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Tratamiento quirrgico
de las eventraciones diafragmticas
J.-P. Favre, P. Favoulet, N. Cheynel, L. Benoit
Una eventracin diafragmtica es una sobreelevacin permanente de una parte o de la
totalidad del diafragma sin solucin de continuidad. Las eventraciones del recin nacido
y del nio, de origen congnito, se diferencian de las parlisis del adulto, normalmente
secundarias a una afectacin del nervio frnico. El msculo diafragmtico paralizado ya
no se contrae y se convierte en una membrana cida que produce una respiracin
paradjica. En las eventraciones izquierdas, el estmago puede invertirse bajo la cpula
diafragmtica, con el riesgo de alteraciones del vaciamiento gstrico, de disfagia o de
vlvulo. La indicacin quirrgica slo debe plantearse cuando la eventracin
diafragmtica sea sintomtica. Se proponen dos tipos de intervenciones: las
gastropexias, que jan el estmago en el abdomen, y las suturas o plicaturas
diafragmticas, que tensan de nuevo el diafragma. Aparte del vlvulo gstrico, que
requiere laparotoma, la frenoplicatura por va torcica es la intervencin que ms se
realiza.
2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Plan
Introduccin
Epidemiologa-siopatologa
Etiologa
Diagnstico
Diagnstico clnico
Pruebas complementarias
2
2
3
Indicacin quirrgica
Tcnica quirrgica
Tipos de intervenciones
Vas de acceso
Intervencin quirrgica
3
3
3
4
Resultados
Introduccin
La eventracin diafragmtica es una sobreelevacin
diafragmtica permanente de una parte o de la totalidad
del diafragma sin solucin de continuidad. La eventracin debe diferenciarse de la ruptura diafragmtica, que
comunica las cavidades abdominal y torcica (Fig. 1).
Epidemiologa-siopatologa
La eventracin diafragmtica es una afeccin inusual,
casi siempre asintomtica, cuya frecuencia se encuentra
en un 0,2-1 por 1.000 adultos en las grandes series
Tcnicas quirrgicas Digestivo
Figura 1. La eventracin diafragmtica se dene como una hipoplasia muscular parcial (1A) o total (B) con un recubrimiento seroso
normal. En la hernia diafragmtica, se observa la ausencia completa de msculo sin serosa (C) o con un saco formado por dos serosas
adosadas (D).
Etiologa
Diagnstico
Diagnstico clnico
Pruebas complementarias
(Fig. 2)
La radiografa torcica anteroposterior y lateral permite visualizar la cpula diafragmtica ascendida por
encima del 4. espacio intercostal y, en ocasiones, hasta
la clavcula. El ribete diafragmtico est presente y
completo. En radioscopia, el movimiento paradjico del
diafragma durante la respiracin confirma el diagnstico. Las formas parciales son de difcil diagnstico, pero
pueden confirmarse por un neumoperitoneo: la cpula
se sobreeleva y la deformacin de la misma se dibuja
rodeada por un ribete del lado torcico. La deformacin
heptica sigue estando presente y visible en el abdomen.
En las eventraciones derechas, el sndrome Chiladiti es
una interposicin del colon derecho entre el hgado y el
diafragma (que a veces existe sin eventracin).
Puede confundirse con un neumoperitoneo.
El trnsito esofagogastroduodenal demuestra la inversin del estmago y el mal vaciamiento gstrico, e
incluso un vlvulo gstrico (Fig. 3), pero no confirma el
diagnstico de eventracin.
La tomografa computarizada y la resonancia magntica confirman la eventracin visualizando el msculo
diafragmtico distendido, pero sin solucin de continuidad, a diferencia de la ruptura diafragmtica. Estas
pruebas son interesantes para eliminar una afeccin
orgnica torcica o mediastnica que origina la parlisis
del nervio frnico.
Indicacin quirrgica
La indicacin quirrgica se plantea ante la repercusin visceral de la eventracin. Principalmente, las
alteraciones del vaciamiento gstrico y los accidentes
agudos del vlvulo gstrico [6].
Tcnica quirrgica
Tipos de intervenciones
Existen dos tipos de intervenciones:
las intervenciones sobre el diafragma. Pretenden
reconstruir una anatoma normal de la cpula diafragmtica. Son, en teora, intervenciones con fines
curativos: las suturas diafragmticas pueden asociarse
a tcnicas de plicatura o a frenoplastias protsicas;
las intervenciones sobre el estmago. Pretenden
corregir las molestias digestivas y mejoran el vaciamiento gstrico:
C recolocando el estmago en posicin anatmica: se
trata de las gastropexias;
Tcnicas quirrgicas Digestivo
Figura 3.
A, B. Trnsito esofagogastroduodenal que demuestra la inversin del estmago bajo el diafragma distendido con alteracin en
el vaciamiento gstrico.
Vas de acceso
Las intervenciones sobre el diafragma pueden realizarse por va torcica o por va abdominal. Aparte de un
episodio de vlvulo gstrico, la mayora de los autores
recomienda la va torcica (toracotoma o toracoscopia) [7, 8, 12]. sta permite una buena exposicin del
diafragma sin que se vea afectado por las vsceras
intraabdominales. Tambin permite la exploracin de la
regin torcica y mediastnica en busca de una compresin frnica, la liberacin de posibles adherencias
pleurales y el control de la reexpansin del lbulo
pulmonar inferior al final de la intervencin. La toracotoma se realiza en el 6. o 7. espacio intercostal, en
decbito lateral con intubacin pulmonar selectiva,
colgando los brazos por delante del trax (el brazo
fijado al marco que limita las posibilidades de acceso a
la parte inferior del trax, especialmente con toracoscopia). Una sonda nasogstrica permite vaciar el estmago
distendido antes de la intervencin.
Para las intervenciones de gastropexia, al no realizarse
ninguna intervencin sobre el diafragma, el acceso
quirrgico se efecta por va abdominal mediante
laparotoma media supraumbilical o por laparoscopia.
Intervencin quirrgica
Frenoplicatura (Fig. 4)
Escisin-sutura de la cpula
La incisin del diafragma es radial para no lesionar
las fibras nerviosas frnicas. Esta intervencin resulta
difcil, ya que el msculo est atrofiado y retrado en su
periferia. Existe alto riesgo de ruptura secundaria de la
sutura [9].
Algunos autores han propuesto practicar una escisin
seguida de una plicatura. Esta tcnica tambin expone
al riesgo de ruptura secundaria.
Figura 5.
A. Vista laparoscpica peroperatoria de
una eventracin diafragmtica izquierda
con vlvulo gstrico.
B. Reduccin del vlvulo y gastropexia de
la curvatura mayor en la pared abdominal.
Resultados
Las gastropexias aportan una mejora muy rpida de
los sntomas digestivos. Son intervenciones sencillas,
rpidas, realizables en pacientes de edad avanzada, pero
que no corrigen la distensin del msculo diafragmtico [13] . Las intervenciones que ponen de nuevo en
tensin el diafragma tienen la ventaja de mejorar la
dificultad respiratoria inmediatamente en el postoperatorio, con una disminucin de la disnea y mejora de la
capacidad vital y del volumen espiratorio mximo en el
primer segundo de un 10-20% [4] . Parece que estos
resultados se mantienen a largo plazo en algunas series
de la literatura [5] . En un modelo experimental de
parlisis frnica en el perro, Takeda ha demostrado que
la plicatura del diafragma aumentaba la motricidad del
diafragma intacto [10]. Esto tambin podra suceder en el
hombre.
Bibliografa
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J.-P. Favre, Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux, chef de service* (j-p.favre@chu-dijon.fr).
P. Favoulet, Chef de clinique, assistant des Hpitaux.
N. Cheynel, Matre de confrences des Universits, chirurgien des Hpitaux.
L. Benoit, Chirurgien des Hpitaux.
Service de chirurgie digestive, thoracique et cancrologique, centre hospitalier universitaire du Bocage, 2, boulevard du
Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 21079 Dijon cedex.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Favre J.-P., Favoulet P., Cheynel N., Benoit L. Tratamiento
quirrgico de las eventraciones diafragmticas. EMC (Elsevier SAS, Paris), Tcnicas quirrgicas Digestivo, 40-245, 2005.
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