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Aleitamento Materno

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Aleitamento Materno
Manual de Orientao

Federao Brasileira das Associaes


de Ginecologia e Obstetrcia
Comisses Nacionais Especializadas
Ginecologia e Obstetrcia
Aleitamento Materno
Presidente: Corintio Mariani Neto (SP)
Vice-Presidente: Antonio Fernandes Lages (MG)
Secretria: Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino (SP)

Membros
Alexandre Vieira Santos Moraes (GO)
Ariani Impieri Souza (PE)
Heitor Hentschel (RS)
Juracy dos Santos Freire (GO)
Luciane Maria Oliveira Brito (MA)
Margarida Silva Nascimento (BA)
Newton Tomio Miyashita (SP)
Nolia Pedrosa Brito (SP)
Srgio Makabe (SP)
Vander Guimares Silva (RJ)
Wellington Ferreira Brum (AC)

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Manual de Aleitamento Materno


Colaboradores
Alexandre Vieira Santos Moraes
Ana Cristina F. de Vilhena Abro
Ana Jlia Colameo
Ana Mrcia Correa Gomes
Ariani Impieri de Souza
Corintio Mariani Neto
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos
Ftima Maria Bessa Lafayette
Geisy Maria de Souza Lima
Glucia Virgnia de Queiroz Lins Guerra
Joana Saioko Watanabe Kuzuhara
Joel Alves Lamounier
Jos Eduardo Nestarez
Keiko Teruya
Kelly Pereira Coca

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Las Graci dos Santos Bueno


Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino
Margarida Silva Nascimento
Maria Isabel A. L. Nestarez
Maria Jos Guardia Mattar
Newton Tomio Miyashita
Nilson Roberto de Melo
Nolia Pedrosa Brito
Roberto Gomes Chaves
Rui de Paiva
Srgio Makabe
Sonia Isoyama Venancio
Teresa Cristina Semer
Tereza Setsuko Toma
Vander Guimares
Vilneide Braga Serve

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NDICE

A GLNDULA MAMRIA ................................................................................................................ 11


Introduo..................................................................................................................................................11
Embriologia mamria..................................................................................................................................11
Desenvolvimento puberal............................................................................................................................12
Anatomia da mama.....................................................................................................................................13
Fisiologia da mama . ...................................................................................................................................13
Ciclo menstrual . .......................................................................................................................................15
Puerperalidade.............................................................................................................................................15
BENEFCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO............................................................................... 17
Para a mulher..............................................................................................................................................17
Para a criana..............................................................................................................................................17
Para a famlia, a instituio e a sociedade.....................................................................................................18
O papel do obstetra no incentivo ao aleitamento materno............................ 19
No pr-natal................................................................................................................................................19
No trabalho de parto...................................................................................................................................20
No parto ....................................................................................................................................................20
Na cesariana................................................................................................................................................20
No puerprio...............................................................................................................................................21
ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO . ..................................................................................... 23
Definio de aleitamento materno exclusivo................................................................................................23
Durao ideal do aleitamento materno exclusivo.........................................................................................23
Impacto do aleitamento materno exclusivo sobre a sade materno-infantil..................................................24
Situao do aleitamento materno exclusivo no Brasil e seus determinantes..................................................25
Estratgias para a proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno exclusivo.........................................26
TCNICAS EM ALEITAMENTO....................................................................................................... 29
Posicionamento...........................................................................................................................................29
Pega.............................................................................................................................................................30
Suco efetiva..............................................................................................................................................30
Posio da me para amamentar..................................................................................................................31
Trmino da mamada...................................................................................................................................31
Amamentao de gmeos............................................................................................................................32
PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS MATERNAS LOCAIS............................................................... 35
Introduo..................................................................................................................................................35
Classificao das principais intercorrncias locais.........................................................................................35
Consideraes finais....................................................................................................................................42
INTERCORRNCIAS MATERNAS GERAIS..................................................................................... 43
Infeces que merecem cuidado especial......................................................................................................44
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PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS NEONATAIS............................................................................. 47


Introduo..................................................................................................................................................47
Bebs normais.............................................................................................................................................48
Beb que no sabe mamar........................................................................................................................48
Beb que no consegue manter a pega.........................................................................................................48
Beb choro................................................................................................................................................49
Gmeos.......................................................................................................................................................50
Beb dorminhoco . .....................................................................................................................................50
Bebs com outras necessidades....................................................................................................................51
QUEIXAS COMUNS DAS NUTRIZES.............................................................................................. 55
Queixas durante o perodo de internao e aps a alta hospitalar.................................................................56
PRTICAS COMUNS QUE PREJUDICAM A AMAMENTAO .................................................... 69
Amamentao: importncia e barreiras........................................................................................................69
Prticas que prejudicam a amamentao......................................................................................................70
Consideraes finais....................................................................................................................................75
USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A LACTAO................................................................... 77
Conceitos....................................................................................................................................................77
Classificao dos frmacos para uso durante a amamentao.......................................................................77
Implantes mamrios de silicone...................................................................................................................84
Frmacos que alteram o volume do leite materno........................................................................................84
Princpios bsicos para uso de frmacos durante a amamentao.................................................................85
ANTICONCEPO DURANTE O ALEITAMENTO........................................................................ 87
Retorno da fertilidade..................................................................................................................................87
Quando iniciar o mtodo anticoncepcional?................................................................................................88
Mtodos contraceptivos...............................................................................................................................88
AMAMENTAO E SEXUALIDADE................................................................................................. 91
Amamentao e sexualidade infantil............................................................................................................91
Amamentao e sexualidade da mulher purpera.........................................................................................92
Consideraes finais....................................................................................................................................93
INIBIO DA LACTAO: INDICAES E ESQUEMAS.............................................................. 95
Introduo..................................................................................................................................................95
Indicaes para inibio da lactao.............................................................................................................95
Mtodos para inibio.................................................................................................................................96
Terapia medicamentosa de apoio.................................................................................................................99
O ALOJAMENTO CONJUNTO....................................................................................................... 101
MTODO ME CANGURU............................................................................................................ 107
Introduo................................................................................................................................................107
Histrico...................................................................................................................................................108
BANCO DE LEITE HUMANO......................................................................................................... 113
Processamento...........................................................................................................................................116
Administrao (Ministrio da Sade, 2008)...............................................................................................119
INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA CRIANA............................................................................ 121
Evidncias cientficas que sustentam os Dez Passos....................................................................................122
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LEGISLAO E NBCAL. PROTEO LEGAL MATERNIDADE


E AMAMENTAO NO BRASIL ................................................................................................. 129
Introduzindo a Temtica: Amamentao, Maternidade e Trabalho.............................................................129
Direitos Relacionados Maternidade e Amamentao no Brasil ............................................................130
Normas Constitucionais e Legais...............................................................................................................131
EVIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO.................. 137
LEITURAS SUPLEMENTARES ....................................................................................................... 139

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Captulo 1

A GLNDULA MAMRIA

Jos Eduardo Nestarez


Maria Isabel A. L. Nestarez

Introduo
As glndulas mamrias constituem uma caracterstica que distingue os mamferos.
Evoluram como rgos produtores de leite para nutrir a prole, que nasce em estado
imaturo e dependente. A amamentao, alm de alimentar e imunizar o filho, produz
involuo uterina puerperal.
A mama um conjunto de tecido glandular, gordura e tecido conjuntivo fibroso,
situada acima dos msculos peitorais da parede torcica, aos quais est aderida por traves de tecido fibroso, os ligamentos de Cooper. Uma camada de tecido adiposo envolve
toda a glndula, penetrando na mesma. Este tecido que confere glndula mamria
sua consistncia tpica.
O tecido glandular composto dos lbulos (extremidade final dos lobos, produtores de
leite) e dos ductos (conduzem o leite). Cada ducto, na proximidade do mamilo, dilata-se em
forma de saco (seio lactfero), onde a secreo lctea se acumula antes da amamentao.
Embriologia mamria
O tecido mamrio humano comea seu desenvolvimento a partir da sexta semana
de vida intrauterina. A glndula mamria origina-se de um espessamento em fita da
epiderme, a chamada linha mamria. Na fase embrionria, essa linha se estende desde
a base dos membros superiores (axilas) at a raiz dos membros inferiores, incluindo os
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grandes lbios da vulva. At este momento, no existem diferenas entre os sexos feminino e masculino. Entre as vrias espcies de mamferos, o nmero de glndulas pareadas
varia muito, tendo relao com o tamanho da prole.
No ser humano, a partir da nona semana, a linha mamria regride, deixando apenas
dois botes na metade superior da parede torcica.
Com o desenvolvimento, no sexo feminino, ela penetra no mesnquima subjacente,
formando 15 a 20 esboos epiteliais que se ramificam e se canalizam, para formar os
alvolos e ductos, que mantm contato com a linha mamria original na epiderme. Com
a proliferao do tecido conjuntivo, forma-se o mamilo.
Em cerca de 1% dos casos podem permanecer mamas (polimastia), ou mamilos
extras (politelia). Geralmente essas glndulas anmalas esto na linha mamria.
Os recm-nascidos (RN) de ambos os sexos apresentam glndulas mamrias pequenas, podendo apresentar alguma descarga papilar neonatal consequente ao dos
hormnios maternos.
Desenvolvimento puberal
No sexo feminino, as mamas permanecem quiescentes at os 11 ou 12 anos, quando
comea a atividade ovariana. O incio se d com o aparecimento dos pelos pubianos
(pubarca). Depois ocorre a telarca, pela ao do estrognio e posteriormente da progesterona. Pode ser um perodo doloroso para as adolescentes. O crescimento continua at
a menarca, que sugere a preparao das mamas para a lactao. Geralmente, a primeira
menstruao ocorre de um a dois anos aps o incio do desenvolvimento mamrio.

Figura 1: Estgios de Tanner desenvolvimento mamrio


Fonte adaptada de Marshall WA e Tanner JM (1969)

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A Glndula Mamria

Antes da puberdade
Apenas o mamilo se
sobressai no trax.

Puberdade inicial
Arola proeminente.
Glndula cresce.

Puberdade tardia
Glndula e gordura
crescem. Arola plana.

Anatomia da mama
Por volta dos 20 anos, a mama atinge seu maior desenvolvimento e, a partir dos 40
anos, comeam as alteraes atrficas.
Os limites anatmicos da mama adulta atingem superiormente a segunda ou terceira
costela, inferiormente a sexta ou stima costela; na parte lateral, a linha axilar anterior e
medialmente borda lateral do esterno. A cauda axilar (Spence) invade a axila.
A mama madura composta de 15 a 20 lobos, subdivididos em diversos lbulos, que
possuem de 10 a 100 alvolos. Essa estrutura predomina na regio superolateral da glndula.
A epiderme do mamilo e da arola muito pigmentada e enrugada. A superfcie
profunda da epiderme invadida por papilas drmicas longas que determinam a cor
rsea devido aos capilares.
Existem feixes musculares circulares e longitudinais, propiciando a ereo do mamilo. A arola contm glndulas sebceas, sudorparas e acessrias (Montgomery).
O mamilo e a arola possuem rica inervao sensitiva que propicia o desencadear
de eventos neurais e neuro-humorais com a suco do recm-nascido, estimulando a
produo de leite.
Fisiologia da mama
No embrio, o que propicia a diferenciao sexual masculina a presena do cromossomo Y, que precocemente estimula a produo de testosterona pelas gnadas fetais.
Em relao glndula mamria, a atuao restritiva do Y no intensa, pois embries de ambos os sexos apresentam botes mamrios de caractersticas semelhantes.
Vrios hormnios atuam no desenvolvimento e na funo da glndula mamria: esteroides sexuais, prolactina, ocitocina, cortisol, hormnio tireoidiano e hormnio de crescimento.
A ao de cada um deles pode ser resumida:
Estrognio: tem efeitos mitticos no epitlio mamrio e d incio ao desenvolvimento canalicular. Aumenta o nmero de receptores de estrognio e progesterona nas
clulas epiteliais.
Progesterona: diferenciao das clulas epiteliais, promovendo o desenvolvimento lobular. Diminui a ao estrognica no parnquima mamrio, limitando a proliferao tubular.
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Prolactina: estimula o desenvolvimento do tecido adiposo. Junto com o hormnio


de crescimento e cortisol estimula o crescimento e desenvolvimento do epitlio mamrio.
Potencializa a ao do estrognio e da progesterona. o principal estmulo hormonal para
a lactognese, diferenciando as clulas produtoras de leite e a sntese de seus componentes.
Hormnio de crescimento, cortisol e hormnio tireoidiano: a ao dessas substncias no est perfeitamente esclarecida na espcie humana.
A secreo dos esteroides ovarianos controlada pela hipfise e por neuro-hormnios hipotalmicos.
Essas substncias possuem efeito em cascata; a hipfise anterior (clulas basfilas),
por meio do hormnio foliculoestimulante (FSH) e do hormnio luteinizante (LH),
atua nos ovrios estimulando a produo de estrognio e progesterona.
Quem controla a liberao de FSH e LH o hipotlamo, com o hormnio liberador
de gonadotrofina (GnRH).
Todas essas substncias so controladas por mecanismos de retroalimentao (feedback). H o feedback positivo e o negativo.
O feedback positivo ocorre quando o aumento de secreo de uma substncia estimula a produo de outra; j o negativo ocorre quando o aumento de concentrao de
um hormnio inibe a secreo de outro.
Ao longo da vida da mulher, a secreo dessas substncias varia de forma bastante significativa.
Na vida intrauterina, os nveis de estrognio e progesterona fetais so baixos, pois a
produo gonadal mnima, refletindo as concentraes maternas.
O desenvolvimento de estruturas rudimentares mamrias no feto evidente e causado por estrognio, progesterona e prolactina placentrios maternos. Isso ocorre nos
embries de ambos os sexos.
Aps o nascimento, os nveis caem drasticamente. Nessa poca, a mama consiste em ductos que convergem para o mamilo, mostrando atividade secretora nos alvolos incipientes.
Nas primeiras semanas de vida pode ocorrer secreo mamria (leite de bruxa)
tanto em recm-nascidos femininos quanto masculinos. A composio semelhante
do colostro e o mecanismo de seu aparecimento o mesmo do incio da lactao.
O estrognio e a progesterona permanecem baixos durante toda a infncia, por ser o
hipotlamo da jovem bastante sensvel (feedback negativo) aos esteroides ovarianos, cuja
secreo nessa poca pequena.
A glndula permanece inativa, sem secrees. O crescimento que ocorre durante esse
perodo semelhante ao crescimento corporal.
Trs fatos ocorrem no incio da puberdade: aumento da estimulao central sobre o
hipotlamo; diminuio do feedback negativo ao estrognio com substituio deste por
um feedback positivo.
Esses eventos levam ao aumento da liberao de GnRH, fazendo a hipfise produzir
mais FSH e LH com consequente aumento das concentraes estrognica e progestagnica. Por essa poca, comea o ciclo menstrual.
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A Glndula Mamria

Com o aumento da secreo estrognica, o boto mamrio se evidencia, o que ,


geralmente a primeira manifestao morfolgica da puberdade. Talvez o fator de crescimento I semelhante insulina (IGF-I ou somatomedina C) tenha participao.
O estrognio (E2) isoladamente, nessa fase, parece no ser suficiente para o crescimento mamrio; necessria a ao concomitante do hormnio adrenocorticotrfico
(ACTH) e do hormnio tireoestimulante (TSH).
Como vimos, o E2 promove proliferao do epitlio ductal e clulas mioepiteliais,
alm das clulas estromais circunjacentes; j a progesterona (P), em conjunto com o E2,
inicia a formao acinar secretria. Ambos tambm estimulam o crescimento do tecido
conjuntivo, que, substituindo o adiposo, d sustentao mama.
Geralmente, aps dois anos da menarca, a mama atinge as propores adultas. O
tamanho final depende de aspectos genticos, nutricionais e outros determinantes.

Ciclo menstrual
O ciclo menstrual, conforme as variaes hormonais, pode ser dividido em trs fases:
proliferativa, ovulatria e secretora.
Na primeira fase predomina a produo de E2 pelo ovrio. Na mama, ocorrem principalmente fenmenos proliferativos ductais.
Durante a ovulao, a secreo de E2 mxima, podendo ocorrer ingurgitamento
da glndula.
J na fase secretria, o E2 atua junto com a P, liberada pela rotura folicular. Com
isso, a mama mostra vacuolizao epitelial e o estroma torna-se frouxo e infiltrado por
lquido e clulas linfoides e plasmticas. No final dessa fase, no perodo pr-menstrual,
a mama apresenta os maiores volumes, nodulosidade e sensibilidade.
Assim que ocorre a menstruao, com a queda dos nveis hormonais, esses fenmenos regridem, para surgirem novamente no prximo ciclo.
Puerperalidade
Durante a gestao, pelos altos nveis de esteroides, as alteraes so exuberantes.
Ocorre uma fase secretria exagerada.
Os ductos proliferam j a partir da terceira semana. O crescimento da rvore lbuloalveolar, no primeiro trimestre, substitui os tecidos gorduroso e conjuntivo.
Durante o segundo trimestre, essas alteraes se acentuam, agora j com a presena
da prolactina (PRL). Os fenmenos secretrios surgem, amadurecendo por completo a
glndula mamria.
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J no terceiro trimestre, com o aumento de PRL, a vascularizao se acentua, para


fornecer o substrato da lactognese. Para o completo amadurecimento importante a
presena de cortisol, insulina, hormnio do crescimento e fator de crescimento epidrmico. A somatomamotrofina placentria tem ao semelhante da PRL hipofisria, mas
com efeito mais discreto; ela compete com a PRL.
Prximo do parto, tem incio a secreo de colostro. A lactognese no ocorre, inibida pela ao do E2 e da P nos alvolos.
Aps o parto, com a dequitao, os nveis de estrognio e progesterona caem abruptamente, possibilitando que a PRL atue em sua plenitude. Ela induz a diferenciao de clulas
pr-secretrias em secretrias; estimula a sntese de RNA para a produo de protenas lcteas
especficas, casena e alfalactoalbumina, alm de possibilitar a induo das enzimas galactosil
transferase e lactose sintetase. A PRL tambm induz formao de receptores para PRL.
Ela bsica para a apojadura; cerca de 40 dias depois, seus nveis voltam ao normal;
entretanto, aps cada mamada, seus nveis sobem em picos, mantendo a produo de
leite. Com o passar do tempo, os picos induzidos pela suco tendem a diminuir.
Essa queda nos nveis dos picos de PRL parece estar relacionada ao intervalo das
mamadas; quanto maior o intervalo, maior o tempo para a PRL se restabelecer; o limite
de aproximadamente 12 horas.
A manuteno da lactao exige remoo regular do leite e estmulo para sua liberao devido ao reflexo neural. Sem o estmulo da suco mamria pelo neonato, os baixos
nveis de PRL no so suficientes para manter a galactopoese.
A produo e a ejeo do leite so controladas por arcos reflexos neurais, iniciando-se
em terminaes nervosas livres no complexo areolomamilar. O estmulo dessas terminaes libera ocitocina da hipfise posterior e PRL da anterior. A ocitocina contrai os componentes das clulas mioepiteliais perialveolares, ocorrendo a expulso lctea. Estmulos
auditivos, visuais e olfatrios tambm podem contribuir para a liberao de ocitocina.
Por outro lado, a dor ou o constrangimento podem exercer efeito inibidor.
Quanto mais frequente for a suco pelo neonato, mais duradouro ser o efeito da
PRL, inclusive com implicaes na volta normalidade dos ciclos menstruais e consequente anovulao.
Sabe-se hoje que a amamentao por livre demanda mantm os nveis de PRL mais
constantes. Como nveis acima da mdia de PRL inibem a secreo de GnRH pelo
hipotlamo, ocorre perodo maior de amenorreia e anovulao puerperal com este tipo
de amamentao.
Quando cessa a amamentao, a glndula retorna ao estado inativo. No mais ocorre
o estmulo para liberao de ocitocina e PRL. Os nveis de gonadotrofinas voltam ao
normal e, com elas, os ciclos ovulatrios. O leite no removido exerce presso intramamria, ocorrendo a rotura alveolar, com atrofia da estrutura lobular. O material retido
fagocitado.

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Captulo 2

BENEFCIOS DO ALEITAMENTO MATERNO


Corintio Mariani Neto
Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino
Srgio Makabe

PARA A MULHER
Menor sangramento ps-parto e, consequentemente, menor incidncia de anemias.
Efeito contraceptivo por seis meses (aleitamento materno exclusivo mais amenorreia) e, portanto, maior intervalo interpartal.
Recuperao mais rpida do peso pr-gestacional.
Menor prevalncia de cncer de mama, ovrio e endomtrio.
Menos fraturas sseas por osteoporose.
PARA A CRIANA
Crianas amamentadas ao peito apresentam menores ndices de:
Alergias em geral
Asma brnquica
Aterosclerose e doenas cardiovasculares
Colite ulcerativa
Dermatite atpica
Desnutrio
Diabetes mellitus
Diarreias
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Doena celaca
Doena de Crohn
Doenas crnicas
Doenas respiratrias
Enterocolite necrosante
Gastrite
Leucemias e linfomas
Mortalidade infantil
Necessidade de hospitalizao por doenas respiratrias
Neuroblastomas
Obesidade
Osteoporose
Otites
Parasitoses intestinais
Rinite alrgica
Sndrome da morte sbita infantil
Tumores de crescimento
lcera gstrica
Crianas amamentadas ao peito apresentam melhores ndices de:
Acuidade visual
Desenvolvimento cognitivo
Desenvolvimento neuromotor
Desenvolvimento social
Quociente intelectual
PARA A FAMLIA, A INSTITUIO E A SOCIEDADE
Economia com a alimentao do recm-nascido.
Economia em consultas mdicas, medicamentos, exames laboratoriais e hospitalizao da criana.
Reduo dos gastos institucionais com aquisio de frmulas, frascos, bicos artificiais e medicamentos (ocitocina).
Otimizao da equipe de profissionais de sade com a promoo do alojamento
conjunto e eliminao do berrio de recm-nascidos normais.
Reduo da poluio ambiental: menos lixo inorgnico resultante do consumo
de bicos artificiais e mamadeiras e menos poluentes do ar decorrentes do transporte de sucedneos do leite materno.
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Captulo 3

O PAPEL DO OBSTETRA NO INCENTIVO


AO ALEITAMENTO MATERNO

Corintio Mariani Neto


Nolia Pedrosa Brito
Newton Tomio Mayashita

Ao contrrio do que ocorre com os demais mamferos, a mulher no amamenta


como um ato instintivo. Por essa razo, ela deve aprender a realizar o aleitamento, competindo ao obstetra, que o primeiro profissional de sade a lidar com a gestante, participar ativamente desse ensinamento.
O obstetra tem vrias oportunidades de atuao desde o incio do pr-natal at o final do puerprio, de modo que suas condutas podem se constituir em poderosas armas a
favor do aleitamento materno. Como chefe de equipe, que naturalmente , deveria tambm se posicionar contra as rotinas institucionais adversas ao sucesso da amamentao.
NO PR-NATAL
Examinar as mamas, explicar sua funo e a importncia do aleitamento materno.
Mostrar a sada do colostro e explicar sua finalidade.
Informar as gestantes sobre as eventuais dificuldades no aleitamento materno e
as maneiras de super-las, como nos casos de variaes anatmicas dos mamilos
e mamoplastias.
Alertar para os procedimentos ou atitudes contrrias amamentao.
Conscientizar os familiares sobre a necessidade de apoiar a mulher que amamenta.
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NO TRABALHO DE PARTO
Manter o ambiente tranquilo para a parturiente (incentivar a presena
de acompanhante).
Utilizar todos os recursos disponveis para alvio da dor, evitando substncias
entorpecentes que possam prejudicar a emoo do primeiro contato me-filho.
NO PARTO
Promover a integrao da equipe para que todos ajudem me e filho a iniciar a
amamentao o mais precocemente possvel. Do ponto de vista obsttrico, esse
incio precoce do aleitamento traz as seguintes vantagens para a me: maior produo e liberao de ocitocina; maior vnculo com seu filho e maior chance de
aleitar por tempo prolongado.
Evitar o uso de anestesia geral ou de entorpecentes que prejudiquem a emoo
do primeiro encontro me-filho.
Colocar o recm-nascido com boa vitalidade sobre o ventre da me, mantendo-o
assim pelo maior tempo possvel. Estimular os contatos fsico e visual entre a
me e o RN.
Estimular a mamada ainda na sala de parto. A suco mamria promove liberao de ocitocina endgena que acelera a dequitao e o miotamponamento.
Quando indicada, proceder episiotomia, de tal modo que a me possa sentar e
caminhar sem dor.
Estimular a presena do pai na sala de parto.
Lembrar a equipe que os procedimentos rotineiros com o RN sadio, como identificao, medio, pesagem e profilaxia da oftalmia gonoccica, podem ser postergados.
NA CESARIANA
Optar por anestesia peridural e, como segunda escolha, raquianestesia, ficando a
anestesia geral restrita a situaes excepcionais.
Orientar para que o recm-nascido com boa vitalidade permanea junto me
pelo maior tempo possvel. Estimular os contatos fsico e visual entre ambos e,
se possvel, a primeira mamada.
Prescrever soro de hidratao pelo menor tempo possvel e, se necessrio, scalp
salinizado para eventuais medicaes intravenosas.
Aliviar a dor com analgsicos no entorpecentes para que a me seja capaz de
cuidar do recm-nascido.
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O Papel do Obstetra no Incentivo ao Aleitamento Materno

Usar ocitocina preferencialmente aos ergticos, quando necessrio, para aumentar a contratilidade uterina.
NO PUERPRIO
Estimular as mes a permanecer ao lado de seus filhos 24 horas por dia, em alojamento conjunto, desde o ps-parto imediato, inclusive durante a recuperao
ps-anestsica.
Orientar as mes para os cuidados com as mamas e os mamilos.
Observar e corrigir posicionamento e/ou pega inadequados.
Tratar as intercorrncias locais sem interromper a lactao.
Estimular as mes a amamentar seus bebs sob livre demanda, sem horrio estabelecido. Caso seus bebs no possam sugar, ensinar a ordenha e como armazenar o leite, mantendo a lactao.
Orientar e apoiar as mes trabalhadoras, no que se refere s leis que protegem a amamentao.
Apoiar e divulgar a Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes NBCAL, desestimulando o uso de mamadeiras e chupetas em servios
hospitalares e impedindo a livre propaganda de substitutos do leite materno,
bem como sua distribuio gratuita ou a baixo custo em maternidades.
Acompanhar ou referir o binmio me-filho para acompanhamento, desde a
primeira semana, para evitar desmame precoce.
Aproveitar consultas mdicas por quaisquer motivos para avaliar a prtica da
amamentao.
Prescrever mtodo anticoncepcional que no interfira na lactao.

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Captulo 4

ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO

Sonia Isoyama Venancio

Os objetivos deste captulo so: apresentar a definio de Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e a recomendao atual sobre a sua durao ideal; discutir brevemente
seu impacto sobre a sade materno-infantil; descrever sua situao no Brasil e alguns
determinantes, bem como as principais estratgias para a sua promoo.
Definio de aleitamento materno exclusivo
Segundo a definio da Organizao Mundial de Sade (OMS), um lactente amamentado de forma exclusiva quando recebe somente leite materno (de sua me ou ordenhado) e no recebe quaisquer outros lquidos ou alimentos slidos, exceo de gotas
de vitaminas, minerais ou outros medicamentos (OMS, 2008).
Durao ideal do aleitamento materno exclusivo
A durao ideal da amamentao exclusiva tem sido objeto de debate entre especialistas ao longo de vrios anos. Desde 1979, a recomendao da OMS quanto durao
do aleitamento materno exclusivo era de quatro a seis meses. Aps uma ampla reviso
sistemtica sobre o tema (OMS, 2001), foi aprovada pela 54 Assembleia Mundial de
Sade a recomendao da amamentao exclusiva por seis meses. A resoluo conclama
aos Estados Membros o fortalecimento de atividades e o desenvolvimento de novos
caminhos para a proteo, promoo e apoio amamentao exclusiva por seis meses
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como uma recomendao global da sade pblica, levando em considerao os achados


da consulta de experts da OMS sobre a durao tima da amamentao, e o provimento
de alimentao complementar segura e adequada, com a continuidade da amamentao
por dois anos ou mais, enfatizando os canais de disseminao social desses conceitos a
fim de levar as comunidades a aderir a essas prticas (OMS, 2001).
Impacto do aleitamento materno
exclusivo sobre a sade materno-infantil
Na dcada de 1980 comearam a ser publicados os primeiros estudos que mostravam as vantagens da amamentao exclusiva e desde ento ficou evidente que a introduo de gua, ch ou outros lquidos ou alimentos pode aumentar consideravelmente
o risco de doenas, ter impacto negativo sobre o crescimento dos lactentes, reduzir a
durao total da amamentao, podendo tambm reduzir a durao da amenorreia psparto (Giugliani, 2001).
Podemos citar alguns estudos que forneceram as novas bases para as recomendaes
atuais. Em uma reviso de 35 estudos realizados em diferentes pases, Feachem e Koblinsky
(1984) mostraram que, quando crianas no amamentadas so comparadas quelas que
recebem leite materno de forma exclusiva, a mdia de riscos relativos de morbidade por
diarreia varia de 3,5 a 4,9 nos primeiros seis meses de vida, havendo evidncias de aumento
da severidade da diarreia entre as crianas que recebem alimentao artificial.
Popkin et al. (1990) mostraram que a frequncia de diarreia pode dobrar quando
gua e chs so oferecidos em adio ao leite materno para crianas com menos de seis
meses de idade, comparadas a crianas em amamentao exclusiva.
Um estudo de caso-controle realizado no Brasil mostrou que, no primeiro ano de vida,
crianas que no eram amamentadas tinham uma probabilidade muito maior de morrer por
diarreia (14 vezes maior) ou doena respiratria (3,6 vezes), quando comparadas com crianas
exclusivamente amamentadas. O risco das crianas no amamentadas de morrer por diarreia
era 22 vezes maior durante os dois primeiros meses de vida (Victora et al., 1987).
Resultados de estudo realizado no Brasil mostraram que a probabilidade de hospitalizao em decorrncia de pneumonia foi 17 vezes maior em crianas no amamentadas
durante o primeiro ano de vida e 61 vezes maior nos trs primeiros meses, quando comparadas a crianas exclusivamente amamentadas (Csar et al., 1999).
Em Gmbia, onde a mortalidade neonatal de 39 por 1.000 nascidos vivos, 57%
dos bitos neonatais so de causa infecciosa e 30% relacionados prematuridade, sendo
os alimentos pr-lcteos um importante fator de risco para esses bitos (odds ratio, OR
= 3,4) (Leach et al., 1999).
Na Europa, um estudo multicntrico prospectivo mostrou que a mortalidade
devida enterocolite necrotizante foi 10,6 vezes maior entre prematuros que rece24

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biam somente leite artificial e 3,5 vezes maior entre os que estavam em aleitamento
misto, quando comparados a recm-nascidos alimentados exclusivamente com leite
materno (Lucas e Cole, 1990).
Existem evidncias de que no h necessidade de oferecer suplemento hdrico para
crianas amamentadas exclusivamente. Sachdev et al. (1991) mostraram que crianas
exclusivamente amamentadas so capazes de manter a homeostase hdrica mesmo durante os meses de vero em um pas tropical, sob condies que aumentam as perdas de
gua, como altas temperaturas e clima seco.
Somando-se s vantagens j apresentadas, a amamentao exclusiva reduz custos para
as famlias e para o sistema de sade. Hospitais economizam mamadeiras, bicos e frmulas
infantis; alm disso usam menos medicamentos para favorecer a contratilidade uterina no
ps-parto e para tratar infeces neonatais. Sanghvi (1996), aps revisar os custos e benefcios da amamentao exclusiva em trs hospitais, no Brasil, Honduras e Mxico, concluiu
que a promoo dessa prtica altamente custo-efetiva para a preveno de episdios de
diarreia e para o ganho de anos de vida ajustados por incapacidade.
Por todos os benefcios apresentados, a promoo do aleitamento materno exclusivo
considerada uma das mais vantajosas intervenes em sade (Sanghvi, 1996).
Situao do aleitamento materno
exclusivo no Brasil e seus determinantes
As pesquisas nacionais realizadas nas trs ltimas dcadas revelam que a situao do
AME no Brasil vem melhorando gradativamente. No tocante durao mediana da
amamentao, Venancio e Monteiro (1998) verificaram aumento entre 1974 e 1989,
passando de 2,5 para 5,5 meses. Dados das Pesquisas Nacionais sobre Demografia e Sade (PNDS) confirmaram essa tendncia, identificando aumento na mediana do AME
de 7 meses em 1996 (Bemfam, 1997), para 14 meses em 2006 (Brasil, 2009).
A primeira pesquisa nacional a investigar a situao do aleitamento materno exclusivo no Pas foi realizada em 1986, na qual se evidenciou que apenas 3,6% das crianas
entre zero e quatro meses eram amamentadas de forma exclusiva (Monteiro, 1997).
Dados da PNDS de 2006 mostraram avanos, com prevalncia do AME de 38,6% em
crianas com menos de seis meses (Brasil, 2009).
Duas pesquisas conduzidas pelo Ministrio da Sade em todas as capitais brasileiras
e Distrito Federal (DF), em 1999 e 2008, tambm denotam avanos. Constatou-se
aumento da prevalncia de AME em crianas com menos de quatro meses no conjunto
das capitais brasileiras e DF, de 35,5% para 51,2% (Brasil, 2009).
Vrios fatores podem influenciar a prtica da amamentao exclusiva. Com base em
estudo realizado em 111 municpios do Estado de So Paulo, verificou-se que mulheres
com baixa escolaridade, adolescentes e primparas so as que tm menor probabilidade
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de amamentar seus bebs exclusivamente at o sexto ms de vida. Alm disso, algumas


caractersticas das crianas, como o baixo peso ao nascer e o sexo masculino, podem ser
apontadas como fatores que dificultam a amamentao exclusiva. O mesmo estudo mostrou que a implementao de quatro ou mais aes de incentivo amamentao, na rede
pblica municipal, pode aumentar em at duas vezes a probabilidade de amamentao
exclusiva em crianas at o sexto ms de vida, o que refora a importncia da implementao de polticas municipais de aleitamento materno (Venancio, Monteiro, 2006).
Estratgias para a proteo, promoo
e apoio ao aleitamento materno exclusivo
Giugliani (2001) aponta alguns dos principais obstculos prtica da amamentao
exclusiva, que incluem:
O desconhecimento, por parte da populao em geral, profissionais de sade e
gestores, do real significado da amamentao exclusiva e sua importncia.
Prticas inadequadas nos servios de sade, cabendo destacar o papel das maternidades, que muitas vezes dificultam o estabelecimento da amamentao exclusiva no promovendo o contato pele a pele entre me e beb aps o nascimento,
separando mes e bebs por longos perodos, oferecendo suplementos lcteos e
impondo horrios rgidos para as mamadas, alm do uso de bicos artificiais.
Prticas culturais e crenas, a exemplo do uso de chs, em nosso meio.
A falta de confiana das mes em prover adequada nutrio aos lactentes praticando o aleitamento materno exclusivo.
O trabalho materno.
A promoo comercial das frmulas infantis e outras situaes, como a da transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV).
Embora poucos estudos tenham testado estratgias para aumentar a frequncia do
aleitamento materno exclusivo, seus resultados permitem fazer algumas inferncias, entre as quais:
A prtica da amamentao exclusiva pode ser ampliada com diferentes estratgias e a
orientao/aconselhamento individual parece resultar no efeito mais consistente.
O aconselhamento de amigas e colegas parece ser a estratgia mais efetiva.
O forte envolvimento da comunidade, incluindo os homens, parece ser muito efetivo.
Visitas domiciliares produzem mais efeitos que clnicas de lactao.
As estratgias mais eficientes so aquelas que se iniciam nas primeiras semanas
aps o parto, o perodo mais crtico para o abandono da amamentao exclusiva.
Programas baseados somente em hospitais aumentam a prevalncia de amamentao exclusiva, mas os efeitos podem no ser duradouros (Giugliani, 2001).
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Aleitamento Materno Exclusivo

Tendo em vista os obstculos mencionados, estratgias como educao em larga


escala, adequao das prticas assistenciais, disseminao de mensagens sobre amamentao exclusiva, que levem em considerao as prticas culturais, apoio e orientao s
mulheres lactantes, garantia dos direitos reprodutivos e a implementao da Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes so estratgias fundamentais.

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Captulo 5

TCNICAS EM ALEITAMENTO
Ariani Impieri de Souza
Glucia Virgnia de Queiroz Lins Guerra
Vilneide Braga Serva

Os apoios familiar, comunitrio e profissional so a base do sucesso da amamentao.


Ouvir a mulher sobre seus anseios, dvidas e experincias anteriores faz parte do processo de aprendizado da amamentao, apoiando-a e aumentando sua autoconfiana.
Assim, tanto a mulher como o obstetra e todos os profissionais de sade (que serviro de
facilitadores para o incio e manuteno da amamentao) devem estar aptos a manejar as
tcnicas de amamentao, que tm como base o posicionamento, pega e suco efetiva.
Posicionamento
A me pode estar sentada, deitada ou em p. O beb pode permanecer sentado,
deitado ou at em posio invertida (entre o brao e o lado do corpo da me). O fundamental que ambos estejam confortveis e relaxados.
Existem quatro sinais indicativos da posio correta da criana:
O corpo e a cabea devem estar alinhados, de modo que a criana no necessite
virar a cabea para pegar a mama.
O corpo do beb deve estar encostado ao da me (abdome da criana em frente ao
abdome da me).
Seu queixo deve estar tocando o peito da me.
A criana deve ser apoiada pelo brao da me, que envolve a cabea, o pescoo e
a parte superior do seu tronco. Em casos de crianas muito pequenas, a me deve
apoiar tambm suas ndegas com a mo.
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Pega
Para que haja suco efetiva, a criana deve abocanhar no s o mamilo, mas principalmente toda ou a maior parte da arola. Esta pega correta proporciona a formao
de um grande e longo bico que toca o palato, iniciando assim o processo de suco. Os
ductos lactferos terminais, situados embaixo da arola, so assim pressionados pela lngua contra o palato, iniciando-se a sada do leite, ajudada pelo reflexo de ejeo mediado
pela ocitocina.
Caso a pega seja s no mamilo, pode haver eroso e/ou fissura mamilar por frico
continuada. A criana pode ficar inquieta, largar o peito, chorar ou se recusar a mamar,
pois sem a presso dos ductos lactferos contra o palato no h sada adequada de leite,
levando a mulher a acreditar que tem pouco leite, sentir dor, podendo ento ser desencadeado o processo de desmame precoce.
A me pode ser auxiliada a aproveitar o processo de procurar e apreender o mamilo, que
estimulado colocando-se este na bochecha do beb, deixando-o explorar o peito com a lngua.
Para tanto, a criana dever permanecer calma e alerta, facilitando a pega da arola.
Deve-se ainda orientar a me a observar sinais de ejeo de leite, como o vazamento
da mama contralateral e a presena das contraes uterinas (clicas uterinas no psparto imediato ou dores de tortos).
Suco efetiva
Para que a suco seja efetiva, devem-se observar cinco pontos:
1. A boca do beb deve estar bem aberta para abocanhar toda ou quase toda a arola.
2. O lbio inferior deve estar voltado para fora e cobrir quase toda a poro inferior da arola, enquanto a parte superior da arola pode ser visualizada.
3. A lngua deve permanecer acoplada em torno do peito.
4. As bochechas devem ter aparncia arredondada.
5. A criana deve parecer tranquila com suco lenta, profunda e ritmada e com
perodos de atividade e pausa.
Antes de iniciar a pega, a mulher dever ser orientada a palpar a arola. Se esta estiver
trgida, ela deve ordenhar um pouco de leite para facilitar a pega. Se a mulher tiver mamas muito volumosas, pode pressionar a mama contra a parede torcica, segurando-a e
erguendo-a com a mo oposta (mama direita/mo esquerda), colocando os quatro dedos
juntos por baixo da mama e o polegar acima da arola pega da mama em C.
No h necessidade de afastar a mama do nariz do beb, ele mesmo o far se precisar, pendendo a cabea levemente para trs. Por essa razo, a mulher deve ser orientada,
quando necessrio, a segurar a mama longe da arola.
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Tcnicas em Aleitamento

Deve-se promover o incio da amamentao j na sala de parto, mantendo-se a livre


demanda (a criana deve mamar sempre que desejar, sem horrios estabelecidos, seja
durante o dia ou durante a noite).
Em cada mamada, ambas as mamas podero ser oferecidas, dependendo da necessidade da
criana. Deixe que a criana sugue o peito o tempo que desejar, solte-o espontaneamente para
s ento oferecer a outra mama. Na mamada seguinte, deve-se comear pela mama que o beb
mamou por ltimo. H, entretanto, alguns bebs que no aceitam o segundo peito. Da a importncia de ensinar mulher, desde o pr-natal, no ps-parto e nas consultas de seguimento,
as tcnicas de ordenha, para evitar o ingurgitamento.
Posio da me para amamentar
H vrias possibilidades de posies para amamentar. A mulher deve escolher a mais
confortvel e que a deixe mais relaxada naquele momento.

Deitada
Ela pode deitar-se de lado, apoiando a cabea e as costas em travesseiros. O beb
dever permanecer tambm deitado de lado, proporcionando o contato abdome/
abdome. Os ombros do beb devem ser apoiados com os braos da me para manter a posio adequada.
A mulher pode ainda deitar-se em decbito dorsal (posio til para as primeiras
horas ps-cesariana ou para aquela mulher com excedente lcteo muito grande).
A criana deve ficar deitada em decbito ventral, em cima da me.

Sentada
A mulher deve permanecer com as costas apoiadas na cadeira ou cabeceira da
cama. Ela pode ainda cruzar as pernas ou ainda usar travesseiros sobre as coxas.
Colocar os ps em um pequeno banco para dar mais apoio, pode ser til.
A criana pode ficar deitada, em posio invertida ou sentada (posio muito utilizada em situaes especiais como crianas prematuras, fissuradas ou sindrmicas).
Trmino da mamada
O ideal que o beb solte o peito espontaneamente. Se isso no ocorrer, a
mulher pode colocar a ponta do dedo mnimo na boca do beb pela comissura
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labial deste para romper o vcuo e a criana soltar o peito sem machucar o mamilo. Ao trmino da mamada, o mamilo fica levemente alongado e redondo, e
no deve estar achatado, nem com estrias vermelhas.
Amamentao de gmeos
O benefcio da amamentao bem estabelecido para o lactente. A amamentao de gmeos benfica, permitindo um crescimento adequado para ambos
os lactentes. A prtica de amamentar gmeos tem aumentado nos ltimos anos,
acompanhando o aumento na prevalncia de aleitamento materno. A produo
de leite materno na maioria das mulheres adequada demanda, isto , quanto
mais os lactentes sugam, maior a produo de leite. A maioria das mulheres tem
leite suficiente para amamentar filhos gmeos.
As razes referidas pelas mulheres para a introduo de suplementos quando
esto amamentando gmeos so: produo inadequada, ingurgitamento das mamas, mamilos retrados, doena materna. No entanto, os profissionais de sade
devem estar preparados para orientar e solucionar as dificuldades surgidas durante a amamentao. O apoio familiar nas dificuldades fundamental. A participao familiar na amamentao muito importante, e isso mais verdadeiro
na amamentao de gmeos, pois a dinmica da amamentao nos primeiros
dias trabalhosa e exige a participao de todos. Nos dias iniciais do aleitamento, deve-se orientar a amamentar cada lactente separadamente at se garantir
uma boa pega dos dois recm-nascidos. medida que a mulher se sente segura
em relao pega e haja satisfao dos bebs, ela deve iniciar as mamadas simultaneamente, de modo que ela possa ter tempo para o seu prprio descanso. A
me pode ficar sentada com um beb na forma tradicional e o outro na posio
invertida com o corpo desse beb embaixo da axila, segurando sua cabea com a
mo e o corpo apoiado em uma almofada. Nas mamadas seguintes, deve-se fazer
um rodzio de posies entre os bebs.
Outra posio que pode ser adotada a me sentada confortavelmente, os dois
bebs sentados nas pernas da me e esta sustenta as cabeas de ambos. Com o
progredir da amamentao, outras posies surgem espontaneamente e, com o
crescimento dos bebs, eles mesmos escolhem as posies e mamas preferidas.
importante verificar se os bebs esto crescendo adequadamente.
Ponto importante: informe as nutrizes que a amamentao no para ser um sofrimento e que comum acontecer algumas dificuldades no incio da lactao; porm,
com o apoio familiar e a orientao de um profissional capacitado, elas sero superadas
e a amamentao ser bem-sucedida.
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Tcnicas em Aleitamento

Um instrumento importante para os profissionais de sade ajudarem a mulher a


posicionar corretamente seu filho ao peito o Formulrio de Observao de Mamadas
(adaptado de Helen Armstrong).
Formulrio de Observao de Mamadas (segundo Helen Armstrong, com adaptaes).
Os itens entre parnteses referem-se apenas aos recm-nascidos.
Sinais de que a amamentao vai bem

Sinais de possvel dificuldade

Posio corporal

Corpo do beb prximo ao da me

Me com ombros tensos e inclinada


sobre o beb
Corpo do beb distante do da me

Corpo e cabea do beb alinhados

O beb vira o pescoo

Queixo do beb tocando o peito


Ndegas do beb apoiadas
Respostas
O beb procura o peito quando sente
fome (o beb busca o peito)
O beb explora o peito com a lngua
Beb calmo e alerta ao peito
O beb mantm a pega da arola
Sinais de ejeo de leite, como
vazamento e clicas uterinas
Estabelecimento de laos afetivos

O queixo do beb no toca o peito


Somente os ombros/cabea apoiados

Me relaxada e confortvel

A me segura o beb no colo com firmeza


Ateno face a face da me

Nenhuma resposta ao peito


(nenhuma busca observada)
O beb no est interessado no peito
Beb irrequieto ou agitado
O beb no mantm a pega da arola
Nenhum sinal de ejeo de leite
A me segura o beb
nervosamente ou fracamente
Nenhum contato ocular
entre a me e o beb
Me e beb quase no se tocam

Muito toque da me no beb


Anatomia
Mamas macias e cheias
Mamas ingurgitadas e duras
Mamilos protrcteis, projetando-se para fora Mamilos planos ou invertidos
Tecido mamrio com fissuras
Tecido mamrio com aparncia saudvel
ou vermelhido
Mamas com aparncia arredondada
Mamas esticadas

Continua
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continuao

Suco
Boca bem aberta
Lbio inferior projeta-se para fora
Lngua acoplada em torno do peito
Bochechas de aparncia arredondada
Suco lenta e profunda em
perodos de atividade e pausa
possvel ver ou ouvir a deglutio
Tempo gasto com suco
O beb solta o peito naturalmente,
aps mamar por determinado tempo

Boca quase fechada, fazendo


um bico para a frente
Lbio inferior virado para dentro
No se v a lngua do beb
Bochechas tensas ou encovadas
Suces rpidas, com estalidos
Podem-se ouvir estalos dos lbios,
mas no a deglutio
A me tira o beb do peito

Todos esses procedimentos devem ser orientados desde o pr-natal por uma equipe
multiprofissional, sendo o obstetra membro fundamental para o sucesso e manuteno
da amamentao.

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Captulo 6

PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS
MATERNAS LOCAIS
Margarida Silva Nascimento

Introduo
As intercorrncias mamrias locais so as principais causas de desmame precoce, por causa
da dor e, quando no tratadas a tempo, levam a quadros severos de mastites, abscessos mamrios e at mesmo septicemia. Pelo carter emergencial dessas complicaes, elas costumam ser
atendidas nos servios de Pronto-Socorro ou nos Bancos de Leite Humano (BLH). O obstetra
nem sempre toma conhecimento desses problemas, mesmo que seja o primeiro profissional
a ser procurado pela me aflita diante da situao; para esses casos, ele deve estar capacitado a
abandonar a antiga atitude passiva de que amamentao coisa para enfermeiros e pediatras.
Dessa forma, ele deve adotar uma postura de participao ativa junto aos demais profissionais
da equipe de sade que cuidam do binmio me-filho.
Classificao das principais intercorrncias locais
A presena dessas manifestaes atesta a falta de apoio e orientao s mes por parte
dos profissionais e dos servios de sade, que necessitam rever suas prticas e condutas.
Para facilitar o seu manejo, elas esto agrupadas em:
Intercorrncias precoces
Mamilares: mamilos doloridos, bolhas mamilares, fissuras, monilase mamilar.
Mamrias: mamas doloridas, ingurgitamento mamrio.
Intercorrncias tardias
Ducto lactfero bloqueado; mastite aguda; abscesso mamrio; mastite crnica/
fstulas lcteas.
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Intercorrncias mamrias precoces


O aleitamento materno no deve ser um processo doloroso. Assim, dever a lactante
ser orientada desde o incio da amamentao para evitar o desmame precoce. O tratamento para todas as intercorrncias, exceo da monilase, segue as mesmas orientaes e ser abordado ao final deste tpico.
Intercorrncias mamilares
Mamilos doloridos

Aps a descida do leite, durante a suco, os mamilos tornam-se sensveis, planos e


distendidos, dificultando a pega do beb.
Diagnstico

Histria clnica: dor de intensidade varivel quando o beb suga.


Exame fsico: inspeo, os mamilos tm aspecto normal, mas podem perder sua
proeminncia com diminuio da proctratilidade.
Bolhas mamilares

So traumas mamilares quase imperceptveis que se instalam quando o beb suga a


ponta do mamilo numa pega incorreta. Formam-se pequenas bolhas com descolamento
da pele que, por se desfazerem rapidamente, dificultam o diagnstico. Quando no
tratadas, evoluem para a mais dolorosa a da ponta do mamilo.
Diagnstico

Histria clnica: intensa dor na poro terminal do mamilo quando o beb suga.
Exame fsico: inspeo, observa-se o descolamento da pele e, aps a mamada, o
mamilo fica enrugado.
Fissuras mamilares

So traumas com ruptura do tecido, uni ou bilaterais, com forma e localizao variadas, sendo a principal causa de desmame precoce.
Diagnstico

Histria clnica: dor mamilar intensa, por vezes lancinante, que faz a me chorar
quando o beb suga.
Exame fsico: inspeo, observa-se leso mamilar de diversos tipos, descritos a seguir:
Fissura de base mamilar: a leso circunda parcial ou totalmente a base do mamilo.
Fissura do bico mamilar: leso em linha reta nica ou em forma radiada com
leses mltiplas.
Fissura de ponta de mamilo: a leso se apresenta na poro terminal do mamilo.
Fissura mista: leses na base e na ponta do mamilo.
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Principais Intercorrncias Maternas Locais

Monilase mamilar

Infeco fngica dos mamilos que ocorre por contaminao da me portadora de candi
dase (Candida albicans) ou do beb que adquiriu no canal do parto monilase oral (sapinho).
Diagnstico

Histria clnica: dor penetrante com sensao de ardor ou prurido nos mamilos.
Exame fsico da me:
Mamas: inspeo, os mamilos podem se apresentar avermelhados, irritados,
com placas e pontos esbranquiados ou mesmo com aspecto normal, quando o
nico sinal a persistncia da dor, mesmo com a pega adequada.
Genitlia: infeco fngica na vagina, vulva ou regio inguinal.
Exame fsico do beb:
Boca: apresenta lngua, palato ou gengivas com pontos ou placas brancas.
Genitlia: hiperemia em genitlia, ndegas ou regio inguinal.
Tratamento

importante tratar, ao mesmo tempo, a me e o beb para evitar o ciclo vicioso da


monilase entre eles.
Tratamento materno
Mamilos

Creme fungicida (nistatina ou miconazol): espalhar uma fina camada do


creme nos mamilos durante o intervalo das mamadas, de 3 a 4 vezes ao dia,
at o desaparecimento das leses.
Violeta de genciana em soluo a 0,5 ou 1%: aplicar nos mamilos, uma vez ao dia,
durante 3 a 5 dias. Apesar de eficaz, no se recomenda o uso da violeta pela fixao prolongada do pigmento pele, induzindo a me a lavar vrias vezes o mamilo, na tentativa
de retirar a colorao violcea, o que agravaria a leso.
Vagina

Creme fungicida (nistatina, miconazol etc.): aplicao vaginal durante 7


noites e nas reas vulvoinguinais, 2 a 3 vezes ao dia, at o desaparecimento
das leses.
Cuidados gerais

Deixar os mamilos em contato com o ar e exp-los ao sol para ajudar a cicatrizao.


Evitar o uso de protetores mamilares, porque diminuem a ventilao e podem ser fonte
de germes, quando no bem esterilizados (ferver por 20 minutos, diariamente).
Higiene cuidadosa das mos ao sair do sanitrio e for cuidar do beb.
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Tratamento do beb
Oral

Soluo de nistatina a 100.000 UI/mL: umedecer um algodo com a soluo e


passar suavemente em toda a cavidade oral, no intervalo das mamadas, ou instilar
1mL na boca do beb, 4 vezes ao dia, at o desaparecimento das leses.
Genitlia: creme fungicida (nistatina, miconazol etc.): passar fina camada, 3 vezes
ao dia, na genitlia, ndegas e/ou regio inguinal.
Cuidados gerais

Manter seca e limpa a rea em contato com a fralda.


Intercorrncias mamrias
Mamas doloridas

No curso do processo fisiolgico da descida do leite, as mamas podem ficar doloridas


devido ao rpido afluxo lcteo, aumento de volume, congesto vascular e edema linftico dos tecidos mamrios. Esse fenmeno bilateral.
Diagnstico

Histria clnica: dor, com mamas quentes e pesadas.


Exame fsico: mamas tensas com aumento da rede vascular superficial (rede de
Haller). O leite flui sem dificuldade expresso manual.
Ingurgitamento mamrio

Quando o leite no retirado em quantidade suficiente, isso leva estase do fluxo


lcteo, ocasionando o ingurgitamento mamrio.
Diagnstico

Histria clnica: dor mamria bilateral e aumento da temperatura local e corporal por menos de 24 horas, conhecida como febre do leite.
Exame fsico: mamas brilhantes e compactas pela distenso. O leite flui com
dificuldade expresso manual.
Tratamento geral das intercorrncias locais precoces
Manter o aleitamento exclusivo sob livre demanda: iniciar a amamentao na primeira
hora aps o nascimento, estimulando a permanncia em alojamento conjunto.
Ajudar a me a estabelecer boa pega e posio adequada do beb: faz a dor mamria desaparecer e a suco torna-se confortvel para a me.
Interveno e tratamento precoces: oferecer ajuda imediata me logo s primeiras queixas de dor mamria evita complicaes.
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Principais Intercorrncias Maternas Locais

Ordenhar e massagear as mamas (vide captulo sobre tcnicas de amamentao):


capacitar as mes para que elas prprias realizem esses procedimentos, nos intervalos das mamadas, para evitar estase lctea.
Sugerir me expor os mamilos ao ar e ao sol por 10 a 15 minutos ao dia: essa
prtica pode facilitar a cicatrizao de fissuras e monilase mamilares, apesar de
seus benefcios serem questionveis.
Usar compressas frias ou quentes: aplicar compressa fria no intervalo das mamadas
pode diminuir a dor e o edema; a compressa quente, antes de amamentar, estimula
o reflexo da ocitocina, favorecendo o afluxo do leite. Atualmente essa prtica no
recomendada, principalmente se a me a realiza em domiclio, pois, movida pelo
desespero da dor, tende a exagerar na temperatura (muito quente ou muito gelada), podendo ocasionar queimaduras.
Evitar lavar os mamilos vrias vezes ao dia: a lavagem excessiva com sabes resseca a pele mamilar. Orientar a me a espalhar o prprio leite ordenhado para
hidratar e lubrificar a arola.
Evitar o uso de protetores mamilares: alm de confundir a pega, diminuem a ventilao.
Aconselhar a me a no usar cremes, loes e pomadas ditas cicatrizantes: podem
irritar a pele e diminuir a ventilao; as fissuras so agravadas quando a me tenta
retirar esses produtos. No h evidncias de que sejam teis.
Orientar como retirar o beb do peito antes do trmino da mamada: puxar bruscamente
o beb do peito pode traumatizar o mamilo quando a me necessita interromper a mamada ou o beb dorme ao seio. Demonstre como proceder: interpor o dedo mnimo por
entre os maxilares, no canto da boca da criana, para desfazer a presso.
Iniciar a mamada pelo peito sadio ou menos dolorido: esse recurso pode ajudar
se a dor inibir o reflexo da ocitocina; oferecer a mama sadia e, aps a ejeo do
leite, passar para a mama afetada.
Amamentar o beb em diferentes posies: segurar o beb variando a posio pode
ser til principalmente em caso de fissuras: amamentar deitada e passar o corpo
do beb por baixo do brao. Mudar as posies numa mesma mamada ajuda a
esvaziar todos os lbulos.

Intercorrncias tardias das mamas


Ducto lactfero bloqueado

O acmulo e o espessamento do leite em um segmento mamrio bloqueiam o


ducto lactfero com estase lctea. Geralmente unilateral e no h comprometimento sistmico da me.
Diagnstico

Histria clnica: dor localizada com sensao de caroo em um ponto da mama.


Exame fsico: inspeo, nota-se uma rea avermelhada e endurecida.
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Tratamento

Orientar a me a massagear suavemente a rea afetada: essa tcnica fluidifica o


leite por transferncia de energia cintica e estimula o reflexo da ocitocina.
Ajudar a me a estabelecer uma boa pega:
Segurar o beb em diversas posies durante a mamada.
Verificar e corrigir compresso de roupas ou dos dedos da me nesse ponto (dedos em tesoura).
Mastite aguda

A mastite puerperal a infeco aguda da mama, que acomete 2 a 6% das mes lactantes,
principalmente as primigestas. Geralmente unilateral. Quando no tratada, evolui para abscesso ou at mesmo septicemia. Diversos micro-organismos podem causar mastite: Staphylococcus epidermidis, Enterobacter, Klebsiella sp, E. coli, sendo o Staphylococcus aureus o principal
agente etiolgico, presente em mais de 60% dos casos.
Existem fatores predisponentes para o aparecimento dessas leses:
Fatores gerais: cansao por excesso de tarefas, estresse psicolgico, tempo de
sono reduzido levam diminuio do estado imunolgico.
Fatores locais: ingurgitamento mamrio, fissuras e ducto bloqueado. As fissuras so a
principal causa de mastite por apresentarem soluo de continuidade; servem como
porta de entrada para germes. Quanto sua localizao, as mastites podem ser:
Classificao das mastites (critrios de Vinha)

Mastite lobar: acomete uma regio ou lbulo. o tipo mais frequente.


Mastite ampolar: acomete parte ou toda a arola.
Mastite glandular: toda glndula mamria afetada.
Diagnstico

Histria clnica: intensa dor e vermelhido da mama. Alm de: febre, calafrios,
mal-estar, prostrao.
Exame fsico: temperatura corporal acima de 38C. Mama hipermica, endurecida e quente.
Tratamento

Uso de analgsicos (paracetamol, acetominofeno) e anti-inflamatrios (Piroxicam).


Uso de antibiticos: como a principal bactria S. aureus, usar antibiticos penicilinase resistente ou cefalosporinas que cobrem S. aureus produtor de betalactamase:
Cefalexina: 1g, a cada 8h, por 7 dias.
Flucloxacilina: 500mg, a cada 8h, por 7 a 10 dias.
Sulbactam: 500mg, a cada 8h, por 5 dias.
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Principais Intercorrncias Maternas Locais

Cuidados gerais

O melhor tratamento para as mastites a retirada do leite, preferencialmente por


ordenha manual, associado antibioticoterapia. Alm disso, importante manter a lactao, comeando pela mama sadia, segurar o beb em diferentes posies e a me deve
ter licena do trabalho para repousar.
Abscesso mamrio

um processo infeccioso agudo que se instala no curso da mastite no tratada.


Pode ser nico ou mltiplo na mesma mama. Quando no h interveno precoce, pode evoluir com necrose do tecido mamrio, necessitando cirurgia plstica
reparadora.
Diagnstico

Histria clnica: intensa dor na mama com rea quente, endurecida e avermelhada, alm de agravamento do estado geral materno, apresentando febre,
calafrio, prostrao.
Exame fsico: abscesso nico ou mltiplo com ponto de flutuao.
Tratamento

Cirrgico: internar a me para drenar o contedo sob anestesia.


Uso de antibiticos, analgsicos e anti-inflamatrios: utilizar a mesma categoria de medicamentos para o tratamento das mastites, mas por tempo mais
prolongado.
Cultura com antibiograma: para identificao dos germes.
Suspender provisoriamente a amamentao do seio afetado: at a retirada do
dreno, mantendo a ordenha dessa mama vrias vezes ao dia.
Mastite crnica/fstulas lcteas

A mastite crnica uma intercorrncia tardia, que se instala meses aps um quadro
de mastite aguda ou abscesso mamrio, e se caracteriza pela presena de tecido conjuntivo e fenmenos exsudativos no parnquima mamrio. Depois de surtos recidivantes,
drena espontaneamente em diversos pontos da mama formando fstulas lcteas.
Diagnstico

Histria clnica: aparecimento de tumorao meses aps a amamentao com


drenagem espontnea de contedo amarelado.
Exame fsico: presena de abscessos ou fstulas mltiplas drenando exsudato seroso ou
substncia lctea, podendo apresentar tecido necrosado em algumas reas.
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Tratamento

Cirrgico: a tcnica mais eficaz a resseco completa do sistema ductal patolgico. Geralmente um procedimento realizado por mastologista ou cirurgio,
necessitando por vezes cirurgia plstica reparadora.
Exame anatomopatolgico: para afastar neoplasias e identificar infeces especficas.
Clnico: uso de antibiticos pr e ps-operatrio.
Consideraes finais
O obstetra deve participar ativamente do manejo para o aleitamento materno, acompanhando as mes lactantes, especialmente aquelas que apresentam dificuldades.
Ele deve incentivar, apoiar e principalmente capacitar as mes para que se tornem
aptas a vencer qualquer dificuldade durante o processo de amamentao.
Lembrar que a trade (1) amamentar sob livre demanda; (2) estabelecer boa pega; (3)
ordenhar/massagear as mamas para a retirada do leite so os fatores mais importantes
para o sucesso do aleitamento materno.

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Captulo 7

INTERCORRNCIAS MATERNAS GERAIS

Corintio Mariani Neto


Alexandre Vieira Santos Moraes

A maioria dos processos infecciosos, que acometem a purpera, no impede o aleitamento materno (AM), assim como em muitos casos comum ter ocorrido exposio
prvia do recm-nascido, ainda na fase intrauterina.
Por outro lado, o leite materno contm vrios elementos protetores, como
anticorpos, substncias anti-inflamatrias e imunomoduladores. Desse modo, o
neonato em aleitamento materno exclusivo est protegido contra a maior parte
das infeces e, quando elas ocorrem, os sintomas costumam ser menos acentuados que o habitual.
Entre os processos infecciosos que permitem a amamentao, destacamos:
Gripe: os nicos cuidados devem ser com a higiene das mos e o uso de mscara,
cobrindo o nariz e a boca da nutriz, para evitar a propagao de fomites.
Toxoplasmose aguda, malria e infeco das vias urinrias: requerem tratamento
materno especfico concomitante amamentao.
Sfilis (em qualquer fase): a teraputica penicilnica de ambos (me e RN) feita
simultaneamente ao aleitamento materno.
Gonorreia: as mamadas s devem ser iniciadas 24 horas aps o incio do tratamento materno especfico. Logo aps o parto, o recm-nascido receber o nitrato de prata ocular rotineiro e penicilina sistmica.
Citomegalia: no impede a amamentao, pois o leite materno contm tanto os
vrus quanto os anticorpos.
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Infeces que merecem cuidado especial


Varicela: apenas quando for adquirida no perodo compreendido entre os ltimos
cinco dias da gestao e os dois primeiros dias do ps-parto, a criana dever ser separada
da me. Nessa fase existe o perigo da exposio do recm-nascido (RN) ao contato ntimo prolongado e repetido, o que vale tanto para a amamentao no peito quanto para
o uso de mamadeira. A criana dever receber imunoglobulina especfica contra varicela
e o leite materno ordenhado, desde que no existam leses contaminantes nas mamas.
Uma semana aps o aparecimento da doena surgem as crostas e a criana pode ento
mamar no peito. Quando a doena iniciar fora do perodo anteriormente descrito, isto
, mais de cinco dias antes ou mais de dois dias depois do parto, no necessrio separar
me e filho.
Herpes simples: se no houver vesculas nas mamas, proceder amamentao normal. Se as vesculas estiverem presentes, o leite dever ser ordenhado e oferecido em
copinho ou xcara, at secarem as leses. A higiene das mos no deve ser descuidada. A
me dever usar luvas, se surgirem vesculas nos dedos, e mscara, se as leses se manifestarem nos lbios ou no nariz.
Hepatite A: AM e administrao de imunoglobulina ao RN.
Hepatite B: AM, imunoglobulina e primeira dose de vacina para o RN (se for antgeno HbsAg negativo).
Hepatite C: AM sem restries, exceto em casos de coinfeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) e/ou insuficincia heptica grave.
Tuberculose pulmonar ativa: fundamental o diagnstico exato, por meio do quadro clnico, radiografia de trax, pesquisa de bacilo de Koch (BK) no escarro e reao
de Mantoux para distinguir entre infeco e doena ativa. O perigo est na exposio
do RN ao contato ntimo prolongado e repetido, o que vale tanto para amamentao
no peito quanto para a mamadeira. Deve-se oferecer o leite materno ordenhado, pois
isento de bacilos. O contato direto permitido aps, no mnimo, duas semanas de tratamento, com melhora do quadro clnico e resultado negativo do BK no escarro. Essas
so as recomendaes da Academia Americana de Pediatria. O Centro de Lactao de
Santos, SP, recomenda, ainda, lavar as mos, usar mscara e administrar hidrazida ao RN
na dose de 10mg/kg/dia durante trs meses.
Hansenase no contagiante: amamentar normalmente.
Hansenase contagiante: a forma no tratada ou em tratamento com sulfona, h
menos de trs meses, ou com rifampicina, h menos de trs semanas. Nesses casos, as
mos devem ser rigorosamente lavadas e os panos desinfetados antes de amamentar, o
uso de mscara obrigatrio e o tratamento deve prosseguir concomitantemente.
Infeco pelo HIV: de acordo com o Ministrio da Sade, constitui contraindicao absoluta ao aleitamento materno, assim como ao aleitamento cruzado, sendo obrigatrio o aleitamento artificial. O diagnstico e o tratamento devem ser realizados o
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Intercorrncias Maternas Gerais

mais precocemente possvel e a lactao deve ser suprimida imediatamente aps o parto.
Para os recm-nascidos prematuros deve ser oferecido leite humano pasteurizado em
Banco de Leite Humano.
necessrio, porm, relatar algumas evidncias cientficas:
Apesar de o AM ser contraindicado nos pases industrializados, ele permitido
em situaes de pobreza em que os seus benefcios superam os riscos da transmisso vertical.
A terapia antirretroviral reduz a transmisso vertical da doena.
Com o aleitamento misto (peito e mamadeira), o risco de transmisso vertical
maior do que com o aleitamento materno exclusivo.
A pasteurizao do leite materno (a 62,5C) realizada por Bancos de Leite Humano destri o HIV.
Em suma, a questo no est fechada. Novas pesquisas podero (ou no) modificar
certas verdades at o momento consideradas absolutas.

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Captulo 8

PRINCIPAIS INTERCORRNCIAS NEONATAIS


Rui de Paiva
Ftima Maria Bessa Lafayette
Teresa Cristina Semer

Introduo
Em nossa cultura judaico-crist o ciclo grvido-puerperal pode se constituir em momento de crise. Toda crise gera tenso, e sabemos que a tenso inibe a ejeo do leite,
causando a busca de alternativas para o aleitamento materno.
J patente que as razes para a deciso sobre a amamentao, sua durao, xito
ou fracasso, so mltiplas e complexas, envolvendo fatores fsicos, psicolgicos e socioculturais. A transmisso de informaes sobre as vantagens do leite materno, o apoio
s mulheres nutrizes e as prescries de profissionais de sade devem, necessariamente,
levar em conta esse conhecimento. O contrrio tem como consequncia apenas produzir
sentimento de culpa nas mes e o fracasso do aleitamento.
Na abordagem, desde o pr-natal, fundamental ouvir a mulher sobre seus planos,
fantasias, necessidades, circunstncias familiares e sociais, experincias prvias em amamentao, compreendendo-a e apoiando-a.
Equipes interdisciplinares, que consigam superar a postura meramente prescritiva,
podem estar mais bem preparadas para essas tarefas. Apoiar, ouvir sem julgar, no
interferir autoritariamente so atitudes capitais para que a mulher encontre sadas para
a solido tensa que, muitas vezes, o incio da nova tarefa lhe reserva. A distncia entre a
equipe de sade e a purpera (ou, pelo menos, as necessidades dela) , com frequncia,
a grande intercorrncia neonatal no processo de amamentar. Empatia , portanto, a
palavra-chave.
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Bebs normais
A maioria das gestaes termina, evidentemente, em crianas normais e sadias. Nestas,
portanto, ocorrero em maior nmero os problemas que descreveremos a seguir.
Grande parte deles ter origens diversas e final comum: o ingurgitamento mamrio
doloroso, com ou sem fissura mamilar. Evit-lo e sua complicao que pode ser terrvel, a mastite com abscesso prova de eficincia na abordagem do puerprio.

Beb que no sabe mamar


Ao contrrio da ideia corrente de que mamar intuitivo, alguns bebs tm dificuldade para mamar ao nascer, necessitando de ajuda num primeiro momento.
H evidncias de que o contato precoce logo aps o nascimento poderoso auxlio no estabelecimento do vnculo afetivo entre me e beb. As horas iniciais so
como que uma janela de facilitao, se houver contato fsico, que pode incluir a
primeira suco. Isso facilita a superao ou impede a ocorrncia de problemas,
como essa dificuldade inicial ou outros, como fissuras, apojaduras dolorosas etc.
Formas de manifestao:
(1) o beb suga seu lbio inferior ou a lngua;
(2) a suco fraca, a lngua apenas tremula;
(3) suga s o mamilo, causando rachaduras;
(4) a mama est ingurgitada e o beb no consegue abocanh-la e fazer a pega adequada.
Nos dois primeiros casos, deve-se treinar a suco antes de cada mamada; nos dois
ltimos, orientar a me a ordenhar o leite, a fim de amolecer o peito, para que o beb
possa abocanh-lo (fazer a pega correta). Ela deve colocar o mximo de arola na boca
do beb, pinando a mama (entre o polegar e indicador) ao fazer a introduo. Se necessrio, puxar o queixo para baixo, a fim de aumentar a abertura da boca.
Essas intervenes devem ser feitas com muito cuidado e pacincia, evitando interferir desnecessariamente e desautorizar o que a me e o beb esto tentando fazer.
Beb que no consegue manter a pega
Algumas maternidades mantm a conduta de oferecer soluo glicosada em chuquinha, mamadeiras com ch, e no fazem restries s chupetas. O beb recebe
um atendimento que se pretende seja tecnicamente eficaz, com longas aspiraes das vias areas ao nascer, perodos de horas de separao para observao,
incluindo sono noturno no berrio. Todas essas condutas podem interferir no
estabelecimento do vnculo me-filho e/ou incio/manuteno do aleitamento.
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Principais Intercorrncias Neonatais

Confuso de bico: comum, pelos motivos anteriores. A postura dos lbios e da lngua
ser diferente na suco do peito e de bicos artificiais, gerando mamadas ineficazes e fissuras
mamilares, alm de um beb faminto. Treinar a suco1 e eliminar fatores de confuso.
Obstruo nasal: por obstruo verdadeira ou por posio incorreta, quando o beb
colocado com a cabea fletida em relao ao peito. Nos dois casos, corrigir as causas.
Aspirao intempestiva de VAS, no momento do nascimento, pode ser causa importante.
Posio incorreta do beb em relao s mamas: principalmente quando a me
tem uma mama volumosa e o beb est sempre perdendo o bico: ajudar a me a posicionar melhor o beb (olhar de frente para o mamilo), s vezes at usando um apoio
(travesseiro) para melhor acomodao.
O beb engasga: situao com a mama muito cheia em que, ao ocorrer o reflexo de
ejeo, sai muita quantidade de leite. O beb engasga e tende a soltar o peito. Orientar
a me a esvaziar um pouco o peito antes da mamada.
Beb choro
preciso desmistificar que choro sempre sinal de dor ou fome. O choro uma linguagem do beb. A me, interagindo e interpretando a criana, traduz seus sentimentos e consegue formas de diminuir suas ansiedades e desconfortos. Mulheres muito
inseguras, ansiosas, pouco vinculadas aos bebs, tero mais dificuldades. Tambm existem crianas mais difceis que outras. O apoio de todos equipe, pai e familiares
vital para um bom comeo.
"No existe aquilo a que se chama um beb...Um beb no existe por si s, mas parte
essencial de uma relao. D.W. Winnicott
O beb choro saudvel com bom ganho de peso: verificar condies fsicas do RN. Excesso ou falta de agasalho, fraldas molhadas, excesso de rudo, de
luz, necessidade de colo, de aconchego ou de mamar. Para o beb, o princpio da
vida extrauterina uma sequncia interminvel de novidades, que podem causar
desconforto, insegurana. Por isso precisam de colo: proteo, aconchego, segurana, alimento. importante que tenham colo e possam chegar a ele, sempre
que necessrio, ao contrrio do senso comum de que vo ficar manhosos ou
mal-acostumados.
H bebs naturalmente mais difceis que outros. Os casos de muita dificuldade,
afastadas as possibilidades de problemas fsicos, precisam de especialistas que possam
avaliar a relao me-beb e cada um deles individualmente.
O treinamento da suco feito pelo profissional de sade e a me. A tcnica consiste em colocar o dedo indicador na boca
do beb, alcanando a juno do palato duro com o mole, com a unha voltada para baixo, estimulando com movimentos
para cima e para baixo. Fazer isso sempre, antes de colocar o beb ao seio.

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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

O beb choro com ganho de peso insuficiente: tranquilizar a famlia e avaliar a


mamada, no que se refere pega e ao posicionamento do beb.2
Na suco no efetiva, o beb no apresenta pega, necessitando de observao e cuidados com a mamada. Sugar no ordenhar! A suco reflexo e a ordenha necessita ser
aprendida. Verificar eventuais problemas fsicos que possam atrapalhar o ganho de peso.
Dar apoio e compreenso em tempo integral.
Gmeos
A produo do leite se ajusta s necessidades do beb ou, no caso, dos
bebs. Em casos de gmeos, fundamental que a mulher seja apoiada para
que consiga administrar o receio de no dar conta de duas crianas, bem
como o cansao decorrente do manejo das mesmas (principalmente mulheres sem experincia maternal prvia).
A princpio, pode ser melhor amamentar os dois ao mesmo tempo visando maior
produo de leite. A posio para amamentar ser escolhida pela me, podendo os dois
bebs ser mantidos em posio paralela ou cruzando suas pernas ou na posio invertida
(bola de futebol americano).
Uma vez estabelecida a amamentao, a me pode optar por amamentar o beb
que acordar primeiro e oferecer uma mama para cada um. Caso haja diminuio
da produo de leite, a me pode ser orientada a retornar a mamada em dupla
novamente.
Beb dorminhoco
O beb levado ao seio, mas no mostra interesse em mamar devido ao estado de
sonolncia. Descartar alguma possvel patologia no beb ou sedao por uso de medicao pela me no parto ou ps-parto.
Alguns bebs so simplesmente mais sonolentos que outros. Essas crianas tendem
a fazer um horrio de mamadas mais espaadas ou fazer mamadas de curta durao. Em
casos extremos, acordar o beb para mamar, procurando fazer com que ele esvazie ao
menos um dos seios (o leite posterior mais rico em gorduras).

O beb deve estar com o rosto de frente para o peito, com a barriga voltada para a barriga da me. A arola deve estar quase
toda dentro da boca do beb e o queixo encostado na mama. Ao sugar, os lbios estaro evertidos (boca de peixinho), a
lngua debaixo do mamilo e as bochechas ficaro redondas.

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Principais Intercorrncias Neonatais

Bebs com outras necessidades

Beb prematuro
Crianas prematuras so especiais, bem como seus pais. A prematuridade envolve menos habilidades neuropsicolgicas para lidar com o mundo
novo. Os adultos esto despreparados para a chegada do beb, tm receio
de que ele morra, podem ficar confusos entre am-lo e proteger-se de uma
perda. A distncia fsica, imposta por necessidades teraputicas, grande
obstculo para a superao dos problemas. H evidncias de que ela possa
comprometer o desenvolvimento fsico do beb.
Condutas em relao me: encorajar o mais precocemente possvel o contato do beb com a me, facilitando, assim, o vnculo me-filho, alm de proporcionar estimulao da glndula mamria. Manter superviso discreta, apoio,
empatia, ambiente acolhedor.
Se o beb no sugar, a me precisar extrair o leite/colostro precocemente e em periodicidade compatvel com a manuteno de uma lactognese adequada.
Condutas em relao ao beb: as orientaes diferem em conformidade com a IG
(idade gestacional) e peso de nascimento. O leite na xcara deve ser, sempre que possvel,
leite materno (da prpria me ou processado por Banco de Leite).
IG < 31 semanas e peso < 1,250kg: o beb no sabe sugar nem deglutir. Leite humano por gavagem. Assim que possvel, leite na xcara e estimular suco.
IG entre 31 e 34 semanas e peso entre 1,250 e 1,500kg: o beb j consegue deglutir. Treinar suco, levar o beb ao peito. Leite na xcara at suco eficaz.
IG entre 34 e 36 semanas: iniciar oferecendo o peito. Complementar com leite na
xcara, se necessrio (pouco ganho ponderal, mices reduzidas).

Pequeno para a idade gestacional


Os bebs pequenos para a idade gestacional (PIG) apresentam imaturidade do sistema nervoso central. So geralmente hipotnicos e sonolentos e essa hipotonicidade
interfere na pega e ordenha.
Precisam ser acordados, se forem dorminhocos, alm de um cuidado especial
quanto mamada eficaz. O ato de sugar, nesses bebs, pode ocasionar gasto energtico excessivo. Se isso ocorrer, completar a mamada com leite materno ordenhado em copinho.
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Beb de me diabtica
Com a antecipao do parto por diabetes, poderemos ter bebs imaturos (gigante
de barro). Estimular a mamada precoce nos cinco dias ps-parto para evitar hipoglicemia neonatal. Realizar monitorizao da glicemia, no beb, e correo, se necessrio.

Beb hipotnico
Essa situao pode acontecer na sndrome de Down, bem como em outras sndromes genticas ou cromossmicas.
Orientaes: movimentos rpidos, com os dedos na bochecha, servem para o desenvolvimento da musculatura. Treinar a suco. Colocar o beb para mamar na posio
sentada ( cavaleiro na perna da me) e segurar seu queixo com a mo. No incio, pode
ser de ajuda ordenhar o peito na boca do beb durante a mamada.

Fissura labial e fenda palatina


A me deve ser orientada durante a estada na maternidade. Uma vez aprendido o
manejo da amamentao, esta se torna mais fcil que o uso de mamadeira.
Quando houver fissura labial: extrair um pouco de leite para deixar as mamas
mais macias, facilitando a excreo de leite e a acomodao do peito anatomia
do beb. Usar a posio sentada cavaleiro e segurar a cabea do beb com uma
mo e a mama com a outra.
Quando houver fenda palatina: a me apoia a mama com a palma da mo, pressiona para dentro da boca do beb e usa o polegar para obliterar a fenda, deixando espao
livre para a respirao. Ocasionalmente, haver a necessidade de uso de obliteradores
palatinos nas fendas maiores. No incio, pode-se oferecer leite ordenhado na seringa
com ajuda de sonda.
Razes mdicas aceitveis para a complementao ou substituio do leite humano*
1. Bebs cujas mes sejam HIV positivas e no tenham acesso a leite humano pasteurizado.
2. Bebs cujas mes estejam incapacitadas de amamentar por serem portadoras
de doenas graves ou por exporem o beb situao de risco (psicose, eclampsia, choque).
3. Bebs cujas mes estejam tomando medicamentos contraindicados na fase
da amamentao (por ex., medicamentos citotxicos ou radioativos).
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Principais Intercorrncias Neonatais

4. Morte materna ou beb adotado.


5. Bebs com erros inatos de metabolismo (por ex., galactosemia, fenilcetonria, doena do xarope de bordo na urina).
* Infant Feeding: The Physiological Basis. Bulletin of the World Health Organization, 67, suppl, 1989.

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Captulo 9

QUEIXAS COMUNS DAS NUTRIZES


Ana Cristina F. de Vilhena Abro
Kelly Pereira Coca

O apoio de profissionais de sade por meio de aconselhamento nos perodos


pr e ps-natal tem resultado em mudanas significativas nos ndices de aleitamento materno.
A amamentao deve ser compreendida como um processo complexo, que envolve
uma mulher que se tornou me, um homem que se tornou pai e um filho, todos inseridos em uma rede social. Nesse sentido, deve ser objeto de interesse dos profissionais
conhecer os aspectos fisiolgicos relacionados ao processo de amamentar, alm dos psicolgicos, sociais e culturais, como mostra o esquema a seguir.
Mitos, tabus, crenas

Experincias anteriores

Mulher/Me
Homem/Pai
Filho
Vivncias anteriores

Dvidas e queixas
mais frequentes
Conhecimentos

Famlia/Amigos

Expectativas, sentimentos

Aspectos fisiolgicos

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O processo de amamentao inicia-se aps o parto, quando me e beb so colocados juntos para estabelecerem o primeiro contato. A partir da, ambos vo aprendendo
a se conhecer, a lidar com as dificuldades e a venc-las. Essa etapa inicial fundamental
e o profissional precisa estar atento.
No que se refere s queixas das nutrizes, podem estar presentes durante a internao
e aps a alta hospitalar e, ainda, estarem relacionadas mulher e/ou ao seu filho.
Queixas durante o perodo de internao e aps
a alta hospitalar

Relacionadas mulher
Mamilos invertidos ou pseudoinvertidos
Causas

So mamilos que possuem aderncias na sua base e dificultam a preenso correta


por parte da criana. Alguns possuem a regio areolar flexvel causando menos
dificuldades para amamentao.
Consequncias

Ansiedade e insegurana maternas.


Dificuldade de preenso correta da regio mamilo-areolar.
Intervenes

Promover a confiana materna.


Ajudar a me nas primeiras mamadas, no sentido de fazer com que a criana
abocanhe a regio mamilo-areolar.
Mostrar outras posies para amamentao.
Orientar sobre medidas, antes de amamentar ou nos intervalos, que podem ajudar
a aumentar o mamilo, como o toque, compressas frias, uso de bombas manuais ou
uso do vcuo por meio de seringa.
Caso j tenha ocorrido a descida do leite, orientar a realizao da ordenha at que a criana consiga sugar efetivamente, oferecendo-lhe esse leite de preferncia em copinho.
Dificuldade para amamentar
Causas

Geralmente est relacionada ao desconhecimento ou inexperincia em amamentao. comum nos primeiros dias aps o parto, porm, medida que a mulher
vai sendo orientada, as dificuldades tendem a diminuir.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Consequncias

Caso a me no receba apoio e orientaes adequadas, podem surgir ansiedade e


preocupao.
Diminuio da produo do leite e consequente desmame.
Intervenes

As orientaes devem ser dadas de acordo com a necessidade da me, garantindo


que o beb seja amamentado adequadamente (posicionamento, pega correta, suco adequada).
Orientar a me quanto ao intervalo mximo entre uma mamada e outra, para
que a criana no fique sem receber alimento por muito tempo.
importante que a mulher saiba que, nos primeiros dias, as crianas choram com maior
frequncia e em intervalos mais curtos e, depois da apojadura, esse intervalo tende a
aumentar; alm disso, que os bebs perdem peso nos primeiros dias de vida, evitando
assim pensamentos incorretos sobre a qualidade do leite e produo lctea.
Ansiedade e medo
Causas

comum as mes ficarem ansiosas e terem medo, especialmente quando diante


de uma situao nova sobre a qual no tm domnio.
Consequncias

A responsabilidade em relao criao de um filho faz aflorar esses sentimentos


e pode exacerb-los se a me no receber apoio e orientaes.
Problemas na produo e ejeo lctea.
Intervenes

Identificar a causa de medo e ansiedade na mulher e procurar ajud-la.


Recorrer ajuda de outros profissionais, se necessrio.
Leses mamilares
Causas

Posio inadequada da criana: esta se mantm longe do corpo da me, desalinhada, com o pescoo torcido e o rosto no est de frente para a mama.
Pega inadequada: quando a criana apreende somente o mamilo.
Suco no nutritiva prolongada.
Higiene frequente dos mamilos com gua, sabo, lcool ou qualquer produto
secante: quando a mulher procede limpeza dos mamilos antes e/ou aps as
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

mamadas, remove a membrana hidrolipdica que constitui fator de proteo da


regio mamilo-areolar.
Uso de cremes, leos, pomadas e/ou medicamentos: pode causar reaes alrgicas e, ainda, devido necessidade de serem removidos antes de cada mamada,
tornam a regio mamilo-areolar mais sensvel e predisposta a leses.
Ingurgitamento mamrio: o recm-nascido no consegue apreender corretamente a arola em razo de distenso dessa regio por excesso de leite. Nesse
caso, apreende somente o mamilo, levando-o a traumatizar-se.
Mamilos curtos, pouco protrusos ou invertidos.
Disfunes orais na criana, freio de lngua excessivamente curto.
Uso imprprio de bomba de extrao de leite.
Uso de protetores de mamilo.
Exposio prolongada a forros midos.
Interrupo inadequada da suco da criana.
Desconhecimento da mulher em relao aos procedimentos profilticos.
Consequncias

Dor local.
Ansiedade e medo.
Dificuldade para amamentar.
Ingurgitamento mamrio e infeco na mama.
Diminuio na produo do leite, decorrente de dor, estresse no processo de
amamentao e da interrupo da amamentao sem acompanhamento.
Incio de desmame com a introduo de mamadeiras.
Intervenes

Corrigir a causa (posicionamento e/ou pega).


Retirar um pouco de leite da mama em quantidade para desencadear o reflexo de
ejeo, evitando que a criana sugue com muita fora no incio.
Passar o leite materno nos mamilos.
Expor os mamilos ao ar.
Iniciar a amamentao pelo mamilo sadio ou menos traumatizado ou doloroso.
Interromper temporariamente a amamentao nos casos de fissuras grandes,
eroso, dilacerao e grau de dor significativa relatada pela nutriz. Ordenhar o
leite da mama e oferecer no copinho, at que haja cicatrizao (dois a trs dias).
Retomar a amamentao gradativamente, iniciando com pouco tempo e ir aumentando gradativamente.
Amamentar em posio invertida.
Realizar flexibilidade areolar antes de cada mamada, evitando que a criana apreenda apenas o mamilo.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Ingurgitamento mamrio
Causas

Amamentao inadequada (incio tardio, baixa frequncia de mamadas, restrio do tempo de suco), suco incorreta, obstruo de ductos, malformaes
mamilares, prematuridade.
Desconhecimento da mulher em relao aos procedimentos profilticos.
Consequncias

Dor e desconforto.
Dificuldade da criana em realizar uma apreenso adequada.
Traumas mamilares e infeco na mama.
Preocupao e estresse materno.
Interrupo da produo do leite.
Intervenes

Proceder massagem delicada na mama, com movimentos circulares, especialmente


nas regies endurecidas e dolorosas, no sentido de tornar o leite mais fluido.
Retirar o leite da mama at o ponto de conforto (ausncia de dor).
Realizar ordenha antes de iniciar a amamentao para obter a flexibilidade areolar.
Estimular posies variadas de amamentao, como a invertida, a fim de auxiliar
a retirada de leite dos pontos dolorosos.
Oferecer me apoio emocional e promover medidas de relaxamento.
Orientar ao uso de um suti firme e bem ajustado ao tamanho da mama.
Evitar o uso de conchas.
No usar calor local.
No suspender a amamentao, pois pode agravar o quadro de ingurgitamento.
Produo de leite insuficiente (real e referida)
No que se refere a esta questo, importante diferenciar o que real ou apenas
referido pela mulher.
Causas Reais

A pega incorreta a principal causa da remoo ineficiente do leite, que leva


diminuio da produo lctea.
Suco inadequada ou pouca estimulao da mama (rigidez de horrios, intervalos muito longos e/ou pouco tempo de suco e tambm a retirada
precoce da mamada noturna).
Uso de mamadeiras e/ou chupetas levando a uma suco inadequada.
Uso de protetores e oferta de complementos.
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Mes tabagistas e usurias de lcool.


Ingurgitamento mamrio.
Insucesso anterior associado insegurana materna.
Intercorrncias no parto e no ps-parto imediato (reteno placentria, hemorragias).
Uso de drogas que interferem na produo.
Cansao e estresse materno.
Cirurgia mamria (principalmente as redutoras) e algumas patologias maternas.
Causas Referidas

Insegurana materna.
Dificuldade para realizar expresso e ordenha do leite.
Sensao de flacidez da mama e diminuio do seu volume.
Intervalos muito curtos entre as mamadas, mamadas curtas ou muito longas e a
me no percebe que a criana dorme no peito e choro frequente da criana.
Consequncias

Desmame precoce pela introduo de outros alimentos ou lquidos.


Intervenes

Realizar histria detalhada para identificar possveis causas e procurar corrigi-las.


Orientar a pega adequada e corrigir os aspectos relacionados a intervalo e tempo
de mamada. Deve-se orientar a me a colocar o beb para mamar vrias vezes, pelo
menos de 8 a 10 vezes ao dia, deixando-o sugar por um tempo mais longo.
Avaliar a efetividade da suco.
Esclarecer a me sobre os problemas decorrentes do uso dos bicos artificiais
(confuso de bicos) e complementos (gua, chs, outros leites).
Estimular repouso e descanso.
Oferecer apoio, incentivo, esclarecimentos, informaes relevantes que podem
tranquilizar a me e ajudar a aumentar a confiana.
Leite fraco ou insuficiente
Causas

muito comum as mulheres ficarem inseguras quanto qualidade ou quantidade


do seu leite. Na maioria das vezes, essa queixa no procede e est mais relacionada
s questes culturais.
Consequncias

Se a me ficar insegura quanto ao seu leite, poder iniciar o desmame atravs da


introduo de outros leites, lquidos ou alimentos.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Intervenes

Dar orientaes no sentido de esclarecer a mulher que o seu leite bom em


qualidade e quantidade. Mostrar o aspecto do leite posterior (mais amarelo,
rico em gorduras), o quanto o beb est crescendo, o quanto ele urina e
evacua, mostrar o seu comportamento aps as mamadas, esclarecer que nem
sempre o choro do beb representa fome, mas pode ser por frio, necessidade
de aconchego ou outras causas.
Cansao, preocupao e estresse
Causas

As mulheres podem se sentir cansadas nesse perodo porque o sono noturno


interrompido vrias vezes pelas necessidades do beb, portanto no conseguem
dormir como antes. Novas responsabilidades se apresentam, gerando sentimentos de incapacidade e insegurana.
Consequncias

Sentimento de incapacidade, tristeza e melancolia.


Intervenes

Orientar a mulher quanto ao descanso diurno e sono noturno. O organismo


precisa se adaptar nova realidade, e esse no um processo rpido. Ela precisa
ser orientada a dormir vrias vezes ao dia, quando a criana tambm dorme, pois
assim poder se adaptar gradativamente nova situao.
A ajuda de outras pessoas se faz importante e necessria para propiciar o descanso
tranquilo da me. Os afazeres domsticos podero ser realizados por outras pessoas
para que ela possa se dedicar apenas ao cuidado com o filho e amamentao.
Lombalgia
Causas

A maioria das mulheres adquire posio incorreta ao amamentar (ombros tensos, costas e braos sem apoio e o pescoo tracionado). Este posicionamento
inadequado, ocorrido vrias vezes ao dia, pode desencadear a lombalgia.
Consequncias

Na presena de dor, a me pode apresentar cansao e dificuldade na amamentao, especialmente no que se refere ao seu posicionamento correto e ao de
seu filho.
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Intervenes

Orientar o posicionamento correto durante a amamentao, com as costas e


braos apoiados e ombros relaxados.
Candidase mamilo-areolar
Causas

Infeco da mama por fungo, comum no puerprio, transmitida geralmente


pela criana. Sua instalao pode ser favorecida pela umidade, presena de leso
mamilar, uso de antibiticos, contraceptivos orais e esteroides. A mulher refere
presena de prurido local, sensao de queimao e dor em agulhadas que persiste aps as mamadas. A pele dos mamilos e arola pode apresentar-se levemente
irritada, hipermica e com pequena descamao. Na cavidade oral da criana
podem ser percebidas crostas de colorao branca, de difcil remoo.
Consequncias

Desmame decorrente da dor e desconforto.


Intervenes

Certificar-se de que se trata realmente de monilase e tratar a me e o beb com


fungicida local. Tambm importante verificar se a me no portadora de
monilase vaginal, que dever ser tratada.
Pode-se tratar tambm com violeta de genciana a 0,5%, aplicando-a nos mamilos/
arolas e na boca da criana, uma vez ao dia, por trs a quatro dias consecutivos.
Ducto bloqueado
Causas

Estase lctea em uma determinada rea da mama decorrente de esvaziamento


inadequado por mamadas infrequentes, suco inadequada, presso local em
uma determinada rea (suti muito apertado ou com suporte de arame, utilizao de conchas em mama muito distendida) ou ainda utilizao de cremes na regio mamilar promovendo obstruo de poros mamilares. Verifica-se a presena
de ndulos localizados, sensveis e dolorosos, acompanhados de dor, hiperemia
e elevao da temperatura local. Pode estar presente um ponto branco na ponta
do mamilo, muito doloroso, durante as mamadas.
Consequncias

Ansiedade e estresse materno decorrentes da dor.


Dificuldade de ejeo lctea.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Intervenes

Eliminar a causa.
Amamentar em distintas posies, oferecendo primeiro a mama sadia.
Fazer massagens delicadas na regio endurecida, antes e aps as mamadas.
Realizar ordenha manual ou com bomba, caso a criana no esteja conseguindo
promover o esvaziamento adequado.
Remoo do ponto esbranquiado na ponta do mamilo, friccionando com uma
toalha ou utilizando uma agulha esterilizada.
Fenmeno de Raynaud
Causas

Trata-se de uma isquemia intermitente nos mamilos causada por vasoespasmo.


Geralmente ocorre como resposta ao frio, compresso anormal dos mamilos na
boca da criana ou traumas mamilares importantes. Os mamilos apresentam-se
inicialmente plidos (falta de irrigao sangunea) e a dor (em fisgada) est presente antes, durante e aps as mamadas. A sensao de queimao pode vir acompanhada da dor, confundindo-se com monilase. A palidez seguida de cianose e por
fim o mamilo se torna hipermico.
Consequncias

Ansiedade e estresse materno decorrente da dor.


Desmame.
Intervenes

Melhorar a tcnica de amamentao.


Aplicar compressas mornas para alvio da dor.
Nos casos em que no h melhora, utilizar medicao especfica (nifedipina,
5mg) trs vezes ao dia por uma ou duas semanas ou 30 a 60mg, uma vez ao
dia para a formulao de liberao lenta. Nesses casos, as mulheres devem
evitar o uso de cafena e nicotina.

Relacionadas criana
Dificuldade de apreenso correta da regio mamilo-areolar
Causas

Recm-nascido posicionado longe da me e desalinhado.


Alguns mamilos semiprotrusos e malformados.
Regio mamilo-areolar com tecido rgido e espesso.
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Ingurgitamento mamrio.
Mamilos grandes em relao boca do beb.
Uso de protetores e chupeta.
Prematuridade ou recm-nascidos de baixo peso.
Consequncias

Normalmente, as crianas que no realizam uma pega adequada, no recebem


leite em quantidade suficiente e se mostram muito inquietas e chorosas. Esse comportamento deixa as mes irritadas e inseguras, achando que seu leite no tem
qualidade ou que a quantidade no est adequada.
Pode desencadear, na criana, hipoglicemia, ictercia e outras consequncias.
O desmame precoce pode ser iniciado com a introduo de outros leites.
O ingurgitamento mamrio pode ocorrer porque a criana no esvazia a mama.
Desenvolvimento de traumas mamilares.
Intervenes

Corrigir a causa principal.


Estimular o beb a abrir bem a boca antes de realizar a apreenso (tocar o bico
do peito no lbio inferior da boca do beb). Nos recm-nascidos pequenos ou
prematuros, esse estmulo deve ser realizado vrias vezes ao dia, com o dedo,
para que o beb aprenda.
Orientar a me a pingar um pouco do seu prprio leite na boca do beb, pois
isso tambm pode ajud-lo a abrir mais a boca.
Orientar a realizao do teste de flexibilidade areolar antes de colocar o beb
para sugar. Caso a arola esteja endurecida, realizar a ordenha manual at obter
a flexibilidade.
Evitar uso de protetores e chupetas.
Dificuldade de suco ou de sua manuteno
Causas

Imaturidade do reflexo de suco.


Confuso de bicos, ou seja, a criana faz uso de bicos de chupeta ou de mamadeira.
Postura inadequada (beb com pescoo torcido, cabea flexionada, longe da me).
Mamas muito volumosas, que durante a apojadura ficam maiores ainda, dificultando a respirao da criana quando esta amamentada na posio tradicional.
Produo aumentada de leite e um fluxo inicial forte e abundante.
Obstruo nasal.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Consequncias

Hipoglicemia.
Choro frequente da criana porque as mamadas no so tranquilas e a quantidade de leite extrada pode no ser adequada sua satisfao.
Intervenes

Observar a primeira mamada e certificar-se de que a criana realmente est sugando. Na dvida, estimular a suco com dedo enluvado, tocando no palato superior
e s voltar a coloc-la para mamar quando a mesma estiver estabelecida.
Corrigir o posicionamento.
Utilizar outras posies (tanto a mulher quanto o beb) para amamentar.
Ordenhar o leite do comeo para diminuir o fluxo inicial.
No utilizar bicos artificiais e promover medidas para deixar as vias areas desobstrudas (soro fisiolgico).
Criana que dorme no peito
Causas

Crianas que por natureza so dorminhocas.


Prematuridade ou baixo peso.
Uso de medicamentos pela me com efeitos sobre a criana.
Intervalos muito curtos entre as mamadas.
Crianas que recebem chs, gua ou outros leites.
Consequncias

Mamadas muito longas.


Estresse e cansao materno.
Ganho de peso inadequado.
Traumas mamilares.
Intervenes

Promover a confiana materna.


Manter a criana desagasalhada durante a amamentao.
Colocar a criana para mamar quando ela estiver bem acordada.
Utilizar a posio de cavalinho (criana sentada na perna da me, de frente
para o peito).
Aumentar o intervalo entre as mamadas para aumentar o nvel de fome da criana, porm no ultrapassando 4 horas.
Estimular a criana, tocando-a nos ps, nas mos, nos casos em que ela estiver
dormindo durante a mamada.
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Amamentar em ambientes diferentes.


No oferecer outros lquidos ou alimentos.
Choro frequente
Causas

Cansao e desconforto.
A criana no est recebendo leite materno suficiente.
No est mamando por tempo suficiente para ficar satisfeita.
A criana mama nas duas mamas por pouco tempo, recebendo mais leite anterior.
Alimentao da me que provoca fermentao ou alergia, uso de drogas como
cafena e nicotina.
Algum desconforto fsico (dor, frio) ou psquico da criana.
Consequncias

A me geralmente se mostra preocupada e insegura, achando que o seu cuidado


no est adequado ou o seu leite no est sustentando a criana.
Intervenes

Identificar a real causa do choro e procurar corrigi-la.


Intervalos muito curtos entre as mamadas
Causas

Isso pode estar relacionado ingesto inadequada de leite materno por tcnica
incorreta de amamentao, suco inadequada, tempo insuficiente ou ainda por
quantidade insuficiente de leite materno.
Consequncias

A me fica extremamente cansada e irritada, pois no consegue organizar sua


vida com outros afazeres. Todo o seu tempo dedicado ao cuidado e amamentao do beb. Dentro de algum tempo, isso pode levar a me a iniciar o desmame,
com a introduo de leite artificial.
Intervenes

Identificar a causa real das mamadas em intervalos muito curtos e procurar corrigi-la.
Nos casos de erro de tcnica, a me deve ser orientada e, nos casos de produo
lctea insuficiente, a melhor conduta aumentar a frequncia das mamadas para
aumentar o estmulo.
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Queixas Comuns das Nutrizes

Recusa do peito
Causas

Podem estar relacionadas ao uso de bicos artificiais na alimentao com mamadeira ou uso de chupetas. Pode acontecer tambm, em casos de uso de protetores de silicone, ou quando a me tem mamas com mamilos diferentes.
Consequncias

A me refere que a criana no gosta do leite do peito e acaba por oferecer a


mamadeira. A cada mamadeira oferecida, a criana vai alterando o padro de
suco com o bico artificial e passa a no querer sugar na mama.
Intervenes

Oferecer somente o leite materno direto na mama e, quando a criana comear


a recus-lo por confuso de bicos, a me deve insistir em amamentar o maior
nmero de vezes, no deixando que o beb fique com muita fome, pois assim ele
fica mais impaciente.
Pode-se utilizar o sistema de nutrio suplementar (translactao) para aumentar
o volume de leite e acalmar a criana.
Medidas de relaxamento para a me, no momento da amamentao, so importantes para acalm-la, pois normalmente a criana chora muito.
Suspender o uso de bicos artificiais.
Ictercia
Causas

A ictercia fisiolgica muito frequente no recm-nascido e pode estar relacionada a mamadas insuficientes, quantidade inadequada de leite materno, gua e
chs oferecidos entre as mamadas. Geralmente decorrente da imaturidade heptica. Dependendo do seu grau, necessrio submeter a criana fototerapia.
Consequncias

A criana pode apresentar-se mais irritada e a me sentir maior dificuldade no


cuidado. A maior preocupao est na manuteno da proteo ocular.
Intervenes

Aumentar a frequncia das mamadas (10 a 12 vezes ao dia).


Avaliar a tcnica da amamentao.
Esvaziar uma mama antes de oferecer a outra.
Tranquilizar a me quanto recuperao da criana.
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Ganho de peso inadequado


Causas

Para um recm-nascido de termo, a perda de peso fisiolgica de 10% nos


primeiros 7 a 10 dias de nascimento, recuperando-o em torno do 15o dia. O
ganho ponderal esperado para uma criana em aleitamento materno exclusivo
de 18 a 30 gramas por dia e, ao final do primeiro ms, deve ser superior a 500
gramas. A questo do ganho de peso muito discutida entre os profissionais que
lidam com a amamentao. Sabe-se que no existe leite materno fraco, portanto,
quando se tem uma criana amamentada que no apresenta ganho de peso satisfatrio, deve-se pensar primeiramente em um erro de tcnica de amamentao.
Posteriormente, pode-se pensar em alguma patologia no recm-nascido (infeco urinria, anemia, refluxo, cardiopatia, entre outras).
Consequncias

Numa fase inicial, preciso ter muito cuidado para identificar a causa real do
problema, pois a insegurana da me pode aumentar bem como seu sentimento
de incapacidade.
Complementao com leite artificial, levando ao desmame.
Comprometimento do desenvolvimento da criana.
Intervenes

Avaliar a tcnica da amamentao (posicionamento, pega, tempo de mamada,


intervalo entre as mamadas, efetividade da suco).
Avaliar a frequncia e caracterstica das eliminaes (urinrias e intestinais).
Avaliar a produo lctea da me.
Observar aspectos relacionados ao vnculo me-beb.
Realizar uma avaliao clnica para descartar outras causas.
Acompanhamento semanal, aps orientao, at a normalizao.

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Captulo 10

PRTICAS COMUNS
QUE PREJUDICAM A AMAMENTAO

Keiko Teruya
Las Graci dos Santos Bueno

Amamentao: importncia e barreiras


Em resposta s denncias sobre as consequncias funestas do uso disseminado de
leites de outras espcies, teve incio, na dcada de 1970, um movimento de resgate
da cultura da amamentao. Concomitantemente, comearam a aparecer evidncias
cientficas mostrando a superioridade do leite materno como fonte de alimento, de proteo contra doenas e de afeto, ficando evidentes as desvantagens da substituio do
leite materno por outros leites.
Embora a grande maioria das mulheres (96%) inicie a amamentao, apenas 11%
amamentam exclusivamente no perodo de 4 a 6 meses. Entre aquelas que prosseguem
amamentando, somente 41% mantm a lactao at o final do primeiro ano de vida e
apenas 14% at os 2 anos.
Segundo Almeida, preciso mudar o paradigma de amamentao que norteia as
polticas de promoo do aleitamento materno. Tem-se priorizado o aspecto biolgico,
sem dar a devida nfase aos aspectos sociais, polticos e culturais que condicionam a
amamentao. O autor ressalta que ...a mulher precisa ser assistida e amparada para
que possa desempenhar a bom termo o seu novo papel social, o de mulher-me-nutriz.
Os profissionais de sade, capacitados na assistncia gestante e nutriz, desempenham um papel fundamental na promoo da amamentao, influenciando diretamente sua taxa de sucesso e durao. Para cumprir esse papel, necessrio que esses profis69

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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

sionais tenham conhecimentos e habilidades especficas para assistir adequadamente ao


manejo da amamentao.
Um passo importante identificar as principais barreiras na promoo do
aleitamento materno. A pressuposio de que profissionais de sade j sabem o
suficiente, a crena de que no existe diferena entre a amamentao e o uso da
mamadeira, a relutncia em alocar tempo da equipe de sade para dar apoio
amamentao, bem como as falhas em reconhecer os impactos causados por informaes imprecisas ou inconsistentes a tempo de solucion-las, figuram entre os
entraves mais comuns.
Uma equipe capacitada em amamentao, que fale a mesma linguagem entre si,
oferece apoio positivo nutriz. Informaes contraditrias de diferentes profissionais
fazem com que a me fique insegura, diminuindo sua autoestima e influenciando negativamente sua deciso de amamentar.
As prticas que prejudicam a amamentao provavelmente seriam atenuadas se os
profissionais de sade refletissem sobre a pessoa que tm diante de si. Considere perguntas como: Quem esta me? Qual o significado desse beb em sua vida? Como ela
est enfrentando a situao de se tornar me? Como pretende alimentar seu filho?
Qual a sua experincia com amamentao?, e Quais so suas inseguranas, medos,
dvidas e tabus em relao amamentao? Ao levant-las, o profissional de sade
teria um aporte de informaes que antecipariam problemas futuros. Enfrentados num
estgio inicial, tais problemas poderiam ser evitados.
Para uma amamentao bem-sucedida e superar as dificuldades, a ateno constante com a me e a famlia deve ter incio na gestao, estendendo-se ao longo de todo
o perodo da amamentao. Para melhor compreendermos o papel do profissional de
sade e seu impacto no sucesso da amamentao, apontamos a seguir as prticas mais
comuns que prejudicam a amamentao em momentos-chave da vida da me e do beb,
e indicamos as possveis solues.
Prticas que prejudicam a amamentao

Durante a gestao
Geralmente no pr-natal, as orientaes para amamentao no fazem parte da rotina. No se dedica tempo a ouvir o que a gestante e a famlia tm a dizer. Perguntas
relevantes desse perodo no so feitas e, consequentemente, o apoio adequado amamentao deixa de ocorrer. As principais perguntas que ficam sem respostas so:
Como pretendem alimentar seu futuro filho?
O que significa para ela e para a famlia a amamentao?
Qual sua experincia/vivncia em amamentao?
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Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao

Como ela v sua mudana de papel ao tornar-se me.


Qual sua expectativa em amamentar?
Pode contar com ajuda para amamentar?
Teve dificuldade na amamentao com outros filhos? Etc.
O profissional de sade tambm precisa estar atento ao fato de que esse pode ser um
momento em que a gestante apresenta fragilidade e baixa autoestima.
A gestante, por sua vez, pode estar despreparada para a amamentao. importante
esclarecer tabus, preconceitos e velhas crenas associados amamentao. Por exemplo,
preciso lembrar que mamas pequenas, bicos invertidos verdadeiros (raros), mamas
submetidas cirurgia, com ingurgitamento, fissura, ductite ou mastite no impedem
a amamentao. Tabus que aparecem em frases como: Meu leite fraco, No terei
leite porque ningum na minha famlia teve, Para ter muito leite preciso aumentar a
ingesto de gua, leite e outros alimentos, Meus seios vo cair com a amamentao,
Meu leite salgado, entre outros, devem ser discutidos e a compreenso dessa situao
construda pela me/famlia e profissional de sade.
Falar sobre as vantagens da amamentao para o filho e para a me; esclarecer sobre
os malefcios do uso do leite no humano, de bicos e chupetas; o contato pele a pele
e a amamentao na primeira hora de vida do beb, a permanncia da me junto de
seu filho durante todo o perodo de internao so aspectos importantes da orientao
durante a gestao. Desse modo, o profissional de sade pode fortalecer a deciso da
gestante, no sentido de amamentar, advindo da a importncia de sua atuao.

Na sala de parto
A sala de parto um local de grande transformao na vida da mulher. Em minutos,
ela troca seu papel de simplesmente mulher para se tornar me. Fantasias de morte,
descontrole pela ruptura de bolsa, perda das guas, sangue, dor das contraes, medo de
ser estragada, ansiedade de esvaziamento, de separao, tudo isso a faz descompensar, gritar ou se fechar demais. Nesse cenrio, a mulher se torna mais suscetvel a cumprir
as ordens da equipe que a atende e a aceitar qualquer rotina que impe a separao
precoce entre me e filho.
A separao na primeira hora aps o parto para exame fsico, identificao, banho
e aplicao de Cred impede o contato pele a pele, olhos nos olhos e deixa escapar
um momento precioso na criao do vnculo me e filho. Com esse gesto, ambos se
conhecem e a me percebe quando o seu filho est pronto para ser colocado no peito
para mamar.
Outra prtica que prejudica a amamentao a de colocar a criana sob calor radiante com a justificativa de no perder calor. Para evitar tal procedimento, relevante
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propiciar na sala de parto um ambiente tranquilo e de conforto trmico ao beb. Na


verdade, a temperatura dos recm-nascidos que permanecem em contato pele a pele
com suas mes sempre se mantm mais elevada do que naqueles que permanecem em
bero aquecido.
O contato precoce e o incentivo da amamentao na sala de parto so importantssimos na criao do vnculo entre me e filho, assim como ao estabelecimento e manuteno da amamentao. O par sempre dever ser apoiado por uma equipe capacitada.
O momento impe calma em vez de pressa, alm de uma linguagem simples para que
a me compreenda o que est ocorrendo. O profissional de sade deve mostrar, com a
sua presena, que est ali pronto para apoiar a me, respeitando o ritmo desenvolvido
por ela e seu filho.
Outra prtica prejudicial o uso no criterioso de medicamentos, na me, principalmente entorpecentes. Isso porque eles impedem que o beb fique mais alerta e
responsivo, prejudicando a amamentao no ps-parto imediato. A me tambm pode
ser afetada, ficando incapaz de amamentar nesse momento.
A ausncia do pai ou acompanhante da escolha da me, nesse contexto, tambm
outro fator que pode prejudicar a amamentao.
sempre importante lembrar que a me no uma enferma. Assim, a rotina restritiva imposta de deix-la deitada, sem poder deambular, sentar, tomar banho, consumir
alimentos leves e nutritivos etc. durante o trabalho de parto, pode aumentar sua ansiedade, diminuindo sua confiana. Alm disso, a rotina e as instalaes da sala de parto no
favorecem a amamentao. So exemplos disso a prtica de se deixar a parturiente com
a conteno dos membros superiores para venclise e monitorizao da presso arterial,
e ainda uma mesa de parto geralmente estreita demais.
O profissional, s vezes, d assistncia apenas ao parto da mulher e deixa de enxergar
a mulher dando luz. Deixa de dar as boas-vindas ao beb com um sorriso para dar as
boas-vindas com o choro.

No alojamento conjunto
no alojamento conjunto (AC) que o lao afetivo se concretiza e a amamentao
comea a se firmar. O AC importante para todas as mes e seus filhos, independentemente da forma de alimentar o beb.
Apesar da curta permanncia na maternidade, para amamentar, as mes precisam de uma
assistncia planejada, rotineira e mais efetiva (apoio da equipe capacitada em amamentao).
Por trs das rotinas hospitalares de separar a me de seu filho h boas intenes, por
exemplo, permitir que as mes descansem (alojamento parcial); prevenir infeces; observar
o beb e esperar que o mdico faa o exame fsico antes que a criana retorne me. Infelizmente, essas prticas hospitalares prejudicam a amamentao e consequentemente o beb.
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Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao

Rotineiramente, a monitorizao da primeira mamada no feita por completo. Isso


prejudica a leitura do tipo de interao que me e filho esto estabelecendo (a aceitao do
filho pela me e da me pelo filho; presena de ansiedade; insegurana ou vnculo). A sade de ambos tambm deixa de ser observada: me e filho(s) esto saudveis? Como esto
as mamas? Alm disso, deixa-se de observar o posicionamento e a pega na mamada. Desse
modo, a oportunidade de prevenir consequncias, como fissura, ingurgitamento, mastite e
dor, so perdidas. Essa interveno, embora possa demandar um pouco mais de tempo,
muito importante para que a me fortalea sua autoestima e segurana, sentindo-se capaz
em seu novo papel. A observao deve ser feita em silncio e sem pressa.
Um ambiente agitado, que impea o descanso ou conforto da me, pode ser prejudicial, como tambm uma equipe hipermotivada para a amamentao, exigindo, ou at
mesmo forando, uma atitude ainda no internalizada pela me. O profissional precisa
lembrar-se de que o apoio deve ser oferecido ou sugerido e no imposto. Ele s deve
intervir quando solicitado ou autorizado pela me.
No caso de ser necessrio separar a me de seu filho no hospital, a manuteno da amamentao poder ocorrer. Mas, para tanto, crucial que a me seja ensinada a extrair leite do
peito. Esse procedimento pode evitar a ocorrncia de ingurgitamento, ductite e mastite.
Poder ser causa de ansiedade e insegurana o fato de a me no ser esclarecida sobre
apojadura, colostro e que a amamentao correta no deve doer. Sua autoconfiana tambm pode ser minada quando os profissionais de sade lhe explicam o que deve fazer e
se antecipam tomando as atitudes por ela (por exemplo, com relao extrao do leite
das mamas ou quanto ao posicionamento do beb no seu peito). Isso gera na me um
sentimento de incapacidade que pode perdurar quando voltar para casa.
Horrios prefixados para amamentar, introduo de complementos alimentares sob
qualquer pretexto e uso de bicos tambm so prticas que podem levar ao desmame. O
fato de o beb mamar sob livre demanda, isto , a amamentao guiada por ele, alm
de fazer parte do comportamento normal do recm-nascido, promove a apojadura mais
rpida, diminui a incidncia de ictercia e hipoglicemia, fazendo-o recuperar ou mesmo
no perder seu peso inicial. Caso haja necessidade de complementos, importante oferecer me as diferentes opes de complementao. O uso de copinho recomendado
pela Organizao Mundial da Sade (OMS).
Voltar para casa sem verificar se a me poder contar com apoio da famlia ou da
comunidade e, caso necessite, onde procur-lo, sem agendamento prvio de retorno precoce, tambm so fatores que podero dificultar a amamentao aps a alta. Demonstre
me que ela poder contar com o seu apoio, quando este se fizer necessrio. Indique
tambm outros locais de apoio.
A eficincia do profissional de sade pode ser avaliada quando a me, na alta:
(1) no apresenta trauma mamilares;
(2) sabe reconhecer os sinais de fome de seu beb (a criana comea a se mexer, a
sugar o que toca sua boca; procura a mama; emite rudos e movimenta os olhos);
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(3) sabe como extrair manualmente o leite de seu peito;


(4) est confiante de que capaz de amamentar. importante tambm que ela conhea os riscos do uso de outro leite, de gua, ch, bicos, chupetas, e alm disso esteja
ciente da importncia da livre demanda. Por outro lado, o beb est obtendo todo o leite
de que necessita pela amamentao.

No seguimento do beb
As duas primeiras semanas em casa so fundamentais para efetivar e dar continuidade amamentao iniciada na maternidade. um perodo de adaptao entre me, filho
e famlia. quando algumas mes se deparam com dificuldades, aparentemente de fcil
resoluo, mas que, para elas, refletem sua incapacidade de amamentar. Durante essa
fase, a me estar elaborando suas fantasias e ansiedades, construindo sua compreenso
da situao vivenciada no momento. O resultado dessas elaboraes se refletir em sua
capacidade e disponibilidade para amamentar. Assim, o profissional de sade dever
ter habilidade em aconselhamento, alm de domnio no manejo da amamentao para
poder apoi-la efetivamente. O bom desempenho do profissional pode levar a me a
superar suas dificuldades e a alcanar o sucesso na amamentao.
Para a me, a assistncia de uma equipe multidisciplinar global um fator facilitador na
amamentao. A existncia de enfermeiras, psiclogas, fonoaudilogas, assistentes sociais e
nutricionistas, entre outros, configura uma situao que pode propiciar uma assistncia ideal.
Uma prtica que prejudica a amamentao quando o profissional de sade no
identifica os sinalizadores do possvel insucesso da amamentao na me e deixa de intervir. Exemplificando: mes com aparncia descuidada, tristes, deprimidas, inseguras,
com fissuras, com cirurgia nas mamas; mes que tiveram apojadura tardia, com baixa
produo de leite e quanto aos bebs: dificuldades de amamentar (eles lutam contra o
peito, no sugam, no conseguem manter a pega), uso de chupetas etc.
Nas Unidades Bsicas de Sade, a avaliao da prtica da amamentao no faz parte
da rotina, nem a solicitao da presena de familiares da nutriz. Alm disso, o pouco
tempo despendido na assistncia e a sua descontinuidade so fatores que podem levar ao
insucesso da amamentao.
Uma prtica comum nos servios de sade suspender a amamentao quando a
me necessita ser medicada. Isso ocorre pelo desconhecimento, por parte do mdico,
da compatibilidade da medicao receitada com a amamentao, esquecendo-se de que
todas as unidades deveriam ter o livreto Medicamentos e Amamentao do Ministrio da
Sade (disponvel no portal do MS).
A preocupao com uma nova gravidez pode criar ansiedade na nutriz e dificultar a
amamentao. Um servio de planejamento familiar tornaria a amamentao exequvel,
nessa situao. Ver mtodo LAM (Amenorreia Lactacional).
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Prticas Comuns que Prejudicam a Amamentao

Os Centros de Convivncia Infantil (antiga Creche) no esto preparados para


apoiar a amamentao, prejudicando a sua manuteno. Isso ocorre porque, na maioria
dos casos, no h Centros nos locais de trabalho das mes. Alm de serem de difcil
acesso, esses Centros no tm estrutura para oferecer o leite ordenhado em copinho ou
facilitar a entrada da me na unidade.
Consideraes finais
Diante do exposto, o profissional de sade tem uma tarefa digna e essencial na construo da sade da criana para o futuro.

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Captulo 11

USO DE MEDICAMENTOS
DURANTE A LACTAO

Joel Alves Lamounier


Roberto Gomes Chaves

Apesar de todas as vantagens proporcionadas pelo aleitamento materno, uma


razo comum para a sua suspenso o uso de medicamentos pela nutriz. Nesse contexto, os ginecologistas e obstetras so de importncia especial, pois com
muita frequncia eles so responsveis pela prescrio medicamentosa ou so consultados acerca da compatibilidade da medicao com a amamentao. Assim, o
conhecimento atualizado sobre o tema permitir, na maioria das vezes, compatibilizar o aleitamento com a teraputica materna.

Conceitos

O termo droga ser utilizado para referncia s drogas de abuso. Apesar de diferenas
conceituais do ponto de vista farmacolgico, os termos frmaco e medicamento sero
utilizados como sinnimos.
Classificao dos frmacos para uso durante a amamentao
Os frmacos apresentados nesse manual so aqueles de uso mais frequente na prtica
clnica, sendo classificados conforme a segurana para uso durante a lactao. A clas77

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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

sificao apresentada foi baseada na publicao mais recente e completa realizada por
Thomas Hale (Hale, 2004). A no citao de frmacos nesse manual significa que, at o
presente momento, no foram encontradas referncias sobre os mesmo na literatura.
Frmacos seguros para uso durante a amamentao: so aqueles cujo uso por
nutrizes no apresentou efeitos adversos sobre o lactente ou o suprimento lcteo.
Frmacos moderadamente seguros para uso durante a amamentao: no h estudos controlados em nutrizes, contudo, existe risco de efeitos adversos em lactentes ou
estudos controlados mostraram efeitos adversos pouco significativos. Deve-se manter a
amamentao e observar o lactente.
Frmacos que devem ser usados com cautela durante a amamentao: existem
evidncias de risco de dano sade do lactente ou produo lctea. Esses medicamentos devem ser utilizados levando-se em conta a relao risco-benefcio ou quando
frmacos mais seguros no esto disponveis ou so ineficazes. Recomenda-se utilizar
esses medicamentos durante o menor tempo e na menor dose possvel, observando mais
rigorosamente os efeitos sobre o lactente.
Frmacos contraindicados durante a amamentao: existem evidncias de danos
significativos sade do lactente. Nesse caso, o risco do uso do medicamento pela nutriz
claramente maior que os benefcios do aleitamento materno. Esses frmacos exigem a
interrupo da amamentao.
Os Quadros de 1 a 4 mostram os frmacos dispostos em ordem alfabtica conforme
a classificao acima.
Quadro 1 Frmacos seguros para uso durante a amamentao
Acetominofeno

Aciclovir

cido ascrbico

cido flico

cido valproico

Amicacina

Amitriptilina

Amoxicilina

Amoxicilina +
Clavulanato

Ampicilina

Ampicilina +

Aspartame

Azitromicina

Aztreonam

Baclofeno

Brio

Beclometasona

Bisacodil

Brometo de
ipratrpio

Bupivacana

Canamicina

Carbamazepina

Carbenicilina

Cefaclor

Cefadroxila

Cefalexina

Cefalotina

Cefapirina

Cefazolina

Cefdinir

Cefepima

Cefixima

Cefoperazona

Cefotaxima

Cefotetana

Cefoxitina

Cefpodoxima

Cefprozila

Ceftazidima

Ceftibuteno
continua

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Uso de Medicamentos Durante a Lactao

Ceftriaxona

Cefuroxima

Celecoxibe

Cetirizina

Cetoconazol

Cetorolaco

Cimetidina

Cisaprida

Claritromicina

Clindamicina
vaginal

Clomipramina

Clorexidina

Clotrimazol

Cloxacilina

Colestiramina

Contrastes
radiopacos

Cromoglicato
de sdio

Desipramina

Desloratadina

Desmopressina

Dextrometorfano

Diclofenaco

Dicloxacilina

Difenidramina

Digoxina

Dimenidrinato

Dobutamina

Domperidona

Dopamina

Enalapril

Epinefrina

Eritromicina

Espironolactona

Etambutol

Etonogestrel/
Desogestrel

Fanciclovir

Famotidina

Fenilpropanolamina Fenitona

Fentanila

Ferro

Fexofenadina

Floxacilina

Fluconazol

Fluoxetina1

Fenoprofeno
Fitonadiona
(Vitamina K1)
Flurbiprofeno

Fluvoxamina

Furazolidona2

Gentamicina

Griseofulvina

Guaifenesina

Haloperidol

Heparina

Hidralazina

Hidroclorotizida

Halotano
Hidrocortisona
tpica

Hidrxido
de magnsio

Hidroxizina

Ibuprofeno

Imipenm

Imipramina

Imunoglobulina
anti-RH

Imunoglobulina
hepatite B

Insulina

Isoproterenol

Itraconazol

Labetolol

Lamivudina

Laxantes osmticos

Laxantes salinos

Levalbuterol

Levocabastina

Levonorgestrel

Levotiroxina

Lidocana

Lincomicina

Lisina

Loperamida

Loracarbefe

Loratadina

Mepindolol

Metformina

Medroxiprogesterona Meperidina

Hidroxicloroquina

Metildopa

Metilergonovina

Metilprednisolona

Metoclopramida

Metronidazol

Miconazol

Minociclina

Minoxidil4

continua
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Mivacrio

Moxifloxacino4

Mupirocina4

Nafcilina

Nalbufina

Naltrexona

Nedocromila

Nicotina (gomas,
emplastros)

Nifedipina

Nimodipina

Nistatina

Nitrazepam3

Nitrendipina

Nitrofurantona

Nizatidina

Noretindrona

Noretinodrel

Nortriptilina

Ocitocina

Ofloxacino

Olanzapina

Omeprazol

Ondansetrona

Paroxetina

Penicilina G

Pimecrolimo

Piperacilina

Piridostigmina

Piridoxina

Piroxicam

Polimixina B

Praziquantel

Prednisolona

Prednisona

Prometazina

Propafenona

Propiltiouracila

Propofol

Propoxifeno

Propranolol

Protena tuberculnica
Quinapril2
purificada (PPD)

Quinidina

Quinina

Ranitidina

Riboflavina

Rifampicina

Ropivacana

Salmeterol

Sertralina

Sucralfato

Sulbactama

Sulfato de magnsio

Sulfisoxazol

Sulpirida

Terbinafina

Terbutalina

Tetraciclina

Ticarcilina

Timolol

Tirotropina

Trazodona

Valaciclovir

Vancomicina

Verapamil

Vitamina B12

Varfarina

Zinco

Aps perodo neonatal.


2
Evitar no ps-parto imediato.
3
Evitar uso crnico.
4
Uso tpico.
1

Quadro 2 Frmacos moderadamente seguros para uso durante a amamentao


Acebutolol
Alprazolam
Anfotericina B
Azatioprina
Bloqueadores
neuromusculares

cido acetilsaliclico
Amantadina
Ascarbose
Benazepril

cido nicotnico
Amitriptilina
Atenolol
Betametasona

Alendronato
Anlodipino
Atorvastatina
Bismuto

Bronfeniramina

Budesonida

Buprenorfina
continua

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Uso de Medicamentos Durante a Lactao

Bupropiona
Carbidopa
Cetoprofeno
Citalopram
Clonidina
Cloroquina

Buspirona
Carbimazol
Ciclosporina
Clindamicina
Clorazepato
Clorotiazida

Calcitonina
Carisoprodol
Ciprofloxacino
Clobazam
Clordiazepxido
Clorpromazina

Clortalidona

Clozapina

Codena

Cotrimazol

Desogestrel +
Etinilestradiol6
Digitoxina
Doxiciclina2
Escitalopram1

Difenoxilato
Doxercalciferol
Eritromicina3
EstrognioEstradiol6
Fenilefrina
Flunisolida

Fenobarbital
Flunitrazepam

Flurazepam

Fluticasona

Etanol

Formoterol
Gabapentina
Ginseng

Fosfomicina
Gatifloxacino
Gliburida
Gonadotrofina
Gonadorelina
corinica
Hidrato de cloral Hidrocodona
Hormnio folculoHiosciamina
estimulante (FSH)
Isoniazida
Isradipino
Lansoprazol
Levobunolol
Levonorgestrel +
Linezolida
etinilestradiol6
Lorazepam
Losartana
Maprotilene

Mebendazol

Captopril1
Cscara sagrada
Ciproeptadina
Clonazepam
Clorfeniramina
Clorpropamida
Contraceptivos orais
contendo estrognios6

Dexametasona

Diazepam2

Diltiazem
Droperidol
Escopolamina
Etonogestrel +
Etinilestradiol6
Fenofibrato
Fluoresceina
Fluticasona e
Salmeterol
Fosinopril1
Genfibrozila
Glicosamina

Dipiridamol
Ergonovina
Estreptomicina
Felodipino
Flufenazina
Fluoxetina4
Fluvastina
Furosemida
Ginkgo biloba
Glipizida

Goserelina (implante) Granisetrona


Hidromorfona

Hidroquinona

Indometacina

Isometepteno

Ivermectina
Levofloxacino

Lamotrigina
Levonorgestrel

Lisinopril

Lomefloxacino

Lovastatina
Manitol
Medroxiprogesterona
Melatonina
e estradiol cipionato6
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Meloxicam
Meropenm
Metoexital
Minoxidil
Mometasona
Nabumetona

Meperidina5
Metadona
Metoprolol
Mirtazapina
Montelucaste
Naproxeno2
Norelgestromina +
Nicardipina
etinilestradiol6
Oxaprozina
Oxazepam
Oxicodona
xido nitroso
Pilocarpina
Pioglitazona
Polietilenoglicol Pravastatina
Primaquina
Primidona
Proclorperazina Progesterona
Quinupristina
Rabeprazol
Ritodrina
Rizatriptana
Secobarbital
Senna
Somatropina
Sotalol
Sumatriptana
Tamicrolimus
Teofilina
Terconazol
Tobramicina
Tolbutamina
Toxoide tetnico Tramadol
Triantereno
Triazolam
Valeriana
Valganciclovir
Vigabatrina
Violeta genciana
Zafirlucaste
Zanamivir

Mepivacana
Metimazol
Metotrexato2
Misoprostol
Morfina
Naratriptana

Meprobamato
Metocarbamol
Midazolam
Moclobemida
Moxifloxacino
Netilmicina

Norfloxacino

Oseltamivir

Oxcarbazepina
Penciclovir
Pirantel
Prazepam
Procana
Proguanil
Ramipril
Rosiglitazona
Sinvastatina
Sulfametoxazol
Telmisartana4
Tiabendazol
Topiramato
Tretinona
Trimeprazina
Vasopressina
Vitamina A
Zolmitriptana

Oxibutinina
Perfenazina
Pirazinamida
Prednicarbato
Procainamida
Pseudoefedrina2
Risperidona
Sacarina
Somatrem
Sulfasalazina
Temazepam
Tiopental
Toxoide diftrico
Triancinolona
Trimetoprima
Venlafaxina
Vitamina D
Zolpidem

Aps o perodo neonatal.


Uso agudo.
3
Aps perodo neonatal precoce (7 dias).
4
Perodo neonatal.
5
Ps-parto imediato.
6
Apesar da segurana moderada para o lactente, os estrognios no devem ser prescritos, pois interferem na
quantidade e na qualidade do leite produzido.
1
2

82

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Uso de Medicamentos Durante a Lactao

Quadro 3 Frmacos que devem ser usados com cautela durante a amamentao
cido nalidxico

Betanecol

Cabergolide

Cisplatina

Clemastina

Clomifeno

Clopidrogel

Cloranfenicol

Colchicina

Dantroleno

Dapsona

Dexfenfluramina

Dextroanfetamina

Diazepam1

Doxiciclina1

Doxilamina

Efedrina

Ergotamina

Etossuximida

Felbamato

Flunarizina

Formaldedo

Foscarnete

Fosinopril2

Furazolidona3

Glimepirida

Grepafloxacino

Iodeto de potssio

Iodo 123

Iodo 125

Iodo 131

Levodopa

Lindano

Ltio

Loxapina

Medroxiprogesterona3

Metilergonovina1

Minociclina1

Modafinila

Nadolol

Naproxeno1

Nefazodona

Nitratos, Nitritos,
Nitroglicerina

Nitroprussiato

Octreotida
ndio-111

Pemolina

Penicilamina

Pimecrolimo4

Pimozida

Piridoxina5

Pirimetamina

Povidina (iodo)

Pramipexazol

Prazosin

Pseudoefedrina1

Quinapril3

Repaglinida

Reserpina

Ribavirina

Ribavirina +
Interferon alfa2b

Ropinirol

Sibutramina

Tlio-201

Tecncio 99

Telmisartana2

Terazosina

Tiagabina

Ticlopidina

Tioridazida

Tiotixeno

Tizanidina

Trimetobenzamida

Tripelenamina

Trovafloxacino

Valsartana

Ziprasidona

Uso crnico.
Perodo neonatal.
3
Ps-parto imediato.
4
Uso sobre mamilo e arola.
5
Altas doses.
1
2

83

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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

Quadro 4 Frmacos contraindicados para uso durante a amamentao


Amiodarona

Anfetaminas

Antipirina

Aspartame1

Brometos

Bromocriptina

Bussulfano

Cannabis
(Marijuana)

Ch de kombucha

Chumbo

Ciclofosfamida

Citarabina

Clorambucila

Cocana

Confrei

Dactinomicina

Danazol

Dietilestilbestrol

Dietilpropiona

Dissulfiram

Doxepina

Doxorrubicina

Estrncio-89

Etretinato

Fenciclidina

Fluoruracila

Herona

Isotretinona

Kava-kava

Leuprolida

LSD

Mercaptopurina

Mercrio

Metotrexato

Mitoxantrona

Ouro (sais)

Paclitaxel

Tamoxifeno

Zonisamida

Criana com fenilcetonria.


2
Uso crnico.
1

Implantes mamrios de silicone


Em virtude do uso cada vez mais frequente de implante de prteses de silicone para
aumento ou correo de mama, algumas informaes podem ser teis. O silicone utilizado para aumento do volume das mamas foi implantado em cerca de um milho de
mulheres norte-americanas at o ano de 2001. No entanto, apenas um estudo relatou
disfuno esofagiana em 11 crianas amamentadas cujas mes receberam implantes.
Outros estudos no confirmam esses achados. Assim, a Academia Americana de Pediatria (AAP) classifica o implante de silicone como compatvel com a amamentao.
Frmacos que alteram o volume do leite materno
Existem medicamentos que podem alterar o volume do leite materno, no sentido de
aumentar ou diminuir sua produo. Frmacos com efeito em potencial de aumentar o
volume de leite pela nutriz so chamados galactagogos. No h evidncias de que esses
agentes estimulem a produo de leite em mulheres com nveis elevados de prolactina
ou com tecido mamrio inadequado lactao. Contudo, em muitas mes de crianas
pr-termo eles so eficientes. Apesar de numerosos frmacos apresentarem efeito poten84

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Uso de Medicamentos Durante a Lactao

cial para aumentar o volume de leite ou induzir a lactao (Quadro 5), na prtica clnica
so utilizadas apenas a metoclopramida e a domperidona. importante ressaltar que
os estmulos mais valiosos para o aumento do volume de leite materno so a suco do
complexo arolo-mamilar pelo lactente e a ordenha das mamas.
Vrios so os frmacos com relato de supresso da produo lctea. A maioria deles
age como antagonistas dopaminrgicos, suprimindo a liberao de prolactina. O Quadro 5 mostra os frmacos desse grupo. Como o crescimento do lactente est diretamente
relacionado produo e ingesto do leite materno, o uso de qualquer um desses frmacos pode representar risco potencial de dficit ponderal, principalmente durante o
puerprio imediato, poca mais sensvel para a supresso da lactao. Deve-se, portanto,
retardar ao mximo a sua introduo.
Quadro 5 Frmacos que podem alterar o volume de leite materno
Efeito sobre o volume de leite

Frmacos

Aumento

Domperidona, metoclopramida, sulpirida,


clorpromazina, hormnio de crescimento,
hormnio secretor de tireotropina, fenogreco.

Reduo

Estrognios, bromocriptina, cabergolide,


ergotamina, ergometrina, lisurida, levodopa,
pseudoefedrina, lcool, nicotina, bupropiona,
diurticos, testosterona.

Princpios bsicos para uso de frmacos


durante a amamentao
O princpio fundamental da prescrio de medicamentos para mes lactantes
baseia-se sobretudo no risco versus benefcio. A amamentao ao seio s dever ser
interrompida ou desencorajada se existir evidncia substancial de que o frmaco
usado pela nutriz nocivo para o lactente ou quando no existirem informaes
a respeito e o frmaco no puder ser substitudo por outro incuo. Caso o uso de
medicamentos seja realmente necessrio, deve-se optar por um frmaco j estudado, que seja pouco excretado no leite materno, ou que no tenha risco aparente
para a sade da criana.
Em resumo, apresentamos alguns aspectos prticos para tomada de decises, modificados das normas bsicas para prescrio de frmacos s mes durante a lactao, adaptadas da ltima reviso sobre o tema pela Academia Americana de Pediatria (AAP, 2001):
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Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa. Nesse caso, a consulta entre o


pediatra e o obstetra ou o clnico muito til. O frmaco prescrito deve ter um
benefcio reconhecido para a condio que est sendo indicada.
Preferir um frmaco j estudado e sabidamente seguro para a criana, que seja
pouco excretado no leite humano. Exemplo: prescrever acetominofeno em vez
de aspirina; penicilinas em vez de cloranfenicol.
Preferir frmacos que j so liberados para o uso em recm-nascidos e lactentes.
Preferir a terapia tpica ou local, a oral e a parenteral, quando possvel e indicado.
Preferir o uso de medicamentos com um s frmaco, evitando combinaes de
frmacos. Exemplo: usar apenas paracetamol em vez de apresentaes contendo
paracetamol, cido acetilsaliclico (AAS) e cafena.
Programar o horrio de administrao do frmaco me, evitando que o pico
do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horrio da amamentao. Em geral, a exposio do lactente ao frmaco pode ser diminuda,
prescrevendo-o para a me imediatamente antes ou logo aps a mamada.
Quando possvel, dosar o frmaco na corrente sangunea do lactente, se houver
risco para a criana, como nos tratamentos maternos prolongados, a exemplo do
uso de anticonvulsivantes.
Escolher medicamentos que produzam mnimos nveis no leite. Por exemplo, os
antidepressivos sertralina e paroxetina possuem nveis lcteos bem mais baixos
que a fluoxetina.
Orientar a me para observar a criana com relao aos possveis efeitos colaterais, tais como alterao do padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus
muscular, distrbios gastrintestinais.
Evitar frmacos de ao prolongada pela maior dificuldade de serem excretados
pelo lactente. Exemplo: preferir midazolam ao diazepam.
Orientar a me para retirar o seu leite com antecedncia e estocar em congelador
para alimentar o beb no caso de interrupo temporria da amamentao. Sugerir tambm ordenhas peridicas para manter a lactao.
Avaliando cuidadosamente a real necessidade e escolha da medicao, a grande
maioria das mes poder manter o aleitamento mesmo em uso de medicamentos.

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Captulo 12

ANTICONCEPO
DURANTE O ALEITAMENTO

Nilson Roberto de Melo


Cristina Aparecida Falbo Guazzelli

A orientao de anticoncepo para mulheres no ps-parto uma deciso que inclui


a escolha e o momento mais adequado de incio do mtodo. No puerprio e durante
todo o processo de amamentao natural, o medo de uma nova gestao est quase
sempre presente, sendo, portanto, importante que se oferea contracepo segura e adequada sem prejudicar o desenvolvimento da criana e estimulando ao mximo o aleitamento materno.
Retorno da fertilidade
Aps o parto, o retorno da ovulao depende basicamente de como est sendo
conduzido o processo de aleitamento. A funo do eixo hipfise-hipotlamo tende
a normalizar entre quatro e seis semanas em mulheres que no esto amamentando, ocorrendo o incio da ovulao aproximadamente por volta de 40 a 45 dias
do puerprio. Na presena de aleitamento materno exclusivo, no ocorre a funo cclica normal do eixo hipfise-hipotlamo, por causa da hiperprolactinemia,
com consequente alterao nos nveis de gonadotrofinas levando anovulao.
O padro de amamentao tem importncia na manuteno da amenorreia e da
anovulao, sendo o nmero de suces (mais de cinco vezes por dia) e da durao
das mamadas (mais de 80 minutos por dia) fatores bsicos para que isso ocorra. A
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ovulao pode preceder o primeiro sangramento menstrual, com certa frequncia,


aps os trs meses.
O mtodo de amenorreia da lactao (LAM) consiste no uso natural da amamentao. Para ser eficaz, alguns preceitos devem ser obedecidos: o aleitamento deve ser
exclusivo associado amenorreia materna nos primeiros seis meses (98% de eficcia).
Embora seja importante e sobejamente conhecido o efeito anticoncepcional da lactao do ponto de vista de Sade Pblica, deve-se tomar muito cuidado em nvel individual, principalmente aps os primeiros 60 dias. O mtodo deixar de ser confivel
quando o aleitamento no for realmente exclusivo, com livre demanda nas 24 horas do
dia ou se existir qualquer suplementao alimentar do lactente ou a mulher no estiver
mais em amenorreia.
Quando iniciar o mtodo anticoncepcional?
Nas purperas que no esto amamentando, o incio do uso de mtodo contraceptivo deve ser aps a terceira semana do parto. Em presena de aleitamento materno, a anticoncepo dever ser iniciada a partir da sexta semana aps o parto, sendo aconselhvel
que no se ultrapasse o perodo de trs meses sem mtodo algum.
Mtodos contraceptivos
No puerprio, alm das caractersticas inerentes a qualquer mtodo, tais como eficcia, segurana, custo e reversibilidade, deve-se atentar para a possibilidade de efeitos
sobre a lactao e o recm-nascido, ao se fazer a opo contraceptiva.

Mtodos de barreira
So mtodos que podem ser utilizados com segurana durante a amamentao, pois
no interferem na produo do leite.
Incluem o diafragma, o condom masculino e o feminino.
Aps o parto e durante o aleitamento, pela deficincia de estrognio, o epitlio
vaginal se encontra atrfico, com lubrificao diminuda; devido a essas alteraes,
recomenda-se o emprego dos mtodos de barreira associados a lubrificantes. A eficcia desses mtodos depende do seu uso correto, sendo importante que a mulher
esteja consciente da necessidade de coloc-lo em todas as relaes sexuais, respeitando as instrues sobre seu uso.
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Anticoncepo Durante o Aleitamento

Dispositivo intrauterino
mtodo seguro e conveniente durante o puerprio e no interfere no processo de
lactao e desenvolvimento da criana. Proporciona como vantagens alta eficcia e longa
durao, no apresentando maior incidncia de complicaes, quando comparado sua
utilizao em outro perodo de vida.
O DIU pode ser inserido por via vaginal imediatamente aps a dequitao ou, durante a cesrea, antecedendo a histerorrafia. Esses procedimentos so eficazes, seguros,
no apresentando alteraes significantes de perfuraes ou infeces, com discreto aumento no nmero de expulses do dispositivo, que podem ser evitadas com treinamento
especfico e colocao adequada nos primeiros 10 minutos aps a dequitao. A colocao do DIU no deve ser realizada no perodo de 48 horas at quatro semanas aps o
parto, pois existe um risco maior de perfurao.
O sistema intrauterino com levonorgestrel pode ser inserido, se houver indicao,
aps 4 semanas do parto. Estudos mostram que a sua utilizao no interfere no aleitamento nem no crescimento e desenvolvimento da criana.

Contracepo hormonal
a) Hormonal com progestagnio somente (oral, injetvel trimestral ou
implante subdrmico)
Pode ser empregado durante o aleitamento, sem afetar o crescimento e desenvolvimento do recm-nascido, no altera o volume do leite produzido nem a concentrao de
protenas, lpides ou lactose. Pode ser iniciado aps a sexta semana do parto e deve ser o
preferido quando a opo for a contracepo hormonal.
Plulas com progestagnio isolado (0,35mg de Noretisterona ou 0,03mg de Levonorgestrel ou 0,5mg de Linestrenol) podem ser mantidas at seis meses ou at a paciente menstruar, geralmente coincidindo com o incio da complementao alimentar da criana.
Plula com progestagnio com doses maiores (75 mcg de desogestrel) apresenta
maior eficcia, pois alm dos mecanismos de ao das miniplulas, tambm inibe
a ovulao e, por isso, pode ser mantida aps o trmino da amamentao, pela sua
alta eficcia contraceptiva.
A injeo trimestral de 150mg de acetato de medroxiprogesterona, por via intramuscular, apresenta alta eficcia e deve ser iniciada aps seis semanas do parto.
O implante subdrmico (etonogestrel) um mtodo eficaz, de durao prolongada (at trs anos) e com rpido retorno fertilidade, aps a sua remoo. Pode
ser inserido aps a sexta semana do parto. No apresenta efeitos sobre a lactao
e desenvolvimento da criana.
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b) Hormonal combinado (oral, injetvel mensal, transdrmico, vaginal)


Os contraceptivos hormonais que contm estrognio aumentam o risco de fenmenos tromboemblicos (nas primeiras seis semanas ps-parto, pelas modificaes gravdicas, j existe um aumento da incidncia de trombose venosa) e causam diminuio da
quantidade de leite, no alterando significativamente a concentrao de protenas, gorduras e lactose. Assim, por esses motivos, a utilizao desse mtodo deve ser de exceo
e a sua introduo deve ocorrer aps o sexto ms do parto.
A passagem dos hormnios para o lactente ocorre em geral em pequenas propores
(inferiores a 1%) em relao dose materna, no alterando o seu desenvolvimento, crescimento, nem mesmo o comportamento psicolgico. Em purperas com aleitamento
materno exclusivo, os mtodos hormonais combinados no devem ser indicados. Em
mulheres com amamentao mista e que j esto menstruando, a orientao por um
contraceptivo hormonal de baixa dose, com administrao da plula, de preferncia,
logo aps a mamada ou no incio do intervalo mais longo entre elas. Recomenda-se
tambm que haja aumento da durao do estmulo de suco. A sua iniciao deve ser
aps o sexto ms do parto.

Mtodos cirrgicos
Por serem definitivas, tanto a vasectomia como a laqueadura tubria devem ser resultantes de deciso consciente e amadurecida do casal, tomada de preferncia fora da
gestao ou no incio da mesma, no no momento do parto. As condies do recm-nascido devem ser levadas em considerao sempre. Devem ser respeitadas as orientaes
da Lei no 9.263 de 1996, que trata de Planejamento Familiar e se refere esterilizao
voluntria, restringindo a esterilizao cirrgica no puerprio aos casos de risco de vida
materna ou por cesarianas sucessivas anteriores.

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Captulo 13

AMAMENTAO E SEXUALIDADE

Margarida Silva Nascimento

A suco do leite materno a primeira manifestao sexual do ser humano ao nascer. O beb, ao sugar, sacia a fome fsica e afetiva quando seus lbios assumem o papel
de zona ergena ao entrar em contato com o leite materno aquecido, desencadeando a
sensao de prazer.
A mulher que amamenta tambm vivencia sensaes prazerosas devido ativao, no crebro, dos centros neurais sexuais, promovida pela liberao da ocitocina. Inclusive algumas mulheres relatam melhora do quadro de anorgasmia aps o
processo de amamentao.
O aleitamento materno importante para a estruturao adequada da sexualidade
vivenciada por meio da suco e do contato pele a pele com a me, servindo de base para
as trocas afetivo-sexuais na vida adulta.
Amamentao e sexualidade infantil
Segundo Freud, a voluptuosidade de sugar o seio absorve toda a ateno da criana,
adormece-a e pode mesmo lev-la a uma espcie de orgasmo....
O ato de chuchar se desenvolve no recm-nascido por meio de movimentos rtmicos
e repetitivos com os lbios, sem ter relao com a necessidade de alimentos. Ao utilizar
parte dos lbios, da lngua, do lbulo da orelha ou segurar o dedo do p durante a
amamentao, vai erogenizando diferentes partes. A sexualidade da criana nessa fase
autoertica ela se satisfaz com o prprio corpo, passando da suco para a masturbao, sentida de forma difusa. Depois surge outro tipo de impulso ertico: agarrar e
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

puxar de forma rtmica os cabelos, o lbulo da orelha e outras partes do corpo materno,
estabelecendo uma relao com o outro. A me, s vezes, reprime essas manifestaes
por no compreender que o ato de chuchar expresso natural da sexualidade do recmnascido e que pode perdurar at a vida adulta.
A amamentao propicia estreita relao corporal do beb com a me, estabelecendo por meio dela o seu primeiro contato com o mundo e a criana sente-se
segura para vivenciar novas aptides e aceitar melhor os cuidados de outras pessoas
quando a me se ausenta.
Segundo Anna Freud, ser tocado e aconchegado pela me libidiniza o corpo do beb
e ajuda a consolidar sua imagem corporal e a autoestima na vida adulta.
Para Otto Fenichel, o erotismo propiciado pela temperatura do ato de amamentar
parte essencial da sexualidade receptiva: ter contato com o outro e sentir o calor de
seu corpo continuam sendo a base dos relacionamentos amorosos. Tocar e ser tocado
confirmam a experincia de prazer vivida no peito quando recm-nascido.
Segundo estudos de Masters e Johnson, privar o beb de ser amamentado pode
desencadear disfunes sexuais, como anorgasmia ou mesmo ejaculao precoce na
vida adulta.
Amamentao e sexualidade da mulher purpera
A ocitocina liberada durante o ato de amamentar provoca prazer. Algumas mulheres
referem sensao de orgasmo durante a lactao, levando-as ao sentimento de culpa,
principalmente quando o beb do sexo masculino, pois imaginam estar praticando
incesto. Essa vivncia muito forte para elas, o que pode levar ao abandono do aleitamento. Cabe ao profissional da equipe de sade, principalmente o obstetra, demonstrar
para a me o quanto natural sentir prazer durante a amamentao.
Masters e Johnson realizaram uma pesquisa com um grupo de 111 purperas, das
quais 40% amamentaram. Chegaram concluso de que o erotismo feminino no psparto no tem relao com a paridade e a idade materna; relaciona-se diretamente
amamentao. As mulheres lactantes retomaram o interesse sexual mais rapidamente
que as demais dessa pesquisa.
A mulher que se sente amada e apoiada pelo parceiro tende ao sucesso durante o
aleitamento materno. Mais ainda: se ela permitir que o parceiro acaricie suas mamas
e estimule oral e manualmente a glndula mamria, isso far a preveno dos mamilos
doloridos e a tornar mais receptiva para o beb.
Existem fatores que podem levar diminuio do desejo sexual no ps-parto: cansao pela sobrecarga de tarefas, ansiedade, estresse, alm de tabus por achar que sexo nessa
fase a prejudica e ao beb. Os perodos prolongados de abstinncia sexual, por vezes
impostos pelo obstetra que no individualiza cada caso, tambm influenciam negati92

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Amamentao e Sexualidade

vamente a prtica sexual da purpera. Em geral, a mulher pode retomar sua atividade
sexual 30 dias aps o parto.
A crena popular de que amamentar faz cair o peito leva alguns homens e mulheres
a desestimular o aleitamento por receio de alterar a esttica da mama. A atitude de tomar
remdio nessa situao para suprimir a lactao que pode deixar as mamas flcidas devido mudana brusca de volume. A tendncia flacidez mamria uma caracterstica
constitucional e herdada, acontecendo at mesmo em mulheres que no amamentam. A
hereditariedade a variante que mais influencia a sustentao mamria durante o ciclo
grvido-puerperal; portanto, a amamentao por si s no leva flacidez.
Consideraes finais
A mulher atual, por acumular diversas funes, fica vulnervel, podendo abandonar
o aleitamento materno. Embora a amamentao seja um fenmeno biolgico, na espcie humana sofre regulao de condicionantes socioculturais que so percebidos por
cada mulher de maneira individualizada.
Quando uma me verbaliza meu leite fraco ou o beb no quer mamar, pode
estar pedindo ajuda para resolver as dificuldades surgidas durante o aleitamento; ela
passa a acreditar na sndrome de pouco leite para justificar o desmame precoce.
As sensaes prazerosas que surgem durante a amamentao fazem parte da fisiologia natural comandada pela ocitocina, que liberada em altas doses durante a lactao.
A mulher deve ser orientada quanto a esses efeitos para no se sentir culpada, o que pode
lev-la ao abandono do aleitamento.
A amamentao um momento oportuno para o crescimento efetivo da me, que
sai desse processo fortalecida quando se doa totalmente e, a partir da, passa a compreender melhor, aceitar e respeitar a individualidade do parceiro, enriquecendo a vida a dois.
O obstetra sensvel dever orientar as mes para o fortalecimento do vnculo afetivo
com o beb por meio do contato pele a pele, por ser fundamental para a construo
saudvel da sexualidade humana.

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Captulo 14

INIBIO DA LACTAO:
INDICAES E ESQUEMAS
Vander Guimares

Introduo
Apesar de todas as vantagens oferecidas pela prtica do Aleitamento Materno, algumas vezes essa conduta no pode ser adotada como a melhor opo para a me e a
criana, sendo necessria a interrupo da lactognese (supresso da lactao ou ablactognese) ou at impedir que ela se inicie (preveno da lactao), com o objetivo de se
evitar maiores agravos sade de um ou outro ou de ambos.
Indicaes para inibio da lactao
As situaes em que se faz necessria a inibio da lactao so pouco frequentes e dependem tanto de causas de origem materna quanto de fatores inerentes ao
recm-nascido.
Como causa de origem materna cita-se a utilizao de certas medicaes e de algumas substncias txicas pela me, que podem ser transferidas ao leite e colocar em risco
a sade da criana que est sendo amamentada. A presena de agentes infecciosos em
algumas situaes tambm pode ser danosa, indicando a inibio da lactao.
So enumerados:
1. Antibiticos e outros agentes teraputicos.
2. Radiofrmacos.
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

3. Quimioterpicos.
4. lcool e outras drogas:
Cocana;
Herona;
Maconha.
5. Infeces:
Vrus da imunodeficincia humana (HIV), vrus linfotrpico de clulas T
humano tipo 1 (HTLV-1).
6. Procedimentos cirrgicos na mama com resseco dos ductos ou leso grave
sobre as terminaes nervosas mamilares bilateralmente.
7. Doena grave (que incapacite a me ou ponha em risco a integridade da criana).
8. Recusa materna.
Os fatores neonatais que justificam a supresso do aleitamento materno incluem
alteraes da conscincia da criana de qualquer natureza, intolerncia a algum componente do leite, malformaes fetais orofaciais que no sejam compatveis com alimentao atravs de sonda naso ou orogstrica e patologias graves. So eles:
Galactosemia, fenilcetonria e intolerncia lactose;
Malformaes fetais de orofaringe, esfago e traqueia;
Cardiopatia e/ou pneumopatia grave;
Hiperbilirrubinemia grave;
Morte fetal ou neonatal;
Entrega do recm-nascido para adoo.
Mtodos para inibio
Os esquemas propostos para a interrupo da lactao baseiam-se na supresso dos
estmulos sobre o mamilo e a mama, assim como na inibio da sntese de prolactina.
A falta de estmulo mamilar impede a liberao de ocitocina e, consequentemente,
a ejeo lctea. O cino mamrio trgido tem a sua produo de leite diminuda, por
efeito local do aumento da presso. A ausncia da suco reativa a produo de um fator
inibidor da prolactina (PIF), que parece ser a prpria dopamina, impedindo tambm a
secreo deste hormnio pela adeno-hipfise.
Os mtodos no farmacolgicos so preferidos, uma vez que so mais efetivos, produzem menos efeitos colaterais e no apresentam contraindicaes. Algumas vezes, a sintomatologia promovida pela tentativa da inibio da lactao faz
com que seja necessria a associao do tratamento medicamentoso aos mtodos
conservadores.
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Inibio da Lactao: Indicaes e Esquemas

No farmacolgicos
Evitar a suco e outras formas de estmulo do complexo arolo-mamilar.
No promover a restrio hdrica a hidratao deve ser de acordo com a necessidade da mulher.
Enfaixamento compressivo: logo aps o parto, com ataduras elsticas de 15cm
de largura, envolvendo todo o trax. Esse procedimento deve ser mantido por
cinco dias e as ataduras retiradas somente para o banho da paciente.
Aplicar compressas de gelo sobre as mamas, durante 10 minutos, 4 a 6 vezes ao dia.
Estimular a utilizao de sutis.

Farmacolgicos
Os esquemas teraputicos utilizados com mais frequncia atuam para diminuir a
secreo de prolactina, ao promover um ambiente hormonal semelhante ao ocorrido na
gestao (com altas taxas de estradiol) ou por terem efeito sinrgico com a dopamina.
So os seguintes:
1. Mesilato de bromoergocriptina
Ao:
Agonista da dopamina, atravs da ativao dos seus receptores ps-sinpticos,
reduzindo os nveis sricos da prolactina.
Contraindicaes:
Hipertenso no controlada e sensibilidade a alcaloides derivados do ergot.
Efeitos colaterais:
Menos graves: cefaleia, nuseas, vmito, fadiga, sncope, diarreia, cimbras.
Mais graves: hipertenso, convulso, apoplexia e infarto do miocrdio.
Teraputica proposta:
1 comprimido (2,5mg) ao dia via oral VO, por 2 semanas ou meio comprimido (1,25mg) VO, a cada 8 ou 12 horas, por 14 dias.
Nome comercial:
Parlodel, Bagren.
2. Cabergolina
Ao:
Estimula os receptores D2-dopaminrgicos, inibindo de forma seletiva a secreo da prolactina.
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Contraindiaces:
Gravidez, pr-eclmpsia e hipertenso ps-parto, insuficincia heptica grave
e sensibilidade a alcaloides derivados do ergot.
Efeitos colaterais:
Mais comuns: cefaleia, nuseas, vertigem, hipotenso, sonolncia, dor abdominal.
Menos comuns: palpitao, dor epigstrica, epistaxe, hemianopsia transitria,
vmito, sncope, astenia e ondas de calor.
Teraputica proposta:
Dois comprimidos (0,5mg) VO em dose nica (no primeiro dia ps-parto) ou
Meio comprimido (0,25mg) VO a cada 12 horas, por 2 dias (para supresso
da lactao j estabelecida).
Nome comercial:
Dostinex.
3. Maleato de lisurida
Ao:
Agonista da dopamina, reduzindo os nveis sricos da prolactina.
Contraindicaes:
Insuficincia coronariana e arteriopatias perifricas, psicose e hipersensibilidade ao componente da frmula.
Efeitos colaterais:
Mais comuns: cefaleia, nuseas, cansao, vertigem, sudorese, obnubilao e vmito.
Menos comuns: pesadelos, alucinao, reaes paranoides e confuso mental.
Teraputica proposta:
1 comprimido (0,2mg) VO de 8 em 8 horas, por 14 dias.
Nome comercial:
Dopergin.
Em virtude dos seus efeitos colaterais graves, a bomoergocriptina e a cabergolina no
so drogas aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) com a finalidade de
inibir a lactao.
4. Hexaidrobenzoato de estradiol
Ao:
Inibe a ao da prolactina no tecido mamrio.
Atua na adeno-hipfise, impedindo a secreo de prolactina.
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Inibio da Lactao: Indicaes e Esquemas

Contraindicaes:
Gravidez, patologias tromboemblicas, cardiopatias, cncer de tero, mama
ou hipofisrio, hemorragias genitais de causas desconhecidas, hepato e nefropatia grave, porfiria, colagenose, otosclerose.
Efeitos colaterais:
Mais comuns e menos graves: nusea, cefaleia, congesto mamria, irritabilidade, aumento de peso, depresso, cloasma, candidase vaginal, litase biliar.
Menos comuns e mais graves: hipertenso (em caso de doses elevadas), acidentes cardiovasculares e tromboemblicos, ictercias colestticas e hiperlipidemias, diabetes, mastopatias malignas, tumores uterinos, enxaqueca, vertigens, alteraes visuais, agravamento de epilepsia, adenoma heptico.
Teraputica proposta:
1 ampola (5mg), via intramuscular (IM) a cada 24 horas 2 doses.

Nome comercial:
Benzoginoestril.
5. Outros frmacos
Alm dos frmacos descritos anteriormente, so relatados outros produtos com a finalidade de inibir a lactao: tamoxifeno, ciproeptadina, metisergida, metergolina, clomifeno, piridoxina (vitamina B6), prostaglandina E2, mercaptopropionil glicina, furosemida,
estrognios combinados com andrognios ou progesterona. Tais medicamentos carecem
de maiores estudos, que comprovem sua segurana e eficcia na teraputica proposta.

Terapia medicamentosa de apoio


Independentemente do mtodo de inibio escolhido, aconselhvel instituir-se
uma terapia de suporte no combate dor, uma vez que o processo pode ser doloroso e
causar desconforto mulher. Aconselha-se, nessa situao, o uso de analgsicos (paracetamol, dipirona ou cido acetilsaliclico AAS) e/ou anti-inflamatrios (diclofenaco,
piroxicam, ibuprofeno etc.) em doses habituais, enquanto persistirem os sintomas lgicos, que normalmente desaparecem aps as primeiras 72 horas.
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Captulo 15

O ALOJAMENTO CONJUNTO

Ana Jlia Colameo

As rotinas hospitalares durante o parto e o nascimento tm grande influncia


sobre a amamentao, alm de serem responsveis pela qualidade e durao do
aleitamento materno.
As normas hospitalares que separam rotineiramente as mes de seus filhos, mantendo os bebs em salas de observao ou berrios, por algumas horas ou dias,
podem prejudicar a amamentao e, em consequncia, afetar diretamente a sade das
mes e dos bebs.
Quando um beb colocado junto de sua me imediatamente aps o parto e assim
permanecer durante todo o tempo em que ambos estiverem internados, essa modalidade
de atendimento chamada de alojamento conjunto.
Os benefcios do alojamento conjunto so muito conhecidos, sendo inmeras as
evidncias cientficas que demonstram as vantagens desse sistema sobre as rotinas de
separao convencionalmente usadas nas maternidades at a dcada de 1970.
No Brasil, o alojamento conjunto tem sido recomendado para todas as maternidades
desde 1977 pelo Ministrio da Sade, depois de uma ampla discusso sobre as normas
de assistncia gestante e ao recm-nascido. A partir de 1983, o alojamento conjunto
se tornou obrigatrio nas maternidades prprias e conveniadas do j extinto Instituto
Nacional de Assistncia Mdica e de Previdncia Social INAMPS e, em 1993, o Ministrio da Sade definiu os quesitos mnimos necessrios para o cumprimento do sistema de alojamento conjunto em todos os hospitais do Sistema nico de Sade (SUS),
introduzindo a obrigatoriedade de avaliaes peridicas.
O Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei no 8.069, de 13 de julho de 1990, no
captulo I, artigo 10, inciso V, estabelece que: Os hospitais e demais estabelecimentos
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de ateno sade de gestantes, pblicos e particulares, so obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanncia junto me, de modo que
esse sistema hospitalar deve ser oferecido por todas as maternidades do Pas.
No entanto, apesar das regulamentaes e das vantagens que proporciona, implantar
o alojamento conjunto na sua totalidade significa superar uma srie de obstculos.
Alguns pontos importantes precisam ser abordados para dimensionar o significado
do alojamento conjunto:
1o ponto: O incio do alojamento conjunto se d na sala de parto, logo aps o
nascimento, colocando o beb em contato pele a pele com sua me, e assim permanecendo, at que a primeira mamada acontea.
Esse contato ntimo mantm o beb aquecido, sendo o catalisador da formao do
vnculo afetivo entre ambos. Tambm propicia que ele seja colonizado pelas bactrias
maternas, diminuindo sua chance de entrar em contato com as hospitalares.
Na primeira hora de vida, o beb est bastante alerta e seus reflexos o levam a buscar
o peito da me. Quando a mamada ocorre, ele recebe o colostro, rico em anticorpos que
vo proteg-lo contra os germes maternos recm-adquiridos. Tambm acontece, nesse
momento, uma grande liberao de ocitocina endgena que faz com que o tero se
contraia, diminuindo os riscos de hemorragia ps-parto.
O incio precoce da amamentao faz com que o beb desenvolva sua capacidade de mamar
de forma mais eficiente, com a pega mais adequada, prevenindo o aparecimento das fissuras e
do ingurgitamento mamrio. Alm disso, aumenta a durao total do aleitamento materno.
Possveis obstculos e sugestes para super-los:
Cuidados rotineiros com o beb, como aspirao de vias areas, aquecimento,
identificao, uso de nitrato de prata ocular, mensurao do peso e altura e banho, impedem que ele seja colocado imediatamente com sua me.
Os bebs vigorosos, que apresentam sete ou mais pontos na escala de Apgar no primeiro
minuto, geralmente no precisam de manobras de reanimao e uma avaliao imediata
pode definir para quais recm-nascidos essas manobras sero necessrias.
O aquecimento pode ser feito no colo da me, por meio de secagem delicada do
beb, manuteno do contato pele a pele e cobertura de ambos com um campo
aquecido ou cobertor. Manter a sala de parto em temperatura amena tambm
ajuda. A identificao deve ser feita sob as vistas da me, durante esse contato.
O uso de nitrato de prata e as medidas podem ser protelados para depois da
primeira mamada e o banho no deve ocorrer antes das 6 horas de vida, devendo
obedecer a critrios de riscos sade para ser antecipado.
A me est muito cansada aps o parto.
Um acompanhante durante o trabalho de parto costuma diminuir o cansao
materno. Alm disso, ele pode ajudar a manter me e beb juntos, quando o
nmero de profissionais do hospital restrito ou insuficiente.
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O Alojamento Conjunto

As mesas de parto ou macas so muito estreitas, o beb pode cair.


Colocar o beb sobre o peito da me e envolv-los com um campo ou lenol,
monitorizando-os distncia ou permitir que um acompanhante os ajude, podem impedir que isso acontea.
O uso de drogas, durante o trabalho de parto, diminui os reflexos do beb,
deixando-o sonolento ou deprimido.
As drogas analgsicas podem ser substitudas por mtodos no medicamentosos de controle da dor, tais como massagens, banhos de imerso, deambulao e posies especiais de alvio. A dor tambm minimizada quando
se permite a presena de um acompanhante escolhido pela me, durante o
trabalho de parto.
Os anestsicos devem ser indicados criteriosamente, levando-se em considerao
tambm o estado de alerta do beb para efetivar a primeira mamada, alm das
outras indicaes mdicas.
O parto cirrgico impede a colocao pele a pele.
Apesar de ser essa uma situao que dificulta bastante o contato pele a pele, possvel propici-lo com ajuda do pessoal da equipe hospitalar. Aps a liberao de
um dos braos maternos, oferecida ajuda para segurar o beb durante o tempo
do contato de pele, at ocorrer a primeira mamada. Caso a primeira mamada no
ocorra durante o parto cirrgico, manter os dois prximos na sala de recuperao,
onde estaro sendo observados, tambm far com que a me obtenha ajuda, assim
que se disponha a amamentar.
O pessoal no foi treinado para avaliar e ajudar na amamentao.
Atualmente existem vrias modalidades de treinamento disponveis, que podem
ser adequadas para a realidade de cada hospital. O acesso a esses treinamentos
costuma ocorrer por meio do contato com o Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais ou Municipais de Sade.
2o ponto: O alojamento conjunto deve ser mantido durante o transporte para o
quarto ou enfermaria.
Ao ser transportado pela me, o beb no perde calor e continua sendo protegido
contra a infeco causada por germes hospitalares, costumeiramente presentes nas mos
dos profissionais de sade.
Transportar o beb no colo da me no seguro.
A maioria das mulheres que deram luz est lcida e com pleno controle
dos seus movimentos, o que torna bastante seguro o transporte do beb nos
braos da me. Caso seja necessrio, pequenas manobras podem melhorar a
segurana do transporte conjunto, tais como obter a ajuda de um acompanhante ou envolv-los com um lenol.
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3o ponto: Na enfermaria ou no quarto, os bebs devem permanecer 24 horas por


dia com suas mes e s excepcionalmente devem ser retirados de sua presena.
A maioria dos procedimentos simples ou de rotina podem ser feitos no quarto, na
presena da me, tais como: pesagem, banho, evoluo mdica, exames fsicos especializados, coleta de exames laboratoriais, exame do pezinho, fototerapia etc.
Isso facilita as trocas de informaes entre a me e o pediatra por ocasio das visitas mdicas e oferece enfermagem condies de promover o treinamento materno nos cuidados com
o beb, por meio de demonstraes prticas. Tambm propicia que a famlia tenha contato
com o beb e que tenha incio a integrao do novo membro na unidade familiar.
Possveis obstculos e sugestes a serem superados:
necessrio que os bebs fiquem algumas horas em observao para saber se
podem ser alimentados.
A alimentao pode ser iniciada na sala de parto e l ser observada. O afastamento do beb por algumas horas, impedindo a amamentao, pode ser um
agravante de quadros clnicos que levem hipoglicemia ou hiperbilirrubinemia. Alm disso, quando est separado de sua me, o beb corre o risco de
ser alimentado com solues de gua glicosada, chs ou leites artificiais, em
substituio do colostro.
difcil supervisionar os bebs espalhados pelos quartos da maternidade, enquanto no berrio uma pessoa vigia muitos bebs.
Os bebs esto mais seguros com suas mes e so mais bem observados por elas,
porque a ligao afetiva entre os dois gera uma ateno particular e individualizada.
A realocao do corpo de enfermagem, do berrio para o alojamento, pode
diminuir a sobrecarga de trabalho nas enfermarias e um sistema intermitente de
observaes pode ser adotado, j que no h necessidade de vigilncia contnua
pela equipe.
No h espao para o alojamento conjunto.
A redistribuio do espao gerado pela desativao do berrio pode ser uma
soluo para manter o nmero de leitos.
Os bebs tambm podem dormir na mesma cama com suas mes, sistema conhecido como bedding-in, adotado por muitos pases, sem riscos adicionais sade.
As mes precisam descansar para manter a sade, depois do parto e noite.
O alojamento conjunto melhor para a sade da me e ela deve ser apoiada e
ajudada pela equipe sempre que for necessrio.
As mes podem amamentar deitadas e descansar enquanto amamentam. Dormir
junto ao beb no o expe a maiores riscos de sade, ao contrrio, pode ser um
fator protetor contra asfixias ou contra a sndrome da morte sbita no bero.
A taxa de infeco hospitalar aumenta.
As evidncias tm demonstrado que, ao contrrio, com o alojamento conjunto
as taxas de infeco hospitalar diminuem.
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O Alojamento Conjunto

As mes inexperientes querem que seus bebs sejam cuidados por especialistas.
Ao permanecer com suas mes, os bebs podem praticar a amamentao sob livre
demanda, obtendo assim toda a proteo que necessitam, por meio de seu leite.
As mes podem ser ajudadas e treinadas pela equipe hospitalar em seus prprios
quartos e preparadas para as situaes que iro enfrentar em casa.
Alm disso, todas as mulheres precisam receber informaes sobre as vantagens
do alojamento conjunto para a sua sade e a do beb, desde o pr-natal.
Rotinas pormenorizadas devem estar afixadas em todos os setores frequentados
pelas gestantes e purperas, de modo que o sistema adotado pelo hospital fique
bastante claro e acessvel.
4o ponto: O alojamento conjunto deve ter continuidade em casa, para que os
benefcios da amamentao sob livre demanda tenham continuidade.
Deve ser orientado s mes e familiares que os bebs necessitam dessa proximidade
dia e noite, para que a amamentao sob livre demanda se estabelea, visto que a melhor forma de criar o beb. A me tambm deve ser informada de como poder obter
ajuda nas situaes em que achar necessrio.
So muitas as informaes dadas s mes no momento da alta hospitalar.
Os hospitais podem deixar com as mes lembretes escritos com essas orientaes
e onde procurar ajuda, como por exemplo na contracapa do carto de nascimento ou no relatrio da internao e alta.
Se o hospital tiver uma rotina de retorno para avaliao ps-parto, essa uma
boa ocasio para novamente orientar as mes quanto manuteno do alojamento conjunto, assim como para apoi-las na amamentao.
Os hospitais que atendem gestantes de risco, tambm podem organizar seu servio intensivo neonatal de modo a favorecer o alojamento conjunto para os
bebs de baixo peso ou prematuros, pela adoo das rotinas do Mtodo Me
Canguru (vide captulo).
Os gestores hospitalares tm um papel fundamental na implantao do alojamento conjunto, porque dispem de muitos recursos para incentivar e convencer os profissionais de sade a mudarem suas rotinas, facilitando treinamentos,
mudando regras e avaliando sistematicamente os resultados.
Os hospitais com rotinas que apoiam a amamentao so considerados hospitais
mais humanizados e, portanto, mais respeitados pela comunidade.
Ao pr em prtica os Dez Passos para o Sucesso da Amamentao que promovem e protegem o aleitamento materno, no qual o alojamento conjunto
tem um importante papel, o hospital pode ser agraciado com o ttulo de
Hospital Amigo da Criana, uma iniciativa conjunta do Fundo das Naes
Unidas para a Infncia e da Organizao Mundial da Sade como forma de
reconhecimento internacional das boas prticas da maternidade.
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Captulo 16

MTODO ME CANGURU

Geisy Maria de Souza Lima

Introduo
Nos primrdios, a assistncia gestante e ao parto era realizada em domiclio por
parteiras curiosas. Era elevada a mortalidade materna e do neonato por causas muitas
vezes evitveis, como asfixia, infeco, prematuridade, entre outras.
O incio da perinatologia e a instalao de modernas unidades de terapia intensiva
equipadas com alta tecnologia, com incubadoras umidificadas, respiradores, surfactante
exgeno, monitor cardaco, de saturao de oxignio, de presso arterial, alm da nutrio parenteral total, raio X porttil, aparelho de ultrassonografia e tantos outros, tm
possibilitado a sobrevivncia de recm-nascidos de peso e idade gestacional nos limites
da viabilidade. Entretanto, o recm-nascido de baixo peso e o pr-termo continuam a
contribuir para as elevadas morbimortalidades neonatal e infantil.
Com a sobrevivncia desses pequenos recm-nascidos, muitas vezes de extremo baixo peso, surgiram novos problemas que vm inquietando as equipes de sade, como a
displasia broncopulmonar, as sequelas da enterocolite necrotizante, as sequelas das hemorragias periventriculares e com a longa permanncia nas unidades de terapia intensiva
neonatais (60, 90 dias ou mais), o abandono. A falta do contato precoce, a fragilidade
que aparentam e a iminncia da perda impedem que a me e os familiares criem vnculo
afetivo com seus filhos, observando-se posteriormente negligncia e maus-tratos. Portanto, necessria uma mudana de postura da equipe que lida com esses bebs e de seus
familiares para minimizar esses agravos.
O contato precoce, o livre acesso dos pais e familiares s unidades neonatais, os
apoios psicolgico e social, enfim, a proposta da metodologia Me Canguru, adotada
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no Brasil, fundamental para mudar o curso da histria qual esto sujeitos os bebs
de baixo peso.

Histrico
O Mtodo Me Canguru foi idealizado e desenvolvido em 1979 pelo pediatra Edgar
Rey Sanabria e seus seguidores Dr. Hctor Martnez Gmes e Luiz Navarrete Prez no
Instituto Materno Infantil de Bogot. A princpio, o mtodo foi criado como alternativa para solucionar a deficincia dos recursos materiais existente naquela instituio. As
poucas incubadoras existentes eram compartilhadas por dois a trs bebs de baixo peso,
aumentando a morbimortalidade por infeco cruzada. Os bebs passaram a ficar em
contato pele a pele com suas mes, dentro de suas roupas, o que lhes garantia o calor
necessrio. A alta era dada precocemente, sendo estimulado o aleitamento materno exclusivo, mtodo este predominantemente ambulatorial.
Entretanto, a alta muito precoce e a incapacidade de sugar e coordenar suco/deglutio/respirao muitas vezes contriburam para a elevada mortalidade, passando o
mtodo a ser criticado pela comunidade cientfica.
O Fundo das Naes Unidas para a Infncia Unicef teve um papel importante na
divulgao e no apoio para implantao do mtodo em outros pases. Muitos o adotaram como alternativa falta de recursos materiais, como no Equador, Guatemala, Peru,
Moambique, Nicargua e Bolvia.
A exemplo do Brasil, em outros pases, sobretudo os mais ricos, o mtodo foi adotado visando ligao afetiva me-beb-famlia, como na Alemanha, Dinamarca, Sucia,
Canad e Frana.

Conceito
O Mtodo Me Canguru uma modalidade de assistncia neonatal que implica o
contato pele a pele precoce entre a me e seu recm-nascido de baixo peso.
O contato pele a pele dever ocorrer de forma crescente pelo tempo em que ambos
entenderem ser prazeroso e suficiente.
A equipe deve estar motivada para estimular e envolver os pais e os familiares nos
cuidados com o beb desde o nascimento at a alta hospitalar.
A posio canguru consiste em manter o recm-nascido ligeiramente vestido (camiseta aberta na frente, fralda descartvel, meia, gorro, luva) em decbito prono ou lateral,
evitando-se a abduo exagerada do quadril e a queda da cabea para trs, na posio
vertical, em contato com o peito do adulto (me, pai, av etc.).
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Mtodo Me Canguru

Vantagens do mtodo
Aumenta o vnculo afetivo me-beb, famlia.
Diminui o tempo de separao entre os pais e o filho.
Estimula o aleitamento materno.
Maior confiana e competncia dos pais no manuseio do filho de baixo peso.
Melhor controle trmico.
Diminui a infeco hospitalar.
Melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade.
Otimizao dos leitos da unidade intermediria.
Menor permanncia hospitalar.

Aplicao do mtodo
Consiste em trs etapas:
Primeira etapa: o beb de baixo peso enfermo ser encaminhado da sala do parto unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal ou unidade intermediria.
Cabe equipe de sade neste perodo:
1. Estimular o livre acesso dos pais unidade de risco.
2. Garantir que a primeira visita dos pais seja sempre acompanhada por um
membro da equipe.
3. Orientar os pais e familiares sobre os procedimentos para evitar infeco hospitalar (como a lavagem das mos) e demais rotinas hospitalares.
4. Orientar a me e a famlia sobre as condies de sade do beb.
5. Estimular precocemente a retirada do leite (nas primeiras horas ps-parto) ensinando como ordenhar, armazenar o leite retirado, os cuidados com a mama
e a importncia da manuteno da lactao.
6. Orientar e estimular a me a participar dos cuidados com o filho, como troca de
fralda, higiene, estimular a suco, segurar a sonda nos horrios da alimentao etc.
7. Garantir aos pais reunies com membros da equipe para esclarecimentos de
dvidas e orientao acerca do mtodo.
8. Quando as condies do beb permitirem, iniciar o contato pele a pele o mais
precocemente possvel, culminando com a posio canguru.
9. Buscar uma relao pessoal com o beb, lembrando que o beb um ser.
10. Solicitar avaliao do beb pela fonoaudiloga para iniciar a estimulao da
suco com estmulo digital e, quando possvel, iniciar a transio da dieta por
sonda para via oral.
11. Garantir me e aos familiares o acompanhamento psicoterpico, quando necessrio.
12. Proporcionar ao beb um posicionamento adequado para garantir a autorregulao
com menos gasto energtico e assegurar melhor desenvolvimento neuropsicomotor.
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Dever ser permitido me:


Permanncia hospitalar nos cinco primeiros dias ps-parto. Entende-se que este
o perodo crtico da relao me-filho pr-termo enfermo, aproveitando-se o
perodo para orientao e esclarecimento das dvidas da me, permitindo que
ela tenha maior confiana quanto sobrevivncia do filho e possibilitando a
criao do vnculo me-beb.
Aps o quinto dia, se no for possvel a permanncia da me na unidade hospitalar, assegurar sua vinda diria para o reforo das orientaes e acompanhamento
do beb, fornecendo auxlio-transporte e refeies durante sua permanncia na
unidade. importante tambm garantir um espao adequado para a sua permanncia, para que possa trocar experincias com as outras mes.
Segunda etapa: depois de superada a fase crtica, o beb de baixo peso sair da
UTI ou UI (cuidados intermedirios) e passar para uma segunda etapa do seu
acompanhamento, a Unidade Me Canguru.
Nesta etapa, ele passar a ser cuidado por sua me, que receber o reforo das orientaes
previamente recebidas na primeira etapa quanto aos cuidados com o seu filho de baixo peso.
Critrios de elegibilidade
Da me

Ter disponibilidade para permanecer na unidade com seu filho.


Apoio familiar e rede de apoio social para participar dessa segunda etapa.
Capacidade de reconhecer as situaes de risco do recm-nascido (cianose, palidez, pausa respiratria etc.).
Reconhecer a importncia de manter o beb em contato pele a pele na posio
canguru.
Da criana

Estabilidade clnica (no necessitar de oxignio, hidratao venosa etc.)


Tolerar a dieta oferecida por sonda, copo ou mamada ao peito.
Peso mnimo 1,250kg.
Rotinas hospitalares
Acompanhar o ganho de peso diariamente, comprimento e permetro ceflico semanalmente. Considerar como ganho de peso adequado 15g/dia. Se o ganho ponderal no estiver
satisfatrio, orientar a retirada do leite anterior para que o beb mame o leite posterior, rico em
gordura. Se necessrio, oferecer o leite anterior ordenhado.
O recm-nascido em uso de sonda orogstrica dever ser avaliado pela fonoaudiloga para iniciar o estmulo digital da suco. Quando indicada a via oral, o beb dever
ser alimentado com a tcnica da translactao (transio da sonda diretamente para o
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Mtodo Me Canguru

peito) at que tenha condies de mamar exclusivamente no peito sob livre demanda.
Seguir as rotinas do servio quanto introduo do complexo vitamnico e ferro,
bem como outras suplementaes que se faam necessrias.
A utilizao de medicao intravenosa intermitente, por dispositivo intravenoso perifrico, no contraindica a permanncia em posio canguru.
Critrios para alta hospitalar
Me segura, bem orientada e familiares conscientes quanto aos cuidados com o
beb em domiclio.
Me psicologicamente motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado
na maternidade.
Compromissos materno e familiar para manter o contato pele a pele em posio
de canguru por 24 horas/dia.
Beb clinicamente bem.
Peso mnimo de 1,500kg.
Criana com suco exclusiva ao peito e ganho de peso adequado nos trs dias
que antecederem a alta.
Recomendaes
Se houver necessidade de complementao da dieta, que esta seja ministrada por
copinho com leite ordenhado da prpria me.
Dever ser assegurado o retorno unidade com agendamento e, em caso de
urgncia, o atendimento a qualquer hora do dia ou da noite.
Terceira etapa: me e beb recebem alta hospitalar, dando incio ao seguimento ambulatorial.
Agendamento ps-alta
Na primeira semana ps-alta devero ser realizadas trs consultas, sendo o primeiro retorno em 48 horas.
Na segunda, semana duas consultas.
Da terceira semana em diante, pelo menos uma consulta semanal at o beb
atingir o peso de 2,500kg.
Obs.: a primeira consulta poder ser realizada pela enfermeira da segunda etapa e as
consultas subsequentes pelo mdico que liberou para alta hospitalar.
So atribuies do acompanhamento na terceira etapa:
Realizar exame fsico completo da criana, tomando como referncias bsicas o
grau de desenvolvimento, ganho de peso, comprimento e permetro ceflico, levando-se em conta a idade gestacional corrigida.
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Avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia.


Checar o cumprimento das orientaes recebidas, manuteno da posio canguru por 24 horas, uso das medicaes etc.
Corrigir as situaes de risco, como ganho de peso inadequado, sinais de refluxo,
infeco, apneias e anemia.
Orientar e acompanhar tratamentos especializados, tais como exame oftalmolgico, avaliao auditiva, terapia ocupacional, fisioterapia motora.
Orientar sobre esquema adequado de imunizaes.
Quando o beb atingir o peso de 2,500kg dever ser encaminhado ao ambulatrio
de alto risco. Recomenda-se que o servio acompanhe seus recm-nascidos de risco por
pelo menos dois anos. O beb de risco, durante o primeiro ano de vida, dever ser acompanhado por uma equipe interdisciplinar.

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Captulo 17

BANCO DE LEITE HUMANO


Maria Jos Guardia Mattar
Joana Saioko Watanabe Kuzuhara
Ana Mrcia Correa Gomes

O Brasil possui a maior e mais complexa Rede Nacional de Bancos de Leite Humano (BLH). Atualmente, esto em funcionamento 196 BLH, dos quais, 54 no Estado
de So Paulo. Neles so realizados Controles de Qualidade baseados na Tecnologia de
Alimentos, com auditoria dos controles interno e externo realizada em parceria com a
Controlab e Rede BLH-BR (Ministrio da Sade, 2008).
A Rede Nacional de Bancos de Leite Humano do Brasil (Rede BLH-BR) a maior e mais
bem estruturada rede de Bancos de Leite Humano do mundo. As aes dos Bancos de Leite
Humano no Brasil deixam de ser simplesmente um local de coleta de um produto que era
comercializado, para se engajarem na produo do aleitamento materno, constituindo-se em
importante estratgia de poltica governamental em prol da amamentao (Silva, 2004).
Os Bancos de Leite Humano (BLH) funcionam como Centro de Lactao promovendo,
apoiando e protegendo a amamentao, auxiliando na manuteno da lactao em nutrizes,
que no podem amamentar seus filhos pela prematuridade, produzindo a induo da lactao
e promovendo a orientao preventiva e curativa de problemas mamrios e visa ao prolongamento do perodo de amamentao (Ministrio da Sade, 1993; Almeida, 1999).
O BLH especializado em processamento e controle de qualidade do leite humano
ordenhado (LHO), executando atividades de coleta e classificao (colostro, leite de
transio e leite humano maduro; leite anterior e posterior), processamento (pasteurizao e controle de qualidade microbiolgico e fsico-qumico), estocagem e distribuio
de acordo com prescrio de mdicos ou nutricionistas estabelecida pela Resoluo de
Diretoria Colegiada RDC 171/06 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVI113

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SA) de setembro de 2006, sendo obrigatoriamente vinculado a um hospital materno e/


ou infantil. uma instituio sem fins lucrativos, sendo vedada a comercializao dos
produtos distribudos (Ministrio da Sade,1995; Almeida, 1999, ANVISA, 2008).
O leite humano um fluido semiplstico, muito complexo, contendo lipdeos em
invlucro (glbulos de gordura), protenas dispersas, assim como casena, que formam
micelas com grande quantidade de clcio e fsforo, um acar nico (lactose), vitaminas
hidro e lipossolveis, oligoelementos, fatores de proteo (aproximadamente 250), imunoglobulinas, fatores de crescimento; no estril, possui flora saprfita (Lactobacillus
bifidus), no possui barreira fsica, porm pode sofrer contaminao primria (sangunea) e secundria (pele) pelos micro-organismos que penetram pelo mamilo e tendem a
habitar as regies mais externas dos canalculos (Almeida 1999).
O leite humano ordenhado segue o percurso mama embalagem receptor e pode
ser contaminado secundariamente por micro-organismos ambientais provenientes da manipulao do produto em condies higinico-sanitrias insatisfatrias (Mattar, 1998).
As barreiras bioqumicas do LHO so perfeitamente esgotveis em duas horas, quando ocorre saturao dos fatores de proteo, no havendo como impedir o crescimento
bacteriano. Portanto, o LHO deve ser mantido fora da cadeia de frio o menor tempo
possvel (Almeida 1999).
O controle de qualidade do LHO uma grandeza que resulta da avaliao conjunta
de uma srie de parmetros incluindo as caractersticas nutricionais, imunolgicas, qumicas e microbiolgicas. Esse controle inicia desde as condies das instalaes em que
esse leite foi ordenhado, treinamento dos funcionrios, orientao da doadora, ordenha,
pr-estocagem, processamento, controles de qualidade sanitrio e fsico-qumico, estocagem, at a distribuio ao receptor (Mattar, 1998).
Em 1995, a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, atravs da
portaria no 097, de 28 de agosto em seu inciso III, do artigo 1, institui que: Os Bancos
de Leite Humano somente utilizaro leite ou colostro aps adequada pasteurizao,
com aquecimento a 62,5C por 30 minutos. Essa prtica constitui tratamento trmico
capaz de inativar 100% de todas as partculas de vrus da imunodeficincia humana
(HIV), passveis de serem encontradas no leite (Ministrio da Sade, 1995).
O uso do Leite Humano Ordenhado de BLH seguro e confivel, uma vez que
submetido a um controle de qualidade dinmico, mantendo a qualidade do produto, a
baixo custo e sem riscos para a sade dos bebs.
Qual nutriz poder ser doadora de leite humano?
Doadoras so mulheres sadias que apresentam secreo lctea superior s exigncias
de seus filhos e se dispem a doar o excedente por livre e espontnea vontade (Ministrio
da Sade, 2008).
So submetidas a anamnese e exame fsico para levantar os aspectos clnicos relevantes. Sero consideradas inaptas para doao, a critrio mdico, as nutrizes portado114

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Banco de Leite Humano

ras de molstias infectocontagiosas, que faam uso de medicao que contraindique a


amamentao, fumantes ou usurias de bebidas alcolicas ou, ainda, mulheres que se
encontrem em risco nutricional (ANVISA, 2008).
O obstetra que acompanhou a gestante durante todo o pr-natal dever motiv-la
doao de leite e esclarecer dvidas quanto segurana do uso de leite humano de BLH,
caso seja necessrio para o seu recm-nascido.
Quais crianas podem receber leite de BLH?
A distribuio de leite humano realizada de acordo com os critrios estabelecidos
pela RDC 171/06 do manual mediante solicitao, via prescrio mdica e justificativa,
sendo essa atendida de acordo com o estoque no BLH.
Normalmente so selecionados, como receptores, os lactentes que apresentam uma
ou mais das indicaes que seguem:
Prematuros e recm-nascidos (RN) de baixo peso que no sugam.
RN em Nutrio Trfica.
RN infectados, especialmente com infeces entricas.
Portadores de deficincias imunolgicas.
Portadores de diarreia.
Portadores de alergia a protenas heterlogas.
Casos excepcionais, a critrio mdico.
Que auxlio o Banco de Leite Humano pode oferecer aos obstetras, aos
pediatras, s purperas e s nutrizes?
Os obstetras e pediatras que atendem as mes com dificuldades em amamentao e
em dar continuidade ao aleitamento materno, bem como em conciliar a amamentao
com trabalho, devem entrar em contato com essas instituies para troca de experincias, conhecer um pouco o trabalho, o tempo de Licena Maternidade e se a sua empresa
possui creche ou sala de apoio amamentao.
Como entrar em contato com BLH?
A Rede Nacional de Banco de Leite Humano informa pela internet a relao completa dos BLH do Brasil (www.redeblh.fiocruz.br).
Como funciona a coleta domiciliar no caso de doaes de leite humano?
As doadoras so cadastradas aps a verificao prvia, pelo mdico do BLH, de acordo com os exames de pr-natal. Nessa visita, o auxiliar de enfermagem faz as verificaes
e d as orientaes necessrias no domiclio, de acordo com os resultados do controle de
qualidade, levando os frascos de vidros esterilizados, touca e mscara. Durante a coleta
nos domiclios feito o controle de temperatura das caixas isotrmicas (PVC), com gelo
reciclvel, utilizadas no transporte para manter a cadeia de frio (temperatura < -3C).
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A durao do trajeto no deve ultrapassar seis horas e o retorno dever ser a qualquer
momento, quando se verificar alterao da temperatura das caixas (ANVISA, 2008).
Recepo do leite no BLH: o controle de qualidade inicia-se no momento da recepo: transporte (cadeia de frio), integridade do frasco e sujidade. O frasco rotulado de
acordo com o preconizado, sendo armazenado em freezer at o momento da pasteurizao, no podendo ultrapassar 15 dias aps a data da ordenha.
Obs.: o leite ordenhado no domiclio deve ser pasteurizado; no pode ser oferecido
cru para doao (ANVISA, 2008).
Processamento
Degelo: o degelo do leite humano deve ser feito em banho-maria a uma temperatura
de 40C ou em micro-ondas, conforme a recomendao. O tempo varia de acordo com
o volume do leite, o tipo e o nmero de frascos. medida que ocorre o descongelamento, deve-se agitar o frasco para uniformizar o leite; quando este estiver com uma
pequena bolinha de gelo dentro do frasco j pode ser retirado (temperatura de + 7C).
O mesmo deve acontecer quando for descongelado em micro-ondas (ANVISA, 2008).
Reenvase: feito logo aps o degelo e sob o campo de chama, o qual deve estar
azul. O leite colocado em frascos estreis de igual tamanho e volumes equivalentes. Os
frascos devem ser tampados com de volta para a sada do ar incorporado ao leite aps
a ordenha (ANVISA, 2008).
Pasteurizao: um tratamento trmico aplicado ao leite humano ordenhado
(LHO) que visa inativao trmica de 100% dos micro-organismos patognicos e
99% de sua flora saprfita, por meio do binmio temperatura/tempo de 62,5C por
30 minutos, calculado de modo a promover a equivalncia a um tratamento 15D para
inativao trmica da Coxiella brunetti (Ministrio da Sade, 1988; ANVISA, 2008).
A pasteurizao pode produzir uma reduo de 20 a 25% do valor biolgico do leite
humano, sendo inativados os fatores de proteo termossensveis, porm, ainda assim,
garante a qualidade do produto que ser fornecido aos recm-nascidos (Ministrio da
Sade, 1988; ANVISA, 2008).
Em um estudo experimental publicado no Lancet em 1987, Eglin e Wilkinson demonstraram que o aquecimento a 56C/ 30 minutos inativa o HIV na forma livre e no
interior de clulas do leite humano ordenhado (Almeida, 1999).
Resfriamento: imediatamente aps o trmino da pasteurizao, deve-se mergulhar
os frascos no resfriador ou em cuba com gelo reciclvel a uma temperatura mdia de
0C. O leite deve atingir uma temperatura de 5 a 7C em aproximadamente 15 minu116

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tos. Esse resfriamento rpido importante para reduzir as perdas do produto pelo calor
residual (Ministrio da Sade, 1988; ANVISA, 2008).
Controle de qualidade: a qualidade dos produtos processados, estocados e distribudos pelo BLH avaliada em todas as etapas at a distribuio. um processo
dinmico, desde a seleo e cadastro da doadora, transporte, recepo, seleo e
classificao do leite a ser pasteurizado durante a pasteurizao, controle de qualidade microbiolgico, estocagem, distribuio, porcionamento e um controle esttico durante a pasteurizao, alm dos controles de qualidade fsico-qumicos e
microbiolgico. Existem dois pontos crticos de controles que so monitorizados
com todo o rigor tcnico, o caso da Estocagem e da Pasteurizao (Ministrio da
Sade, 1988; ANVISA, 2008).
Fsico-qumico: faz parte do critrio de seleo e classificao do LHO para atender s
necessidades nutricionais dos consumidores (RN prematuros, baixo peso, RN de risco).
Acidez titulvel: indica a acidez desenvolvida no leite pela ao de micro-organismos que desdobram a lactose em cido lctico. Os valores de acidez normal variam de 2
a 8D. Uma vez avaliada a acidez titulvel em graus Dornic (D), correlacionamos esses
valores com a porcentagem de micro-organismos antes da pasteurizao, o que passa a
ser o indicador sanitrio do LHO.
Os leites acidificados desestabilizam os constituintes do LHO, precipitando a casena, o clcio e o fsforo, diminuindo o valor nutricional principalmente para prematuros
em fase de recuperao nutricional. Portanto, esse leite deve ser desprezado (valores
superiores a 8D so descartados).
Crematcrito: entre as caractersticas, que definem o valor nutricional do LHO,
destacam-se o teor de gordura e o contedo energtico realizados pela tcnica do crematcrito, originalmente descritos por Lucas et al., em 1978 e adaptados rotina operacional
dos BLH do Pas (Manual de BLH, 2008).
Controle microbiolgico: utiliza-se pesquisa de coliformes totais por meio do caldo
verde bile brilhante (BGBL) de todos os frascos pasteurizados para validao da pasteurizao. Em 1982, Shardinger sugeriu que o grupo de coliformes poderia ser utilizado
como ndice de contaminao fecal, uma vez que pode ser detectado mais facilmente
que espcies de Salmonella. De acordo com esses critrios, os melhores indicadores de
contaminao de origem fecal direta ou indireta tm sido os coliformes totais (coliformes e E. coli) os quais so pesquisados pela tcnica do caldo verde bile brilhante com
2% de lactose (BGBL a 5%, teste presuntivo, e BGBL a 4%, confirmatrio) (Normas
Tcnicas, 2008).
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Rotulagem: aps o resultado do controle microbiolgico, deve-se colocar o rtulo


de leite pasteurizado contendo todas as informaes necessrias e o resultado do controle
fsico-qumico.
Estocagem: o leite humano pasteurizado pode ser estocado em freezer por at seis meses.
Obs.: todos os freezers devero ter planilha de controle de temperatura mxima e mnima.
Distribuio: na distribuio de Leite Humano Pasteurizado (LHP), para recmnascidos prematuros e de muito baixo peso, so liberados os leites humanos com acidez
titulvel abaixo de 6D para facilitar a absoro de casena, clcio e fsforo. Em relao
ao contedo calrico, o leite humano a ser liberado vai depender do tipo de nutrio que
o RN est recebendo (Almeida, Guilherme, Mattar, 2009).
Em anlise da literatura e na determinao de valores de crematcrito observou-se que, na fase inicial de alimentao do prematuro (nutrio trfica), o leite
que atende s necessidades o de baixo teor calrico (< 500 kcal/L leite anterior
ou gotejante), pois apresenta maior teor de imunoglobulinas, fatores de proteo,
fatores de crescimento do epitlio do trato gastrointestinal (TGI), substncias
antioxidantes e quimonas. Caso o RN esteja em nutrio trfica, mas com NPP,
poder receber um leite com 500 a 700 kcal/L e, se j estiver em nutrio trfica
plena, necessitando de maior oferta calrica, poder receber leites com ofertas
calricas (> 700 kcal/L leite posterior ou excedente), de acordo com os estoques
do BLH, que favorecer um ganho ponderal mais rpido (Ministrio da Sade,
2008; Almeida, Guilherme, Mattar, 2009 ).
Distribuio externa: realizada quando h disponibilidade de LHOP e de acordo
com os critrios da recomendao tcnica das condies do RN, a necessitar do produto,
junto com prescrio mdica, diagnstico, laudo mdico e compromisso por parte da
Instituio em seguir as normas tcnicas de transporte, armazenamento, distribuio e
incentivo do aleitamento materno.
Distribuio interna: o LHOP ser distribudo obedecendo aos critrios da
recomendao tcnica e fazendo o porcionamento de acordo com a prescrio de
cada RN, de preferncia em sala especfica para esse fim ou, se no for possvel,
dentro do prprio lactrio em momento diferente da preparao da frmula, por
equipe treinada. Aps o descongelamento do LHOP, a validade do produto de
24 horas, mantido sob refrigerao e aquecido em banho-maria a 40C momentos
antes da oferta.
Porcionamento: o LHP, aps liberao pelo BLH, dever ser descongelado,
aliquotado sob campo de chama ou capela de segurana microbiolgica, de acordo
com a prescrio mdica, e mantido sob refrigerao por 24 horas para o uso. Antes
do horrio de liberao para o consumo na Unidade Neonatal, dever ser amorna118

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do em banho-maria a 40C, no mximo 10 minutos antes do horrio em que ser


administrado (Ministrio Sade, 2008).
Administrao (Ministrio da Sade, 2008)
Leite fresco: deve ser administrado logo aps a ordenha; via de administrao de
acordo com a prescrio mdica.
Nas instituies onde no existe BLH, mas que possuem um Posto de Coleta
de Leite Materno ou uma Sala de Apoio Amamentao para oferecer leite materno exclusivo, de me para filho, o Leite Materno fresco poder ser mantido sob
refrigerao por 12 horas para consumo, desde que ordenhado nesses locais com
paramentao e sob superviso.
LHP: a via de administrao, de acordo com a prescrio mdica, dever ser oferecida quando a me est ausente.
Tcnica do copinho: tcnica utilizada para no ocorrer a confuso de pega, na ausncia
materna:
Segurar o beb sentado ou semissentado no seu colo ou na incubadora.
Segurar o copo com leite junto aos lbios do beb e reclinar um pouco o copo
para que o leite toque os lbios da criana.
Repousar o copo levemente no lbio inferior do beb com as bordas tocando a parte
externa do lbio superior da criana, que se torna alerta e abre a boca e os olhos.
Colocar o copo prximo ao seu lbio e deixar o beb tomar por si mesmo, com
movimento da lngua; no derrame o leite na boca do beb.
Tcnica da relactao ou translactao: tcnica utilizada para estimular a glndula
mamria a aumentar a produo de leite, em situaes de hipogalactia ou quando a
me relata que o leite secou. O leite necessrio para complementao da alimentao
fornecido por meio de sonda, que fixada rente ao seio e mamilo, evitando o uso de
bico artificial que poder levar confuso de pega.
Translactao: alimentao de RN prematuros com a tcnica de relactao.
Tcnica de lactao induzida adotiva: oferece s mulheres a oportunidade de tentar
produzir leite e poder amamentar o beb adotado. A tcnica utilizada a relactao.

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Captulo 18

INICIATIVA HOSPITAL
AMIGO DA CRIANA

Tereza Setsuko Toma

A amamentao uma prtica que pode ser minada pela influncia de vrios fatores,
entre os quais a orientao de profissionais e servios de sade.
O avano tecnolgico na rea mdica contribuiu enormemente para a reduo da
morbidade e da mortalidade, assim como para a melhoria da qualidade de vida das
crianas. A incorporao dessas tecnologias, por outro lado, tambm contribuiu para
o desenvolvimento de rotinas hospitalares e de atitudes dos profissionais de sade que
afastaram as mulheres dos cuidados de seus filhos no ps-parto imediato. O uso do soro
glicosado e das frmulas infantis como primeiro alimento do recm-nascido, na maioria
das vezes por meio de mamadeiras, passou a ser habitual nas unidades neonatais. Em
muitos locais, tornou-se comum os fabricantes doarem frmulas infantis s maternidades e darem apoio tcnico.
A preocupao com a influncia negativa dos servios de sade sobre a amamentao
ganhou terreno a partir de pesquisas realizadas na dcada de 1980. Para enfrentar o problema, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a
Infncia (UNICEF) lanaram, em 1989, uma Declarao Conjunta denominada Proteo, promoo e apoio ao aleitamento materno: o papel especial dos servios maternoinfantis. Essa Declarao estabeleceu nos Dez Passos para o sucesso do aleitamento
materno as prticas e rotinas que favorecem a amamentao no mbito dos servios
de ateno pr-natal, ao parto, ps-parto imediato e aps a alta hospitalar. A Iniciativa
Hospital Amigo da Criana (IHAC) uma estratgia da OMS e UNICEF para realizar
mudanas nas prticas e rotinas dos servios de sade. Ela tem dois objetivos principais:
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implantar os Dez Passos e abolir a doao de frmulas infantis em todas as maternidades. Desde o seu lanamento, em 1991, mais de 20 mil servios foram credenciados em
todo o mundo.
No Brasil, a Portaria no 756 de 16 de dezembro de 2004 traz as Normas para o
processo de habilitao do Hospital Amigo da Criana integrante do Sistema nico
de Sade SUS, estabelecendo o caminho que dever ser percorrido para alcanar o
ttulo. Alm dos Dez Passos, h 10 critrios adicionais que os servios precisam cumprir
para receber o ttulo de HAC. O processo de credenciamento inclui trs etapas: em primeiro lugar, a equipe do hospital faz uma autoavaliao de suas prticas; ento, quando
essa equipe avaliar que o hospital cumpre os Dez Passos poder solicitar uma avaliao
da Secretaria Estadual de Sade (chamada de pr-avaliao); por fim, se essa avaliao
mostrar que todos os passos so cumpridos, a Secretaria solicitar uma avaliao global
do Ministrio da Sade.
O Brasil foi um dos 12 primeiros pases a incorporar a IHAC em sua poltica de
promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno. No entanto, o processo de credenciamento tem caminhado lentamente. At o final de 2008 havia apenas 322 HAC entre
os 3.752 hospitais com leitos de maternidade no Pas. Isso representava uma cobertura
de 28% de todos os nascimentos ocorridos em 2007, com uma variao de 21% na regio Sudeste a 38% na Centro-oeste. A cobertura por Estados variava de 0 (em Roraima,
Rondnia e Mato Grosso) at 21%, em So Paulo, e 86%, no Distrito Federal.
A exigncia de 10 requisitos adicionais pelo Ministrio da Sade, entre os quais a
reduo nas taxas de cesrea, poderia explicar pelo menos em parte essa lentido no
processo de credenciamento. Outra possvel explicao seria o fato de os gerentes e administradores de hospitais desconhecerem a importncia e o funcionamento da IHAC,
assim como o impacto em potencial que ela pode causar tanto na sade de mes e bebs
como na reduo dos custos da ateno hospitalar. Atribui-se ao processo de sensibilizao de gestores, realizado em todo o Pas na dcada de 1990, o crescimento do nmero
de hospitais credenciados de 1999 a 2002.
Com a finalidade de revitalizar a implantao da IHAC, OMS e UNICEF realizaram em 2006 uma atualizao do conjunto de materiais para sensibilizar gerentes e
administradores de hospitais, capacitar as equipes das unidades de sade, alm de monitorizar e avaliar as prticas e rotinas. Esses materiais encontram-se disponveis no site do
Ministrio da Sade. Essa reviso levou tambm ampliao de objetivos, sugerindo um
cuidado apropriado s mulheres durante o trabalho de parto e parto.
Evidncias cientficas que sustentam os Dez Passos
H um crescente interesse em evidncias cientficas que do suporte tomada de
decises na rea mdica. Espera-se que a implantao de rotinas e procedimentos nos
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Iniciativa Hospital Amigo da Criana

servios de sade tenha como base provas cientficas, em vez de crenas e costumes arraigados entre os profissionais.
Embora os Dez Passos possam ser aprimorados por pesquisas futuras, conta-se hoje
com uma slida base de conhecimentos reunidos pela OMS na publicao Evidncias
cientficas dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno.

PASSO 1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que dever
ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de sade.
A elaborao de uma poltica institucional e de normas e rotinas escritas uma das
maneiras de garantir que toda a equipe de sade caminhe em direo a um objetivo comum, que as prticas preconizadas no se percam em funo da troca de profissionais e a
poltica da instituio possa ser avaliada e aperfeioada periodicamente. H necessidade
de se ter uma norma especfica para o aleitamento materno que estabelea as prticas
apropriadas que devero ser adotadas por todos os profissionais que lidam com mes e
recm-nascidos. Essa norma deve deixar clara a exigncia de cumprimento Portaria
2.051 do Ministrio da Sade, que probe a doao e define regras para a distribuio
de amostras de produtos que competem com a amamentao. Uma redao em linguagem simples facilitar sua compreenso por todos os profissionais, pessoal de sade e
familiares assistidos. A elaborao da norma escrita um processo importante para a
implantao dos Dez Passos e a formao de uma equipe para coordenar o programa
em cada hospital.

PASSO 2. Treinar toda a equipe de cuidados de sade, capacitando-a para


implementar a referida norma.
O treinamento uma atividade essencial e tem se mostrado um dos passos mais
difceis de se conduzir durante o processo de implantao da IHAC. Estudos indicam
que os profissionais necessitam de cursos mais longos para que mudem suas prticas e
atitudes em relao ao aleitamento materno. Esses dados levaram a OMS e o UNICEF
a elaborar uma proposta de curso cujo objetivo auxiliar as equipes interessadas em
realizar as mudanas e em tornar o seu hospital em HAC. O curso Promovendo e
incentivando a amamentao em um Hospital Amigo da Criana: curso de 20 horas
para equipes de maternidades oferece, em 15 sees, o contedo bsico para o manejo
da amamentao, alm de orientao sobre mtodos de ensino apropriados e recursos
necessrios para organiz-lo. Nesse curso, 4 horas e meia so dedicadas a prticas clnicas
com gestantes e mes. Uma equipe de coordenao para a implantao dos Dez Passos
importante para formar os docentes e garantir que todos os funcionrios que lidam
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

com mes e recm-nascidos recebam a capacitao. Como poder ser visto a seguir, sem
o cumprimento do Passo 2 impossvel atender s exigncias da IHAC.

PASSO 3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do


aleitamento materno.
O pr-natal uma boa oportunidade para se descobrir o grau de interesse e conhecimento
das gestantes sobre a alimentao de seu futuro beb, suas experincias em amamentar filhos
anteriores, suas dvidas e crenas e como elas so afetadas por opinies do companheiro, familiares e amigos. Segundo as pesquisas, a educao pr-natal pode ter efeito importante quando
inclui orientaes sobre a tcnica de amamentar e contribui para o fortalecimento da autoconfiana das mulheres. A educao pr-natal til, especialmente para as primigestas, e parece ser
mais efetiva se realizada em grupos de discusso que permitam abordar os mitos, as vivncias
e experincias pessoais, contando com a presena do pai e das futuras avs. O cumprimento
desse Passo refere-se aos hospitais que oferecem ateno em ambulatrio de pr-natal de baixo
ou alto risco ou dispem de enfermaria para internao de gestantes com agravos sade.

PASSO 4. Ajudar as mes a iniciar a amamentao na primeira meia hora


aps o parto.
O contato precoce pele a pele e a oportunidade de amamentar, logo aps o parto,
so importantes tanto para uma amamentao bem-sucedida quanto para a construo
do vnculo entre me e beb. O contato pele a pele valioso e deve ser incentivado
tambm nas situaes em que a me no poder amamentar. Estudos mostram que o
recm-nascido tem um padro de comportamento previsvel de busca do seio materno
quando colocado sobre o abdome de sua me logo aps o nascimento. Essa capacidade,
no entanto, pode no se manifestar quando a me recebe sedativos durante o trabalho de
parto ou quando o recm-nascido submetido rotina hospitalar convencional.
Recomenda-se que os recm-nascidos sadios tenham sua pele enxuta logo aps o
nascimento, sejam colocados em contato pele a pele com a me e assim mantidos por
pelo menos uma hora. Esse procedimento mostrou ser a forma mais eficiente para manter a temperatura corporal do beb, propiciando o desenvolvimento de uma microflora
intestinal mais favorvel. A implantao deste passo considerada difcil, uma vez que
exige uma boa interao entre os mdicos obstetra, pediatra, anestesista e a equipe de
enfermagem. fundamental a determinao da equipe em adotar prticas apropriadas
durante o trabalho de parto e parto, assim como em abolir as intervenes desnecessrias, tais como a prescrio rotineira de sedativos para as mulheres e a aspirao de vias
area e digestiva em recm-nascidos sadios.
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Iniciativa Hospital Amigo da Criana

PASSO 5. Mostrar s mes como amamentar e como manter a lactao,


mesmo que venham a ser separadas de seus filhos.
A amamentao entre humanos no um comportamento apenas instintivo. Pelo
contrrio, sofre forte influncia do meio em que vivem as mulheres. Em muitas sociedades, os partos ocorrem em hospitais e perdeu-se a tradio familiar de passar para as
filhas a experincia da amamentao, da a importncia de oferecer orientao e apoio a
todas as mulheres nos servios de sade. As pesquisas apontam que so particularmente
relevantes a ajuda prtica individual, o ensino de tcnicas apropriadas para o posicionamento da criana no colo e para a pega da mama, bem como o fortalecimento da autoconfiana das mes. Nas situaes relativas me ou ao recm-nascido, que impeam
temporariamente a amamentao, fundamental a orientao e o apoio para manter a
produo do leite materno e o ensino da tcnica de ordenha manual da mama.

PASSO 6. No dar aos recm-nascidos nenhum outro alimento ou bebida


alm do leite materno, a no ser que seja prescrito pelo mdico.
O uso de frmulas infantis como primeiro alimento ou complemento das mamadas tem
sido uma prtica amplamente disseminada nas unidades neonatais, embora as pesquisas apontem que isso aumenta o risco de infeco, de intolerncia ou alergia ao leite de vaca e de
interferncia sobre a suco e a produo de leite materno. Quanto ao uso de soro glicosado,
os motivos geralmente alegados evitar hipoglicemia, testar a suco, reduzir a ictercia e a
perda de peso carecem de base cientfica. A restrio dessas prticas tem sido identificada
como uma das intervenes de sade de maior custo-eficcia. Para a implantao deste Passo
contribuem outras aes, tais como evitar a separao desnecessria entre mes e crianas,
desde o nascimento at a alta hospitalar, prescrever frmulas infantis apenas nas situaes de
exceo estabelecidas pela IHAC nos Motivos mdicos aceitveis para a suplementao do
leite materno, impedir o acesso a amostras grtis e doaes de frmulas infantis.

PASSO 7. Praticar o alojamento conjunto permitir que mes e bebs


permaneam juntos 24 horas por dia.
No incio do sculo passado, com o aumento do nmero de partos ocorridos
em hospitais, adotou-se a rotina de cuidar dos recm-nascidos em berrios. Uma
das consequncias foi o maior risco de infeco cruzada e epidemias de diarreia e
doena estafiloccica. No Brasil, o Ministrio da Sade publicou as Normas bsicas para alojamento conjunto em 1983. Desde ento, o sistema de alojamento
conjunto (AC) tem sido implantado nos hospitais; entretanto, em muitos deles,
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especialmente nos particulares, os recm-nascidos ainda permanecem em berrios por razes injustificadas. Os estudos mostram que o AC propicia a prtica da
amamentao sob livre demanda e o pronto atendimento s necessidades do recmnascido. Permitir AC 24 horas por dia significa que mes e bebs saudveis devem
ser mantidos juntos desde o nascimento at a alta hospitalar, realizando a maioria
dos procedimentos necessrios no prprio quarto (vide Captulo 15).

PASSO 8. Encorajar o aleitamento materno sob livre demanda.


A rotina de horrios fixos para amamentar, instituda no incio do sculo passado,
acarreta problemas para a produo do leite materno, alm de no respeitar a necessidade particular de cada recm-nascido. Na amamentao demanda, o beb est no
comando e, dessa forma, a frequncia e a durao das mamadas so variadas, conforme o
dia e a caracterstica de cada indivduo. Entre os benefcios da amamentao demanda
esto a menor perda de peso e a menor incidncia de hiperbilirrubinemia no recmnascido, bem como menor incidncia de ingurgitamento mamrio e amamentao estabelecida com maior facilidade.

PASSO 9. No dar bicos artificiais ou chupetas a crianas


amamentadas no peito.
As mamadeiras e chupetas so utilizadas com bastante frequncia em nosso pas.
Pessoas leigas e profissionais de sade tendem a acreditar que elas so inofensivas ou at
mesmo benficas para o desenvolvimento infantil. No entanto, as pesquisas indicam
que tais artefatos podem facilitar a transmisso de infeces, diminuir a frequncia das
mamadas, induzir ao desmame precoce e alterar a dinmica oral. As chupetas e mamadeiras no devem ser, de forma alguma, consideradas necessrias na maternidade. Nas
situaes de exceo, em que a criana no pode ser amamentada, recomenda-se que a
alimentao seja oferecida em xcara ou copinho.

PASSO 10. Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao, para onde


as mes devem ser encaminhadas logo aps a alta do hospital ou ambulatrio.
frequente o declnio abrupto da amamentao, particularmente a exclusiva, nas
primeiras semanas aps a alta. Embora as prticas hospitalares apropriadas contribuam para o incio e estabelecimento da amamentao, ao chegar em casa, as mes sofrem influncias de parentes prximos, em especial das avs, que costumam abalar sua
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Iniciativa Hospital Amigo da Criana

autoconfiana. Os estudos mostram a dificuldade das mes em lidar com o choro do


beb, geralmente interpretado como clica, fome ou pouco leite, levando-as a oferecer
precocemente chs, chupetas e frmulas infantis. O aconselhamento individualizado e
a ajuda em momentos de crise na amamentao podem ser muito teis. No momento
da alta da maternidade fundamental que a equipe d as orientaes apropriadas
acerca dos locais em que as mes podem obter ajuda prtica efetiva para amamentar.
O Hospital Amigo da Criana pode contribuir para a criao, sensibilizao e capacitao de grupos de apoio na comunidade ao seu redor, sejam eles nas unidades bsicas
de sade ou grupos de mulheres.

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Captulo 19

LEGISLAO E NBCAL.
PROTEO LEGAL MATERNIDADE
E AMAMENTAO NO BRASIL

Evanguelia Kotzias Atherino dos Santos

Introduzindo a Temtica:
Amamentao, Maternidade e Trabalho
Dentre as mais extraordinrias contribuies da cincia para a melhoria da qualidade de vida dos seres humanos nas trs ltimas dcadas do sculo passado e incio do atual, indiscutivelmente tem sido
a produo de inmeros estudos evidenciando a importncia e vantagens do aleitamento materno. Cada vez mais so descobertos novos
benefcios que a prtica de amamentar traz para a sade e qualidade
do processo de viver dos envolvidos no processo, sob os mais diferentes aspectos, entre os quais destacamos os nutricionais, bioqumicos,
imunolgicos, psicossociais e econmicos (Len-Cava et al., 2002).
Reconhecendo as inmeras vantagens sobejamente descritas na literatura, a Organizao Mundial da Sade OMS (2001) estabelece, como recomendao de sade
pblica global, que as crianas sejam amamentadas exclusivamente no peito durante os
primeiros seis meses de vida, prosseguindo, a partir da, com a amamentao acrescida
de alimentos complementares at dois anos ou mais.
Mas, se de um lado, a importncia e as vantagens do aleitamento materno, bem
como as consequncias do desmame precoce para a sade da mulher, da criana e da so129

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ciedade de modo geral tm sido exaustivamente descritas na literatura, e estratgias para


reverter as tendncias mundiais de diminuio da prevalncia da prtica da amamentao tm sido adotadas nas ltimas dcadas com grande intensidade em vrios pases do
mundo, por outro, apesar de alguns avanos, ainda expressivo o nmero de mulheres
que desmamam precocemente, inclusive no Brasil. Isso se deve a uma multiplicidade de
fatores sociais, culturais, econmicos e polticos, cujas causas vm sendo continuamente
estudadas e muitas j so conhecidas (Brasil, 2001).
Entre os problemas identificados como prioritrios na rea de aleitamento materno
no Brasil, no perodo de 1981 a 2002, que afetam a durao e a prevalncia da amamentao, ocupa lugar de destaque o descumprimento das leis que protegem a mulher
trabalhadora e/ou estudante que amamenta (Oliveira; Silva, 2003; Brasil, 2002).
Diante disso, faz-se necessrio que todos os profissionais de sade, indistintamente,
envolvidos com o cuidado de gestantes, parturientes, purperas, lactentes, crianas de
primeira infncia e mulheres no perodo reprodutivo, conheam tanto a Constituio
Federal/88 quanto a Consolidao das Leis do Trabalho e as demais leis e atos normativos governamentais que abordam o tema mulher, trabalho, maternidade e amamentao, para que possam inform-las sobre seus direitos e, desse modo, elas, empoderadas,
possam exigi-los e reivindic-los.
Este captulo traz informaes bsicas da legislao brasileira acerca do trabalho e
estudo relacionados maternidade e amamentao, cujos contedos esto descritos
de forma mais detalhada na Constituio Federal de 1988 (CF/88), na Consolidao
das Leis do Trabalho (CLT) e em algumas normas jurdicas, resolues e portarias governamentais especficas. Tais informaes tm como objetivo oferecer subsdios aos
profissionais tocoginecologistas para que possam estar instrumentalizados, sensibilizados e devidamente mobilizados no somente para a promoo e apoio ao aleitamento
materno e maternidade segura, mas sobretudo para a sua proteo.
Direitos Relacionados Maternidade e Amamentao
no Brasil
Apesar de a Constituio Federal de 1988 CF/88, que a norma suprema do
ordenamento jurdico brasileiro, buscar aniquilar com as desigualdades do homem em
relao mulher, e da CLT (Consolidao das Leis do Trabalho), assim como outras
normas nacionais e internacionais ratificadas pelo Brasil, tratarem de direitos trabalhistas da mulher desde a dcada de 1930, tais normas nem sempre vm sendo cumpridas
(Verucci, 1987; Ligocki, 1995; Silva; Utiyama, 2003).
Tal situao tem contribudo para aumentar as dificuldades enfrentadas pelas mulheres trabalhadoras e estudantes que amamentam. A amamentao um direito das mes e
tambm um componente essencial para garantir o direito da criana de usufruir de todos
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os benefcios que essa prtica proporciona, seja para a sua sade, para o seu bem-estar,
como para a sua qualidade de vida. Amamentar e ser amamentado, portanto, um direito
social inalienvel. A proteo, o respeito e o cumprimento desses direitos requerem o reconhecimento da importncia da maternidade e da amamentao como funes sociais,
que devem ser apoiadas universalmente, nos mbitos individual, familiar, comunitrio,
nacional e at internacional (Declarao de Quezon City, 1998; Rea, 2003).
No documento intitulado A proteo da maternidade 2000: para todos ns, elaborado para apoiar trabalhadoras e trabalhadores, sindicatos e organizaes comunitrias na luta para que a proteo da maternidade se torne realidade, esto includas como
medidas de proteo: garantia de remunerao durante a licena-maternidade; acesso
ateno mdica adequada durante a gravidez e puerprio, tanto para a me como para
seu filho; proteo contra prticas discriminatrias nos locais de trabalho e de estudo,
tais como empecilhos na admisso ou matrcula, perseguio, demisso ou reprovao;
direito de tirar licena/afastamento sem temer a perda do emprego/ano letivo e, por
ltimo, o direito da me amamentar e cuidar de seu filho enquanto est trabalhando ou
estudando (Heap, 2000). Tais medidas renem, em linhas gerais, aspectos importantes
a serem respeitados e observados universalmente.
No Brasil, tendo como objetivo criar condies facilitadoras ao aleitamento materno
e de proteo maternidade, foram criados os seguintes instrumentos legais:
Normas Constitucionais e Legais
a Direitos da mulher trabalhadora
a.1 Licena-maternidade e garantia de emprego

Constituio Federal 88: artigo 7o, inciso XVIII So direitos dos
trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros que visem melhoria de
sua condio social: (...) licena gestante, sem prejuzo do emprego e
do salrio, com a durao de 120 dias.

Durante o perodo da licena-gestante, a empregada recebe a sua remunerao em forma de salrio-maternidade.

As empregadas rurais e urbanas recebem o salrio-maternidade diretamente do empregador. Posteriormente, o empregador recebe esse valor
da Previdncia Social.

A empregada domstica, a avulsa e a produtora rural tm o salrio-maternidade pago diretamente pelo Instituto Nacional do Seguro Social.

Constituio Federal 88: ADCT, artigo 10, inciso II, alnea b A
empregada que casa ou fica grvida no poder ser demitida sem justa
causa, pois est presente o instituto da estabilidade. Ela no poder ser
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demitida no perodo a contar da confirmao da gravidez at 5 (cinco)


meses aps o parto. Se a empresa tem conhecimento de sua gravidez e
dispens-la sem justa causa, obrigada a pagar-lhe indenizao prevista
em lei, e mais salrio correspondente ao perodo da licena-gestante,
isto , 16 semanas.

Consolidao das Leis do Trabalho: artigo 391 No constitui justo
motivo para resciso do contrato de trabalho da mulher o fato de haver
contrado matrimnio ou encontrar-se em estado de gravidez.
Pargrafo nico No sero permitidos em regulamentos de qualquer natureza, contratos coletivos (atualmente Convenes Coletivas)
ou individuais de trabalho, restries ao direito da mulher ao seu emprego, por motivo de casamento ou de gravidez.

Consolidao das Leis do Trabalho: artigo 392 A empregada gestante
tem direito licena-maternidade de 120 (cento e vinte) dias, sem prejuzo do
emprego e do salrio. (Redao dada pela Lei no 10.421, de 15/04/2002, Dirio
Oficial da Unio DOU 16/04/2002.)
1o A empregada deve, mediante atestado mdico, notificar o seu
empregador da data do incio do afastamento do emprego, que
poder ocorrer entre o 28o (vigsimo oitavo) dia antes do parto
e ocorrncia deste.
2o Os perodos de repouso, antes e depois do parto, podero ser
aumentados de 2 (duas) semanas cada um, mediante atestado
mdico.
3o Em caso de parto antecipado, a mulher ter direito aos 120
(cento e vinte) dias previstos neste artigo.
Caso a empregada deseje iniciar sua licena em data mais prxima ao dia do parto,
para ficar mais tempo em casa com o beb, isso dever ser negociado com o empregador.
Ela pode tambm negociar com o empregador a possibilidade de tirar frias logo aps o
trmino da licena, ficando mais um ms com o beb.
aconselhvel que, quando for confirmada a gravidez, por exame
de laboratrio, a empregada apresente ao empregador o comprovante
do exame e exija o recibo de entrega.

a.2 Direitos da mulher estudante



Lei Federal no 6.202, de 17 de abril de 1975 que atribui estudante
em estado de gestao o regime de exerccios domiciliares institudo
pelo Decreto-lei no 1.044, de 1969, e d outras providncias.
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Artigo 1o A partir do oitavo ms de gestao e durante trs meses


aps o parto a estudante em estado de gravidez ficar assistida pelo
regime de exerccios domiciliares institudo pelo Decreto-lei no 1.044,
de 31 de outubro de 1969 (a gestante ou me pode receber o contedo
das matrias escolares em casa).
Pargrafo nico O incio e o fim do perodo em que permitido o
afastamento so determinados por atestado mdico a ser apresentado
direo da escola.

Artigo 2o Em casos excepcionais, devidamente comprovados por
atestado mdico, poder ser aumentado o perodo de repouso, antes e
depois do prazo.
Pargrafo nico Em qualquer caso, assegurado s estudantes em
estado de gravidez o direito prestao dos exames finais (a gestante ou
me no precisa fazer as provas na escola, podendo seu aproveitamento
ser aferido mediante trabalhos feitos em casa).

a.3 Direitos da me adotiva



Lei 10.421 de15/04/2002, estende me adotiva o direito licenamaternidade e ao salrio-maternidade, alterando a Consolidao das
Leis do Trabalho, aprovada pelo Decreto-Lei no 5.452, de 1o de maio
de 1943, e a Lei no 8.213, de 24 de julho de 1991:

Art.igo 392 empregada que adotar ou obtiver guarda judicial para fins de
adoo de criana ser concedida licena-maternidade nos termos do art. 392,
observado o disposto no seu pargrafo 5o (DOU, 16/04/2002).
1o No caso de adoo ou guarda judicial de criana at 1 (um) ano
de idade, o perodo de licena ser de 120 (cento e vinte) dias.
2o No caso de adoo ou guarda judicial de criana a partir de 1
(um) ano at 4 (quatro) anos de idade, o perodo de licena ser
de 60 (sessenta) dias.
3o No caso de adoo ou guarda judicial de criana a partir de 4
(quatro) anos at 8 (oito) anos de idade, o perodo de licena
ser de 30 (trinta) dias.
4o A licena-maternidade s ser concedida mediante apresentao do termo judicial de guarda adotante ou guardi.
a.4 Direitos da mulher privada de liberdade (detenta)

Lei n. 7210, de 11 de julho de 1984 Institui a Lei de Execuo Penal

Captulo 1, artigo 83, pargrafo 2o Os estabelecimentos penais
destinados a mulheres sero dotados de berrio, onde as condenadas
possam amamentar seus filhos.
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Captulo 2, artigo 89 Alm dos requisitos referidos no artigo anterior, a penitenciria de mulheres poder ser dotada de seo para
gestante e parturiente e de creche com a finalidade de assistir ao menor
desamparado cuja responsvel esteja presa.

a.5 Direito a pausas para amamentar



Segundo Rea (2005), desde 1919 j era reconhecida a necessidade das
mulheres trabalhadoras interromper o turno de trabalho para amamentar seus filhos. Atualmente a legislao brasileira preconiza que:

CLT: artigo 396 Para amamentar o prprio filho, at que este complete 6 (seis) meses de idade, a mulher ter direito, durante a jornada
de trabalho, a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora cada um.
Pargrafo nico Quando o exigir a sade do filho, o perodo de 6
(seis) meses poder ser dilatado, a critrio da autoridade competente.
a.6 Direito creche

De acordo com o artigo 389, pargrafo 1o, da CLT:
1o Os estabelecimentos em que trabalharem 30 ou mais mulheres
com mais de 16 (dezesseis) anos de idade, tero local apropriado,
onde seja, permitido s empregadas guardar sob vigilncia e assistncia os seus filhos no perodo de amamentao.
2o A exigncia do pargrafo 1o poder ser suprida por meio de creches distritais, mantidas diretamente ou mediante convnios com
outras entidades pblicas ou privadas, pelas prprias empresas
em regime comunitrio ou a cargo do SESI, do SESC, da LBA
ou de entidades sindicais.
Portanto, se no houver creche na empresa, o empregador tem a obrigao
de manter creche prxima ao local de trabalho ou poder fazer convnio com
outra entidade pblica ou privada ou ainda adotar o sistema de reembolso creche
empregada.
a.7 Licena-paternidade
Constituio Federal de 1988: artigo 7o, pargrafo XIX, ADCT, artigo 10, pargrafo 1o O trabalhador tem direito a 5 dias de licenapaternidade, contados a partir do dia que apresenta ao empregador a
declarao de nascimento de seu filho. Durante o afastamento do pai, o
empregador dever pagar seu salrio integral.

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a.8 Lei do acompanhante



No Brasil, o direito da gestante ter garantido a escolha de um acompanhante durante a gestao, parto e puerprio na rede pblica credenciada e/ou conveniada do Sistema nico de Sade, foi garantida
inicialmente na cidade do Rio de Janeiro, e posteriormente nos Estados
de So Paulo e Santa Catarina, atravs das respectivas resoluo/leis:

Resoluo SMS no 667, 20 de outubro de 1998 (Rio de Janeiro, RJ).

Lei No 10.241, de 17 de maro de 1999 (So Paulo, SP).

Lei No 12.133, de 12 de maro de 2002 (Santa Catarina, SC).
Recentemente esse direito foi ampliado para todo o territrio nacional pela Lei no
11.108, de 7 de abril de 2005, que altera a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990,
para garantir s parturientes o direito presena de acompanhante durante o trabalho de
parto, parto e ps-parto imediato, no mbito do Sistema nico de Sade SUS.
a.9 Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA)

Aprovado em 1990 pela Lei no 8.069, assegurando gestante, pelo
Sistema nico de Sade, o atendimento antes e aps o parto, incluindo
entre outros, o direito da criana quanto amamentao.
b. Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e Crianas de Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (NBCAL)

Seguindo as recomendaes da Assembleia Mundial de Sade e, com
base no Cdigo Internacional para Comercializao de Substitutos do
Leite Materno, o Brasil aprovou em 1988 as Normas para Comercializao de Alimentos para Lactentes (NBCAL), sendo publicada pela Resoluo no 5 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de 20 de dezembro.

Em 1992, em decorrncia da alegao de existirem vrios artigos que
dificultavam a adoo de uma leitura na perspectiva objetivista por
parte dos intrpretes, ou seja, dependiam de interpretao subjetiva
e, portanto, de difcil operatividade na prtica, a Norma sofreu sua
primeira reviso, sendo aprovada em nova verso como Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes e publicada pela
Resoluo CNS no 31/92, de 12/10/1992. Nessa reviso includo
item especfico sobre uso de bicos e mamadeiras. Nesse mesmo ano
estabelecido acordo mundial entre o Fundo das Naes Unidas para a
Infncia (UNICEF) e OMS com a Associao Internacional de Fabricantes de Alimentos, para cessar o fornecimento gratuito ou a baixo
custo de leites artificiais a maternidades e hospitais.
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Em 1994 publicado o parecer no 62/94 da Consultoria Jurdica do Ministrio da Sade, que redefine as penalidades para as infraes Norma.
Nos anos de 2001 e 2002 a Norma submetida a um novo processo de
reviso, dando origem Portaria Ministerial no 2.051 (PT/MS 2051)1
de novembro 2001, e s Resolues de Diretoria Colegiada RDC
ANVISA no 2212 e RDC 2223, de 05/08/2002. A primeira enfatiza os
aspectos relativos produo de material educativo e tcnico-cientfico
bem como a relao entre os fabricantes e os servios e profissionais
de sade; a segunda trata dos aspectos relativos promoo e comercializao de chupetas, bicos, mamadeiras e protetores de mamilo; e a
terceira regulamenta tecnicamente a promoo e a comercializao dos
alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia. O conjunto
das trs publicaes supramencionadas constitui atualmente a Norma
Brasileira de Comercializao de Alimentos para Lactentes, Crianas de
Primeira Infncia, Bicos, Chupetas e Mamadeiras.
Essa Norma tem como objetivo contribuir para a adequada nutrio
dos lactentes e das crianas de primeira infncia mediante regulamentao da promoo comercial e orientaes do uso apropriado dos alimentos para lactentes e crianas de primeira infncia, bem como do
uso de mamadeiras, bicos e chupetas; proteo e incentivo ao aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida; e proteo
e incentivo continuidade do aleitamento materno at os dois anos de
idade, aps a introduo de novos alimentos na dieta dos lactentes.
Todos os profissionais de sade tm o dever de se informar, conhecer e
respeitar a legislao vigente, especialmente os aspectos relativos a amostras grtis, doaes, brindes e contato com os representantes comerciais
de fabricantes de alimentos infantis e produtos de puericultura.

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Captulo 20

EVIDNCIAS CIENTFICAS SOBRE


O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO

Corintio Mariani Neto

Todos os profissionais que do assistncia a mulheres durante a gravidez e o


parto exercem papel fundamental para o sucesso do aleitamento materno e
s devem ensinar as prticas cuja eficcia foi demonstrada.
A separao dos bebs de suas mes aps o parto coloca em risco o sucesso
do aleitamento.
O momento da primeira mamada, por si s, no o elemento fundamental para
o sucesso do aleitamento.
Todos os profissionais tm obrigao de saber como ajudar a me a posicionar o
beb adequadamente para mamar.
As mamadas no devem sofrer restries quanto frequncia nem durao.
No devem ser oferecidos nem recomendados lquidos ou mamadeira para bebs
saudveis amamentados no peito.
Oferecer amostras grtis de frmulas infantis s mulheres no hospital pode ser
particularmente prejudicial para o sucesso da amamentao.
Durante a lactao no h motivos para a mulher beber mais lquidos do que
determina a sua sede.
O uso de contraceptivos combinados de estrognio e progesterona compromete a lactao.
O suporte pessoal por uma pessoa com conhecimento sobre aleitamento a forma mais eficaz de se ajudar as mulheres a estabelecer e manter a amamentao.
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Os principais motivos para o desmame precoce so o traumatismo da papila, o


ingurgitamento mamrio, a mastite e a insuficincia de leite.
Na maioria das vezes, os problemas anteriormente mencionados podem ser evitados pela amamentao irrestrita de um beb bem posicionado desde a primeira
mamada e por suporte prtico e emocional das mes.
Em casos de traumas mamilares, a mulher deve continuar a amamentar, retirar
o leite, se necessrio, e receber ajuda com o posicionamento e a pega.
A interrupo da amamentao e a aplicao no mamilo de qualquer uma das
preparaes existentes para tratamento de fissuras no ajudam, podendo, inclusive, prejudicar o sucesso do aleitamento.
O fluxo inadequado de leite pode resultar em ingurgitamento mamrio e, possivelmente, em mastite.
Em todos os casos de ingurgitamento e mastite, o fator decisivo para o sucesso
do tratamento a boa drenagem da mama, pela amamentao ilimitada de um
beb bem posicionado.
Quando h suspeita de insuficincia de leite materno, a base do tratamento a
ser oferecido ainda a amamentao irrestrita de um lactente bem posicionado, juntamente com suportes prtico e emocional da me, at que haja melhor
preciso do diagnstico. Outros tratamentos s devem ser considerados quando
a me e o beb no respondem aos elementos fundamentais da boa prtica de
aleitamento materno.
Tanto o hbito de fumar quanto o hbito de oferecer chupetas desnecessariamente s crianas contribuem, de maneira decisiva, para o desmame precoce.

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LEITURAS SUPLEMENTARES
Almeida JAG. Amamentao. Um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1999.
Almeida JG, Guilherme JP, Mattar, MJG. Banco de Leite Humano. In Tratado de Pediatria. 2 ed. Ed. Manole,
2009, cap. 9, p. 401-409.
Almeida JAG. Banco de Leite Humano e AIDS Consideraes sobre realidade brasileira. Editora Fiocruz.
Gota de Leite (maro, 1999).
Almeida JAG. Amamentao: repensando o paradigma. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1998.
Almeida JAG, Maia PRS, Novak FR, Alencar, SMSM, Ishy AY, Mattar MJG. Os Bancos de Leite Humano no
Brasil. In O Aleitamento Materno no Contexto Atual: Polticas, Prticas e Bases Cientficas. So Paulo:
Sarvier, 2008, p 163-170.
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Javoli Ltda., 1988.
Brasil. Lei no 8.069. Estatuto da Criana e do Adolescente. Dirio Oficial da Unio de 16 de julho de 1990.
Brasil. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC no 171, de 04 de
setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Leite
Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de 05 de setembro de 2006.
Brasil. Ministrio da Sade. rea da Criana e Aleitamento Materno. Situao nacional do aleitamento materno. Braslia, 2000 (CD ROM).
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM no 1.016. Normas bsicas de alojamento conjunto. Dirio Oficial
da Unio de 26 de agosto de 1993.
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria No 756 dispe sobre as Normas para o processo de habilitao do Hospital Amigo da Criana integrante do Sistema nico de Sade SUS. Dirio Oficial da Unio no 242,
Seo 1, Pgina 99, Braslia (DF), publicado em 17 de dezembro de 2004.
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FEBRASGO Manual de Aleitamento Materno

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Materno. A Iniciativa Hospital Amigo da Criana no Brasil: histrico, situao atual, aes e perspectivas.
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de prevalncia do aleitamento materno nas capitais e no Distrito Federal. Braslia: Ministrio
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de Ginecologia e Obstetrcia