81-332 Gdynia ul. Kotaja 8 tel.

(0-58) 620-49-54, 621-11-61 fax (0-58) 621-06-95

www.pupgdynia.pl
e-mail: pup@pupgdynia. pl

WNIOSKODAWCA

Data wpywu wniosku do PUP

...........................................................

......................................................

(imi i nazwisko)

(wypenia PUP )

......................................................
ADRES ZAMELDOWANIA

..........................................................
..........................................................
PESEL .............................................
NIP ..................................................

DYREKTOR
POWIATOWEGO URZDU PRACY
W GDYNI
WNIOSEK 2015r.

o przyznanie jednorazowo rodkw na podjcie dziaalnoci gospodarczej

finansowanych z Funduszu Pracy, ktre s refundowane z Europejskiego Funduszu
Spoecznego.
Podstawa prawna:

* art. 46 ust. 1 pkt. 2 oraz ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 149 z pn. zm.),
* Rozporzdzenie Ministra Pracy i Polityki Spoecznej z dnia 23 kwiecie 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu
Pracy refundacji kosztw wyposaenia lub doposaenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz
przyznawania rodkw na podjcie dziaalnoci gospodarczej (Dz.U. z 2012 r. poz. 457 z pn. zm.).
* Rozporzdzenie Komisji (WE) 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r.. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu
o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r., str. 1.),
* Ustawa o swobodzie dziaalnoci gospodarczej z dnia 02.07.2004r. (t.j. Dz.U. z 2013r., poz. 672 z pn. zm.).

Pouczenie:
* Przed wypenieniem wniosku naley zapozna si z Regulaminem przyznawania bezrobotnemu
jednorazowo rodkw na podjcie dziaalnoci gospodarczej dofinansowania, ktry dostpny jest na
stronie internetowej tut. Urzdu pod adresem www.pupgdynia.pl
* Wniosek naley wypeni czytelnie bez pozostawienia nie wypenionych rubryk, jeeli ktra z pozycji
wniosku nie dotyczy wnioskodawcy naley wpisa: nie dotyczy, brak, lub nie posiadam;
* Wniosek moe zosta uwzgldniony tylko w przypadku, gdy jest kompletny i prawidowo sporzdzony;
* Sam fakt zoenia wniosku nie gwarantuje otrzymania rodkw, ani nie zwalnia z obowizku stawiania
si w tut. Urzdzie w terminach wyznaczonych;
* Od negatywnego rozpatrzenia wniosku nie przysuguje odwoanie.

1. Rodzaj dziaalnoci gospodarczej w rozumieniu przepisw o swobodzie dziaalnoci

gospodarczej, ktr zamierza podj bezrobotny;
.....................................................................................................................................................
2. Symbol podklasy rodzaju dziaalnoci gospodarczej okrelony zgodnie z Polsk
Klasyfikacj Dziaalnoci PKD.
- symbol (PKD)- opis symbolu...........................................................................
- symbol (PKD)- opis symbolu...........................................................................
- symbol (PKD)- opis symbolu...........................................................................
Dokonujc wpisu do ewidencji dziaalnoci gospodarczej wskaza mona wycznie symbole rodzaju dziaalnoci
PKD ujte powyej, zgodne z rodzajem planowanej dziaalnoci, na prowadzenie ktrej przyznano rodki.

3. Wnioskowana kwota .................................................................. z.

(sownie . .....................................................................................................................................)
4. Ustalony Profil Pomocy (wnioski osb nie posiadajcych ustalonego profilu pomocy nie
bd rozpatrywane) ..

I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Imi i Nazwisko ...........................................................................................................................
Dowd osobisty: seria ............................. nr .............................................................................
wydany przez ........................................................................ dnia .......................................
Adres zameldowania ..................................................................................................................
( miejscowo, kod, ulica, nr domu, nr mieszkania )

Adres zamieszkania ....................................................................................................................

( miejscowo, kod, ulica, nr domu, nr mieszkania )

Adres do korespondencji..
( miejscowo, kod, ulica, nr domu, nr mieszkania )

Kontakt telefoniczny nr telefonu .................................................................................................

Wiek .......................................... Stan cywilny .........................................................................
Wspmaonek ......................................................, PESEL.......................................................
( imi i nazwisko)

rdo dochodw wspmaonka ..............................................................................................

Osoby pozostajce na utrzymaniu ................................................................................................
Data zarejestrowania w PUP ........................................................................................................
Stan zaduenia ( z jakiego tytuu, gdzie, forma zabezpieczenia i warunki spaty ).
.......................................................................................................................................................
Czy wnioskodawca:
- posiada orzeczenie o stopniu niepenosprawnoci (tak/nie)
- posiada wpis do ewidencji dziaalnoci gospodarczej (tak/nie)................................................
- posiada wpis do ewidencji dziaalnoci gospodarczej (tak/nie)....
( w przypadku odpowiedzi twierdzcej naley wskaza w jakim okresie)
...
- zawiesi prowadzenie dziaalnoci gospodarczej (tak/nie).........................................................
( w przypadku odpowiedzi twierdzcej naley wskaza w jakim okresie)
...
- prowadzi dziaalno gospodarcz (tak/nie)..............................................................................
( w przypadku odpowiedzi twierdzcej naley poda okres, rodzaj, przyczyny rezygnacji.)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2/32

II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIWZICIA

1. Krtki opis miejsca i rodzaj planowanej dziaalnoci gospodarczej.
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
2. Przewidywany cakowity koszt uruchomienia dziaalnoci: .......................................z.
w tym:
- w ramach zasobw wasnych ..................................................z.
- z uzyskanych rodkw Funduszu Pracy ...................................z.
3. Kalkulacja kosztw zwizanych z podjciem dziaalnoci, jakie zostan poniesione w
okresie 40 dni od dnia podjcia dziaalnoci oraz rda ich finansowania Uj w
Biznesplanie-za. Nr 6, Sekcja D-1
4. Specyfikacja wydatkw przeznaczonych na zakup towarw i usug w szczeglnoci na
zakup rodkw trwaych, urzdze, maszyn, materiaw, towarw, usug i materiaw
reklamowych,

pozyskanie lokalu, pokrycie kosztw pomocy prawnej, konsultacji i

doradztwa zwizanych z podjciem dziaalnoci gospodarczej - Uj w Biznesplanieza. Nr 6, Sekcja D- 3

5.

Planowane zatrudnienie pracownikw (ile osb, w jakim okresie)

.................................................................................................................................................

III.

SPOSB ZABEZPIECZENIA DOFINANSOWANIA

1. Proponowane formy zabezpieczenia spaty nalenoci w przypadku wypowiedzenia

umowy ( waciwe podkreli, uzupeni ):
a) W przypadku porczenia osb trzecich wg prawa cywilnego* (2 osoby fizyczne)
porczyciel przedkada owiadczenie o uzyskiwanych dochodach - wymagany
minimalny dochd - 1800 z. netto, z jednego rda (za. Nr 2; za. Nr 2a)
Porczycielem moe by osoba poniej 70 r. speniajca jeden z poniszych wymaga:
- osoba zatrudniona na umow o prac na czas nieokrelony lub okrelony na min. 2 lata
liczc od dnia zoenia wniosku, pozostajca w stosunku pracy z pracodawc nie
bdcym w stanie likwidacji lub upadoci, nie bdca w okresie wypowiedzenia lub
- emeryt lub
- osoba prowadzca dziaalno gospodarcz minimum 6 miesicy
1...............................................................................................................................................
( imi i nazwisko porczyciela, adres zam., PESEL, nr dowodu osobistego)

2...............................................................................................................................................
( imi i nazwisko porczyciela, adres zam., PESEL, nr dowodu osobistego )

* Porczycielem moe by maonek(a)- tylko w przypadku rozdzielnoci majtkowej

w formie aktu notarialnego lub orzeczenia sdu (kopi dokumentu naley zaczy do
wniosku) . W przypadku braku rozdzielnoci majtkowej wspmaonek (a) wnioskodawcy
stawia si na podpisanie umowy o dofinansowanie.
3/32

b) weksel z porczeniem wekslowym (aval) - wymagane 2 osoby fizyczne analogicznie jak w

przypadku porczenia osb trzecich wedug prawa cywilnego,

c) gwarancja bankowa,
d) zastaw na prawach lub rzeczach:,
e) blokada rachunku bankowego
kwota zgromadzonych rodkw do zablokowania................................................................z.
( blokowane rodki powinny stanowi sum wnioskowanej kwoty dofinansowania oraz odsetek
ustawowych naliczonych za okres min. 15 miesicy.)

f) akt notarialny o poddaniu si egzekucji.

Owiadczam, e zapoznaem/am si z treci Regulaminu przyznawania bezrobotnemu
jednorazowo rodkw na podjcie dziaalnoci gospodarczej dofinansowania
Wyraam zgod na przetwarzanie i przechowywanie moich danych osobowych, zgodnie z przepisami
ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 poz. 1182 ) przez
Powiatowy Urzd Pracy w Gdyni, dla celw realizacji procedury zwizanej ze zoonym wnioskiem o
przyznanie jednorazowo rodkw na podjcie dziaalnoci gospodarczej.
Pouczony(a) o odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997r.
Kodeks karny (Dz. U. z 1997r., nr 88, poz. 553 z pn. zm.): Kto skadajc zeznanie majce suy za
dowd w postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd,
podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3 owiadczam, e podane wyej informacje oraz
informacje podane w zaczonych dokumentach s zgodne ze stanem faktycznym oraz prawnym.
Wiarygodno zawartych w niniejszym wniosku danych stwierdzam wasnorcznym podpisem.

...................................................................
( data, czytelnie imi i nazwisko)

Zaczniki do wniosku:

1. Owiadczenie o: spenianiu warunkw okrelonych w Rozporzdzeniu MPiPS w

sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztw wyposaenia lub
doposaenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania
rodkw na podjcie dziaalnoci gospodarczej; otrzymaniu lub nieotrzymaniu
pomocy na zasadach de minimis; otrzymaniu lub nieotrzymaniu pomocy publicznej w
odniesieniu do tych samych kosztw kwalifikujcych si do objcia pomoc, na
pokrycie ktrych ma by przeznaczona pomoc de minimis.(Zacznik Nr 1)
2. Owiadczenie Porczyciela o uzyskiwanych dochodach. (Zacznik Nr 2, 2a)
3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si o pomoc de minimis
(Zacznik Nr 3)
4. Dokumenty dotyczce prawnego tytuu do lokalu, w ktrym bdzie zarejestrowana
siedziba firmy lub bdzie prowadzona dziaalno gospodarcza (Zacznik Nr 4 lub 5)
5. Biznesplan dotyczcy planowanej dziaalnoci (Zacznik Nr 6).
6. Dokumenty dotyczce posiadanych kwalifikacji - w tym przebytych kursw i szkole
(kserokopie potwierdzone przez wnioskodawc za zgodno z oryginaem).
7. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada potencjalnych kontrahentw
zainteresowanych korzystaniem z produktu/usug oferowanych w ramach planowanej
dziaalnoci gospodarczej, do wniosku mona doczy deklaracje/listy intencyjne
dotyczce ww. wsppracy.

4/32

Zacznik Nr 1

....

(imi i nazwisko wnioskodawcy)

.......

(PESEL)

(adres zamieszkania)

Owiadczenie wnioskodawcy
Pouczony(a) o odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1 ustawy z dnia 06 czerwca
1997r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997r., nr 88, poz. 553 z pn. zm.): Kto skadajc zeznanie majce suy
za dowd w postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd,
podlega karze pozbawienia wolnoci
do lat 3 owiadczam, e wnioskodawca:

1. otrzyma / nie otrzyma* bezzwrotne(ych) rodki(w) Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych
rodki(w) publiczne(ych) na podjcie dziaalnoci gospodarczej lub rolniczej, zaoenie lub
przystpienie do spdzielni socjalnej;
2. posiada / nie posiada* wpis/u do ewidencji dziaalnoci gospodarczej,
a w przypadku posiadania wpisu:
1)
zakoczy dziaalno gospodarcz w dniu przypadajcym w okresie przed upywem
co najmniej 12 miesicy bezporednio poprzedzajcych dzie zoenia wniosku:
tak
nie
nie dotyczy **:
3. podejmie / nie podejmie* zatrudnienie/a w okresie 12 miesicy od dnia rozpoczcia prowadzenia
dziaalnoci gospodarczej;
4. by / nie by* karany w okresie 2 lat przed dniem zoenia wniosku za przestpstwo przeciwko
obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub
ustawy z dnia 28 padziernika 2002 r. o odpowiedzialnoci podmiotw zbiorowych za czyny
zabronione pod grob kary;
5. zobowizuj si / nie zobowizuje si* do prowadzenia dziaalnoci gospodarczej w okresie 12
miesicy od dnia jej rozpoczcia oraz nieskadania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej
wykonywania;
6. zoy / nie zoy* wniosek(ku) do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie
jednorazowo rodkw na zaoenie lub przystpienie do spdzielni socjalnej;
7. w okresie 12 miesicy bezporednio poprzedzajcych dzie zoenia wniosku:
1) nie odmwi bez uzasadnionej przyczyny przyjcia propozycji odpowiedniej pracy lub
innej formy pomocy okrelonej w ustawie oraz udziau w dziaaniach w ramach Programu
Aktywizacja i Integracja, o ktrym mowa w art. 62a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o
promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, zwanej dalej ustaw,
2) nie przerwa z wasnej winy szkolenia, stau, realizacji indywidualnego planu dziaania,
udziau w dziaaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o ktrym mowa w
art. 62a ustawy, wykonywania prac spoecznie uytecznych lub innej formy pomocy
okrelonej w ustawie,
3) po skierowaniu podj szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosych, sta, prace
spoecznie uyteczne lub inn form pomocy okrelon w ustawie,
8. otrzyma / nie otrzyma pomoc(y) publiczn(ej)*/*** w odniesieniu do tych samych kosztw
kwalifikujcych si do objcia pomoc, na pokrycie ktrych ma by przeznaczona pomoc de
minimis.
9. otrzyma / nie otrzyma pomoc(y) de minimis*/*** w roku biecym oraz w cigu 2
poprzedzajcych go lat kalendarzowych.

.....................................................
(data i podpis wnioskodawcy)
*) niepotrzebne skreli, **) poprawn odpowied zaznaczy X, ***) w przypadku otrzymania pomocy
de minimis naley dostarczy zawiadczenia potwierdzajce jej otrzymanie

5/32

Zacznik Nr 2

Owiadczenie Porczyciela o uzyskiwanych dochodach

Ja niej podpisany(a)....................................................................................................................
urodzony(a) dnia ...............................imiona rodzicw................................................................
zameldowany(a)............................................................................................................................
zamieszkay(a)..............................................................................................................................
legitymujcy(a) si dowodem osobistym serii........................nr...................................................
wydanym przez ......................................................................w dniu...........................................
Nr PESEL.....................................................................................................................................
Owiadczam, e (wypenij waciwe):
1. jestem zatrudniony(a) w ...........................................................................................................
( pena nazwa i adres pracodawcy)

w ramach umowy o prac zawartej:

- od dnia..............................do dnia..............................na czas okrelony *
- od dnia..............................na czas nieokrelony*
Nie znajduj si w okresie wypowiedzenia umowy o prac. Zakad pracy nie znajduje si w
stanie likwidacji / upadoci.
osigam wynagrodzenie miesiczne w wysokoci netto....................................................z.
2. jestem emerytem od dnia .........................................................................................................
.................................................................................................................................................
(poda rdo dochodw i adres)

osigam dochd miesiczne w wysokoci netto.................................................................z.

3. prowadz dziaalno gospodarcz od dnia..............................................................................
.................................................................................................................................................
( poda siedzib i NIP)

osigam dochd miesiczne w wysokoci netto.................................................................z.

3. wynagrodzenie / dochody: wolne s od zaj
ci na mnie zobowizania / nie ci na mnie zobowizania*:
z tytuu kredytw i poyczek (caa kwota zobowizania pozostaa do spaty)..............................z.
z tytuu wyrokw sdowych (caa kwota zobowizania pozostaa do spaty)...............................z.
inne (poda jakie; caa kwota zobowizania pozostaa do spaty).................................................. z.
wysoko miesicznej spaty zaduenia wynosi netto.............................................................z.
Owiadczam, e do chwili obecnej nie porczyem/am w tut. Urzdzie oraz nie zawarem/am adnych umw
cywilnoprawnych (umowa o przyznanie rodkw na rozpoczcie dziaalnoci gospodarczej, umowa o doposaenie lub
wyposaenie stanowiska pracy lub innych), ktre nie wygasy.
Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym owiadczeniu przez PUP Gdynia w
zakresie okrelonym w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst
jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z pn. zm.).
Pouczony(a) o odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks karny
(Dz. U. z 1997r., nr 88, poz. 553 z pn. zm.): Kto skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat
3 owiadczam, e podane wyej informacje s zgodne ze stanem faktycznym oraz prawnym.
Wiarygodno zawartych w niniejszym owiadczeniu danych stwierdzam wasnorcznym podpisem.

...........................................
( miejscowo i data)

.....................................................
( czytelnie imi i nazwisko)

*) niepotrzebne skreli

6/32

Zacznik Nr 2a

Owiadczenie Porczyciela o uzyskiwanych dochodach

Ja niej podpisany(a)....................................................................................................................
urodzony(a) dnia ...............................imiona rodzicw................................................................
zameldowany(a)............................................................................................................................
zamieszkay(a)..............................................................................................................................
legitymujcy(a) si dowodem osobistym serii........................nr...................................................
wydanym przez ......................................................................w dniu...........................................
Nr PESEL.....................................................................................................................................
Owiadczam, e (wypenij waciwe):
1. jestem zatrudniony(a) w ...........................................................................................................
( pena nazwa i adres pracodawcy)

w ramach umowy o prac zawartej:

- od dnia..............................do dnia..............................na czas okrelony *
- od dnia..............................na czas nieokrelony*
Nie znajduj si w okresie wypowiedzenia umowy o prac.
Zakad pracy nie znajduje si w stanie likwidacji / upadoci.
osigam wynagrodzenie miesiczne w wysokoci netto....................................................z.
2. jestem emerytem od dnia .........................................................................................................
.................................................................................................................................................
(poda rdo dochodw i adres)

osigam dochd miesiczne w wysokoci netto.................................................................z.

3. prowadz dziaalno gospodarcz od dnia..............................................................................
.................................................................................................................................................
( poda siedzib i NIP)

osigam dochd miesiczne w wysokoci netto.................................................................z.

4. wynagrodzenie / dochody: wolne s od zaj
ci na mnie zobowizania / nie ci na mnie zobowizania*:
z tytuu kredytw i poyczek (caa kwota zobowizania pozostaa do spaty)..............................z.
z tytuu wyrokw sdowych (caa kwota zobowizania pozostaa do spaty)...............................z.
inne (poda jakie; caa kwota zobowizania pozostaa do spaty).................................................. z.
wysoko miesicznej spaty zaduenia wynosi netto.............................................................z.
Owiadczam, e do chwili obecnej nie porczyem/am w tut. Urzdzie oraz nie zawarem/am adnych umw
cywilnoprawnych (umowa o przyznanie rodkw na rozpoczcie dziaalnoci gospodarczej, umowa o doposaenie lub
wyposaenie stanowiska pracy lub innych), ktre nie wygasy.
Wyraam zgod na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym owiadczeniu przez PUP Gdynia w
zakresie okrelonym w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst
jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z pn. zm.).
Pouczony(a) o odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1 ustawy z dnia 06 czerwca 1997r. Kodeks karny
(Dz. U. z 1997r., nr 88, poz. 553 z pn. zm.): Kto skadajc zeznanie majce suy za dowd w postpowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat
3 owiadczam, e podane wyej informacje s zgodne ze stanem faktycznym oraz prawnym.
Wiarygodno zawartych w niniejszym owiadczeniu danych stwierdzam wasnorcznym podpisem.

...........................................
( miejscowo i data)

.....................................................
( czytelnie imi i nazwisko)

*) niepotrzebne skreli

7/32

zacznik nr 3

Zaczniki do rozporzdzenia Rady Ministrw z

dnia 24 padziernika 2014 r. (poz. 1543)

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu si o

pomoc
minimis
Stosuje
si dode
pomocy
de minimis udzielanej na warunkach okrelonych w
rozporzdzeniu Komisji (UE) nr
1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii
do pomocy
de
A1.Europejskiej
Informacje dotyczce
wsplnika

A. Informacje dotyczce
podmiotu, ktremu ma by
udzielona pomoc de
1)
minimis
1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu

1a) Identyfikator podatkowy NIP wsplnika

2) Imi i nazwisko albo nazwa podmiotu

2a) Imi i nazwisko albo nazwa wsplnika

3) Adres miejsca zamieszkania albo

adres siedziby podmiotu

spki cywilnej lub osobowej

wnioskujcego o pomoc de minimis w
zwizku z dziaalnoci prowadzon w
tej spce

2)
3)

3a) Adres miejsca zamieszkania albo adres

siedziby wsplnika

4) Identyfikator gminy, w ktrej podmiot ma miejsce

zamieszkania albo siedzib

4)

5) Forma prawna podmiotu

5)

przedsibiorstwo pastwowe
jednoosobowa spka Skarbu Pastwa
jednoosobowa spka jednostki samorzdu terytorialnego, w rozumieniu ustawy z dnia
20 grudnia 1996
r. o
gospodarce
komunalnej
(Dz. U. z 2011 r. Nr 45, poz. 236)
spka akcyjna albo spka z ograniczon odpowiedzialnoci, w stosunku do ktrych
Skarb Pastwa,
jednostka przedsibiorstwo pastwowe lub jednoosobowa spka Skarbu
samorzdu
terytorialnego,
Pastwa s
podmiotami, ktre posiadaj uprawnienia takie, jak przedsibiorcy dominujcy w
rozumieniu
przepisw
ustawy
z dnia 16 w
lutego
2007 r. przepisw
o ochronieustawy
konkurencji
jednostka sektora
finansw
publicznych
rozumieniu
z dniai 27
sierpnia 2009
r. oU.finansach
publicznych
(Dz.
z 2013 r. poz. 885, z pn. zm.)
inna (poda jaka)
6) Wielko podmiotu, zgodnie z zacznikiem I do rozporzdzenia Komisji (UE) nr
651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznajcego niektre rodzaje pomocy za zgodne z
rynkiem wewntrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z
5)

26.06.2014, str. 1)
mikroprzedsibiorca
may przedsibiorca
redni przedsibiorca
inny przedsibiorca
7) Klasa dziaalnoci, zgodnie z rozporzdzeniem Rady Ministrw z dnia 24 grudnia 2007 r.
w sprawie Polskiej Klasyfikacji Dziaalnoci (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z pn. zm.)

6)

8) Data utworzenia podmiotu

Strona 1 z 7

8/32

7)

9) Powizania z innymi przedsibiorcami

Czy pomidzy podmiotem a innymi przedsibiorcami istniej powizania polegajce na tym,
e:
a) jeden przedsibiorca posiada w drugim wikszo praw gosu?
tak
nie
b) jeden przedsibiorca ma prawo powoa lub odwoa wikszo
czonkw
organu
zarzdzajcego
lub nadzorujcego innego przedsibiorcy?

tak

nie

c) jeden przedsibiorca ma prawo wywiera dominujcy wpyw na innego

tak
przedsibiorc
zgodnie
z
umow zawart
z tym przedsibiorc lub jego dokumentami zaoycielskimi?

nie

d) jeden przedsibiorca, ktry jest akcjonariuszem lub wsplnikiem innego

tak
nie
przedsibiorcy
lub jego
czonkiem,
zgodnie
z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wsplnikami lub czonkami
tego
przedsibiorcy,
samodzielnie
wikszo
praw gosu
u tego przedsibiorcy?
e) przedsibiorca
pozostaje wkontroluje
jakimkolwiek
ze stosunkw
opisanych
tak
nie
powyej
poprzez
jednego
innego przedsibiorc lub kilku innych przedsibiorcw?
W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzcej, naley poda:
a) identyfikator podatkowy NIP
wszystkich powizanych z podmiotem
przedsibiorcw

b) czn warto pomocy de minimis

udzielonej
w biecym
roku podatkowym
oraz w dwch poprzedzajcych latach
podatkowych wszystkim powizanym z podmiotem
8)

przedsibiorcom
10) Informacja o utworzeniu wnioskodawcy w wyniku podziau innego przedsibiorcy lub
poczenia z innym przedsibiorc, w tym przez przejcie innego przedsibiorcy
Czy podmiot w cigu biecego roku podatkowego oraz w okresie dwch poprzedzajcych lat
podatkowych:
a) powsta wskutek poczenia si innych przedsibiorcw?
tak
nie
b) przej innego przedsibiorc?

tak

nie

c) powsta w wyniku podziau innego przedsibiorcy?

tak

nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzcej w lit. a) lub b) naley poda:

a) identyfikator podatkowy NIP wszystkich
poczonych lub przejtych
przedsibiorcw

b) czn warto pomocy de minimis

udzielonej
w biecym
roku podatkowym
oraz w dwch poprzedzajcych latach
podatkowych wszystkim poczonym
8)

lub przejtym przedsibiorcom

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzcej w lit. c) naley poda:
a) identyfikator podatkowy NIP
przedsibiorcy
przed
podziaem
b) czn warto pomocy de minimis
udzielonej
w biecym
roku podatkowym
oraz w dwch poprzedzajcych latach
podatkowych przedsibiorcy istniejcemu
przed podziaem w odniesieniu do
8)

dziaalnoci przejmowanej przez podmiot

Jeli nie jest moliwe ustalenie, jaka cz pomocy de minimis uzyskanej przez
przedsibiorc
przed
podziaem
czn warto
pomocy
de minimis
udzielonej
w biecym
roku
podatkowym
oraz w dwch poprzedzajcych latach
podatkowych przedsibiorcy przed podziaem
warto kapitau przedsibiorcy przed
podziaem (w PLN)
warto kapitau podmiotu na moment
podziau (w PLN)

8)

Strona 2
z7

B. Informacje dotyczce sytuacji ekonomicznej podmiotu, ktremu ma by udzielona

pomoc de minimis

9)

1)
Czy podmiot spenia kryteria kwalifikujce go do objcia postpowaniem
upadociowym?

tak

nie

2)

tak

nie

Czy podmiot bdcy przedsibiorc innym ni mikro-, may lub redni znajduje
10)

nie dotyczy

si w sytuacji gorszej ni sytuacja kwalifikujca si do oceny kredytowej B- ?

3) Czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzajcych dzie wystpienia z
wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis:
a)
podmiot odnotowuje rosnce straty?
tak
nie
b)

obroty podmiotu malej?

c)
zwikszeniu ulegaj zapasy podmiotu lub
niewykorzystany potencja do wiadczenia usug?
11)

tak

nie

tak

nie

d)

podmiot ma nadwyki produkcji ?

tak

nie

e)

zmniejsza si przepyw rodkw finansowych?

tak

nie

f)

zwiksza si suma zaduenia podmiotu?

tak

nie

g)

rosn kwoty odsetek od zobowiza podmiotu?

tak

nie

h)
warto aktyww netto podmiotu zmniejsza si
lub jest zerowa?
i)zaistniay inne okolicznoci wskazujce na trudnoci
w zakresie pynnoci finansowej?
Jeli tak, naley wskaza jakie:

tak

nie

tak

nie

Strona 3 z 7

C. Informacje dotyczce dziaalnoci gospodarczej prowadzonej

przez podmiot,
Czy
podmiot,ma
ktremu
by udzielona
pomoc de
minimis,
prowadzi dzialalno:
ktremu
byma
udzielona
pomoc
de
minimis
12)

tak

nie

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktw rolnych

wymienionych
w zacznikuUnii
I doEuropejskiej?
Traktatu o funkcjonowaniu

tak

nie

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktw

rolnych wymienionych
wo funkcjonowaniu Unii Europejskiej?
zaczniku
I do Traktatu
4) w sektorze drogowego transportu towarw?

tak

nie

tak

nie

1) w sektorze rybowstwa i akwakultury

Jeli tak, to czy wnioskowana pomoc bdzie przeznaczona na nabycie

tak
nie
pojazdw
wykorzystywanych do wiadczenia usug w zakresie drogowego transportu towarw?
5) Czy wnioskowana pomoc de minimis przeznaczona bdzie na
tak
nie
dziaalno wskazan w pkt 1-4?
6) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzcej w pkt 1, 2 lub 4
tak
nie
13)
czy zapewniona
jest
rozdzielno
rachunkowa
uniemoliwiajca przeniesienie na wskazan w tych punktach
nie dotyczy
dziaalno korzyci wynikajcych z uzyskanej pomocy de minimis (w

Strona 4
z7

D. Informacje dotyczce pomocy otrzymanej w odniesieniu do

tych samych kosztw, na pokrycie ktrych ma by
przeznaczona wnioskowana pomoc de minimis
Czy wnioskowana pomoc de minimis zostanie przeznaczona na pokrycie
dajcych
si
zidentyfikowa
kosztw?

tak

nie

Jeli tak, czy na pokrycie tych samych kosztw, o ktrych mowa powyej,
podmiot
otrzyma
pomoc inn
ni pomoc de minimis?

tak

nie

14)

5b
5a
4
3b
1

Strona 5
z7

10

Dzie

Podmiot
udzielajcy
pomocy

3a

brutto
nominaln
a

Forma
Podstawa prawna udzielenia
pomocy
pomocy
informacje
informacje
szczegowe
podstawowe

Warto otrzymanej
pomocy
Przeznacze
nie
pomocy

Jeli tak, naley wypeni ponisz tabel

w odniesieniu do ww. pomocy innej ni de
minimis oraz pomocy de minimis na te same koszty.

Jeeli w tabeli wykazano otrzyman pomoc inn ni pomoc de minimis, naley

dodatkowo wypeni
pkt 1-8 poniej:

2) koszty kwalifikujce si do objcia pomoc w wartoci nominalnej i zdyskontowanej oraz

ich rodzaje:

3) maksymalna dopuszczalna intensywno pomocy:

4) intensywno pomocy ju udzielonej w zwizku z kosztami, o ktrych mowa w pkt 2:

5) lokalizacja przedsiwzicia:

6) cele, ktre maj by osignite w zwizku z realizacj przedsiwzicia:

7) etapy realizacji przedsiwzicia:

8) data rozpoczcia i zakoczenia realizacji przedsiwzicia:

E. Informacje dotyczce osoby upowanionej do przedstawienia

informacji

Imi i nazwisko

Numer telefonu

Stanowisko subowe

Data i podpis

Strona 6
z7

1) W przypadku gdy o pomoc de minimis wnioskuje wsplnik spki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo komplementariusz spki
komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebdcy akcjonariuszem, w zwizku z dziaalnoci prowadzon w tej spce, w formularzu podaje si informacje dotyczce tej
spki. W przypadku spki
cywilnej naley poda NIP tej spki, nazw, pod jak spka funkcjonuje na rynku, oraz miejsce prowadzenia
dziaalnoci, a w przypadku braku nazwy i miejsca prowadzenia dziaalnoci imiona i nazwiska oraz adresy wszystkich wsplnikw tej
spki.
2)Wypenia si wycznie w przypadku, gdy o pomoc de minimis wnioskuje wsplnik spki cywilnej, jawnej albo partnerskiej albo
komplementariusz spki
komandytowej albo komandytowo-akcyjnej niebdcy akcjonariuszem, w zwizku z dziaalnoci prowadzon w tej spce (podaje si
informacje dotyczce tego
wsplnika albo komplementariusza).
3) O ile posiada identyfikator podatkowy NIP.
4)Wpisuje si siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposb okrelony w rozporzdzeniu Rady Ministrw z dnia 15 grudnia 1998 r. w
sprawie szczegowych zasad prowadzenia, stosowania i udostpniania krajowego rejestru urzdowego podziau terytorialnego
kraju oraz zwizanych z tym obowizkw organw administracji
rzdowej i jednostek samorzdu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz.
1031, z pn. zm.). Lista identyfikatorw gmin znajduje si na stronie internetowej
http://www.uokik.gov.pl/sporzadzanie_sprawozdan_z_wykorzystaniem_aplikacji_shrimp.php.
5)Zaznacza si waciw pozycj znakiem X.
6)Podaje si klas dziaalnoci, w zwizku z ktr podmiot ubiega si o pomoc de minimis. Jeeli brak jest moliwoci ustalenia jednej
takiej dziaalnoci, podaje si klas
PKD tej dziaalnoci, ktra generuje najwikszy przychd.
7)Za powizane nie uwaa si podmiotw, w przypadku ktrych powizanie wystpuje wycznie za porednictwem organu publicznego,
np. Skarbu Pastwa, jednostki samorzdu terytorialnego.
8)Podaje si warto pomocy w euro obliczon zgodnie z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postpowaniu w sprawach
dotyczcych pomocy publicznej, rozporzdzeniem Rady Ministrw wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 tej ustawy oraz waciwymi
przepisami unijnymi.
9)Wypenia si jedynie w przypadku podmiotw, ktrym ma by udzielona pomoc de minimis, do obliczenia wartoci ktrej konieczne
jest ustalenie ich stopy referencyjnej (tj. w formie takiej jak: poyczki, gwarancje, odroczenia, rozoenia na raty), z wyjtkiem
podmiotw, ktrym pomoc de minimis ma by udzielona na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o porczeniach i
gwarancjach udzielanych przez Skarb Pastwa oraz niektre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z pn. zm.) oraz bdcych
osobami fizycznymi, ktrzy na dzie zoenia informacji okrelonych w niniejszym rozporzdzeniu nie rozpoczli prowadzenia
dziaalnoci
gospodarczej.
10)
Ocena kredytowa B- oznacza wysokie ryzyko kredytowe. Zdolno do obsugi zobowiza istnieje jedynie przy
sprzyjajcych warunkach zewntrznych. Poziom
odzyskania wierzytelnoci w przypadku wystpienia niewypacalnoci jest redni
lub niski.
11)
Dotyczy wycznie producentw.
12)
Objtych rozporzdzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1379/2013 z dnia 11 grudnia 2013 r. w sprawie wsplnej
organizacji rynkw produktw rybowstwa i akwakultury, zmieniajcym rozporzdzenia Rady (WE) nr 1184/2006 i (WE) nr 1224/2009
oraz uchylajcym rozporzdzenie Rady (WE) nr 104/2000 (Dz.
Urz. UE L 354 z 28.12.2013, str. 1).
13)
Rozdzielno rachunkowa okrelonej dziaalnoci gospodarczej polega na prowadzeniu odrbnej ewidencji dla tej dziaalnoci

Strona 7
z7

Instrukcja wypenienia tabeli w czci D formularza

Naley poda informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych
samych kosztw kwalifikujcych si do objcia pomoc, na pokrycie ktrych udzielana
bdzie pomoc de minimis. Na przykad, jeeli podmiot ubiegajcy si o pomoc de
minimis otrzyma w przeszoci pomoc w zwizku z realizacj inwestycji, naley wykaza
jedynie pomoc przeznaczon na te same koszty kwalifikujce si do objcia pomoc, na
pokrycie
ktrych mapomocy
by udzielona
depoda
minimis.
1. Dzie udzielenia
(kol. 1)pomoc
naley
dzie udzielenia pomocy w rozumieniu
art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postpowaniu w sprawach dotyczcych
pomocy publicznej.
2. Podmiot udzielajcy pomocy (kol. 2) naley poda pen nazw i adres podmiotu,
ktry udzieli pomocy.
W przypadku gdy podmiot uzyska pomoc na podstawie aktu normatywnego, ktry
uzalenia nabycie prawa do otrzymania pomocy wycznie od spenienia przesanek w nim
okrelonych,
bez koniecznoci
wydania
decyzji
3. Podstawa prawna
otrzymanej
pomocy
(kol. 3a i 3b)
Uwaga: istniej nastpujce moliwoci czenia elementw tworzcych podstaw
prawn otrzymanej pomocy, ktre naley wpisa w poszczeglnych kolumnach tabeli w
sposb przedstawiony poniej.
Podstawa prawna informacje
podstawowe
3a
przepis ustawy
przepis ustawy

Podstawa prawna informacje

szczegowe
3b
brak*

przepis aktu wykonawczego

przepis aktu wykonawczego

przepis ustawy

decyzja/uchwa
a/ umowa

przepis ustawy

symbol
decyzja/uchwaa/umowa symbol

* W przypadku braku aktu wykonawczego, decyzji, uchway i umowy naley wpisa okrelenie brak.

Kol. 3a Podstawa prawna informacje podstawowe naley poda w nastpujcej

kolejnoci: dat i tytu oraz oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika Ustaw, w ktrym
ustawa zostaa opublikowana, oraz oznaczenie przepisu ustawy bdcego podstaw
udzielenia pomocy (w kolejnoci: artyku, ustp, punkt, litera, tiret).
Kol. 3b Podstawa prawna informacje szczegowe jeeli podstaw udzielenia pomocy
by akt wykonawczy do ustawy, naley poda w nastpujcej kolejnoci: nazw organu
wydajcego akt, dat aktu i tytu aktu oraz oznaczenie roku (numeru) i pozycji Dziennika
Ustaw, w ktrym akt zosta opublikowany, oraz przepis aktu wykonawczego bdcego
podstaw udzielenia pomocy (w kolejnoci: paragraf, ustp, punkt, litera, tiret). Akt
powinien by aktem wykonawczym do ustawy wskazanej w kol. 3a. W przypadku braku
aktu wykonawczego bdcego podstaw prawn udzielenia pomocy, naley wstawi
okrelenie brak. Jeeli podstaw udzielenia pomocy bya decyzja, uchwaa lub umowa,
naley poda symbol okrelajcy ten akt; w przypadku decyzji numer decyzji, w
przypadku uchway numer uchway, w przypadku umowy numer, przedmiot oraz strony
umowy. W przypadku braku decyzji, uchway
lub1umowy
bdcej podstaw prawn
Strona
z5

4. Forma pomocy (kol. 4) naley poda wycznie kod oznaczajcy waciw form
pomocy.
Forma pomocy
Kod
1
2
dotacja
A1.1
A1.2
dopaty do oprocentowania kredytw bankowych (bezporednio dla
przedsibiorcw)
inne wydatki zwizane z funkcjonowaniem jednostek budetowych lub
A1.3
realizacj ich zada
statutowych
refundacja
A1.4
rekompensata
A1.5
zwolnienie z podatku
A2.1
odliczenie od podatku
A2.2
obnika lub zmniejszenie, powodujce obnienie podstawy
A2.3
opodatkowania lub wysokoci
podatku
obnienie
wysokoci
A2.4
opaty
zwolnienie
z opaty
A2.5
zaniechanie poboru podatku
A2.6
zaniechanie poboru opaty
A2.7
umorzenie zalegoci podatkowej wraz z odsetkami
A2.8
umorzenie odsetek od zalegoci podatkowej
A2.9
umorzenie opaty (skadki, wpaty)
A2.10
umorzenie odsetek za zwok z tytuu opaty (skadki, wpaty)
A2.11
umorzenie kar
A2.12
oddanie do korzystania mienia bdcego wasnoci Skarbu Pastwa albo
jednostek samorzdu
A2.13
terytorialnego lub ich zwizkw na warunkach korzystniejszych dla
przedsibiorcy
od
zbycie mienia bdcego wasnoci
Skarbu Pastwa
albo jednostek samorzdu
A2.14
terytorialnego lub
ich zwizkw na warunkach
od oferowanych na
umorzeniekorzystniejszych
kosztw egzekucyjnych
A2.15
jednorazowa amortyzacja
A2.16
umorzenie kosztw procesu sdowego
A2.17
wniesienie kapitau
B1.1
konwersja wierzytelnoci na akcje lub udziay
B2.1
poyczka preferencyjna
C1.1
kredyt preferencyjny
C1.2
dopaty do oprocentowania kredytw bankowych (dla bankw)
C1.3
poyczki warunkowo
C1.4
umorzone
odroczenie terminu patnoci podatku
C2.1
odroczenie terminu patnoci zalegoci podatkowej lub zalegoci podatkowej
C2.1.2
wraz z odsetkami
rozoenie na raty patnoci podatku
C2.2
rozoenie na raty patnoci zalegoci podatkowej lub zalegoci podatkowej
C2.3.1
wraz z odsetkamiodroczenie terminu patnoci opaty (skadki, wpaty)
C2.4
odroczenie terminu patnoci zalegej opaty (skadki, wpaty) lub zalegej
C2.4.1
opaty (skadki, wpaty)
wraz
odsetkami
rozoenie
na z
raty
opaty (skadki, wpaty)
C2.5
rozoenie na raty patnoci zalegej opaty (skadki, wpaty) lub zalegej
C2.5.1
opaty (skadki, wpaty)
wraz zterminu
odsetkami
C2.6
odroczenie
patnoci kary
rozoenie na raty
C2.7
kary
rozoenie na raty kosztw egzekucyjnych
C2.8
rozoenie na raty
C2.9
Strona 2 z 5
odsetek

odroczenie terminu patnoci kosztw egzekucyjnych

C2.10
odroczenie terminu patnoci odsetek
C2.11
odroczenie terminu patnoci kosztw procesu sdowego
C2.12
rozoenie na raty kosztw procesu sdowego
C2.13
porczenie
D1.1
gwarancja
D1.2
inne
E
5. Warto otrzymanej pomocy publicznej lub pomocy de minimis (kol. 5a i 5b) naley
poda:
a) warto nominaln pomocy (jako cakowit wielko rodkw finansowych bdcych

podstaw do obliczania wielkoci udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej poyczki lub
kwota odroczonego podatku) oraz
b) warto brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z
rozporzdzeniem
Rady Ministrw
wydanym
podstawie
art.
11wskazujcy
ust. 2 ustawy
z dnia
6.
Przeznaczenie pomocy
publicznej
(kol. 6) na
- naley
poda
kod
przeznaczenie
otrzymanej pomocy wedug poniszej tabeli.
Kod
Wyszczeglni
2
1
A. POMOC HORYZONTALNA
Pomoc na dziaalno badawcz, rozwojow i innowacyjn
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania podstawowe
a1.1.1
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: badania przemysowe
a1.1.2
pomoc na projekty badawczo-rozwojowe: eksperymentalne prace
a1.1.3
pomoc dla modych innowacyjnych przedsibiorstw
a1.2
pomoc na techniczne studia wykonalnoci
a1.3
pomoc na innowacje w obrbie procesw i innowacje organizacyjne w
a1.4
pomoc na usugi doradcze w zakresie innowacji i usugi wsparcia
a1.5
pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego
a1.6
pomoc na klastry
a1.7
pomoc na pokrycie kosztw praw wasnoci przemysowej dla maych i rednich
a1.8
przedsibiorstw
Pomoc na ochron
pomoc inwestycyjna umoliwiajca przedsibiorstwom dostosowanie do norm
a2.1
wsplnotowych
(zgodnie z zacznikiem XII Traktatu o przystpieniu Rzeczypospolitej
Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych ni normy
wsplnotowe w zakresie ochrony rodowiska lub podniesienie poziomu
ochrony
rodowiska
w transportu
przypadku speniajcych
braku norm normy
pomoc na nabycie
nowych
rodkw
a2.2
surowsze ni normy
wsplnotowe lub podnoszcych poziom ochrony rodowiska w
przypadku
braku norm wsplnotowych
pomoc na wczeniejsze dostosowanie
przedsibiorstw
do przyszych norm
a2.3
wsplnotowych
pomoc w obszarze ochrony rodowiska na inwestycje zwikszajce
a2.4
oszczdno energii, w tym
pomoc
operacyjna
pomoc inwestycyjna w obszarze
ochrony
rodowiska na ukady kogeneracji o
a2.5
wysokiej
w tym rodowiska
pomoc
pomoc inwestycyjna wsprawnoci,
obszarze ochrony
na propagowanie
a2.6
energii ze rde
odnawialnych,
tym pomoc
pomoc na w
badania
a2.7
pomoc na ochronrodowiska
rodowiska w formie ulg podatkowych
a2.8
pomoc na efektywne energetycznie ciepownictwo komunalne
a2.9
pomoc na gospodarowanie odpadami
a2.10
pomoc na rekultywacj zanieczyszczonych terenw
a2.11
Strona 3 z 5

pomoc na relokacj przedsibiorstw

a2.12
pomoc dotyczca programw handlu uprawnieniami
a2.13
Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla maych i rednich
przedsibiorstw
pomoc inwestycyjna
a3
pomoc na
a4
zatrudnienie
Pomoc na usugi doradcze
dla maych i rednich przedsibiorstw oraz
udzia maych i rednich przedsibiorstw w
targach
pomoc na
usugi doradcze
a5
pomoc na udzia w
targach
Pomoc dla pracownikw znajdujcych
si w szczeglnie niekorzystnej
oraz pracownikw niepenosprawnych
pomoc w formie subsydiw pacowych na rekrutacj pracownikw znajdujcych
si w
szczeglnie
niekorzystnej
sytuacji pracownikw
pomoc w formie subsydiw
pacowych
na zatrudnianie
niepenosprawnych
pomoc na rekompensat dodatkowych kosztw zwizanych z zatrudnianiem
pracownikw niepenosprawnych
Pomoc
szkoleniowa
szkolenia specjalistyczne
szkolenia oglne
Pomoc na ratowanie
Pomoc na restrukturyzacj
Pomoc udzielana na naprawienie szkd wyrzdzonych przez klski
ywioowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia
Pomoc udzielana na zapobieenie lub likwidacj powanych
zakce w gospodarce o charakterze
ponadsektorowym
Pomoc udzielana na
wsparcie krajowych przedsibiorcw
dziaajcych w ramach przedsiwzicia gospodarczego
podejmowanego
w interesie
europejskim
Pomoc na wspieranie
kultury
i zachowanie dziedzictwa
Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych
Pomoc w formie kapitau podwyszonego ryzyka
Pomoc przeznaczona na uatwianie rozwoju niektrych dziaa
gospodarczych lub niektrych regionw gospodarczych, o ile nie
zmienia warunkw wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z
rynkiemprzedsibiorstw
wewntrznym nowo utworzonych
Pomoc na rzecz maych
przez kobiety
B. POMOC REGIONALNA
pomoc inwestycyjna
pomoc na
regionalna pomoc inwestycyjna na due projekty inwestycyjne
pomoc operacyjna
pomoc dla nowo utworzonych maych przedsibiorstw
C. INNE PRZEZNACZENIE
pomoc stanowica rekompensat za realizacj usug wiadczonych w oglnym
interesie
gospodarczym
pomoc
de minimis
pomoc de minimis w sektorze transportu drogowego udzielana zgodnie z
rozporzdzeniem Komisji nr 1998/2006 oraz pomoc de minimis w
sektorze transportu drogowego towarw udzielana zgodnie z
Komisji nr 1407/2013
pomoc de minimisrozporzdzeniem
stanowica rekompensat
za realizacj usug
wiadczonych w oglnym interesie gospodarczym udzielana zgodnie z
rozporzdzeniem Komisji nr 360/2012
Strona 4 z 5

a6
sytuacji
a11
a12
a13

a14.1
a14.2
a15
a16
a17
a18
a19
a20
a21
a22
a23

a24
b1
b2
b3
b4
b5
c5
e1
e1t

e1c

D. POMOC W SEKTORACH przeznaczenia szczeglne

SEKTOR BUDOWNICTWA OKRTOWEGO
pomoc na przedsiwzicia innowacyjne
pomoc zwizana z kredytami eksportowymi
pomoc na rozwj
cakowite zaprzestanie prowadzenia dziaalnoci przez
czciowe zaprzestanie prowadzenia dziaalnoci przez
przedsibiorc
SEKTOR GRNICTWA WGLA

d2.1
d2.2
d2.3
d2.4
d2.5

pomoc na pokrycie kosztw nadzwyczajnych

pomoc na pokrycie kosztw produkcji biecej dla jednostek objtych
planemnalikwidacji
pomoc
pokrycie kosztw produkcji biecej dla jednostek objtych
planem dostpu do zasobw wgla

d3.1
d3.2
d3.3

pomoc na inwestycje pocztkowe

SEKTOR TRANSPORTU

d3.4

EGLUGA MORSKA
pomoc inwestycyjna
pomoc na popraw konkurencyjnoci
pomoc na repatriacj marynarzy
pomoc na wsparcie eglugi bliskiego zasigu
LOTNICTWO
pomoc na budow infrastruktury portu lotniczego
pomoc na usugi portu lotniczego
pomoc dla przewonikw na rozpoczcie dziaalnoci
SEKTOR KOLEJOWY
pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru
pomoc w celu anulowania dugw
pomoc na koordynacj transportu
TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY
INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU
SEKTOR ENERGETYKI
pomoc na pokrycie kosztw powstaych u wytwrcw w zwizku z
przedterminowym rozwizaniem umw dugoterminowych sprzeday
mocy i energii
elektrycznej
SEKTOR
KINEMATOGRAFII
pomoc dotyczca
kinematografii
i innych przedsiwzi
SEKTOR
TELEKOMUNIKACYJNY
Strona 5
z5

d4.1
d4.2
d4.3
d4.4
d5.1
d5.2
d5.3
d6.1
d6.2
d6.3
d7
t
d8

d9
d10

19/32

Zacznik Nr 4

..................................................................
imi i nazwisko, PESEL waciciela / wspwaciciela* lokalu

..................................................................
imi i nazwisko, PESEL wspwaciciela lokalu

..................................................................
adres zamieszkania

Owiadczenie
Pouczony(a) o odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1 ustawy z dnia 06 czerwca
1997r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997r., nr 88, poz. 553 z pn. zm.): Kto skadajc zeznanie majce
suy za dowd w postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja
prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3 owiadczam/y, e:
jestem/my* wacicielem / wspwacicielami* lokalu.
adres

- mieszkalnego o powierzchni*.
- uytkowego (tj. lokal przekwalifikowany zgodnie z przepisami prawa pod funkcj uytkow na
cele prowadzenia dziaalnoci gospodarczej) o powierzchni*

Ja/My* ...
imi i nazwisko waciciela / imiona i nazwiska wspwacicieli*

Wyraam/y* zgod na zarejestrowanie / prowadzenie* dziaalnoci gospodarczej w zakresie

przez Pana/Pani*...................................................................................................................................
pod adresem:...........................................................................................................................................

.....................................................................
data i podpis waciciela / wspwaciciela

.....................................................................
data i podpis wspwaciciela

Uwaga!: - W przypadku zawarcia umowy najmu, dzierawy, uyczenia lokalu, naley do wniosku
doczy rwnie kserokopi przedmiotowej umowy potwierdzon za zgodno z oryginaem

* niepotrzebne skreli

20/32

Zacznik Nr 5

Uwaga!: - Ponisze owiadczenie wypenia osoba bezrobotna (wnioskodawca) wycznie w

przypadku, gdy jest jedynym wacicielem lokalu, w ktrym zaplanowa zarejestrowanie i
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej.

....................................................................................
imi i nazwisko, PESEL wnioskodawcy (waciciela lokalu)

...................................................................................
adres zamieszkania

Owiadczenie
Pouczony(a) o odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 1 ustawy z dnia 06 czerwca
1997r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997r., nr 88, poz. 553 z pn. zm.): Kto skadajc zeznanie majce
suy za dowd w postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja
prawd, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3 owiadczam/y, e:
jestem wacicielem lokalu ...................................................................................................................
(adres)

- mieszkalnego o powierzchni*..
- uytkowego (tj. lokal przekwalifikowany zgodnie z przepisami prawa pod funkcj uytkow na
cele prowadzenia dziaalnoci gospodarczej) o powierzchni*.
w ktrym planuj zarejestrowanie / prowadzenie* dziaalnoci gospodarczej w zakresie
...

....................................................................
data i podpis wnioskodawcy (waciciela lokalu)

* niepotrzebne skreli

21/32

Zacznik Nr 6

Biznesplan
SEKCJA A - DANE WNIOSKODAWCY- YCIORYS ZAWODOWY WNIOSKODAWCY
SEKCJA B - OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIWZICIA
SEKCJA C - PLAN MARKETINGOWY/ANALIZA FINANSOWA
C-1 Opis produktu/usugi
C-2 Charakterystyka rynku
C-3 Konkurencja na rynku
C-4 Dystrybucja i promocja
C-5 Cena, Prognoza sprzeday, Przychody
C-6 Analiza Finansowa, Tabela - Rachunek Zyskw i Strat

SEKCJA D - PLAN INWESTYCYJNY

D-1 Opis planowanej inwestycji
D-2 Aktualne zdolnoci wytwrcze
D-3 Planowane zakupy w ramach uzyskanego dofinansowania ze rodkw Funduszu Pracy
D-4 Informacje o planowanej inwestycji

UWAGA: Biznesplan musi:

1. mie ponumerowane wszystkie strony
2. mie wypenione wszystkie pola
3. by wypeniony w sposb czytelny

22/32

SEKCJA A DANE WNIOSKODAWCY - YCIORYS ZAWODOWY

WNIOSKODAWCY
Pozycja przedsibiorstwa jest czsto determinowana kwalifikacjami osb prowadzcych firm. W poniszej
tabeli naley przeanalizowa dowiadczenie i umiejtnoci zwizane z planowan dziaalnoci gospodarcz,
ktre posiada wnioskodawca.
Imi i nazwisko: .
1. Wyksztacenie zwizane z planowan dziaalnoci gospodarcz naley udokumentowa (prosz poda
ukoczone przez wnioskodawc szkoy wskazujc rwnie profil/kierunek/specjalno):

2.

Dowiadczenie zawodowe zwizane z planowan dziaalnoci gospodarcz naley udokumentowa (w

tym przebyte kursy, szkolenia):

3.

Inne kwalifikacje zwizane z planowan dziaalnoci naley udokumentowa:

4. Umiejtnoci przydatne do realizacji planowanego przedsiwzicia:

SEKCJA B OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIWZICIA

B Opis planowanego przedsiwzicia
Prosz okreli przedmiot, form organizacyjno-prawn, oraz opisa planowane przedsiwzicie.
1. Data proponowanego rozpoczcia dziaalnoci
gospodarczej
2. Rodzaj planowanej dziaalnoci
(handel, produkcja, usugi)
3. Przedmiot i zakres dziaalnoci
4. Forma organizacyjno-prawna
5. Adres planowanej siedziby
(miejsce zarejestrowania firmy)
6. Lokalizacja dziaalnoci gospodarczej
(miejsce wykonywania dziaalnoci)

SEKCJA C PLAN MARKETINGOWY/ANALIZA FINANSOWA

23/32

C-1 Opis produktu/usugi

Prosz opisa planowane przedsiwzicie, swj produkt/usug. Pokaza w jaki sposb rni si od produktw
konkurencji i na czym polega jego przewaga?
1. Charakterystyka planowanego przedsiwzicia. Prosz opisa produkty/usugi oraz okreli ich rynek
ze wskazaniem czy bdzie to rynek lokalny, regionalny czy krajowy.

2.

Prosz poda w jaki sposb produkt rni si od produktw/usug konkurencji. Czy jest to nowy
produkt na rynku?

3.

Prosz wskaza zalety produktu/usugi rnicujce go od innych istniejcych na rynku produktw/usug.

C-2 Charakterystyka rynku

Prosz wypeni ponisz tabel podajc, gdzie i w jaki sposb bdzie prowadzona sprzeda.
1. Kim bd nabywcy produktw i usug? Prosz poda szacunkow liczb potencjalnych klientw
(w wymiarze rocznym). Prosz o uzasadnienie podanej liczby potencjalnych klientw.

2.

Jakie mog by koszty i bariery wejcia przedsibiorstwa na rynek?

24/32

C-3 Konkurencja na rynku

Prosz wskaza gwnych konkurentw na rynku i zastanowi si, jaka bdzie ich reakcja na uruchomienie
nowego przedsiwzicia oraz wprowadzenia produktu/usugi na rynek?
1. Prosz poda moliwie szczegowe dane o gwnych konkurentach. Prosz dokona oceny ich
produktw/usug w skali od 1 (ocena najnisza) do 10 (ocena najwysza) w porwnaniu do wasnego produktu.
Naley wstawi oceny w kolumnach 2, 3, 4 oraz wyliczy redni w kolumnie 5.
2. Ocena jakoci
3. Cena
4. Reklama/ promocja 5. redni wynik
produktw/usugi (im
produktw/usugi
(im lepsza reklama/
punktowy jakoci,
wysza jako tym
(im nisza cena tym
promocja tym wy.
ceny i reklamy
wysza ocena
wysza ocena
ocena punktowa)
1. Nazwa
punktowa )
punktowa )
Wasna

Konkurenta

2a

2b

Wasna

3a

Konkurenta

3b

Wasna

4a

Konkurenta

rednia
warto
kolumn
2a,3a,4a

rednia
warto
kolumn
2b,3b,4b

5a

5b

4b

1.

2.
3.
2.

Prosz opisa potencjalne dziaania swoich

konkurentw oraz swoj reakcj na te dziaania.

C-4 Dystrybucja i promocja

Prosz opisa w jaki sposb bdzie prowadzona sprzeda i promocja. Prosz pamita, e s rne metody
promowania dbr i usug i cz z nich moe by nieodpowiednia dla proponowanego produktu/usugi.
1. W jaki sposb bdzie odbywaa si sprzeda produktu/usugi?

2.

W jaki sposb klienci bd informowani o produktach/usugach? Prosz opisa form

promocji/reklamy

25/32

C - 5 Cena, prognoza sprzeday produktu/usugi i przychody

1. Prosz opisa zaplanowan polityk cenow biorc pod uwag, e wielko obrotu bdzie od niej uzaleniona.
2. Prosz oszacowa wielko sprzeday w okresie pierwszych 12 miesicy prowadzenia dziaalnoci
gospodarczej. Miara ta pozwoli dokona oceny spodziewanego dochodu.
3. Prosz okreli przewidywane przychody ze sprzeday podstawowych produktw/usug w okresie pierwszych
12 miesicy prowadzenia dziaalnoci gospodarczej

Uwaga! Naley wykaza prognoz sprzeday produktw/usug oraz okreli przewidywane

przychody za okres pierwszych 12 miesicy prowadzenia dziaalnoci gospodarczej.
Nazwa produktu / usugi

1.

Planowana cena za
produkt/usug w PLN

2.

Prognoza wielkoci
sprzeday w
sztukach/metrach/
godzinach itp.
produktu/usugi za
okres pierwszych 12
miesicy
3.

Przychody w PLN
za okres pierwszych
12 miesicy
(obliczamy mnoc
cen przez wielko
sprzeday tj.
rubryka 2x3)
4.

1.
2.
3.
4.
5.
itd.

Uwaga!: Suma przychodw z kol. Nr 4 musi by tosama z kwot przychodw za

okres pierwszego roku prowadzenia dziaalnoci gospodarczej podan w kolejnej
sekcji C-6 (w kolumnie 4 wiersz A).

Suma:
PLN

2.Prosz uzasadni, e podane

powyej wielkoci sprzeday i
przychodw s realne.

26/32

C 6 ANALIZA FINANSOWA
Tabela - Rachunek zyskw i strat za okres pierwszych 12 miesicy uwzgldniajcy
dane z sekcji C-5
Uwaga!: - Wykazana kwota przychodw w kol. 4 wiersz A musi by tosama z sum
przychodw podan w poprzedniej sekcji C-5 (kol. 4).
Prosimy o przedstawienie w poniszej tabeli przewidywanego sprawozdania w
ukadzie miesicznym (redni miesic w roku) i rocznym.
PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE
PROWADZONEJ DZIAALNOCI
GOSPODARCZEJ

Lp.

A.

PRZYCHODY /OBROTY/
ze sprzedanych produktw, usug, towarw

B.

PRZYCHODY z innych rde finansowania

(poda z jakich)...
1.
2.

KOSZTY

3.
4.
5.
6.
7.

Kwota w z
redni
miesic
3

rok
4

ZUS
Usugi ksigowe
Koszty pracownicze
Czynsz
Reklama
Transport
Zakup towarw
Inne (poda jakie)

8. ....................................

.
C.
D.
E.
F.

SUMA KOSZTW (poz. od 1 do 8)

ZYSK BRUTTO (A + B - C)
PODATEK DOCHODOWY
ZYSK NETTO (D - E)

27/32

Prosz odpowiedzie na ponisze pytania dotyczce analizy finansowej zawartej w sekcji C-6.

1. Czy przewidywane s wahania (spadki) przychodw w okresie 12 miesicy

prowadzenia dziaalnoci gospodarczej?
tak

nie

Jeli tak to: w jakich miesicach, z jakiej przyczyny, w jakich wysokociach oraz jak bd
minimalizowane ewentualne, negatywne skutki tej sytuacji?

2. Czy przewidywane s miesice, w ktrych firma osignie tak niskie przychody, e nie
bd wystarczajce na pokrycie kosztw?
tak
nie
Jeli tak to: w jakich miesicach, z jakiej przyczyny oraz jak bd niwelowane skutki tej
sytuacji?

3. Jednoczenie owiadczam, e planowana dziaalno gospodarcza:

- nie jest dziaalnoci sezonow.
*
- jest dziaalnoci sezonow.

* Poprawn odpowied zaznaczy: X.

28/32

SEKCJA D PLAN INWESTYCYJNY

D-1 Opis planowanej inwestycji
Naley przedstawi zakres planowanej inwestycji (np. zakup maszyn i urzdze, itp.). Kalkulacja kosztw
zwizanych z podjciem dziaalnoci, jakie zostan poniesione w okresie 40 dni od dnia podjcia dziaalnoci oraz
rda ich finansowania.
Zakres inwestycji (wymieni planowane wydatki wraz z uzasadnieniem, wskazujc wszystkie planowane nakady):

w tym:
Rodzaj wydatku

Uzasadnienie

1.

2.

Koszty
Brutto
(PLN)
ogem
(kolumna 4 + 5)
3.

Koszty
Brutto
(PLN)
rodki wasne

Koszty
Brutto
(PLN)
rodki w ramach
wnioskowanego
dofinansowania

4.

5.

1.
2.
3.
4.
5.

itd.

Razem:

Razem:

Razem:

29/32

D-2 Aktualne zdolnoci wytwrcze

Aby posiada ofert produktw lub usug, niezbdne s rodki produkcji, itp. maszyny, urzdzenia, zaplecze
materiaowe oraz pomieszczenia. Prosz wymieni aktualny zakres dostpu do takich rodkw.
Prosz odpowiedzie na ponisze pytania:
1. Czy wnioskodawca posiada niezbdne pomieszczenia?

2.

Czy naley zwikszy ich powierzchni.

3.

Czy naley dostosowa je do planowanej dziaalnoci ? Jeli tak poda w jakim zakresie.

4.

Czy s to pomieszczenia wasne, czy wynajte?

5.

Na jaki okres bdzie podpisana umowa najmu, dzierawy (itp.)?

6.

Ile bdzie wynosi wysoko czynszu?

7.

Prosz opisa pomieszczenia (wielko powierzchni, lokalizacja, warunki itp.)

UWAGA! Jeeli rodzaj planowanej dziaalnoci gospodarczej wymaga dostosowania lokalu do wymogw
sanitarno-epidemiologicznych lub innych okrelonych w przepisach prawa do wniosku, naley doczy:
dokumenty potwierdzajce, i lokal jest dostosowany do wymogw okrelonych w przepisach prawa lub
dokumenty / informacje okrelajce etap / zakres dokonanych na dzie zoenia wniosku dostosowa.
8.

Prosz okreli zasoby techniczne (rodzaj maszyn urzdze itp., w tym rodek transportu)

9.

Inne (jak np. surowiec, towar)

10. Prosz okreli wielko wkadu wasnego tj. posiadanych rodkw pieninych planowanych do
zaangaowania w inwestycj ze wskazaniem rde finansowania (gotwka, poyczka, kredyt, innejakie?)

30/32

D- 3 Planowane zakupy w ramach uzyskanego dofinansowania ze rodkw Funduszu Pracy

1. Szczegowa specyfikacja wydatkw do poniesienia w ramach dofinansowania:
1. Maszyny, Urzdzenia, Wyposaenie, Inne (np. reklama,
materiay biurowe itp.)

czna kwota:

1.
2.
3.
4.
5.
itd.

czna kwota nie wysza ni

30 % rozliczonego
dofinansowania

2. Towar do dalszej odsprzeday, surowce:

1.
2.
3.
itd.

3. Remont lokalu
adres

czna kwota nie wysza ni

10 % rozliczonego
dofinansowania

1.
2.
3.
itd.
Razem kwota* :
Uwaga!: Kwota wskazana powyej musi by tosama z wnioskowan kwot wskazan w
punkcie 3 wniosku o przyznanie jednorazowo rodkw na podjcie dziaalnoci gospodarczej.

31/32

D-4 Informacje o planowanej inwestycji

Jak bdzie wyglda proces techniczny produkcji lub oferowania usug w przypadku planowanej
inwestycji.

.
(data i podpis Wnioskodawcy)

32/32