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5/1/2016

ApendicitisAgudaHistoriaClnica
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ApendicitisAgudaHistoriaclnica
DatosPersonales:sexomasculino25Aos
FechadeInt.:25/06/1998
Sala:4
Cama:42
HospitaldeUrgencias
MotivodeConsulta
Dolorenfosailacaderecha.
AntecedentesdelaEnfermedadActual
Pacientequerelataqueaproximadamentehacecincohorascomenzconuna
molestiaenepigastrioquesefueacrecentandohastahacersefrancamente
dolorosa,detipoclicoquedurdoshorasparaluegolocalizarseenfosailaca
derechahacindosedetipopunzante.Noseacompaodenauseas,vmitosni
diarrea.Presentaademsfiebreobjetivadaporelpacientedeaproximadamente
38oC.
ElpacienterelatahabertomadoAASconlocualnocedieldolor.
HacecincodasatrselpacienterelatahabertenidoepisodiossimilaresenFID
peromenosintensosquecedanconreposo.
AntecedentesPersonales
Partonormal.
Crecimientoydesarrollonormal.
Enfermedaddelainfancia:parotiditis,sarampinyvaricela.
Traumatismos:notuvo.
Quirrgicos:cirugaplsticafacial.
Txicos:fuma20cigarrillosdiariosdesdelos16aos.
Desarrollosomatomorfolgico:acordeconlaedad.
Desarrollopsicointelectual:acordeconlaedad.
AnamnesisSistmica
Aparatocirculatorio:sinparticularidades.
Aparatorespiratorio:sinparticularidades.
Aparatourinario:sinparticularidades.
Funcinpsicointelectual:sinparticularidades.
ExamenFsico
Temperatura:385C
Talla:175cm
Peso:77Kg.
Nutricin:normal.
Hidratacin:buena.
Conciencia:vigil.
Decbito:activoelectivo.
Pielyfaneras.
Pielymucosasdeobservannormalescontemperaturadelosmiembroslevemente
disminuida.Elpacientepresentahiperhidrosis.
Elturgorylaelasticidadestnconservadas.
TCSyganglios.
Nosepalpanadenomegalias,niedemas.
Cabeza
Normocfalo.
Motilidadocularconservada,pupilasreactivasyesclerticanormal.
Faciecompuesta.
Dentaduraenbuenestado.
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ApendicitisAgudaHistoriaClnica

Conjuntivaymucosashmedas.
Cuello
Nosepalpanganglios.
Glndulatiroidesnormal.
Noseauscultansoplos.
Trax
Simtrico.
Noseobservandeformidadesseas.
Respiratorio
Frecuenciarespiratoria:18/minuto.Regulardeltipocostoabdominal.
Palpacin:expansindebasesyvrticesconservados.
Vibracionesvocalespositivas.
Percusin:sonoridadpulmonar.Excursindebasesnormal(4cm).
Auscultacin:murmullovesicularyrespiracinbrnquicanormales.
Noseauscultanruidosrespiratoriosagregados.
Cardiovascular
TA:130/85mmhg.
FC:90/minuto.
Pulsos:palpables,simtricostodos.
Auscultacin:R1,R2,normofonticosen4focos.
Abdomen
Simtricosindeformidadesnicicatrices.
Presentareaccindedefensa,dolorysignodeirritacinperitoneal,Blumberg
(+)positivopuntodeMcBurney(+).
Gnitourinario
Puopercusindudosamentepositivodelladoderecho.
Puntosrenoureteralespositivosdelladoderecho.
Osteoarticular
Nodeformidades,nodoloresarticulares.
Neurolgico
Pacienteorientadoentiempoyespacio.
Parescranealessinparticularidades.
Motilidadtonoytrofismoconservado.
Fuerzamuscularconservada,aligualquelasensibilidadprofundaysuperficial.
TaxiayPraxiasinparticularidades.
Diagnsticopresuntivo.
Apendicitisaguda
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