UNIVERSIDAD V E R A C R U Z A N A

UNIDAD DE ESTUDIOS D E P O S G R A D O
CD. MENDOZA

VERACRUZ

"INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
TRANSANESTESICAS EN BLOQUEO PERIDURAL
EN OPERACION C E S A R E A EN EL HOSPITAL REGIONAL
DE RIO BLANCO"

P R O T O C O L O
QUE

A
P

PARA

N
R

S
E

DE

INVESTIGACIN:

O B T E N E R

E
S

S
E

E L

O
N

TTULO

O
T

DR. C H R I S T I A N E. C E P E D A

CD, MENDOZA VER.

G
A

DE

A
:

POCEROS

2007

ti
SSA

SERVICIOS DE SALUD DE V E R A C R U Z
HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO

Ro Blanco Ver a 26 de Febrero del 2007.

C. DR. CHRISTIAN ENOC CEPEDA POCEROS
MEDICO RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA
HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO

PRESENTE

Habiendo revisado y

valorado minuciosamente

su trabajo de

investigacin que lleva por Titulo: " I N C I D E N C I A D E C O M P L I C A C I O N E S

TRANSAN ESTESICAS

EN

BLOQUEO

PERIDURAL

EN

OPERACION

CESAREA EN E L HOSPITAL REGIONAL DE RIO B L A N C O "

Se determina que cumple con los requisitos pertinentes para su

aprobacin.

Atentamente

Dr. JOSE VICTOR MAT

T E L L E Z JUAREZ

Investigador Pprcipal

Dr. EDMI
MART]

OTEODULO
^JUAREZ

Profesor ti
el curso de
Anestesiologa

SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ

HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO

HOJA DE AUTORIZACION DE IMPRESION

PREVIA REVISION DEL TRABAJO DE INVESTIGACION TITULADO:

"INCIDENCIA DE COMPLICACIONES TRANSANESTESICAS EN
BLOQUEO PERIDURAL EN OPERACION CESAREA EN EL HOSPITAL
REGIONAL DE RIO BLANCO"
CUYO AUTOR ES:
ASESOR:

DR. C H R I S T I A N E N O C C E P E D A P O C E R O S
DR. J O S E V . M A N U E L T E L L E Z J U A R E Z

SE CONSIDERA ADECUADO PARA SU IMPRESION Y PRESENTACION FINAL

COMO TESIS RECEPCIONAL

PIMENTEL
LUAffROrfrl
DR. AL!
ENSEN
INVE
Vo. Bo JEFE ffh ENSEAN

[NGUEZ
IGACION

DR. H U G O Z A R A T E A M E Z L U A .
Vo. Bo. DIRECTOR DEl^HOSPITAL

INDICE

Justificacin

Introduccin

Antecedentes Histricos

Marco de Referencia.

Planteamiento del Problema.

Objetivos

Hiptesis

Poblacin Objetivo y Criterios

Metodologa.

Variables

Proceso de Capturacin

28

Recursos y tica

29

Cronograma

Resultados

31

Conclusiones

32

Bibliografa

48

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
EN BLOQUEO PERIDURAL
EL HOSPITAL

TRANSANESTESICAS

EN OPERACION CESAREA EN

REGIONAL DE RIO BLANCO"

DEDICATORIA
A mis padres:
Maria Victoria Poceros Domnguez
Carlos Cepeda Mndez
Por haberme apoyado incondicionalmente en todos los aspectos de mi desarrollo
profesional as como su amor \ f.
A mis hermanos:
Carlos Elias Cepeda Poceros
Karla del Carmen Cepeda Poceros
Quienes me otorgaron su confianza y fraternidad en los momentos difciles a lo largo
de mi formacin.
A m querida novia
Nancy Karina Cruz Vargas
Quien de ella recib siempre su confianza, apoyo y amor en todo momento dentro y
fuera de mi profesin as como su comprensin en situaciones difciles.
A m primo:
Jos Manuel Cruz Poceros
Recibiendo siempre su amistad y compaa.
Mis maestros:
Quienes me iluminaron el camino, aprendiendo los secretos de esta especialidad,
dando las armas necesarias para enfrentar la difcil realidad a todos ellos muchas
gracias. En especial al Dr. Vctor Manuel Tllez Jurez. Dr.Teodulo Edmundo
Martnez Jurez. Dr. Ramn Monterrosas Rodrguez y al Dr. marco Aurelio Poceros
Domnguez

INVESTIGADOR PRINCIPAL
Christian Enoc Cepeda Poceros
Medico Residente de Anestesiologa.

COORDINADOR Y ASESOR DE TESIS

Dr. Jos Vctor Manuel Tllez Jurez
Medico Adscrito de Anestesiologa.

JUSTIFICACION

Debido a que la paciente embarazada sometida a cesrea tiene un muy alto riesgo
de

sufrir

complicaciones obsttricas,

perioperatorio.

es

muy

importante

quirrgicas
conocer y

anestsicas

establecer,

durante

cuales

son

el
las

complicaciones que con ms frecuencia pueden suceder durante el periodo

transanestsico con la tcnica de bloqueo peridural, con el fin de evitar y prever
dichas complicaciones en pacientes sometidas a operacin cesrea en el Hospital
Regional de Ro Blanco, y dado que en este hospital no se ha realizado estudio
previo sobre el tema, es necesario conocerlas.

INTRODUCCION

La anestesia neuroaxial o epidural como tambin se le conoce, igual que otras

tcnicas anestsicas, no est exenta de complicaciones. Por eso. el anestesilogo que
utiliza

determinada

tcnica

anestsica

debe de conocer todas las posibles

complicaciones de dicha tcnica y como resolver estas cuando se presenten.

Las complicaciones varan desde la molesta, la invalidante y hasta las que ponen
en riesgo la vida.

La anestesia obsttrica es una de las tcnicas que ms exige, pero gratificante de

la anestesiologa. La gran aceptacin y uso de la anestesia regional para la paciente
obsttrica hace que sea unos de los captulos ms importantes de la prctica
anestsica.

Las guas de la American College of Obstetricians and Gynecologists and

American Society of Anesthesiologists requieren que el servicio de anestesia est
siempre disponible y que se inicie una cesrea en un lapso menor de 30 minutos al
identificar su necesidad. Ms an. las pacientes de alto riesgo, como aqullas
sometidas a intento de parto vaginal luego de cesrea previa requieren la posibilidad
inmediata de los servicios de anestesia.

An que la mayora de las parturientas son jvenes y sanas, representa un grupo de

pacientes de alto riesgo.

La anestesia es la sexta causa de muerte obsttrica en E U A . la mortalidad

materna entre 1985 y 1999 fue de 1.7 por 1 000 000 de nacimientos, comparada con
32 por 1 000 000 que recibieron anestesia general y con 1.9 por 1 000 000 de las
pacientes que recibieron anestesia regional. La mayora de las defunciones se
present durante o despus de cesrea. Ms an el desenlace adverso es mayor en la
cesrea de urgencia que en las electivas. El embarazo es una de las situaciones que
dan lugar a la mayor cantidad de demandas por mal praxis contra los anestesilogos.
De hecho, la anestesia por cesrea conlleva dos veces ms de riesgo de demanda por
mal praxis, que por cualquier otro procedimiento quirrgico. (1)

Nuestra poblacin no esta bien informada y familiarizada con lo que es la

anestesia neuroaxial y sus potenciales complicaciones. Se han hecho estudios previos
en relacin a este tipo de procedimiento, donde se encuentran involucrados
pacientes, anestesilogos y cirujanos. Se realizaron entrevistas telefnicas en Alberta
Canad, donde se defini el concepto de anestesia neuroaxial. se les pregunt sobre
sus percepciones, actitudes y miedos sobre este tipo de procedimiento. 27% de los
entrevistados se mostraron preocupados sobre las complicaciones de este tipo de
anestesia, hay una gran distorsin en el miedo y concepto que tiene el pblico sobre
la anestesia neuroaxial. el futuro de los programas de educacin anestsica deben
de analizar las preocupaciones del pblico, en especial a cerca de la anestesia
neuroaxial.(2)

ANTECEDENTES HISTORICOS

Aunque el uso de la anestesia epidural es relativamente reciente, se trata de una

tcnica centenaria.
La

primera descripcin

de Leonard Coming

data de

1885. Numerosas

experiencias posteriores, realizadas fundamentalmente con el anestsico cocana,

tropezaron con las dificultades de alcanzar el espacio epidural con las agujas de que
se dispona, y la irregular analgesia conseguida, por lo que fue una tcnica utilizada
de forma muy restringida por solamente algunos cirujanos, aplicada prcticamente
siempre en su modalidad caudal, y estudiada fundamentalmente por Sicard. En 1922.
Forrestier. que en su tesis doctoral haca una enumeracin de las ventajas e
inconvenientes de la tcnica por va caudal, indicaba que era posible acceder al
espacio epidural en toda la extensin de la columna, y no solo caudalmente, y haca
una descripcin de la tcnica necesaria, que en lo esencial ha sufrido escasas
modificaciones posteriormente.
Independientemente,

el espaol Fidel Pajes publicaba en 1921, en la revista

espaola de ciruga una perfecta descripcin de la tcnica a aplicar en la regin

lumbar, denominndola por primera vez "anestesia metamrica" y mostraba la
eficacia de la novocana al 2%. por lo que se le tiene por el autntico introductor del
mtodo, hubo sin embargo, que esperar casi diez aos ms, a que Dogliotti sin duda
con mayor sentido del marketing que Pags. difundiera la tcnica en revistas
europeas y americanas, logrando que a partir de entonces, la anestesia epidural
lumbar se denominara "el mtodo de Dogliotti". La anestesia peridural entr pues
como mtodo aceptado en el arsenal anestsico, superado con ventaja durante mucho
tiempo por la anestesia intraraqudea, ms sencilla tcnicamente, ms utilizada y
muy bien protocolizada en cuanto a las dosis necesarias, complicaciones, etc.

Gutirrez, del hospital espaol de buenos aires, aport la tcnica de la "gota

pendiente", y finalmente. Curbello. en 1947. emple un fino catter uretral (que
introduca por una aguja especial ideada por Tuohy para realizar anestesias
intraraqudeas) para realizar una anestesia epidural con catter.
A partir de entonces, prcticamente las nicas modificaciones han sido la
sustitucin progresiva de los antiguos anestsicos locales, por otros con mejor perfil
teraputico, o por otras substancias analgsicas, y la disponibilidad de finos catteres
que sustituyen con ventaja a la sonda uretral de Curbello.(3)

M A R C O DE REFERENCIA
Un factor clave para localizar los puntos en los que hay que llevar a cabo la
anestesia regional es la anatoma superficial.
Las vrtebras son 33. > por su semejanza estructural se dividen en cinco regiones:
cervical, torcica, lumbar, sacra y coccgea. Las curvaturas cervical y lumbar son
convexas, en direccin ventral, mientras que las curvaturas torcica > sacra son
convexas hacia el lado dorsal. Esto tiene importancia prctica cuando se determina
hacia dnde se desplazar una solucin inyectada en el lquido cefalorraqudeo por
accin de la gravedad cuando el paciente est en posicin prona o supina. Una
vrtebra tpica tiene partes estructuralmente similares. La base estructural de la
vrtebra es el cuerpo vertebral. Los cuerpos vertebrales adyacentes se mantienen
juntos,

sobre

los discos

intervertebrales

interpuestos,

mediante

ligamentos

longitudinales anterior y posterior fibrosos, que mantienen la estabilidad ventral de la

columna vertebral. Por la parte posterior, una red de hueso y ligamentos forma el
conducto vertebral y la articulacin posterior, y mantiene la estabilidad dorsal. Fijos
directamente a los cuerpos vertebrales, por la parte posterior, estn los pedculos, que
se desplazan dorsolateralmente para articular con las lminas. Las lminas se juntan
y fusionan en la lnea media. E l espacio oval creado por los pedculos y las lminas
forma el agujero intervertebral o de conjuncin. (4)
La confluencia de lminas intervertebrales adyacentes crea el conducto vertebral
en el cual est situada la mdula espinal, sus meninges y su riego vascular y plexo
epidural externo a las meninges. Cada uno de los pedculos tiene una escotadura,
mayor en la superficie inferior y menor en la superior. L a unin de estas escotaduras
en dos pedculos adyacentes forma, por encima y por debajo, el agujero de
conjuncin a travs del cual sale el nervio raqudeo correspondiente. En el punto de
unin de las lminas y los pedculos hay reas elevadas llamadas facetas o carillas
que forman el componente seo de las articulaciones sinoviales entre los elementos
posteriores. Estas facetas, junto con los ligamentos acompaantes, mantienen la
estabilidad dorsal. Inmediatamente por fuera de cada faceta se encuentra la apfisis

transversa, que acomoda inserciones musculares. Por detrs de la unin de la lnea

media posterior de las lminas se encuentra la apfisis espinosa, que seala la lnea
media en la anatoma superficial y. en su parte profunda, proporciona inserciones
ligamentosas que contribuyen a la estabilidad dorsal de la columna vertebral. Los
ligamentos posteriores se inician con el supraespinoso. que une apfisis espinosas
adyacentes por detrs, y es ms superficial. Luego, al procederse en direccin
ventral, est el ligamento nterespinoso. que une apfisis espinosas adyacentes en su
superficie horizontal. Ms profundamente, al acercarse al conducto vertebral, se
encuentra el ligamento amarillo, que une lminas adyacentes y forma una cobertura
situada inmediatamente sobre la duramadre. El espacio potencial entre el ligamento
amarillo y la duramadre es el espacio epidural. que confluye lateralmente con los
manguitos durales que rodean a los nervios raqudeos que salen. Esta es la base
anatmica para el bloqueo epidural. (5)
Con una aguja (de touhy no 16, por ejemplo), el ligamento amarillo se siente
como una estructura firme: el paso a travs de l proporciona una sensacin
"arenosa", seguida de un "pop" distintivo y "prdida de resistencia", al salirse del
ligamento denso en este punto, cualquier sustancia (aire, lquido) en una jeringa
conectada se puede inyectar con facilidad. La punta de la aguja de la inyeccin est
de hecho empujando a la duramadre separndola del ligamento amarillo y creando
un espacio epidural con presin negativa. Si no se conecta una jeringa, pero se deja
una gota de solucin salina ("gota pndula") en la jeringa, la gota ser atrada al
interior de la aguja. Si se profundiza con una aguja, se penetra la duramadre y la
aracnoides pudindose realizar la anestesia raqudea intradural. Bajo la membrana
aracnoides adherente se encuentra la mdula espinal o su continuacin, la cola de
caballo, baada en lquido cefalorraqudeo. Las diferencias regionales en la
estructura vertebral son importantes para el bloqueo central. Las vrtebras cervicales
tienen un orificio extra en sus apfisis transversas para el paso de la arteria vertebral,
en la regin cervical, el conducto raqudeo es el mas amplio y el cuerpo vertebral el
menor de todas las regiones vertebrales. E l tamao de la mdula espinal y los grupos
musculares grandes dictan esta situacin, la apfisis espinosa es horizontal, y es
posible lograr un acceso en la lnea media con una aguja. Las vrtebras torcicas se

10

identifican por sus articulaciones costales en las apfisis transversas. Las facetas
articulares son casi horizontales. > las apfisis espinosas son ms oblicuas del plano
horizontal y. en realidad, se superponen. En esta regin, el acceso de la aguja por la
lnea media no es prctico. El acceso paramedio evita las apfisis espinosas oblicuas,
y ofrece el acceso ms directo al espacio nterlaminar. Los cuerpos vertebrales
lumbares son los ms grandes en la columna vertebral, como tambin las apfisis
espinosas casi horizontales. E l acceso a travs de la lnea media es el ms fcil a este
nivel, con el espacio nterlaminar por detrs de la parte inferior de la apfisis
espinosa superior. Esto requiere una direccin ligeramente ceflica en la colocacin
de la aguja para el acceso en la lnea media. Las cinco vrtebras sacras estn ms o
menos fusionadas en el sacro. Permanecen los orificios ventrales y dorsales para
salida de nervios, como tambin una porcin incompleta en el techo de la parte
posterior del extremo caudal, conocido como hiato sacro. L a penetracin en los
ligamentos que cubren al hiato sacro coloca a la aguja en el espacio epidural del
sacro. Esta es la base anatmica para el bloqueo caudal. El cccix representa la
fusin de tres o cuatro vrtebras rudimentarias y no tiene importancia en anestesia
(6)
La mdula espinal es la parte del sistema nervioso central situada dentro del
conducto vertebral, y es la estructura nerviosa que se anestesia en el bloqueo central.
Los tejidos que rodean la mdula espinal, incluyendo la duramadre, tejidos grasos y
un plexo venoso, se conocen como meninges. L a capa siguiente es la duramadre,
impermeable al agua que protege a la mdula espinal, contiene al lquido
cefalorraqudeo,

confluve

con

la

duramadre

intracraneal,

extendindose

distalmente hasta s2. y ms adelante en nios. E l rea ms exterior es el espacio

epidural. con sus venas \ tejido conjuntiva graso. Los nervios raqudeos salen a
travs de los agujeros de conjuncin a nivel del cuerpo vertebral correspondiente.
Debido a que la mdula espinal es ms corta que la columna vertebral, al progresar
caudalmente los segmentos vertebrales, cada nervio debe recorrer una distancia
creciente hasta su agujero de conjuncin correspondiente. A nivel sacro, este
trayecto puede ser de 10- 12 cm. Por debajo de 11. la mdula espinal no es una
estructura slida simple sino que se ha dividido en ramas terminales conocidas como

11

cola de caballo debido a las tiras pequeas mltiples recubiertas por duramadre
dentro del lquido cefalorraqudeo. La puncin lumbar por ello se practica ms
frecuentemente por debajo de 11. ya que es menos probable la puncin de la mdula
intacta y los componentes de la cola de caballo son desplazados, ms que lesionados,
por una aguja que se adelanta.
La anestesia epidural es un bloqueo central con muchas aplicaciones. Los
refinamientos de equipo y tcnica han hecho que sea cada vez ms popular para una
amplia variedad de procedimientos quirrgicos, obsttricos y analgsicos. A
diferencia de la anestesia raqudea, que es un bloqueo del todo o nada, la anestesia
epidural tiene aplicaciones que van desde la analgesia, con bloqueo motor mnimo,
hasta anestesia densa con bloqueo motor completo. Por tanto, las indicaciones
incluyen la anestesia quirrgica, analgesia durante la primera etapa del trabajo de
parto, y alivio prolongado del dolor postoperatorio despus de operaciones en perin,
caderas y extremidades inferiores. Con la aplicacin de anestesia epidural a las
regiones torcica y cervical de la mdula espinal, el control postoperatorio del dolor
se puede extender para procedimientos quirrgicos que incluyen la parte superior de
abdomen y trax. La anestesia combinada (raqudea y epidural) es una modalidad en
desarrollo que comienza a utilizarse ms intensivamente en obstetricia.
Las indicaciones generales son: procedimientos en miembros inferiores, cadera,
perin, parte inferior del abdomen y columna. La ventaja adicional de esta es su
capacidad para mantener anestesia continua despus de implantar un catter epidural.
tcnica adecuada para procedimientos quirrgicos de duracin prolongada. Esta
caracterstica de la tcnica tambin permite que la anestesia se contine hasta el
periodo postoperatorio como analgesia mediante el uso de concentraciones ms
bajas o diferentes frmacos a travs del catter epidural. (7)
Los ltimos diez aos, han sido muy importantes en la evolucin de la anestesia
obsttrica destacndose algunos aspectos que nos han ayudado mucho en el manejo
de nuestras pacientes, entre los que destacan, la utilizacin de nuevos anestsicos
locales, el uso de la tcnica combinada espinal-epidural (ese), la aparicin de la
tromboelastografa como gran ayuda en pacientes pre-eclmpticas y anticoaguladas.

12

el manejo de la va area, la reafirmacin del uso de la dosis de prueba epidural.

sobre todo por las implicaciones legales que se pueden tener y el mejor manejo del
dolor post-operatorio.
Dentro de las complicaciones que existen \ que es el tema que en estos momentos
nos importa, se habla de una amplia variedad de situaciones en distintos artculos as
como de casos clnicos, a continuacin mencionamos todas las complicaciones a las
cuales se hace referencia durante el perodo transanestsico.
Las complicaciones ms frecuentes de bloqueo peridural. son: hipotensin arterial
(disminucin de tensin arterial por ms del 15%-20 a 30% del basal). anestesia
espinal alta, dolor de espalda, puncin dural (con aguja o con catter), retencin
urinaria, nuseas, lesin vascular o nerviosa, meningitis, absceso cerebral y toxicidad
por absorcin del anestsico, bloqueos fallidos (8). Tambin se han encontrado
dentro de las complicaciones que se asocian, son de tipo neurolgico. Se describi el
caso de una enferma que desarroll paraplejia posterior a la realizacin de bloqueo
peridural y que fue secundaria a la acumulacin de aire en el espacio peridural. Esta
es una complicacin muy poco frecuente, siendo ste el segundo reporte en la
literatura. (9)

Hipotensin arterial (descenso en la presin sistlica de 20-30% de la basal)

(10), esta se presenta con mayor frecuencia despus de la aplicacin de un bloqueo
peridural. los factores que condicionan siempre que se aplica un anestsico local en
el espacio epidural se produce un bloqueo simptico, el cual ocasiona alteraciones en
el aparato cardiovascular, las que pueden variar en su intensidad. Estos efectos
indeseables son: hipotensin arterial sistmica. bradicardia e inclusive disminucin
del gasto cardiaco. La incidencia y magnitud de estos efectos colaterales estn
relacionados con: el nivel del bloqueo simptico, la dosis del anestsico local, las
caractersticas farmacolgicas del mismo, el estado cardiovascular previo del
enfermo, y la adicin de otros frmacos a los anestsicos locales como la epinefrina
y la clonidina.

13

La incidencia de hipotensin arterial despus de la aplicacin de un bloqueo epidural

es menor, en comparacin a la que se observa cuando se aplica un bloqueo espinal,
esto se explica por el mayor tiempo de latencia que tiene el bloqueo epidural. lo que
permite al paciente aumentar sus resistencias vasculares perifricas por arriba del
rea bloqueada, en el caso del bloqueo espinal el tiempo de latencia corto no permite
que

el

enfermo

tenga

esta

oportunidad

de

incrementar

sus

resistencias

vasculares.(11)
Otro factor que condiciona esta diferencia en la incidencia de hipotensin arterial
que existe entre el bloqueo epidural y espinal es el nivel que alcanzan el bloqueo
sensitivo y simptico, en el caso de la analgesia epidural es el mismo, pero en la
espinal el bloqueo simptico habitualmente se localiza dos o tres metmeras por
arriba de la altura mxima de la analgesia. Cuando esta rebasa el segmento t4. los
nervios cardioaceleradores del corazn se ven afectados

lo que produce una

bradicardia severa y baja del gasto cardiaco, esta complicacin se observa en ambos
tipos de bloqueo. (12)
. E l tratamiento de esta complicacin incluye la administracin oportuna de
frmacos vasopresores. lquidos endovenosos, y en ocasiones atropina por esta
misma va. E l apoyo de la va area y el aumento de la fraccin inspirada de oxgeno
es importante cuando las cifras de tensin arterial descienden intensamente: en la
paciente embarazada se recomienda adems colocarla en posicin de decbito lateral
izquierdo para disminuir la compresin de la aorta y vena cava inferior lo que mejora
el gasto cardiaco (13)

Puncin accidental de duramadre, esta complicacin es la que preocupa con

mayor frecuencia a los anestesilogos que administran bloqueo peridural. E l
problema fundamental de este accidente es que el paciente requiere ms das para su
recuperacin, adems de que tiene el temor de que los sntomas no desaparezcan y
le ocasionen la necesidad de permanecer en reposo por largo tiempo, lo que
repercutira en su trabajo y vida familiar.

14

La perforacin accidental de duramadre (PAD) se puede definir como la perdida

de solucin en la continuidad de esta membrana, ocasionada por una circunstancia
imprevista durante la identificacin del espacio epidural. o la colocacin de un
catter en este segmento anatmico, con salida de lquido cefalorraqudeo (LCR).
pudiendo desencadenar o no la aparicin de un cuadro de cefalea, conocida como
cefalea post-puncin de duramadre (CPPD). (14)
La etiologa de la cefalea que se produce despus de la puncin accidental de la
duramadre (PAD) ha sido motivo de controversia entre los autores, algunos la
atribuyen a la prdida de lquido cefalorraqudeo que ocasiona una disminucin de la
presin intracraneana, otros le dan una ma\or importancia al fenmeno que se
presenta

al disminuir la presin intracraneana lo que produce un mecanismo

compensatorio de vasodilatacin en los vasos sensibles cerebrales intracraneanos que

fraccionan a la duramadre, sobre todo cuando el paciente toma la posicin vertical.
Tambin se ha mencionado por otros investigadores que esta vasodilatacin
compensatoria, produce un aumento en el flujo sanguneo cerebral que condiciona un
incremento en la presin intracraneana recientemente un grupo de anestesilogos
japoneses sealaron el paso de aire (que se utiliza en la prueba de la prdida de la
resistencia para la identificacin del espacio epidural). al tallo cerebral y al cordn
espinal, como el factor etiolgico ms importante en la produccin de cefalea que se
produce despus de la P A D .
Los sntomas de la cefalea por P A D son clsicos: el dolor se localiza
habitualmente en la regin fronto-occipital del crneo y se incrementa con la
posicin erecta del paciente, y disminuye o se inhibe con la posicin de decbito
dorsal. Puede asociarse a la cefalea nusea vmito, rigidez de nuca tinnitus y
sntomas visuales, estos ltimos por parlisis del sexto par de los nervios craneales.
El tiempo de latencia de estos sntomas es habitualmente de 24 a 48 horas y su
duracin sin tratamiento es de una a dos semanas, al cabo de las cuales estas
molestias desaparecen espontneamente, aunque se han descrito casos en los que la
cefalea persiste cuando no se le da tratamiento por meses o aos, adems de que en

15

algunos de estos pacientes se han presentado hematomas subdurales intracraneales

espontneos. (15)
Existen factores predisponentes para la presentacin de cefalea P A D . entre ellos
se mencionan: la edad, ya que en el paciente viejo es menos frecuente la incidencia
de cefalea; el calibre y el tipo de punta de la aguja, mientras sta sea ms delgada; el
embarazo tambin condiciona un aumento en la presentacin de cefalea P A D .
El tratamiento de la cefalea P A D tambin ha sido motivo de numerosas
discusiones, y aunque existen mltiples alternativas teraputicas muchas de ellas no
han sido estudiadas en forma adecuada por medio de una metodologa cientfica.
El mantener en reposo absoluto al paciente en posicin horizontal sin almohada
en la cabeza, y el forzar la administracin de lquidos no ha probado ser una terapia
adecuada de la cefalea P A D . estos tratamiento no han podido probar su eficacia
cuando se someten sus resultados a un anlisis cientfico serio. E l reposo absoluto
del paciente, lo nico que hace es enmascarar y diferir la presentacin de la cefalea
P A D . sta se va a presentar en el momento en que el enfermo toma la posicin
vertical. Por lo tanto, este aparente tratamiento nicamente hace perder tiempo al
paciente, el cual no recibe una teraputica adecuada en forma oportuna. (16)
Por lo que se refiere a los frmacos que se han utilizado para el tratamiento de la
cefalea P A D . tambin se han mencionado un gran nmero, entre ellos se encuentran
analgsicos, tranquilizantes, esteroides. vasopresina. etc. Los aparentemente buenos
resultados que se obtienen con estos medicamentos en el tratamiento de la cefalea
P A D estn fundamentados nicamente en reportes ancdotales. que carecen de una
base slida y cientfica, cuando son sometidos a anlisis su metodologa de trabajo y
resultados.
La cafena, teofilina y el sumatriptn han sido administrados para el tratamiento
de la cefalea P A D , porque producen un efecto vasoconstrictor de los vasos
cerebrales, desafortunadamente el alivio que se obtiene es transitorio y desaparece en
cuanto se deja de administrar el frmaco, adems el empleo de este tratamiento no
disminuye la necesidad de aplicar un parche hemtico en el espacio epidural como
tratamiento definitivo. (17)

16

La inyeccin de sangre autloga en el espacio epidural (parche flemtico epidural

-ph-). es el nico tratamiento definitivo de la cefalea P A D . Diversos estudios
realizados con una buena metodologa han demostrado que la aplicacin del ph
produce un alivio definitivo y completo en el 96% de los pacientes a los que se les
aplica. En el 4% restante en los que la cefalea persiste se repite el ph despus de 24
horas, con lo que se logran buenos resultados en prcticamente en el 100% de los
casos.
La tcnica de aplicacin del ph debe de ser realizada extremando todas las
medidas de asepsia y antisepsia, la sangre deber de ser extrada del paciente por
otro anestesilogo cuando la aguja epidural ya se encuentre en el espacio. E l
volumen que debe de inyectarse oscila entre 10 a 14 mi. de acuerdo a los estudios de
Szeinfeld; se recomienda hacer la inyeccin de sangre en el espacio epidural en
forma de bolo, as como tambin dejar en reposo en posicin de decbito dorsal al
paciente durante dos horas posteriores a la aplicacin del ph. (18)
Se han recomendado algunas medidas teraputicas como profilaxis de la cefalea
P A D . entre ellas se mencionan: a) en lugar de cambiar de tcnica de anestesia
despus de la P A D . se repita el bloqueo epidural en otro espacio con la tcnica
habitual, pero disminuyendo en un 25% el volumen del anestsico local: con este
procedimiento se ha observado que la incidencia de cefalea por P A D que es mayor a
un 70% cuando se cambia de tcnica de anestesia disminuye a un 50 % al aplicar un
nuevo bloqueo epidural: b) despus que el enfermo se ha recuperado totalmente del
bloqueo epidural. se le puede administrar a travs del catter 30 mi. de solucin
salina fisiolgica con esta medida adicionada a la anterior, la incidencia de cefalea
P A D es slo de un 20%. El mecanismo por medio del cual la solucin salina acta
no haba sido aclarado, a pesar de que este mtodo de profilaxis se ha empleado
desde la dcada de los setenta; recientemente el estudio de Hatfalvi pudo explicar la
forma en que la inyeccin de solucin salina disminuye la incidencia de cefalea por
PAD.

(19)

Algunos autores utilizan para la profilaxis de la cefalea por P A D la inyeccin de

sangre a travs del catter epidural inmediatamente despus de que se produjo la

17

puncin accidenta] de la duramadre, sin embargo los resultados que se obtienen con
este procedimiento son semejantes a los que produce la inyeccin salina descrita
previamente, por lo que la inyeccin de sangre para profilaxis no ofrece ninguna
ventaja pero s algunas desventajas, como el que es bastante difcil inyectarla por el
catter, el cual potencialmente puede estar contaminado. La conclusin a la que
podemos llegar es que no es necesario ni justificable la inyeccin profilctica de
sangre epidural en lugar de solucin salina.
En nuestra experiencia la forma como tratamos a los pacientes con P A D es
inicialmente repetir el bloqueo epidural. y al final del mismo, siempre y cuando el
paciente est completamente recuperado, le aplicamos la inyeccin de solucin
salina fisiolgica por medio del catter epidural. le administramos cafena por va
oral, ya que no contamos con la presentacin para aplicacin parenteral. Si el
enfermo presenta posteriormente cefalea le administramos un ph en el mismo
espacio intervertebral donde se produjo la P A D . Nunca dejamos a los pacientes en
reposo ni les forzamos lquidos orales o parenterales: con este mtodo de tratamiento
hemos obtenido buenos resultados en un 99 % de nuestros casos, y nicamente en un
solo paciente hemos tenido que recurrir a la aplicacin de un segundo parche
hemtico. (20)

Como toda tcnica regional, la analgesia epidural obsttrica tiene el riesgo de

obtener un mal resultado, porque no proporcione la eficacia analgsica deseada. Se
habla de fallo o fracaso de la analgesia epidural obsttrica cuando no se obtiene el
nivel analgsico suficiente y obliga a repetir la tcnica o a buscar alternativas. (21)

Puede presentarse ya desde la instauracin del bloqueo o en cualquier momento

durante el proceso del parto o cesrea. Existe una gran variedad en su presentacin
clnica desde el bloqueo insuficiente de un determinado dermatoma o segmento
hasta la ausencia total de analgesia As. se puede presentar como un bloqueo parcial
limitado a uno o dos dermatomas. y que proporciona analgesia slo en una pequea
rea acompaado a veces de un bloqueo simptico lumbar unilateral y cierta

18

debilidad del cuadrceps. (22) Este fallo,

que es caracterstico del

escape

transforaminal del catter, se confunde a menudo con un bloqueo unilateral que

provoca una ausencia total o parcial de analgesia en un hemicuerpo. El problema del
bloqueo unilateral ha sido ampliamente tratado en la bibliografa. (23)

TABLA I
Tipos de fallos y sus causas en la analgesia epidural
obsttrica
Tipos de fallos

Causas

Bloqueo ^eguienrario
Bloqueo unilateral, parcial
o total

Escape transforaminal dei catter

Plica mediana dorsalis
Alteraciones anatmicas adquiridas
Malposiciouamiento del catter
Difusin anmala
Causa farmacolgica
Administracin fuera del espacio epidural

Bloqueo incompleto
Ausencia total de analgesia

;
;

j
j

Existe una tasa de fallos en la instauracin y mantenimiento del bloqueo epidural

cuya frecuencia es baja en los casos quirrgicos y considerablemente ms alta en las
pacientes obsttricas. La causa es multifactorial, destacndose la experiencia previa
del anestesilogo. las caractersticas anatmicas del paciente y el tipo de material
utilizado. Sin embargo, faltan estudios clnicos y anatmicos del espacio epidural
para extraer conclusiones definitivas. (24)

19

T A B L A II
Factores implicados en los fallos
en analgesia epidural obsttrica
/ R e l a c i o n a d o s c o n la tcnica
Inexperiencia del aiiestestlogo
Catter c o n m i solo a s u i c i o distal
Nlatenal defectuoso
Localizacin d e la p e r d i d a de lesistencia c o n aire
Orientacin c a u d a l d e l b i s e l d e la aguja p e r i d u r a l
U b i c a c i n a n m a l a d e la p u n t a d e l c a t e t e i
M i g i a c i o n d e l catter
_r* R e l a c i o n a d o s c o n la a n a t o m a d e l a p a c i e n t e
P l i c a m e d i a n a </c>rs>Ifs
Hiperlordosis lumbar Escoliosis Cifoescoliosis
Obesidad
Adherencias poscirugia
T r a m n a s T u m o r a c iones
P u n c i o n e s epidiimles anteriores
.V R e l a c i o n a d o s c o n l a p r e s e n t a c i n f e t a l
D e s p r o p o r c i n pifK i c o fetal
Presentaciones distcicas. o c c i p i t o p o s t e n o r e s
4 Farmacolgicos
Dosis inapiopiadas env o l u m e n y concentracin
F o r m a de administracin disccuuuia

Con lo que respecta a raquia masiva se han publicado infinidad de casos despus
de un intento fallido de bloqueo peridural. L a perforacin no advertida de la
duramadre y el desplazamiento del catter peridural son las causas mas frecuentes de
raquia masiva Esta nos crea un estado crtico que compromete el estado
neurolgico. pulmonar y cardiovascular, donde la preparacin y el adiestramiento del
residente y del anestesilogo es muy importante en el manejo de esta complicacin y
sus posibles secuelas secundarias permanentes. (25).
El estado de conciencia se pierde y por lo tanto la capacidad de mantener el estado
de alerta la ventilacin espontnea y los reflejos se ven afectados, el manejo de la
va area es primordial para mantener la hematosis acorde, segundo el estado
hemodinmico se ve comprometido severamente vindose afectado por un bloqueo
total de la inervacin simptica como consecuencia la presin arterial sistmica
disminuye, alterando la perfusin a rganos principales, el manejo fugas con
soluciones isotnicas es primordial para mantener el volumen intravascular conjunto
con vasopresores intravenosos que ayudarn a sostener las resistencias vasculares,
as como la proteccin neurolgica con benzodiacepinas como diacepam o
midazolam. (26).

20

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Todos los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos bajo Bloqueo

Peridural y en especial la paciente obsttrica

tienen el riesgo de presentar

complicaciones, por lo que es necesario conocer cuales son estas . as como su

incidencia.

Cual es la incidencia de complicaciones durante el periodo transanestsico en las

pacientes obsttricas sometidas a cesrea bajo bloqueo peridural?

Determinar cual es la incidencia de complicaciones en bloqueo peridural \ la

relacin que existe con la tcnica utilizada en pacientes obsttricas sometidas a
cesrea.

21

OBJETIVO G E N E R A L :
Conocer la incidencia de las complicaciones que se presentan en el perodo
transanestsico bajo bloqueo peridural utilizada en pacientes sometidas a operacin
cesrea

OBJETIVOS ESPECFICOS
Conocer las diferentes tcnicas de bloqueo peridural que modifican la incidencia
de complicaciones en el bloqueo peridural.
Conocer la relacin de la dosis administrada con la presencia de complicaciones.
Conocer el A S A y su relacin con la presencia de complicaciones.
Conocer la relacin del tipo de ciruga (electiva o urgente) con la presencia de
complicaciones.

22

HIPTESIS

La incidencia de complicaciones en el periodo transanestsico bajo bloqueo

peridural en pacientes obsttricas en el Hospital Regional de Ro Blanco es mayor
que lo referido en la literatura nacional que es de 3.3%. y esto en relacin a la falta
de protocolo para la seleccin de tcnicas y dosis utilizadas.

23

POBLACIN OBJETIVO
Pacientes obsttricas del Hospital regional de ro blanco.

CRITERIOS DE INCLUSIN
Operacin cesrea electiva o urgente.
Atendidas entre el mes de mayo del 2005 al mes de abril 2006.
Valoracin o riesgo anestsico asa 1. II y 111

Criterios de exclusin
Paciente con alguna de las siguientes patologas:
Enfermedades hematolgicas.
Alergias a anestsicos locales.
Enfermedad neurolgica.
Deformidad en la columna.
Antecedente de cefalea post puncin dural.
Enfermedad cardiovascular.
Expedientes incompletos

Falta de expediente clnico

Falta de hoja de registro

METODOLOGA

Diseo estadstico ENCUESTA DESCRIPTIVA.

Se realizar una revisin de casos por lo que

es un estudio descriptivo,

retrospectivo. Transversal y observacional.

Revisaremos todos los expedientes y hojas de registro de las pacientes que fueron
sometidas a bloqueo peridural para operacin cesrea, para la realizacin del
procedimiento se emple una aguja epidural weiss 16 o 17 G. las tcnicas de pitkin
(prdida de la resistencia), Dogliotti. Gutirrez y Pags para localizar el espacio
peridural, una vez localizado el espacio peridural se aplic la dosis de lidocana con
epinefrina al 2% con diferentes dosis 300. 320. 340 a 360 mg. O se aplic dosis por
catter peridural previamente instalado en la unidad tocoquirrgica para analgesia
obsttrica. En el periodo definido y se determinarn las complicaciones ms
frecuentes que se presentaron en transanestsico seleccionando expedientes para
anlisis de las variables
Unidad de estudio
Expediente del archivo clnico H R R B

y hojas de registro anestsico del

departamento del H R R B .

25

VARIABLES

Variables

Definicin
conceptual

Edad

Tiempo de vida

Edad de las paciente

Por aos

por grupos etarios

procedimiento

Urgente o

Tipo de
Ciruga

quirrgico

Definicin
operacional

electiva

Medicin de las
variables
Cuantitativa

Cualitativa

obsttrico
denominado
cesrea
ASA

Clasificacin del

Grado I. II. III.

riesgo quirrgico

IV. V

Cuantitativa

anestsico
Complicaciones

Aparicin de evento: Bloqueo fallido

anestsicas

no esperados que

Raquia masiva Pune

dificultan el

accidental de

procedimiento

duramadre

anestsico

Absorcin vascular
Bloqueo alto

Cualitativa

Hipotensin arterial
Dolor de espalda
puncin roja.
Tcnica Peridural

Tcnica utilizada

Pitkin

para corroborar que

Dogliotti

el bisel de la aguja

Gutirrez

se encuentra en el

Pags

Cualitativa

26

espacio peridural

Dosis por catter

para administrar la
dosis.

Dosis

Cantidad de

300 mg

anestsico administr;

320 mg

para alcanzar

340 mg

Cuantitativa

determinada difusir
360 mg

27

PROCESO DE CAPTACIN DE LA INFORMACIN

Se disea una hoja, la cual estar compuesta por lo principales datos de la paciente
as como ciruga realizada, tcnica anestsica y complicaciones.

Hospital regional de Ro blanco

Secretaria de salud
Departamento de anestesiologa

No de expediente:
Edad:
Diagnstico:
Procedimiento quirrgico:
Tipo de ciruga:

electiva

ASA:

urgente
2

Tcnica peridural:
Dosis:

mg

Complicaciones anestsicas presentadas:

Bloqueo fallido

Bloqueo masivo

Puncin accidental de duramadre

Absorcin vascular

Hipotensin arterial

Bloqueo alto

Puncin roja

28

RECURSOS

Humanos: el investigador

Materiales: hoja de registro anestsico, expediente clnico, paquetes estadsticos y

computadora personal.

ETICA

Por tratarse de una investigacin en la cual nicamente registraremos informacin no

expondr al paciente, por lo que no requiere consentimiento informado.

29

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Actividad

Recopilacin

*
*

*
*

de
informacin
Capturacin
de datos
Anlisis de
datos
Entrega de
tesis

30

RESULTADOS
Desde el 1 de ma\o del ao 2005 hasta el 30 de abril del ao 2006. se atendieron
a 788 gestantes a las cuales se les realiz operacin cesrea, de las cuales 77
pacientes

presentaron

encontradas.

complicaciones, con

Todas las pacientes

un

total

de

81

complicaciones

cumplieron los criterios de inclusin antes

mencionados que corresponde al 9.7% del total de la poblacin: este porcentaje se

puede presentar tomando en cuenta que es un hospital escuela en donde un gran
nmero bloqueos son realizados por los residentes.
En relacin a las caractersticas de la poblacin estudiada
Dentro de las complicaciones se encontraron: Hipotensin arterial en 49 p.
(64.4%). Bloqueo Fallido en 17 p. (22.3%). Puncin accidental de duramadre en 7 p.
(9.2%).

Bloqueo alto en 3 p. (3.9%). Puncin Roja en 3 p. (3.9%). Absorcin

Vascular en 1 p. (1.3%) y Raquia masiva en 1 p. (1.3%).

COMPLICACIONES

Tipo de c o m p l i c a d

Grafica 1. Complicaciones

31

En relacin a los grupos Etarios encontramos: de 1 4 - 2 0 aos 22 (28.9%). de 21 25 aos 19 (25%). de 26 - 30 aos 16 (20.7%). de 31 - 35 aos 16 (21%). de 36 - 40
aos 4 (5.2%).

Edad

Porcentajes

m G r u p o s etarios

14-20

21-25

26-30

31-35

35-40

aos

aos

aos

aos

aos

Edad por Grupos

Grafica 2. Grupos Etarios

32

La tcnica de localizacin del espacio peridural y para aplicacin posterior de la

dosis que mas fue empleada por los anestesilogos \ residentes de 1er. 2do y 3er
ao de formacin, en este grupo de 76 pacientes, es la tcnica de Pitkin 56 p.
(71.7%).

de Dogliotti 10 p. (12.8%).

de Pags 3 p. (3.8%).

de Gutirrez 2 p.

(2.5%). as como en 7 pacientes contaban ya con catter peridural previamente

instalado en la unidad tocoquirrgica (8.9%).

TECNICA

Porcentajes

Pitkin

Dogliotti

Dosis

P a g e s Gutirrez

por
Catter

T i p o de tcnica

Grafica 3. Tcnica

33

LOS FARMACOS Y DOSIS MAS EMPLEADOS EN L A TECNICA

EPIDURAL
Frmaco epidural

Dosis

Numero de casos

Lidocana/epinefrina al 2% 300mg+1.5 mEq

23

29.8%

21

27.2%

bicarsol
Lidocana/epinefrina al 2% 320 mg+ 1.5 mEq
bicarsol
Lidocana/epinefrina al 2% 340 mg+ 1.5 mEq

23.3%

bicarsol
Lidocana/epinefrina al 2% 360 mg+ 1.5 mEq

14

18.8%

bicarsol
Cuadro. 1 Frmaco y Dosis Empleados.

Solo una paciente no se aplic dosis ya que fue decisin del anestesilogo
cambiar tcnica por puncin accidental de duramadre, y se cambi tcnica a bloqueo
subaracnoideo 1 (1.2%).

Farmaco
100.00%
80.00%
A" 60.00%

40.00%

"

20.00%

0.00%
300 mg

320 mg

340 mg

360 mg

No dosis

Dosis

Pacientes

Grafica 4. Frmaco y Dosis.

34

DEPENDIENDO E L RIESGO QUIRURGICO ANESTESICO

ASA

Urgente
I

71 pacientes (92.2%)
Electiva
6 pacientes

(7.7%)

Cuadro. 2 A S A

T i p o d e Ciruga

Porcentaje

71 p a c i e n t e s

6 pacientes

Urgente

Electiva
Categora

Grafica 5. Tipo de Ciruga

5 (6.4%)

II

62 (80.5%)

III

10(12.9%)

36

EN RELACIN A L ANLISIS DE LOS RESULTADOS

Donde lo correspondiente a la hipotensin arterial, esta la presentaron: 49

pacientes, con la siguiente distribucin, en relacin a la tcnica utilizada: Pitkin 34 p.
(69.3%). Dogliotti 9 p. (18.3%). Pags 1 p. (2.1%). Dosis por catter 5 p. (10.2%).
Gutirrez 0%. De acuerdo a la dosis 300 mg 16 pacientes (32.6%). 320 mg 15
pacientes (30.6%). 340 mg 15 pacientes (30.6%). 360 mg 3 pacientes (6.1%). Y por
tipo de ciruga urgente o electiva as como el A S A : U II 39 p. (79.5%), U III 5 p.
(10.2%). U I 1 p. (2.1%). E I 3 p. (6.1%). E II 1 p. (2.1%). E III 0%.

DOSIS (mg)

PACIENTES

300

16

32.6%

320

15

30.6%

340

15

30.6%

360

6.1%

49

100%

Total

Tabla 1. Dosis con relacin a Hipotensin Arterial.

37

TECNICA

PACIENTES

Pitkin

34

69.3%

Dogliotti

18.3%

Pages

2.1%

Gutirrez

0%

Catter

10.2%

49

100%

Total

Tabla 2. Tcnica con Relacin a Hipotensin Arterial.

PACIENTES

U II

39

79.5%

U I

2.1%

U III

10.2%

E I

6.1%

E II

2.1%

E III

0%

49

100%

TIPO DE RIESGO
QUIRURGICO

Total
Tabla 3. A S A y riesgo Quirrgico

38

Dosis (mg)

No Casos Totales

No de casos

Proporcin %

Hipotensin
300

23

16

69.5

320

21

15

71.4

340

18

15

83.3

360

14

21.4

Tabla. 4 Se describe

la proporcin de casos de hipotensin y su relacin a la dosis

administrada.

Tcnica

No de casos totales

No de casos

Proporcin %

hipotensin
Pitkin

56

34

64.2

Dogliotti

10

90

Catter

71.4

Pags

33.3

Gutirrez

Tabla 5. Describe la frecuencia y proporcin de la hipotensin en relacin a la tcnica

utilizada

39

Con Bloqueo Fallido 17 pacientes, donde encontramos: con relacin a la tcnica

Pitkin 13 pacientes (76.5%). tcnica de Pags 2 pacientes (11.8%). Tcnica de
Dogliotti

1 paciente (6%). tcnica de Gutirrez 1 paciente (6%): de acuerdo a la

dosis 300 mg 5 pacientes (29.4%). 360 mg 6 pacientes (35.3%). 320 mg 3 paciente

(17.6%). 340 mg 3 paciente (17.6%); y por el tipo de ciruga solo A S A U II 13
pacientes (76.5%) y A S A U III 4 pacientes (23.5%).

Tcnica

No de casos totales

No de casos

Proporcin %

Bloqueo Fallido
Pitkin

56

13

23.2

Dogliotti

10

20

Catter

Pags

66.6

Gutirrez

50

Tabla 6. Se describe la proporcin de bloqueos fallidos en relacin a la tcnica utilizada.

Dosis (mg)

No Casos Totales

No de casos

Proporcin %

Bloqueo fallido
300

23

21.7

320

21

14.2

340

18

16.6

360

14

42.8

Tabla 7. Descripcin de la proporcin de bloqueos fallidos en relacin a la dosis

administrada

40

Puncin accidental de duramadre tuvimos: 7 pacientes de las cuales toda bajo la

tcnica de Pitkin 6 p. (85.7%) y Gutirrez 1 p. (14.2%) con respecto a la dosis vari
300 mg 2 p. (28.6%). 320 mg 2 p. (28.6%). 360 mg 2 p. (28.6) solo en una (14.2%)
paciente no se aplic dosis por cambio de tcnica a bloqueo subaracnoideo. E l tipo
de ciruga A S A U II 6 p. (85.8%). A S A U III 1 p. (14.2%).

Tcnica

Casos Totales

Casos P A D

Proporcin %

Pitkin

56

10.7

Gutirrez

50

Tabla 8. Descripcin de la proporcin de casos de puncin accidental de duramadre en

relacin a la tcnica.

Dosis (mg)

Casos Totales

Casos P A D

Proporcin %

300

23

8.6

320

21

9.5

340

18

360

14

14.2

Tabla 9. Descripcin de la proporcin de casos de puncin accidental de duramadre con

relacin a la dosis.

41

Con respecto a Puncin Roja encontramos: 3 pacientes, donde la relacin con

tcnica de Pitkin 2 p. (66.6%). Gutirrez 1 p. (33.3%). dosis 360 mg 2 p. (66.6%)
300 mg 1 p. (33.3%). Todas fueron A S A U II (100%).

Tcnica

Casos Totales

Casos Puncin

Proporcin %

Roja
Pitkin

56

3.5

Gutirrez

50

Tabla 10. Proporcin del nmero de casos de puncin roja en relacin a la tcnica.

Dosis (mg)

Casos Totales

Casos Puncin

Proporcin %

Roja
300

23

4.3

360

14

14.2

Tabla 11. Proporcin de casos de Puncin Roja con la dosis administrada.

42

Con respecto a Bloqueo alto tuvimos: 3 pacientes, donde la relacin con la tcnica
encontramos Pitkin 1 p. (33.3). dosis por Catter 2 p. (66.6%). En relacin a la dosis
300 mg 1 p. (33.3%) y 320 mg 2 p. (66.6%). Por el tipo de ciruga U I 1 p. (33.3%) y
U II 2 p. (66.6%)

Tcnica

Casos Totales

Casos Bloqueo

Proporcin %

Alto
Pitkin

56

1.78

Catter

28.5

Tabla 12. Descripcin de la proporcin de Bloqueo Alto con respecto a la tcnica

Dosis (mg)

Casos Totales

Casos Bloqueo

Proporcin %

Alto
300

23

4.3

320

21

9.5

Tabla 13. Descripcin de la proporcin de Bloqueo Alto con respecto a la dosis.

43

Raquia masiva solo hubo una paciente bajo la tcnica de pitkin. A S A U II B

dosis 360 mg. Absorcin vascular una paciente, tcnica pitkin A S A U II. 360 mg.

44

CONCLUSIONES
La anestesia neuroaxial es la tcnica de eleccin para la operacin cesrea, ya sea
anestesia raqudea, epidural. o combinada (subaracnoidea-epidural). No existe un
acuerdo universal en cuanto a cual de estos tres tipos de anestesia regional brinda las
mejores condiciones a la embarazada y su producto, lo que si se ha establecido son
los diversos pasos a seguir durante cada uno de estos procedimientos de anestesia.

Las complicaciones que pueden aparecer en este tipo de tcnica anestsica son
diversas, sin embargo en el perodo transanestsico van desde unas poco frecuentes y
potencialmente peligrosas sin pasar desapercibidas (como la inyeccin intravascular
de anestsicos locales o el bloqueo espinal total) y otras mas frecuentes como la
hipotensin arterial 45% y bloqueos fallidos 23%. Otras complicaciones como dolor
de espalda o la retencin urinaria, necesitan de estudios prospectivos controlados y
aleatorizados con gran nmero de pacientes para aclarar la posible relacin con la
anestesia con bloqueo peridural. La cefalea postpuncin de duramadre aparece en la
mitad de los casos de punciones sin embargo de igual forma necesitamos un estudio
prospectivo.

La

hipotensin arterial es la complicacin ms frecuente de la anestesia

neuroaxial en la paciente embarazada. Nosotros encontramos que la presencia de

hipotensin arterial con la dosis de 300 mg. utilizada en las pacientes presentaron
menor proporcin de hipotensin arterial en relacin a las pacientes que recibieron
dosis mayores a esta, (tabla 1.)
La hipotensin arterial tiene relacin con el manejo de volumen y dosis de
anestsico local, ya que las pacientes que se les administr a travs de la aguja de
weiss 300 mg presentaron menos hipotensin que. las pacientes que se manejaron
con dosis mayores como 320. 340 y 360 mg de Lidocana.

45

Las pacientes que presentaron

ms hipotensin o bloqueo alto fueron las

pacientes que recibieron la dosis a travs del catter ya instalado, esto puede ser
debido a que se les administr una dosis por catter y aunque fue de 300 mg. la
difusin

fue ms amplia y fueron las pacientes que presentaron este tipo de

complicacin.
En relacin al manejo de la dosis presentaron ms hipotensin las pacientes que
recibieron mayor dosis y las pacientes que se les administr la dosis a travs del
catter estas ultimas pacientes probablemente lo presentaron por que el catter
generalmente se utiliza en direccin ceflica y la difusin del anestsico es mayor
ocasionando un bloqueo simptico ms amplio.

El manejo de esta complicacin se puede corregir con la administracin de una

carga de lquidos intravenosos, administracin de vasopresores. corregir la posicin
con lateralizacin de la mesa quirrgica hacia la izquierda o colocacin de un cojn a
nivel de los glteos para evitar la compresin de los grandes vasos, y en relacin a la
dosis cuando el catter ya se encuentre colocado reducirla en un 10 % a la dosis
habitual.

El bloqueo fallido se presenta proporcionalmente ms con la tcnica de Pags y la

tcnica de Gutirrez en comparacin con la tcnica de Pitkin y de Dogliotti. a pesar
de que la incidencia de bloqueo mediante la tcnica de Pitkin fue mayor es
proporcional a los bloqueos fallidos en un 23% y son las tcnicas mas seguras de
acuerdo a las cifras obtenidas.
Cuando se presenta esta complicacin aunque se administren dosis mayores a la
habitual el bloqueo no se instala y es ms frecuente que falle, cuando el catter se
instala y queda fuera del espacio peridural.

46

La puncin de duramadre

se present con mayor frecuencia con la tcnica de

Gutirrez en un 50% y con la tcnica de Pitkin el 10.7%. por lo que concluimos que
son ms seguras la tcnica de Pitkin \ de Dogliotti para evitar esta complicacin. Y
con lo que respecta a la dosis una vez que se ha puncionado aunque nos cambiemos
de espacio, debemos de utilizar dosis menores a lo habitual ya que parte del
anestsico se puede absorber por el sitio de puncin.

En las pacientes que presentan puncin roja con la aguja de weiss de preferencia
debemos cambiar el espacio vertebral ya que administrarles la dosis cuando hay
presencia de sangre puede presentar perdida del conocimiento y convulsiones como
ocurri con una de nuestras pacientes.
La raquia masiva es una complicacin muy grave pero que si nos damos cuenta
en su momento no debemos perder tiempo para tratar de utilizar otra tcnica
anestsica. Si no ms bien para oxigenar, evitar los cambios cardiovasculares que se
presentan y producir amnesia en la paciente para evitar el estrs y un recuerdo
desagradable. Este tipo de complicacin lo encontramos ms frecuente en las
pacientes donde utilizamos la tcnica de Gutirrez, aunque el volumen de pacientes
fue mnimo con esta tcnica.
Con lo que respecta al riesgo anestsico-quirrgico podemos concluir que se
presentan ms complicaciones en las pacientes con A S A U II y puede ser debido a
que el volumen de pacientes es mayor que las de A S A I y A S A III.
Con lo que respecta al diseo del estudio queda abierto a realizar estudios
prospectivos con variables que nos indiquen la estatura de la paciente, el peso, el
volumen y concentracin del anestsico, el espacio vertebral de puncin, la
velocidad de administracin de la dosis la cual se haya administrado a travs de la
aguja o a travs del catter, teniendo como precedente que en este trabajo las
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