Dr. Patricio Torres Guzman, MVD, MSc Prot. Asociada Depto. Ciugla, Fac. Medicina, U. de Concepeén. Director "Animal Medical Center" Presidente MEVEPA VIII Regién ‘Aunque desde épocas muy remotas hay referencia en la literatura de pacientes que sobrevivieron a heridas de guerra sufridas en el térax. Fue hasta la época de Napoleén cuando Dominique Laney, cirujano de sus ejércitos, sugirié que para mantener la funcién respiratoria, todas las heridas del torax debian ser cerradas. En el caso de la cirugia toracica electiva, esta inicid su desarrollo a finales del siglo XIX cuando se realizaron con éxito cirugias a térax abierto en animales. En 1904 Sauerbruch fabricé una camara de presién negativa para evitar el colapso pulmonar durante la cirugia, En 1893 Fell introdujo un dispositivo de respiracién artificial que consistia en un fuelle manual y un tubo de traqueostomia. En 1896 O'Dweyer lo modificé usando una sonda endotraqueal y un fuelle de pie con mayor capacidad de volumen. En 1933 Evarts Ambrose Graham realizé con éxito la primera neumonectomia en una persona con céncer pulmonar, la cual sobrevivid a largo plazo. En las titimas décadas el desarrollo tecnolégico aplicado al apoyo ccardiorrespiratorio durante la cirugia, ha permitido una gran sofisticacién de la cinugia del térax. Anatomia y Fisiologia del térax EI cuerpo éseo de la cavidad tordcica esta formada por 13 pares de costillas y sus cartilagos costales, 13 vértebras tordcicas y 9 estemebras. Cada costilla forma 2 articulaciones sinoviales con sus vértebras toracicas correspondientes En relacién con el estemén los primeros nueve cartilagos costales forman articulaciones sinoviales. Estas articulaciones junto con la forma curvilinea de las costillas permiten el movimiento de expansion de la cavidad tordcica al moverse en direccién craneodorsal. Los cartilagos toracicos 10 11 y 12se unen entre si para formar el arco costal. La costilla 13 normalmente se encuentra libre. El estemén cuenta con nueve estemebras unidas por cartilago interestemebrales La primera se conoce como manubrio y la ultima como cartllago xifoides. La parte profunda de la pared tordcica se completa con los musculos intercostales intemos y extemos, los cuales se localizan entre cada costilla, Mas superficialmente se encuentran una serie de misculos que se pueden dividir de acuerdo a su funcién en inspira torios y espiratorios. Entre los inspiratorios tenemos al escaleno, serrato dorsal craneal y al diafragma Ente los espiratorios tenemos al oblicuo abdominal extemo e intemo, el transverso abdominal el ileocostal y recto abdominal. La irrigacién esta dada por las arterias intercostales que se originan en la aorta y corren por el borde caudal de cada costilla, posteriormente se ramifican y se forman las arterias intercostales ventrales ‘que corren por la parte anterior y posterior de cada costilla De estas mismas arterias se originan ramas cutaneas laterales que se continiian con las arterias torécicas intemas. Las venas y nervios corren paralelas a las arterias. Las venas drenan e la vena acigos que a su vez drena a la vena cava, Fisiolégicamente la cavidad toracica esté compuesta por una estructura eldstica y una musculatura activa. Juntos estos elementos activos y pasivos van a permitir la expansion y la contraccién de la cavidad tordcica. Los elementos pasivos poseen la capacidad de cambiar de volumen del térax, de acuerdo al cambio de presiones de la pared tordcica, especificamente a la presién ejercida por las pleuras. Los musculos de la pared tordcica y el diafragma forman la parte activa. La contraccién del diafragma y los musculos generan una presién negativa transtordcica que da como resultado la entrada de aire y expansion de los pulmones. La espiracion es pasiva y se da por las estructuras eldsticas. Si existe alguna enfermedad ‘que exija de esfuerzo adicional para espirar, entonces actan los musculos espiratorios. Sistema Respiratorio La traquea esta formada por 36 a 45 cartilagos incompletos en forma de C. Los cartilagos estan altemados ‘con ligamentos anulares, que son elasticos y le permiten a la traquea estirarse cuando se mueve el cuello. Por la parte dorsal, donde hay cartllago, esta compuesta por tejido conectivo y el misculo traqueal. EI tamafio de la traquea es sumamente variable. Normalmente se mide el radio de la traquea con relacién a la entrada del térax y se ha visto que varia desde 0.5 en razas como Dachshund y Basset hound, hasta 0.05 enrazas como el Bulldog. Arbol bronquialAl terminar la traquea se divide en dos bronquios cortos que sucesivamente se subdividen en lobares segmentales y cada vez en bronquios mas pequefios hasta 9 0 10 generaciones. Los dos bronquios principales continian sin interupcién hacia los I6bulos caudales de los pulmones. Los bronquiolos lobares 80n 6, de los cuales 2 van a los lébulos craneales. Los dos pulmones se pueden dividir en 20 a 30 segmentos broncopulmonares, cada uno de estos recibe un bronquio segmental. Los bronquiolos normalmente son menores a 1mm y no tienen cartilago, ni glandulas en sus paredes. Si presentan cilios, que ayudan a evitar que se acumulen secreciones bronquiales Los bronquiolos dan origen alos conductos alveolares que a su vez desembocan en los sacos alveolares. Los alvéolos estan formados por dos tipos de células, los neumocitos tipo 1 que son células escamosas y son las que se encuentran en mayor cantidad y los neumocitos tipo 2, son células cuboidales que se encuentran entre los neumocitos tipo1. Estas células secretan sustancia surfactante, la cual reduce la tensién superficial dentro del alvéolo. Los pulmones de los perros y gatos presentan profundas fisuras que separan los Ibulos. El pulmén derecho se divide en cuatro lébulos, el craneal, medio, accesorio y caudal. El pulmén izquierdo se divide en lobulo craneal (que a su vez se divide en ldbulo craneal y caudal) y lébulo caudal. Las arterias que nutren a los pulmones se originan del tronco pulmonar que sale directamente del ventriculo derecho, Las venas drenan directo de cada lobulo a la auricula izquierda del corazén, La circulacién pulmonar es unica ya que recibe toda la sangre circulante y Ia lleva a un sistema de capilares donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso, y en donde no hay anastomosis arteriovenosas. Por lo que los pulmones son érganos de filtracién muy importantes. La funcién primaria de los pulmones es el intercambio gaseoso entre el aire atmostérico y la sangre venosa que regresa de todo el cuerpo. Entre las funciones secundarias importantes de los pulmones se encuentran las de calentar y humidificar el aire inspirado, vocalizar y regular la temperatura. Para asegurar un adecuado intercambio gaseoso hay ciertos procesos que deben funcionar perfectamente: ‘Adecuada ventilacién alveolar Distribucién adecuada del aire inspirada. ‘Adecuada perfusién de capilares pulmonares ‘Adecuada difusion de gases a través de membrana alvéolo capilar. Transporte de gas en la sangre Si alguno de los procesos que se mencionan anteriormente esta alterado 0 no funciona adecuadamente la oxigenacién de los tejidos, que es el objetivo final de la respiracién y del intercambio gaseoso, no sera salisfactoria, Una vez que se logra la entrada de aire en el alvéolo y que existe una adecuada pertusién de los capilares se puede llevar a cabo el intercambio de 02 y biéxido de carbono que atraviesa la barrera que forma la pared del alvéolo y la pared del capilar. Los gases se mueven a través de difusién simple de acuerdo a sus concentraciones. Las caracteristicas fisicas de la membrana alvéolo capilar son importantes y determinantes para que se lleve a cabo el intercambio gaseoso. La reduccién de la superficie disponible de la membrana causada por enfisema o la remocién quinirgica de una porcién de pulmén asi como el incremento en el grueso de la membrana a como en casos de edema pulmonar o fibrosis va a causar una disminucién marcada en la difusién de los gases. EI control de la ventilacién esta estrictamente ligado a las necesidades metabdlicas para que la PO2 y la PCO2 varien poco a pesar de tener cambios en la actividad fisica. La ventilacién se debe ajustar, asi el animal este en reposo 0 corriendo, para mantener un adecuado nivel de 02. Este control esta integrado por tres componentes Un control central o centro respiratorio, que esta localizado en la medula y genera el ritmo respiratorio. tro componente son los quimiorreceptores que son los reguladores mas importantes y detectan cambios en la presién de oxigeno y de biéxido de carbon. Hay quimiomeceptores centrales y periféricos. Los centrales se localizan en la parte ventral de la medula y los periféricos se localizan en la carétida y en la aorta, El tercer componente que regula la ventilacién es el reflejo respiratorio neural, este es el menos importante,detecta el estiramiento del pulmén evitando que se sobre expanda La cavidad tordcica esta revestida en su totalidad por unas membranas serosas conocidas como pleuras. Existe la pleura visceral que esta en intimo contacto con la superficie de los pulmones siguiendo cada una de sus fisuras ¢ irregularidades y la pleura parietal que cubre el resto de la cavidad tordcica, esta se puede dividir en pleura mediastinica, diafragmatica y costal La pleura mediastinica de ambos hemitérax forman el mediastino, que aparentemente es completo en perros y gatos, El mediastino rodea todos los érganos de la cavidad tordcica con excepoién de los pulmones. La distribucién bilateral de efusiones pleurales en o de neumotérax ha hecho dudar de la existencia de un mediastino completo, Algunos autores manejan que esta incompleto, otros que esta fenestrado y otros que es muy delgado por lo que se rompe facilmente. Entre la pleura parietal y la visceral se encuentra el espacio pleural, que en realidad es un espacio en potencia, ya que las pleuras estan en intimo contacto, El espacio pleural esta lubricado con un fluido que en condiciones normales es claro, acelular, con proteinas de 1.5 mg/dl y la cantidad se calcula que es de 12.4 ml en un perro de 10 Kg. Este liquido se forma y se reabsorbe constantemente por las mismas pleuras. Existen muchas causas por las cuales se puede producir ‘© acumular liquido en forma anormal y en grandes cantidades, en estos casos es indispensable analizar ‘e805 fluidos para poder determinar las caracteristicas y orientamios a un diagnostico. Sistema cardiovascular EI corazén esta cubierto por el pericardio que es una envottura formada por 2 capas, una extema fibrosa y otra intema serosa que a su vez se divide en parietal y visceral. La capa extema esta firmemente unida a la pleura mediastinica y por su parte intema a la capa serosa parietal Entre las dos capas serosas se encuentra la cavidad pericérdica. Esta cavidad normaimente contiene una pequefia cantidad de liquido, por lo que en realidad es un espacio potencial. El apice del pericardio forma el ligamento extemo pericardico. El corazén es la bomba muscular del sistema cardiovascular. Se encuentra en una posicién oblicua dentro del térax con su base en direccién craneodorsal y el apice caudoventral. Generalmente se extiende de la 3° a ta 6* costilla, sin embargo se observan diferencias por razas y constitucién. intemamente el corazén esta formado por cuatro cémaras: 1.- Atrio derecho- recibe sangre de venas sistémicas y del mismo corazén. Se divide en una parte principal y en un saco ciego conocido como auricula. La sangre sistémica llega por la vena cava craneal y la vena cava ‘caudal. Del atrio derecho la sangre pasa al ventriculo derecho a través de la valvula atrio ventricular. 2.- Venttriculo derecho- recibe la sangre venos del atrio derecho y lo bombea a los pulmones. En su interior ‘cuenta con tres misculos rigidos llamados miisculos papilares, de los cuales salen ramas que forman las ‘cuerdas tendinosas que se adhieren a las valvas de la valvula y evitan su eversién en el momento de la contraccién. 3.- Atrio izquierdo- Al atrio izquierdo llegan de 5 a 6 venas pulmonares, cada una de un lébulo pulmonar y de ‘aqui pasa la sangre oxigenada al ventriculo izquierdo. 4Ventriculo izquierdo- Bombea la sangre a todo el cuerpo a través de la aorta. La pared muscular que lo conforma es mas gruesa y contiene solo 2 musculos papilares. El corazén cuenta con cuatro valvulas 2 atrio ventriculares la pulmonar y la aértica, Las atrio ventriculares son las vias de entrada a los ventriculos y evitan el reflujo de sangre a los atrios durante la fase sistdlica, La derecha es Ia tricuspide y la derecha es Ia bicuspide o mitral. La aorta deja al ventriculo izquierdo en el centro de la base del corazén. Es un vaso de pared muy gruesa y a partir de esta se originan todas las arterias del cuerpo. Esta formada por la aorta ascendente, el arco aértico y la aorta descendente que va a llevar sangre a la pared tordcica, abdominal, a todas las visceras abdominales y a los miembros posteriores. La primera gran rama que se origina de la aorta es el tronco braquiocefalico que termina en las carétidas que llegan a cuello y cabeza y en la subclavia derecha que lleva sangre al miembro anterior derecho. La segunda rama importante es la subclavia izquierda que lleva sangre al miembro anterior izquierdo. El retomno venoso esta dado por la vena cava craneal y la caudal. La cava craneal se origina en la entrada del térax donde convergen las venas braquiocefalicas izquierda y derecha La vena acigos que trae sangre de la regién lumbar y de la pared tordcica es otra tributaria importante de la vena cava eraneal. La vena cava caudal se origina de las iliacas a nivel de la 7° vértebra lumbar y recoge‘sangre de miembros posteriores, viscera y pared abdominal. El tronco pulmonar y sus ramas son la tinicas arterias que llevan sangre venosa, Se origina del anillo fibroso pulmonar en el ventriculo derecho y después de aproximadamente 4 cm bifurca en izquierdo y derecho. El tronco pulmonar esta en contacto con la aorta por su superficie medial. Cerca de la bifurcacién se enouentra el ligamento arterioso que es de tejido conectivo y es un remanente del conducto arterioso fetal El regreso de la sangre de los pulmones al corazén esta dado por las venas pulmonares que llegan de cada lébulo pulmonar al atrio izquierdo. Instrumentacién minima La cirugia toracica requiere de algunos elementos para su ejecucién. Abrir la cavidad toracica hace que sea indispensable contar con un mecanismo de apoyo ventilatorio, por lo que debe contarse con sondas para entubacién endotraqueal de diversos tamafios (3 %4-12). Ademés de una fuente de oxigeno y un sistema de ventilacion para proporcionar presién positiva intermitente, esto puede lograrse con un ventilador mecdnico, 0 una maquina de anestesia Con respecto a los instrumentos quirirgicos, se requiere un instrumental de cirugia general. Ademas es importante contar con separadores, de los cuales el mas utilizado es el de Finochietto, preferentemente pediatrico, altemativamente, en pacientes pequeftos se puede utilizar un separador de Gelpi 0 uno de Weitlander, como forceps de tejido se recomienda usar DeBakey; con respecto a las tijeras se usan de Metzembaum, curvas y rectas, ademas de tijeras anguladas de Potts; Otro instrumento importante son las pinzas de angulo que pueden ser de Lahey y las pinzas vasculares de Satinsky; Porta agujas de Mayo- Hegar largo y porta agujas DeBakey. Todos los instrumentos deben estar disponibles al menos en dos diferentes longitudes, ya que en razas grandes y de térax profundo, se facilita trabajar con instrumental largo Si se realizard una estemotomia medial, ademés se necesita sierra oscilante, martllo, osteotomo, alambre ortopédico, torcedor y cortador de alambre. INDICACIONES DE CIRUGIA TORACICA Lobectomfa pulmonar, en casos de: Neoplasias, abscesos, torsién lobar, cuerpo extrafto, bulla pulmonar. Enfermedades cardiacas congénitas: La mas comtin persistencia de conducto arterioso; estenosis de la valvula pulmonar y de la aértica. También se realiza cirugia para reseccionar neoplasias de la auricula derecha. Patologias de anillo vascular: Como la persistencia de cuarto arco aértico. Cuerpo extrafio en eséfago cervical ABORDAJES AL TORAX. Toracotomia intercostal Pemmite acceder a un solo hemitérax, y exponer el corazén, pulmones y otras estructuras. El paciente se coloca en decubito lateral, se coloca una toalla entre la mesa de cirugia y el paciente para permitir una mayor separacién de las costillas. Se prepara toda la pared lateral y se colocan campos. Después de esto ‘se debe ubicar el espacio intercostal a través del cual se abordard a la cavidad torécica Se realiza una incision siguiendo el borde de la costilla y que abarque la piel, tejido subcuténeo y el muisculo ‘culaneo, esta inicia ligeramente ventral a los cuerpos vertebrales y se extiende casi hasta el esternén. Posteriormente se incide el misculo dorsal ancho y se rectifica el sitio de incisién, contando desde la primera costilla hacia atras. Se seccionan el miisculo escaleno y el pectoral ( térax anterior). Ahora se separan las fibras del serrato ventral, en el espacio elegido, esto expondra al musculo intercostal extemo el cual debe ser incidido al igual que el intemo para exponer la pleura. Antes de abrir la pleura con unas tijeras cerradas o cualquier otro instrumento romo se debe avisar al anestesista para evitar provocar dafio a los pulmones. ‘Al extender la incisién ventraimente se debe tener cuidado de no daar la ramas tordcicas intemas que corren paralelas al estemén. Una vez abierta la pleura se colocan compresas himedas en los bordes de la incision, y se usa un separador de Finochietto para separar las costillas, en pacientes pequefios se puede usar un Separador de Gelpi. En caso de requerir una mayor exposicion se puede reseccionar una costilla ‘caudal o craneal a la aproximacion Otra técnica consiste en separar la unién costocondral ventral para permitir un movimiento de pivote de la costillaAntes de realizar el cieme se debe decidir el método de evacuacién pleural que se usard. En pacientes muy Pequefios se puede evacuar el aire residual mediante una toracocentesis antes de suturar la piel y el tejido subouténeo. Si se decide colocar una sonda de drenaje pleural esta debe colocarse antes de iniciar el cierre de la toracotomia, la sonda debe tener el didmetro de un bronquio principal visto en una radiografia lateral. Para colocar la sonda se pasa una pinza curva de hemostasis a través de la incision y se avanza para salir uno 0 dos espacios intercostales hacia atrés, a nivel del tercio proximal de la costilla, y se usa para introducir la sonda al térax la cual debe dirigirse ventromedialmente Para realizar el cierre se colocan alrededor de las costillas que fueron separadas, de cuatro a ocho puntos separados simples los cuales se anudan hasta que han sido colocados todos ellos y se han aproximado las, costillas, para lo cual pueden usarse unas pinzas de campo. E| material que se usa puede ser absorbible, mono filamento de 2-0 al No 2, También puede usarse no absorbible mono filamento de la misma medida. En este momento el cirujano puede realizar un bloqueo intercostal con bupivacaina, como medida de control de dolor. A continuacién se suturan los miisculos seccionados con un stirgete continuo simple y finalmente subcutaneo y piel. Al terminar la cirugia se debe colocar un vendaje ligero para proteger la herida y la sonda de toracostomia, Esternotomia medial Esta técnica permite una mayor exposicién de la cavidad tordcica y permite explorar ambos hemitérax y el espacio mediastinico. Esta indicada en lesiones pulmonares multiples, pericardectomia, tumores del mediastino como timomas Es técnicamente mas complicada y molesta para el paciente durante la recuperacién. Se coloca al paciente en dectbito dorsal, se colocan campos y se incide la piel tejido subcutaneo en la linea media directamente sobre el estemén desde e! manubrio hasta la apéfisis xifoides. Se inciden las inserciones musculares sobre la linea media para exponer el estemén, este se facilita si se usa electrocauterio. Se marca la linea de osteotomia usando el bisturi, y se inicia la osteotomia con la sierra oscilante, como medida de precaucién el corte con la sierra se hace a 2/3 del grosor del estemén, el resto se realiza con osteotomo cuidando de no dafar las estructuras del térax. Se colocan compresas himedas y el separador. Se coloca una sonda de drenaje pleural en cada hemitérax El cierre se hace con cerclages de alambre ortopédico los cuales se colocan alrededor de las estemebras usando un pasador de alambre 6 una pinza de hemostasis, en seguida se sutura el plano muscular con surgete continuo, finaimente se sutura subcutaneo y piel. Se coloca un vendaje ligero, para proteger la herida y las sondas de drenaje pleural. Manejo posquirirgico, Cuando se colocé una sonda de drenaje pleural , ésta debe permanecer el tiempo necesario dependiendo de la condicién del paciente, y de la cantidad de aire y liquido colectado. En Ios casos en los cuales no hay neumotérax activo o derrame pleural, la sonda se retira cuando se logre presion negativa Después de una lobectomia la sonda debe permanecer al menos 24 horas, Otro criterio es dejar la sonda hasta que se colecten cuando mucho 2 mi/kKg de peso. Es recomendable tomar Rx de torax antes de retirar la sonda. Con respecto al manejo de dolor, este es muy importante, ya que el malestar posquinirgico puede hacer que el paciente evite expandir el torax poniendo en riesgo la capacidad ventilatoria. Se recomienda inyectar bupivacaina en el aspecto dorsal de los nervios intercostales. La inyeccién se debe aplicar con aguja del No 25 y 2 espacios craneal y caudal al sitio de la toracotomia, Como analgésico sistémico puede usarse butorfanol (:4 mg/Kg, IM), Complicaciones Neumotérax El aire residual en el espacio pleural es comtin pero generalmente no causa ningtin problema. Sin embargo un neumotérax activo pone en peligro la vida del paciente. Si el neumotorax causa compromiso respiratorio y no se colocé sonda de drenaje, se debe realizar una puncién usando una aguja conectada a una extension, valvula de tres vias y jeringa. Si el problema continua se debe colocar una sonda de drenaje y tomar Rx para verificar la ubicacién de esta. HomotéraxEl hemotérax posquinirgico se puede presentar después de cualquier cirugia, aunque es mas comin después de cirugia cardiaca, 6 de la reseccién de masas en el torax, Esto puede ser un problema muy grave, ya que al reoperar no siempre es facil encontrar el origen del sangrado. Si se colecta gran cantidad de iiquido, fo primero sera medir el Ht del tiquido y comparario con el sistémico, Si estos valores son similares y el paciente presenta signos de hipotensién; o el Ht sistémico es menor de 20%. ‘Se debe considerar apoyar al paciente mediante autotransfusién cuando sea posible 6 una transfusion de sangre completa. Después de lo cual se debe monitorear repetidamente el Ht sistémico y las proteinas totales hasta que el paciente se estabilice. Infeccién ‘Cuando durante la cirugia se encuentre algtin foco de contaminacién como seria el caso de una perforacién esofagica, se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma, y realizar lavado de la zona, en el PQ tratar la infeccién con el antibiético adecuado, es muy raro tener que lavar el térax repetidamente. Fuente: MEVEPA - www.mevepa.cl Autorizada la reproduccién por Gustavo Contreras,