados en el
trabajo
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Matrices.
Paralelas.
Bancos de Trabajo.
Recipientes
Andamios.
Archivos.
Escritorios.
Asientos en general.
Muebles en general
Materias primas.
Productos elaborados.

Factores externos al ambiente de trabajo

70
71
77
79
80

Animales.
Vegetales.
Factores climticos.
Arma blanca.
Arma de fuego.

TABLA 5:

25 Pelvis.
29 Tronco, ubicaciones mltiples.
30 Hombro ( inclusin de clavculas, omoplato y axila)
31 Brazo.
32 Codo.
33 Antebrazo.
34 Mueca.
35 Mano (con excepcin de los dedos solos).
36 Dedos de las manos.
39 Miembro superior, ubicaciones mltiples.
40 Cadera
41 Mslo.
42 Rodilla.
43 Pierna.
44 Tobillo.
45 Pie (con excepcin de los dedos).
46 Dedos de los pies.
49 Miembro inferior, ubicaciones mltiples.
50 Aparato cardiovascular en general.
70 Aparato respiratorio en general
80 Aparato digestivo en general.
100 Sistema nervioso en general.
133 Mamas.
134 Aparato genital en general.
135 Aparato urinario en general.
140 Sistema Hematopoytico en general.
150 Sistema endocrino en general.
160 Pie (solo afecciones drmicas).
180 Aparato psquico en general.
181 Ubicaciones mltiples, compromiso de
dos o ms zonas afectadas especificadas
en la tabla.
TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
99

Escoriaciones.
Heridas punzantes
Heridas cortantes.
Heridas contusas (por golpes o de bordes
irregulares
Herida de bala.
Prdida de tejidos.
Contusiones.
Traumatismos internos.
Torceduras y esguinces.
Luxaciones.
Fracturas.
Amputaciones.
Gangrenas.
Quemaduras.
Cuerpo extrao en ojos.
Enucleacin (prdida ocular)
Intoxicaciones.
Asfixia.
Efectos de la electricidad.
Efectos de las radiaciones.
Disfunciones orgnicas.
Otros.

PARTE DEL CUERPO LESIONADA

TABLA 7: OTROS FACTORES CONCURRENTES

1 Regin craneana (crneo, cuero cabelludo).

2 Ojos (con inclusin de los prpados, la rbita y el
nervio ptico).
6 Boca (con inclusin de labios, dientes y lengua).
9 Cara (ubicacin no clasificada en otro epgrafe).
10 Nariz y senos paranasales.
12 Aparato auditivo.
15 Cabeza, ubicaciones mltiples.
16 Cuello.
20 Regin cervical.
21 Regin dorsal.
22 Regin lumbosacra (columna vertebral y muscular
adyacentes).
23 Torax (costillas, esternn)
24 Abdomen (pared abdominal).

1
2
3
4
5

Ebriedad
Intoxicacin por drogas.
Epilepsia.
Incapacidad fsica previa.
Ninguno.

TABLA 8: DESTINO DEL PACIENTE

10
11
12
13
19
20

Domicilio (alta)
Referido a Policlinico
Hospitalizacin
Consulta Externa
Transferencia a Hospital III - IV
Sala de observaciones.