06/07/2015

La angiotomografa
(angioTC) pulmonar ocupa
actualmente un rol central
en la evaluacin de los
pacientes con sospecha de
trombo embolism
pulmonar (TEP). La
mayora de los
investigadores del PIOPED
II (Prospective
Investigation of Pulmonary.
Embolism Diagnosis)
recomiendan a la angioTC
como primer examen
imagenolgico

Esto se debe a que es un

estudio no invasivo, cada
vez ms accesible y que
posee alta sensibilidad y
especificidad, con valores
predictivos positivos y
negativos mayores al 95%
cuando se asocian con el
cuadro clnico del paciente.

El avance tecnolgico de
los tomgrafos
multidetectores (TCMD), la
inyeccin del contraste con
bomba, el uso de bolus
track y la utilizacin de
estaciones de trabajo para
la interpretacin de las
imgenes, disminuyeron
significativamente los
estudios indeterminados y
los errores diagnsticos
por factores tcnicos y/o
de interpretacin

Definicin

Fisiopatologa

La interrupcin transitoria del bolo de contraste es un artefacto fisiolgico que genera una
inadecuada opacificacin de las arterias pulmonares por un flujo significativo de sangre no
contrastada proveniente de la VCI .

Durante el ciclo respiratorio se producen cambios en la presin intratorcica que

afectan el flujo de sangre desde las venas cava superior e inferior hacia la aurcula
derecha.

Esto resulta de un flujo

variable de sangre no
contrastada proveniente
de la vena cava inferior
(VCI) hacia la circulacin
pulmonar despus de
realizar la inspiracin
forzada previa a la
adquisicin de las
imgenes

Durante una inspiracin profunda o inmediatamente despus de la misma

se genera una presin negativa intratorcica que favorece el retorno venoso

Como premisa general para realizar dicha interpretacin tenemos que excluir cualquier
artefacto tcnico que pueda generar una falta de realce en las arterias pulmonares, como
puede ser un volumen de contraste o caudal inadecuado de inyeccin, la interrupcin de
la inyeccin o una adquisicin tarda.

El incremento del flujo durante la inspiracin es significativamente mayor desde

la VCI que desde la VCS.

Esto probablemente se deba no solo a la presin

negativa intratorcica generada durante la
inspiracin sino tambin a un aumento en la presin
intra-abdominal causada por el descenso
diafragmtico

Se ha demostrado que dicho artefacto se encuentra hasta en un 37% de los estudios

angiotomogrficos de pulmn. Sin embargo los mismos son en su mayora de un caudal de
sangre no contrastada muy baja que no genera cambios significativos en la opacificacin de
la circulacin pulmonar y por lo tanto no presentan trascendencia

Se crea as un mayor gradiente de presin a nivel de la VCI que en la VCS,

favoreciendo un mayor flujo de sangre desde la VCI hacia la aurcula
derecha

. La interrupcin significativa del bolo de contraste que genera un realce insuficiente en la

circulacin pulmonar fue reportada con una frecuencia variable de 3 6% .

Formas de presentacin
Una respiracin suave o una espiracin no forzada genera menores variaciones en la
presin intratorcica e intra-abdominal, por lo que el flujo de sangre es ms equilibrado
entre ambas venas cavas y el realce de las arterias pulmonares es mayor.

Sin embargo un evento

fisiolgico puede generar
un realce inadecuado de
las arterias pulmonares
ms all de la utilizacin
de TCMD y de bomba de
inyeccin.

La interrupcin transitoria del bolo de contraste puede

manifestarse de mltiples formas y se clasifica de la
siguiente manera:

Interrupcin transitoria del bolo de contraste parcial:

se pueden manifestar como:

Falta de opacificacin de un segmento de una arteria pulmonar,

con un correcto realce por encima y por debajo de la misma.
Interrupcin transitoria del bolo de contraste completa y simtrica:

Usualmente una angioTC pulmonar se adquiere inmediatamente despus de un inspiracin

profunda y el contraste endovenoso se administra a travs de las venas de los miembros
superiores.
Esto explica porque un incremento de flujo de sangre no contrastada desde la VCI durante
la inspiracin profunda diluira el bolo de contraste causando una pobre opacificacin de
las arterias pulmonares.

Opacificacin inadecuada del centro de la arteria con realce en la

periferia
Se produce una falta de realce del tronco pulmonar principal y de la circulacin
arterial de un solo hemitrax con la correcta opacificacin del lado contralateral
.Esta forma de presentacin es muy infrecuente.
Estas formas de presentacin por lo general no producen un diagnstico errneo de
TEP ya que todo el sistema circulatorio arterial pulmonar se encuentra no
contrastado. Pero si generan un estudio no diagnostico (indeterminado) y en ciertas
ocasiones la falta de conocimiento de esta entidad fisiolgica puede causar una
interpretacin errnea del estudio creando una falsa sospecha de la existencia de
alguna comunicacin o malformacin vascular que produzca el pasaje de contraste de
la VCS hacia la cavidad cardiaca izquierda y circulacin sistmica sin pasar por la
circulacin pulmonar

Esta ltima forma de presentacin al visualizarse como falta de realce central puede
simular un embolo y llevarnos a realizar un falso diagnostico positivo de TEP.
Generalmente hay ciertos detalles que pueden hacernos sospechar que dicha falta de
relleno central arterial es producto de un artefacto de flujo y no un verdadero embolo. Los
defectos de flujo centrales en su mayora son alargados y van variando su tamao y
densidad a diferencia de los mbolos que son ms focales, definidos e hipodensos.
En general podemos observar en los defectos de flujo una mezcla de sangre contrastada
con sangre no contrastada en las cavidades cardiacas derechas. En teora este fenmeno
de flujo se podra deber a que la sangre no contrastada
adopta un flujo laminar central al poseer menor viscosidad que la sangre contrastada que
adquiere un flujo perifrico

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a) Dibujo esquemtico que ilustra el mayor

flujo de sangre no contrastada que va desde la
VCI hacia la circulacin pulmonar durante una
inspiracin profunda.

Interrupcin transitoria del bolo de contraste. a y b) Inadecuada opacificacin de las arterias

pulmonares principales (flecha) y cavidades cardiacas derechas con correcto realce de la VCI,
cavidades cardiaca izquierdas y aorta torcica.
c) VCI con sangre no contrastada. Esto resulta de un flujo significativo de sangre no
contrastada desde la VCI hacia la circulacin pulmonar despus de una inspiracin forzada

b) TCMD con reconstruccin sagital en

inspiracin que muestran el pasaje
significativo de sangre no contrastada
desde la VCI hacia la aurcula derecha

c) Dibujo esquemtico que ilustra el mayor

pasaje de sangre contrastada desde la VCS
hacia la circulacin pulmonar durante una
espiracin no forzada.

d) TCMD con reconstruccin sagital del

mismo paciente anterior y con los mismos
factores tcnicos pero en espiracin no
forzada que muestra un mayor flujo de
sangre contrastada desde la VCS hacia la
aurcula derecha comparativamente con la
TCMD en inspiracin.

Se puede lograr un mayor realce arterial pulmonar durante una

respiracin suave o espiracin no forzada que durante una
inspiracin forzada

a) Bolus track que se realiza con respiracin

suave y evidencia una correcta
opacificacin arterial pulmonar
b) Adquisicin tomogrfica del mismo paciente inmediatamente
despus de una inspiracin forzada y sin interrupcin de la inyeccin
del contraste que manifiesta una interrupcin transitoria del bolo de
contraste.

Formas de resolverlo
Como ya hemos visto este artefacto de flujo se produce cuando realizamos la
adquisicin de las imgenes inmediatamente despus de una inspiracin forzada
Una forma de evitarlo es realizar la adquisicin despus de una espiracin no forzada
o simplemente despus de interrumpir una respiracin suave . Esto va a amortiguar la
presin torcica negativa y abdominal positiva con el consiguiente
menor retorno venoso de sangre no contrastada.
Una forma de evitarlo es realizar la adquisicin despus de una espiracin no forzada
o simplemente despus de interrumpir una respiracin suave . Esto va a amortiguar la
presin torcica negativa y abdominal positiva con el consiguiente
menor retorno venoso de sangre no contrastada.

c) Estudio repetido al mismo paciente 5 minutos despus y con los

mismos parmetros tcnicos pero en espiracin no forzada que
muestra correcto realce arterial pulmonar.

Conclusin
La interrupcin transitoria del bolo de contraste es un artefacto fisiolgico con cierto
componente tcnico que se presenta en forma infrecuente en los estudios angioTC de
pulmn

El conocimiento y correcto entendimiento del mismo nos va a evitar realizar

interpretaciones y diagnsticos errneos, como as tambin nos permite realizar
variaciones tcnicas para obtener un estudio adecuado en caso de requerirlo.

Hoy en da gracias a los TCMD que adquieren las imgenes en cuestin de segundos
podemos retrasar el inicio de barrido tomogrfico para evitar este artefacto.