HISTORIA CLNICA

Luis Fernando Zavaleta Vega, de 11 aos de edad, procedente de la Campia de Moche,

que acude por Dolor Abdominal, Fiebre y Vmitos. T.E: 6 d. FI: Insidiosa CE: Progresivo.
Paciente Epilptico desde los 2 meses de edad en tratamiento con Gabapentina,
Lamotrigina, Topiramato, Olanzepina, Clonazepam quien hace 6 d inicia con dolor
abdominal que aumenta progresivamente de intensidad, para la noche se asocia fiebre de
39,9 C, recibiendo paracetamol, a lo largo de la noche el dolor se hace ms intenso, la
madre refiere verlo llorar, al no poder hablar para expresar su dolor. Hace 5d a las 5 am
aproximadamente madre lo lleva a centro de salud en moche donde es evaluado y solo
observado por mdico general, quien considera que podra ser un cuadro final de su
enfermedad subyacente present 6 convulsiones tnico clnicas, siendo la ltima
convulsin a las 6 am; a las 8 am es reevaluado por pediatra quien considera derivarlo por
posible complicacin que pudiera tener, siendo derivado al HVLE, al cual llega a las 9:30
aproximadamente, donde es evaluado, se le solicita una Radiografa y se programa para
operacin por diagnosticrsele apendicitis, durante el tiempo de observacin se le suspende
sus medicamentos anticonvulsivantes, presentando crisis convulsiva ante lo cual recibe
fenitona EV. Operado hace 4d de apendicitis, posterior a ello se le deja indicaciones de
Fenitona, Ceftriaxona, Metamizol y Diazepam condicional. Al momento del examen se
encuentra recibiendo ya sus anticonvulsivantes.

Ex. Auxiliares:
AGA: pH: 7,448; pCO2: 24,6 mmHg; pO2: 90,1 mmHgn; Hcto: 39%; Na+: 129,8 mmol/L;
K+: 2,93 mmol/L; HCO3-: 17,2 mmol/L.
Hemograma: Leuc: 21000 Ab: 2; Seg: 85; Eo: 1; Bas: 0; Mon: 4; Linf: 8. Plaquetas 320000
Glucosa: 154 mg/dL
Creatinina: 1,1
rea: 44.

Antecedentes:
Parto

a las 39 sem de gestacin, de 5kg.

Hipoxia neonatal por circular al cuello, en incubadora con estimulacin por 3d.

Inicio de convulsiones a los 2 meses de edad, posterior a vacuna, no refiere, por lo que
recibi mltiples esquemas anticonvulsivantes.
A los 6 meses es referido a Lima por crisis convulsivas donde por RM se le revel lesin
cerebral en rea occipital posterior.
Vacunas incompletas, slo hasta los 2 meses.
Hospitalizado hasta en 6 oportunidades por crisis convulsivas.
Traumatismos mltiples producto de las convulsiones.

Al examen fsico:
T: 37,2 C

FR: 28 x min

Pulso: 100 x min

AREG, AREN, hidratado, paciente no habla.

Cabeza con masa lquida en zona occipital con parietal, deformacin en zona occipital y
frontal.
Mltiples manchas blancas circulares de aproximadamente 1 a 2 cm de dimetro en zona
frontal.
Abdomen: cicatriz operatoria con apsito sin signo de inflamacin RHA (+) frecuencia de
20 x min.
Neurolgico: movimientos coordinados, no signos menngeos, Reflejo osteotendinoso
disminuidos, Reflejo de Babinsky.

BASE DE DATOS

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8.

Varn
11 aos de edad
Procedente de Campia de Moche
Molestias Principal: Dolor Abdominal, Fiebre y vmitos.
Paciente epilptico en tratamiento con mltiples anticonvulsivantes.
Dolor abdominal que aumenta progresivamente de intensidad.
Fiebre de 39,9 C
Dolor se intensifica, madre refiere verlo llorar.

9. Present 6 convulsiones tnico clnicas.

10. Dx de apendicitis y se programa para operacin
11. Suspensin de anticonvulsivantes.
12. Crisis convulsiva intensa.
13. Fenitona EV.
14. Operado de apendicitis.
15. Indicaciones de Fenitona, Ceftriaxona, Metamizol y Diazepam condicional
16. Leuc: 21000 Ab: 2; Seg: 85; Eo: 1; Bas: 0; Mon: 4; Linf: 8
17. Glucosa: 151 mg/dL.
18. Peso al nacer 5 kg,
19. Hipoxia neonatal por circular al cuello.
20. Incubadora con estimulacin por 3d.
21. Inicio de convulsiones a los 2 meses, posterior a vacuna.
22. Inicio de mltiples esquemas anticonvulsivantes.
23. RM que revela lesin cerebral en rea occipital posterior
24. Vacunas incompletas, slo hasta los 2 meses.
25. 6 hospitalizaciones por crisis convulsivas.
26. Mltiples traumatismos por crisis convulsivas.
27. No habla.
28. Masa lquida en zona occipital.
29. Deformacin en zona occipital y frontal.
30. Mltiples manchas blancas circulares de aproximadamente 1 a 2 cm de dimetro en
zona frontal
31. Reflejo de Babinsky.

PROBLEMAS DE SALUD
1.
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5.
6.

Sndrome epilptico.
Post operado de Apendicitis.
Manchas blanquecinas en zona frontal.
Vacunas incompletas.
Afona.
Deformaciones craneanas.

HIPTESIS DIAGNSTICAS

H1: Epilepsia Generalizada Gran Mal.

H2: Epilepsia infantil con paroxismos occipitales.

H3: Pitiriasis Versicolor.
H4: Parlisis Cerebral Infantil.

PLAN DIAGNSTICO

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EEG
TAC
EEG video, EEG Telemetra
Resonancia Nuclear Magntica
PET

PLAN TERAPUTICO
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Administrar Oxgeno al 100%

Diazepam 0,1 0,3 mg/kg IV.
Fenitona 10 a 20 mg/kg IV repetido a los 20 min. administrar a 50 mg/min.
Mantenimiento: Fenitona 3 8 mg/kg c/8 h. VO.
PLAN EDUCATIVO

1. Educar a la familia sobre la enfermedad.

2. Importancia de cumplir con el tratamiento.