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de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao
Doenas Infectocontagiosas
2010
Manual de Orientao
Doenas Infectocontagiosas
Doenas Infectocontagiosas
2010
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Doenas Infectocontagiosas
Manual de Orientao
DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Vice-Presidente Regio Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Regio Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Regio Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Regio Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Regio Sul
Almir Antnio Urbanetz
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo Jos Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Maringela Badalotti
Manual de Orientao
Doenas Infectocontagiosas
2010
FEBRASGO
Presidncia
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Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003
Tel: (11) 5573.4919
Fax: (11) 5082.1473
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Secretaria Executiva
Avenida das Amricas, 8445 - sala 711
Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081
Tel: (21) 2487.6336
Fax: (21) 2429.5133
e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br
Manual de Orientao
Doenas Infectocontagiosas
NDICE
APRESENTAO ____________________________________________________________________ 7
CONSIDERAES ___________________________________________________________________ 9
CERVICITES _______________________________________________________________________ 11
_Chlamydia trachomatis _______________________________________________________________ 11
Neisseria gonorrhoaea _________________________________________________________________ 17
Micoplasmose genital _________________________________________________________________ 20
DOENA INFLAMATRIA PLVICA __________________________________________________ 23
INFECES PELO HPV______________________________________________________________ 29
Condiloma acuminado_________________________________________________________________ 29
Leses subclnicas____________________________________________________________________ 32
LCERAS GENITAIS________________________________________________________________
Herpes genital_______________________________________________________________________
Sfilis______________________________________________________________________________
Cancro mole_________________________________________________________________________
Linfogranuloma venreo_______________________________________________________________
Donovanose_________________________________________________________________________
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39
43
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53
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VULVOVAGINITES__________________________________________________________________
Vaginose bacteriana___________________________________________________________________
Candidase vulvovaginal_______________________________________________________________
Tricomonase vaginal__________________________________________________________________
57
57
61
67
RUBOLA__________________________________________________________________________ 73
INFECO PELO HIV E AIDS_________________________________________________________ 79
HEPATITE B_______________________________________________________________________ 101
INFECO PELO STREPTOCOCCUS GRUPO B(GBS) NA GESTAO_____________________ 119
CITOMEGALOVRUS_______________________________________________________________ 123
Doenas Infectocontagiosas
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APRESENTAO
Este guia foi idealizado para oferecer um material instrucional prtico todos os
ginecologistas brasileiros que enfrentam dificuldades na conduo de casos de doenas
infectocontagiosas em ginecologia e obstetrcia.
Elaborado de forma concisa, no substitui os texto clssicos dos livros.
Para melhor manuseio a maioria dos captulos, dentro da possibilidade de cada assunto,
aborda os tpicos:
Conceito e Etiologia
Caractersticas Clnicas
Diagnstico
Tratamento
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CERVICITE
Chlamydia trachomatis
Caractersticas clnicas
Diagnstico
- Imunofluorescncia Direta
- Cultura em meio de McCoy
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- PCR
- Captura Hbrida
ATENO: Bacterioscopia vaginal (a fresco ou corada) no serve para fazer o diagnstico da infeco Chlamydiana. O exame de Papanicolau pode ajudar, mas tem
baixa sensibilidade.
A frequente escassez de sintomas da infeco Chlamydiana justifica a importncia
da sua busca ativa e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. Nos Estados
Unidos, o rastreio recomendado para todas as mulheres sexualmente ativas com at
25 anos, pelo menos uma vez ao ano. Aps os 25 anos, o teste de rastreio anual
recomendado quando h fatores de risco identificveis. Nos dias atuais, h diversos
exames disponveis para o diagnstico com resultados satisfatrios. Em mulheres, a
coleta deve ser realizada com swab endocervical e uretral. A cultura para Chlamydia
embora seja ainda considerado padro ouro para deteco do micro-organismo,
pouco usada pela dificuldade tcnica inerente ao mtodo. A opo de mtodos de
biologia molecular vem revolucionando a microbiologia, oferecendo oportunidade de
diagnsticos muito mais apurados, seja pela alta sensibilidade e especificidade, como
tambm pela facilidade de realizao Este novo alento no diagnstico da Chlamydia
Trachomatis (CT), acaba em boa parte com a dificuldade de coleta (material de vagina
ou mesmo do orifcio externo do canal cervical), de falsos positivos e de dificuldades
tcnicas de semeadura.
Tratamento
considerada.
Tratamento do parceiro sexual: mesma forma anterior.
Recomenda-se o tratamento do ltimo contactante sexual e de todos os parceiros
sexuais dos 60 dias que precederam o incio dos sintomas.
Recomendaes finais
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Ectrpio Cervical
Neisseria gonorrhoeae
Cervicite ou endocervicite gonoccica a inflamao da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo uterino) causada pela Neisseria gonorrhoeae, bactria (diplococo) Gram-negativa. Classicamente as cervicites foram classificadas como gonoccicas
ou no gonoccicas, levando em considerao seu agente etiolgico. Novos estudos
tm demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada principalmente com
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, entretanto outros agentes tambm
so relacionados tais como: bactrias aerbicas e anaerbicas, Trichomonas vaginalis,
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes simplex vrus.
Caractersticas clnicas
A maioria dos casos das cervicites assintomtica, sendo descobertos apenas durante
a investigao diagnstica. Por isso, e em razo das elevadas taxas de complicaes
severas, a realizao destes procedimentos investigativos muito importante especialmente naquelas mulheres que procuram assistncia mdica por outros motivos.
Quando acompanhada por quadro clnico exuberante, os dois importantes sinais que a
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caracterizam so:
1 - Exsudato purulento ou mucopurulenta endocervical visvel no canal endocervical
ou em uma amostra de swab endocervical (vulgarmente designado por cervicite mucopurulenta ou cervicite);
2 - Sangramento endocervical facilmente induzido pela passagem suave de um cotonete ou escovinha atravs do orifcio endocervical.
Um ou ambos os sinais podem estar presentes. O colo fica edemaciado e aumenta seu
volume, ficando com aspecto congesto.
A Cervicite frequentemente assintomtica, mas algumas mulheres queixam-se de
um corrimento e/ou sangramento vaginal irregular no perodo intermenstrual e sangramento ps-cito. Outros sintomas genitais leves, como fluxo vaginal anormal ou disria podem ocorrer na infeco endocervical. Ocasionalmente, o ducto de Bartholin
atingido, levando formao de abscesso agudo e doloroso (Bartholinite). O canal
anal tambm pode ser infectado por contiguidade e na maioria das vezes, a infeco
permanea assintomtica. Uma infeco prolongada sem interveno ou tratamento
adequado estende-se geralmente ao endomtrio e s trompas (endosalpinge), podendo
evoluir para Doena Inflamatria Plvica (DIP) que resultar em esterilidade, dor plvica crnica e gravidez ectpica.
Diagnstico
vical, como em amostras de urina e a Captura Hbrida j faz parte do rol de exames da
tabela SUS. O diagnstico do gonococo realizado mediante a cultura do gonococo em
meio seletivo (Thayer-Martin), a partir de amostras endocervicais de relativo acesso nos laboratrios pblicos, conveniados e privados. A colorao das amostras pelo
Gram, embora tenha sensibilidade tcnica na mulher de apenas 50%, pode ser realizada
com muita facilidade em qualquer local que disponha de microscpio ptico.
Recomenda-se o tratamento de ambos (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) ao se identificar qualquer um dos dois.
Tratamento
Azitromicina, 2 comprimidos, 500mg, dose total de 1,0g, VO, dose nica;
mais
Ofloxacina 400mg, VO, dose nica;
ou
Doxiciclina solvel 100mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias;
mais
Tianfenicol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias;
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Recomendaes finais
Micoplasmose genital
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Tratamento
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Caractersticas clnicas
A sndrome clssica inclui dor plvica aguda, dor mobilizao cervical, palpao
dos anexos e febre.
Os sinais e sintomas podem ser sutis ou inespecficos, como sangramento anormal,
dispareunia e colo frivel com secreo mucopurulenta.
ATENO: EXISTEM MUITOS CASOS ASSINTOMTICOS DA DOENA.
A DIP classificada em:
Estgio I (Leve): salpingite aguda sem irritao peritoneal.
Estgio II (Moderada sem abscesso): salpingite com irritao peritoneal.
Estgio III (Moderada com abscesso): salpingite com abcesso tubo ovariano.
Estgio IV (Grave): abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque sptico.
Diagnstico
Os critrios para o diagnstico da DIP incluem:
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Critrios maiores:
- Dor no abdmen inferior
- Dor palpao dos anexos
- Dor mobilizao do colo uterino
Critrios menores:
-Temperatura axilar maior que 37,8OC
- Secreo vaginal ou cervical anormal
- Massa plvica
- Mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice
- Hemograma infeccioso (leucocitose)
- Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada
- Comprovao laboratorial de infeco cervical pela Chlamydia e/ou gonococo
Critrios elaborados:
- Evidncia histopatolgica de endometrite
- Presena de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem
- Laparoscopia com evidncias de DIP
Para o diagnstico clnico necessrio a presena de:
- Trs critrios maiores mais um critrio menor; ou
- Um critrio elaborado
Consideraes adicionais:
Critrios maiores: a exigncia dos trs critrios maiores pode resultar em falta de
sensibilidade para o diagnstico de DIP. Assim, em jovens e naquelas em situao de
risco para DST, com dor plvica e um ou mais dos critrios maiores, sem outra causa
identificada, considerar o tratamento.
Critrios menores: a presena de sinais de inflamao do trato genital inferior aumenta
a especificidade do diagnstico.
Critrios elaborados: laparoscopia e bipsia endometrial justificam-se em alguns casos.
A bipsia endometrial estaria indicada em pacientes com suspeita de DIP, porm sem
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Tratamento
O diagnstico precoce seguido do tratamento imediato fundamental para prevenir
sequelas. A DIP leve a moderada sem formao de abscesso pode ser tratada em regime
externo. Os critrios para internao hospitalar incluem os casos em que:
- As emergncias cirrgicas no podem ser excludas (apendicite aguda, gravidez ectpica, toro de tumor ovariano).
- A doena e moderada ou grave com pelviperitonite, abscesso tubo-ovariano ou choque.
- Houve falta de resposta ou intolerncia ao tratamento oral.
- Condies socioeconmicas precrias da paciente.
Tratamento hospitalar
Esquema A (Diretrizes CDC 2006)
Cefotetano 2 g via endovenosa a cada 12 horas,
ou
Cefoxitina 2 g via endovenosa a cada 6 horas,
mais
Doxiciclina 100 mg via oral ou endovenosa a cada 12 horas
Esquema B (Diretrizes CDC 2006)
Clindamicina 900 mg via endovenosa a cada 8 horas
mais
Gentamicina dose inicial endovenosa ou intramuscular de 2 mg/kg, seguida por
manuteno de 1,5 mg/kg, a cada 8 horas
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Consideraes finais
- A persistncia da febre, da dor espontnea ou induzida pela mobilizao cervical aps
72 horas do incio do tratamento aponta para a necessidade de reavaliao diagnstica.
- No existem evidncias que indiquem a necessidade de remoo do DIU nas
portadoras de DIP.
- O teste para o HIV deve ser oferecido a todas as pacientes com diagnstico de DIP.
- Mulheres portadoras do HIV apresentam probabilidade maior de desenvolver abscesso
tubo-ovariano, porm respondem bem ao tratamento padro, oral ou parenteral.
- Os parceiros devem ser examinados e tratados, caso tenham tido contato sexual nos 60
dias que precederam o incio dos sintomas de DIP. O tratamento contra C trachomatis e
a N gonorrhoeae deve ser institudo, independente do patgeno isolado na parceira.
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Caractersticas clnicas
- Verruga genital
- Papulose genital
Diagnstico
Figura 1 Verrugas HPV induzidas em criana. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
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Tratamento
Verrugas vulvares
- Resina de podofilina 10 a 25%: aplicao de <0,5 ml em rea < 10 cm2, semanalmente. Importante lavar, 1 a 4 horas aps, a regio em que a medicao foi aplicada Uso em
grvidas no recomendado.
- cido tricloroactico 80-90%: aplicado semanalmente se necessrio. Se atingir regio
s, lavar com sabo lquido.
- Remoo cirrgica
- Laser
- Cirurgia de alta freqncia
- Imiquimod 5%: Aplicao ao deitar 3 (trs) vezes por semana por at 16 semanas.
A rea em que foi aplicado deve ser lavada com gua e sabo 6 a 10 horas aps a
aplicao. Uso em grvidas no recomendado.
- Podofilox 0,5% soluo ou gel: aplicao 2 (duas) vezes ao dia por 3 (trs) dias, com
quatro dias de repouso. O ciclo pode ser repetido por at 4 (quatro) vezes, se necessrio.
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Volume do medicamento < 0,5 ml e a rea aplicada < 10 cm2. O especialista deve fazer
o tratamento inicial para orientar a paciente. Uso em grvidas no recomendado.
Verrugas vaginais e de meato uretral
- cido tricloroactico 80-90%.
- Remoo cirrgica, por cirurgia de alta frequncia e por laser apenas em situaes
especiais e realizadas por mos habilitadas.
Verrugas cervicais
Para os casos de verrugas cervicais, leso intraepitelial escamosa de alto grau deve
ser excluda antes do tratamento. Opes teraputicas: tratamento destrutivo (ver
leses subclnicas), cirurgia de alta frequncia e laser.
As pacientes imunodeprimidas tendem a ter mais persistncia das leses com respostas
teraputicas mais pobres. Uma boa opo o imiquimod, embora no haja estudos
robustos demonstrando eficcia nestes casos, experincias pequenas tm demonstrado
boas respostas e pouco efeito colateral.
Gestantes e Nutrizes
Parceiros
Por ser uma doena sexualmente transmissvel os parceiros devem ser encaminhados
para exames com especialistas para identificao de leses genitais.
Ateno:
- Sem tratamento verrugas podem regredir, permanecer inalteradas ou aumentar em
tamanho ou nmero.
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Preveno
Leses subclnicas
Diagnstico
Observaes:
- A manifestao da leso ser relacionada ao stio e ao grau da leso e no ao tipo
viral.
- A maioria das leses subclnicas, independentemente do grau, tem HPV 16
associado.
- O diagnstico dado por citopatologia (colo e vagina), genitoscopia e histopatologia
(padro-ouro).
- Raramente a citopatologia ser til em leses de vulva.
As leses sub clinicas HPV induzidas podem se manifestar citologicamente como:
1- atipias equvocas (clulas escamosas atpicas [ASC-US/ASC-H] e clulas glandulares
atpicas), 2 - leso intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), 3 - leso intraepitelial
escamosa de alto grau (HSIL) e 4 - carcinoma.
Colposcopia:
A correlao colposcpica importante, pois atravs dela que se identifica o stio
da leso e se indica o melhor local de bipsia.
As atipias colposcpicas so classificadas atualmente pela nomenclatura de Barcelona,
que as divide em maiores e menores (Tabela 1). nas leses maiores que mais
frequentemente so encontradas as leses de alto grau. J nas leses menores, embora
leses de baixo grau sejam esperadas, no infrequentemente so observados quadros
histolgicos de cercivite inespecfica, metaplasia, depleo glicogenica, acantose, etc.
J as leses glandulares podem ser de difcil acesso, eventualmente impedindo uma
avaliao colposcpica adequada, passando o escovado e curetagem endocervical a
terem importante papel diagnstico.
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Laboratrio
O diagnstico citopatolgico presuntivo, serve de triagem e deve ser confirmado por
bipsia dirigida. O histopatolgico determinar se h leso.
O grau da leso que poder ser classificado conforme a nomenclatura utilizada no
laboratrio de patologia (Tabela 2).
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NIC (Richart)
SIL (Bethesda)
LSIL
Displasia Leve
NIC 1
LSIL
Displasia Moderada
NIC 2
HSIL
Displasia Acentuada
NIC 3
HSIL
Carcinoma in situ
NIC 3
HSIL
Ateno: Casos com dificuldade diagnstica podero ser auxiliados por biologia
molecular (DNA-HPV) e imunohistoqumica (p16INK4a e Ki-67).
O diagnstico definitivo deve ser dado por bipsia. A histopatologia das leses vulvares
pode ser de condiloma, neoplasia intraepitelial vulvar graus 1, 2 e 3 (VIN 1, VIN
2, VIN 3) e carcinoma. Na vagina os diagnsticos podem ser condiloma, neoplasia
intraepitelial vaginal graus 1, 2, e 3 (VAIN 1, VAIN 2, VAIN 3) e carcinoma.
No colo uterino os achados so de condiloma, neoplasia intraepitelial cervical graus 1,
2 e 3 (NIC 1, NIC 2, NIC 3) e carcinoma.
Tratamento
- Observao
- Exciso simples da leso
- Laser de CO2
- Exciso ampla
- 5-fluorouracil
- Vulvectomia
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- Exciso local
- 5-fluorouracil
- Laser de CO2
- Criocirurgia
- Eletrocoagulao
- Procedimentos cirrgicos (modalidades de vaginectomia)
Leses cervicais
HPV / NIC 1
Tcnicas destrutivas
- Criocirurgia
- Eletrocoagulao
- Vaporizao a laser
- cido tricloroactico 80-90%
NIC 2/3
Tcnicas excisionais ou ablativas
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Critrios de Cura
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LCERAS GENITAIS
Herpes genital
Caractersticas clnicas
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Primo-infeco e recidivas:
A primeira infeco pode ser muito agressiva e longa, porque no houve tempo
ainda para resposta imunolgica. J as recidivas costumam ser menos graves, dada a
presena de anticorpos capazes de tornar a doena autolimitada, mas permanece o risco
de recidivas.
Sintomas
Diagnstico
Tratamento
No existe ainda tratamento eficaz quanto a cura da doena. O tratamento tem por
objetivo diminuir as manifestaes da doena ou aumentar o intervalo entre as crises.
Inibem a sntese de DNA, possuem ao na fase aguda e no atuam na latente.
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HERPES GENITAL
Indicao
Aciclovir
Valaciclovir
Fanclicovir
1000mg 2xd
(7-14d)
250mg 3xd
(7-14d)
Recorrente
400mg 3xd
(5d)
500mg 2xd
(5d)
125mg 2xd
(5d)
Supresso
(>6/ano)
(durante
(durante 66 meses)
meses)
Womens
Womens Health,
Health, 2008
2008
Obs:
Valaciclovir pode provocar microangiopatia em pacientes com AIDS.
LUIZA MENEZES
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HERPES GENITAL
TRATAMENTO
NA GESTANTE
Indicao
Aciclovir
Infeco primria
Recorrentes
Dose supresso
Infeco disseminada
LUIZA MENEZES
Escolha
da via de parto: deve seguir o recomendado no fluxograma 1. O perodo
seguro de rotura das membranas no est comprovadamente definido, mas acreditase que aps 4h a contaminao fetal j tenha ocorrido e, desta forma a cesrea no
contribuiria para a reduo da transmisso, devendo ser realizada, apenas se houver
outra indicao associada.
HERPES GENITAL
No momento
do parto
Cesrea
Leso
herp
herptica
recorrente
<34 sem.
>34 sem.
Aciclovir a partir
de 36 sem.
at o parto
Aciclovir
at o parto
Parto vaginal
Amniorrexe?
Amniorrexe? (4h)
LUIZA MENEZES
Parto vaginal
se no mnimo
4 sem. de
tratamento
Watts,
Watts, 2003;
2003; Hollier,
Hollier, 2008
2008
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Sfilis
Conceito
Agente etiolgico
Clnica e epidemiologia
Estima-se que mais de 900 mil casos novos por ano ocorram no Brasil e no mundo
mais de 12 milhes por ano. Tem perodo de incubao de 21 a 30 dias, aps contato
infectante. Porm, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do nmero e virulncia de
bactrias infectantes e da resposta imunolgica do hospedeiro.
Manifestaes clnicas
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Sfilis tardia:
Pode ter incio j no final da fase latente ou estender-se por vrios anos. Suas
manifestaes clnicas so divididas em:
a) tegumentares gomas, siflides tuberosas, nodosidades justa-articulares e eritema
tercirio;
b) extrategumentares oculares, sseas, cardiovasculares e sistema nervoso.
Figura 1. Sfilis 2. Condiloma plano sifiltico
(Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
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21 - 30 dias
30 - 40 dias
Rosola Sifiltica
50 - 180 dias
Siflides e outras
Sfilis Recente
Latente Precoce
Latente Tardia
Sfilis Tardia
6 meses
12 meses
30 anos
Diagnstico laboratorial
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Complicaes
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lidade do pr-natal.
Observaes: A OMS estabelece que no devam existir mais de um caso para cada mil
nascidos vivos. No Brasil, de acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS (PNDST/AIDS), a mdia nacional em maternidades pblicas de dezesseis casos em cada
mil nascidos vivos.
Sabe-se que pelo menos 40% dos conceptos de mes com sfilis no tratada durante a
gestao tero graves problemas ou sero levados a bito. Portanto, uma gestante com
sfilis ou com suspeita de sfilis deve ser encarada como uma urgncia mdica.
A norma tcnica que caracteriza um caso de sfilis congnita pode ser recuperada em
http://www.uff.br/dst/revista 17-1-2005/ resumos de teses - informe-carta.pdf (Jornal
Brasileiro de DST. 2005;17(1):79-80).
Considera-se sfilis inadequadamente tratada na gestao se:
- Tratamento feito com frmaco diferente da penicilina;
- Tratamento incompleto ou no adequado para a fase clnica, mesmo que feito com
penicilina;
- Instituio do tratamento a menos de trinta dias do parto;
- Elevao dos ttulos sorolgicos aps o trmino do tratamento;
- Parceiro sexual no tratado ou na ausncia de documentao deste tratamento.
O parceiro sexual da me no deve ser esquecido. Neste, exame clnico e sorolgico
alm de tratamento adequado imperioso.
Diagnstico diferencial
Herpes simples, cancro mole, cancro misto de Rollet (cancro duro + cancro
mole), donovanose, farmacodermias, viroses exantemticas, fissuras e ulceraes
traumticas.
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Observaes:
- A gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorolgicos, um na primeira visita e
outro na 34-36 semana. Ocorrendo leso genital deve-se investigar rapidamente.
- No h indicao de solicitao de sorologia imediatamente aps o tratamento.
- Nos casos de hipersensibilidade penicilina, a desensibilizao s deve ser feita em
ambiente seguro e com profissionais experientes.
- A sorologia pode permanecer reatora em ttulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo
aps tratamento correto.
- Falhas teraputicas podem ocorrer em qualquer esquema teraputico, embora no
exista relato de resistncia treponmica penicilina.
- Em caso de desconhecimento ou dvida sobre a poca do contgio prefervel optar
pelo tratamento em esquema de trs doses com intervalos semanais.
- A reao de Jarish-Herxheimer pode ocorrer aps a primeira dose de qualquer
treponemicida. Se expressa como exacerbao das leses cutneas, febre, cefalia e
artralgias. Ocorre mais na fase exantemtica. Cede com analgsicos e antitrmicos. H
quem indique 12 mg de betametasona IM e cido acetil-saliclico 500 mg VO, antes da
primeira dose de antibitico.
- Embora a azitromicina possa ser usada na mulher grvida deve-se ter em mente que
esta droga no atravessa a barreira placentria. Portanto, ao nascer a criana dever
ser obrigatoriamente avaliada e tratada. Assim, a penicilina continua sendo a primeira
opo. Sua substituio deve ser analisada com extremo cuidado.
Cancro mole
concomitantemente.
Atenao: Doenas ulcerativas associam-se a um maior risco de infeco por HIV.
Haemophilus ducreyi. Cocobacilo curto, imvel, no formador de esporos, desprovido
de cpsula. Nos esfregaos apresentam-se em situao intra e extracelular, aos pares
e formando cadeias, eventualmente associados aos micro-organismos pigenos. Sua
colorao bipolar d impresso, microscopia tica, de um vacolo central.
Caractersticas clnicas
Diagnstico
A avaliao do paciente com lcera genital inclui a sorologia para sfilis e exame
em campo escuro ou a imunofluorescncia direta para o T. pallidum, cultura ou teste
antignico para HSV e ainda, a cultura para H. ducreyi.
Bipsia de lcera genital poder ser til no diagnstico diferencial ou em casos no
responsivos a terapia empregada.
A testagem para HIV dever ser feita rotineiramente em pacientes com lcera genital.
O exame bacterioscpico deve ser feito aps limpeza da leso com soro fisiolgico,
coletando-se, com ala de platina ou esptula, exsudato purulento do fundo da leso,
preferencialmente sob as bordas. A positividade ocorre em 50% dos casos. sempre boa
norma a pesquisa de T. Pallidum. Quando o bubo estiver presente, pode-se puncionlo e proceder ao esfregao. Observam-se, mais intensamente nas extremidades,
bacilos Gram-negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas,
acompanhados de cocos Gram positivos (fenmeno de satelitismo).
O diagnstico definitivo requer a identificao do H. ducreyi em meio de cultura
apropriado, embora este meio de cultura no esteja facilmente disponibilizado
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Tratamento
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Linfogranuloma venreo
Caractersticas clnicas
Diagnstico
Alm do quadro clnico que muitas vezes apresenta-se de forma incaracterstica, existem
alguns exames complementares que podero ajudar na propedutica diagnstica.
Entre os exames utilizados podemos citar:
- Bacteriolgico (exame direto e cultura): raramente positivo
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Tratamento
Deve ter incio precoce, antes mesmo da confirmao laboratorial, a fim de minimizar
eventuais sequelas. As tetraciclinas e a azitromicina so a medicao de escolha e devem
ser empregadas salvo contraindicaes (gravidez, infncia e intolerncia ou alergia).
Outros esquemas teraputicos tambm so eficazes, como indicamos a seguir:
- Tetraciclina: 500 mg de 6/6 h VO, por 2 a 4 semanas.
- Azitromicina: 1 g VO, dose nica. Repetir 10 dias aps.
- Doxiciclina 100 mg de 12/12 h VO, por 3 a 4 semanas.
- Sulfadiazina 500 mg, 2 comprimidos de 6/6 h VO, por 4 semanas.
- Eritromicina: 500 mg VO, de 6/6 h, por 2 a 4 semanas.
- Tianfenicol: 2 cpsulas de 500 mg VO, de 8/8 h, por 2 a 4 semanas.
- Sulfametoxazol (400 mg) e Trimetoprim (80 mg) : 2 comprimidos de 12/12 h VO,
por 3 a 4 semanas.
Cirurgia
Os linfonodos apresentando flutuao devem ser aspirados com agulha grossa, e nunca
drenados ou excisados, pois, alm de retardarem a cicatrizao, estes dois ltimos
procedimentos podem disseminar a doena e propiciar o aparecimento de elefantase.
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Donovanose
Caractersticas clnicas
Diagnstico
Tratamento
1 - Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3 semanas e at
que as leses tenham curado completamente.
2 - Alternativas:
A - Azitromicina 1g, via oral, uma vez por semana, por pelo menos 3 semanas
e at que as leses tenham curado completamente.
B - Ciprofloxacina 750 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3
semanas e at que as leses tenham curado completamente.
C - Eritromicina base 500 mg, via oral, de 6 em 6 horas, por pelo menos 3
semanas e at que as leses tenham curado completamente.
56
VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) uma sndrome polimicrobiana caracterizada pelo desaparecimento dos Lactobacillus produtores de perxido de hidrognio e aumento macio
de germes anaerbios (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacterides, etc).
Caractersticas clnicas
57
Diagnstico
Normal: 0 a 3
Flora indefinida: 4 a 6
Vaginose Bacteriana: 7 a 10
58
Lactobacillus
Gardnerela
Bacilos curvos
ssp.
Bacterides
Mobiluncus
++++
Neg
neg
+++
+ ou + +
++
++
+ + + ou + + + +
+++
neg
++++
Exame bacterioscpico
Observaes
59
Tratamento
- Clindamicina 300 mg via oral, 2x/d por 7 dias ou vaginal (creme 2%), uma vez
noite, por 7 dias.
- Tianfenicol - 2,5g dose nica (p granulado) via oral. Repetir aps uma semana.
Obs: Casos recorrentes de VB- considerar o uso de acidificantes vaginais por tempos
prolongados como adjuvantes ao tratamento clssico.
Gestantes
Nutrizes
- Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias;
ou
- Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento por 24 horas).
60
Parceiros
Critrios diagnsticos
Vaginose
Corrimento:
Bacteriana
Simples
Critrios de tratamento
branco
acinzentado
Teste de Whiff : +
Clue cells: +
acinzentado
noite, durante 7d
- Tianfenicol 2,5 g, via oral dose
Clue cells: +
Candidase vulvovaginal
Candidase vulvovaginal corresponde a uma das mais frequentes afeces do trato reprodutivo. Estima-se que 75% das mulheres tero pelo menos um episdio de infeco
sintomtica do trato genital inferior por espcies de Candida sp, 40-50% destas desenvolvero um segundo episdio e 5% apresentaro recorrncias (definidas como 4 ou
mais episdios confirmados clinica e laboratorialmente no perodo de 12 meses).
61
Candida albicans est presente em aproximadamente 80-90% dos casos, Candida glabrata em 5-10%, Candida tropicalis em 5%. Espcies como Candida krusei, Candida
parapsilosis, Candida guilleimondii tem sido raramente identificadas. A predominncia da Candida albicans provavelmente se deve a sua capacidade dimrfica, ou seja,
capacidade de variar da forma de esporos para hifas (mais invasivas), o que no ocorre
com as outras espcies.
A Candida albicans pode ser classificada como micro-organismo comensal, j que
encontrada em aproximadamente 20% das mulheres saudveis. Os mecanismos que regulam a permanncia no estado comensal ou a transformao para o estado infeccioso
tm sido alvo de recentes estudos. Parece que a atividade do sistema imune do trato
genital, determinada geneticamente, tem papel fundamental nessa regulao. Assim,
estudos tm sugerido que mulheres que apresentam episdios de candidase recorrente
apresentam deficincia na formao ou atividade de elementos de defesa que regulam
a proliferao do micro-organismo na vagina.
A candidase frequente no menacme, sendo rara em crianas ou na menopausa, sugerindo que a colonizao do trato genital por fungos hormnio dependente. Condies
associadas com elevada produo de hormnios como gestao, diabetes, contraceptivos de alta dosagem podem associar-se a candidase. O mesmo vlido para os estados de imunossupresso devido a estados patolgicos ou uso de corticosteroides. A
antibioticoterapia pode, em alguns casos, precipitar o desenvolvimento da candidase.
Algumas mulheres apresentam alergia aos componentes da Candida albicans e manifestam resposta de hipersensibilidade mesmo frente a pequenas concentraes do
micro-organismo.
Caractersticas clnicas
62
63
Diagnstico
64
Tratamento
65
Tricomonase vaginal
Caractersticas Clnicas
- eritema da vulva e da mucosa vaginal e o clssico corrimento bolhoso, amareloesverdeado com odor desagradvel.
- colpite multifocal em 2% dos casos pequenos pontos hemorrgicos podem ser
identificados na vagina e no colo uterino (strawberry cervix).
67
Diagnstico
68
Tratamento da no grvida
-
-
-
Metronidazol
Secnidazol
Tinidazol
2g
2g
2g
VO
VO
VO
Dose nica
Dose nica
Dose nica
69
Tratamento da gestante
- Metronizadol
2g VO DU
Observaes
Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel
a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias.
Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se
evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro consequente interao de
derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas,
gosto metlico na boca).
70
O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e
nos casos de alcoolatria.
A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos
em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas
tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3
meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.
Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.
Portadora do HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
71
72
RUBOLA
Conceito e epidemiologia
Doena desencadeada por um RNA vrus da famlia togavrus. Foi a primeira doena
na qual se identificou a transmisso congnita. O nico reservatrio da doena o
homem, o que possibilita a erradicao.
Ela menos contagiosa do que a varicela e o sarampo, necessitando de contato
repetido e prolongado. A transmisso se d por gotculas. As reinfeces so raras
e geralmente assintomticas, com aumento de anticorpos, porm com impossibilidade
de transmisso ao feto.
Antes da introduo dos programas de vacinao, ela era endmica em todo o mundo,
com epidemias ocorrendo a cada 4 ou 7 anos. Em pases com programas de vacinao
eficientes, ela tem se tornado muito rara, tendo sido recentemente erradicada nos
Estados Unidos e na Escandinvia.
Uma reviso da sua ocorrncia em pases em desenvolvimento mostra uma grande
variao, mas a proporo de mulheres suscetveis est entre 15 e 25%, mesmas taxas
dos pases desenvolvidos na era pr-imunizao. Dados da OMS de 2003 estimaram
mais de 100.000 crianas nascidas com sndrome da rubola congnita.
3000 casos).
Infeco congnita
74
Infeco
Defeitos
Risco
defeitos
N testados
Taxa%
N seguidos
Taxa%
<11
10
90
100
90
11-12
67
50
33
13-14
18
67
12
17
11
15-16
36
47
14
50
24
17-18
33
39
10
19-22
59
34
53
23-26
32
25
27-30
31
35
31-36
25
60
>36
100
Total
258
45
102
20
Resumo de risco
< 11 semanas
90
11 12
33
13 14
11
15 16
24
1 trimestre
69
75
Diagnstico
O diagnstico clnico da rubola pouco provvel, j que a maiorias das mulheres
apresentaro doena subclnica. Assim sendo, a sorologia o mtodo de escolha para
confirmar a doena. Entretanto, a deteco de IgM pode ser problemtica, j que pode
persistir por mais de 1 ano aps a infeco natural, a vacinao ou uma reinfeco.
Alm disso, a presena de IgM pode ser falsa devido reao cruzada com outras
viroses, como o vrus Epstein Barr ou com o fator reumatoide. A tcnica de avidez
de anticorpos de classe IgG pode auxiliar a diferenciao entre infeco recente e
antiga; entretanto, a baixa avidez de IgG, considerada pela maioria dos autores como
inferior a 0,3, mapearia uma infeco a menos de 30 dias, o que nem sempre ser til
em suspeitas de infeco recente apenas pela identificao de um IgM positivo.
Sugere-se que, frente a um IgM positivo em uma gestante, seja colhida uma nova amostra
e enviada a um laboratrio de referncia com mais experincia, a fim de se realizar
uma tcnica de IgM com mais especificidade e a testagem de avidez de anticorpos de
classe IgG. Outra tcnica possvel a utilizao da deteco da glicoprotena E2, que
est ausente nas infeces recentes. Assim, a confirmao de uma infeco recente por
rubola identificaria uma IgM mais especfica positiva, uma baixa avidez de anticorpos
de classe IgG (inferior a 0,3) e a ausncia da glicoprotena E2. Mesmo com a utilizao
dessas tcnicas associadas, em mais de 10% dos casos no se conseguir determinar se
houve uma infeco recente ou no.
Frente a uma gestante com deteco de sorologia com IgM positivo, devermos
realizar aconselhamento dos riscos a depender da possvel idade gestacional e, se
desejo da famlia, realizar investigao da infeco fetal. Como menos de 30% dos
fetos acometidos produziro IgM especfica no ambiente intrauterino, o teste mais
aconselhado para confirmao da infeco fetal a realizao do PCR (polimerase
chain reaction) especfico para rubola, que apresenta 100% de sensibilidade, podendo
ser realizado em amostras de sangue fetal ou de lquido amnitico. Parece ser ideal um
intervalo de 6 semanas aps a possvel infeco materna para deteco de PCR e a
deteco de IgM parece apresentar melhores resultados se executada aps a 22 semana
de gestao.
76
Tratamento
No existe tratamento possvel para a infeco materna e nenhuma droga antiviral reduz
o risco da transmisso vertical. A utilizao de imunoglobulina hiperimune logo aps
a exposio de risco poderia reduzir a viremia e os danos subsequentes. Entretanto, a
infeco fetal parece no ser reduzida por essa medida.
As primeiras vacinas comearam a ser produzidas em 1965 aps uma grande epidemia
nos EUA e Europa em 1960. So vacinas produzidas a partir de vrus vivo atenuado.
A estratgia de vacinao Americana apresenta estudos consistentes. Em 1970 eles
iniciaram a vacinao em massa de crianas entre 12 e 15 meses, achando que as mulheres seriam protegidas indiretamente. Os dados pr-campanha eram de 29/100.000
casos com 3,8/100.000 nativivos com sndrome de rubola congnita (SRC). Aps essa
estratgia caiu para 0,10 casos/100.000 e 0,07/100.000 nativivos de SRC. Entretanto,
houve um deslocamento da faixa etria, sendo que 70% dos casos em 1977 eram de
indivduos de mais de 15 anos. Em 1982 iniciou-se a obrigatoriedade da vacinao para
escolares; em 1989 implementou-se a dose de reforo entre 4 e 6 anos, alm de profissionais de sade , universitrios, escolares e mulheres com mais de 15 anos.
Na Finlndia e pases escandinavos j houve erradicao do sarampo e da rubola. O
esquema de vacinao inclui crianas entre 14 e 18 meses e 6 anos, paralelamente a
universitrios, profissionais da rea de sade (PAS) e screening de grvidas. Em 12
anos nenhum caso de morte ou sequela atribuda vacina.
No Brasil existe uma diferena muito grande entre regies, existindo dificuldade para
se avaliar os esquemas de vacinao, pois no existem dados prvios (srie histrica).
Os dados ainda so elevados, pois a disponibilidade pblica da vacina e as campanhas
so recentes. As epidemias geralmente ocorrem pelo acmulo de indivduos suscetveis
pela falha vacinal mais migrao. Os dados de 1999 so de 521 casos/ ano, SRC de
7,12/ano e 14,7 gestantes/ano com a doena. Tambm se tem observado um deslocamento para faixas etrias maiores, pois a obrigatoriedade de vacinao no primeiro
ano de vida.
Em 2001, no Estado de So Paulo, foi realizada uma grande campanha de imunizao
para mulheres em idade reprodutiva, imunizando quase 4.500.000 indivduos, entre as
77
quais quase 6500 gestantes. Destas gestantes em mais de 500 foi confirmada rubola
vacinal e suas crianas foram seguidas at 2 anos de vida. No houve registro de
sndrome da rubola congnita e a ocorrncia de abortos foi similar a da populao
geral, confirmando que a exposio inadvertida vacina durante a gravidez no parece
trazer as mesmas consequncias que a infeco selvagem.
78
Diagnstico
- ELISA
- confirmatrios
- testes rpidos
79
80
81
Periodicidade
3-6 meses
Comentrio
Repetir quando valores discrepantes e
com maior frequncia quando h
tendncia queda
Repetir
quando A CV auxilia a deciso de iniciar TARV
Linfcitos T-CD4 em
pacientes
assintomticos
com
prximo a 350 contagens de linfcitos T- CD4 entre 350
clulas/ mm3
e 200 clulas/mm3
Citopatolgico Repetir
em
6
de colo de
meses Se normal,
tero
repetio anual
Citopatolgico
anal
Mamografia
HBs Ab
Anti-HBc
Anti-HCV
VDRL
Rotina
semelhante
pacientes
negativas.
Repetir
anualmente
em
pessoas com
Exposio
Repetir
anualmente em
pessoas
sexualmente
ativas
Imunizaes
A mulher portadora do HIV pode receber todas as vacinas do calendrio nacional,
desde que no apresentem deficincia imunolgica importante. Sempre que possvel,
adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia
grave (contagem de linfcitos T-CD4+ inferior a 200 clulas/mm3), at que um grau
satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral
(melhor resposta vacinal e menos complicaes ps-vacinais).
82
frequente que o diagnstico da infeco pelo HIV em mulheres seja feito durante
a gestao, em funo dos exames solicitados durante o pr-natal. importante
incentivar a gestante a compartilhar com seu o parceiro seu estado sorolgico para
o HIV, e encoraj-lo a realizar o teste anti-HIV, alm de outras sorologias (ex: sfilis,
hepatites B e C).
No aconselhamento pr-concepcional importante:
- Orientar sobre o uso de preservativos, seja em casais soro concordantes, ou em soro
discordantes, para diminuir o risco de adquirir outras DST e assim facilitar a transmisso
vertical do HIV, a possibilidade de novas exposies ao vrus e de aquisio de vrus
resistentes aos ARV (parceiros experimentados em ARV).
- Administrar vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o ttano (ou os seus
reforos quando indicados).
- A vacina para rubola deve ser administrada, de preferncia, quando a contagem de
linfcitos T CD4++ (LT- CD4++ ) for 350 cls/mm3.
- Recomendar que a mulher no engravide at trs meses aps a administrao de
vacinas, em razo da frequente elevao da carga viral aps a vacinao.
- Informar a mulher sobre o risco de transmisso vertical do HIV e das medidas adotadas
para preveni-la. Se estiver utilizando antirretrovirais, sua carga viral deve estar estvel
e em nveis indetectveis antes da gestao.
Deve ser discutida sua terapia com o infectologista e medicaes contraindicadas
durante a gestao devem ser substitudas por outros que sejam igualmente potentes e
que controlem a infeco materna, previamente gestao.
- Informaes devero ser fornecidas sobre os riscos potenciais sade fetal
(teratogenicidade), pelo uso de medicaes durante a gestao, assim como sobre
o desconhecimento dos efeitos em longo prazo dos ARV para a criana. Apesar dos
inquestionveis benefcios dessas drogas na preveno da transmisso vertical do HIV,
sua aplicao clnica muito recente e no h dados suficientes ou conclusivos para
definir seu uso com total segurana.
- Os casais soro concordantes e soro discordantes que desejem ter filhos devem ser
acompanhados por profissionais experientes em uma equipe multiprofissional e, aps
84
Anticoncepcionais Hormonais:
DIU
Podem ser indicados para aqueles que desejam um mtodo definitivo, utilizandose os mesmos critrios empregados para os indivduos soronegativos para o HIV.
Pacientes com imunossupresso devem ter procedimentos contraceptivos cirrgicos
postergados.
86
Gestao e HIV
O Programa Nacional de DST e Aids em 2006, estimou a prevalncia da infeco
pelo HIV em gestantes em 0,41%. Embora a pesquisa do HIV seja recomendada de
rotina no pr-natal, a cobertura deste teste ainda no a ideal, sendo fatores limitantes
para que as taxas nacionais de transmisso vertical do HIV sejam ainda mais baixas
o diagnstico tardio da infeco pelo HIV na gestao, a baixa adeso dos servios a
testagem durante o pr-natal e a qualidade da assistncia, principalmente nas regies
com menor cobertura de servios e menor acesso rede de sade.
A solicitao de exame Elisa para HIV deve ocorrer na primeira consulta pr-natal,
para todas as gestantes. A mulher deve ser esclarecida sobre a importncia da testagem
para HIV e sfilis na gestao, podendo, assim, decidir informada e livremente sobre a
realizao dos testes.
O profissional de sade dever anotar no pronturio da paciente que foi realizado o
aconselhamento e a oferta do teste anti-HIV. O profissional de sade dever assinar,
logo aps terem sido feitas as anotaes.
Aconselhamento ps-teste
nas 4 semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para nova
testagem aps 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de preveno,
especialmente naquelas pacientes em que situaes de maior risco.
- Diante de um resultado positivo: fundamental que o profissional esteja preparado
para oferecer apoio emocional gestante e fornea informaes sobre o significado
do resultado, as possibilidades de tratamento para elas e a possibilidade de evitar a
infeco de seus bebs, encaminhamentos necessrios e discusso sobre adoo de
medidas de preveno, conforme a condio emocional e a capacidade de compreenso
de cada mulher. importante estimular a adeso, ressaltando a importncia do
acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco e para a promoo
da sade, durante e aps a gestao e informar a importncia da testagem dos parceiros
sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido.
- Diante de um resultado indeterminado: esse resultado poder significar uma
infeco recente, ocasio em que os testes sorolgicos no detectam os anticorpos em
quantidades suficientes para caracterizar um resultado positivo. Nesses casos, torna-se
muito importante a avaliao da histria e do risco de exposio e a triagem sorolgica
do parceiro. Essa uma situao na qual a realizao de testes moleculares deve ser
considerada para auxiliar na definio da necessidade de uso de terapia antirretroviral
para reduo da transmisso vertical. Nessa situao, a gestante dever ser encaminhada
para servio de referncia que possa utilizar estratgias adequadas na confirmao do
seu estado sorolgico. A mulher e seu parceiro devero ser orientados para o uso de
preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais.
Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV, seguimento clnico, laboratorial e obsttrico
Consultas iniciais
88
Primeira consulta:
- avaliar o nvel de conhecimento da gestante sobre a doena e fornecer informaes
acessveis, enfatizando a importncia da comunicao ao parceiro;
- identificar alguma condio que exija interveno imediata, como sinais e sintomas
sugestivos de manifestaes oportunistas;
- avaliar a necessidade de indicar imunizaes e de iniciar profilaxia de infeces
oportunistas;
- identificar necessidades incluindo cuidados de sade mental, quando necessrio;
- explicar o significado da infeco pelo HIV e sua evoluo, esclarecendo sobre o risco
de transmisso vertical e enfatizando a elevada eficcia das medidas de preveno da
transmisso vertical;
- ressaltar o impacto favorvel da terapia antirretroviral (TARV) na qualidade de
vida, na sobrevida, particularmente para gestantes com necessidade de tratamento
antirretroviral;
- abordar mtodos de preveno da transmisso sexual do HIV e outras DST de forma
compreensvel, incluindo aspectos relacionados s parcerias sexuais, reforando o uso
sistemtico de preservativos;
- destacar a importncia da testagem do(s) parceiro(s) e da prole, quando pertinente;
- realizar exame clnico, exame obsttrico e solicitar os exames de avaliao laboratorial
inicial;
- realizar exame ginecolgico completo com coleta de citologia oncolgica, com
mensurao de pH vaginal e realizao do teste das aminas (Whiff);
- iniciar a discusso sobre a histria de vida do paciente, suas expectativas e medos;
- abordar o uso de lcool e outras drogas, no contexto da gestao e da preveno da
transmisso do HIV;
- avaliar o uso de medicamentos em geral;
89
- Disponibilizar preservativos;
- Reforar importncia da abstinncia do fumo, lcool e outras drogas;
- Medidas higienodietticas para preveno da toxoplasmose;
- Suplementao de sulfato ferroso e cido flico, conforme o recomendado;
- Lembrar que a presena de outras DST, incluindo as vaginites, aumenta o risco
de transmisso vertical do HIV, o que justifica a importncia de seu rastreamento e
tratamento precoces;
- A realizao de procedimentos invasivos durante a gestao (ex: amniocentese e
cordocentese) est contraindicada pelo aumento do risco de TV;
- A amamentao est contraindicada e as pacientes devem ser inscritas em programas
de recebimento de leite para os RN.
90
Imunizaes
- HBsAg negativo: encaminhar para imunizao contra Hepatite B (esquema vacinal
distinto do usual);
- No Anti-HAV negativo imunizar em gestantes co-infectadas com HCV;
- Imunizao para o ttano conforme rotina do pr-natal;
- Outras vacinas dependem da avaliao de risco da paciente, lembrando que as vacinas
com vrus vivos no devem ser realizadas na gestao;
- Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes
sintomticos ou com imunodeficincia grave em dvida consultar o Infectologista.
91
92
No caso de gestantes assintomticas com contagem de LT-CD4+ entre 200 e 350 clulas/
mm3 o tratamento poder ser postergado na dependncia da idade gestacional e da
contagem de CD4+. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 estiver a contagem
de LT-CD4+ +, maior ser a necessidade de incio precoce da terapia, devido ao
maior risco de progresso da doena.
Quando a contagem de LT-CD4+ estiver mais prxima a 350 clulas/mm3, o incio
poder ser postergado para aps a 14 semana de gestao, considerando a relao
risco-benefcio.
Lembrar que nestas mulheres o tratamento deve ser mantido aps o parto.
Esquema antirretroviral
Deve ser utilizado esquema ARV composto por trs antirretrovirais de duas classes
diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento.
Os esquemas iniciam recomendados so:
- Associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Lopinavir/r (LPV/r), ou
- Associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Nevirapina
Observaes:
- Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0 g/dl) e/ou
neutropenia (neutrfilos < 1000 clulas/ mm3), com monitoramento mais frequente
caso a hemoglobina seja inferior a 10 g/dl;
- O uso da Nevirapina est associado a uma maior risco de toxicidade heptica e/
ou cutnea, principalmente em mulheres com LT-CD4 > 250 clulas/mm3 e seu uso
deve ser escalonado e acompanhado de um controle mais rigoroso da funo heptica.
Devido sua meia-vida mais longa, a interrupo de seu uso deve ser indicada duas
semanas antes da suspenso dos outros ARV do esquema utilizado.
93
- Gestantes multiexperimentadas em TARV, mesmo com CV indetectvel,
utilizando esquemas com enfuvirtida, devido baixa concentrao vaginal da droga.
- A infuso de AZT deve iniciar 3 horas antes da cirurgia e mantida at a hora
do nascimento;
- Instruir a gestante a procurar a maternidade o mais rpido possvel se entrar
TP ou houver ruptura das membranas corioamniticas. Caso ocorra TP antes da prevista
para a cesrea, se a dilatao cervical for <3 cm e as membranas corioamniticas
estejam ntegras, realizar a cesrea.
b) Definio de via de parto no pr-natal: baseada na CV materna, realizada a partir
da 34 semana e na avaliao obsttrica.
- CV <1.000 cpias/ml discutir com a gestante que o tipo de parto no altera
o risco de TV do, desde que o parto seja manejado adequadamente.
venosa da zidovudina (AZT). A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas antes
do incio do AZT intravenoso o d4T (Estavudina);
3. Clampear o cordo umbilical imediatamente aps o nascimento, sem realizar
ordenha;
4. Evitar procedimentos invasivos durante a gestao, TP e parto, como: cordocentese,
amniocentese, amniotomia, uso de frceps vcuo extrator;
5. No parto vaginal evitar a episiotomia sempre que possvel;
6. Monitorar o TP com partograma, evitando toques repetidos;
7. Em caso de ruptura precoce das membranas amniticas no TP, avaliar o prognstico
de evoluo e usar ocitocina se necessrio para evitar TP prolongado com aumento de
risco da TV. Havendo contraindicao para uso de ocitocina e prevendo-se um trabalho
de parto prolongado, a cesariana pode ser indicada;
8. Adotar as precaues bsicas e universais para manipulao de sangue, secrees,
excrees, mucosas ou pele no ntegra. Essas medidas incluem a utilizao de
equipamentos de proteo individual (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e
aventais), preferir sempre seringas de plstico, preferir sempre o uso de tesouras, ao
invs do bisturi, nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo), preferir
fios de sutura agulhados, evitar agulhas retas de sutura, utilizar sempre pinas auxiliares
nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos, evitar sutura por dois
cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico, a passagem de materiais
perfuro cortantes (bisturi, portas-agulha montados, etc.) do auxiliar para o cirurgio
deve ser feita por meio de cubas, aps aviso verbal;
9. Em caso de exposio ocupacional seguir as recomendaes do MS;
10. Aps o nascimento, a mulher e o recm-nascido, estando em boas condies de
sade, podem ser encaminhados para alojamento conjunto.
Na cesrea eletiva
semana).
2. A cesrea eletiva deve ser realizada na 38 semana de gestao, a fim de se evitar a
prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas.
3. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das
compressas ou campos secundrios antes de se realizar a histerotomia, minimizando o
contato posterior do recm-nascido com sangue materno.
4. Sempre que possvel proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as
membranas corioamniticas ntegras).
5. Utilizar antibitico profiltico, tanto na cesrea eletiva quanto naquela de urgncia:
dose nica endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, aps o clampeamento do
cordo.
No parto vaginal
- Orientar a parturiente sobre as aes de preveno da TV a serem
implementadas antes, durante e aps o parto, incluindo quimioprofilaxia, os riscos
e benefcios da via de parto escolhida e/ou realizada e a recomendao de no
amamentao;
- Informar sobre a necessidade de acompanhamento e adeso ao tratamento da
mulher e do RN aps a alta hospitalar;
98
- Verificar se o parceiro foi testado e encaminh-lo para a realizao do teste
anti-HIV se necessrio;
- SEMPRE coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do
diagnstico, garantindo a confirmao do resultado do teste, preferencialmente antes
da alta hospitalar;
Hemorragia ps-parto
Evitar uso de derivados ergotamnicos, caso as parturientes faam uso de inibidores
da protease (ex: lopinavir/r), pois o uso concomitante destas medicaes tem-se
associado a respostas vasoconstritoras exageradas. Se possvel, preferir ocitocina ou
misoprostol.
Polihidrmnio
Havendo necessidade imperativa de amniocentese (isoimunizao Rh, drenagem de
polihidrmnio), a utilizao de 2 mg/kg de peso materno de AZT endovenoso trs horas
antes da puno pode reduzir o risco de TV do HIV.
100
HEPATITE B (HB)
Conceito e agente etiolgico
A Hepatite B uma doena infecciosa de etiologia viral. O vrus causador desta infeco um DNA vrus da famlia dos Hepadnavrus designado pela letra B (HBV).
Prevalncia
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (2004), a Hepatite B um problema
de sade pblica em todo o mundo. Estima-se que 30% da populao mundial j tiveram contato com o HBV, pois apresentam evidncia sorolgica desta infeco e que 5%
sejam portadores crnicos deste vrus. O conhecimento destes dados muito importante, pois esta infeco pode evoluir para hepatite crnica, cirrose ou hepatocarcinoma.
A prevalncia de portadores do HBV no Brasil varia de acordo com a regio estudada
sendo considerada:
A populao de gestantes apresenta especial interesse pelo risco de transmisso vertical (TV) deste vrus. No Brasil a prevalncia de HBV em gestantes varia de 0,5 a 1%,
semelhante a prevalncia de pases desenvolvidos.
No parenteral: representada por transmisso via oral, vertical, sexual, contacto com portadores HBsAg, aparelhos mdicos
Destaca-se que a faixa etria de exposio um fator crucial para eliminao do vrus
e resoluo da infeco:
Caractersticas clnicas
Os sinais e sintomas da HB no diferem das manifestaes clnicas das outras hepatites
virais. No caso de sintomatologia sugestiva da infeco aguda deve-se solicitar a
sorologia para as outras hepatites virais.
Hepatite B aguda: Pode-se observar desde pacientes assintomticas at, mais
raramente, hepatite fulminante. Apenas 30% apresentam a forma ictrica da infeco.
O perodo de incubao do HBV varia de 45 a 180 dias e so observadas as trs fases
descritas a seguir:
102
Fase prodrmica: sintomas inespecficos de anorexia, nuseas e vmitos, alteraes do olfato e paladar, cansao, mal-estar, artralgia, mialgias, cefalia e
febre baixa.
Ativa: caracterizada por necrose heptica, que pode evoluir para cirrose heptica ou para cncer.
103
Diagnstico laboratorial
A pesquisa dos marcadores sorolgicos da HB fundamental para determinar o estado
sorolgico da paciente. Os principais antgenos e anticorpos para o HBV que podem
ser detectados so:
a) Antgenos:
b) Anticorpos:
Anti HBsAg: anticorpo contra o antgeno de superfcie do HBV. Este anticorpo pode ser detectado em dois grupos de pacientes:
- pacientes que se expuseram ao HBV, eliminaram o vrus e desenvolveram
imunidade contra este agente;
- pacientes que receberam a vacina para o vrus B e responderam com a produo de anticorpos desenvolvendo imunidade a este vrus.
104
105
Tratamento
Basicamente o tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, at que a
sensao de bem-estar retorne e os nveis das aminotransferases (transaminases) vol106
tem aos valores normais. Em mdia, este perodo dura quatro semanas. No h restrio de alimentos no perodo de doena. aconselhvel abster-se da ingesto de
bebidas alcolicas.
Os pacientes com hepatite causada pelo HBV podero evoluir para estado crnico e
devero ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorolgicos (HBsAg e AntiHBs) por um perodo mnimo de 6 a 12 meses.
Aqueles casos definidos como crnicos, pela complexidade do tratamento, devero ser
encaminhados para servios de atendimento mdico especializados.
No existe tratamento especfico para a maioria das hepatites virais agudas, mas existe
tratamento para as hepatites virais crnicas. O tratamento da hepatite B crnica visa
suprimir a replicao viral e reduzir a leso heptica, prevenindo a evoluo para
cirrose e hepatocarcinoma. Os objetivos do tratamento so:
interferon-alfa-1b;
lamivudina;
adefovir dipivoxil;
Para fins de tratamento, valores acima de 100.000 cpias/ml so indicativos de replicao, enquanto que indivduos com valores abaixo desse so portadores inativos do
107
HBV.
amniocentese.
e a vacina regular para HBV, que deve ser completada com as demais doses conforme
as recomendaes padro. Essa abordagem tem eficcia em reduzir o risco de transmisso perinatal do vrus B em aproximadamente 95% dos casos, mas menos eficaz
entre as mes que possuem HBeAg positivo ou que apresentam cargas virais elevadas.
Um nvel srico de carga viral materna superior a 107 IU/mL est associado a um fracasso na imunoprofilaxia que pode variar de 5 a 10%. A reduo da viremia durante o
ltimo ms de gestao em mulheres com HBsAg positivo e carga viral elevada pode
ser uma medida eficaz e segura para reduzir o risco de fracasso da imunoprofilaxia no
recm-nascido.
Existem duas estratgias distintas para reduzir a carga viral nessas grvidas:
A terapia profiltica controversa, complexa e ainda no foi bem estudada. Xu e colaboradores, em um ensaio clnico prospectivo e controlado, administraram placebo ou
trs doses de 200 unidades de HBIG por via intravenosa a cada 4 semanas, a partir da
28 semana de gestao, em mulheres com HBsAG positivo. Houve uma diferena significativa na positividade do DNA-HBV e do HBeAg nos recm-nascidos entre os dois
grupos (taxa de positividade: 25% entre os filhos de gestantes que receberam HBIG
versus 83% entre as crianas nascidas das mes tratadas com placebo). Alm disso, a
carga viral era inferior a das mes tratadas e significativamente inferior a dos controles
que no receberam tratamento.
A lamivudina foi o nico antiviral estudado para terapia especfica. Quando ela foi
administrada nas ltimas 4 semanas de gestao se mostrou capaz de reduzir uma viremia acentuada. Van Zonneveld e colaboradores trataram oito gestantes com viremia
elevada (>1,2 x 109 IU/mL) com 150 mg de lamivudina por dia durante o ltimo ms de
gestao. O grupo controle era composto por 24 crianas nascidas de outras mes com
HBsAg positivo e carga viral semelhante. Todas as crianas receberam imunizao
ativa e passiva ao nascimento (com vacina para HBV e imunoglobulina, respectivamente) e foram acompanhadas por um perodo de 12 meses. Sete das oito mes tratadas
com lamivudina apresentaram uma reduo de sua carga viral. Em apenas uma das
oito crianas (12,5%) nascidas das mes que receberam esta medicao, o HBsAg e o
DNA-HBV permaneceu positivo aos 12 meses de idade; as demais crianas apresentaram soroconverso para anti-HBs. Entre o grupo controle que no recebeu tratamento,
a transmisso perinatal ocorreu em 7 das 25 crianas (28%).
111
sobre o que deve ser feito, devendo-se analisar as possibilidades caso a caso.
Preveno da HB
Uma das principais medidas de preveno da infeco a vacinao para hepatite B
pr-exposio.
A vacinao deve ser rotineiramente aplicada em todos os RN na maternidade.
No Brasil indicada e realizada gratuitamente at 19 anos de idade. Um dos esquemas
vacinais disponveis composto por 3 doses, aplicadas no msculo deltoide no adulto
e no msculo vasto lateral da coxa no RN. O intervalo entre as doses :
Imunogenicidade e eficcia
Devido excelente imunogenicidade da vacina, no est indicada sorologia aps a
vacinao, exceto para os grupos de risco, tais como:
Nestes casos o teste sorolgico deve ser realizado um a trs meses aps completar o
esquema vacinal e os ttulos de anti-HBsAg considerados protetores so superiores a
10 mUI/ml.
Aps trs doses intramusculares da vacina contra hepatite B, mais de 90% dos adultos
113
Anti HBcAg
Diagnstico
Conduta
No reagente
No reagente
Paciente
susceptvel
Vacinar
No reagente
Reagente
Paciente j
exposio
Reagente
No reagente
Paciente infectado
No vacinar
Reagente
Reagente
Paciente infectado
No vacinar
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teve No vacinar
A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea significativamente maior que o HIV, podendo atingir at 40% em exposies em que o
paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmo para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado
ou no a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que comprovadamente reduz o risco de infeco.
Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose dever ser indicada com um intervalo de
pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de sade que tenham interrompido
o esquema vacinal aps a 2 dose devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. Para profissionais de sade com esquema vacinal incompleto, est recomendada
a realizao de teste sorolgico (anti-HBs) aps a vacinao (1 a 6 meses aps ltima
dose) para confirmao da presena de anticorpos protetores.
No que se refere preveno da infeco de profissionais de sade lidando com pacientes infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vrus da Hepatite
B, bem como seguir rigorosamente as precaues universais quando em contato com
sangue e lquidos corporais, sejam estes de fonte sabidamente contaminada ou no.
Gamaglobulina hiperimune
A gamaglobulina hiperimune deve tambm ser aplicada por via intramuscular.
A dose recomendada de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5 ml, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia
obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas aps o acidente). No h
benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps 1 semana do acidente.
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Paciente fonte
Profissional
exposto
HBsAg positivo
No Vacinado
HBIG e
HbsAg
negativo
HbsAg desconhecido ou
No testado *
Iniciar vacinao Iniciar vacinao
Iniciar vacinao
Previamente
Nenhuma medida especfica
Nenhuma
vacinado
com
medida
resposta
vacinal
especfica
conhecida
e
1
adequada
Previamente
Nenhuma
HBIG e
vacinado
sem
medida
resposta vacinal
1 dose da vacina contra hepatite especfica
B2 ou HBIG (2x)3
Resposta
vacinal Testar o profissional de sade:
Nenhuma
desconhecida
Se resposta vacinal adequada: medida
especfica
nenhuma medida especfica
Se resposta vacinal inadequada:
HBIG e 1 dose da vacina contra
hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3
Acompanhamento sorolgico
A solicitao de testes sorolgicos para o profissional de sade acidentado deve ser
realizada no momento do acidente:
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117
118
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Antibioticoprofilaxia:
Para prevenir a infeco neonatal por EGB, o mtodo de escolha a antibioticoprofilaxia
intraparto, iniciando-se 4 horas antes do nascimento. A eficcia desta profilaxia,
realizada no perodo intraparto, estimada em torno de 25 a 30% dos casos, reduzindo
a mortalidade em 10%. A utilizao de antimicrobianos antes do trabalho de parto ou
da ruptura prematura das membranas ovulares no se mostrou eficaz. A colonizao
materna pode ser reduzida por este mtodo, mas a chance de recidiva mostrou-se
elevada. A nica exceo para iniciar o tratamento durante a gestao a infeco
urinria por EGB.
A antibioticoprofilaxia intraparto
A antibioticoprofilaxia deve ser introduzida e mantida at o momento do nascimento.
Recomenda-se o uso da penicilina G 5 milhes UI endovenosa como dose de ataque,
seguida de 2.500.000 UI endovenosa de 4 em 4 horas.
Como alternativa pode ser usada a ampicilina na dose de 2,0 gramas endovenoso
como dose de ataque seguida de 1,0 grama endovenoso a cada 4 horas. No caso de
pacientes alrgicas a penicilina deve-se usar eritromicina ou clindamicina, dependendo
da sensibilidade do EGB na cultura, pois existem relatos de resistncia desta bactria
a estes antimicrobianos. O uso de vancomicina est reservado as pacientes alrgicas
penicilina e cuja cultura mostrou resistncia a eritromicina e a clindamicina.
121
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CITOMEGALOVRUS
Conceito e etiologia
O citomegalovrus (CMV) o maior vrus da famlia herpesviridae e apresenta a
capacidade de estabelecer infeces persistentes, latncia e reativao. O homem e os
primatas so os reservatrios naturais.
Sua importncia em sade pblica se deve morbidade da infeco perinatal. Alguns
dados norte-americanos sugerem que nos ltimos 20 anos, mais de 800.000 fetos foram
infectados e mais de 50.000 nasceram com doena sintomtica. Vrios morreram e a
maioria dos sobreviventes apresentou sequelas, incluindo retardo mental, cegueira e
surdez, resultando em um custo anual de mais de 2 bilhes de dlares. Alm desses,
outros 120.000 nasceram assintomticos, mas tero sequelas neurolgicas (ACOG,
2000).
O CMV apresenta distribuio universal, acometendo todas as classes sociais; nos
Estados Unidos, a prevalncia de 85% em adultos de 40 anos ou mais e na frica
de 100%.
Transmissibilidade: A transmisso do vrus acontece de pessoa a pessoa, pelo contato
ntimo com secrees.
- saliva
- urina
- leite materno
- sangue
- secrees vaginais
- smen
Tambm pode ocorrer atravs do contato indireto com materiais inertes contaminados
(brinquedos, etc) ou ainda por transfuso de sangue ou transplantes.
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Vrios fatores esto associados presena da infeco por CMV; entre eles: baixo nvel
socioeconmico, raa no branca, idade inferior a 30 anos, menor nvel educacional e
contato prximo com crianas.
Ele a principal causa de infeco congnita, sendo encontrado em 0,5 a 2% de todos
os recm-nascidos.
Fisiopatogenia
Aps o contato com o vrus, indivduos suscetveis apresentaro replicao viral epitelial
na rea de inoculao e, aps alcanar a circulao sistmica, ele pode se replicar e ser
excretado em diversos fluidos corporais. A maioria dos indivduos imunocompetentes
no ir manifestar quadro clnico associado infeco pelo CMV. Mais frequentemente,
a infeco primria pelo CMV que resulta em quadros sintomticos ocorrer em
imunodeprimidos.
Apesar de assintomtica na maioria dos indivduos, cerca de 15% dos imunocompetentes
ir manifestar quadro de sndrome de mononucleose-like, caracterizada por febre,
faringite, linfadenopatia e poliartrite. Como todas as infeces dos vrus da famlia
herpes, a imunidade prvia no previne a recorrncia. Aps a primo infeco, ele
permanecer latente, na maioria das vezes, nas glndulas salivares.
INFECO MATERNA
No h evidncia de que a gestao aumente o risco ou a severidade da doena materna.
A maior parte das grvidas ter infeces assintomticas (ao redor de 85%). O risco de
soroconverso de gestantes suscetveis fica ao redor de 1 a 4%. Imunidade pregressa
pode ser observada em mais de 80% das mulheres de nvel scio econmico menos
privilegiado, enquanto menos de 50% das mulheres das classes sociais mais elevadas
apresentam evidncia prvia da infeco.
O risco de infeco fetal maior na primo infeco materna e se essa ocorrer nas
primeiras 20 semanas de gestao. Aparentemente a infeco materna recorrente
apresenta menor severidade para o feto com pequeno risco de sequelas.
O grande problema na gestao a dificuldade diagnstica da infeco pelo CMV, j
que a maioria das gestantes assintomtica, com diagnstico difcil da infeco recente
pelos problemas referente interpretao de sorologias em gestantes.
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INFECO CONGNITA
A doena de incluso citomeglica neonatal uma sndrome caracterizada por baixo
peso, microcefalia, calcificaes intracranianas, coriorretinite, retardo mental e de
desenvolvimento motor, dficits neurossensoriais, hepatoesplenomegalia, ictercia,
anemia hemoltica e prpura trombocitopnica. Cerca de 20% das crianas nascidas
de mes com infeco primria sero sintomticas ao nascimento contra nenhuma do
grupo nascido de mes com recorrncia. Aps seguimento de 5 anos, cerca de 25%
dos recm nascidos de infeco primria e 8% das recorrentes apresentaro doena
sintomtica.
A principal via de disseminao a hematognica; primeiro ocorre a infeco placentria
com replicao viral e depois a contaminao fetal. A infeco por via ascendente dos
genitais maternos rara, mas provvel: primeiro ocorre a infeco do lquido amnitico
que, ao ser deglutido pelo feto infecta a orofaringe fetal e aps a disseminao da
infeco.
Diagnstico laboratorial
- Fixao de complemento
- ImunofluorescnciA
- ELISA
- Immunoblot
- Cultura em fibroblasto
Tratamento
O CMV relativamente insensvel ao aciclovir e aparentemente sensvel ao
ganciclovir. Entretanto a instituio de tratamento em gestantes imunocompetentes
no muda o curso da doena fetal.
ATENO: Grvidas sem acometimento da imunidade no h recomendao de
tratamento durante o perodo gestacional.
Quando uma infeco acontece logo no incio da gestao, a possibilidade de
acometimento fetal maior. Nessa situao, a administrao de imunoglobulina
hiperimune especfica para CMV poderia ser eficaz para o tratamento e a preveno
da infeco fetal; ela provavelmente atuaria reduzindo a inflamao placentria,
neutralizando os vrus e talvez reduzindo a resposta imune celular mediada por
citocinas.
O uso de imunoglobulinas tambm uma opo de abordagem para fetos com alteraes
ecogrficas e infeco pelo CMV, por via venosa ou intra-amnitica. Entretanto o custo
da sua utilizao elevado e sero necessrios maiores estudos para avaliao de sua
real eficcia.
Rastreamento no pr-natal
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2010
Federao Brasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia