Avances, lmites y retos

de la ciruga endoscpica
nasosinusal
Dr. Daro Morais

CENTRO DE
INVESTIGACIN
Y ESTUDIOS

A Celia, mi esposa, y a mis hijos lvaro y Silvia, a quienes deseo

que en esta vida sean ante todo felices, y que a ello contribuya tanto su
formacin tcnica, tan exigente y sacrificada, como humana.
A Daro, mi padre, fallecido hace pocos aos, y a Maruja, mi madre.
Tambin quiero dedicar este libro a todos mis residentes,
contnua savia nueva y permanente aliciente de actualizacin durante los
veintin aos que llevo como Jefe de Servicio y Tutor en el Hospital Clnico
Universitario de Valladolid.

Diseo y Maquetacin:
Primera edicin impresa en lengua espaola 2012
Tiraje: 2.000 ejemplares
Impresin:
2012 Amplifon Ibrica, S.A.U.
p Zona Franca, 83-95, 5 pta.
08038 Barcelona
2012 del texto Dr. Daro Morais
2012 de las imgenes Dr. Daro Morais
ISBN: 978-84-615-8154-2
Depsito legal: B-13093-2012
Todos los derechos reservados.
Queda prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio mecnico o electrnico, sin la debida
autorizacin por escrito del editor.

AGRADECIMIENTOS
Quiero recordar en este momento a mis profesores ms queridos: el
Dr. D. Emilio Garca-Vaquero, fallecido hace algunos aos,
pero constantemente en mi mente; el Dr. D. Miguel Gonzlez, mi jefe,
por haberme dado la oportunidad de desarrollarme en esta profesin
y el Dr. D. Antonio Alarcos-Llorach, al que profeso un cario especial y
entraable, as como a todos los que me ayudaron
en mis primeros pasos en esta especialidad.
Quiero aprovechar tambin este apartado para agradecer
de manera especial su ayuda al Dr. D. Carlos Kaiser,
Jefe de Servicio de ORL del Hospital General de Segovia,
por haber credo en m en ocasiones difciles y comprometidas para l,
y haberme incitado ahora a dirigir esta publicacin.
Y, por supuesto, a todos los autores que han participado en la
confeccin de este libro, que ha podido ver la luz gracias
a su generosa y altruista colaboracin.
Finalmente, no quiero terminar estas breves lneas
sin agradecer explcitamente a AMPLIFON, lder mundial
en la adaptacin y el desarrollo de prtesis auditivas,
su esfuerzo econmico y profesional en el compromiso
cientfico con nuestra especialidad, del que
esta monografa es una buena muestra.

NDICE
AVANCES, LMITES Y RETOS
DE LA CIRUGA ENDOSCPICA NASOSINUSAL

PRLOGO......................................................................................................... 11
C. Kaiser
INTRODUCCIN............................................................................................... 13
D. Morais Prez
1. Cens en Poliposis................................................................................... 17
F. Franco Calvo y M. Gil Melcn
2. Abordaje Endoscpico de los Tumores Nasosinusales........ 37
J.L. Llorente Pends y C. Surez Nieto
3. Cens en Nios.......................................................................................... 57
A. Jurado Ramos, J. Gutirrez Jodas y E. Cantillo Baos
4. Cens en la Patologa del Seno Frontal........................................ 81
G. Plaza Mayor
5. Cens en la Patologa Lagrimal y Orbitaria.................................. 101
G. Blanco Mateos, J. Santos Prez, D. Morais Prez
6. Abordaje Endoscpico del Seno Esfenoidal y la Hipfisis..... 119
J. Santos Prez, J.J. Ailagas de las Heras, D. Morais Prez, M. Alonso Mesonero,
T. Mills Gmez, M. Martn Pascual y J.M. Coca Martn
7. Fstulas de lquido cefalorraqudeo............................................ 135
J. Santos Prez, J.J. Ailagas de las Heras, D. Morais Prez y M. Alonso Mesonero
8. Fronteras de la CENS: Anatoma endoscpica........................... 151
y tcnicas quirrgicas de la base del crneo y
de la columna cervical superior
R.R. Casiano

AUTORES

(por orden alfabtico)

1. Ailagas de las Heras, Juan Jos. Mdico adjunto en Neurociruga. Hospital Clnico
Universitario de Valladolid, Espaa.
2. Alonso Mesonero, Marta. Mdico adjunto en ORL. Hospital General de Segovia,
Espaa.
3. Blanco Mateos, Gonzalo. Mdico adjunto en Oftalmologa. Hospital Universitario
Po del Ro Hortega, Valladolid, Espaa.
4. Cantillo Baos, Enrique. Mdico adjunto en ORL, Hospital Universitario Reina
Sofa, Crdoba, Espaa.
5. Casiano, Roy R., MD. Director Center for Sinus and Voice. University of Miami.
School of Medicine. Jackson Memorial Medical Center, EE.UU.
6. Coca Martn, Jos Mara. Jefe de Servicio de Neurociruga. Hospital Clnico
Universitario de Valladolid, Espaa.
7. Franco Calvo, Fernando. Mdico adjunto en ORL. Hospital Clnico Universitario de
Salamanca, Espaa.
8. Gil Melcn, Mara. Mdico adjunto en ORL. Hospital Clnico Universitario de
Salamanca, Espaa.
9. Gutirrez Jodas, Jos. Mdico adjunto en ORL. Hospital Universitario Reina Sofa,
Crdoba, Espaa.
10. Jurado Ramos, Alfredo. Mdico adjunto en ORL. Hospital Universitario Reina
Sofa, Crdoba, Espaa.
11. Llorente Pends, Jos Luis. Jefe de Seccin de ORL. Hospital Universitario Central
de Asturias, Oviedo, Espaa.
12. Martn Pascual, Mara. Mdico adjunto en ORL. Hospital Clnico Universitario de
Valladolid, Espaa.
13. Mills Gmez, Teresa. Mdico residente en ORL. Hospital Clnico Universitario de
Valladolid, Espaa.
14. Morais Prez, Daro. Jefe de Servicio de ORL. Hospital Clnico Universitario de
Valladolid, Espaa.
15. Plaza Mayor, Guillermo. Jefe de Servicio de ORL. Hospital Universitario de
Fuenlabrada. Hospital La Zarzuela, Madrid, Espaa.
16. Santos Prez, Jaime. Mdico adjunto en ORL. Hospital Clnico Universitario de
Valladolid, Espaa.
17. Surez Nieto, Carlos. Jefe de Servicio de ORL. Hospital Universitario Central de
Asturias, Oviedo, Espaa.

11

PRLOGO
La Ciruga Endoscpica Nasosinusal (CENS) representa en estos comienzos del
siglo XXI la nueva y brillante aportacin cientfica a nuestra cada vez ms extensa y eficaz
especialidad: la Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Desarrollada en
los ltimos veinte aos por la perfecta simbiosis entre jvenes maestros centroeuropeos
de nuestra especialidad y la industria tecnolgica alemana, ejemplo mundial de seriedad
empresarial, innovacin e investigacin (qu dramtico contraste con nuestra nefasta y
miope poltica oficial de genricos y similares, mendrugos para hoy y hambre para
maana!), esta modalidad diagnstica y quirrgica supone ya una realidad que aporta los
siguientes avances y progresos, enumerados en un breve resumen:
Mayor precisin diagnstica.
Concrecin de la indicacin quirrgica.
Ampliacin de los campos quirrgicos abordables.
Incremento del nmero y la variedad de patologas tratables y curables.
Eficacia teraputica.
Seguridad quirrgica.
Disminucin de complicaciones.
Menores efectos secundarios.
Rpida recuperacin postquirrgica.
Menores costes econmicos quirrgicos.
Gran disminucin de las implicaciones econmicas repercutidas.
A partir de nuestras regiones mediterrneas, y siguiendo la labor docente
de los maestros mencionados a travs de cursos, congresos y seminarios de trabajo
patrocinados por la industria tecnolgica y los laboratorios farmacuticos, la CENS se ha
ido extendiendo por toda Espaa y se ha convertido ya, a pesar de las mendaces trabas
y penurias presupuestarias habituales en el medio hospitalario espaol, en una realidad
cotidiana de nuestro quehacer profesional, y en una brillante herramienta teraputica
disponible para la inmensa mayora de los mdicos especialistas. El beneficio, tanto
clnico como econmico, que ha conseguido con ello la sociedad espaola en general y
nuestros pacientes en particular, ha sido inmenso.
Esta monografa, editada y dirigida por el Doctor Daro Morais, brillante
profesional, slido cientfico, gran organizador y firme referencia de la otorrinolaringologa
espaola, que me ha distinguido inmerecidamente confindome este prlogo, es, a mi
juicio, un logrado intento de resumir, puntualizar y hacer balance del estado actual de
la CENS. Su concrecin, su brevedad y claridad expositiva, as como la profundidad
de sus conceptos, hacen que debamos considerarla una obra de mxima importancia. A
este respecto, tanto la eleccin de temas como la seleccin de colaboradores, contribuyen
ampliamente a la solidez y altura cientfica de un libro que estoy seguro ser de gran
utilidad para el estudio y la consulta de nuestros colegas.

12

13

Desde el Profesor Carlos Surez (de quien tuve el honor de ser discpulo en los
primersimos momentos de realizar mi residencia en el servicio de mi llorado maestro,
el profesor Cesar Gaviln, en la Ciudad Sanitaria La Paz de Madrid) a los mas jvenes
mdicos que aportan su esfuerzo y su experiencia a este libro, se dibuja un amplio abanico
de destacados y admirados otorrinolaringlogos con cuya amistad me honro. Es un
verdadero orgullo comprobar el altsimo nivel al que estos profesionales han elevado la
otorrinolaringologa en nuestro pas, Espaa.
La Ciruga Endoscpica Nasosinusal es actualmente una parte fundamental
de nuestra especialidad y su prctica habitual constituye ya una obligacin para todos
nosotros. Su comprensin y su dominio resultan imprescindibles en el ejercicio profesional
cotidiano. Esta monografa contribuye a esta normalizacin de uso y plantea adems
algunos de los numerosos retos del futuro. Mi ms sincera felicitacin por lo conseguido.

Dr. Carlos Kaiser

Jefe de Servicio ORL (Segovia)
Acadmico de Nmero de la Real Academia de Medicina de Salamanca

INTRODUCCIN
La ciruga endoscpica nasosinusal ha alcanzado en nuestros das un auge difcil de
predecir hace algunos aos. Es evidente que, una vez alcanzada una experiencia adecuada
y una curva de aprendizaje acertada, las fronteras de esta ciruga, como la de cualquier
otra, se abren cada da a nuevas expectativas. La ayuda que nos proporcionan las nuevas
tecnologas, como los navegadores, las pinzas imposibles o soadas que los fabricantes y
los ingenieros nos ofrecen, o los nuevos sistemas de aspiracin y cauterizacin hacen que
cada vez nos atrevamos con espacios o patologas que eran impensables no demasiado
tiempo atrs.
He de reconocer que he tenido mis dudas en otro momento sobre la aportacin
prctica de esta va de abordaje, pues la crea relegada a pequeas lesiones o a una patologa
banal, pero es evidente, y de ah el porqu de este libro, que he cambiado esta forma de
pensar, no por m mismo solamente, sino por la demostracin diaria de los especialistas
de los que he tenido la suerte de rodearme. He pasado de realizar de forma sistemtica
ciruga externa de abordaje en casi la totalidad de los tumores nasosinusales, a escoger
muy pormenorizadamente los casos, dado que en su mayora ya pueden ser abordados
mediante CENS en nuestro Servicio. Actualmente, mi aportacin y mi experiencia en
ciertos momentos estara orientada a dar cobertura y respaldo a aquellas cirugas
endoscpicas ms comprometidas y que, por algn motivo, no pudieran ser realizadas por
esta va y necesitaran de un abordaje combinado o se acompaaran de una complicacin
insalvable para el abordaje endoscpico.
Contamos tambin con la colaboracin inestimable de compaeros neurocirujanos
y oftalmlogos fundamentalmente, adems de onclogos, radilogos, anatomopatlogos
etc., que nos ayudan y orientan habitualmente en todas aquellas circunstancias en las que la
patologa excede del mbito habitual del otorrinolaringlogo. Esta colaboracin instintiva
en la prctica habitual de la medicina es lo que, de manera rimbombante, se denomina
hoy abordaje multidisciplinario, pero a la que no hace demasiado tiempo llambamos
compaerismo. Al hoy por ti y maana por m le ha sucedido un planteamiento
como decamos antes multidisciplinario, donde, en pequeas reuniones o en comits
hospitalarios, se decide la forma de actuar ante los casos ms complejos.
En este sentido, la realizacin de protocolos de actuacin resulta de gran ayuda
prctica y legal, y he querido incidir en este tratado con la intencin de ayudar en este
aspecto.

14

Ya no entramos en la discusin de aos atrs sobre abordajes externos versus

endoscpicos; en estos momentos se acepta el abordaje endoscpico en casi, para algunos
autores ya sin el casi, todas las patologas nasosinusales, quedando relegado el abordaje
externo, como decamos antes, a casos especficos, generalmente avanzados, de patologa
tumoral, localizaciones muy laterales de patologa frontal o tumores seos de tamaos
imposibles para extraerlos por este abordaje.
Los especialistas que colaboran en este volumen son especialistas reconocidos
en esta rea en todo el mundo, y nos acompaan peridicamente con su inestimable saber
en nuestros cursos. Gracias a ellos vamos a poder afrontar estos espacios anatmicos y
aquellas patologas que superan la ciruga bsica endoscpica. Por ello, no nos vamos
a detener en la tcnica bsica de abordaje endoscpico nasosinusal, sino que desde el
principio iremos ms all, intentando explicar en las pginas de las que disponemos las
tcnicas en las que cada uno de los autores de estos captulos tiene ms experiencia,
con el objetivo de que su aportacin pueda constituir una ayuda para nosotros en las
intervenciones que realicemos en el futuro.
Por otro lado, no querra ser demasiado ambicioso y que este tratado fuera
inteligible solamente para los muy avanzados en las tcnicas de endoscopia, por lo que he
pretendido que los autores expongan sus tcnicas de una manera sencilla, con los grficos
y las fotos adecuadas para que sea prctico y accesible a los ya iniciados, eso s, en la
ciruga endoscpica nasosinusal.
En este libro, por lo tanto, se expondrn los avances en las tcnicas endoscpicas
nasosinusales, pero est claro que los lmites y retos de cada uno de nosotros son trminos
puramente individuales, y todos deberamos saber establecerlos en cada momento de
nuestra vida profesional.

Daro Morais Prez

Jefe de Servicio ORL. Hospital Clnico Universitario de Valladolid.
Acadmico C. de la Real Academia de Medicina y Ciruga de Valladolid

Avances, lmites y retos

de la ciruga endoscpica
nasosinusal

Captulo 1

17

CENS EN POLIPOSIS

Fernando Franco y Maria Gil Melcn

La poliposis nasosinusal es una enfermedad inflamatoria que afecta a la mucosa de
los senos paranasales y a las fosas nasales, caracterizada por una degeneracin edematosa,
generalizada, multifocal y bilateral. Dicha degeneracin da lugar a la aparicin de lesiones
excrecentes, lisas, translcidas y generalmente piriformes.
Se origina generalmente en las masas etmoidales y desde all se disemina
progresivamente hacia los meatos etmoidales y al resto de cavidades paranasales y
fosas nasales. De ah que debamos incluir habitualmente la etmoidectoma en nuestros
procedimientos quirrgicos en pacientes con poliposis.
Se trata de una enfermedad crnica tanto en sus manifestaciones clnicas como
en su tratamiento. ste ltimo abarca un amplio arsenal teraputico que engloba tanto
medidas mdicas como quirrgicas.
Su incidencia vara del 1 al 5% de la poblacin general1 2 3, dependiendo
de los estudios consultados, y supone aproximadamente un 5 % de las consultas al
otorrinolaringlogo4. Se presenta con ms frecuencia en hombres que en mujeres, con una
proporcin de 2 3 varones por cada mujer, y su edad de presentacin suele superar los
40 aos, siendo rara en nios menores de 10 aos, en los que nos obligara a descartar una
fibrosis qustica5.
La etiologa de la poliposis nasal est an por aclarar, si bien se relaciona con
mltiples factores: base gentica, alteraciones del flujo areo normal en las cavidades
nasales, hongos saprofitos, alergia, desregulaciones del sistema nervioso autnomo,
polucin, infecciones o alteraciones ciliares, metablicas o de la homeostasis de la mucosa
nasal, por citar algunos de ellos. Todos estos factores actuaran a travs de una va final
comn que mantiene o que acta sobre una base inflamatoria crnica que perpeta la
aparicin de los plipos.
Las manifestaciones clnicas iniciales suelen ser bastante constantes,
predominando la insuficiencia ventilatoria nasal y la hiposmia. Estos sntomas aumentan
progresivamente hasta que se instaura una obstruccin nasal completa y la anosmia. Es
frecuente que se asocie con rinorrea anterior o posterior, que se diferencia de la rinorrea
alrgica por ser ms espesa y con frecuentes sobreinfecciones.
En la mayora de los casos, para diagnosticarla es suficiente con llevar a cabo
una simple rinoscopia anterior, si bien consideramos preceptiva la exploracin mediante
endoscopia nasal, ya sea rgida o flexible, para su correcto estadiaje. Mediante esta
exploracin valoraremos el meato medio, la bulla etmoidal, la regin del techo cercana a
la fosa olfatoria, la regin anterior al seno esfenoidal y la rinofaringe.

18

19

Resulta til la realizacin de una tomografa computarizada para establecer la

extensin de la enfermedad. Su utilizacin debe ser racional, considerados los riesgos
derivados de una irradiacin excesiva del cristalino. Habida cuenta de que la situacin
endoscpica de las fosas nasales suele ser un buen reflejo de lo que sucede en los senos
paranasales, en muchas ocasiones podremos prescindir del escner6. Consideramos
imprescindible la realizacin de un escner siempre que est quirrgicamente indicado,
pues debe actuar como mapa de carreteras imprescindible para una correcta valoracin
preoperatoria.
En ocasiones debemos ser precavidos y acompaar el diagnstico de una biopsia
de las lesiones previa realizacin de una imagen radiolgica, especialmente si se trata de
lesiones unilaterales.
Cundo consideramos indicado el tratamiento quirrgico en una poliposis
nasosinusal? De acuerdo con la mayora de guas clnicas, utilizaremos la ciruga cuando
fracasa el tratamiento mdico con corticoides adecuadamente indicado7 8, tal como se
muestra en el diagrama de tratamiento propuesto por la gua EPOS 2007 (Fig. 1).
Otra indicacin de ciruga en la poliposis nasosinusal es la presencia de
complicaciones:
Absceso subperistico.
Absceso cerebral.
Meningitis.
Flemn de la mejilla.
Osteomielitis.
Trombosis del seno cavernoso.

ESTADIAJE ENDOSCPICO DE LA POLIPOSIS

Se han propuesto diversas clasificaciones del grado de poliposis, de acuerdo
con su exploracin clnica. Las ms destacadas son las de Lundt y Mackay en 19939,
que punta la ocupacin endonasal; la de Lildholdt en 199510; la de Rasp en 199611, que
utiliza una descripcin endoscpica, y la de Johanson en el 200012, que incorpora sistemas
basados en una escala visual analgica.
Por su sencillez y reproductividad, nosotros utilizamos normalmente la
clasificacin de Lildholdt, que punta la poliposis de 0 a 3, en cada fosa nasal:

Presencia de dos sntomas, uno de los cuales debe ser de obstruccin

nasal o secrecin de un color anmalo.
dolor frontal, cefalea;
alteraciones del sentido del olfato
Exploracin ORL, incluida rinoscopia anterior (tamao de los plipos).
Considerar exploracin mediante TC.
Plantear diagnstico y tratamiento de patologas asociadas (p. ej., AAS)

Leve
EVA 0-3

Moderada
EVA > 3-7

Grave
EVA > 7-10

Corticoides tpicos
(aerosol)

Corticoides tpicos
(gotas)

Corticoides orales
(pauta corta)
Corticoides tpicos

Revisin a los 3 meses

Mejora

Revisin al
cabo de un mes

Pensar en otros
diagnsticos ante:
Sntomas unilaterales
Hemorragias
Formacin de costras
Cacosmia
Signos arbitrarios:
Edema periorbitario
Desplazamiento del
globo ocular
Diplopa o
disminucin de la
agudeza visual
Oftalmopleja
Cefalea frontal intensa
Tumefaccin frontal
Signos de meningitis o
focalidades neurolgicas

Investigacin e
intervencin urgentes

Sin mejora
Mejora

Sin mejora

Continuar con
corticoides tpicos
Exploracin
mediante TC
Revisin cada
6 meses

Seguimiento
Irrigacin
Coerticoides tpicos orales
Tratamiento prolongado con antibiticos

Ciruga

Fig. 1 Esquema teraputico para su aplicacin en adultos con rinosinusitis crnica y poliposis nasal por
parte de especialistas en ORL.

0 Ausencia de plipos.
1 Poliposis leve: plipos de tamao pequeo que no llegan al lomo del cornete
inferior, limitando por tanto su extensin al meato medio.
2 Poliposis moderada: plipos de tamao medio que estn entre el borde
superior y el inferior del cornete inferior.
3 Poliposis severa: plipos que superan el borde inferior del cornete inferior.

20

21

ESTADIAJE POR TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Se han descrito diferentes clasificaciones del grado de extensin de la enfermedad
en funcin de su afectacin en el escner. Algunas de ellas se citan a continuacin:
Friedman en 199013, Jorgensen en 199114, y Lund y Mackay en 199315, sta ltima
utilizada normalmente en nuestro centro. Clasifica todos los senos paranasales de un lado
y del otro, de 0 a 3, en funcin de su afectacin (0 no ocupado, 1 ocupacin parcial y
2 ocupacin total), y el complejo ostiomeatal en: 0 no ocupado y 2 ocupacin total. La
puntuacin obtenida va de 0 a 12 en cada fosa nasal y de 0 a 24 en ambas (tabla 1).
ESTRUCTURA AFECTADA

IZQUIERDA

DERECHA

Seno maxilar

0-1-2

0-1-2

Laberinto etmoidal anterior

0-1-2

0-1-2

Laberinto etmoidal posterior

0-1-2

0-1-2

Esfenoides

0-1-2

0-1-2

Frontal

0-1-2

0-1-2

0-2

0-2

Complejo ostiomeatal
Tabla 1 Clasificacin de Lund y Mackay

VALORACIN PREOPERATORIA
DE LA TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Bulla etmoidal.
Apfisis unciforme.
Fontanela anterior.
Ostium esfenoidal.
Reborde coanal.
Saco lagrimal.
Nervio infraorbitario.
Lmina papircea.
Receso frontal.
Arterias etmoidales anterior y posterior.
Techo etmoidal.
Receso esfenoidal lateral.
Relieve de la cartida interna.
Las variaciones anatmicas pueden provocar complicaciones a lo largo de la
ciruga, por lo que su conocimiento y valoracin previos en la tomografa computarizada
nos ayudarn a evitarlas. Algunas de las ms importantes se refieren a continuacin.
1.- Variaciones anatmicas de la base anterior del crneo: la disposicin del
techo del etmoides condiciona el riesgo de alteracin de su integridad al abrir las celdillas
etmoidales y limpiar su contenido, especialmente al trabajar en su porcin superior y
superomedial. Esto podra provocar la creacin de una fstula de lquido cefalorraqudeo.
La clasificacin de Keros (Fig. 2) mide la altura vertical entre la lmina cribosa
y la fovea etmoidalis16.

Como se ha dicho anteriormente, consideramos imprescindible la realizacin

de una tomografa computarizada previa a la ciruga. Con el fin de efectuar una mejor
valoracin espacial de las cavidades, resulta de gran ayuda realizar cortes en los tres
planos del espacio. Teniendo en cuenta que en muchas ocasiones la fecha de realizacin
del estudio radiolgico es muy anterior a la de la ciruga, no debe ser la extensin de la
enfermedad en el escner lo que determine la extensin o agresividad de nuestra ciruga,
sino ms bien la historia del paciente y los hallazgos intraoperatorios.
Mediante la tomografa podremos determinar, adems de una adecuada valoracin
espacial y anatmica, el tipo de afectacin de los senos paranasales: quistes, mucoceles,
plipos o contenido mucoso.
A continuacin se enumeran algunos accidentes anatmicos cuya localizacin
nos ser til a la hora de planificar la ciruga:
Septum nasal.
Cornetes.
Agger nasi.

Fig. 2 Clasificacin de Keros, a nivel del techo etmoidal.

22

23

Como el hueso en esta regin es caractersticamente ms fino, cuanto mayor sea

el grado de Keros mayor es la posibilidad de resultar daado durante la etmoidectoma
(Fig.3).
Otra consideracin til en esta regin anatmica es la determinacin de la altura
del techo del etmoides. Meyers y Valvasori17 encontraron que si trazamos una lnea
horizontal por el techo del etmoides, sta atraviesa la rbita por encima del punto medio de
su altura en un 88% de los casos (zona 1), aproximadamente un 10% por su punto medio
(zona 2) y un 2% por debajo de ese punto (zona 3). Siguiendo este criterio describen tres
zonas en funcin del riesgo de lesin del techo etmoidal (Fig.4), siendo la zona 1 la ms
segura y la zona 3 la menos.

2.- Variantes anatmicas del seno frontal: el abordaje del seno frontal es objeto de
un captulo especfico dentro de esta obra, por lo que nicamente hacemos mencin aqu a
tres puntos que deben ser revisados en el examen preoperatorio de la imagen radiolgica
(Fig. 6).

Fig. 6 Variantes anatmicas en el receso y seno

frontal.
Fig. 3 Lmina cribosa asimtrica con Keros tipo III.

Fig. 4 Zonas de seguridad de la base del crneo.

Otra variacin anatmica que debemos evaluar preoperatoriamente en los cortes

sagitales de la tomografa computarizada es la inclinacin antero-posterior del techo
etmoidal. Dicho de otra manera, debemos tener en cuenta la mayor altura de la porcin
ms anterior del techo, que va disminuyendo progresivamente a medida que nos acercamos
al seno esfenoidal (Fig. 5). Debemos tener esto presente durante la ciruga, puesto que
mantener una direccin paralela al suelo de la fosa nasal al avanzar en la etmoidectoma
puede conducirnos a una lesin de la base del crneo a nivel del etmoides posterior.
Fig. 5 La altura del etmoides
vara de anterior a posterior.
Una direccin elevada con los
instrumentos en el etmoides
posterior puede lesionar la base
del crneo.

Fig. 7 Variantes anatmicas de la insercin

superior de la apfisis unciforme.

En primer lugar, debemos valorar la presencia o ausencia de celdillas que pueden

potencialmente obstruir el receso frontal (celdas frontales, celdas intersinuseptales, celdas
etmoidales supraorbitarias).
A continuacin, debemos identificar las posibles variaciones de la insercin
superior de la apfisis unciforme, como se muestra en la figura 7. Aquellos pacientes
que presenten dicha insercin en la rbita supondrn un mayor desafo en la apertura del
receso frontal.
3.- Variaciones anatmicas del seno esfenoidal: al igual que en el apartado
anterior, el seno esfenoidal ocupa un captulo independiente dentro de esta obra. Tan
slo pretendemos destacar algunas variantes anatmicas a tener en cuenta en la imagen
radiolgica preoperatoria.

24

25

Como describi Hamberger18, dependiendo de su neumatizacin, el hueso

esfenoidal puede clasificarse como conchal, preselar o selar, tal como se muestra en la
figura 8.

4.- Variantes anatmicas del seno etmoidal: el laberinto etmoidal es muy complejo
y el conocimiento de sus variaciones anatmicas disminuir el riesgo de complicaciones
peroperatorias.
En primer lugar, debemos tener en cuenta la localizacin de variaciones como las
celdas del agger nasi, celdas infraorbitarias de Haller (Fig. 11) o celdas de Onodi (Fig.
12), que nos permiten identificar estructuras importantes como la lmina papircea, el
nervio ptico y la arteria cartida interna.

Fig. 8 Cortes sagitales de tomografa computarizada que muestran diferentes patrones de neumatizacin
del seno esfenoidal. El patrn conchal (A) representa una infraneumatizacin del hueso esfenoides.
El patrn preselar (B) presenta la neumatizacin hasta la silla turca. El patrn selar (C) muestra la
neumatizacin inferior a la silla.

Debemos tambin tener en cuenta el grado de tabicacin del seno, as como su

asimetra habitual. Cuantos ms tabiques existan, ms probable es su insercin en una o
ambas prominencias carotideas (Fig. 9).
Muchas estructuras neurovasculares estn ntimamente relacionadas con el seno
esfenoidal. De ellas, la ms importante es la arteria cartida interna, que protruye en
la pared lateral del seno esfenoidal del 71 al 98 % de los casos19 20 21. Otra estructura
importante en la pared posterolateral del seno es el nervio ptico, que es dehiscente entre
un 4 y un 8 %22 23. Juntas, ambas estructuras forman el receso ptico-carotideo (Fig. 10).

Fig. 9 Las tabicaciones del esfenoides se

aprecian mejor en los cortes axiales. En esta
figura se observa un tabique parcial que se
inserta en el canal carotideo derecho (flecha).

Fig. 10 Esta figura muestra la relacin entre

el nervio ptico (estrella) y la arteria cartida
(flecha larga). Ambos forman el receso ptico
carotideo (flecha corta).

Fig. 11 Celdas de Haller bilaterales (flechas

blancas). En el lado izquierdo del paciente se
observan mltiples celdas de Haller.

Fig. 12 Celda de Onodi en el lado izquierdo

del paciente (flecha gris). Nervio ptico (flecha
blanca). Seno esfenoidal (estrella).

Debemos valorar igualmente la presencia o no de dehiscencias de la lmina

papircea, as como su disposicin antero-posterior, en los cortes coronales del escner,
para valorar su grado de convexidad o concavidad (Fig. 13 y 14).

Fig. 13 Lmina papircea con dehiscencia. La

flecha indica un trozo de hueso en la cavidad
etmoidal.

Fig. 14 Defectos de la lmina papircea con

prolapso de grasa orbitaria (flechas).

26

27

Asimismo, es de gran utilidad la

localizacin de la arteria etmoidal anterior,
teniendo en cuenta que en etmoides muy
neumatizados podemos encontrarla rodeada
de un estuche seo colgando del techo del
etmoides o incluso dehiscente. Encontraremos normalmente la arteria en el primer
corte coronal en que no aparezca el globo
ocular, yendo de delante hacia atrs, dentro
de una V tumbada sea (Fig. 15).
Durante la valoracin preoperatoria de la imagen puede sernos til la
propuesta de Tewfik y Wormald del acrnimo CLOSE24, como lista rpida de verificacin para identificar situaciones de alto
riesgo.

factores de riesgo de complicaciones, as como de resecciones incompletas y de sinequias

postoperatorias. Una hemostasia insuficiente dificulta el adecuado reconocimiento de las
estructuras importantes.
Se describen a continuacin algunas medidas teraputicas dirigidas a conseguir
el necesario control del sangrado.

Fig. 15 Fosa olfatoria profunda con Keros II y

arterias etmoidales anteriores (flechas) separadas
del techo etmoidal.

La C de cribiform plate (lmina cribiforme) hace referencia a la valoracin

segn la clasificacin de Keros.
La L se refiere a la lmina papircea, que debe ser revisada a lo largo de toda
su longitud en busca de dehiscencias o protrusin de la grasa orbitaria hacia el etmoides o
seno maxilar. Debemos valorar esta circunstancia antes de practicar la unciformectoma.
La O de Onodi se refiere a la presencia de dicha celda a nivel etmoidal posterior,
cuya neumatizacin en la porcin supero-lateral del seno esfenoidal suele contener un
nervio ptico dehiscente.
La S de sphenoid and skull base (esfenoides y base de crneo) hace hincapi
en el grado de neumatizacin de dicho seno y, por lo tanto, en el riesgo de encontrar
dehiscentes la cartida interna y el nervio ptico. Adems, debemos chequear la altura del
techo del etmoides posterior para evitar su lesin.
La E de (anterior) ethmoidal artery, cuya localizacin en la imagen debe ser
rutinaria.

TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Las medidas preoperatorias deben ir dirigidas fundamentalmente a conseguir
una adecuada hemostasia preoperatoria. El sangrado durante la ciruga, adems de que
puede suponer una complicacin importante en s misma, es uno de los principales

La reduccin de la inflamacin y de los procesos infecciosos supondr una

disminucin del flujo sanguneo hacia dichas regiones. Los corticoides preoperatorios
son potentes antiinflamatorios y, adems, potencian la accin de la adrenalina sobre el
msculo liso, prolongando su efecto vasoconstrictor tpico25 26. Los antibiticos sistmicos
de amplio espectro reducen la carga bacteriana y tratan los procesos infecciosos en curso,
reduciendo la inflamacin. Siempre y cuando no haya contraindicaciones, se recomienda
comenzar con prednisona oral a 1 mg/kg/da y antibiticos de amplio espectro durante los
7 das previos a la ciruga.
Otro factor sistmico que debemos controlar es la ditesis hemorrgica, prestando
especial atencin a las coagulopatas, tanto congnitas como adquiridas:
Coagulopatas congnitas. Las ms comunes son la enfermedad de von Willebrand
(EvW) y la hemofilia. Hay muchos subtipos de EvW dependiendo del tipo y severidad del
defecto del factor de von Willebrand. La mayor parte, excepto el tipo III, responden a la
desmopresina, administrada por va intravenosa entre 20 y 30 minutos antes de la ciruga a
una dosis de 0,3 mg/Kg27. El tipo III se trata con concentrados de factor de von Willebrand
o crioprecipitados. El tratamiento de la hemofilia tipo A puede hacerse con desmopresina
en la mayora de los casos, y la de tipo B se trata con concentrado de factor IX28.
Coagulopatas adquiridas. Debemos suspender la medicacin antiagregante
y anticoagulante antes de la ciruga. La warfarina debe suspenderse entre 2 y 4 das
antes, y el cido acetilsaliclico y los AINES entre 7 y 10 das antes. En el caso de la
heparina es suficiente con suspenderla 6 horas antes29 30. Muchas terapias alternativas y
ciertos suplementos dietticos producen alteraciones sobre la coagulacin, por lo que se
recomienda suspenderlos entre 2 y 3 semanas antes31 32.
Algunas patologas asociadas, como la hipertensin arterial, la enfermedad
vascular perifrica y las enfermedades renales y hepticas pueden incrementar tambin el
riesgo quirrgico de sangrado. El alcoholismo crnico, la malnutricin y las deficiencias
vitamnicas (especialmente de vitamina K) tambin pueden afectar la coagulacin y deben
ser exploradas si se sospechan clnicamente.

28

29

CIRUGA
En pacientes con poliposis no intervenidos previamente, las tcnicas ampliadas
no aportan mejores resultados que las limitadas33. En todos los pacientes realizamos
normalmente de forma rutinaria una reseccin de los plipos, seguida de una etmoidectoma
anterior y una antrostoma maxilar con unciformectoma. La apertura del resto de senos
paranasales depender de los hallazgos operatorios. Las revisiones quirrgicas endonasales
nicamente deben realizarse ante una mala respuesta al tratamiento mdico34.
El objetivo de nuestra ciruga debe ser siempre la mejora sintomtica del
paciente, principalmente disminuyendo la insuficiencia ventilatoria nasal y contribuyendo
a la recuperacin del olfato.
Con el fin de optimizar el campo operatorio debemos atender a una serie de
medidas destinadas a reducir el sangrado durante el acto quirrgico.
Posicin del paciente. La posicin de anti Trendelemburg se usa para reducir la
presin venosa a nivel ceflico y as reducir el sangrado mucoso. Se recomienda elevar al
paciente unos 20 grados por encima de la horizontal35.

Tcnica anestsica
Es ms recomendable la utilizacin de la intubacin endotraqueal que la de la
mascarilla larngea36, si bien no existen grandes diferencias.
Se deben controlar los niveles de CO2, pues la hipercapnia produce relajacin del
msculo liso y vasodilatacin, pudiendo incrementar el riesgo de sangrado37.
La importancia de la bradicardia relativa (por debajo de 60 latidos por minuto) y
de la hipotensin controlada (manteniendo la presin arterial media en torno a 75 mm de
Hg) se ha demostrado en numerosos estudios, correlacionndola con mejora del campo
operatorio38 39.
La irrigacin con solucin salina templada se ha asociado con la disminucin del
sangrado de la mucosa nasal y se usa para controlar el sangrado difuso40 41.
Utilizacin de materiales hemostticos. Hay una gran variedad de sustancias
disponibles en el mercado. Parece que el colgeno microfibrilar, el Floseal, las poli-Nacetilglucosaminas y las colas de fibrina son ms efectivos que el Surgicel o gelfoam en
la hemostasia42.
Vasoconstriccin tpica. Se han descrito numerosos agentes utilizados solos o en
combinacin. De ellos, destacamos los siguientes:

Adrenalina: es un potente agonista dosis-dependiente de los receptores a1 y a2, lo

cual significa que produce vasoconstriccin tanto a nivel de las arteriolas precapilares (a1)
como de las venas de capacitancia y vnulas postcapilares (a2), responsables del sangrado
por fresado excesivo o denudacin mucosa. Su uso tpico en concentraciones de hasta
1:1000 ha demostrado su eficacia sin evidencia de efectos sistmicos hemodinmicos43 44.
Oximetazolina y fenilefrina: son agonistas parciales a, con efecto predominante
a1 . Tericamente pueden ser inhibidores competitivos de la adrenalina, por lo que
algunos autores desaconsejan su uso combinado.
45

Desde el punto de vista del procedimiento podramos dividir la ciruga en los

siguientes pasos elementales: la polipectoma de las fosas nasales, la apertura de las
cavidades paranasales y la comprobacin de una correcta hemostasia, y el taponamiento.
Cada una de estas etapas se realizar alternativamente en una y otra fosa.
Para la reseccin de los plipos recomendamos habitualmente el uso del
microdesbridador, dado que reseca los plipos al mismo tiempo que aspira la sangre,
manteniendo el campo relativamente exange. Comenzaremos, siempre que sea posible,
desde atrs hacia delante y de caudal a craneal, para que el sangrado que produzcamos no
dificulte nuestra visin. En esta etapa recomendamos el uso del endoscopio de 0 grados,
que nos aporta una mejor visin y situacin espacial. Una vez completada esta etapa
en la primera de las fosas nasales, recomendamos la colocacin de lentinas embebidas
en adrenalina, que se dejarn colocadas mientras realizamos la polipectoma en la fosa
contralateral.
La apertura de los senos paranasales debe realizarse en el sentido de una
ampliacin de los orificios naturales, puesto que la creacin de orificios accesorios puede
ocasionar un transporte inadecuado del moco, generando una salida por el ostium natural
y una entrada por el accesorio.
En algunas poliposis, especialmente en paciente alrgicos, podemos encontrar
dentro de los senos paranasales un moco espeso o glue que debemos limpiar. Para ello
puede ser necesario utilizar un sistema de aspiracin con mayor potencia o ms grueso de
lo habitual, o bien realizar una irrigacin con solucin salina, incluyendo o no mucoltico.
Recomendamos la utilizacin del endoscopio angulado, de 30 45 grados, para
la apertura de los senos frontal y maxilar, y para visualizar en el seno esfenoidal los
recesos laterales e inferiores.
Para favorecer una adecuada reepitelizacin recomendamos la utilizacin de
instrumental cortante que evite una reseccin mucosa excesiva que podra dar lugar a
un aumento de sinequias postoperatorias. Tambin es importante no dejar espculas o
rebordes seos prominentes.

30

31

Para una reseccin segura de la apfisis unciforme recomendamos su fractura

de atrs adelante con un gancho abotonado o instrumento similar en su porcin media. A
continuacin utilizaremos una pinza retrgrada para cortarla y posteriormente resecarla
con una pinza angulada de Blakesley.

atentamente son las regiones irrigadas por las principales ramas de la arteria esfenopalatina
y de la etmoidal anterior. Despus de una adecuada cauterizacin de los puntos de sangrado
se debe volver a aspirar cualquier acmulo de sangre fresca en la nasofaringe, siendo sta
la ltima maniobra que debemos efectuar antes del taponamiento.

La apertura del ostium maxilar

debe realizarse en sentido posteroinferior
para evitar el dao sobre la va lagrimal.

Por ltimo, procederemos a realizar el taponamiento nasal. A nivel del meato

medio colocamos una esponja de Merocel, envuelta en Espongostan para facilitar su
posterior extraccin. Este taponamiento se mantiene durante cinco das con el objetivo de
asegurar la hemostasia a este nivel, facilitar la medializacin del cornete medio y evitar
la formacin de sinequias a este nivel46. A continuacin, taponamos normalmente la fosa
nasal con el mismo material, siendo retirado este ltimo al da siguiente de la intervencin,
coincidiendo con el momento del alta hospitalaria.

Para atravesar de forma segura

la lmina basal del cornete medio es
importante hacerlo a travs de su zona
medial justo anterior a su porcin
horizontal, evitando dirigir el instrumento
en un ngulo demasiado vertical que
podra conducirnos a una lesin de la base
del crneo a nivel del techo del etmoides
posterior (Fig.16).

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO Y RECIDIVAS

Fig. 16 Visin sagital del escner de senos

paranasales que muestra la importancia de
penetrar la lamela basal del cornete medio por
la localizacin adecuada y con la angulacin
precisa.

Durante la realizacin de la
etmoidectoma debemos ser especialmente
cuidadosos al trabajar sobre la pared lateral,
puesto que los movimientos bruscos
pueden provocar fracturas de la lmina papircea. Debemos tener especial cuidado si
trabajamos esta regin con el microdesbridador, ya que, en caso de dehiscencias o lesiones
de la pared orbitaria medial, podramos provocar un sangrado de la grasa orbitaria o
lesionar el msculo recto medial ocular.
Podemos utilizar diferentes tcnicas para prevenir la medializacin del cornete
medio y la formacin de retracciones cicatriciales del complejo osteomeatal. Algunos
autores dejan el cornete medio intacto y colocan un stent en el meato. Otros realizan la
maniobra conocida como Bolgerizacin, que consiste en producir una lesin mucosa
en la porcin medial de la cabeza del cornete y otra en un punto equivalente de la mucosa
del septum para generar una sinequia. Otros realizan una sutura reabsorbible de ambos
cornetes medios a travs del tabique nasal.
Antes de finalizar la ciruga debemos asegurar una correcta hemostasia.
Pediremos al anestesista que devuelva la presin sangunea a los valores preoperatorios
mientras revisamos la presencia o no de sangrado. A continuacin, realizaremos un lavado
de las fosas nasales y los senos paranasales, aspirando la sangre y los cogulos que hayan
podido quedar con un aspirador recto. Tras ello, examinaremos la nasofaringe en busca
de acmulos de sangre fresca. Realizaremos coagulacin de los puntos sangrantes que
encontremos. Es recomendable disponer de una pinza bipolar con aspiracin. Algunas
reas de frecuente sangrado despus de la ciruga endoscpica que deben ser examinadas

A pesar de una adecuada tcnica quirrgica, se han descrito complicaciones

postoperatorias y recurrencia de la enfermedad, que puede necesitar ciruga de revisin,
hasta en un 18 % de los casos47. Las complicaciones como la epistaxis o la formacin
excesiva de costras pueden presentarse desde los primeros das del postoperatorio,
mientras que la formacin de sinequias, la lateralizacin del cornete medio o la infeccin
suelen presentarse semanas despus48 49.
Dejando de lado los factores individuales del paciente y de la tcnica quirrgica
empleada, los cuidados postoperatorios pueden evitar complicaciones a largo plazo, como
la estenosis de los ostia sinusales o las recurrencias de la enfermedad. A continuacin se
mencionan los principales:
Desbridamiento y limpieza de las costras: el objetivo es limpiar aquellas zonas en
que se acumulen cogulos, costras o aglomerados de fibrina que produzcan obstruccin
y, por lo tanto, molestias al paciente50. Se deben eliminar las costras que produzcan
obstruccin o aquellas debajo de las cuales haya pus, en cuyo caso se debe pautar un
antibitico de amplio espectro. Una buena recomendacin para la periodicidad de las
curas puede ser de una semanal durante las cuatro primeras semanas51.
Lavados con solucin salina: se recomienda realizarlos en nmero no menor a
dos o tres al da, con el objeto de arrastrar secreciones y limpiar cogulos para ayudar as
a una correcta epitelizacin. Es conveniente la limpieza adecuada de los dispositivos de
lavado para evitar una contaminacin bacteriana52.
Es recomendable instaurar el tratamiento tpico nasal con corticoides a largo plazo
para prevenir la aparicin de recurrencias despus de la ciruga, una vez que hayamos
finalizado el periodo de curas semanales53. Comenzaremos con dos aplicaciones diarias
durante las tres primeras semanas, para pasar posteriormente a una diaria. Los resultados
son buenos a un ao de seguimiento, si bien las diferencias se difuminan a cinco aos vista54.

32

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36

Captulo 2

37

ABORDAJE ENDOSCPICO
DE LOS TUMORES NASOSINUSALES
Jos Luis Llorente Pends y Carlos Surez Nieto

Las neoplasias nasosinusales representan en torno al 0,2 % del total de tumores

malignos y el 3 % de los de la va aerodigestiva superior, con una tasa de incidencia
aproximada a 1 caso por cada 100.000 habitantes/ao. La baja frecuencia y la diversidad
histolgica son un obstculo para su diagnstico, estudio, clasificacin y estadificacin, y
dificultan que los centros donde se atiende esta patologa acumulen suficiente experiencia
sobre los resultados de su tratamiento.
No se conocen diferencias tnicas ni raciales, pero s zonas geogrficas con mayor
incidencia. Los tumores malignos nasosinusales son ms frecuentes en los varones (3/1),
quizs por una mayor exposicin a los txicos. En mujeres que cumplen estas premisas, el
riesgo tambin aumenta y a partir de los 50 aos la incidencia se incrementa gradualmente.
En la etiologa de estos tumores se han involucrado diversos carcingenos
ambientales, virus y agentes fsicos. Se considera como factor de mayor riesgo la
inhalacin de txicos y polvo orgnico. Se ha observado que no menos del 50 % de estos
tumores se deben a factores ocupacionales: nquel, cromo, textil, calzado, derivados del
petrleo, pinturas, pesticidas, disolventes, etc. El nquel puede incrementar casi 900 veces
el riesgo de padecer carcinomas epidermoides o carcinomas indiferenciados etmoidales
en trabajadores a partir de los 10-20 aos de exposicin1.
Las fibras orgnicas que quedan retenidas en la mucosa nasal, como el algodn, las
harinas de los cereales y, sobre todo, el polvo de madera, pueden favorecer la aparicin de
tumores. El aumento del riesgo de adenocarcinoma etmoidal en profesionales que trabajan
con polvo de madera es de unas 500-900 veces. En el caso del carcinoma epidermoide, el
riesgo aumenta 20 veces. El tiempo de exposicin suele ser superior a 20 aos.
El tabaco y el alcohol son factores de riesgo, aunque no existe una relacin
epidemiolgica tan firme como en otros tipos de cncer.
En cuanto a los agentes fsicos, la radioterapia previa favorece el desarrollo
de otros tumores diferidos, como los carcinomas indiferenciados, tumores de clulas
pequeas, condrosarcomas u osteosarcomas aparecidos aos despus del tratamiento
radioterpico primario.
Un tumor benigno que puede malignizar o asociarse a carcinomas en esta
localizacin es el papiloma invertido, sobre todo cuando se asocia la presencia del
virus del papiloma humano del tipo 16. Tambin se involucra el virus de Epstein-Barr,
especialmente con los carcinomas indiferenciados y linfomas no Hodgkin.

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39

TIPOS HISTOPATOLGICOS

CLNICA DE LOS TUMORES MALIGNOS NASOSINUSALES

Los tumores de las fosas y los senos paranasales, sean benignos o malignos,
constituyen un nmero limitado de tipos histopatolgicos, segn se refleja en la tabla I.
Los tumores epiteliales son, con diferencia, los ms frecuentes, y constituyen ms del 80
% en la mayora de series publicadas. De ellos, el ms comn es el carcinoma epidermoide,
que representa entre el 40-80 % del total de los tumores, aunque en algunas series, como
la nuestra, lo es ms el adenocarcinoma2.

Los sntomas locales son muy parecidos en todos los tumores nasosinusales, sean
benignos o malignos, aunque lgicamente, estos ltimos se distinguen tambin por su
progresin, agresividad y peor pronstico. En general, los tumores malignos nasosinusales
tienen una latencia clnica prolongada. A veces incluso son asintomticos y se descubren
de manera casual en una exploracin o en un estudio radiolgico motivado por otro
problema. La elevada prevalencia de patologas sinusales benignas crnicas y la baja
prevalencia de las neoplasias explican el retraso en su diagnstico (entre 3 y 8 meses). No
hay sntomas especficos de los diferentes tipos histolgicos ni de un origen especfico.
A pesar de su comienzo insidioso, el crecimiento de estas neoplasias provoca una gran
variedad de signos y sntomas que van en aumento segn progresa la enfermedad, y que,
en muchos casos, depende del tipo de neoplasia y del seno donde se origine.

Por localizaciones son ms frecuentes los tumores que se originan en el seno

maxilar (60 %), seguidos de los etmoidales (10-20 %) y los de las fosas nasales (20 %).
Los de los senos frontal y esfenoidal son excepcionales.
CIRUGA
Carcinoma epidermoide
Carcinoma mucoepidermoide
Carcinoma basocelular
Carcinoma adenoide qustico
Carcinoma neuroendocrino
Adenocarcinoma
Melanoma
Sarcomas
Osteosarcoma
Fibrohistiocitoma maligno
Neurofibrosarcoma
Condrosarcoma
Hemangiopericitoma
Fibrosarcoma
Angiosarcoma
Sarcoma de Ewing
Neuroestesioblastoma
Schwanoma maligno
Tumores metastsicos
Tumores neurognicos

RADIOTERAPIA
Carcinoma indiferenciado

QUIMIOTERAPIA
Rabdomiosarcoma
Procesos linfoproliferativos:
Linfoma
Plasmocitoma
Reticulosis polimrfica

En las fosas nasales predomina la obstruccin nasal unilateral y progresiva,

con rinorrea purulenta o sanguinolenta, epistaxis, epfora o dolor facial o frontal. Toda
obstruccin nasal unilateral y reciente debe ser considerada sospechosa de ser neoplsica
hasta efectuar un diagnstico. No es rara la presencia de una poliposis reactiva que oculta
una neoplasia o una clnica de sinusitis por obstruccin tumoral del drenaje sinusal.

DIAGNSTICO DE LOS TUMORES NASOSINUSALES

Tabla I Principales tipos histolgicos y tratamiento primario de los tumores malignos nasosinusales.

ESTADIFICACIN
Dentro del rea nasosinusal, el seno maxilar y las fosas nasales y etmoides
cuentan con clasificaciones segn el estadio; la versin ms reciente es la del American
Joint Committee on Cancer (AJCC) de 20103.

El factor ms importante para el diagnstico precoz es la sospecha diagnstica en

todo sndrome obstructivo nasal, lgico facial o rinorrea/epistaxis, unilateral y persistente.
La exploracin debe iniciarse con una historia clnica exhaustiva y una exploracin
ORL completa con la exploracin otolgica, cervical y de pares craneales tales como el
trigmino, los oculomotores o los pares bajos (mediante faringoscopia y laringoscopia
indirecta). En general, la rinoscopia anterior proporciona escasos datos. Hoy en da, la
exploracin ptima es la endoscopia nasal rgida endonasal con pticas de 0, 30 o 45,
y pticas de 70 o 90 si la exploracin se hace a travs de la boca. La nasofibroscopia
es tambin una buena opcin, pero, por el
momento, la calidad de imagen es peor.
Las pruebas de imagen son imprescindibles, ya que permiten completar y conocer la extensin de la lesin, a la vez que
nos informan sobre la posible benignidad
o malignidad del tumor. La TC (con y sin
contraste) en cortes axiales y coronales nos
permitir una valoracin muy fidedigna, sobre todo en cuanto a la erosin sea (particularmente cuando se emplea una ventana o
un algoritmo para hueso) (Fig. 1). Algunas

Fig. 1 TAC coronal que muestra la erosin sea

provocada por un adenocarcinoma.

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caractersticas de malignidad son la invasin de partes blandas y la existencia de osteognesis reactiva. Sin embargo, la TC presenta el inconveniente de distinguir con dificultad
el tumor de los fenmenos inflamatorios asociados, con lo que se puede sobrevalorar la
extensin del tumor.
El valor de la RNM (con secuencias T1, T2 o Gadolinio) es superior al de la
TC en la evaluacin de las partes blandas,
sobre todo cuando se trata de detectar la
invasin orbitaria, intracraneal o de la fosa
infratemporal, adems de proveer imgenes
en el plano sagital. Otra de las ventajas radica en la capacidad, segn la seal en T1 y
T2, de diferenciar lo que es el tumor de las
secreciones retenidas o los fenmenos inflamatorios acompaantes, as como en un estudio ms adecuado de la invasin perineural mediante realce con Gadolinio (Fig. 2).

La biopsia es el mtodo de diagnstico definitivo en cuanto a la identificacin de

la extirpacin de la lesin. Se debe tomar una muestra significativa del tumor que evite
los fenmenos de necrosis que puedan dificultar el estudio del espcimen. Dado que en
muchas ocasiones los tumores se sitan en zonas poco accesibles del rea nasosinusal y
crecen extrasinusalmente, es necesario usar endoscopios para la realizacin de la biopsia
e incluso llevar sta a cabo bajo anestesia general. Para evitar la difusin tumoral, la
totalidad de las biopsias se deben hacer por abordajes endoscpicos y proscribir biopsias
abiertas4.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES

MALIGNOS NASOSINUSALES

Fig. 2 RNM coronal con un adenocarcinoma

con una pequea extensin intracraneal.

Las arteriografas pueden ser de utilidad en tumoraciones muy vascularizadas

(metstasis de hipernefromas, hemangiopericitomas...), tanto para el diagnstico como
para las embolizaciones preoperatorias que minimizan el sangrado intraoperatorio.
El valor del PET-CT an est por determinar, pero es una tcnica importante a
tener en cuenta en casos de duda diagnstica, sobre todo en recidivas (Fig. 3A y B), o en
sospecha de malignizaciones de papilomas invertidos.

En primer lugar, como ya se mencion anteriormente, es difcil adquirir

experiencia en el manejo de estos tumores por su baja incidencia; por ello, es importante
concentrar estas patologas en equipos de referencia, generalmente multidisciplinares, con
suficientes recursos tcnicos y humanos. Por otra parte, es primordial individualizar los
tratamientos dependiendo de las caractersticas del tumor (tipo, estadio...) y del paciente.
No todos los tumores nasosinusales son subsidiarios de ciruga. En la tabla I
quedan agrupados los tumores segn el tipo de tratamiento primario que se recomienda
actualmente5.
En la mayora de tumores, incluyendo los carcinomas epidermoides, los mejores
resultados hasta la fecha en cuanto a supervivencia se han constatado tras el tratamiento
combinado de ciruga y radioterapia. Las indicaciones de la ciruga en tumores de las
fosas nasales y senos paranasales dependen de la extensin del tumor, la histologa, la
edad y el estado del paciente, as como del tipo de tratamiento previo. En general, el
tratamiento exclusivo con ciruga se reserva para tumores de bajo grado en los que se
logran unos mrgenes adecuados.
Un aspecto a debatir es la amplitud de la ciruga. Las tcnicas de ciruga de base
de crneo desarrolladas en los ltimos aos hacen resecables tumores que antes no lo
eran, pero no son capaces de obtener mrgenes amplios y a veces es necesario sacrificar
pares craneales, la cartida interna y el cerebro, sin que haya pruebas de un aumento
significativo en la supervivencia6.
Resulta complejo describir minuciosamente los distintos abordajes quirrgicos
posibles, pero en la figura 4 se recoge una gua de actuacin general, segn nuestra propia
experiencia.

Fig. 3 A) PET con captacin maxilar provocada por recidiva de carcinoma indiferenciado de cavum.
B) TAC correspondiente a la recidiva.

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Desde finales de los ochenta y principios de los noventa, se ha introducido y

difundido ampliamente en Espaa la utilizacin de endoscopios para la realizacin de
la ciruga endoscpica nasal. Progresivamente se han ido ampliando los horizontes y
este tipo de ciruga se ha utilizado para la resolucin de complicaciones o de patologas
nasales que afectaban la rbita, la hipfisis y la extirpacin de tumores benignos, como
papilomas invertidos, angiofibromas u osteomas. Esta experiencia ha culminado en el
abordaje endoscpico de tumores malignos nasosinusales, incluyendo algunos de los que
se extienden a la base craneal anterior.
Si bien la endoscopia ha sido un xito en el tratamiento de tumores benignos,
quizs el tratamiento de tumores benignos y malignos nasosinusales no deba incluirse en
un mismo grupo. La utilizacin de la endoscopia para el tratamiento de tumores benignos
o patologas hipofisarias es distinta al tratamiento por procesos malignos. Sin embargo, es
obvio que el papel de la endoscopia en el tratamiento de tumores malignos nasosinusales
aumenta a medida que la experiencia se acenta, y que una nueva generacin de mdicos
con formacin endoscpica especfica accede a la ciruga de cabeza y cuello. Nuestra
responsabilidad es hacer que esta transicin se lleve a cabo de la forma ms segura y
eficaz posible para los pacientes.

Fig. 4 Abordajes para el tratamiento quirrgico de los tumores nasosinusales.

Una tendencia de este tipo de ciruga es realizar abordajes mnimamente

invasivos o endoscpicos, disminuyendo de forma importante muchas de las secuelas y la
morbilidad de la ciruga7 8 9. Otro aspecto importante es la reconstruccin de los defectos
creados, donde a veces es necesario emplear colgajos regionales (temporal, pericrneo...)
o incluso colgajos libres10.

TRATAMIENTO ENDOSCPICO
DE LOS TUMORES NASOSINUSALES
A pesar de que el abordaje endoscpico de los tumores malignos de senos
paranasales parece estar cada vez ms difundido, por sus especiales caractersticas, es
preciso an ser cautos en el imparable trasvase entre la ciruga abierta y la endoscpica.
La reseccin craneofacial abierta ha sido el caballo de batalla en el tratamiento de
los tumores de los senos paranasales en las ltimas dcadas11. Sin embargo, este paradigma
cambi hace unos aos con la introduccin de la ciruga endoscpica en el campo de la
otorrinolaringologa y de la ciruga de cabeza y cuello, y ms concretamente como una
consecuencia lgica de la ampliacin de las indicaciones de la ciruga endoscpica nasal12.

Una de las primeras reticencias que ha tenido que superar la ciruga endoscpica
en el tratamiento de tumores malignos nasosinusales es el hecho de no quitar el tumor en
monobloc (Fig. 5). Sin embargo, en la literatura mdica existe un aumento abrumador de
la evidencia que indica que los procedimientos monobloc no son imprescindibles y que los
tumores pueden ser fragmentados, siempre y cuando garanticemos una extirpacin radical
del mismo al final de la intervencin. Un ejemplo de ello es la ciruga larngea lser CO2,
que ha demostrado ser igual de eficaz que la abierta, y donde es muy frecuente tener que
seccionar y fragmentar el tumor al comienzo de la intervencin para permitir o favorecer
su extirpacin. Adems, la base del crneo anterior (dura y los tractos olfatorios) puede
eliminarse de forma segura en monobloc con abordaje endoscpico, siendo ste el origen
del tumor en muchas ocasiones (Fig. 6, 7A y 7B).
El abordaje endoscpico en caso
de tumores muy exofticos permite realizar
en un primer paso la citorreduccin del
tumor, lo que sin duda proporciona una
excelente visualizacin de los mrgenes
reales del tumor y ayuda sobremanera a
evaluar la implantacin y extensin de la
enfermedad (Fig. 8).
Otro aspecto primordial en la
aceptacin del abordaje endoscpico es
que el cirujano logre mrgenes libres y
busque la completa reseccin del tumor,

Fig. 5 Aspecto endoscpico de un adenocarcinoma etmoides en una reseccin fragmentada.

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mismo tiempo hay que reconocer que la ciruga abierta per se tiene, si el tumor no lo
exige, una baja morbimortalidad.
Un abordaje endoscpico provoca una menor morbilidad para el paciente, menos
manipulacin del tejido cerebral y una recuperacin ms rpida y sencilla, en comparacin
con la ciruga abierta. Adems, los pacientes pueden tener mejores resultados estticos
por endoscopia, ya que evita las incisiones faciales y ello tambin puede prevenir
complicaciones postrdicas. Sin embargo, a pesar de que la ciruga endoscpica puede
facilitar una recuperacin ms rpida y reducir las complicaciones y cicatrices, no debe
ser vista como la panacea. Al final, el control de la enfermedad es el primer objetivo y
debe estar garantizado, pues lgicamente las ventajas de la endoscopia, o de cualquier
otro mtodo, sea abierto o no, son irrelevantes si el tumor no est totalmente controlado.
Fig. 6 rea de filetes olfatorios bilaterales como
zona de implantacin de un adenocarcinoma
nasal tras debulking del tumor endonasal.

Otras preocupaciones en la endoscopia pueden ser la visualizacin, la capacidad

de control de sangrado y la reconstruccin.
En cuanto a la visualizacin, y ms teniendo en cuenta los nuevos endoscopios y
cmaras, es obvio que la endoscopia ofrece una mejor visin que la ciruga abierta incluso
con microscopio, siendo un debate enterrado hace muchos aos en favor de la endoscopia.

Fig. 7 A) Reseccin en monobloc de la lmina

cribosa. B) Preparacin para el cierre de la
duramadre.
Fig. 8 Reseccin endoscpica con mrgenes de
una recidiva de un carcinoma indiferenciado de
cavum.

El manejo del sangrado profuso s puede ser un problema en detrimento de la

endoscopia. No tanto un sangrado puntual, aunque intenso, como en el caso de la arteria
maxilar interna o incluso del seno cavernoso o la cartida interna, sino ms bien el que
acontece en pacientes con trastornos de coagulacin, bien por patologa o por tratamientos
antiagregantes. Debemos partir de la base de que ambas situaciones son un reto
quirrgico, tanto para el abordaje abierto como para el endoscpico, y que un adecuado
estudio y una eventual preparacin preoperatoria son imprescindibles para minimizar las
posibles complicaciones hemorrgicas. En la ciruga endoscpica son muchas las tcnicas
hemostticas utilizadas y stas dependern del tipo de hemorragia venosa o arterial a la
que nos enfrentemos13.

minimizando el riesgo de enfermedad residual, ya sea microscpica o macroscpica. De

todas formas, como se ha indicado anteriormente, en la ciruga de la base del crneo, con
espacios reducidos y debido a la proximidad de los nervios (ptico...), los vasos (senos
cavernosos, arteria cartida...) o el cerebro, lograr mrgenes amplios libres sin provocar
una inaceptable morbilidad puede ser tcnicamente muy difcil, si no imposible de lograr,
tanto en las tcnicas abiertas como endoscpicas.

Inicialmente, un aspecto a tener en cuenta es la embolizacin angiogrfica

de los aportes vasculares arteriales hacia el tumor. Esto, que tiene gran importancia y
predicamento en tumores muy vascularizados, tipo angiofibroma o meningioma, es vlido
tambin cuando prevemos que un tumor maligno va a ser especialmente sangrante, pues
ahorrar prdidas de sangre innecesarias. La limitacin resulta en que esto se puede
realizar en ramas procedentes, por ejemplo, de la arteria maxilar interna, pero no cuando
el aporte es intracraneal, como la arteria cartida interna o la oftlmica (Fig. 9). Con los
sistemas actuales no se recomiendan las inyecciones intratumorales por lo impredecible
de los resultados, sobre todo en trminos de complicaciones.

A pesar del debate en torno a la endoscopia y la falta de seguimiento a largo

plazo, la mayora de los mdicos est de acuerdo en que la tcnica tiene ciertas ventajas
tcnicas, e incluso en lo relativo a los estudios sobre calidad de vida9. Sin embargo, al

Otra estrategia consiste en ir desvascularizando el tumor al comienzo de la ciruga,

en cuanto tenemos acceso a los vasos nutricios, bien con clips o con cauterizacin bipolar.
Kassam y cols.13 diferencian lo que son sangrados venosos y capilares, de los arteriales.

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vascular intervencionista y all ocluir la cartida interna con un baln o con coils por
medios endovasculares. Es importante tener claro, dado el flujo y la situacin en una
rotura carotidea, que un taponamiento no resolver por s mismo de forma definitiva el
problema.
Uno de los factores comunes a todas las tcnicas hemostticas es la necesidad de
tener uno o varios aspiradores que nos permitan mantener el campo lo suficientemente
exange como para permitir la visualizacin y poder trabajar.

Fig. 10 Ligadura de una rama de la arteria maxilar interna con un clip.

Fig. 9 Arteriografa mostrando el aporte vascular a un tumor nasal a partir de la arteria cartida
interna.

En los sangrados venosos, la primera medida durante la ciruga es que siempre

usamos vasoconstrictores nasales para disminuir el sangrado, pero sobre todo para retraer
las mucosas y favorecer la visin. La segunda opcin, muy eficaz, es la irrigacin con
suero salino caliente a unos 40C. Esta irrigacin favorece mecanismos desencadenantes
de la coagulacin, siendo muy til en sangrados capilares y venosos de pequeo y mediano
flujo. Los sangrados venosos leves y medios se suelen tambin controlar fcilmente con
coagulacin bipolar. Cuando se trata de sangrados venosos ms importantes, como el seno
cavernoso, debemos emplear un mtodo que consiste en crear una especie de taponamiento
con celulosa oxidada regenerada (Surgicel) o con colgeno microfibrilar (Avitene) en
el interior de una lentina doblada, y que abrimos y aplicamos en la proximidad del punto
sangrante con una presin moderada. En ocasiones es preciso repetir el procedimiento
hasta que cesa el sangrado. Otra opcin muy eficaz es la utilizacin de una matriz
hemosttica (FloSeal) que se aplica con una jeringa o sobre una lentina.
Cuando se trata de sangrados arteriales pueden manejarse de diferentes formas.
Si se trata de arterias de bajo flujo (p.ej. arterias etmoidales), pueden ser controladas con
una cauterizacin bipolar y valorar luego la necesidad de maniobras hemostticas extra.
Sin embargo, si el sangrado es mayor (como en el caso de la arteria maxilar interna) se
debe recurrir a un sellado con uno o varios clips (Fig. 10).
Un aspecto particular y dramtico lo tiene el sangrado de la arteria cartida
interna. Si la lesin es puntual y se asla adecuadamente, una cauterizacin bipolar, si
bien tcnicamente es muy difcil, podra solucionar la situacin. De todas formas, si el
sangrado es ms profuso obligar a un clampado de la arteria con clamps de aneurismas
tanto en la parte proximal como en la distal para evitar el sangrado retrgrado. El control
proximal debera tener que hacerse incluso en la cartida interna a nivel del cuello. Una
opcin ms adecuada, aunque no siempre posible, sera llevar al paciente a ciruga

Otro aspecto, sobre todo intraduralmente, es el control del sangrado, que no puede
basarse en la presin, pues hay estructuras fcilmente desplazables que pueden lesionarse
por la propia presin del taponamiento o incluso por sangrados intracraneales retrgrados
mal controlados.
En definitiva, existen numerosas tcnicas hemostticas, pero lo fundamental es
una buena prevencin del sangrado anticipando la complicacin, lo cual exige un riguroso
estudio y conocimiento de las opciones posibles, as como de la tcnica que vamos a
realizar.
Uno de los mayores desafos en la reseccin endoscpica es la capacidad de
reconstruir la barrera que supone la duramadre tras la reseccin en aquellos pacientes con
extensin intracraneal, con el fin de independizar el cerebro (rea asptica) de las fosas
nasales (spticas) y, adems, impedir la salida de lquido cefalorraqudeo (LCR).
Si esta reconstruccin no se realiza de una forma perfectamente estanca, tenemos
el riesgo de fstula LCR y una subsiguiente meningitis.
Existen muchas posibilidades tcnicas en la reparacin de la duramadre.
Los diversos autores utilizan distintos
procedimientos con buenos resultados. Sin
embargo, hay ciertos aspectos comunes,
tanto positivos como negativos, que
conviene resaltar.
En la reconstruccin de los
abordajes craneofaciales endoscpicos
debe contarse con unos bordes de
reseccin bien identificados, despegados
y oncolgicamente negativos, como ya se
ha sealado. La primera reconstruccin
conviene que sea la denominada inlay,
es decir, entre el cerebro y la duramadre.
Para esta capa, algunos autores8 utilizan un
injerto de matriz de colgeno (Duragen),

Fig. 11 Colocacin de fascia lata para cierre de

un abordaje craneofacial endoscpico.

48

entre otros. Por sus posibilidades, nosotros preferimos la fascia lata de banco (Fig. 11).
Una vez que se logra una ptima aposicin se procede a una segunda capa underlay, a
ser posible entre la duramadre y el hueso remanente. En ocasiones esto es tcnicamente
difcil o imposible, y debe colocarse extracraneal u overlay total o parcialmente. Esta
capa puede ser de distintos materiales, tales como Alloderm, injerto de piel, de mucosa,
grasa abdominal o fascia lata en una segunda capa, como es nuestro caso. Algunos autores
utilizan cartlago septal, pero es ms complicado de adaptar y no se recomienda el uso
de hueso, porque no se justifica desde el punto de vista del soporte y tiene tendencia
a reabsorberse o a provocar secuestros, sobre todo si hay radioterapia adyuvante. En
nuestra experiencia es suficiente con dos capas (de fascia lata), si es posible orientadas
en diferentes sentidos, pues por un lado es un cierre idneo y por otro favorece la
cicatrizacin evitando el acumulo de capas avasculares. En general, estamos de acuerdo
en no recomendar la colocacin de pegamentos o sellantes biolgicos entre los materiales
que impidan su cicatrizacin, y slo quizs en la parte ms exterior hacia la cavidad nasal
para estabilizar la reconstruccin. Luego se coloca un taponamiento que puede ser gasa,
gasa con Merocel, sonda Foley o sonda de Bryton, entre otros. La intencin es garantizar
la inmovilidad de la reconstruccin, evitar la migracin de los injertos por movimientos o
el propio empuje del LCR y, en ltimo lugar, favorecer la cicatrizacin.
Una mejora que se introdujo gracias al diseo de colgajos mucosos nasales y
septales es la reparacin con tejido vital. Las posibilidades de colgajos son mltiples,
pero los ms usados actualmente son el denominado colgajo de Hadad14, con alguna
modificacin15 o con un diseo16 ms reciente. Estos colgajos son muy tiles, sobre
todo en patologa hipofisaria o en la no tumoral; sin embargo, en el caso de tumores
malignos pueden tener algunas limitaciones en el diseo por las caractersticas propias de
la reseccin y sus mrgenes de seguridad.
Con la reparacin, el riesgo de fugas de LCR durante la ciruga endoscpica es
comparable al de las tcnicas tradicionales y, con el uso de colgajos vascularizados y en
manos expertas, puede ser menor del 6 %17.
La decisin de la colocacin de un drenaje lumbar de LCR es an controvertida
y se debe realizar en base a criterios individuales, pero en general no se recomienda su
uso rutinario. Sin embargo, valga como consideracin que una vez reconstruida la base
del crneo anterior con un cierre estanco, la presin intracraneal favorecer la aposicin
de tejidos y el cierre. Slo en algunos casos temporalmente o de hipertensin intracraneal
un drenaje podr aliviar algo la fstula y favorecer su cierre. Si se coloca un drenaje, es
importante situar un taponamiento nasal para evitar sonarse o estornudos que puedan
aumentar la presin en las fosas nasales, favorecer un efecto sifn del drenaje y provocar
un neumoencfalo (Fig. 12).

49

Para evitar los riesgos asociados,

la reseccin endoscpica de tumores
malignos nasosinusales debe ser realizada
por mdicos con formacin en ciruga
endoscpica, as como con una formacin
general en ciruga y oncologa de cabeza y
cuello. Deben ser capaces de resecar todo
el tumor y no confiar en que otras terapias,
como la quimio o la radioterapia, sean las
que acaben de solucionar el problema.
No slo resulta muy interesante,
sino imprescindible18, contar con el
apoyo de un neurocirujano, sobre todo
para aquellos casos ms avanzados y que
precisan un amplio abordaje intracraneal.
Sin duda, en ciertas circunstancias,
Fig. 12 TAC axial en el que se aprecia un neuun abordaje abierto tendr ms sentido
moencfalo.
que la endoscopia. Estos casos son los
que fundamentalmente infiltran el hueso
frontal, ya que es un abordaje complicado para la endoscopia y especialmente cuando
hay que realizar una exenteracin o reconstruccin muy amplia donde las ventajas del
abordaje endoscpico pasan a un segundo plano. Sin embargo, rara vez puede decidirse,
por el tamao del tumor, si el cirujano debe utilizar un enfoque abierto o endoscpico.
Los tumores pueden ser voluminosos y ser perfectamente resecables por va
endoscpica, pues se puede realizar inicialmente un debulking o descompresin del
tumor, con o sin microdebrider. Esto nos permitir localizar y valorar la implantacin real
del tumor, as como controlar vasos nutricios. Resulta siempre imprescindible recoger
todo el material que podamos obtener para un anlisis anatomo-patolgico y molecular.
Otro paso inicial que tcnicamente suele ser muy til es resecar el tercio o
mitad posterior del septum nasal. Ello nos facilita espacio y permite un trabajo ms
cmodo a cuatro manos y a dos narinas. Este sistema es mucho ms gil y corrige
las deficiencias que siempre se han achacado al endoscopio en comparacin con el
microscopio. En cuanto a la forma de trabajo, muchos cirujanos optan por controlar la
ptica y el instrumento de trabajo mientras el ayudante maneja la aspiracin. Esta forma
de trabajar es fundamentalmente seguida por los ORL con formacin y experiencia en
ciruga endoscpica nasal. Es vlida sobre todo para el trabajo extracraneal. Sin embargo,
si necesitamos fresar la base del crneo, realizar disecciones intracraneales delicadas

50

o controlar sangrados inapropiados, otra posibilidad ms eficaz es aquella en la que el

ayudante maneje la ptica, y el cirujano, con las dos manos libres, sujete el aspirador y un
instrumento. Sea cual fuere la situacin, es imprescindible una buena coordinacin en el
equipo para lograr los mejores resultados, y sera deseable poder operar de cualquiera de
las dos formas dependiendo de nuestros intereses en cada momento.
En aquellos casos en que existe una extensa afectacin dural del cerebro o la
participacin en la rbita lateral, es ms factible que se requiera una craneotoma
transfrontal o subfrontal para eliminar con seguridad el tumor en detrimento de la
endoscopia. Adems, para los pacientes con afectacin de los tejidos blandos faciales,
infiltracin extensa de la va lagrimal o el maxilar, o la tabla anterior del seno frontal, las
vas abiertas suelen ser mucho ms recomendables y resolutivas.
En ocasiones puede ser necesario un abordaje mixto (abierto y endoscpico),
sobre todo para evitar incisiones faciales, donde se puede optar por utilizar la endoscopia
para la reseccin de la porcin nasal del tumor y una craneotoma para el componente
intracraneal. A veces, evitar las incisiones faciales no slo tiene un beneficio esttico, sino
que puede evitar asimismo dehiscencias o fstulas naso-cutneas como consecuencia de
la radioterapia posterior.
Aunque la endoscopia es una realidad muy prometedora, se necesitan an ms
datos para apoyar los resultados oncolgicos, la morbilidad y la mortalidad frente a los
de la ciruga abierta. La mayora de los estudios endoscpicos corresponden todava,
si los comparamos con la ciruga abierta, a pequeos grupos de pacientes, as como los
datos obtenidos de un seguimiento a largo plazo. Ante esta actitud conviene decir que
no parecera demasiado tico privar a algunos pacientes de las evidentes ventajas de la
endoscopia en aras de una actitud excesivamente conservadora.
Una advertencia importante a tener en cuenta a la hora de evaluar los datos
disponibles es que la mayora de estudios, tanto abiertos como endoscpicos, tienen
tratamientos de quimio o radioterapia complementarios que sin duda pueden condicionar
un sesgo.
Existen algunos trabajos que comparan los abordajes abiertos y endoscpicos.
En un estudio limitado a pocos pacientes, Batra y cols.19 no encontraron diferencias
significativas (aunque s absolutas) en cuanto al tiempo quirrgico, la prdida estimada
de sangre o la estancia hospitalaria entre un grupo de nueve pacientes tratados con una
reseccin endoscpica mnimamente invasiva de tumores de base craneal anterior y un
grupo de 16 pacientes tratados con reseccin craneofacial tradicional. Apareci algn
tipo de complicacin en el 22 % y 44 % de los pacientes de grupos sometidos a ciruga
endoscpica y abierta, respectivamente. Las tasas de recurrencia fueron del 33 % frente al
36 %, y las de mortalidad del 0 % y 27 % en los grupos de ciruga endoscpica y abierta,
respectivamente.

51

As, la ciruga abierta para tratar estesioneuroblastomas ha demostrado ya tener

una supervivencia muy buena libre de enfermedad. En concreto, en un estudio realizado
por Loy AH y cols.20 en 50 pacientes con estesioneuroblastoma, estos fueron tratados con
un protocolo estandarizado durante un perodo de 28 aos. Los pacientes con Kadish A
o B de la enfermedad fueron sometidos a radioterapia preoperatoria seguida de ciruga
craneofacial. Las personas con enfermedad en estadio C recibieron quimioterapia
preoperatoria y radioterapia secuencial seguida de una reseccin craneofacial. La
supervivencia libre de enfermedad fue del 86,5 % a cinco aos y del 82,6 % a los 15 aos.
Sin embargo, Folbe y cols. 21 han publicado tambin datos muy buenos con
reseccin endoscpica de estesioneuroblastomas, aunque con un menor seguimiento. En
este estudio, 17 de 19 pacientes fueron sometidos como tratamiento primario a reseccin
anterior de la base del crneo; en los otros dos casos, un paciente requiri una craneotoma
para completar la reseccin de un margen positivo lateral y el otro presentaba mrgenes
positivos en el pex orbitario. Todos los pacientes toleraron el procedimiento endoscpico
y tuvieron 4 fstulas de lquido cefalorraqudeo. Todos los casos estuvieron libres de
enfermedad en la ltima revisin. Los autores concluyen que, en manos experimentadas
y pacientes seleccionados, la ciruga endoscpica respeta los principios de la ciruga
oncolgica con una adecuada exposicin, y logra unos mrgenes y una reconstruccin
adecuados con baja morbilidad.
En otras investigaciones recientes que apoyan el uso de la endoscopia, un anlisis
retrospectivo de 10 aos de Nicolai P y cols.22 evalu a 184 pacientes con tumores
malignos nasosinusales. De estos, 134 fueron tratados con un enfoque exclusivamente
endoscpico y 50 fueron tratados con una intervencin craneofacial convencional. Los
autores observaron que los cinco aos de enfermedades especficas de supervivencia
fueron del 91 % para el grupo endoscpico y del 59 % para el grupo abierto, lo que indica
que la ciruga endoscpica, cuando est debidamente planificada y en manos expertas,
puede ser una alternativa a los mtodos quirrgicos estndares para el tratamiento de
tumores malignos nasosinusales.
Adems, en un estudio prospectivo de cohorte, Lund y cols.23 trataron a 49
pacientes que fueron sometidos a una reseccin endoscpica como alternativa a la
ciruga craneofacial clsica para patologas como adenocarcinoma, melanoma maligno y
neuroblastomas olfatorios. Treinta y siete pacientes recibieron radioterapia y 14 recibieron
quimioterapia adyuvante. La supervivencia global de los pacientes fue del 88 % a cinco
aos. La estancia media hospitalaria fue de cinco das, sin complicaciones postoperatorias
importantes. El seguimiento (una media de 36 meses) tuvo los resultados siguientes: 36
pacientes estaban vivos y bien, 7 sufran una enfermedad residual y 6 haban fallecido.
La tcnica endoscpica en 3 pacientes se convirti en ciruga craneofacial abierta. Los
investigadores tambin concluyeron que la reseccin endoscpica puede proporcionar
una alternativa a la ciruga craneofacial en casos seleccionados de neoplasias sinusales.

52

53

Existen otras muchas series hasta la fecha que, por sus resultados, recomiendan
el uso de la reseccin endoscpica en tumores nasosinusales malignos con evidentes
beneficios24 25 26 27 28. De todas maneras, el nivel de evidencia por el momento para el
tratamiento endoscpico de los tumores nasosinusales malignos es de nivel III (series de
casos) y nivel IV (opinin de expertos). Es previsible que en los prximos aos aumenten
los niveles de evidencia, sobre todo si existe colaboracin interinstitucional29. Asimismo,
las mejoras en el instrumental con la aparicin de tecnologa basada en la robtica30 31,
en la navegacin32 y en sistemas y tcnicas resectoras33, pueden acrecentar en seguridad y
extensin unas indicaciones ya de por s amplias actualmente.
Por ltimo, dado que todos los pacientes, los centros, los cirujanos y los tumores
son diferentes, tal como se ha mencionado, el tratamiento debe ser individualizado.

RADIOTERAPIA
La radioterapia aislada ofrece, en general, unas perspectivas de curacin bastante
ms limitadas que la ciruga. Sin embargo, las nuevas modalidades de radioterapia, ms
precisas y eficaces (tomoterapia, IMRT), harn que en los prximos aos se reevalen
tambin estos resultados.
Se recurre a la radioterapia complementaria en tumores de alto grado, en estadios
avanzados o cuando los mrgenes de reseccin no pueden ser los adecuados.
Algunos trabajos recientes aconsejan, en los estadios avanzados, un tratamiento
de quimioterapia y radioterapia con protocolos similares a los de la preservacin de rgano
en la laringe; sin embargo, estos estn an por definir y validar en el territorio nasosinusal.

FACTORES PRONSTICOS
La causa ms habitual de fracaso en el tratamiento es la recidiva local, seguida
de la metstasis a distancia y la recidiva ganglionar. La mayora de las recidivas aparecen
antes de cumplirse los 2 aos del tratamiento.
Existen mltiples factores que afectan al pronstico, tales como la localizacin
del tumor o el estadio locorregional, ya que, sea cual sea el tipo histolgico, la extensin
orbitaria al seno esfenoidal o intracraneal presentan una evolucin ms desfavorable34.
El tipo histolgico tiene gran relevancia en el pronstico de los tumores malignos
nasosinusales. As, el curso clnico de los carcinomas indiferenciados es muy agresivo,
con una supervivencia a los 5 aos de entre el 10 % y el 30 %.

En el caso de los carcinomas adenoide qusticos, la supervivencia a los 10 aos

oscila entre el 15 % y el 55 %. En el curso de la evolucin postratamiento de este tumor es
habitual la aparicin de metstasis a distancia, sobre todo pulmonares y seas, presentes
en el 40 % de los pacientes.
La supervivencia observada en numerosas series de adenocarcinomas se sita
entre el 30 % y el 50 % a los 5 aos, descendiendo del 80 % al 25 %, segn se pasa del
estadio T1 al T4.
El pronstico de los melanomas de fosas nasales y senos es malo, con
supervivencias a los 5 aos que oscilan entre el 0 % y el 45 % en las series ms amplias.
Dentro de los sarcomas, el tipo histolgico tiene tambin una importancia
determinante y, as, los sarcomas de mejor pronstico son los de bajo grado, como el
condrosarcoma (70 %) y el dermatofibrosarcoma (80 %), mientras que el fibrosarcoma,
el fibrohistiocitoma maligno y el rabdomiosarcoma ocupan una situacin intermedia,
siendo los de peor pronstico los de alto grado, como el osteosarcoma (20-35 %) y el
angiosarcoma (0-20 %).
El neuroestesioblastoma tiene una malignidad intermedia, con una tasa de
supervivencia media a los 10 aos del 75 %, con la caracterstica de que presentan
recidivas en ms del 50 % de los casos.

54

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56

Captulo 3

57

CENS EN NIOS

A. Jurado-Ramos, J. Gutirrez Jodas y E. Cantillo Baos

Al enfrentarnos a la ciruga endoscpica nasosinusal aplicada a la patologa
infantil, debemos tener en cuenta una serie de consideraciones, diferentes a las ya
establecidas para esta ciruga en el adulto: caractersticas de la enfermedad, desarrollo
anatmico, exactitud en el diagnstico, respuesta al tratamiento mdico empleado incluso
de forma repetida, seguridad en la indicacin del mtodo teraputico ms adecuado o
satisfaccin del resultado a obtener a largo plazo. Estas consideraciones son las que
hacen que existan grandes controversias entre los diferentes autores a la hora de indicar
el tratamiento quirrgico endoscpico en los procesos nasosinusales de la edad infantil.
En la actualidad, el gran desarrollo de la ciruga endoscpica nasosinusal (CENS) en
todo el mundo ha hecho que exista un mayor consenso entre los diferentes autores, que
ha establecido con claridad las indicaciones absolutas y relativas de esta ciruga en la
infancia. Sin embargo, la falta de estudios a largo plazo sobre los resultados de la CENS en
nios y sus repercusiones en el desarrollo nasosinusal, en contraposicin a la edad adulta,
hace que sea difcil indicar qu, cmo y cundo realizar esta ciruga en determinadas
patologas crnicas.
En los ltimos aos, el desarrollo de la CENS en la infancia ha ido paralelo a
los avances conseguidos en estas tcnicas endoscpicas en el adulto. La introduccin
por Hirschmann, en 1901, de la endoscopia nasal y sinusal empleando un cistoscopio
modificado, que denomin antroscopio, fue el primer paso hacia una verdadera
revolucin en la ciruga rinolgica1. Maltz describi ms tarde las ventajas diagnsticas
y tcnicas de la sinuscopia maxilar2 y, en 1978, Messerklinger3 y Terrier4 publicaron, por
separado, los primeros trabajos minuciosos sobre endoscopia nasal diagnstica.
Con estas investigaciones acerca de la anatoma y funcin mucociliar nasal,
Messerklinger describi la importancia de las alteraciones ventilatorias del meato medio
y de las regiones etmoidales anterior y media (complejo osteomeatal) en la patogenia de
la sinusitis etmoidal, maxilar y frontal. La tcnica fue ampliamente difundida en Europa
y en gran parte del mundo por Stammberger5, discpulo de Messerklinger, y en EE.UU.
por Kennedy y sus colaboradores6 y 7. En los distintos pases fue propagndose y sufriendo
mltiples cambios, segn la aportacin de los distintos autores8, 9 y 10. A pesar de existir
dos tcnicas perfectamente definidas (Wigand y Stammberger), los diferentes cirujanos
han ido estableciendo modificaciones y tomando de ambas aquello que supone una mayor
seguridad quirrgica, segn sus hbitos, para llegar a un mismo resultado final, esto es, la
eliminacin de la patologa del complejo osteomeatal.
La patologa ms frecuente que deber tratarse mediante estas tcnicas
endoscpicas que se van a enumerar ser la derivada de la afectacin de los senos en el
transcurso de la enfermedad inflamatoria. Estos procesos van a ser fundamentalmente de

58

59

carcter infeccioso (complicaciones de sinusitis aguda, etmoiditis, mucoceles, sinusitis

crnicas resistentes al tratamiento medicamentoso, etc.)11 (Tabla I). De la misma forma
sern tratadas las variantes anatmicas (concha bullosa, cornete medio paradjico,
celdilla de Haller, desviaciones septales, hipertrofias de cornetes, etc.) (Tabla II), que van
a impedir la curacin o la actuacin del tratamiento mdico, complicando o cronificando
el proceso12, 13 y 14. En la actualidad, todas estas patologas deben tratarse mediante las
modernas tcnicas de ciruga funcional endoscpica nasal.

Indicaciones Absolutas

Indicaciones relativas

Epistaxis severas
Cuerpos extraos
Lesiones hemorrgicas septales
Atresia de coanas
Plipo antrocoanal
Mucocele
Complicaciones sinusitis

Sinusitis crnicas
(refractarias al tratamiento mdico)
Adenoidectoma
Ciruga de cornetes
Cefaleas (origen ringeno)
Tumores malignos nasosinusales
Abordajes base de crneo

Meningoencefalocele
Fstulas de LCR
Dacriocistorrinostoma
Angiofibroma juvenil (I,II y III)

FUNDAMENTOS ANATMICOS
Es importante saber que el desarrollo anatmico de los senos paranasales
etmoidales existe prcticamente desde el nacimiento, mientras que en los restantes es ms
posterior. Los maxilares completan su neumatizacin entre los 2 y los 9 aos de edad, y
los frontales y esfenoidal inician su desarrollo a partir de los 12 aos, completndolo entre
los 19 y los 20 aos. Por lo tanto, el desarrollo de los senos paranasales debe estudiarse
de forma individualizada en cada paciente, ya que las variaciones anatmicas pueden ser
frecuentes.
El seno maxilar est presente en el nacimiento como un guisante, con su suelo
a la altura de la unin del cornete inferior en la pared lateral nasal. Se agranda con la
erupcin de los dientes permanentes. Su suelo alcanza el nivel del suelo nasal a los 8 aos
de edad y adquiere tamao adulto en la adolescencia. Se puede infectar a cualquier edad,
pero por debajo de 1 ao es poco frecuente.
Los senos etmoidales estn formados por varias celdas individualizadas y
separadas por finos tabiques que pueden variar en nmero, oscilando de 3 a 18. Estn
presentes en el nacimiento y adquieren su tamao adulto sobre los 14 aos. Pueden
infectarse a cualquier edad.
El seno frontal invade el hueso frontal en el segundo ao de vida, pero pocas veces
es visible en la exploracin radiolgica antes de los 5 aos. Su desarrollo se completa
entre los 12 y los 18 aos, y rara vez tiene significado clnico antes de estas edades.

Poliposis difusa
Teratomas nasales
Displasia fibrosa nasosinusal
Tumores benignos

El seno esfenoidal se desarrolla en el cuerpo del hueso esfenoidal durante los

primeros 4 o 5 aos de vida. Se puede observar en los estudios radiolgicos a los 8 aos,
y alcanza su tamao adulto en la adolescencia. Rara vez tiene significado clnico antes de
la adolescencia o la edad adulta.

Tabla I Indicaciones absolutas y relativas de la CENS en la infancia.

Variantes
anatmicas

Nios
Adultos
Adultos
(April et al.) (Kennedy y Zinreich) (Bolger et al.)

Concha bullosa
Cornete medio paradjico
Celda de Haller
Desviaciones septales
Hipertrofia cornetes

19 %
7%
18 %
13 %
6%

36 %
15 %
10 %
21 %
----

Tabla II Variantes anatmicas en comparacin con el adulto.

17 %
27 %
46 %
-------

Fundamentalmente, desde el punto de vista de la endoscopia nasal y de la ciruga

funcional endoscpica, describiremos aquellos elementos que juegan un papel primordial
en el desencadenamiento de los procesos patolgicos y que deberemos eliminar cuando
realicemos esta ciruga. Estos son los diferentes componentes anatmicos de la pared
lateral nasal y, de forma especial, los elementos del bloque etmoidal.
En la pared lateral nasal se encuentran los cornetes superior, medio e inferior
y, entre ellos, los respectivos meatos (Fig. 1A). Si elevamos el cornete medio (Fig.
1B), nos encontraremos con una serie de elementos anatmicos, conductos angostos y
orificios, que son el lugar de drenaje de los senos frontales, los maxilares y las celdillas
etmoidales anteriores y medias. Esta zona conocida como complejo osteomeatal consta de
los siguientes elementos en sentido anteroposterior: apfisis unciforme, hiato semilunar o
canal uncibullar y bulla etmoidal (Fig. 1B). Estas estructuras anatmicas son constantes

60

61

quirrgica. Inmediatamente posterior a estas celdas descritas encontraremos el seno

esfenoidal (Fig. 1 y 2). En el nio encontraremos frecuentemente las celdas anteriores,
agger nasi, en posicin posterior, la celda lacrimal, la bulla etmoidal formando el
infundbulo y el receso frontal, el seno frontal y, en posicin inferior hacia el ostiun
maxilar, celdas infraorbitarias, meticas (celda de Haller).
Trabajos anatmicos en cadveres, realizados por la escuela de Graz15, han
demostrado que la clasificacin de Keros sobre la profundidad de la base anterior del
crneo y las fosas olfatorias, es tambin aplicable en nios a partir del segundo ao de
vida.
Fig. 1 A. Elementos anatmicos de la pared lateral nasal. B. Cornete medio elevado. Apfisis unciforme,
canal uncibullar, bulla etmoidal, regin fontanelas.

casi siempre y desde el nacimiento15. Entre

los 4 y 8 aos el proceso uncinado est
muy pegado a la pared orbitaria, lo que
debe recordarse siempre desde el punto de
vista quirrgico.
No obstante, para una mayor
comprensin, deberemos tener siempre
presente la sistematizacin del etmoides a
la hora de hacer ciruga endoscpica y saber
que este gran nmero de celdas etmoidales
que describiremos no siempre estar
Fig. 2 Sistematizacin del etmoides. Gran
lamellae o raz tabicante (azul) que lo divide
presente, y menos an en la edad infantil.
en anterior y posterior. Sistemas: prebullar
Siguiendo los trabajos de Agrifoglio16,
(meatal, azul y uncinado, rosa). Bullar (amael etmoides se encuentra dividido, por la
rillo). Posterior (verde). Grupos: meatal: MA
gran lamellae o raz tabicante del cornete
(metica anterior, seno frontal), PM (prememedio, en anterior y posterior (Fig. 2). El
tica), MP (Metica posterior). Uncinado: UA
(uncinada anterior o agger nasi), UT (uncinada
anterior, a su vez, consta de dos sistemas de
terminal o superior), UP (uncinada posterior),
celdas (prebullar y bullar) y el posterior de
UI (uncinada inferior, celda de Haller). Bullar:
otros dos sistemas de celdas perfectamente
BI (intrabullar o inferior), BS (suprabullar o
identificables (superior y supremo). Estos
superior). Superior: PA (posterior avanzada),
PC (posterior central). Supremo: PR (posterior
sistemas estn constituidos por grupos de
retrasada, celda de Onodi). AEA (arteria etmoiceldas. As, el sistema prebullar contiene
dal anterior). SF (seno esfenoidal). SE (seno
el grupo uncinado, en rosa (UT, UA o
esfenoidal).
agger nasi, UP y UI) y el metico, en azul
(PM, MA y MP). En el sistema bullar, en
amarillo, encontraremos solamente dos celdas, BI y BS; sta ltima puede sobrepasar la
gran lamellae y penetrar en el etmoides posterior. En el sistema superior encontraremos
los grupos, en verde (PA y PC) y en el supremo, PR, que a veces puede penetrar en el
seno esfenoidal, constituyendo la celda de Onodi, variante anatmica de gran importancia

Es necesario conocer las limitaciones anatmicas, en relacin con la edad, que

nos vamos a encontrar cuando realicemos abordajes de la base del crneo. La apertura
piriforme puede ser un lmite importante en pacientes por debajo de los 2 aos. La
neumatizacin del esfenoides, el planum y la silla comienza a los 3 aos y termina a los
10. La distancia clival intercarotdea no cambia de forma significativa con respecto a
la edad, no presenta excesiva estrechez, lo que favorece la realizacin de los abordajes
selares, paraselares y clivales17.

DIAGNSTICO PREOPERATORIO
La historia clnica es difcil de realizar en el nio, por lo que sern fundamentales
los datos aportados por los padres. Ser necesario identificar los factores, locales o
sistmicos, predisponentes al desencadenamiento de la enfermedad recidivante o crnica.
Las condiciones locales que contribuyen al desarrollo de la sinusitis son: rinitis virales,
alergia nasal, desviaciones septales, plipos nasales, hipertrofia adenoidea, infecciones
dentales y, menos frecuentemente, tumores nasales, cuerpos extraos, etc. Los factores
sistmicos con los que se asocian habitualmente los procesos sinusales son: sndrome de
inmovilidad ciliar (S. de Kartagener), fibrosis qustica, asma, inmunodeficiencias, etc.
Para el diagnstico de estos procesos se requieren estudios multidisciplinarios, peditricos,
alergolgicos, neumolgicos, toma de biopsias, etc., con el fin de efectuar una valoracin
de toda la va area. Los tratamientos mdicos sern la primera eleccin, y el fracaso
de los mismos o la recurrencia del proceso es lo que puede plantear la realizacin de
ciruga, siempre con condicionantes. La CENS en estos casos puede eliminar la infeccin
recurrente y su repercusin en el sistema broncopulmonar, si bien contemplando con
frecuencia la posibilidad de reintervenciones.
Podemos realizar la exploracin endoscpica con sistemas rgidos o flexibles. Es
necesario utilizar endoscopios de 2,7 mm de dimetro (Fig. 3), ya que con los de 4mm en
determinadas edades no nos ser posible realizar la exploracin. El fibroscopio puede ser
de gran utilidad en la exploracin del cavum.

62

63

El empleo de los microdebridadores (Fig. 3) en la ciruga infantil tambin ha

supuesto un gran avance en el tratamiento de espacios reducidos. Gracias a estos se
consigue un menor traumatismo, la disminucin de la hemorragia y del tiempo quirrgico,
mayor comodidad, mejor recuperacin y una cicatrizacin ms rpida.

Fig. 4 Visin en corte sagital de las diferentes

celdas etmoidales y elementos anatmicos que
deberemos eliminar al realizar CENS. Segn
tcnicas de Messerklinger-Stammberger y
Wigand.

Fig. 3 Material exploratorio y quirrgico. Endoscopios, material quirrgico y microdebridador de

tamao adecuado para las cavidades infantiles.

Basaremos los estudios radiolgicos en la tomografa computarizada (TC) en

incidencia cornal y axial, que deber realizarse siempre tras tratamientos mdicos o
tpicos o ante la falta de respuesta a los tratamientos. En caso de patologa tumoral o
de cercana con las estructuras menngeas, es necesario realizar una resonancia nuclear
magntica (RNM).

Hay dos formas de realizar la ciruga endoscpica (Fig. 4). La primera es

demoliendo las celdas en direccin anteroposterior, de etmoides anterior a posterior
y esfenoides (tcnica de Messerklinger-Stammberger) y, la segunda, en direccin
posteroanterior, de esfenoides a etmoides anterior (tcnica de Wigand). La primera
sigue una filosofa conservadora: actuar sobre la zona problemtica, mnimos orificios,
conservacin de mucosas y cornetes, etc. La segunda, en cambio, es mucho ms
agresiva y conlleva la eliminacin de gran parte del cornete medio. Los procedimientos
quirrgicos de Stammberger son los ms empleados y se recomiendan los siguientes pasos:
infundibulotoma, etmoidectoma anterior, etmoidectoma posterior, esfenoidecto-ma,
meatotoma media y apertura del receso frontal. Pueden realizarse en su totalidad o bien
seguir procedimientos aislados segn la patologa a tratar. En el nio, estos procedimientos
sern muy reducidos, pequeos orificios y solamente realizaremos infundubulotoma,
meatotoma media y etmoidectoma anterior con apertura de recesos frontales si estn
desarrollados.
Infundibulotoma
Bajo control con la ptica de 0 o 30 realizaremos la incisin de la apfisis
unciforme, de arriba abajo y de delante hacia atrs, siguiendo su relieve (Fig. 5). Se
incinde desde la insercin del cornete medio hasta la proximidad del ostium maxilar,
zona que podemos encontrar flexible y ms blanda, lo que nos es de gran utilidad para
su identificacin y para iniciar aqu la incisin de abajo hacia arriba, en caso de que
la unciforme no sea visible. Completada la incisin y eliminados todos sus amarres
mucosos con la pinza de Blakesley-Weil, mediante maniobras cuidadosas de rotacin

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS ENDOSCPICOS

Existe un principio bsico en ciruga infantil que deberemos cumplir siempre: se
debe ser lo ms conservador posible y realizar tcnicas mnimas (mini-CENS). Se trata
de conceptos quirrgicos defendidos por los autores americanos: small-hole surgery o
ciruga de pequeos orificios18.
Para la realizacin de CENS en nios es importante disponer del instrumental
adecuado (Fig. 3) en cuanto al tamao, y contar con experiencia por parte del cirujano.
Con el instrumental de adulto, en determinadas edades, es imposible realizar maniobras
quirrgicas dado el reducido espacio anatmico. Los endoscopios deben ser de 2,7 mm de
dimetro y, si el tamao lo permite, usar el de 4 mm; en recin nacidos es necesario usar
endoscopios de odo.

Fig. 5 Infundibulotoma, apertura del espacio prebullar. Eliminacin de la mayora de celdas uncinadas.

64

65

Etmoidectoma anterior
Identificado el sistema bullar (Fig.
5), con el aspirador penetramos y con la
pinza de B-W o microdebridador eliminaremos sus paredes seas y las lesiones
mucosas existentes en estas celdas (Fig. 8).
Es necesario llegar hasta su pared posterior, gran lamellae o raz tabicante, que nos
separa del etmoides posterior; el punto de
referencia que nos puede orientar sobre la
profundidad es la cola del cornete medio. El
sistema bullar puede ser variable en cuanto
a sus celdas y su dureza, segn los procesos
patolgicos que ha sufrido. En su parte superior, por delante de la insercin de la raz
tabicante en la base del crneo, encontraremos siempre la arteria etmoidal anterior
(Fig.8) y, justo antes de la arteria, una fosita casi constante que corresponde a la celda
metica posterior (Fig. 5). Aqu se inicia la
visualizacin de la base del crneo.

procederemos a su extirpacin. La apfisis unciforme en el nio est muy pegada a la

pared nasal, orbitaria, por lo que es necesario realizar estas maniobras con sumo cuidado
para no penetrar en rbita. En este momento tenemos el infundbulo abierto y hemos
eliminado parte de las celdas uncinadas (Fig. 5). Este procedimiento quirrgico se podra
denominar unciformectoma, ya que es en realidad lo que hacemos. Podemos realizar
estos procedimientos de forma cuidadosa con microdebridador, con terminal de 3,5 mm,
en la mayora de los casos, aunque la eleccin variar segn el tamao del rea sinunasal
del nio.
Meatotoma media
Realizada la unciformentoma se puede observar ya el ostium maxilar que
ampliaremos con pinza de Ostrom. Si no se identifica, lo abriremos en la regin fibrosa
de las fontanelas. Con un aspirador curvo se presiona sobre dicha rea anatmica hasta
encontrar una localizacin blanda que permita la penetracin del instrumento en el
seno maxilar (Fig. 6 y 7). Con la pinza retrgrada de Ostrom se ampla en direccin
posteroanterior hasta las proximidades del conducto nasolacrimal. En el lmite posterior
hay que tener cuidado con la arteria esfenopalatina, que podemos lesionar. En edades
comprendidas entre los 4 y los 8 aos, la penetracin en el seno adquiere especial
consideracin por la existencia de brotes dentarios antes de los dientes definitivos, cosa
que dificulta la realizacin de la meatotoma, y en casos de plipos antrocoanales.

Etmoidectoma posterior
Difcilmente ser necesaria la realizacin de un abordaje posterior etmoidal,
salvo en complicaciones sinusales orbitarias, celulitis periorbitarias sin respuesta al
tramiento mdico.

Fig. 6 Meatotoma media. Au (apfisis

unciforme), B (bulla), CM (cornete medio), CI
(cornete inferior), flecha (rea de las fontanelas).
Palpacin y penetracin con el aspirador curvo.
Ampliacin con la pinza retrgrada de Ostrom
en direccin posteroanterior. Gran meatotoma
media.

Fig. 7 Visin endoscpica meatotomas, quirrgica y a largo plazo.

Eliminada la bulla con el microdebridador e identificada su pared posterior o

raz tabicante, penetraremos en el etmoides
posterior atravesando dicha raz. Deber
realizarse en su porcin inferomedial, a nivel de la cola del cornete medio, eliminando las celdas existentes segn la edad (Fig.
9). Eliminaremos las celdas posteriores siguiendo la fovea etmoidalis hasta llegar a
la raz tabicante del esfenoides. Aqu identificaremos con claridad la base del crneo
y deberemos tener presente que el etmoides
posterior est a un nivel diferente del anterior, ms bajo.

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Fig. 8 Etmoidectoma anterior. Eliminacin del

sistema prebullar y bullar al completo. Lmite,
raz tabicante del cornete medio y relacin con
la arteria y la celda metica posterior en base de
crneo.

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Fig. 9 Etmoidectoma posterior. Eliminacin del

sistema posterior hasta la raz del esfenoides.
Base del crneo, cornete medio, posicin de las
arterias etmoidales anterior y posterior, lmina
papircea.

Esfenoidectoma
En ciruga sinusal peditrica no se abre por lo comn el seno esfenoidal, a no ser
que se encuentren signos patolgicos en la TC. Aconsejo emplear el microdebridador,
identificando el ostium esfenoidal entre el tabique y cornete medio, penetrando en este
lugar, ampliando y limpiando el seno, en contraposicin con la penetracin por etmoides
posterior que puede no tener celdas bien desarrolladas con el consiguiente riesgo de lesin
en base de crneo (Fig. 10).

Receso frontal
El tratamiento del espacio frontal slo se realizar si est clnicamente indicado.
Con el microdebridador resulta fcil despejar toda esta rea de mucosa polipoide, con el
menor traumatismo posible, ya que la retraccin cicatricial puede obstruir con facilidad
el espacio frontal.
Si observamos la distribucin anatmica de las celdas etmoidales (Fig. 5),
podemos ver como las implicadas en la constitucin del receso son: las meticas (premeatal
y posterior), las uncinadas (anterior o Agger nasi y terminal) y la bullar, en menor grado,
en su unin con la base del crneo. La apertura del receso consistir en la eliminacin de
todas estas celdas, que se ha realizado tras la infundubulotoma y etmoidectoma anterior,
y la penetracin en esa celda anterior, metica anterior, o seno frontal (Fig. 11).

Fig. 10 Esfenoidectoma va transetmoidal.

Relacin con el etmoides posterior y el reborde
coanal.

Fig. 11 Receso frontal abierto. Infundibulotoma y etmoidectoma anterior que puede no ser
completa.

INDICACIONES DE LA CENS
Las indicaciones de la CENS en nios son muy similares a las del adulto,
aunque con algunas diferencias. En la Tabla II se enumeran las indicaciones absolutas
y relativas aceptadas por la mayora de autores. Describiremos asimismo algunas de las
patologas en las que realizamos el tratamiento endoscpico, sealando sus caractersticas
clnicoquirrgicas.
Sinusitis crnica
Es la sinusitis crnica en nios una enfermedad mdica o quirrgica? La mayora
de los autores no la consideran una enfermedad infecciosa primaria y estn de acuerdo en
que el tratamiento debe ser mdico.
Es necesario realizar estudios especficos para evaluar los factores anatmicos,
alrgicos, sistmicos, gastroesofgicos y medioambientales, puesto que se consideran las
causas ms importantes de sinusitis crnica en nios. El tratamiento mediante CENS
debe limitarse a aquellos casos en los que hay un fracaso tras repetidos y prolongados
tratamientos mdicos, y cuando hay objetividad en los factores desencadenantes de la
enfermedad.
La adenoidectoma debe formar parte del arsenal teraputico, ya que elimina la
obstruccin y la proliferacin de grmenes.
Sinusitis etmoidal
La sinusitis etmoidal complicada es posiblemente la patologa ms frecuente
en la que se deber actuar quirrgicamente. La sospecha de complicacin orbitaria,
edema, enrojecimiento parpebral y la protrusin del globo ocular son signos de etmoiditis

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69

complicada. El diagnstico debe realizarse mediante TC para descartar colecciones

subperisticas o intraorbitarias (Fig. 12). Se iniciar un tratamiento conservador, y si en
las primeras 24 horas no hay una marcada mejora, se indicar el tratamiento quirrgico
teniendo que realizar etmoidectoma anterior y posterior, incluso descompresin orbitaria.
Son fundamentalmente complicaciones de sinusitis agudas.
Mucoceles
Esta patologa requiere un desarrollo de los senos y es la indicacin ms
clara de los mtodos endoscpicos descritos. Su tratamiento ser slo quirrgico y la
tcnica a emplear depender del lugar anatmico; en la mayora de los casos una simple
marsupializacin es suficiente para su erradicacin.
Cefaleas
El tratamiento en estos casos es igualmente controvertido puesto que no hay
criterios claros sobre el diagnostico de las cefaleas de causa ringena. La persistencia de
zonas de contacto, hipertrofias, se presentan con frecuencia en los pacientes que refieren
esta sintomatologa. La indicacin quirrgica se establece cuando podemos demostrar su
posible causa ringena, despus de haber efectuado un diagnstico diferencial con otras
cefaleas y haber observado que presenta resistencia al tratamiento mdico repetido. La
CENS estar dirigida a la eliminacin de zonas de contacto.
Poliposis nasosinusal difusa
Muy rara en la edad infantil y generalmente asociada a sndromes de
inmunodeficiencia, ciliares o fibrosis qustica (Fig. 13). El abordaje ser similar al que
realizamos en el adulto, pero con limitaciones anatmicas debido al menor desarrollo
etmoidal. El empleo de microdebridadores es de gran utilidad en estos pacientes, porque
se evitan riesgos hemorrgicos y complicaciones derivadas del empleo de pinzas para
extirpar las masas polipoides. Las recidivas son frecuentes y casi siempre en forma de
grandes plipos solitarios (Fig. 14).

Fig. 12 Complicacin etmoiditis. Celulitis orbitaria. Absceso subperistico.

Fig. 13 Caso clnico. Poliposis. TC coronal y

axial. Poliposis masiva en paciente de 8 aos.
No fibrosis qustica, no asma bronquial. No
recidiva.

Plipo antrocoanal
Tambin llamado plipo de Killian o plipo solitario, sale del ostium maxilar y
ocupa toda la fosa hasta la rinofaringe. Es una indicacin clara de CENS.
Afectacin sinusal severa secundaria a asma bronquial, fibrosis qustica,
inmovilidad ciliar, sndrome de Kartagener o de Young
En todos estos cuadros hay gran afectacin de la mucosa nasal, edema, hipertrofia,
con importante retencin de secreciones y las consiguientes infecciones recidivantes.
La ciruga endoscpica proporcionar una mejora en la repeticin de las infecciones
respiratorias, disminuyendo las crisis pulmonares, al eliminar la infeccin nasal.
El S de Kartagener, del que he podido intervenir varios casos, se beneficia
de forma importante al realizar CENS, disminuyendo el paso de secrecin nasal a las
cavernas pulmonares.

Fig. 14 Endoscopias de recidiva en poliposis infantil. Fosa derecha con plipo en rinofaringe del lado
izquierdo. Fosa izquierda con gran plipo solitario.

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En la fibrosis qustica la incidencia de poliposis nasal vara del 6,7 % al 48 %,

casos que debern ser tratados igualmente mediante CENS. En la actualidad estamos
realizando ciruga endoscpica nasal en nios sometidos a trasplante pulmonar, por
fibrosis qustica, que siguen presentando los cuadros sinusales de repeticin e infecciones
pulmonares por pseudomonas. Con la ciruga endoscpica aportamos una gran mejora
en el desencadenamiento de crisis bronquiales, al mejorar o eliminar esos procesos
rinosinusales de repeticin.
Variaciones anatmicas
En la Tabla II quedan expuestas las diferentes variantes anatmicas en relacin
con el adulto segn diferentes autores.
Todas estas variantes anatmicas favorecern la persistencia del mecanismo
inflamatorio por zonas de contacto y cierre de orificios dificultando el drenaje del complejo
osteomeatal e induciendo a la recurrencia o cronicidad de los procesos inflamatorios.
Cada una ser tratada de forma especfica con la tcnica endoscpica correspondiente (12,
13 y 14).

71

Nuestra filosofa es realizar, en el transcurso de la ciruga endoscpica, pequeas

extirpaciones de aquellas zonas que afectan de forma directa a la funcin respiratoria y al
drenaje. Es lo que denominamos septoplastia mnima de la zona (Fig.15). La realizacin
de trabajos septoplsticos ms grandes en el nio estar totalmente condicionada por la
severidad de la clnica y la edad.
Adenoidectoma
La adenoidectoma puede ser de gran utilidad para la resolucin de infecciones
recurrenciales causadas por el cuadro obstructivo que origina la hipertrofia del tejido linfoide
en la rinofaringe. En la actualidad podemos emplear los mtodos modernos endoscpicos
para su realizacin, incluso con ayuda de microbebridador; el resultado prcticamente
es el mismo que si se realiza mediante el mtodo tradicional. La adenoidectoma puede
acompaarse o no de amigdalectoma segn indicacin, la cual puede realizarse mediante
tcnica clsica o por los mtodos actuales, lser, radiofrecuencia, etc.

Ciruga endoscpica de los cornetes

La hipertrofia turbinal tambin es objeto de tratamiento endoscpico por ser causa
determinante en la sintomatologa obstructiva e hipersecretora. En el nio, la respuesta
a los corticoides tpicos (furoatos de mometasona y fluticasona) es muy efectiva y se
consiguen importantes reducciones volumtricas del cornete inferior. En aquellos casos en
que no hay respuesta y persiste la hipertrofia e hipersecrecin, realizaremos la reduccin
mediante radiofrecuencia con control endoscpico.
Ciruga endoscpica del septum
La ciruga del septum tambin deber ser realizada cuando ste sea causa de
bloqueo nasal o afecte al drenaje del complejo osteomeatal. Pero hay un factor que se
debe tener presente para realizar el tratamiento quirrgico: la edad, y es en el que los
diferentes autores no se ponen de acuerdo. Los estudios realizados sobre la influencia del
desarrollo del septum en la regin mediofacial indican que el cartlago septal se desarrolla
a partir de cinco reas diferentes: borde libre anterior, suprapremaxila, porcin central,
rea posterior y su prolongacin caudal. Todas estas reas tienen marcadas diferencias en
cuanto a su densidad celular, osificacin, respuesta hormonal y factores de crecimiento,
existiendo mayor tendencia al crecimiento en el borde libre anterior19. Por tanto, puede
decirse que cuando est indicado clnicamente, puede realizarse la septoplastia en la edad
infantil con una filosofa conservadora y funcional.
La mayora de los autores proponen la realizacin de la septoplastia endoscpica
de forma sistemtica20, pero nosotros y otros autores21 pensamos que estos abordajes
endoscpicos del septum tienen unos lmites, no slo por la laboriosidad de la tcnica,
sino por el tiempo empleado, muy superior a los procedimientos tradicionales.

Fig. 15 Tcnica de eliminacin de espoln septal mediante endoscopia. Lesiones superiores. Incisin
prxima a la zona problemtica. Despegamiento de la zona. Eliminacin rea desviada.

72

73

Dacriocistorrinostoma endoscpica
La DCR endoscpica no tiene indicacin en los primeros aos de vida; la epfora
a esta edad es fisiolgica y en un 90 % de casos se resolver espontneamente. Hay
un reducido nmero de pacientes en los que persiste la obstruccin y esto se debe a la
existencia de una membrana fibrosa a nivel de la vlvula de Hassner, una obstruccin
congnita del conducto nasolacrimal. En estos casos realizamos, en colaboracin con el
oftalmlogo, la dilatacin e intubacin bicanalicular con sondas de silastic que sacamos
por el orificio nasolacrimal en el meato inferior y que permanecern durante un tiempo.
En la actualidad hay autores que presentan series de DCR endoscpica mediante lser
diodo endocanalicular a estas edades, con buenos resultados y sin complicaciones22.
Atresia de coanas
La introduccin de la endoscopia ha dado una nueva dimensin al examen y a la
ciruga de pacientes con atresia de coanas. El empleo del microdebridador ha facilitado
la realizacin de esta tcnica, emplendolo en sistema de rasuradora para las mucosas y
atresias membranosas y con fresa para las seas.
Si efectuamos el tratamiento en los primeros das de vida (Fig. 16) es necesario
usar instrumentos adecuados, edoscopios de odo, fresas de 2,9 mm y pinzas de pequeo
tamao (Fig. 3).
Las tcnicas habituales de fresado y colocacin de tutores durante largas
temporadas tienen un alto ndice de fracasos por el cierre de los neo-orificios coanales.
Desde hace mucho tiempo realizamos la apertura sea bilateral junto a la eliminacin del
vmer en su parte posterior (perforacin septal posterior) con el objeto de tener flujo areo
en las dos fosas a travs de la perforacin, en caso de cierre de un orificio o disminucin
de su dimetro (Fig. 17). Con esta tcnica no es necesaria la colocacin de tutores23, basta
un taponamiento antihemorrgico durante 48 horas como en cualquier otra ciruga nasal.
Displasia fibrosa
La displasia fibrosa, el fibroma osificante y el osteoma son los tumores seos
de senos paranasales ms frecuentes. En la edad peditrica, la displasia fibrosa junto
al fibroma osificante juvenil, variedad del fibroma osificante, representan los tumores
benignos ms frecuentes. Fue descrita en 1938 por Lichentensten como anomala del
desarrollo esqueltico que resulta de la sustitucin del hueso medular normal por tejido
fibroso. Se desarrolla alrededor de los 10 aos de vida, con una ratio hombre/mujer
de 1. Alcanzada la pubertad, la actividad biolgica de la enfermedad disminuye o se
estabiliza24. Clnicamente se manifiesta por presentar asimetra facial, manifestaciones
oculares (exoftalmos, compresin ptica) y neurolgicas (cefaleas, afectacin de pares
craneales), etc. El diagnstico definitivo se realiza mediante TC, coronal y axial, con
ventana de hueso, donde se puede apreciar la tpica imagen en vidrio esmerilado (Fig. 18).

Fig. 16 Lactante de 9 das. Cierre bilateral

intervenido.

El tratamiento quirrgico se indicar en funcin de la severidad de los sntomas. El abordaje quirrgico se realizar
mediante ciruga endoscpica nasosinusal,
teniendo siempre presente que no es necesaria la exresis completa de la enfermedad y que, una vez alcanzada la pubertad,
la actividad de la enfermedad desciende24.
En los casos intervenidos siempre hemos
podido realizar la extirpacin endoscpica
y, dada la relacin con estructuras cercanas
(orbita y crneo) (Fig.18), aconsejamos realizar esta ciruga con la asistencia de neuronavegador.

Fig. 17 Eliminacin septal posterior (vmer).

Visin endoscpica. Cierre de uno de los orificios sin repercusiones clnicas.

74

75

Tumores benignos. Angiofibroma juvenil

El AFJ representa el 0,05 % de los tumores de cabeza y cuello, siendo ms
frecuente en varones entre los 9 y 19 aos de edad.
EL AFJ es un tumor agresivo y destructivo localmente. Clnicamente, los
sntomas ms frecuentes de presentacin son la obstruccin nasal unilateral (80-90 %) y
la epistaxis recidivante (45 %). Otros sntomas pueden ser la cefalea, secundaria a bloqueo
de los ostium de los senos paranasales o por afectacin del SNC, la otitis media serosa
por obstruccin tubrica, la anosmia, la rinolalia cerrada y los dficits neurolgicos.
El diagnstico se realiza mediante el TC y RNM (Fig. 19). La biopsia est totalmente
contraindicada por el gran riego de hemorragia masiva. En nuestro servicio utilizamos la
clasificacin propuesta por Fish, existiendo otras clasificaciones para su estadiaje.

Fig. 19 RNM de angiofibroma de cavum. Estadio IIIb de Fish.

El tratamiento es quirrgico. Al ser un tumor vascularizado principalmente por

la arteria maxilar interna y farngea ascendente, 48 horas antes de la ciruga es necesario
realizar la embolizacin para evitar el sangrado intraoperatorio en un 60-70 %, mejorar
el manejo quirrgico y disminuir la necesidad de transfusiones sanguneas. Pasadas 48
horas de la embolizacin, todo el territorio es recanalizado; es preferible la utilizacin del
copolmero de etileno de vinilo(Onyx;ev3,Irvine,California) ya que debido a su mayor
penetracin se consiguen mayores zonas de necrosis a nivel tumoral25.
Debido al desarrollo durante los ltimos aos de las tcnicas endoscpicas en la
ciruga de base de crneo (abordajes de la fosas pterigomaxilar e infratemporal, regin
selar y paraselar, etc.) y de la radiologa intervencionista, actualmente es prcticamente
posible el abordaje endoscpico de todos los AFJ y estadios25 y 26, incluyendo las recidivas
postquirrgicas. En aquellos casos no abordables por ciruga endoscpica se utilizarn
diferentes abordajes combinados (Fig. 20).

Fig. 18 TC. Displasia fibrosa en nio de 9 aos

de edad. Reconstruccin 3D-TC. Obsrvese la
deformidad facial a nivel nasoglabelar derecho.

La radioterapia se utiliza en tumores irresecables,resecciones incompletas o

extensin intracraneal. En casos de crecimiento muy agresivo, la quimioterapia es una de
las opciones teraputicas de las que disponemos. El tratamiento hormonal no es efectivo
en la actualidad25.
Tumores malignos
Los ms frecuentes en la infancia y adolescencia son los no epiteliales,
rabdomiosarcoma, estesioneuroblastoma, sarcoma indiferenciado y el linfoma no
Hodking. Los rabdomiosarcomas suponen la mitad de los sarcomas de tejidos blandos
de la infancia, del 5 al 15 % de todos los tumores en menores de 15 aos27, y de los
rabdomiosarcomas de cabeza y cuello, el 14 % asienta en la cavidad nasal y el 10 % en los
senos paranasales. La tasa de incidencia del estesioneuroblastoma se sita alrededor del
3 % dentro de los tumores malignos intranasales, y slo un 20-25 % son diagnosticados
antes de los 20 aos de edad27.

Fig. 21 TC de seno maxilar derecho. H-E (20

magnificacin). Condrosarcoma de seno maxilar
en nio de 4 aos.
Fig. 20 Abordaje combinado, Degloving mediofacial + Lefort I, para exresis de angiofibroma
de cavum.

76

El clnico debera sospechar una neoformacin de senos paranasales en todo

nio o adolescente con un cuadro persistente de obstruccin nasal, rinorrea anterior y
posterior y con episodios repetidos compatibles con rinosinusitis persistente moderadagrave. Sntomas como la epistaxis recurrente o intensa, la prdida de peso, la anosmia, las
adenopatas latero-cervicales o los trastornos de la regin orbitaria estaran ya indicando
extensin de vecindad y trpida evolucin. El edema facial y parlisis de pares craneales
son sinnimos de muy mal pronstico.
La endoscopia nasal rgida o flexible y las tcnicas de la imagen (TC, RMN,
angio-TC, PET) son los complementos imprescindibles en el diagnstico de extensin de
estos procesos, si bien no hay signos radiolgicos especficos en ninguno de estos tumores
(Fig.21).
Dada la variabilidad histolgica de estas neoplasias en la edad peditrica, es
razonable adaptar el tratamiento a cada tipo de lesin segn dicha entidad histolgica
y su extensin loco-regional o a distancia. Este criterio es aplicable al tipo de abordaje
quirrgico y a las diferentes terapias adyuvantes que pueden emplearse, quimioterapia
y radioterapia, si bien sta ltima tiene prioridad sobre la quimioterapia por la fcil
recurrencia local de este tipo de tumores28.
Los abordajes quirrgicos clsicos transcraneales-transfaciales de la fosa anterior
y media van quedando relegados por los abordajes endoscpicos nasosinusales29 o por el
despegamiento o degloving mediofacial, de evidente utilidad oncolgica y plstica en este
tipo de poblacin, y que permiten un mejor abordaje de la fosa craneal anterior, no slo
en tumores benignos nasosinusales, sino en el caso que nos ocupa de los malignos en la
infancia.
Aunque proponemos una clasificacin de todos lo abordajes nasosinusales
(Tabla III), hay que decir que hoy prcticamente todos los tumores, tanto benignos
como malignos, son tratados mediante abordajes endoscpicos; en algunas ocasiones
necesitaremos emplear el despegamiento facial (midfacial degloving) (Fig. 20) y casi
nunca deberemos recurrir a los abordajes abiertos.

77

1. ENDOSCPICAS
1.1 TCNICAS HABITUALES
Abordaje septum y cornetes
Etmoidectoma anterior y posterior, meatotoma maxilar, seno frontal
Etmoidoesfenoidectoma
Esfenoidectoma simple
1.2 ETMOIDECTOMA Y MAXILECTOMA MEDIAL ENDOSCPICA
1.3 ETMOIDECTOMA Y MAXILECTOMA SUBTOTAL ENDOSCPICA
1.4 ABORDAJE ENDOSCPICO ANGIOFIBROMAS
1.5 ABORDAJE ENDOSCPICO BASE DE CRNEO
Regin anterior: abordaje cribiforme
Posterior: abordaje esfenoidal, selar, paraselar y clival

2. DESPEGAMIENTO MEDIOFACIAL (midfacial degloving)

2.1 TODAS LAS VARIANTES ANTERIORES QUE, POR SUS CARACTERSTICAS TUMORALES,
REQUIERAN UN ABORDAJE BILATERAL Y/O EN QUE LA EXTENSIN DEL TUMOR AFECTE A
ZONAS PARALATERONASALES
2.2 MAXILECTOMA MEDIAL BILATERAL Y RINECTOMA
2.3 MAXILECTOMA RADICAL UNI O BILATERAL
2.4 MAXILECTOMA RADICAL MS EXANTERACIN ORBITARIA
2.5 DESPEGAMIENTO FACIAL+ENDOSCPICO+LEFORT 1

3. ABORDAJES EXTERNOS
3.1 ABORDAJE ABIERTO DE RINOPLASTIA
3.2 TCNICAS OSTEOPLSTICAS
3.3 PARLATERONASALES. TRANSLOCACIONES FACIALES
3.4 ABORDAJES BIFRONTALES
Tabla III Clasificacin de los distintos abordajes quirrgicos para el tratamiento de los tumores
malignos y benignos.

78

79

CONSIDERACIONES GENERALES
Los cuidados postquirrgicos debern ir encaminados a conseguir unas perfectas
cavidades y a que todas esas zonas que hemos abierto no se cierren, fibrosen o sinequien.
Procuramos no usar taponamiento nasal, y cuando lo hacemos siempre es mnimo
(cilindros de espongostn con un esqueleto de gasa de borde impregnados en budesonida).
Es necesario pensar que en el nio es difcil realizar curas.
La indicaciones quirrgicas deben ser seguras, tras un diagnstico correcto y
agotadas las posibilidades de tratamientos mdicos; en ocasiones con la participacin del
pediatra, neumlogo, onclogo, etc.
Las tcnicas quirrgicas deben ser mnimamente invasivas, conservando la
mayora de estructuras que puedan afectar al desarrollo craneofacial. La cicatrizacin en
el nio es sorprendente.
La instrumentacin exploratoria y quirrgica debe ser adecuada en tamao a la
edad del paciente.
Los resultados obtenidos estarn en relacin con los procesos tratados y las
edades de los pacientes. Las series publicadas presentan grupos diferentes, por lo que no
se pueden establecer comparaciones.
La CENS en nios es una tcnica difcil debido a las condiciones anatmicas y a
las estrechas relaciones de sus estructuras, por lo que se recomienda que sea realizada por
cirujanos con experiencia.

Bibliografa
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81

CENS en la patologa
del seno frontal
Dr. Guillermo Plaza Mayor

Objetivos
drenaje.

Describir la compleja anatoma del seno frontal, especialmente su sistema de

Revisar los abordajes endoscpicos al seno frontal, su evolucin histrica, sus

indicaciones y la tcnica quirrgica de cada uno de ellos.

Introduccin
La ciruga endoscpica nasosinusal supone el tratamiento quirrgico estndar
de las rinosinusitis crnicas, asociadas o no a poliposis, que no han mejorado con
tratamiento mdico intensivo. Es una ciruga funcional basada en la conservacin mxima
de los elementos anatmicos de la fosa nasal y de los senos paranasales, orientada a una
recuperacin del drenaje natural de los mismos a travs de los ostia naturales. En los
ltimos aos, los abordajes mnimamente invasivos en rgimen ambulatorio persiguen
obtener dicha mejora con los menores efectos secundarios posibles y con el menor tiempo
de convalecencia posible.
Sin embargo, dentro de la ciruga endoscpica nasosinusal, el seno frontal se
considera un rea quirrgica difcil y de grandes controversias, especialmente en cuanto a
las posibles complicaciones intra y postoperatorias, y en cuanto a la obtencin de buenos
resultados a largo plazo. Esto se debe a que es un seno paranasal particularmente complejo,
sobre todo en cuanto a la variabilidad en la configuracin del conducto nasofrontal. Todo
ello resulta en que es el seno que se aborda con menor frecuencia en los pacientes.

Anatoma del seno frontal: el receso frontal

El seno frontal tiene forma de pirmide triangular de base inferior y un promedio
de altura de 2cm. Se describen tres paredes, una base y un vrtice. La pared anterior
corresponde a la regin supraorbitaria y su espesor es de 3 o 4 mm. La pared posterior
se relaciona con la meninge y la fosa anterior, y slo mide 1 mm. La tercera pared es la
interna. La base tiene dos partes: una externa u orbitaria y otra interna o etmoidal.
El seno frontal drena a travs de un espacio ocupado por las celdillas etmoidales
anteriores y no a travs de un conducto, por lo que su drenaje debe denominarse receso
frontal (Fig. 1). ste tiene forma de reloj de arena, siendo su parte ms estrecha el llamado
ostium frontal. En su parte inferior, la pared medial es la parte ms anterior y superior
del cornete medio, mientras que la pared lateral es la lmina papircea. El receso frontal

82

83

desemboca en la porcin ms superior del

meato medio, justo detrs de la insercin
anterior del cornete medio en la pared
lateral nasal (axila del cornete).

Por otra parte, las celdillas frontales, siguiendo a Bent & Kuhn, se dividen en cuatro
variantes, respecto al agger nasi (Fig. 3): tipo 1, que consiste en una celda nica en el receso
frontal encima del agger nasi; tipo 2, cuando hay una serie de dos o ms celdillas frontales
encima del agger nasi, pero por debajo del techo de la rbita; tipo 3, cuando una celdilla nica
grande es la que se extiende del meato medio al interior del seno frontal; y tipo 4, cuando
hay celdilla aislada dentro del seno frontal, sin continuidad con el agger nasi. En ocasiones,
las patologas aisladas en alguna celdilla frontal pueden cerrar totalmente el receso frontal.

El receso frontal puede verse

como un cono invertido (Fig. 1) y tiene
como referencias:
pex: ostium sinusal.
Lmite medial: cornete medio.
Lmite lateral: lmina papircea.
Lmite superior: piso del seno frontal y
ostium.
Lmite inferior: infundbulo etmoidal.
Lmite anterior: agger nasi.
Lmite posterior: base del crneo o bulla
etmoidal.

Fig. 1 Esquema que muestra el receso frontal y

las estructuras adyacentes. Tomado de Kountakis, S.; Senior, B.; Draf, W. The frontal sinus.
Berlin: Springer, 2005. pp. 180.

Sin embargo, las celdillas etmoidales anteriores pueden alterar la morfologa del
receso frontal, contribuyendo a su potencial obstruccin, incluyendo la celdilla del agger
nasi, las celdillas frontales, las celdillas etmoidales supraorbitarias, las celdillas septales
interfrontales y las celdillas suprabullares. De hecho, para Wormald, el agger nasi es la
llave para comprender la anatoma del receso frontal en cada paciente, y recomienda el
estudio tridimensional de los cortes finos de TC para establecer un plan quirrgico claro
de forma individualizada, a partir de esta celda (Fig. 2).

Fig. 2 Imgenes de TC que muestran la obstruccin del receso frontal a expensas de las celdillas etmoidales
y del agger nasi en corte coronal (3A) y sagital (3B). AN: agger nasi, NB: nasal beak o espina frontal.

Fig. 3 Tipos de celdas de Kuhn. A: agger nasi;

IS: intersinusal. Tomado de Kountakis, S.;
Senior, B.; Draf, W. The frontal sinus. Berlin:
Springer, 2005. pp. 29.

Fig. 4 Variantes anatmicas de la insercin de la

apfisis unciforme. A: a la pared lateral (lmina
papircea). B: a la lmina cribosa. C: al cornete
medio. Tomado de F.E.S.S., Uncapping the
egg, The endoscopic approach to frontal recess
and sinuses: a surgical technique of the Graz
University Medical School; introducing the New
Karl Storz 45 Hopkins II Telescopes. Tuttlingen:
TM
Endo-Press , 2006.

Fig. 5 Imgenes coronales de TC que muestran conFig.ciones diferentes de la apfisis unciforme. A:

insercin de la apfisis unciforme en lmina papircea (flecha continua). B: insercin en techo (flecha
discontinua), siguiendo una concha bullosa.

84

85

Por ltimo, cabe recordar que existen tres configuraciones bsicas de la apfisis
unciforme (Fig. 4). En primer lugar, puede extenderse directamente en direccin superior
e insertarse en la base del crneo. La segunda configuracin consiste en la curvatura
medial e insercin en el cornete medio. Por ltimo, puede insertarse en la lmina papircea
produciendo el llamado receso terminal. As, si se inserta en la pared lateral de la rbita
(Fig. 5A), lo que ocurre en el 85 % de los cadveres, el receso frontal estar medial a la
insercin de la unciforme. Si la unciforme se inserta en la fvea o en el propio cornete
medio, el receso frontal estar lateral a la unciforme (Fig. 5).

desventajas cabe citar que son tcnicamente difciles, requieren destreza y experiencia
quirrgica, y existe el riesgo iatrognico de estenosis del receso frontal.
Por ello, es necesario tener muy clara la indicacin quirrgica en funcin de la
patologa del seno frontal, ya que no siempre es necesaria una apertura total del mismo,
sino simplemente basta con la apertura del etmoides anterior y del agger nasi, liberando de
esta manera el drenaje del seno, lo que Stammberger llama uncapping the egg.

Evolucin histrica de los abordajes

endoscpicos al seno frontal

Siguiendo a Wormald, el xito de la ciruga endoscpica del seno frontal depende

y requiere del conocimiento de la compleja anatoma local y de las variantes ms comunes,
el anlisis cuidadoso de las imgenes tridimensionales de TC y una precisa diseccin de la
anatoma del receso frontal.

En 1914, Lothrop introdujo un procedimiento externo donde creaba una

comunicacin nasofrontal amplia, que se basaba en la idea de que el cierre del receso
frontal se deba a la estrechez del mismo. Lothrop crea que, si se estableca el libre
drenaje, todos los sntomas subjetivos se resolveran. Para ello, resecaba el complejo
etmoidal anterior junto con el piso del seno frontal anterior, el septo interfrontal y la
porcin superior del septo nasal. El llamado procedimiento de Lothrop era tcnicamente
difcil y no evitaba las estenosis postoperatorias del conducto nasofrontal, por lo que se
abandon.

Es decir, la mayora de los autores recomiendan un abordaje escalonado en el

tratamiento endoscpico del seno frontal, siguiendo la filosofa hipocrtica regida por
el lema de realizar lo menos posible pero todo lo que sea necesario. Es por ello que
la enfermedad leve requiere mnima ciruga y la enfermedad severa requerir ciruga
avanzada. Es ms, si el seno frontal est libre de enfermedad en las imgenes de TC y,
sobre todo, si el paciente no sufre de cefalea frontal, no es necesaria ni tan siquiera la
exploracin del receso frontal y mucho menos un abordaje endoscpico del seno frontal.

Posteriormente, diversos autores como Mosher, Lillie & Anderson o Good,

publicaron procedimientos intranasales que incluan el raspado de la espina nasal del frontal
(nasal beak) o el curetaje del agger nasi, con poco xito frente a la frontoetmoidectoma
de Lynch y las tcnicas osteoplsticas de la poca.
Sin embargo, el desarrollo de los endoscopios cambi dramticamente el manejo
de la enfermedad sinusal, gracias a la escuela de Messerklinger en Graz, y especialmente
al Prof. H. Stammberger, que se encarg de su amplia difusin.
Finalmente, es necesario destacar el trabajo desarrollado por el grupo de Fulda,
donde el Prof. W. Draf ha sido quin ha desarrollado y sistematizado la ciruga endoscpica
del seno frontal.

Abordajes endoscpicos del seno frontal

El abordaje endoscpico presenta las siguientes ventajas: evita una cicatriz
externa, preserva el soporte de la pared lateral, trata la patologa etmoidal y frontal de
una manera fisiopatolgica ms correcta que con las tcnicas externas y obliterativas,
permite moldear un ostium amplio rodeado por hueso, evita el colapso y la reobstruccin
por tejidos blandos, logra una menor incidencia de enfermedad recurrente y una rpida
recuperacin con resultados predecibles en la mayora de los casos, con xito a corto
plazo de hasta un 80 %, y con una importante mejora en la calidad de vida. Entre las

Por tanto, siguiendo a Draf, vamos a distinguir los siguientes abordajes

endoscpicos del seno frontal de forma escalonada atendiendo a la complejidad:
Autor
Metson
Stammberger
Wormald
Close & Gross
Bolger
Draf I
Draf IIA
Draf IIB
Draf III

Ciruga
Diseccin del receso frontal
Apertura del agger nasi.
Uncapping the egg.
Colgajo axilar (axillary flap) del cornete medio.
Sinusotoma frontal endoscpica
Fresado y apertura del ostium frontal.
Sinuplastia frontal con baln de dilatacin.
Drenaje endoscpico del seno frontal segn Draf
Etmoidectoma anterior con drenaje del seno frontal, sin tocar el tracto de
salida del seno.
Reseccin de las celdillas etmoidales que protruyen dentro del seno frontal
creando una abertura entre el cornete medio medialmente y la lmina papircea lateralmente.
Reseccin del piso del seno frontal entre el septo nasal medialmente y la
lmina papircea lateralmente.
Drenaje tipo IIB en ambos lados y extraccin de la parte superior del tabique
nasal y la porcin baja del septo del seno frontal.

Tabla I Tipos de abordajes endoscpicos del seno frontal.

86

87

1. Diseccin del receso frontal

Estara indicada en pacientes que presentan algn tipo de dolor o presin frontal
y que tienen un leve engrosamiento mucoso del seno frontal en la TC.
Se trata de explorar el receso frontal. Puede tratarse simplemente de constatar la
permeabilidad del receso mediante la introduccin de un aspirador curvo; sin embargo,
el elemento clave es muchas veces la reseccin de una celdilla prominente del agger
nasi. En cualquier caso, debe ser una ciruga atraumtica, para la que se recomienda el
uso de endoscopios angulados (30 o 45) y de punchs cortantes circulares. Al acabar el
procedimiento, las paredes del receso frontal deben estar cubiertas de mucosa. No debe
traumatizarse de manera circular el ostium porque terminar en estenosis. Debe evitarse
fracturar el cornete medio para prevenir la lateralizacin del mismo y de esta forma la
estenosis del receso frontal.
Tcnica
Siguiendo a Metson, se reseca la parte superior de la apfisis unciforme y se
realiza una apertura de la celdilla del agger nasi con cureta (Fig. 6). El instrumento se
coloca detrs de la insercin anterior del cornete medio. Se extrae hueso de la parte
superior y lateral para ensanchar la hendidura entre el cornete medio y la pared lateral
de la fosa nasal, dando de esta manera una visin directa del receso frontal. Luego
puede introducirse una pinza de Blakesley dentro del receso para extraer fragmentos o
mucosa enferma, o puede pasarse de manera delicada un aspirador curvo o un explorador
angulado dentro del propio seno. Debe evitarse confundir el receso frontal con alguna
celdilla supraorbitaria, localizada en un posicin posterior y lateral al receso.
Stammberger plantea lo que l denomina uncapping de egg para la apertura del
receso (Fig. 7). Segn este autor, una vez resecadas la apfisis unciforme, la bulla etmoidal
y las celdillas de agger nasi, es frecuente no poder ver an ostium frontal, porque queda
una delgada cscara sea curvada (cap of the egg) que bloquea el acceso al seno frontal.
Debe identificarse y extraerse cautelosamente, mediante curetas especiales curvadas o
pinzas punch circulares, bajo buena visin y ptima hemostasia. Segn este autor, con
este procedimiento sera raro tener que recurrir al fresado de la espina frontal.
Wormald recomienda localizar el receso frontal mediante la tcnica del colgajo
axilar del cornete medio (axillary flap technique). Tras una incisin sobre la mucosa
por encima de la axila del cornete medio, se eleva un colgajo de mucosa-periostio hasta
ms all del cornete medio, exponiendo su componente vertical. Este colgajo permite un
camino directo para abrir la celdilla del agger nasi y acceder as fcilmente y de forma
rutinaria al receso frontal (Fig. 8).
2. Sinusotoma Frontal Endoscpica
Estara indicada en pacientes que presentan patologa avanzada en el seno frontal
en las imgenes de TC (nivel hidroareo, opacificacin) y sntomas relacionados con
sinusitis frontal, como dolor o presin frontal persistente.

Fig. 6 Diseccin del receso frontal. Apertura

del agger nasi para agrandar la entrada al receso
frontal mediante una cureta, siguiendo una
direccin de posterior a anterior (A), y pinzas
frontales tipo punch de Stammberger (B). Detalle de la diseccin posteroanterior, protegiendo
la arteria etmoidal anterior. Tomada de Metson,
R. Endoscopic treatment of frontal sinusitis.
Laryngoscope 1992. 102:712-6; y de Kountakis,
S.; Senior, B.; Draf, W. The frontal sinus. Berlin:
Springer, 2005. pp. 183-4.

Fig. 7 Extraccin de la delgada cobertura sea

dentro del receso frontal, uncapping of the egg
con pinzas. Tomado de F.E.S.S., Uncapping the
egg, The endoscopic approach to frontal recess
and sinuses: a surgical technique of the Graz
University Medical School; introducing the New
Karl Storz 45 Hopkins II Telescopes. Tuttlingen:
TM
Endo-Press , 2006.

Fig. 8 Tcnica del colgajo axilar del cornete medio de Wormald (axillary flap technique). Tras
una incisin sobre la mucosa por encima de la
axila del cornete medio (A), se eleva un colgajo
de mucosa-periostio hasta ms all del cornete
medio, exponiendo su componente vertical
(B). Este colgajo permite introducir una pinza
de Hayek y abrir la celdilla del agger nasi (C),
y as acceder fcilmente al receso frontal (D).
Nomenclatura: mt: cornete medio; up: apfisis
unciforme; af: colgajo axilar; FO: ostium frontal; aea: arteria etmoidal anterior. Tomado de
Wormald, PJ. The axillary flap approach to the
frontal recess. Laryngoscope 2002. 112: 494-9.

88

Es una tcnica ms agresiva, que busca el agrandamiento del receso frontal

estentico para aliviar los sntomas, sin la morbilidad de los abordajes externos. Para ello
se requiere de pticas anguladas y de instrumental especial, incluyendo microdebridadores
y fresas curvas, para traumatizar lo menos posible el receso frontal. A pesar de ello, la
mucosa queda habitualmente edematosa y sangrante, por lo que es fcil que ocurra una
estenosis postoperatoria.
Tcnica
Una vez finalizada la diseccin del receso frontal, si el ostium frontal no permite
el paso de un explorador o aspirador de 2 mm, o si se cree que est estentico (en las
imgenes de TC preoperatoria), puede abrirse en direccin anterior con una cureta, ya que
de esta manera el instrumento se aleja de la cavidad craneal anterior. La cureta se coloca
en el receso frontal, encima del techo de la espina nasal del frontal (llamada frontal beak),
y se rompe la pared posterior y superior de esta celdilla.
El hueso grueso de la espina nasal del frontal es tan denso y extenso que
habitualmente se requiere el uso de fresas, idealmente anguladas (Fig. 9). Se debe evitar
el contacto con la regin posterior del anillo del ostium frontal para evitar daar la mucosa
que puede provocar una cicatriz circunferencial e, incluso, osteoneognesis. La mayora
de los autores no recomiendan el uso de stents o drenajes en la zona del ostium.

Fig. 9 Sinusotoma endoscpica frontal utilizando fresa para agrandar el ostium, de forma indirecta y
angulada. Tomado de Metson, R. Clinical outcome of endoscopic surgery for frontal sinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1998. 124: 1090-96.

Algunos autores como Wormald recomiendan hacer, adems del abordaje

endoscpico, una trepanacin del seno frontal que puede complementarse con la
instilacin de fluorescena intrasinusal para mejorar el acceso a recesos frontales muy
estenticos. Esto es especialmente til si hay una celdilla frontal tipo III o IV que ocupa
gran parte del seno frontal.

89

Recientemente, se ha descrito la
ciruga endoscpica sinusal asistida por
balones de dilatacin (sinuplastia o balloon
assisted sinus surgery). Tiene como
objetivo dilatar los ostia de drenaje natural
de los senos paranasales, bajo control
endoscpico. Basada en la angioplastia
coronaria, utilizando sondas de dilatacin
que funcionan a altas presiones, entre
8 y 16 atmsferas, a fin de fracturar
submucosamente, logra dilatar transversal
y longitudinalmente los ostia de drenaje
o infundbulos de los senos paranasales
tratados (Fig. 10).
La sinuplastia frontal es una
Fig. 10 Sinuplastia frontal con baln de dilaforma conservadora de realizar una
tacin. A: Introduccin de una gua metlica
flexible a travs de un catter de 70 hacia el
sinusotoma frontal endoscpica, que
receso frontal. B: Inflado del baln de dilatacin
logra una apertura atraumtica del receso
en el infundbulo frontal hasta 10-14 atmsferas.

frontal. Siguiendo la tcnica descrita con

Tomada de Acclarent .

el sistema Relieva (Acclarent ), se realiza

la dilatacin del infundbulo frontal. Dicha
tcnica supone el uso de una gua metlica
flexible que se introduce a travs de un catter de 70 hacia el infundbulo frontal, bajo
control radioscpico. Siguiendo la gua se pasa el baln, de 14 mm de longitud, para
dilatarlo hasta 10-14 atmsferas durante 15 segundos, deshinchndolo despus. En
funcin de la longitud del infundbulo frontal, se repite el proceso dos veces, a lo largo del
mismo, bajo control radioscpico, en un principio, y actualmente bajo control endoscpico

con el sistema Luma . Despus, utilizando una ptica de 30 se comprueba el estado del
mismo, y se resecan de forma conservadora los fragmentos seos expuestos, preservando
al mximo la mucosa.
Esta tcnica ha sido validada como una alternativa adecuada frente a los abordajes
convencionales, cuyos resultados han sido documentados en diversas series publicadas a
travs de mejoras en las escalas de vida y en las imgenes de TC postoperatorias (Fig. 11).
Sin embargo, su mayor problema es el elevado coste y la falta de estudios complementarios
sobre la mayor evidencia, ms all del nico ensayo randomizado publicado (ref.n.51),
en el que el resultado s era satisfactorio frente a abordajes ms agresivos.
3. Drenaje endoscpico del seno frontal segn Draf
Durante ms de 20 aos de trabajo constante, el Prof. W. Draf desarroll un
estudio basado en ms de 350 pacientes para describir los abordajes endoscpicos del
seno frontal, estableciendo tres tipos de drenaje endoscpico del seno frontal (tabla I).

90

91

apfisis unciforme y la celda del agger

nasi, quizs podamos identificar ya el seno
frontal; si todava persiste la obstruccin,
podemos ir retirando el sistema de celdillas
frontoetmoidales que aparezcan en este
paciente concreto (Fig. 12A).

Fig. 11 Sinuplastia frontal con baln de dilatacin. A: TC preoperatorio coronal: ocupacin de infundbulo
frontal por rinosinusitis crnica izquierda. B: TC postoperatorio coronal, 12 meses despus de sinuplastia
frontal: resolucin de patologa en receso y seno frontal, objetivndose dilatacin del agger nasi tras sinuplastia (flecha). Tomada de Plaza, G.; Eisenber, G.; Montojo, J.; Onrubia, T.; Urbasos, M. Balloon dilatation of the frontal recess: a randomised study. Annals Otol Rhinol Laryngol, 2011. 120: 511-8.

Posteriormente, en un estudio retrospectivo, Draf evalu a 132 pacientes con un

seguimiento postoperatorio de 5 aos. Cuarenta y dos pacientes tenan una sinusotoma
tipo I, 43 tipo II y 47 tipo III. El estudio endoscpico mostr una mucosa normal en el
56-67%. No hubo recurrencias de complicaciones orbitarias o endocraneales. El xito
operatorio fue del 83,4 % para el tipo I, del 83,7 % para el tipo II, y del 89,4 % para el
tipo III.
Estos resultados han sido reproducidos por diversos autores como Kuhn,
Wormald, Simmen y Castelnuovo, habiendo quedado el procedimiento Draf III como la
tcnica estndar para el tratamiento de la patologa compleja, inflamatoria o tumoral, del
seno frontal, quedando las tcnicas externas y obliterativas relegadas al pasado.
3.1. Drenaje endoscpico del seno frontal tipo Draf I
Este tipo de sinusotoma est indicada para restablecer el drenaje del seno frontal
cuando la historia clnica, el examen fsico y la TC sugieren que la sinusitis frontal crnica
es consecuencia de la obstruccin del tracto de salida a nivel del receso frontal.
Consiste en la eliminacin de la patologa obstructiva inferior al ostium frontal.
Se resecan las celdillas etmoidales anterosuperiores que obstruyen el receso frontal sin
alterar el ostium frontal interno. Comienza con la movilizacin del cornete medio. Si el
cornete se encuentra bulloso o polipoideo, se realiza una turbinoplastia media. Se reseca
totalmente la apfisis unciforme. La celdilla del agger nasi se identifica en este momento,
y se retira la pared anterior de sta, exponindola completamente. Una vez retirada la

Los movimientos del cirujano

deben ir de posterior a anterior, sin demasiado desplazamiento lateral. Si la obstruccin persiste, podemos retirar tambin la
bulla etmoidal con movimientos cuidadosos, evitando lesionar la arteria etmoidal
anterior, que quedar expuesta tras esta
maniobra. Los lmites de la diseccin son,
por tanto, la lmina papircea por la parte
lateral, la lmina de los cornetes por la medial, la base del crneo en la posterosuperior, la unin del hueso nasal con el hueso
frontal por delante del orifico y el piso del
seno frontal por la parte superior.
Por tanto, el drenaje tipo Draf I
correspondera a la llamada diseccin del
receso frontal segn Metson o Wormald, o,
de forma menos traumtica, a la sinuplastia
frontal con baln.

Fig. 12 Drenajes endoscpicos del seno frontal

segn Draf (fosa nasal derecha). A: drenaje tipo
I. B: drenaje tipo IIA, con apertura entre lmina
papircea y cornete medio. C: drenaje tipo IIB,
con apertura entre lmina papircea y septo
nasal. D: drenaje tipo IIB con identificacin
de primera fibra olfatoria. Nomenclatura: lp:
lmina papircea; aea: arteria etmoidal anterior;
mt: cornete medio; oc: surco olfatorio; ns: septo
nasal; of: primera fibra olfatoria. Tomado de
Kountakis, S.; Senior, B.; Draf, W. The frontal
sinus. Berlin: Springer, 2005. pp. 221.

3.2. Drenaje endoscpico del seno frontal tipo Draf II

Esta tcnica consiste en agrandar el drenaje del seno frontal mediante la
ampliacin del receso frontal, por lo que corresponde a la llamada sinusotoma frontal
endoscpica con fresa.
Este tipo de tcnica se realiza si la historia, el examen fsico y la TC sugieren una
sinusitis frontal complicada o como revisin de un Draf I fracasado que presenta patologa
sinusal significativa como cicatrizacin amplia, plipos y secrecin viscosa.
Se distingue el drenaje Draf tipo IIA, mediante reseccin completa de las celdillas etmoidales, entre la lmina papircea y la lmina de los cornetes (Fig. 12B), que
protuyen en el seno frontal, generalmente con curetas; si es necesario, se retiran las celdillas obstructivas a nivel del receso fresando el piso del seno, ya que la finalidad es que el
ostium drene directamente a un receso frontal permeable.

92

93

Se distingue asimismo el drenaje

Draf tipo IIB, que requiere la reseccin
del piso del seno frontal desde el tabique
nasal medialmente hasta la lmina papircea lateralmente (Fig. 12C), eliminando
toda la cara anterior del receso frontal, lo
que exige un prolongado trabajo de fresado.
El procedimiento tipo II se recomienda para senos frontales con un dimetro antero-posterior amplio (anticipando
un neo-ostium con un dimetro de 5 mm
o superior), una espina nasal interna hipoplsica y un extenso etmoides.
Segn la patologa que padezca el
paciente, se podr realizar un Draf IIA o
extenderlo a un Draf IIB (Fig. 13) y, llegado el caso, al hacer un Draf IIB bilateral,
estar preparado para seguir hacia un Draf
III.

Sigue la misma filosofa de reseccin amplia y gran apertura del drenaje del
seno frontal de Lothrop, pero por va endonasal (Fig. 14). Por ello, es una tcnica muy
demandante debido a la estrecha anatoma del receso frontal y la angulacin de los
endoscopios. Es una ciruga difcil, ya que, adems, frecuentemente se trata de casos
recidivados, con pocas referencias anatmicas y con mltiples secuelas de cirugas previas.
Tcnica
Se procede a la apertura de la pared anterior del receso frontal hasta identificar el
ostium frontal como en un Draf I. Se reseca la parte anterior y superior del ostium como
en el Draf IIB, desde el tabique nasal a la lmina papircea (Fig. 13), pero en ambas fosas
nasales.

Fig. 13 rea de reseccin en el drenaje frontal

tipo Draf II A (lnea discontinua) y II B (lnea
punteada). FO: ostium frontal. NS: septo nasal.
AEA: Arteria etmoidal anterior. MT: cornete
medio. Tomada de Weber, R.; Draf, W. Modern
Concepts in Frontal Sinus Surgery. Laryngoscope, 2001. 111: 137-146.

3.3. Drenaje endoscpico del

seno frontal tipo Draf III (Lothrop modificado o median drainage o frontal sinus
drillout)
Est indicado en los casos de seno
frontal con un dimetro antero-posterior
menor de 5mm, una espina nasal interna
hiperplsica o un etmoides estrecho.
Pero, sin duda, el procedimiento
Draf III es especialmente til en casos de
revisin, despus de haber realizado un
Fig. 14 rea de reseccin sea y septal de una
tcnica Draf III. Tomada de Weber, R.; Draf,
drenaje tipo Draf II o incluso tras fracaso
W. Modern Concepts in Frontal Sinus Surgery.
de tcnicas abiertas de osteoplastia con
Laryngoscope, 2001. 111: 137-146.
obliteracin. Tambin se recomienda
utilizar el Draf III en poliposis severa o para
resecar osteomas, papilomas invertidos u
otros tumores benignos que afecten al seno frontal. Y, finalmente, es un paso esencial
como va de abordaje para la reseccin endoscpica de tumores de base de crneo.

Se reseca entonces un rea de 2 a 3 cm del septo nasal superior en la unin

del cartlago cuadrangular y la porcin perpendicular del etmoides, accediendo a la
parte medial del piso frontal (Fig. 15). Esto permite una manipulacin sencilla de los
instrumentos en el meato medio a partir de la fosa nasal contralateral (Fig. 16). Se reseca
la mucosa de las superficies nasales de ambos pisos de los senos frontales, comprendida
entre los dos recesos frontales, dejando el hueso expuesto.
Fig. 15 rea de reseccin septal
alta en una tcnica de Draf III,
permitiendo la visualizacin para el
fresado contralateral y la tcnica a
cuatro manos. Tomada de Metson,
R. Clinical outcome of endoscopic
surgery for frontal sinusitis. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg,
1998. 124: 1090-96.

A continuacin se elimina el tringulo de hueso formado por el piso frontal

anterior, fresando la llamada espina nasal anterior, en la lnea media, para obtener
la mxima ventilacin del seno. Con una fresa acodada se reseca todo el piso sinusal,
lateralmente hasta la lmina papircea y medialmente hasta el lado contralateral, llegando
a derribar tambin el tabique intersinusal. El lmite posterior es la base del crneo. En
casos especiales, la identificacin de las fibras olfatorias ms anteriores sirve como lmite

94

posterior de la sinusotoma para evitar la perforacin de la cribiforme (Fig. 12D). Por

delante, el hueso de la espina frontal se fresa lo mximo posible, hasta dejar una fina pared
sea entre la glabela y el neoconducto. La misma intervencin se realiza posteriormente
en el lado contralateral y ambos conductos fresados se unen para formar una nica cavidad
(Fig. 17).

95

En el Draf III es muy til la ciruga llamada a cuatro manos, defendida por
Simmen, procedimiento por el que se introduce la fresa por una narina, y la ptica y la
aspiracin simultneamente por la otra narina (Fig. 16).
Adems, para realizar estas tcnicas, algunos autores como Wormald recomiendan
el uso rutinario de la navegacin por imgenes. Refieren que no se trata de utilizar el
navegador para buscar el receso facial, sino para lograr la mayor exresis de hueso que
permita alcanzar drenajes tipo Draf III de gran tamao, especialmente en el sentido
axial, que evitan la reestenosis.
Algunos autores como Weber recomiendan el transplante de fragmentos de
mucosa nasal que se depositan sobre el lecho de la pared posterior del seno frontal, con
el fin de favorecer la epitelizacin y evitar la reestenosis del receso frontal. A pesar de su
uso frecuente en otros tiempos, pocos autores aconsejan actualmente el uso de stents o
drenajes frontales, pues tambin estn abocados a la reestenosis.

Cuidados postoperatorios especficos

del abordaje endoscpico del seno frontal

Fig. 16 Drenaje frontal tipo Draf III. Fresado del seno frontal con control endoscpico desde la otra fosa
nasal, a travs de la perforacin septal creada, hasta poder resecar tambin el septo interfrontal, comunicando ambos senos frontales con la fosa nasal. Tomado de Kountakis, S.; Senior, B.; Draf, W. The frontal
sinus. Berlin: Springer, 2005. pp. 239.

Los objetivos del postoperatorio son promover la curacin de la mucosa y

mantener la permeabilidad del receso frontal previniendo la cicatrizacin y estenosis del
mismo.
La mayor parte de los autores recomiendan utilizar antibiticos sistmicos durante
una semana y, una vez retirado el taponamiento, si se utiliz alguno, comenzar a hacer
irrigaciones de solucin salina nasal, que deben realizarse en la posicin adecuada para su
llegada al seno frontal (flexin ceflica).
Es habitual tener que realizar limpiezas endoscpicas de restos de secreciones y
costras que obstruyan el drenaje o impidan la ventilacin nasal, evitando daar el tejido
de regeneracin. En aquellos pacientes que presentan exposicin del hueso durante el
postoperatorio las limpiezas se prolongarn durante ms tiempo.
Los pacientes pueden aplicarse corticoides tpicos para reducir el edema
postoperatorio y acelerar el proceso de curacin. Pueden usarse hasta que la mucosa est
sana, por perodos de 6 meses o incluso, en algunos casos, por aos. El uso de corticoide
sistmico queda para pacientes con poliposis nasal recurrente, asma e intolerancia a la
aspirina.

Fig. 17 Resultado tras drenaje frontal Draf III. A: imagen endoscpica que muestra la comunicacin de
ambos senos frontales, conservando parte del septo intersinusal. B: imagen de TC coronal que muestra la
total comunicacin del seno frontal nico con la fosa nasal (ver figura 14).

96

97

Conclusiones
El uso de la endoscopia nasosinusal ha cambiado el tratamiento de la patologa
del seno frontal. La tendencia actual a la ciruga mnimamente invasiva ha relegado la
ciruga externa y la obliteracin a un segundo plano.
Sin embargo, el abordaje endoscpico del seno frontal requiere un avanzado
entrenamiento en ciruga endoscpica nasosinusal y un prolijo conocimiento de la
anatoma endonasal y sus variantes anatmicas. La seleccin de la tcnica a emplear de
acuerdo a la patologa del paciente y los estudios preoperatorios de imgenes deben ser
los primeros pasos para un resultado exitoso.
Adems de la diseccin del receso frontal a travs de la eliminacin de celdas
prominentes del agger nasi, la introduccin de la sinuplastia frontal ha supuesto un avance
en el tratamiento de la patologa del seno frontal, especialmente cuando no es severa,
logrando mayor rapidez y facilidad de uso, y menor morbilidad.
En casos avanzados, el drenaje endoscpico del seno frontal siguiendo las
tcnicas de Draf permite el tratamiento adecuado de la mayora de los pacientes con
patologa del seno frontal. Sin embargo, debe tenerse presente que debemos ser lo ms
conservadores posibles, dejando el procedimiento Draf III reservado para recidivas
de otros procedimientos, para patologas muy complejas y, sobre todo, para cirujanos
expertos.

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101

CENS EN LA PATOLOGA
LAGRIMAL Y ORBITARIA

Gonzalo Blanco Mateos, Jaime Santos Prez y Daro Morais

La CENS se ha incorporado en los ltimos aos al tratamiento de problemas
obstructivos de la va lagrimal, enfermedades orbitarias y patologas del nervio ptico
permitiendo un nuevo abordaje y una nueva perspectiva en el tratamiento de estas
enfermedades. Las ventajas que aporta la CENS a esta rea son mltiples, incluyendo un
abordaje menos agresivo o de mnima incisin, un tratamiento combinado con otras vas
de acceso (transconjuntival y periorbitario) y la posibilidad de realizar un planteamiento
multidisciplinar trabajando conjuntamente con el oftalmlogo especialista en esta rea
para conseguir mejores resultados quirrgicos, aportar nuevas soluciones y permitir
tiempos de recuperacin ms cortos.

Dacriocistorrinostoma endoscpica
mecnica no lser
La obstruccin adquirida del conducto nasolagrimal es la alteracin ms comn
en la poblacin adulta, presentndose clnicamente en forma de lagrimeo, conjuntivitis
de repeticin, dermatitis irritativa de los prpados, secrecin crnica, formacin de
dacrioceles e incluso dacriocistitis aguda a veces recidivante. Habitualmente es unilateral,
pero no es excepcional encontrarse con casos bilaterales, y presenta una incidencia cercana
al 2 % en la poblacin adulta. Aunque es mucho ms prevalente en individuos de edad
avanzada, puede afectar a pacientes en cualquier momento de la vida.
El tratamiento tradicional de la obstruccin del conducto nasolagrimal en el
adulto es la dacriocistorrinostoma realizada por va externa. Esta tcnica contina siendo
el gold standard en el tratamiento de este problema, y en manos expertas proporciona un
porcentaje de xitos cercano al 95 %. Sin embargo, presenta algunos inconvenientes, tales
como la necesidad de realizar una incisin cutnea, lo que conlleva riesgos de anomalas
en la cicatrizacin y formacin de epicantus, la posibilidad de lesionar el msculo
orbicular en sus inserciones en el saco lagrimal e interferir en el mecanismo funcional de
bombeo de la lgrima y, muy especialmente, el mal control de las alteraciones asociadas
que pueden aparecer en la fosa nasal, tales como desviaciones septales, anomalas del
cornete medio, patologas estructurales o inflamatorias asociadas, u otras.
Las tcnicas endoscpicas por va endonasal utilizadas para el tratamiento
quirrgico de las obstrucciones de la va lagrimal baja representan probablemente el
avance ms atractivo de los ltimos aos1 3. El abordaje endoscpico para esta ciruga
ya fue propuesto por Cadwell a finales del siglo XIX, incluso antes de la generalizacin
de la tcnica externa descrita por Toti a principios del siglo XX4. Sin embargo, no fue
hasta el desarrollo de la ciruga endoscpica funcional de senos paranasales cuando
se perfil como una alternativa real a la dacriocistorrinostoma por va externa. Los

102

primeros artculos que valoraron su efectividad comparndola con la va externa ofrecan

resultados poco alentadores, arrojando porcentajes de xito francamente pobres5. Estos
datos preliminares, junto con la necesidad de emprender un nuevo camino de aprendizaje
en un rea completamente nueva con grandes diferencias anatmicas entre pacientes y
que requera de un entrenamiento especfico en el uso de un nuevo instrumental, hizo que
esta tcnica pareciera poco adecuada o difcil para los oftalmlogos. El conocimiento del
rea, la disponibilidad de las habilidades quirrgicas y de los equipos han hecho que se
inicien en esta ciruga especialistas en otorrinolaringologa. Sin embargo, transferir los
problemas obstructivos de la va lagrimal al especialista en ORL supone problemas en la
indicacin de la ciruga, dificultades en el manejo de los canalculos, y complicaciones
oculares y orbitarias ocasionales.
Existen varias modalidades de la tcnica endoscpica, bsicamente en funcin
del sistema utilizado para realizar la osteotoma. Simplificando mucho, existen dos
grandes grupos: las que usan un sistema lser transcanalicular o las tcnicas mecnicas
que realizan la osteotoma usando pinzas tipo Kerrison o sistemas con fresas motorizadas.
La tcnica de eleccin realizada por los autores es la dacriocistorrinostoma endonasal
endoscpica mecnica que se describe a continuacin.
Una parte fundamental del tratamiento es el correcto estudio preoperatorio. El
diagnstico de la obstruccin baja de la va lagrimal se realiza habitualmente de forma
tradicional mediante irrigacin de la va lagrimal, pero adems es importante realizar
una anamnesis centrada en problemas de fosa nasal incluyendo antecedentes de ciruga,
traumatismos o fracturas en fosa nasal o tercio medio facial, dificultad respiratoria, secrecin
mucosa abundante, historia de epistaxis de repeticin o presencia de enfermedades tales
como rinitis o poliposis. En general es importante explorar de forma preoperatoria la fosa
nasal, fundamentalmente si en la anamnesis se obtiene alguno de esos signos o sntomas.
En esta exploracin se debe descartar la presencia de patologa intranasal y evaluar la
fosa nasal anterior, excluyendo la presencia de desviaciones septales o de anomalas en el
cornete medio.

103

ciruga se aplica oximetazolina intranasal en forma de espray para conseguir una buena
vasoconstriccin. Simultneamente a la anestesia local se procede a la colocacin en la
fosa nasal de lentinas neuroquirrgicas empapadas en una solucin anestsica tpica con
adrenalina o alternativamente con cocana al 4 %. La tcnica de anestesia local es una
combinacin de anestesia troncular de los nervios infratroclear, supra e infraorbitario con
infiltracin local subconjuntival en el tercio interno del prpado superior e inferior. La
ciruga se realiza de forma combinada entre el especialista otorrinolaringlogo en ciruga
endoscpica y el oftalmlogo, y aunque ello implica dificultades organizativas y encarece
la ciruga, supone una clara ventaja para el paciente.
El abordaje directo a la zona donde realizamos la nueva comunicacin lacrimonasal en la tcnica endoscpica va precedido de la preparacin intensiva de la mucosa para
minimizar la congestin lo que se facilita con el uso de sistemas de corte y coagulacin,
tales como radiofrecuencia o bistur elctrico que permiten una ciruga prcticamente
exange. Realizamos un flap en la mucosa nasal en forma de U con dos cortes paralelos
horizontales, el primero a la altura del codo del cornete medio y el segundo aproximadamente en la insercin del cornete inferior. Ambas incisiones se unen por delante de
la cresta lagrimal anterior. El uso de un disector tipo Freer permite localizar la apfisis
ascendente del maxilar y separar el flap de mucosa nasal (Fig. 1). En nuestra experiencia,
el uso de fibra ptica no es preciso para localizar la zona donde realizar la osteotoma.
Por va endoscpica se realiza una primera rotura del hueso lagrimal ms dbil y posteriormente la utilizacin de pinzas de Kerrison de 2-3 mm permite realizar una amplia
osteotoma, tan alta como sea posible para llegar a la proximidad de la salida del canalculo comn (Fig. 2). Habitualmente, el saco lagrimal queda expuesto tras la osteotoma y
en este momento el uso de sondas tipo Bowman a travs del canalculo superior permite
identificar el saco lagrimal y modular el tamao de la osteotoma para dejar el saco lagrimal expuesto (Fig. 3).

Cualquier caso de obstruccin primaria baja o de fallo tras una dacriocistorrinostoma externa, transcanalicular o endonasal previa puede ser corregido mediante esta
tcnica. Es recomendable tratar de forma previa cualquier problema infeccioso activo, tal
como dacriocistitis aguda o sinusitis concomitante. El candidato ideal es un paciente con
problema obstructivo, saco lagrimal dilatado y fosa nasal amplia. En general, los pacientes ms jvenes, y especialmente las mujeres, estn ms motivados para que se les realice
esta ciruga sin cicatrices externas.
Esta tcnica puede realizarse bajo anestesia general, pero en la actualidad,
salvo en el caso de los nios, en la anomala asociada que se pretenda corregir de forma
combinada o indicacin por causa de enfermedad general, la anestesia local y la sedacin
endovenosa sern las opciones elegidas, ya que permiten una mejor recuperacin y la
realizacin de la ciruga de forma ambulatoria. Aproximadamente una hora antes de la

Fig. 1 Diseccin de la mucosa nasal tras realizar

una incisin de la misma con unidad de radiofrecuencia. Se deja al descubierto la apfisis
ascendente del maxilar.

Fig. 2 Osteotoma del apfisis ascendente del

maxilar con pinzas de Kerrison. La osteotoma
se extiende hacia delante y hacia arriba aproximadamente hasta la altura de la insercin del
cornete medio.

104

Empujando el saco lagrimal con la

sonda de Bowman se procede a realizar su
apertura, generalmente usando un cuchillete de cataratas o bistur falciforme (Fig.
4a). Habitualmente realizamos un corte
vertical y dos horizontales, superior e inferior (Fig. 4b). Aunque en nuestra experiencia no es necesario para conseguir un buen
resultado anatmico y funcional, existen
tcnicas descritas de diseo y realizacin
de flaps de mucosa nasal y saco lagrimal6.
El uso rutinario de moduladores
de la cicatrizacin parece tener ms importancia en la tcnica endoscpica que en la

105

Fig. 3 Imagen de saco lagrimal izquierdo tras

realizacin de osteotoma completa. Se observa
el saco lagrimal ntegro y el borde ms anterior
de la osteotoma.

Fig. 5 Lentina impregnada de mitomicina C al

0.4 % (0.4 mg/ml) sobre la ostetotoma. Se deja
en posicin durante 5 minutos y posteriormente
se procede a realizar una irrigacin profusa.

Fig. 6 Imagen de los tubos de silicona tipo

Crawford en la fosa nasal tras ser pasados a
travs de los canalculos lagrimales.

na permite realizar una cierta isquemia en el rea, muy til para realizar algunos ajustes
antes de la intubacin.

Fig. 4a Apertura vertical del saco lagrimal con cuchillete de cataratas (izquierda). Tras la apertura se
observa salida de abundante material mucopurulento (derecha).

va externa, donde en la mayora de casos

se consigue crear flaps que son suturados
de forma primaria. De forma habitual usamos mitomicina C 0,04 % (0,4 mg/ml) de
forma intraoperatoria embebiendo una lentina que se deja en contacto con la zona
durante 5 minutos (Fig. 5). Posteriormente
realizamos un lavado profuso a travs de
los canalculos con suero fisiolgico, lo
que permite comprobar la patencia de la
nueva comunicacin. Adems del efecto
antimittico, la aplicacin de la mitomici-

Fig. 4b Corte horizontal inferior del saco lagrimal.

En todos los casos usamos intubacin con un sistema tipo Crawford (Fig. 6)
imbricado en una prtesis de ltex, que es un tubo de drenaje biliar tipo Kher modificado,
del calibre 12 o 14 (Fig. 7). La endoprtesis de ltex permite separar con mayor eficacia
el cornete medio de la zona de osteotoma, e idealmente se deja colocado en la osteotoma
manteniendo la misma abierta con un tamao mayor. No usamos ningn sistema de
taponamiento postoperatorio y el paciente inicia un tratamiento con colirio de antibitico
y corticoide el mismo da de la ciruga, y al da siguiente con lavados y corticoides
nasales. Este tratamiento se mantiene durante dos o tres meses. De forma habitual, los
pacientes son sometidos a revisin transcurrida una semana, un mes y tres meses de la
ciruga. En dichas revisiones se procede a la eliminacin de costras de la fosa nasal y,
ocasionalmente, a irrigar los canalculos para lavar algunas secreciones y reasegurar al
paciente sobre la permeabilidad del sistema. Nuestra impresin es que el postoperatorio
es indiscutiblemente superior con esta tcnica en comparacin con la va externa (Fig.8).
Realizamos de forma rutinaria esta ciruga tanto en casos primarios como en
obstrucciones secundarias, obteniendo porcentajes de xito superiores al 90 % en casos
primarios y del 80 % en secundarios. Esta experiencia nos ha hecho cambiar el manejo
de la obstruccin del conducto nasolagrimal haciendo que hoy en da propongamos a
nuestros pacientes la va endoscpica endonasal realizada conjuntamente. La indicacin, la
tutorizacin de los canalculos, la identificacin y el manejo del saco lagrimal, la valoracin
de la extensin de la comunicacin y monitorizacin de la integridad ocular y orbitaria
es realizada ptimamente por un oftalmlogo especializado en ciruga plstica ocular
y orbitaria, mientras que la evaluacin de la fosa nasal preoperatoria y el manejo de los
problemas de espacio o de localizacin de estructuras durante la ciruga es realizado de
forma superior por un otorrinolaringlogo especializado en ciruga endoscpica funcional de

106

107

Por lo general, el oftalmlogo especialista en ciruga orbitaria, que realiza la

indicacin quirrgica, estudia previamente al paciente. Se dispone de TAC preoperatoria
y el paciente es asimismo valorado por el otorrinolaringlogo. La intervencin se realiza
con anestesia general, colocando al paciente en posicin de decbito supino con una
elevacin de 30. El abordaje es unilateral, excepto en los casos de neuropata ptica
compresiva que se realiza bilateral, si se precisa. La tcnica se efecta en tres tiempos, el
primero endoscpico, el segundo transconjuntival y, finalmente, la apertura de perirbita.

Fig. 7 Tubo endonasal de ltex localizado dentro

de la osteotoma y que separa el cornete medio
de la osteotoma. (Superior derecha) Tubo
endonasal con salida de tubos de silicona en su
porcin ms distal.

Fig. 8 Imagen postoperatoria del primer da tras

realizacin de una dacriocistorrinostoma endonasal izquierda. Se observa el tubo de silicona en
posicin y la mnima inflamacin periocular

senos paranasales. De esta manera creemos que el paciente obtiene el mejor de los cuidados
por parte de ambos especialistas, se beneficia de las ventajas de una ciruga mnimamente
invasiva y, en la mayora de los casos, se consigue la resolucin de su problema.

Descompresin orbitaria.
Abordaje transconjuntival y endoscpico
La descompresin orbitaria es la tcnica quirrgica que permite la expansin del
contenido orbitario mediante la reseccin de una o varias de sus paredes. Est indicada
fundamentalmente en el tratamiento de la orbitopata producida por la enfermedad de
Graves-Basedow, bien de forma urgente, en el contexto de una neuropata ptica compresiva
resistente a tratamiento mdico o exposicin corneal grave, o de forma electiva como
alternativa reconstructiva para corregir el exoftalmos en orbitopata distiroidea inactiva7.
La ciruga de la orbitopata tiroidea ha ido evolucionando desde que en 1911
Dollinger describiera la tcnica de descompresin de la pared lateral utilizando la va de
Kronlein, habindose descrito desde entonces numerosas vas de abordaje8. Desde 1957,
la descompresin de pared medial e inferior por va transantral descrita por Walhs y Ogura
se convirti en el gold standard de este tipo de intervenciones. Con el desarrollo a
principios de los aos noventa del siglo pasado de la ciruga endoscpica nasosinusal,
se comenz a informar de nuevos abordajes endonasales endoscpicos para el acceso a
la pared medial y al suelo orbitario9. Los intentos por lograr una ciruga ms segura que
redujera el riesgo de complicaciones y, a su vez, consiguiera una mxima descompresin,
hizo que los diversas tcnicas se combinaran entre s. De esta manera, Kuppersmith y cols.10
utilizan el abordaje combinado endoscpico y transconjuntival en la descompresin del
canal ptico, y Schaefer presenta una larga serie de descompresiones orbitarias mediante
el uso de esta va combinada11.

El primer tiempo se realiza con endoscopio rgido de 4 mm de dimetro y 30

de angulacin. Previamente se han introducido en la fosa nasal lentinas impregnadas
en tetracana con adrenalina durante 15 minutos. La turbinectoma media es opcional,
dependiendo de la amplitud del campo quirrgico. Se comienza con uncinectoma,
localizacin del ostium maxilar y ampliacin hasta conseguir una gran antrostoma media.
sta comprende desde el cornete inferior por abajo, hasta la unin con el suelo orbitario,
denominada cresta maxilar o arbotante, por arriba, la pared posterior del seno por detrs
y el hueso maxilar por delante. Debe permitir una buena visualizacin del suelo orbitario
como ayuda en las maniobras de la descompresin de ste en el tiempo transconjuntival
y, lo que es ms importante, evitar el prolapso de grasa orbitaria en el ostium maxilar
disminuyendo el riesgo de sinusitis postquirrgica.
Se contina con una etmoidectoma anteroposterior completa con exposicin total
de la lmina papircea (Fig. 9a), arterias etmoidales anterior y posterior. Si es necesaria una
descompresin amplia, o en casos de neuropata ptica compresiva, puede ser necesaria
una reseccin completa de la pared anterior del seno esfenoidal para un ptimo control
del pex orbitario. Posteriormente se penetra en la lmina papircea con un explorador de
Kuhn-Bolger (Fig. 9b) o una cureta roma y se extirpa en su totalidad con cureta, disector
de Freer o aspirador despegador. En este paso es importante no producir desgarros en la
perirbita que dificultaran la maniobra por la herniacin de grasa orbitaria.

Fig. 9a Lmina papircea expuesta tras etmoidectoma anterior y posterior. Se observan las
arterias etmoidales anterior y posterior en lmite
superior de la lmina papircea.

Fig. 9b (Izquierda) Esquema de apertura de lmina

papircea (1) con disector de Kuhn-Bolger. Obsrvese la relacin de la lmina papircea con el techo
de etmoides (2) y el seno esfenoidal (4). La apertura
se realiza por encima del seno maxilar (4) previamente abierto. (Derecha) Imagen endoscpica tras
la descompresin de la pared medial en la que se
observa la perirbita ntegra.

108

En casos de etmoides muy neumatizados con extensin superior a la rbita,

la situacin de la arteria etmoidal anterior,
ms inferior, puede impedir la extirpacin
completa de la pared medial debiendo decidirse su ligadura segn la necesidad de
descompresin. Si es necesario resecar la
porcin ms posterior de la pared medial,
en la unin de etmoides y esfenoides, sta
se extirpa con fresa diamantada o pinzas
de Kerrison, pero es ms seguro realizarlo
con proteccin de perirbita y segmento
inicial de nervio ptico con un retractor
orbitario colocado a travs del abordaje
transconjuntival. Esta zona de hueso de
gran dureza se corresponde con el anillo
de Zinn.

109

cuya finalidad es la sujecin del contenido orbitario evitando distopias o aparicin de

diplopia postoperatorias; sin embargo, puede extirparse en los casos en que se precise
una gran descompresin. El lmite anterior se localiza aproximadamente 1 cm posterior
al reborde orbitario. Seguidamente, y si se precisa una gran descompresin, se puede
realizar la osteotoma lateral al nervio infraorbitario, llegando posteriormente hasta la
pared posterior del seno maxilar. En estos casos se unen ambas zonas de descompresin
extirpando la fina lmina de hueso del canal infraorbitario evitando lesionar el mismo
(Fig. 11).

Fig. 10 Abordaje transconjuntival: el borde

superior de la incisin conjuntival est traccionado hacia arriba y el prpado inferior separado
con un Desmarres. La diseccin se realiza entre
el septo orbitario y el msculo orbicular hasta
llegar al arcus marginalis.

Tras el tiempo endoscpico se infiltra el prpado inferior y el canto lateral

con lidocana o bupivacana con adrenalina al 1:100000 y se realiza cantotoma y
cantolisis. La colocacin previa de un punto de traccin en prpado inferior y un separador de Desmarres permite la eversin
del prpado inferior y realizar la incisin
conjuntival por debajo del borde inferior
del tarso con un sistema de corte y coagulacin (bistur elctrico o unidad de radioFig. 11 (Izquierda) Imagen de la descompresin
frecuencia). Tras esta maniobra se realiza
del suelo orbitario por va transconjuntival.
(Derecha-superior) Esquema en el que se muesuna amplia diseccin roma entre el mstra la extensin de la descompresin realizada
culo orbicular y el septo orbitario hasta
medial y lateralmente al nervio infraorbitario.
alcanzar el reborde orbitario (Fig. 10). En
(Derecha-inferior) Imagen endoscpica de la
este momento se procede a la incisin del
antrostoma maxilar. Se observa la fractura del
periostio en el arcus marginalis, seguido
techo del seno maxilar con un disector de Freer.
del despegamiento del periostio del suelo
orbitario con separadores orbitarios y disector tipo Freer. Se localiza el nervio infraorbitario y habitualmente se cauteriza una
rama de la arteria infraorbitaria que se dirige hacia los tejidos blandos orbitarios.
La descompresin sea se inicia en el suelo orbitario medial al nervio infraorbitario
y se ampla con pinzas de Kerrison. Los pequeos vasos sanguneos adyacentes al nervio
son cauterizados evitando la lesin de ste. La extirpacin medial no sobrepasa el hueso
ms grueso de la unin entre el suelo y la pared medial, llamado arbotante o cresta maxilar,

Si se ha planeado la descompresin de la pared lateral, se contina el despegamiento subperistico hasta sta, que
una vez expuesta se reduce mediante fresado, cauterizando previamente las arterias
zigomticas (Fig. 12). Debe tenerse presente que la perirbita de la pared lateral
se contina directamente con la duramadre
a nivel de la hendidura esfenoidal, por lo
que un despegamiento o fresado excesivo
en esta zona producir una fstula de lquido cefalorraqudeo.

Fig. 12 Fresado de la pared lateral por va transconjuntival. Se utiliza irrigacin externa para
evitar la necrosis del hueso.

El abordaje por va transconjuntival permite llegar a la descompresin de la pared

medial respetando en la medida de lo posible el arbotante maxilo-etmoidal y completar
la misma. Asimismo, por esta va la perirbita puede ser protegida con un separador.
Tras la exposicin de la perirbita se procede a su apertura. La situada en el suelo, ms
dbil, se incide desde el acceso transconjuntival. La apertura de la perirbita de la pared
medial, ms potente, se realiza con un bistur de ciruga otolgica o bien de cataratas,
inicindose siempre desde la zona ms posterior para evitar que la hernia de la grasa
orbitaria impida la visin. La apertura con una incisin posterior, a nivel esfenoidal,
vertical desde techo a suelo orbitario, se contina en sentido anterior con dos incisiones
paralelas, superior e inferior, extirpando, si es posible, la perirbita (Fig. 13). Se deben
evitar cortes profundos que pudieran lesionar el msculo recto medial, y controlar que
el prolapso de grasa orbitaria, en la zona ms anterior y superior, no obstruya el receso
frontal12. Con un explorador de Kuhn-Bolger se rompen numerosos tractos fibrosos entre
la grasa orbitaria, mientras se masajea el globo ocular para que el contenido orbitario se
introduzca en la regin nasosinusal (Fig. 14).
Si se considera necesario, se puede realizar por va conjuntival una lipectoma
complementaria trabajando en los cuadrantes temporal y nasal inferior (Fig. 15). Es
conveniente identificar el oblicuo inferior en las maniobras de lipectoma para evitar su
lesin y cauterizar los pequeos vasos sangrantes para evitar hematomas postoperatorios.

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111

La incisin conjuntival se deja sin suturar y tan slo se realiza una reposicin del
canto externo al reborde orbitario mediante sutura absorbible de Vycryl 4/0 con aguja
P3 o similar, y se cierra la incisin cutnea con monofilamento 6/0 o 7/0. Habitualmente
se evita el taponamiento nasal, ya que puede comprimir el contenido orbitario y disminuir
el efecto de la descompresin.
El paciente permanece ingresado entre 24 y 48 horas, con vigilancia de sangrado
y funcin visual. El tratamiento mdico postoperatorio incluye 8 mg de dexametasona
intravenosa cada 12 horas (dos dosis) y cefuroxima 500 mg cada 12 horas durante 6 das.
Se recomiendan lavados nasales y se revisa el paciente a los 7 das postquirrgicos.

Fig. 13 (Izquerda-superior) Imagen endoscpica de la incisin inicial de la perirbita. (Derecha-superior)

Apertura de la porcin superior de la perirbita. (Izquierda- inferior) Extirpacin de perirbita con pinzas
de etmoides. (Derecha-inferior) Facilitacin del prolapso de la grasa con disector.

Fig. 14 Aspecto de la grasa orbitaria prolapsada

a la fosa nasal tras la extirpacin completa de la
perirbita medial. La retropulsin controlada del
globo ocular permite un mayor prolapso de la
grasa orbitaria.

Fig. 15 Lipectoma de la grasa intraconal por

va transconjuntival tras la apertura del septo
orbitario.

El abordaje combinado endoscpico y transconjuntival es un tratamiento

quirrgico til y seguro de la orbitopata tiroidea que ana las ventajas de ambas tcnicas, con incisiones mnimas y poco visibles (Fig. 16). Permite la descompresin
de tres paredes y lipectoma, ofreciendo
as la posibilidad de retropulsin ocular
muy importante (2 mm de media por pared y 1 mm por cada cc de grasa extirpada,
aproximadamente).
La ciruga endoscpica se muestra
Fig. 16 Imagen clnica de una paciente antes
muy superior a cualquier otra tcnica en
(superior) y despus (inferior) de descompresin
el manejo de los senos paranasales y, por
orbitaria bilateral combinada trasnconjuntival y
tanto, en el acceso a la pared medial. La
endoscpica de dos paredes con Mllerectoma
realizacin de una amplia antrostoma, la
de prpado superior bilateral asociada. En el
ojo derecho se observa un hematoma periocular
ampliacin del ostium esfenoidal en caso
caracterstico del postoperatorio precoz.
de descompresin posterior y la evitacin
del prolapso de grasa que obstruya el receso
frontal son maniobras que disminuyen el
riesgo de sinusitis y mucoceles postquirrgicos. Tambin permite un excelente acceso al
pex orbitario en casos de neuropata ptica compresiva13.
Por otro lado, el abordaje transconjuntival brinda un perfecto acceso al suelo
orbitario con control del nervio infraorbitario y la posibilidad de descompresin medial
y lateral a ste, conservando adems el llamado arbotante o cresta maxilar, que sujeta el
contenido orbitario y disminuye el riesgo de diplopa postquirrgica. Tambin ofrece la
posibilidad de descompresin de la pared lateral, si fuera necesario, lo que permite una
descompresin balanceada. Adems se puede combinar con una lipectoma y se facilita la
descompresin de pex orbitario protegiendo las estructuras de esta peligrosa rea durante
la reseccin endoscpica de la regin posterior de la pared medial14.

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113

La combinacin de ambos abordajes, realizados conjuntamente por un

oftalmlogo especialista en ciruga orbitaria y un otorrinolaringlogo especialista en
ciruga endoscpica nasosinusal, ofrece una visin del campo quirrgico desde dos
perspectivas distintas, con una perfecta orientacin de todas las maniobras quirrgicas.
Esto incide en una menor morbilidad, por lo que ofrece una mxima descompresin y
disminuye a la vez el riesgo de complicaciones, que adems pueden asumirse con el
conocimiento preciso de cada zona por ambos especialistas.

Ciruga endoscpica del pex

orbitario y canal ptico
El pex orbitario y el canal ptico son dos zonas anatmicas particulares y
caractersticamente de difcil abordaje quirrgico. En diferentes situaciones clnicas
el problema se localiza en estas dos regiones anatmicas especialmente complejas. La
neuropata ptica distiroidea es una alteracin compresiva del nervio ptico en su porcin
intraorbitaria en el tercio posterior por la inflamacin y el aumento de volumen de los
msculos extraoculares. Se produce en la fase activa de la enfermedad y puede llevar a
una prdida de funcin visual grave e irreversible (Fig. 17 y 18). Procesos inflamatorios
inespecficos, tales como la variedad apical de la inflamacin orbitaria idioptica, o
algunos especficos, como la sarcoidosis cuando se localizan en esta regin, producen
importantes sntomas funcionales, tales como disminucin de visin, dolor o alteracin en
la funcin de mltiples pares craneales produciendo anomalas sensitivas o motoras junto
a la ausencia de sntomas inflamatorios o exoftalmos. Algunos tumores del nervio ptico,
tpicamente meningiomas o de los tejidos blandos, bien benignos, como hemangiomas
cavernosos, o malignos, como los linfomas, se pueden localizar primariamente en el pex
orbitario. Finalmente, la neuropata ptica traumtica indirecta se produce por daos
vasculares e inflamatorios en la porcin intracanalicular del nervio ptico en el contexto
de un traumatismo craneal contuso, asociado o no a fracturas rbito-craneales.

Fig. 17 Imagen clnica de paciente con neuropata ptica distiroidea resistente al tratamiento
con corticoides endovenosos con visin muy
deteriorada

Fig. 18 TAC orbitario en el que se observa el

engrosamiento de los msculos extraoculares
en el pex orbitario, comprimiendo al nervio
ptico.

Todas estas situaciones clnicas pueden precisar en algn momento una biopsia
diagnstica o una escisin quirrgica parcial o completa como parte de su diagnstico o
tratamiento. De forma similar, en los casos de compresin del nervio ptico en el pex
o en el canal ptico resistentes al tratamiento mdico, es necesario liberar el aumento de
presin mediante una descompresin orbitara posterior o del canal.
Tradicionalmente, el acceso quirrgico a estas dos regiones anatmicas se ha
realizado mediante abordajes externos, que en muchos casos requieren de incisiones
amplias, implican estructuras no afectadas por la enfermedad o no permiten una
visualizacin adecuada de la zona a tratar15-18.
Las tcnicas endoscpicas suponen una clara ayuda en el acceso quirrgico a
estas dos regiones. Los pasos iniciales en el acceso al pex orbitario son los ya descritos
en la tcnica de descompresin orbitaria combinada endoscpica y transconjuntival;
sin embargo, en el acceso al pex orbitario y al canal ptico es preciso continuar hacia
el tercio ms posterior de la lmina papircea y llegar hasta la proximidad del seno
esfenoidal. Aproximadamente 2 mm por delante de la entrada del seno esfenoidal se
encuentra un hueso ms grueso que se corresponde aproximadamente con el anillo de
Zinn, origen de los msculos extraoculares19. Este hueso ms grueso debe ser extrado
avanzando posteriormente hacia el seno esfenoidal. Esto implica una diferencia radical
en la manipulacin sea, ya que en esta zona el frgil hueso de la lmina papircea se
sustituye por un hueso ms firme que requiere de manipuladores (pinzas u osteotomos)
ms resistentes y de maniobras quirrgicas ms laboriosas. En esta zona puede ser
imprescindible el uso de fresas de diamante para desgastar el hueso y, a su vez, la precisin
en su manipulacin y la refrigeracin de las fresas resulta crucial, puesto que el traumatismo
mecnico directo o la dispersin de calor puede daar de forma significativa estructuras
sensibles como el nervio ptico o importantes vasos arteriales, tales como la etmoidal
posterior y la cartida interna. A ello se une el problema de espacio y la dificultad para
maniobrar o usar cauterios que puedan controlar de forma eficaz un sangrado. Por todas
estas razones, la ciruga endoscpica del pex orbitario debe ser realizada por expertos
en ciruga endoscpica nasosinusal. Una vez abierto correctamente el seno esfenoidal e
identificado el relieve del canal ptico y la cartida interna, la otra referencia fundamental
es la base del crneo, que es la continuidad de la lmina cribosa. El lmite de seguridad
viene definido por la etmoidal posterior y, por tanto, cualquier maniobra en su proximidad
o por encima de la misma implica cierto riesgo de fstula de lquido cefalorraqudeo.
El abordaje transconjuntival permite que, en este momento, la ciruga se realice
de forma combinada entre el oftalmlogo y el especialista en ciruga endoscpica. Es
posible introducir separadores por esta va que, con la ayuda de la visin endoscpica,
pueden dirigirse hacia el pex orbitario, as como aspiradores o sistemas de irrigacin.
Ello va a permitir un sistema bimanual de manipulacin, que implica un mayor control en
la ciruga y una mayor seguridad para el paciente20.

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115

En el caso de querer realizar una

descompresin posterior por neuropata
ptica distiroidea se proceder posteriormente a la apertura de la perirbita, que
idealmente se habr mantenido intacta durante la realizacin de la osteotoma (Fig.
19). Cuanto ms posterior se incida en la
perirbita, mayor efecto descompresivo se
conseguir al permitir el prolapso hacia la
fosa nasosinusal de los msculos extraoculares (recto medio e inferior) y de la grasa
orbitaria19.

Fig. 19 Misma paciente tras la descompresin

orbitaria bilateral, que consigui la recuperacin
visual.

Fig. 20 Resonancia magntica en la que se

observa tumor bien definido en pex orbitario
(imgenes superiores) que capta contraste paramagntico (imgenes inferiores).

Esta maniobra ser precisa tambin en el caso de querer obtener una biopsia o incluso resecar de forma completa
una lesin intraconal en el pex orbitario
(Fig. 20). En este caso ser necesario utilizar disectores y pinzas para manipular en la
zona interna e inferior. La diseccin roma
y a cuatro manos desde el acceso endoscpico y transconjuntival puede permitir
acceder a lesiones extra e intraconales en
esta localizacin (Fig. 21), tal y como ha
sido recientemente descrito por McKinney
y colaboradores21. Por su parte, Tsirbas y
otros colaboradores han descrito la apertura del tabique nasal para permitir un acceso
ms cmodo desde la fosa nasal contralateral22. Esto facilita la manipulacin y posibilita el trabajo simultneo de cirujano y
ayudante por ambas fosas nasales de una
forma similar a como se trabaja en el acceso endoscpico transesfenoidal a tumores de hipfisis (Fig. 22). La utilizacin de
sistemas neuroquirrgicos de localizacin
intraoperatoria (neuronavegadores) puede
ser de inters para realizar un acceso ms
controlado de esta zona.
En resumen, los avances de la ciruga endoscpica nasosinusal, junto con
el desarrollo de tcnicas transconjuntivales
de acceso a la rbita, permite el abordaje

Fig. 21 (Izquierda) Imgenes endoscpicas de la

extirpacin del tumor en pex orbitario mediante
abordaje combinado endoscpico y transconjuntival. (Derecha) Aspecto macroscpico del
tumor extirpado por va endoscpica.

combinado del pex orbitario y del canal

ptico. Los casos realizados hasta la actualidad son escasos y la mayora de publicaciones hacen referencia a series cortas o
casos puntuales. Sin embargo, este abordaje parece combinar las ventajas de un
abordaje mnimamente invasivo con excelente visualizacin, capacidad de manipulacin, control tridimensional y seguridad,
lo que supone importantes ventajas frente
a otros accesos abiertos ms cruentos y con
problemas de visualizacin o maniobrabilidad. El desarrollo de instrumental especfico, la utilizacin de neuronavegadores
y la creacin de equipos multidisciplinares
permitir estudiar series ms amplias, as
como conseguir tratar con este abordaje
mnimamente invasivo lesiones cada vez
ms posteriores, a las que hoy en da nos
parece imposible acceder.

Fig. 22 Imagen de la ciruga en el que se observa un detalle del abordaje a cuatro manos
a travs de ambas fosas nasales para realizar la
extirpacin del tumor en el pex orbitario.

116

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118

Captulo 6

119

ABORDAJE ENDOSCPICO DEL SENO

ESFENOIDAL Y LA HIPFISIS

J. Santos Prez, J.J. Ailagas de las Heras, D. Morais Prez, M. Alonso

Mesonero, T. Mills Gmez, M. Martn Pascual y J.M. Coca Martn

INTRODUCCIN
La patologa esfenoidal ha sido, con toda probabilidad, infrecuentemente
diagnosticada en el pasado, hasta el punto de que algunos autores se refieren al seno
esfenoidal como seno descuidado1. La clnica inespecfica de las afecciones esfenoidales2
3 4 5
y la dificultad de las tcnicas de abordaje clsico6 han supuesto un retraso en el
diagnstico y tratamiento de las lesiones esfenoidales. Sin embargo, los avances en las
tcnicas endoscpicas y de imagen (TAC, RMN) han impulsado un desarrollo muy
importante en esta regin.
La especializacin en las tcnicas quirrgicas endoscpicas ha permitido un
acceso ms seguro y menos agresivo al seno esfenoidal; sin embargo, su abordaje, al
contrario que en otros senos7, no ha sido suficientemente sistematizado.
El acceso endoscpico al seno esfenoidal es necesario para el tratamiento de
lesiones primarias de ste y patologas extendidas desde otras reas de las fosas o senos
paranasales, pero es tambin el primer paso para abordajes de base de crneo en ciruga
sellar, parasellar, clival, seno cavernoso, pex petroso, nervio ptico e incluso columna
cervical.

ANATOMA QUIRRGICA DEL SENO ESFENOIDAL

Y LA REGIN SELLAR
El seno esfenoidal es el ms posterior de los senos paranasales. Se sita en la base
del crneo, por detrs del etmoides y por delante de los huesos temporal y occipital. Es
una cavidad par y generalmente asimtrica alojada en el hueso esfenoides.
En su interior presenta diferentes
tabiques seos, que en nmero variable,
generalmente de uno a tres (Fig. 1), dividen el seno esfenoidal en diferentes compartimentos8. Estos tabiques pueden ser
resecados durante la ciruga esfenoidal y
de base de crneo. Su insercin, muy frecuente en estructuras importantes como la
arteria cartida (Fig. 2) o ms raramente el
nervio ptico (Fig. 3), hace que su resec-

Fig. 1 Doble tabique esfenoidal.

120

121

cin deba ser extremadamente cuidadosa

para evitar graves complicaciones vasculares o nerviosas.

Fig. 2 Tabique interesfenoidal insertado en

arteria cartida interna.

Fig. 3 Tabique interesfenoidal insertado en canal

ptico.

Fig. 4 Esfenoides tipo conchal.

Dependiendo de su grado de neumatizacin, el seno esfenoidal puede dividirse en conchal, presellar y sellar. En
el tipo conchal, aproximadamente un 3 %,
el seno esfenoidal se encuentra muy poco
neumatizado, sin puntos de referencia, y
el rea por debajo de la silla turca es un
bloque slido de hueso9 (Fig. 4). En el
tipo presellar, la neumatizacin no supera el relieve del tubrculo selar. En el tipo
sellar, el ms frecuente, encontramos un
seno bien neumatizado, pudiendo presentar diferentes recesos10 (Fig. 5), en los que
se aprecian los relieves de la silla turca,
clivus, arteria cartida, nervio ptico, nervio vidiano e incluso divisiones del nervio
trigmino (Fig. 6).
La pared anterior del seno esfenoidal presenta en su lnea media una cresta vertical denominada rostrum, la cual se
articula con la parte posterior del tabique
nasal, en su parte inferior con el vmer y
superior con la lmina perpendicular del
etmoides.
Tambin en esta pared anterior el
seno esfenoidal drena hacia el receso esfenoetmoidal a travs de sus ostia naturales (Fig. 7). El ostium natural del seno
esfenoidal se sita habitualmente medial
al cornete superior, entre ste y el tabique
nasal, aunque puede encontrarse lateral al
primero entre un 10-20 % de los casos11 12.

Fig. 5 TAC en el que se aprecia gran neumatizacin de esfenoides con receso lateral muy
desarrollado. RL: receso lateral. NO: nervio
ptico. ACI: arteria cartida interna. NV: nervio
vidiano. V2: Nervio maxilar, 2. rama terminal
del nervio trigmino.

Fig. 7 Ostium esfenoidal izquierdo drenando a

receso efenoetmoidal.

Fig. 6 Visin endoscpica de seno esfenoidal

derecho. NO: nervio ptico. ACI: arteria cartida
interna. NV: nervio vidiano. V2: Nervio maxilar.
ROC: receso ptico-carotideo.

Fig. 8 Celda de Onodi izquierda. O: celda de

Onodi. OE: ostium esfenoidal. CS: cornete
superior.

Si la neumatizacin del etmoides superior supera por encima al seno esfenoidal,

se forman las denominadas celdas de Onodi (Fig. 8). stas pueden alojar en su pared
lateral el nervio ptico y la arteria cartida interna (Fig. 9). La entrada inadvertida a stas,
que se confunde con el seno esfenoidal, puede producir complicaciones graves, de tal
manera que deben ser reconocidas preoperatoriamente.
En la pared posterior del seno esfenoidal (Fig. 10), dependiendo de su grado
de neumatizacin, en su zona media y superior puede diferenciarse el relieve de la silla
turca y, por debajo, una depresin que corresponde a la regin clival. Lateralmente a
estos relieves aparecen las estructuras ms importantes, la arteria cartida interna, y
por encima, con un recorrido de delante a atrs y de fuera a dentro, el nervio ptico.

122

123

Fig. 9 TAC observndose celda de Onodi

izquierda que contiene nervio ptico y arteria
cartida interna. E: seno esfenoidal izquierdo.
O: Celda de Onodi. Flecha blanca: nervio
ptico. ACI: arteria cartida interna. Flecha roja:
nervio vidiano. Flecha amarilla: nervio maxilar.

Fig. 11 Relieves de la arteria cartida interna

y estructuras vecinas. NO: nervio ptico. ACI
ps: arteria cartida interna parasellar. ACI pc:
arteria cartida interna paraclival. NV: nervio
vidiano. ROC: receso ptico-carotideo.

Fig. 10 Esquema anatmico del seno esfenoidal

y estructuras anexas. Tomado de Wang, J.;
Bidari, S.; Inoue, K.; Yang, H.; Rhoton, A.L.
Extensions of the sphenoid: A new classification. Neurosurgery, 2010. 66:797-816. Reproducido con permiso de A.L. Rhoton MD.

Entre ellos se origina una depresin

denominada receso ptico-carotideo. La
arteria cartida interna realiza un trayecto
tortuoso, lo que permite diferenciar dos
segmentos (Fig.11), el parasellar superior
y el paraclival inferior13. En posicin ms
lateral puede observarse, en esfenoides con
buena neumatizacin del receso lateral, el
relieve del nervio maxilar (V2) segunda
rama terminal del nervio trigmino, y ms
medial e inferior, el relieve del nervio
vidiano. Estos dos nervios pueden ser
utilizados como puntos de referencia en
ciruga esfenoidal, ya que delimitan un
corredor que se dirige directamente a la
arteria cartida interna (Fig. 10).

SISTEMATIZACIN DE LA CIRUGA ESFENOIDAL

Dependiendo del grado de acceso al seno esfenoidal hemos sistematizado
nuestros abordajes (Fig. 12) de forma similar a lo realizado en otros senos. De esta manera
distinguimos 3 tipos:

Fig. 12 Tipos de abordajes esfenoidales endoscpicos segn la clasificacin utilizada en el Servicio de

ORL del Hospital Clnico de Valladolid.

TIPO I: incluye la limpieza del receso esfenoetmoidal para conseguir una

buena ventilacin del seno esfenoidal. Lo utilizamos, en escasas ocasiones, en poliposis
nasosinusal que bloquea el ostium natural (Fig. 13) o en otras lesiones a nivel del receso
esfenoetmoidal o cornete superior, sin patologa esfenoidal importante.
TIPO IIa: ampliacin unilateral del ostium esfenoidal que permita el acceso
al seno homolateral. Se utiliza en casos de patologa unilateral, como sinusitis crnicas,
plipos esfenocoanales, fstulas LCR (Fig. 14), biopsias.
TIPO IIb: apertura unilateral de la pared anterior del esfenoides, incluyendo
etmoidectoma y/o abordaje transpterigoideo. Permite un buen acceso lateral y estara
indicado en lesiones unilaterales con extensin al etmoides, receso lateral del esfenoides o
fosa pterigopalatina, como poliposis nasosinusal, tumores, sinusitis (Fig. 15), micetomas,
fstulas LCR del receso lateral, descompresin de pex orbitario y nervio ptico. Puede
utilizarse tambin en abordajes transpterigoideos laterales a seno cavernoso, cavum de
Meckel o pex petroso.

124

125

TIPO III: apertura bilateral, con reseccin de pared anterior esfenoidal y tercio
posterior del tabique nasal. Puede asociarse segn necesidades, etmoidectoma o abordaje
transpterigoideo, uni o bilateral. Permite el trabajo por ambas narinas a tres o cuatro
manos. Se utiliza por tanto en patologas esfenoidales extensas, como tumores (Fig. 16),
mucoceles (Fig. 17), micetomas ms extensos (Fig.18) o sinusitis agresivas (Fig. 19). Es
tambin el paso inicial de los abordajes a la regin sellar y parasellar.

ABORDAJE ENDOSCPICO DEL SENO ESFENOIDAL

El abordaje endoscpico del seno esfenoidal permite el acceso no slo a las
patologas propias de este seno, sino tambin a numerosos abordajes de base de crneo.

Fig. 13 Abordaje esfenoidal tipo I. Extirpacin

de plipos dejando libre el receso esfenoetmoidal.

Las complejas relaciones de esta regin y la importancia de las estructuras que

la componen hacen que sea necesario un conocimiento preciso de su anatoma y de las
referencias anatmicas que permiten una ciruga segura y eficaz.
Podemos distinguir tres tipos de abordajes endoscpicos al seno esfenoidal:
transnasal, transeptal y transetmoidal. El acceso al receso lateral del esfenoides precisa de
abordajes transpterigoideos que se pueden combinar con los anteriores.

Fig. 14 Abordaje esfenoidal tipo IIa. Fstula

LCR postraumtica esfenoidal.

Fig. 16 Abordaje esfenoidal tipo III. Fibroma osificante esfenoidal (1) y angiofibroma nasofarngeo
juvenil con gran extensin esfenoidal (2).

El abordaje transeptal est basado en las tcnicas clsicas de microciruga

neuroquirrgica y su uso est limitado por su escasa visibilidad, aunque evita la necesidad
de perforaciones septales posteriores. Algunas modificaciones de estas tcnicas son usadas
por determinados autores para la ciruga de la regin selar.14
El abordaje transetmoidal permite el acceso al seno esfenoidal desde las celdas
del etmoides posterior. Una vez realizada la etmoidectoma posterior, se reseca la raz
tabicante del cornete superior o supremo, si existiese, penetrando en el seno esfenoidal.
De esta manera se produce un acceso esfenoidal muy lateral y sin referencias precisas, con
riesgo de complicaciones, por lo que debe evitarse, excepto en situaciones excepcionales
(Fig. 20).

Fig. 15 Abordaje esfenoidal tipo IIb. Aspergiloma esfenoidal izquierdo.

Fig. 18 Abordaje esfenoidal tipo III. Aspergiloma esfenoidal.

Fig. 17 Abordaje esfenoidal tipo III. Mucocele

esfenoidal.

Fig. 19 Abordaje esfenoidal tipo III. Sinusitis

esfenoidal erosiva. *Arteria cartida interna
dehiscente.

El abordaje transnasal es en nuestra opinin el ms seguro para el acceso al seno

esfenoidal. Se basa en la entrada a travs del receso esfenoetmoidal y la localizacin del
ostium natural del esfenoides. La reseccin, parcial o total, del cornete medio es opcional,
dependiendo de las necesidades de la ciruga. En general, resecamos la cabeza de cornete
medio en todas las cirugas esfenoidales unilaterales o cuando realizamos etmoidectoma
asociada. En la ciruga de hipfisis resecamos el cornete medio izquierdo para mejorar el
manejo del instrumental quirrgico por parte del neurocirujano.
Tras este primer paso se localiza el ostium natural del seno esfenoidal, lo que
representara el abordaje esfenoidal tipo I de nuestra clasificacin. Previamente, en caso de
que exista patologa, puede ser necesaria la limpieza quirrgica del receso esfenoetmoidal.

126

127

El abordaje esfenoidal tipo IIb asocia a lo descrito hasta ahora la realizacin de una
etmoidectoma, con o sin abordaje transpterigoideo. La etmoidectoma puede realizarse
antes de la esfenoidotoma. En este caso, puede localizarse el ostium esfenoidal desde el
etmoides posterior. Una vez realizada la etmoidectoma se visualiza el cornete superior y,
resecando parcialmente la parte inferior de ste, se localiza el ostium en posicin medial,
procediendo posteriormente a su ampliacin si fuese conveniente (Fig. 23).

Fig. 20 Arteria cartida interna izquierda procidente en esfenoides. Riesgo elevado de lesin en
acceso esfenoidal transetmoidal.

Fig. 21 Puntos de referencia para la localizacin

del ostium esfenoidal.

Existen numerosos puntos de referencia para la localizacin del ostium natural

del esfenoides15 que podemos utilizar (Fig. 21). En direccin anteroposterior, el ostium
se encuentra a aproximadamente 6-7 cm de la columela. Si usamos el plano coronal,
el ostium esfenoidal se encuentra aproximadamente a 1,2-1,5 cm del reborde coanal.
En el plano sagital, el orificio se sita entre el cornete superior o supremo y el tabique
nasal. Otra referencia til, en caso de haber realizado una antrostoma media, es la pared
posterior del seno maxilar, que se encuentra a la misma distancia anteroposterior de
la pared anterior del esfenoides, y el ostium se encuentra a una altura similar al borde
superior de la antrostoma (cresta maxilar). De haber penetrado inadvertidamente en una
celda de Onodi, es importante recordar que el suelo esfenoidal se encuentra a nivel del
arco coanal, frente a aquella que se sita en un plano superior16.

El abordaje transpterigoideo es necesario para el acceso al receso lateral del

esfenoides14 18. Se asocia al abordaje esfenoidal y la etmoidectoma. Tras la apertura amplia
del seno esfenoidal y la realizacin de una etmoidectoma anteroposterior, se contina con
una amplia meatotoma maxilar media. Por detrs de la pared posterior del seno maxilar
se localiza la arteria esfenopalatina que debe ser clipada o cauterizada y, dependiendo de
la patologa, se extirpa o desplaza lateralmente el contenido de la fosa pterigopalatina
hasta alcanzar la apfisis pterigoides, que se reseca mediante fresado o pinzas de Kerrison
(Fig. 24). En este paso encontramos primero el nervio vidiano y en posicin lateral el
nervio maxilar (V2), importantes puntos de orientacin para la localizacin de la arteria
cartida interna.
Finalmente, existe la posibilidad de realizar una apertura bilateral del esfenoides,
abordaje esfenoidal tipo III. Los pasos iniciales son similares a los descritos previamente.
Una vez localizados y ampliados ambos ostium esfenoidales, se realiza una incisin
vertical a nivel del tercio posterior del tabique nasal. Utilizamos habitualmente un bistur
elctrico con punta de colorado. Creamos una perforacin septal posterior que nos permita
acceder desde ambas fosas a la pared anterior del esfenoides con comodidad y trabajar
as desde ambas narinas. Posteriormente se reseca el rostrum esfenoidal y el resto de
la pared anterior con pinzas de Kerrison o fresado, hasta poder conseguir, dependiendo
de las necesidades quirrgicas, un espacio amplio desde el techo al suelo esfenoidal y

Tras la localizacin del ostium esfenoidal se debe proceder a su ampliacin,

que debe ser inicialmente en direccin inferomedial, hasta que el nuevo orificio creado
nos permita explorar el esfenoides, evitando as lesiones inadvertidas de las estructuras
importantes situadas lateralmente. Es til en este paso el uso del punch de Stammberger,
romo en su extremo distal, que permite ampliar el orificio sin producir lesiones interiores.
Tras este paso se ampla en todas las direcciones, con pinzas de Kerrison, dependiendo
de las necesidades quirrgicas, habiendo realizado hasta aqu un abordaje esfenoidal tipo
IIa (Fig. 22).
Durante estos primeros pasos debemos considerar la arteria nasal posterior, rama
de la arteria esfenopalatina, que discurre horizontal, inferior al ostium esfenoidal, en
direccin medial, y debe ser cauterizada para evitar sangrados imprevistos. En caso de
planear un colgajo pediculado de Hadad, ste debe ser realizado previamente para evitar
su devascularizacin17.

Fig. 22 Localizacin y ampliacin de ostium

esfenoidal. Abordaje tipo IIa.

Fig. 23 Localizacin transetmoidal del ostium

esfenoidal. Estrella: ostium esfenoidal. CM: cornete medio. CS: cornete superior. EP: etmoides
posterior.

128

129

una evolucin que, a nuestro juicio, es la ms aconsejable para quien afronta la transicin
desde el abordaje microquirrgico al endoscpico. Inicialmente utilizaron el endoscopio
como una ayuda a la tcnica microquirrgica. Posteriormente, y progresivamente, llegaron
a la tcnica pura endoscpica. En el ao 1997 publicaron una serie de 50 pacientes. De
ellos, 46 fueron tratados a travs de un abordaje puro endoscpico23.

Fig. 24 Abordaje transpterigoideo. Crculo:

apfisis pterigoides. SM: seno maxilar. FP: fosa
pterigopalatina con vasos clipados. EP: etmoides
posterior. E: esfenoides.

Fig. 25 Reseccin de tercio posterior de septum

nasal. Fresado de pared anterior de seno maxilar.
Abordaje esfenoidal tipo III.

lateralmente entre ambos cornetes superiores (Fig. 25). ste puede extenderse lateralmente
si es preciso, resecando los cornetes superiores y combinando etmoidectoma o abordaje
transpterigoideo uni o bilateral.

ABORDAJE ENDOSCPICO DE LA HIPFISIS

Guerard Guiot19 es el primer neurocirujano al que se reconoce haber utilizado
el endoscopio en el abordaje transesfenoidal, pero abandon el procedimiento por una
visualizacin inadecuada.
Posteriormente, a finales de los aos 70, Apuzzo20 y Bushe y Halves utilizaron
el endoscopio como ayuda en la reseccin microscpica de los tumores hipofisarios con
extensin extraselar. Conseguan as ver estructuras que estaban fuera de la lnea de visin
del microscopio quirrgico.
A principios de los 90 se introdujo la tcnica pura endoscpica transesfenoidal,
como resultado de la colaboracin entre otorrinolaringlogos y neurocirujanos. En 1992,
Jankowski y colaboradores del Hospital Central de la Universidad de Nancy comunicaron
su experiencia en tres casos en que utilizaron un abordaje endoscpico transesfenoidal
puro a la silla turca21. Sethi y Pillay, otorrinolaringlogo y neurocirujano respectivamente,
del Hospital General de Singapur, comunicaron en 1995 el uso de la tcnica endoscpica
transesfenoidal endonasal22.
Jho y Carrau, neurocirujano y otorrinolaringlogo respectivamente del Centro
Mdico de la Universidad de Pittsburgh, son reconocidos como los pioneros en el abordaje
endoscpico endonasal puro para el tratamiento de los adenomas de hipfisis. Siguieron

Paolo Cappabianca y Enrico de Divitiis de Npoles fueron pioneros en comunicar

su experiencia con el uso de la tcnica pura endoscpica. Introdujeron el concepto de
Ciruga de hipfisis funcional endoscpica (FEPS)24. Desarrollaron instrumental
endoscpico especfico, sugirieron mejoras tcnicas y contribuyeron significativamente a
la base cientfica y al anlisis crtico de la tcnica. Amin Kassam, neurocirujano y Ricardo
L. Carrau y Carl Snyderman, otorrinolaringlogos del Centro Mdico de la Universidad
de Pittsburgh, han utilizado y publicado la tcnica endoscpica endonasal pura para el
abordaje de varias condiciones patolgicas de la base del crneo, ampliando el campo
de la ciruga transesfenoidal25 26. El seno esfenoidal pasa a ser una referencia anatmica
fundamental para los abordajes ampliados a la base del crneo (desde la fosa craneal
anterior hasta la apfisis odontoides).
Es evidente que el neurocirujano no est familiarizado con este abordaje
endoscpico, por ello, la colaboracin estrecha con el otorrino es fundamental desde el
principio hasta el final de la intervencin. Una vez llegado a cierto grado de compenetracin,
el neurocirujano aprecia y valora muy positivamente el magnfico grado de control que
se tiene con los endoscopios, respecto a la visin microscpica lineal del abordaje clsico
neuroquirrgico, tanto sobre las estructuras y relieves esfenoidales, como sobre el plano
de diseccin entre el tumor y la hipfisis.

TCNICA QUIRRGICA
Desinfeccin de ambas fosas nasales con clorhexidina y colocacin de lentinas
con anestsico local con epinefrina durante 10 minutos.
La posicin del paciente debe ser con la cabeza y el tronco elevados aproximadamente
20, con el fin fundamental de disminuir la presin venosa. Conseguiremos as un menor
sangrado seo, de senos venosos durales, del venoso tumoral y del seno cavernoso.
Aunque inicialmente usbamos sistemticamente el cabezal de Mayfield,
actualmente no lo hacemos de forma rutinaria. Creamos en ocasiones un campo secundario
en el abdomen, por si fuese necesaria la extraccin de grasa abdominal para el cierre sellar
(Fig. 26). La disposicin en el quirfano se detalla tambin en la figura 26.

130

131

Tiempo sellar: utilizamos la tcnica a tres-cuatro manos en lugar del brazo fijo
para sujetar el endoscopio. Se obliga as a establecer una permanente cooperacin entre
neurocirujano y otorrinolaringlogo. Utilizamos en esta fase endoscopio de 0, reservando
el de 30 para la inspeccin lateral o superior.
Comienza con la extirpacin de la mucosa esfenoidal. Es interesante cauterizar y
retirar lateralmente esta mucosa en vez de realizar stripping, que produce un sangrado
molesto que dificulta la ciruga.
En la apertura del suelo de la silla turca emplearemos una fresa de diamante
y pequeas pinzas de Kerrison (Fig. 27), debiendo evitar presionar la duramadre que
originara sangrado venoso. Si utilizamos pinzas de Kerrison se debe evitar arrancar
fragmentos seos, siendo ms conveniente cortarlos y retirarlos, sin dejar espculas seas
sueltas. El tamao de la apertura depende del tumor, pero en general debe alcanzar por
arriba el planum esfenoidal, por abajo el clivus y lateralmente los relieves carotideos.
La apertura dural (con bistur o con tijeras, previa coagulacin) ser en X,
prestando atencin a la apertura de los senos circulares superior e inferior. En caso de
sangrado de estas estructuras, contamos actualmente con muchos hemostticos, efectivos
en la mayora de los casos: Surgicel fibrilar, FloSeal, Tissucol y, obviamente, siempre que
sea posible, coagulacin bipolar.
Fig. 26 Disposicin en el quirfano. Posicin del paciente y equipo quirrgico.

Dividimos la tcnica en dos tiempos: uno nasal y otro sellar.

Tiempo nasal: consiste en la realizacin de un abordaje esfenoidal tipo III, tal
como hemos explicado anteriormente. Usamos en este tiempo endoscopios de 0-30,
segn preferencia del ORL. Como hemos indicado anteriormente, es aconsejable resecar
el cornete medio, generalmente en el lado izquierdo, para conseguir espacio suficiente
para introducir y maniobrar con los instrumentos de diseccin, fresado, reseccin sea y
tumoral y coagulacin. En caso de que haya espacio suficiente se puede intentar realizar
slo una lateralizacin de ambos cornetes medios.

(*) Tras la apertura dural comienza la reseccin tumoral; sta se realiza

mediante aspiracin y diseccin roma dependiendo de las circunstancias (Fig. 28). En
caso de macroadenomas, la reseccin tumoral debe comenzar por el suelo, hacia atrs y
lateralmente, y posteriormente hacia arriba, evitando as la hernia precoz del diafragma
selar que impedira la adecuada extirpacin.

La reseccin de la pared anterior esfenoidal debe ser adecuada para el manejo

ptimo del instrumental, y debe alcanzar desde el suelo al techo esfenoidal, y lateralmente,
segn necesidad, se puede ampliar a los cornetes superiores o incluso a la realizacin de
etmoidectoma uni o bilateral o abordaje transpterigoideo. Realizamos septoplastia en
caso de desviacin septal obstructiva que impida el paso apropiado de instrumentos.
Finalmente extirpamos cuidadosamente los tabiques interesfenoidales hasta
conseguir una visin amplia de la silla turca, los relieves carotideos, el canal ptico y el
clivus.

Fig. 27 Fresado selar. Lmites.

Fig. 28 Diseccin tumoral.

132

Un aspecto especialmente importante es el cierre y la reconstruccin. En caso de

que no se haya objetivado salida de lquido cefalorraqudeo, tras realizar una cuidadosa
hemostasia intraselar con pinzas bipolares y utilizando sistemticamente FloSeal y
Surgicel fibrilar en el lecho, reconstruimos el suelo selar con plastia de Medpor (colocada
intraselar) y sellamos la apertura con Tissucol.
Si ha existido fuga de LCR, tras realizar hemostasia de forma similar, procedemos
a un sellado ms estanco. Si la fuga ha sido intensa, colocamos grasa intraselar.
Posteriormente realizamos una duraplastia con Duragen intradural, implantamos otra
lmina de Duragen extradural-intraselar (entre la duramadre y el borde seo) y sellamos
con una mnima capa de Tissucol. Encima colocamos una plastia de Medpor (tambin
intraselar), otra capa de Tissucol, sellando la apertura selar, y finalmente la mucosa
nasal. En funcin de la intensidad de la fuga de LCR, aunque rara vez, completamos
el cierre colocando grasa del paciente en el esfenoides y una nueva capa de Tissucol.
Aunque inicialmente colocbamos drenaje lumbar externo en los casos de salida de LCR,
nuestra actitud actual es utilizarlo slo en casos excepcionales en que la fstula de LCR se
mantiene, a pesar de las medidas previas.

133

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135

FSTULAS DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO

J. Santos Prez, J.J. Ailagas de las Heras, D. Morais Prez
y M. Alonso Mesonero

INTRODUCCIN
Las fstulas de lquido cefalorraqudeo son el resultado de una solucin de
continuidad entre la duramadre y la aracnoides con la regin nasosinusal.
El lquido cefalorraqudeo (LCR) se produce en un 70 % en los plexos coroideos
de los ventrculos laterales, circulando posteriormente por el tercer y cuarto ventrculo
hasta introducirse en el espacio subaracnoideo a travs de los agujeros de Luschka y
Magendie. El 30 % restante resulta de la ultrafiltracin capilar (18 %) y del metabolismo
del agua (12 %)1. Circula a travs de las meninges entre la aracnoides y la piamadre,
constituyendo un sistema de proteccin para el tejido neural. La presin intracraneal, 5-15
cm H2O, se determina por un equilibrio entre la produccin y la absorcin del LCR.
La composicin del LCR est en relacin con la de la sangre, contiene protenas (2045 mg/dl) y glucosa (50-100mg/dl, aproximadamente un 60 % del valor de glucosa en sangre).
La rinolicuorrea, patologa ya descrita por Galeno, fue estudiada por primera vez en
1826 por Miller. Granta, en 1923, y Dandy, en 1926, describen la primera reparacin
por va intracraneal y, en 1948, Dohlman consigue el cierre de una fstula de LCR
localizada en fosa craneal anterior, mediante un abordaje naso-orbital. Hirsch y Vrabec
describen el abordaje transnasal y Wigand, en 1981, utiliza por primera vez la endoscopia
nasal en la reparacin de fstulas creadas durante la ciruga de etmoidectoma2.
En los ltimos aos, la endoscopia ha pasado a ser el mtodo de eleccin para la reparacin
de fstulas de LCR de la base de crneo con un porcentaje de xito del 90-100 %.

ETIOLOGA
La etiologa de la rinolicuorrea es variada y puede clasificarse de diversas
maneras (cuadro 1), siendo las causas ms frecuentes las traumticas, iatrognicas y
las de origen espontneo. La rinolicuorrea se observa en el 2-6 % de los traumatismos
craneales2, tanto abiertos como cerrados. El 30% de las fracturas de base de crneo
presentan en su evolucin fstulas de LCR. La mayora se presentan de forma
inmediata aunque, a menudo, se ve retrasado su diagnstico por la gravedad del
cuadro que exige otras medidas prioritarias, por la colocacin de taponamientos
nasales o por la existencia de edema cerebral o esquirlas seas que la obstruyen.
Dentro de las de aparicin tarda, el 95 % lo hacen dentro de las 3 primeras semanas.
El 50-85 % de las fstulas de LCR de origen traumtico ceden espontneamente en los
primeros 7 das, y la mayor parte cesan espontneamente en un perodo de 6 meses.
Las fstulas de origen iatrognico suelen ocurrir durante ciruga endoscpica nasosinusal
o en procedimientos neuroquirrgicos. El lugar ms frecuente es la fosa olfatoria, lmite

136

137

ETIOLOGA DE LAS FSTULAS LCR

1. ADQUIRIDAS
Traumatismos craneales abiertos y cerrados (blunt trauma), hidrocefalia postraumtica.
Iatrognicas: ciruga endoscpica nasosinusal, ciruga de base de crneo.
Espontneas.
Neoplasias.
Patologa inflamatoria: osteomielitis de la base de crneo, poliposis nasosinusal, fibrosis qustica, sinusitis fngica.
2. CONGNITAS
Defectos de la base de crneo, meningocele o encefalocele, hidrocefalia.

Fig. 1 Fosita olfatoria. Zona ms frecuente de

fstulas LCR en ciruga endoscpica nasosinusal.

Fig. 2 Gran meningoencefalocele postquirrgico.

medial del receso frontal, cuyo hueso es muy delgado, variando entre 0,1 y 1 mm de
espesor (Fig. 1). Tambin puede suceder durante abordajes endoscpicos de hipfisis
o resecciones de base de crneo. En contraste con las fstulas traumticas, slo el 50
% de las iatrognicas presenta rinolicuorrea en la primera semana postoperatoria.
Las fstulas de LCR espontneas se asocian frecuentemente a una elevacin de la presin de
LCR4 5 que provoca un aumento de la presin hidrosttica en puntos de mayor debilidad de la
base de crneo. Son ms frecuentes en mujeres de mediana edad y con sobrepeso con IBM
superior a 24,9 %, y se asocian frecuentemente al sndrome de silla turca vaca y a una tasa
ms alta de formacin de meningoencefaloceles5. Su localizacin ms frecuente es el techo
del etmoides adyacente al receso frontal o la lmina cribosa anterior. Otra localizacin menos
habitual es el receso lateral del seno esfenoidal, determinado por la herniacin del lbulo
temporal a travs de un defecto en fosa craneal media lateral al foramen rotundum y el canal
vidiano por persistencia del canal de Sternberg, asociado a una neumatizacin de la apfisis
pterigoides y un adelgazamiento de la pared del seno esfenoidal y de la base de crneo3 5.
Las fstulas de origen espontneo son de evolucin intermitente, persistiendo en un 60 % de
los casos si no son tratadas, y con un mayor riesgo de meningitis que las de origen traumtico.

Los encefaloceles y meningoencefaloceles pueden ser espontneos (congnitos o

adquiridos) o derivados de traumatismos o ciruga previa. Contienen meninge, LCR
y, en caso de meningoencefaloceles (Fig. 2), una cantidad variable de tejido cerebral
generalmente no funcionante, que debe ser resecado previamente al cierre del defecto en
la base de crneo.

CLNICA
Las fstulas de LCR se presentan como una rinorrea acuosa (Fig. 3)
generalmente unilateral, no acompaada de congestin, estornudos o lagrimeo.
Se debe tener en cuenta que sta puede ser bilateral en caso de fstulas
mltiples, perforaciones septales o en caso de licuorrea de origen tubrico.
Aumenta con la maniobra de Valsalva y con la compresin de ambas venas yugulares
(maniobra de Queckenstedt)6, u otras
posturas que aumentan la presin
de LCR, como la flexin del trax.
En caso de ser secundario a traumatismo
craneal, dos tercios de los pacientes lo
presentan en las primeras 48horas tras
el traumatismo, pero, aunque es poco
frecuente, puede manifestarse meses
o incluso aos despus, debutar con
un cuadro de meningitis o presentarse
de forma recurrente. Puede existir
neumoencfalo asociado, derivado de un
aumento de presin por sonado brusco de
nariz, estornudo o la propia respiracin.
En las fstulas de LCR de origen espontneo,
la rinorrea puede ir acompaada de cefalea,
acfenos pulstiles, hipertensin arterial,
Fig. 3 Rinorrea acuosa unilateral en paciente
inestabilidad y alteraciones de la visin,
con fstula LCR.
sntomas sugestivos de hipertensin
intracraneal.

DIAGNSTICO
Existen 3 puntos fundamentales en el diagnstico de la fstula de LCR: identificar
la rinolicuorrea y diferenciarla de otras causas de rinorrea; localizar la fstula y realizar
un diagnstico diferencial para descartar un cuadro de hipertensin intracraneal por
alteracin en el balance de LCR4.

138

139

Diagnstico Clnico
Debe sospecharse una fstula de LCR ante un cuadro de rinorrea acuosa,
generalmente unilateral, que aumenta con maniobras de Valsalva, no asociada a otros
sntomas, como congestin nasal o estornudos, y asociada frecuentemente a cefalea.
Esta sospecha debe aumentar si existe un antecedente traumtico, quirrgico o tumoral
a nivel craneal o nasosinusal, meningitis recurrentes o en pacientes con IMC>25.
Sin embargo, las fstulas de debut tardo pueden ser difciles de diagnosticar, confundindose
con rinitis alrgicas o vasomotoras. Por otro lado, factores como el que el LCR pueda
acumularse en algunos senos paranasales y drenar con determinados movimientos
haciendo la rinorrea intermitente y los casos bilaterales, dificultan su identificacin
y localizacin. No debemos olvidar tampoco la posibilidad de rinolicuorrea de origen
tubrico por fstulas LCR de causa otolgica.
DIAGNSTICO LOCALIZACIN VENTAJAS

LIMITACIONES
Alto porcentaje de
Rpido, sencillo
falsos positivos
No invasivo
Larga duracin de
Alta sensibilidad
prueba
y especificidad
No muestras
Mnimo volumen de contaminadas
muestra
Precisa mayor
No invasivo
Alta sensibilidad y volumen
Se localiza en otros
especificidad
fluidos corporales
Prueba rpida y
menor coste
Vlidas muestras
Estudio de
contaminadas con partes blandas
sangre
Estudio seo
Estudio de defecto
exhaustivo
seo

Test glucosa

Posible

No

B2
transferrina

No

B-traza

No permite

Tac alta
resolucin

No

Posible

Posible

Posible

Posible

Estudio
encefalocele (T2)

Estudio invasivo
Fstula intermitente

Posible

No

Aumenta
resolucin de TAC
y RM

FP 33 %
Invasiva
Radioactividad
Invasiva con posibles
efectos colaterales
Intraoperatoria

Rm
Cisternografa
con tac/rm
Medicina
nuclear
Fluorescena
intratecal

ESTUDIO BIOQUMICO
El estudio bioqumico de la secrecin nasal permite as mismo un diagnostico
diferencial, fundamentalmente con la rinorrea secundaria a rinitis crnica que puede
provocar un cuadro similar al descrito. El LCR contiene una alta concentracin de
glucosa, aproximadamente dos tercios de la concentracin en sangre7, concentracin
significativamente mayor que la presente en moco y lgrimas, y baja en protenas; sin
embargo, se ha descrito un alto porcentaje de falsos positivos en los test de glucosa
oxidasa (entre un 45-75%)4 en la secrecin nasal normal. Por ello, es de gran importancia
utilizar un mtodo fiable que permita un diagnostico definitivo de fstula de LCR.
Actualmente se dispone de dos marcadores: las protenas 2 -transferrina y la -traza2 4 8.
La 2transferrina es una protena que se puede encontrar en el humor vtreo, LCR y
perilinfa, pero no en sangre ni en la secrecin nasal. Fue identificado como marcador de
LCR en 1979 por Meurman et al., habindose publicado posteriormente varios estudios
clnicos sobre su utilidad y mtodo de electroforesis. Los valores normales en LCR se sitan
entre 12-78 mg/l. El volumen mnimo necesario de LCR puro para su deteccin mediante
electroforesis es de 2l. Su determinacin no es posible en muestras contaminadas con
sangre. Precisa entre 2 y 4 horas, y sus
niveles sricos se encuentran incrementados
en situaciones de insuficiencia heptica.
La protena -traza fue descrita por
primera vez por Clausen en 1961; su uso
se desarrolla fundamentalmente en Europa
describindose diferentes tcnicas para su
determinacin. Sus niveles sricos pueden
alterarse en situaciones de insuficiencia
renal, esclerosis mltiple, infarto cerebral
y algunos tumores cerebrales. En 1993 se
observ su similitud con la prostaglandina
D sintetasa. Presenta un ratio LCR/
suero de 33, valor que la identifica como
la protena conocida ms especfica de
LCR en el momento actual. El volumen
mnimo de muestra para determinacin es
de 5 l (Fig. 4), pudiendo ser cuantificada
en muestras contaminadas con sangre y
su valor srico se mantiene estable. En
tres estudios prospectivos publicados,
en los cuales se comparan ambos
Fig. 4 Protena -traza positiva en paciente con
rinolicuorrea.
marcadores, se establece la prioridad
en la utilizacin de la protena -traza8.

140

141

Diagnstico de Localizacin
Una vez establecida la presencia de LCR es fundamental buscar el mecanismo
de formacin de la fstula, as como su localizacin. El primero puede ser ms o menos
sencillo segn los antecedentes del paciente: traumatismo craneal, antecedentes de ciruga
nasosinusal, craneal u otolgica (por paso de LCR a travs de la trompa de Eustaquio),
presentando mayor dificultad cuando estos antecedentes son antiguos o bien en otras
etiologas como la congnita o la idioptica.

ENDOSCOPIA NASOSINUSAL
En sta puede observarse ocasionalmente el signo de Nowotny6, reflejo luminoso
pulstil en la zona de la fstula. Tambin puede observarse una masa ocupando la fosa
nasal sospechosa de meningocele o meningoencefalocele. En los casos de fstulas de baja
presin o flujo, y en postoperatorios de ciruga endoscpica por la presencia de edema
o costras, este diagnstico puede ser dificultoso, y en caso de fstulas intermitentes, la
exploracin puede ser totalmente normal.

Fig. 5 Defecto seo esfenoidal en paciente con

rinolicuorrea postraumtica.

PRUEBAS DE IMAGEN
Se han propuesto mltiples pruebas de imagen para localizacin de la fstula de LCR:
1. La TAC de alta resolucin es la prueba de imagen de eleccin para la localizacin
de fstulas LCR. Debe realizarse con cortes axiales de 1mm y reconstrucciones coronales
y sagitales, y puede identificar el defecto seo de la base de crneo, puesto que ofrece un
estudio detallado de las paredes seas, constituyendo una prueba de gran valor. Presenta
una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 100 %. El hallazgo de un defecto seo
en base de crneo (Fig. 5) y un nivel hidroareo u opacificacin en un seno contiguo son
sugestivos de fstula LCR9. Puede ayudar al diagnstico de meningocele, neumoencfalo
o tumor (Fig. 6), y no se precisa una fstula activa para su diagnstico.
2. La Resonancia magntica (RM) no estudia de forma ptima el hueso, supone
un mayor coste y ms tiempo de exploracin, y puede necesitar la inyeccin de contraste.
Est indicada en caso de hernia menngea o encefalocele (Fig. 7), pudiendo tambin
diferenciar en T2 secreciones nasales de LCR o encfalo.
Nuestro protocolo diagnstico incluye la realizacin de TAC y RMN en los
pacientes con fstulas LCR. La correlacin entre ambos estudios, defecto seo u opacidad
en seno contiguo en TAC con seal hiperintensa en T2 en RMN, nos parece la imagen
diagnstica ms fiable para la localizacin topogrfica de fstulas LCR (Fig. 8-9).
3. La Cisternografa-TAC es una tcnica que obtiene imgenes CT axiales y
coronales antes y despus de la inyeccin intratecal de contraste yodado. Se considera
positiva la aparicin de contraste postinyeccin en los senos paranasales. Las imgenes

Fig. 6 Gran defecto seo frontal y neumoencfalo en paciente con fstula LCR tras intervencin
neuroquirrgica. nolicuorrea postraumtica.

Fig. 7 Imagen en T2 de meningoencefalocele de

fosa nasal derecha.

precisternograma ayudan a diferenciar LCR extracraneal de secreciones, sangre o

esclerosis sea si se obtiene en un incremento del 50 % de UH9. Podra ser til en TCE
con mltiples fracturas, pero precisa una fstula activa, puesto que en las de evolucin
intermitente puede dar lugar a falsos negativos, al igual que en el caso de defectos en
lmina cribosa y senos etmoidales. Hay que tener en cuenta que es un proceso invasivo
donde se han descrito efectos secundarios como nuseas, cefaleas, convulsiones o cuadros
psicticos, y no est indicada en meningitis o hipertensin intracraneal.

142

143

de radioactividad pueden ser necesariamente altos y el isotopo puede contaminar tejidos

extracraneales por una absorcin en la circulacin sistmica. Presenta un ndice de falsos
positivos del 33 %.

TRATAMIENTO

Fig. 9 Imagen en TAC de ocupacin de celdilla

con hiperseal en T2 en RMN. En la misma
imagen, falso negativo de la paciente en cisternografa con istopos. Fstula LCR espontnea
intermitente en tercio posterior de lmina cribosa izquierda.

Fig. 8 Imagen en TAC de defecto seo en base

de crneo y correlacin con RMN de hiperseal
en T2 en misma zona. Fstula LCR en lmina
cribosa derecha.

Fig. 10 Tcnicas de cierre de fstulas LCR.

4. La Cisternografa-RM obtiene imgenes MR antes y despus de la inyeccin

intratecal de gadolinio. Se considera positiva la aparicin de contraste postinyeccin en
T2 en los senos paranasales, al igual que la TAC puede dar lugar a falsos negativos en el
caso de las fstulas intermitentes.
5. Cisternografa con Istopos. Inyeccin intratecal de diferentes radioistopos
(I131, RISA, DTPA, Tc99) y posterior medicin de radiactividad en lentinas colocadas
en fosas nasales (Fig. 9). No identifican la localizacin exacta de la fstula; los niveles

Tratamiento Conservador
El tratamiento conservador es una actitud discutible, dadas las posibles
complicaciones derivadas de la persistencia del defecto en la base de crneo, y consiste
en reposo durante 7-10 das en cama, elevada 15-30 con o sin drenaje lumbar. Se ha
propuesto fundamentalmente en los casos de fstulas secundarias a trauma no quirrgico;
sin embargo, se ha detectado un alto riesgo de meningitis en el seguimiento a largo plazo
de pacientes con fstulas postraumticas con cierre espontneo10.
Tratamiento Mdico
La antibioterapia profilctica es una actitud cuya efectividad no se
encuentra probada con estudios randomizados, aunque podra ser una apuesta
razonable dada la posible implantacin de bacterias procedentes de un espacio
contaminado como son las fosas nasales, fundamentalmente en los casos de
fstulas iatrognicas, durante ciruga endoscpica o en ciruga de base de crneo.
El tratamiento con diurticos, fundamentalmente la acetazolamida, sulfonamida no
bactericida, inhibidor de la anhidrasa carbnica, puede ser til en los casos de fstulas de
LCR con presin intracraneal aumentada, puesto que reduce el volumen de LCR, y con
ello, posiblemente, la recurrencia de la fstula, mantenindolo a largo plazo en caso de
respuesta. Puede producir efectos secundarios como prdida de peso, acidosis metablica,
poliuria y parestesias que pueden indicar el cese de su utilizacin, por lo que precisa un
control electroltico estricto.
Tratamiento Quirrgico
En cuanto al tratamiento quirrgico existen dos vas de abordaje: intracraneal
y extracraneal. La va intracraneal ha sido la utilizada de forma rutinaria en las ltimas
dcadas del siglo XX, habitualmente mediante craniotoma frontal, ms raramente a
travs de fosa posterior y media. Sus ventajas incluyen una correcta inspeccin del crtex
cerebral, la visualizacin directa del defecto en la duramadre y la posibilidad de cierre
con un amplio colgajo en las situaciones de un aumento de presin en el LCR. Como
desventajas presenta un incremento de la morbilidad, riesgo de anosmia y de trauma
secundario a la retraccin cerebral y mayor tiempo de ingreso hospitalario. La tasa de
xito se sita en el 60-95 %, generalmente tras varios procedimientos11.
El abordaje extracraneal puede ser externo o endoscpico. El externo se realiza
mediante abordajes de etmoidectoma y del seno frontal. Indicado fundamentalmente en
los defectos de la pared posterior y lateral del seno frontal.

144

145

El abordaje endoscpico ha demostrado su utilidad en numerosos estudios.

Permite una mejor visualizacin del campo quirrgico, la preparacin de la mucosa
adyacente al defecto y una buena colocacin del injerto. Con todo ello, se recoge una tasa
de xito en el cierre de un 90-100 %.
Ni el material utilizado para el cierre ni el mtodo de colocacin parecen tener una
influencia decisiva en la tasa de xitos12 13 14 15 16. Se han utilizado injertos libres autlogos,
como fascia lata, mucosa nasal, periostio, pericondrio, grasa17, pericrneo, cartlago
septal, hueso septal, de cornete o mastoides, etc.; o heterlogos, como colgeno (Duragen,
Tutopatch) o dermis acelular (Alloderm); y colgajos pediculados fundamentalmente de
cornete inferior o medio o mucosa septal (colgajo de Hadad)18.
La colocacin de estos materiales puede subdividirse en overlay, cuando el
injerto se sobrepone en el defecto utilizando posteriormente cola de fibrina para asegurar
su sellado, y underlay cuando el injerto se sita entre la duramadre y el hueso de la base
de crneo. En algunos casos puede usarse en resecciones amplias de la base de crneo,
incluso una tercera capa colocada entre meninge y tejido cerebral19 (Fig. 10).
Independientemente del material o tcnica utilizado deben seguirse unos pasos
obligados para el cierre endoscpico de fstulas LCR, que seran620 21:

Fig. 11 Fstula LCR en lmina cribosa derecha.

Localizacin, reseccin de cabeza de cornete
medio, etmoidectoma y reseccin de mucosa
circundante. Crculo: pequeo defecto seo.
S: tabique nasal. ICM: resto de insercin de
cornete medio. TE: techo etmoidal.

1. Vasoconstriccin de la mucosa nasal.

2. Inspeccin cuidadosa.
3. Localizacin del defecto, que debe incluir, si es necesario, la apertura amplia de
los senos paranasales para una mejor exposicin del defecto y evitar mucoceles
postquirrgicos.
4. Exresis de esquirlas y restos seos y reseccin de la mucosa circundante al
defecto al menos 2-5 mm (Fig. 11). En caso de meningoencefalocele asociado
es necesaria su reseccin cuidadosa, con cauterizacin bipolar de sus mrgenes,
teniendo la seguridad de que no se producen sangrados intracraneales.
5. Si se plantea un cierre underlay, entonces se deber separar tambin la
duramadre del hueso unos 2-5 mm (Fig. 12).
A partir de este instante, el tipo de cierre depender fundamentalmente de la
experiencia del cirujano, la localizacin y tamao del defecto, y el material que ms
se utilice habitualmente. Aunque con ciertas variaciones, en nuestra forma de proceder
usamos las siguientes tcnicas21:
1. Techo etmoidal y lmina cribiforme: pequeos defectos: menos de 2-3 m de
dimetro, cierre overlay con mucosa nasal o fascia lata, surgicel y cola de fibrina (Fig. 13).
Defectos mayores (Fig. 14): cierre combinado underlay con fascia lata o colgeno acelular,
ocasionalmente grasa abdominal y overlay con mucosa nasal, fascia lata o colgajo pediculado
de cornete medio con la mucosa denudada en la cara colocada en la base de crneo (Fig.

Fig. 12 Fstula postraumtica en pared posterior

de seno frontal izquierdo. Fresado de pared
anterior de seno frontal, reseccin de mucosa
circundante y despegamiento de duramadre con
cureta neuroquirrgica para cierre underlay.

Fig. 14 Fstula postquirrgica en techo de

etmoides posterior izquierdo. Cierre combinado
underlay con grasa y fascia lata, y overlay con
fascia lata.

Fig. 13 Tcnica overlay con injerto de mucosa

nasal en fstula de lmina cribosa de Fig. 11. S:
tabique nasal. IMN: injerto de mucosa nasal.
TE: techo etmoidal.

Fig. 15 Cierre de defecto seo en techo etmoidalseno frontal tras intervencin neuroquirrgica,
mediante colgajo pediculado de cornete medio. CM:
cornete medio. CI: cornete inferior. S: tabique nasal.
E: etmoides.

146

147

15), surgicel y cola de fibrina. Grandes defectos: cierre en dos-tres capas (underlay-overlay)
de fascia lata, se puede interponer cartlago o hueso septal o de mastoides, siempre que el
paciente no sea subsidiario de radioterapia postoperatoria (Fig. 16).
2. Seno frontal: para una exposicin adecuada suele ser necesario el fresado de
la pared anterior del receso frontal o incluso la realizacin de un abordaje tipo Draf IIb
o Draf III3. En pequeos defectos de pared posterior, cierre overlay con mucosa nasal o
fascia lata, surgicel y cola de fibrina. En grandes defectos de pared posterior o techo tras
ciruga de base de crneo se puede plantear un abordaje externo, sin embargo, basndonos
en nuestra experiencia, mediante una adecuada exposicin, reseccin de mucosa frontal,
cierre combinado underlay con fascia lata o colgeno acelular, ocasionalmente grasa y
overlay con fascia lata, mucosa nasal o colgajo pediculado de cornete medio, hemos
obtenido buenos resultados (Fig. 17), si bien debe vigilarse estrechamente la posible
aparicin de mucoceles. Las fstulas laterales con receso frontal estrecho o supraorbitario
precisan abordajes externos.

Fig. 16 Tcnica de cierre en tres capas de gran

defecto en techo etmoidal. CID: fascia lata
intracraneal intradural. CIC: cartlago septal
intracraneal extradural. CIN: fascia lata intranasal.

Fig. 17 Defecto seo en pared lateral de seno

frontal izquierdo. Cierre mediante tcnica
combinada overlay-underlay con colgeno
acelular y fascia lata. Realizacin previa de Draf
IIb.

3. Seno esfenoidal: defectos mediales, dependiendo del tamao, cierre overlay

(Fig. 18) con mucosa nasal o fascia lata, o combinado overlay/underlay (Fig. 19) con
fascia lata o colgeno acelular y mucosa nasal, surgicel, cola de fibrina. En defectos
tras ciruga hipofisaria (Fig. 20), utilizamos colgeno acelular y mucosa nasal, surgicel,
ocasionalmente obliteracin con grasa y cola de fibrina o colgajo de Hadad (su uso no
es posible en reintervenciones). En defectos a nivel del receso lateral debe realizarse un
abordaje transpterigoideo17 para una adecuada exposicin y, posteriormente, efectuar el
cierre, overlay o underlay, segn el tamao del defecto. La obliteracin con grasa del seno
esfenoidal es una opcin que utilizamos con frecuencia, especialmente en cierres overlay.
Siguiendo la tcnica de Carrau y Kassam22, en ciertos casos colocamos una
sonda de Foley del n. 12-14 para mantener estable la reconstruccin, que retiramos en
aproximadamente 5 das.
La inyeccin intratecal de fluorescena, con control endoscpico posterior, es
una tcnica til tanto para la localizacin del defecto de base de crneo, como para la
comprobacin de su sellado. Sin embargo, la fluorescena es una sustancia no aprobada
para ser utilizada en inyeccin intratecal por su tamao y su neurotoxicidad (meningitis
qumica, clonus o convulsiones). Por este motivo, solamente la utilizamos si no es posible
la localizacin del defecto durante la ciruga, mediante inyeccin intratecal de una mezcla
de 0,1-0,2 ml de fluorescena al 10 %, diluida en 10 ml de LCR autlogo inyectada
lentamente en un tiempo aproximado de 10-15 minutos.

Fig. 18 Fstula esfenoidal derecha postraumtica.

Cierre overlay con mucosa nasal, surgicel y
cola de fibrina y obliteracin con grasa. Crculo:
defecto seo. ST: silla turca. ICA: arteria cartida
interna. NO: nervio ptico.

Tratamiento Postoperatorio
En el periodo postoperatorio se pauta al paciente tratamiento antibitico hasta la
retirada del taponamiento, que se realiza entre 2-5 das.
Fig. 20 Fstula durante ciruga hipofisaria.

Fig. 19 Fstula esfenoidal izquierda

postraumtica. Debut con meningitis 2 aos
tras TCE. 1: defecto seo (Flecha blanca). 2:
colocacin underlay de colgeno acelular. 3:
Colocacin overlay de mucosa nasal. 4: Aspecto
a los 3 meses postquirrgicos. SIE: tabique
interesfenoidal. SED: seno esfenoidal derecho.

148

Se mantiene al paciente 2-3 das en decbito supino con el cabecero elevado en

30-45 y, posteriormente, se le indica que evite maniobras que puedan incrementar la
presin de LCR durante 5-7 das y esfuerzos fsicos en 20 das.
El uso de drenaje lumbar sigue siendo controvertido, aunque parece lgico su uso
como medida de disminucin de la presin de LCR que favorezca la fijacin del injerto.
Por otro lado, es un paso quirrgico ya realizado si se ha inyectado fluorescena intratecal.
Permite tambin la medicin de la presin LCR en casos de sospecha de fstulas por
hiperpresin y valorar la posibilidad de tratamiento de sta mediante medicacin o incluso
derivacin ventrculo-peritoneal. Si bien su uso no est exento de riesgos, que pueden
incluir cefalea, nuseas, meningitis, neumoencfalo o radiculopata lumbar11, y su uso no
ha demostrado un aumento de la tasa de cierre postoperatorio12-23.
En nuestra forma de proceder lo utilizamos en algunos casos de fstulas espontneas
con hiperpresin de LCR y reconstruccin de grandes defectos, mantenindolo de 2 a 5
das a un ritmo de 5-10 ml/h.

149

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Captulo 8

151

Fronteras de la CENS: Anatoma

endoscpica y tcnicas quirrgicas
de la base del crneo y
de la columna cervical superior
R.R. Casiano

Durante casi tres decenios, se ha aceptado ampliamente la ciruga endoscpica

como el tratamiento estndar de las enfermedades inflamatorias crnicas de los senos
paranasales que no responden al tratamiento mdico. En menos de dos decenios, la
ciruga endoscpica de la base del crneo ha sufrido cambios revolucionarios gracias a
la mejora de las habilidades con las tcnicas y los equipos quirrgicos endoscpicos, la
disponibilidad de sistemas de obtencin de imgenes intraoperatorias mediante ordenador
y un mejor conocimiento de la compleja anatoma de los senos paranasales y las estructuras
circundantes de la base del crneo. Muchos otorrinolaringlogos capacitados, con sus
colegas neurlogos, han combinado su pericia endoscpica para extirpar de manera segura
lo que anteriormente era inaccesible, no operable o slo accesible mediante una gran
variedad de abordajes externos operados con morbilidades o complicaciones potenciales.
Actualmente hay un acuerdo generalizado de que, en manos de cirujanos con
experiencia y capacitados, en la mayora de los casos es posible lograr la extirpacin
endoscpica de los tumores de la base del crneo, tras una seleccin adecuada de los
pacientes. En algunas neoplasias de la base del crneo, ello supone normalmente un
abordaje en equipo, en el cual los especialistas en endoscopa de la base del crneo,
tanto neurocirujanos como otorrinolaringlogos, trabajan juntos (tcnica a cuatro manos),
ayudndose entre s (Fig. 1a y 1b). Desde el punto de vista de la otorrinolaringologa,
esto supone el aprendizaje de un conjunto nuevo de habilidades quirrgicas y el uso
de nuevo instrumental y tcnicas quirrgicas, que antes slo pertenecan al campo de
los neurocirujanos. Desde el punto de vista del neurocirujano, tambin ha supuesto el
aprendizaje de nuevas aptitudes, la ms notable de las cuales es la realizacin de la
intervencin sin ayuda de un microscopio.
La mayora de las personas estaran de acuerdo en que la faceta ms importante
para la ciruga de la base del crneo es un conocimiento slido de la anatoma endoscpica
tridimensional de las estructuras crticas de esta regin anatmica. En el siguiente captulo
se examina la anatoma endoscpica quirrgica de la pared externa del esfenoides, la fosa
pterigomaxilar/infratemporal, la porcin anterior de la base del crneo y la regin clival o
superior de la columna cervical, y se tratarn brevemente las aplicaciones clnicas en las
que los abordajes quirrgicos en estas regiones anatmicas pueden ser tiles.

152

153

Fig. 1a y 1b Tcnica quirrgica con dos cirujanos y cuatro manos para las intervenciones endoscpicas de la
base del crneo. En todos los casos se usaron la navegacin intraoperatoria por ordenador (con tecnologa de
fusin de imagen y angiografa por resonancia magntica, y TAC), monitores de alta definicin e instrumentos
especializados, ideados para llegar a la base del crneo y efectuar intervenciones quirrgicas delicadas alrededor de estructuras neurovasculares. El equipo formado por el neurocirujano y el otorrinolaringlogo aprende
a anticiparse a los movimientos del otro y se ayudan mutuamente durante la intervencin, lo cual permite al
cirujano que practica la intervencin usar las dos manos durante la misma.

Pared externa del seno esfenoidal,

arteria cartida interna y estructuras
neurovasculares adyacentes
Puede ser necesario el acceso a la pared externa del esfenoides para tener
acceso a las lesiones del vrtice petroso o pex, el seno cavernoso, la porcin
canalicular del nervio ptico o la trayectoria de las ramas del nervio trigmino, como
V2 (Fig. 2a y 2b). Adems, los meningoceles esfenoidales y las fstulas de lquido
cefalorraqudeo se originan, normalmente, en posicin lateral con respecto a V2,
en el techo del receso esfenoidal lateral, en una zona denominada normalmente el
canal de Sternberg. Por lo tanto, es fundamental el conocimiento de esta compleja
regin anatmica y su relacin con la arteria cartida intraesfenoidal.
El trayecto de la arteria cartida interna (ACI) en el interior de la pared
externa del seno esfenoidal no se resalt endoscpicamente hasta hace poco1.
El conocimiento correcto de este trayecto es importante al plantear el acceso
endoscpico ampliado al vrtice petroso, a la regin retroclival o al seno cavernoso.
La ACI esfenoidal se divide en seis segmentos: clinoideo anterior, intracavernoso,
parasellar, paraclival, 2. rodilla y petroso (Fig. 3a y 3b).
La ACI paraclival comienza en el supralacerum o segmento de la 2
rodilla. La segunda rodilla de la ACI se puede localizar fresando a lo largo del
conducto vidiano; este ltimo apunta hacia la cara anterolateral de la rodilla. Desde
aqu, la ACI asciende lateral al clivus blumenbachii, frente al vrtice petroso y,

Fig. 2a y 2b Imagen obtenida por angiografa por resonancia magntica axial y coronal de un granuloma
de colesterol (flecha) del vrtice petroso, operado mediante un abordaje transesfenoidal y retrocarotdeo,
con ayuda de la navegacin intraoperatoria asistida por ordenador de fusin de imagen y angiografa por
resonancia magntica.
Fig. 3a y 3b Pared externa del seno esfenoidal
izquierdo, antes y despus de una osteoctoma. En la
pared externa del seno esfenoidal se observa una serie
de convexidades y concavidades correspondientes a
importantes estructuras fundamentales. Empezando en
sentido superolateral, la arteria cartida puede dividirse
en seis segmentos: segmento clinoideo anterior que
tiene una reentrada intracraneal (IC), segmento intracavernoso (C), segmento parasellar (PS), segmento
paraclival (PC), 2 rodilla (G), segmento petroso (PT)
que discurre lateralmente, arriba del foramen lacerum,
hacia la 1 rodilla y el canal carotdeo. El receso opticocarotdeo (asterisco) se observa como una concavidad
entre el segmento intracavernoso de la arteria carotdea
y el segmento canalicular del nervio ptico (O). Se ha
extirpado la vaina dural medial del seno cavernoso para
exponer los nervios oculomotor (III), el nervio motor
ocular externo y el trigmino (V). Saliendo del ganglio
del trigmino se observan las tres divisiones del nervio
trigmino (V1-3) en relacin lateral con el segmento
paraclival de la arteria carotdea. El nervio V1 discurre hacia la fisura orbitaria superior para entrar en el
conducto orbitario superior y salir a travs del agujero
orbitario superior. El nervio V2 discurre a travs de su
conducto, que forma el borde superior de la entrada de
la fosita esfenoidal lateral (LR), antes de salir a travs
del agujero redondo (R), en la base de la apfisis pterigoides. El nervio vidiano (V) discurre a lo largo del suelo esfenoidal lateral dentro de su canal (que puede ser
dehiscente) y forma el borde inferior de la entrada a la
fosita esfenoidal lateral. El nervio V3 discurre en sentido
inferolateral hacia el agujero oval, en relacin posterolateral con respecto a la base de la apfisis pterigoides,
dentro de la fosa infratemporal. Vrtice orbitario (OA);
silla turca lateral y la hipfisis (P).

154

155

a continuacin, entra en el seno cavernoso, en relacin medial con respecto a la

ramificacin del ganglio del trigmino. Los segmentos parasellar, intracavernoso y
clinoideo anterior de la ACI forman una curva en forma de C, con su convexidad
dirigida hacia delante. El segmento horizontal inferior de esta curva comienza a
medida que la ACI parasellar se dobla hacia delante en un ngulo variable, para
discurrir horizontalmente hacia delante y ligeramente hacia arriba. A continuacin,
la ACI se dobla hacia arriba, como la rama vertical anterior de la C, como el
segmento intracavernoso. Seguidamente, la arteria se dobla de nuevo hacia atrs,
saliendo del seno cavernoso y formando el segmento horizontal superior que
discurre en relacin medial con respecto a la apfisis clinoides anterior (segmento
clinoideo anterior) y luego se hace intracraneal, a travs del espacio subaracnoideo.
El segmento clinoideo anterior de la ACI discurre inmediatamente por debajo de
la porcin canalicular del nervio ptico, a medida que discurre intracranealmente,
creando una pequea fosita triangular (receso opticocarotdeo).
En algunos pacientes que tienen un esfenoides bien neumatizado, la cartida
se proyecta hacia la luz del esfenoides y es propensa a sufrir lesiones accidentales
si se profundiza lateralmente, a travs de la pared posterior del seno etmoidal
posterior. Por esta razn, por lo general, se hace un abordaje medial para entrar en
el esfenoides, adyacente al tabique (Fig. 4).

Fig. 4 Punto correcto de entrada hacia el seno

esfenoidal adyacente al tabique nasal a travs de
la regin del ostium natural (flecha continua).
El acceso transetmoidal (flecha punteada) tiene
el peligro de causar una lesin en la cartida
(C) cuando se efecta un acceso ms lateral con
respecto al esfenoides.

Fig. 5 TAC a la altura del agujero esfenopalatino

(SP), la fisura orbitaria inferior (IOF), la fisura
orbitaria superior (SOF), y las placas pterigoideas medial y lateral (P). Seno esfenoidal (S);
cornete medio (MT).

Agujero esfenopalatino,
fosa pterigomaxilar y canal vidiano
Puede estar indicada la identificacin del agujero esfenopalatino y de la fosa
pterigomaxilar en los casos en los que una epistaxis posterior requiere una cauterizacin
o ligadura endoscpica de los vasos esfenopalatinos o maxilares internos2-4. Tambin
pueden ser necesarios la exposicin y el control de estos vasos durante una reseccin
endoscpica de un angiofibroma juvenil o de otra neoplasia nasofarngea o del espacio
pterigomaxilar5-8. Aunque rara vez se practica una neurectoma vidiana, tambin se pueden
efectuar fcilmente una exposicin y reseccin endoscpicas.
El agujero esfenopalatino es circular u ovalado y generalmente se encuentra en la
parte posterior del meato superior, unos milmetros encima de la cola del cornete medio
(Fig. 5). El agujero se forma cuando la escotadura esfenopalatina se cierra hacia
arriba contra la superficie inferior del cuerpo del esfenoides. La escotadura en s se
forma hacia delante por la apfisis orbitaria del hueso palatino; hacia abajo, por el
borde superior de la placa vertical del hueso palatino, y hacia atrs, por la apfisis
esfenoidal del mismo hueso. Una cresta sea pequea, la cresta etmoidal, apunta
generalmente hacia el agujero esfenopalatino, y este yace completa o parcialmente
encima de la cresta (Fig. 6). En ocasiones, el agujero esfenopalatino consiste en
dos aberturas separadas, una abertura superior ms grande, y una inferior pequea9. Por lo general, la arteria esfenopalatina se divide en dos o ms ramas antes
de salir a travs del agujero esfenopalatino. Estas ramas son la arteria nasal externa

Fig. 6 El agujero esfenopalatino (asterisco) puede

tener variaciones anatmicas. La cresta etmoidal del
hueso palatino (EC) apunta hacia el agujero esfenopalatino, que generalmente est localizado a la altura
de la cola del cornete medio o encima de la misma.
El agujero puede estar situado totalmente detrs de la
cresta como una abertura ovalada (de tipo I), dividir
parcialmente el agujero (con un puente fibrtico)
hacia un agujero ms pequeo por debajo y ms
grande por arriba (de tipo II), o dividir totalmente el
agujero en dos agujeros, mediante un puente seo
(de tipo III). Se observa un agujero esfenopalatino
de tipo III con una rama inferior, posterior, lateral de
la arteria esfenopalatina (B) y una rama superior, mucho ms grande (A). Seno esfenoidal (S), la apfisis
vertical del hueso palatino (VP) forma la cresta vertical de la antrostoma; apfisis orbitaria del palatino
(OP) debajo de la fisura infraorbitaria; seno maxilar (M). En esta vista endoscpica, por ilustracin anatmica, se han retirado los cornetes medio e inferior y se ha creado una sinusotoma maxilar extendida,
amplia, para exponer el hueso palatino y su cresta etmoidal, apuntando hacia el agujero esfenopalatino.
En los casos quirrgicos reales, no se practican turbinectomas y antrostomas, y son innecesarias para
exponer el palatino y la cresta etmoidal.

156

posterior, que generalmente se origina en

el compartimento anteroinferior del agujero esfenopalatino, y la arteria posterior
del tabique, que discurre en sentido medial
hacia la porcin posterior del tabique nasal, inmediatamente por debajo del ostium
del seno esfenoidal y la cola del cornete
superior. Muchas veces se efecta una seccin de esta rama en el transcurso de una
sinusotoma esfenoidal y se precisa una
cauterizacin.
El nervio vidiano transporta fibras
parasimpticas hacia la nariz y los senos
paranasales (Fig. 7). El nervio vidiano
discurre a lo largo del suelo del seno
esfenoidal lateral en una direccin posteroanterior. La manera ms fcil de
visualizar el nervio consiste en exponer primero el agujero esfenopalatino.
A continuacin, se practica una sinusotoma esfenoidal amplia para determinar el nivel del suelo del esfenoides.
El agujero vidiano puede encontrarse
a lo largo de la cara sea inferior del
esfenoides, inmediatamente detrs y
en sentido perpendicular con respecto
al agujero esfenopalatino. Tambin se
puede encontrar un pequeo conducto
por donde discurre la arteria farngea,
inmediatamente por dentro del canal
vidiano. Esta ltima arteria por lo general se origina en la arteria esfenopalatina, dentro de la fosa pterigomaxilar.
Se puede exponer la fosita pterigopalatina mediante la extraccin de
la cresta vertical de la antrostoma y
la pared sea posterior fina, adyacente, del seno maxilar, a travs de la antrostoma media (Fig. 8 a 12). Para una
exposicin ms amplia, se puede extirpar el cornete inferior y la antrostoma
meatal media se puede ampliar hacia el

157

Fig. 7 Separacin inferior de la arteria esfenopalatina para visualizar el agujero vidiano (V), que
yace detrs y en sentido perpendicular con respecto al agujero esfenopalatino (SP). Se observa
tambin el agujero farngeo o palatovaginal (P),
despus de efectuar una transeccin de su arteria
que irriga la mucosa nasofarngea posterior. Seno
esfenoidal (S). Porcin vertical del palatino (VP).

Fig. 8 Se ha extrado el contenido de la fosa

pterigomaxilar despus de extirpar la apfisis vertical del palatino, el agujero esfenopalatino y la
pared posterior del seno maxilar (flechas negras
pequeas). Las lneas negras indican la localizacin relativa y la direccin de la segunda divisin
del trigmino (V2) que sale a travs del agujero
redondo (R) y atraviesa la fosa pterigomaxilar,
antes de entrar en el conducto infraorbitario (IO)
a la altura del suelo de la rbita. Se observan
tambin el nervio vidiano y su foramen (V), y la
arteria palatina descendente (DP). Este ltimo
vaso y su nervio (palatino mayor) pueden resultar
lesionados con una extirpacin manifiestamente
agresiva de la cresta vertical de la antrostoma.
Seno esfenoidal (S); el crculo azul indica la
localizacin del suelo orbitario posteromedial,
adyacente a la fisura orbitaria inferior.

Fig. 9 La fosa pterigomaxilar limita por detrs con las placas pterigoideas y la porcin inferior del
msculo pterigoideo externo; por dentro, con el agujero esfenopalatino y el hueso palatino; por delante,
con la pared posterior del seno maxilar, y por fuera, con la porcin profunda del msculo temporal y el
cndilo mandibular. Msculo pterigoideo externo (LPM), con sus porciones superior e inferior (UH y
LH). Msculo pterigoideo interno (MTM), con sus porciones superficial y profunda (SH y DH). Seno
maxilar (MS); porcin superficial del msculo temporal (Sup TM); ala mayor del esfenoides (GWS) con
la insercin de la porcin profunda del msculo temporal (Deep TM) o msculo esfenomandibular.

Fig. 10 Extirpacin de la pared sea posterior del

seno maxilar y la grasa bucal, para exponer las ramas
terminales de la arteria maxilar interna (IMA) que
discurre en sentido vertical en el espacio pterigomaxilar: arteria esfenopalatina (SP), con sus ramas
nasal posterior externa y septal; arteria infraorbitaria
que acompaa al nervio infraorbitario (IO) dentro de
su canal; arterias a la porcin profunda del msculo
temporal (T); arteria palatina descendente (DP) con
su nervio palatino mayor acompaante, a la porcin
posterior del paladar duro y al paladar blando. El
asterisco indica las fibras musculares horizontales de
la porcin inferior del msculo pterigoideo externo.

Fig. 11 La arteria infraorbitaria est separada hacia el

interior de la fosa pterigomaxilar (elevador de Cottle)
para visualizar el nervio infraorbitario que sale por el
agujero redondo en la base de la apfisis pterigoides.

158

159

Fig. 12 La arteria esfenopalatina (SP) se ha extrado

parcialmente y se ha desplazado hacia abajo para
visualizar el agujero vidiano (V), aproximadamente
1 cm en sentido inferomedial con respecto al agujero
redondo, e inmediatamente detrs y perpendicular
al agujero esfenopalatino. Se observa el nervio infraorbitario saliendo del agujero redondo (R) dentro
de la base de la apfisis pterigoides, y entrando en
el conducto infraorbitario posterior, a la altura del
suelo de la rbita. El crculo azul indica el suelo
orbitario posteromedial y la fisura orbitaria inferior
adyacente. El conducto farngeo o palatovaginal
(P) se encuentra a 1 a 2 mm por debajo y dentro del
agujero vidiano, y discurre para irrigar la mucosa
nasofarngea. El asterisco indica el receso lateral
del seno esfenoidal (S), inmediatamente detrs de la
base de la apfisis pterigoides. Las lesiones dentro
de esta fosa (por ejemplo, los meningoencefaloceles)
precisan la extirpacin parcial de la base medial de la
apfisis pterigoides para una exposicin adecuada.

meato inferior (antrostoma maxilar ampliada), tal como se explica en el siguiente

apartado. La arteria maxilar interna y sus ramas, el plexo de los nervios simptico
y parasimptico, las venas y la grasa bucal pueden verse en el interior de la fosita pterigopalatina. Hacia arriba, puede verse el nervio infraorbitario discurriendo
hacia el agujero redondo superolateral con respecto al agujero vidiano10. Una diseccin posterior en sentido posterolateral con respecto a la base de la apfisis
pterigoides expone la fosita infratemporal con el agujero oval (rama V3 del nervio
trigmino) y el agujero espinoso (arteria menngea media) (Fig. 13a y 13b).

Fig. 13a y 13b La fosa infratemporal, en relacin posterolateral con respecto a la base de la apfisis pterigoides. Se ha diseccionado el msculo pterigoideo externo (LP) de la superficie externa de la base de la
apfisis pterigoides (P) y la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides (GWS). Se observan el
nervio mandibular (V3) saliendo a travs del agujero oval (FO), y la arteria menngea (MA), saliendo a
travs del agujero espinoso, directamente en relacin posterolateral con respecto a la base del pterigoideo
externo. En relacin posterolateral con respecto al agujero oval hay una cresta sea (BB) que separa esta
del agujero espinoso (FS). Asimismo, se observa la espina sea (BS) en el reborde posterolateral del agujero espinoso. Agujero redondo (R); agujero vidiano (V); cndilo mandibular (MC) en su fosa articular.

Reseccin de la porcin anterior

de la base del crneo
La reseccin endoscpica de las neoplasias de la porcin anterior de la base
del crneo puede usarse como mtodo complementario de los abordajes externos
tradicionales (asistidos por endoscopa) (Fig. 14)11, 12. Tambin se puede practicar
como la nica intervencin en algunos casos concretos, obviando la necesidad de
incisiones externas o de una craneotoma frontal13. La tomografa computarizada
preoperatoria y la resonancia magntica son dos tcnicas tiles para diferenciar
una neoplasia de una enfermedad inflamatoria, y para la planificacin quirrgica
preoperatoria en todos estos casos (Fig. 15a y 15b).
Se practica una ciruga citorreductora (debulking) del componente intranasal
de la neoplasia, al igual que con un caso de poliposis nasal extensa, para exponer el
tabique nasal, la pared nasal lateral y las estructuras coanales posteriores, y determinar

Fig. 14 Reseccin completa, en comparacin con una hemirreseccin de la porcin anterior de la base
del crneo. Una reseccin completa (bilateral) de la porcin anterior de la base del crneo consiste en la
extirpacin de la fvea etmoidal, los bulbos olfatorios, la crista galli y sus lmites son desde la porcin
anterior del techo del seno esfenoidal (plano esfenoidal) hasta la pared posterior del seno frontal, en
sentido anteroposterior, y entre las paredes orbitarias mediales, en sentido lateral. Esta intervencin se
efecta normalmente acompaada de una maxilectoma medial endoscpica de la cara ipsilateral de la
neoplasia. En casos muy selectos, tambin se puede efectuar una reseccin hemianterior de la base del
crneo. Con esta ltima tcnica se conserva un bulbo olfatorio.

160

Fig. 15a y 15b TAC y resonancia magntica de un paciente con un estesioneuroblastoma caracterstico.
Se ilustra la funcin de la resonancia magntica complementando una TAC. La resonancia magntica
diferencia la enfermedad sinusal obstructiva (aumento de la intensidad de la seal en los senos frontales
y maxilares), en comparacin con un tumor (disminucin de la intensidad de la seal en la cavidad nasal
y los senos etmoidales).

los orgenes o el epicentro de la neoplasia. Las partes restantes de la intervencin se

efectan principalmente con un frceps no cortante para asegurar una extraccin
suficiente de la mucosa y para obtener el tejido para el anlisis anatomopatolgico
final y el cartografiado postoperatorio de las zonas afectadas, y para inspeccionar
de cerca el hueso subyacente, a fin de buscar indicios macroscpicos de invasin
tumoral. Si se usa una diseccin con motor, para recoger los restos tisulares se usa un
filtro de succin. Si se practica una ciruga bilateral, se usa un filtro por cada lado y
se rotula adecuadamente para el anlisis anatomopatolgico.
Se practica una maxilectoma medial endoscpica si se aprecia que el tumor
afecta al seno maxilar14. Se practican tambin una etmoidectoma total y una antrostoma
meatal media en el otro lado si se aprecia que el tumor se extiende ms all de los lmites
de la hendidura olfatoria ipsilateral y la lmina perpendicular adyacente del tabique nasal
o la crista galli. Se extirpa el tabique nasal (septectoma superior) hacia abajo, hasta
los mrgenes no afectados, lo que permite al cirujano operar simultneamente a
travs de ambas fosas nasales. Se usa una succin secundaria contralateral para
despejar continuamente la nasofaringe de sangre y restos. Se identifica el agujero
esfenopalatino y se cauteriza bilateralmente.
La reseccin de la base del crneo comienza con una intervencin de Lothrop
modificada (Fig. 16)15, 16. Esto permite la exposicin de los mrgenes anteriores de
la reseccin y la reseccin de los tejidos blandos afectados en el ngulo nasoseptal,

161

inmediatamente por detrs del nasin y los huesos nasales (Fig. 17). Se emplean
curetas seas para la columna cervical de diversos tamaos y ngulos, fresas de
corte ovaladas de 4 mm, con microdesbridador de 60, o fresas mas grandes de
corte, rectas y largas, de 7 a 9 mm, con sistema de fresado de alta velocidad, para
reducir el grosor del hueso afectado en la lnea de sutura nasofrontal (nasin) y para
expandir ampliamente la sinusotoma frontal comn, exponiendo la tabla posterior
del seno frontal. Se practica una sinusotoma esfenoidal ampliada, mediante la
extirpacin del rostrum restante y el tabique intersinusal del seno esfenoidal
junto con la mucosa. Se identifican los nervios pticos y las arterias cartidas de
ambos lados. Se reduce el grosor del techo etmoidal y esfenoidal seo, delante
del quiasma ptico, con fresas de corte o de diamante grandes, hasta conseguir
el grosor de una cscara de huevo, y se extirpan para exponer perimetralmente la
duramadre subyacente (alrededor de la placa perpendicular restante del tabique
nasal, los vestigios del cornete medio y la hendidura olfatoria en ambos lados).
La duramadre se eleva lateralmente, extrayndola del techo orbitario, a fin de
facilitar la colocacin del injerto de tejido compuesto, durante la reconstruccin
endoscpica del defecto de la base del crneo. Asimismo, se cauterizan las arterias
etmoidales anterior y posterior, con un cauterio bipolar o monopolar. Debe tenerse
cuidado de usar el cauterio bipolar, especialmente si se trabaja cerca de estructuras
nerviosas, como el parnquima cerebral o el nervio ptico. Se extirpa un margen
dural amplio, extendindose en sentido anteroposterior desde la pared posterior
del seno frontal, hacia el plano esfenoidal, delante del quiasma ptico. En sentido
lateral, inicialmente, se resecciona el margen dural unos milmetros, por dentro de
la unin entre la pared de la rbita y el techo del etmoides. Se extirpan en bloque la
duramadre, la placa cribiforme bilateral con los bulbos olfatorios, los vestigios del cornete
medio, la lmina perpendicular superior del tabique y la crista galli inferior, a travs de
la nariz, como un espcimen final (Fig. 18). Las lesiones ms pequeas, limitadas a
la hendidura olfatoria, se extirpan de manera similar, pero respetando la mucosa
septal contralateral, la placa cribiforme y los senos paranasales, y grados variables
de reseccin del techo etmoidal seo o de la duramadre.
Despus de finalizar la reseccin, se inspecciona la presencia de neoplasia
en el parnquima cerebral adyacente y la cavidad intracraneal, y se envan cortes
congelados en sentido circunferencial de los mrgenes de la duramadre, las
terminaciones del nervio olfatorio y el tabique. Si se considera necesario, se envan
tambin otros mrgenes. En ocasiones, se efecta una marsupializacin del saco
lagrimal, con un frceps cortante o instrumental con motor, a fin de reducir al mnimo
la probabilidad de una estenosis posterior y epfora secundaria. Se usa un cauterio
bipolar para controlar cualquier vaso menngeo o intracraneal sangrante. Por lo
general, la reparacin endoscpica del defecto anterior final de la base del crneo requiere
una reconstruccin compuesta, que utiliza una gran variedad de materiales autoplsticos
o aloplsticos e injertos disponibles en la actualidad52-53. Tambin puede usarse un
colgajo septal ampliado del lado contralateral irrigado por los vasos esfenopalatinos.

162

163

Recientemente, tambin hemos comunicado la reparacin satisfactoria de la porcin

anterior y grande de la base del crneo, con el uso de un aloinjerto drmico acelular
(Alloderm) (Fig. 19)17. Es imprescindible un seguimiento posoperatorio estrecho, con
exploraciones seriadas, endoscpicas y mediante resonancia magntica (Fig. 20a y 20b).

Reseccin clival y descompresin

de la columna cervical

Fig. 16 Intervencin de Draf III o de Lothrop

modificada, finalizada. Las flechas indican los
restos del tabique intersinusal superior del seno
frontal. Seno frontal derecho (RF); seno frontal
izquierdo (LF).

Fig. 18 Reseccin en bloque de la porcin anterior de la base del crneo, con exposicin de las
circunvoluciones frontales derecha e izquierda,
restos de la hoz del cerebro y borde de corte
del nervio olfatorio derecho (I). La crista galli,
la placa cribiforme derecha e izquierda con los
bulbos y nervios olfatorios, la placa perpendicular superior y la duramadre adyacente se han
extirpado en bloque, en una direccin inferior y
anteroposterior. Paredes orbitarias mediales (O).

Fig. 17 Porcin anterior de la base del crneo,

antes de la extirpacin del hueso y de la duramadre, y despus de una septectoma superior,
etmoidectoma total bilateral, esfenoidectoma
ampliada con reseccin del rostrum y reseccin
frontal ampliada (intervencin de (Lothrop o
Draf III). El plano esfenoidal (S) y la pared posterior de los senos frontales (F) son los mrgenes posterior y anterior de reseccin, respectivamente. Las paredes orbitarias internas (O) son
los lmites laterales de la reseccin. Se observan
restos de las lminas verticales de los cornetes
medio y superior (flechas pequeas), en posicin
lateral con respecto a las placas cribiformes
derecha e izquierda (C). Se observan restos de
la placa perpendicular del etmoides (tabique superior) entre las dos placas cribiformes (PP). La
arteria etmoidal anterior (A) discurre en sentido
anteromedial a lo largo del techo del etmoides
(fvea etmoidal) y se convierte en intracraneal
cerca de la altura aproximada de la placa cribiforme anterior. La arteria etmoidal posterior (P)
penetra en el crneo cerca de a altura aproximada de la placa cribiforme posterior.

Se ha postulado la reseccin clival endoscpica y transnasal para una variedad

de neoplasias benignas y malignas18-20. Por ejemplo, se ha convertido en una opcin
mnimamente cruenta para el tratamiento de los cordomas clivales de localizacin central
o como tratamiento adyuvante de la porcin central de los cordomas con extensin lateral,
antes de la radioterapia (Fig. 21). Asimismo, el conocimiento de la anatoma del clivus
y de la regin paraclival es fundamental para conseguir la extirpacin endoscpica de las
lesiones paraclivales o del pex petroso, como los granulomas de colesterol21, 22. Asimismo,
el conocimiento de la anatoma de la ACI esfenoidal y neurovascular adyacente (que se
ha tratado ya en el apartado sobre la ACI) es fundamental a fin de que el cirujano evite
complicaciones significativas.
Una de las indicaciones ms corrientes para la extirpacin de la apfisis
odontoides o para la descompresin de la columna cervical es la descompresin de la
unin cervicobulbar en los pacientes con degeneracin artrtica o malformaciones
congnitas. El abordaje transbucal a la apfisis odontoides se considera el tratamiento de
referencia para la extirpacin de lesiones extradurales en esta localizacin. Sin embargo,
recientemente se ha postulado la descompresin endonasal endoscpica (Fig. 22a y
22b)23-25.
El clivus separa la nasofaringe de la fosa craneal posterior. Est compuesto de la
porcin posterior del cuerpo del esfenoides (basiesfenoides) y la porcin basilar del hueso
occipital (basioccipucio), y se divide, adems, en tercios superior, medio e inferior. El
tercio superior del clivus est a la altura del seno esfenoidal y est formado por el hueso
basiesfenoides, incluida la porcin dorsal de la silla turca. La porcin media del clivus
corresponde a la porcin rostral del basioccipucio y est situado encima de una lnea que
conecta los extremos caudales de las fisuras petroclivales. El tercio inferior del clivus est
formado por la porcin caudal del basioccipucio. La superficie intracraneal de los dos
tercios superiores del clivus est frente a la protuberancia anular y es cncavo de lado a
lado. La superficie extracraneal del clivus da lugar a la tuberosidad farngea en la unin
entre la porcin media y la inferior del clivus. La porcin superior del clivus est frente al
techo de la nasofaringe que se extiende hacia abajo, en la lnea media, hasta la altura de
la tuberosidad farngea.
Las porciones superior y media del clivus estn separadas por la fisura petroclival
de la porcin petrosa del hueso temporal en cada lado. El plexo venoso basilar est situado
entre las dos capas de la duramadre de la porcin superior del clivus y est relacionado

164

Fig. 19 Tcnica de reconstruccin con fascia lata,

duramadre liofilizada o productos comerciales,
como el aloinjerto drmico acelular (alodermis). Los
extremos del injerto se doblan sobre s mismos para
crear un bolsillo sobre la rbita, el plano esfenoidal
y el seno frontal posterior. Se empaqueta espuma
de gel dentro de este bolsillo circunferencialmente,
manteniendo un cierre hermtico contra la pared
de la rbita, el plano esfenoidal anterior y la tabla
posterior del seno frontal. Esto reduce al mnimo
el riesgo de elevacin del injerto en sentido intracraneal y la posterior fuga posoperatoria de lquido
cefalorraqudeo. Se aplica ms espuma de gel sobre
el injerto central y, a continuacin, se colocan dos
tapones de merocel, acuados como una hamaca
entre el esfenoides comn por detrs y el frontal
comn por delante, contrarrestando la fuerza inferior de la presin intracraneal (una vez que se restablece
la concentracin de LCR dentro del crneo). Estas fuerzas contrarrestadas hacen que el injerto se sujete
firmemente contra el hueso circunferencialmente, y permite la granulacin y la reepitelizacin sobre el
injerto. La formacin de costra posoperatoria se trata con desbridaciones endoscpicas peridicas, y la
administracin, dirigida por cultivos, de antibiticos por va oral y tpica. Puede aplicarse radioterapia en
un plazo de cuatro semanas despus de la intervencin.

165

Fig. 21 Imagen por resonancia magntica de un

cordoma de gran tamao que afecta al clivus y
al vrtice petroso, con extensin intracraneal.

con la porcin dorsal de la silla turca y la

pared posterior del seno esfenoidal. Forma
canales venosos interconectados entre los
senos petrosos inferiores hacia fuera, los
senos cavernosos hacia arriba, y el seno
marginal y el plexo venoso epidural por
abajo. El seno basilar es el conducto de
comunicacin ms grande entre los senos
cavernosos emparejados.

Fig. 20a y 20b Imagen por resonancia magntica posoperatoria despus de una reseccin bilateral endoscpica de la porcin anterior de la base del crneo, y reconstruccin con aloinjerto drmico acelular.

Por debajo, el clivus y el basiopucio se articulan con el cuerpo vertebral

de C1 (atlas) y la apfisis odontoides de
C2 (axis). La extirpacin de los msculos
prevertebrales a la altura de las trompas
de Eustaquio permite el acceso al arco de
C1 (Fig. 23a, 23b, 23c y 23d). La membrana tectorial, gruesa y fibrosa, retiene la
apfisis odontoides contra el arco de C1 y
tiene continuidad con el ligamento longitudinal posterior de la columna vertebral
por debajo, as como con la duramadre del
clivus por arriba (Fig. 24).

Fig. 22a y 22b TAC preoperatoria y posoperatoria despus de una descompresin endoscpica
de C1 y de la apfisis odontoides, y fusin posterior inmediata de la columna cervical, 24 horas
despus, por el equipo vertebral.

166

167

Fig. 23a Extirpacin de la mucosa nasofarngea

posterior y de las fibras superiores del msculo
constrictor superior (SC) que se insertan en el rafe
de la lnea media (R). Se observan fibras musculares
de los msculos prevertebrales (recto anterior mayor
de la cabeza, recto anterior de la cabeza y largo del
cuello) hacia su insercin en el hueso occipital (PV).
El rafe de la lnea media termina en la tuberosidad
farngea como una protuberancia fibrtica densa en
la nasofaringe superior, al nivel inferior del clivus
(C), que se ha extirpado ya parcialmente en sentido
inferior, con fresas de corte. Orificio de la trompa de
Eustaquio y protuberancia tubrica (torus tubarius)
(ET); porcin superior (superficie nasofarngea) del
paladar blando (SP).

Fig. 23b Reseccin completa de la porcin inferior

del clivus, detrs de la porcin basilar del hueso occipital y del margen anterior del agujero magno (FM)
y el arco superior del arco de C1. El tercio superior
de los senos esfenoidales derecho e izquierdo (RS y
LS) se mantiene intacto, para servir como referencia. Normalmente, el arco de C1 est a la altura de
la abertura de la trompa de Eustaquio (ET). El ligamento dental apical que cubre la punta de la apfisis
odontoides (crculo azul) est ntimamente mezclado
con la porcin profunda de la membrana atlantooccipital anterior y el pilar superior del ligamento
transverso de C1, y se inserta en la porcin basilar del
hueso occipital. Arco del atlas (C1).

Fig. 23c La apfisis odontoides (C2) del axis se extirpa (O). Borde de corte de la membrana atlantooccipital y ligamento dental apical (C) que expone la apfisis odontoides dentro de su articulacin sinovial.
Se ha extirpado el arco del atlas (C1). Un ligamento
transversal grueso (TL) forma la superficie articular
posterior de la apfisis odontoides y forma un arco a
travs del anillo de C1, manteniendo la odontoides en
contacto con el arco anterior de C1.

Fig. 23d Se extirpan el ligamento transversal

grueso y la cpsula articular posterior cartilaginosa
para exponer la membrana tectorial. La membrana
tectorial (TM) forma una continuidad por debajo con
el ligamento longitudinal posterior de los cuerpos
vertebrales y hacia arriba con la duramadre craneal o
clival (C).

Fig. 24 Vista panormica de la descompresin clival

y del agujero magno finalizada, antes y despus de
la extirpacin de la duramadre. Se han extirpado
el clivus, el cuerpo de C1 y la apfisis odontoides,
exponiendo el borde superior extirpado del cuerpo
del axis (C2). En esta vista se observan la trompa
de Eustaquio (ET), la duramadre clival (D), la silla
turca (P), los nervios pticos (O) y el plano esfenoidal (S). La lnea punteada negra indica el trayecto
de la arteria cartida interna en la pared externa del
seno esfenoidal. El asterisco blanco indica el receso
opticocarotdeo.

Fig. 25a
25a.Se
Seextirpa
extirpalaladuramadre
duramadreclival
clivalexponiendo
exponiendo
la arteria basilar y sus ramas. Se observan las arterias
vertebrales derecha (RV) e izquierda discurriendo a
travs del agujero magno y continuando como la arteria basilar (B). Se observa la raz del nervio motor
ocular externo originndose en la unin bulboprotuberancial. Trompa de Eustaquio (ET); silla turca e
hipfisis (P).

168

169

Al abrir la capa interna de la duramadre clival o de la columna cervical superior

para visualizar la fosa craneal posterior se revelan las arterias vertebrales, la arteria basilar
y sus ramas (arterias cerebelosas superiores, arterias cerebelosas inferiores, anteriores,
arterias cerebrales posteriores), el tronco cerebral, los cuerpos mamilares, y la va
intradural de los pares craneales III, IV, V y VI (Fig. 25a y 25b). A travs de esta abertura
y con ayuda de un telescopio en ngulo, se pueden ver tambin el ngulo cerebelopontino,
los pares craneales VII y VIII, los nervios craneales inferiores y la regin posterior de la
silla turca (Fig. 26a y 26b).

Fig. 25b Las ramas superiores de la arteria basilar

(B) son las arterias cerebral posterior (PC) y cerebelosa superior (SC), que discurren por delante de
la protuberancia anular (Po). El nervio motor ocular
comn se origina ventralmente en la unin pontomesenceflica, y discurre entre la arteria cerebral
posterior y la cerebelosa superior. Se observan
numerosas arterias hacia la protuberancia anular
que se originan entre las arterias cartida interna y
la cerebelosa superior. En esta vista no se observan
las arterias cerebelosas posteriores inferiores, pero
normalmente se originan en las arterias vertebrales.
En una vista lateral, se observan los nervios troclear
(IV) y trigmino (V). Silla turca e hipfisis (P).

Fig. 26a Mirando ms en direccin inferolateral con

un telescopio de 30, se pueden observar las races
de los nervios facial (VII) y auditivo (VIII), con sus
vasos acompaantes, hacia sus respectivos agujeros.

Fig. 26b Vista aumentada de la fosa craneal posterior, a la altura de la unin bulboprotuberancial y
del agujero magno. Se observa la arteria basilar (B)
que se origina en las arterias vertebrales derecha e
izquierda (RV y LV). Este espcimen concreto tiene
una arteria vertebral izquierda ms dominante. La
arteria espinal anterior (AS) se origina en la cara interna de las arterias vertebrales y discurre por debajo,
a lo largo de la cara ventral de la mdula sea. La
arteria cerebelosa inferior anterior (AIC) representa
la primera rama mayor que se origina en la arteria
basilar a medida que se avanza hacia arriba. Se observan las races de los nervios motor ocular externo
(VI), facial (VII), auditivo (VIII), glosofarngeo (IX),
vago (X), espinal (XI) e hipogloso (XII) lateralmente, discurriendo hacia sus respectivos agujeros.

170

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INVESTIGACIN
Y ESTUDIOS

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