ULCERA PPTICA

SOCIEDAD MDICA DE SANTIAGO

Marzo 2014
Dr. Ren Estay G.
Gastroenterlogo
Hospital Salvador y Clnica Santa Mara

Definicin
DEFINE COMO UNA SOLUCIN DE
CONTINUIDAD DE LA MUCOSA DE 5 MM
QUE COMPROMETE HASTA LA SUB
MUCOSA, ES PRODUCIDAD POR ACCIN

DEL CIDO Y SE PUEDE UBICAR EN EL

ESFAGO, ESTMAGO Y DUODENO

Fisiopatologa
FACTORES AGRESIVOS

FACTORES DEFENSIVOS

ACTIVIDAD CIDO PPTICA.

MUCUS

A.I.N.E.S.

BICARBONATO

HELICOBACTER PYLORI

FLUJO SANGUINEO
PROSTAGLANDINAS
FACTOR DE CRECIMIENTO

LCERA DUODENAL
AUMENTAN

LCERA GSTRICA
DISMINUYEN

LAS GLANDULAS GSTRICAS (OXINTICAS) ESTAN

COMPUESTAS POR SEIS TIPOS DE CLULAS

CLULAS MUCOSAS SUPERFICIALES.

Grnulos mucosos apicales, proveen proteccin contra cidos

gstricos y tambin proporcionan una secrecin alcalina a base
de sodio.

CLULAS MUCOSAS DEL CUELLO.

Efecto buffer sobre cidos.

CLULAS DE LA BASE.

Progenitoras.

CLULAS PRINCIPALES

PRUDUCEN pepsingeno
Estimuladas por cido clorhdrico.

CLULAS ENTEROCROMAFINES

Producen Histamina
Estimulada por cido Clorhdrico y gastrina
Aumenta la secrecin cida

CLULAS PARIETALES DEL FONDO.

PRODUCEN CIDO CLORHDRICO.

Estimulacin:
Autonmica vagal
Endocrina x gastrina.
Local x histamina.

CLULAS G.

Ubicadas en el antro, productoras de gastrina, es el ms

potente mediador de la secrecin cida .
Regulada por mecanismo de retroalimentacin
negativa, aumenta cuando el ph intraluminar es alto y
disminuye cuando es bajo

CLULAS D

Producen somatostatina, la estimula la secrecin cida y

baja el ph.

CLULAS ENTEROCROMAFINAS

Produce Histamina
Estimuladas Acetilcolina y gastrina

CLULAS
MUCOSAS DEL CUELLO

SECRECIN

ESTMULO PARA SU
LIBERACIN

FUNCIN

SECRECIONES
GSTRICAS BARRERAFSICA ENTRE EL
MUCUS
SECRECIN TNICA
LUMEN Y EPITELIO
NEUTRALIZA EL CIDO

PARIETALES

BICARBONATO

AUMENTA CON
IRRITACIN MUCOSA Y ES
SECRETADO CON EL
MUCUS

CIDO CLORHIDRICO

ACH, GASTRINA
HISTAMINA

ACTIVA PPSINA
BACTERICIDA

FACTOR INTRNSECO
ABSORCIN DE VITAMINA
b12
ENTEOCROMAFINES

HISTAMINA

ACH, GASTRINA

ESTIMULA SECRECIN
GSTRICA

PRINCIPALES

PEPSINGENO

ACH, CIDO

DIGIERE PROTEINAS

SOMATOSTATINA

CIDO GSTRICO

INHIBE LA SECRECIN
GSTRICA

GASTRINA

ACH, PPTIDOS Y
AMINOCIDOS

ESTIMULA LA SECRECIN
GSTRICA

LA SECRECIN CIDA TIENE

TRES DESENCADENANTES
ACETILCOLINA

GASTRINA

HISTAMINA

BOMBA
PROTONES

INHIBICIN DE LA ACDEZ
GSTRICA

INHIBIDORES DE LA ATP ASA, BOMBA DE PROTONES,

OMEPRAZOL

ANTAGONISTAS DE HISTAMINA, RANITIDINA, FAMOTIDINA

ANTAGONISTA DE PROSTAGLANDINAS, MISOPROSTOL

ANTAGONISTAS MUSCARNICOS, PIRENZEPINA
NEUTRALIZA ACIDEZ GSTRICA
HIDRXIDO DE MAGNESIO
BICARBONATO

ADHERENTES DE LA CLULA EPITELIAL, SUCRALFATO

FASES DE LA SECRECIN
CEFLICA
ESTIMULACIN VAGAL

GSTRICA
ESTIMULACIN VAGAL Y GASTRINA

INTESTINAL.
DISTENCIN LUMINAL DEL DUODENO.

ABSORCIN DE NUTIENTES.

INTERDIGESTIVA
SIN RELACIN CON ALIMENTOS Y REGULADA POR VA NERVIOSA

Historia natural

lcera duodenal recurre 74% a los 12 meses EL 24% dos recurrencias y el 17% tiene tres

o ms.

( Bardhan KD, Br Med J 1982; 284:621).

Un 50 y 80% recurre a los 6 y 12 meses. No siempre relacionado con los sntomas .

La historia de complicaciones se tienden a repetir

lceras que demoran en curar y tienden a recurrir se relaciona con infeccin por
Helicobacter, uso de AINES y tabaquismo.

Las lceras antrales tienden a curar mas lentamente y tener mayor recurrencia.

La erradicacin del Helicobacter cambia dramticamente la historia natural.

Parientes de primer grado tienes tres veces ms posibilidades de padecer de lcera

duodenal.

Se asocia al grupo sanguineo O

Historia de la lcera post

erradicacin
Dos Meta anlisis en individuos con lcera duodenal al erradicar
Helicobacter, menos de un 5 a 10% de recurrencia versus un 65 a
95% que permanecieron infectados.
Las complicaciones son casi nulas
La terapia de erradicacin es tan efectiva como los antisecretores
para lograr la curacin y muchisimo mas efectiva para evitar la
recurrencia.

( HopkinsRJ. Gastroenterology 1996 110: 1244 y Marshall, Lancet 1988; 2: 1437)

 Descubierto en 1982 por Barry Marshall y Robin Warren.

Es un bacilo Gram negativo curvado que habita bajo el mucus de la mucosa
gstrica.
Su patogenia se basa en la induccin de la apoptosis e incremento de la
proliferacin celular.
En 1994 la Organizacin Mundial de Salud lo consider, agente cancergeno
del grupo 1.
En 1997 y 1999 se publico la secuencia completa del genoma para las cepas
2668 y j99.
Premio Nobel de Medicina 2005.
Infeccin crnica ms frecuente, 50% de la poblacin mundial, en pases en
desarrollo 70 a 90%. Pases desarrollados 20 a 40%.
En Chlie 73%
Menos del 10% desarrollan lcera pptica. 1% un cncer gstrico.
Asociada con patologas extra digestivas: ANEMIA FERROPNICA y
trombocitopenia idioptica. Otras son ms inciertas.
Presente en el 75 a 95% de la lcera duodenal y 60 a 80% de la gstrica

MECANISMOS DE LESIN

El Helicobacter sobrevive al la cido gstrica, por medio de la UREASA que

transforma la urea en amonio y causa dao tisular local.

El gen vacA produce una citotoxinas vacuolizante y necrosis clula epitelial.

El gen cag A produce la protena CagA modula respuesta inflamatoria. Tambin

se inyecta en la clula epitelial y modula funciones celulares como motilidad,
proliferacin y produccin de citoquinas y altera la respuesta inmune.

El 80- 95% de los pacientes con ulcera o cncer estn infectados con cepas
cagA.. El 60% de la poblacin tiene cepas cagA.

La bacteria no invade la mucosa solo acta por respuesta inflamatoria.

Se induce la produccin de interleuquina (IL ) -8 se reclutan neutrfilos, activan

macrfagos y linfocitos T helper tipo I, clave para el dao tisular.

Helicobacter pylori

Carcingeno de tipo 1 por la OMS desde 1994

Desde 2003 la infeccin por H. Pylori es una enfermedad por si misma segn la clasificacin
internacional de enfermedades.

Hay una tendencia creciente

La eleccin del mtodo de diagnstico es dependiente de la disponibilidad del centro.

Consenso para tratamiento Gua clnica WGO 2010 Maastricht IV 2012

UD o UG pasada o presente

RGE con tratamiento prolongado de IBP

Usuarios de AINE

Linfoma tipo MALT

Gastritis crnica atrfica

Post reseccin de ca gstrico

Antecedentes familiares directos de ca. Gstrico

Carencias de Fe y Vitamina b12

Deseos del paciente

Trombopena idioptica.

Mtodos de diagnstico Invasivos

DIFERENTES TIPOS

LQUIDSOS CALDO DE BRUCELLA,

Sensibilidad 89%

CEREBRO CORAZN + SUPLEMENTOS DE

Especificidad 93%

SUERO FETAL DE BOBINO

Dos muestras antro y fondus

SLIDOS

Falsos neg . Antibiticos y bismuto , IBP ( 4

Mueller-Hilton y Columbia

Falsos neg: Antib, IBP y sangrado

semanas desde la suspencin)y Hemorraga.

Sensibilidad 93%

Dos bps fondo y antro

ESPECIFICIDAD 99%

La sensibilidad a los antibiticos no es

BIOPSIAS DE CUERPO Y ANTRO

DIAGNOSTICA ATROFIA, METAPLASIA Y

igual in vitro que en vivo

Escasa disponibilidad

MALTT

Falsos Neg Antb, IBP y Hemorraga

Diagnstico bacteriolgico

VARIABILIDAD INTER OBSERVADOR,

Permite ver sensibilidad a los antibiticos

Escasa disponibilidad

Biopsia del fundus y antro

TINCIONES ESPECIALES Y LA DENSIDAD

CAMBIA SEGN EL SECTOR

BIOQUMICA EN EL
DIAGNSTICO
La ureasa del H. Pylori cataliza la hidrlisis de
la urea dando co2 y NH3
El Test de ureasa se produce por el viraje en

el colorante a raiz del aumento del ph por el

NH3 desde la urea

Mtodos no invasivos

TEST DE AIRE ESPIRADO C13 y C14

PCR

POCO USADO

e Identifica genes

asociados a virulencia CagA y VacA

Asociados a adhesin Bab A
Resistencia antibiticos
Gen de la protena ureasa

ANTIGENO EN HECES.

Diagnstico inicial
95% DE CORRELACIN CON ENDOSCOPIA Y OTROS TEST
SENSIBILIDAD 94% Y ESPECIFICIDAD 92%
USAR ANTIGENO MOOCLONAL, SOLO INFECCIN ACTIVA

Control de erradicacin DESPUES DE 4 SEMANAS

Falsos negativos: Antibiticos, IBP y sangrado

TEST NO INVASIVOS
SEROLOGA
Diagnstico inicial
No DEPENDE DE ANTB, IBP o ATROFA Y METAPLASIA
Puede permanecer positiva despus de erradicacin
Mtodo: sangre, orina o saliva ELISA anticuerpos IgG no as IgA
Sensibilidad 90 a 100% Especificidad 76-96%
PUEDE USARSE en HDA, ATB o IBP atrofia y cncer

TEST DE AIRE ESPIRADO CON c13

Test de eleccin en ausencia IBP, ATB y si la histologa no es

requerida
Urea marcada con C13 o 14 en el estmago se desdobla en NH3
+13CO. El carbono 13 va por el torrente sanguneo y se elimina en
el pulmn por las fosas nasales se detecta en 10 a 15 minutos
Se administra C13 con urea en cido ctrico 0.1N en un
comprimido con agua.
El delta entre el 12C y 13C
Sera el mejor test

ATENCIN
SI ES POSIBLE SUSPENDER DOS SEMANAS LOS
IBP ANTES DE USAR C13, ANTIGENO EN HECES ,
UREASA HISTOLOGA O CULTIVO

SI NO LO ES HACER SEROLOGA, CUANTITATIVA

IgG

RESUMEN DE LOS TEST

Mtodos
Invasivos

Sensibilidad

Especificidad

Histologa

93-99%

95-99%

Cultivo

77-92%

100%

Test de Ureasa

89-99%

93-98%

TAE C13

88-99%

95-100%

TAE C14

90-97%

89-99%

Serologa

88-99%

Ag en Heces

90-94%

Mtodos no
Invasivos

90-92%

ES LA SEGUNDA CAUSA
DE ENFERMEDAD
PPTICA SE PRODUCE

LA INHIBICIN DE LA
SNTESIS DE
PROSTAGLANDINAS

A.I.N.E.S

 IBP dosis estndar c/ 12 hrs. X

10 o 14 das.
Claritromicina 500 mg cada 12
hrs por 10 a 14 das .
Amoxicilina 1 gr cada 12 hrs x
10 a 14 das
La gua de MAASTRICHT
recomienda 14 das

IBP dosis estndar cada 12 hra

+amoxicilina 1 gr c/12 hrs 1 al 5 da
e IBP dosis estndar +
claritromicina 500 mg cada 12 hrs

+ tinidazol / metronidazol 500 mg

cada 12 hrs desde el 6 al 10 da

 IBP dosis estndar c/12

hrs +bismuto 240 mg c/

IBP dosis estndar c/12

6 hrs+ tetraciclina 500

+amoxicilina 1 gr c/ 12

mg c/ 6 hrs

hrs+claritromicina 500

+metronidazol 500 mg

mg c/12 hrs + tinidazol/

cada 8 hrs . Por 10 a 14

metronidazol 500 mg c/

das

12 hrs Por 10 -14 das

Factores asociados con un alto riesgo de

resangrado, ciruga y mortalidad

Estado mental.
Presencia de shock.
Paciente hospitalizado.
Resangrado.
Una o ms enfermedades
concomitantes.
Transfusin de ms de 5 U.
Edad ms de 65 aos.
Ubicacin:
Curvatura menor del cuerpo.
Cara superior o posterior del
duodeno.
Estigmas endoscpicos de riesgo
alto e intermedio.
Tamao de la lcera > a 2 cm.
Vaso visible > de 2mm.
Ian M. Gralnek. Engl J Med 2008;359:928-37.

HEMORRAGA
Es la
complicacin
ms frecuente
15 a 25% de los
pacientes. Es

mas frecuente
en pacientes
geritricos.

Generalmente
de control
espontaneo

Criterios endoscpicos de
Forrest

Forrest IA

Forrest I B

Forrest II A

Forrest II B
Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ: Endoscopy in
gastrointestinal bleeding. Lancet 1974, 2:394397

Forrest II C

Forrest III

Frecuencia de los estigmas endoscpicos

multicntrico 4.090 pacientes hospitalizados.
2.033 Ulc. Duodenal 2.057 ulc. Gstrica

Estigma

Porcentaje

Sangrado a
chorro y bordes

10,3%

Vaso visible

12,2%

Cogulo
adherido

8,3%

Mancha

9.9%

Ulcera base
limpia

58.4%

Kovacs TOG, Jensen DM: Endoscopic treatment of

peptic ulcer bleeding. Curr Treat Opt Gastroenterol
2007,10:143148.

Clasificacin de Forrest
y resangrado a 30 das

Alto.

Forrest Ia y IIa.
Forrest IIb .Remueve el cogulo y reevala.

Tratamiento endoscpico

Medios mecnicos.
Calricos.
Inyectables

Monitorizacin en unidades especializadas.

Uso de IBP en bolo y en infusin contina por
72hrs, dejar tratamiento oral despus.
Estudio de Helicobacter pylori

Intermedio.

Forrest Ib.

Tratamiento endoscpico.
IBP oral.

Bajo.

Forrest II c y III.

Jensen and Machicado, Tech Gastrointestinal Endosc 2005, 7: 1124-131

Chung et al Br Med J 1988, 296:1630-1633.

Sin tratamiento endoscpico

IBP oral

Criterios de bajo riesgo y hospitalizacin

acortada

Edad menos de 60 aos.

Estabilidad hemodinmica.
Hipotensin con sistlica < 100 mm Hg.
Taquicardia menos de 100 x minuto o incremento del pulso en 20 x minuto
con cambios posturales.
Estabilidad hemodinmica con tres horas de iniciada la evaluacin.
Ausencia de enfermedades asociadas.
Cardacas.
Onco hematolgicas
Renales.
Cirrosis heptica
Obstructiva pulmonar.
Accidente Vascular Enceflico
Niveles de Hemoglobina > de 8 a 10 gr x dl, despus de una adecuada
expansin de volumen y sin necesidad de transfusiones.
Estudio de coagulacin normal.
Sangrado fuera del hospital.
Ulcera limpia despus de 24 hrs del ingreso.
Adecuado apoyo social y acceso hospitalario.

Ian M. Gralnek M.d. Alan Barkun Md and Marc Bardou, N Engl J Med 359;9 august 28, 2008

Como baja el riesgo de resangrado hasta 72 hrs despus del tratamiento

endoscpico
(n 388 )

Alto riesgo
Forrest IA
Forrest IIA
Forrest IIB

Resangran
22.5% (90%)
11.3% (50%)
17.7% (33%)

Intermedio
Forrest IB

Resangran
4.9% P=0.0029
(10-39%)
Jensen et al DDW, Chicago,IL; May 30-Jun 4 2009

Utilidad de los IBP en HDA por lcera

pptica

Tiene un rol los IBP en la HDA x lcera pptica.

Antes
Durante.
Despus de la endoscopia.

Va de administracin?
Forma de administracin?
Factores asociados que deben ser considerados.
Metabolismo de los IBP
Helicobacter pylori.

Fisiopatologa
El cido gstrico inhibe la detencin de la hemorragia de una lcera
pptica mediante dos mecanismos:
Primero, por inhibicin de la formacin de cogulos y promocin
de la lisis de cogulos.
Segundo, por el dao tisular continuo (Kolkman1996).

Los bloqueadores H2 no demostraron diferencias con respecto a

placebo, solo ventajas en la lcera gstrica. No son capaces de
mantener ph intragstrico > 6 por ms de 24 horas debido al rpido
desarrollo de tolerancia (Brunner 1996; Netzer 1999).

Esomeprazol en HDA post terapia

endoscpica
Placebo

Forrest

Esomeprazol

Ia
P<0.44

14%

25%

II a
P<0.079

7.4%

14%

II b
P<0.078

9.5%

24%

Ib
P<0.44

6%

8.6%

Resangrado
P<0.009

7.5%

13.7%

Bolo + infusin

Jensen et al DDW.Chicago, IL; May30-june 4,2009

HDA por lcera pptica con IBP

24 ECA con 4373 paciente

IBP

Control

Mortalidad
Asiticos
No asiticos

3,91%

3.83%

Baja mortalidad
Hay diferencias.
No hay diferencias.

Resangrado
Asiticos
No Asiticos

10.6%
6.8%
11.9%

17.3%
22.2%
15.9%

Ms jvenes
Metabolismo
Helicobacter pylori

Ciruga
Asiticos
No asiticos

6.1%
2.9%
7.2%

9.3%
9.2%
9.4%

Significativo.
Muy significativo

Leontiadis G I, Sharma V K, Howden C W. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones para la hemorragia
aguda por lcera pptica La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.

IBP oral en HDA x lcera pptica

Dosis altas por va oral de IBP en sangrado por lcera pptica de
poblacin Asitica muestra:
Reduccin del resangrado.
Disminucin de ciruga
Riesgo de muerte disminuido

Estos resultados no son completamente generalizados.

Poblacin Norte Amrica y Europea tienen diferencias significativas en la
fisiologa y metabolismo de los IBP, polimorfismo gentico en el
citocromo P-450.
Prevalencia de Helicobacter pylori que favorece la supresin cida.
Meta analisis Leontiadis GI, Sharma VK, HowdenCW. Systematic review and metaanalysis:enhanced efficacy of proton-pump inhibitortherapy for peptic ulcer bleeding
inAsia a post hoc analysis from the CochraneCollaboration. Aliment Pharmacol
Ther 2005;21:1055-61.

Conclusiones
lcera pptica es la causa mas comn de hda.

Mortalidad depende; factores del paciente, ambiente, terapia

endoscpica y probablemente del uso de IBP.

IBP son tiles antes, durante y despus de la endoscopia.

IBP usados por sospecha de ulcera pptica como causa de la HDA,

reducen: Estigmas de sangrado endoscpico, necesidad de terapia
endoscpica, resangrado, ciruga de urgencia y disminuyen la estada
hospitalaria.
Va de administracin puede ser oral y preferentemente en bolos y +
infusin contina.
La terapia endoscpica en grupos de riesgo alto e intermedio asociada a
IBP reduce los resangrados, necesidad de ciruga y no es clara reduccin
de la mortalidad.

Tratamiento
Todo paciente con lcera gstrica e infeccin con H. pylori debe
ser erradicado y controlar con endoscopia y biopsia.
La erradicacin ofrece poco riesgo de recurrencia en sujetos que

toman AAS en bajas dosis, sin embargo sujetos con tratamiento

permanente de AINE o AAS debe quedar con terapia
permanente de IBP.
lcera no complicadas menores de 1 cm con erradicacin de H.
pylori. No requieren de tratamiento con IBP.
Encaso de lcera complicada se recomienda mantener IBP.

 lcera complicada con factores de riesgo o lcera gigante mayor

de 2 cm
En Estado Unidos y parte de Europa la prevalencia de
Helicobacter pylori en pacientes con Ulcera gstrica es de 60 a
80%. Un 20% de un solo test puede ser falso negativo, se
recomiendo tomar tres muestra para el test y el estudio de las

biopsias
Si persiste la lcera por endoscopia y los test son negativo se
recomiendo testear por otro mtodo no invasivo.
Los IBP son mas efectivos que bloqueadores de H2 de
histamina.

 Los bloqueadores H2 en lcera duodenal son efectivos

en 70 a 80% a las 4 semanas y 87 a 94% a las 8 semanas.

Burget, Gastroenterology 1990; 99:345

Omeprazol 20 a 40 mg en lcera duodenal, cura en 63 y

93% a las dos semanas y 80 a 100% a las 4 semanas. La
ventaja es significativa a las dos semanas no as a las 4 s
Los IBP pueden ser descontinuados a las 4 a 6 semanas
en pacientes con lcera no complicada y asintomtico,
precia conformacin de la erradicacin de Helicobacter.

Ulcera gigante
Los IBP son superiores y se recomienda 12

semanas , Deben ser reevaluados

endoscopicamente antes de la supresin
del tratamiento, Hay un 10% de lceras
malignas

Seguimiento
lcera duodenal no complicada y asintomtica no requiere de
seguimiento. Las lceras gigantes se recomienda control
endoscpico siempre confirmar la erradicacin.
lcera gstrica control endoscpico y biopsia. Riesgo de cncer
en una lcera de aspecto benigno es de 0.8 a 4.3% . Seis
biopsias en los bordes y una en la base

Ulcera Duodenal con omeprazol 20 mg tres veces x semana, baja

recurrencia a 23% vs 67% del placebo a 6 meses.

OTRAS COMPLICACIONES
El 73% de las
complicaciones son
sangrado.
9% perforaciones
60% Duodenal
20% Antro y ploro.
20% Cuerpo

3% obstrucciones

Obstruccin
El tratamiento
conservador con
hidratacin, sonda
nasogstrica, IBP x 7 a 10
das se puede intentar
terapia endoscpica

Tratamiento en embarazo y
lactancia

Todos los inhibidores de bomba de protones

tienes bajo riesgo durante el embarazo. Un

estudio demostr alergias y asma en un 1.43 y

1.51 ( Dehlink, Clin Exp allergy 2009; 39:246)
Para la erradicacin no usar bismuto ni
tetraciclina, la claritromicina, amoxicilina y
metronidazol tienes bajo riesgo.

Informacin al paciente
Definir que es la lcera pptica
Conocer los sntomas en los que lo presentan

Factores relacionados con la etiopatogenia.

Diagnstico y seguimiento.

Tratamiento
Control posterior.