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DISCAPACIDAD NEUROLGICA
Fernando Ortiz Corredor
Profesor Titular
Profesor Auxiliar
Rehabilitacin
Rehabilitacin
INTRODUCCION
Las enfermedades que afectan el sistema nervioso central producen discapacidades graves
que causan grandes cargas familiares y sociales. El objetivo de medir la funcionalidad del
individuo con una lesin del sistema nervioso central es definir un pronstico de
recuperacin y los alcances del tratamiento sobre bases objetivas y reales.
Las enfermedades que se presentan como episodios agudos (trauma y eventos vasculares)
muestran evidencia de recuperacin clnica y funcional significativa en los primeros 6
meses del inicio del evento 1, posteriormente la recuperacin es escasa. La evolucin de las
enfermedades degenerativas es variable, a veces con evolucin crnica y en otras con
deterioro rpido.
La Clasificacin Internacional de Funcionamiento y Discapacidad (CIF) [World Health
Organization 2001] sirve de referencia para el diagnstico de la funcionalidad. La CIF tiene
2 partes (Figura 1): la primera trata sobre funcionamiento y la discapacidad (componente
cuerpo y componente de sistemas corporales) y la segunda sobre los factores contextuales
(factores ambientales y factores personales).
Las funciones corporales se exploran mediante el examen fsico tradicional (frecuencia
cardaca, tensin arterial, fuerza muscular, tono muscular, arcos de movimiento). Las
actividades (actividades personales de la vida diaria) son tareas que lleva a cabo el
individuo diariamente para mantener su nivel de cuidado: alimentarse, vestirse, arreglarse,
movilizarse, entre otras. Las actividades se exploran mediante cuestionarios y pruebas
fsicas que se asemejan a las actividades cotidianas, por ejemplo subir escaleras, levantarse
de una silla o girar una moneda. La participacin se refiere a las tareas que ejecuta la
persona en una situacin vital. La palabra
CIF
Parte 2:
Parte 1: Funcionamiento y discapacidad
Factores contextuales
Actividades
Estructurasy yparticipacin
Factores
funcionesambientales
corporales
Factores personales
F u e r z a m u s c u la r
(R M C )
F u n c io n e s
c o r p o r a le s
T o n o m u s c u la r
(A s h w o rth )
A rc o s d e
m o v i m ie n t o
A u t o c u id a d o
( B a r t h e l)
C IF
A c t iv i d a d e s
A u t o c u id a d o
(F IM )
P a r t i c i p a c i n
M e d id a s d e c a li d a d
d e v id a
M e d i d a d e s a lu d
(S F -3 6 )
Funcin visual
El examen de campos visuales y el diagnstico de hemi-inatencin es una tarea difcil. La
escala NIHSS incluye un tem de campimetra por confrontacin que aunque parece
sencillo de aplicar requiere experiencia. Para el diagnstico formal de la hemi-inatencin se
debe emplear alguna prueba diseada para este fin 2.
Fuerza muscular
La fuerza muscular se puede evaluar de manera manual o instrumental. El uso de la
evaluacin manual de la fuerza muscular se basa en la facilidad con la cual la tcnica se
desarrolla en un corto periodo de tiempo y el no requerir de instrumentos tecnolgicos
especficos, sin embargo la precisin y la sensibilidad es baja, encontrndose en estudios
que msculos que solamente tienen un 50% de la fuerza normal sean considerados con las
tcnicas manuales como normales 3.
Existen varias escalas para clasificar la fuerza muscular. La ms comn es la Research
Medical Council Scale, empleada en la clasificacin de lesin medular, califica la fuerza
muscular de 0 a 5, su confiabilidad y validez ha sido evaluada en pacientes con parlisis
radial 4. En el examen de pacientes con enfermedades neuromusculares separa la fuerza
contra resistencia en tres subniveles (Tabla 1).
Tabla 1. Sistemas de calificacin de la fuerza muscular
Dyck PJ 5
0
1
2
3
3,25
3,5
3,75
4
RESEARCH
MEDICAL
COUNCIL
5
4
3
2
1
0
Guarantors
of Brain 6
5
4+
4
43
2
1
0
DESCRIPCIN
Normal
Dbil un 25% (contra fuerte resistencia)
Debil un 50% (contra moderada resistencia)
Dbil un 75% (contra ligera resistencia)
Movimiento contra la gravedad
Movimiento eliminando la gravedad
Trazas de movimiento o actividad muscular palpable
Parlisis
Tono muscular
La espasticidad se ha definido como una alteracin sensitivo motora del control motriz
causada por una lesin de la neurona motora superior y que se presenta como una
activacin muscular involuntaria sostenida o intermitente 8. Es una de las manifestaciones
ms comunes de las lesiones del Sistema Nervioso Central. Puede complicar el cuidado del
paciente en su higiene cotidiana, los traslados y el posicionamiento adecuado en silla de
ruedas. Solo algunas veces, la espasticidad facilita los traslados y la posicin bpeda. A
largo plazo, la espasticidad causa deformidades; la ms comn es el equino del tobillo.
Existen varios mtodos de evaluar y calificar la espasticidad. La medida ms utilizada para
evaluar el tono muscular es la escala modificada de Ashworth. La confiabilidad de la
escala de Ashworth ha sido demostrada en la evaluacin de la espasticidad de los flexores
de codo y flexores plantares, no es muy alta en la evaluacin de otros grupos musculares,
pero es la medida que con mayor frecuencia se cita en las diferentes publicaciones sobre
evaluacin y tratamiento de la espasticidad. La confiabilidad del examen del tono muscular
del biceps con la escala modificada de Ashworth es de 0,8 9.
Tabla 2. Escala modificada de Ashworth
GRADO DESCRIPCION
O
Normal
Ligero aumento del tono muscular, manifestado por una detencin del
movimiento y liberacin o por mnima resistencia al final del recorrido articular
cuando la parte afectada es movida en flexin o extensin.
1+
Ligero aumento del tono muscular, manifestado por una detencin del
movimiento, seguido de resistencia mnima en el resto del recorrido articular
(pero en menos de la mitad)
DESCRIPCIN
No resistencia a travs del curso del estiramiento
Resistencia escasa a un ngulo especfico a travs del curso del estiramiento con no claro enganchamiento
muscular
Claro enganchamiento a un ngulo especfico, interrumpiendo el estiramiento, seguido por un
relajamiento
Clona que aparece a un ngulo especfico que dura menos de 10 segundos mientas que el evaluador est
manteniendo la presin
Clona que aparece a un ngulo especfico que dura ms de 10 segundos mientas que el evaluador est
manteniendo la presin
Los reflejos cutneos abdominales nos proporcionan informacin del estado funcional de la
medula torcica. Estos reflejos son tres: superior, medio e inferior. Sus centros de
integracin son: para el superior los segmentos torcicos 6 y 7, para el medio los
segmentos torcicos 8 y 9 y para el inferior los segmentos 10a 12. Los msculos
abdominales estn inervados en los cuadrantes superiores por los nervios intercostales T7 a
T10 y en los cuadrantes inferiores por los nervios iliohipogastrico e ilioinguinal que
corresponden a T10 T11. Los reflejos son modificados por estmulos desencadenados en
centros superiores que viajan por la va cortico espinal.
Estos reflejos son difciles de evaluar en personas ansiosas, obesos, ancianos, mujeres
multparas y durante la primera semana de post natal. Se fatigan al sobre-estimular y se
reportan ausentes en el 15 % de la poblacin. Pueden encontrarse abolidos temporalmente
tras un infarto de miocardio. Se pueden encontrar ausentes en un 66% de los pacientes con
esclerosis mltiple. Se considera un signo de lesin del tracto cortico espinal. Ayuda a
evaluar la integridad de la neurona motora inferior y a establecer el nivel de lesin en
trastornos de la medula espinal. La presencia de reflejos en los cuadrantes superiores y su
ausencia en los inferiores puede indicar una lesin entre T9 y T12. Una asimetra entre los
dos lados puede estar presente en hemiplejias y escoliosis, su ausencia en el lado de la
convexidad de la curva de la columna es un indicador precoz de siringomielia 12.
Arcos de movimiento
La limitacin en los arcos de movimiento se puede determinar cualitativamente
aprovechando las guas anatmicas o utilizando el gonimetro. En la prctica cotidiana el
mdico rara vez utiliza el gonimetro. En los pacientes con enfermedades del Sistema
Nervioso Central es muy til en la evaluacin inicial y en el seguimiento medir la
abduccin y rotacin interna del hombro, la extensin del carpo, la extensin de la rodilla
con cadera en flexin de 90 y la dorsiflexin del pie con rodilla en flexin de 90 y con
extensin completa.
Piel
El examen de la piel no es propiamente una evaluacin fsica neurolgica pero se presenta
aqu para destacar su importancia ya que las lceras de presin son complicaciones graves
del paciente con discapacidad del sistema nervioso central.Una lcera de presin es una
lesin localizada en la piel y los tejidos subyacentes generalmente sobre una prominencia
sea, como resultado de la presin o de la presin combinada con fuerzas de desgarro.En el
paciente que no puede realizar cambios de posicin en el lecho, los tejidos blandos reciben
presiones de aproximadamente 150 mm Hg. En las reas de riesgo la presin de oxgeno
disminuye. Adems, la anemia, el edema intersticial y la acumulacin de metabolitos
anaerbicos contribuyen a la necrosis tisular. En modelos animales experimentales se ha
demostrado que una lesin irreversible se produce cuando se aplica una presin de 70 mm
Hg durante dos horas.
En decbito supino la mayor presin se presenta en los talones y en la regin gltea. En la
posicin sedente las zonas de mayor riesgo son las tuberosidades isquiticas mientras que
en decbito lateral la mayor presin se presenta sobre el trocnter mayor. Mediante el
efecto de cizalla, en posicin sedente, el tronco se desliza hacia abajo transmitiendo la
fuerza del sacro a las fascias profundas. La piel permanece adherida a la cama mientras que
los vasos sanguneos se obstruyen provocando trombosis y necrosis tisular. La friccin se
presenta por el movimiento del paciente contra las sbanas causando una separacin de la
epidermis de las clulas basales lo cual a su vez produce ampollas y erosiones. La humedad
tambin es responsable de las lceras de presin, en el paciente con trauma raquimedular se
asocia a la incontinencia vesical y rectal. La piel hmeda es menos resistente a las lesiones
y a la infeccin. Las enzimas fecales producen amonaco lo cual aumenta el pH de la piel
perianal y la hace ms sensible al paso de otras sustancias txicas.
La clasificacin de las lceras de presin se basa en la profundidad de la destruccin tisular.
Se debe tener en cuenta que la grasa subcutnea y el msculo son ms sensibles a la presin
que la piel y la inspeccin inicial puede subestimar la magnitud de la lesin. Por otro lado,
las lceras cubiertas con tejido necrtico no pueden ser clasificadas por la imposibilidad de
evaluar la base de la herida.
DESCRIPCION
Eritema de un rea localizada de la piel generalmente sobre una prominencia sea. La decoloracin de la
II
III
IV
hueso.
Existe prdida completa de la piel y el tejido subcutneo. Se puede observar el tendn, el msculo o el hueso.
En la evaluacin del riesgo de lceras por presin las herramientas ms utilizadas son las
escalas de Norton y Braden-Bergstrom. La escala de Braden-Bergstrom
13
es hetero
de
respuesta
1.Limitado
14
2.Muy limitado
3.Limitado
4.
Sin
completamente
levemente
impedimento
3.Ocasionalmente 4.Raramente
hmeda
hmeda
estmulos dolorosos
Humedad
Grado de humedad
hmeda
de piel
Actividad
Grado de actividad
cama
silla
camina
frecuentemente
1.Completamente
2.Muy limitada
3.Levemente
4.Sin
limitada
limitaciones
3.Adecuada
4.Excelente
fsica
Movilidad
Control de posicin
inmvil
corporal
Nutricin
Patrn
de
alimentaria
ingesta
1.Completamente
2.Probablemente
inadecuada
inadecuada
Friccin y roce
1.Presente
2.Potencialmente
3.Ausente
presente
sbanas
El riesgo se determina segn la puntuacin as: Riesgo muy alto: menor de 9, riesgo alto
entre 10 y 12, riesgo moderado entre 13 y 14, riesgo bajo si es menor de 75 aos
puntuacin entre 15 16 y si es mayor de 75 aos puntuacin entre 15 y 18, no riesgo entre
19 y 23.
Vejiga neurognica
El captulo b620 de la CIF trata sobre funciones urinarias: son las funciones relacionadas
con la evacuacin de orina desde la vejiga urinaria. Incluye: funciones urinarias, frecuencia
de miccin, continencia urinaria, deficiencias tales como deseo imperioso de orinar,
incontinencia
por estrs,
incontinencia
refleja,
incontinencia
por
rebosamiento,
Intestino neurognico
Se define como la disfuncin del colon (estreimiento, incontinencia fecal y la defecacin
desordenada) debida a la prdida del control sensorial y/o motora normal o ambos, como
resultado de una lesin neurolgica. En el paciente con lesin neurolgica (enfermedad
cerebro vascular, trauma raquimedular, enfermedad de Parkinson, mielomeningocele y
Polineuropata entre otros) el compromiso del intestino es uno de los factores que ms
afecta de manera negativa la vida social y de relacin. Se deben tener en cuenta en la
evaluacin: memoria del hbito intestinal, frecuencia, esfuerzo, presencia de sensacin
incompleta de evacuacin, sensacin de obstruccin ano rectal, necesidad de maniobras
manuales y caractersticas de las heces. La evaluacin clnica se complementa con
paraclnicos: coprolgico o coproscpico, transito de coln, radiografa de abdomen simple
y manometra ano rectal.
En la evaluacin y seguimiento se pueden implementar numerosas escalas como la Escala
de Heces de Bristol que es una tabla visual para clasificar la forma de las heces en siete
grupos 15. El Neurogenic Bowel Dysfunction (NBD) score se ha aplicado en el seguimiento
al manejo con irrigacin transanal, tiene en cuenta el hbito, tiempo de la defecacin,
sntomas, medicacin, evacuacin digital, deposicin involuntaria, flatos y problemas en la
piel perianal
16
relacin con frecuencia del movimiento del intestino, dificultad para la evacuacin,
sensacin de evacuacin incompleta, dolor abdominal, tiempo por intento, necesidad de
asistencia, intentos no exitosos e historia de duracin de la constipacin 17.
Escala NIHSS
Adicional a la evaluacin de fuerza muscular, tono, arcos de movimiento y esfnteres, se
han desarrollado escalas propias que evalan funciones en relacin con patologas
especficas como la enfermedad cerebro vascular. Un ejemplo de este tipo de escala es la
National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS, que evala 11
items: nivel de
18
al espaol 19
EVALUACION DE LAS ACTIVIDADES
La evaluacin clnica en una consulta de rehabilitacin incluye adems del interrogatorio y
el examen fsico tradicional, preguntas y pruebas clnicas relacionadas con las actividades
cotidianas del paciente. El interrogatorio y la aplicacin de cuestionarios permiten detectar
la discapacidad de los pacientes con enfermedades neurolgicas. En el interrogatorio una
mnima cantidad de preguntas sirve como primera aproximacin para identificar la
discapacidad. Por ejemplo de forma general, en la discapacidad relacionada con movilidad
el paciente necesita asistencia para caminar en la calle (800m) o necesita ayuda para subir
escaleras. En la discapacidad relacionada con actividades de autocuidado el paciente
necesita ayuda para pasar de la cama a una silla, usar el inodoro o baarse. En el paciente
con enfermedad neurolgica las preguntas relacionadas con la funcin esfinterana deben
ser precisas. En la consulta no se puede realizar una prueba fsica que de manera directa
permita conocer la funcin esfinterana.
Adems de las preguntas relacionadas con las actividades cotidianas del paciente, las
pruebas fsicas funcionales que se llevan a cabo en el consultorio sirven como un registro
de la capacidad y ayudan a examinar de manera objetiva la condicin funcional del
paciente. El examen fsico tradicional de los arcos de movimiento, la fuerza y el tono
muscular es insuficiente para predecir la movilidad del paciente. Se necesitan pruebas
funcionales que reproduzcan algunas de las actividades cotidianas del paciente 20.
El mdico debe tener a la mano un repertorio de pruebas prcticas y rpidas de ejecutar.
Algunas pruebas resultan complicadas de llevar a cabo en una consulta cotidiana. No
siempre se cuenta con un dinammetro Jamar o con una jarra de agua para levantarla del
piso
21
. Por otro lado las pruebas seleccionadas deben tener una buena capacidad para
22
. La escala de
Barthel no evala la
Puntaje
0
5
10
0
5
10
15
0
5
0
5
10
Bao
Dependiente
Independiente (en la ducha)
Movilidad
Incapaz de desplazarse ms de 45m
Se puede desplazar en silla ms de 45m y girar en las esquinas
Puede caminar con asistencia ms de 45m
Puede caminar sin asistencia ms de 45m
Escaleras
Incapaz
Necesita ayuda de otra persona
Independiente
Vestido
Dependiente
Necesita ayuda (hace la mitad de las tareas)
Independiente (incluso abotonarse, usar la cremallera, amarrarse los zapatos)
Intestino
Incontinencia (o necesidad de enemas)
Accidente ocasional (una vez a la semana)
Continencia
10. Vejiga
Incontinencia (o cateterismo)
Accidente ocasional (mximo una vez al da)
Continencia
Total
0
5
0
5
10
15
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
CALIFICACIN
0
1
previas)
Discapacidad leve (Incapaz de realizar todas las actividades previas pero capaz de valerse por s
3
4
5
enfermera constante)
Muerte
26
similitudes (en que se parece un banano y una naranja). La flexibilidad mental se explora
solicitando al paciente que diga tantas palabras que comiencen con una determinada letra
en 1 minuto (normal= ms de 15). La programacin motriz se evala mediante la prueba de
Luria (puo-palma-borde de la mano). La sensibilidad a la interferencia se examina con
instrucciones contradictorias (golpear una vez cuando el examinador golpea dos veces).
Con la misma prueba se examina el control inhibitorio (no golpear si el examinador golpea
dos veces). Para la autonoma ambiental el examinador toca la palma de las manos del
paciente (el paciente con falla en la autonoma ambiental espontneamente agarra las
manos del examinador) 26.
El test rpido de afasia es una prueba que se realiza al lado de la cama del paciente y toma
aproximadamente 3 minutos, evala la ejecucin de rdenes simples y complejas,
repeticin de palabras, repeticin de una oracin, nominacin de objetos, disartria y tareas
de fluencia verbal semntica. Ha mostrado utilidad en el monitoreo temprano de los
cambios afsicos en la ataque cerebro vascular agudo y alto valor predictivo en los
resultados de comunicacin verbal a los 3 meses. La informacin se complementa con la
Aphasia Handicap Score que permite clasificar de manera global (como en el caso de la
escala de Rankin) las alteraciones de la comunicacin en 5 niveles as: 0=lenguaje normal;
1=problemas menores sin discapacidad,
Deglucin
La evaluacin de la deglucin por el riesgo de disfagia en el paciente con compromiso
neurolgico exige un examen fsico que tenga en cuenta el estado de conciencia, la cavidad
oral, estructuras seas, tejidos blandos, pares craneanos V, VII, IX, X, XI y XII, postura,
sostn de tronco y de ser necesario pruebas funcionales que se realizan al lado de la cama
del paciente sin requerir equipos especiales. Estas pruebas incluyen: test deglucin en seco,
test de deglucin repetitiva de saliva, test de deglucin de aguja, test de agua coloreada,
28
. Se
33
Para el paciente que tiene marcha independiente las pruebas Up & Go Test, levantarse y
sentarse 5 veces, levantar un objeto del piso y mantener el equilibrio monopodal (bilateral)
pueden cuantificar mejor los cambios en la funcin motriz gruesa. Predice el desempeo
para la marcha en espacios para la comunidad 36. En su versin inicial la prueba examinaba
la calidad del movimiento y la calificaba en una escala ordinal de 1(mejor) a 5 (peor) para
predecir el riesgo de cadas. Posteriormente se cambi la escala ordinal por el tiempo para
completar la prueba. Un resultado por debajo de 20 segundos se asocia a independencia en
movilidad comunitaria y transferencias. Un tiempo mayor a 30 segundos para completar la
prueba indica un bajo desempeo para caminar en la calle y la necesidad de asistencia de
otra persona. La ejecucin de tareas mltiples aumenta el riesgo de cada. Una diferencia de
ms de 4 segundos en la prueba Up & Go Test llevando un vaso con agua (Up & Go Test
manual) comparado con la prueba estndar indica un alto riesgo de cadas.
Se puede calcular la velocidad de la marcha a paso normal en una distancia de 10 m, 5m o
2m. En una distancia de 2 m, una velocidad inferior a 1m/s se asocia a la necesidad de
cuidador en el paciente geritrico 35.
Destrezas manuales
A la familia o al paciente se le pregunta si puede comer solo, si puede ejecutar sus
actividades en el bao sin ayuda y si se puede vestirse (abotonarse, manejar cremalleras,
amarrarse el calzado ponerse y quitarse las medias). Con el paciente sentado, la prueba de
alzar una moneda del escritorio permite clasificar la gravedad de la alteracin funcional en
el paciente con secuelas de un ataque cerebro vascular. En la discapacidad grave el paciente
es incapaz de levantar el brazo y ponerlo en el escritorio. En la discapacidad moderada el
paciente es capaz de poner el antebrazo en el escritorio pero no puede agarrar la moneda.
En la discapacidad leve el paciente es capaz de agarrar la moneda. Adicionalmente se le
pide que pliegue una hoja de papel tamao carta en cuatro partes y que luego la rasgue.
En la prueba de rotacin de la moneda se mide el tiempo en que el paciente rota 20 veces
180 grados una moneda pequea entre los tres primeros dedos
37
. Se ha utilizado en la
La prueba de tocar con el dedo ndice un punto fijo en la pared (2cm de dimetro) y tocarse
luego la nariz en un tiempo de 20 segundos se ha empleado para evaluar la funcionalidad de
la extremidad afectada en el paciente con ataque cerebro vascular y trauma
craneoenceflico 40.
El Finger Tapping Test es una prueba que se puede descargar de manera gratuita como una
aplicacin para telfonos celulares 41. La prueba cuenta el nmero de veces que se puede
golpear con el dedo ndice en una superficie durante 10 segundos (prueba-descanso 10
segundos, prueba-descanso 10 segundos, prueba-descanso 10 segundos).
FLUIDEZ
No fluida
No fluida
Fluida
COMPRENSIN
Buena
Buena
Mala
REPETICIN
Mala
Buena
Mala
Sensitiva transcortical
Global
Conduccin
Fluida
No fluida
Fluida
Mala
Mala
Buena
Buena
Mala
Pobre
En comunicacin las pruebas Frenchay y el Test Rpido de Afasia permiten una evaluacin
rpida de la comunicacin del paciente
27 42
6. Fluidez verbal
Nombre tantos animales como pueda en 1 minuto
Calificacin
0= ejecuta bien ambas tareas
1= ejecuta bien una tarea
2= no ejecuta ninguna tarea
0= ejecuta la instruccin en menos de 10 s
1= tarda ms de 10 s o requiere repeticin
2= ejecuta la tarea parcialmente o en el lado equivocado
3= no hace la tarea o no pasa la lnea media
Cada palabra se califica de 0 a 2(total 6) como sigue
0= repeticin normal
1= repeticin anormal pero reconocible*
2= no repite o la palabra no se reconoce
0= repeticin normal
1= repeticin anormal pero reconocible*
2= no repite o la frase no se reconoce
0= denominacin normal
1= denominacin anormal pero reconocible*
2= no nombra el objeto o la palabra no se reconoce
0= no hay disartria
1= leve
2= moderada
3= grave (no se entiende lo que dice)
0= ms de 15 palabras
1= entre 11 y 15 palabras
2= entre 6 y 10 palabras
3= entre 3 y 5 palabras
4= entre 0 y 2 palabras
Total
Trauma raquimedular
La evaluacin neurolgica y funcional del paciente con trauma raquimedular constituye la
primera aproximacin para establecer unas categoras de riesgo de infeccin nosocomial.
Para este propsito se utiliza la clasificacin de la ASIA (American Spinal Injured
Association). El nivel neurolgico se define como el segmento ms caudal de la mdula
espinal con funcin sensitiva y motora normal en ambos lados del cuerpo. El nivel motor se
refiere al segmento ms caudal de la mdula espinal con funcin motora normal en ambos
lados del cuerpo. Una funcin motora normal significa un grado mayor o igual a 3. El nivel
sensitivo se define como el segmento ms caudal con una funcin sensitiva normal (tacto
superficial y dolor) en ambos lados del cuerpo.
En la evaluacin del paciente con TRM el primer paso para determinar el pronstico es
definir si la lesin es completa o incompleta. En las lesiones completas no hay preservacin
de la actividad sensitiva o motora de los segmentos sacros. Esto se evala mediante el tacto
rectal. Durante el tacto rectal se le pregunta al paciente si percibe algn tipo de sensacin y
se le pide que realice una contraccin voluntaria del esfnter anal. Si no hay sensibilidad y
no hay ninguna actividad motora, la lesin se define como completa. De lo contrario es una
lesin incompleta.
Las zonas de preservacin parcial se describen cuando existe actividad sensitiva y/o motora
en el segmento ms caudal por debajo del nivel neurolgico en pacientes con lesiones
medulares completas. Por ejemplo un paciente con nivel motor L3 y dorsiflexores con
fuerza muscular de 2 tiene una zona de preservacin parcial L4.
Teniendo en cuenta el tiempo de evolucin y el nivel neurolgico se examinan las
actividades que logra ejecutar el paciente.
Nivel neurolgico se correlaciona con la funcionalidad asi: C1-C4: dependencia completa.
Los pacientes con un nivel C1-C3 necesitan apoyo ventilatorio permanente. C5: implica
una flexin de codo con fuerza mayor o igual a 3. Con el uso de aditamentos los pacientes
pueden realizar algunas de las actividades de autocuidado. C6: en este nivel se gana una
funcin crtica para las actividades de autocuidado como es la extensin del carpo a partir
del msculo extensor carpi radialis. Mediante el efecto de tenodesis y con la ayuda de
aditamentos elaborados por el servicio de terapia ocupacional se puede conseguir una
flexin pasiva y oposicin del segundo dedo con el primer dedo mediante el efecto de
tenodesis se puede intentar la independencia para el cateterismo intermitente. Como en los
casos anteriores se necesita asistencia para los cambios de posicin en el lecho y las
transferencias. C7: la fuerza muscular del trceps es mayor o igual a 3. Esto permite la
extensin de los codos y los cambios de decbito. Algunos pacientes pueden realizar
transferencias. El paciente no puede cortar los alimentos pero las otras actividades de
alimentacin las realiza de forma independiente. As mismo, el paciente con nivel C7
impulsa una silla de ruedas convencional de manera independiente, en terrenos planos. C8T1: la preservacin de la actividad motora en los msculos intrnsecos de mano permite una
independencia completa en las actividades de autocuidado tales como alimentacin,
vestido, higiene perineal y cateterismo. T1-T12: de acuerdo al soporte de tronco se puede
intentar la bipedestacin despus de lograr la independencia en silla de ruedas. La marcha
no es una meta. L1-L2: marcha con aparatos. Para distancias largas la silla de ruedas puede
ser ms funcional. L3-L4: marcha con OTP. El mayor problema es el manejo de esfnteres.
La medida de independencia de la mdula espinal (Spinal Cord Independence Measure SCIM) contiene tres subescalas y fue diseada especficamente para pacientes con trauma
raquimedular 43. Est validada en idioma espaol 44. Las tres subescalas son: autocuidado
(puntaje de 0 a 20), manejo de esfnteres y respiracin (puntaje de 0 a 40) y movilidad
(puntaje de 0 a 40). Evala diferentes tareas: alimentacin, bao, vestido, arreglo personal
(lavado de manos, peinarse lavarse los dientes), respiracin, manejo de vejiga, manejo de
intestino, uso de inodoro, transferencias cama-silla de ruedas, transferencias silla de ruedasinodoro, movilidad en interiores, movilidad 10-100m, movilidad mayor de 100m, manejo
de escaleras, transferencias silla-carro, transferencias piso-silla de ruedas. Desde el punto
de vista funcional el trauma raquimedular se clasifica en 8 niveles que van desde la
dependencia completa hasta el logro de todas las actividades del SCIM III 45.
Los pacientes con lesiones medulares que permanecen completas despus de un mes tienen
una probabilidad inferior al 5% de recuperar una marcha independiente. Partiendo de un
examen basal realizado en las primeras 4 semanas y evaluando nuevamente al paciente 12
meses de la lesin se encuentra que el 80% de los casos clasificados como ASIA A
permanecen en esa condicin, un 10% pasan a ASIA B y un 10% a ASIA C. Los cambios
fsicos y funcionales son ms comunes en los pacientes cuadripljicos. Los pacientes en
ASIA B pueden pasar a ASIA C entre un 15 y 40% de los casos y los pacientes en ASIA B
pasan a ASIA C en el 40% de los casos. Los pacientes en ASIA C pasan a ASIA D en el
80% de los casos 46.
EVALUACION DE LA PARTICIPACION
Existen mltiples herramientas para la evaluacin de la calidad de vida, unas que lo hacen
de forma global y enfatizan en aspectos psicosociales como la Escala de Gencat que tiene
en cuenta el bienestar emocional, relaciones interpersonales, bienestar materal, desarrollo
personal, bienestar fsico, autodeterminacin, inclusin social y derechos. Y otras escalas
como el Cuestionario de Salud SF-36 que enfatiza en los resultados en calidad de vida
respecto a la salud, explora 8 dimensiones: funcin fsica, funcin social, rol fsico,
problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepcin de la salud en general.
Bibliografa
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