FICHA SOCIAL DE ACTUALIZACION DE DATOS

IMPORTANTE: Los datos suministrados en este documento sern tratados en forma CONFIDENCIAL.

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

dia

FECHA NACIMIENTO:

mes

NOMBRES

ao

EDAD :

GRADO DE INSTRUCCIN:

SISTEMA PENSIONARIO

-------------------------

N CUSPP

SEXO: M( ) F ( )

N ESSALUD

ONP (

Nro DNI:

AFP(

NOMBRE AFP:

ESTADO CIVIL: SOLT ( ) CASADO ( ) VIUDO ( ) CONVIVIENTE (

----------------------------

DIVORCIADO

( )

LUGAR DE
NACIMIENTO

PAIS

DPTO./ESTADO/OTRO

PROVINCIA

DISTRITO

DOMICILIO
TRABAJO

AV./ CALLE/ PASAJE/OTROS

DISTRITO

PROVINCIA

DPTO.

REFERENCIAS

DISTRITO

PROVINCIA

DPTO.

REFERENCIAS

DOMICILIO
FAMILIAR
AV./ CALLE/ PASAJE/OTROS
No. TELEFONO EN VIVIENDA:
CELULAR:

PROFESION U OCUPACION :

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

No. TELEFONO:

E-MAIL :

CELULAR:

PARENTESCO:

II . - UBICACIN FUNCIONAL Y DEPENDENCIA LABORAL

AREA FUNCIONAL:

UNIDAD

JEFE INMEDIATO :

MINERA

TIEMPO DE EXPERIENCIA :

Profesin o titulo

ALIMENTACION: STAFF (

Puesto que desempear

FECHA DE INGRESO:

Alojamiento

Pensin (

) EMPLEADOS (

) OBREROS (

OTROS ( )

) Nombre del Comedor:

SISTEMA DE TRABAJO:

En el Campamento (

En comunidad (

TALLA DE CALZADO :

TALLA DE MAMELUCO :

III .- COMPOSICION FAMILIAR

DATOS DE LA FAMILIA
PARENTESCO

NOMBRES Y APELLIDOS

EDAD FECHA DE NAC.

LUGAR DE NAC.

G INSTRUCCIN

NIVEL

CENTRO DE ESTUD.

IV.- ASPECTO VIVIENDA

VIVIENDA POR TRABAJO:
TIPO :
TENENCIA :

VIVIENDA FAMILIAR

CASA ( )
DPTO ( ) HABITACION ( )
campamento ( )
Alojado ( )
alquilado ( )

compartido ( )
MATERIAL DE CONSTRUCCION:

guardiana ( )

TIPO :
TENENCIA :

otros ( )

Noble ( )

Adobe ( )

Concreto ( )

Noble ( )

Adobe ( )

Rstico

mixto (

Pre-fabricado ( )

Rstico

mixto (

Pre-fabricado ( )

( )

Construido ( )

En construccin ( )

Precario ( )
SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA:

Luz (

Agua ( )

Desague (

Luz (

Agua ( )

Telf (

Cable (

Internet

Telf (

Cable (

Nmero de Personas que habitan la vivienda: ________

Compartido ( )
Otros (

DISTRIBUCION :
Ambientes con que cuenta la vivienda (
N de personas que habitan la vivienda (
N de camas con que cuentan (
)

Pblico

Bao propio (
(

Compartido ( )
Otros (

Pblico

DISTRIBUCION :
Ambientes con que cuenta la vivienda (
)

Desague (
Internet

)
)

SERVICIOS HIGINICOS QUE CUENTA LA VIVIENDA FAMILIAR

(

Letrina
)

Nmero de Personas que habitan la vivienda: ________

SERVICIOS HIGINICOS QUE CUENTA LA VIVIENDA LABORAL

( )

CONDICION :
En construccin ( )

Precario ( )
SERVICIOS CON QUE CUENTA LA VIVIENDA:

Alojado (casa paterna) ( )

Concreto ( )

Construido ( )

Letrina

) OTROS ( )
pagndose ( )

Compartida ( ) Herencia ( )
MATERIAL DE CONSTRUCCION:

CONDICIN :

Bao propio (

CASA ( )
DPTO (
Propia ( )
Alquilada ( )

N de personas que habitan la vivienda (

N de camas con que cuentan (
)

)
)

OCUPACION N DOC.

V .- ASPECTO ECONMICO
Quienes aportan al ingreso Familiar :
Solo Ud ( )

Ud y cnyuge ( )

Cuentan con algn negocio Independiente :

hijos (

otros ( )

Tienda ( ) Transporte o movilidad ( )

Recibe Ud. algn ingreso adicional:

Remesa extranjero ( ) Pensin ( )

Ventas x catlogo ( )

Otros (

Indique Ud. aproximado de principales egresos en el hogar:

Alquiler inmueble ( ) otros ( )

Alimentacin : S/. . Educacin S/. ..

Cuanto es su ingreso econmico mensual promedio:

Salud S/.

Costo Vivienda : S/ Luz, agua, telf S/. . Otros S/. ..

TOTAL

TOTAL DE EGRESOS

VI .- ASPECTO SALUD
Dnde estuvo asegurado Ud. y su familia los ltimos 3 meses:

Ud y/o su familia sufre algn tipo de enfermedad crnica: Si (

Essalud (

Precisar:Dislipidemia ( )Diabetes Mellitus ( )Hipertensin ( )Asma(

) EPS ( ) Rimac ( ) Pacfico (

Ha sufrido algn tipo de accidente :

Si (

) Mapfre (
)

No (

) otro ( )
)

No (

) Otro.

Actualmente Ud. y/o su familia se encuentra en tratamiento mdico:

En caso de ser afirmativa su respuesta responda

Si ( )

No ( ) Mencione

Tipo de Accidente : Ud. o algn miembro de su familia padece de alguna incapacidad:

Diagnstico Actual: .....

Si (

No (

) Mencione.

Comentarios :.....
Comentarios :
. . .. . .. ........

. . .. . .. ......

VII .- OTROS ASPECTOS

Que deportes practica : Actividades que realiza en das libres: ...
Hobbies o intereses: .........

Pertenece algn club, Grupo religioso, asociacin o agrupacin poltica:

. . .. . .. ....

...

OBSERVACIONES
Anote cualquier observacin que crea conveniente acerca de cualquier punto, haciendo referencia al mismo:

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS

/
FECHA

________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR

DNI: ..
Trabajadora Social que efectua la Entrevista: ..

______________
Firma

HUELLA DIGITAL