ESTREPTOKINASA

DESCRIPCIN
La estreptokinasa es una protena no enzimtica producida por estreptococos
beta-hemolticos del grupo C. Se utiliza como agente tromboltico, activo por
va parenteral en el tratamiento del infarto de miocardio, embolia pulmonar,
trombosis venosa profunda, cnulas arteriovenosas ocluidas y trombosis y
embolismo arterial. A diferencia de la urokinasa, la administracin de
estreptokinasa puede inducir tolerancia o hipersensibilidad.

Mecanismo de accin: la estreptokinasa facilita la trombolisis al formar un

complejo activador con plasmingeno. Indirectamente la estreptokinasa rompe
el enlace valina-arginina del plasmingeno, produciendo la plasmina. La
plasmina degrada la fibrina y el fibringeno as como los factores
procoagulantes V y VIII. El complejo activador tambin difunde dentro del
trombo, activando la preplasmina2 que lisa la fibrina. Despus de la
administracin de estreptokinasa, se observa una deplecin de los niveles
plasmticos de todos los inhibidores de la plasmina. Los productos de
degradacin del fibringeno y de la fibrina ejercen unos efectos
anticoagulantes clnicamente significativos. Tambin se ha observado una
reduccin de la agregacin eritrocitaria y de la viscosidad del plasma,
probablemente como resultado de la disminucin de la concentracin de
fibringeno.
Farmacocintica: la estreptokinasa se administra por infusin intravenosa o
intracoronaria. La reperfusin del miocardio usualmente tiene lugar entre los
20 min y las 2 horas despus del inicio de la infusin.
No se conoce con exactitud cmo se distribuye la estreptokinasa, aunque se
sabe que puede atravesar la barrera placentaria. La semi-vida plasmtica del
complejo activador es de 23 min. Los anticuerpos a la estreptokinasa eliminan
rpidamente el frmaco. Las concentraciones de este y su aclaramiento
dependen de la cantidad de anticuerpos presentes en el plasma. No se conoce
el metabolismo de la estreptokinasa ni tampoco como es eliminada.

INDICACIONES Y POSOLOGA
Tratamiento de trombosis coronaria
angioplastia percutnea con baln:

en

Administracin intravenosa o intracoronaria:

combinacin

con

la

Adultos: las dosis administradas en los diferentes estudios oscilan entre

250.000 UI y
1.500.000 UI
Tratamiento del infarto
trombosis coronaria

agudo

de

miocardio

secundario

una

Administracin intravenosa
Adultos: 1,500.000 IU por infusin i.v. en un perodo de 60 minutos.
Nios: no se han establecido la seguridad y uso efectivo
Administracin intracoronaria
Adultos: una dosis inicial de 20.000 IU, seguidas de 2.000 IU/minuto
administradas
durante 1 hora. (Dosis total = 140.000 IU)
Nios: no se han establecido la seguridad y uso efectivo
Tratamiento de la embolia pulmonar, trombosis venosa profunda o
tromboembolismo arterial:
Administracin intravenosa
Adultos: dosis inicial de 250.000 IU, seguida de 100.000 IU/hora
administradas por infusin. La infusin de debe mantener durante 72 horas
para la TVP, 24 horas para la
embolia pulmonar y 24-72 horas para el
tromboembolismo arterial.
Nios: no se han establecido la seguridad y uso efectivo
Para eliminar la oclusin en una cnula arteriovenosa:
Adultos: instilar lentamente 250.000 unidades de estreptokinasa en 2 ml
de suero salino o dextrosa en cada extremo de la cnula obstruida. A las dos
horas aspirar por cada uno de los extremos y hacer pasar suero salino.
CONTRAINDICACIONES
La estreptokinasa puede ser peligrosa en pacientes con fibrilacin auricular,
fluter, u otras enfermedades cardacas que aumentan las posibilidades de un
embolismo cerebral. Tambin se pueden desarrollar arritmias como
consecuencia de la reperfusin despus de una rpida trombolisis coronaria.
La estreptokinasa est contraindicada en pacientes con hipertensin arterial
severa (presin sistlica > 200 mm de Hg y sistlica de > 110 mm de Hg).

Debido al riesgo de sangrado, los trombolticos estn contraindicados en los

pacientes con las siguientes condiciones: aneurisma o malformacin
arteriovenosa, coagulopatas (por ejemplo hemofilia) ditesis hemorrgica,
sangrado gastrointestinal u otras hemorragias internas, hemorragias o masas
intracraneales, anestesia espinal o epidural, ciruga craneal o espinal recientes,
traumas, o historia de accidente cerebrovascular. Respecto al ictus, algunos
trombolticos estn siendo estudiados para el tratamiento del ictus agudo.
Aunque se ha comprobado que el tratamiento precoz con activador tisular del
plasmingeno puede ser beneficioso en esta condicin, dos estudios realizados
con estreptokinasa han generado seria dudas acerca de la eficacia de este
frmaco en el ictus agudo. Debido a que en los dos estudios con estreptokinasa
el frmaco fue administrado hasta 4 y 6 horas despus de los primeros
sntomas del ictus, es posible que este retraso pueda explicar las diferencias
observadas con el activador tisular del plasmingeno.
Los trombolticos estn relativamente contraindicados en pacientes que han
experimentado recientes episodios de sangrado gastrointestinal o
genitourinario, ciruga mayor, parto, biopsia, trauma o venipuncin de vasos no
compresibles. Tambin estn relativamente contraindicados en pacientes con
pericarditis aguda, retinopata diabtica (u otras condiciones hemorrgicas
oftlmicas), endocarditis infecciosa, estenosis mitral con fibrilacin auricular u
otras condiciones con riesgo de trombos en el corazn izquierdo y en el
embarazo.
El tratamiento con trombolticos se debe utilizar con extrema precaucin en
otras condiciones que pueden ser exacerbadas por sangrado o en los casos en
los que las hemorragias pueden ser peligrosas y difciles de controlar. Este es el
caso de pacientes con defectos hemostticos como consecuencia de
enfermedades hepticas o con insuficiencia renal.
Se deben evitar las inyecciones intramusculares que pueden ocasionar
hemorragias o hematomas.
Pueden producirse infecciones sistmicas si la estreptokinasa se administra en
una cnula intravenosa o una oclusin arteriovenosa prxima a un lugar
infectado o en presencia de una tromboflebitis sptica.
Como la estreptokinasa es un componente de la anistreplasa, es posible una
sensibilidad cruzada entre ambas. Por lo tanto, se debe evitar la administracin
de estreptokinasa en los sujetos que hayan experimentado una
hipersensibilidad a la anistreplasa. Adicionalmente, la reutilizacin de la
estreptokinasa en los 5 das a 6 meses despus de un tratamiento anterior o
despus de una infeccin por estreptococos puede reducir la eficacia de la
misma debido a la existencia de anticuerpos antiestreptokinasa. En estos
casos, es conveniente utilizar un tromboltico alternativo.

Los trombolticos se deben usar con precaucin en los pacientes que hayan
sido recientemente tratados con inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa o con
anticoagulantes como la warfarina.
El uso de la trombolisis en los ancianos (edad > 75 aos) es objeto de
controversias debido al riesgo de hemorragias en comparacin con los
beneficios inciertos que se obtienen en esta poblacin.
La estreptokinasa se clasifica dentro de la categora C de riesgo en el
embarazo. Se sabe que esta sustancia cruza la barrera placentaria en
cantidades mnimas, aunque no existen comunicaciones sobre anormalidades o
secuelas fetales como consecuencia de la fibrinlisis. Los anticuerpos
antiestreptokinasa atraviesan la barrera placenta.

Se desconoce si la estreptokinasa se excreta en la leche materna, por lo que

esta frmaco slo se utilizar durante la lactancia si es imprescindible.

INTERACCIONES
Los agentes que afectan la hemostasia, incluyendo los antiagregantes
plaquetarios, los anticoagulantes, los AINES o la sulfinpirazona pueden
aumentar la probabilidad de una hemorragia si se administran antes o durante
el tratamiento con estreptokinasa. Adicionalmente, grandes dosis de salicilatos
pueden ocasionar hipoprotrombinemia, lo que supone un factor de riesgo
adicional.
La aspirina en dosis bajas se administra con frecuencia con los agentes
trombolticos sin que se produzca un aumento de las reacciones adversas. Sin
embargo, el riesgo de sangrado aumenta cuando la estreptokinasa se utiliza
conjuntamente con frmacos que ocasionan una trombocitopenia clnicamente
significativa.
Pueden darse notables interacciones con los frmacos antineoplsicos,
globulina antitimocito y cloruro de estroncio-89
El cido valproico y algunas cefalosporinas como el cefamandol, la
cefoperazona y el cefotetan pueden ocasionar hipoprotrombinemia, lo que
aumenta el riesgo de sangrado en los sujetos tratados con trombolticos.
Los agentes que alteran la formacin de cogulos como los trombolticos,
pueden afectar la eficacia de la terapia fotodinmica.
Los frmacos antifibrinolticos como el cido aminocaproico, la aprotinina o el
cido traxenmico pueden antagonizar los efectos de la estreptokinasa.

El Ginkgo biloba se debe utilizar con precaucin en los pacientes tratados con
estreptokinasa. El Ginkgo produce una efectos antiplaquetarios significativos
debido a la presencia del ginkgolido-B, un antagonista selectivo el factor
activador de las plaquetas (PAF). Se han comunicado casos de aparicin de
hematomas subdurales espontneos en pacientes tratados con Ginkgo biloba
con y sin anticoagulantes.
El castao de las Indias (Aesculus hippocastanum) puede aumentar el riesgo de
hemorragias si se administra a pacientes tratados con trombolticos. Los
efectos del castao de las Indias se deben a la Esculina, una saponina con
actividad antiagregante plaquetaria que acta mediante un mecanismo todava
desconocido.
Pueden producirse efectos aditivos si la estreptokinasa se administra en
combinacin con jengibre (Zingiber officinale) o ajo (Allium sativum). El jenfibre
inhibe la tromboxano-sintetasa (un inductor de la agregacin plaquetaria) y es
una agonista de la prostaciclina. El ajo produce unos efectos antiplaquetarios
significativos.
El Tanaceto (Tanacetum parthenium) puede potenciar los efectos de los
trombolticos por poseer un efecto inhibidor sobre la agregacin plaquetaria.
Aunque no se han descrito por el momento interacciones con la estreptokinasa,
su consumo concomitantemente puede aumentar el riesgo de hemorragias.
REACCIONES ADVERSAS
El sangrado asociado a un tratamiento con estreptokinasa se puede manifestar
como hemorragias mnimas o como hemorragias internas graves. Entre las
primeras se incluyen hematomas superficiales, hematuria y hemoptisis. Con
mucha menor frecuencia se producen hemorragias graves que pueden ser
hemorragias
intracraneales,
retroperitoneales,
genitourinarias
o
gastrointestinales. En muy raras ocasiones se han comunicado reacciones
fatales.
Los pacientes con coagulopatas preexistentes tienen un mayor riesgo de
experimentar estas complicaciones. De igual forma, la ancianas, en particular
aquellas que padecen diabetes o hipertensin, tienen un mayor riesgo de
sangrado. Si este se produjera, se debe discontinuar inmediatamente la
administracin de estreptokinasa.
Se ha observado hipotensin no debida a una anafilaxis o a un shock en un 110% de los casos. Por este motivo, durante la administracin de la
estreptokinasa se debe monitorizar la presin arterial. Cuando la
estreptokinasa se utiliza para restaurar la funcionalidad de un catter o cnula,
puede ir asociada a hipotensin, apnea y hemorragias.

Las reacciones alrgicas ms frecuentes, caracterizadas por fiebre y

escalofros, han sido observadas en un 1 al 4% de los pacientes. En muy raras
ocasiones se han observado reacciones anafilcticas como broncoespasmo, o
edema periorbital o angioneurtico. Otras reacciones alrgicas puede ser
urticaria, prurito, sofocos, nusea, artralgias o mialgias. Tambin se ha
comunicado hipersensibilidad tarda como vasculitis y nefritis intersticial. El
shock anafilctico se produce en menos del 0.1% de los casos.
Como consecuencia de la reperfusin coronaria pueden producirse arritmias
auriculares o ventriculares (incluyendo contracciones ventriculares prematuras,
fibrilacin auricular, taquicardia ventricular, taquicardia sinusal o bradicardia
sinusal)
En un pequeo nmero de enfermos se ha asociado el desarrollo o la
recurrencia de la embolia pulmonar al uso de la estreptokinasa. si bien la
incidencia no es mayor que en el caso de la heparina. Si se produjera una
embolia pulmonar, el tratamiento se debe completar con objeto de intentar la
lisis de los mbolos.
Raras veces se ha observado edema pulmonar no cardiognico durante el
tratamiento con estreptokinasa.

Aunque no se ha establecido una relacin causa-efecto a veces ha ocurrido una

polineuropata conocida como sndrome de Guillain-Barre una a dos semanas
despus de un tratamiento con estreptokinasa. Este puede ser debido a las
propiedades antignicas del frmaco.
Raras veces se ha comunicado casos de infarto agudo de miocardio, accidentes
cerebrovasculares o insuficiencia renal aguda debidos a una microembolizacin
por colesterol en un trasplante renal durante un tratamiento con
estreptokinasa. La microembolizacin por colesterol se ha asociado en
ocasiones a la terapia antitromboltica, aunque se desconoce su incidencia real.
Esta condicin, que puede ser fatal, se caracteriza por livedo reticularis,
insuficiencia renal, dedos gangrenados, hipertensin, pancreatitis, infarto de
miocardio o cerebral, oclusin de la arteria retinal o rabdomilisis.
PRESENTACION
La estreptokinasa sola no se comercializa en Espaa. En los EE.UU, se conocen
las marcas Kabikinase, y Streptase
Formando un complejo activador de anisoilplasmingeno-estreptokinasa
(Anistreplasa) se comercializa como IMINASE. 30 U 1 VIAL. MADAUS CERAFARM
REFERENCIAS

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Biochem 1992 24:1 47-53
DESCRIPCION

La alteplasa es un activador tisular del plasmingeno obtenido por ingenieria

gentica. Consiste en una glicoprotena estril de 527 aminocidos que es
producida por una lnea celular del hamster modificada con cDNA obtenido de
un melanoma humano modificada por recombinacin para producir activador
tisular del plasmingeno. El cultivo se lleva a cabo en un medio nutriente que
contiene gentamicina (100 mg/ml), si bien el antibitico es indetectable en el
producto final. La alteplasa se presenta como un producto liofilizado que hay
que disolver en agua estril para su inyeccin. La actibidad biolgica de la
alteplasa se expresa en unidades internacionales en un ensayo de lisis de un
cogulo. La actividad especfica de la alteplasa es de 580,000 IU/mg.
La alteplasa es una enzima (una serina proteasa) que transforma el
plasmingeno en plasmina. Cuando se inyecta, la alteplasa se fija a la fibrina
del trombo y convierte el plasmingeno atrapado en plasmina, lo que ocasiona
una fibrinolisis local con una proteolisis sistmica muy limitada. Despus de la
administracin de una dosis de 100 mg de alteplasa, se produce un descenso

del fibringeno circulante de un 16 a un 35%. La alteplasa es rpidamente

aclarada del plasma con una semi-vida inicial de menos de 5 minutos. El
aclaramiento de la alteplasa es de 380 a 570 ml/min y tiene lugar
predominantemente en el hgado y el volumen de distribucin inicial es similar
al volumen plasmtico.
La alteplasa ha sido evaluada en pacientes con infarto coronario transmural en
las cuatro horas siguientes al inicio de los sntomas. Se han utilizado dos
regmenes de administracin con resultados parecidos:
-

infusin acelerada (en comparacin con otros cuatro agentes

trombolticos) en dosis de 100 mg en 90 minutos + heparina intravenosa
y aspirina masticable (5000 unidades de heparina en forma de bolo i.v.
administrada tan pronto como fue posible seguida de una infusin
continua de 1000 u/horas durante 28 h y 160 mg de aspirina iniciales
seguidos de 160-325 mg diarios)
la infusin de tres horas de alteplasa ha sido evaluada en pacientes con
infarto de miocadio en los que se practic una arteriografa coronaria a
los 90 y 120 inutos despus de la infusin del producto. En estos sujetos,
se observ competencia de la arteria infartada en e 71% y 85% de los
casos, respectivamente.
En otros estudios se ha observado que la reperfusin del vaso obstrudo
se produca en los primeros 90 minutos despus de la infusin de la
alteplasa, siembre que el tratamiento hubiera comenzado en las 6
primeras horas despues de la aparicin de los primeros sntomas del
infarto. Tambin se ha comprobado que, en comparacin con el placebo,
la alteplasa mejora la funcin del ventrculo izquierdo tanto a los 10
como a los 21 das del infarto. Aunque se desconoce exactamente cual
fu la contribucin de la alteplasa, se comprob que la incidencia de
complicaciones cardacas no isqumicas (p.e. fallo cardaco congestivo,
pericarditis, fibrilacin, etc), fueron menores en los pacientes tratados
con la alteplasa en comparacin con el placebo. Otros parmetros que
fueron afectados favorablemente por la infusin de alteplasa en
comparacin con el placebo fueron: ndice de mortalidad a los 30 das
(7.2% para la alteplasa y 9.8% para el placebo); mejora de la funcin
ventricular determinada por ventriculografa de contraste (50.7% frente
al 48.5%), disminucin del tamao del infarto (19% en comparacin con
placebo). Adems, los pacientes tratados con alteplasa mostraron una
menor incidencia de shocks cardiognicos, fibrilacin ventricular y
pericarditis que los sujetos tratados con placebo

En pacientes con ictus mostrando un dficit neurolgico en las tres primeras

horas despus del comienzo de los sntomas y en los que se descart la
presencia de una hemorragia intracraneal por TAC, la alteplasa ha sido
administrada. en dosis de 0.9 mg/kg. La administracin consisti en un 10% de

la dosis en forma de un bolo y el resto por infusin a lo largo de 60 minutos. En

comparacin con el placebo, la alteplasa mejor los sntomas neurolgicos
evaluados mediante el ndice de Barthel, la escala modificada de Rankin y
otras escalas de evaluacin.
Embolia pulmonar: En un estudio aleatorizado comparativo, el 59% de los
pacientes tratados con alteplasa en dosis de 100 mg een 2 horas mostraron
una lisis marcada o moderada de los embolos pulmonares cuando fueron
evaluados angiogrficamente dos horas despus del tratamiento.
INDICACIONES Y POSOLOGA
Infarto agudo de miocardio: la alteplasa est indicada en el tratamiento del
infarto agudo de miocardio, mejorando la funcin ventricular y reduciendo la
posibilidad de un fallo cardaco. El tratamientyo debe iniciarse tan pronto se
desarrollen los sntomas del infarto. Se han descrito dos regmenes de
administracin:
-

infusin acelerada: la dosis recomendada no debe exceder de 100 mg

y depende del peso de paciente. Para sujetos de ms de 67 kg la dosis
recomendada es de 100 mg divididos de la forma siguiente: 15 mg en
forma de un bolo intravenoso, seguido de 50 mg administrados por
infusin en los siguientes 30 minutos y por 35 mg administrados en los
siguientes 60 minutos. Para los pacientes de ms de 67 kg, la dosis
recomendada es de 15 mg en forma de un bolo i.v., seguidos de 0.75
mg/kg en los siguientes 30 minutos y por 0.50 mg/kg en los siguientes
60 minutos. La eficacia y seguridad de la alteplasa con este rgimen de
tratamiento han sido evaluadas slo cuando la alteplasa fue
administrada concomitantemente con heparina y aspirina.
infusin en 1 a 3 horas: la dosis recomendada es de 100 mg
administrados en una dosis de 60 mg durante la primera hora (de los
cuales de 6 a 10 mg administrados en un bolo) seguidos de 20 mg a la
segunda hora y de 20 mg en la tercera hora. Para pacientes de menos
de 65 kg, puede usarse una dosis de 1.25 mg/kg distribuidos de la forma
indicada anteriormente (10% en un bolo, 50% en 60 minutos y 20%
durante la 2 y 3 horas)
En la mayor parte de los pacientes (>90%) la administracin de
alteplasa se realiz concomitantemente con heparina administrada
durante 24 horas o mas y muchos de los pacientes recibieron
adicionalmente aspirina o dipiridamol.

LA DOSIS DE 150 mg DE ALTEPLASA NO SE DEBE UTILIZAR EN EL TRATAMIENTO

DEL INFARTO DE MIOCARDIO POR ESTAR ASOCIADA A UN AUMENTO DE LAS
HEMORRAGIAS INTRACRANEALES

Ictus: la alteplasa est indicada en el tratamiento del ictus, en el que mejora la

recuperacin neurolgica y reduce la incidencia de discapacidades. El
tratamiento se debe iniciar en las tres primeras horas despus de la aparicin
de los sntomas y despus de excluir la posibilidad de una hemorragia
intracraneal por TC. La dosis recomendada es de 0.9 mg/kg (hasta un mximo
de 90 mg) administrados por infusin i.v. en 60 minutos, con un 10% de la
dosisadministrada con forma de un bolo inicial en un minuto. No se ha
investigado la seguridad y eficacia de la alteplasa administrada
concomitantemente con hepatina y aspirina en las 24 horas despus del
comienzo de los sntomas.
NO SE DEBE EXCEDER LA DOSIS DE 90 mg DE ALTEPLASA EN EL TRATAMIENTO
DEL ICTUS AGUDO.
Embolia pulmonar: la alteplasa est indicada en el tratamiento de la embolia
pulmonar masiva con objeto de disolver las obstrucciones de los vasos en los
lbulos o en segmentos mltiples de los pulmones, obstrucciones que suelen ir
acompaadas de una hemodinmica inestable. El diagnstico debe ser
confirmado mediante mtodos objetivos tales como un angiografa pulmonar.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
El tratamiento de infarto agudo de miocardio o de la embolia pulmonar con
alteplasa, debido al aumento del riesgo de hemorragias, est contraindicado en
las siguientes situaciones:
-

Sangrado interno activo

Historia de un accidente cerebrovcascular
Ciruga o trauma intracraneales o intraespinales recientes
Neoplasma intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma
Ditesis hemorrgica conocida
Hipertensin severa no controlada
El tratamiento del ictus con alteplasa est contraindicado en las
siguienrtes circunstancias:
Evidencia de hemorragia intracraneal
Sospecha de hemorragia subaracnoideas
Ciruga o trauma recientes en la cabeza o ictus anterior reciente
Historia de hemorragias intracraneales
Hipertensin no controlada en el momento del tratamiento
Convulsiones al inicio del ictus
Sangrado interno activo
Ciruga o trauma intracraneales o intraespinales recientes
Neoplasma intracraneal, malformacin arteriovenosa o aneurisma
Ditesis hemorrgica conocida debida al uso de anticaogulantes
Administracin de heparina en las 48 horas anteriores al ictus con un
tiempo parcial de tromboplastina activada elevada y recuentos de
plaquetas < 100.000 /mm3

Precauciones: el sangrado es la principal complicacin observada durante el

tratamiento con alteplasa. El tipo de sangrado asociado a la terapia
antitromboltica se divide en dos categoras: hemorragias internas a nivel
retroperitoneal o intracraneal o afectando a los tractos gastrointestinales,
genitourinario o respratorio y hemorragias superficiales. La utilizacin
concomitante de heparina puede contribuir tambin al sangrado. Algunos
episodios hemorrgicos se producen uo o ms das despus de que los efectos
de la alteplasa hayan desaparecido meintras que se sigue manteniendo la
heparina. Dado que la alteplasa lisa la fibrina, pueden producirse hemorragias
en los lugares en los que se hayan producido recientes punciones. Por este
motivo, la terapia tromboltica requiere una especial atencin sobre todos los
puntos en los que se puede producir una hemorragia (incluyendo puntos de
insercin de catteres, sitios de puncin arterial o venosa, cortes, etc). Las
venipunciones slo se deben practicar en casos estrictamente necesarios,
siendo preferibles aquellos vasos que son susceptibles de una compresin
manual. En casos de hemorragias serias e incontrolables, el tratamiento con
alteplasa y heparina se debe discontinuar inmediatamente.

En las siguientes condiciones de debe evaluar el riesgo potencial del

tratamiento con alteplasa frente a sus beneficios; historia de ciruga
reciente (por ejemplo by-pass coronario, parto, biopsia de algn rgano,
enfermedad cerebrovascular, sangrado gastrointestinal o genitourinario
reciente, trauma, hipertension con una presin sistlica > 180 mm de Hg,
estenosis mitral con fibrilacin auricular, pericarditis aguda, endocarditis
bacteriana subaguda, defectos de la hemostasia secundarios a una
enfermedad renal o heptica, disfuncin heptica, embarazo, retinopata
diabtica hemorrgica o otras condiciones hemorrgicas oftlmicas,
tromboflebitis sptica, o los pacientes tratados con anticoagulantes orales.

Embolizacin por colesterol: se han comunicado raros casos de

embolizacin por colesterol en pacientes tratados con agentes trombolticos, si
bien se desconoce la verdadera incidencia de esta condicin. Esta condicin,
que puede ser letal, tambin se asocia a otros procedimientos invasivos
(cateterismo cardaco, angiografa, ciruga vascular) y a la terapia
anticoagulante. Los sntomes clnicos de la embolizacin por colesterol son
livedo reticularis, sndrome de los dedos de los pies ppura, insuficiencia renal.
dedos gangrenados, infarto cerebral, pancreatitis, oclusin de la arteria retinal
y rabdomiolisis.

Arritmias: la trombolisis coronaria puede ocasionar arritmias asociadas a la

reperfusin. Estas arritmias no son diferentes de las que se observan a menudo
durante un infarto de miocardio y se tratan con medidas estndar. Se
recomienda disponer de tratamientos antiarrtmicos cuando se inicia una
infusin con alteplasa.

Cuando se utiliza la alteplasa en el ictus isqumico severo, el riesgo del

tratamiento con este producto puede ser mayor en pacientes con severa
disfuncin neurolgica o en pacientes con signos de infarto en las TACs (por
ejemplo con edema sustancial, efecto de masa o deviacin de la lnea media.
En los pacientes que no hayan sido tratados recientemente con
antiacoagulantes orales o heparina, el tratamiento con alteplasa se puede
iniciar antes de disponer de los resultados de los estudios sobre la coagulacin.
Sin embargo, la infusin se debe discontinuar si el tiempo de protrombina es >
15 seg. o si se observa un tiempo parcial de tromboplastina activada elevado.
El tratamiento se debe confinar a lugares en los que existan medios tcnicos
adecuados para le evaluacin y tratamiento de un inctus hemorrgico. Se
desconoce la incidencia de hemorragias intracraneales y los beneficios del
tratamiento con alteplasa en pacientes en los que el tratamiento se inicie
despus de ms de tres horas del comienzo de los sntomas del ictus
isqumico. Por este motivo, no se aconseja el tratamiento con este frmaco en
paciettes en los que hayan transcurrido ms de 3 horas desde el ictus.
Tampoco se han evaluado los beneficios de la alteplasa en pacientes con un
mnimo dficit neurolgico o en los que se observa una rpida mejora de los
sntomas del ictus antes de iniciarse el tratamiento.
Se debe tener en cuenta que el tratamiento de la embolia pulmonar con
alteplasa no parece constituir un tratamiento adecuado de la trombosis venosa
profunda subyacente. Ms an, se debe considerar la posibilidad de que la
alteplasa produzca la lisis de los trombos profundos con el riesgo potencial de
reembolizacin.
Adems del tratamiento con alteplasa, se deben utilizar los mtodos estndar
de tratamiento del infarto de miocardio o de la mbolia pulmonar. Deben
evitarse punciones en vasos no compresibles para minimizar el riesgo de
sangrado. En caso de producirse una hemorragia, se deben discontinuar
inmediatamente la alteplasa y la heparina.
Se desconocen los efectos de la readministracin de la alteplasa.
En caso de producirse alguna reaccin alrgica, se debe discontinuar el
tratamiento con alteplasa iniciandose un tratamiento adecuado.

No se han realizado estudios de carcinogenesis, o de efectos potenciales sobre

la fertilidad con la altepalsa. Los estudios de mutagnesis fueron negativos en
todos los casos. Con grandes dosis y exposiciones prolongadas se ha
observado una cierta citotoxicdad manifestada por una reduccin de la
actividad mittica.
Clasificacin de la FDA de riesgo en el embarazo
La alteplasa se clasifica dentro de la categora C de riesgo durante el embarazo
por lo que se deber administrar a mujeres embarazadas slo en casos de
estricta necesidad. Se desconoce si la alteplasa se excreta en la leche materna,
por lo que no se aconseja su uso durante la lactancia.

Se desconoce la efectividad y seguridad de la alteplasa en pediatra.

INTERACCIONES
No se han estudiado las interacciones de la alteplasa con otros frmacos
cardioactivos o crebroactivos. Adems del sangrado asociado a la heparina y a
los antagonistas de la vitamina K, los frmacos que alteran la funcin
plaquetaria (como la aspirina, el abciximab o el dipiridamol) pueden aumentar
el riesgo de sangrado si se administran antes, durante o despus de una
infusin de alteplasa.
Se han administrado heparina y aspirina concomitantemente con infusiones de
alteplasa en el tratamiento del infarto agudo de micardio o de la embolia
pulmonar. Sin embargo, dado que cualquiera de estos frmacos puede
ocasionar sangardo, se debern tomar precauciones especiales en particular
en los sitios de puncin. El uso simultneo de alteplasa, heparina y aspirina en
el tratamiento del ictus durante las primeras 24 h despus de la aparicin del
ictus fu prohibido en los ensayos clnicos y, por lo tanto se desconoce la
seguridad de esta combinacin en el tratamiento del ictus agudo.
Si se llevan a cabo pruebas de laboratorio durante el tratamiento con alteplasa,
o si se practican pruebas de coagulacin o medidas de la actividad fibrinoltica,
los resultados pueden ser poco fiables a menos que se tomen precauciones
adecuadas pare evitar artefactos in vitro. En efecto, la actividad enzimtica de
la alteplasa se mantiene in vitro lo que puede ocasionar una degragacin del
fibringeno. La toma de muestras de sangre en presencia de aprotinina (150200 unidades/mL) puede reducir la extensin de este fenmeno
REACCIONES ADVERSAS
Sangrado: la reaccin adversa ms frecuente asociada al uso de alteplasa en
todas las indicaciones sealadas es el sangrado. En el caso de producirse un

sangrado serio en algn sitio crtico (intracraenal, gastrointestinal,

retroperitoneal, o pericrdico), el tratamiento con alteplasa se debe
discontinuar inmediatamente al igual que cualquier tratamiento concomitante
con heparina. En los estudios clnicos realizados con alteplasa para el
tratamiento del infarto de miocardio, la incidencia de todos los ictus asociados
(fatales y no fatales) fu del 1,6%. siendo del 0.9% la de los no fatales. El
riesgo de ictus hemorrgico aumenta con la edad del paciente y con la dosis.
Por estos motivos, las dosis de 150 mg de alteplasa no se debe utilizar en el
tratamiento del infarto de miocardio debido al riesgo de hemorrgagiass
intracraneales.
Con dosis < a 100 mg, la incidencia de sangrado en todos los estudios
realizados con alteplasa fue: gastrointestinal 5%, genitourinario 4%, equimosiss
1%, retroperitoneal < 1%, epistaxis <1% y gingival <1%.

Reacciones alrgicas: las reacciones de tipo alrgico (reacciones anafilcticas,

edema de laringe, y urticaria han sido observados en raras ocasiones (<
0.02%). Estas reacciones responden a un tratamiento convencional
Otras: los pacientes con infarto de miocardio o embolia pulmonar pueden
experimentar algn efecto relacionado con la condicin como shock
cardiognico, arritmias, edema pulmonar, fallo cardaco, parada cardaca,
isquemia recurrente, reinfarto, ruptura del miocardio, regurgitacin mitral,
efusin pericrdica, pericarditis, tamponade cardaca, trombosis venosa o
disociacin electromecnica. Estos efectos pueden ser potencialmente
mortales.
Otras reacciones adversas que han sido comunicadas son nasea y/o vmitos,
hipotension, y fiebre. Estas reacciones son secuelas frecuentes del infarto de
miocardio y pueden no estar debidas al tratamiento con alteplasa.
PRESENTACION

ACTIVASE, viales conteniendo 50 mg (29 millones UI) y 100 mg (58 millones de

UI) de alteplasa
REFERENCIAS

.Mueller H, Rao AK, Forman SA, et alT. hrombolysis in myocardial infarction

(TIMI): comparative studies of coronary reperfusion and systemic

fibrinogenolysis with two forms of recombinant tissue-type plasminogen

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Topol EJ, Morriss DC, Smalling RW, et al. A multicenter, randomized, placebocontrolled trial of a new form of intravenous recombinant tissue-type
plasminogen activator (Activase) in acute myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol. 1987;9:120513.