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Versin: 05
Aprobacin: 30/09/2014
SEDE / DIRECCIN
NUMERO DE TRABAJADORES
444
Pgina: 1 de 2
INCIDENTE PELIGROSO
1. LUGAR DE OCURRENCIA:
2. JEFE INMEDIATO:
A. INFORMACIN DE IDENTIFICACIN
4. CONDICIN
Mantenimiento del equipo
7. TIEMPO TRABAJADO :
Horas:
6 HORAS
Minutos
Daos a la Propiedad
Enfermedad Ocupacional
Otros:
Prdidas en la produccin
LESIN
Daos Materiales
19. PROPIEDAD
13. ANTIGEDAD
15. EXPERIENCIA
M
12. TIPO DE CONTRATO /OCUPACIN /PUESTO
Cocinero(Tripulante)
14. REINCIDENTE
SI
NO
CASOS DE DERRAMES
B. DESCRIPCIN DEL
EVENTO
37. CAUSAS INMEDIATAS Qu causaron o pudieron causar el evento? Utilizar Tabla 2 como referencia
38. ACTOS SUBESTNDARES
40. CAUSAS BSICAS Qu causaron o pudieron causar el evento? Utilizar Tabla 3 como referencia
41. FACTORES PERSONALES
Falta de habilidad
Supervision inadecuada
D. ATENCIN
MDICA
45. OPORTUNIDAD DE MEJORA: Escriba el / los elemento(s) que se relaciona(n) con las causas bsicas que deben ser mejorados, para prevenir eventos similares
Hospitalizacin
SI
NO
Das
Das
Gravedad
Incapacitado
CMP:
Aseguradora: Pacifico
Diagnstico del Mdico: (Anexar el Diagnstico Mdico si se tuviera)
54108
Centro de Salud:
RESPONSABLE
FECHA
RESPONSABLE
SSO
FECHA
Mar-16
SEGUIMIENTO
FECHA
49. REVISORES
CARGO
Practicante SST
FIRMA
FECHA
FECHA
4
5
50. EFICACIA DE LA ACCIN CORRECTIVA/ PREVENTIVA
LAS ACCIONES CORRECTIVAS FUERON EFICACES:
SI
NO
RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
I. ANEXOS: Listar
las fotografas
H.
EFICACIA
G. PARTICIPANTES Y
REVISORES
F. ACCIN A
IMPLEMENTAR
E. OPORTUNIDAD
DE MEJORA
PLAZO
Cdigo: PESAA-SST-P08-05-F02
Versin: 05
Aprobacin: 15/09/2014
Pgina: 2 de 2
INVESTIGACIN DE INCIDENTES-TABLAS
TABLA 1: Tipo de Contacto
1- Golpeado contra (corriendo hacia o
15,16,22,28)
11,12,13,14,15,16,17,22)
17,18,19,26)
CI: 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26)
13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27,28)
3,4,5,6,8,9,12,15,18,19,20,22,25,27,28)
ACTOS SUBESTNDARES
7,8,9,10,11,12,13,14,15)
CB: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
9,10,12,13)
11,12,13,15)
CB: 2,4,5,7,8,12,13,15)
8,10,12,13,15)
CB: 2,3,4,5,7,8,13,15)
9,10,11,12,13,14)
7,8,9,12,13,15)
9,11,12,13,15)
5,6,7,8,9,10,12,13,15)
8,9,13)
CB: 1,2,3,8,9,11,12)
12,13,15)
4,5,6,7,8,9,12,13,15)
6,7,8,13)
CB: 8,9,10,11,12,13,14,15)
12,13)
4,5,6,7,8,9,11,12,13,15)
4,5,6,7,8,9,12,13,15)
CONDICIONES SUBESTNDARES
5,6,7,8,9,10,11,12,13,15)
12,13)
3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)
CB: 5,7,8,9,10,11,12,13,15)
8,9,10,11,12,13,15)
CB: 8,9,10,11,12,13)
3.11 Drogas
(Vea OM 1,3,4,7)
(Vea OM 1,3,4,5,7,9)
inapropiados
1.2 Movimiento corporal limitado
corporales
adecuado
7.14 Incentivos de produccin inapropiados
percepcin
de diseo deficientes
operacionales
artculos deficientes
(Vea OM 1,3,5,6,7)
FACTORES DE TRABAJO
(Vea OM 1,3,4,6,7)
exposiciones y necesidades
(Vea OM 1,3,4,5,7)
4.10 Frustracin
equilibrio)
conflictiva
8.2 Asignacin de responsabilidad poco clara o
5. Falta de Conocimiento
(Vea OM 1,2,3,4,5,6,7)
(Vea OM 1,3,4,5,7)
6. Falta de Habilidad
(Vea OM 1,2,3,5,6,7)
a nuestra disposicin
(Vea OM 1,3,5,7,)
(Vea OM 1,3,5,7)
7. Motivacin Inadecuada
(Vea OM 1,3,4,5,7)
(Vea OM 1,3,4,7)
inadecuado
esfuerzo
o conflictiva
pedidos
13.2.1 Publicaciones
de salud y seguridad
13.2.2 Distribucin
13.2.4 Entrenamiento
trabajos
8.7 Instruccin/orientacin y/o preparacin
deficiente
8.8 Documentos referencia, instrucciones y
peligrosos
10.10 Disposicin inadecuada de residuos y
13.3.2 Actualizacin
procedimientos/reglas
11.1.3 Ajuste/ensamblaje
(Vea OM 1,3,5,7)
(Vea OM 1,3,4,7)
(Vea OM 1,3,4,5,6,7)
humano/ergonmicos
desperdicios
10.11 Seleccin inadecuada de contratistas
9. Ingeniera Inadecuada
prdidas
riesgos
4. Higiene Ocupacional
7. Investigacin de Incidentes
3.10 Ergonoma
3.11 Seguridad de los Contratistas
8. Mantenimiento de Registros
15.2.1 Intencional
15.2.2 No intencional
Cdigo: PESAA-SST-P08-05-F02
Versin: 05
Aprobacin: 15/09/2014
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ESTIGACIN DE INCIDENTES-TABLAS
TABLA 1: Tipo de Contacto