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Sade da Adolescente
Sade da
Adolescente
Manual de Orientao
DIRETORIA
Presidente
Edmund Chada Baracat
Vice-Presidente Regio Norte
Rosival de Jesus Nassar de Souza
Vice-Presidente Regio Nordeste
Geraldez Tomaz
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Gerson Pereira Lopes
Vice-Presidente Regio Sul
Cesar Pereira Lima
Sade da Adolescente
Sade da Adolescente
Sade da
Adolescente
Manual de Orientao
Editores
Laudelino de Oliveira Ramos
Gerson Pereira Lopes
Autores
Liliane Diefenthaeler Herter
Luciane Maria Oliveira Brito
Luis Cavalcanti de Albuquerque Neto
Mara Solange Carvalho Diegoli
Maria Clia Mendes
Maria de Lourdes Caltabiano Magalhes
Maristela Carbol Patta
Marta Edna Holanda Digenes Yazlle
Marta Francis Benevides Rehme
Raimundo Antonio da Silva
Ricardo Cristiano Leal da Rocha
Roberto Zamith
Romualda Castro do Rego Barros
Srgio Mancini Nicolau
Zenilda Vieira Bruno
Zuleide Aparecida Flix Cabral
Sade da Adolescente
Sade da Adolescente
Apresentao
Uma das mudanas mais expressivas que se faz necessria no
incio deste sculo, o da humanizao no atendimento mdicopaciente, em particular, de adolescentes, que representam 23,4% da
populao total.
Com a iniciao sexual cada vez mais precoce e, no raro, sob
condies sociais bastante desfavorveis, a sexualidade vivenciada
muitas vezes, com gravidez precoce, DST (Doenas Sexualmentes
Transmissveis), abortamentos, e agravos decorrentes de complicaes
na gravidez, parto e puerprio, entre outras.
Segundo o IBGE, o nmero de adolescentes menores que 15 anos
que engravidaram aumentou em 391% entre 1976 e 1994. A Pesquisa
Nacional sobre Demografia e Sade de 1996 mostrou que 18% das
adolescentes de 15 a 19 anos j tiveram pelo menos 1 filho ou esto
grvidas. Dados da Secretaria de Polticas de Sade - rea de Sade
do Adolescente e do Jovem (ASAJ) ligadas ao Ministrio da Sade,
demonstram que o percentual de partos em adolescentes entre 10 e
19 anos, proporcionalmente a todos os partos realizados pela rede
hospitalar do SUS no pas, aumentou de 22,34% em 1993 para 26,96%
em 1999. O aumento insiste quando avaliamos grupos de adolescentes
de faixa etria distintos: entre gestantes de 10 a 14 anos a incidncia
cresceu de 0,93% em 1993 para 1,22% em 1999 e entre gestantes de
15 a 19 anos aumentou de 21,41% em 1993 para 25,74% em 1999.
Os dados dizem respeito a gravidezes que chegaram at o final,
sendo provavelmente maior o nmero de adolescentes que
engravidaram mas abortaram, espontaneamente ou no. No Brasil os
nmeros so imprecisos, mas estima-se que exista uma provvel
relao de 1 aborto para cada 4,3 nascimentos com potenciais
conseqncias na fertilidade pelo aumento da incidncia de gravidez
ectpica, obstrues tubrias e histerectomia ps-aborto infectado.
Segundo o Ministrio da Sade, as complicaes de parto e puerprio
foram responsveis por 4,5% dos bitos em adolescentes entre 15 e
Sade da Adolescente
A DIRETORIA
Sade da Adolescente
Prlogo
A ateno mdica da mulher nas vrias fases da vida se faz de
maneira diversa em decorrncia do estado de desenvolvimento fsico
dos rgos genitais e do grau de maturidade psquica. Assim a
adolescncia (que inclui a puberdade) caracteriza-se por um perodo
em que os caracteres sexuais secundrios apresentam seu maior
desenvolvimento, adaptando a jovem procriao. A conhecida
antecipao da maturidade fsica no foi acompanhada pelo
correspondente desenvolvimento psquico, resultando um indivduo
fisicamente apto a reproduo mas ainda imaturo psiquicamente.
O presente Manual tem como objetivo trazer informaes
sintticas, objetivas e prticas para os ginecologistas generalistas
que desejam conhecer melhor esta especial fase da vida da mulher:
A ADOLESCNCIA
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NDICE
Abordagem Clnica da Adolescente.....................................11
Desenvolvimento Puberal Anormal......................................16
Disfuno Menstrual............................................................30
Vulvovaginites........................................................................36
Anticoncepo: mtodos.......................................................42
Anticoncepo: Aspectos ticos ...........................................53
Gravidez na Adolescncia ...................................................58
Assistncia Pr-Natal..............................................................68
Aleitamento...........................................................................79
Sexualidade na Adolescncia..............................................88
Orientaes sobre Sexo Seguro na Adolescncia ................97
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ABORDAGEM CLNICA DA
ADOLESCENTE
O primeiro contato com a adolescente dever ser realizado pela anamnese, quando se apresentam os motivos mais
freqentes de consulta naquela faixa etria, que so apresentados a seguir.
- Distrbios menstruais, manifestados na primeira fase
da adolescncia, a partir da menarca, durante os dois ou trs
primeiros anos da idade ginecolgica. Os ciclos menstruais
podem, ento, ser caracterizados por hipermenorragia ou metrorragia, sintomas da hemorragia uterina disfuncional. Tornase necessrio fazer diagnstico diferencial com discrasias sanguneas, por meio de hemograma, TS, TC e contagem de plaquetas. A curetagem uterina desnecessria, porque o carcinoma do endomtrio no deve ser cogitado na adolescncia.
Podem ocorrer, tambm, ciclos hipooligomenorricos
e amenorria, na adolescncia. Nessas eventualidades, se as menstruaes so largamente espaadas, vlida a hiptese de ovrios policsticos, cabendo a realizao de alguns exames complementares, para a confirmao ultra-sonografia plvica, dosagem de gonadotropinas, estradiol, progesterona e andrognios.
No caso de haver amenorria, preciso assinalar se a
falta da menstruao primria ou secundria. Na primeira
hiptese, lembrar de algumas possibilidades diagnsticas:
hipogonadismo-hipogonadotrpico e agenesia tero-vaginal.
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tar de importncia para a avaliao da idade ssea. Cabe, tambm, o exame funcional da tiride.
- Incio precoce da vida sexual. problema que causa,
atualmente, grande preocupao em todo o mundo. As adolescentes, nos primeiros anos que sucedem a menarca, no apresentam amadurecimento psquico para enfrentar a prtica sexual e no sabem adotar as medidas de proteo necessrias. Assim. o incio precoce da vida sexual propicia contaminao por
agentes causadores das doenas sexualmente transmissveis, inclusive pelo vrus da AIDS. Outra conseqncia a gravidez
indesejada, muito freqente nos dias de hoje. A educao sexual
de comprovada utilidade para prevenir os episdios referidos.
Diante de casos de vida sexual ativa na adolescncia , tambm,
importante a deteco da neoplasia intra-epitelial cervical, encontrando-se indicados os seguintes exames: colpocitologia
oncolgica e colposcopia. Em casos especiais; PCR, hibridizao,
bipsia e conizao do colo, so recomendveis.
- Procura de orientao contraceptiva. considervel,
na atualidade, a consulta de adolescentes que querem se proteger da gravidez. Os mtodos anticoncepcionais devem ser oferecidos consulente, cuidando-se de inform-las sobre as vantagens e as desvantagens de cada um deles. importante acentuar,
nas recomendaes a serem apresentadas, que os mtodos comportamentais, ou naturais, apresentam alto nvel de falhas e que
os mais seguros so os hormonais (orais e injetveis) e o DIU.
Completada a anamnese, deve-se proceder ao exame
fsico geral. Neste particular, sero anotados a altura e o peso
das pacientes. O acentuado emagrecimento, que pode caracterizar a anorexia nervosa, e a obesidade, devem ser tratados
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sonografia plvica, que revelar as gnadas em fita, a determinao da cromatina sexual e do caritipo so importantes
para confirmar o diagnstico.
Em casos de ambigidade genital, quase sempre indicadores de estados intersexuais, igualmente se deve lanar mo
da cromatina sexual, do caritipo, da ultra-sonografia plvica
e, eventualmente, da bipsia gonadal.
No atendimento s adolescentes cabe, ainda, enfatizar
a importncia do relacionamento mdico-paciente. Cumpre
lembrar que a adolescncia perodo de transio para a idade
adulta, no qual predomina a instabilidade emocional. Assim, a
adolescente necessita de muita ateno do mdico, que precisa
demonstrar interesse em ouvi-la. Muitas vezes a adolescente vem
desacompanhada, consulta. Esta atitude quase sempre revela
que a jovem no conta com o apoio dos pais - principalmente
da me - no dia-a-dia familiar. Nessa circunstncia, a adolescente espera do mdico orientao e conselhos para que possa
enfrentar seus problemas de vida.
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DESENVOLVIMENTO PUBERAL
ANORMAL
Puberdade a fase da vida na qual ocorre o desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias principalmente
mamas, plos, bem como alteraes significativas do crescimento
e aspecto somtico. O incio da puberdade ocorre entre 8 e 13
anos. Em 80% dos casos, o fenmeno inicial o desenvolvimento das mamas seguido pelo estiro puberal, crescimento
dos plos pudendos e axilares e finalmente a menarca.
PUBERDADE PRECOCE
Caracteriza-se puberdade precoce como sendo o desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias antes dos
8 anos de idade, o que se d em apenas 1 - 3% das meninas.
Ela pode ser classificada em:
- Puberdade precoce central (PPC).
- Puberdade precoce perifrica (PPP) isossexual ou heterossexual.
- Telarca precoce.
- Pubarca precoce.
FISIOPATOLOGIA
Puberdade precoce central
1- Idioptica.
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DIAGNSTICO
1- Anamnese
- antecedentes familiares: idade em que a me menstruou, casos semelhantes na famlia.
- antecedentes pessoais: deve-se iniciar com o pr-natal .Questionar sobre a presena de infees intra-uterinas, medicaes
e hormnios administrados durante a gravidez, tipo de parto,
tempo do perodo expulsivo, ndice de Apgar, e o tempo que
permaneceu internado. Desenvolvimento neuropsicomotor e
escolar; presena de intercorrncias clnicas, cirrgicas e infecciosas, incio do desenvolvimento sexual secundrio, seqncia
observada e ocorrncia da menarca.
2- Exame fsico
- peso e altura, que devem ser anotados em grficos prprios e observados se esto dentro dos limites de normalidade para a idade,
- aspecto geral: presena de estigmas, distribuio da gordura,
presena de obesidade ou desnutrio, hirsutismo ou acne,
- desenvolvimento das mamas: a presena do broto mamrio,
simetria, e classificao segundo os critrios de Tanner,
- plos pbicos, caractersticas e classificao, tambm segundo
os critrios de Tanner,
- plos axilares,
- palpao da tireide e do abdome para identificar a presena
de tumores.
3- Exames subsidirios
- dosagens hormonais: estrognios, FSH, LH, TSH, T3 e T4,
androstenediona, sulfato de deidroepiandrosterona, testosterona, 17- hidroxiprogesterona,
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telarca e pubarca
idade ssea
idade ssea
normal
avanada
pubarca
isoladamente
idade ssea
normal
observar
USG plvica e abdominal
retornar de TC/ressonncia magntica
6/6meses
teste com GnRH ou anlogo
estradiol
TSH,T3,T4
17- OH prog , 11-DOC
observar
retornar de
3/ 3meses
ex.lab anormais
USG plvica e abdominal
Teste do ACTH
normal
DHEAS
testosterona
17-OH-Prog
11-DOC
TRATAMENTO
O tratamento da puberdade precoce visa:
1-supresso do eixo hipotlamo/hipfise/gonadal.
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avanada
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do a idade ssea atinge 12 anos ou a idade cronolgica ao redor de 10 anos, embora alguns autores prefiram manter o tratamento por perodo de tempo mais prolongado.
Efeitos colaterais: reao anafiltica, reaes mculopapulares, urticaria e abscessos. Como os anlogos podem causar reduo da massa ssea ainda no est claro qual a implicao de tratamento com anlogos a longo prazo sobre a densidade ssea das crianas.
b-Acetato de medroxiprogesterona (AMP)
Atua bloqueando a secreo de gonadotropinas, por
meio de dois mecanismos: feedback negativo em nvel
hipotalmico/hipofisrio, e pela diminuio dos estrognios. O
AMP tambm reduz os receptores estrognicos, e portanto diminui a resposta fisiolgica a este hormnio. As doses utilizadas
so: 10 a 30 mg/dia /via oral ou 100 a 200 mg/semanal ou
quinzenal/IM. Embora haja reduo no desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundrios, e bloqueio da menstruao, no
se demonstrou uma ao sobre a estatura final. Raramente tm
sido descritos efeitos glicocorticides.
c-Acetato de ciproterona
O acetato de ciproterona (ACP) um derivado da progesterona, que tem ao antiandrognica, atividade antigonadotrpica e inibe diretamente a esteroidognese adrenal e
ovariana. Possui ao efetiva na regresso dos caracteres sexuais
secundrios; entretanto os seus efeitos sobre a estatura permanecem controversos. Embora alguns trabalhos tenham demonstrado a ao benfica do tratamento sobre o crescimento linear e a
maturao ssea, a anlise estatstica no tem confirmado ao sig-
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2- Exame fsico
- peso e altura, que devem ser anotados em grficos prprios e observados se esto dentro dos limites de normalidade
para a idade;
- aspecto geral: presena de estigmas, distribuio da gordura, presena de obesidade ou desnutrio, hirsutismo ou acne;
- palpao da tiride;
- palpao das mamas: avaliar a ausncia do broto mamrio, simetria e se presente classificar segundo os critrios de Tanner;
- plos axilares;
- palpao do abdomen;
- inspeo da genitlia externa; avaliar o crescimento
dos plos pbicos, caractersticas e classificao, tambm segundo os critrios de Tanner; efeito estrognico, clitoromegalia, e
orifcio himenal
- em adolescentes que j iniciaram a atividade sexual
deve-se realizar o exame de toque e especular. Em meninas virgens postergamos o exame de toque retal e solicitamos o exame
de USG plvica, para no traumatizar.
3- Exames subsidirios
-caritipo e cariograma;
-dosagens hormonais: FSH e LH, estrognios totais,
prolactina, testosterona, SDHEA, 17-hidroxiprogesterona,
androstenodiona, TSH, T3, T4;
-USG plvica (para avaliar tero e ovrios) e abdominal (para avaliar aparelho urinrio, supra renal ou tumores);
- raio X de crnio, tomografia computadorizada e/ou
ressonncia magntica de crnio e abdomen;
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FSH elevado
prolactina, hemograma
caritipo
TSH, T3, T4
dosagem de anticorpos
endocrinolgica e heptica
Teste do progestognio
Menstruou
no menstruou
-ovrio presente,
-produtor de estrognio
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TRATAMENTO
1- Correo da doena de base, especialmente em pacientes com tumores do SNC, anorexia nervosa, desnutrio, hiperplasia da supra-renal, etc.
2- Terapia de reposio hormonal
Os objetivos da reposio hormonal so: induzir um
desenvolvimento mamrio e menstruao, aumentar a velocidade de crescimento, e promover adequada massa ssea.
A idade para se iniciar a terapia de reposio hormonal
deve se basear nos seguintes parmetros: na massa ssea, no
fechamento da epfise dos ossos longos e nas repercusses psicolgicas da ausncia dos caracteres sexuais secundrios na
menina.
- em pacientes com tero intacto, a terapia de reposio
hormonal (TRH) requer o uso do estrognio e de progesterona;
- na ausncia de desenvolvimento mamrio deve-se iniciar a
TRH com baixas doses de estrognio, tais como 0,3 mg de estrognios conjugados por 6 a 12 meses, quando ento se aumentam as dosagens do estrognio para 0,625 mg ou 2 mg de
- estradiol at o desenvolvimento mamrio se completar e aps,
quando ento pode-se iniciar a administrao de progestagnios,
na dosagem de 5 ou 10 mg durante 10 a 14 dias do ms;
- esquema de manuteno da TRH: administrao de 0,625
mg de estrognios conjugados diariamente por 25 dias associado com 5 a 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por 10
a 14 dias, ou 0,05 mg de estradiol transdrmico por 2 semanas
e estrognios associados com progesterona via transdrmica nas
2 semanas seguintes, ou ainda 0,05 mg de estradiol
transdrmico continuadamente e 5 a 10 mg de acetato de me28
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DISFUNO MENSTRUAL
As perdas sangneas genitais que acometem a mulher podem ser fisiolgicas e patolgicas. A menstruao constitui o
clssico exemplo de sangramento fisiolgico; j o patolgico,
subdivide-se em orgnico e disfuncional.
A disfuno menstrual por anormalidades do ciclo decorre,
em geral, de alteraes morfolgicas ou funcionais de um ou mais
setores responsveis pelo desencadeamento da menstruao.
Define-se como sangramento uterino disfuncional toda
perda sangnea de origem uterina, na ausncia de gravidez
ou de qualquer afeco orgnica do trato genital. Representaria, quase sempre, manifestao clnica de disfuno do eixo
hipotalmico-hipofisrio-ovariano.
A sua caracterizao , por excelncia, de excluso. , portanto, provisria e, muitas vezes, tem-se que reconsider-la ao
se demonstrar alguma leso orgnica genital responsvel e no
diagnosticada previamente.
Incide, preferencialmente, nos dois perodos extremos da
vida da mulher, ou seja, na puberdade e no climatrio, sendo
responsvel pela tera parte dos casos de hemorragia genital.
O sangramento disfuncional na adolescncia , em sua
mais pura essncia, de origem endometrial. O quadro
histolgico varia de acordo com o momento em que o tecido
endometrial estudado. No entanto, os padres proliferativo e
hiperplsico so os de mais freqente registro; os estados
proliferativo e hiperplsico traduzem ao estrognica prolongada, sem o efeito opositor da progesterona.
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VULVOVAGINITES
Os processos inflamatrios da vulva e da vagina na infncia so muito comuns, representando 40% a 50% das consultas
ginecolgicas peditricas. A etiologia ampla. Na maioria das
vezes, entretanto, as vulvovaginites na fase pr-puberal decorrem de agentes microbianos inespecficos, podendo ser tratadas
por medidas simples e corriqueiras. importante salientar que,
na infncia, o contedo vaginal normal raramente se exterioriza,
exceto no perodo neonatal e aps a telarca. Na primeira eventualidade, a passagem transplacentria de estrognios maternos estimula a atividade secretria das glndulas endocervicais
fetais e a transudao dos capilares da parede vaginal, aumentando o contedo, que pode se exteriorizar como uma secreo
mucide, branca e sem odor. Com o declnio dos nveis de estrognios no ps-parto, o fluxo gradualmente regride, desaparecendo, em geral, aps seis semanas; a deprivao hormonal
pode ainda desencadear sangramento endometrial, de natureza fisiolgica. Logo aps a telarca, por mecanismo anlogo, o
contedo vaginal aumenta em resposta estimulao
estrognica, a qual intensifica a secreo endocervical, a
transudao dos capilares das paredes vaginais e a descamao
celular dos epitlios. A secreo mucide, branco-amarelada,
no irritante e sem odor.
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2- Candidase:
Clotrimazol (Canesten, Tricosten)
Miconazol (Gyno-Daktarin)
Nistatina (Nistatina, Micostatin)
Violeta de genciana 0,5%
cido brico
Permanganato de potssio 1:20.000
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Aplicao tpica
(vulvar ou instilao vaginal)
3- Tricomonase:
Metronidazol (Flagyl)
4- Gonococcia:
Probenecid
+
Amoxicilina (Blenoral)
Ou
Penicilina G procana
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5- Oxiurase:
Mebendazol (Pantelmin, Vermirax)
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ANTICONCEPO: MTODOS
INTRODUO
A adolescncia o perodo da vida em que ocorre um
importante desenvolvimento fsico e psquico, tornando o indivduo apto reproduo e perpetuao da espcie. uma
etapa de rpidas mudanas, tendo uma seqncia bem conhecida do desenvolvimento fsico que sempre precede o psicolgico. , por assim dizer, o elo de ligao entre a infncia e a
idade adulta.
Como o desenvolvimento psquico ocorre aps o orgnico, a menina pode atingir a nubilidade, ou seja, ciclos
ovulatrios que indicam a maturidade orgnica para a procriao, passando a apresentar um corpo de mulher jovem e frtil
sem ainda ter a maturidade para administr-lo.
Deve-se considerar ainda que a menarca ocorre cada
vez mais cedo, tendo passado de 16,5 anos em 1850 para 12,5
anos em 1970 e o casamento torna-se cada vez mais tardio.
Com isso, h uma distncia muito grande entre a maturidade
sexual e a vida adulta social. Aliado grande oportunidade para
manter relaes sexuais, devido ao estilo de vida moderno e aos
inmeros estmulos ambientais, cada vez mais abundantes, a
iniciao sexual tem se mostrado cada vez mais precoce. Naturalmente, a idade em que as adolescentes se tornam sexualmente
ativas varia de um pas para outro, conforme sua cultura e seus
costumes locais.
Programas de educao sexual e facilidades para se ob-
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de estradiol (10 mg) com o acetofenida de dihdroxiprogesterona (150 mg) e do valerato de estradiol (5 mg) com enantato
de norestisterona (noretindrona) (50 mg).
Apresenta como vantagem eficcia muito elevada, sem
o risco de esquecimento que pode ocorrer com as plulas, apresentando um mecanismo de ao semelhante s mesmas. A
absoro independe do trato gastrointestinal. Tem como desvantagens, ciclos menstruais mais irregulares do que quando
comparados plula e injees repetidas, o que pode ser um
problema, particularmente para a faixa etria em questo.
As principais indicaes so: a) usurias que no se lembram de tomar o contraceptivo oral; b) pacientes com alteraes psiquitricas ou institucionalizadas, no se podendo contar com sua colaborao; c) pacientes com nuseas e vmitos ao
contraceptivo hormonal oral; d) sndrome de m-absoro,
gastrectomizadas e by-pass intestinal; e) como alternativa ao anticoncepcional hormonal combinado oral.
MINIPLULA
Encontram-se disponveis as miniplulas com 0,35 mg
de acetato de noretindrona e com 30 mcg de levonorgestrel.
Devem ser tomadas continuamente, tendo poucos efeitos
colaterais gerais (no-menstruais) e sobre o eixo hipotlamohipfise-ovrio. A incidncia de falhas , no entanto, elevada,
situando-se na faixa de 2,5 a 3,7 gestaes por 100 mulheresano. Traz, como efeitos colaterais, irregularidades menstruais,
principalmente sangramento intermdio e amenorria. No caso
do acetato de noretindrona, apenas 66,8% das pacientes apresentam ciclos de 25 dias e 1,4% de 21 a 24 dias. Modificaes
de peso so inexpressivas. No parece haver efeito teratognico
sobre o feto se ocorre gravidez em vigncia do seu uso. A inci47
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Diafragma
Para jovens amadurecidas e motivadas, a taxa de continuidade tm sido elevada, at 83% em um ano com ndice de
gravidez de 2,9 por 100 mulheres-ano. Adolescentes mais jovens no o utilizam por o considerarem volumoso, pela manipulao dos genitais e sua associao com baixo ndice de proteo contra a gravidez.
Deve ser colocado entre 4 e 6 horas antes do coito programado, associado a espermaticida colocado at uma hora antes
do coito. O diafragma deve ser retirado at 8 horas aps o relacionamento.
Condom
Se usado corretamente em todas as relaes, independente de estar no perodo frtil ou no e com boa motivao, o
condom se mostra com alta eficcia, principalmente se associado com espermaticidas.
um mtodo cujo uso deve ser estimulado pelo mdico pois de fcil aquisio, sem efeitos colaterais nem contraindicaes, altamente eficaz contra DSTs e, atualmente, o nico mtodo eficaz para a preveno da contaminao pelo vrus
da AIDS.
A limitao ao seu uso mais generalizado tem sido pela
transferncia da responsabilidade da contracepo para o rapaz.
Como inconvenientes h a quebra no relacionamento para a
colocao do preservativo, a diminuio da sensibilidade e a necessidade de sua aquisio em lugares pblicos e de serem carregados consigo. Em tempos de AIDS, h a necessidade da adolescente levar o condom em sua bolsa e estimular o parceiro a utilizlo. Programas de distribuio gratuita de preservativos tm aumentado o seu uso.
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H pesquisas de novos materiais (plsticos) para se produzir preservativos mais resistentes, mais finos e que preservem
mais a sensibilidade.
Espermaticidas
So facilmente obtidos. Tm como vantagem a preveno de certas DSTs, mas, se usados isoladamente, apresentam
ndice de falha proibitivo, devendo, portanto ser utilizados associados a mtodos de barreira. O agente disponvel no mercado o nonoxinol-9, mas outros produtos esto em pesquisa.
MTODOS COMPORTAMENTAIS
So a tabela de Ogino-Knauss, a temperatura basal, o
muco cervical e o mtodo sintotrmico. So mtodos desaconselhveis para adolescentes pela sua alta taxa de falha, tambm
pela irregularidade menstrual comum s adolescentes, pela fato
de muitas vezes a relao ocorrer de forma no programada,
no se podendo escolher um perodo no frtil. Exigem grande motivao da usuria e conhecimento estreito do seu corpo,
o que no muito comum nesta faixa etria. Alm disso, no
protegem contra nenhum tipo de DST.
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ANTICONCEPO:
ASPECTOS TICOS
A adolescncia uma fase que acarreta importantes mudanas biopsicossociais e que determina especificidades emocionais e comportamentais que repercutem na sade sexual e
reprodutiva dos adolescentes, de ambos os sexos.
O elevado nmero de partos entre as adolescentes, o incio cada vez mais precoce das relaes sexuais e o aumento das
DST/AIDS nessa faixa etria justificam a prestao de uma assistncia adequada s necessidade da populao na faixa etria
de 10 a 19 anos.
Um servio de orientao em sade sexual e reprodutiva
para adolescentes deve estar preparado para entender e atender a essas especificidades, proporcionando aos e s adolescentes o direito a uma ateno eficaz e de qualidade.
A qualidade dessa ateno pressupe, minimamente:
Boa comunicao, com linguagem simples e sem julgamentos morais ou valorativos;
Confidencialidade das informaes;
Privacidade no atendimento;
Disponibilidade constante de insumos, levando-se em considerao a necessidade de dupla proteo;
Facilidade de acesso aos servios;
Profissionais qualificados para a especificidade do atendimento;
nfase na parte educativa, em grupo, com metodologia que
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GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA
INTRODUO
Nas ltimas dcadas tem se observado no Brasil um significativo aumento da fecundidade no grupo de 15 a 19 anos.
Este fenmeno no tipicamente brasileiro, ou de pases em
desenvolvimento, tendo sido detectado, simultaneamente, em
pases europeus e tambm nos Estados Unidos. Em nosso pas,
o fenmeno tem acontecido de modo diversificado, sendo mais
marcado em algumas regies e alguns grupos sociais, principalmente os mais pobres e menos educados.
Em todo o mundo, na atualidade, est sendo presenciada a maior coorte de jovens que a histria da humanidade
conheceu, dividida no Brasil em 1996, de um total de 48,6
milhes de jovens, em 36,4% de pr-adolescentes (10-14 anos),
34,32% de jovens adolescentes (15 a 19 anos) e 29,54% de
jovens adultos (20 a 24 anos).
Em 1998, o sistema SUS registrou aproximadamente
700 mil partos entre adolescentes, destacando-se 37 mil entre
meninas de 10 a 14 anos de idade, 1,22% do total de partos.
Estimando-se pelo Registro Civil, a este contigente poderia se
adicionar ainda o equivalente a 16% dos partos que restaram
fora da contabilidade SUS, o que totalizaria ao redor de 850
mil nascimentos nesta faixa etrea, conformao fantstica da
magnitude do problema.
ETIOLOGIA
So muitas as causas relacionadas frequencia da gravi-
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dez na adolescncia. Entre aquelas consideradas mais discutidas na literatura esto: maturao sexual precoce, incio da vida
sexual mais cedo, pouco conhecimento e uso de mtodos contraceptivos, retardo da idade ao casamento, fragilidade da tutela familiar e processo acelerado de urbanizao, com mudana significativa no estilo de vida.
Existe bem difundido na maioria dos pases, o conhecimento da chamada tendncia secular de menarca mais precoce, com reduo de mais ou menos seis meses de seu aparecimento a cada gerao, com estabilizao ao redor de 12 anos
nos pases do primeiro mundo. Tambm conhecido o fato de
que o incio da ciclicidade menstrual, coincide com a
desacelerao do crescimento e conformao corprea avanada, tornando a menina adulta, apta a iniciao sexual e a procriao.
Embora biologicamente formada, as adolescentes, em
grande parte das sociedades ocidentais, tm como tarefas (objetivos) principais a participao no processo formal de educao, e conseqente melhora de oportunidade profissional no
mercado de trabalho. Na maior parte das vezes, tendem a adiar
a deciso do momento do casamento para idades mais tardias,
quando ento, deveriam (poderiam) iniciar sua vida sexual efetiva. O estacionamento neste perodo socialmente ampliado,
combinado ao forte componente de estmulo sexual veiculado
pela mdia, so fatores que favorecem a iniciao sexual mais
precoce e determinam suas conseqncias. So dados da Bmfam
publicados em 1997, que em 1996, entre nossos jovens, 11,5
aos 15, 42,5 aos 18, e 61,1 % aos 20 anos j haviam iniciado
vida sexual.
A sano social negativa ao exerccio da sexualidade
antes do casamento, no contexto de que sexualidade e repro-
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- Anemias: a literatura informa que a gravidez em si, no seria responsvel por estas situaes encontradas entre adolescentes, mas sua condio de associao a pobreza, a desnutrio crnica, a falta de cuidados higinicos e de sade. A multiparidade
em adolescentes parece ser um fator decisivo para esta complicao. No est todavia resolvido, se h desvantagem implcita na
coincidncia dos perodos de crescimento e desenvolvimento, da
me e do feto, para a gerao de anemias.
- Infeces: no existem referncias especiais sobre a maior
ocorrncia de infecces entre grvidas neste grupo etrio. Entre ns, estudos controlados, no mostraram infecces urinrias
com maior freqncia, como se apregoa.
- Ruptura Prematura de Membranas (RPM): os dados so
contraditrios, mas aparentemente no existem razes para atribuir adolescncia, maior risco para esta intercorrncia. Alguns autores encontraram taxas menores de RPM, que em idades mais avanadas.
- Mortalidade Materna: admite-se que a gravidez aumente o risco
de mortalidade materna em extremos da vida reprodutiva. As cifras
internacionais mostram-se mais altas entre mes com menos de 20
anos, particularmente em comparao aquelas na faixa entre 20 e 30
anos, perodo de melhores resultados gestacionais e perinatais de toda
a idade reprodutiva feminina. Aps os 35 anos as cifras voltam a se
elevar, principalmente prximas do perodo perimenopausal.
COMPLICAES DO PARTO
1. Distcias sseas e Funcionais
Sempre se considerou que um dos problemas das adolescentes durante o parto seria sua bacia, incompletamente de-
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lembre, que estas jovens mulheres, devem ter estes procedimentos judiciosamente indicados e realizados, considerando-se o
risco de ter antes mesmo de completar 20 anos, seu futuro obsttrico prejudicado ou comprometido.
Em nosso Servio o nmero de frcipe entre adolescentes
primparas bastante significativo, uma vez que a analgesia peridural
utilizada com freqncia nestas pacientes e o procedimento de
alvio materno-fetal faz parte da filosofia do atendimento.
PROGRAMA DE ATENDIMENTO GESTANTE
ADOLESCENTE
O principal aspecto a ser considerado para o atendimento gestante adolescente baseado no enfoque biopsicossocial de suas necessidades. Recomenda-se que a assistncia prnatal tenha carter multidisciplinar, com a formao de equipe
multiprofissional, treinada e sensibilizada, de preferncia constituda de mdico obstetra, enfermeira, psiclogo, assistente
social e fisioterapeuta, cuja finalidade dever ser a de preparar
a adolescente para o desenvolvimento da gravidez, para o parto e maternidade (incluindo enfaticamente a amamentao
natural).Caber a equipe, alm de oferecer os cuidados prnatais rotineiros, estabelecer vnculos da adolescente com o Servio, oferecer apoio psicossocial, e orientaes sobre a gravidez,
o parto, cuidados com o recm-nascido, aleitamento, anticoncepco e outros temas, por meio de intervenes educativas
continuadas. Sempre que possvel, deve-se estimular a participao do parceiro durante as consultas e tambm, preferencialmente no momento do parto.
As consultas pr-natais para adolescentes em nosso Servio, so preferencialmente realizadas por mdicos treinados, em
posies superiores na equipe assistencial, pois estas clientes ne-
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ASSISTNCIA PR-NATAL
INTRODUO
A gravidez na adolescncia deve ser considerada como
um problema de sade pblica, pelas repercusses por ela
provocadas e pelo crescente incremento em sua incidncia. No
Brasil, a taxa de gravidez entre jovens varia muito entre os servios, mas estima-se que aproximadamente 20 a 25% das gestantes sejam adolescentes.
Segundo dados do Ministrio da Sade, entre 1993 e
1996, ocorreu um aumento do nmero de partos realizados
entre adolescentes. Entre as jovens com 10 a 14 anos o nmero
de partos cresceu de 26505 para 31911, enquanto que, na
faixa etria dos 15 aos 19 anos, aumentou de 611608 para
675839 partos.
A anlise dos fatores responsveis por este incremento
mostra-nos a complexidade do problema, com a existncia de
uma grande rede multicausal que tornam as adolescentes especialmente vulnerveis gravidez. Dentre estes, citariamos apenas alguns: diminuio na idade mdia da menarca, iniciao
sexual cada vez mais precoce, dificuldade de dilogo com a famlia, especialmente os pais, despreparo das escolas para lidar
com a sexualidade e a preveno da gravidez, o pensamento
mgico de que nunca a gravidez ir ocorrer com a prpria adolescente, a desinformao sobre os mtodos anticonceptivos, o
desconhecimento de seu manuseio e/ou a falta de acesso a estes, deficincia dos servios de sade, especialmente os pblicos, no atendimento s adolescentes e a perspectiva de um pro68
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mento pr-natal, fato comum entre as adolescentes. As principais causas so negligncia, inaceitabilidade da gravidez (isso
no pode estar acontecendo comigo) ou ocultao proposital
por medo da rejeio familiar. freqente, tambm, a jovem
tentar esconder os sintomas sujestivos da gestao e negar, mesmo quando existem sinais evidentes de gravidez. Em virtude de
tudo isso, comum o incio do pr-natal no segundo trimestre
gestacional, quando j no mais possvel ocultar a gravidez ou
quando todas as tentativas de terminar com a gestao falharam.
O retorno s consultas tambm pode ser difcil, seja por
questes sociais e/ou econmicas, seja pela falta de confiana
no servio ou no mdico pr-natalista.
fundamental reduzir as barreiras existentes entre o
mdico e a adolescente, inspirando confiana esta e permitindo adequado tratamento e aconselhamento. O pr-natalista
dever ter, portanto, a capacidade de realizar o exame clnico
apropriado, respeitando o medo com que a paciente enfrenta
este momento inicial. essencial saber ouvir sem julgar, no
ter idias preconcebidas e dedicar tempo suficiente adolescente e ao seu parceiro (freqentemente esquecido!).
importante, ainda, que o mdico adote, com profissionalismo, atitude fraterna e humanitria, aliviando ansiedades,
medos e mitos existentes. Logicamente essas atitudes estaro
casadas firmeza necessria para o cumprimento das medidas
implementadas no pr-natal. Em relao aos familiares o
momento de enfatizar que a adolescente precisa de compreenso. No mais o momento para repreenses ou castigos.
Ainda entre os problemas que podero comprometer a
assistncia pr-natal, especificamente ligados baixa idade das
pacientes, devemos destacar: depresso pelo estado gestacional
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inoportuno, depresso pelo abandono da famlia ou do parceiro, imaturidade fsica nas mais jovens, imaturidade psicolgica
e desnutrio ou insuficiente ganho de peso.
PR-NATAL
O pr-natal, individual ou em grupo, deve ser realizado em instituio de sade que disponha de equipe
multiprofissional e multidisciplinar para o atendimento da adolescente. Na realidade, o que garante o sucesso da assistncia
prestada a qualidade desta equipe, a participao ativa da
gestante e de seus familiares, especialmente o pai da criana, e
o apoio dos rgos assistenciais, principalmente governamentais.
O atendimento dever ser realizado em local e horrio
especficos para as gestantes adolescentes. A crtica ou os comentrios gestao, de grvidas de maior idade, podero inibir as adolescentes, dificultando seu retorno. O encontro de
outras grvidas jovens, em situao semelhante sua, poder
torn-la mais confiante e segura.
O profissional de sade que primeiro recebe a gestante
tem papel fundamental na adeso ao pr-natal. Costuma-se
afirmar, com certa propriedade, que a primeira impresso a
que fica. Portanto, este profissional dever estar devidamente
preparado para lidar com as jovens adolescentes.
Na primeira consulta, obrigatoriamente realizada por
obstetra, deveremos:
- Colher cuidadosa anamnese, iniciando com os antecedentes
familiares (destaque para hipertenso, diabetes, tiroidopatias,
gemelaridade), pessoais (no esquecer o uso de drogas, o tabagismo, o consumo de lccol, as viroses, os abusos sexuais e a
violncia fsica) e os obsttricos (lembrar os abortamentos, es-
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da idade gestacional ainda relativamente precisa (erro de aproximadamente uma semana) e a anatomia fetal avaliada com
excelente qualidade, permitindo o diagnstico da maioria das
anomalias congnitas em mos experimentadas.
Alm dos exames citados, outros sero solicitados de
acordo com a necessidade de cada caso.
Neste primeiro contato esclarecimentos so absolutamente necessrios. A orientao diettica, o esclarecimento sobre os exerccios fsicos, os cuidados higinicos e informaes
sobre hbitos de vida saudveis devero ser fornecidos. A prescrio de medicamentos para o tratamento das intercorrncias
mais freqentes ser efetuada. Quando a consulta inicial ocorrer j no segundo trimestre, ou ao alcanar o trmino do terceiro ms, o obstetra prescrever suplemento de vitaminas e
minerais, especialmente sulfato ferroso e cido flico, visando a
profilaxia e o tratamento da anemia ferropriva e megaloblstica.
As consultas subseqentes sero realizadas a cada ms,
at a 32a semana gestacional, quinzenalmente, entre a 32a e
36a semana, e semanais, no termo. Caso complicaes clnicas,
obsttricas (especialmente a doena hipertensiva especfica da
gravidez) e/ou psicossociais (extrema pobreza, baixa auto-estima, abandono do parceiro e/ou da famlia, depresso, etc.) o
justifiquem, retornos mais amides sero realizados. Nestas ocasies, ser rotineira a anamnese sobre as queixas anteriores, investigao de novas intercorrncias, a confirmao do uso das
medicaes prescritas, especialmente suplementos vitamnicos
e minerais, o seguimento das medidas previamente recomendadas e a indagao da percepo da movimentao fetal.
Devemos orientar, a cada retorno, sobre o preparo dos
mamilos, especialmente aps a 26a semana. Caso haja ganho
insuficiente ou excessivo de peso, novas orientaes dietticas e
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sobre os hbitos de vida devero ser recomendadas. A vacinao antitetnica dever ser prescrita nas no imunizadas ou
naquelas que precisem reforar sua vacinao prvia (ltima
dose h mais de cinco anos).
No exame fsico obsttrico, mensurar peso e presso arterial, determinar a altura do fundo uterino, auscultar os
batimentos cardacos fetais, definir situao, posio e apresentao fetais (quando possvel) e verificar a presena de edemas.
Em relao aos exames laboratoriais devemos repetir
hemoglobina, hematcrito, VDRL e sumrio de urina, se possvel com urinocultura, a cada trimestre. Se as sorologias iniciais
para rubola e toxoplasmose foram negativas, devero ser, tambm, reavaliadas. Nas pacientes consideradas de risco, repetir,
ainda, a sorologia para hepatite B e o teste anti-HIV.
Realizamos o teste simplificado de tolerncia glicose,
com a ingesto de 50 gramas de dextrosol e avaliao uma hora
aps, por volta da 28a semana gestacional. Resultados acima de
140 mg/dl obrigaro realizao da curva glicmica de trs
horas, com ingesto de 100 gramas de dextrosol. Neste exame,
dois resultados alterados definiro o diagnstico do diabetes.
Em pacientes Rh negativas, independente do passado
obsttrico e da tipagem sangnea do suposto pai, realizaremos
o teste de Coombs indireto.
Alm da avaliao ecogrfica do primeiro trimestre
(quando necessria) e da que preconizamos por volta da 20a a
22a semana, costumamos realizar outros exames por volta do
final do segundo trimestre e prximo ao parto. A anlise com
Doppler ser solicitada somente se intercorrncias, especialmente a hipertenso e o retardo de crescimento intra-uterino, justificarem sua realizao.
Avaliamos a vitalidade fetal prioritariamente com a per-
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cepo materna dos movimentos fetais. No termo, ou se alteraes aconselharem seu uso previamente, utilizamos a
cardiotocografia anteparto. Em casos de exames duvidosos
complementamos a avaliao com o perfil biofsico fetal.
O atendimento em grupo, sob orientao, no transcorrer do pr-natal, deve ser incentivado por favorecer a troca de
experincias, especialmente em relao gestao, o parto e o
puerprio. Deve-se fazer a adolescente conhecer as modificaes anatmicas e funcionais da gravidez, o mecanismo do parto e do nascimento. Tcnicas dinmicas, que proporcionem a
participao ativa das gestantes, devero ter prioridade. Devese usar linguagem de fcil entendimento e deixar que os temas
sejam de interesse das gestantes e, se possvel, escolhidos pelas
mesmas. Os parceiros e/ou familiares sero estimulados a participar das reunies.
Aulas educacionais com os adolescentes sobre a segurana e a ateno aos seus futuros filhos devero ser realizadas.
Deve-se ensin-los a manter a amamentao, de preferncia
exclusiva, a se preocurar com a vacinao das crianas, a reconhecer precocemente os sinais e sintomas das infeces, a
previnir os acidentes e intoxicaes domsticas e a reconhecer
as alteraes que devem levar os pais a procurarem atendimento mdico. Informaes sobre o desenvolvimento da criana,
principalmente no primeiro ano, sero, tambm, de extremo
valor.
No final da gravidez, a paciente ser encaminhada para
a maternidade de referncia levando consigo o carto da gestante, no qual estar registrado a evoluo gestacional durante
o pr-natal. A maternidade ideal seria aquela com profissionais
sensibilizados para o atendimento a adolescentes. No hospital,
aps o parto, todas as informaes inerentes parturio e ao
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recm-nascido devero, tambm, ser anotadas para que a jovem me possa levar de volta instituio de sade onde foi
feito o pr-natal.
O tratamento no trabalho de parto e na parturio da
paciente adolescente no deve ser influenciado por sua idade.
Seus problemas obsttricos no diferem daqueles de mulheres
maduras. As indicaes e contra-indicaes induo do parto
ou via de parto so as mesmas para uma mulher de 15 ou de
35 anos. Os principios obsttricos, no a idade da paciente,
devem ditar a conduta neste momento.
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ALEITAMENTO
INTRODUO
fato inconteste a elevao significativa na incidncia de
gravidez na adolescncia no apenas no Brasil, como no mundo, o
que vem preocupando sobremaneira os profissionais de sade e a
sociedade, destacando-se como um problema de Sade Pblica.
Com esse pensamento consideramos de fundamental
importncia a abordagem sobre este tema neste grupo etrio.
O aleitamento materno o melhor alimento para o recm-nascido, pois contm os elementos nutritivos adequados
para o seu crescimento e desenvolvimento.
O ato de amamentar um comportamento aprendido
socialmente; portanto, deve ser ensinado tanto para a me como
para o seu filho. Na pedagogia do aleitar e amamentar, a equipe de sade dever estar capacitada para a promoo do aleitamento materno. Neste aspecto, registramos a Declarao Conjunta da OMS/UNICEF (1989) Dez passos para um feliz
aleitamento materno:
1. Dispor de uma poltica por escrito, relativa ao aleitamento natural que sistematicamente seja dada a conhecer a todo o
pessoal de atendimento de sade.
2. Capacitar a todo o pessoal de sade de maneira que esteja em condies de colocar em prtica essa poltica.
3. Informar a todas as gestantes sobre os benefcios que oferece o aleitamento materno, e a maneira de coloc-lo em prtica.
4. Ajudar as mes a iniciar o aleitamento durante a meia
hora seguinte ao parto.
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6a ou 7a costela, inferiormente; medialmente, vai da borda lateral do esterno linha axilar anterior ou mdia, lateramente.
Descansa posteriormente sobre a fscia dos msculos grande
peitoral, serrtil anterior, oblquo externo e bainha anterior do
reto abdominal. Coberta por pele, apresenta no centro uma
rea circular pigmentada, denominada arola, tendo uma elevao cilndrica, na poro central designada de mamilo ou
papila.
A arola rodeada por glndulas sudorparas e sebceas;
abrigando no seu interior glndulas sudorparas modificadas
que se hipertrofiam na gravidez constituindo os tubrculos de
Montgomery, que produzem uma substncia que atua lubrificando a mama.
Existe bastante suprimento sanguneo para a mama. Sua
irrigao provm principalmente da artria torcica interna; a
principal drenagem venosa feita pela veia axilar, ao passo que
os linfonodos axilares so responsveis pela maior parte da drenagem linftica, cerca de 75%. Recebe inervao dos ramos
cutneos dos nervos espinais torcicos.
ESTRUTURA DA MAMA E FISIOLOGIA DA
LACTAO
A mama constituda por lobulos que terminam em
ductos lactferos abrindo-se na papila. Abaixo da arola, estes
ductos dilatam-se formando os seios lactferos, nos quais o leite
produzido pelos alvolos armazenado.
A estrutura da mama varivel dependendo da idade,
gravidez e lactao.
A mama sofre modificaes bastante acentuadas durante o ciclo gravdico-puerperal.
O incio da produo do leite lactognese depende
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O reforo positivo da amamentao, pela equipe de sade, por meio do seu papel pedaggico, reforando, solucionando problemas, dirimindo dvidas, entusiasmando a jovem
me, afagando a sua auto-estima e enfim, buscando conscientizla da maternidade e paternidade responsveis.
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SEXUALIDADE NA
ADOLESCNCIA
Apesar da evidente melhoria na abertura dos(as) adolescentes com a sua famlia, ou com seu mdico, com os quais se
fala com mais liberdade sobre sexualidade, esse quadro ainda
no a regra e pesquisas demonstram ainda muito desconhecimento neste campo.
Por outro lado, o(a) adolescente confunde ainda sexualidade com genitalidade. A sexualidade no se limita aos rgos
genitais e ao ato sexual. uma situao que j se inicia com o
nascimento e ir abranger o corpo inteiro. Sexualidade um
processo de aprendizagem e, infelizmente, a estrutura social e
cultural repercute na maioria das vezes de maneira negativa
sobre a pessoa de modo a torn-la disfuncional. Cada vez
mais freqente a demanda de adolescentes em consultrios
buscando ajuda em uma problemtica sexual, tipo impotncia, ejaculao precoce e dificuldade de orgasmo nas mulheres.
Estudos recentes demonstram que quando o(a) adolescente vivencia uma sexualidade em que a insatisfao predomina, seja por medo de falha ertil ou por no controlar a
ejaculao suficientemente, ou quando o orgasmo no acontece pelo coito; ele(a) tem uma tendncia a no se preocupar
com aspectos de preveno. A este respeito, o uso do lcool e o
relacionamento longo entre os namorados tendem tambm para
o no cuidado preventivo.
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ou podem vir apresentar-se ao mdico na adolescncia ou idade adulta. Essas pessoas podem ser assexuadas, homossexuais
ou heterossexuais, no que diz respeito ao seu padro sexual principal. apropriado afirmar que, no presente, no existe teoria
alguma que explique, suficientemente, a gnese do
transexualismo (Bianco, 1993).
Bianco considera como indispensvel a observao dos
seguintes critrios para o diagnstico dessa patologia:
Sensao persistente de inconformidade com os genitais
que possui.
Desejo de eliminar seus genitais e substitu-los por aqueles
do sexo oposto.
Vontade de viver como um membro do sexo oposto.
Ausncia de enfermidades orgnicas e/ou transtornos psiquitricos (sndrome mental - orgnica e/ou sndrome funcional psictica).
HOMOSSEXUALIDADE NA ADOLESCNCIA
O relacionamento com pessoas do mesmo sexo, no obrigatoriamente genital, constitui o que chamamos de comportamento homossexual. Por outro lado a homossexualidade existe
quando o desejo sexual predominante ou quase exclusivo pelo
mesmo sexo. No implica, entretanto, em uma obrigatria conduta homossexual.
Em 1974, a Academia Americana de Psiquiatria deixou de considerar a homossexualidade um distrbio mental,
colocando-a como uma forma alternativa de expresso sexual.
Posteriormente, outras entidades mdicas de outros pases seguiram o mesmo caminho.
A homossexualidade resistiu tambm a todos os modelos que tentam explicar isoladamente a sua etiologia. Gentica,
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endcrina, psicolgica e/ou ambiente, no explicam individualmente todos os casos de homoerotismo. O que se nota uma
preocupao muito grande de se descobrir a causa para poder
evit-la. Temos porm que aprender a lidar e conviver com esta
dvida.
A homossexualidade um problema bastante freqente no grupo de idade a que nos referimos e faz parte do nosso
trabalhos clnico.
Neste particular (adolescncia), algumas colocaes devem ser feitas:
1. Diferentemente da masturbao, das carcias amorosas e
do coito, a atividade homossexual tende a ser espordica e passageira.
2. Podem ser consideradas como normais, fazendo parte
da transio da bissexualidade infantil para a heterossexualidade
adulta.
3. Esto presentes nesta fase, com mais freqncia que na
vida adulta (talvez por menor policiamento), as fantasias, atrao e desejo por pessoa do mesmo sexo.
4. A necessidade de se estabelecer para os adolescentes um
papel rgido, masculino ou feminino, no satisfatria.
5. No verdadeiro que o homossexual masculino seja
afeminado e a homossexual feminina seja masculinizada.
6. Uma orientao sexual predominantemente homoertica
na adolescncia nem sempre significa homossexualidade adulta.
7. Existe uma homossexualidade, geralmente transitria,
chamada de circunstancial, em jovens submetidos a prises,
internatos, etc.
8. O adolescente homossexual, ao contrrio do que se pensa, pode ser to feliz como os heterossexuais, dependendo do
que estes fizerem com ele.
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INTRODUO
Os adolescentes, atualmente, tm iniciado a atividade
sexual cada vez mais precoce, o que tem contribudo para aumentar a incidncia de gravidez nesta fase da vida e tambm,
tem permitido o contato desses jovens com as doenas sexualmente transmissveis (DST), o que motivo de preocupao
dos profissionais da sade e da educao.
Na grande maioria das vezes, os adolescentes desconhecem as formas seguras de prevenir essas situaes, e mais ainda
os aspectos importantes das manifestaes de sua sexualidade.
notrio o desinteresse por grande parte desses jovens em
buscar esclarecimentos sobre o tema, em vista de uma caracterstica prpria deste grupo, que acreditar que com eles nada acontece. Os adolescentes, geralmente, procuram orientaes, mas freqentemente esbarram em dificuldades para encontr-las.
Baseada nessas consideraes, aes educativas so propostas, o que implica na capacitao de pessoas para transmitir
informaes objetivas e corretas sobre as formas de preveno
de gravidez e DST, alm de noes sobre o desenvolvimento e
comportamento sexual do indivduo.
PREVENO DE GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA
Indicar um mtodo contraceptivo na adolescncia no
tarefa fcil, pois cada caso deve ser analisado individualmen97
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nismos e causando infeco. Dentre estas prticas podemos citar: sexo anal, erotismo braquiorretal, duchas retais ou enemas,
utilizao de corpos estranhos e anilngus. Estas prticas sexuais
tornam-se de mdio risco quando associadas ao uso de preservativo. As prticas de baixo risco so aquelas de contato vaginal, anal, oro-vaginal e oro-anal, associadas a algum tipo de
barreira como o condom ou o papel-filme, que deve ser usado
tanto no contato oro-vaginal quanto no oro-anal.
importante informar os adolescentes sobre o beijo, o
qual faz parte das manifestaes da sexualidade, o que sendo
praticado com suavidade diminui o risco de leses na mucosa
e, conseqentemente, de contaminao.
PLANEJAMENTO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS
Os adolescentes poderiam receber estas orientaes em
locais do seu convvio tais como: escola, grupos de jovens, reas de
recreao, grupos de orientao em postos de sade e em qualquer lugar onde eles possam se encontrar. Essas aes educativas
podem ser feitas por pessoas treinadas e capacitadas, que promoveriam discusso, reflexo e conscientizao, com o objetivo de
determinar mudanas de comportamentos. O treinamento desses
indivduos deve ser feito por uma equipe multidisciplinar envolvendo mdicos, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais.
Todas estas medidas preconizadas no asseguram resultados totalmente efetivos, porm so tentativas que buscam diminuir o nmero de gestaes e DST na adolescncia, e procuram melhorar as relaes sexuais humanas.
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