ROZDZIA

12

Przebieg kliniczny i podzia

prchnicy zbw
Urszula Kaczmarek

U osb modych prchnica pierwotna (zmiana prchnicowa powstajca w zdrowym

zbie lub na zdrowej powierzchni) (caries primaria, primary caries) obejmuje korony zbw, a zwaszcza powierzchnie ujce zbw trzonowych. Przy wikszej podatnoci na chorob pojawia si na powierzchniach stycznych zbw bocznych
i przednich oraz policzkowych/podniebiennych zbw trzonowych.
U osb dorosych dominuje prchnica wtrna (caries secundaria, secondary or
recurrent caries); stanowi ona 5090% zmian. Natomiast u starszych oprcz prchnicy wtrnej korony pojawia si prchnica korzenia (caries radicis, root caries).

Przebieg prchnicy
Przebieg prchnicy zarwno w obrbie korony, jak i korzenia moe by ostry lub
przewleky, przy czym niezalenie od przebiegu (ostry, przewleky) moe ulec zatrzymaniu.

Prchnica ostra (caries acuta, active caries),

zwana te wilgotn (caries humida)
Atak bakteryjny i procesy rozpadu tkanek twardych dominuj nad procesami
obronnymi ze strony kompleksu miazgowo-zbinowego. Wystpuje zwykle u osb
modych, u ktrych szerokie kanaliki zbiny usposabiaj do szybkiego postpu choroby. Sprzyja jej brak higieny jamy ustnej, nadmierna i czsta poda wglowodanw oraz zmniejszenie objtoci wydzielanej liny. W stadium z wystpowaniem
ubytku najbardziej powierzchowna warstwa zbiny prchnicowej (warstwa destrukcji, rozpadu) ma barw od tawej do jasnobrzowej, a konsystencj mikk, mazist, dajc si atwo usun wydraczem. W trakcie mechanicznego opracowania ubytku wystpuje znaczna bolesno. Szybki przebieg procesu prchnicowego
245

nie pozwala na odoenie si odpowiednio szerokiej warstwy zbiny sklerotycznej

i zbiny reakcyjnej, co ma miejsce w przebiegu przewlekym. Zbina sklerotyczna,
blokujc kanaliki, obnia w znacznej mierze przenoszenie bodcw mechanicznych, osmotycznych i termicznych drog kanalikw do miazgi, co zmniejsza dolegliwoci blowe podczas opracowania ubytku.

Prchnica przewleka (caries chronica, chronic caries)

lub inaczej sucha (caries sicca)
Wystpuje przewanie u osb dorosych lub starszych. Z upywem lat, pod
wpywem bodcw fizjologicznych zwizanych z uciem, dochodzi do stopniowego zwania wiata kanalikw zbiny (zbina przezroczysta) i do odkadania przez
odontoblasty zbiny wtrnej fizjologicznej. Powstaj w ten sposb warunki spowalniajce przebieg procesu chorobowego. W stadium z wystpowaniem ubytku najbardziej powierzchowna warstwa zbiny prchnicowej (warstwa destrukcji, rozpadu) ma barw od ciemnobrzowej do brunatnej, twardsz konsystencj i daje si
raczej zeskrobywa ni odwarstwia patami. Ze wzgldu na wolniejszy przebieg
stymuluje do odoenia si odpowiednio szerokiej warstwy zbiny sklerotycznej
i zbiny reakcyjnej, stanowicych pewn barier ochronn przed dalszym postpem
zmian.

Prchnica zatrzymana, nieaktywna

(caries stationaria, arrested caries)
Okrelenie to oznacza zmian prchnicow, ktra nie ulega progresji. Obserwuje
si j wtedy, gdy zmienia si rodowisko jamy ustnej z predysponujcego do prchnicy na warunki majce tendencj do zatrzymania zmiany. Przykadowo, taka sytuacja wystpuje, gdy na powierzchni stycznej dystalnej drugiego zba przedtrzonowego ssiadujcego ze zniszczonym prchnic pierwszym zbem trzonowym
rozwija si zmiana.
Po usuniciu zba trzonowego zmienia si rodowisko powierzchnia zba
przedtrzonowego jest z atwoci oczyszczana, ma dobry dostp do liny i zmiana
ulega zatrzymaniu.
Zatrzymanie pocztkowej zmiany prchnicowej wyjaniane jest w nastpujcy
sposb. Fluorki gromadz si w pytce, a na powierzchni zba w postaci fluorku
wapnia, ktry przy kwanym pH dysocjuje, uwalniajc aktywne jony. Powierzchnia
szkliwa w pocztkowej zmianie prchnicowej dziaa jak filtr, pozwalajc na dyfuzj jonw F i H+ do podpowierzchniowej czci zmiany i wzrasta ilo F w porwnaniu ze zdrowym szkliwem. W obrbie zmiany F utrudniaj dalsze rozpuszczanie substancji mineralnej przez kwasy. Wzmagaj remineralizacj przez wzrost
rozpuszczonych uprzednio krysztaw poprzez odoenie na ich powierzchni fluoroapatytu. Odoony fluoroapatyt ma nisze pH krytyczne (4,5) ni hydroksyapatyt (5,5) i przez to jest mniej wraliwy na atak kwasw. W taki sposb zmiana zostaje zatrzymana pod warunkiem dobrej higieny jamy ustnej (efektywne usuwanie
pytki), zmniejszenia czstoci spoycia cukrw (dowz substratu dla bakterii)
i stosowania past z fluorem (stay dowz niskich ste fluoru do rodowiska jamy
246

ustnej). Zazwyczaj remineralizacja zmiany nie jest cakowita, ale wystarcza do zatrzymania postpu zmiany. Stay dowz niskich ste fluoru powoduje znaczniejsz remineralizacj ni wysokie stenia, ktre wywoujc szybk remineralizacj
zewntrznej warstwy zmiany zamykaj mikropory dziaajce jako drogi dyfuzyjne. W nastpstwie remineralizacji powierzchnia szkliwa bdzie mniej podatna na
atak kwasw ni zdrowe nienaruszone szkliwo. Na poziomie subklinicznym, mikroskopowym powtarzajce si cykle ataku kwasw wystpujce naprzemiennie ze
wzrostem pH i w poczeniu ze staym dowozem niskich ste fluoru spowoduj
powstanie tzw. wtrnego dojrzewania szkliwa, dziki ktremu szkliwo staje si
stopniowo bardziej odporne na prchnic.

Postacie kliniczne
Ze wzgldu na charakterystyczny obraz kliniczny wyrnia si nastpujce postaci
prchnicy: wtrn, nietypow, ukryt oraz prchnic kwitnc, okrn i butelkow
bdc w zasadzie szczegln form prchnicy ostrej. Rwnie z powodu nieco odmiennego przebiegu klinicznego procesu prchnicowego w obrbie odsonitego
korzenia wyodrbnia si prchnic cementu prchnic korzenia.

Prchnica wtrna (caries secundaria, secondary caries,

recurrent caries)
Konwencjonalnie definiuje si j jako prchnic powstajc wok wypenienia.
Przyczynami s bdy lekarza podczas opracowania i wypeniania, jako materiaw, brak szczelnoci brzenej, odamanie brzegw wypenienia. Manifestuje si
jako plama prchnicowa wok wypenienia, szczelina brzena, przebarwienie tkanek wok wypenienia lub przebarwienie brzegw wypenienia i utrata czci lub
caego wypenienia. Przebiega jako proces ostry lub przewleky. Obecnie uwaa si
j za pierwotn zmian prchnicow rozwijajc si przy brzegu istniejcego wypenienia poniej zalegania pytki bakteryjnej.
Mona wyrni prchnic wtrn zewntrzn (outer lesion) bdc wynikiem
zalegajcej pytki wok wypenienia i wewntrzn (wall lesion) rozwijajc si
wzdu cian ubytku z powodu szczeliny w nastpstwie mikroprzecieku bakteryjnego. W wyniku pozostawienia zmian w ubytku pod wypenieniem rozwija si tzw.
resztkowa prchnica z czasem podminowujca wypenienie.

Prchnica nietypowa (caries atypica)

Wystpuje w zbie pozbawionym ywej miazgi, a wic w takim, w ktrym miazga
ulega martwicy lub zostaa usunita w toku leczenia endodontycznego. Wyodrbnienie tej postaci prchnicy znajduje uzasadnienie w jej obrazie morfotycznym,
gdy z powodu braku miazgi nie powstaj odczyny obronne.

247

Prchnica ukryta (hidden or occult or covered caries)

Rozwija si na powierzchni ujcej pod makroskopowo zdrowym szkliwem, a wykrywana jest radiologicznie na zdjciach skrzydowo-zgryzowych. Na radiogramach pod zdrowym szkliwem obserwuje si wzrost przepuszczalnoci na promieniowanie obejmujcy zbin od poczenia ze szkliwem do 1/31/2 gruboci
warstwy zbiny. Czsto wykrywania prchnicy ukrytej zaley od frekwencji choroby prchnicowej w populacji i czstoci wykonywania zdj rentgenowskich
w celach diagnostycznych. Sugerowano, e przyczyn jej powstania moe by
wzbogacenie we fluorki szkliwa, ktre staje si bardziej oporne na demineralizacj
i dlatego okrelano j te mianem fluorkowej (fluoride caries or fluoride syndrom).
Jednak szczegowe badania nie potwierdziy tej zalenoci. Jak dotd nie wiadomo, czy rozwj prchnicy ukrytej jest spowodowany szczegln topografi anatomiczn bruzdy lub odmienn flor bakteryjn. Sugeruje si, e skrupulatne badanie
wizualne, poczone z dokadnym oczyszczeniem i osuszeniem zbw, zwikszy
czuo diagnostyczn, eliminujc problem prchnicy ukrytej.

Ryc. 109. Prchnica ukryta (wg F. Toffenetti za

zgod wydawnictwa Quintessence Publishing
Co. Inc.).

Ryc. 110. Prchnica kwitnca.

Prchnica kwitnca (caries florida, rampant caries)

Terminem tym okrela si nag, gwatown destrukcj wielu zbw, czsto obejmujc powierzchnie zbw zazwyczaj wolne od prchnicy. Stwierdza si j
w uzbieniu staym u modziey w wyniku czstego spoywania kariogennych
przeksek i sodkich napojw midzy posikami. Wystpuje te u osb ze znacznym
zmniejszeniem wydzielania liny (kserostomia) powstaym w nastpstwie napromieniowania okolicy gruczow linowych lub jak efekt uboczny niektrych lekw.

Prchnica okrna (caries circularis)

Zlokalizowana jest na przyszyjkowej czci korony lub(i) w obrbie korzenia, obejmujc przynamniej dwie powierzchnie. W zaawansowanej formie obejmuje zb
piercieniowo.
248

Prchnica butelkowa (nursing caries, nursing

bottle caries)
Jest szczegln postaci prchnicy kwitncej w uzbieniu mlecznym niemowlt
i maych dzieci. Stwierdza si j u dzieci, ktre zasypiaj z butelk wypenion
sodzonym napojem (w tym mlekiem), a take u dzieci uywajcych smoczka zanurzonego w sodkim produkcie lub z nawykiem przeduonego karmienia piersi na
danie. Czstotliwo przyjcia cukru poczona z niskim wydzielaniem liny
w nocy jest istotn przyczyn tej formy prchnicy kwitncej. Charakterystyczny
jest jej obraz kliniczny najbardziej dotknite zmianami s zby sieczne grne.

Prchnica korzenia (caries radicis, root caries)

Mona j podzieli na pierwotn i wtrn, aktywn i nieaktywn, bez ubytku
i z ubytkiem tkanek. Rozwija si na powierzchniach policzkowych, jzykowych
i stycznych zbw eksponowanych na rodowisko jamy ustnej. Odsonicie korzenia sprzyja retencji pytki wzdu brzegu dzisowego i poczenia szkliwno-cementowego, co jest warunkiem powstania zmiany. Rozwj jest szybki na powierzchniach stale pokrytych pytk z powodu zego oczyszczania. Przy recesji
dzisa zmiana jest usytuowana naddzisowo, a w chorobach przyzbia przebiegajcych z tworzeniem kieszonek przyzbnych moe rozwija si poddzisowo.
Pierwotne zmiany s szersze ni gbsze, gdy pytka zatrzymuje si wzdu brzegu
dzisowego. W pocztkowej zmianie aktywnej powierzchnia jest mikka przy sondowaniu, barwy tej lub tobrzowej, w zmianie nieaktywnej jest skrzasta,
twarda, koloru od brzowego do czarnego. Jednake aktywno zmiany zwizana
jest z konsystencj powierzchni, a nie z barw. Przebarwienie na ciemny kolor spowodowane jest absorpcj barwnikw, gwnie z poywienia (kawa, herbata, tyto).
Grubo cementu (cement bezkomrkowy) w rejonie przyszyjkowym wynosi
0,030,10 mm, dlatego te atwo go mona usun mechanicznie i odsoni zbin.
Wwczas demineralizacja bdzie si rozpoczyna od razu w zbinie. Jeli powierzchnia jest jeszcze pokryta cementem, to ze wzgldu na mniejsz zawarto
soli mineralnych ni w szkliwie szybko ulega ona odwapnieniu. Wane jest, aby
w zmianach pocztkowych z podpowierzchniow demineralizacj zachowana warstwa powierzchowna nie zostaa zniszczona jatrogennie podczas diagnozowania
(zgbnik) lub skalingu, gdy powstanie zlokalizowany ubytek.
Ze wzgldw kliniczno-terapeutycznych przydatny jest podzia prchnicy korzenia na 4 stopnie wg Billingsa (1985).
Stopie 1 przebarwienie powierzchni koloru od tego do brzowego bez
ubytku tkanek; leczenie nieinwazyjne (kontrola pytki, preparaty fluorkowe).
Stopie 2 ubytek tkanek gbokoci poniej 0,5 mm; leczenie nieinwazyjne
(kontrola pytki, preparaty fluorkowe, lakier chlorheksydynowy).
Stopie 3 ubytek tkanek gbokoci powyej 0,5 mm; leczenie inwazyjne (wypenienie materiaem bioaktywnym uwalniajcym jony fluorkowe, kontrola pytki).
Stopie 4 gboki ubytek bliski miazgi; leczenie inwazyjne (wypenienie materiaem bioaktywnym uwalniajcym jony fluorkowe, kontrola pytki) (tablica 6 na
wklejce).
249