HISTORIA CLNICA MULTIMODAL DE ADULTOS

Fecha: 29 Septiembre-2015

No. H.C.

Nombre: Andrea Giraldo

Edad: 45 aos
Profesin: Vendedora
Direccin:

Estado civil: Soltera

Telfono:

1. MOTIVO DE CONSULTA:
paciente de 45 aos, remitida a consulta por su jefe debido al bajo rendimiento
laboral. La paciente refiere: "tengo un dolor en el alma, tengo un dolor en mi corazn
y me quiero morir."

2. FACTORES PREDISPONTES Y DESENCADENANTES DEL EPISODIO

ACTUAL:
2.1 FP: la paciente refiere violencia intrafamiliar familiar de tipo conyugal pues
menciona que " mi esposo me maltrataba cuando llegaba borracho". La paciente
refiere ausencia del rol paterno desde la separacin de sus padres.Por otro lado,
hace dos aos el hijo de la paciente fue diagnosticado con cncer y falleci hace un
ao, desde entonces, Andrea ha experimentado un duelo patolgico que ha trado
mltiples repercusiones en su vida cotidiana; tambin se evidencian esquemas
maladaptativos.
2.2 FD: La paciente da a conocer que en situaciones donde se encuentra sola o va
desplazndose en el bus a su lugar de trabajo su estado de nimo cambia, se siente
triste y lo nico que realiza es observar una foto del hijo que siempre carga con ella.
Por otro lado la paciente refiere que cuando est feliz, vienen ideas de su hijo
donde el se enoja porque ella ha seguido adelante con su vida, adems tiene
recuerdos del hijo recurrentes.

3. ANTECEDENTES PERSONALES:
Andrea refiere no tener antecedentes de enfermedades somtica importante, en
cuanto a dietas da a conocer que antes del fallecimiento de su hijo era una persona
saludable, no obstante en el ltimo ao su apetito ha disminuido notoriamente. Por
otro lado, Andrea comenta haber acudido a psiquiatra debido a la dificultad para
conciliar el sueo (insomnio), sin embargo, refiere no haber tenido adherencia al
tratamiento al cual fue sometida.
3.1. Estado somtico pasado. Hbitos de salud y dieta.
3.2. Antecedentes de trastornos psquicos
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
Ncleo familiar compuesto por su madre de 65 aos de edad, quien es ama de casa
y su estado civil actual es soltera; hermana de 35 aos, de la cual Andrea

manifiesta no tener una relacin adecuada pues considera que le tiene envidia,
llevando a que exista una rivalidad con su hermana. Creci en un nivel
socioeconmico bajo. La paciente no refiere antecedente somticos importantes en
su familia y/o trastornos psquicos.
4.1. Composicin familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesin
4.2.Trastornos somticos actuales y pasados relevantes
4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psquicos

5. VALORACIN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:

Posterior a la muerte de su hijo la paciente tuvo que cambiar de ciudad de
residencia, anteriormente viva en Bogot y en la actualidad vive en Bucaramanga
con la madre y hermana, sin embargo, Andrea refiere que ellas no tienen
conocimiento del estado actual en el que se encuentra, ni que asiste a terapia
psicolgica. Por otro lado, afirma que ha habido disminucin en las relaciones de
trabajo con sus compaeros, y a partir del fallecimiento de su hijo se ha retrado
socialmente; no obstante, la paciente refiere tener una buena relacin y vnculo
estrecho con su sobrino, quien ha sido el mayor soporte desde la muerte del hijo,
tambin refiere que es l quien le da resistencia y felicidad en medio de la
situacin por lo que est atravesando. Estado civil soltera, manifiesta que el ex
esposo se encuentra en una institucin carcelaria por un delito de homicidio, y que
no tiene ningn tipo de relacin con l, adems remite que la ltima vez que lo vio
fue en el velorio del hijo.
5.1. Reaccin y/o apoyo familiar al trastorno actual
5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales:
5.3. Problemas y satisfaccin conyugal o de pareja
5.4. Problemas y satisfaccin laboral-estudios:
6. RESUMEN MULTIMODAL DE REAS IMPLICADAS:
Paciente de 45 aos de edad, ubicada espaciotemporalmente, es remitida a
consulta por su jefe debido al bajo rendimiento laboral; como motivo de consulta se
evidencia tengo un dolor en el alma, tengo un dolor en mi corazn y me quiero
morir esto a partir de la muerte de su hijo por causa de un cncer, el cual fue
diagnosticado un ao antes de su fallecimiento. En cuanto a su mbito familiar,
refiere haber sufrido violencia intrafamiliar de tipo conyugal, proviene de una familia
disfuncional en la cual hubo ausencia del padre, madre de 64 aos actualmente
soltera, hermana de 35 de la cual manifiesta tener una mala relacin. Por otro lado ,
la paciente refiere tener una buena relacin y vnculo estrecho con su sobrino quien
ha sido su soporte desde la muerte de su hijo. Tambin se evidencia esquemas
maladaptativos tempranos en la paciente. Andrea manifiesta que en situaciones
donde se encuentra sola, es decir, desplazndose desde su trabajo a la casa, es en
donde su estado de nimo cambia, llevando a que observe inmediatamente la foto
de su hijo, la cual lleva en el pecho a todo momento. No obstante, tambin da a
conocer que cuando se siente feliz, vienen ideas en las cuales su hijo se enoja con

ella porque ha seguido con su vida adelante. En cuanto a antecedentes familiares

refiere no haber padecido de alguna enfermedad fsica, sin embargo, plantea que
durante el ltimo ao su apetito ha disminuido notoriamente, tambin refiere haber
asistido a psiquiatra, en donde inici un tratamiento con frmacos, pero no hubo
adherencia al tratamiento. Impresin diagnstica depresin mayor recidivante.
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de reas implicadas recogidas a
travs de los apartados anteriores, o como gua para profundizar an ms en
determinados aspectos no recogidos anteriormente.
6.1. rea Cognitiva:
Andrea presenta pensamientos constantes y recurrentes acerca de su hijo, los
cuales interfieren con el rendimiento normal de su vida diaria, tambin sueos o
fantasas en las cuales su hijo se le aparece. Adems piensa que s es feliz su hijo
se va a poner triste y le estara fallando a mi hijo . Refiere ideacin suicida, pues
considera que ya que el hijo no se encuentra no tiene razones para vivir, plante
una vez tom muchas pastillas de las que me haba mandado el psiquiatra para
dormir; estos pensamientos la han llevado a tener proyeccin de futuro limitada, en
el cual no hay establecimiento de metas y proyectos a futuro. Por otro lado, los
pensamientos negativos han llevado a que Andrea presente problemas a nivel
laboral, disminucin del apetito, insomnio.La paciente reconoce que antes era una
vendedora con alto rendimiento laboral, sin embargo, actualmente no refleja no
inters por obtenter las metas laborales que tena; as mismo, refiere no tener
inters en volver a tener relaciones sociales. En cuanto a imagen corporal, Andrea
reconoce haber bajado 15 kilos desde la prdida de su hijo
-Autovaloracin personal: As
-Satisfaccin con la imagen/aspecto corporal
-Sueos y fantasas ms frecuentes (agradables y desagradables):
-Expectativas de tratamiento (a que causa atribuye su malestar y cul cree que es
la intervencin a desarrollar y el papel que le corresponde a la misma)
6.2. rea Afectiva:
Estado depresivo en situaciones donde se encuentra sola o desplazndose de su
puesto de su casa-puesto de trabajo, tambin se puede observar sentimientos de
culpa en Andrea en situaciones donde est siendo feliz, pues considera que s lo es
le estara fallando a su hijo. La paciente refiere que su sobrino es quien le ha
proporcionado un motivo para poder resistir y poder seguir. Se evidencia duelo no
superado por el fallecimiento de su hijo.
-Estado depresivo
-Sentimiento de culpa.
-Principales desencadenantes de ira actuales
-Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo y ms
alterado
-No llora en ningn lugar ni le demuestra sus emociones a nadie.
6.3. rea Somtica

Andrea refiere haber perdido 15 kilos durante el ltimo ao, tener dificultad para
conciliar el sueo durante este ltimo ao, tiene despertares recurrentes lo cual
impide volver a conciliar el sueo, adems da a conocer que presenta disminucin
en el apetito. Manifiesta haber recibido tratamiento con frmacos los cuales fueron
prescritos por psiquiatra, sin embargo, no hubo adherencia al tratamiento pues
manifiesta no haber querido tomarse las pastillas
-Preocupaciones respecto al funcionamiento fsico
-Fluoxetina
-Perdida de peso. (15 kilos)
-Sensacin de ahogo y dolor pecho.
-Satisfaccin y problemas sexuale
6.4. rea Interpersonal:
A nivel laboral Andrea refiere tener inconvenientes laborales por mal rendimiento,
adems, da a conocer que tiene inters en las relaciones sociales existentes en el
lugar de trabajo. Por otro lado, la paciente refiere distanciamiento con el padre, evita
situaciones donde deba estar con su hermana y madre por temor a que se den
cuenta en el estado actual que se encuentra.
-Relaciones familiares:
-Relaciones de pareja: problemas y reas de satisfaccin

6.5. rea Conductual:

Se puede observar que la paciente no tiene establecido un estilo de afrontamiento
adecuado para esta situacin.
-Hbitos que deseara aumentar o disminuir
-Actividades ms gratificantes y desagradables actuales
7. EVALUACIN PSICOMTRICA
-Pruebas aplicadas (actitud y resultados)
8. DIAGNSTICO INICIAL
-Eje I:trastorno depresivo recidivante
-Eje II (Rasgos o trastornos de la personalidad. Carcter. Por ejemplo: obsesivo,
histrinico, etc.)
Rasgos de trastornos de la personalidad por dependencia.
-Eje III: insomnio
-Eje IV Problemas laborales por bajo rendimiento, muerte del hijo
-Eje V 40
8. OBJETIVOS TERAPUTICOS
-Disminuir el pensamiento disfuncional

 reestructuracin cognitiva
-Mejorar las tasas de refuerzo positivo:
Herramientas: Pleasent Events Schedule.
Ensear tcnicas de relajacin
-Aumentar las habilidades sociales/interpersonales:
entrenamiento en habilidades sociales.
-Reduccin de la ideacin suicida
9. REPORTE DE SESIONES
10. OBSERVACIONES
NOMBRE PROFESIONAL
T.P. No.
FIRMA