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Aleitamento Materno
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Aleitamento Materno
Manual de Orientao
Membros
Alexandre Vieira Santos Moraes (GO)
Ariani Impieri Souza (PE)
Heitor Hentschel (RS)
Juracy dos Santos Freire (GO)
Luciane Maria Oliveira Brito (MA)
Margarida Silva Nascimento (BA)
Newton Tomio Miyashita (SP)
Nolia Pedrosa Brito (SP)
Srgio Makabe (SP)
Vander Guimares Silva (RJ)
Wellington Ferreira Brum (AC)
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NDICE
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Captulo 1
A GLNDULA MAMRIA
Introduo
As glndulas mamrias constituem uma caracterstica que distingue os mamferos.
Evoluram como rgos produtores de leite para nutrir a prole, que nasce em estado
imaturo e dependente. A amamentao, alm de alimentar e imunizar o filho, produz
involuo uterina puerperal.
A mama um conjunto de tecido glandular, gordura e tecido conjuntivo fibroso,
situada acima dos msculos peitorais da parede torcica, aos quais est aderida por traves de tecido fibroso, os ligamentos de Cooper. Uma camada de tecido adiposo envolve
toda a glndula, penetrando na mesma. Este tecido que confere glndula mamria
sua consistncia tpica.
O tecido glandular composto dos lbulos (extremidade final dos lobos, produtores de
leite) e dos ductos (conduzem o leite). Cada ducto, na proximidade do mamilo, dilata-se em
forma de saco (seio lactfero), onde a secreo lctea se acumula antes da amamentao.
Embriologia mamria
O tecido mamrio humano comea seu desenvolvimento a partir da sexta semana
de vida intrauterina. A glndula mamria origina-se de um espessamento em fita da
epiderme, a chamada linha mamria. Na fase embrionria, essa linha se estende desde
a base dos membros superiores (axilas) at a raiz dos membros inferiores, incluindo os
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grandes lbios da vulva. At este momento, no existem diferenas entre os sexos feminino e masculino. Entre as vrias espcies de mamferos, o nmero de glndulas pareadas
varia muito, tendo relao com o tamanho da prole.
No ser humano, a partir da nona semana, a linha mamria regride, deixando apenas
dois botes na metade superior da parede torcica.
Com o desenvolvimento, no sexo feminino, ela penetra no mesnquima subjacente,
formando 15 a 20 esboos epiteliais que se ramificam e se canalizam, para formar os
alvolos e ductos, que mantm contato com a linha mamria original na epiderme. Com
a proliferao do tecido conjuntivo, forma-se o mamilo.
Em cerca de 1% dos casos podem permanecer mamas (polimastia), ou mamilos
extras (politelia). Geralmente essas glndulas anmalas esto na linha mamria.
Os recm-nascidos (RN) de ambos os sexos apresentam glndulas mamrias pequenas, podendo apresentar alguma descarga papilar neonatal consequente ao dos
hormnios maternos.
Desenvolvimento puberal
No sexo feminino, as mamas permanecem quiescentes at os 11 ou 12 anos, quando
comea a atividade ovariana. O incio se d com o aparecimento dos pelos pubianos
(pubarca). Depois ocorre a telarca, pela ao do estrognio e posteriormente da progesterona. Pode ser um perodo doloroso para as adolescentes. O crescimento continua at
a menarca, que sugere a preparao das mamas para a lactao. Geralmente, a primeira
menstruao ocorre de um a dois anos aps o incio do desenvolvimento mamrio.
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A Glndula Mamria
Antes da puberdade
Apenas o mamilo se
sobressai no trax.
Puberdade inicial
Arola proeminente.
Glndula cresce.
Puberdade tardia
Glndula e gordura
crescem. Arola plana.
Anatomia da mama
Por volta dos 20 anos, a mama atinge seu maior desenvolvimento e, a partir dos 40
anos, comeam as alteraes atrficas.
Os limites anatmicos da mama adulta atingem superiormente a segunda ou terceira
costela, inferiormente a sexta ou stima costela; na parte lateral, a linha axilar anterior e
medialmente borda lateral do esterno. A cauda axilar (Spence) invade a axila.
A mama madura composta de 15 a 20 lobos, subdivididos em diversos lbulos, que
possuem de 10 a 100 alvolos. Essa estrutura predomina na regio superolateral da glndula.
A epiderme do mamilo e da arola muito pigmentada e enrugada. A superfcie
profunda da epiderme invadida por papilas drmicas longas que determinam a cor
rsea devido aos capilares.
Existem feixes musculares circulares e longitudinais, propiciando a ereo do mamilo. A arola contm glndulas sebceas, sudorparas e acessrias (Montgomery).
O mamilo e a arola possuem rica inervao sensitiva que propicia o desencadear
de eventos neurais e neuro-humorais com a suco do recm-nascido, estimulando a
produo de leite.
Fisiologia da mama
No embrio, o que propicia a diferenciao sexual masculina a presena do cromossomo Y, que precocemente estimula a produo de testosterona pelas gnadas fetais.
Em relao glndula mamria, a atuao restritiva do Y no intensa, pois embries de ambos os sexos apresentam botes mamrios de caractersticas semelhantes.
Vrios hormnios atuam no desenvolvimento e na funo da glndula mamria: esteroides sexuais, prolactina, ocitocina, cortisol, hormnio tireoidiano e hormnio de crescimento.
A ao de cada um deles pode ser resumida:
Estrognio: tem efeitos mitticos no epitlio mamrio e d incio ao desenvolvimento canalicular. Aumenta o nmero de receptores de estrognio e progesterona nas
clulas epiteliais.
Progesterona: diferenciao das clulas epiteliais, promovendo o desenvolvimento lobular. Diminui a ao estrognica no parnquima mamrio, limitando a proliferao tubular.
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A Glndula Mamria
Ciclo menstrual
O ciclo menstrual, conforme as variaes hormonais, pode ser dividido em trs fases:
proliferativa, ovulatria e secretora.
Na primeira fase predomina a produo de E2 pelo ovrio. Na mama, ocorrem principalmente fenmenos proliferativos ductais.
Durante a ovulao, a secreo de E2 mxima, podendo ocorrer ingurgitamento
da glndula.
J na fase secretria, o E2 atua junto com a P, liberada pela rotura folicular. Com
isso, a mama mostra vacuolizao epitelial e o estroma torna-se frouxo e infiltrado por
lquido e clulas linfoides e plasmticas. No final dessa fase, no perodo pr-menstrual,
a mama apresenta os maiores volumes, nodulosidade e sensibilidade.
Assim que ocorre a menstruao, com a queda dos nveis hormonais, esses fenmenos regridem, para surgirem novamente no prximo ciclo.
Puerperalidade
Durante a gestao, pelos altos nveis de esteroides, as alteraes so exuberantes.
Ocorre uma fase secretria exagerada.
Os ductos proliferam j a partir da terceira semana. O crescimento da rvore lbuloalveolar, no primeiro trimestre, substitui os tecidos gorduroso e conjuntivo.
Durante o segundo trimestre, essas alteraes se acentuam, agora j com a presena
da prolactina (PRL). Os fenmenos secretrios surgem, amadurecendo por completo a
glndula mamria.
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Captulo 2
PARA A MULHER
Menor sangramento ps-parto e, consequentemente, menor incidncia de anemias.
Efeito contraceptivo por seis meses (aleitamento materno exclusivo mais amenorreia) e, portanto, maior intervalo interpartal.
Recuperao mais rpida do peso pr-gestacional.
Menor prevalncia de cncer de mama, ovrio e endomtrio.
Menos fraturas sseas por osteoporose.
PARA A CRIANA
Crianas amamentadas ao peito apresentam menores ndices de:
Alergias em geral
Asma brnquica
Aterosclerose e doenas cardiovasculares
Colite ulcerativa
Dermatite atpica
Desnutrio
Diabetes mellitus
Diarreias
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Doena celaca
Doena de Crohn
Doenas crnicas
Doenas respiratrias
Enterocolite necrosante
Gastrite
Leucemias e linfomas
Mortalidade infantil
Necessidade de hospitalizao por doenas respiratrias
Neuroblastomas
Obesidade
Osteoporose
Otites
Parasitoses intestinais
Rinite alrgica
Sndrome da morte sbita infantil
Tumores de crescimento
lcera gstrica
Crianas amamentadas ao peito apresentam melhores ndices de:
Acuidade visual
Desenvolvimento cognitivo
Desenvolvimento neuromotor
Desenvolvimento social
Quociente intelectual
PARA A FAMLIA, A INSTITUIO E A SOCIEDADE
Economia com a alimentao do recm-nascido.
Economia em consultas mdicas, medicamentos, exames laboratoriais e hospitalizao da criana.
Reduo dos gastos institucionais com aquisio de frmulas, frascos, bicos artificiais e medicamentos (ocitocina).
Otimizao da equipe de profissionais de sade com a promoo do alojamento
conjunto e eliminao do berrio de recm-nascidos normais.
Reduo da poluio ambiental: menos lixo inorgnico resultante do consumo
de bicos artificiais e mamadeiras e menos poluentes do ar decorrentes do transporte de sucedneos do leite materno.
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Captulo 3
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NO TRABALHO DE PARTO
Manter o ambiente tranquilo para a parturiente (incentivar a presena
de acompanhante).
Utilizar todos os recursos disponveis para alvio da dor, evitando substncias
entorpecentes que possam prejudicar a emoo do primeiro contato me-filho.
NO PARTO
Promover a integrao da equipe para que todos ajudem me e filho a iniciar a
amamentao o mais precocemente possvel. Do ponto de vista obsttrico, esse
incio precoce do aleitamento traz as seguintes vantagens para a me: maior produo e liberao de ocitocina; maior vnculo com seu filho e maior chance de
aleitar por tempo prolongado.
Evitar o uso de anestesia geral ou de entorpecentes que prejudiquem a emoo
do primeiro encontro me-filho.
Colocar o recm-nascido com boa vitalidade sobre o ventre da me, mantendo-o
assim pelo maior tempo possvel. Estimular os contatos fsico e visual entre a
me e o RN.
Estimular a mamada ainda na sala de parto. A suco mamria promove liberao de ocitocina endgena que acelera a dequitao e o miotamponamento.
Quando indicada, proceder episiotomia, de tal modo que a me possa sentar e
caminhar sem dor.
Estimular a presena do pai na sala de parto.
Lembrar a equipe que os procedimentos rotineiros com o RN sadio, como identificao, medio, pesagem e profilaxia da oftalmia gonoccica, podem ser postergados.
NA CESARIANA
Optar por anestesia peridural e, como segunda escolha, raquianestesia, ficando a
anestesia geral restrita a situaes excepcionais.
Orientar para que o recm-nascido com boa vitalidade permanea junto me
pelo maior tempo possvel. Estimular os contatos fsico e visual entre ambos e,
se possvel, a primeira mamada.
Prescrever soro de hidratao pelo menor tempo possvel e, se necessrio, scalp
salinizado para eventuais medicaes intravenosas.
Aliviar a dor com analgsicos no entorpecentes para que a me seja capaz de
cuidar do recm-nascido.
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Usar ocitocina preferencialmente aos ergticos, quando necessrio, para aumentar a contratilidade uterina.
NO PUERPRIO
Estimular as mes a permanecer ao lado de seus filhos 24 horas por dia, em alojamento conjunto, desde o ps-parto imediato, inclusive durante a recuperao
ps-anestsica.
Orientar as mes para os cuidados com as mamas e os mamilos.
Observar e corrigir posicionamento e/ou pega inadequados.
Tratar as intercorrncias locais sem interromper a lactao.
Estimular as mes a amamentar seus bebs sob livre demanda, sem horrio estabelecido. Caso seus bebs no possam sugar, ensinar a ordenha e como armazenar o leite, mantendo a lactao.
Orientar e apoiar as mes trabalhadoras, no que se refere s leis que protegem a amamentao.
Apoiar e divulgar a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes NBCAL, desestimulando o uso de mamadeiras e chupetas em servios
hospitalares e impedindo a livre propaganda de substitutos do leite materno,
bem como sua distribuio gratuita ou a baixo custo em maternidades.
Acompanhar ou referir o binmio me-filho para acompanhamento, desde a
primeira semana, para evitar desmame precoce.
Aproveitar consultas mdicas por quaisquer motivos para avaliar a prtica da
amamentao.
Prescrever mtodo anticoncepcional que no interfira na lactao.
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Captulo 4
Os objetivos deste captulo so: apresentar a definio de Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e a recomendao atual sobre a sua durao ideal; discutir brevemente
seu impacto sobre a sade materno-infantil; descrever sua situao no Brasil e alguns
determinantes, bem como as principais estratgias para a sua promoo.
Definio de aleitamento materno exclusivo
Segundo a definio da Organizao Mundial de Sade (OMS), um lactente amamentado de forma exclusiva quando recebe somente leite materno (de sua me ou ordenhado) e no recebe quaisquer outros lquidos ou alimentos slidos, exceo de gotas
de vitaminas, minerais ou outros medicamentos (OMS, 2008).
Durao ideal do aleitamento materno exclusivo
A durao ideal da amamentao exclusiva tem sido objeto de debate entre especialistas ao longo de vrios anos. Desde 1979, a recomendao da OMS quanto durao
do aleitamento materno exclusivo era de quatro a seis meses. Aps uma ampla reviso
sistemtica sobre o tema (OMS, 2001), foi aprovada pela 54 Assembleia Mundial de
Sade a recomendao da amamentao exclusiva por seis meses. A resoluo conclama
aos Estados Membros o fortalecimento de atividades e o desenvolvimento de novos
caminhos para a proteo, promoo e apoio amamentao exclusiva por seis meses
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biam somente leite artificial e 3,5 vezes maior entre os que estavam em aleitamento
misto, quando comparados a recm-nascidos alimentados exclusivamente com leite
materno (Lucas e Cole, 1990).
Existem evidncias de que no h necessidade de oferecer suplemento hdrico para
crianas amamentadas exclusivamente. Sachdev et al. (1991) mostraram que crianas
exclusivamente amamentadas so capazes de manter a homeostase hdrica mesmo durante os meses de vero em um pas tropical, sob condies que aumentam as perdas de
gua, como altas temperaturas e clima seco.
Somando-se s vantagens j apresentadas, a amamentao exclusiva reduz custos para
as famlias e para o sistema de sade. Hospitais economizam mamadeiras, bicos e frmulas
infantis; alm disso usam menos medicamentos para favorecer a contratilidade uterina no
ps-parto e para tratar infeces neonatais. Sanghvi (1996), aps revisar os custos e benefcios da amamentao exclusiva em trs hospitais, no Brasil, Honduras e Mxico, concluiu
que a promoo dessa prtica altamente custo-efetiva para a preveno de episdios de
diarreia e para o ganho de anos de vida ajustados por incapacidade.
Por todos os benefcios apresentados, a promoo do aleitamento materno exclusivo
considerada uma das mais vantajosas intervenes em sade (Sanghvi, 1996).
Situao do aleitamento materno
exclusivo no Brasil e seus determinantes
As pesquisas nacionais realizadas nas trs ltimas dcadas revelam que a situao do
AME no Brasil vem melhorando gradativamente. No tocante durao mediana da
amamentao, Venancio e Monteiro (1998) verificaram aumento entre 1974 e 1989,
passando de 2,5 para 5,5 meses. Dados das Pesquisas Nacionais sobre Demografia e Sade (PNDS) confirmaram essa tendncia, identificando aumento na mediana do AME
de 7 meses em 1996 (Bemfam, 1997), para 14 meses em 2006 (Brasil, 2009).
A primeira pesquisa nacional a investigar a situao do aleitamento materno exclusivo no Pas foi realizada em 1986, na qual se evidenciou que apenas 3,6% das crianas
entre zero e quatro meses eram amamentadas de forma exclusiva (Monteiro, 1997).
Dados da PNDS de 2006 mostraram avanos, com prevalncia do AME de 38,6% em
crianas com menos de seis meses (Brasil, 2009).
Duas pesquisas conduzidas pelo Ministrio da Sade em todas as capitais brasileiras
e Distrito Federal (DF), em 1999 e 2008, tambm denotam avanos. Constatou-se
aumento da prevalncia de AME em crianas com menos de quatro meses no conjunto
das capitais brasileiras e DF, de 35,5% para 51,2% (Brasil, 2009).
Vrios fatores podem influenciar a prtica da amamentao exclusiva. Com base em
estudo realizado em 111 municpios do Estado de So Paulo, verificou-se que mulheres
com baixa escolaridade, adolescentes e primparas so as que tm menor probabilidade
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Captulo 5
TCNICAS EM ALEITAMENTO
Ariani Impieri de Souza
Glucia Virgnia de Queiroz Lins Guerra
Vilneide Braga Serva
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Pega
Para que haja suco efetiva, a criana deve abocanhar no s o mamilo, mas principalmente toda ou a maior parte da arola. Esta pega correta proporciona a formao
de um grande e longo bico que toca o palato, iniciando assim o processo de suco. Os
ductos lactferos terminais, situados embaixo da arola, so assim pressionados pela lngua contra o palato, iniciando-se a sada do leite, ajudada pelo reflexo de ejeo mediado
pela ocitocina.
Caso a pega seja s no mamilo, pode haver eroso e/ou fissura mamilar por frico
continuada. A criana pode ficar inquieta, largar o peito, chorar ou se recusar a mamar,
pois sem a presso dos ductos lactferos contra o palato no h sada adequada de leite,
levando a mulher a acreditar que tem pouco leite, sentir dor, podendo ento ser desencadeado o processo de desmame precoce.
A me pode ser auxiliada a aproveitar o processo de procurar e apreender o mamilo, que
estimulado colocando-se este na bochecha do beb, deixando-o explorar o peito com a lngua.
Para tanto, a criana dever permanecer calma e alerta, facilitando a pega da arola.
Deve-se ainda orientar a me a observar sinais de ejeo de leite, como o vazamento
da mama contralateral e a presena das contraes uterinas (clicas uterinas no psparto imediato ou dores de tortos).
Suco efetiva
Para que a suco seja efetiva, devem-se observar cinco pontos:
1. A boca do beb deve estar bem aberta para abocanhar toda ou quase toda a arola.
2. O lbio inferior deve estar voltado para fora e cobrir quase toda a poro inferior da arola, enquanto a parte superior da arola pode ser visualizada.
3. A lngua deve permanecer acoplada em torno do peito.
4. As bochechas devem ter aparncia arredondada.
5. A criana deve parecer tranquila com suco lenta, profunda e ritmada e com
perodos de atividade e pausa.
Antes de iniciar a pega, a mulher dever ser orientada a palpar a arola. Se esta estiver
trgida, ela deve ordenhar um pouco de leite para facilitar a pega. Se a mulher tiver mamas muito volumosas, pode pressionar a mama contra a parede torcica, segurando-a e
erguendo-a com a mo oposta (mama direita/mo esquerda), colocando os quatro dedos
juntos por baixo da mama e o polegar acima da arola pega da mama em C.
No h necessidade de afastar a mama do nariz do beb, ele mesmo o far se precisar, pendendo a cabea levemente para trs. Por essa razo, a mulher deve ser orientada,
quando necessrio, a segurar a mama longe da arola.
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Tcnicas em Aleitamento
Deitada
Ela pode deitar-se de lado, apoiando a cabea e as costas em travesseiros. O beb
dever permanecer tambm deitado de lado, proporcionando o contato abdome/
abdome. Os ombros do beb devem ser apoiados com os braos da me para manter a posio adequada.
A mulher pode ainda deitar-se em decbito dorsal (posio til para as primeiras
horas ps-cesariana ou para aquela mulher com excedente lcteo muito grande).
A criana deve ficar deitada em decbito ventral, em cima da me.
Sentada
A mulher deve permanecer com as costas apoiadas na cadeira ou cabeceira da
cama. Ela pode ainda cruzar as pernas ou ainda usar travesseiros sobre as coxas.
Colocar os ps em um pequeno banco para dar mais apoio, pode ser til.
A criana pode ficar deitada, em posio invertida ou sentada (posio muito utilizada em situaes especiais como crianas prematuras, fissuradas ou sindrmicas).
Trmino da mamada
O ideal que o beb solte o peito espontaneamente. Se isso no ocorrer, a
mulher pode colocar a ponta do dedo mnimo na boca do beb pela comissura
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labial deste para romper o vcuo e a criana soltar o peito sem machucar o mamilo. Ao trmino da mamada, o mamilo fica levemente alongado e redondo, e
no deve estar achatado, nem com estrias vermelhas.
Amamentao de gmeos
O benefcio da amamentao bem estabelecido para o lactente. A amamentao de gmeos benfica, permitindo um crescimento adequado para ambos
os lactentes. A prtica de amamentar gmeos tem aumentado nos ltimos anos,
acompanhando o aumento na prevalncia de aleitamento materno. A produo
de leite materno na maioria das mulheres adequada demanda, isto , quanto
mais os lactentes sugam, maior a produo de leite. A maioria das mulheres tem
leite suficiente para amamentar filhos gmeos.
As razes referidas pelas mulheres para a introduo de suplementos quando
esto amamentando gmeos so: produo inadequada, ingurgitamento das mamas, mamilos retrados, doena materna. No entanto, os profissionais de sade
devem estar preparados para orientar e solucionar as dificuldades surgidas durante a amamentao. O apoio familiar nas dificuldades fundamental. A participao familiar na amamentao muito importante, e isso mais verdadeiro
na amamentao de gmeos, pois a dinmica da amamentao nos primeiros
dias trabalhosa e exige a participao de todos. Nos dias iniciais do aleitamento, deve-se orientar a amamentar cada lactente separadamente at se garantir
uma boa pega dos dois recm-nascidos. medida que a mulher se sente segura
em relao pega e haja satisfao dos bebs, ela deve iniciar as mamadas simultaneamente, de modo que ela possa ter tempo para o seu prprio descanso. A
me pode ficar sentada com um beb na forma tradicional e o outro na posio
invertida com o corpo desse beb embaixo da axila, segurando sua cabea com a
mo e o corpo apoiado em uma almofada. Nas mamadas seguintes, deve-se fazer
um rodzio de posies entre os bebs.
Outra posio que pode ser adotada a me sentada confortavelmente, os dois
bebs sentados nas pernas da me e esta sustenta as cabeas de ambos. Com o
progredir da amamentao, outras posies surgem espontaneamente e, com o
crescimento dos bebs, eles mesmos escolhem as posies e mamas preferidas.
importante verificar se os bebs esto crescendo adequadamente.
Ponto importante: informe as nutrizes que a amamentao no para ser um sofrimento e que comum acontecer algumas dificuldades no incio da lactao; porm,
com o apoio familiar e a orientao de um profissional capacitado, elas sero superadas
e a amamentao ser bem-sucedida.
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Tcnicas em Aleitamento
Posio corporal
Me relaxada e confortvel
Continua
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continuao
Suco
Boca bem aberta
Lbio inferior projeta-se para fora
Lngua acoplada em torno do peito
Bochechas de aparncia arredondada
Suco lenta e profunda em
perodos de atividade e pausa
possvel ver ou ouvir a deglutio
Tempo gasto com suco
O beb solta o peito naturalmente,
aps mamar por determinado tempo
Todos esses procedimentos devem ser orientados desde o pr-natal por uma equipe
multiprofissional, sendo o obstetra membro fundamental para o sucesso e manuteno
da amamentao.
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PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS
MATERNAS LOCAIS
Margarida Silva Nascimento
Introduo
As intercorrncias mamrias locais so as principais causas de desmame precoce, por causa
da dor e, quando no tratadas a tempo, levam a quadros severos de mastites, abscessos mamrios e at mesmo septicemia. Pelo carter emergencial dessas complicaes, elas costumam ser
atendidas nos servios de Pronto-Socorro ou nos Bancos de Leite Humano (BLH). O obstetra
nem sempre toma conhecimento desses problemas, mesmo que seja o primeiro profissional
a ser procurado pela me aflita diante da situao; para esses casos, ele deve estar capacitado a
abandonar a antiga atitude passiva de que amamentao coisa para enfermeiros e pediatras.
Dessa forma, ele deve adotar uma postura de participao ativa junto aos demais profissionais
da equipe de sade que cuidam do binmio me-filho.
Classificao das principais intercorrncias locais
A presena dessas manifestaes atesta a falta de apoio e orientao s mes por parte
dos profissionais e dos servios de sade, que necessitam rever suas prticas e condutas.
Para facilitar o seu manejo, elas esto agrupadas em:
Intercorrncias precoces
Mamilares: mamilos doloridos, bolhas mamilares, fissuras, monilase mamilar.
Mamrias: mamas doloridas, ingurgitamento mamrio.
Intercorrncias tardias
Ducto lactfero bloqueado; mastite aguda; abscesso mamrio; mastite crnica/
fstulas lcteas.
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Histria clnica: intensa dor na poro terminal do mamilo quando o beb suga.
Exame fsico: inspeo, observa-se o descolamento da pele e, aps a mamada, o
mamilo fica enrugado.
Fissuras mamilares
So traumas com ruptura do tecido, uni ou bilaterais, com forma e localizao variadas, sendo a principal causa de desmame precoce.
Diagnstico
Histria clnica: dor mamilar intensa, por vezes lancinante, que faz a me chorar
quando o beb suga.
Exame fsico: inspeo, observa-se leso mamilar de diversos tipos, descritos a seguir:
Fissura de base mamilar: a leso circunda parcial ou totalmente a base do mamilo.
Fissura do bico mamilar: leso em linha reta nica ou em forma radiada com
leses mltiplas.
Fissura de ponta de mamilo: a leso se apresenta na poro terminal do mamilo.
Fissura mista: leses na base e na ponta do mamilo.
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Monilase mamilar
Infeco fngica dos mamilos que ocorre por contaminao da me portadora de candi
dase (Candida albicans) ou do beb que adquiriu no canal do parto monilase oral (sapinho).
Diagnstico
Histria clnica: dor penetrante com sensao de ardor ou prurido nos mamilos.
Exame fsico da me:
Mamas: inspeo, os mamilos podem se apresentar avermelhados, irritados,
com placas e pontos esbranquiados ou mesmo com aspecto normal, quando o
nico sinal a persistncia da dor, mesmo com a pega adequada.
Genitlia: infeco fngica na vagina, vulva ou regio inguinal.
Exame fsico do beb:
Boca: apresenta lngua, palato ou gengivas com pontos ou placas brancas.
Genitlia: hiperemia em genitlia, ndegas ou regio inguinal.
Tratamento
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Tratamento do beb
Oral
Histria clnica: dor mamria bilateral e aumento da temperatura local e corporal por menos de 24 horas, conhecida como febre do leite.
Exame fsico: mamas brilhantes e compactas pela distenso. O leite flui com
dificuldade expresso manual.
Tratamento geral das intercorrncias locais precoces
Manter o aleitamento exclusivo sob livre demanda: iniciar a amamentao na primeira
hora aps o nascimento, estimulando a permanncia em alojamento conjunto.
Ajudar a me a estabelecer boa pega e posio adequada do beb: faz a dor mamria desaparecer e a suco torna-se confortvel para a me.
Interveno e tratamento precoces: oferecer ajuda imediata me logo s primeiras queixas de dor mamria evita complicaes.
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Tratamento
A mastite puerperal a infeco aguda da mama, que acomete 2 a 6% das mes lactantes,
principalmente as primigestas. Geralmente unilateral. Quando no tratada, evolui para abscesso ou at mesmo septicemia. Diversos micro-organismos podem causar mastite: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter, Klebsiella sp, E. coli, sendo o Staphylococcus aureus o principal
agente etiolgico, presente em mais de 60% dos casos.
Existem fatores predisponentes para o aparecimento dessas leses:
Fatores gerais: cansao por excesso de tarefas, estresse psicolgico, tempo de
sono reduzido levam diminuio do estado imunolgico.
Fatores locais: ingurgitamento mamrio, fissuras e ducto bloqueado. As fissuras so a
principal causa de mastite por apresentarem soluo de continuidade; servem como
porta de entrada para germes. Quanto sua localizao, as mastites podem ser:
Classificao das mastites (critrios de Vinha)
Histria clnica: intensa dor e vermelhido da mama. Alm de: febre, calafrios,
mal-estar, prostrao.
Exame fsico: temperatura corporal acima de 38C. Mama hipermica, endurecida e quente.
Tratamento
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Cuidados gerais
Histria clnica: intensa dor na mama com rea quente, endurecida e avermelhada, alm de agravamento do estado geral materno, apresentando febre,
calafrio, prostrao.
Exame fsico: abscesso nico ou mltiplo com ponto de flutuao.
Tratamento
A mastite crnica uma intercorrncia tardia, que se instala meses aps um quadro
de mastite aguda ou abscesso mamrio, e se caracteriza pela presena de tecido conjuntivo e fenmenos exsudativos no parnquima mamrio. Depois de surtos recidivantes,
drena espontaneamente em diversos pontos da mama formando fstulas lcteas.
Diagnstico
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Tratamento
Cirrgico: a tcnica mais eficaz a resseco completa do sistema ductal patolgico. Geralmente um procedimento realizado por mastologista ou cirurgio,
necessitando por vezes cirurgia plstica reparadora.
Exame anatomopatolgico: para afastar neoplasias e identificar infeces especficas.
Clnico: uso de antibiticos pr e ps-operatrio.
Consideraes finais
O obstetra deve participar ativamente do manejo para o aleitamento materno, acompanhando as mes lactantes, especialmente aquelas que apresentam dificuldades.
Ele deve incentivar, apoiar e principalmente capacitar as mes para que se tornem
aptas a vencer qualquer dificuldade durante o processo de amamentao.
Lembrar que a trade (1) amamentar sob livre demanda; (2) estabelecer boa pega; (3)
ordenhar/massagear as mamas para a retirada do leite so os fatores mais importantes
para o sucesso do aleitamento materno.
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Captulo 7
A maioria dos processos infecciosos, que acometem a purpera, no impede o aleitamento materno (AM), assim como em muitos casos comum ter ocorrido exposio
prvia do recm-nascido, ainda na fase intrauterina.
Por outro lado, o leite materno contm vrios elementos protetores, como
anticorpos, substncias anti-inflamatrias e imunomoduladores. Desse modo, o
neonato em aleitamento materno exclusivo est protegido contra a maior parte
das infeces e, quando elas ocorrem, os sintomas costumam ser menos acentuados que o habitual.
Entre os processos infecciosos que permitem a amamentao, destacamos:
Gripe: os nicos cuidados devem ser com a higiene das mos e o uso de mscara,
cobrindo o nariz e a boca da nutriz, para evitar a propagao de fomites.
Toxoplasmose aguda, malria e infeco das vias urinrias: requerem tratamento
materno especfico concomitante amamentao.
Sfilis (em qualquer fase): a teraputica penicilnica de ambos (me e RN) feita
simultaneamente ao aleitamento materno.
Gonorreia: as mamadas s devem ser iniciadas 24 horas aps o incio do tratamento materno especfico. Logo aps o parto, o recm-nascido receber o nitrato de prata ocular rotineiro e penicilina sistmica.
Citomegalia: no impede a amamentao, pois o leite materno contm tanto os
vrus quanto os anticorpos.
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mais precocemente possvel e a lactao deve ser suprimida imediatamente aps o parto.
Para os recm-nascidos prematuros deve ser oferecido leite humano pasteurizado em
Banco de Leite Humano.
necessrio, porm, relatar algumas evidncias cientficas:
Apesar de o AM ser contraindicado nos pases industrializados, ele permitido
em situaes de pobreza em que os seus benefcios superam os riscos da transmisso vertical.
A terapia antirretroviral reduz a transmisso vertical da doena.
Com o aleitamento misto (peito e mamadeira), o risco de transmisso vertical
maior do que com o aleitamento materno exclusivo.
A pasteurizao do leite materno (a 62,5C) realizada por Bancos de Leite Humano destri o HIV.
Em suma, a questo no est fechada. Novas pesquisas podero (ou no) modificar
certas verdades at o momento consideradas absolutas.
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Captulo 8
Introduo
Em nossa cultura judaico-crist o ciclo grvido-puerperal pode se constituir em momento de crise. Toda crise gera tenso, e sabemos que a tenso inibe a ejeo do leite,
causando a busca de alternativas para o aleitamento materno.
J patente que as razes para a deciso sobre a amamentao, sua durao, xito
ou fracasso, so mltiplas e complexas, envolvendo fatores fsicos, psicolgicos e socioculturais. A transmisso de informaes sobre as vantagens do leite materno, o apoio
s mulheres nutrizes e as prescries de profissionais de sade devem, necessariamente,
levar em conta esse conhecimento. O contrrio tem como consequncia apenas produzir
sentimento de culpa nas mes e o fracasso do aleitamento.
Na abordagem, desde o pr-natal, fundamental ouvir a mulher sobre seus planos,
fantasias, necessidades, circunstncias familiares e sociais, experincias prvias em amamentao, compreendendo-a e apoiando-a.
Equipes interdisciplinares, que consigam superar a postura meramente prescritiva,
podem estar mais bem preparadas para essas tarefas. Apoiar, ouvir sem julgar, no
interferir autoritariamente so atitudes capitais para que a mulher encontre sadas para
a solido tensa que, muitas vezes, o incio da nova tarefa lhe reserva. A distncia entre a
equipe de sade e a purpera (ou, pelo menos, as necessidades dela) , com frequncia,
a grande intercorrncia neonatal no processo de amamentar. Empatia , portanto, a
palavra-chave.
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Bebs normais
A maioria das gestaes termina, evidentemente, em crianas normais e sadias. Nestas,
portanto, ocorrero em maior nmero os problemas que descreveremos a seguir.
Grande parte deles ter origens diversas e final comum: o ingurgitamento mamrio
doloroso, com ou sem fissura mamilar. Evit-lo e sua complicao que pode ser terrvel, a mastite com abscesso prova de eficincia na abordagem do puerprio.
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Confuso de bico: comum, pelos motivos anteriores. A postura dos lbios e da lngua
ser diferente na suco do peito e de bicos artificiais, gerando mamadas ineficazes e fissuras
mamilares, alm de um beb faminto. Treinar a suco1 e eliminar fatores de confuso.
Obstruo nasal: por obstruo verdadeira ou por posio incorreta, quando o beb
colocado com a cabea fletida em relao ao peito. Nos dois casos, corrigir as causas.
Aspirao intempestiva de VAS, no momento do nascimento, pode ser causa importante.
Posio incorreta do beb em relao s mamas: principalmente quando a me
tem uma mama volumosa e o beb est sempre perdendo o bico: ajudar a me a posicionar melhor o beb (olhar de frente para o mamilo), s vezes at usando um apoio
(travesseiro) para melhor acomodao.
O beb engasga: situao com a mama muito cheia em que, ao ocorrer o reflexo de
ejeo, sai muita quantidade de leite. O beb engasga e tende a soltar o peito. Orientar
a me a esvaziar um pouco o peito antes da mamada.
Beb choro
preciso desmistificar que choro sempre sinal de dor ou fome. O choro uma linguagem do beb. A me, interagindo e interpretando a criana, traduz seus sentimentos e consegue formas de diminuir suas ansiedades e desconfortos. Mulheres muito
inseguras, ansiosas, pouco vinculadas aos bebs, tero mais dificuldades. Tambm existem crianas mais difceis que outras. O apoio de todos equipe, pai e familiares
vital para um bom comeo.
"No existe aquilo a que se chama um beb...Um beb no existe por si s, mas parte
essencial de uma relao. D.W. Winnicott
O beb choro saudvel com bom ganho de peso: verificar condies fsicas do RN. Excesso ou falta de agasalho, fraldas molhadas, excesso de rudo, de
luz, necessidade de colo, de aconchego ou de mamar. Para o beb, o princpio da
vida extrauterina uma sequncia interminvel de novidades, que podem causar
desconforto, insegurana. Por isso precisam de colo: proteo, aconchego, segurana, alimento. importante que tenham colo e possam chegar a ele, sempre
que necessrio, ao contrrio do senso comum de que vo ficar manhosos ou
mal-acostumados.
H bebs naturalmente mais difceis que outros. Os casos de muita dificuldade,
afastadas as possibilidades de problemas fsicos, precisam de especialistas que possam
avaliar a relao me-beb e cada um deles individualmente.
O treinamento da suco feito pelo profissional de sade e a me. A tcnica consiste em colocar o dedo indicador na boca
do beb, alcanando a juno do palato duro com o mole, com a unha voltada para baixo, estimulando com movimentos
para cima e para baixo. Fazer isso sempre, antes de colocar o beb ao seio.
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O beb deve estar com o rosto de frente para o peito, com a barriga voltada para a barriga da me. A arola deve estar quase
toda dentro da boca do beb e o queixo encostado na mama. Ao sugar, os lbios estaro evertidos (boca de peixinho), a
lngua debaixo do mamilo e as bochechas ficaro redondas.
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Beb prematuro
Crianas prematuras so especiais, bem como seus pais. A prematuridade envolve menos habilidades neuropsicolgicas para lidar com o mundo
novo. Os adultos esto despreparados para a chegada do beb, tm receio
de que ele morra, podem ficar confusos entre am-lo e proteger-se de uma
perda. A distncia fsica, imposta por necessidades teraputicas, grande
obstculo para a superao dos problemas. H evidncias de que ela possa
comprometer o desenvolvimento fsico do beb.
Condutas em relao me: encorajar o mais precocemente possvel o contato do beb com a me, facilitando, assim, o vnculo me-filho, alm de proporcionar estimulao da glndula mamria. Manter superviso discreta, apoio,
empatia, ambiente acolhedor.
Se o beb no sugar, a me precisar extrair o leite/colostro precocemente e em periodicidade compatvel com a manuteno de uma lactognese adequada.
Condutas em relao ao beb: as orientaes diferem em conformidade com a IG
(idade gestacional) e peso de nascimento. O leite na xcara deve ser, sempre que possvel,
leite materno (da prpria me ou processado por Banco de Leite).
IG < 31 semanas e peso < 1,250kg: o beb no sabe sugar nem deglutir. Leite humano por gavagem. Assim que possvel, leite na xcara e estimular suco.
IG entre 31 e 34 semanas e peso entre 1,250 e 1,500kg: o beb j consegue deglutir. Treinar suco, levar o beb ao peito. Leite na xcara at suco eficaz.
IG entre 34 e 36 semanas: iniciar oferecendo o peito. Complementar com leite na
xcara, se necessrio (pouco ganho ponderal, mices reduzidas).
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Beb de me diabtica
Com a antecipao do parto por diabetes, poderemos ter bebs imaturos (gigante
de barro). Estimular a mamada precoce nos cinco dias ps-parto para evitar hipoglicemia neonatal. Realizar monitorizao da glicemia, no beb, e correo, se necessrio.
Beb hipotnico
Essa situao pode acontecer na sndrome de Down, bem como em outras sndromes genticas ou cromossmicas.
Orientaes: movimentos rpidos, com os dedos na bochecha, servem para o desenvolvimento da musculatura. Treinar a suco. Colocar o beb para mamar na posio
sentada ( cavaleiro na perna da me) e segurar seu queixo com a mo. No incio, pode
ser de ajuda ordenhar o peito na boca do beb durante a mamada.
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Captulo 9
Experincias anteriores
Mulher/Me
Homem/Pai
Filho
Vivncias anteriores
Dvidas e queixas
mais frequentes
Conhecimentos
Famlia/Amigos
Expectativas, sentimentos
Aspectos fisiolgicos
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O processo de amamentao inicia-se aps o parto, quando me e beb so colocados juntos para estabelecerem o primeiro contato. A partir da, ambos vo aprendendo
a se conhecer, a lidar com as dificuldades e a venc-las. Essa etapa inicial fundamental
e o profissional precisa estar atento.
No que se refere s queixas das nutrizes, podem estar presentes durante a internao
e aps a alta hospitalar e, ainda, estarem relacionadas mulher e/ou ao seu filho.
Queixas durante o perodo de internao e aps
a alta hospitalar
Relacionadas mulher
Mamilos invertidos ou pseudoinvertidos
Causas
Geralmente est relacionada ao desconhecimento ou inexperincia em amamentao. comum nos primeiros dias aps o parto, porm, medida que a mulher
vai sendo orientada, as dificuldades tendem a diminuir.
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Consequncias
Posio inadequada da criana: esta se mantm longe do corpo da me, desalinhada, com o pescoo torcido e o rosto no est de frente para a mama.
Pega inadequada: quando a criana apreende somente o mamilo.
Suco no nutritiva prolongada.
Higiene frequente dos mamilos com gua, sabo, lcool ou qualquer produto
secante: quando a mulher procede limpeza dos mamilos antes e/ou aps as
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Dor local.
Ansiedade e medo.
Dificuldade para amamentar.
Ingurgitamento mamrio e infeco na mama.
Diminuio na produo do leite, decorrente de dor, estresse no processo de
amamentao e da interrupo da amamentao sem acompanhamento.
Incio de desmame com a introduo de mamadeiras.
Intervenes
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Ingurgitamento mamrio
Causas
Amamentao inadequada (incio tardio, baixa frequncia de mamadas, restrio do tempo de suco), suco incorreta, obstruo de ductos, malformaes
mamilares, prematuridade.
Desconhecimento da mulher em relao aos procedimentos profilticos.
Consequncias
Dor e desconforto.
Dificuldade da criana em realizar uma apreenso adequada.
Traumas mamilares e infeco na mama.
Preocupao e estresse materno.
Interrupo da produo do leite.
Intervenes
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Insegurana materna.
Dificuldade para realizar expresso e ordenha do leite.
Sensao de flacidez da mama e diminuio do seu volume.
Intervalos muito curtos entre as mamadas, mamadas curtas ou muito longas e a
me no percebe que a criana dorme no peito e choro frequente da criana.
Consequncias
27/8/2010 14:59:07
Intervenes
A maioria das mulheres adquire posio incorreta ao amamentar (ombros tensos, costas e braos sem apoio e o pescoo tracionado). Este posicionamento
inadequado, ocorrido vrias vezes ao dia, pode desencadear a lombalgia.
Consequncias
Na presena de dor, a me pode apresentar cansao e dificuldade na amamentao, especialmente no que se refere ao seu posicionamento correto e ao de
seu filho.
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Intervenes
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Intervenes
Eliminar a causa.
Amamentar em distintas posies, oferecendo primeiro a mama sadia.
Fazer massagens delicadas na regio endurecida, antes e aps as mamadas.
Realizar ordenha manual ou com bomba, caso a criana no esteja conseguindo
promover o esvaziamento adequado.
Remoo do ponto esbranquiado na ponta do mamilo, friccionando com uma
toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
Fenmeno de Raynaud
Causas
Relacionadas criana
Dificuldade de apreenso correta da regio mamilo-areolar
Causas
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Ingurgitamento mamrio.
Mamilos grandes em relao boca do beb.
Uso de protetores e chupeta.
Prematuridade ou recm-nascidos de baixo peso.
Consequncias
27/8/2010 14:59:07
Consequncias
Hipoglicemia.
Choro frequente da criana porque as mamadas no so tranquilas e a quantidade de leite extrada pode no ser adequada sua satisfao.
Intervenes
Observar a primeira mamada e certificar-se de que a criana realmente est sugando. Na dvida, estimular a suco com dedo enluvado, tocando no palato superior
e s voltar a coloc-la para mamar quando a mesma estiver estabelecida.
Corrigir o posicionamento.
Utilizar outras posies (tanto a mulher quanto o beb) para amamentar.
Ordenhar o leite do comeo para diminuir o fluxo inicial.
No utilizar bicos artificiais e promover medidas para deixar as vias areas desobstrudas (soro fisiolgico).
Criana que dorme no peito
Causas
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Cansao e desconforto.
A criana no est recebendo leite materno suficiente.
No est mamando por tempo suficiente para ficar satisfeita.
A criana mama nas duas mamas por pouco tempo, recebendo mais leite anterior.
Alimentao da me que provoca fermentao ou alergia, uso de drogas como
cafena e nicotina.
Algum desconforto fsico (dor, frio) ou psquico da criana.
Consequncias
Isso pode estar relacionado ingesto inadequada de leite materno por tcnica
incorreta de amamentao, suco inadequada, tempo insuficiente ou ainda por
quantidade insuficiente de leite materno.
Consequncias
Identificar a causa real das mamadas em intervalos muito curtos e procurar corrigi-la.
Nos casos de erro de tcnica, a me deve ser orientada e, nos casos de produo
lctea insuficiente, a melhor conduta aumentar a frequncia das mamadas para
aumentar o estmulo.
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Recusa do peito
Causas
Podem estar relacionadas ao uso de bicos artificiais na alimentao com mamadeira ou uso de chupetas. Pode acontecer tambm, em casos de uso de protetores de silicone, ou quando a me tem mamas com mamilos diferentes.
Consequncias
A ictercia fisiolgica muito frequente no recm-nascido e pode estar relacionada a mamadas insuficientes, quantidade inadequada de leite materno, gua e
chs oferecidos entre as mamadas. Geralmente decorrente da imaturidade heptica. Dependendo do seu grau, necessrio submeter a criana fototerapia.
Consequncias
27/8/2010 14:59:07
Numa fase inicial, preciso ter muito cuidado para identificar a causa real do
problema, pois a insegurana da me pode aumentar bem como seu sentimento
de incapacidade.
Complementao com leite artificial, levando ao desmame.
Comprometimento do desenvolvimento da criana.
Intervenes
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Captulo 10
PRTICAS COMUNS
QUE PREJUDICAM A AMAMENTAO
Keiko Teruya
Las Graci dos Santos Bueno
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Durante a gestao
Geralmente no pr-natal, as orientaes para amamentao no fazem parte da rotina. No se dedica tempo a ouvir o que a gestante e a famlia tm a dizer. Perguntas
relevantes desse perodo no so feitas e, consequentemente, o apoio adequado amamentao deixa de ocorrer. As principais perguntas que ficam sem respostas so:
Como pretendem alimentar seu futuro filho?
O que significa para ela e para a famlia a amamentao?
Qual sua experincia/vivncia em amamentao?
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Na sala de parto
A sala de parto um local de grande transformao na vida da mulher. Em minutos,
ela troca seu papel de simplesmente mulher para se tornar me. Fantasias de morte,
descontrole pela ruptura de bolsa, perda das guas, sangue, dor das contraes, medo de
ser estragada, ansiedade de esvaziamento, de separao, tudo isso a faz descompensar, gritar ou se fechar demais. Nesse cenrio, a mulher se torna mais suscetvel a cumprir
as ordens da equipe que a atende e a aceitar qualquer rotina que impe a separao
precoce entre me e filho.
A separao na primeira hora aps o parto para exame fsico, identificao, banho
e aplicao de Cred impede o contato pele a pele, olhos nos olhos e deixa escapar
um momento precioso na criao do vnculo me e filho. Com esse gesto, ambos se
conhecem e a me percebe quando o seu filho est pronto para ser colocado no peito
para mamar.
Outra prtica que prejudica a amamentao a de colocar a criana sob calor radiante com a justificativa de no perder calor. Para evitar tal procedimento, relevante
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No alojamento conjunto
no alojamento conjunto (AC) que o lao afetivo se concretiza e a amamentao
comea a se firmar. O AC importante para todas as mes e seus filhos, independentemente da forma de alimentar o beb.
Apesar da curta permanncia na maternidade, para amamentar, as mes precisam de uma
assistncia planejada, rotineira e mais efetiva (apoio da equipe capacitada em amamentao).
Por trs das rotinas hospitalares de separar a me de seu filho h boas intenes, por
exemplo, permitir que as mes descansem (alojamento parcial); prevenir infeces; observar
o beb e esperar que o mdico faa o exame fsico antes que a criana retorne me. Infelizmente, essas prticas hospitalares prejudicam a amamentao e consequentemente o beb.
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No seguimento do beb
As duas primeiras semanas em casa so fundamentais para efetivar e dar continuidade amamentao iniciada na maternidade. um perodo de adaptao entre me, filho
e famlia. quando algumas mes se deparam com dificuldades, aparentemente de fcil
resoluo, mas que, para elas, refletem sua incapacidade de amamentar. Durante essa
fase, a me estar elaborando suas fantasias e ansiedades, construindo sua compreenso
da situao vivenciada no momento. O resultado dessas elaboraes se refletir em sua
capacidade e disponibilidade para amamentar. Assim, o profissional de sade dever
ter habilidade em aconselhamento, alm de domnio no manejo da amamentao para
poder apoi-la efetivamente. O bom desempenho do profissional pode levar a me a
superar suas dificuldades e a alcanar o sucesso na amamentao.
Para a me, a assistncia de uma equipe multidisciplinar global um fator facilitador na
amamentao. A existncia de enfermeiras, psiclogas, fonoaudilogas, assistentes sociais e
nutricionistas, entre outros, configura uma situao que pode propiciar uma assistncia ideal.
Uma prtica que prejudica a amamentao quando o profissional de sade no
identifica os sinalizadores do possvel insucesso da amamentao na me e deixa de intervir. Exemplificando: mes com aparncia descuidada, tristes, deprimidas, inseguras,
com fissuras, com cirurgia nas mamas; mes que tiveram apojadura tardia, com baixa
produo de leite e quanto aos bebs: dificuldades de amamentar (eles lutam contra o
peito, no sugam, no conseguem manter a pega), uso de chupetas etc.
Nas Unidades Bsicas de Sade, a avaliao da prtica da amamentao no faz parte
da rotina, nem a solicitao da presena de familiares da nutriz. Alm disso, o pouco
tempo despendido na assistncia e a sua descontinuidade so fatores que podem levar ao
insucesso da amamentao.
Uma prtica comum nos servios de sade suspender a amamentao quando a
me necessita ser medicada. Isso ocorre pelo desconhecimento, por parte do mdico,
da compatibilidade da medicao receitada com a amamentao, esquecendo-se de que
todas as unidades deveriam ter o livreto Medicamentos e Amamentao do Ministrio da
Sade (disponvel no portal do MS).
A preocupao com uma nova gravidez pode criar ansiedade na nutriz e dificultar a
amamentao. Um servio de planejamento familiar tornaria a amamentao exequvel,
nessa situao. Ver mtodo LAM (Amenorreia Lactacional).
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Captulo 11
USO DE MEDICAMENTOS
DURANTE A LACTAO
Conceitos
O termo droga ser utilizado para referncia s drogas de abuso. Apesar de diferenas
conceituais do ponto de vista farmacolgico, os termos frmaco e medicamento sero
utilizados como sinnimos.
Classificao dos frmacos para uso durante a amamentao
Os frmacos apresentados nesse manual so aqueles de uso mais frequente na prtica
clnica, sendo classificados conforme a segurana para uso durante a lactao. A clas77
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sificao apresentada foi baseada na publicao mais recente e completa realizada por
Thomas Hale (Hale, 2004). A no citao de frmacos nesse manual significa que, at o
presente momento, no foram encontradas referncias sobre os mesmo na literatura.
Frmacos seguros para uso durante a amamentao: so aqueles cujo uso por
nutrizes no apresentou efeitos adversos sobre o lactente ou o suprimento lcteo.
Frmacos moderadamente seguros para uso durante a amamentao: no h estudos controlados em nutrizes, contudo, existe risco de efeitos adversos em lactentes ou
estudos controlados mostraram efeitos adversos pouco significativos. Deve-se manter a
amamentao e observar o lactente.
Frmacos que devem ser usados com cautela durante a amamentao: existem
evidncias de risco de dano sade do lactente ou produo lctea. Esses medicamentos devem ser utilizados levando-se em conta a relao risco-benefcio ou quando
frmacos mais seguros no esto disponveis ou so ineficazes. Recomenda-se utilizar
esses medicamentos durante o menor tempo e na menor dose possvel, observando mais
rigorosamente os efeitos sobre o lactente.
Frmacos contraindicados durante a amamentao: existem evidncias de danos
significativos sade do lactente. Nesse caso, o risco do uso do medicamento pela nutriz
claramente maior que os benefcios do aleitamento materno. Esses frmacos exigem a
interrupo da amamentao.
Os Quadros de 1 a 4 mostram os frmacos dispostos em ordem alfabtica conforme
a classificao acima.
Quadro 1 Frmacos seguros para uso durante a amamentao
Acetominofeno
Aciclovir
cido ascrbico
cido flico
cido valproico
Amicacina
Amitriptilina
Amoxicilina
Amoxicilina +
Clavulanato
Ampicilina
Ampicilina +
Aspartame
Azitromicina
Aztreonam
Baclofeno
Brio
Beclometasona
Bisacodil
Brometo de
ipratrpio
Bupivacana
Canamicina
Carbamazepina
Carbenicilina
Cefaclor
Cefadroxila
Cefalexina
Cefalotina
Cefapirina
Cefazolina
Cefdinir
Cefepima
Cefixima
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetana
Cefoxitina
Cefpodoxima
Cefprozila
Ceftazidima
Ceftibuteno
continua
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Ceftriaxona
Cefuroxima
Celecoxibe
Cetirizina
Cetoconazol
Cetorolaco
Cimetidina
Cisaprida
Claritromicina
Clindamicina
vaginal
Clomipramina
Clorexidina
Clotrimazol
Cloxacilina
Colestiramina
Contrastes
radiopacos
Cromoglicato
de sdio
Desipramina
Desloratadina
Desmopressina
Dextrometorfano
Diclofenaco
Dicloxacilina
Difenidramina
Digoxina
Dimenidrinato
Dobutamina
Domperidona
Dopamina
Enalapril
Epinefrina
Eritromicina
Espironolactona
Etambutol
Etonogestrel/
Desogestrel
Fanciclovir
Famotidina
Fenilpropanolamina Fenitona
Fentanila
Ferro
Fexofenadina
Floxacilina
Fluconazol
Fluoxetina1
Fenoprofeno
Fitonadiona
(Vitamina K1)
Flurbiprofeno
Fluvoxamina
Furazolidona2
Gentamicina
Griseofulvina
Guaifenesina
Haloperidol
Heparina
Hidralazina
Hidroclorotizida
Halotano
Hidrocortisona
tpica
Hidrxido
de magnsio
Hidroxizina
Ibuprofeno
Imipenm
Imipramina
Imunoglobulina
anti-RH
Imunoglobulina
hepatite B
Insulina
Isoproterenol
Itraconazol
Labetolol
Lamivudina
Laxantes osmticos
Laxantes salinos
Levalbuterol
Levocabastina
Levonorgestrel
Levotiroxina
Lidocana
Lincomicina
Lisina
Loperamida
Loracarbefe
Loratadina
Mepindolol
Metformina
Medroxiprogesterona Meperidina
Hidroxicloroquina
Metildopa
Metilergonovina
Metilprednisolona
Metoclopramida
Metronidazol
Miconazol
Minociclina
Minoxidil4
continua
79
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Mivacrio
Moxifloxacino4
Mupirocina4
Nafcilina
Nalbufina
Naltrexona
Nedocromila
Nicotina (gomas,
emplastros)
Nifedipina
Nimodipina
Nistatina
Nitrazepam3
Nitrendipina
Nitrofurantona
Nizatidina
Noretindrona
Noretinodrel
Nortriptilina
Ocitocina
Ofloxacino
Olanzapina
Omeprazol
Ondansetrona
Paroxetina
Penicilina G
Pimecrolimo
Piperacilina
Piridostigmina
Piridoxina
Piroxicam
Polimixina B
Praziquantel
Prednisolona
Prednisona
Prometazina
Propafenona
Propiltiouracila
Propofol
Propoxifeno
Propranolol
Protena tuberculnica
Quinapril2
purificada (PPD)
Quinidina
Quinina
Ranitidina
Riboflavina
Rifampicina
Ropivacana
Salmeterol
Sertralina
Sucralfato
Sulbactama
Sulfato de magnsio
Sulfisoxazol
Sulpirida
Terbinafina
Terbutalina
Tetraciclina
Ticarcilina
Timolol
Tirotropina
Trazodona
Valaciclovir
Vancomicina
Verapamil
Vitamina B12
Varfarina
Zinco
cido acetilsaliclico
Amantadina
Ascarbose
Benazepril
cido nicotnico
Amitriptilina
Atenolol
Betametasona
Alendronato
Anlodipino
Atorvastatina
Bismuto
Bronfeniramina
Budesonida
Buprenorfina
continua
80
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Bupropiona
Carbidopa
Cetoprofeno
Citalopram
Clonidina
Cloroquina
Buspirona
Carbimazol
Ciclosporina
Clindamicina
Clorazepato
Clorotiazida
Calcitonina
Carisoprodol
Ciprofloxacino
Clobazam
Clordiazepxido
Clorpromazina
Clortalidona
Clozapina
Codena
Cotrimazol
Desogestrel +
Etinilestradiol6
Digitoxina
Doxiciclina2
Escitalopram1
Difenoxilato
Doxercalciferol
Eritromicina3
EstrognioEstradiol6
Fenilefrina
Flunisolida
Fenobarbital
Flunitrazepam
Flurazepam
Fluticasona
Etanol
Formoterol
Gabapentina
Ginseng
Fosfomicina
Gatifloxacino
Gliburida
Gonadotrofina
Gonadorelina
corinica
Hidrato de cloral Hidrocodona
Hormnio folculoHiosciamina
estimulante (FSH)
Isoniazida
Isradipino
Lansoprazol
Levobunolol
Levonorgestrel +
Linezolida
etinilestradiol6
Lorazepam
Losartana
Maprotilene
Mebendazol
Captopril1
Cscara sagrada
Ciproeptadina
Clonazepam
Clorfeniramina
Clorpropamida
Contraceptivos orais
contendo estrognios6
Dexametasona
Diazepam2
Diltiazem
Droperidol
Escopolamina
Etonogestrel +
Etinilestradiol6
Fenofibrato
Fluoresceina
Fluticasona e
Salmeterol
Fosinopril1
Genfibrozila
Glicosamina
Dipiridamol
Ergonovina
Estreptomicina
Felodipino
Flufenazina
Fluoxetina4
Fluvastina
Furosemida
Ginkgo biloba
Glipizida
Hidroquinona
Indometacina
Isometepteno
Ivermectina
Levofloxacino
Lamotrigina
Levonorgestrel
Lisinopril
Lomefloxacino
Lovastatina
Manitol
Medroxiprogesterona
Melatonina
e estradiol cipionato6
continua
81
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Meloxicam
Meropenm
Metoexital
Minoxidil
Mometasona
Nabumetona
Meperidina5
Metadona
Metoprolol
Mirtazapina
Montelucaste
Naproxeno2
Norelgestromina +
Nicardipina
etinilestradiol6
Oxaprozina
Oxazepam
Oxicodona
xido nitroso
Pilocarpina
Pioglitazona
Polietilenoglicol Pravastatina
Primaquina
Primidona
Proclorperazina Progesterona
Quinupristina
Rabeprazol
Ritodrina
Rizatriptana
Secobarbital
Senna
Somatropina
Sotalol
Sumatriptana
Tamicrolimus
Teofilina
Terconazol
Tobramicina
Tolbutamina
Toxoide tetnico Tramadol
Triantereno
Triazolam
Valeriana
Valganciclovir
Vigabatrina
Violeta genciana
Zafirlucaste
Zanamivir
Mepivacana
Metimazol
Metotrexato2
Misoprostol
Morfina
Naratriptana
Meprobamato
Metocarbamol
Midazolam
Moclobemida
Moxifloxacino
Netilmicina
Norfloxacino
Oseltamivir
Oxcarbazepina
Penciclovir
Pirantel
Prazepam
Procana
Proguanil
Ramipril
Rosiglitazona
Sinvastatina
Sulfametoxazol
Telmisartana4
Tiabendazol
Topiramato
Tretinona
Trimeprazina
Vasopressina
Vitamina A
Zolmitriptana
Oxibutinina
Perfenazina
Pirazinamida
Prednicarbato
Procainamida
Pseudoefedrina2
Risperidona
Sacarina
Somatrem
Sulfasalazina
Temazepam
Tiopental
Toxoide diftrico
Triancinolona
Trimetoprima
Venlafaxina
Vitamina D
Zolpidem
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Quadro 3 Frmacos que devem ser usados com cautela durante a amamentao
cido nalidxico
Betanecol
Cabergolide
Cisplatina
Clemastina
Clomifeno
Clopidrogel
Cloranfenicol
Colchicina
Dantroleno
Dapsona
Dexfenfluramina
Dextroanfetamina
Diazepam1
Doxiciclina1
Doxilamina
Efedrina
Ergotamina
Etossuximida
Felbamato
Flunarizina
Formaldedo
Foscarnete
Fosinopril2
Furazolidona3
Glimepirida
Grepafloxacino
Iodeto de potssio
Iodo 123
Iodo 125
Iodo 131
Levodopa
Lindano
Ltio
Loxapina
Medroxiprogesterona3
Metilergonovina1
Minociclina1
Modafinila
Nadolol
Naproxeno1
Nefazodona
Nitratos, Nitritos,
Nitroglicerina
Nitroprussiato
Octreotida
ndio-111
Pemolina
Penicilamina
Pimecrolimo4
Pimozida
Piridoxina5
Pirimetamina
Povidina (iodo)
Pramipexazol
Prazosin
Pseudoefedrina1
Quinapril3
Repaglinida
Reserpina
Ribavirina
Ribavirina +
Interferon alfa2b
Ropinirol
Sibutramina
Tlio-201
Tecncio 99
Telmisartana2
Terazosina
Tiagabina
Ticlopidina
Tioridazida
Tiotixeno
Tizanidina
Trimetobenzamida
Tripelenamina
Trovafloxacino
Valsartana
Ziprasidona
Uso crnico.
Perodo neonatal.
3
Ps-parto imediato.
4
Uso sobre mamilo e arola.
5
Altas doses.
1
2
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Anfetaminas
Antipirina
Aspartame1
Brometos
Bromocriptina
Bussulfano
Cannabis
(Marijuana)
Ch de kombucha
Chumbo
Ciclofosfamida
Citarabina
Clorambucila
Cocana
Confrei
Dactinomicina
Danazol
Dietilestilbestrol
Dietilpropiona
Dissulfiram
Doxepina
Doxorrubicina
Estrncio-89
Etretinato
Fenciclidina
Fluoruracila
Herona
Isotretinona
Kava-kava
Leuprolida
LSD
Mercaptopurina
Mercrio
Metotrexato
Mitoxantrona
Ouro (sais)
Paclitaxel
Tamoxifeno
Zonisamida
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cial para aumentar o volume de leite ou induzir a lactao (Quadro 5), na prtica clnica
so utilizadas apenas a metoclopramida e a domperidona. importante ressaltar que
os estmulos mais valiosos para o aumento do volume de leite materno so a suco do
complexo arolo-mamilar pelo lactente e a ordenha das mamas.
Vrios so os frmacos com relato de supresso da produo lctea. A maioria deles
age como antagonistas dopaminrgicos, suprimindo a liberao de prolactina. O Quadro 5 mostra os frmacos desse grupo. Como o crescimento do lactente est diretamente
relacionado produo e ingesto do leite materno, o uso de qualquer um desses frmacos pode representar risco potencial de dficit ponderal, principalmente durante o
puerprio imediato, poca mais sensvel para a supresso da lactao. Deve-se, portanto,
retardar ao mximo a sua introduo.
Quadro 5 Frmacos que podem alterar o volume de leite materno
Efeito sobre o volume de leite
Frmacos
Aumento
Reduo
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86
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Captulo 12
ANTICONCEPO
DURANTE O ALEITAMENTO
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Mtodos de barreira
So mtodos que podem ser utilizados com segurana durante a amamentao, pois
no interferem na produo do leite.
Incluem o diafragma, o condom masculino e o feminino.
Aps o parto e durante o aleitamento, pela deficincia de estrognio, o epitlio
vaginal se encontra atrfico, com lubrificao diminuda; devido a essas alteraes,
recomenda-se o emprego dos mtodos de barreira associados a lubrificantes. A eficcia desses mtodos depende do seu uso correto, sendo importante que a mulher
esteja consciente da necessidade de coloc-lo em todas as relaes sexuais, respeitando as instrues sobre seu uso.
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Dispositivo intrauterino
mtodo seguro e conveniente durante o puerprio e no interfere no processo de
lactao e desenvolvimento da criana. Proporciona como vantagens alta eficcia e longa
durao, no apresentando maior incidncia de complicaes, quando comparado sua
utilizao em outro perodo de vida.
O DIU pode ser inserido por via vaginal imediatamente aps a dequitao ou, durante a cesrea, antecedendo a histerorrafia. Esses procedimentos so eficazes, seguros,
no apresentando alteraes significantes de perfuraes ou infeces, com discreto aumento no nmero de expulses do dispositivo, que podem ser evitadas com treinamento
especfico e colocao adequada nos primeiros 10 minutos aps a dequitao. A colocao do DIU no deve ser realizada no perodo de 48 horas at quatro semanas aps o
parto, pois existe um risco maior de perfurao.
O sistema intrauterino com levonorgestrel pode ser inserido, se houver indicao,
aps 4 semanas do parto. Estudos mostram que a sua utilizao no interfere no aleitamento nem no crescimento e desenvolvimento da criana.
Contracepo hormonal
a) Hormonal com progestagnio somente (oral, injetvel trimestral ou
implante subdrmico)
Pode ser empregado durante o aleitamento, sem afetar o crescimento e desenvolvimento do recm-nascido, no altera o volume do leite produzido nem a concentrao de
protenas, lpides ou lactose. Pode ser iniciado aps a sexta semana do parto e deve ser o
preferido quando a opo for a contracepo hormonal.
Plulas com progestagnio isolado (0,35mg de Noretisterona ou 0,03mg de Levonorgestrel ou 0,5mg de Linestrenol) podem ser mantidas at seis meses ou at a paciente menstruar, geralmente coincidindo com o incio da complementao alimentar da criana.
Plula com progestagnio com doses maiores (75 mcg de desogestrel) apresenta
maior eficcia, pois alm dos mecanismos de ao das miniplulas, tambm inibe
a ovulao e, por isso, pode ser mantida aps o trmino da amamentao, pela sua
alta eficcia contraceptiva.
A injeo trimestral de 150mg de acetato de medroxiprogesterona, por via intramuscular, apresenta alta eficcia e deve ser iniciada aps seis semanas do parto.
O implante subdrmico (etonogestrel) um mtodo eficaz, de durao prolongada (at trs anos) e com rpido retorno fertilidade, aps a sua remoo. Pode
ser inserido aps a sexta semana do parto. No apresenta efeitos sobre a lactao
e desenvolvimento da criana.
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Mtodos cirrgicos
Por serem definitivas, tanto a vasectomia como a laqueadura tubria devem ser resultantes de deciso consciente e amadurecida do casal, tomada de preferncia fora da
gestao ou no incio da mesma, no no momento do parto. As condies do recm-nascido devem ser levadas em considerao sempre. Devem ser respeitadas as orientaes
da Lei no 9.263 de 1996, que trata de Planejamento Familiar e se refere esterilizao
voluntria, restringindo a esterilizao cirrgica no puerprio aos casos de risco de vida
materna ou por cesarianas sucessivas anteriores.
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Captulo 13
AMAMENTAO E SEXUALIDADE
A suco do leite materno a primeira manifestao sexual do ser humano ao nascer. O beb, ao sugar, sacia a fome fsica e afetiva quando seus lbios assumem o papel
de zona ergena ao entrar em contato com o leite materno aquecido, desencadeando a
sensao de prazer.
A mulher que amamenta tambm vivencia sensaes prazerosas devido ativao, no crebro, dos centros neurais sexuais, promovida pela liberao da ocitocina. Inclusive algumas mulheres relatam melhora do quadro de anorgasmia aps o
processo de amamentao.
O aleitamento materno importante para a estruturao adequada da sexualidade
vivenciada por meio da suco e do contato pele a pele com a me, servindo de base para
as trocas afetivo-sexuais na vida adulta.
Amamentao e sexualidade infantil
Segundo Freud, a voluptuosidade de sugar o seio absorve toda a ateno da criana,
adormece-a e pode mesmo lev-la a uma espcie de orgasmo....
O ato de chuchar se desenvolve no recm-nascido por meio de movimentos rtmicos
e repetitivos com os lbios, sem ter relao com a necessidade de alimentos. Ao utilizar
parte dos lbios, da lngua, do lbulo da orelha ou segurar o dedo do p durante a
amamentao, vai erogenizando diferentes partes. A sexualidade da criana nessa fase
autoertica ela se satisfaz com o prprio corpo, passando da suco para a masturbao, sentida de forma difusa. Depois surge outro tipo de impulso ertico: agarrar e
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27/8/2010 14:59:09
puxar de forma rtmica os cabelos, o lbulo da orelha e outras partes do corpo materno,
estabelecendo uma relao com o outro. A me, s vezes, reprime essas manifestaes
por no compreender que o ato de chuchar expresso natural da sexualidade do recmnascido e que pode perdurar at a vida adulta.
A amamentao propicia estreita relao corporal do beb com a me, estabelecendo por meio dela o seu primeiro contato com o mundo e a criana sente-se
segura para vivenciar novas aptides e aceitar melhor os cuidados de outras pessoas
quando a me se ausenta.
Segundo Anna Freud, ser tocado e aconchegado pela me libidiniza o corpo do beb
e ajuda a consolidar sua imagem corporal e a autoestima na vida adulta.
Para Otto Fenichel, o erotismo propiciado pela temperatura do ato de amamentar
parte essencial da sexualidade receptiva: ter contato com o outro e sentir o calor de
seu corpo continuam sendo a base dos relacionamentos amorosos. Tocar e ser tocado
confirmam a experincia de prazer vivida no peito quando recm-nascido.
Segundo estudos de Masters e Johnson, privar o beb de ser amamentado pode
desencadear disfunes sexuais, como anorgasmia ou mesmo ejaculao precoce na
vida adulta.
Amamentao e sexualidade da mulher purpera
A ocitocina liberada durante o ato de amamentar provoca prazer. Algumas mulheres
referem sensao de orgasmo durante a lactao, levando-as ao sentimento de culpa,
principalmente quando o beb do sexo masculino, pois imaginam estar praticando
incesto. Essa vivncia muito forte para elas, o que pode levar ao abandono do aleitamento. Cabe ao profissional da equipe de sade, principalmente o obstetra, demonstrar
para a me o quanto natural sentir prazer durante a amamentao.
Masters e Johnson realizaram uma pesquisa com um grupo de 111 purperas, das
quais 40% amamentaram. Chegaram concluso de que o erotismo feminino no psparto no tem relao com a paridade e a idade materna; relaciona-se diretamente
amamentao. As mulheres lactantes retomaram o interesse sexual mais rapidamente
que as demais dessa pesquisa.
A mulher que se sente amada e apoiada pelo parceiro tende ao sucesso durante o
aleitamento materno. Mais ainda: se ela permitir que o parceiro acaricie suas mamas
e estimule oral e manualmente a glndula mamria, isso far a preveno dos mamilos
doloridos e a tornar mais receptiva para o beb.
Existem fatores que podem levar diminuio do desejo sexual no ps-parto: cansao pela sobrecarga de tarefas, ansiedade, estresse, alm de tabus por achar que sexo nessa
fase a prejudica e ao beb. Os perodos prolongados de abstinncia sexual, por vezes
impostos pelo obstetra que no individualiza cada caso, tambm influenciam negati92
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Amamentao e Sexualidade
vamente a prtica sexual da purpera. Em geral, a mulher pode retomar sua atividade
sexual 30 dias aps o parto.
A crena popular de que amamentar faz cair o peito leva alguns homens e mulheres
a desestimular o aleitamento por receio de alterar a esttica da mama. A atitude de tomar
remdio nessa situao para suprimir a lactao que pode deixar as mamas flcidas devido mudana brusca de volume. A tendncia flacidez mamria uma caracterstica
constitucional e herdada, acontecendo at mesmo em mulheres que no amamentam. A
hereditariedade a variante que mais influencia a sustentao mamria durante o ciclo
grvido-puerperal; portanto, a amamentao por si s no leva flacidez.
Consideraes finais
A mulher atual, por acumular diversas funes, fica vulnervel, podendo abandonar
o aleitamento materno. Embora a amamentao seja um fenmeno biolgico, na espcie humana sofre regulao de condicionantes socioculturais que so percebidos por
cada mulher de maneira individualizada.
Quando uma me verbaliza meu leite fraco ou o beb no quer mamar, pode
estar pedindo ajuda para resolver as dificuldades surgidas durante o aleitamento; ela
passa a acreditar na sndrome de pouco leite para justificar o desmame precoce.
As sensaes prazerosas que surgem durante a amamentao fazem parte da fisiologia natural comandada pela ocitocina, que liberada em altas doses durante a lactao.
A mulher deve ser orientada quanto a esses efeitos para no se sentir culpada, o que pode
lev-la ao abandono do aleitamento.
A amamentao um momento oportuno para o crescimento efetivo da me, que
sai desse processo fortalecida quando se doa totalmente e, a partir da, passa a compreender melhor, aceitar e respeitar a individualidade do parceiro, enriquecendo a vida a dois.
O obstetra sensvel dever orientar as mes para o fortalecimento do vnculo afetivo
com o beb por meio do contato pele a pele, por ser fundamental para a construo
saudvel da sexualidade humana.
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Captulo 14
INIBIO DA LACTAO:
INDICAES E ESQUEMAS
Vander Guimares
Introduo
Apesar de todas as vantagens oferecidas pela prtica do Aleitamento Materno, algumas vezes essa conduta no pode ser adotada como a melhor opo para a me e a
criana, sendo necessria a interrupo da lactognese (supresso da lactao ou ablactognese) ou at impedir que ela se inicie (preveno da lactao), com o objetivo de se
evitar maiores agravos sade de um ou outro ou de ambos.
Indicaes para inibio da lactao
As situaes em que se faz necessria a inibio da lactao so pouco frequentes e dependem tanto de causas de origem materna quanto de fatores inerentes ao
recm-nascido.
Como causa de origem materna cita-se a utilizao de certas medicaes e de algumas substncias txicas pela me, que podem ser transferidas ao leite e colocar em risco
a sade da criana que est sendo amamentada. A presena de agentes infecciosos em
algumas situaes tambm pode ser danosa, indicando a inibio da lactao.
So enumerados:
1. Antibiticos e outros agentes teraputicos.
2. Radiofrmacos.
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3. Quimioterpicos.
4. lcool e outras drogas:
Cocana;
Herona;
Maconha.
5. Infeces:
Vrus da imunodeficincia humana (HIV), vrus linfotrpico de clulas T
humano tipo 1 (HTLV-1).
6. Procedimentos cirrgicos na mama com resseco dos ductos ou leso grave
sobre as terminaes nervosas mamilares bilateralmente.
7. Doena grave (que incapacite a me ou ponha em risco a integridade da criana).
8. Recusa materna.
Os fatores neonatais que justificam a supresso do aleitamento materno incluem
alteraes da conscincia da criana de qualquer natureza, intolerncia a algum componente do leite, malformaes fetais orofaciais que no sejam compatveis com alimentao atravs de sonda naso ou orogstrica e patologias graves. So eles:
Galactosemia, fenilcetonria e intolerncia lactose;
Malformaes fetais de orofaringe, esfago e traqueia;
Cardiopatia e/ou pneumopatia grave;
Hiperbilirrubinemia grave;
Morte fetal ou neonatal;
Entrega do recm-nascido para adoo.
Mtodos para inibio
Os esquemas propostos para a interrupo da lactao baseiam-se na supresso dos
estmulos sobre o mamilo e a mama, assim como na inibio da sntese de prolactina.
A falta de estmulo mamilar impede a liberao de ocitocina e, consequentemente,
a ejeo lctea. O cino mamrio trgido tem a sua produo de leite diminuda, por
efeito local do aumento da presso. A ausncia da suco reativa a produo de um fator
inibidor da prolactina (PIF), que parece ser a prpria dopamina, impedindo tambm a
secreo deste hormnio pela adeno-hipfise.
Os mtodos no farmacolgicos so preferidos, uma vez que so mais efetivos, produzem menos efeitos colaterais e no apresentam contraindicaes. Algumas vezes, a sintomatologia promovida pela tentativa da inibio da lactao faz
com que seja necessria a associao do tratamento medicamentoso aos mtodos
conservadores.
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No farmacolgicos
Evitar a suco e outras formas de estmulo do complexo arolo-mamilar.
No promover a restrio hdrica a hidratao deve ser de acordo com a necessidade da mulher.
Enfaixamento compressivo: logo aps o parto, com ataduras elsticas de 15cm
de largura, envolvendo todo o trax. Esse procedimento deve ser mantido por
cinco dias e as ataduras retiradas somente para o banho da paciente.
Aplicar compressas de gelo sobre as mamas, durante 10 minutos, 4 a 6 vezes ao dia.
Estimular a utilizao de sutis.
Farmacolgicos
Os esquemas teraputicos utilizados com mais frequncia atuam para diminuir a
secreo de prolactina, ao promover um ambiente hormonal semelhante ao ocorrido na
gestao (com altas taxas de estradiol) ou por terem efeito sinrgico com a dopamina.
So os seguintes:
1. Mesilato de bromoergocriptina
Ao:
Agonista da dopamina, atravs da ativao dos seus receptores ps-sinpticos,
reduzindo os nveis sricos da prolactina.
Contraindicaes:
Hipertenso no controlada e sensibilidade a alcaloides derivados do ergot.
Efeitos colaterais:
Menos graves: cefaleia, nuseas, vmito, fadiga, sncope, diarreia, cimbras.
Mais graves: hipertenso, convulso, apoplexia e infarto do miocrdio.
Teraputica proposta:
1 comprimido (2,5mg) ao dia via oral VO, por 2 semanas ou meio comprimido (1,25mg) VO, a cada 8 ou 12 horas, por 14 dias.
Nome comercial:
Parlodel, Bagren.
2. Cabergolina
Ao:
Estimula os receptores D2-dopaminrgicos, inibindo de forma seletiva a secreo da prolactina.
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Contraindiaces:
Gravidez, pr-eclmpsia e hipertenso ps-parto, insuficincia heptica grave
e sensibilidade a alcaloides derivados do ergot.
Efeitos colaterais:
Mais comuns: cefaleia, nuseas, vertigem, hipotenso, sonolncia, dor abdominal.
Menos comuns: palpitao, dor epigstrica, epistaxe, hemianopsia transitria,
vmito, sncope, astenia e ondas de calor.
Teraputica proposta:
Dois comprimidos (0,5mg) VO em dose nica (no primeiro dia ps-parto) ou
Meio comprimido (0,25mg) VO a cada 12 horas, por 2 dias (para supresso
da lactao j estabelecida).
Nome comercial:
Dostinex.
3. Maleato de lisurida
Ao:
Agonista da dopamina, reduzindo os nveis sricos da prolactina.
Contraindicaes:
Insuficincia coronariana e arteriopatias perifricas, psicose e hipersensibilidade ao componente da frmula.
Efeitos colaterais:
Mais comuns: cefaleia, nuseas, cansao, vertigem, sudorese, obnubilao e vmito.
Menos comuns: pesadelos, alucinao, reaes paranoides e confuso mental.
Teraputica proposta:
1 comprimido (0,2mg) VO de 8 em 8 horas, por 14 dias.
Nome comercial:
Dopergin.
Em virtude dos seus efeitos colaterais graves, a bomoergocriptina e a cabergolina no
so drogas aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) com a finalidade de
inibir a lactao.
4. Hexaidrobenzoato de estradiol
Ao:
Inibe a ao da prolactina no tecido mamrio.
Atua na adeno-hipfise, impedindo a secreo de prolactina.
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Contraindicaes:
Gravidez, patologias tromboemblicas, cardiopatias, cncer de tero, mama
ou hipofisrio, hemorragias genitais de causas desconhecidas, hepato e nefropatia grave, porfiria, colagenose, otosclerose.
Efeitos colaterais:
Mais comuns e menos graves: nusea, cefaleia, congesto mamria, irritabilidade, aumento de peso, depresso, cloasma, candidase vaginal, litase biliar.
Menos comuns e mais graves: hipertenso (em caso de doses elevadas), acidentes cardiovasculares e tromboemblicos, ictercias colestticas e hiperlipidemias, diabetes, mastopatias malignas, tumores uterinos, enxaqueca, vertigens, alteraes visuais, agravamento de epilepsia, adenoma heptico.
Teraputica proposta:
1 ampola (5mg), via intramuscular (IM) a cada 24 horas 2 doses.
Nome comercial:
Benzoginoestril.
5. Outros frmacos
Alm dos frmacos descritos anteriormente, so relatados outros produtos com a finalidade de inibir a lactao: tamoxifeno, ciproeptadina, metisergida, metergolina, clomifeno, piridoxina (vitamina B6), prostaglandina E2, mercaptopropionil glicina, furosemida,
estrognios combinados com andrognios ou progesterona. Tais medicamentos carecem
de maiores estudos, que comprovem sua segurana e eficcia na teraputica proposta.
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Captulo 15
O ALOJAMENTO CONJUNTO
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de ateno sade de gestantes, pblicos e particulares, so obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanncia junto me, de modo que
esse sistema hospitalar deve ser oferecido por todas as maternidades do Pas.
No entanto, apesar das regulamentaes e das vantagens que proporciona, implantar
o alojamento conjunto na sua totalidade significa superar uma srie de obstculos.
Alguns pontos importantes precisam ser abordados para dimensionar o significado
do alojamento conjunto:
1o ponto: O incio do alojamento conjunto se d na sala de parto, logo aps o
nascimento, colocando o beb em contato pele a pele com sua me, e assim permanecendo, at que a primeira mamada acontea.
Esse contato ntimo mantm o beb aquecido, sendo o catalisador da formao do
vnculo afetivo entre ambos. Tambm propicia que ele seja colonizado pelas bactrias
maternas, diminuindo sua chance de entrar em contato com as hospitalares.
Na primeira hora de vida, o beb est bastante alerta e seus reflexos o levam a buscar
o peito da me. Quando a mamada ocorre, ele recebe o colostro, rico em anticorpos que
vo proteg-lo contra os germes maternos recm-adquiridos. Tambm acontece, nesse
momento, uma grande liberao de ocitocina endgena que faz com que o tero se
contraia, diminuindo os riscos de hemorragia ps-parto.
O incio precoce da amamentao faz com que o beb desenvolva sua capacidade de mamar
de forma mais eficiente, com a pega mais adequada, prevenindo o aparecimento das fissuras e
do ingurgitamento mamrio. Alm disso, aumenta a durao total do aleitamento materno.
Possveis obstculos e sugestes para super-los:
Cuidados rotineiros com o beb, como aspirao de vias areas, aquecimento,
identificao, uso de nitrato de prata ocular, mensurao do peso e altura e banho, impedem que ele seja colocado imediatamente com sua me.
Os bebs vigorosos, que apresentam sete ou mais pontos na escala de Apgar no primeiro
minuto, geralmente no precisam de manobras de reanimao e uma avaliao imediata
pode definir para quais recm-nascidos essas manobras sero necessrias.
O aquecimento pode ser feito no colo da me, por meio de secagem delicada do
beb, manuteno do contato pele a pele e cobertura de ambos com um campo
aquecido ou cobertor. Manter a sala de parto em temperatura amena tambm
ajuda. A identificao deve ser feita sob as vistas da me, durante esse contato.
O uso de nitrato de prata e as medidas podem ser protelados para depois da
primeira mamada e o banho no deve ocorrer antes das 6 horas de vida, devendo
obedecer a critrios de riscos sade para ser antecipado.
A me est muito cansada aps o parto.
Um acompanhante durante o trabalho de parto costuma diminuir o cansao
materno. Alm disso, ele pode ajudar a manter me e beb juntos, quando o
nmero de profissionais do hospital restrito ou insuficiente.
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O Alojamento Conjunto
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O Alojamento Conjunto
As mes inexperientes querem que seus bebs sejam cuidados por especialistas.
Ao permanecer com suas mes, os bebs podem praticar a amamentao sob livre
demanda, obtendo assim toda a proteo que necessitam, por meio de seu leite.
As mes podem ser ajudadas e treinadas pela equipe hospitalar em seus prprios
quartos e preparadas para as situaes que iro enfrentar em casa.
Alm disso, todas as mulheres precisam receber informaes sobre as vantagens
do alojamento conjunto para a sua sade e a do beb, desde o pr-natal.
Rotinas pormenorizadas devem estar afixadas em todos os setores frequentados
pelas gestantes e purperas, de modo que o sistema adotado pelo hospital fique
bastante claro e acessvel.
4o ponto: O alojamento conjunto deve ter continuidade em casa, para que os
benefcios da amamentao sob livre demanda tenham continuidade.
Deve ser orientado s mes e familiares que os bebs necessitam dessa proximidade
dia e noite, para que a amamentao sob livre demanda se estabelea, visto que a melhor forma de criar o beb. A me tambm deve ser informada de como poder obter
ajuda nas situaes em que achar necessrio.
So muitas as informaes dadas s mes no momento da alta hospitalar.
Os hospitais podem deixar com as mes lembretes escritos com essas orientaes
e onde procurar ajuda, como por exemplo na contracapa do carto de nascimento ou no relatrio da internao e alta.
Se o hospital tiver uma rotina de retorno para avaliao ps-parto, essa uma
boa ocasio para novamente orientar as mes quanto manuteno do alojamento conjunto, assim como para apoi-las na amamentao.
Os hospitais que atendem gestantes de risco, tambm podem organizar seu servio intensivo neonatal de modo a favorecer o alojamento conjunto para os
bebs de baixo peso ou prematuros, pela adoo das rotinas do Mtodo Me
Canguru (vide captulo).
Os gestores hospitalares tm um papel fundamental na implantao do alojamento conjunto, porque dispem de muitos recursos para incentivar e convencer os profissionais de sade a mudarem suas rotinas, facilitando treinamentos,
mudando regras e avaliando sistematicamente os resultados.
Os hospitais com rotinas que apoiam a amamentao so considerados hospitais
mais humanizados e, portanto, mais respeitados pela comunidade.
Ao pr em prtica os Dez Passos para o Sucesso da Amamentao que promovem e protegem o aleitamento materno, no qual o alojamento conjunto
tem um importante papel, o hospital pode ser agraciado com o ttulo de
Hospital Amigo da Criana, uma iniciativa conjunta do Fundo das Naes
Unidas para a Infncia e da Organizao Mundial da Sade como forma de
reconhecimento internacional das boas prticas da maternidade.
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Captulo 16
MTODO ME CANGURU
Introduo
Nos primrdios, a assistncia gestante e ao parto era realizada em domiclio por
parteiras curiosas. Era elevada a mortalidade materna e do neonato por causas muitas
vezes evitveis, como asfixia, infeco, prematuridade, entre outras.
O incio da perinatologia e a instalao de modernas unidades de terapia intensiva
equipadas com alta tecnologia, com incubadoras umidificadas, respiradores, surfactante
exgeno, monitor cardaco, de saturao de oxignio, de presso arterial, alm da nutrio parenteral total, raio X porttil, aparelho de ultrassonografia e tantos outros, tm
possibilitado a sobrevivncia de recm-nascidos de peso e idade gestacional nos limites
da viabilidade. Entretanto, o recm-nascido de baixo peso e o pr-termo continuam a
contribuir para as elevadas morbimortalidades neonatal e infantil.
Com a sobrevivncia desses pequenos recm-nascidos, muitas vezes de extremo baixo peso, surgiram novos problemas que vm inquietando as equipes de sade, como a
displasia broncopulmonar, as sequelas da enterocolite necrotizante, as sequelas das hemorragias periventriculares e com a longa permanncia nas unidades de terapia intensiva
neonatais (60, 90 dias ou mais), o abandono. A falta do contato precoce, a fragilidade
que aparentam e a iminncia da perda impedem que a me e os familiares criem vnculo
afetivo com seus filhos, observando-se posteriormente negligncia e maus-tratos. Portanto, necessria uma mudana de postura da equipe que lida com esses bebs e de seus
familiares para minimizar esses agravos.
O contato precoce, o livre acesso dos pais e familiares s unidades neonatais, os
apoios psicolgico e social, enfim, a proposta da metodologia Me Canguru, adotada
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no Brasil, fundamental para mudar o curso da histria qual esto sujeitos os bebs
de baixo peso.
Histrico
O Mtodo Me Canguru foi idealizado e desenvolvido em 1979 pelo pediatra Edgar
Rey Sanabria e seus seguidores Dr. Hctor Martnez Gmes e Luiz Navarrete Prez no
Instituto Materno Infantil de Bogot. A princpio, o mtodo foi criado como alternativa para solucionar a deficincia dos recursos materiais existente naquela instituio. As
poucas incubadoras existentes eram compartilhadas por dois a trs bebs de baixo peso,
aumentando a morbimortalidade por infeco cruzada. Os bebs passaram a ficar em
contato pele a pele com suas mes, dentro de suas roupas, o que lhes garantia o calor
necessrio. A alta era dada precocemente, sendo estimulado o aleitamento materno exclusivo, mtodo este predominantemente ambulatorial.
Entretanto, a alta muito precoce e a incapacidade de sugar e coordenar suco/deglutio/respirao muitas vezes contriburam para a elevada mortalidade, passando o
mtodo a ser criticado pela comunidade cientfica.
O Fundo das Naes Unidas para a Infncia Unicef teve um papel importante na
divulgao e no apoio para implantao do mtodo em outros pases. Muitos o adotaram como alternativa falta de recursos materiais, como no Equador, Guatemala, Peru,
Moambique, Nicargua e Bolvia.
A exemplo do Brasil, em outros pases, sobretudo os mais ricos, o mtodo foi adotado visando ligao afetiva me-beb-famlia, como na Alemanha, Dinamarca, Sucia,
Canad e Frana.
Conceito
O Mtodo Me Canguru uma modalidade de assistncia neonatal que implica o
contato pele a pele precoce entre a me e seu recm-nascido de baixo peso.
O contato pele a pele dever ocorrer de forma crescente pelo tempo em que ambos
entenderem ser prazeroso e suficiente.
A equipe deve estar motivada para estimular e envolver os pais e os familiares nos
cuidados com o beb desde o nascimento at a alta hospitalar.
A posio canguru consiste em manter o recm-nascido ligeiramente vestido (camiseta aberta na frente, fralda descartvel, meia, gorro, luva) em decbito prono ou lateral,
evitando-se a abduo exagerada do quadril e a queda da cabea para trs, na posio
vertical, em contato com o peito do adulto (me, pai, av etc.).
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Mtodo Me Canguru
Vantagens do mtodo
Aumenta o vnculo afetivo me-beb, famlia.
Diminui o tempo de separao entre os pais e o filho.
Estimula o aleitamento materno.
Maior confiana e competncia dos pais no manuseio do filho de baixo peso.
Melhor controle trmico.
Diminui a infeco hospitalar.
Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade.
Otimizao dos leitos da unidade intermediria.
Menor permanncia hospitalar.
Aplicao do mtodo
Consiste em trs etapas:
Primeira etapa: o beb de baixo peso enfermo ser encaminhado da sala do parto unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal ou unidade intermediria.
Cabe equipe de sade neste perodo:
1. Estimular o livre acesso dos pais unidade de risco.
2. Garantir que a primeira visita dos pais seja sempre acompanhada por um
membro da equipe.
3. Orientar os pais e familiares sobre os procedimentos para evitar infeco hospitalar (como a lavagem das mos) e demais rotinas hospitalares.
4. Orientar a me e a famlia sobre as condies de sade do beb.
5. Estimular precocemente a retirada do leite (nas primeiras horas ps-parto) ensinando como ordenhar, armazenar o leite retirado, os cuidados com a mama
e a importncia da manuteno da lactao.
6. Orientar e estimular a me a participar dos cuidados com o filho, como troca de
fralda, higiene, estimular a suco, segurar a sonda nos horrios da alimentao etc.
7. Garantir aos pais reunies com membros da equipe para esclarecimentos de
dvidas e orientao acerca do mtodo.
8. Quando as condies do beb permitirem, iniciar o contato pele a pele o mais
precocemente possvel, culminando com a posio canguru.
9. Buscar uma relao pessoal com o beb, lembrando que o beb um ser.
10. Solicitar avaliao do beb pela fonoaudiloga para iniciar a estimulao da
suco com estmulo digital e, quando possvel, iniciar a transio da dieta por
sonda para via oral.
11. Garantir me e aos familiares o acompanhamento psicoterpico, quando necessrio.
12. Proporcionar ao beb um posicionamento adequado para garantir a autorregulao
com menos gasto energtico e assegurar melhor desenvolvimento neuropsicomotor.
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Mtodo Me Canguru
peito) at que tenha condies de mamar exclusivamente no peito sob livre demanda.
Seguir as rotinas do servio quanto introduo do complexo vitamnico e ferro,
bem como outras suplementaes que se faam necessrias.
A utilizao de medicao intravenosa intermitente, por dispositivo intravenoso perifrico, no contraindica a permanncia em posio canguru.
Critrios para alta hospitalar
Me segura, bem orientada e familiares conscientes quanto aos cuidados com o
beb em domiclio.
Me psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado
na maternidade.
Compromissos materno e familiar para manter o contato pele a pele em posio
de canguru por 24 horas/dia.
Beb clinicamente bem.
Peso mnimo de 1,500kg.
Criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado nos trs dias
que antecederem a alta.
Recomendaes
Se houver necessidade de complementao da dieta, que esta seja ministrada por
copinho com leite ordenhado da prpria me.
Dever ser assegurado o retorno unidade com agendamento e, em caso de
urgncia, o atendimento a qualquer hora do dia ou da noite.
Terceira etapa: me e beb recebem alta hospitalar, dando incio ao seguimento ambulatorial.
Agendamento ps-alta
Na primeira semana ps-alta devero ser realizadas trs consultas, sendo o primeiro retorno em 48 horas.
Na segunda, semana duas consultas.
Da terceira semana em diante, pelo menos uma consulta semanal at o beb
atingir o peso de 2,500kg.
Obs.: a primeira consulta poder ser realizada pela enfermeira da segunda etapa e as
consultas subsequentes pelo mdico que liberou para alta hospitalar.
So atribuies do acompanhamento na terceira etapa:
Realizar exame fsico completo da criana, tomando como referncias bsicas o
grau de desenvolvimento, ganho de peso, comprimento e permetro ceflico, levando-se em conta a idade gestacional corrigida.
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Captulo 17
O Brasil possui a maior e mais complexa Rede Nacional de Bancos de Leite Humano (BLH). Atualmente, esto em funcionamento 196 BLH, dos quais, 54 no Estado
de So Paulo. Neles so realizados Controles de Qualidade baseados na Tecnologia de
Alimentos, com auditoria dos controles interno e externo realizada em parceria com a
Controlab e Rede BLH-BR (Ministrio da Sade, 2008).
A Rede Nacional de Bancos de Leite Humano do Brasil (Rede BLH-BR) a maior e mais
bem estruturada rede de Bancos de Leite Humano do mundo. As aes dos Bancos de Leite
Humano no Brasil deixam de ser simplesmente um local de coleta de um produto que era
comercializado, para se engajarem na produo do aleitamento materno, constituindo-se em
importante estratgia de poltica governamental em prol da amamentao (Silva, 2004).
Os Bancos de Leite Humano (BLH) funcionam como Centro de Lactao promovendo,
apoiando e protegendo a amamentao, auxiliando na manuteno da lactao em nutrizes,
que no podem amamentar seus filhos pela prematuridade, produzindo a induo da lactao
e promovendo a orientao preventiva e curativa de problemas mamrios e visa ao prolongamento do perodo de amamentao (Ministrio da Sade, 1993; Almeida, 1999).
O BLH especializado em processamento e controle de qualidade do leite humano
ordenhado (LHO), executando atividades de coleta e classificao (colostro, leite de
transio e leite humano maduro; leite anterior e posterior), processamento (pasteurizao e controle de qualidade microbiolgico e fsico-qumico), estocagem e distribuio
de acordo com prescrio de mdicos ou nutricionistas estabelecida pela Resoluo de
Diretoria Colegiada RDC 171/06 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVI113
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A durao do trajeto no deve ultrapassar seis horas e o retorno dever ser a qualquer
momento, quando se verificar alterao da temperatura das caixas (ANVISA, 2008).
Recepo do leite no BLH: o controle de qualidade inicia-se no momento da recepo: transporte (cadeia de frio), integridade do frasco e sujidade. O frasco rotulado de
acordo com o preconizado, sendo armazenado em freezer at o momento da pasteurizao, no podendo ultrapassar 15 dias aps a data da ordenha.
Obs.: o leite ordenhado no domiclio deve ser pasteurizado; no pode ser oferecido
cru para doao (ANVISA, 2008).
Processamento
Degelo: o degelo do leite humano deve ser feito em banho-maria a uma temperatura
de 40C ou em micro-ondas, conforme a recomendao. O tempo varia de acordo com
o volume do leite, o tipo e o nmero de frascos. medida que ocorre o descongelamento, deve-se agitar o frasco para uniformizar o leite; quando este estiver com uma
pequena bolinha de gelo dentro do frasco j pode ser retirado (temperatura de + 7C).
O mesmo deve acontecer quando for descongelado em micro-ondas (ANVISA, 2008).
Reenvase: feito logo aps o degelo e sob o campo de chama, o qual deve estar
azul. O leite colocado em frascos estreis de igual tamanho e volumes equivalentes. Os
frascos devem ser tampados com de volta para a sada do ar incorporado ao leite aps
a ordenha (ANVISA, 2008).
Pasteurizao: um tratamento trmico aplicado ao leite humano ordenhado
(LHO) que visa inativao trmica de 100% dos micro-organismos patognicos e
99% de sua flora saprfita, por meio do binmio temperatura/tempo de 62,5C por
30 minutos, calculado de modo a promover a equivalncia a um tratamento 15D para
inativao trmica da Coxiella brunetti (Ministrio da Sade, 1988; ANVISA, 2008).
A pasteurizao pode produzir uma reduo de 20 a 25% do valor biolgico do leite
humano, sendo inativados os fatores de proteo termossensveis, porm, ainda assim,
garante a qualidade do produto que ser fornecido aos recm-nascidos (Ministrio da
Sade, 1988; ANVISA, 2008).
Em um estudo experimental publicado no Lancet em 1987, Eglin e Wilkinson demonstraram que o aquecimento a 56C/ 30 minutos inativa o HIV na forma livre e no
interior de clulas do leite humano ordenhado (Almeida, 1999).
Resfriamento: imediatamente aps o trmino da pasteurizao, deve-se mergulhar
os frascos no resfriador ou em cuba com gelo reciclvel a uma temperatura mdia de
0C. O leite deve atingir uma temperatura de 5 a 7C em aproximadamente 15 minu116
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tos. Esse resfriamento rpido importante para reduzir as perdas do produto pelo calor
residual (Ministrio da Sade, 1988; ANVISA, 2008).
Controle de qualidade: a qualidade dos produtos processados, estocados e distribudos pelo BLH avaliada em todas as etapas at a distribuio. um processo
dinmico, desde a seleo e cadastro da doadora, transporte, recepo, seleo e
classificao do leite a ser pasteurizado durante a pasteurizao, controle de qualidade microbiolgico, estocagem, distribuio, porcionamento e um controle esttico durante a pasteurizao, alm dos controles de qualidade fsico-qumicos e
microbiolgico. Existem dois pontos crticos de controles que so monitorizados
com todo o rigor tcnico, o caso da Estocagem e da Pasteurizao (Ministrio da
Sade, 1988; ANVISA, 2008).
Fsico-qumico: faz parte do critrio de seleo e classificao do LHO para atender s
necessidades nutricionais dos consumidores (RN prematuros, baixo peso, RN de risco).
Acidez titulvel: indica a acidez desenvolvida no leite pela ao de micro-organismos que desdobram a lactose em cido lctico. Os valores de acidez normal variam de 2
a 8D. Uma vez avaliada a acidez titulvel em graus Dornic (D), correlacionamos esses
valores com a porcentagem de micro-organismos antes da pasteurizao, o que passa a
ser o indicador sanitrio do LHO.
Os leites acidificados desestabilizam os constituintes do LHO, precipitando a casena, o clcio e o fsforo, diminuindo o valor nutricional principalmente para prematuros
em fase de recuperao nutricional. Portanto, esse leite deve ser desprezado (valores
superiores a 8D so descartados).
Crematcrito: entre as caractersticas, que definem o valor nutricional do LHO,
destacam-se o teor de gordura e o contedo energtico realizados pela tcnica do crematcrito, originalmente descritos por Lucas et al., em 1978 e adaptados rotina operacional
dos BLH do Pas (Manual de BLH, 2008).
Controle microbiolgico: utiliza-se pesquisa de coliformes totais por meio do caldo
verde bile brilhante (BGBL) de todos os frascos pasteurizados para validao da pasteurizao. Em 1982, Shardinger sugeriu que o grupo de coliformes poderia ser utilizado
como ndice de contaminao fecal, uma vez que pode ser detectado mais facilmente
que espcies de Salmonella. De acordo com esses critrios, os melhores indicadores de
contaminao de origem fecal direta ou indireta tm sido os coliformes totais (coliformes e E. coli) os quais so pesquisados pela tcnica do caldo verde bile brilhante com
2% de lactose (BGBL a 5%, teste presuntivo, e BGBL a 4%, confirmatrio) (Normas
Tcnicas, 2008).
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Captulo 18
INICIATIVA HOSPITAL
AMIGO DA CRIANA
A amamentao uma prtica que pode ser minada pela influncia de vrios fatores,
entre os quais a orientao de profissionais e servios de sade.
O avano tecnolgico na rea mdica contribuiu enormemente para a reduo da
morbidade e da mortalidade, assim como para a melhoria da qualidade de vida das
crianas. A incorporao dessas tecnologias, por outro lado, tambm contribuiu para
o desenvolvimento de rotinas hospitalares e de atitudes dos profissionais de sade que
afastaram as mulheres dos cuidados de seus filhos no ps-parto imediato. O uso do soro
glicosado e das frmulas infantis como primeiro alimento do recm-nascido, na maioria
das vezes por meio de mamadeiras, passou a ser habitual nas unidades neonatais. Em
muitos locais, tornou-se comum os fabricantes doarem frmulas infantis s maternidades e darem apoio tcnico.
A preocupao com a influncia negativa dos servios de sade sobre a amamentao
ganhou terreno a partir de pesquisas realizadas na dcada de 1980. Para enfrentar o problema, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a
Infncia (UNICEF) lanaram, em 1989, uma Declarao Conjunta denominada Proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno: o papel especial dos servios maternoinfantis. Essa Declarao estabeleceu nos Dez Passos para o sucesso do aleitamento
materno as prticas e rotinas que favorecem a amamentao no mbito dos servios
de ateno pr-natal, ao parto, ps-parto imediato e aps a alta hospitalar. A Iniciativa
Hospital Amigo da Criana (IHAC) uma estratgia da OMS e UNICEF para realizar
mudanas nas prticas e rotinas dos servios de sade. Ela tem dois objetivos principais:
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implantar os Dez Passos e abolir a doao de frmulas infantis em todas as maternidades. Desde o seu lanamento, em 1991, mais de 20 mil servios foram credenciados em
todo o mundo.
No Brasil, a Portaria no 756 de 16 de dezembro de 2004 traz as Normas para o
processo de habilitao do Hospital Amigo da Criana integrante do Sistema nico
de Sade SUS, estabelecendo o caminho que dever ser percorrido para alcanar o
ttulo. Alm dos Dez Passos, h 10 critrios adicionais que os servios precisam cumprir
para receber o ttulo de HAC. O processo de credenciamento inclui trs etapas: em primeiro lugar, a equipe do hospital faz uma autoavaliao de suas prticas; ento, quando
essa equipe avaliar que o hospital cumpre os Dez Passos poder solicitar uma avaliao
da Secretaria Estadual de Sade (chamada de pr-avaliao); por fim, se essa avaliao
mostrar que todos os passos so cumpridos, a Secretaria solicitar uma avaliao global
do Ministrio da Sade.
O Brasil foi um dos 12 primeiros pases a incorporar a IHAC em sua poltica de
promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. No entanto, o processo de credenciamento tem caminhado lentamente. At o final de 2008 havia apenas 322 HAC entre
os 3.752 hospitais com leitos de maternidade no Pas. Isso representava uma cobertura
de 28% de todos os nascimentos ocorridos em 2007, com uma variao de 21% na regio Sudeste a 38% na Centro-oeste. A cobertura por Estados variava de 0 (em Roraima,
Rondnia e Mato Grosso) at 21%, em So Paulo, e 86%, no Distrito Federal.
A exigncia de 10 requisitos adicionais pelo Ministrio da Sade, entre os quais a
reduo nas taxas de cesrea, poderia explicar pelo menos em parte essa lentido no
processo de credenciamento. Outra possvel explicao seria o fato de os gerentes e administradores de hospitais desconhecerem a importncia e o funcionamento da IHAC,
assim como o impacto em potencial que ela pode causar tanto na sade de mes e bebs
como na reduo dos custos da ateno hospitalar. Atribui-se ao processo de sensibilizao de gestores, realizado em todo o Pas na dcada de 1990, o crescimento do nmero
de hospitais credenciados de 1999 a 2002.
Com a finalidade de revitalizar a implantao da IHAC, OMS e UNICEF realizaram em 2006 uma atualizao do conjunto de materiais para sensibilizar gerentes e
administradores de hospitais, capacitar as equipes das unidades de sade, alm de monitorizar e avaliar as prticas e rotinas. Esses materiais encontram-se disponveis no site do
Ministrio da Sade. Essa reviso levou tambm ampliao de objetivos, sugerindo um
cuidado apropriado s mulheres durante o trabalho de parto e parto.
Evidncias cientficas que sustentam os Dez Passos
H um crescente interesse em evidncias cientficas que do suporte tomada de
decises na rea mdica. Espera-se que a implantao de rotinas e procedimentos nos
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servios de sade tenha como base provas cientficas, em vez de crenas e costumes arraigados entre os profissionais.
Embora os Dez Passos possam ser aprimorados por pesquisas futuras, conta-se hoje
com uma slida base de conhecimentos reunidos pela OMS na publicao Evidncias
cientficas dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno.
PASSO 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que dever
ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade.
A elaborao de uma poltica institucional e de normas e rotinas escritas uma das
maneiras de garantir que toda a equipe de sade caminhe em direo a um objetivo comum, que as prticas preconizadas no se percam em funo da troca de profissionais e a
poltica da instituio possa ser avaliada e aperfeioada periodicamente. H necessidade
de se ter uma norma especfica para o aleitamento materno que estabelea as prticas
apropriadas que devero ser adotadas por todos os profissionais que lidam com mes e
recm-nascidos. Essa norma deve deixar clara a exigncia de cumprimento Portaria
2.051 do Ministrio da Sade, que probe a doao e define regras para a distribuio
de amostras de produtos que competem com a amamentao. Uma redao em linguagem simples facilitar sua compreenso por todos os profissionais, pessoal de sade e
familiares assistidos. A elaborao da norma escrita um processo importante para a
implantao dos Dez Passos e a formao de uma equipe para coordenar o programa
em cada hospital.
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com mes e recm-nascidos recebam a capacitao. Como poder ser visto a seguir, sem
o cumprimento do Passo 2 impossvel atender s exigncias da IHAC.
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especialmente nos particulares, os recm-nascidos ainda permanecem em berrios por razes injustificadas. Os estudos mostram que o AC propicia a prtica da
amamentao sob livre demanda e o pronto atendimento s necessidades do recmnascido. Permitir AC 24 horas por dia significa que mes e bebs saudveis devem
ser mantidos juntos desde o nascimento at a alta hospitalar, realizando a maioria
dos procedimentos necessrios no prprio quarto (vide Captulo 15).
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Captulo 19
LEGISLAO E NBCAL.
PROTEO LEGAL MATERNIDADE
E AMAMENTAO NO BRASIL
Introduzindo a Temtica:
Amamentao, Maternidade e Trabalho
Dentre as mais extraordinrias contribuies da cincia para a melhoria da qualidade de vida dos seres humanos nas trs ltimas dcadas do sculo passado e incio do atual, indiscutivelmente tem sido
a produo de inmeros estudos evidenciando a importncia e vantagens do aleitamento materno. Cada vez mais so descobertos novos
benefcios que a prtica de amamentar traz para a sade e qualidade
do processo de viver dos envolvidos no processo, sob os mais diferentes aspectos, entre os quais destacamos os nutricionais, bioqumicos,
imunolgicos, psicossociais e econmicos (Len-Cava et al., 2002).
Reconhecendo as inmeras vantagens sobejamente descritas na literatura, a Organizao Mundial da Sade OMS (2001) estabelece, como recomendao de sade
pblica global, que as crianas sejam amamentadas exclusivamente no peito durante os
primeiros seis meses de vida, prosseguindo, a partir da, com a amamentao acrescida
de alimentos complementares at dois anos ou mais.
Mas, se de um lado, a importncia e as vantagens do aleitamento materno, bem
como as consequncias do desmame precoce para a sade da mulher, da criana e da so129
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os benefcios que essa prtica proporciona, seja para a sua sade, para o seu bem-estar,
como para a sua qualidade de vida. Amamentar e ser amamentado, portanto, um direito
social inalienvel. A proteo, o respeito e o cumprimento desses direitos requerem o reconhecimento da importncia da maternidade e da amamentao como funes sociais,
que devem ser apoiadas universalmente, nos mbitos individual, familiar, comunitrio,
nacional e at internacional (Declarao de Quezon City, 1998; Rea, 2003).
No documento intitulado A proteo da maternidade 2000: para todos ns, elaborado para apoiar trabalhadoras e trabalhadores, sindicatos e organizaes comunitrias na luta para que a proteo da maternidade se torne realidade, esto includas como
medidas de proteo: garantia de remunerao durante a licena-maternidade; acesso
ateno mdica adequada durante a gravidez e puerprio, tanto para a me como para
seu filho; proteo contra prticas discriminatrias nos locais de trabalho e de estudo,
tais como empecilhos na admisso ou matrcula, perseguio, demisso ou reprovao;
direito de tirar licena/afastamento sem temer a perda do emprego/ano letivo e, por
ltimo, o direito da me amamentar e cuidar de seu filho enquanto est trabalhando ou
estudando (Heap, 2000). Tais medidas renem, em linhas gerais, aspectos importantes
a serem respeitados e observados universalmente.
No Brasil, tendo como objetivo criar condies facilitadoras ao aleitamento materno
e de proteo maternidade, foram criados os seguintes instrumentos legais:
Normas Constitucionais e Legais
a Direitos da mulher trabalhadora
a.1 Licena-maternidade e garantia de emprego
Constituio Federal 88: artigo 7o, inciso XVIII So direitos dos
trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que visem melhoria de
sua condio social: (...) licena gestante, sem prejuzo do emprego e
do salrio, com a durao de 120 dias.
Durante o perodo da licena-gestante, a empregada recebe a sua remunerao em forma de salrio-maternidade.
As empregadas rurais e urbanas recebem o salrio-maternidade diretamente do empregador. Posteriormente, o empregador recebe esse valor
da Previdncia Social.
A empregada domstica, a avulsa e a produtora rural tm o salrio-maternidade pago diretamente pelo Instituto Nacional do Seguro Social.
Constituio Federal 88: ADCT, artigo 10, inciso II, alnea b A
empregada que casa ou fica grvida no poder ser demitida sem justa
causa, pois est presente o instituto da estabilidade. Ela no poder ser
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Captulo 2, artigo 89 Alm dos requisitos referidos no artigo anterior, a penitenciria de mulheres poder ser dotada de seo para
gestante e parturiente e de creche com a finalidade de assistir ao menor
desamparado cuja responsvel esteja presa.
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Em 1994 publicado o parecer no 62/94 da Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade, que redefine as penalidades para as infraes Norma.
Nos anos de 2001 e 2002 a Norma submetida a um novo processo de
reviso, dando origem Portaria Ministerial no 2.051 (PT/MS 2051)1
de novembro 2001, e s Resolues de Diretoria Colegiada RDC
ANVISA no 2212 e RDC 2223, de 05/08/2002. A primeira enfatiza os
aspectos relativos produo de material educativo e tcnico-cientfico
bem como a relao entre os fabricantes e os servios e profissionais
de sade; a segunda trata dos aspectos relativos promoo e comercializao de chupetas, bicos, mamadeiras e protetores de mamilo; e a
terceira regulamenta tecnicamente a promoo e a comercializao dos
alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia. O conjunto
das trs publicaes supramencionadas constitui atualmente a Norma
Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes, Crianas de
Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras.
Essa Norma tem como objetivo contribuir para a adequada nutrio
dos lactentes e das crianas de primeira infncia mediante regulamentao da promoo comercial e orientaes do uso apropriado dos alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia, bem como do
uso de mamadeiras, bicos e chupetas; proteo e incentivo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida; e proteo
e incentivo continuidade do aleitamento materno at os dois anos de
idade, aps a introduo de novos alimentos na dieta dos lactentes.
Todos os profissionais de sade tm o dever de se informar, conhecer e
respeitar a legislao vigente, especialmente os aspectos relativos a amostras grtis, doaes, brindes e contato com os representantes comerciais
de fabricantes de alimentos infantis e produtos de puericultura.
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Captulo 20
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Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia