Habilidades Sociales y Marcos Deícticos Su Efecto en La Cognición Social de Personas Con Esquizofrenia

Habilidades sociales y marcos decticos: su efecto
en la cognicin social de personas con

esquizofrenia
Anne-Rachel Schehr Buchs

Blanca Patricia Ballesteros de Valderrama1
Trabajo de Grado
MAESTRA EN PSICOLOGIA CLNICA

FACULTAD DE PSICOLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
BOGOT, JULIO 2013
1 Directora del Trabajo de Grado

1
Contenido
RESUMEN7
INTRODUCCIN.............................................................................................................. 11
1.
EL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA: HISTORIA Y EVOLUCIN............................................14
1.1. Races del concepto: la locura desde el Egipto faranico hasta el periodo
moderno.......................................................................................................... 14
1.2. Orgenes del concepto: Kraepelin y la demencia praecox, Bleuler y el grupo de
las esquizofrenias y Schneider y los sntomas de primer orden................17
1.3. El concepto de espectro en la esquizofrenia....................................................24
1.4. Crticas a estos modelos..................................................................................25
1.5. Definicin del DSM-IV- TR y de la ICD-10, prospectiva con el DSM V................29
1.6. Los trastornos cognoscitivos como endofenotipo de la SZ...............................30
2.
TRATAMIENTOS Y REHABILITACIN DE LA SZ...............................................................32
2.1. Antes de 1950.................................................................................................. 32
2.2.
1952: la cuarta revolucin psiquitrica...........................................................33
2.3. Tratamientos combinados y segunda generacin de antipsicticos................33
2.4. Tratamientos actuales de la esquizofrenia.......................................................34
3.
TEORA DE MARCOS RELACIONALES TMR- COMO HERRAMIENTA TERICA Y METODOLGICA
PARA ESTUDIAR LOS TRASTORNOS DE COGNICIN SOCIAL EN LA ESQUIZOFRENIA................42
3.1. Teora de la mente y esquizofrenia..................................................................42
3.2. Teora de la mente: etapas de adquisicin.......................................................43
3.3. Modelos cognoscitivos de la teora de la mente...............................................44
3.4. Aproximacin conductual de la teora de la mente..........................................46
3.5. Aportes de la TMR al estudio de los dficits de ToM.........................................50
3.6. Estudios de entrenamiento a los marcos decticos...........................................53
4.
JUSTIFICACIN, APORTES Y OBJETIVOS DE ESTA INVESTIGACIN......................................56
4.1. Objetivo general.............................................................................................. 58
4.2. Objetivos especficos.......................................................................................59
5.
ASPECTOS METODOLGICOS...................................................................................60
5.1. Diseo.............................................................................................................. 60
5.2. Procedimiento.................................................................................................. 63
5.3. Participantes.................................................................................................... 64
5.4. Consideraciones ticas....................................................................................65
5.5. Ubicacin espacial y temporal.........................................................................66
5.6. Mtodo de recoleccin de datos.......................................................................66
5.7. Mtodo de encuesta-cuestionario:...................................................................67
5.8. Mtodo de pruebas.......................................................................................... 69
5.9. Protocolo de entrenamiento a las respuestas relacionales derivadas (marcos
decticos)......................................................................................................... 72
5.10. Protocolo de entrenamiento grupal en habilidades sociales............................73
6.
RESULTADOS....................................................................................................... 76
6.1. Entrenamiento marcos decticos de los participantes del Grupo 1...................76
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
Entrenamiento marcos decticos de los participantes del Grupo 2...................96

Resultados del entrenamiento en marcos decticos......................................116
Resultados del entrenamiento en habilidades sociales..................................118
Resultados de las dos intervenciones...........................................................119
Comparacin entre grupos.............................................................................121
Resultados de seguimiento............................................................................122
7.
DISCUSIN........................................................................................................ 123
8.
REFERENCIAS.................................................................................................... 133
9.
APENDICES.................................................................................................... 141
APENDICE 1: INSTRUMENTOS...................................................................................141
APNDICE 2: PROTOCOLOS DE ENTRENAMIENTO.....................................................155
APENDICE 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO...........................................................175
ndice de tablas
TABLA 1: FORMAS CLNICAS DE LA DEMENCIA PRAECOX SEGN KRAEPELIN (ADAPTADO DE JABLENSKY, 2010)......................18
TABLA 2: SNTOMAS PRIMARIOS EN BLEULER Y SCHNEIDER (ADAPTADO DE BRUIJNZEEL Y TANDON, 2011)..........................20
TABLA 3: ESTUDIOS CONTROLADOS DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES PARA PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA
(ADAPTADO DE VALLINA & LEMOS, 2001).......................................................................................39
TABLA 4: ETAPAS DE ADQUISICIN DE LA TEORA DE LA MENTE SEGN HOWLIN, BARON-COHEN Y HADWIN (1999)................43
TABLA 5: PROCEDIMIENTO UTILIZADO EN EL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS................................................63
TABLA 6: RESULTADOS POR GRUPOS ANTES Y DESPUS DEL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS............................117
TABLA 7: ANLISIS DE LOS RESULTADOS DEL GRUPO 1 DESPUS DEL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS...................117
TABLA 8: ANLISIS DE LOS RESULTADOS DEL GRUPO 2 DESPUS DEL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS...................118
TABLA 9: RESULTADOS POR GRUPOS ANTES Y DESPUS DEL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES.........................118
TABLA 10: ANLISIS DE LOS RESULTADOS DEL GRUPO 1 DESPUS DEL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES..............119
TABLA 11: ANLISIS DE LOS RESULTADOS DEL GRUPO 2 DESPUS DEL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES..............119
TABLA 12: RESULTADOS T1-T3....................................................................................................... 120
TABLA 13: ANLISIS DE LOS RESULTADOS T1-T3 DEL GRUPO 1.....................................................................121
TABLA 14: ANLISIS DE LOS RESULTADOS T1-T3 DEL GRUPO 2.....................................................................121
TABLA 15: COMPARACIN DE LOS RESULTADOS ENTRE GRUPOS A T2 Y T3.........................................................121
TABLA 16. RESULTADOS
DE SEGUIMIENTO
(T4)
PARA EL
G1.........................................................122
ndice de grficas
GRFICA 1: MODELO ESTRS VULNERABILIDAD.....................................................................................36
GRFICA 2: COSTO ANUAL EN US$ DE LA ESQUIZOFRENIA RESPECTO A OTRAS ENFERMEDADES.....................................55
GRFICA 3: ANTERIORIDAD DEL DIAGNSTICO DE LA MUESTRA........................................................................64
GRFICA 4: RESULTADOS DE P1 AL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS.........................................................77
GRFICA 5 : RESULTADOS DE P1 A T1-T2 A LA TAREA DE LAS INSINUACIONES (HT) Y A LA ESCALA DE ANHEDONIA SOCIAL (AS). 78
GRFICA 6: RESULTADOS DE P1 A T1-T2 PARA LA ESCALA DE FUNCIONAMIENTO SOCIAL DE BIRCHWOOD..........................79
GRFICA 7: RESULTADOS DE P2 AL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS.........................................................81
GRFICA 8: RESULTADOS DE P1 A T1-T2 A LA TAREA DE LAS INSINUACIONES (HT) Y A LA ESCALA DE ANHEDONIA SOCIAL (AS). .82
GRFICA 9: RESULTADOS DE P2 A T1-T2 PARA LA ESCALA DE FUNCIONAMIENTO SOCIAL DE BIRCHWOOD..........................83
GRFICA 10: RESULTADOS DE P3 AL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS.......................................................85
GRFICA 11: RESULTADOS DE P3 A T1-T2 PARA LA TAREA DE LAS INSINUACIONES (HT) Y LA ESCALA DE ANHEDONIA SOCIAL (AS)
................................................................................................................................... 86
GRFICA 12: RESULTADOS DE P3 A T1-T2 A LA ESCALA DE FUNCIONAMIENTO SOCIAL DE BIRCHWOOD.............................87
GRFICA 14: RESULTADOS DE P4 A T1-T2 A LA TAREA DE LAS INSINUACIONES (HT) Y LA ESCALA DE ANHEDONIA SOCIAL (AS)...90
GRFICA 21: RESULTADOS DE P6 A T1-T2 A LA ESCALA DE FUNCIONAMIENTO SOCIAL DE BIRCHWOOD...........................100
GRFICA 22: RESULTADOS DE P7 AL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS.....................................................101
GRFICA 23: RESULTADOS DE P7 A T2-T3 A LA TAREA DE LAS INSINUACIONES (HT) Y LA ESCALA DE ANHEDONIA SOCIAL (AS).102
GRFICA 31: RESULTADOS DE P10 AL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS....................................................113

GRFICA 32: RESULTADOS DE P10 A T2-T3 A LA TAREA DE LAS INSINUACIONES (HT) Y LA ESCALA DE ANHEDONIA SOCIAL (AS)
................................................................................................................................. 114
Resumen
La esquizofrenia se define como un trastorno mental crnico grave, que incluye, como uno de sus
rasgos distintivos, el dficit en el funcionamiento social e interpersonal. Este dficit es relativamente
estable a lo largo del tiempo y constituye una fuente de estrs y juega un papel mayor en las recadas y
exacerbaciones sintomticas (Lieberman, 2005), impidiendo al 80% de los pacientes seguir una vida
laboral satisfactoria. En Amrica Latina se estima que hay ms de 6 millones de personas afectadas por
este trastorno.
Hoy en da, el tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en dos tipos de actuacin:
utilizacin de frmacos antipsicticos y terapias psicosociales, lo que se llama terapia combinada. Los
tratamientos psicosociales son las intervenciones familiares psicoeducativas, el entrenamiento en
habilidades sociales y los tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos tanto a los sntomas positivos
de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos cognitivos. Dichas intervenciones reducen
las readmisiones hospitalarias, previenen las recadas, disminuyen los sntomas, mejoran el
funcionamiento social y ocupacional, aumentan la capacidad para funcionar independientemente y
proveen de soporte a los familiares y cuidadores (Corrigan, 1991).
Sin embargo, todava no sabemos cmo funcionan o cules son los vectores de cambio de estas
terapias de rehabilitacin. Adems, an no se han publicado muchos estudios que validan
empricamente estos programas en el contexto colombiano.
El desafo yace en la identificacin de los componentes esenciales de las habilidades sociales y la
cognicin social. Recientemente, una nueva aproximacin terica, la Teora de los Marcos Relacionales
ha propuesto una conceptualizacin analtico-funcional tanto de la conducta verbal como de la cognicin
(Hayes, Barnes-Holmes, Roche, 2001). Esta aproximacin plantea que los dficits en trminos de
cognicin social se encuentran al nivel de los procesos verbales bsicos (respuestas relacionales) y no
en el conocimiento de las reglas. Esta aproximacin se basa en la utilizacin de operantes relacionales
bsicas que no son contexto-especficos, y promueve el contacto y la sensibilidad a las contingencias.
Por lo cual permite una aproximacin generativa de la adquisicin de las habilidades sociales, que
conlleva ms potencial que las aproximaciones tradicionales basadas en el aprendizaje de reglas de
conducta social.
Esta investigacin, pretende evaluar y comparar el efecto de dos tipos de intervenciones teraputicas
sobre la cognicin social de personas con esquizofrenia, la primera, orientada al aprendizaje de reglas
de conductas sociales (Bellack, 2004), la segunda, orientada al desarrollo de respuestas relacionales
7
basndose en el manejo de los marcos decticos (McHugh, 2004), con el propsito de mejorar nuestra
comprensin de la cognicin social en estas personas. Se aplic un diseo de grupo de tratamientos
mltiples de corte transversal, con mediciones pre y post test y de seguimiento a 1 mes, que permite la
comparacin de los efectos del orden de aplicacin de ambos programas de intervencin.
Los resultados obtenidos muestran un efecto significativo de estas dos aproximaciones teraputicas
sobre los puntajes en la Tarea de las Insinuaciones, y resultados positivos pero no significativos en las
escalas de anhedonia social y de funcionamiento social.
Palabras claves: Esquizofrenia; Teora de los Marcos Decticos; Anhedonia social; Entrenamiento en
habilidades sociales; Teora de la Mente
Abstract
Schizophrenia is defined as a severe chronic mental disorder. One of his distinctive features is the deficit
in the social and interpersonal functioning. This deficit is relatively stable over time, is a source of stress
and plays a major role in relapses and symptomatic exacerbations (Lieberman, 2005), preventing 80%
of patients to have a successful working life. In Latin America, it is estimated that more than 6 million
people are affected by this disorder.
Today, the treatment of schizophrenia is mainly based on two types of interventions: antipsychotic
medications and psychosocial therapies, in what is called combination therapy. Psychosocial treatments
are psychoeducational family interventions, social skills training and cognitive-behavioral treatments,
aimed at both the positive symptoms of the disease and the disturbance of cognitive processes. These
interventions are known to reduce hospital readmissions, prevent relapse, reduce symptoms, improve
social and occupational functioning, increasing the ability to function independently and provide support
to families and caregivers (Corrigan, 1991).
However, if these rehabilitation therapies have positive effects, we dont know yet "how" they work or
what the agents of change are. Besides, few studies have been published that validate empirically these
programs in the Latin American context.
The challenge lies in identifying the essential components of social skills and cognition. Recently, a new
theoretical approach, the Relational Frame Theory has proposed a functional analytic conceptualization
of both verbal behavior and social cognition (Hayes, Barnes-Holmes, Roche, 2001). This approach
suggests that the deficits in terms of social cognition are at the level of basic verbal processes (relational
responses) and not in the knowledge of the social rules. This approach is based on the use of basic
relational operant non context specific, and promotes contact and sensitivity to contingencies, allowing a
generative approach of the acquisition of social skills which carries more potential than traditional
approaches based on learning rules of social conduct.
This research evaluate and compare the effect of two types of therapeutic interventions on social
cognition in people with schizophrenia; the first intervention is a classical social skills training (Bellack,
2004) while the second aimed at developing derived relational responding based on deictic frames
(McHugh, 2004).
The design of the study is a cross-sectional multiple treatments group design, with pre and post-test, and
follow-up at 1 month, which allows comparison of the effect of the order of application of both
intervention programs.
The results show a significant effect of these two therapeutic approaches on the Hinting Task scores,
and positive but not significant on social anhedonia and social functioning scales.
Keywords: Schizophrenia; Relational Frame Theory; Social anhedonia; Social skills training; Theory of
Mind
10
INTRODUCCIN
El presente estudio es un trabajo de grado, perteneciente a la Maestra en Psicologa Clnica, enfoque
cognoscitivo-conductual, de la facultad de Psicologa de la Pontificia Universidad Javeriana. Consiste en
un anlisis comparativo de los efectos de dos intervenciones clnicas sobre la cognicin social de
personas con esquizofrnica.
En el campo de la psicologa clnica, y de la terapia de la conducta en particular, es necesario poder
explicar los cambios que se presentan a lo largo del proceso teraputico y demostrar su eficacia, para
ofrecer a los consultantes intervenciones que no solamente sean ajustadas a sus necesidades sino
tambin que hayan probado su efectividad. Con esta perspectiva, durante el siglo pasado se ha
desarrollado un importante cuerpo de investigacin dedicado a la validacin emprica de las
intervenciones.
Este campo es de particular relevancia para la esquizofrenia ya que se trata de un trastorno mental
crnico grave, en lo cual se observan varios tipos de sntomas conocidos como sntomas positivos
(delirios y alucinaciones), sntomas negativos (pobreza afectiva, incongruencia afectiva, alogia, abulia,
anhedonia) y trastornos cognoscitivos (dficits cognoscitivos, lack of insight, dficit motivacional, dficits
en las habilidades sociales, sesgos cognoscitivos).
Es un trastorno que incluye, como uno de sus rasgos distintivos, el dficit en el funcionamiento social e
interpersonal. Este dficit es relativamente estable a lo largo del tiempo y constituye una fuente de
estrs, por lo que juega un papel mayor en las recadas y exacerbaciones sintomticas (Lieberman,
2005), impidiendo al 80% de los pacientes seguir una vida laboral satisfactoria.
utilizacin de frmacos antipsicticos y terapias psicosociales, lo que se llama terapia combinada. Los
tratamientos psicosociales son las intervenciones familiares psicoeducativas, el entrenamiento en
habilidades sociales y los tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos tanto a los sntomas positivos
de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos cognitivos. Dichas intervenciones reducen
las readmisiones hospitalarias, previenen las recadas, disminuyen los sntomas, mejoran el
funcionamiento social y ocupacional, aumentan la capacidad para funcionar independientemente y
proveen de soporte a los familiares y cuidadores (Corrigan, 1991).
11
Sin embargo, si estas terapias de rehabilitacin producen efectos positivos, no sabemos todava cmo
funcionan o cules son los vectores de cambio. Adems, an no se han publicado en Colombia estudios
que validan empricamente estos programas o, para retomar las palabras de Sparrow (2007) que
proporcionan evidencias que apoyen la efectividad de estos programas de entrenamiento en
habilidades sociales. El desafo queda entonces en la identificacin de los componentes esenciales de
las habilidades sociales y la cognicin social.
Recientemente, una nueva aproximacin terica, la Teora de los Marcos Relacionales ha propuesto
una conceptualizacin analtico-funcional tanto de la conducta verbal como de la cognicin (Hayes,
Barnes-Holmes, Roche, 2001). Esta aproximacin plantea que los dficits en trminos de cognicin
social se encuentran en los procesos verbales bsicos (respuestas relacionales) y no en el
conocimiento de las reglas. Esta aproximacin es interesante en la medida que se basa en la utilizacin
de operantes relacionales bsicas que no son contexto-especficos, y promueve el contacto y la
sensibilidad a las contingencias. En este sentido, permite una aproximacin generativa de la adquisicin
de las habilidades sociales, que conlleva ms potencial que las aproximaciones tradicionales basadas
en el aprendizaje de reglas de conducta social.
La realizacin de este estudio se justifica por varias razones. En primer lugar, conviene mencionar que
el funcionamiento social es un rea significativamente afectada en las personas que padecen de
esquizofrenia, y los tratamientos indicados en este sentido, como el entrenamiento en habilidades
sociales o al manejo de los marcos decticos todava no han sido estudiados en Colombia, y an no
existe suficiente informacin que apoye su eficacia en este contexto.
Adems, la esquizofrenia constituye, hoy en da, un problema de salud pblica ya que afecta a ms de
500.000 personas en Colombia, de las cuales ms de 75.000 viven en la ciudad de Bogot, segn las
estimaciones a partir de los datos del DANE 2005 y la Secretaria de la Planeacin 2011. Tiene un costo
econmico elevado, y requiere un tratamiento tanto eficiente como costo-efectivo, teniendo en cuenta
que las cifras previamente mencionadas indican que la esquizofrenia es un trastorno que se presenta 2
veces ms que la enfermedad de Alzheimer, 5 veces ms que la esclerosis mltiple, y 6 veces ms que
el diabetes insulino-dependiente.
12
Este estudio pretende entonces aportar a esta discusin sobre la validez emprica del entrenamiento de
la cognicin social, comparando dos aproximaciones teraputicas diferentes, tanto por su formato (una
grupal y la otra individual) como o por sus fundamentos tericos.
Pretende tambin aportar a la lnea de investigacin evaluacin e intervencin psicolgica
desarrollada por el Grupo de Investigacin Psicologa y Salud de la Facultad de Psicologa de la
Pontificia Universidad Javeriana, que busca el establecimiento de metodologas que permiten
determinar los factores relacionados con los comportamientos que dificultan el ajuste a las condiciones
del contexto y el desarrollo de tecnologas para la intervencin con base en la investigacin bsica,
aplicada y los supuestos tericos de la disciplina, lo que corresponde completamente con los objetivos
general y especficos del presente estudio.
El presente trabajo presenta, en primer lugar, un recorrido histrico de la aparicin y la evolucin del
concepto de esquizofrenia; en segundo lugar, se hace una revisin de los tratamientos y las propuestas
de rehabilitacin existentes para la esquizofrenia; en tercer lugar, se presentan las formulaciones
tericas respecto a la cognicin social, con la perspectiva funcional analtica de la Teora de Marcos
Relacionales. Posteriormente se presenta la metodologa de esta investigacin, para pasar a los
resultados y la respectiva discusin de los mismos y del estudio en general.
13
1. El concepto de esquizofrenia: historia y evolucin

1.1.
Races del concepto: la locura desde el Egipto faranico hasta el

periodo moderno
La palabra esquizofrenia tiene solamente 100 aos. Sin embargo, el trastorno fue identificado por
primera vez como una enfermedad mental por el Dr. Emil Kraepelin en el 1887 y se supone que la
enfermedad ha acompaado a la humanidad a travs de su historia. Existen documentos escritos
identificando a la esquizofrenia que datan del Egipto faranico, hasta el segundo milenio ante de Cristo.
Como escribe Scholl (2002), la depresin, la demencia as como los trastornos del pensamiento que
son tpicos en la esquizofrenia, ya estn descritos en Papiro Ebers, que es uno de los ms antiguos
tratados mdicos conocidos. Fue redactado en el antiguo Egipto, cerca del ao 1550 antes de nuestra
era, bajo el reinado de Amenhotep I, de la dinasta XVIII. Descubierto entre los restos de una momia en
la tumba de Assasif, en Luxor, por Edwin Smith en 1862, fue comprado a continuacin por el egiptlogo
alemn Georg Ebers, al que debe su nombre y su traduccin. Sus 110 pginas contienen algunas 700
frmulas magistrales y remedios y 877 apartados que describen numerosas enfermedades en varios
campos de la medicina como: oftalmologa, ginecologa, gastroenterologa, etc. Tambin tiene un
captulo para los desordenes mentales, en el que se recoge trastornos tales como la depresin y la
demencia.
Hipcrates (c. 460 a C. 377 a C.) hizo un trabajo pionero al establecer una descripcin sistemtica de
las caractersticas de los trastornos, tales como la mana o las alucinaciones:
en algunos casos, la nia [dijo] cosas terribles: [la visin le orden] saltar y arrojarse en pozos
para que se ahogue, como si esto fuera bueno para ella o sirvi un propsito til
Hipocrates (citado por Frith, 2003: 24)
500 aos despus, podemos encontrar un inters similar en la descripcin de las alucinaciones en los
escritos de Areteo de Capadocia (120? 200? d C.):
el paciente puede imaginar que ha tomado otra forma que la suya. Uno se cree Dios, orador, actor,
llevando con serio un tallo de paja o imaginando que sostiene el cetro del mundo
Areteo de Capadocia (citado por Frith, 2003: 25)
14
Frith (2003) y Shean (2004) mencionan que en la obra del mdico griego Galeno de Pergamo (129
216 d C.) ya se observa la gnesis de un modelo organicista de las enfermedades mentales aunque
mezcl los principios de la medicina hipocrtica con la creencia en una fuerza espiritual que uniera la
mente y el cuerpo. Hizo tambin observaciones de los nervios craneales, describiendo detalladamente
trastornos tales como la mana, argumentando que estos trastornos eran el resultado de algunas
perturbaciones en el cerebro.
Segn Shean (2004: 5), la orientacin racional-empirista de los filsofos griegos fue remplazada por el
dogma religioso en Europa occidental, cuando la religin cristiana fue establecida como religin oficial
del imperio romano (por Justiniano I, en el siglo IV). Sin embargo, los filsofos y mdicos islmicos,
tales como Avicena (980 1037) perpetuaron la tradicin racionalista griega. Avicena, basndose tanto
en motivos humanitarios como en la hiptesis griega de que los trastornos mentales se derivan de
causas fsicas, ayud en crear hospicios para los que padecieron de enfermedad mental.
Aparentemente, la etimologa de la palabra locura tendra justamente una origine rabe. El lingista
Corominas propone que derivara del rabe lwqa, lwq, femenino y plural del adjetivo alwaq tonto,
estpido. A travs del castellano, la palabra se extendera despus a otras lenguas romnicas, como el
portugus y diversos dialectos del norte de Italia. En la actualidad, esta teora se tiene como la ms
probable, aunque de ningn modo firme y seguro (Corominas, 2008).
Durante la edad media, las personas con trastornos mentales pudieron encontrar asilo en algunos
monasterios, pero la mayora del tiempo fueron dejadas vagando por el campo. En Historia de la locura
en la edad clsica, Foucault (1972) muestra como las numerosas leproseras de Europa se pusieron a
acoger a las personas con trastornos mentales, despus de la desaparicin de la lepra, iniciando as el
proceso de confinamiento de los enfermos mentales.
Los avances de la ciencia y de la tecnologa durante el periodo del Renacimiento 2 generaron una
verdadera revolucin cientfica y permiti superar, aunque parcialmente, el tab en contra del estudio
cientfico del cuerpo y la mente humana. En las artes, la figura del loco empieza a desarrollarse, como
se puede observar en el arte de Hieronymus Bosch (La nave de los locos, 1500). En el Elogio de la
locura (1511), Erasmo opone la locura a la razn, y plantea que la razn del sabio es capaz de controlar
2 Entre ellos, podemos mencionar: la invencin del papel en China y de la impresin con Gutenberg, la brjula, el
sextante, avances en la cartografa y la navegacin con la carabela que permitieron la exploracin del mundo, el
redescubrimiento de los textos de filsofos y cientficos rabes, avances en la astronoma con Coprnico,
avances en la ciruga con Ambroise Par.
15
la locura y someterla (Zweig, 2008). Varios siglos despus, el caso del matemtico John Nash,
inmortalizado en la pelcula Una Mente Brillante, le habr dado razn.
Posteriormente se desarrollaron, durante los siglos XVII y XVIII, intentos de comprensin cientfica de
los trastornos mentales (Shorter, 1997: 19). Las reformas polticas y sociales del siglo de las luces
coincidieron con un inters renovado tanto por la creacin de asilos para los dementes como por la
clasificacin de los trastornos mentales. Sin embargo, encarcelamiento, abandono y castigo quedaron
como las formas predominantes de manejar la locura hasta el fin del siglo XVIII.
La revisin hecha por Frith (2003) plantea que el mdico francs Philippe Pinel (1745 1826) hizo un
trabajo pionero en desarrollar un abordaje racional y emprico de los trastornos mentales y en su
clasificacin. El argumento de Pinel era que stos tenan causas naturales. Proporcion descripciones
detalladas de casos de melancola, mana con o sin delirio, y demencia. Intent mejorar el tratamiento
de los enfermos mentales basndose en comida sana, condiciones de alojamiento higinicas y
separadas de los presos de derecho comn por un lado, y en compasin, comprensin y rehabilitacin
moral por otro lado. Incluso pidi a Robespierre que le otorgara desencadenar a los pacientes. Fue uno
de los primeros en utilizar la palabra asilo para referirse al edificio designado para las personas con
enfermedades mentales.
En el siglo XIX, se observa un creciente inters por el papel de las emociones en la vida humana.
Segn Shean (2004: 6 7), este fenmeno se entiende como una reaccin a lo que fue percibido como
un nfasis excesivo de los filsofos en la razn durante el siglo previo. Esquirol (1772 1840) retom la
nosografa de Pinel, con quin haba trabajado, e hizo hincapi en el predominio de las emociones
sobre la razn. Se interes tambin mucho en el papel de los eventos de vida en la gnesis de los
sntomas tales como las alucinaciones. Los trabajos de Pasteur sobre el papel de las bacterias en las
enfermedades y la publicacin del libro de Darwin El origen de las especies en 1859 fomentaron un
inters renovado por las explicaciones de tipo biolgico-mecanicistas. Como se haba desarrollado el
conocimiento de la anatoma humana, fue ms fcil y plausible suponer el papel de la trasmisin
gentica o de las infecciones del cerebro en la gnesis de los trastornos mentales.
La constitucin del asilo como un lugar de confinamiento exclusivamente para los enfermos mentales y
los xitos concomitantes de la medicina interna en identificar las causas de varias enfermedades
infecciosas durante el siglo XIX facilitaron la adopcin de medidas polticas que entendieron la locura
16
como una enfermedad cuyas causas se encontraban en el cerebro (Foucault, 1963). Shean (2004) nota
que el trabajo descriptivo de Pinel y de su alumno Esquirol sirvi de base a los mdicos alemanes para
elaborar un sistema diagnstico ms completo, medio siglo despus.
1.2.
Orgenes del concepto: Kraepelin y la demencia praecox, Bleuler

y el grupo de las esquizofrenias y Schneider y los sntomas
de primer orden
A mediados del siglo 19, los psiquiatras europeos ya haban empezado describir trastornos con causas
todava desconocidas, y que por lo general afectaban a jvenes, progresando a menudo hacia un
deterioro crnico. En Francia, Morel (1809 1876) describi el caso de un adolescente que haba sido
un nio alegre e extravertido y un estudiante juicioso pero que gradualmente se haba vuelto ms y ms
melanclico y reservado, con prdida progresiva de sus habilidades cognitivas. Morel consideraba que
este deterioro era el resultado de un paro del desarrollo del cerebro debido a causas hereditarias y
llamaba este sndrome dmence prcoce. En Escocia, Clouston acu el trmino "locura
adolescente." En Alemania, Kahlbaum (1828 1899) deline el sndrome catatnico, y su discpulo
Hecker describi la hebefrenia (Jablensky, 2010: 272). Ambos consideraban que la catatonia y la
hebefrenia eran sndromes diferentes (Shean, 2004: 8). Sin embargo, fue Emil Kraepelin (1856-1926),
quien propuso la integracin de estos varios cuadros clnicos en una sola entidad nosolgica bajo el
nombre de "demencia praecox, articulando 9 formas clnicas diferentes (cf. Tabla 1.).
17
Tabla 1: Formas clnicas de la demencia praecox segn Kraepelin (adaptado de Jablensky, 2010)
Demencia praecox simplex
Empobrecimiento y la devastacin de toda la vida psquica, que se realiza de

manera imperceptible.
Hebefrenia
Cambio insidioso de la personalidad con afecto superficial caprichosa,

conducta absurda e incoherente, pobreza del pensamiento, alucinaciones y
delirios ocasionales fragmentarias, progresando hacia una demencia profunda
Demencia praecox depresiva
Estado inicial de depresin seguida de deterioro cognitivo progresivo lento y

abulia, con o sin delirios hipocondracos o de persecucin
Demencia praecox circular
Depresin prodrmica seguida por un inicio gradual de las alucinaciones

auditivas, delirios, fluctuaciones marcadas del animo e impulsividad sin rumbo
Demencia praecox agitada
Comienzo con fase aguda, la perplejidad o la exaltacin, alucinaciones

multimodales,
delirios fantsticos
Demencia praecox peridica
Breves y recurrentes episodios agudos de excitacin confusa con remisiones.
Catatonia
"La conjuncin de emocin peculiar con estupor catatnico domina el cuadro

clnico" de esta forma, pero los fenmenos catatnicos ocurren con frecuencia
en presentaciones clnicas totalmente diferentes de la demencia precoz
Demencia paranoica
Los sntomas esenciales son los delirios y alucinaciones. Las formas graves
resultan de una "desintegracin peculiar de la vida psquica", implicando
trastornos emocionales y volitivos. La forma leve es una muy lenta evolucin
"paranoide o alucinatorio de una mente dbil ", que "hace posible que el
paciente durante mucho tiempo parezca vivir como un individuo
aparentemente sano"
Schizophasia (demencia con

discurso confuso)
Casos que cumplen con la descripcin de la demencia praecox pero con un

estado final de desorden inusual e sorprendente de la expresin verbal, con
un deterioro relativamente leve de las actividades psquicas restantes".
Kraepelin (citado por Jablensky, 2010: 272) resalt que "encontramos en todas partes el mismo y
fundamental trastorno en las diferentes formas de demencia precoz [...] en conjunciones muy variadas,
aunque el cuadro clnico pueda parecer a primera vista muy discrepante. Los "trastornos
fundamentales" que militaban a favor del concepto de la entidad clnica nica fueron el dficit cognitivo
(un "deterioro general de la eficiencia mental") y la disfuncin ejecutiva ("prdida de dominio de la
accin volitiva"), que se manifiestan ms claramente en la fase residual, en los estados finales de la
enfermedad. Kraepelin estaba renuente a atribuir un significado etiolgico a las formas clnicas que
haba descrito, y consideraba que el tema de un proceso unitario versus mltiples formas de
enfermedad dentro de la demencia precoz era una pregunta abierta. Su acercamiento a la definicin y
18
clasificacin de los trastornos psiquitricos esencialmente se basada en amplias observaciones clnicas

y descripciones naturalistas de un gran nmero de casos individuales. Kraepelin nunca public una lista
definitiva de los criterios diagnsticos para la demencia praecox y evit cualesquiera afirmaciones sobre
posibles "sntomas patognomnicos". Respeto a la etiologa, Kraepelin (1920) plante que el papel de
los factores hereditarios era hacer que algunas reas sean ms susceptibles y accesibles a los
estmulos patolgicos. Lo que desarroll de la manera siguiente: "Los diversos sndromes de la
enfermedad se pueden comparar con los diferentes registros de un rgano, cualquier de los cuales
pueden estar introducidos en el juego de acuerdo con la gravedad o extensin de los cambios
patolgicos implicados. Dan un tono caracterstico a la enfermedad independientemente del mecanismo
que les ha implicado (1920: 28 29). Introdujo tambin la nocin de patrones de respuesta cerebral
filogenticamente preformados que podran estar liberados por una variedad de procesos mrbidos.
Finalmente, Kraepelin propuso 3 registros de psicopatologa jerrquicamente estructurados (afectivo,
esquizofrnico y encefaloptico) que podran recombinarse en formas diferentes para producir los
mltiples sndromes de los mayores trastornos mentales.
Eugen Bleuler (1857 1939) modific de manera significativa el concepto original de Kraepelin
aadiendo en su mbito de aplicacin clnica trastornos que no evolucionaron en el tipo de "estado
terminal" de deterioro, lo que era considerado por Kraepelin como el sello distintivo de la enfermedad.
Acu en 1912 el trmino esquizofrenia para sustituir el de demencia praecox. La palabra viene del
griego y est formado del verbo schizein que significa separar y de la palabra phren que significa la
mente. Bleuler afirm que la esquizofrenia no constituye una enfermedad en un sentido estricto, sino
que parece constituir un grupo de enfermedades []. As que debemos hablar de esquizofrenias, en
plural (1924: 280).
Bleuler introdujo una diferencia fundamental entre los sntomas bsicos (requeridos u obligatorios) y los
sntomas accesorios (adicionales) de la esquizofrenia. Los sntomas accesorios constan de las
alucinaciones y los delirios, lo que ahora se llaman sntomas positivos, mientras que los sntomas
bsicos incluyen los trastornos del pensamiento y del hablar ("aflojamiento de las asociaciones"), la
indeterminacin de la voluntad ("ambivalencia"), la incongruencia afectiva, y la retirada de la realidad
("autismo"). Segn Bleuler, la presencia de estos sntomas bsicos daba a la esquizofrenia su perfil
diagnstico distinto.
19
Para l, los subgrupos de esquizofrenia paranoica, catatnica, hebefrnica o simple no constituyeron

para nada una entidad nosolgica natural, argumentando que la esquizofrenia deba ser un concepto
mucho ms amplio. Estudi formas latentes de esquizofrenia con sntomas bsicos atenuados, con
estados depresivos o maniacos, psicosis reactivas o trastorno psictico no afectivo, prefigurando as el
concepto de trastornos del espectro esquizofrnico.
Durante las dcadas siguientes, en Europa como en los Estados Unidos, varios mdicos propusieron
distinciones sub-nosolgicas del fenotipo de la esquizofrenia. Schneider (1950) afirm en particular que
nueve grupos de manifestaciones psicticas, designados como "sntomas de primer orden" (o FRS:
First Rank Symptoms), tenan un "peso decisivo" en el diagnstico de la esquizofrenia: pensamientos
audibles (escuchar sus propios pensamientos dichos en alta voz); voces discutiendo con el paciente;
voces que comentan las acciones del paciente, experiencias somticas (controlada por otras personas
o entidad) , el retiro de pensamiento y otras interferencias con el pensamiento, difusin del
pensamiento, percepcin delirante, y otras experiencias que implican el control de la voluntad, impulsos
y sentimientos experimentados como causado por una agencia externa.
Tabla 2: Sntomas primarios en Bleuler y Schneider (adaptado de Bruijnzeel y Tandon, 2011)

Sntomas fundamentales segn Bleuler
Sntomas de primer orden segn Schneider
Los 4 A
Asociaciones laxas del pensamiento
Afectividad aplanada
Autismo (alejamiento de la realidad a la

fantasa)
Ambivalencia (indeterminacin de la
voluntad)
Pensamientos audibles (escuchar sus propios pensamientos

dichos en alta voz)
Voces discutiendo el paciente
Voces que comentan las acciones del paciente
Experiencias somticas controladas por otras personas o

entidad
Retiro de pensamiento y otras interferencias con el pensamiento

(controlados por agencia externa)
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Difusin del pensamiento
Percepcin delirante
Experiencias que implican el control de la voluntad, impulsos y

sentimientos experimentados como causado por una agencia
externa
Debido a la nitidez de su definicin y la esperanza de que pudieran ser comprobados, los sntomas de
primer orden fueron incorporados posteriormente en la investigacin de criterios diagnsticos, el DSMIII, y la CIE-10.
En un esfuerzo para clasificar los trastornos psicticos en funcin de la localizacin de su disfuncin
cerebral, Karl Leonhard (1904 1988) desarroll una clasificacin de las psicosis endgenas muy
diferente de las clasificaciones de Kraepelin y Bleuler. Define en detalle varias entidades de la
enfermedad, gracias a la descripcin de una psicopatologa que se centra en signos objetivos (por
ejemplo, el comportamiento psicomotor), su desarrollo y sus resultados y la presencia o no de
antecedentes familiares. Las psicosis no-afectivas estuvieron divididas en grupos de esquizofrenias
sistemticas o no-sistemticas, a los cuales aadi el tercero grupo llamado psicosis cicloides.
Cada grupo, segn Leonhard, constaba con varios sub-tipos as que lo muestra la tabla 3.
21
Tabla 3: Clasificacin de las psicosis endgenas no-afectivas segn K. Leonhard (traducido de

Jablensky, 2010)
Grupo de las esquizofrenias sistemticas:
Comienzo insidioso, alucinaciones auditivas y

somticas, delirios, embotamiento afectivo,
deterioro de la personalidad
Grupo de las esquizofrenias no-sistemticas

(atpicas):
Inicio rpido, afecto relativamente preservado,

trascurso con remisiones, deterioro leve de la
personalidad
Grupo de las psicosis cicloides
Aparicin
sbita,
nimo
delirante,
alucinacionesmultimodales,
afecto
lbil,
polaridad de las manifestaciones, generalmente
con recuperacin completa del episodio
Parafrenia (alucinaciones auditivas, pensamientos audibles,

difusin de pensamiento, pasividad - abulia, identificaciones
errneas delirantes, falsificaciones de memoria)
Hebephrenia (Comportamiento autista, afectividad aplanada,
empobrecimiento o desorganizacin del habla y/o del
comportamiento)
Catatonia (parakinesias excesivas, manierismo, estereotipias,
mutismo, alucinaciones auditivas)
Parafrenia afectiva (delirios paranoides con carga afectiva)
Cataphasia (esquizofasia) (habla incoherente y compulsivo,
pero comportamiento bien organizado)
Catatona peridica (hiper o hipocinesia episdicas,
sntomas mixtos de excitacin y alucinaciones)
Psicosis Ansiedad- Felicidad (cambios extremos del afecto,
con polaridad miedo intenso - exaltacin exttica)
Psicosis de motilidad (impulsividad hipermotilidad inhibicin psicomotriz)
Psicosis de confusin (habla incoherente y compulsivo,
mutismo)
Respeto a la etiologa, Leonhard consideraba que las psicosis atpicas eran de origen gentico,
mientras los factores hereditarios eran solamente segundarios en las psicosis cicloides. A contrario, las
psicosis sistemticas estaban consideradas como determinadas de manera exgena, es decir, por
complicaciones en el parto o por dificultades tempranas en el aprendizaje social. Si la clasificacin de
22
Leonhard no modifica fundamentalmente los lmites del concepto de esquizofrenia, da cuenta del
espectro de esta de manera bien distinta.
En paralelo al trabajo de Leonard, a partir del final de los aos 50, se desarrollaron varias propuestas
atribuyendo la esquizofrenia a la exposicin y participacin en patrones de comunicacin familiares
disfuncionales. Segn Koopmans (1997), los principales modelos son el doble vnculo (Bateson,
Jackson, Haley y Weakland, 1956), la pseudomutualidad (pseudomutuality) 3 (Wynne, Ryckoff & Day,
1958), el cisma marital4 (Lidz, 1973) y el modelo del chivo expiatorio 5 (Ackerman, 1958).
En particular, Bateson y sus colegas de la Escuela de Palo Alto conciben los sntomas esquizofrnicos
como la expresin de interacciones socio-comunicativas en las que una persona est expuesta
repetidamente a mensajes o demandas contradictorios, sin tener la oportunidad de responder
adecuadamente a stas, o de hacer caso omiso de ellas (escapar). Por ejemplo, si una madre dice a su
hijo que lo ama, y al mismo tiempo gira la cabeza con repugnancia, el nio recibe dos mensajes
contradictorios sobre la relacin y eso a dos niveles de comunicacin diferentes, uno de afecto a nivel
verbal, y otro de disgusto a nivel no verbal. Se plantea que la capacidad del nio para responder a la
madre est anulada por tales contradicciones entre los distintos niveles de comunicacin, ya que un
mensaje invalida el otro. Debido a la dependencia vital del nio respecto de la madre, Bateson y sus
colegas argumentan que el nio tampoco es capaz de comentar el hecho de que se haya producido una
contradiccin, es decir, el nio no es capaz de meta-comunicar. La sintomatologa de la esquizofrenia,
segn esta escuela, reflejara entonces la adaptacin del individuo a una exposicin prolongada a este
tipo de interacciones contradictorias. Una vez que este individuo ha aprendido a percibir el universo en
trminos de estmulos ambientales contradictorios, ya no puede discriminar ms entre los varios niveles
de comunicacin. A lo largo, esta incapacidad se manifiesta a travs de sntomas tpicamente
3 Caracteriza la relacin mantenida por los miembros de la familia en la que la armona superficial y un alto
grado de acuerdo entre s esconden conflictos intrapsquicos e interpersonales profundos y destructivos. La
familia acta como si est unida y feliz cuando en realidad no lo es.
4 Lidz (1973) consideraba la esquizofrenia como una respuesta ante conflictos en la pareja parental. Identificaba
2 tipos de conflictos. En el sesgo marital, un padre ya con graves alteraciones psicopatolgicas pretende imponer
su dominio. En el cisma marital se presenta una situacin de competencia por la autoridad y un cnyuge utiliza al
hijo contra el otro. Segn lo planteado por Lidz, el cisma favorece la aparicin de esquizofrenia ms en las hijas,
mientras que el sesgo marital favorecera su aparicin en los hijos.
5 Propuesta segn la cual propuesta el paciente esquizofrnico cumple el rol de chivo expiatorio al interior del
grupo familiar.
23
esquizofrnicos como el afecto aplanado, delirios y alucinaciones, y pensamiento o discurso

incoherente (Bateson et al., 1956). Hoy en da, el uso del modelo del doble vinculo sigue siendo muy
comn, especialmente en el trabajo con familias de pacientes esquizofrnicos, a pesar del hecho de
que a esta teora le falta de apoyo emprico, segn menciona Koopmanns (1997). Sin embargo, existen
lneas de investigacin paralelas, en particular en el tema de los ambientes familiares, que ha
propiciado algunos hallazgos concordantes. En particular conviene sealar los estudios de Dumas y
Wahler (1985) y la reciente publicacin de Dumas et al. (2005) sobre los efectos de los ambientes
familiares desorganizados. Esta investigacin como el reciente estudio de Hardaway y colegas (2012)
apoyan la idea que un ambiente familiar catico o desorganizado est asociado no solamente con una
disciplina parental menos eficaz, sino tambin con presencia de problemas de comportamiento en los
nios, capacidad atencional limitada, y de especial relevancia para nuestro tema, capacidad reducida
para entender y responder a las seales sociales en los nios. Es decir, dificultad para predecir y por lo
tanto controlar (en trminos de emitir conducta efectiva) la propia conducta y el ambiente y dificultad
para discriminar los elementos contextuales que permiten la comprensin de los estados emocionales
en los dems.
1.3.
El concepto de espectro en la esquizofrenia
El concepto del espectro en la esquizofrenia deriva de la observacin que a menudo existen trastornos
relacionados en las familias de los pacientes. Estudios epidemiolgicos y familiares sugieran la
existencia de una etiologa gentica compartida con otros factores o sndromes. El trmino de
esquizotipia, introducido por Rado (1960) y Meehl (1962), permite describir una personalidad
caracterizada por la anhedonia, ambivalencia, aversin interpersonal, imagen corporal deformada,
deslizamiento cognitivo y aberraciones kinestsicas, sensoriales o vestibulares. Chapman (1980) por
su parte, elabor una escala de medida de las ideaciones mgicas como caracterstica predictiva de
propensin a la psicosis. Segn Jablensky (2010: 275) estos constructos fueron amalgamados en la
categora diagnstica de trastorno de la personalidad esquizotpica del DSM III, que ahora es central en
el concepto de espectro. La ocurrencia frecuente de trastorno esquizotpico en el entorno familiar de
primer grado de los probands con esquizofrenia es ahora un hecho probado.
24
Sin embargo, los estudios familiares y de gemelos estn a favor de una etiologa gentica heterognea
del trastorno de la personalidad esquizotpica, con la identificacin de dos grupos: uno negativo (leguaje
y comportamiento extraos, afecto inapropiado, aislamiento social) y uno positivo (ideacin mgica,
episodios cuasi-psicticos breves) segn menciona Kendler et al. (1991, citado por Jabklensky, 2010).
Desde los aos 70, los trminos de sntomas positivos y negativos, que remplazan los de productivos o
defectivos, son de uso comn. En 1980, Crown propuso una primera sub-clasificacin de la
esquizofrenia basada en la presencia de sntomas positivos o negativos. En 1982, Andreasen y Olsen
desarrollaron una primera escala de medida de los sntomas positivos (SAPS) y negativos (SANS) de la
esquizofrenia. Segn lo referenciado por Jablensky (2010: 276), la tipologa inicial que implicaba tipos
mutuamente excluyentes fue finalmente remplazada por las dimensiones positiva y negativa, otorgando
as la produccin concomitante de sntomas positivos y negativos.
Estos primeros trabajos se vieron remodelados por los mtodos de anlisis factorial y llevaron a la
elaboracin de las escalas PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale, por Kay et al., 1987), BPRS
(Brief Psychiatric Rating Scale, por Lukoff et al., 1990) y la OPCRIT (Operational Criteria Checklist, por
McGuffin et al, 1991).
Sin embargo, varios estudios, especialmente el de Cuesta y Peralta (2001), mostraron que se necesitan
modelos multidimensionales para describir la esquizofrenia y que eso depende mucho del contexto del
estudio, de los pacientes y de la metodologa de anlisis.
1.4.
Crticas a estos modelos
En los aos 60 y 70, surgieron muchas crticas a estos modelos. El movimiento llamado antipsiquiatra
(trmino acuado por Cooper en 1967) desafi abiertamente las teoras y prcticas fundamentales de la
psiquiatra convencional. Nacido en Londres, bajo la direccin de psiquiatras tales como David Cooper y
Robert Laing, pero con extensin a toda Europa (con Franco Basaglia en Italia, Lucien Bonnaf y
Franois Tosquelle en Francia), este movimiento se concibe como una crtica radical al modelo mdico
psiquitrico, en particular las definiciones de las enfermedades mentales y los tratamientos, que
globalmente parecieron ms perjudiciales que tiles a los pacientes. Esta corriente argument que la
"esquizofrenia" y la psicosis no solamente eran el resultado de lesiones al yo interno causadas por
25
padres u otras personas "esquizofrengenas" psicolgicamente invasivas, sino que se pueden tambin
entender como un intento de enfrentarse a una sociedad enferma. Sin embargo, Laing se disoci del
trmino antipsiquiatra acuado por Cooper, en la medida que era menos centrado que su colega en
las estructuras sociales y la crtica poltica radical, y pas a desarrollar una visin ms romntica del
uso del diagnstico y de los medicamentos. De manera general, el movimiento de la antipsiquiatra ha
sido asociado con los movimientos de la contra-cultura de los 60s. Autores tales como Deleuze, Guattari
o Goffman criticaron el poder y el papel de la psiquiatra en la sociedad, incluyendo el uso de
"instituciones totalitarias" y el uso de modelos y trminos estigmatizantes. Foucault (1961) por su parte
sostuvo que la psiquiatra era principalmente una herramienta de control social y consideraba el
conocimiento como una forma de poder; ms especficamente, sostuvo que el conocimiento experto
sobre la "normalidad" y "anormalidad" del ser humano, que para nada es objetivo ni se da naturalmente,
constituye la principal forma de poder en las sociedades modernas; por lo tanto, utilizaba con mucha
frecuencia su expresin "conocimiento/poder". Su trabajo sobre las estrategias del poder psiquitrico
(2003: 267 y sq) hizo hincapi de cmo el discurso mdico construye el conocimiento sobre el cuerpo,
incluyendo la enfermedad, hasta redefinir el sujeto, lo que ilustra perfectamente esta citacin de N.
McNamee (2002):
As Foucault (1979) points out, when we offer ourselves for professional examination, we are
giving ourselves over to the disciplinary regimes (in this case the mental health professionals and
administrators) to be labeled and explained in their terms. As we do so, we carry these terms
into other realms of our daily life (consider, for example, today when someone is acting in ways
that you do not like, you might say with rolling eyes, She must be off her medication today.).
We speak to others now of our depression, our anxiety, our stress, our attention deficit; each one
a technical term constructed by professionals. As we use these terms in our common parlance,
we engage in relationships wherein we extend control to those professionals to circumscribe the
ways we talk about ourselves. Professionals then begin to influence policy and practice amongst
the general public and we become further controlled in their terms.
El inters de la obra de Foucault queda, en nuestro juicio, en que permiti una deconstruccin de los
conocimientos mdicos proporcionando ms un anlisis detallado del discurso mdico que un estudio
de su legitimidad, para revelar sus significados enmarcados, sus tendencias hacia la normalizacin y su
relacin tanto con el cuerpo como con la identidad del sujeto.
Otra corriente crtica a la psiquiatra durante los 60s fue el que lider Thomas Szasz, famoso libertario y
profesor emrito de psiquiatra en la Universidad de Syracuse, en Nueva York. Segn este autor, las
26
enfermedades mentales en s mismas no son enfermedades per se sino un constructo social. En su

artculo Is Mental Illness a Disease? (1999) plantea:
although medical and legal authorities call them "diseases" and treat them as if they were diseases -mental illnesses simply do not meet the established scientific criterion for disease, namely, a derangement
in the structure or function of cells, tissues and organs. Mental illnesses can be neither detected nor
diagnosed by examining cells, tissues or organs. Instead, they are identified by certain behaviors, and
what concerns Mrs. Gore, NAMI, and others is not the theoretical question of what counts as a disease,
but the practical problems posed by these behaviors. In fact, whether a person who has a disease feels
well or ill, accepts or denies that he is ill, consults a doctor or not, benefits from or is harmed by drugs are
all issues important to the practice of medicine but not to the definition of disease. Likewise, whether a
person obeys or breaks the law is irrelevant to the definition of disease. Disease is a physical concept and
verifiable phenomenon, the name scientists give to an organism's biological condition accounting for
abnormalities in cell, tissue, and organ structure and function. Accordingly, gastroenterologists study the
abnormal states of the digestive system -- not gluttony. Urologists study the abnormal states of the genitourinary system -- not prostitution. Neurologists study the abnormal states of the brain and nervous system
-- not murder or suicide. What do psychiatrists study? Do they, as Nancy Andreasen, professor of
psychiatry at the University of Iowa, puts it, study "the brain rather than the mind ... molecules and
chemical transmitters rather than drives and fantasies..."? Or do they, as Shakespeare put it, study the
persons who suffer "the slings and arrows of outrageous fortune"? This is the crucial distinction masked by
equating brain with mind. If "mental illness" means brain disease, then it is not a disease of the mind and
psychiatry would be absorbed into neurology and disappear.
En la misma perspectiva, en 1972, el psiclogo D. Rosenhan public los resultados de un experimento

titulado Experimento Rosenhan, que cuestionaba la validez de los diagnsticos psiquitricos.
Bsicamente, 8 personas sin ninguna historia psicopatolgica estuvieron admitidas en clnicas
psiquitricas (un estudiante de posgrado, unos psiclogos, un artista, una ama de casa, dos mdicos
uno de ellos psiquiatra) con el diagnstico de esquizofrenia o trastorno bipolar. Todos recibieron
tratamiento psicofarmacolgico y salieron de la clnica entre los 7 a 52 das. En la ltima parte del
estudio, los empleados de las clnicas fueron avisados de que pseudo-pacientes pudieron ser enviados
a sus instituciones, pero ninguno lo fue en realidad. Sin embargo, se sospech que 83 pacientes del
total de 193 eran pseudo-pacientes. Por eso, esta investigacin concluy que los individuos sin
trastornos mentales eran indistinguibles de los que padecen de trastornos mentales. Si la validez y la
credibilidad del experimento fue puesto en duda, numerosas voces acordaron en decir que la
coherencia interna de los diagnsticos se pudiera mejorar (Spitzer, 2005).
En la misma lnea, tenemos que mencionar tambin el Experimento de la Crcel de Stanford, que fue
llevado a cabo en 1971, por Ph. Zimbardo y su equipo. Este experimento tena como propsito probar la
27
hiptesis de que los guardias de prisiones y los convictos se autoseleccionaban, a partir de una
disposicin que explicara los abusos cometidos frecuentemente en las crceles. Inicialmente
planeada para dos semanas, esta investigacin tuvo que acabar prematuramente slo seis das
despus de iniciarse a causa de cmo afect la situacin a los estudiantes universitarios que
participaron en el experimento. Al cabo de pocos das, los guardas se volvieron sdicos y los reclusos
depresivos, mostrando sntomas de estrs agudo (Zimbardo, website del Stanford Prison Experiment).
En psicologa se suele decir que el resultado del experimento apoya las teoras de la atribucin
situacional de la conducta en detrimento de la atribucin disposicional. En otras palabras, se supone
que fue el contexto situacional lo que provoc la conducta de los participantes y no sus personalidades
individuales. Estos hallazgos juntos a los resultados del tambin famoso experimento de Milgram
(1963), en el que gente ordinaria cumple rdenes de administrar lo que parecen shocks elctricos
fatales a un compaero del experimentador, no dejan de cuestionar tanto los fundamentos de los
diagnsticos, usualmente hecho en contexto hospitalario, cmo su dimensin poltico y tica.
Las crticas realizadas al modelo mdico de diagnstico emanaron no solo del campo mismo de la
sociologa o de la psiquiatra, como acabamos de verlo, sino tambin del campo de la psicologa. Morey,
Skinner y Blashfield (1986) destacaron que desde la escuela psicoanaltica se critic el nfasis dado a
los factores biolgicos y hereditarios mientras que el enfoque conductual considera a la teora
psicoanaltica como parte del modelo mdico por su nfasis en la patologa interna que excluye factores
de aprendizaje social. Podramos tambin subrayar aqu la adhesin paradjica del psicoanlisis al
concepto mdico de sntoma, que concibe cualquier alteracin psicolgica del comportamiento de un
sujeto como el sntoma de un trastorno o enfermedad de la mente del paciente que debe ser
diagnosticado antes de realizar el tratamiento. Sealaron tambin que la psicologa humanista
consider tanto el psicoanlisis como el conductismo como extensiones del modelo mdico por su
enfoque mecanicista del funcionamiento humano. No vamos a retomar la disputa entre Skinner y
Rogers (1956/2011), pero cabe sealar que Skinner responda a esa crtica sealando que Rogers no
haba entendido ni el propsito del anlisis de la conducta ni el concepto de causa desde la mirada
funcional del conductismo.
Globalmente, la falta de fiabilidad del diagnstico psiquitrico fue unas de las crticas ms frecuentes
hecha a este modelo, seguramente amplificada por la publicacin de los resultados de un proyecto
diagnstico (The US/UK Diagnostic Project) que mostr que el diagnstico de esquizofrenia fue mucho
28
ms utilizado en los Estados Unidos que en el Reino Unido. De los 250 pacientes en Nueva York, el
62% fue diagnosticado con esquizofrenia mientras que en Londres la proporcin fue solamente de 34%.
Sin embargo, cuando el diagnstico fue establecido con un mismo procedimiento estandarizado, las
proporciones fueron respectivamente de 29% y 35%. Como lo concluy Frith (2004: 332), fue evidente
que el concepto of esquizofrenia fue ms empleado en New York que en Londres.
1.5.
Definicin del DSM-IV- TR y de la ICD-10, prospectiva con el

DSM V
En este sentido, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) y la

Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE) y sus revisiones sucesivas representan tanto un
intento de integracin de las varias definiciones de la esquizofrenia como una tentativa de responder a
estas crticas surgidas en los 60s.
Las definiciones de la esquizofrenia que se encuentran en el DSM IV- TR y en la CIE-10 incorporan la
cronicidad de Kraepelin, los sntomas negativos de Bleuler, y los sntomas positivos de Schneider. El
enfoque en estas tres partes, sin embargo, ha evolucionado con el tiempo (Shean, 2004: 23 38, Frith,
2004: 33 42, Bruijnzeel y Tandon, 2011: 291 293, Jablensky, 2010: 277 282). Por ejemplo, la
perspectiva bleuleriana con un nfasis en los sntomas negativas y una concepcin amplia de las
esquizofrenias con varios subtipos (latente, pseudoneurtico, pseudopsicoptico y residual) se refleja en
los DSM I (1952) y DSM II (1968).
En la CIE, que era ms utilizada en Europa y Amrica Latina, se hizo hincapi en la cronicidad
kraepelina (CIE 7) y los sntomas positivos de Schneider (CIE 8), llevando a una discrepancia
marcada en la atribucin del diagnstico entre los dos continentes. Consecuentemente, la tercera
edicin del DSM (1980) proporcion una definicin ms estrecha con un nfasis en la cronicidad
kraepeliana y los sntomas de primer orden positivos de Schneider. Finalmente, en el DSM IV (1994)
se observa menos nfasis en los FRS de Schneider y una mencin de los sntomas negativos de
Bleuler.
29
La quinta edicin del DSM, que fue presentada en mayo de 2013 durante el congreso de la APA, realiza
algunos cambios en la definicin del trastorno. Se elimina los FRS de Schneider del Criterio A por lo que
no representan un sntoma patognomnico de la esquizofrenia. Se sugiere tambin considerar la
disminucin de la expresin emocional y la abulia como los sntomas negativos esenciales del Criterio
A. Para el diagnstico, los sntomas deben haber estado presentes durante un mnimo de seis meses e
incluir al menos un mes de sntomas activos. Otro cambio de importancia yace en que en el DSM-5 se
eleva el umbral de sntomas, requiriendo que la presencia de al menos dos de los sntomas
especificados. El segundo cambio consiste en la adicin de un requisito en el Criterio A, que menciona
que el individuo debe tener al menos uno de estos tres sntomas: delirios, alucinaciones, lenguaje
desorganizado y. Al menos uno de estos "sntomas positivos" es necesario para un diagnstico fiable de
la esquizofrenia.
Los varios subtipos de esquizofrenia son eliminados porque tienen poca confiablidad y escasa utilidad
clnica. En cambio, se aade 9 dimensiones sintomticas con el propsito de ayudar a los clnicos a
evaluarlas, medir los cambios en el transcurso de la enfermedad y ajustar el tratamiento. Se mejora
tambin la definicin del trastorno diferencial de trastorno esquizoafectivo (con un episodio de trastorno
de nimo presente desde que se haya cumplido el criterio A) y se menciona la introduccin de un
sndrome psictico atenuado en la seccin III del nuevo manual tiene como propsito mejorar el
diagnstico temprano as como el manejo de los sntomas. Esa ltima sugerencia es todava muy
controvertida y actualmente est en fase de ensayo clnico antes de su consideracin como trastorno
formal (Bruijnzeel y Tandon, 2011; APA, 2013).
1.6.
Los trastornos cognoscitivos como endofenotipo de la SZ
Otra manera de enfrentar la cuestin de la definicin del concepto de esquizofrenia ha sido a travs del
de endofenotipo como foco de investigacin desde los 70s. El concepto de endofenotipo fue introducido
en el campo de la esquizofrenia por Gottesman y Schield, en 1973, cuando lo definen de la manera
siguiente: measurable components unseen by the unaided eye along the pathway between disease and
distal genotype. [] An endophenotype may be a neurophysiological, biochemical, endocrinological,
neuroanatomical, cognitive, or neuropsychological (including configured self-report data) in nature.
Endophenotype represent simpler clues to genetic underpinnings than the disease syndrome itself,
30
promoting the view that psychiatric diagnosis can be decomposed or deconstructed []. (Gottesman y
Gould, 2003: 636). En el campo de la esquizofrenia, esta lnea de investigacin ha llevado a explorar
varios endofenotipos, esencialmente en relacin con imgenes cerebrales y medidas psicofisiolgicas o
cognoscitivas.
Actualmente los dficits cognoscitivos se conciben como una de las caractersticas bsicas y esenciales
de la esquizofrenia y no ms como un epifenmeno. Segn Kri y Zanka (2004), estos dficits se
encuentran en varios mbitos (memoria verbal, habilidades motrices bilaterales, atencin, funciones
ejecutivas, etc.); estn presentes desde los comienzos del trastorno, no son atribuibles al tratamiento
psicofarmacolgico, persisten dentro del tiempo y constituyen un rasgo estable de la esquizofrenia. Una
grave disfuncin cognitiva se encuentra en ms del 50% de los pacientes diagnosticados con
esquizofrenia (Lefbvre, 2008), impidiendo al 80% seguir una vida laboral satisfactoria (Libermann,
2005).
Usualmente, se trata de 4 grandes categoras de dficits:
Dficits cognitivos: alteracin de la concentracin, la memoria, la planificacin, la

conceptualizacin, la atribucin de significacin y el dficit en la percepcin de los trastornos
(lack of insight).
Dficit motivacional: la iniciacin de la accin es deficiente y no opera el reforzamiento natural.
Dficits en las habilidades sociales: est alterada la capacidad de reconocer, identificar o
expresar emociones en los dems o en s mismo. La regulacin emocional tambin est
disminuida.
Sesgos cognitivos: interpretaciones errneas, sobre-generalizacin, inferencias incorrectas o
parciales.
Estos trastornos cognitivos juegan un papel importante, si no el mayor, en la evolucin de la

esquizofrenia: Algunos estudios sostienen que las alteraciones en el comportamiento social empeoran
a lo largo de la enfermedad y contribuyen a aumentar el nmero de recadas (Pinkham et al. 2003,
citados en Rodrguez y Tourio: 2010).
__________________
31
2. Tratamientos y rehabilitacin de la SZ
2.1.
Antes de 1950
Antes de la mitad del siglo XX, hubo pocos recursos teraputicos para los pacientes con esquizofrenia.
En su estudio antropolgico, Ospina Martnez (2006) reporta que los dos tipos de tratamiento para la
esquizofrenia que se encontraban aplicados en el Asilo de Locas de Bogot en 1939 eran el coma
insulnico y la inyecciones de cardiazol.
El coma insulnico se genera por un estado hipoglicmico provocado por la inyeccin de largas dosis de
insulina, produciendo prdida de consciencia y convulsiones en los pacientes. Segn Sakel (citado por
Shorter, 1997: 209), quin descubri este tratamiento en 1933, los pacientes tratados con insulina
estaban menos agitados e inquietos y se volvieron ms accesibles y tranquilos.
La terapia convulsiva, provocada por las inyecciones de cardiazol fue establecida por Meduna entre
1933 y 1935, en Budapest. Meduna haba postulado una incompatibilidad biolgica entre los estados
epilpticos y esquizofrnicos, y sus experimentos con convulsiones inducidas artificialmente mostraron
beneficios para reducir algunos sntomas esquizofrnicos. Sin embargo, se trataba de un tratamiento
bastante doloroso para los pacientes, cuya efectividad no fue realmente probada (Shorter, 1997: 216).
Otro tipo de tratamiento consisti de intervenciones quirrgicas. Fueron introducidas en Colombia en
1942, cuando se realiz la primera lobotoma en una paciente del Asilo de Locas. Ospina Martnez,
(2006) reporta que la experimentacin de modelos teraputicos psiquitricos siempre se realizaba
primero en el Asilo para mujeres y solo despus de un tiempo, se aplicaban en el Hospital
Neuropsiquitrico masculino. As pas para la introduccin de los electrochoques, los abscesos de
fijacin (inyeccin transdrmica de trementina), las camisas de fuerza, los baos de agua helada, las
sillas y camillas de sujecin, entre otras (2006: 310). Las lobotomas consisten en una ciruga del
cerebro que corta algunas conexiones del lbulo frontal, lo que permite reducir los comportamientos
impulsivos y la agitacin, pero causa otros deterioros cognitivos.
Las opciones teraputicas fueron entonces muy limitadas durante la primera mitad del siglo XX, lo que
implica que miles de pacientes estuvieron encerrados en grandes hospitales psiquitricos. Los datos
hablan de ms de 500.000 personas con psicosis en los Estados Unidos y Canad, y no existe ninguna
32
razn por la cual esta cifra no podra aplicarse a Amrica Latina durante el mismo periodo 6 (fuente:
PAHO).
2.2. 1952: la cuarta revolucin psiquitrica
En 1952, se produjo un cambio de gran importancia tanto para los pacientes como para los mdicos,
cambio conocido como la cuarta revolucin en psiquiatra: el cirujano francs Laborit descubri por
casualidad los efectos psicotrpicos de la prometazina, lo que interes a la firma farmacolgica RhnePoulenc. En los aos siguientes, esta firma, con Delay y Deniker, produjo una frmula modificada, la
clorpromazina, que es ahora conocida por ser el primer antipsictico tpico. Esta molcula, que acta
sobre los receptores dopaminrgicos D 2, disminuye la agitacin (es un sedante), y permite reducir los
sntomas tales como las alucinaciones, el delirio y los trastornos del pensamiento (Lavretsky, 2008: 6;
Shorter, 1997: 255). Aunque no cure en sentido estricto la esquizofrenia, la clorpromazina y despus
los antipsicticos de primera generacin 7 han mejorado dramticamente el pronstico de los pacientes
en los hospitales psiquitricos de todo el mundo. La disponibilidad de estos antipsicticos recort el uso
indiscriminado de la terapia electroconvulsiva y la psicociruga y contribuy tambin al movimiento de
desinstitucionalizacin. Segn Shorter (1997: 258), estos medicamentos permitieron reducir la poblacin
de institucionalizados en casi un cuarto, pasando de ms de 550.000 personas hospitalizadas en 1950,
en los Estados Unidos, a 330.000 en los 70s, y 120.000 personas en 1990.
2.3.Tratamientos combinados y segunda generacin de antipsicticos
Hasta los 60s en Europa y los Estados Unidos (Lavretsky, 2008:6), y una dcada ms tarde en Amrica
Latina (Alarcn, 1990), la forma principal de psicoterapia para las personas esquizofrnicas fue el
psicoanlisis o la psicoterapia dinmica. Pero en 1964, un estudio del National Institute for Mental
Health (NIMH) mostr que estas formas de terapia fueron menos efectivas que los tratamientos
6 Fuente: Departamento de Epidemiologia clnica y Bioestadistica de la PUJ.
7 En los antipsicticos de primera generacin, encontramos: clorpromazina (Largactil ), flufenazina (Prolixin-D ), quetiapina (Seroquel
) levomepromazina (Nozinan ), perfenazina (Trilaphon ), pipotiazina, tioproperazina, tioridazina (Meleril ), trifluoperazina (Modiur ),
haloperidol (Halopidol ), zuclopentixol (Clopixol ), sulpirida, tiaprida, loxapina (Desconex o Loxapac ), pimozida (Orap ).
33
psicofarmacolgicos con antipsicticos. Sin embargo, ya estaba claro desde esta poca que los
tratamientos antipsicticos solo podan reducir la intensidad de los sntomas y ayudar a disminuir las
recadas, por lo cual, las terapias de apoyo empezaron a ser reconocidas como el complemento
esencial a los antipsicticos. Posteriormente, otras formas de intervenciones psicosociales, tales como
la TCC, el entrenamiento en habilidades sociales, el empleo protegido, y los programas de
intervencin familiar se han desarrollado, mientras que ha surgido una segunda generacin de
medicamentos antipsicticos.
Todos los antipsicticos de esta segunda generacin comparten un mismo mecanismo de accin:
bloquean los receptores de la dopamina D 2 y los receptores de la serotonina 5-HT 2 (Kutscher, 2008). La
diferencia entre sta y la primera generacin queda en la especificidad del bloqueo de la dopamina
combinada con la actividad de la serotonina. Se supone que la accin antagnica de la serotonina
aumenta la dopamina en la corteza frontal, lo que potencialmente alivia los sntomas negativos de la
esquizofrenia. Los antipsicticos de segunda generacin actualmente utilizados en Colombia son la
clozapina (Leponex ), olanzapina (Dozic o Zelta ), y la risperidona (Tractal ). Otra diferencia entre
las dos generaciones radica tambin en los efectos secundarios. Los antipsicticos de primera
generacin tienden a provocar generalmente sedacin y efectos extrapiramidales (temblor, marcha
lenta, dificultad de movimientos, etc.). Los de segunda generacin, por su relativa accin con los
receptores de dopamina, no producen sindrome extrapiramidal o disquinesia tarda, pero su accin
sobre los de serotonina puede llegar a desarrollar un sndrome serotoninrgico (alteraciones mentales,
hiperactividad autonmica y trastornos neuromusculares) o metablico (colesterol, hipertensin
asociado a un aumento importante de peso).
2.4.
Tratamientos actuales de la esquizofrenia

utilizacin de frmacos antipsicticos y terapias psicosociales, lo que se llama terapia combinada, como
figura en la reciente Gua Colombiana de Prcticas Clnicas para el Manejo de los Adultos con
Esquizofrenia (Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud, 2013)
34
El tratamiento con neurolpticos constituye la ayuda ms eficaz para reducir las alucinaciones, el delirio
y las incoherencias del lenguaje, es decir para reducir y controlar los sntomas positivos. En cambio,
este tipo de tratamiento sigue poco eficaz para tratar los sntomas negativos y los trastornos cognitivos,
como seala Galletly (2009). Por eso, es necesario completar la farmacoterapia con terapias
psicosociales y de rehabilitacin.
Segn Gismero (1996) y Perona, Gallach, Vallina y Santolaya (2004), los primeros estudios en el campo
de las habilidades sociales podran remontarse en los aos 30, cuando se empez estudiar la conducta
de nios, especialmente la conducta asertiva de stos (buscar aprobacin social, ser simptico, ser
responsable, etc.) y su influencia en el desarrollo social del nio, dentro de una perspectiva
determinista. El estudio sistemtico y cientfico de las habilidades sociales empez en la segunda mitad
del siglo XX y radica en 3 fuentes diferentes, segn lo planteado por Sparrow (2007).
La primera se encuentra en la Conditioned Reflex Therapy elaborada por Salter (1949), influida por los
estudios de Pavlov, que hace hincapi en la conducta asertiva y expresiva como manera de combatir
los rasgos inhibitorios de personalidad que, segn este autor, eran la causa subyacente de la mayora
de los trastornos. Este trabajo fue continuado por Wolpe (1958), quien acu el trmino asertivo y
despus por Lazarus (1966). La segunda fuente se encuentra en los estudios de Zigler y Phillips (1960)
sobre la competencia social. En su investigacin mostraron en particular que el nivel de competencia
social anterior a una hospitalizacin constituye un mejor predictor del ajuste posterior a la
hospitalizacin que el diagnstico psiquitrico.
Finalmente, la tercera fuente de esta lnea de investigacin se encuentra en las investigaciones
experimentales sobre los procesos bsicos de las interacciones sociales realizados en Inglaterra,
principalmente en los trabajos de Argyle (1967, 1969, 1974) sobre las similitudes entre la conducta
social y la ejecucin de habilidades motoras.
A partir de los aos 70, el uso de la expresin habilidades sociales se disemina, sustituyndose
paulatinamente a la de conducta asertiva, aunque ambos se utilizan de manera equivalente durante
mucho tiempo. Al mismo tiempo, se establecen varios cuestionarios y escalas para medir estas
habilidades, por ejemplo, el Rathus Assertiveness Schedule, de Rathus, (1973) y se publican varios
libros en los que se ensean tcnicas de entrenamiento asertivo, tales como los famosos Your Perfect
35
Right: A Guide to Assertive Behavior, de Alberti (1970), o When I Say No, I Feel Guilty: How To Cope
Using the Skills of Systematic Assertiveness Therapy, de Smith (1975).
Segn Tehula y Bellack (2004), hoy en da, la tecnologa de entrenamientos en habilidades sociales
derivada de los estudios de los aos 70 no ha cambiado mucho en sus fundamentos tericos.
Bsicamente, el entrenamiento en habilidades sociales se inscribe dentro del marco de las terapias
cognitivo-conductuales de segunda generacin, basndose en la teora del aprendizaje social. Como lo
plantean estos autores, el uso del trmino habilidades (skills) hace hincapi en que la competencia
social se basa en un conjunto de habilidades aprendidas ms que en rasgos innatos. Por lo tanto, el
aprendizaje de estas competencias est determinado por factores tales como la historia de refuerzo
directo o la historia de aprendizaje observacional, el modelamiento y el moldeamiento por parte del
entorno socio-cultural y las oportunidades de practicar estas habilidades, as lo not Sparrow (2007). En
consecuencia, un comportamiento social ineficaz est percibido como el resultado de un dficit en estas
habilidades sociales; por lo cual, estas habilidades se pueden adquirir a travs un programa de
entrenamiento sistemtico proporcionando las condiciones de este aprendizaje a travs las
instrucciones verbales, modelamiento y moldeamiento, juegos de rol, retroalimentacin, refuerzo
positivo, entre otros.
Segn Falloon (1999), los principales avances en las estrategias de tratamiento para la esquizofrenia se
han desarrollado y refinado basndose en el modelo de vulnerabilidad-estrs; un marco que muestra
cmo interactan los estresores ambientales con la vulnerabilidad biolgica para producir la
psicopatologa y las incapacidades psicosociales secundarias propias de la esquizofrenia, lo que
evidencia el siguiente esquema.
36
Grfica 1: Modelo Estrs Vulnerabilidad8
Los tratamientos psicosociales nacidos al amparo de este modelo son las intervenciones familiares
psicoeducativas, el entrenamiento en habilidades sociales, los tratamientos cognitivo-conductuales,
dirigidos tanto hacia los sntomas positivos de la enfermedad como a las alteraciones de los procesos
cognitivos.
Dichas intervenciones reducen las readmisiones hospitalarias, previenen las recadas, disminuyen los
sntomas, mejoran el funcionamiento social y ocupacional, aumentan la capacidad para funcionar
independientemente y proveen de soporte a los familiares y cuidadores (cf. el meta-anlisis de Corrigan,
1991). As, mientras que la farmacoterapia apunta a la supresin de los sntomas, las intervenciones
psicosociales estn dirigidas a otorgar apoyo emocional y a superar los dficits especficos asociados a
la esquizofrenia.
Como lo hemos dicho antes, la esquizofrenia es un trastorno que incluye, como uno de sus rasgos
distintivos, el dficit en el funcionamiento social e interpersonal. Es relativamente estable a lo largo del
tiempo y se correlaciona levemente con los sntomas positivos, y altamente con el sndrome negativo
(Vallina & Lemos, 2001). Este dficit constituye una fuente de estrs y por eso juega un papel mayor en
8 Fuente: http://www.p3-info.es/view_article.asp?%20cat=1&id=5
37
las recadas y exacerbaciones sintomticas (Lieberman, 2005), impidiendo al 80% de los pacientes
seguir una vida laboral satisfactoria.
Por esta razn, los programas de entrenamiento en las habilidades sociales parecen de primera
importancia. Las habilidades sociales se conciben como conductas que posibilitan un adecuado
funcionamiento interpersonal y social. As, Corrigan (1991) seala que los pacientes esquizofrnicos
presentan mayores dificultades en el procesamiento emocional, especialmente respecto a la
familiaridad, la complejidad de la situacin, la abstraccin y el procesamiento semntico. Se refiere
tambin a que estos pacientes desestiman el contexto social cuando procesan los estmulos sociales, y
presentan un tratamiento inadecuado de la informacin dentro de un razonamiento abstracto.
Varios programas de entrenamiento en las habilidades sociales han sido desarrollados desde los aos
1990, y sus efectos positivos probados, as como lo muestra la tabla a continuacin.
38
Tabla 3: Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes con

esquizofrenia (Adaptado de Vallina & Lemos, 2001)
Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes con esquizofrenia
Estudios
Condiciones de tratamiento
(Grupos de comparacin)
Bellack et al.
(1984)
Liberman et
al. (1986)
Hogarty et al.
(1986, 1991)
Dobson et al.
(1995)
Hayes et al.
(1995)
Marder et al.
(1996)
Lieberman
et al. (1998)
Entrenamiento en habilidades
sociales
Grupo control
29
sociales
Tratamiento holstico
14
sociales
Psicoeducacin familiar
Habilidades sociales +
psicoeducacin
Grupo control
23
sociales
Ambiente social
sociales
Grupo de discusin
Total pacientes
sociales
Terapia de apoyo
sociales
Terapia ocupacional
14
14
22
23
35
15
13
63
43
37
42
42
Frecuencia y
duracin
3 horas por
semana
durante 3
meses
10 horas a la
semana
durante 9
semanas
Habilidades
sociales
semanales el
primer ao,
quincenal el
segundo
4 sesiones
semanales,
durante 9
semanas
Sesiones de
75 minutos,
durante 18
meses
2 aos: 3
horas
semanales el
primer ao, y
90 minutos por
semana el
segundo ao
2 aos: 12
horas
semanales,
precedidas de
18 meses de
manejo de
caso
Sntomas
Tras 6 meses,
mejor el grupo de
habilidades
sociales que el
grupo control
Tras 2 aos, mejor
el grupo de
habilidades
sociales que el de
tratamiento
holstico
A 2 aos, sin
diferencia entre
los cuatro grupos
Tras 9 semanas,
sin diferencias
entre grupos de
sntomas
positivos, y mejor
el grupo de
habilidades
sociales en los
negativos. Tras 6
meses, ambos
grupos iguales
Tras 6 meses,
ambos grupos
iguales
Tras 2 aos,
ambos grupos
iguales
Tras 2 aos, el
grupo de
habilidades
menos angustia.
Mantenimiento de
los sntomas
positivas
Recada
Ajuste social
Tras 1 ao, igual

ambos grupos
Tras 2 aos,
iguales ambos
grupos
Tras 2 ao, grupo

psicoeducacin
igual al grupo
combinado y
mejor que las
habilidades
sociales y control.
Tras 2 aos, mejor

el grupo de
habilidades
sociales que el de
tratamiento
holistico
A 2 aos, el mejor
ajuste se observ
en el siguiente
orden:
Grupo combinado,
grupo
psicoeducacin,
habilidades
sociales, y control.
Tras 1 ao,
iguales ambos
tratamientos
Tras 6 meses, el
grupo de
habilidades
sociales mejor
que el de
discusin
Tras 2 aos,
ambos grupos
iguales
Ambos grupos
iguales en el
funcionamiento
comunitario
Tras 2 aos,
grupo de
habilidades mejor
que el de apoyo
En 2 aos, el
grupo de
habilidades
sociales mejor
funcionamiento en
la vida diaria,
incluso en reas
no relacionadas
39
con las
entrenadas
Ms recientemente, se puede sealar la renovacin del programa de entrenamiento en habilidades

sociales para pacientes esquizofrnicos de Bellack (Social Skills Training for Schizophrenia, 2004), y la
del programa de Terapia Psicolgica Integrada, del equipo suizo de Brenner (2008). Existen tambin
procedimientos especiales dedicados al entrenamiento de ciertas competencias en particular, como el
juego teraputico Mickaels Game desarrollado por Khazaal y Favrod (2008) para mejorar la toma de
perspectiva o el Metakognitive Training (MKT) de Moritz (2007) que se enfoca en las competencias
metacognitivas.
La literatura cientfica publicada en espaol refiere usualmente a estudios basados en los programas de
Bellack (1993) y Liberman (1995), y al programa de Brenner (1996/2008) que ha sido traducido y
adaptado al espaol. En Espaa, se ha desarrolladlo una lnea de investigacin basada en la aplicacin
de este ltimo, mostrando en particular mejora del funcionamiento social global y del ndice subjetivo de
calidad de vida (Farriol et al., 2006).
En el mundo latinoamericano, se han implementado algunos programas de entrenamiento en
habilidades sociales, a veces bajo la apelacin de intervencin psicosocial. En Mxico, se evalu el
efecto de un programa psicosocial basado en la primera versin del programa de Bellack (1993). Los
resultados mostraron una relacin directa entre la implementacin de un programa de intervencin
psicosocial y las mejoras en los pacientes, en el funcionamiento psicosocial y en el funcionamiento
global, as como en un menor nmero de recadas y rehospitalizaciones en los pacientes que
participaron en dicho programa (Valencia, 1999). En un reciente artculo Hernndez Lira y sus colegas
del Instituto Cognitivo Conductual de Salud Mental de Mxico (2011) hicieron una revisin del
concepto de entrenamiento en habilidades sociales y recomiendan adaptar los programas a las
necesidades de los pacientes, lo que es congruente con lo planteado por Bellack (2004). En Chile,
existe una lnea de investigacin marcada dentro del marco de la calidad de vida que ha mostrado, por
ejemplo, una fuerte asociacin entre el funcionamiento cognitivo, el ajusto social y el ndice de calidad
de vida en personas con esquizofrenia (Cavieres y Valdebenito, 2005). En Per, se destacan en
particular los programas de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes psicticos crnicos
elaborado por Sotillo (1997) y para sus familiares (Sotillo et al., 2004). Sparrow (2007) realiz un estudio
sobre el efecto del programa de entrenamiento de Sotillo en pacientes esquizofrnicos. En el contexto
40
colombiano, an queda en encontrar estudios empricos sobre el tema de la cognicin social y del
entrenamiento en habilidades sociales en personas con esquizofrenia aunque s se encuentran
publicaciones tericas (vase por ejemplo Gutirrez, Ocampo y Gmez, 2008).
De todos modos, estos programas de entrenamiento en habilidades sociales ya han probado ser muy
efectivos para los pacientes esquizofrnicos, y eso en varios contextos culturales (Briand, et al., 2005;
Chien et al., 2003; Kurz y Mueser, 2008; Perona et al, 2004). Tenhula y Bellack (2004) sealan en
particular que no solamente permiten mejorar las habilidades de conversacin, el funcionamiento y
ajuste social y asertividad, sino tambin reducir la sintomatologa tanto positiva como negativa (Wykes y
Spaulding, 2011), facilitan la rehabilitacin laboral y la integracin comunitaria y por lo tanto disminuyen
el nmero de recadas (Corrigan, 1991).
_______________
41
3. Teora de Marcos Relacionales TMR- como herramienta

terica y metodolgica para estudiar los trastornos de
cognicin social en la esquizofrenia
3.1.Teora de la mente y esquizofrenia
La teora de la mente (Theory of Mind [ToM]) ha sido definida como la habilidad que permite
comprender el comportamiento de los otros, interpretar y predecir acciones propias y ajenas. (Premack
y Woodruff, 1978). Se trata de un concepto bastante importante dentro de la psicologa, que utiliza
conceptos tales como el tratamiento de la informacin o la representacin mental.
Dentro de este marco, este concepto permiti dar cuenta del autismo infantil a partir de sus tres
caractersticas fundamentales: soledad autstica, comunicacin deficitaria y falta de juego de simulacin,
cuya causa, segn esta teora, radica en un dficit cognitivo que se encuentra en el mecanismo que nos
permite tener una teora de la mente.
Fue Frith (1992) el primero que sugiri aplicar los estudios de dficit de ToM en autismo infantil a la
esquizofrenia, proponiendo una teora unificadora que pretende explicar los sntomas y signos de la
esquizofrenia a travs de un dficit en la ToM.
Segn Brne (2005), se observa frecuentemente que los pacientes con esquizofrenia, en lugar de tomar
las creencias como representaciones subjetivas de la realidad, equivalen sus representaciones con la
realidad y por lo tanto, pueden tener dificultades para distinguir entre la subjetividad y la objetividad y
mantener las falsas creencias en forma de convicciones delirantes. Adems, el hecho que ignoran
las seales sociales y las intenciones putativas de los dems puede dar lugar a una ruptura de la
comunicacin y llevar a un trastorno del pensamiento formal. Y finalmente, los pacientes con
esquizofrenia que tienen dificultades para experimentar su comportamiento como resultado de sus
propias intenciones pueden interpretar sus acciones como si estuviera bajo control extranjero. As que,
segn Frith (1992), los pacientes con sintomatologa negativa se ven muy perjudicados en el uso de la
ToM, al igual que las personas autistas, debido a su incapacidad para representar los estados mentales
en absoluto.
42
3.2.
Teora de la mente: etapas de adquisicin
De acuerdo a lo referenciado por Brne (2005), los primeros estudios sobre la ToM tuvieron el objetivo
de definir esta habilidad a travs de sus etapas de adquisicin. Howlin, Baron-Cohen y Hadwin (1999)
plantearon que el desarrollo de la capacidad de atribuir estados mentales se hara en 5 etapas, segn el
siguiente cronograma:
Tabla 4: Etapas de adquisicin de la Teora de la Mente segn Howlin, Baron-Cohen y Hadwin

(1999)
Nivel
Primer nivel
Segundo nivel
Tercero nivel
Cuarto nivel
Edad
2 aos
3 4 aos
A partir de 3
aos
4 - 5 aos
Caractersticas
El nio puede entender que diferentes personas pueden tener diferentes
miradas sobre la misma situacin (Flavell, Shipstead y Croft, 1978). Por
ejemplo, si se pone una carta con una cara verde y una cara roja entre 2
personas, la primera ver solamente una cara (la verde) y la segunda
solamente la otra (la roja).
Este nivel implica una toma de perspectiva visual ms compleja. Se trata de
entender que se puede ver una misma cosa de manera diferente. Por ejemplo,
si hay una carta sobre una mesa entre 2 individuos sentados cara a cara, la
imagen parecer al derecho para uno y al revs para el otro.
En este nivel, los nios empiezan entender que ver permite saber, basndose
en el principio segn el cual se puede conocer solamente los eventos vistos
(Taylor, 1988). Eso se puede observar en la tarea de Pratt y Bryant (1990) que
cuenta una historia protagonizando dos personajes: uno puede mirar hacia
dentro de una caja mientras que el segundo solamente puede tocarla. La
pregunta es: cul de los dos nios sabe lo que hay en la caja?. A partir de los
3 aos de edad, los nios responden correctamente a esta pregunta:
solamente l que pudo mirar dentro de la caja sabe lo que hay, l que no pudo
ver no sabe.
Este nivel implica poder predecir una accin basndose en una creencia
verdadera. Esta competencia se puede observar en la tarea de Howlin et al
(1999) en la cual se presenta a un nio una fotografa representando un
personaje con varios elementos (un carro miniatura, una biblioteca y una mesa)
mientras que el examinador cuenta la historia siguiente: esta maana, Bill vio
el carro sobre la mesa pero no lo ha visto en la biblioteca. El examinador
pregunta al nio: Donde Bill piensa que est su carro?, Por qu Bill piensa
43
que su carro est sobre la mesa? y despus Donde va a buscar su carro?, y

finalmente Por qu va a buscar su carro sobre la mesa?. Las conclusiones
correctas de este escenario implican el conocimiento del principio segn el cual
se puede saber solamente lo que se ha visto y que uno acta en funcin de
eso.
Aunque los nivel 3 y 4 no implican la atribucin de creencias verdaderas, su
adquisicin parece necesaria para la atribucin posterior de creencias falsas.
Quinto nivel
En este nivel se desarrolla la capacidad de predecir las acciones basndose en

creencias falsas y de darse cuenta de que las creencias anteriores pudieran
ser errneas. Eso se puede observar en la tarea de los smarties (continente
engaoso). En esta tarea, el examinador muestra al nio una caja de golosinas
(smarties) cerrada y le pregunta: que piensas tu de lo que hay en esa caja? .
El nio no sabe que la caja contiene en realidad bolgrafos. Despus, le
muestra el contenido de la caja y le pregunta: Antes de que abriramos la
caja, que pensaba que haba en la caja? Y que contiene en realidad?.
Se trata entonces de una aproximacin bastante descriptiva, que tena como propsito la descripcin de
los comportamientos implicados en esta habilidad y no la explicacin de los mecanismos que permiten
pasar de un nivel al otro, perspectiva que dej de lado el papel del entorno social sobre el desarrollo de
dicha habilidad (presencia de hermanos, aprendizaje por modelamiento a travs de las referencias a
estados internos de los dems de parte de los paps).
3.3.
Modelos cognoscitivos de la teora de la mente
Segn Villatte et al (2008), podemos encontrar dos grandes modelos dentro de las propuestas
explicativas de la teora de la mente: la teora de la teora y la teora de la simulacin.
La teora de la teora plantea que tenemos una representacin propia de nuestros estados mentales y
de los de los dems gracias a un conjunto de conocimientos organizados en reglas especficamente
dedicadas a las intenciones, deseos y creencias (Astington y Gopnick, 1991, citados por Villatte et al,
2008). As que frente a una situacin social en la que se necesita explicar o predecir el comportamiento
de un individuo basndose en su estado mental, uno se referira a este repertorio de conocimientos
44
para descodificarlo. Los partidarios de esta teora postulan que este repertorio funciona como una
psicologa del sentido comn (folk psychology) que se habra constituido a travs de la experiencia
propia del individuo, es decir a partir de su historia de interacciones sociales.
El enfoque simulacionista (Gallese, 2001; Gordon, 1986) plantea por su parte que para que sea
posible la atribucin de estado mental, intencionalidad o creencias, se requiere la capacidad de simular
el comportamiento de los dems. Gordon (1986) sugiere que antes de actuar, uno recurre a una
simulacin anticipadora de la situacin y del probable comportamiento. Esta capacidad sera til para
predecir tanto el comportamiento como los estados mentales de los dems. Sera como una especie de
juego de rol consistente en ponerse mentalmente en los zapatos de los dems, reproduciendo ndices
conductuales (sonrisa, cejas fruncidas, palabras), lo que permitira elaborar hiptesis sobre el estado
mental de los dems. Si esta propuesta tuvo alguno apoyo emprico, especialmente con los neuronas
espejo (Gallese, 2001), no permiti explicar de manera funcional los mecanismos precisos de la
simulacin.
Otra perspectiva muy relevante al respecto radica en el papel del lenguaje en el desarrollo de la teora
de la mente. Baron-Cohen (1999) sugiri por su parte que uno necesita la habilidad de inferir los
estados mentales de los dems para adquirir el lenguaje, ya que el uso de los smbolos requiere la
atribucin de un estado de conocimiento del escucha respecto a la significacin de dichos smbolos.
En contraste, de Villiers (2000) plante que la estructura del lenguaje juega un papel fundamental en el
desarrollo de dicha capacidad de inferencia de los estados mentales. Especialmente, es el dominio de
un aspecto especfico de la sintaxis constituido por los complementos relativos a verbos de
comunicacin o de estado (ej.: pensar, creer, decir), que permite concebir diferentes perspectivas y
entender la relatividad de los estados mentales. Por ejemplo, en la frase: Juan piensa que Pedro dice
la verdad, es necesario distinguir el valor de verdad de cada proposicin. As que Juan piensa es
cierto mientras que Pedro dice la verdad puede ser falso. En otras palabras, segn de Villiers, este
tipo de frases lleva a las personas a endosar la perspectiva de los dems y a entender que este
creencia Pedro dice la verdad es cierto desde el punto de vista de Juan pero puede ser falso desde el
punto de vista de otra persona. Varios estudios empricos han sostenido este planteamiento y han
mostrado no solamente que la comprensin de este tipo de complementos relativos y las ejecuciones
en tareas de creencias falsas estn relacionados (de Villiers y Pyers, 2002) sino que un entrenamiento
45
especifico al manejo de este tipo de complementos relativos puede mejorar las ejecuciones en tareas
de creencias falsas (Hale y Tager-Fusberg, 2003, citado por Villatte et al., 2010; Miller, 2004).
3.4.
Aproximacin conductual de la teora de la mente
La Teora de Marcos Relacionales (TMR en espaol, Relational Frame Theory o RFT en ingls)
constituye una aproximacin analtico-funcional de la conducta verbal y de la cognicin (Hayes, BarnesHolmes, Roche, 2001). Se basa en los estudios de Sidman (1970, 1994) sobre la equivalencia de
estmulos para dar cuenta del lenguaje en trminos de relaciones arbitrariamente derivadas.
Las investigaciones de Sidman (1994) han mostrado que si uno aprende que la palabra escrita perro
es equivalente a la imagen de un perro, y que la palabra escrita perro es equivalente a la palabra vocal
perro, uno puede entonces derivar que la imagen es equivalente a la palabra escrita (por simetra)
pero tambin que la palabra vocal perro es equivalente a la imagen (por transitividad) y que la imagen
es equivalente a la palabra escrita (por simetra) sin que estas relaciones derivadas hayan sido
aprendidas de manera directa.
El ncleo de la TMR radica en el concepto de marco relacional, que consiste en responder a un
estmulo en relacin con otro, en funcin de caractersticas arbitrarias (es decir definidas por la
comunidad social) o no-arbitrarias (es decir independientemente de la comunidad social). Si retomamos
el ejemplo anterior, podemos decir que la palabra escrita perro est relacionada con la palabra vocal
perro en funcin de caractersticas arbitrarias mientras que ambos tienen caractersticas no-arbitrarias
muy distintas. Segn la TMR, es justamente esa capacidad de aprender a relacionar objetos con
eventos en funcin de propiedades arbitrarias que permite la generatividad 9 del lenguaje en los seres
humanos. Como lo sealan Wilson & Luciano, El hecho de relacionar palabras-objetos-eventosfunciones es el punto clave El aprendizaje del lenguaje origina que las cosas, las palabras, los
eventos con los que interactuamos, puedan tener funciones que no vienen dadas por sus caractersticas
9 Generatividad: capacidad de producir un nmero infinito de oraciones usando un conjunto limitado de reglas y
palabras.
46
fsicas ni por una historia directa de contingencias, sino que proceden de los marcos de relacin que se
incluyen y de las funciones de estmulo que alguno de ellos puede haber tenido en la historia del sujeto
(2002, p. 45).
Segn Hayes, Barnes-Holmes y Roche (2001: 35 - 38), existen varios marcos relacionales adems de
los de equivalencia. Podemos mencionar los marcos de:
-
coordinacin y oposicin (por ejemplo: A es igual a B o A es el opuesto a C)
los de distincin (por ejemplo: Eso no es agua caliente)
los de comparacin (por ejemplo: "A es dos veces ms rpido que B y B es dos veces ms
rpido que C")
los de jerarqua (por ejemplo: Manzanas y peras son frutas o Jaime es el padre de Diana y
Pedro)
los de analoga (definidos por los autores como relacin analgica cuando las relaciones en una
red relacional entrenada o derivada se ubican en un marco de coordinacin con las de una
segunda red). Son las relaciones que se dan por ejemplo en las metforas.
los de relaciones temporales (para enmarcar el cambio en el transcurso del tiempo)
los de relaciones espaciales (por ejemplo: la puerta atrs de mi casa est frente a la casa de
Juan)
los de condicionalidad y de causalidad (con el uso de si entonces)
Otro tipo de marco relacional son los marcos decticos, cuyo papel en la toma de perspectiva en
particular y la cognicin social en general ha sido subrayado por Barnes-Holmes, Hayes y Dymond
(2001). Se
incluyen tres marcos de toma de perspectiva: las distinciones YO-T (perspectiva
interpersonal), AQU-ALL (perspectiva espacial) y AHORA-ENTONCES (perspectiva temporal). A

diferencia de otros marcos relacionales, los decticos no tienen equivalentes no-arbitrarios y entonces
no pueden jams estar asociados a las dimensiones fsicas del contexto, ya que las relaciones se
definen por la perspectiva. Segn esta aproximacin, las habilidades de toma de perspectiva se
adquiriran a travs de la historia de aprendizaje social del individuo, gracias a las respuestas a
preguntas tales como Qu haces ahora?, Donde ests?, Que vas a hacer despus?.
47
Basndose en la TMR, McHugh, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes (2004) han propuesto un anlisis de

la adquisicin de la teora de la mente en funcin de respuestas relacionales decticas. Segn esta
propuesta, las tareas de primer y segundo nivel (toma de perspectiva visual simple y compleja)
implicaran un control contextual por el marco YO-T. As que las respuestas a las preguntas Qu
veo? o Qu ves? seran determinadas por los ndices yo y t presentes en estas tareas. En el tercer
nivel (ver permite saber), el control contextual provendra del marco YO-T e indirectamente del marco
AHORA-ENTONCES. As que se pueden reinterpretar las respuestas a la tarea de tercer nivel de la
manera siguiente: No he visto antes, as que no s ahora y Viste antes, as que sabes ahora. Las
tareas de cuarto nivel (entender y predecir una accin basndose en una creencia cierta) implicara los
tres marcos de toma de perspectiva. As que las respuestas a las tareas de este nivel se pueden
interpretar de la manera siguiente: He visto el carro sobre la mesa (ALL) esta maana (ENTONCES) y
por eso pienso que el carro est ALL AHORA. Finalmente, las tareas del quinto nivel implicaran los
tres marcos decticos ms una flexibilidad relacional controlada por el marco NO lgico. En la tarea de
los Smarties, podemos subrayar los marcos de la manera siguiente: YO NO he mirado en la caja ALL y
ENTONCES, pero YO miro en la caja AQU y AHORA.
Recientemente, McHugh, Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, Stewart y Dymond (2007) han sealado que
la atribucin de creencia a los dems implica ms complejidad relacional que en el caso de la autoatribucin. En la siguiente situacin: Si t (el participante) pusiste los bolgrafos en la caja de smarties
mientras yo no estaba, yo (el experimentador) pensara que la caja contiene, el participante tiene que
derivar: si yo fuera t, pensara que (es decir invirtiendo el marco YO-T) para adoptar la
perspectiva del experimentador, mecanismo que parece acreditado por los tiempos de respuesta ms
largos que fueron observados en situacin de atribucin de creencias a los dems respecto a los
tiempos de respuesta en situacin de auto-atribucin.
La TMR constituye entonces una aproximacin conductual de la atribucin de creencias y permite una
segunda lectura de los modelos cognitivos, especialmente lo de de Villiers (2000) sobre el vnculo entre
competencias sintcticas y comprensin de creencias falsas. As que los mecanismos implicados en la
evaluacin del criterio de verdad de una frase implicara, segn lo planteado previamente, la derivacin
de relaciones decticas en la medida que el escucha debe invertir YO-TU, AQU-ALL, AHORAENTONCES, como en los ejemplos siguientes: Juan piensa que Pedro tiene hambre (yo s que Pedro
acab de comer y no tiene hambre, pero si yo fuera Juan, yo pensara que Pedro s tiene hambre).
48
La propuesta de la TMR para dar cuenta de la ToM ha generado varios estudios empricos enfocados en
el manejo de los decticos.
La primera investigacin en este campo fue realizada por McHugh, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes en
2004. Ha mostrado que la adquisicin de los marcos decticos sigue una evolucin similar a la de las
habilidades de ToM. Para demostrarlo, desarrollaron un protocolo dirigido a los tres marcos de
perspectiva (YO-T, AQU- ALL, AHORA-ENTONCES) junto con sus niveles de complejidad relacional
que definieron como respuestas relacionales simples, inversas y de doble inversin.
Al nivel simple, los participantes tenan que responder en funcin de los tres tipos diferentes de
perspectivas (interpersonal, espacial, temporal) sin tener que cambiar su punto de vista, por ejemplo a
travs de preguntas tipo: Yo estoy sentado aqu en la silla azul y t ests sentado all en la silla negra,
dnde ests sentado t?, dnde estoy sentado yo?.
Al nivel inverso, las preguntas tipo si yo tengo el ladrillo amarillo y t tienes el ladrillo azul, y si yo fuera
t y t fueras yo, qu ladrillo tendra yo?, qu ladrillo tendras t?. En estos ensayos el sujeto tiene
que transformar las funciones de acuerdo con la relacin entre YO y T, por lo que tal relacin de
mutua vinculacin transfiere el ladrillo amarillo a YO y el ladrillo azul a T. Esta misma estructura se
aplic para las relaciones AQU-ALL y AHORA-ENTONCES.
Finalmente, al nivel de la doble inversin, los participantes tenan que responder a preguntas tipo: Ayer
yo estaba sentado all, en la silla azul, hoy estoy sentado aqu, en la silla negra; si all fuera aqu, y aqu
fuera all, y si ahora fuera antes y antes fuera ahora, dnde estaras t sentado?, dnde estara yo
sentado?. En estas inversiones de las relaciones, los participantes tenan que derivar las relaciones y
terminar en la posicin inicial de la relacin.
Los resultados obtenidos mostraron que el nmero de errores que se cometen en las actividades de
toma de perspectiva disminuye en funcin de la edad, incluido despus de haber controlado el efecto de
la longitud de las preguntas, lo que es totalmente congruente con las investigaciones sobre el desarrollo
de la Teora de la Mente. Se observ en particular que las relaciones AQU-ALL se establecen antes
que las relaciones AHORA-ENTONCES, lo que es adems congruente con los trabajos de investigacin
del desarrollo cognoscitivo del nio, en particular los de Piaget (1967: 83-85), que sealan que las
relaciones espaciales se adquieren antes que las relaciones temporales. As que estas similitudes
49
destacadas en los cronogramas de adquisicin dejan pensar que las respuestas decticas implican
algunos de los mecanismos conductuales implicados tambin en la Teora de la Mente.
Posteriormente, McHugh, Barnes-Holmes, Barnes-Holmes y Steward (2006) encontraron la misma
estructura de resultados en una serie de tareas designadas para observar las respuestas relacionales
decticas implicadas en la atribucin de creencias. En la tarea original, una caja de dulces fue
presentada a cada uno de los participantes con la pregunta Qu piensas que hay en la caja? .
Usualmente, los participantes respondieron: dulces. Una vez abierta la caja, pudieron ver que contena
bolgrafos. A los participantes se les preguntaron: Antes de que abriramos la caja, qu pensabas que
haba en la caja?. Esta segunda pregunta es crtica porque permite evaluar de manera muy sencilla la
capacidad que tiene una persona de distinguir entre lo que pensaba verdadero antes y lo que piensa
verdadero ahora. Esta tarea ha sido utilizada en varios otros estudios, y los patrones de respuestas
obtenidos en estudios con participantes con autismo o esquizofrenia, o con nios muy jvenes (menos
de 5 aos) mostraron gran semejanza con la tarea Sally y Anne (Frith 1996), lo que confirma otra vez
que esta tarea permite evaluar la atribucin de estados mentales.
Sin embargo, la tarea original, desde la perspectiva de la TMR, implicaba la derivacin de relaciones
solamente a partir del marco AHORA-ENTONCES. Por eso, en su estudio de 2006, McHugh y sus
colegas la ampliaron, para que se use tambin el marco YO-T, de manera que el protocolo permita
evaluar tanto la atribucin de creencias falsas a si-mismo como a otra persona, a travs de preguntas
tipo: Si yo (experimentador) pongo bolgrafos en la caja de dulces, mientras t (participante) no ests
aqu, qu vas a pensar que est en la caja?. En este caso, se debe atribuir una falsa creencia al T,
es decir Vas a pensar que la caja contiene dulces. Los resultados de esta investigacin mostraron una
diferencia marcada entre los patrones de respuesta de nios de 4 aos y los de nios de 5 aos, lo que
confirm tambin los resultados obtenidos por McHugh, Barnes-Holmes y Barnes-Holmes (2004). Esta
congruencia entre investigaciones confirma entonces que la Teora de los Marcos Relacionales permite
dar cuenta de la toma de perspectiva, esta ltima siendo entendida como marco relacional dectico y
proceso clave de la teora de la mente/atribucin de estado mental. Era entonces lgico considerar la
posibilidad que esta perspectiva pueda tambin dar cuenta de la deficiencia de ToM que se encuentra
en trastornos tipo autismo y psicosis.
3.5. Aportes de la TMR al estudio de los dficits de ToM
50
Uno de los primeros estudios de la toma de perspectiva basados en la TMR aplicado a poblaciones
clnicas fue lo de Rehfeldt, Dillen, Ziomek y Kowalchuk (2007). En esta investigacin, dos grupos de
nios, uno con autismo y el otro de control, tuvieron que realizar tareas relacionales implicando la
manipulacin de decticos, segn el protocolo ya utilizado por McHugh et al (2004). Los resultados
mostraron unas performances ms bajas de parte de los nios con autismo, especialmente cuando se
trataba de relaciones inversas. Adems se pudo establecer una correlacin entre las performances a las
tareas implicando relaciones inversas AHORA-ENTONCES y las dimensiones de habilidades sociales
cotidianas de la escala adaptativa de Vineland. En un reciente estudio, Rendn y colegas (2012)
encontraron resultados similares con un grupo de nios, confirmando que el aprendizaje de las
relaciones temporales result ms complejo que las personales y las espaciales. As que con Villatte y
Monestes (2012), podemos pensar que estos resultados no solamente refuerzan la hiptesis de un lazo
entre manejo de los decticos y rendimiento en tareas de ToM sino que sugieren tambin una asociacin
entre manejo de los decticos y funcionamiento social.
Est bien establecido hoy que las dificultades en trminos de funcionamiento e integracin social
constituyen unos de los rasgos ms problemticos de la esquizofrenia. En su meta-anlisis, Sprong y
sus colegas (2007) sealan que el rendimiento de los participantes con trastornos del espectro
esquizofrnico es usualmente ms bajo en tareas de atribucin de estados mentales, incluido en tareas
de creencias falsas. Al respecto, Langdon y Coltheart (2001, citados por Villatte et al. 2010) han
sealado que estos dficits en atribucin de estados mentales se deben a una imposibilidad de
reconstruir una experiencia a la primera persona (simulacin alocntrica). En particular, han observado
que participantes con trastornos del espectro esquizofrnico tenan un rendimiento ms bajo en tareas
en la cual tenan que imaginar la apariencia de un objeto a partir de la rotacin del observador
(simulacin alocntrica) mientras que tenan un rendimiento igual a los controles cuando se trataba de
imaginar la apariencia del objeto a partir de la rotacin del objeto (simulacin egocntrica). Estos
resultados les llevaron a concluir que las habilidades de toma de perspectiva estn alteradas en los
trastornos del espectro esquizofrnico cuando se trata de adoptar la perspectiva de los dems. En
trminos de la Teora de los Marcos Relacionales, eso se puede reformular diciendo que, en esta
poblacin clnica, la habilidad de responder de acuerdo con el marco YO-T dentro de relaciones
inversas est alterada cuando se trata de combinarla con el marco SI-ENTONCES.
51
Recientemente, Villatte y sus colegas (2010) han desarrollado un protocolo de investigacin de la toma
de perspectiva en la esquizofrenia, comparando los niveles de rendimiento en esta habilidad con niveles
de rendimiento en tareas de atribucin de estado mental. Para medir la habilidad de toma de
perspectiva, utilizaron una versin computarizada del protocolo de manejo complejo de los decticos
elaborado por McHugh et al (2004), mientras que la Hinting Task (Corcoran, 1995) les permiti medir la
atribucin de estado mental.
Los resultados evidenciaron rendimientos ms bajos en cuanto al manejo complejo de los marcos
decticos en relaciones inversas y doblemente inversas de parte los participantes con esquizofrenia en
comparacin a los participantes control; sin embargo encontraron resultados similares en trminos de
manejo de los marcos simples, lo que lleva a suponer la existencia de dficit especfico. Igualmente, se
aseguraron que el nivel del cociente intelectual no haba tenido ninguna influencia sobre los resultados,
y que los rendimientos bajos no se deban ni a la impulsividad ni a un posible dficit de memoria de los
participantes. Los resultados mostraron adems una correlacin significativa entre las respuestas
relacionales decticas y el rendimiento en la tarea de toma de perspectiva (Hinting Task), no solamente
en los participantes con esquizofrenia sino tambin en los participantes del grupo control. Este ltimo
hallazgo sostiene entonces la hiptesis de que el manejo de los marcos decticos, que permite la toma
de perspectiva, constituye el ncleo de la atribucin de intencin.
Con la misma muestra de participantes (un grupo con esquizofrenia y un grupo control), Villatte y sus
colegas (2010b) hicieron otra investigacin del papel de los marcos decticos en la atribucin de
creencias falsas y si-mismo o a los dems. Los resultados mostraron que los participantes con
esquizofrenia tenan un rendimiento ms bajo:
3. En las tareas que implicaban tomar la perspectiva del otro y por lo tanto atribuirle correctamente
una creencia - sea verdadera o falsa,
4. En las tareas implicando la atribucin de una creencia falsa a si-mismo.
En trminos de TMR, estas tareas implican una relacin inversa del marco YO-T y una respuesta de
acuerdo con el marco del NO lgico (es decir una creencia falsa).
De manera notable, no hubo diferencias entre grupos cuando se trataba de no cambiar de perspectiva
en atribucin de creencia verdadera. En esta tarea, no hubo un efecto significativo del cociente
intelectual y tampoco hubo diferencia en los tiempos de latencia de respuesta. Sin embargo, se
52
observ que ambos grupos fueron ms rpidos al atribuir una creencia a si-mismo que a otra persona,
lo que corrobora los hallazgos de McHugh et al (2007) y soporta la idea que hay un proceso adicional
(es decir el cambio de perspectiva) involucrado en esta ltima tarea.
Encontraron resultados similares en una investigacin con personas con alto nivel de anhedonia social
(Villatte et al., 2008). Observaron en particular una correlacin significativa entre los rendimientos en
tareas de toma de perspectiva y el manejo de los marcos decticos, reforzando la idea de un vnculo
entre estas dos habilidades.
Se debe mencionar aqu que se hizo una rplica en espaol del estudio de Villatte 2010 (Navarro
Gmez, 2012) que en la cual no se encontraron resultados congruentes con el estudio original ya que el
42% del grupo experimental obtuvo un desempeo similar a los sujetos controles en las tareas
decticas. Sin embargo, una lectura atenta de este trabajo permite evidenciar varias fallas
metodolgicas. En particular, no se utiliz el mismo protocolo de tareas decticas sino una adaptacin y
no se ha mencionado cmo se realiz el proceso de traduccin-adaptacin y tampoco hubo piloto para
verificar si este nuevo protocolo cumpla con los mismos objetivos que el de McHugh (para detalles
sobre este procedimiento, ver Rendn, 2013), y la aplicacin de la tarea de las insinuaciones (Hintng
task) no sigui el protocolo recomendado.
Por lo cual, y como lo sealan Villatte et al. (2012) y Vilardaga et al. (2012), podemos contemplar la idea
que el aporte ms sustancial de la TMR yace seguramente en que facilite la identificacin de la
variables contextuales que controlan las habilidades de ToM. Por lo tanto, parece lgico que el paso
siguiente sea la elaboracin de programa de entrenamiento y rehabilitacin.
3.6.
Estudios de entrenamiento a los marcos decticos
Hasta ahora, la mayora de los estudios de entrenamiento al manejo de los marcos de perspectiva se
han hecho con nios. Usualmente, se trata de ensear a los nios a diferenciar su perspectiva de la
perspectiva de los dems.
En 2004, McHugh y sus colegas desarrollaron un protocolo dirigido a los tres marcos de perspectiva
segn tres niveles de complejidad relacional (respuestas relacionales simples, inversas y de doble
inversin), propiciando retroalimentaciones correctivas despus de cada ensayo. Un nio de 7 aos,
que fracas inicialmente los ensayos de respuestas relacionales inversas y de doble inversin, pudo as
53
lograr un buen nivel de manejo despus del entrenamiento. Otro nio, ms joven (3 aos) logr tambin
mejorar su manejo de los marcos de perspectiva gracias a un entrenamiento similar. Dos aos despus,
a la edad de 5 aos, sigui - tambin fructuosamente- otro entrenamiento dirigido a los marcos decticos
de atribucin de creencias a si-mismo y a los dems, esta vez con un nivel de complejidad relacional
ms exigente, incluyendo por ejemplo tarea engaosa (deception task). Ms recientemente, Naranjo
Menedez (2010) obtuvo resultados similares con un nio menor de 4 aos, tras un entrenamiento al
manejo de los decticos pero con menor nivel de abstraccin.
Sin embargo, con Villatte et al. (2012) podemos destacar la dbil validez ecolgica de estos primeros
estudios, en la medida que las pruebas de generalizacin utilizadas no tenan mucho que ver con
situaciones reales de interaccin social. Adems este punto fue subrayado en la reciente investigacin
de Rendon (2013), que encontr resultados mejores al protocolo de tareas decticas de McHugh cuando
los ensayos estuvieron desarrollados en formato cara a cara en vez del formato computadorizado.
En 2006, Heagle y Rehfeldt reprodujeron el estudio de McHugh et al (2004), con el mismo protocolo
pero con 3 nios, y esta vez con pruebas de generalizacin con ms validez ecolgica (tipo
conversacin). Si los resultados mostraron que los nios pudieron aprender el manejo de los marcos de
perspectiva segn varios niveles de complejidad relacional, el vnculo con la teora de la mente no pudo
estar establecido en la medida que las pruebas de generalizacin no se basaban en tareas ToM.
Weil, Hayes y Capurro (2011) solucionaron este problema utilizando las tradicionales tareas de
atribucin de creencias falsas como pruebas de generalizacin del aprendizaje realizado tras un
entrenamiento sistemtico al manejo de los marcos decticos. Sus resultados mostraron una mejora del
rendimiento de los nios a estas tareas despus del entrenamiento, confirmando la hiptesis de que los
marcos decticos juegan un papel determinante en la toma de perspectiva.
Hasta el da de hoy, solo existe un estudio nico de entrenamiento en el manejo de los marcos decticos
con poblacin adulta, que fue desarrollada con 3 sujetos diagnosticados con esquizofrenia y retraso
mental leve (Oneill, 2012). El procedimiento de este estudio es de particular inters, ya que Oneill
midi las habilidades de ToM despus de haber logrado un 80% de respuestas correctas en cada nivel
de complejidad (relaciones simples, inversas y relaciones doblemente inversas). Los resultados que
obtuvo sostienen la idea que los marcos decticos constituyen la unidad bsica que permite el
desarrollo de la toma de perspectiva y que esta habilidad se puede adquirir tras un procedimiento de
54
condicionamiento operante. Sin embargo, a diferencia de Villatte et al. (2008), los resultados de Oneill
no evidenciaron dificultades en el manejo de las relaciones temporales y tampoco se evidenciaron
correlaciones negativas entre el puntaje de anhedonia social y un dficit en el manejo del marco YO-T.
Por otra parte, existen varias investigaciones basadas en protocolos diferentes cuyos resultados apoyan
tambin la idea que esta poblacin clnica pueda beneficiar de un entrenamiento a la atribucin de
estados mentales.
Khazaal et al. (2006) utilizaron as un dispositivo ldico (Michaels Game) en situacin grupal, a travs
de 12 sesiones de hora y media. El estudio fue realizado en paralelo en tres pases diferentes (Suiza,
Francia y Blgica), con una muestra total de 45 personas con esquizofrenia. Aunque la metodologa no
ha sido desarrollada en trminos de Teora de los Marcos Relacionales, tanto las situaciones propuestas
en las cartas como el modo de desarrollo del juego exigen un manejo de todos los marcos relacionales
(decticos pero tambin de comparacin, distincin, de jerarqua, de analoga, etc). Los resultados
encontrados mostraron una reduccin significativa de los niveles de conviccin, tales como mesurados
por la PDI-2110; en otras palabras, los participantes mostraron ms flexibilidad en la evaluacin de
creencias.
En la misma perspectiva, el equipo de Hardy Bayl (Kayser et al. 2006) realiz un entrenamiento
basado en secuencias de video mostrando interacciones sociales entre varios personajes que tambin
produjo mejoras significativas en la atribucin de intencin por parte de los participantes con
esquizofrenia.
Dentro de una perspectiva de rehabilitacin funcional, una serie de estudios recientes basados en un
programa de entrenamiento de la cognicin e interaccin social ha demostrado que este tipo de
metodologa es eficaz para mejorar la cognicin y el funcionamiento social de pacientes hospitalizados
(Combs et al, 2007; Penn et al., 2005) y ambulatorios (Roberts y Penn, 2009). En particular, los
resultados encontrados por Combs (2007 y 2009) mostraron no solamente una mejora significativa de
las respuestas en tareas de atribucin de intencin (Hinting Task) al fin del programa sino que
evidenciaron niveles de desempeo socio-cognitivo proporcionales a los de los pacientes del grupo
control.
10 PDI-21: Peters et al. Delusions Inventory (2004)

55
Estos estudios preliminares sugieren entonces que la teora de la mente de las personas que padecen
de trastornos del espectro esquizofrnico se puede mejorar tras un entrenamiento adecuado.
Suponiendo que el manejo idneo de los marcos decticos representa el elemento clave de la toma de
perspectiva y por extensin de la teora de la mente, es legitimo pensar que un entrenamiento
sistemtico del manejo de los decticos pueda probarse eficaz y no solamente aumentar el rendimiento
en tareas de atribucin de creencia sino tambin mejorar el funcionamiento social global de esta
poblacin clnica.
56
4. Justificacin, aportes y objetivos de esta investigacin

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la esquizofrenia es un trastorno mental que afecta al
uno 1% de la poblacin del mundo. Ms concretamente, eso significa que al da de hoy, se puede
estimar que este trastorno afecta a ms de 500000 personas en Colombia, de las cuales ms de
75000 viven en la ciudad de Bogot11. Comparativamente, dicha prevalencia significa que la
esquizofrenia es un trastorno que se presenta 2 veces ms que la enfermedad de Alzheimer, 5 veces
ms que la esclerosis mltiple, y 6 veces ms que el diabetes insulino-dependiente.
Como lo muestra la tabla siguiente, el costo anual de la esquizofrenia es elevado en comparacin con
otras enfermedades (OMS, 2004).
Costo anual en US$ de la esquizofrenia respecto a otras enfermedades

25000
20000
15000
10000
5000
0
Grfica 2: Costo anual en US$ de la esquizofrenia respecto a otras enfermedades
En Canad, para el ao 2004, el costo econmico anual directo fue estimado en ms de 2 mil millones
de dlares y el costo anual total, que incluye costos indirectos debidos a la prdida de productividad, se
ha estimado en ms de 6,85 mil millones de dlares
(Goeree, Farahati, et al., 2005).
Desafortunadamente, este tipo de datos no existe en Colombia. Sin embargo es necesario recordar
11 Fuente: Aproximacin realizada gracias a los datos de la Secretaria de Planeacin Distrital de Bogot (2011) y del censo 2005 del
DANE.
57
que en Colombia podra presentarse actualmente el doble de una poblacin esquizofrnica si nos
basamos en los datos estadsticos existentes. Adems, aunque los efectos positivos de los tratamientos
psicosociales y de rehabilitacin sean probados y reconocidos, dichos tratamientos no hacen todava
parte de los protocolos usuales de los hospitales colombianos 12.
La esquizofrenia es un trastorno que genera mltiples discapacidades y un sufrimiento intenso tanto
para la persona afectada como para su entorno inmediato. Adems provoca consecuencias sociales
graves, se estima que la esquizofrenia afecta a:
El 10 a 20% de la poblacin carcelaria,

El 30 a 60% de los habitantes de las calles 13 .
Finalmente, se estima que el 80% de las personas que padecen de esquizofrenia quedan
discapacitadas y no pueden trabajar normalmente debido a un funcionamiento social poco adecuado.
Dado el costo econmico y humano de la esquizofrenia tanto para el paciente y su familia, como para la
sociedad y el gobierno, el desarrollo y la difusin de tratamientos de rehabilitacin, especialmente de la
rehabilitacin de la cognicin social, constituyen una apuesta de salud pblica importante que no puede
seguir siendo ignorada.
La investigacin de Villatte, Monests, McHugh, Freixa i Baqu & Loas (2010) fue la primera que mostr
que este dficit de la cognicin social est relatado a un uso inadecuado de los marcos decticos. Los
resultados muestran claramente un dficit de las personas esquizofrnicas al manejar relaciones
decticas inversas: hicieron ms errores que el grupo control cuando deban cambiar de perspectiva
manejando todas las relaciones decticas.
Dado los resultados positivos de otros estudios de entrenamiento en el uso de los decticos con nios
con desarrollo normal (McHugh et al., 2004, Weil et al., 2011) y con nios con autismo (Rehfeldt et al.
2007), los resultados obtenidos por Villatte et al. (2010 y 2012) sugieren que los pacientes
esquizofrnicos podran ganar mucho de tal procedimiento y as mejorar su funcionamiento social. Tal
investigacin an no se ha realizado en Colombia y eso es lo que se propone realizar este trabajo.
Se justifica entonces llevar a cabo este estudio por las siguientes razones:
12 Fuente: Asociacin Colombiana de Personas con Esquizofrenia y sus Familias (ACPEF)
13 Fuente: Manuel de prsentation du programme psychoducatif Profamille, 2007.
58
- La esquizofrenia constituye, como se ha dicho, un problema de salud pblica que afecta a ms de

500.000 personas en Colombia, de las cuales ms de 75.000 viven en la ciudad de Bogot; segn las
estimaciones a partir de los datos del DANE 2005 y la Secretaria de la Planeacin 2011; tiene un costo
econmico elevado, y requiere un tratamiento tanto eficiente como costo-efectivo,
- El funcionamiento social es un rea significativamente afectada en las personas que padecen de
esquizofrenia, y los tratamientos indicados en este sentido, como el entrenamiento en habilidades
sociales o al manejo de los marcos decticos todava no han sido estudiados en Colombia, no existiendo
suficiente informacin que apoye su eficacia en este contexto.
La ambicin es doble: a un nivel prctico, se trata de proponer a pacientes colombianos un programa
innovador y poco costoso de rehabilitacin de la cognicin social. A un nivel terico, se trata de
averiguar la pertinencia y la eficacia del modelo de la TMR aplicada a la rehabilitacin de la cognicin
social.
Adems, este proyecto, es decir tanto sus objetivos como su metodologa se encuentran conformes con
las lneas de investigacin establecidas por el Grupo de Investigacin Psicologa y Salud de la Facultad
de Psicologa de la Pontificia Universidad Javeriana y contribuye al desarrollo de stas, en particular la
de evaluacin e intervencin psicolgica que busca el establecimiento de metodologas que permiten
determinar los factores relacionados con los comportamientos que dificultan el ajuste a las condiciones
del contexto y el desarrollo de tecnologas para la intervencin con base en la investigacin bsica,
aplicada y los supuestos tericos de la disciplina, lo que corresponde completamente con los objetivos
general y especficos del presente estudio.
4.1.
Objetivo general
El objetivo general de esta investigacin es evaluar y comparar el efecto de dos tipos de intervenciones
teraputicas sobre la cognicin social de personas con esquizofrenia, la primera, orientada al
aprendizaje de reglas de conductas sociales, la segunda, orientada al desarrollo de respuestas
relacionales basndose en el manejo de los marcos decticos, lo que permitir mejorar nuestra
comprensin de la cognicin social en estas personas.
59
4.2.
Objetivos especficos
1) Analizar los efectos inmediatos y a mediano plazo (3/6 meses) del aprendizaje de respuestas
relacionales derivadas en marcos decticos sobre el funcionamiento social global de la persona,
el placer que puede tener en las interacciones sociales y su capacidad de interpretar
insinuaciones y estados de nimo.
2) Analizar los efectos inmediatos y a mediano plazo (1 a 2 meses) del aprendizaje de reglas de
conductas sociales en el funcionamiento social en general y en la capacidad de interpretar
insinuaciones y estados de nimo en personas con esquizofrenia.
3) Analizar los efectos del orden de presentacin de las intervenciones propuestas en ambos
grupos de personas con esquizofrenia.
4) Contribuir en el contexto colombiano al estudio de los componentes de efectividad de
intervenciones teraputicas para personas con esquizofrenia.
60
5. Aspectos metodolgicos
5.1.
Diseo
Teniendo en cuenta los objetivos destacados previamente y de acuerdo con Kazdin (2001), se propone
un diseo de grupos con alternacin de dos programas de entrenamiento, uno dirigido a las respuestas
relacionales derivadas en los marcos decticos, a travs de diferentes niveles de complejidad (simple,
invertido, doblemente invertido) y otro dirigido a las habilidades sociales.
Se trata entonces de un diseo de grupo de tratamientos mltiples de corte transversal, con mediciones
pre y post test y de seguimiento a 1 y medio meses:
___________________________________
Pre-test
Post-test1
Post-test2
Seguimiento
Grupo 1= (MD-HS)
O1
X1
O2
X2
O3
O4
Grupo 2= (HS-MD)
O5
X2
O6
X1
O7
O8
___________________________________
Grupo de intervencin 1 - (MD-HS): expuesto en una primera fase a un entrenamiento a las

respuestas relacionales derivadas basadas en los marcos decticos (MD) y en una segunda fase
a un entrenamiento en habilidades sociales; grupo compuesto de personas que padecen de
esquizofrenia (criterios CIE-10) y dficit en habilidades sociales, con tratamiento
psicofarmacolgico en atencin psiquitrica ambulatoria, fuera de fase aguda.
Grupo de intervencin 2 - (HS-MD): expuesto en una primera fase a un entrenamiento en habilidades
sociales (HS) y en una segunda fase a un entrenamiento a las respuestas relacionales derivadas
basadas en los marcos decticos (MD); grupo compuesto de personas que padecen de
esquizofrenia (criterios CIE-10) y dficit en habilidades sociales, con tratamiento
psicofarmacolgico y atencin psiquitrica ambulatoria, fuera de fase aguda.
Se consideran integrantes de ambos grupos de intervencin a todos los participantes que acuden a un
mnimo del 80% de las sesiones de los programas.
61
X1: intervencin con un programa de entrenamiento individual de las respuestas relacionales derivadas
(McHugh et al, 2004). El protocolo consta de 56 tareas de toma de perspectiva, basndose en el
uso de tres marcos decticos (YO-TU, AQU-ALL, AHORA-ENTONCES), segn tres niveles de
complejidad (simple, inversa, doble-inversa). El entrenamiento tambin se realiza en cortas
sesiones individuales (10 15 minutos), dos veces a la semana.
X2: intervencin con un programa de entrenamiento grupal en habilidades sociales (Bellack et al., 2004).
El programa consta de 20-24 sesiones de 60 minutos cada una, dos veces a la semana.
O: Observacin, evaluacin y medicin de las habilidades sociales y de cognicin social de la
muestra de sujetos de cada grupo, con pre y post test, a travs del Test de las Insinuaciones
versin reducida (TI-r) (Gil et al., 2012), la Escala de Funcionamiento Social EFS (Birchwood,
1990) en su versin espaol (Vzquez Morejn y Jimnez G-Bveda, 2000) y la Escala Revisada
de Anhedonia Social RSAS (Eckblad, Chapman, Chapman, y Mishlove, 1982) tambin en su
versin espaola. Adems, en las mediciones pre test se aplica las Matrices Progresivas Estndar
MPE de Raven (1981) para controlar el efecto de las habilidades cognoscitivas en el rendimiento a
las tareas de las pruebas.
O1: Aplicacin del TI-r, de las EFS y RSAS y de las MPE en el pre test
O2: Aplicacin del TI-r, de las EFS y RSAS en el post test 1
O4: Aplicacin del TI-r, de las EFS y RSAS en la fase de seguimiento
O5: Aplicacin del TI-r, de las EFS y RSAS y de las MPE en el pre test
O8: Aplicacin del TI-r, de las EFS y RSAS en la fase de seguimiento
Se asignan los participantes a los grupos de manera aleatoria, de acuerdo con los criterios de inclusin,
y luego se registran los resultados a fin de evaluar y comparar los efectos de ambos programas. Todos
los grupos son evaluados antes y despus de cada intervencin.
62
Segn lo planteado por Kazdin (2001) y Barlow y Hayes (1976), este diseo transversal de tratamientos
mltiples presenta varias ventajas. Se usa frecuentemente para evaluar los efectos de dos
medicaciones o intervenciones diferentes (vase por ejemplo Swedo et al, 1997). Adems este diseo
permite omitir un grupo control per se, en la medida que se contrabalancean los tratamientos. En cada
fase del estudio, la aplicacin del programa de entrenamiento en habilidades sociales a un grupo puede
considerarse como caracterstica de condicin control ya que este tipo de intervencin hace parte de
las prcticas empricamente probadas y recomendadas por el tratamiento de la esquizofrenia
(equivalente a un TAU o tratamiento de rutina) sea en la Gua Colombiana para el Manejo de Adultos
con Esquizofrenia (Cinets, 2013) o en las recomendaciones APA (2004) y figura en nmeros estudios
como tratamiento de rutina. Otra ventaja que se puede destacar de este diseo yace en que reduce el
dilema tico, ya que cada grupo experimental recibe ambos tratamientos.
Adems, al igual que todos los diseos de medidas repetidas, este tipo de diseo reduce la posibilidad
de variacin entre los individuos sesgando los resultados, y tambin requiere un grupo ms reducido de
sujetos. Otra ventaja de este diseo consiste en que permiten iniciar la fase experimental sin tener una
lnea de base formal. Finalmente tenemos que mencionar que permite obtener datos de manera ms
rpida que si se necesita un periodo de retirada de tratamiento, lo que es perfectamente adecuado a un
estudio realizado dentro de un periodo corto como un trabajo de grado.
Segn lo planteado por Barlow y Hayes (1976) y Barlow, Knock y Hersen (2009), este tipo de diseo
demuestra un buen nivel de validez. La validez interna de este tipo de diseo o su capacidad de
descartar hiptesis rivales no se puede cuestionar. De hecho, comparar los efectos de dos tratamientos
distintos aplicados a un sujeto o grupo de sujetos dentro del mismo periodo constituye una de las
maneras ms elegante de controlar las amenazas posibles a la validez interna, segn las palabras de
Barlow y Hayes (1976). Dicho de otro modo, los efectos de secuenciacin quedan controlados por el
hecho que los tratamientos se administren de forma contrabalanceada. Los efectos residuales (carryover effect) son tambin minimizados por el mismo contrabalanceo de tratamientos. Adems el
intervalo temporal que se encuentra entre la administracin de los dos tratamientos permite que ambos
sean bien discriminados. Y finalmente, las mediciones de seguimiento permiten consolidar tanto la
validez interna como la validez externa de este estudio, ya que con este procedimiento se reduce el
riesgo de observar efectos residuales. En cuanto a la validez externa del estudio, hemos tomado la
precaucin de utilizar instrumentos robustos y confiables que ya se haban utilizados en otras
63
investigaciones en este campo a fin de facilitar la comparacin y replicacin de los resultados. Los
factores situacionales tambin estarn controlados en la medida que ambas intervenciones se darn en
un contexto nico, es decir en el mismo lugar (misma sala en la clnica) y durante el mismo periodo
temporal (dos tardes a la semana).
5.2.
Procedimiento
Cada sujeto en cada grupo fue expuesto al mismo orden de pruebas, pero a distinto orden de
entrenamiento en los marcos decticos (MD). En relacin con el de marcos decticos en primer lugar, la
siguiente tabla describe el procedimiento:
Tabla 5: Procedimiento utilizado en el entrenamiento de marcos decticos
- Medicin pre test
- Escala de Funcionamiento Social EFS (Birchwood, 1990)
1. Establecimiento de la lnea de base:
- Escala Revisada de Anhedonia Social RSAS (Eckblad, Chapman, Chapman, y

Mishlove, 1982)
- Matrices Progresivas Estndar MPE de Raven (1981)
- Test de las Insinuaciones, versin revisada TI-r (Gil et al, 2012)
- Evaluacin del manejo de respuestas relacionales derivadas (los 3 niveles de
complejidad)
- Medicin post test
2. Entrenamiento a las respuestas

derivadas simples
- Evaluacin del nivel de competencia relacional (complejidad simple)

- Establecimiento de la lnea de base para los niveles de complejidad invertido y
doblemente invertido)
- Medicin post test
- Evaluacin del nivel de competencia relacional (complejidad inversa)

derivadas invertidas
- Establecimiento de la lnea de base para el nivel de complejidad doble inversin

- Primera evaluacin post de la TOM con la TI-r (Gil et al, 2012)
Mishlove, 1982)
- Mediciones post-test:
- Evaluacin del nivel de competencia relacional (complejidad doble inversa)

derivadas doblemente invertidas
- Segunda evaluacin del a TOM con la TI-r (Gil et al, 2012)

Mishlove, 1982)
- Escala de Funcionamiento Social EFS (Birchwood, 1990)
64
En el segundo grupo, el entrenamiento de las habilidades sociales (HS) se hizo en primer lugar.
5.3.
Participantes
Han participado en el estudio personas con edades entre 17 y 34 aos que cumplan con los siguientes
criterios de inclusin y exclusin.
Se incluyeron en el estudio:
Personas con diagnstico de esquizofrenia, cuyo diagnstico fue realizado con 1 a 5 aos de
anterioridad; con dficit en habilidades o cognicin sociales; con tratamiento farmacolgico ambulatorio
que estn fuera de fase aguda, cuya lengua materna es el espaol y que ni ellos ni sus familias reciben
otros tratamientos psicoteraputicos.
Se aplicaron los siguientes criterios de exclusin:
Sujetos que tienen otro tipo de diagnstico aparte del de esquizofrenia, sujetos cuyo diagnstico
psiquitrico se ha realizado con ms de 5 aos de anterioridad, sujetos que consumen sustancias
psicoactivas ilegales; que no tienen un dficit en habilidades o cognicin sociales; sin un tratamiento
farmacolgico; en fase aguda del trastorno; con dficit en las habilidades cognitivas o con retraso
mental; sujetos cuya lengua materna no es el espaol.
El proceso de identificacin de los participantes a este estudio se hizo a partir de la consulta de las
bases de datos clnicos de la Clnica Campo Abierto, de la ciudad de Bogot, y de la revisin de las
historias clnicas. El primer contacto fue establecido por telfono para invitarles, con sus acudientes o
representante legal a una reunin informativa a fin de exponerles los objetivos, procedimientos,
beneficios y riesgos potenciales del presente estudio y resolver dudas y preguntas. Al final de esta
reunin, a quienes se mostraron interesados en participar, se les propuso firmar el formato de
consentimiento informado. El muestreo fue entonces por conveniencia.
La muestra estuvo conformada por 2 grupos de 5 personas. La edad media fue de 24,8 (SD: 5.44) en el
grupo 1 y de 25,4 (SD: 5.41) en el grupo 2. En trminos de gnero, cada grupo fue conformado por 4
hombres y 1 mujer; no fue posible acercarse a la proporcin estimada de 1.4 en la literatura
65
epidemiolgica debido al muestreo; sin embargo, vale precisar que la literatura investigativa nunca ha
reportado un potencial efecto de gnero.
Uno de los criterios de inclusin de este estudio era que el diagnostico de esquizofrenia haya sido
realizado entre 1 y 5 aos. El tiempo promedio desde el diagnstico de la muestra fue de 3.5 aos
(SD=0.84), sin diferencia significativa entre los dos grupos.
Anterioridad del diagnstico

6
5
N participantes
4
3
2
1
0
1 ao
2 aos
3 aos
4 aos
5 aos
Grfica 3: Anterioridad del diagnstico de la muestra
5.4.
Consideraciones ticas
Para efectos legales de la investigacin, y dado que se trata de una poblacin vulnerable, se consider
el uso del consentimiento informado, firmado tanto por el participante como por un testigo, que puede
ser su acudiente. Si el participante era legalmente incapaz relativo, el testigo deba ser su representante
legal.
El consentimiento informado utilizado en esta investigacin, conforme con los requisitos de la
Resolucin 8430 de 1993 acerca de las normas cientficas, tcnicas y administrativas para la
investigacin en salud (Ttulo I, art. 2), propicia toda la informacin necesaria y suficiente tanto para la
comprensin de los objetivos y procedimientos del estudio, beneficios y riesgos potenciales as como
para la garanta de los derechos de los participantes, haciendo nfasis en la voluntariedad de la
66
participacin, la confidencialidad de la informacin suministrada por los participantes durante y despus

del estudio, asegurando en particular una custodia segura de los instrumentos y bases de datos con
informacin brindada por los individuos que aceptaron el proceso teraputico. La investigacin est
regida bajo el principio de beneficencia y no maleficencia que gua la disciplina de la psicologa en
Colombia (Ley 1090 de 2006). Copia del consentimiento informado utilizado por este estudio se
encuentra al final de este formato (Apndice 3).
5.5.
Ubicacin espacial y temporal
El presente estudio se llev a cabo en las instalaciones de la Clnica Campo Abierto, en Bogot, entre
septiembre 2012 y junio 2013.
5.6.
Mtodo de recoleccin de datos
La recoleccin de datos se hizo de manera prolectiva, segn la definicin de Talavera (2011). En otras
palabras, los datos se recolectaron de la fuente primaria, es decir de los participantes y sus familiares,
durante el periodo de estudio, entre septiembre 2012 y junio 2013.
Se debe precisar aqu que todos los instrumentos de recoleccin de datos estuvieron escogidos en la
medida que permiten una comparacin con los resultados obtenidos en estudios previos en este mbito.
As, las Matrices de Raven, la Escala Revisada de Anhedonia Social y el Test de las Insinuaciones
fueron utilizados tanto en las investigaciones previas de Villatte y colegas (2008, 2010, 2012) como en
las de ONeil (2012).
Adems, como la mayora de los instrumentos utilizados no han sido validados con poblacin
colombiana sino con poblacin espaola, se realiz adaptaciones de stos con el mtodo de validacin
por juicio de expertos.
A continuacin, detallamos cada uno de estos instrumentos con nfasis en los criterios de validez y
confiabilidad.
67
5.7.
Mtodo de encuesta-cuestionario:
5.7.1.Escala de Funcionamiento Social (versin espaola de Vzquez

Morejn y Jimnez G-Bveda, 2000).
La Escala de Funcionamiento Social (Birchwood, Smith, Cochrane y cols., 1990; versin espaola de
Vzquez Morejn y Jimnez G-Bveda, 2000), es una escala diseada especficamente para evaluar
aquellas reas del funcionamiento social ms cruciales en la comunidad de las personas con
esquizofrenia.
El mtodo de evaluacin utilizado se basa en la enumeracin de una serie de habilidades y/o conductas
sociales bsicas sobre cuya presencia o frecuencia se informa, evitando, en lo posible, juicios
evaluativos de los informadores. La escala cubre siete reas: Integracin/Aislamiento Social, Conducta
Interpersonal,
Actividades
Prosociales,
Ocio, Autonoma-Ejecucin, Autonoma-Competencia,
Empleo/Ocupacin.
Permite obtener una puntuacin global del funcionamiento social (puntaje mayor: 226) y siete
puntuaciones relativas a cada una de las reas. Las puntuaciones ms altas indican siempre un mayor
nivel de funcionamiento social. A continuacin se describen las 7 sub-escalas.
Aislamiento/Integracin social (AIS): Integrada por cinco tems, que se evalan en un rango de 0-3,
lo que supone una puntuacin de 0 a 15.
Comunicacin Interpersonal (COM): Esta sub-escala est integrada por 4 tems. En primer lugar se
suman los tems 1 y 2. Si la suma de ambos tems es mayor que tres, se punta 3. Los dos tems
restantes se puntan de 0 a 3. La puntuacin para esta sub-escala oscila en un rango de 0 a 9.
Autonoma Ejecucin (AE): Est compuesta por 13 tems, puntundose cada uno en un rango de 0
(Ninguna vez) a 3 (Frecuentemente). La puntuacin para la sub-escala oscila en un rango de 0 a 39.
Autonoma competencia (AC): Al igual que la sub-escala anterior est integrada por 13 tems, que se
evalan en un rango de 1 (Es incapaz) a 3 (Adecuadamente, sin problemas). La puntuacin para la subescala oscila en un rango de 13-39.
68
Ocio (O): integrada por 15 tems que se puntan en un rango de 0 (Ninguna vez) a 3 (Frecuentemente).
Incluye la posibilidad de completar dos tems ms, relativos a otras actividades de ocio no incluidas en
el listado. Estas actividades no se puntan; sirven para completar la informacin y detectar posibles
actividades de relevancia que podran incluirse en revisiones posteriores de la escala. La puntuacin
global para la sub-escala oscila en un rango de 0-45.
Prosocial (P): constituida por 22 tems que se puntan en un rango de 0 (Ninguna vez) a 3
(Frecuentemente). El rango para la puntuacin global de la seccin es de 0-66.
Empleo/Ocupacin (E): Si en la seccin 1 o 2 se obtiene alguna puntuacin, deben ignorarse los dos
tems marcados con asterisco. En caso de no obtener ninguna puntuacin en la primera parte2 (por
ejemplo si no trabaja a tiempo parcial o completo, no es un estudiante/, amo/a de casa, o no ha estado
recientemente empleado/a -en los ltimos seis meses-, en taller de formacin laboral o en terapia
ocupacional), se debe pasar a los dos tems marcados con asteriscos, donde es posible puntuar hasta 6
puntos, si la persona se siente capaz de realizar algn tipo de trabajo y est haciendo frecuentes
intentos de encontrar trabajo. El rango para la puntuacin global de la seccin es de 0-10.
Las caractersticas psicomtricas han sido exploradas tanto en la versin inglesa (Birchwood y cols,
1990), como en la versin espaola aqu empleada (Vzquez Morejn y Jimnez G-Bveda, 2000),
observndose resultados que apoyan la validez y fiabilidad de la escala. En la versin espaola se ha
introducido una modificacin: la diferenciacin de tres sub-escalas dentro del rea de AutonomaEjecucin: Hogar, Comunidad y Autocuidado. Las tres sub-reas han sido confirmadas mediante
anlisis factorial y muestran una aceptable fiabilidad y validez.
En trminos de validez de contenido, y para garantizar una perfecta adecuacin al contexto colombiano,
hemos realizado una validacin por jueces expertos ya que solo se haba estudiado este instrumento en
contexto espaol. La versin modificada de la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood est
presentada en Apndice 1.
5.7.2.Escala Revisada de Anhedonia Social (Eckblad, Chapman,
Chapman, y Mishlove, 1982)
La Escala Revisada de Anhedonia Social (Eckblad, Chapman, Chapman, y Mishlove, 1982) es una
escala diseada especficamente para evaluar la capacidad de un individuo de experimentar placer,
69
inters o satisfaccin en las actividades sociales. La anhedonia se caracteriza por un desinters y

aislamiento social as que por la falta de placer en los contactos sociales y constituye uno de los
predictores mayores del desarrollo de una psicosis (Kwapil, 1998; Gooding et al., 2005). En su estudio,
Villate et al. (2008) han mostrado que la anhedonia social tambin est asociada a unos dficits en la
toma de perspectiva.
Esta escala es un cuestionario auto-aplicado de 40 preguntas, a las cuales el sujeto responde si se
aplica o no a su situacin. Unos ejemplos de los tems propuestos en esta escala son: Siempre me ha
gustado mirar fotografas de amigos, o Es divertido cantar con otras personas. El rango de puntaje
vara entre 0 y 40.
Los autores de la Escala Revisada de Anhedonia Social no han establecido puntos de corte, es decir,
puntuaciones que permitan clasificar el nivel de anhedonia segn la puntuacin obtenida. Segn la
literatura investigativa, el Mean Cutoff Score (means Chapman Scale + 2SD) es de 14.65 para la
poblacin hispnica as que se puede considerar que las personas que obtienen un puntaje superior a
este demuestran altos niveles de anhedonia social.
Las caractersticas psicomtricas muestran la robustez del instrumento. Se ha mostrado que la escala
tiene un alpha de Cronbach de .79 (Mishlove & Chapman, 1985). En nuestro estudio, se utiliza la
versin espaola que ha mostrado tener una consistencia interna oscilando entre .79 y .88 (Muntaner,
Garca-Sevilla, Fernndez, y Torrubia, 1988). Las puntuaciones ms altas en esta escala indican
anhedonia social ms alto.
Para garantizar la validez de contenido y su adecuacin al contexto colombiano, hemos realizado una
validacin por jueces expertos ya que solo se haba estudiado este instrumento en contexto espaol. La
versin modificada de la Escala de Anhedonia Social est presentada en Apndice 1.
5.8.
Mtodo de pruebas
5.8.1.Tarea de las Insinuaciones (versin espaol de la Hinting Task,

Gil et al.: 2012)
Dado que la capacidad de representar los estados mentales de otras personas constituye uno de los
mejores predictores de un buen funcionamiento social (Roncone et al., 2002), la escogencia del Test de
70
las Insinuaciones (Hinting Task en ingls) se justifica no solamente porque se trata de una prueba ya
estandarizada y muy utilizada en el campo de la investigacin de la cognicin social de pacientes
esquizofrnicos, sino que permite tambin evaluar los procesos especficos que la integran, como la
teora de la mente (Ruiz et al, 2006; Couture et al, 2006, Brne, 2005, Corcoran et al, 2005; Gil et al.,
2012). Esta prueba fue creada por Corcoran, Mercer y Frith (1995) para su uso especfico en
esquizofrenia y ha mostrado buenas propiedades psicomtricas (Corcoran: 2001; Greig et al.: 2004;
Marjoram et al.: 2005). El Hinting Task es un test que incluye diez historias breves, con el objetivo de
reducir las interferencias del posible deterioro en memoria o en comprensin verbal, que el evaluador
puede leer a los sujetos las veces que sea necesario para asegurar una correcta comprensin de las
mismas. En todas las historias aparecen dos personajes, y al final de cada una, uno de los personajes
deja caer una indirecta bastante clara. Al sujeto se le pregunta qu ha querido decir realmente el
personaje de la historia con el comentario que ha hecho. En otras palabras, se le pide al sujeto realizar
una lectura contextual de la situacin y discriminar entre los varios estmulos para inferir el significado.
Si el sujeto responde correctamente, se punta con un 2; si no, se aade informacin que deja an ms
clara la indirecta. Si el sujeto responde correctamente en esta ocasin, se punta con un 1. Una
respuesta incorrecta equivale a un 0. La puntuacin total de la prueba va de 0 a 20.
En 2011, Gil y sus colegas del Centro de Rehabilitacin Psicosocial A. Menni de Santander, Espaa,
adaptaron y validaron esta prueba al espaol con una muestra de 40 sujetos esquizofrnicos y 39
control, lo que es una garanta adicional de su validez (Gil et al, 2012). La prueba ha sido evaluada en
su forma larga (10 historias) y reducida (5 historias). En este estudio, utilizaremos la versin larga, ya
que permite una aproximacin ms fina de las habilidades de ToM.
Al igual que los otros instrumentos utilizados en este estudio, hemos realizado una validacin de
contenido por jueces expertos ya que solo se haba estudiado este instrumento en contexto espaol. La
versin ajustada de la Tarea de las Insinuaciones figura en Apndice 1.
5.8.2.Matrices Progresivas Estndar de Raven (1981)
El Test de Matrices Progresivas fue creado por J. C. Raven en 1938 para medir el factor g de la
inteligencia tal como fue definido por Spearman). Su utilizacin en la presente investigacin se justifica
71
en la medida que algunos estudios revelaron una influencia del IQ sobre los resultados de pruebas de
cognicin social (Villatte et al, 2008, Sprong, 2007). El objetivo del uso de esta medicin es entonces
controlar el efecto potencial de las habilidades cognoscitivas sobre el rendimiento de los sujetos en las
pruebas de cognicin social.
Las caractersticas de las Matrices son las siguientes:
Es un test factorial, que evala el componente del factor g: en otras palabras permite apreciar la
capacidad eductiva14 de un sujeto, su capacidad de dar sentido a la confusin, dar forma a constructos,
y de ir ms all de lo dado u obvio.
Es un test no verbal, tanto por la ndole del material como por las respuestas que se demandan del
examinado.
Es un test no cultural, por lo que no intervienen los conocimientos adquiridos, por lo que el grado de
escolaridad no es determinante para su aplicacin.
Es un test de matrices lacunarios de eleccin mltiple. La tarea del sujeto consiste en completar series
de dibujos en las que falta el ltimo, debiendo elegir el que es adecuado de una serie de elecciones
posibles.
Est compuesto de 5 series de 12 matrices. Cada respuesta correcta punta 1, por lo tanto el rango
para la puntuacin global es vara entre 0 y 60.
Este instrumento ha sido validad en varios pases de Amrica Latina. Para obtener la confiabilidad y
validez, fueron aplicadas las frmulas de Kuder-Richardson. En confiabilidad se obtuvieron cifras que
oscilan de 0.87 a 0.81. En validez segn el criterio de Terman Merrill, se obtuvo un ndice de 0.86.
Actualmente existen tres versiones de la prueba, la ms usual es la Escala General para sujetos de 12
a 65 aos. La segunda conocida como Matrices Progresivas en Color que se aplica a personas entre 3
y 8 aos o con dficits cognoscitivos y por ltimo las Matrices Avanzada diseadas para evaluar a las
personas con una capacidad superior al promedio. En esta investigacin de us la Escala General.
14 Capacidad eductiva: segn Fernandez et al (2003) se define como la habilidad para extraer relaciones y
correlatos de materiales o informaciones que aparecen desorganizados y poco sistematizados, en donde esas
relaciones no se hacen inmediatamente evidentes a los ojos del observador.
72
5.9.
Protocolo de entrenamiento a las respuestas relacionales

derivadas (marcos decticos)
El protocolo de entrenamiento a las respuestas relacionales derivadas utilizado en este estudio fue
adaptado del protocolo en ingls creado por McHugh et al. (2004) y que ha sido empleado en varios
estudios sobre el tema de la esquizofrenia (Villatte, 2010; ONeil, 2012).
Para su adaptacin al espaol, el procedimiento utilizado ha seguido las recomendaciones
metodolgicas de Van de Vijver y Jeanerie (2004):
En primer lugar, el protocolo ha sido traducido del ingls al espaol por 2 traductores, trabajando
independientemente, uno de ellos siendo traductor profesional colombiano especializado en lingstica.
Despus de haber comparado las dos versiones obtenidas y hecho los ajustes necesarios, esta versin
del protocolo ha sido revisada por una psicloga ya familiarizada con el tema de la TMR y con este
protocolo en particular. De hecho, el protocolo obtenido a travs de este procedimiento y utilizado en el
presente estudio est casi idntico a otros protocolos traducidos al espaol y publicados durante la
realizacin de este trabajo (Navarro Gmez, 2012; Rendon, 2012).
Este protocolo consta de 56 tareas:
-
8 tareas o ensayos de relaciones simples (2 Yo/T, 2 Aqu/All y 4 Ahora/Antes)

36 tareas de relaciones invertidas (8 Yo/T, 12 Aqu/All y 16 Ahora/Antes)
12 tareas de relaciones doblemente invertidas (4 Yo/T-Aqu/All y 8 Aqu/All-Ahora/Antes)
Cada tarea est compuesta de 1 enunciado y 2 preguntas a las cuales el participante debe responder
correctamente para obtener el puntaje 1. En caso que se responda correctamente solo a una de las 2
preguntas o a ninguna, el puntaje es de 0.
Las lneas de base de cada participante se establecieron en los 3 niveles de complejidad durante la fase
pre-entrenamiento, y despus, durante la fase de entrenamiento, cuando el participante cumpli con el
criterio de maestra (el 80% de respuestas correctas), se estableci otra medida de lnea de base de los
otros niveles
Los ensayos de lnea de base consistieron en la presentacin aleatoria de 18 tareas involucrando los 3
marcos decticos (yo-tu, aqu-all, ahora-antes) segn los 3 niveles de complejidad (simple, inversa,
doblemente inversa). En otras palabras, hubo 6 ensayos para cada nivel.
73
Los ensayos de lnea de base no estuvieron acompaados de retroalimentacin o reforzamiento.

Durante la fase de entrenamiento, cada sesin estuvo compuesta de 12 ensayos a 1 solo nivel de
complejidad, presentados aleatoriamente y con uso de refuerzo social. Se hicieron 2 sesiones al da,
dos veces a la semana.
El entrenamiento se dividi segn los 3 niveles de complejidad (simple, inversa, doble inversa). Para
cada nivel de complejidad se presentaron 12 ensayos (4 yo-t, 4 aqu-all, 4 ahora-antes). Si se
observaba que un participante presentaba una dificultad en el manejo de un marco particular, se le
presentaban 12 ensayos solamente en este marco hasta cumplir con el criterio de maestra.
Cuando el participante cumple con el criterio de maestra (el 80% de respuestas correctas), se hace una
serie de 12 ensayos sobre todos los marcos y niveles de complejidad ya dominados.
Cuando el participante domina las relaciones doble inversas, se realiza una prueba post test de 18
ensayos aleatorizados y que cubren todos los niveles de complejidad y todos los marcos (6 simples, 6
inversos, 6 doble inversos).
Las sesiones de entrenamiento han tenido una duracin variable, segn las necesidades y posibilidades
atencionales de cada uno de los participantes. Pero usualmente se ha tratado de no exceder estas
posibilidades haciendo 2 sesiones cortas (30 min) a la semana, cada una compuesta de 2 series de
tareas. Estas sesiones se llevaron a cabo en las instalaciones de la Clnica Campo Abierto en Bogot.
El protocolo completo ajustado figura al final de este trabajo, en el Apndice 2.
5.10. Protocolo de entrenamiento grupal en habilidades sociales
El protocolo de entrenamiento en habilidades sociales utilizado en este estudio fue adaptado del
protocolo en ingls creado por Bellack y Mueser (2004) y que ha sido validado y ampliamente empleado
en varios estudios sobre el tema de la esquizofrenia (vase el meta-anlisis de Kurz y Mueser, 2008).
Este programa ha sido traducido del ingls al espaol por un traductor profesional y despus fue
revisado por una psicloga familiarizada con el tema.
74
La ventaja del programa de Bellack y Mueser frente a otros programas paquetes es que ha sido
pensado y elaborado para minimizar el impacto cultural en su contenido. Es decir que en vez de
consistir en fichas que aplicar, se presenta en forma de hojas de ruta que se pueden adaptar segn las
necesidades y el marco cultural de los participantes. As, cada sesin est construida de la manera
siguiente:
En una primera parte, se exponen algunos datos alrededor del tema, resaltando su relevancia en las
relaciones interpersonales (parte de fundamentos).
Luego, se identifica con el grupo de participantes los varios pasos de la secuencia relacional que se
trabaja.
En una tercera parte, se proponen varios ejercicios de tipo juego de rol para practicar esta habilidad
durante los cuales se propician modelo de la conducta y retroalimentacin sobre los ensayos. Por
ejemplo, la sesin dedicada a trabajar habilidades de escucha se trabaj de la manera siguiente:
Tema: escuchar a los dems

Fundamentos: Cuando tiene una conversacin, es importante mostrar a su interlocutor que le est
escuchando, que le est prestando atencin (pensar por ejemplo en lo difcil que es tener una
conversacin telefnica ya que faltan ndices visuales). Cuando la persona con la cual habla puede
identificar que la est escuchando, es ms probable que quiera seguir hablando con usted. Existen
algunas cosas especficas que se pueden hacer para mostrar o hacer entender su inters a la otra
persona.
Paso a paso (se desarrolla la secuencia con el grupo):
1. Mirar a la persona
2. Hgala saber que la est escuchando, sea asintiendo con la cabeza o diciendo algo como
bueno, s, veo.
3. Repita lo que ha escuchado decir la otra persona
Juegos de rol:
1. Escuchar a alguien que est hablando de su pasatiempo favorito
75
2.
3.
4.
5.
Escuchar a alguien que est hablando de su programa de televisin favorito

Escuchar a un mdico hablando de su medicacin
Escuchar a una persona de la Clnica hablando de las reglas de convivencia de la Clnica
Escuchar a un amigo que est hablando de su paseo.
Cada sesin ha tenido una duracin de 2 horas en promedio, con una pequea pausa y refrigerio
intermedio. Se realizaron en total 15 sesiones, con una frecuencia de 2 sesiones a la semana, en las
instalaciones de la Clnica Campo Abierto en Bogot.
El protocolo completo de entrenamiento se presenta en Apndice 2.
76
6. Resultados
6.1.
Entrenamiento marcos decticos de los participantes del Grupo

1
De manera general, los 5 integrantes de este grupo presentaron niveles muy bajos de habilidades
cognitivas, observados a travs del rendimiento en las Matrices de Raven. El puntaje promedio fue de
36/60, 3 participantes con percentiles <25, uno a 50 y uno 75, este ltimo con un puntaje elevado.
Se observ dficits en toma de perspectiva, a travs de los resultados a las Tareas de las Insinuaciones
(Hinting Task), con una tasa promedia de respuestas correctas de 45% antes del entrenamiento.
Presentaron tambin niveles elevados de anhedonia social a partir de la Escala de Anhedonia Social
(19.8 en promedio) y niveles de funcionamiento social general (Escala de Birchwood) muy bajos,
especialmente en trminos de conductas pro-sociales (sub-escala PRO). Se not tambin muchas
conductas de aislamiento social y una discrepancia marcada entre la percepcin de las competencias
de vida independiente (sub-escala AC) y su uso en la realidad (sub-escala AE).
Sin embargo, estos participantes presentaron perfiles diferenciados en trminos de manejo de
respuestas relacionales derivadas. Solo 2 de ellos necesitaron empezar con el entrenamiento en
relaciones derivadas simples. Con uno, no se pudo completar la totalidad del programa de
entrenamiento, es decir que no se logr superar el nivel de relaciones inversas.
En cuanto a las valoraciones pos-test, se observ de manera general precisin mayor en las respuestas
a las Tareas de las Insinuaciones (64% en promedio) y una leve disminucin de los puntajes de la
Escala de Anhedonia Social (puntaje promedio: 14). En cuanto a la Escala de Funcionamiento Social
de Birchwood, no se observaron cambios significativos.
Participante 1 (P1)
La participante 1 es una mujer de 32 aos, soltera, sin hijo, con alto nivel de formacin acadmica
(especializacin en administracin de empresa). Vive en Bogot con su familia. Hace 3 aos, fue
diagnosticada con esquizofrenia. En trminos de tratamiento farmacolgico, toma XXXXX
77
Presenta un nivel de habilidades cognitivas bajo, segn la valoracin realizada a partir de las Matrices
de Raven. Tiene un puntaje de 32 puntos, percentile 25, rango IV+.
Como se puede observar en la grfica a continuacin, el primer ensayo de lnea de base mostr los
resultados siguientes: 92 % de respuestas correctas en relaciones derivadas simples (RS), 67% de
respuestas correctas en relaciones derivadas inversas (RI) y 17% de respuestas correctas en relaciones
derivadas doblemente inversas (RDI). El segundo llev a un mejor porcentaje en las RS (100%) pero
solo un 17% en RI y en RDI. El tercer ensayo de lnea de base confirm el manejo de las relaciones
simples (100%), un nivel de 67% en RI y de 50% en RDI.
Dado estos resultados, el entrenamiento empez directamente con las relaciones derivadas inversas.
Esta fase se desarroll durante las sesiones 4 a 6 y la participante logr sin dificultad mayor el criterio
de manejo mnimo (el 80%). Este aprendizaje fue confirmado por la evaluacin que se hizo durante la
7 sesin, con un 83% de respuestas correctas en RI y un mantenimiento de la tasa de respuestas
correctas en RS. En esta ocasin se hizo tambin una 4 medicin de LB en RDI que mostr un 50% de
respuestas correctas.
El entrenamiento en respuestas doblemente inversas empez en la 8 sesin y se desarroll durante las
15 sesiones siguientes. Despus de alcanzar el criterio de logro en la sesin 19, confirmado en sesin
20, se hizo durante la sesin siguiente una ltima evaluacin de los tres niveles de complejidad que
confirm los resultados en RS y RI (respectivamente 100% y 83%) pero solo un 75% de respuestas
correctas en RDI. Por esto se reanud el entrenamiento en RDI, con un 83% de respuestas correctas,
nivel que fue confirmado por la valoracin post-entrenamiento as como el manejo de los 2 otros niveles.
78
Baseline
Evaluacin RI
+ RS
Evaluaciones RDI +
RI + RS
Relaciones doble inversas
Grfica 4: Resultados de P1 al entrenamiento en marcos decticos
En trminos de toma de perspectiva, se realiz una valoracin de las habilidades de la participante

antes y despus de finalizar el entrenamiento en manejo de respuestas relaciones derivadas. Se
evidenci dificultad en la resolucin de las situaciones presentadas en la Tarea de las Insinuaciones
79
(Hinting Task), con un 55% de respuestas correctas. Al finalizar el entrenamiento, sin embargo, este
porcentaje lleg hasta el 70%.
En cuanto a la Escala de Anhedonia Social, la participante tuvo un resultado de 19 (sobre 40) al
momento del establecimiento de la lnea de base mientras que su resultado fue de 12 despus del
entrenamiento.
Los resultados T1-T2 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) as como a la Escala de Anhedonia Social
(AS) estn presentados en la grfica a continuacin.
Participante 1
20
15
10
5
0
HT-T1
HT-T2
AS-T1
AS-T2
Grfica 5 : Resultados de P1 a T1-T2 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y a la Escala de

Anhedonia Social (AS)
El funcionamiento social fue evaluado a travs de la Escala de Birchwood, antes (T1) y despus (T2)
del entrenamiento. De manera general, se evidenci un bajo nivel de funcionamiento social y no se
evidenciaron cambios significativos entre las dos mediciones (respectivamente 131 y 126/226). Los
resultados a cada sub-escala se presentan a continuacin.
80
Grfica 6: Resultados de P1 a T1-T2 para la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood
Participante 2 (P2)
El participante 2 es un hombre soltero de 17 aos, bachiller, que vive en la ciudad de Bogot con sus
padres y su hermano mayor. Hace 2 aos fue diagnosticado con esquizofrenia, y toma Haloperidol
15mg al da, Olanzapina, 20mg al da y Clonazepam 2mg al da.
Muestra un nivel de funcionamiento cognitivo bajo segn la valoracin realizada a partir de las Matrices
de Raven. Tiene un puntaje de 33, percentile 25, rango IV+.
El primer ensayo de lnea de base mostr los resultados siguientes: 67 % de respuestas correctas en
relaciones derivadas simples ( o RS), 50% de respuestas correctas en relaciones derivadas inversas (o
RI) y 25% de respuestas correctas en relaciones derivadas doblemente inversas (o RDI). El segundo
llev a un resultado igual en las RS (67%) y de 50% en RI como en RDI. El tercero ensayo de lnea de
base, observamos una disminucin de las performances en manejo de las relaciones simples (33%), y
un mantenimiento del nivel de respuestas correctas a 50% en RI como RDI.
81
Dado estos resultados, el entrenamiento en respuestas derivadas simples empez durante la 4 sesin
y se desarroll hasta alcanzar el criterio de logro, con un 92% de respuestas correctas en la sesin 8.
La evaluacin de nivel RS (sesin 9) confirm este resultado con un 83% de respuestas correctas.
Durante esta sesin se realiz una 4 medicin de lnea de base en RI que mostr un nivel de
respuestas correctas ligeramente superior a lo encontrado previamente (58%). Durante la sesin
siguiente se inici el entrenamiento en respuestas inversas. El criterio de logro se cumpli en las
sesiones 13 y 14, razn por la cual se hizo una evaluacin de niveles RI+RS en sesin 15, pero no se
alcanz el criterio de logro en RI (72% de respuestas correctas), as que se realiz otra sesin de
entrenamiento en RI durante la cual se observ un 83% de respuestas correctas. En sesin 17, la
valoracin de niveles RI+RS mostr resultados que cumplieron con los criterios de logro en ambos
niveles, aunque se debe mencionar aqu una ligera disminucin de las ejecuciones es en RS. Durante
esta sesin se registr otra medicin de lnea de base en RDI, que mostr un mantenimiento de la tasa
de respuestas correcta (50%).
A partir de la sesin 18, empez el entrenamiento en RDI que se demor solo 4 sesiones hasta llegar al
criterio de logro. La valoracin final realizada durante sesin 21 confirm el manejo de los 3 niveles de
complejidad de respuestas relacionales derivadas. El registro del entrenamiento del participante 2 est
presentado en la grfica a continuacin.
82
Baseline
Evaluacin
Relaciones simples
Evaluaciones
RI+RS
Relaciones inversas
Evaluacin
RDI+RI+RS
83
En trminos de toma de perspectiva, se realizaron valoraciones pre- y pos test de las habilidades del
participante. Se evidenciaron dificultades en la resolucin de las situaciones presentadas en la Tarea de
las Insinuaciones (Hinting Task), con un 35% de respuestas correctas. Al finalizar el entrenamiento, sin
embargo, este porcentaje lleg hasta el 55%.
momento del establecimiento de la lnea de base mientras que su resultado fue de 9 despus del
entrenamiento.
Participante 2
25
20
15
10
5
0
HT-T1
HT-T2
AS-T1
AS-T2
Grfica 8: Resultados de P1 a T1-T2 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y a la Escala de

El funcionamiento social fue evaluado a travs de la Escala de Birchwood, antes (T1) y despus (T2)
del entrenamiento. De manera general, se observa que este participante tiene un nivel de
funcionamiento social muy bajo, tanto al inicio (84/226) como al finalizar el entrenamiento (97/226),
aunque s se observa un aumento de su puntaje general. Se destacan en particular una disminucin de
las conductas de aislamiento (AIS: +3 puntos) y un aumento de las conductas pro-sociales (+3 puntos)
como se puede observar en la grfica a continuacin.
84
Grfica 9: Resultados de P2 a T1-T2 para la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood
Participante 3 (P3)
El P3, es un hombre de 27 aos, soltero, que convive con su hermano. Ha interrumpido sus estudios en
7 grado. Trabaja en el sector informal, como vendedor de dulces en los transportes pblicos en la
ciudad de Bogot. Hace 5 aos, fue diagnosticado con esquizofrenia. En este momento, es tratado con
Paliperidona, 6mg al da.
Presenta un nivel de habilidades cognitivas intermedio bajo, segn la valoracin realizada a partir de las
Matrices de Raven. Obtuvo un puntaje de 41, percentil 50, rango III-.
resultados siguientes: 100 % de respuestas correctas en relaciones derivadas simples ( RS), 50% de
respuestas correctas en relaciones derivadas inversas ( RI) y 17% de respuestas correctas en
relaciones derivadas doblemente inversas ( RDI). El segundo llev a un mejor porcentaje en las RS
(83%), un 8% en RI y un 33% en RDI. El tercer ensayo de lnea de base confirm el manejo de las
relaciones simples (100%), un nivel de 50% en RI y en RDI.
85
El entrenamiento empez directamente con las relaciones derivadas inversas, ya que el participante 3
haba mostrado un manejo de las respuestas derivadas simples. Esta fase se desarroll durante las
sesiones 4 a 10. No hubo dificultad en la adquisicin de los marcos YO/T y AQU/ALL, en cambio con
este participante se requiri trabajar especficamente el marco AHORA/ENTONCES, lo que fue
realizado durante las sesiones 6 y 7. Al final de esta fase, se evaluaron tanto las respuestas inversas
como las simples. En ambos niveles se cumplieron los criterios de logro, con un 92% de respuestas
correctas en relaciones simples y un 83% en relaciones inversas. Durante esta sesin se realiz otra
medicin de lnea de base en RDI, que mostr un 50% de respuestas correctas, al igual que la medicin
previa.
El entrenamiento en relaciones doblemente inversas se desarroll a partir de sesin 12, sin que se
requiriera un entrenamiento en un marco especfico, ya que este participante presenta una curva de
aprendizaje estable. Durante la sesin 17, se realiz una evaluacin que confirm el cumplimiento del
criterio de logro valoracin en los 3 niveles de complejidad.
86
Relaciones simples
Baseline
Evaluacin
RI+RS
Entrenamient
o especifico
AHORA/ENTO
NCES
Relaciones inversas
Evaluacin
RDI+RI+RS
Relaciones
doble inversin
87
En trminos de toma de perspectiva, se realiz una valoracin de las habilidades del participante antes
y despus de finalizar el entrenamiento en manejo de respuestas relaciones derivadas. Se evidenciaron
algunas dificultades en la resolucin las situaciones presentadas en la Tarea de las Insinuaciones
(Hinting Task), con un 55% de respuestas correctas. Al finalizar el entrenamiento, sin embargo, este
porcentaje lleg hasta el 75%.
momento del establecimiento de la lnea de base. Este resultado baj al 17 despus del entrenamiento.
Participante 3
25
20
15
10
5
0
HT-T1
HT-T2
AS-T1
AS-T2
Grfica 11: Resultados de P3 a T1-T2 para la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de
En cuanto al funcionamiento social, fue evaluado antes y despus del entrenamiento en respuestas
relacionales a partir de la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood. De manera general, se
observa un nivel bajo de funcionamiento social y no se evidenci cambios significativos entre las dos
mediciones (respectivamente 129 y 127/226). Los resultados a cada sub-escala se presentan a
continuacin.
88
Grfica 12: Resultados de P3 a T1-T2 a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood
Participante 4 (P4)
El P4 es un hombre de 24 aos, con un dficit visual en el ojo izquierdo. Es soltero y vive en Bogot con
sus padres y hermanos mayores. Tiene un nivel acadmico de tcnico. Fue diagnosticado con
esquizofrenia hace 4 aos. En cuanto a su tratamiento farmacologico, recibe Risperidona 125mg en
inyeccin cada 15 das y toma Aripiprazol, 15mg una vez al da.
Present un nivel de habilidades cognitivas superior, segn la valoracin realizada a partir de las
Matrices de Raven. Realiz un puntaje de 48, percentil 75, rango II.
resultados siguientes: 100 % de respuestas correctas en relaciones derivadas simples ( o RS), 83% de
respuestas correctas en relaciones derivadas inversas (o RI) y 83% de respuestas correctas en
relaciones derivadas doblemente inversas (o RDI). La segunda medicin confirm el cumplimiento del
criterio de logro en las RS (83%), 67% en RI y 33% en RDI. Finalmente, el tercer ensayo de lnea de
89
base confirm el manejo de las relaciones simples (100%), un nivel de 50% en RI y de 67% de
respuestas correctas en RDI.
Dados estos resultados, y que el participante 4 ya manejaba las relaciones derivadas simples, el
entrenamiento empez directamente con las relaciones derivadas inversas. Esta fase se desarroll
durante las sesiones 4 a 6 y el participante logr sin dificultad mayor el criterio de manejo mnimo, casi
desde la primera sesin de entrenamiento (79%). Se observa un porcentaje de respuestas correctas
ligeramente superior y dentro del criterio de logro durante la sesin 5 (83%) y la evaluacin de niveles
RI+RS que se hizo durante la sesin 6 confirm el manejo exitoso de estos dos niveles, con el 100% de
Durante esta sesin se realiz una 4 medicin de lnea de base en relaciones doblemente inversas,
que mostr un 75% de respuestas correctas. El entrenamiento a este nivel empez en la sesin 7 y
durante 3 sesiones, el participante mantuvo el mismo rango de respuestas correctas, sin dificultad
especfica; alcanz el criterio durante la sesin 10 y la evaluacin de sus respuestas en los tres niveles
de complejidad confirm el manejo de las respuestas relacionales derivadas en cada uno.
90
BaselineRelaciones simples
Relaciones simplesRelaciones inversas
Evaluacin
RI+RS
Evaluacin
RDI+RI+RS
En trminos de toma de perspectiva, se realizaron valoraciones pre- y pos-test de las habilidades del
participante. Se evidenciaron algunas dificultades en la resolucin las situaciones presentadas en la
91
Tarea de las Insinuaciones (Hinting Task), con un 50% de respuestas correctas. Se debe precisar aqu
que el participante 4 logr este porcentaje gracias a los ndices propiciados por el cuestionario (X
continua diciendo). Al finalizar el entrenamiento, su porcentaje fue del 75%.
En la Escala de Anhedonia Social, en el pre-test este participante tuvo un resultado de 19 (sobre 40) y
baj a 15 despus del entrenamiento.
Los resultados T1-T2 en la Tarea de las Insinuaciones (HT) as como en la Escala de Anhedonia Social
Grfica 14: Resultados de P4 a T1-T2 a la Tarea de las Insinuaciones (HT) y la Escala de

En cuanto al funcionamiento social, en la Escala de Birchwood, se obtuvo un nivel muy bajo (75/226 a
T1 y 80/226 a T2) en ambas mediciones, sin cambio significativo entre T1 y T2. Los resultados en cada
sub-escala se presentan a continuacin. Se destacan en particular la permanencia de conductas de
aislamiento social y el puntaje reducido en comunicacin interpersonal. La diferencia mayor entre T1 y
T2 yace en las conductas pro-sociales, en esta sub-escala se registr un aumento de 3 puntos,
pasando de 10 a 13 (sobre una escala de 66 puntos).
92

Participante 5 (P5)
El P5 es un hombre de 23 aos, soltero, con un nivel acadmico de tcnico. Vive en la ciudad de
Villeta, y trabaja tiempo parcial en el comercio de su madre. Fue diagnosticado con esquizofrenia hace
4 aos. Su tratamiento farmacologico constituye en Olanzapina, 10mg, por la noche.
Presenta un nivel de habilidades cognitivas muy bajo, segn la valoracin realizada con las Matrices de
Raven. Obtuvo un puntaje de 26, percentil 10, rango IV-.
Como se puede observar en la grfica 16 a continuacin, el primer ensayo de lnea de base mostr los
resultados siguientes: 83 % de respuestas correctas en relaciones derivadas simples (RS), 33% de
respuestas correctas en relaciones derivadas inversas (RI) y 58% de respuestas correctas en relaciones
derivadas doblemente inversas (RDI). La segunda medicin confirm el cumplimiento del criterio de
logro en las RS (83%), 0% en RI y 67% en RDI. Finalmente, la tercera medicin de lnea de base
confirm el manejo de las relaciones simples (100%), un nivel de 8% en RI y de 67% de respuestas
correctas en RDI.
Dados estos resultados, el entrenamiento en respuestas relacionales inversas se hizo en sesin 4 y 5;
evidenci dificultades con el marco YO/T, as que se desarroll un entrenamiento especfico de este
marco a partir de la sesin 6. Este entrenamiento llev a resultados inestables, con una curva de
aprendizaje lenta, ya que el criterio de logro en este marco se cumpli solo en sesin 17. Frente a esta
93
dinmica de aprendizaje, en la sesin 13 se realiz tambin una evaluacin adicional en relaciones

simples, para asegurarse de la permanencia de los logros de este nivel y descartar la posibilidad de
reanudar el entrenamiento en este nivel.
Con el cumplimiento del criterio de logro en sesin 17, se reanud el entrenamiento general en
relaciones inversas y se observaron dificultades con el marco AHORA/ENTONCES, lo que llev a hacer
un entrenamiento especfico durante las sesiones 21 y 22. Finalmente, se retom el entrenamiento
general durante la sesin 23, que se prosigui hasta la sesin 28, y cuyos resultados siguieron
marcados por la inestabilidad.
Frente a esta situacin, y dadas las limitaciones de tiempo de este estudio, se decidi parar el
entrenamiento para que el participante pudiera integrarse a un grupo de habilidades sociales que
estaba a punto de iniciarse.
94
Relaciones simples
Baseline
Entrenamient
o
AHORA/ENTO
Entrenamient
o YO/T
Relaciones inversas
95
En trminos de toma de perspectiva, en este participante se evidenciaron dificultades en la resolucin

las situaciones presentadas en la Tarea de las Insinuaciones (Hinting Task), con un 30% de respuestas
correctas en el pre-test y del 45% al momento de parar el entrenamiento en relaciones derivadas.
En cuanto a la Escala de Anhedonia Social, el participante tuvo un resultado de 18 (sobre 40) en el pretest y de 17 despus del entrenamiento.
Los resultados T1-T2 en la Tarea de las Insinuaciones (HT) as como a la Escala de Anhedonia Social
(AS) estn presentados en la grfica 17 a continuacin.
Participante 5
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
HT-T1
HT-T2
AS-T1
AS-T2

El funcionamiento social fue evaluado antes y despus del entrenamiento en respuestas relacionales a
partir de la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood. De manera general, se observa un nivel de
funcionamiento social bajo (131/226 a T1 y 129/226 a T2) sin cambio significativo entre T1 y T2. Los
resultados a cada sub-escala se presentan a continuacin. Podemos subrayar en particular, la
presencia de conductas pro-sociales, pocas conductas de aislamiento, as como competencias de vida
independiente (AC).
96
Escala Birchwood - Participante 5

140
120
100
T1
80
T2
60
40
20
0
AIS
COM
AE
PRO
AC
Total
6.2.
Entrenamiento marcos decticos de los participantes del Grupo 2
Los 5 integrantes del grupo 2 presentaron perfiles heterogneos en trminos de habilidades cognitivas,
con un puntaje promedio de 36.6/60 (SD=8.98) a las Matrices de Raven. 3 participantes se encontraron
en percentiles <25, uno a 50 y uno a 90.
Se observaron algunos dficits en toma de perspectiva, a travs de los resultados a las Tareas de las
Insinuaciones (Hinting Task), con una tasa promedia de respuestas correctas de 65% antes del
entrenamiento. El grupo present tambin perfiles heterogneos en trminos de anhedonia social
establecidos a partir de la Escala de Anhedonia Social: 3 presentaban perfiles clnicamente
significativos (>20) mientras que 2 tenan un perfil bajo (11 y 14) antes del entrenamiento. En cuanto al
funcionamiento social general (Escala de Birchwood) se observaron niveles muy bajos (121/226 en
promedio), especialmente en trminos de conductas pro-sociales (sub-escala PRO).
Respecto al manejo de respuestas relacionales derivadas, ninguno de los participantes present dficits
en trminos de relaciones simples. En cuanto a las relaciones inversas, 2 han requerido un
97
entrenamiento extenso y diferenciado, especialmente en cuanto a los marcos AQU/ALL y

AHORA/ENTONCES.
En cuanto a las valoraciones pos-test, se observ de manera general mayor precisin en las respuestas
a las Tareas de las Insinuaciones (76% en promedio) y una leve disminucin de los puntajes de la
Escala de Anhedonia Social, 2 participantes se mantuvieron a nivel clnicamente significativo. En cuanto
a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood, no se observaron cambios significativos.
A continuacin, se presentan los datos para cada participante.
Participante 6
Participante 6 es un hombre de 27 aos, soltero, sin hijo, bachiller con un pregrado en sociologa. Vive
en Bogot con sus padres y su hermana. Colabora a la empresa familiar algunas horas a la semana.
Fue diagnosticado con esquizofrenia no especificada hace 4 aos, diagnstico recalificado en
esquizofrenia paranoide en 2013. Su tratamiento farmacolgico consiste en cido valproico 250 mg 3
veces al da, Sertralina 25 mg al da y Olanzapina 15 mg al da.
Presenta un nivel bajo de habilidades cognitivas, segn la valoracin realizada a partir de la Matrices de
Raven, con un puntaje de 29, percentile 25, rango IV.
Como se puede observar en la grfica 19 a continuacin, el primer ensayo de lnea de base mostr los
resultados siguientes: un 100% de respuestas correctas en RS, 67% de respuestas correctas en RI y un
7% en RDI. El segundo ensayo confirm el 100% de respuestas correctas en RS, un 50% en RI y un
33% en RDI. En el tercero ensayo de lnea de base, se confirm que P6 no tena ningn dficit en RS, y
mostr un 67% de respuestas correctas en RI y un 33% en RDI.
Por lo cual, el entrenamiento empez directamente con las relaciones derivadas invertidas. Los dos
primeros ensayos (4 y 5) mostraron un manejo apropiado de las relaciones invertidas con el marco
YO/T pero dificultades con los 2 otros marcos. En las sesiones 6 a 9 se trabaj exclusivamente el
marco AHORA-ANTES, se logr el criterio de xito en sesin 8 que fue confirmado por la valoracin en
sesin 9. A partir de sesin 10, el trabajo se enfoc en el marco AQU-ALL y P6 cumpli con el criterio
de logro en sesin 11, confirmado por la evaluacin hecha en sesin 12. En la sesin 13 se reanud el
entrenamiento general en relaciones invertidas con el cumplimento del criterio de logro (con el 83% de
98
respuestas correctas). En sesin 14, se hizo una evaluacin general de nivel que confirm el manejo
adecuado de las respuestas derivadas simples e invertidas.
El entrenamiento en respuestas doblemente invertidas empez en sesin 15 (con una LB4 tomada al
final de la sesin 14) y se desarroll durante las 5 sesiones siguientes. Despus de lograr el criterio de
logro en sesin 19, se hizo durante la sesin siguiente una ltima evaluacin de los 3 niveles de
complejidad que confirm los resultados en RS y RI con un 100% de respuestas correctas y un 83% de
respuestas correctas en RDI.
99
Eval. RS+RI
Relaciones simples
Eval
RS+RI+RDI
Relaciones inversas
100
y despus de finalizar el entrenamiento en manejo de respuestas derivadas.
Se evidenciaron algunas dificultades en la resolucin de las situaciones presentadas en la Tarea de las
Insinuaciones (Hinting Task) con un 60% de respuestas correctas antes de empezar el entrenamiento
en respuestas derivadas. Despus de finalizar el entrenamiento, este porcentaje era de 75%.
En cuanto a la Escala de Anhedonia Social, el participante registr un puntaje clnicamente relevante de
21 al momento del establecimiento de la lnea de base mientras que su puntaje fue de 18 despus del
entrenamiento.
Estos resultados estn presentados en la grfica 26 a continuacin.

El funcionamiento social fue evaluado a travs de la Escala de Birchwood, antes y despus del
entrenamiento. De manera general, se observa un nivel de funcionamiento social bajo (123/226 a T2 y
132/226 a T3) con un aumento de +9 puntos entre T2 y T3. Los resultados en cada sub-escala se
presentan a continuacin. Podemos subrayar en particular la presencia de pocas conductas de
aislamiento que contrasta con la presencia de pocas conductas pro-sociales, stas sin embargo
101
aumentaron (+3 puntos) entre T2 y T3. Podemos tambin mencionar que no se evidenci en P6 una
discrepancia marcada entre la percepcin de sus competencias de vida independiente (sub-escala AC)
y su uso en la realidad (sub-escala AE).
Escala Birchwood Participante 6
T3
T
4
Participante 7
Participante 7 es un hombre soltero de 34 aos, sin hijos, bachiller. Trabaja tiempo parcial en empresas
de construccin. Vive en el municipio de Suesca, Cundinamarca, con sus padres y su hermano. Fue
diagnosticado hace 5 aos, pero ha presentado sintomatologa paranoide desde los 20 aos. Su
tratamiento farmacolgico consiste en Clozapina, 25mg al da.
Presenta un alto nivel de habilidades cognitivas, con un puntaje de 50 (max.=60), percentile 90, nivel
II+.
Durante las mediciones de lnea de base, no evidenci dificultades en manejo de las relaciones simples
(LB1=83%, LB2=100%, LB3=100%). En cuanto a las relaciones invertidas, se registraron un 17% de
respuestas correctas a LB1, un 50% a LB2 y un 67% a LB3, mientras que el porcentaje de respuestas
correctas a las RDI se mantuvo a un 33%.
Dados estos resultados, el programa de entrenamiento de P7 empez con las relaciones invertidas.
Esta fase se desarroll en 3 sesiones, cumpliendo P7 con el criterio de logro en sesin 6. Sus
aprendizajes fueron confirmados a la sesin 7 con una evaluacin de los niveles RS y RI (con un
102
porcentaje de respuestas correctas de 100% y 83%). A final de esta sesin, se tom una 4 medicin de
lnea de base en RDI, con un 50% de respuestas correctas. El entrenamiento en RDI empez en sesin
8 y P7 logr el criterio de xito en sesin 11. Se realiz una evaluacin de los 3 niveles de complejidad
durante la sesin 12 que confirm el mantenimiento de los aprendizajes en RS y RI (respectivamente
100 y 92% de respuestas correctas) y un 92% de respuestas correctas en RDI. Los resultados sesin
por sesin estn presentados en la grfica a continuacin.
103
Baseline
Relaciones simples
Relaciones inversas
Eval RS+RI+RDI
Relaciones doble inversin
Respecto a la toma de perspectiva, se realiz una valoracin de las habilidades del participante antes y
despus de finalizar el entrenamiento en manejo de respuestas derivadas.
Se evidenciaron pocas dificultades en la resolucin de las situaciones presentadas en la Tarea de las
104
en respuestas derivadas. Despus de finalizar el entrenamiento, P7 logr un 85% de respuestas

correctas.
22 al momento del establecimiento de la lnea de base y se mantuvo a un nivel clnicamente relevante
(20) despus de finalizar el entrenamiento.

entrenamiento. De manera general, se observa un nivel de funcionamiento social bajo (120/226 a T2 y
119/226 a T3) sin cambio significativo entre T2 y T3. Los resultados a cada sub-escala se presentan a
continuacin. Podemos subrayar en particular el puntaje muy reducido de las conductas pro-sociales
(PRO) sea a T2 o a T3.
105
T2
T3
Participante 8
Participante 8 es un hombre de 21 aos, soltero, sin hijo, bachiller con 2 semestres de pregrado. Vive
en Bogot con sus padres y su hermana menor. Hace 2 aos fue diagnosticado con esquizofrenia. Su
tratamiento farmacolgico consiste en Clozapina 100mg, 3 veces al da y Fluoxetina 20mg al da.
Presenta un nivel bajo de habilidades cognitivas segn su puntaje a las Matrices de Raven: 28 puntos,
percentile 25, rango IV.
Como se puede observar en el grafico 25 a continuacin, el primer ensayo de lnea de base mostr los
resultados siguientes: 83% de respuestas correctas en RS, 33% en RI y 50% en RDI. El segundo llev
a un mejor puntaje en RS (100%), acompaado de un 67% de respuestas correctas en RI y un 0% en
RDI. El tercero ensayo confirmo el manejo de las respuestas derivadas simples con un 100% de
respuestas correctas, y un 33% de respuestas correctas tanto en RI como en RDI.
Por lo anterior, el entrenamiento empez directamente con las relaciones derivadas inversas. Esta fase
se desarroll durante las sesiones 4 a 7 y el participante logr sin dificultad mayor el criterio de manejo
mnimo en sesin 6. Este aprendizaje fue confirmado por la evaluacin que se hizo durante la sesin 7,
106
con un 83% de respuestas correctas en RI y un 100% de respuestas correctas en RS. A continuacin se

tom una 4 medicin de LB en RDI que mostr un 33% de respuestas correctas.
El entrenamiento en RDI empez en la 9 sesin y se desarroll durante 7 sesiones. Despus de
obtener el criterio de logro en sesin 15, se realiz una ltima evaluacin en RS+RI+RDI que confirm
los aprendizajes tanto en RS como en RI y RDI con un 100% de respuestas correctas.
107
Relaciones simples
Baseline
Eval RS+RI
Relaciones invertidas
Eval RS+RI+RDI
y despus de finalizar el entrenamiento en manejo de respuestas derivadas.
108
Se evidenciaron pocas dificultades en la resolucin de las situaciones presentadas en la Tarea de las

en respuestas derivadas. Despus de finalizar el entrenamiento, sin embargo, este porcentaje lleg
hasta el 80%.
25 al momento del establecimiento de la lnea de base (AS-T2) mientras que su resultado fue de 22
despus del entrenamiento (AS-T3).

entrenamiento. De manera general, se observ un bajo nivel de funcionamiento social (128/226 a T2 y
133/226 a T3) y no se evidenciaron cambios significativos entre las 2 mediciones. Los resultados de
cada subescala se presentan a continuacin.
109
Escala de Birchwood Participante 8
T2
T3
Participante 9
Participante 9 es una mujer de 21 aos, soltera, sin hijos, que curs hasta 7 de primaria. Vive en
Bogot con sus padres y su hermana mayor. Su tratamiento farmacolgico consiste en Aripiprazol:
30mg al da, Sertralina: 25mg al da y Clonazepam, 1mg cada 3 das.
Presenta un nivel mediano de habilidades cognitivas, con un puntaje de 40, percentile 50, nivel III, en
las Matrices de Raven.
Como se puede observar, el primer ensayo de lnea de base mostr los resultados siguientes: 83% de
respuestas correctas en RS, un 67% a las RI y un 50% a las RDI. El segundo ensayo confirm el
manejo adecuado de las RS con un 100% de respuestas correctas, y un mantenimiento de las
respuestas en las tareas de RI y RDI, con un igual porcentaje de respuestas correctas. El tercer ensayo
de LB mostr un mantenimiento del 100% de respuestas correctas en RS, un aumento de las
respuestas correctas en RI, con un 75%, y una diminucin de las respuestas correctas a las RDI (33%).
Dado estos resultados, el programa de entrenamiento de P8 empez directamente a nivel de las
relaciones invertidas. Esta fase se desarroll durante 3 sesiones, cumpliendo P8 el criterio de logro a la
segunda sesin de entrenamiento, confirmando sus aprendizajes durante la sesin siguiente as como
110
durante la evaluacin RS+RI en la 7 sesin. Se tom a continuacin una 4 medicin de lnea de base
que mostr un 58% de respuestas correctas en RDI. Esta ltima fase se desarroll durante 5 sesiones,
que se concluy en sesin 12 con la evaluacin de los 3 niveles de complejidad que confirm los
aprendizajes con un 100% de respuestas correctas en RS y RI y un 92% de respuestas correctas en
RDI.
111
Baseline
Relaciones simples
Relaciones inversas
Eval
RS+RI+RDI
En trminos de toma de perspectiva, se realiz una valoracin de las habilidades de la participante

antes y despus de finalizar el entrenamiento en manejo de respuestas derivadas. Se evidenciaron
112
dificultades en la resolucin de las situaciones presentadas en la Tarea de las Insinuaciones (Hinting

Task) con un 50% de respuestas correctas antes de empezar el entrenamiento en respuestas
derivadas. Despus de finalizar el entrenamiento, sin embargo, este porcentaje lleg hasta el 65%.
En cuanto a la Escala de Anhedonia Social, la participante registr un puntaje no clnicamente relevante
de 14 al momento del establecimiento de la lnea de base mientras que su resultado fue de 12 despus
del entrenamiento.

entrenamiento. De manera general, se observa un bajo nivel de funcionamiento social (109/226 a T2 y
108/226 a T3) y no se evidenciaron cambios significativos entre las 2 mediciones. Sin embargo, se nota
una larga discrepancia entre las competencias ejecutivas (AE) y las competencias percibidas (AC). Los
resultados a cada sub-escala se presentan a continuacin.
113
Escala de Birchwood Participante 9
T2
T3
Participante 10
El participante 10 es un hombre de 27 aos, soltero, con nivel de estudio de 9 grado. Vive con su
madre en la ciudad de Bogot. Ha sido diagnosticado con esquizofrenia hace 4 aos. Su tratamiento
farmacolgico consiste en Olanzapina 10mg, 3 veces al da, Alprazolam 2mg, una vez al da.
Presenta un nivel bajo de habilidades cognitivas, con un puntaje de 36, percentile 25, rango IV+, a las
Matrices de Raven.
Durante las mediciones de lnea de base, no evidenci dificultades en manejo de las relaciones simples
(LB1=83%, LB2=100%, LB3=100%). En cuanto a las relaciones invertidas, se registraron un 17% de
respuestas correctas a LB1, un 50% a LB2 y un 67% a LB3, mientras que el porcentaje de respuestas
correctas a las RDI se mantuvo a un 33%.
Dados estos resultados, el programa de entrenamiento de P10 empez con las relaciones invertidas.
Si durante las sesiones 4 a 8, se registr un aprendizaje progresivo del marco YO/T (hasta un 100%
de respuestas correctas con este marco), los marcos AQU/ALL y AHORA/ENTONCES seguan
problemticos. Por lo cual se trabaj primero y exclusivamente el marco AQU/ALL, durante las
sesiones 9 a 11. Al final de la segunda sesin dedicada a este marco, P10 cumpli con el criterio de
logro y eso fue confirmado durante la evaluacin que se realiz durante la sesin siguiente. Durante
114
sesin 12, se reanud el entrenamiento general, que evidenci dificultades persistentes en el marco
AHORA/ENTONCES. A partir de la sesin 13 y durante las 6 siguientes sesiones, se trabaj nicamente
este marco, con resultados irregulares. De hecho, durante estas sesiones se notaron capacidades de
atencin fluctuantes por parte de P10. As que a partir de la sesin 16, se trat de programar las citas
para garantizar un intervalo de mnimo de 2 horas entre la toma de medicacin y el inicio de la sesin.
Las capacidades atencionales mejoraron as como la curva de aprendizaje de P10. Cumpli con el
criterio de logro en sesin 17, confirmado por la evaluacin de este marco especifico en sesin 18. A
partir de sesin 19, se reanud el entrenamiento general en RI, y se logr un porcentaje de respuestas
correctas superior al 80% en sesin 20, confirmado por la evaluacin en RS+RI en sesin 21.
Luego, se tom una 4 medicin de lnea de base en RDI que confirm el mantenimiento del porcentaje
de respuestas correctas a un 33%. El entrenamiento en RDI se demor 6 sesiones, y se cumpli el
criterio de logro en sesin 28. La evaluacin de los 3 niveles en sesin 30 confirm los aprendizajes en
RS (100%) y RDI (83%) pero ni en RI, con un 75%, por lo cual hubiramos tenido que reanudar el
entrenamiento en RI segn el procedimiento de este estudio, lo que desafortunadamente no se pudo
hacer, por falta de tiempo por parte del participante.
115
Relaciones simples
Relaciones inversas
En trminos de toma de perspectiva, se realiz una valoracin de las habilidades de P10 antes y
despus de finalizar el entrenamiento en manejo de respuestas relacionales derivadas. Se evidenci
algunas dificultades en la resolucin de las situaciones presentadas en la Tarea de las Insinuaciones
(Hinting Task), con un 65% de respuestas correctas. Al finalizar el entrenamiento, P10 logr un 75% de
116
En cuanto a la anhedonia social, el participante tuvo un puntaje muy bajo de 11 (sobre 40) al momento
del establecimiento de la lnea de base mientras que su puntaje fue de 12 despus del entrenamiento.
Contrastando con el nivel muy bajo de anhedonia social de P10, se evidenci un bajo nivel de
funcionamiento social (125/226) al inicio del programa segn la Escala de Birchwood y no se
evidenciaron cambios significativos despus del entrenamiento (126/226).
Los resultados de cada sub-escalas estn presentados en la grfica 33 a continuacin.
117
Escala de Birchwood - Participante 10

140
120
100
T1
80
T2
60
40
20
0
AIS
COM
AE
PRO
AC
Total
6.3. Resultados del entrenamiento en marcos decticos
Con el fin de responder a las preguntas de investigacin, los datos fueron analizados mediante el
software SPSS 21.0, utilizando pruebas no paramtricas para dos muestras dependientes e
independientes dado el tamao restringido de la muestra.
Los resultados por grupos obtenidos antes y despus del entrenamiento en marcos decticos estn
presentados en la tabla 6 a continuacin.
En ambos grupos, se observ un aumento de los puntajes en la Tarea de las Insinuaciones, as como
una disminucin del puntaje de la Escala de Anhedonia Social a nivel pos-test. En cuanto a la Escala de
Funcionamiento Social de Birchwood, se present tambin un leve aumento del puntaje en ambos
grupos, a nivel pos-entrenamiento.
118
Tabla 6: Resultados por grupos antes y despus del entrenamiento en marcos decticos
Grupo 1
Grupo 2
Pre
Post
Tarea de las Insinuaciones
12.8
Escala Anhedonia Social
19.8
14
Escala Funcionamiento Social
110
112.8
13
15.2
18.6
16.8
121
123.6
Para determinar si estas diferencias pre y pos-test son significativas, se realiz un anlisis de los datos
con la prueba no paramtrica de Wilcoxon para 2 muestras dependientes.
Como se observa en los resultados presentados a continuacin, las diferencias en los puntajes de la
Tarea de las Insinuaciones (p=.041) y en la Escala de Anhedonia Social (p=.042) son significativas para
el grupo 1 pero no para el grupo 2 (respectivamente p=.066 y p=.077). Respecto a la Escala de
Funcionamiento Social de Birchwood, las diferencias de puntaje observadas no fueron significativas en
ambos grupos.
Tabla 7: Anlisis de los resultados del Grupo 1 despus del entrenamiento en marcos decticos
Estadsticos de contraste
Grupo 1
Hinting Task Post -
Escala Anhedonia Social Post -
Escala Birchwood Total Post -
Hinting Task Pre
Escala Anhedonia Social Pre
Escala Birchwood Total Pre
Z
Sig. asintt. (bilateral)
a. Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon
b. Basado en los rangos negativos.
c. Basado en los rangos positivos.
-2.041b
-2.032c
-.813b
.041
.042
.416
Tabla 8: Anlisis de los resultados del Grupo 2 despus del entrenamiento en marcos decticos
Grupo 2
Hinting Task Post -
Hinting Task Pre
Z
-1,841b
-1,769c
-,542b
,066
,077
,588
119
6.4.
Resultados del entrenamiento en habilidades sociales
Los resultados de grupo obtenidos antes y despus del entrenamiento en habilidades sociales estn
presentados en la tabla 9 a continuacin.
En ambos grupos, se observ un aumento de los puntajes a la Tarea de las Insinuaciones en el post
entrenamiento. En cuanto a la Escala de Anhedonia Social, el grupo 1 tuvo una variacin mnima (-0.2)
en el pos-test, mientras que el grupo 2 s mostr una disminucin del puntaje (-3). En cuanto a la Escala
de Funcionamiento Social de Birchwood, se observ un leve incremento del puntaje en ambos grupos:
+2.6 en G1, y +3.2 en G2.
Tabla 9: Resultados por grupos antes y despus del entrenamiento en habilidades sociales
Grupo 1
Grupo 2
Pre
Post
12.8
14.8
14
13.8
112.8
115.4
11.6
13
21.6
18.6
117.8
121
Para determinar si estas diferencias pre y pos-test son significativas, hemos realizado un anlisis de los
datos con la prueba no paramtrica de Wilcoxon para 2 muestras dependientes.
Estos resultados estn presentados en las tablas 10 y 11 a continuacin. Se observa que el puntaje a la
Tarea de las Insinuaciones cambi significativamente despus del entrenamiento en habilidades
sociales en el Grupo 2, pero no en grupo 1 (p=.102). Las diferencias de puntajes a la Escala de
120
Anhedonia Social no se encontraron significativas en ambos grupos, y tampoco eran significativas las
diferencias de puntajes a la Escala de Birchwood.
Tabla 10: Anlisis de los resultados del Grupo 1 despus del entrenamiento en habilidades
sociales
Hinting Task Post -
Grupo 1
Hinting Task Pre
-1,633


-,378
,102

c
-1,214b
,705
,225
Tabla 11: Anlisis de los resultados del Grupo 2 despus del entrenamiento en
habilidades sociales
Hinting Task Post -
Grupo 2
-2.121

6.5.
Hinting Task Pre

b
.034

c
-.944b
.066
.345
-1.841
Resultados de las dos intervenciones
Esta presentacin de resultados no sera completa sin presentar los resultados de manera global, es
decir comparando los resultados en T1 y T3, despus de las 2 intervenciones.
En la tabla 12 a continuacin podemos observar varios cambios.
En la Tarea de las Insinuaciones, se registr un aumento de las respuestas tanto en G1 (+5.8) como en
G2 (+3.6).
De la misma manera, ambos grupos registraron disminucin del puntaje a la Escala de Anhedonia
Social: -6 en G1, y -4.8 en G2.
121
En cuanto a la Escala de Funcionamiento Social de Birchwood, se observ un aumento de 5.4 puntos

en G1 y de 5.8 puntos en G2.
Tabla 12: Resultados T1-T3
Grupo 1
Grupo 2
T1
T3
14.8
19.8
13.8
110
115.4
11.6
15.2
21.6
16.8
117.8
123.6
Los resultados de la prueba no paramtrica de Wilcoxon para 2 muestras dependientes se presentan en

las tablas 13 y 14 a continuacin. Se observa un efecto significativo de estas dos intervenciones sobre
el puntaje a la Tarea de las Insinuaciones en ambos grupos, con un valor de Z casi similar.
En cuanto a la Escala de Anhedonia Social, no hubo efecto significativo sobre el puntaje en el Grupo 1.
En cambio, s hubo efecto significativo en el Grupo 2 (p=.042).
En trminos de funcionamiento social, las variaciones observadas entre T1 y T3 no fueron significativas
en ambos grupos (G1: p=.138; G2: p=.225).
Tabla 13: Anlisis de los resultados T1-T3 del Grupo 1

Estadsticos de contraste a
Grupo 1
Hinting Task T3 -
Escala Anhedonia Social T3 -
Escala Birchwood Total T3 -
Hinting Task T1
Escala Anhedonia Social T1
Escala Birchwood Total T1
Z
-2,032b
-1,826c
-1,483b
,042
,068
,138
122
Tabla 14: Anlisis de los resultados T1-T3 del Grupo 2

Grupo 2
Hinting Task T3 -
Escala Anhedonia Social T3 -
Escala Birchwood Total T3 -
Hinting Task T1
Escala Anhedonia Social T1
Escala Birchwood Total T1
Z
6.6.
-2,060b
-2,032c
-1,214b
,039
,042
,225
Comparacin entre grupos
La tabla 15 a continuacin presenta el anlisis comparativo de los resultados obtenidos a T2 y T3 entre

grupos. No se observan diferencias significativas ni en la Tarea de las Insinuaciones, ni en trminos de
anhedonia social y tampoco en trminos de funcionamiento social.
Tabla 15: Comparacin de los resultados entre grupos a T2 y T3.
Estadsticos de contrastea
Hinting Task T2
Hinting Task T3
Escala Birchwood Total
Escala Birchwood Total
T2
T3
T2
T3
U de Mann-Whitney
12,000
12,000
7,000
6,500
9,500
12,000
W de Wilcoxon
27,000
27,000
22,000
21,500
24,500
27,000
-,108
-,112
-1,152
-1,265
-,629
-,104
,914
,911
,249
,206
,530
,917
b. No corregidos para los empates.
6.7.
Resultados de seguimiento
La tabla 16 a continuacin presenta los resultados de seguimiento a 1 mes (T4) del Grupo 1.
Tabla 16. Resultados de seguimiento (T4) para el G1
Grupo 1
T3
T4
14.8
16.3
13.8
13
123
115.4
118.7
Es importante tener en cuenta que se trata de resultados parciales ya que no fue posible comunicarse
con P1 quien se encuentra fuera del pas al momento del seguimiento. Por esta razn, no se pudo
realizar un anlisis estadstica de estos datos.
Sin embargo, se observan claramente un incremento de los puntajes a la Tarea de las Insinuaciones
(+1.7), as que unos cambios leves en los puntajes de anhedonia social (-0.8) y de funcionamiento
social global (+3.3).
124
7. Discusin
Esta investigacin se realiz con el propsito de identificar los efectos de 2 intervenciones, una
individual, la otra grupal, sobre la cognicin social de pacientes con esquizofrenia. Este objetivo se
plante con el fin de ampliar el campo de aplicacin experimental de la Teora de los Marcos
Relacionales y contrastarlo con una aproximacin teraputica clsica en problemticas relacionadas
con la sintomatologa de la esquizofrenia en el funcionamiento social.
Como se observa en los resultados, se presentaron cambios, algunos significativos, en las habilidades
de toma de perspectiva y en los niveles de anhedonia social y de funcionamiento social en los
participantes de ambos grupos experimentales. A continuacin detallamos y discutimos estos hallazgos
presentando en una primera parte los efectos del entrenamiento en marcos decticos. Luego discutimos
de los efectos del entrenamiento en habilidades sociales, antes de comparar estos efectos entre grupos.
Entrenamiento en marcos decticos

Los resultados individuales presentados previamente indican que las unidades bsicas de la toma de
perspectiva pueden ser entrenadas a partir de un procedimiento de condicionamiento operante. A la
excepcin de P5, que tuvo una curva de aprendizaje muy lenta en comparacin con sus compaeros,
todos los participantes vieron mejorar su rendimiento paulatinamente a travs de un entrenamiento
progresivo y a veces especfico, cuando se presentaba una dificultad con un marco en particular. Estos
resultados son congruentes con resultados previamente encontrados en la literatura, sea con poblacin
adulta o de nios, con trastornos autsticos (Weil, 2007) o esquizofrenia (ONeill, 2012).
En algunos participantes (P2, P5, P6 y P10), se observ un rendimiento fluctuante durante el
entrenamiento, aunque se haba propiciado mucho cuidado en la organizacin y la carga de las
sesiones, teniendo en cuenta los dficits en funciones ejecutivas que se observan usualmente en esta
poblacin clnica (Kerns et al, 2008; Lancaster et al., 2003, Stratta et al., 2004). El caso fue
particularmente aparente con P10. Sin embargo, despus de haber controlado el tiempo de toma de la
medicacin, a partir de sesin 17, se observ una mejor estabilidad del rendimiento. Curiosamente, la
125
influencia de los medicamentos sobre el rendimiento cognitivo no est mencionada en la literatura pero
podra constituir una pista de investigacin interesante.
En su estudio, ONeill (2012) menciona que todos sus participantes presentaron dificultades con el
marco AHORA/ANTES, y seala como posible factor explicativo el hecho que haya una diferencia entre
los estmulos de pregunta que utilizan las palabras ahora y antes y los estmulos de escenario que
utilizan las palabras ayer y hoy. En el presente estudio, esta dificultad especfica se evidenci solo en
4 participantes, lo que llev a un aprendizaje especfico durante 3.5 sesiones en promedio.
Clnicamente, es relevante mencionar aqu que la discrepancia entre pregunta/escenario fue notada y
comentada oralmente solo por P6. En cuanto a P10, este participante usualmente reformulaba las
preguntas sustituyendo ahora y antes por ayer y hoy, reduciendo as esta discrepancia. La
literatura investigativa no reporta que esta discrepancia influye sobre los resultados (McHugh et al.,
2009). No obstante, comparar el rendimiento en tareas con discrepancia y sin discrepancia podra
constituir un proyecto de investigacin pertinente para reforzar la validez del protocolo de tareas
decticas.
Respecto a los ensayos de doble inversin, se observaron resultados paradjicos en 4 participantes
(P1, P2, P5 y P8) en la medida en que sus resultados en RDI fueron superiores a sus resultados en RI
en las mediciones de lnea de base. Estos resultados son anlogos a los obtenidos por Naranjo Gmez
(2012), Rehfeld y colegas (2007) y Villatte y colegas (2010), quienes han observado niveles mayores de
ejecucin en RDI en grupos experimentales con esquizofrenia o autismo que en grupos controles. Este
fenmeno se puede entender de diversas maneras, una de ellas es que dada la formulacin del
escenario y de las preguntas, el participante, sin cambiar de perspectiva, se podra quedar con la
primera afirmacin del enunciado, respondiendo as correctamente a la pregunta. De manera general,
se ha observado que la duracin del entrenamiento a nivel de relaciones de doble inversin era menor
que para el entrenamiento en relaciones inversas (G1: duracin promedio de RI = 9.6, duracin
promedio de RDI = 7.8 sesiones; G2: duracin promedio de RI = 8.4, duracin promedio de RDI= 6).
Este hallazgo es congruente con lo encontrado por Weil (2007) con nios, quien seala que los nios se
demoraban ms para adquirir las relaciones inversas que las relaciones de doble inversin.
Como se mencion en la parte metodolgica (procedimiento), las pruebas valorativas realizadas al
cumplir con el criterio de logro (>80% de respuestas correctas), se realizaron sin retroalimentacin y en
126
la medida del posible a partir de estmulos que no haban sido utilizados en la fase de entrenamiento 15
con el propsito de observar un posible efecto de generalizacin. En la literatura sobre la teora de la
mente, este proceso de generalizacin se concibe como un proceso gradual que distingue la
generalizacin cercana de la generalizacin lejana (Spadlin y Brady, 2008; Howlin et al., 1999).
Segn menciona ONeill (2012), la generalizacin cercana refiere a la generalizacin que se desarrolla
con el mismo material mientras que la generalizacin lejana refiere al proceso de generalizacin a
otros materiales o situaciones. Aqu queramos observar ambos procesos, con un inters especial en la
generalizacin lejana observada a partir de la Tarea de las Insinuaciones, ya que este estudio est
sostenido por la hiptesis que los marcos decticos constituyen las unidades bsicas de la toma de
perspectiva y que su entrenamiento podra llevar a una mejora funcional.
Los datos obtenidos muestran una mejora de los puntajes en esta Tarea en cada uno de los
participantes, lo que es concordante con los resultados previamente obtenidos por ONeill (2012), lo que
nos llevara a pensar que s hubo un efecto del entrenamiento sobre las habilidades de toma de
perspectiva. Sin embargo, se deben matizar estos hallazgos en la medida que estas mejoras se
encontraron significativas solamente para el Grupo 1 (p=.041) y no para el Grupo 2 (p=.066). El tamao
de la Z del Grupo 2 se encuentra inferior a la Z del Grupo 1 (Z G1= -2.041; ZG2=-1.841), lo que nos lleva a
considerar que el entrenamiento en marcos decticos fue ms efectivo para el Grupo 1 que para el
Grupo 2. Al respecto, y aunque se trat de garantizar una igualdad de condiciones en la aplicacin de
las intervenciones a cada grupo, se debe mencionar aqu que las sesiones de entrenamiento en marcos
decticos se llevaron a cabo durante horas de la tarde para G1 y durante horas de la maana para G2.
En si mismo esta diferencia no parece mayor. Sin embargo, si se tiene en cuenta que las medicaciones
se toman en dos tomas, la primera usualmente durante el desayuno, y que tienden a desarrollar un
efecto somnfero durante las dos horas siguientes, uno podra contemplar un posible efecto sobre el
rendimiento en las horas de la maana, as como se observ con mucha acuidad con P10. Futuras
investigaciones deberan controlar esta variable del posible efecto de la medicacin.
En cuanto a la anhedonia social, todos los participantes mostraron altos puntajes a la Escala antes de
empezar este estudio, un 80% clnicamente significativo (es decir > a 20/40).
Despus del entrenamiento a los marcos decticos, todos mostraron una disminucin de los puntajes en
la Escala de Anhedonia Social, lo que parece a primera vista, positivo para los participantes y
15 Eso no fue posible con los RDI ya que se presenta solo 12 ensayos.
127
consistente con los hallazgos reportados por ONeill (2012), Couture et al. (2006) y Kurz y Mueser
(2008). Sin embargo, aqu tambin tenemos que matizar el efecto, ya que el cambio fue
estadsticamente significativo solo para el G1 (p= .042), y no para el G2 (p=.077). De hecho, el G2
haba previamente participado en la intervencin en habilidades sociales y por eso presentaba niveles
ms bajos de anhedonia y puntajes ms altos a la Tarea de Insinuaciones al comenzar el entrenamiento
en marcos decticos, as que podramos considerar esta falta de significancia como un efecto de piso.
Uno de los hallazgos de este estudio consiste en que, de los 10 participantes al presente estudio, solo
P5 mostr un dficit en el manejo del marco YO/T a nivel de las relaciones inversas y ste no estuvo
asociado a un puntaje clnicamente significativo a la Escala de Anhedonia Social. Esto va en contra de
lo encontrado por Villatte y sus colegas en varios estudios (2008, 2010, 2011), resultados que les
haban llevado a sostener la hiptesis de una asociacin entre dficit en manejo del marco YO/T en
relaciones de inversin y un alto puntaje a la Escala de Anhedonia Social. Se demarca tambin del
estudio de Vilardaga et al. (2012) que ha mostrado que el manejo de los marcos decticos, la empata y
la evitacin experiencial explican un 26% de la varianza total de la anhedonia social en estudiantes
universitarios. Los resultados obtenidos en la presente investigacin, contradicen esta afirmacin y
apoyan las conclusiones de Naranjo Gmez (2012), quien tampoco haba encontrado apoyo emprico a
esa hiptesis. Un posible factor explicativo yace en que el tamao de la muestra utilizada para este
estudio fue reducido y que sta fue constituida por conveniencia. Una replicacin del estudio con una
muestra ms grande (>30) podra llevar a resultados diferentes.
Finalmente, en trminos de funcionamiento social, se observ una variacin positiva leve del puntaje en
la Escala de Funcionamiento Social en la mayora de los participantes. En trminos de grupo, esta
variacin no tuvo significancia estadstica. Hasta la fecha, pocos estudios han investigado la relacin
entre la ToM y sus consecuencias funcionales segn mencionan Couture et al. (2006). Sealan en
particular el estudio de Pinkham y Penn (2006), que evidenci que el rendimiento en la Tarea de las
Insinuaciones se asociaba con el nivel global de habilidades sociales en pacientes ambulatorios con
esquizofrenia. Los resultados encontrados en el presente estudio contradicen estos hallazgos previos.
Sin embargo, se debe mencionar aqu que sus participantes eran mayores (34 aos en promedio,
contra un 25.5 aos para el presente estudio) y tenan una anterioridad de diagnstico de 10.4 aos en
promedio contra un mximo de 5 aos para el presente estudio. Adems, una lectura atenta del artculo
de Pinkham y Penn revela que no utilizaron una escala global de funcionamiento social sino que
128
midieron el nivel de habilidades interpersonales de los participantes a partir del Conversation Probe
Role-Play Test de Corcoran et al. (1995) a partir del cual infieren el funcionamiento global. Otro
elemento importante, es que los estudios que emplearon la escala de funcionamiento social de
Birchwood, la utilizaron para determinar asociacin entre variables y no para medir efectos de
intervencin. Por lo cual, y frente a los resultados encontrados aqu, se puede legtimamente cuestionar
la sensibilidad de la herramienta.
Efectos del entrenamiento en habilidades sociales

Los resultados pre-pos entrenamiento en habilidades sociales (HS) muestran que esta intervencin tuvo
efectos positivos para cada participante en ambos grupos, dado que se mejoraron los puntajes en la
Tarea de las Insinuaciones y que disminuyeron los niveles de anhedonia social. Estos resultados son
congruentes con la literatura investigativa reciente (Couture et al., 2008; Pinkham y Penn, 2006).
Sin embargo, el anlisis de los datos pre-pos con la prueba de Wilcoxon muestra que estos cambios
son estadsticamente significativos solo para el G2 y solo para la Tarea de las Insinuaciones. De hecho,
las Z del grupo G2 son superiores a las del G1, lo que nos deja suponer que la intervencin en
habilidades sociales fue ms eficaz para G2 que para G1. Un posible factor explicativo de estos
resultados yace seguramente en el orden de presentacin de las intervenciones, en la medida que para
G2, esta intervencin en HS se hizo en primer lugar, y que sus integrantes presentaban rendimiento
ms bajo a la Tarea de las Insinuaciones y niveles ms altos en anhedonia social. Estamos finalmente
en la situacin inversa a la previamente mencionada (p. 108) a propsito de los cambios encontrados
despus del entrenamiento en marcos decticos y posiblemente frente a un efecto de piso.
En trminos clnicos, sin embargo, uno se puede sorprender de estos cambios en los puntajes a la
Tarea de las insinuaciones, ya que las habilidades de toma de perspectiva que permite medir no han
sido entrenadas de manera directa. Aqu faltan datos para contrastar estos resultados, por lo que este
instrumento no se ha utilizado mucho en investigaciones tipo estudio de efectividad de tratamiento sino
ms bien en estudio para establecer asociacin entre factores, pero desarrollaremos nuestra reflexin
sobre este tema ms adelante cuando trataremos de las diferencias en grupos.
129
En cuanto al funcionamiento social global, los cambios a nivel pos entrenamiento se encontraron
mnimos en ambos grupos y sin significancia estadstica. Determinar la congruencia de estos resultados
con el cuerpo existente de investigacin es difcil en la medida que aunque el mejoramiento del
funcionamiento social sea el objetivo principal de las intervenciones en habilidades sociales en
personas con esquizofrenia, y a pesar de dcadas de investigacin, el debate sobre la pertinencia de
estas intervenciones an sigue vigente. Sin embargo, el reciente meta-anlisis de Kurz y Mueser
(2008), que incluy un cuerpo bastante amplio de investigaciones (1966 2007), tiende a soportar la
hiptesis de un efecto del entrenamiento en HS sobre el funcionamiento social, pero seala que el
tamao del efecto encontrado era mucho menor de lo esperado. Otro elemento a tener en cuenta para
entender los resultados del presente estudio es que el programa grupal utilizado ha sido muy corto (15
sesiones). Ahora bien, los programas de entrenamiento en habilidades sociales referidos por la literatura
y especialmente en los meta-anlisis se desarrollan usualmente dentro de lapso de tiempo mucho ms
amplio, por ejemplo con 2 sesiones semanales durante 2 o 3 aos (Bellack, 2004; Liebermann, 1998). Y
finalmente no podemos dejar de lado la cuestin ya evocada de la dudosa sensibilidad del instrumento
utilizado para medir este funcionamiento social dentro de estudios de efecto de intervencin.
Comparacin entre grupos, efectos de las dos intervenciones (T1-T3) y datos de seguimiento
Como fue mencionado en la parte metodolgica, este estudio ha tenido un diseo contrabalanceado a
fin de determinar si el orden de presentacin de las intervenciones tena un efecto sobre las variables
dependientes. El anlisis comparativo de los resultados a partir de la prueba de Mann Withney para 2
grupos independientes ha mostrado que no hubo diferencias significativas entre grupos (tabla 15), por lo
tanto se puede considerar que no hubo efecto de orden.
Los resultados pre-pos intervenciones muestran que estas intervenciones han tenido efectos positivos
para cada participante en ambos grupos, dado que se han mejorados los puntajes en la Tarea de las
Insinuaciones, que han bajado los niveles de anhedonia social y que han mejorado, aunque levemente,
los puntajes en la escala de funcionamiento social, y esto es consistente con la literatura existente
(Schenkell et al, 2005; Couture et al., 2008) aunque nunca se han combinado estos dos tipos de
intervenciones.
130
Estas dos intervenciones han tenido un efecto significativo sobre el puntaje en la Tarea de las
Insinuaciones en ambos grupos (pG1=.042, pG2=.039), cambio que se puede entender como una mejora
de las habilidades de toma de perspectiva. Adems, la magnitud equivalente de las Z en ambos grupos
(zG1= -2.032, zG2=-2.060) sugiere un efecto comparable de estas dos intervenciones. Si la realidad del
efecto no presenta duda, en cambio podemos preguntarnos sobre sus mecanismos subyacentes. Si la
validez, confiabilidad y sensibilidad de la Tarea de las Insinuaciones es aceptada dentro de estudios de
asociacin entre variables, s cabe preguntarnos sobre su validez y confiabilidad dentro de estudio de
efectos de tratamiento con mltiples mediciones. En el presente estudio, esta tarea ha sido realizada 3
veces durante tratamientos (4 si se incluye el seguimiento), lo que significa que los participantes han
sido expuestos de manera repetitiva a las mismas historietas y se puede suponer entonces que el
aumento de las respuestas correctas a esta tarea se deba al hecho de haberla realizado previamente
(Kazdin, 2001). El incremento de los puntajes del G1 a T4 (seguimiento) avala esta posible explicacin.
ONeill (2012) ya haba subrayado esta dificultad y por lo tanto no se puede afirmar con certeza que los
cambios observados en los puntajes se deben nicamente a los efectos de las intervenciones sino
tambin por un posible efecto de test-restest. Se sugiere al respecto investigar si este instrumento
realmente es confiable dentro de mediciones repetitivas y eventualmente disear una prueba o ms
bien una batera de prueba en la cual no se repiten los mismos estmulos de una toma a la otra.
En cuanto a la anhedonia social, hubo cambios positivos en ambos grupos pero fueron significativos
solamente para el G2 (p G2=.042), lo que contradice parcialmente hallazgos previos (Bellack, 2004;
Granhold et al., 2009; Villatte et al., 2010; ONeill, 2012). La no significancia de los resultados para el G1
parece un poco sorprendente ya que se haba observado cambios significativos durante la primera
intervencin y se debe confirmar con las mediciones de seguimiento ya que, segn los resultados
parciales obtenidos, el nivel en valor absoluto sigue decreciendo a T4. Una posible explicacin de la
disminucin del efecto yace seguramente en el hecho que hubo una pausa larga (3 meses) entre la
terminacin de la primera intervencin y el comienzo de la segunda, debido tanto al formato de este
estudio (todos los integrantes del grupo tenan que terminar el entrenamiento en marcos decticos antes
de empezar la segunda fase) como a las dificultades para constituir el segundo grupo de participantes a
este estudio. Dado la limitada disponibilidad de evidencia en este tipo de intervencin combinada,
resulta difcil contrastar estos hallazgos y por lo tanto se sugiere el desarrollo de investigacin similar
controlando estas variables.
131
Respecto al funcionamiento social, se observ un leve aumento de los puntajes en ambos grupos pero
sin que estos logren significancia estadstica al finalizar las 2 intervenciones, lo que es congruente con
los datos observados en cada fase del estudio. Aqu tambin falta informacin en la literatura para
contrastar estos hallazgos. Sin embargo, estos datos contrastan con la informacin clnica observada en
ambos grupos. Es relevante mencionar aqu algunos cambios funcionales observados en varios
participantes: P1, por ejemplo, pudo irse sola de de paseo a Alemania, a donde un allegado. P2 y P8
han sido admitidos en programas acadmicos de pregrado y van a retomar sus estudios el prximo
semestre. P4 ha integrado un programa nocturno para lograr un nivel de 9, otorgndole la posibilidad
de entrar a un programa educativo de nivel tcnico. P5 busca activamente un trabajo mientras que en
P6 se ha observado un mejor ajuste en trminos de relaciones interpersonales a travs del desarrollo
de sus habilidades conversacionales.
Un hallazgo importante de este trabajo consiste en que no se observaron diferencias significativas entre
los 2 grupos de intervencin tanto a T2 como a T3. En otras palabras, no hubo diferencia significativa
entre la intervencin grupal y la intervencin individual. Existe una amplia lnea de investigacin que se
ha dedicado a comparar los efectos de intervencin grupal vs intervencin individual. Usualmente se
trata de aproximaciones orientadas al tratamiento de trastornos especficos (trastorno obsesivocompulsivo, depresin, ansiedad). En cuanto a las intervenciones orientadas a la esquizofrenia, y al
desarrollo o mantenimiento de las habilidades sociales en particular, se han desarrolladas basndose
en la teora del aprendizaje social, por lo tanto existe un acuerdo tcito, jams cuestionado, que
establece el principio que las habilidades sociales se deben trabajar en formato grupal. Los resultados
encontrados aqu tendran a contradecir o al menos matizar este principio. De hecho, si el aprendizaje
de estas competencias est determinado por factores tales como la historia de refuerzo directo o la
historia de aprendizaje observacional, el modelamiento y el moldeamiento por parte del entorno sociocultural y las oportunidades de practicar estas habilidades, no se requiere necesariamente un formato
grupal para trabajarlas.
Para establecer un proceso de condicionamiento operante se necesita
solamente 2 individuos. Desafortunadamente no existen datos con los cuales contrastar este hallazgo.
Por lo cual sera particularmente interesante desarrollar estudios sobre el efecto del formato sobre las
habilidades sociales en general, y la cognicin social en particular. Adems este tipo de intervencin
individual presentara una ventaja mayor en comparacin con las intervenciones grupales en la medida
que: 1) se podra trabajar a partir del modelo del anlisis funcional de la conducta a fin de disear
intervencin en funcin de sus dificultades especficas presentadas por el consultante, y 2) se podra
132
realizar un seguimiento paso a paso de estas conductas, lo que es posible difcilmente posible con un
formato grupal, y as ampliar nuestro conocimiento del proceso teraputico o rehabilitativo en el mbito
de la cognicin social.
Limitaciones
Llegado a este punto es conveniente mencionar las limitaciones inherentes a este tipo de estudio.
El estudio presentado aqu tiene una primera limitacin importante por las caractersticas de la muestra:
las muestras han sido elegida por conveniencia y el tamao muestral es muy reducido (5 participantes
en ambos grupos) por lo que los resultados han de ser interpretados con precaucin y considerados
como posibles tendencias que podran observarse en una muestra mayor.
Otra gran limitacin del estudio tiene que ver con que, a diferencia de los estudios realizados en los
laboratorios, se tiene muy poco control sobre las variables ambientales, por lo que se encuentran
efectos de variables inespecficas como ya se mencion en la discusin, especialmente los efectos
segundarios de los tratamientos farmacolgicos, pero tambin el contexto familiar ya que es constituye
un factor fundamental para explicar el transcurso de la esquizofrenia (Bellack et al., 2004).
Sin embargo estas limitaciones indican al mismo tiempo varias pistas para futuras investigaciones.
Sera interesante por ejemplo replicar este estudio con una muestra ms amplia controlando por
ejemplo la variable de los tratamientos farmacolgicos (tipo de molcula y horas de toma de
medicacin), apoyndose en la lnea de investigacin ya existente sobre este tema (Sergi et al., 2007).
Sera tambin pertinente desarrollar instrumentos de medicin de las habilidades de toma de
perspectiva, por ejemplo de tipo batera, que se puedan utilizar en mediciones repetitivas no solamente
para evitar posibles efectos test-retest sino que permitan tambin observar efectos de generalizacin de
estas habilidades a otros contextos.
En la misma perspectiva, se sugiere ampliar el material de entrenamiento en marcos decticos para
garantizar una mejor generalizacin de los aprendizajes. En otras palabras se propone reforzar su
validez ecolgica ya que el material actual presenta situaciones muy lejanas de la vida diaria y los
enunciados, especialmente los de RDI (Ayer t estabas sentado/a all en la silla negra, hoy ests
sentado/a aqu en la silla azul. Si aqu fuera all y all fuera aqu y si ahora fuera antes y antes fuera
ahora, dnde habras estado t sentado/a antes?) no tienen nada que ver con los intercambios
133
verbales que uno puede tener con su entorno. Se propone en particular aadir al material contenido
emocional ya que las emociones constituyen un elemento imprescindible de la cognicin social
(Rodriguez Sosa y Tourio Gonzales, 2010) a fin de entrenar la discriminacin contextual con este tipo
de estmulos ya que se sabe que esta capacidad de discriminar y responder a seales socioemocionales es de crtica importancia no solamente para entender los estados emocionales en los
dems sino para predecir y por lo tanto controlar la conducta propia y el ambiente (Dumas y Wahler,
1985; Hardaway et al, 2012).
En ltima instancia, parece relevante mencionar el hecho que se necesita reforzar la credibilidad del
campo de los estudios de cognicin social y de la Teora de los Marcos Relacionales, ya que, hasta la
fecha, la mayora de los resultados han sido obtenidos con muestras pequeas (<30) pero analizados
con pruebas paramtricas lo que constituye una falla metodolgica inaceptable.
134
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142
9. APENDICES
APENDICE 1: INSTRUMENTOS
Escala Funcionamiento Social SFS AI

(Birchwood)
___________________________________________________________________________________
Nombre__________________________________________________________ Fecha ___________

Edad__________ Estado civil_________________ Ocupacin ____________________
Este cuestionario nos ayudar a conocer cmo ha estado usted en los ltimos tres meses. Se tarda
aproximadamente unos 20 minutos en completar el cuestionario. Antes de empezar, por favor, responda a las
siguientes preguntas:
A. Con quin vive actualmente?________________________________________________________

B. Cul es su nivel de estudios?_________________________________________________________
C. Ha ingresado/a alguna vez en el hospital por esta enfermedad?_________________________
Cuntas veces? ________________________
El ltimo ingreso fue en el ao_______________
D. En los TRES ULTIMOS MESES usted ha estado:
Mejor de lo habitual
Como siempre
Peor de lo habitual
___________________________________________________________________________________
AIS
1. A qu hora se levanta habitualmente?
A. Entre semana
Antes de las 9 Entre 9 y 11 Entre 11 y 1 de medioda Despus de la 1
B. Fines de semana
Antes de las 9 Entre 9 y 11 Entre 11 y 1 de medioda Despus de la 1
143
2. Cuntas horas pasa usted solo/a al cabo del da? (por ejemplo solo/a en la habitacin, de paseo
solo/a, escuchando la radio o viendo la televisin solo/a)
De 0 a 3 horas
De 3 a 6 horas
De 6 a 9 horas
De 9 a 12 horas
12 o ms horas
Algn tiempo solo/a....................

Bastante tiempo solo/a...............
Mucho tiempo solo/a..............
Prcticamente todo el tiempo...
Pasa muy poco tiempo solo/a....
3. Con qu frecuencia usted empieza una conversacin en casa?

Casi nunca
Pocas veces
Algunas veces
Frecuentemente
4. Con qu frecuencia sale usted de casa (por cualquier motivo)?

Casi nunca
Pocas veces
Algunas veces
Frecuentemente
5. Cmo reacciona usted ante la presencia de desconocidos?

Los evita
Se pone nervioso/a
Los acepta
Le agradan
___________________________________________________________________________________
COM
1. Cuntos amigos/as tiene usted en la actualidad? (personas con las que se ve, sale de paseo o con las
que realiza algunas actividades)
Nmero aproximado =
2. Tiene novio/a o pareja estable?
Si
No
3. Con qu frecuencia se siente usted capaz de mantener una conversacin reflexiva?

Casi nunca
Pocas veces
Algunas veces
Frecuentemente
144
4. Qu tanta dificultad (o facilidad) tiene usted para hablar con la gente en la actualidad?
Mucha facilidad Alguna facilidad Una cosa media Alguna dificultad Mucha dificultad
5. Cuenta con una persona con quien le resulte fcil hablar de sus sentimientos y sus dificultades?
Si
No
6. Con qu frecuencia confa usted en esas personas y les habla de las cosas que a usted le preocupan?
Casi nunca
Pocas veces
Algunas veces
Frecuentemente
7. Los dems hablan de sus problemas con usted?

Casi nunca
Pocas veces
Algunas veces
Frecuentemente
8. Ha tenido recientemente alguna discusin con amigos, familiares o vecinos?

Ninguna
Una o dos menores
Bastantes discusiones menores o una fuerte
Muchas discusiones fuertes
9. Se siente incmodo/a cuando se encuentra en un grupo de personas?
Casi nunca
Pocas veces
Algunas veces
Frecuentemente
10. Prefiere pasar el tiempo a solas?

Frecuentemente
Algunas veces Pocas veces
Casi nunca
_________________________________________________________
145
Por favor marque la casilla que corresponda indicando con qu frecuencia usted ha realizado las
siguientes actividades en los ltimos tres meses.
AE
Nunca
Pocas
Algunas
Frecuentemente
veces
veces
1. Comprar cosas en la tienda (sin ayuda de

nadie)
2. Lavar la loza, limpiar, ordenar, etc.
3. Asearse, baarse
4. Lavar su propia ropa
5. Buscar un trabajo (si est desempleado/a)
6. Hacer mercado
7. Preparar y cocinar la comida
8. Salir de casa solo/a
9. Utilizar el bus, el transmilenio, taxi, etc.
10. Manejar su propio dinero
11. Presupuestar y organizar sus gastos
12. Elegir y comprar su propia ropa
13. Cuidar su apariencia personal
Por favor marque la casilla que corresponda indicando con qu frecuencia usted ha realizado las
siguientes actividades en los ltimos tres meses.
Nunca
Pocas
Algunas
Frecuentemente
veces
veces
1. Tocar instrumentos musicales

2. Coser, tejer
3. Jardinera
146
4. Leer
5. Ver la televisin
6. Escuchar radio o CDs.
7. Cocinar
8. Manualidades, bricolaje o construcciones del
tipo "Hgalo Ud. mismo/a"
9. Reparar cosas (carro, bicicleta, objetos de la
casa, etc.)
10. Pasear
11. Manejar carro/moto o montar en bicicleta
(como distraccin)
12. Nadar
13. Hacer colecciones de objetos, monedas, etc.
14. Ir de compras
15. Actividades artsticas (pintar, artesana, etc.)
Alguna otra actividad de ocio o distraccin que usted realice? Escrbalas a continuacin y seale con qu
frecuencia.
Nunca
Pocas
Algunas
veces
veces
Frecuentemente
Por favor, marque la columna adecuada para indicar con qu frecuencia usted ha participado en cada una de
las siguientes actividades en los ltimos tres meses.
PRO
Nunca
Pocas
Algunas
veces
veces
Frecuentemente
1. Ir al cine
2. Ir al teatro o a conciertos
3. Ver deportes de sala (pin-pon, futboln, etc.)
147
4. Ver deportes al aire libre (ftbol, tenis, billar...)

5. Ir a galeras de arte o museos
6. Ir a exposiciones
7. Visitar lugares de inters
8. Ir a conferencias o reuniones
9. Ir a clases (ingls, msica, u otras)
10. Visitar a familiares en sus casas
11. Recibir visitas de familiares
12. Visitar amigos/as (incluyendo a novio/a)
13. Ir a fiestas
14. Asistir a matrimonios, bautizos, u otras
reuniones familiares
15. Ir a discotecas
16. Ir a algn club social
17. Practicar deporte de sala (pin-pon, billar, etc.)
18. Practicar deporte al aire libre (ftbol, tenis,
etc.)
19. Participar en alguna organizacin cultural o
poltica
20. Ir a bares
21. Salir a comer o cenar
22. Actividades de la iglesia (misa, hermandad,
catequesis u otras)
148
Por favor, haga una marca en cada uno de los apartados indicando cmo PUEDE usted DESEMPEARSE
en las siguientes actividades: RECUERDE QUE EN ESTA PGINA LO QUE INTERESA ES SI SABE HACER
ESTAS COSAS (NO IMPORTA SI LAS HA HECHO O NO EN LOS LTIMOS TRES MESES).
3
ADECUADAMENTE,
NECESITO AYUDA
NO PUEDO
SIN PROBLEMAS
1. Utilizar los transportes pblicos

2. Manejar el dinero (conocer las monedas, los
cambios)
3. Presupuestar y organizar sus gastos
4. Cocinar su comida
5. Hacer mercado
6. Buscar un trabajo
7. Lavar su ropa
8. Mantener su higiene personal
9. Lavar, ordenar, limpiar, etc.
10. Comprar en las tiendas
11. Salir de casa solo/a
12. Elegir y comprar la ropa
13. Cuidar su apariencia personal
___________________________________________________________________________________
E
1. Tiene usted un empleo regular?
Si
No
2. Si ha contestado SI:
Qu tipo de trabajo FUE?
Cuntas horas trabaja usted cada da?
Cunto tiempo lleva en este trabajo?
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Si ha contestado NO:
149
Cundo estuvo empleado/a por ltima vez?

____________________________________________
Qu tipo de trabajo fue?
____________________________________________
Cuntas horas al da?
____________________________________________
3. Cree usted que es capaz de realizar algn tipo de trabajo?
Seguro que si Tendra dificultades
Seguro que no
Con qu frecuencia intenta usted encontrar algn trabajo? (consulta internet, busca en los peridicos,
pregunta, etc.)
Casi nunca
Pocas veces
Algunas veces
Frecuentemente
a. Est usted reconocido/a como incapacitado/a a nivel laboral?......
Si
No
b. Tiene algn reconocimiento oficial de discapacidad ?........................
Si
No
c. Es estudiante? ................................................................................... Si
No
Si
No
d. Es ama/o de casa?........................................................................
e. Participa en algn curso de formacin laboral o rehabilitacin? Si No

f. Cul?_______________________________________________________________________
4. La medicacin que usted tiene indicada
La toma siempre sin poner problemas
Pone trabas pero la toma habitualmente
Algunas veces se niega a tomarla
Muchas veces no la toma
5. Es necesario recordarle que tome la medicacin?

Nunca
Algunas veces
Bastantes veces
Casi siempre
6. La relacin con su familia es

Muy buena
Buena
Regular
Mala
Muy mala
7. Con qu frecuencia tiene tensiones con su familia?

Nunca
Algunas veces
Bastantes veces
Casi siempre
Bastantes veces
Casi siempre
8. Se siente criticado/a por algn familiar?

Nunca
Algunas veces
9. Se siente excesivamente protegido/a por su familia?

Nunca
Algunas veces
Bastantes veces
Casi siempre
10. Cmo se llama la enfermedad que tiene usted?____________________________________

150
11. A qu cree usted que es debida esta enfermedad?

_________________________________________________________________
12. Ha recibido usted informacin sobre la enfermedad?
Nada Muy poca Algo Bastante Mucha
Escala Revisada de Anhedonia Social (RSAS)

(Chapman y Chapman, 1978)
El cuestionario tiene 40 preguntas. Por favor, contstelas todas.

SI
1
Tener amigos ntimos no es tan importante como alguna gente dice
Le doy muy poca importancia a tener amigos ntimos
Prefiero mirar la televisin a salir con otras personas
Un viaje en carro es ms agradable si alguien me acompaa
Me gusta hacer llamadas de larga distancia a amigos y parientes
Jugar con nios es una tarea realmente aburrida
Siempre me ha gustado mirar fotografas de amigos
Aunque hay cosas que me gusta hacer solo, me suelo divertir ms cuando hago cosas
con otras personas
A veces acabo sintindome muy unido a gente con la que paso mucho tiempo
1
0
A veces la gente piensa que soy tmido, cuando en realidad lo nico que quiero es estar
solo
11
Cuando las cosas les salen bien a mis amigos, yo tambin me siento bien
1
2
Cuando alguien cercano a m se deprime, yo tambin me deprimo
1
3
Mis respuestas emocionales parecen muy diferentes a las de otras personas
1
4
Cuando estoy solo me molesta mucho que la gente me telefonee o me visite
NO
151
1
5
Simplemente estar con amigos me hace sentir muy bien.
1
6
Cuando hay cosas que me preocupan me gusta hablar con otras personas sobre ello.
1
7
Prefiero que mis aficiones y actividades a realizar en mi tiempo libre no necesiten de otras
personas.
1
8
Saber que tengo amigos que se preocupan por m me da seguridad.
1
9
Es divertido cantar con otras personas.
2
0
Cuando me traslado a una nueva ciudad siento una fuerte necesidad de hacer nuevos
amigos.
2
1
A la gente las cosas le salen mejor si se mantiene distanciada emocionalmente de los

dems.
2
2
Aunque s que tendra que sentir cario por ciertas personas, realmente no lo siento.
2
3
La gente espera de m que dedique ms tiempo a hablar con ellos del que yo querra
2
4
Me siento complacido y gratificado a medida que aprendo ms y ms sobre la vida

emocional de mis amigos
2
5
Cuando los dems intentan explicarme sus los y problemas usualmente les escucho s
con inters y atencin.
2
6
Nunca tuve amigos realmente cercanos en el bachillerato
2
7
Suelo sentirme satisfecho simplemente estando solo, pensando y soando despierto
2
8
Soy demasiado independiente para vincularme realmente con otras personas
2
9
Hay pocas cosas ms aburridas que tener una larga discusin personal con alguien
3
0
Me sent realmente triste al ver a todos los amigos de mi clase seguir caminos separados
cuando acabamos el colegio
3
1
Para m es difcil resistirme a hablar con un buen amigo, incluso cuando tengo otras cosas
que hacer.
152
3
2
Hacer nuevos amigos no recompensa la energa que hay que emplear para ello.
3
3
Para m hay cosas ms importantes que mi privacidad.
3
4
La gente que intenta conocerme usualmente abandona su intento tras un cierto tiempo.
3
5
Yo podra ser feliz viviendo solo en una cabaa en el bosque o la montaa.
3
6
Si puedo escoger, prefiero estar con otras personas y no solo.
3
7
Me parece que la gente asume demasiado a menudo que sus opiniones y actividades
diarias me perecern interesantes.
3
8
No me siento realmente cercano a mis amigos.
3
9
Mis relaciones con otras personas nunca son muy intensas.
4
0
En muchos sentidos, prefiero la compaa de las mascotas a la de la gente
Tarea de las Insinuaciones (Hinting Task)

Historia 1
Jorge llega a la oficina de ngela despus de un largo y caluroso viaje por la autopista. ngela
inmediatamente empieza hablar de algunas ideas de negocios. Jorge interrumpe a ngela diciendo: Uf, ha
sido un largo y caluroso viaje por la autopista.
PREGUNTA: qu quiere decir realmente Jorge cuando dice esto?
1. Respuesta literal: Respuesta criterio: Jorge quiere decir Puedo tomar algo? o Puedo tomarme unos
minutos para descansar de mi viaje antes de que empecemos a hablar de negocios?.
Esta respuesta se puntuara con 2 y se pasara a la siguiente.
2. Si no se da una respuesta correcta con la primera insinuacin (por ejemplo, el sujeto responde tan solo
algo como l quiere decir exactamente lo que dice), entonces se introduce la siguiente parte de la
insinuacin: AADIR: Jorge contina diciendo: Tengo sed. PREGUNTA: Qu quiere Jorge que haga
ngela? Respuesta literal. Respuesta criterio: Jorge quiere que ngela le d o le ofrezca una bebida.
Esta respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta sera un 0.
Historia 2
153
Marisa va al bao para baarse. Ana acaba de darse un bao. Marisa se da cuenta de que el cuarto de bao
est sucio, as que llama a Ana y le dice: No pudiste encontrar el limpiador, Ana?.
PREGUNTA: Qu quiere decir realmente Marisa cuando dice esto?
1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Marisa quiere decir Por qu no limpiaste el bao? o Ve y
limpia el bao ahora. Esta respuesta se puntuara con un 2 y se pasara a la historia siguiente.
2. Si el sujeto no da la respuesta correcta, AADIR: Marisa contina diciendo: A veces eres muy vaga,
Ana.
PREGUNTA: Qu quiere Marisa que haga Ana? Respuesta literal. Respuesta criterio: Marisa quiere que
Ana limpie el bao. Esta respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta sera un 0.
Historia 3
Javier va al supermercado con su madre. Llegan a la seccin de dulces y Javier dice:
Mira, esos caramelos parecen riqusimos.
PREGUNTA: Qu quiere decir realmente Javier cuando dice esto?
1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Javier quiere decir Por favor, mam, cmprame algunos
caramelos. Esta respuesta se puntuara con un 2 y se pasara a la historia siguiente.
2- Si el sujeto no da la respuesta correcta, AADIR: Javier contina diciendo: Tengo hambre, mam.
PREGUNTA: Qu quiere Javier que haga su madre? Respuesta literal. Respuesta criterio: Javier quiere
que su madre le compre unos caramelos. Esta respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta sera un 0.
Historia 4
Pablo tiene que ir a una entrevista y se le est haciendo tarde. Mientras est limpindose los zapatos, le dice
a su mujer, Julia: Quiero ponerme esa camisa azul, pero est muy arrugada.
PREGUNTA: Qu quiere decir realmente Pablo cuando dice esto?
1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Pablo quiere decir Podras plancharme la camisa, por
favor?. Esta respuesta se puntuara con un 2 y se pasara a la historia siguiente.
2. Si el sujeto no da la respuesta correcta, AADIR: Pablo contina diciendo: Est en la cesta de la
ropa para planchar.
154
PREGUNTA: Qu quiere Pablo que haga Julia? Respuesta literal. Respuesta criterio: Pablo quiere que
Julia le planche la camisa. Esta respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta sera un 0.
Historia 5
Luca est sin un duro, pero quiere salir por la noche. Luca sabe que David acaba de cobrar. Ella le dice:
Estoy sin un duro, las cosas son tan caras en estos tiempos.
PREGUNTA: Qu quiere decir realmente Luca cuando dice esto?
1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Luca quiere decir Me prestas algo de dinero, David? o Me
invitas a salir esta noche?. Esta respuesta se puntuara con un 2 y se pasara a la historia siguiente.
2. Si el sujeto no da la respuesta correcta, AADIR: Luca contina diciendo: Bien, supongo que tendr que
quedarme sin salir esta noche.
PREGUNTA: Qu quiere Luca que haga David? Respuesta literal. Respuesta criterio: Luca quiere que
David le preste dinero, o la invite a salir. Esta respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta sera un 0.
155
Historia 6
Daniel quiere llevar a cabo un proyecto en su trabajo pero Ricardo, su jefe, ha pedido a otra persona que lo
realice. Daniel le dice: Qu lstima, y pensar que no estoy demasiado ocupado en este momento.
PREGUNTA: Qu quiere decir realmente Daniel cuando dice esto?
1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Daniel quiere decir Por favor, Ricardo, cambia de opinin y dame
el proyecto a m. Esta respuesta se puntuara con un 2 y se pasara a la historia siguiente.
2. Si el sujeto no da la respuesta correcta, AADIR: Daniel contina diciendo: Este proyecto es ideal para
m.
PREGUNTA: Qu quiere Daniel que haga Ricardo? Respuesta literal. Respuesta criterio: Daniel quiere
que Ricardo cambie de opinin y le d a l el proyecto. Esta respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta
sera un 0.
Historia 7
Dentro de poco es el cumpleaos de Rebeca. Ella le dice a su padre: Me encantan los animales, sobre
todo, los perros.
PREGUNTA: Qu quiere decir realmente Rebeca cuando dice esto?
1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Rebeca quiere decir Me compraras un perro para mi
cumpleaos, pap?. Esta respuesta se puntuara con un 2 y se pasara a la historia siguiente.
2. Si el sujeto no da la respuesta correcta, AADIR: Rebeca contina diciendo: La tienda de mascotas
estar abierta el da de mi cumpleaos, pap?.
PREGUNTA: Qu quiere Rebeca que haga su padre? Respuesta literal. Respuesta criterio: Rebeca
quiere que su padre le compre un perro para su cumpleaos, o que le diga que le comprar un perro. Esta
respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta sera un 0.
Historia 8
Beatriz y Miguel se han mudado a su nueva casa hace una semana. Beatriz ha estado desempacando
algunos adornos. Ella le dice a Miguel: Has desempacado aquellas bibliotecas que compramos,
Miguel?.
PREGUNTA: Qu quiere decir realmente Beatriz cuando dice esto?
156
1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Beatriz quiere decir Pondras las bibliotecas ahora, por favor?.
Esta respuesta se puntuara con un 2 y se pasara a la historia siguiente.
2. Si el sujeto no da la respuesta correcta, AADIR: Beatriz contina diciendo: Si quieres que algo se haga,
debes hacerlo t misma.
PREGUNTA: Qu quiere Beatriz que haga Miguel? Respuesta literal. Respuesta criterio: Beatriz quiere
que Miguel coloque las estanteras. Esta respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta sera un 0.
Historia 9
Jessica y Manuel estn jugando cada uno con un tren. Jessica tiene el tren azul y Manuel el tren rojo.
Jessica le dice a Manuel: No me gusta este tren.
PREGUNTA: Qu quiere decir realmente Jessica cuando dice esto?
1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Jessica quiere decir Quiero tu tren, y t puedes tener el mo. Esta
respuesta se puntuara con un 2 y se pasara a la historia siguiente.
2. Si el sujeto no da la respuesta correcta, AADIR: Jessica contina diciendo: El rojo es mi color favorito.
PREGUNTA: Qu quiere Jessica que haga Manuel? Respuesta literal. Respuesta criterio: Jessica quiere
intercambiar los trenes. Esta respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta sera un 0.
Historia 10
Patricia acaba de bajar del tren con tres pesadas maletas. Juan est detrs de ella. Patricia le dice a Juan:
Caramba!, estas maletas son una molestia.
PREGUNTA: Qu quiere decir realmente Patricia cuando dice esto?
1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Patricia quiere decir Podras ayudarme con mi equipaje, por
favor?. Esta respuesta se puntuara con un 2 y se finalizara la prueba.
2. Si el sujeto no da la respuesta correcta, AADIR: Patricia contina diciendo: No s si podr arreglarme
con las tres.
PREGUNTA: Qu quiere Patricia que haga Juan? Respuesta literal. Respuesta criterio: Marisa quiere que
Juan le ayude con las maletas. Esta respuesta puntuara 1. Cualquier otra respuesta sera un 0.
157
APNDICE 2: PROTOCOLOS DE ENTRENAMIENTO
PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO EN MARCOS DEICTICOS

(adaptado de McHugh et al., 2004)
1. Relaciones simples
Simples YO-T (2 ensayos)
1. Yo tengo un ladrillo rojo y t tienes un ladrillo verde.
Qu ladrillo tengo yo?, (rojo)
Qu ladrillo tienes t? (verde)
2. Yo tengo un ladrillo verde y t tienes un ladrillo rojo.
Qu ladrillo tienes t? (rojo)
Qu ladrillo tengo yo?, (verde)
Simples AQU ALL (2 ensayos)
3. Yo estoy sentado/a aqu en una silla azul y t ests sentada/o all en una silla negra.
Dnde estoy sentado/a yo? (azul)
Dnde ests sentado/a t? (negra)
4. Yo estoy sentado/a aqu en una silla negra y t ests sentado/a all en una silla azul.
Dnde ests sentado/a t? (azul)
Dnde estoy sentado/a yo? (negra)
Simples AHORA ANTES (4 ensayos)
5. Ayer yo estaba viendo televisin, hoy estoy leyendo.
Qu estoy haciendo yo ahora? (leyendo)
Qu estaba haciendo yo antes? (viendo televisin)
6. Ayer yo estaba leyendo, hoy estoy viendo televisin.
Qu estaba haciendo yo antes? (leyendo)
Qu estoy haciendo yo ahora? (viendo televisin)
7. Ayer t estabas leyendo, hoy ests viendo televisin.
Qu ests haciendo t ahora? (viendo televisin)
Qu estabas haciendo t antes? (leyendo)
8. Ayer t estabas viendo televisin, hoy ests leyendo.
Qu estabas haciendo t antes? (viendo televisin)
Qu ests haciendo t ahora? (leyendo)
2. Relaciones inversas
158
Inversin YO-T (8 ensayos)

9.
Yo tengo un ladrillo rojo y t tienes un ladrillo verde. Si yo fuera t y t fueras yo,

Qu ladrillo tendra yo? (verde)
Qu ladrillo tendras t? (rojo)
10. Yo tengo un ladrillo verde y t tienes un ladrillo rojo. Si yo fuera t y t fueras yo,
Qu ladrillo tendras t? (verde)
Qu ladrillo tendra yo? (rojo)
11. Yo tengo un ladrillo rojo y t tienes un ladrillo verde. Si yo fuera t y t fueras yo,
Qu ladrillo tendras t? (rojo)
Qu ladrillo tendra yo? (verde)
12. Yo tengo un ladrillo verde y t tienes un ladrillo rojo. Si yo fuera t y t fueras yo,
Qu ladrillo tendra yo? (rojo)
Qu ladrillo tendras t? (verde)
13. Yo estoy sentado/a aqu en la silla negra, y t ests sentado/a all en la silla azul. Si yo
fuera t y t fueras yo,
Dnde estaras sentado/a t? (negra)
Dnde estara sentado/a yo? (azul)
14. Yo estoy sentado/a aqu en la silla negra, y t ests sentado/a all en la silla azul. Si yo fuera
t y t fueras yo,
15. Yo estoy sentado/a aqu en la silla azul, y t ests sentado/a all en la silla negra. Si yo fuera
t y t fueras yo,
Dnde estara sentado/a yo? (negra)
Dnde estaras sentado/a t? (azul)
16. Yo estoy sentado/a aqu en la silla azul, y t ests sentado/a all en la silla negra. Si yo fuera
t y t fueras yo,
Inversin AQU-ALL (12 ensayos)
17. Yo estoy sentado/a aqu en la silla azul, y t ests sentado/a all en la silla negra. Si aqu
fuera all y all fuera aqu,
159
18. Yo estoy sentado/a aqu en la silla negra, y t ests sentado/a all en la silla azul. Si aqu
19. Yo estoy sentado/a aqu en la silla azul, y t ests sentado/a all en la silla negra. Si aqu
20. Yo estoy sentado/a aqu en la silla negra, y t ests sentado/a all en la silla azul. Si aqu
21. Ayer, yo estaba sentado/a all en la silla azul y hoy estoy sentado/a aqu en la silla negra. Si
aqu fuera all y all fuera aqu,
Dnde estara sentado/a yo ahora? (azul)
Dnde estaba sentado/a yo antes? (negra)
22. Ayer, yo estaba sentado/a all en la silla negra y hoy estoy sentado/a aqu en la silla azul. Si
Dnde estaba sentado/a yo antes? (azul
Dnde estara sentado/a yo ahora? (negra)
Dnde estaba sentado/a yo antes? (negra)
Dnde estara sentado/a ahora? (azul)
Dnde estara sentado/a yo ahora? (negra)
Dnde estaba sentado/a yo antes? (azul)
25. Ayer, t estabas sentado/a all en la silla azul y hoy ests sentado/a aqu en la silla negra. Si
Dnde estaras sentado/a t ahora? (azul)
Dnde estabas sentado/a t antes? (negra)
Dnde estabas sentado/a t antes? (negra)
160
27. Ayer, t estabas sentado/a all en la silla negra y hoy ests sentado/a aqu en la silla azul. Si
Dnde estaras sentado/a t ahora? (negra)
Dnde estabas sentado/a t antes? (azul)
Dnde estabas sentado/a t antes? (azul)
Inversin AHORA-ANTES (16 ensayos)
29. Ayer yo estaba viendo televisin y hoy estoy leyendo. Si ahora fuera antes y antes fuera
ahora,
Qu habra estado haciendo yo antes? (leyendo)
Qu estara haciendo yo ahora? (viendo tv)
30. Ayer yo estaba leyendo y hoy estoy viendo televisin. Si ahora fuera antes y antes fuera
ahora,
Qu estara haciendo yo ahora? (leyendo)
Qu habra estado haciendo yo antes? (viendo tv)
31. Ayer yo estaba viendo televisin y hoy estoy leyendo. Si ahora fuera antes y antes fuera
ahora,
Qu habra estado haciendo yo antes? (leyendo)
Qu estara haciendo yo ahora? (viendo tv)
32. Ayer yo estaba leyendo y hoy estoy viendo televisin. Si ahora fuera antes y antes fuera
ahora,
Qu habra estado haciendo yo antes? (viendo tv)
Qu estara haciendo yo ahora? (leyendo)
33. Ayer t estabas viendo televisin y hoy ests leyendo. Si ahora fuera antes y antes fuera
ahora,
Qu habras estado haciendo t antes? (leyendo)
Qu estaras haciendo t ahora? (viendo tv)
34. Ayer t estabas leyendo y hoy ests viendo televisin. Si ahora fuera antes y antes fuera
ahora,
Qu habras estado haciendo t antes? (viendo tv)
Qu estaras haciendo t ahora? (leyendo)
35. Ayer t estabas viendo televisin y hoy ests leyendo. Si ahora fuera antes y antes fuera
ahora,
Qu estaras haciendo t ahora? (viendo tv)
Qu habras estado haciendo t antes? (leyendo)
161
36. Ayer t estabas leyendo y hoy ests viendo televisin. Si ahora fuera antes y antes fuera
ahora,
Qu estaras haciendo t ahora? (leyendo)
Qu habras estado haciendo t antes? (viendo tv)
ahora fuera antes y antes fuera ahora,
Dnde estara yo sentada ahora? (azul)
Dnde habra estado sentado/a yo antes? (negra)
Dnde habra estado sentado/a yo antes? (negra)
Dnde estara sentado/a yo ahora? (azul)
Dnde estara sentada yo ahora? (negra)
Dnde habra estado sentado/a yo antes? (azul)
Dnde habra estado sentado/a yo antes? (azul)
Dnde estara sentada yo ahora? (negra)
Dnde habras estado sentado/a t antes? (negra)
Dnde estaras t sentado/a ahora? (azul)
Dnde habras estado sentado/a t antes? (negra)
Dnde habras estado sentado/a t antes? (azul)
Dnde estaras sentado t ahora? (negra)
Dnde habras estado sentado/a t antes? (azul)
162
3. Relaciones doblemente inversas

Inversin YO-T/AQU-ALL (4 ensayos)
45. Yo estoy sentada/o aqu en la silla azul y t ests sentado/a all en la silla negra. Si yo fuera t
y t fueras yo, y si aqu fuera all y all fuera aqu,
Dnde estara yo sentado/a? (azul)
Dnde estaras t sentado/a? (negra)
46. Yo estoy sentado/a aqu en la silla negra y t ests sentado/a all en la silla azul. Si yo fuera t
Dnde estara yo sentado/a? (negra)
Dnde estaras t sentado/a? (azul)
47. Yo estoy sentado/a aqu en la silla azul y t ests sentado/a all en la silla negra. Si yo fuera t
Dnde estaras t sentado/a? (negra)
Dnde estara yo sentado/a? (azul)
48. Yo estoy sentado/a aqu en la silla negra y t ests sentado/a all en la silla azul. Si yo fuera t
Dnde estaras t sentado/a? (azul)
Dnde estara yo sentado/a? (negra)
Inversin AQU-ALL/AHORA-ANTES (8 ensayos)
49. Ayer yo estaba sentado/a all en la silla azul, hoy estoy sentado/a aqu en la silla negra. Si
aqu fuera all y all fuera aqu y si ahora fuera antes y antes fuera ahora,
Donde habra estado yo sentado/a antes? (azul)
Dnde estara yo sentado/a ahora? (negra)
50. Ayer yo estaba sentado/a all en la silla azul, hoy estoy sentado/a aqu en la silla negra. Si
Dnde estara yo sentado/a ahora? (negra)
Dnde habra estado yo sentado/a antes? (azul)
51. Ayer yo estaba sentado/a all en la silla negra, hoy estoy sentado/a aqu en la silla azul. Si
Dnde habra estado yo sentado/a antes? (negra)
Dnde estara yo sentado/a ahora? (azul)
52. Ayer yo estaba sentado/a all en la silla negra, hoy estoy sentado/a aqu en la silla azul. Si
163
Dnde estara yo sentado/a ahora? (azul)

Dnde habra estado yo sentado/a antes? (negra)
53. Ayer t estabas sentado/a all en la silla azul, hoy ests sentado/a aqu en la silla negra. Si
Dnde habras estado tu sentado/a antes? (azul)
Dnde estaras t sentado/a ahora? (negra)
54. Ayer t estabas sentado/a all en la silla azul, hoy ests sentado/a aqu en la silla negra. Si
Dnde estaras t sentado/a ahora? (negra)
Dnde habras estado tu sentado/a antes? (azul)
55. Ayer t estabas sentado/a all en la silla negra, hoy ests sentado/a aqu en la silla azul. Si
Dnde habras estado t sentado/a antes? (negra)
56. Ayer t estabas sentado/a all en la silla negra, hoy ests sentado/a aqu en la silla azul. Si
aqu fuera all y si ahora fuera antes,
Dnde habras estado tu sentado/a antes? (negra)
164
PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

(adaptado de Bellack y Mueser, 2004)
Sesin 1:
Inicio del grupo
Presentacin de cada participante (en pareja, cada uno presenta el otro al grupo)
Expectativas de los participantes
Objetivos del programa, estructura de las sesiones (mostrar cmo las expectativas de los participantes
se encuentran en el programa)
Definicin de las habilidades sociales
Sesin 2:
Competencias bsicas: escuchar a los dems y hacer solicitud
2.1. Tema: escuchar a los dems

Fundamentos: Cuando tiene una conversacin, es importante mostrar a su interlocutor que le est
escuchando, que le est prestando atencin. Cuando la persona con la cual habla puede identificar que
la est escuchando, es ms probable que quiera seguir hablando con usted. Existen algunas cosas
especficas que se pueden hacer para mostrar su inters a la otra persona.
Paso a paso (desarrollar la secuencia con el grupo):
4. Mirar a la persona
5. Hgala saber que la est escuchando o sea asintiendo con la cabeza o diciendo algo como
bueno, s, veo.
6. Repita lo que ha escuchado decir la otra persona
Juegos de rol:
6.
7.
8.
9.
10.
Escuchar a alguien que est hablando de su pasatiempo favorito

Escuchar a alguien que est hablando de su programa de televisin favorito
Escuchar a un mdico hablando de su medicacin
Escuchar a una persona de la clnica hablando de las reglas de convivencia de la Clnica
Escuchar a un amigo que est hablando de su paseo.
2.2. Tema: hacer una solicitud

Fundamentos: En la vida diaria, encontramos situaciones en las cuales tenemos que pedir a una
persona que haga algo o cambie su conducta. Una solicitud que est entendida como una exigencia o
un regao no hace que la otra persona tenga ganas de cumplir. Hacer una solicitud o una peticin de
manera positiva es usualmente menos estresante y tiene ms probabilidad de encontrar xito. No
165
existe garanta de xito a 100%, pero las solicitudes suelen ir mejor cuando se tienen en cuenta los
puntos siguientes:
Paso a paso (desarrollar la secuencia con el grupo):
1. Mira a la persona
2. Diga exactamente lo que quiere que la otra persona haga
3. Diga a la persona cmo se sentira usted si cumpliera con su solicitud
- Puedes hacerme un favor? Sera que _______
- Me gustara que tu______
- Quiero que hagas__________
- Es importante para m que hagas________
Juegos de rol:
1. Invite a un amigo a almorzar
2. Pida ayuda a alguien para hacer una tarea
3. Pida a un amigo que le preste un disco de msica
4. Pida a alguien que pare de escuchar su radio
5. Pida a alguien hablar de un tema en particular
Sesin 3:
3.1.
Competencias bsicas: expresar sus emociones

Tema: Expresar emociones positivas
Fundamentos: Cuando las personas han tenido una serie de dificultades, tienen la tendencia de
enfocarse en los problemas y olvidan notar las cosas positivas que los dems hacen. Prestar atencin a
las cosas positivas ayuda incrementar el sentimiento de pertenencia o de afiliacin y aumenta la
impresin de ser capaz de hacer las cosas bien. Adems, una persona que sabe que est haciendo
bien una cosa tiene mucho ms probabilidad de hacerlo otra vez para complacer a los dems.
Paso a paso:
2. Diga exactamente a la otra persona lo que a usted le ha complacido
3. Diga a la persona cmo lo/la hizo sentir
Juegos de rol:
1.
2.
3.
4.
5.
3.2.
Su mam le ha cocinado su comida preferida (previamente identificar de que comida se trata)

Un amigo le ha ayudado resolver un problema
Su padre/hermano le ha acordado que tena una cita
Un vecino le ha llevado a su cita en su carro
Hoy un amigo almorz con usted
Tema : Expresar emociones negativas
166
Fundamentos: Incluso cuando la gente hace todo lo posible para complacer a los dems, habr
momentos desagradables. Es normal que cuando uno convive con otras personas o cuando uno
participa a actividades grupales, surjan emociones molestas. Ejemplos de emociones desagradables
son: ira, tristeza, ansiedad, preocupacin. La manera con la cual uno expresa estas emociones
negativas puede prevenir argumentos y discusiones. Puede resultar til tener en cuenta los puntos
siguientes:
Paso a paso:
1. Mira a la persona. Habla de manera calmada y firme.
2. Diga exactamente a la otra persona qu fue lo que hizo y que le molest
3. Diga a la persona lo que siente
4. Sugiera a la otra persona cmo puede prevenir estas cosas en un futuro prximo
Juegos de rol:
1. Su hermano, con quien comparte su habitacin dej ropa sucia en el suelo
2. Su mdico falt a una cita con usted
3. Usted est ansioso porque sus paps estn visitando a amigos y todava no han vuelto
4. Su familia cancel un paseo previsto para el prximo fin de semana
5. Tiene cita con un amigo para almorzar y l est muy demorado
Sesin 4: Habilidades de conversacin (1)
4.1.
Empezar una conversacin con una persona desconocida
Fundamentos: Existen muchas situaciones en las cuales usted quiere empezar una conversacin con
alguien. Esta persona puede ser desconocida o alguien que conoce poco y quiere conocer ms. A
veces, la gente se siente tmida a la hora de empezar una conversacin. Las cosas pueden volverse
ms fciles cuando uno tiene en cuenta los puntos siguientes:
Paso a paso:
1. Elegir el momento y el lugar adecuados.
2. Si no conoce a la otra persona, puede presentarse diciendo hola soy.. Si ya la conoce,
puede saludarla diciendo Hola, cmo vas?
3. Elige un tema sobre el cual quiere hablar o hace una pregunta a la otra persona
4. Observa si la otra persona le est escuchando y quiere hablar.
Juegos de rol:
1.
2.
3.
4.
5.
4.2.
Una nueva persona empieza el programa de habilidades.

Personas estn esperando por el comienzo de una actividad en el hospital de da.
Usted est en una reunin con la familia.
Est sentado al lado de otra persona durante el almuerzo.
Va a encontrarse con el nuevo trabajador social por primera vez.
Mantener una conversacin haciendo preguntas
167
Fundamentos: A veces, uno quiere ir ms all de una conversacin breve. Si usted quiere hablar ms
con otra persona, porque a usted le gusta sta o porque est interesado/a en lo que se dice sobre el
tema. A veces, la gente no sabe cmo mantener una conversacin o se siente incomodo. Una estrategia
para hacerlo es preguntando a la otra persona.
Paso a paso:
1. Saluda y acoge a la persona
2. Pregunta sobre algo que usted quiere saber
3. Observa si la persona est escuchando y quiere seguir hablando.
Juegos de rol:
1.
2.
3.
4.
5.
Mirando un programa de televisin con otra persona quien tambin parece disfrutarlo mucho.
Encontrarse con un familiar que se haba ido de paseo algunos das.
Tomando un caf con un amigo
Haciendo una actividad con alguien del hospital de da
Hablando con un trabajador social sobre un programa de empleo.
Sesin 5: Habilidades de conversacin (2)

5.1.
Mantener conversaciones expresando sus emociones
Fundamentos: Una manera de seguir conversando es dando informacin factual. Otra manera es
expresando a la otra persona las emociones que le generan algo. Este permite que los dems se den
cuenta de las emociones que uno tiene y ofrece otra oportunidad de identificar temas compartidos.
Ejemplos de las emociones que pueden ser expresadas son: la alegra, la tristeza, la decepcin, el
contento, el alivio, la molestia, el entusiasmo.
Paso a paso:
1. Saluda y acoge a la persona
2. En pocas palabras decir cmo le hace sentir algo.
3. Observa si la persona est escuchando y quiere seguir hablando
Juegos de rol:
1. Decir a alguien de la clnica de da que a usted no le gusta la actividad asignada
2. Decir a alguien de la clnica que a usted le gust mucho la ltima sesin del grupo
3. Decir a un miembro de su familia que usted est muy entusiasmado de ir al cine este fin de
semana
4. Decir a un amigo que usted est muy decepcionado porque su programa de televisin favorito
ha sido cancelado
5. Decir a un amigo del grupo que a usted le gust mucho el programa que vio ayer
168
5.2.
Terminar una conversacin
Fundamentos: Una conversacin no se puede prolongar indefinidamente. A un momento u otro, alguien

tiene que terminarla. Muchas veces puede que usted tenga que terminarla. Existen varias razones por
las cuales se termina una conversacin: puede que no haya ms tiempo, que usted necesite ir a una
cita, que no haya ms que aadir. Usted puede terminar una conversacin tranquilamente teniendo en
cuenta los puntos siguientes:
Paso a paso:
1.
2.
3.
4.
Espera hasta que la otra persona termine lo que est diciendo

Utiliza un gesto no-verbal, como mirar para otro lado o mirar su reloj.
Haga un comentario como Bueno, tengo que irme
Se despide de manera apropiada (hasta luego, nos vemos, hablamos, chao)
Juegos de rol:
1. Est hablando de un programa de televisin con alguien de la clnica de da y es la hora de
empezar una actividad grupal.
2. Est terminando de almorzar con otra persona y ya es la hora de su cita.
3. Est hablando con un amigo del grupo antes de la sesin.
4. Est hablando con un nuevo paciente de la clnica y no tiene ms que decirle.
5. Est hablando con sus paps durante el desayuno y ya es la hora de ir a trabajar.
Sesin 6: Asertividad: rechazar una solicitud
6.1. Tema: Rechazar una solicitud
Fundamentos: No siempre podemos hacer lo que los dems nos piden. A veces estamos ocupados,
no nos sentimos capaces de hacerlo, o pensamos que lo que nos piden no es razonable. Si
rechazamos una solicitud de manera grosera, podemos ofender y enojar a los dems. Y si hablamos de
manera confusa o si no somos claros al rechazar la solicitud, esto puede generar malentendido y
discusin.
Paso a paso:
2. Diga a la persona que no puede hacer lo que se le est pidiendo. Puede utilizar una frase como
Lo siento mucho pero no puedo______.
3. Justifica su rechazo explicando sus motivos.
Juegos de rol:
1. En la EPS, le dan una cita para el mircoles a las 3pm, pero a esta hora ya tiene otro
compromiso.
2. Un amigo le invita jugar baloncesto pero a usted no le gusta el baloncesto.
169
3. Su mam le pide hacer un mercado pero usted est cansado/a

4. Un amigo le pide que le preste plata, pero usted no la tiene.
5. Su ta le pide ayudarle a preparar la comida pero usted quiere ver un programa de televisin
especial que pasa al mismo tiempo.
Sesin 7: Asertividad: hacer quejas y responder a quejas
7.1.
Tema: Hacer una queja
Fundamentos: Podramos evitar meternos en muchas situaciones desagradables al expresarse

claramente y hacer solicitudes de manera positiva. Desafortunadamente estas situaciones ocurren y a
veces es necesario hacer una queja. Hacer una queja de manera eficaz implica a menudo sugerir una
solucin.
Paso a paso:
1. Mire a la persona. Hable de manera calma y firme.
2. Exprese su queja. Sea especfico acerca de cul era la situacin (utilizar formulas tipo
cuando. y frases en yo).
3. Proponga una solucin al problema.
Juegos de rol:
1. Alguien le ha interrumpido cuando estaba hablando.
2. Pidi una hamburguesa con queso pero recibi una hamburguesa sencilla.
3. Al pagar su tarjeta de transporte pblico, se dio cuenta que el cajero no le dio el cambio
correcto.
7.2.
Tema: Responder a una queja
Fundamentos: aunque sea lo ms cuidadoso y considerado posible, hay momentos o situaciones en

las cuales la gente se puede quejar de su conducta. Por ejemplo, cuando uno accidentalmente choca
con alguien caminando o cuando uno se olvida de una cita. Si usted se pone bravo cuando uno se
queja por eso, esto solo empeora las cosas. Los pasos siguientes pueden ayudarle a responder a una
queja de manera eficaz.
Paso a paso:
1.
2.
3.
4.
Mire a la persona y permanezca calma.

Escuche la queja con mente abierta (considerando que existe una posibilidad de sea justificada)
Repite o reformule la queja
Tome responsabilidad y disclpese si necesario
170
Juegos de rol:
1. Alguien se queja de que le ha interrumpido.
2. Su odontlogo se queja de que haya llegado tarde a su cita.
3. Su hermano/a se queja de que haya puesto su msica muy fuerte y no puede trabajar.
Sesin 8: Asertividad: expresar su molestia

Fundamentos: Una emocin muy difcil de expresar es el enojo. A veces todos nos enojamos o nos
molestamos. Eso no necesariamente nos lleva a gritar o terminar las amistades. En estas ocasiones,
pude ser til compartir su molestia expresndose de manera directa y autentica. A veces, es preferible
esperar un rato, hasta que uno se calme un poco (revisar estrategias de regulacin emocional vista en
sesin 3).
Paso a paso:
1. Mire a la persona. Hable de manera calma y firme.
2. Diga a la persona qu fue lo que hizo que le ha enojado/a. Sea especfico acerca de cul era la
situacin (utilizar formulas tipo cuando. y frases en yo).
3. Exprese a la persona sus emociones al respecto. Sea conciso/a.
4. Proponga una solucin para evitar que se repita la situacin.
Juegos de rol:
1. Alguien ha derramado su tinto sobre su pantaln blanco.
2. Alguien le ha tomado su mp3 sin pedir permiso.
3. Alguien le ha pedido prstamo de dinero pero no se le ha devuelto a la fecha acordada.
Sesin 9:
Manejo de conflicto (1)
9.1. Acuerdo y negociacin

Fundamentos: A menudo, nos damos cuenta que no estamos de acuerdo con los dems, incluso
cuando queremos hacer algo juntos. En estos momentos, es bueno elaborar un acuerdo. En un
acuerdo, generalmente cada uno obtiene algo de lo que quiere, pero tambin tiene que renunciar a
algo. La meta es encontrar una solucin que sea aceptable para todos los involucrados.
Paso a paso:
1.
2.
3.
4.
Explique brevemente su punto de vista.

Escuche el punto de vista de la otra persona.
Repita el punto de vista de la otra persona.
Sugiera un acuerdo o posible solucin.
171
Juegos de rol:
1. Usted quiere almorzar con un amigo/a en la pizzera; pero l/ella no quiere comer pizza ese da.
2. Su odontlogo le cambi su cita para el mircoles a las 2:00 p.m. A esa hora, usted tiene un
paseo planeado con amigos.
3. Usted y un amigo quieren ir a ver una pelcula. Usted quiere ver una pelcula de accin, y l una
comedia.
4. Usted quiere visitar a su familia el fin de semana que viene. Ellos tienen otros planes.
Sesin 10:
Manejo de conflicto (2)
10.1. Expresar su desacuerdo sin discutir

Fundamentos: No todas las personas con quienes entramos en contacto estarn de acuerdo con todas
nuestras ideas u opiniones, al igual que nosotros no estamos de acuerdo con todas las suyas. Discrepar
de la opinin de otra persona no tiene que llevar a sentirse mal o a una discusin. De hecho, la vida
sera aburrida si todos tuviramos las mismas ideas. Cuando no estamos de acuerdo con una persona,
las cosas se desarrollan sin problemas si tenemos algunas cosas en mente.
Paso a paso:
1.
2.
3.
4.
Exponga brevemente su punto de vista.

Escuche la opinin de la otra persona sin interrumpir.
Si usted no est de acuerdo con esa opinin, simplemente diga que est bien discrepar.
Termine la conversacin o cambie de tema.
Juegos de rol:
1. Usted y un amigo tienen opiniones distintas sobre una pelcula que acaban de ver.
2. Usted y su compaero de cuarto tienen opiniones distintas sobre qu grupo musical es mejor.
3. Usted y un miembro del equipo mdico en la residencia comunitaria tienen opiniones diferentes
sobre qu tipo de ropa le queda mejor.
4. Usted y un familiar tienen opiniones distintas sobre cmo celebrar su cumpleaos.
5. Usted y un consejero discrepan sobre cul ha sido la ventaja ms til al conseguir trabajo.
Sesin 11:
11.1.
Habilidades de auto-cuidado y relaciones con los profesionales de la salud (1)
Tema: Pedir una cita con el mdico por el telfono
Fundamentos: La mayora de las personas necesitan ir al doctor en algn momento. A menudo quien tiene que
pedir la cita es la persona que se siente mal. Hemos visto que seguir los siguientes pasos facilita la solicitud de
citas.
172
Paso a paso:
1
2
3
4
Identifquese o d su nombre.
Dgale a la persona que usted quisiera pedir una cita para ver al doctor.
Escuche la respuesta de la persona. Est listo para proveer cualquier informacin que necesite.
Repita la fecha y hora de la cita que le dieron y agradezca a la persona por su ayuda.
Juegos de rol:
1
2
3
4
5
11.2.
Usted necesita pedir una cita porque se ha sentido enfermo desde hace ms de una semana y no le
parece que est mejorando.
Usted se da cuenta que necesita pedir una cita para la revisin anual.
Usted piensa que su medicamento no est haciendo efecto, entonces llama a su doctor para pedir una
cita.
Usted se da cuenta que est experimentando algunos primeros signos de alarma de recada y pide una
cita para ver a su doctor.
Usted est sintiendo efectos secundarios de su medicamento y quiere pedir una cita extra para ver a su
psiquiatra.
Tema: Hacer preguntas sobre medicamentos
Fundamentos: Es importante comprender por qu un doctor nos prescribi cierto medicamento y cmo manejar
y tomarnos apropiadamente ese medicamento. Es de igual importancia sentir que el medicamento s est
produciendo un efecto benfico. Cuando la gente tiene preguntas sobre los medicamentos que estn tomando,
necesitan buscar a alguien que sepa y hablar con esa persona sobre sus preocupaciones.
Paso a paso:
1
2
3
4
Escoja a una persona para hablar con ella, como un asesor, una enfermera, un doctor, o un familiar.
Hgale la pregunta sobre el medicamento. Sea especfico.
Si no entiende la respuesta, haga ms preguntas.
Agradezca a la persona por su ayuda.
Juegos de rol:
1
2
3
4
5
Usted tiene inconvenientes al dormir y se pregunta si tiene alguna relacin con el nuevo medicamento
que le recetaron.
Su doctor sugiri que inicie un tratamiento, pero usted se preocupa en cuanto a los posibles efectos
secundarios.
Usted quiere parar de tomar su medicamento porque se siente mejor.
Usted no piensa que la dosis de medicamento que se est tomando est haciendo efecto y quiere
aumentarla.
Usted quiere saber si se puede tomar una cerveza si est tomando el medicamento que le prescribieron.
Sesin 12:
12.1.
Habilidades de auto-cuidado y relaciones con los profesionales de la salud (2)
Tema: Hablar de los efectos secundarios de los medicamentos

173
Fundamentos: La mayora de las personas han tomado medicamentos en algn momento. Algunas personas
slo los toman en ocasiones, como antibiticos para controlar una infeccin, mientras que otros los necesitan
para condiciones ms crnicas como diabetes, depresin, o esquizofrenia. Desafortunadamente, no todos los
medicamentos son perfectos. Cada uno implica ciertos efectos secundarios, algunos que causan muy pocos o
ningunos en una persona pueden causar efectos secundarios fuertes en otra. Por eso es importante dejar que su
mdico/enfermera y otras personas cercanas (p.e. familia, amigos) sepan cuando est sufriendo esos efectos.
Paso a paso:
1
2
3
4
Escoja una persona a la cual hablar, como un miembro del equipo mdico, una enfermera, un doctor, o
un familiar.
Dgale a la persona que usted est preocupado porque puede estar sufriendo efectos secundarios de su
medicamento.
Describa lo que siente. Recuerde: sea especfico.
Si est hablando con una persona que sabe de medicina, pdale consejos sobre cmo manejar esos
sntomas. Si est hablando con una persona que no sabe de medicina, pdale ayuda para pedir una cita
mdica.
Juegos de rol:
1
2
3
4
5
12.2.
Usted se dio cuenta que ha ganado peso desde que empez a tomar su medicamento y quiere hablar de
eso con el doctor.
Recientemente le incrementaron la dosis de su medicamento y se ha dado cuenta que le cuesta trabajo
levantarse en la maana. Se pregunta si es un efecto secundario por el aumento de la dosis.
Usted est preocupado de que los temblores de su mano estn relacionados con su medicamento.
Usted ha estado deprimido y no quiere hacer nada. Un miembro del equipo mdico le sugiere que hable
con su doctor para ver si esos sentimientos tienen algo que ver con su medicamento.
Usted quiere parar de tomar su medicamento porque piensa que tiene demasiados efectos secundarios.
Tema: Pedir un cambio de dosis de su medicamento
Fundamentos: Hay muchas razones por las cuales algunas personas quieren cambiar su dosis de
medicamento. Algunas de estas razones incluyen sentir efectos secundarios incmodos, sentir que su
medicamento ya no ayuda porque sus sntomas no han mejorado, o que ya no necesita su medicamento porque
se siente mejor. Cualquiera que sea la razn para querer hacer este cambio, es importante hablar con su doctor
sobre sus preocupaciones. Acurdese de que cambiar la dosis de su medicamento sin la gua de un profesional
mdico puede resultar peligroso. Se ha descubierto que los pasos descritos en seguida facilitan una discusin
con su doctor.
Paso a paso:
1.
2.
3.
4.
5.
Escoja una persona apropiada para hablar con ella (p. e., una enfermera o un doctor).
Explique por qu quiere cambiar la dosis de su medicamento.
Hablen sobre las ventajas y desventajas de dicho cambio.
Haga preguntas si no entiende lo que le dicen.
Si no est de acuerdo con el consejo, sugiera un compromiso.
174
Juegos de rol:
1. Usted se ha sentido bien desde hace unos meses y quiere parar de tomar su medicamento.
2. Usted fue dado de alta y se siente peor que cuando entr al hospital. Quiere saber si hubo un cambio en
la dosis de su medicamento.
3. Usted se dio cuenta de que se le dificulta concentrarse en su trabajo y se pregunta si necesita aumentar
la dosis del medicamento.
4. Usted siente que la dosis actual no le hace efecto.
5. Un familiar se ha dado cuenta que usted est ms irritable ltimamente y se pregunta si est relacionado
con su medicamento.
Sesin 13:
Auto-cuidado y asertividad: Derechos y deberes del paciente
Fundamentos: Puede ser til conocer sus derechos y deberes como paciente para ser asertivo con las
entidades de salud como con los profesionales de la salud.
Paso a paso:
1
2
3
4
Definicin de los derechos del paciente

Definicin de los deberes del paciente
Identificacin de situacin de vulnerabilidad de los derechos
Pasos a seguir para poner una tutela
Juegos de rol:
1
2
La EPS se ha negado a entregarle sus medicamentos.

Est pidiendo su cita con el psiquiatra pero la persona que maneja la agenda dice que no hay
cupo para las 2 semanas siguientes y usted se va a encontrar sin medicamentos.
Sesin 14:
Habilidades de auto-cuidado: qu hacer en situacin de emergencia?
Fundamentos: para reaccionar de manera eficaz en situacin de emergencia, uno tiene que prepararse
de antemano, es decir identificar qu hacer, dnde encontrar informacin, y a dnde ir. Por ejemplo, en
las escuelas o en las empresas del pas, se preparan haciendo simulacro.
Paso a paso:
1. Identificacin de los sntomas pre-crisis (con formato)
2. Identificacin de las personas a quines acudir si uno se siente mal (revisar tema pedir ayuda)
3. Identificacin de la informacin necesaria (nmeros de celulares, nombres de los mdicos y
medicamentos, dosis, etc.)
Sesin 15:
Cierre de programa y valoracin

175
Resumen del programa hecho por el grupo

Valoracin de la experiencia y sugerencias para mejorar el programa
Valoracin post
176
APENDICE 3: CONSENTIMIENTO INFORMADO

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Antes de aceptar su participacin en este estudio es importante que usted lea y entienda la siguiente explicacin
acerca del propsito y beneficios del estudio as como la forma en que ser llevado a cabo.
TITULO DE LA INVESTIGACION: Efectos de dos programas alternados de entrenamiento en habilidades
sociales sobre la cognicin social en personas con esquizofrenia.
nvestigador principal:
Anne-Rachel Schehr Buchs
Propsito del estudio

A usted se le pide participar en un estudio sobre la cognicin social en personas con esquizofrenia, es decir, la
manera en que las personas con esquizofrenia piensan acerca de los dems, a travs de la evaluacin y
comparacin de dos tipos de trabajo teraputico. El primero ser un entrenamiento en habilidades sociales, es
decir habilidades para conversar, ser asertivo, manejar y solucionar problemas, desarrollar amistades,
habilidades de auto-cuidado, realizado en grupo, y el segundo, un programa de entrenamiento en respuestas
relacionales que se har de manera individual y para el cual se trata de responder a preguntas sobre situaciones
sociales. El estudio pretende comparar el orden de presentacin de los dos tipos de trabajo teraputico, para lo
cual se tendrn dos grupos distintos; en uno se hace primero el entrenamiento en habilidades sociales y luego al
entrenamiento a respuestas relacionales, mientras que en el segundo grupo primero va el entrenamiento de
respuestas relacionales y luego al entrenamiento en habilidades sociales. La asignacin al grupo se hace al azar
para obtener una asignacin imparcial de los participantes en cada grupo.
Beneficio y riesgos
Hasta el momento, existen investigaciones que han informado que estos tipos de programa permiten a los
participantes obtener los beneficios siguientes:
favorecer un mejor ajuste social
desarrollar nuevas habilidades sociales
mejorar la calidad de vida
disminuir el nivel de estrs
favorecer una mejor toma del tratamiento farmacolgico
disminuir el riesgo de descompensacin y el nmero de re-hospitalizacin.
Participar en este estudio no ofrece ningn tipo de riesgo para el participante.
Formato del estudio
Si usted decide participar a esta investigacin, se compromete a participar en ambas intervenciones teraputicas
con una frecuencia de dos (2) sesiones semanales de una (1) hora entre septiembre 2012 y marzo 2013. Se
177
compromete tambin a responder cuestionarios y pruebas antes de empezar el estudio y despus de cada
intervencin.
Al final del estudio, usted y sus familiares tendrn la posibilidad de participar a una sesin de retroalimentacin
durante la cual se les comunicarn los resultados encontrados.
Confidencialidad y privacidad
Toda la informacin que se obtenga en el estudio ser confidencial y solo ser usada con fines acadmicos. Para
garantizar la confidencialidad se asegurar que la identidad de las participantes permanezca annima, que los
registros en video y audio, los cuestionarios y en general cualquier registro sean mantenidos en un sitio seguro
de la Clnica Campo Abierto. Estas informaciones estarn accesibles solamente y nicamente por Anne-Rachel
Schehr Buchs, investigadora encargada de este estudio y por la Dra Martha patricia Saavedra Garca, coterapeuta y directora cientfica de la Clnica Campo Abierto.
Todos los participantes sern identificados por un cdigo que ser usado para referirse a cada participante. As se
guarda el secreto profesional, de acuerdo con lo establecido en la Ley 1090 de 2006 que rige la profesin de
psicologa.
La confidencialidad ser tambin guardada en cualquier publicacin o presentacin que se realice para dar a
conocer a la comunidad cientfica los resultados de esta investigacin.
Participacin voluntaria
Su participacin en este estudio es completamente voluntaria, si usted se negara a participar o decidiera
retirarse, esto no le generar ninguna problema, ni tendr consecuencias a nivel institucional, ni acadmico.
Usted puede retirarse del estudio en cualquier momento.
Informacin adicional e inquietudes acerca de este estudio
Si usted o sus familiares tienen alguna pregunta acerca de este estudio pueden contactar a Anne-Rachel Schehr
Buchs, Tel 311 296 55 59.
Aspectos legales y tica
Este estudio ha sido aprobado por Comit de tica e Investigacin de la Facultad de Psicologa de la Pontificia
Universidad Javeriana y por el Comit de tica en Investigacin del CHB Clnica Campo Abierto y cumple con los
requisitos de la Resolucin 8430 de 1993 acerca de las normas cientficas, tcnicas y administrativas para la
investigacin en salud.
Si usted siente que sus derechos son vulnerados se puede comunicar con el Comit de tica en Investigacin del
CHB, Clnica Campo Abierto OSI Telfono 6700923 o 6701027.
_____________________________________
Yo,______________________________________________________, identificado con cedula de ciudadana

nmero ____________ de___________, autorizo mi participacin a esta investigacin-intervencin clnica, que
178
ha sido explicado y entendido por m al ser resueltas las dudas surgidas durante el procedimiento de
Consentimiento Informado.
Entiendo y acepto que tendr que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista antes y despus de
cada intervencin.
Entiendo y acepto que mi participacin a este estudio implica mi participacin en las dos intervenciones
teraputicas.
Entiendo y acepto que las intervenciones incluirn el registro de los datos mediante video y audio. Toda la
informacin que se obtenga ser confidencial y solo ser usada con fines acadmicos.
Tengo pleno conocimiento y acepto que la intervencin sea atendida por una profesional candidata a magister en
psicologa clnica de la Pontificia Universidad Javeriana.
Mi firma en este documento indica que he ledo y comprendido los objetivos, procedimientos, riesgos y beneficios
de participar en este estudio y confirma que he recibido toda la informacin necesaria y suficiente de parte de
Anne-Rachel Schehr Buchs. Que entiendo mis derechos y participo de forma voluntaria en este estudio y que si
me negara a participar o decidiera retirarme, esto no generara ninguna dificultad.
Participante
Nombres y Apellidos: ______________________________________
Firma
y CC n _________________
Fecha __________________
Investigador: Anne-Rachel Schehr Buchs

Firma
y CC n _________________
Fecha __________________
Testigo o representante legal del participante:

Nombres y Apellidos: ______________________________________
Firma
y CC n _________________
Fecha __________________
179

Habilidades Sociales y Marcos Deícticos Su Efecto en La Cognición Social de Personas Con Esquizofrenia

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Habilidades Sociales y Marcos Deícticos Su Efecto en La Cognición Social de Personas Con Esquizofrenia

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Habilidades sociales y marcos decticos: su efecto

en la cognicin social de personas con

Anne-Rachel Schehr Buchs

MAESTRA EN PSICOLOGIA CLNICA

1 Directora del Trabajo de Grado

Entrenamiento marcos decticos de los participantes del Grupo 2...................96

GRFICA 31: RESULTADOS DE P10 AL ENTRENAMIENTO EN MARCOS DECTICOS....................................................113

1. El concepto de esquizofrenia: historia y evolucin

Races del concepto: la locura desde el Egipto faranico hasta el

Orgenes del concepto: Kraepelin y la demencia praecox, Bleuler

Empobrecimiento y la devastacin de toda la vida psquica, que se realiza de

Cambio insidioso de la personalidad con afecto superficial caprichosa,

Demencia praecox depresiva

Estado inicial de depresin seguida de deterioro cognitivo progresivo lento y

Demencia praecox circular

Depresin prodrmica seguida por un inicio gradual de las alucinaciones

Demencia praecox agitada

Comienzo con fase aguda, la perplejidad o la exaltacin, alucinaciones

Demencia praecox peridica

Breves y recurrentes episodios agudos de excitacin confusa con remisiones.

"La conjuncin de emocin peculiar con estupor catatnico domina el cuadro

Schizophasia (demencia con

Casos que cumplen con la descripcin de la demencia praecox pero con un

clasificacin de los trastornos psiquitricos esencialmente se basada en amplias observaciones clnicas

Para l, los subgrupos de esquizofrenia paranoica, catatnica, hebefrnica o simple no constituyeron

Tabla 2: Sntomas primarios en Bleuler y Schneider (adaptado de Bruijnzeel y Tandon, 2011)

Sntomas de primer orden segn Schneider

Asociaciones laxas del pensamiento

Autismo (alejamiento de la realidad a la

Pensamientos audibles (escuchar sus propios pensamientos

Voces discutiendo el paciente

Voces que comentan las acciones del paciente

Experiencias somticas controladas por otras personas o

Retiro de pensamiento y otras interferencias con el pensamiento

Difusin del pensamiento

Experiencias que implican el control de la voluntad, impulsos y

Tabla 3: Clasificacin de las psicosis endgenas no-afectivas segn K. Leonhard (traducido de

Comienzo insidioso, alucinaciones auditivas y

Grupo de las esquizofrenias no-sistemticas

Inicio rpido, afecto relativamente preservado,

Grupo de las psicosis cicloides

Parafrenia (alucinaciones auditivas, pensamientos audibles,

esquizofrnicos como el afecto aplanado, delirios y alucinaciones, y pensamiento o discurso

El concepto de espectro en la esquizofrenia

Crticas a estos modelos

enfermedades mentales en s mismas no son enfermedades per se sino un constructo social. En su

En la misma perspectiva, en 1972, el psiclogo D. Rosenhan public los resultados de un experimento

Definicin del DSM-IV- TR y de la ICD-10, prospectiva con el

En este sentido, el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) y la

Los trastornos cognoscitivos como endofenotipo de la SZ

Dficits cognitivos: alteracin de la concentracin, la memoria, la planificacin, la

Estos trastornos cognitivos juegan un papel importante, si no el mayor, en la evolucin de la

2.2. 1952: la cuarta revolucin psiquitrica

2.3.Tratamientos combinados y segunda generacin de antipsicticos

Tratamientos actuales de la esquizofrenia

Hoy en da, el tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en dos tipos de actuacin:

Grfica 1: Modelo Estrs Vulnerabilidad8

Tabla 3: Estudios controlados de entrenamiento en habilidades sociales para pacientes con

Tras 1 ao, igual

Tras 2 ao, grupo

Tras 2 aos, mejor

Ms recientemente, se puede sealar la renovacin del programa de entrenamiento en habilidades

3. Teora de Marcos Relacionales TMR- como herramienta

3.1.Teora de la mente y esquizofrenia