EL LABORATORIO Y EL PACIENTE NEFROLGICO

EN ATENCIN PRIMARIA
Jos M Garca Blanco
Pediatra adjunto del Servicio de Nefrologa del HMI de Badajoz

a patologa renal puede tener una gran variedad de presentaciones clnicas, unas
veces directamente relacionadas con el aparato urinario (hematuria, disminucin
de la diuresis, anomalas miccionales, etc) y otras, en forma de sntomas
extrarrenales (edemas, HTA, cefalea, fallo de medro, etc) en ocasiones inespecficos.
Generalmente, el pediatra de atencin primaria (AP) ser el primer profesional al que
consulte la familia, ante cuya situacin debe marcarse los siguientes objetivos:
Evaluacin clnica del paciente, encuadrndolo dentro de los grandes sndromes
de patologa renal peditrica (S. nefrtico, s. nefrtico, infecciones urinarias,
uropatas congnitas, fallo renal, etc.) mediante la confeccin de una historia
clnica completa y examen fsico.
Enfoque diagnstico mediante la planificacin de exmenes complementarios:
- Tcnicas de imagen.
- Evaluacin analtica mediante la realizacin de anlisis clnicos.
Actitud teraputica y/o derivacin a unidades especializadas.
Seguimiento y cuidados del nio nefrpata en ntima relacin con el pediatra
nefrlogo.
La evaluacin analtica juega un importante papel en la patologa nefrolgica, ya
que, en ocasiones, sus anomalas sern la nica manifestacin de la existencia de
enfermedad renal. Se seleccionarn aquellas pruebas que nos aporten la mxima
informacin posible, evitando investigaciones innecesarias. El pediatra debe estar en
condiciones de realizar una evaluacin bsica de la funcin renal como elemento
indispensable para el diagnstico y control evolutivo de las enfermedades renales y,
como contrapartida, debe disponer de unas prestaciones por el servicio de laboratorio de
su rea sanitaria, factores que evitarn la derivacin a centros hospitalarios en gran
nmero de ocasiones.
En primer lugar un examen de la muestra de orina. Su estudio no es invasivo, es de
escaso coste y puede revelar datos orientadores de las distintas porciones del aparato
urinario. Finalmente, en los casos que est indicada, una evaluacin de la funcin renal

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EXTREMADURA

(glomerular y tubular) mediante la determinacin del filtrado glomerular y de la

eliminacin de solutos.
Anlisis elemental de la orina: Salvo en estudios de pacientes agudos en que se
toma la muestra en el momento de la consulta, es deseable una muestra de la primera
orina de la maana, tras lavado de genitales y descartando la primera parte de la miccin,
siendo suficientes 10-15 ml de orina.. Es preciso proceder a su estudio en breve plazo, ya
que de otra forma se alteran los resultados
1. Observacin de la muestra: Debe realizarse con la orina sin centrifugar. La
existencia de de turbidez se deber a precipitacin de cristales (fosfatos, uratos
amorfos), gran contenido de clulas (leucocitos, epiteliales) o bacterias.
Anomalas en el color sern consecuencia de diversas causas: rojo (hematuria,
hemoglobinuria, mioglobinuria, porfirinuria, frmacos, alimentos, colorantes),
rosada (uratos), blanco lechoso (quiluria, piuria), anaranjado (nitrofurantona,
pigmentos biliares), negro (alcaptonuria, melanomas), etc.
2. Examen qumico: El examen qumico se realiza con tiras que contienen
espacios con diferentes reactivos especficos, indicadores y buffers (pH, glucosa,
etc.) que nos ofrecen informacin sobre densidad, pH, proteinuria superior a 15
mg/dl, sangre (hemates, hemoglobina, mioglobina), glucosa, esterasas
leucocitarias y nitritos. La existencia de anomalas indicar su estudio a travs de
laboratorio.
3. Examen microscpico:
Hemates: En orina normal, se observan un nmero de los hemates de hasta 3-5
por campo. La hematuria de origen glomerular se caracteriza por la presencia de
clulas dismrficas, como acantocitos, mientras que en la de las vas la mayora
de los hemates son normales.
Leucocitos: Son normales recuentos de hasta 5 por campo. Se relacionan con las
infecciones bacterianas y predominan los neutrfilos; la piuria es indicacin de
cultivo de orina.
Grmenes: Para estudios microbiolgicos es necesario analizar una orina fiable.
Cilindros: Los cilindros hialinos o finamente granulares se aprecian hasta 1 o 2
por campo en orinas normales concentradas, mientras que los hemticos son
siempre patolgicos aunque sean aislados.
Cristales: En la orina normal se observan una serie de formaciones cristalinas o
grnulos amorfos que derivan de sustancias presentes en la orina sin significado
patolgico. La excepcin es la mayor presencia de cristales de oxalato dihidrato
en sujetos formadores de clculos. La presencia de cristales hexagonales es
patognomnica de cistinuria.

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EXTREMADURA

Estudio funcional renal bsico: El rin contribuye al mantenimiento del medio

interno del organismo mediante la filtracin del plasma a travs del glomrulo, seguida
de reabsorcin y secrecin de agua y de otras substancias a travs de los distintos
segmentos tubulares. Aunque la exploracin de la funcin renal requiere a veces pruebas
complejas, el pediatra de AP debe tener la posibilidad de poder realizar una valoracin
bsica de la funcin glomerular y tubular mediante pruebas sencillas de laboratorio.
Valor normal de diuresis: Vara en funcin del aporte hdrico y de las prdidas
extrarrenales. Entendemos por poliuria la excrecin de una cantidad excesiva de agua
para una determinada situacin clnica, con valores superiores a 2000 ml/m 2 por da o a 2
ml/Kg/h en el mayor de un ao o a 3 ml/Kg/h en el lactante. El calcular el volumen (V)
de diuresis que corresponde a 100 ml de filtrado glomerular (FG) es un mtodo
excelente, pero para hacerlo se requiere conocer las concentraciones de creatinina en
sangre (Cr s) y orina (Cr o). Se calcula mediante la frmula: V/FG = [(Cr s x 100) / Cr o]
y lo normal para los nios mayores de un ao es 0,590,22 ml/100 ml de FG. Se
considera poliuria si es superior a 1.25 ml/100 ml FG en los mayores de 12 meses y
severa si es superior a 3.
Filtrado glomerular: En la clnica diaria se identifica el filtrado glomerular (FG)
con el aclaramiento de creatinina (Ccr), calculado segn la siguiente frmula: Ccr = (Ucr
/ Pcr) x Vm, donde Ucr y Pcr son las concentraciones de creatinina en orina y plasma
respectivamente y Vm el volumen de orina emitido en un minuto (ml/min). El Ccr se
expresa en ml/min, pero, como el tamao del nio cambia con el crecimiento, para
homogeneizar los resultados, los valores resultantes se corrigen para la superficie
corporal media de un adulto estndar, multiplicando el resultado por 1,73 m 2 y dividiendo
por la superficie corporal del nio en m 2. El clculo de la superficie corporal podemos
hacerlo utilizando un normograma o mediante frmulas matemticas (p.e.:
SC=[(4xPeso)+7]/(90+Peso)=m2). El Ccr se expresa en ml/min/1,73 m2 (Tabla 1).)
Con el fin de obviar la recogida de orina de 24h, podemos calcular el FG a travs de
la frmula de Schwartz: FGE (ml/min/1,73m2) = K x talla (cm) / Pcr (mg/dl), donde K
vara en funcin de la edad del paciente (0,33 para lactantes pretrmino, 0,45 para
lactantes a trmino durante el primer ao, 0,55 desde 1 a 12 aos y 0,7-0,57 para
adolescentes varones-mujeres (13-18 aos).
Proteinuria: La proteinuria es uno de los signos ms precoces de enfermedad renal
tanto glomerular como tubular y constituye un signo frecuente en el resto de alteraciones
del aparato urinario. Se considera fisiolgica una eliminacin de hasta 100 mg/m 2/da, o
4 mg/m2/hora; leve, de 4 a 20; moderada, de 20 a 40; severa, o rango nefrtico, superior a
40. Dada la dificultad de obtener orina en un perodo de tiempo concreto, suele utilizarse
el cociente protenas/creatinina (mg/mg) en una muestra aislada, preferentemente la
primera orina de la maana, considerndose normales valores inferiores a 0.2 en el nio
mayor de 2 aos y hasta 0.5 en el de menor edad; rango nefrtico, superior a 2.

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Microalbuminuria: Signo precoz de afectacin renal en situaciones que cursen con

hiperfiltracin (nefropata diabtica, reduccin de masa nefrnica). Su eliminacin
normal es de 5 a 30 mg/da/1.73 m2. A partir de esta cifra hasta 300 mg se considera
patolgica. Por encima de esa cantidad se define simplemente como albuminuria. El
cociente microalbmina/creatinina, expresados en mg/g se correlaciona bien con la
determinacin en 24 horas, por lo que se utiliza como mtodo de screening. Es
patolgico por encima de 30.
Tabla I.- Valores de referencia de aclaramiento de creatinina y creatinina
plasmtica

Edad

Ccr (ml/min/1,73m2)

Edad

Cr (mg/dl)

Recin nacido

20,8 (1,9)

Recin nacido

Materna

1 semana

46,6 (5,2)

1 semana

0,5 0,02

1 mes

60,1 (4,6)

1mes

0,4 0,02

3 meses

67,5 (6,5

< 2 aos

0,4 0,5

6 meses

73,8 (7,2)

2 8 aos

0,4 0,6

1 ao

93,7 (14,0)

9 14 aos

0,6 0,8

2 aos

99,1 (18,7)

2 - 5 aos

99,1 (18,7)

5 - 15 aos

116,7 (20,2)

Valoracin del EAB.- En caso de acidosis metablica (AM) el clculo del anion
gap (diferencia entre aniones y cationes no medidos) en plasma nos orienta sobre su
origen. GAP = Na (Cl + BA), con valor normal de 12 +/- 4. En caso de ATR
hiperclormica (acidosis tubular renal) ser normal, en contra de otras patologas en las
que estar aumentado (IRC, cetoacidosis, etc.). Ante un paciente con AM hiperclormica
y anion gap normal, la determinacin del gap urinario (Na + K Cl), que refleja la
concentracin de amonio en orina, nos permite diferenciar entre ATRP (gap urinario
negativo) y ATRD (positivo).
Eliminacin de solutos en orina.- La determinacin de la concentracin en
muestra aislada de orina de la mayora de los solutos es de escaso valor, ya que varan en
relacin con el grado de concentracin-dilucin de la orina. Por ello se determinan las
cantidades eliminadas en 24 horas (Tabla II). La determinacin de los valores en 24 horas
tienen el inconveniente de precisar de una recogida exacta de orina de 24 horas; adems,
cifras consideradas como normales pueden no serlo al relacionarlas con su concentracin
plasmtica. Por todo ello es conveniente calcular al mismo tiempo los cocientes urinarios
(Tabla III), la excrecin fraccional (volumen de sangre que es depurada de cierta

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substancia por cada 100 ml de filtrado, Tabla IV) o el ndice de excrecin (eliminacin de
cierta substancia, en mg o mEq, por cada 100 ml de filtrado, tabla V), comprobando si
existe coincidencia entre ellos.
Tabla II.- Valores de referencia de eliminacin de solutos en orina de 24 horas

Adultos

Nios

Sodio

17074,2 mEq/da

3,871,3 mEq/kg/da

Potasio

68,721,3 mEq/da

1,730,7 mEq/kg/da

Cloro

15363,3 mEq/da

3,981,4 mEq/kg/da

Calcio

2,40,8 mg/kg/da

2,380,7 mg/kg/da

>4 mg/kg/da
Varones >300 mg/da
Mujeres >250 mg/da

>4 mg/kg/da

>50 mg/da

2,101,1 mg/kg/da

62075 mg/da

520147 mg/da/1,73 m2

Fosfato

795,6191 mg/da

12,44,6 mg/kg/da

Oxalato

<44 mg/da

36,913,7 mg/da/1,73 m2

Citrato

>320 mg/da

9,624,05 mg/kg/da

Hipercalciuria

Magnesio
cido rico

Microalbmina

5-30 mg/da/1,73 m2

Tabla III.- Valores de referencia de los cocientes urinarios

Adultos
Na/Cr

Nios

30,97 (mg/mg)

>2 aos

0,20,07 (mEq/mg)

Ca/Cr (mg/mg)

0,120,04

0-6 meses
7-12 meses
< 2 aos
> 2 aos

< 0,8
< 0,6
< 0,47
< 0,22

Mg/Cr (mg/mg)

0,070,02

1-2 aos
2-3 aos
3-5 aos
5-7 aos
7-10 aos
10-14 aos

0,09-0,37
0,07-0,34
0,07-0,29
0,06-0,21
0,05-0,18
0,05-0,15

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Adultos

Nios

AU/Cr (mg/mg)

0,340,10

3-4-aos
5-6 aos
7-8 aos
9-10 aos
11-12 aos
13-14 aos

0,880,22
0,710,21
0,620,18
0,560,16
0,480,13
0,390,11

PO4/Cr (mg/mg)

0,15-0,76

0-2 aos
3-5 aos
5-7 aos
7-10 aos
10-14 aos

0,8-2
0,33-2,17
0,33-1,49
0,32-0,97
0,22-0,86

Ox/Cr (mmol/mol)

3-39

0-6 meses
7-24 meses
2-4,9 aos
5 aos
9 aos
12 aos
14 aos

77-325
38-132
18-98
22-70
12-70
16-53
10-64

Citrato/Cr (mg/g)

> 250

> 400

MAU/Cr (mg/g)
Cistina/Cr (mg/g)

<30
<75

<75

Tabla IV.- Valores de referencia de excreciones fraccionales (EF)*

Adultos

Nios

EFNa (%)

0,730,27

0,630,21

EFK (%)

10,143,36

8,433,24

EFCl (%)

0,90,34

0,840,27

EFAU (%)

7,252,98

1-7 aos
>5 aos

11-17
7,222,77

RTP (%)**

87,334,33

0-3 meses
4-6 meses
6-12 meses
1-2 aos
3-4 aos
5 aos

74,716,72
80,847,85
84,852,44
85,634,45
91,054,71
92,562,30

*EF S = {( [SO] x [Crp] ) / ([Sp] [Cro] )} x 100

** RTP (%) = {1 - ( [SO] x [Crp] ) / ([Sp] [Cro] )} x 100

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Tabla V.- Valores de referencia de los ndices de excreccin*

Adultos

Nios

IECa (mg/100 ml FGR)

0,100,03 (0,11)

0,060,03

IEMg (mg/100 ml FGR)

0,060,02

0,040,02

IEAU (mg/100 ml FGR)

0,40,09

0,310,11

IEOx (g/100 ml FGR)

20,088,91

IECitra (mg/100 ml FGR)

0,340,14

*IE S = ( [SO] x [Crp] ) / [Cro]

MANEJO DEL NIO CON HEMATURIA

EN ATENCIN TEMPRANA
Jos M Garca Blanco
Pediatra adjunto del Servicio de Nefrologa del HMI de Badajoz

a hematuria constituye una de las circunstancias clnicas que con ms frecuencia

ocasiona el estudio de un nio en busca de una posible patologa nefrourolgica.
Disponer de pautas de actuacin en las que se analicen aspectos relacionados con
la etiologa, pronstico y posibilidades teraputicas del nio con hematuria ayuda al
pediatra a realizar una correcta valoracin inicial de cada caso particular, diferenciando
aquellas situaciones que por su carcter benigno no precisan de exploraciones agresivas
de otras entidades clnicas que exigirn un estudio ms completo y su derivacin al
nefrlogo pediatra.
1. CONCEPTO
La hematuria se define como la presencia de eritrocitos en orina en cantidades
superiores a la normalidad. Puede presentarse de forma muy variable, desde un cuadro
alarmante de hematuria macroscpica asociada a sntomas diversos hasta una
microhematuria asintomtica slo detectable mediante tcnicas de laboratorio, sin que
necesariamente exista una relacin directa entre su intensidad y la gravedad potencial del
proceso que la origina.
Se acepta como hematuria la existencia de ms de 5 hemates por campo en orina
fresca centrifugada o ms de 5 hemates por mm 3 en orina fresca no centrifugada, en tres
muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas de dos a cuatro semanas o la
lectura de al menos 1+ de sangre en orina mediante tiras reactivas en las mismas
circunstancias (este hallazgo debe confirmarse siempre con el examen microscpico de la
orina).La hematuria macroscpica es lo suficientemente intensa como para teir la orina
(al menos, un ml de sangre por litro de orina).
2. DETECCIN Y LOCALIZACIN DE LA HEMATURIA
El primer paso en el diagnstico de la hematuria ser lgicamente confirmar su
existencia. El aspecto macroscpico de la orina y sencillas tcnicas de laboratorio nos
permitirn confirmar el diagnstico de hematuria y en ocasiones su localizacin
(glomerular o extraglomerular).

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2.1 Alteraciones macroscpicas

La hematuria macroscpica es la principal causa de alteracin del color de la orina
dando lugar a tonalidades rojizas -de rosadas a rojo brillante-, o pardas -de verdosas a
marrn achocolatado- dependiendo de la intensidad de la hematuria, del origen de la
misma, del pH y densidad de la orina y del tiempo de contacto de la orina con la
hemoglobina. Cuando la sangre procede de vas urinarias (hematuria extraglomerular) la
orina tendr una tonalidad rojiza, a veces con presencia de cogulos que tendrn aspecto
vermicular si son supravesicales (moldes ureterales) o irregular si son vesicales. La
hematuria glomerular ofrece una tonalidad pardo-oscura, por transformacin de la
hemoglobina en hematina, y ausencia de cogulos. En aquellas ocasiones en las que la
prdida hemtica -alta o baja- sea escasa, la coloracin de la orina ser rosada-plida
(aspecto de agua de lavado de carne). En todos los casos de hematuria macroscpica la
orina presenta menor o mayor grado de turbidez, con prdida de transparencia. Se ha de
tener en cuenta que la orina puede tomar un aspecto rojizo o pardo en ausencia de
hematuria, debido a la presencia de substancias colorantes endgenas o exgenas (tabla
I).
Tabla I.- Orinas coloreadas
Rosada, roja, burdeos, anaranjada
Asociada a enfermedad
Hemoglobinuria, ITU por Serratia marc.,
Mioglobinuria, Porfirinuria, Uratos
Ingestin de frmacos
Pirazolonas, Cloroquina, Difenilhidantona,
Deferoxamina, Fenazopiridina, Fenacetina,
Ibuprofeno, Nitrofurantona, Rifampicina,
Sen, Sulfasalacina
Ingestin de alimentos
Moras, Remolacha, Setas

Ingestin de colorantes
Nitrogenados, Fenolftalena, Rodamina B
Marrn oscura o negra
Asociada a enfermedad
Alcaptonuria, Aciduria homogentsica,
Melanina, Metahemoglobinuria, Tirosinosis
Ingestin de frmacos y txicos
Alanita, Metronidazol, Metildopa, Timol
Resorcinol

2.2 Mtodos qumicos

El estudio se inicia mediante la utilizacin de tiras reactivas que detectan la
presencia de hemoglobina, libre o intraeritrocitaria. Los falsos negativos son
excepcionales, pero pueden darse en caso de orinas muy concentradas o muy cidas, por
presencia de sustancias reductoras (cido ascrbico) o por deterioro de la tira reactiva.
Falsos positivos son ms frecuentes (tabla II).
En los casos en los que se demuestre reaccin positiva a sangre se deber confirmar
siempre la existencia de hemates mediante el estudio microscpico.

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Tabla II.- Falsa hematuria en tiras reactivas

Hemoglobinuria
Accidentes hemolticos por transfusin
Anemia hemoltica autoinmune
Dficit enzimticos (G-6-FD)
Esferocitosis
Hemoglobinopatas
Hemoglobinuria de la marcha
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Hemoglobinuria paroxstica por fro
Infusin soluciones hipotnicas
Quemaduras
Sndrome hemoltico urmico

Mioglobinuria
Convulsiones generalizadas
Dficit enzimticos
Ejercicio fsico intenso
Electrocucin
Insolacin
Metablicas (hipokaliemia, cetoacidosis)
Txicas (herona, anfetamina, venenos)
Traumticas
Contaminacin
Hipoclorito, Povidona
Peroxidasas bacterianas

2.3 Confirmacin de la hematuria. Estudio microscpico

El estudio de la orina supuestamente hematrica debe complementarse siempre con
la bsqueda y cuantificacin de hemates mediante el estudio microscpico. La existencia
de cilindros hemticos siempre es indicativa de causa glomerular pero su ausencia no la
descarta. La ausencia de hemates en el sedimento urinario a pesar de reaccin positiva a
la tira reactiva orientar hacia la posibilidad de hemoglobinuria (secundaria a hemlisis
intravascular, acompandose de hemoglobinemia, con coloracin rosada del suero, y
falta de turbidez de la orina) o mioglobinuria (no se acompaa de coloracin del suero y
s de alteraciones enzimticas y de antecedentes, como traumatismo, rabdomiolisis,
ejercicio fsico intenso).
2.4 Localizacin de la hematuria
Una vez confirmada la existencia de la hematuria es importante intentar localizar el
origen glomerular o no glomerular de la misma (tabla III), informacin til no solo para
establecer la posible causa, sino tambin para orientar hacia qu tipo de exmenes
complementarios se precisan en cada caso.
Tabla III.- Caractersticas de la hematuria segn su origen
Parmetro

Glomerular

No glomerular

Aspecto, si macroscpica
Cogulos
Cilindros hemticos
Hemates dismrficos

Pardo, verdosa-marrn
Uniforme
Ausentes
Generalmente presentes

Roja, rosada
Puede no ser uniforme
Posibles
Ausentes

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Parmetro

Glomerular

No glomerular

Acantocitos
Volumen medio hemates
Ancho distrib. eritrocitaria
Proteinuria

> 80 %
>5%
< 60-70 fl
Elevado
Frecuente y variable

< 20 %
<5%
Similar a circulantes
Similar a circulantes
Infrecuente y leve

3. ETIOLOGA
Habitualmente se agrupan en dos grandes apartados, hematuria de origen
glomerular y hematuria de origen no glomerular, renal y extrarrenal (tabla IV). La
nefropata IgA constituye la causa ms frecuente de hematuria glomerular (habitualmente
como hematuria macroscpica recidivante). Dentro de las hematurias familiares, la
nefropata por membrana basal delgada y el sndrome de Alport son las causas ms
frecuentes, aunque con pronstico muy diferente. La hipercalciuria idioptica se
considera hoy la causa ms frecuente de hematuria no glomerular, por delante de las
infecciones y malformaciones del aparato urinario, litiasis y traumatismos.
La distribucin y frecuencia de las diferentes etiologas vara en funcin de los
grupos de edad, de manera que en los ms pequeos predominan las causas
extraglomerulares, (malformaciones congnitas y nefropatas intersticiales e hipxicoisqumicas relacionadas con problemas perinatales) y en los de mayor edad las
glomerulares, infecciosas y metablicas (hipercalciuria idioptica).
Tabla IV.- Etiologa de la hematuria en nios
HEMATURIA GLOMERULAR

HEMATURIA NO GLOMERULAR

Infecciosas
Glomerulonefritis aguda postinfecciosa
Bacterianas
Virus
Parsitos
Endocarditis bacteriana
Hepatitis
VIH
Nefritis de shunt
Primarias
Nefropata IgA
Glomerulosclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis proliferativa mesangial
Glomerulonefritis membranoproliferativa

Renal
Nefropata intersticial
Infecciosa (pielonefritis,TBC renal)
Metablica (calcio,oxalato,cido rico)
Txica (frmacos, otros txicos)
Necrosis tubular
Enfermedades qusticas renales
Enfermedad renal poliqustica
Otras enfermedades qusticas renales
Patologa vascular
Trombosis vasos renales
Malformaciones vasculares
Rasgo drepanoctico
Traumatismos

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HEMATURIA GLOMERULAR
Glomerulonefritis membranosa
Glomerulonefritis extracapilar
Enfermedades sistmicas
Nefropata purprica
Sndrome hemoltico-urmico
Nefropata diabtica
Lupus eritematoso sistmico
Amiloidosis
Periarteritis nodosa
S. de Goodpasture
Con incidencia familiar
Sndrome de Alport (Nefritis hereditaria)
Nefropata por membrana basal fina

HEMATURIA NO GLOMERULAR
Tumores
Wilms, nefroma mesoblstico
Extrarrenal
Hipercalciuria, hiperuricosuria
Infeccin urinaria (cistitis, uretritis)
Malformacioones
Uropata obstructiva
Reflujo vesicoureteral
Litiasis
Traumatismos
Frmacos (ciclofosfamida)
Tumores (rabdomiosarcoma)
Coagulopata
Malformaciones vasculares
S. del cascanueces y otras
Hematuria por ejercicio

4. FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN

Desde un punto de vista prctico podemos agrupar a los pacientes en funcin de la
forma de presentacin y de la existencia o no de otros datos clnicos y analticos que nos
ayuden a orientar el diagnstico etiolgico.
4.1 Hematuria macroscpica
Siempre se acompaa de proteinuria, generalmente leve, correspondiente a las
protenas plasmticas; en caso de proteinuria severa sugiere origen glomerular. En ms
de la mitad de los casos se llega fcilmente al diagnstico a travs de la anamnesis,
exploracin y exmenes complementarios relativamente simples, siendo causas
frecuentes infecciones urinarias, hipercalciuria, uropatas malformativas, litiasis,
traumatismos y glomerulonefritis agudas. En ocasiones se requerir un estudio ms
completo para esclarecer la etiologa (glomerulonefritis crnicas, vasculares, tumores,
etc). Cuando se presenta aislada suele hacerlo en forma de brotes de hematuria recurrente
siendo las causas ms frecuentes la hipercalciuria idioptica, la nefropata IgA, la
nefropata por membrana basal delgada y el sndrome de Alport. Salvo en el caso de ITU
no complicada, debern ser remitidas al nefrlogo.
4.2 Hematuria microscpica asintomtica aislada
Es un hallazgo casual, generalmente detectado en un examen rutinario realizado a
un nio potencialmente sano. Se recomienda que los nios incluidos en este grupo y en

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EXTREMADURA

los que, en una valoracin inicial, no se llegue a un diagnstico etiolgico deben ser
controlados por un periodo de tiempo prolongado (1-2 aos) antes de realizar estudios
ms agresivos. Durante este periodo de observacin se vigilar la aparicin de nuevos
datos clnicos (HTA, proteinuria). Debe determinarse la calciuria (en orina de 24 horas o
mediante cociente Ca/Cr o) y realizar sedimento urinario a padres y hermanos. Si persiste
por encima de un ao, o se detecta hipercalciuria, o aparecen HTA o/y proteinuria o
existe incidencia familiar se referirn al nefrlogo.
4.3 Hematuria microscpica con sintomatologa clnica
Se incluyen en este grupo los pacientes que presentan alguna anomala clnica
(general, inespecfica o especfica del aparato urinario) o en la exploracin fsica, al
mismo tiempo que microhematuria. En caso de que el pediatra de AP no establezca
fcilmente el diagnstico etiolgico deber realizarse el estudio en una unidad de
nefrologa peditrica.
4.4 Hematuria microscpica asintomtica con proteinuria
La asociacin de microhematuria asintomtica con proteinuria persistente no es un
hallazgo frecuente. En su interpretacin debe valorarse la intensidad de la proteinuria
bien cuantitativamente (mg/m2/hora) o semicuantitativamente (Pr(O)/Cr(O)). El hallazgo de
una proteinuria moderada-severa orienta hacia origen glomerular. En caso de proteinuria
leve o moderada hay que valorar la posibilidad de origen tbulointersticial o vascular. Si
no es significativa, se repetir el examen pasadas 2-3 semanas; si ambas (hematuria y
proteinuria) se han resuelto, no precisa seguimiento. En caso de persistencia se remitir
para estudio a una unidad de nefrologa.
5. EXMENES COMPLEMENTARIOS BSICOS
En todos los casos, incluidas las infecciones, es recomendable realizar una ecografa
abdominal, para descartar, entre otras, patologas tumorales enmascaradas. En funcin
del tipo, urocultivo, hemograma, coagulacin, bioqumica, filtrado glomerular,
cuantificacin de proteinuria, calciuria, uricosuria y complemento.
6. CRITERIOS DE REMISIN A NEFROLOGA PEDITRICA
Presencia de proteinuria significativa y/o hipertensin arterial y/o edemas.
Hematuria asociada a enfermedad sistmica.
Hematuria con alteracin de la funcin renal.
Descenso de C3 de forma mantenida durante ms de 8-12 semanas.

VI FORO DE PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA DE

EXTREMADURA

Hematuria macroscpica recurrente.

Hematuria secundaria a urolitiasis o anomala estructural de la va urinaria.
Hematuria secundaria a hipercalciuria idioptica.
H familiar de hematuria.
Ansiedad familiar.
Figura I.- Algoritmo diagnstico para la evaluacin prctica de la hematuria en
atencin primaria (modificado).