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posoperatorio de ciruga
cardiovascular
Mariano Benzadn
Especialista en Cardiologa y Terapia Intensiva.
Jefe de Recuperacin Cardiovascular y Terapia Intensiva del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Director del Consejo de Emergencias de la Sociedad Argentina de Cardiologa.
www.inter-medica.com.ar
XXI 2012
Edicin en espaol legalmente autorizada por los editores y protegida en todos los pases. Todos los derechos
reservados. Esta publicacin no se podr reproducir, almacenar en sistemas de recuperacin, transmitir en forma
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te, sin autorizacin escrita del editor. El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil. Su infraccin
se halla penada por las leyes 11.723 y 25.446.
Queda hecho el depsito que previene la ley 11.723
ISBN N 978-950-555-405-8
Prlogo
Marcelo Trivi
Mdico Cardilogo
Jefe de Cardiologa Clnica ICBA
iii
La ciruga cardaca en nuestro pas ha ido evolucionando sensiblemente a travs de los aos. Profundos cam
bios han repercutido en gran medida en todos los sectores mdicos involucrados en la realizacin de procedi
mientos de tan alta complejidad. Los cirujanos hemos aprendido y desarrollado tcnicas para proteger mejor el
corazn durante el acto quirrgico. Esto ltimo, junto con los avances en la anestesia cardiovascular, ha dado
como resultado un marcado descenso en la morbimortalidad de los pacientes intervenidos.
La especialidad de recuperacin cardiovascular ha sido determinante en el mejoramiento de los resultados en
nuestro medio. Dado el tipo de poblacin que hoy necesita un tratamiento quirrgico y su elevada incidencia
de enfermedades asociadas, la presencia de un cardilogo con orientacin en terapia intensiva resulta de gran
beneficio para abordar a este tipo de pacientes, que presenta complejidad creciente. Todo esto se puede exponer
en una rpida sntesis de factores convergentes: a mayor edad de los pacientes y mayor nmero de enfermedades
asociadas, mayor impacto y riesgo potencial de complicaciones posoperatorias, que pueden dar lugar a distintos
escenarios clnicos complejos, de difcil manejo, si no son abordados correctamente por los distintos profesiona
les especializados. Este concepto de abordaje multidisciplinario o trabajo en equipo es de vigencia determinante
en la actualidad, y se refleja directamente en los resultados de cada institucin. El viejo concepto de que lo nico
importante es la visin del cirujano cardaco y de cmo ste ha realizado el procedimiento ha dado paso a un
abordaje moderno de trabajo en equipo en el que el punto de vista y el manejo del cardilogo de recuperacin es
el eslabn que faltaba para tener buenos resultados quirrgicos. La comunicacin entre el cirujano y el mdico
de recuperacin es crucial y de necesidad mutua: es tan importante para el cardilogo de recuperacin saber
cmo el cirujano encontr la actividad cardaca y su respuesta inmediata en el quirfano, como para el cirujano
saber cul ser el riesgo y la implicancia posoperatoria que tendrn las distintas enfermedades asociadas.
El trabajo del Dr. Benzadn es una importante contribucin orientada a facilitar el manejo de los distintos
cuadros clnicos luego de la ciruga cardaca. Seguramente, constituir una muy buena herramienta que permi
tir tratar en forma rpida y eficaz las diferentes situaciones que puedan surgir en el paciente operado. Felicito
el esfuerzo realizado, porque aporta informacin til y prctica que, sin dudas, contribuir ha mejorar los resul
tados de la ciruga cardaca, lo que redundar en beneficio para nuestros pacientes.
Daniel Navia
Jefe de Ciruga Cardiovascular
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires
iv
Introduccin
La ciruga cardaca constituye uno de los pilares fundamentales en el campo teraputico de la cardiologa ac
tual. Numerosos avances tcnicos han hecho de esta estrategia una opcin efectiva y segura. Sin embargo, luego
del acto quirrgico, pueden surgir complicaciones que afectan no slo al corazn sino tambin al resto de los
rganos de la economa. La atencin de los pacientes intervenidos quirrgicamente debe ser llevada a cabo por
un equipo multidisciplinarlo especializado en cuidados crticos posoperatorios. Esa actividad es comnmente
denominada en nuestro medio recuperacin cardiovascular y tiene caractersticas particulares que la diferen
cian de otras ramas de la terapia intensiva y la cardiologa. El aspecto distintivo ms evidente es el hecho de que,
por definicin, estos pacientes tienen, sin excepcin, una patologa cardiovascular de base que motiv la ciruga.
El otro factor relevante en comn que tienen estos enfermos es haber sido sometidos a un tipo de noxa especial
que es el acto quirrgico en s mismo.
Las alteraciones fisiolgicas que ocurren en el posoperatorio pueden englobarse en distintos sndromes, segn
cual sea su forma de presentacin. La aplicacin cotidiana de un abordaje racional y sistemtico para resolver esos
problemas va generando en la mente de quien lo emplea una serie de pasos basados en la evidencia y en las expe
riencias previas. Cuando estos pasos (acciones) se esquematizan en forma de un diagrama secuencial, surgen los
algoritmos de manejo. La elaboracin de estos esquemas induce a reflexionar sobre cul es la mejor estrategia frente
a una determinada situacin y obliga al autor a maximizar su poder de sntesis. Utilizar algoritmos en la prctica
diaria es sumamente til, ya que stos permiten homogeneizar conductas y reducir la posibilidad de cometer errores
por omisin. Adems, cuando se repite un mismo mtodo, se pueden comparar los resultados de los distintos casos
e ir perfeccionando continuamente el proceso.
Al confeccionar esta obra, se puso especial nfasis en lograr herramientas prcticas centradas en el paciente
operado que contemplen las caractersticas especiales de ese escenario tan particular. No obstante, es importante
remarcar que los algoritmos elaborados son slo una versin simplificada de la realidad. Los pacientes habitual
mente tienen ms de un problema que hacen de cada caso un universo individual. La complejidad del ser huma
no, determinada no slo por sus rganos y tejidos sino tambin por su aspecto subjetivo, impide la existencia
de algoritmos lo suficientemente completos como para abarcar cada una de la instancias posibles. En definitiva,
estar en la habilidad del lector poder adaptar estos diagramas a las necesidades particulares de cada paciente.
Mariano Benzadn
Agradecimientos
En primer lugar quiero agradecer a Laboratorios Roemmers, que hizo posible esta obra, poniendo de manifies
to una vez ms su firme compromiso y decidido apoyo a los emprendimientos acadmicos en nuestro medio.
Quiero expresar tambin mi gratitud al doctor Daniel Navia y al resto de los integrantes del equipo de ciruga
cardaca que confan en m el cuidado posoperatorio de sus pacientes y me han integrado generosamente a su
equipo de trabajo.
Creo importante aprovechar esta oportunidad para mencionar a mis maestros en cardiologa: los doctores
Marcelo Trivi, Alberto Alves de Lima y Jorge Thierer. Los tres, cada uno con sus caractersticas especiales, me
han aportado, lo que creo, son los pilares principales en mi formacin como mdico.
La realizacin de Algoritmos en el posoperatorio de ciruga cardiovascular requiri numerosas revisiones y
correcciones, necesarias para lograr que la caracterizacin de los algoritmos tuviera el ms alto nivel de cohe
rencia y rigor cientfico en sus diversas articulaciones. En ese proceso, los profesionales convocados toleraron
estoicamente cada uno de mis comentarios y sugerencias en dilogos extensos y discusiones sumamente enri
quecedoras. En todos los casos, pude contar con su actitud comprensiva y dedicacin para volver sobre las ver
siones originales, revisarlas y concertarlas con el resto de los trabajos que conforman este volumen; por su rigor
cientfico y su inteligencia son merecedores de mi ms alto aprecio.
El contenido de esta obra refleja la labor cotidiana de un grupo multidisciplinario que incluye a enfermeros,
kinesilogos, residentes y tcnicos. A todos ellos, mi ms profundo reconocimiento.
Por ltimo, quiero agradecer a mis padres que me transmitieron la pasin por el conocimiento y la palabra
escrita.
Mariano Benzadn
vii
Dedicatoria
A mi esposa e hijas.
viii
Colaboradores
Adriana Acosta: Mdica de planta de la Seccin de Insuficiencia Cardaca del Instituto Cardiovascular de
Buenos Aires.
Gastn Albina: Mdico de planta de Electrofisiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Alberto Alves de Lima: Subjefe de Cardiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Mauricio Balbiano: Jefe de Kinesiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Pablo Comignani: Jefe de la Unidad Coronaria y Terapia Intensiva del Hospital Alemn.
Diego Conde: Jefe de Emergencias del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Juan Pablo Costabel: Coordinador de la Unidad Coronaria del Sanatorio Anchorena.
Mirta Diez: Jefa de la Seccin Insuficiencia Cardaca del ICBA.
Alberto Dorsa: Jefe del Servicio de Anestesiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Pablo Fernndez Oses: Infectlogo del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Alberto Giniger: Jefe de Electrofisiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Diego Herrera Vegas: Especialista en Ciruga Vascular Perifrica del CEMIC.
Edgardo Menndez: Jefe de Servicio de Emergencias del Sanatorio Trinidad de San Isidro.
Francisco Nacinovich: Jefe de Infectologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Ignacio Previgliano: Neurointensivista del Hospital Fernndez.
Adriana Rossi: Mdica de planta del Servicio de Anestesiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos
Aires.
Jorge Thierer: Especialista en Insuficiencia Cardaca del CEMIC.
Marcelo Trivi: Jefe de Cardiologa del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Patricio Zaefferer: Jefe de Ciruga Vascular del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.
Hugo Zelechower: Mdico especialista en Nefrologa y Terapia Intensiva del Hospital Vlez Sarsfield.
Docente de la Facultad de Medicina de la UBA. Coordinador mdico del Instituto de Dilisis Fresenius
Mansilla.
ix
Contenido
8. Hipoxemia en el posoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Mariano Benzadn y Juan Pablo Costabel
xii
Captulo 1
Hipotensin arterial
en el posoperatorio
Mariano Benzadn
Introduccin
Mantener una presin arterial adecuada es un objetivo fundamental en el posoperatorio. En este escenario,
prcticamente todos los pacientes presentan, al inicio,
algn grado de inflamacin sistmica, descenso del nivel de glbulos rojos e hipovolemia, que los predisponen a padecer hipotensin arterial (HA). La HA puede
ser sumamente deletrea, ya que cuando es significativa,
se acompaa de grados variables de hipoperfusin tisular.1 Para poder solucionar este problema, es sumamente
importante determinar cul es el mecanismo principal
que lo est provocando. Conocer la causa del deterioro
hemodinmico permite la implementacin de medidas
especficas ms efectivas. En el algoritmo propuesto, se
detallan aquellas acciones iniciales que en la mayora de
los casos resultan tiles, y se plantea un mtodo lgico
para determinar cul es el diagnstico etiolgico ms
probable.
1. Hipotensin en el posoperatorio
Se considera HA cuando los valores de la presin
arterial sistlica son <90 mm Hg o la presin arterial
media es <70 mm Hg. En pacientes crnicamente hipertensos, cadas >40 mm Hg en la presin arterial
sistlica pueden afectar la perfusin tisular, aun con
valores de presin aparentemente normales.
3. Hipovolemia?
La hipovolemia es la alteracin hemodinmica ms
frecuente en ciruga cardaca. Esta situacin debe detectarse precozmente. Valores normales o altos de la
presin venosa central o la presin capilar pulmonar
no permiten descartar este trastorno.3, 4 Existe abundante evidencia que muestra que hay una muy mala
correlacin entre la verdadera volemia del paciente
y los valores de las mediciones de la presin antes
mencionadas.3-6 La mejora del cuadro en la posicin de Trendelenburg, la variabilidad respiratoria
de la presin arterial y la respuesta a las expansiones
son parmetros mucho ms tiles para determinar si
el paciente necesita ser reanimado con fluidos. Para
tratar la hipovolemia, se puede optar entre las soluciones coloides y las cristaloides. Los cristaloides son
un recurso menos costoso, pero tienen menor poder
expansivo. Adems, el uso de grandes volmenes de
soluciones salinas tiende a provocar edema intersticial,
que puede tener efectos perjudiciales. Las soluciones
coloides tienen un mayor poder expansivo, por lo que
su impacto hemodinmico es superior. A diferencia de
lo que ocurre en otros escenarios, donde la evidencia
del beneficio del uso de coloides es controvertido, en
ciruga cardaca los estudios realizados apoyan su utilizacin.7-11 Dentro de los coloides, actualmente se tiende a preferir los almidones de tercera generacin por
sobre las gelatinas, porque poseen propiedades ms
atractivas. Los almidones tienen un poder expansivo
ms potente y de mayor duracin. Estas soluciones
tienen, adems, un mejor perfil de seguridad tanto a
nivel hematolgico como renal. En pacientes hipotensos con un hematcrito <30%, la administracin de
concentrados de glbulos rojos puede ser beneficiosa.
La transfusin tiende a mejorar los cuadros de HA, no
slo porque incrementa la volemia, sino tambin el
contenido arterial de oxgeno. Refuerzan esta indicacin los niveles elevados de cido lctico o los niveles
bajos de saturacin venosa, que expresan un impacto
negativo de la HA en el metabolismo celular.12-16 Para
ms informacin vase el algoritmo de anemia.
co. Con el fin de mejorar el cuadro de HA, estas alteraciones del ritmo cardaco deben tratarse a la brevedad. Una respuesta normal a la HA es la taquicardia.
Cuando a pesar de estar hipotenso, el paciente tiene
una frecuencia cardaca <70 latidos/minuto, se debe
intentar incrementarla. En los casos en los cuales se
dispone de cables de marcapasos, evaluar la respuesta a la estimulacin elctrica es una tarea simple y
relativamente inocua. Esta opcin es especialmente
atractiva cuando se han colocado electrodos a nivel
auricular. En ocasiones, el agregado de drogas cronotrpicas positivas, como la dopamina y la noradrenalia, tambin puede ser de mucha utilidad. La
frecuencia cardaca ptima depender de numerosos
factores, como el grado de hipertrofia ventricular,
la funcin sistodiastlica y la presencia de isquemia
miocrdica, entre otros.
Patrn hiperdinmico
Patrn hipodinmico*
Caliente
Inicialmente buena
Normales o bajas
Normal o alto
Bajas
Elevada
Baja
Aumentado
Fra
Inicialmente mala
Normales o altas
Bajo
Elevadas
Baja
Alta
Aumentado
Falla de VI
Falla de VD
Taponamiento
TEP
Hipodinmico
N o
N
N
Hipodinmico
Valle Y
Hipodinmico
**
**
**
Valle X
Hipodinmico
No
Valle Y
N, o
drome de bajo gasto por disfuncin sistlica, el taponamiento y la falla de ventrculo derecho entre otros. El
examen fsico, las mediciones por cateterismo derecho
y el ecocardiograma pueden utilizarse para arribar a un
diagnstico correcto (tabla 2). Para ms informacin,
vase el algoritmo de sndrome de bajo gasto.
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Captulo 2
Hipertensin arterial
en el posoperatorio
Mariano Benzadn
Introduccin
En el posoperatorio se producen una serie de alteraciones fisiolgicas que atentan contra la regulacin adecuada
de la presin arterial, que en ocasiones se expresan como
hipertensin arterial (HTA).1 Los pacientes que cursan
el posoperatorio de una ciruga cardaca constituyen una
poblacin especialmente vulnerable al dao agudo por
HTA. Una vez detectado este problema, es importante
tratarlo adecuadamente para lo cual hay que tener en
cuenta la repercusin en agudo, los valores habituales de
presin previos y la presencia de factores desencadenantes o agravantes.2 La eleccin de las drogas que se van a
utilizar depender no slo de la gravedad del cuadro, sino
tambin de las caractersticas de cada paciente.3 A continuacin, se describe un algoritmo diseado con el objetivo de facilitar la evaluacin y el tratamiento del paciente
con hipertensin arterial en el posoperatorio.
1. HTA en el posoperatorio
Ocurre cuando el paciente presenta valores de presin arterial >140/90. En ocasiones especiales, se podrn tolerar valores ms elevados, como cuando hay
presencia de un accidente cerebrovascular o isquemia
medular en curso.4
3. Vasopresores?
Antes de implementar un tratamiento farmacolgico, se deben reducir o suspender las drogas vasopresoras. Es importante remarcar que una vez que estas
drogas fueron instauradas debido a la presencia de sndrome de bajo gasto, una suspensin brusca de ellas
4. DAOB o sangrado?
La agresividad en el tratamiento de la HTA depender de la presencia de dao agudo de rgano blanco
o sangrado excesivo. Se considera dao agudo de rgano blanco (DAOB) a las siguientes situaciones: insuficiencia cardaca, diseccin de aorta, encefalopata
hipertensiva o sndrome coronario agudo. Adems, en
algunos casos, puede ser conveniente instaurar un tratamiento parenteral cuando los pacientes sean de alto
riesgo, aunque no estn presentando en ese momento
un DAOB, como en aqullos con grave disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo o que estn cursando las
primeras 24-48 horas del posoperatorio y todava permanezcan en una unidad de cuidados intensivos.1, 5
5. Tratamiento parenteral
El tratamiento parenteral cuenta con la ventaja de
tener un efecto ms rpido y titulable. Sin embargo,
para su implementacin, el paciente debe estar en una
unidad de cuidados intensivos con un control estrecho
de la presin arterial. Las drogas que se pueden utilizar
por esta va son:
a. Nitroglicerina
Tiene un efecto vasodilatador que predomina en el
lecho venoso y es menos potente a nivel arterial. La
nitroglicerina es especialmente til para el tratamiento
de los pacientes con HTA que presentan insuficiencia
cardaca o coronaria asociada.
b. Nitroprusiato
Tiene un efecto vasodilatador que predomina en
el lecho arterial y es menos potente a nivel venoso.
Se deben tener precaucin en los pacientes con insuficiencia renal o heptica, ya que estn predispuestos
a sufrir intoxicacin por acumulacin de dos de sus
metabolitos: cianuro y tiocianato.
c. Labetalol
Es un betabloqueante especialmente atractivo en las
crisis hipertensivas, porque tambin tiene un efecto alfabloqueante y evita la taquicardia refleja. Por presentar estas propiedades, puede ser til en los pacientes
con diseccin de aorta.
6. Tratamiento va oral
Cuando el paciente no presenta sangrado ni DAOB
puede ser medicado con antihipertensivos por va oral
o enteral. El posoperatorio tiene algunas caractersticas
particulares que hacen que los frmacos que se han de
utilizar sean diferentes a los del mbito ambulatorio.
En primer lugar, la necesidad de hacer profilaxis para
la fibrilacin auricular hace que los betabloqueantes
sean, en la mayora de los casos, una de las primeras
drogas que se emplearn.6 Adems, como siempre
hay un riesgo inicial de falla renal aguda, la utilizacin temprana de inhibidores de la enzima convertidora o ARAII debe llevarse a cabo luego de descartar
esta complicacin. En los casos en los cuales haya una
elevacin de la urea y la creatinina, se deben emplear
drogas que no sean perjudiciales a este nivel como
los bloqueantes de los canales del calcio o los betabloqueantes. Cuando se sospeche hipervolemia como
mecanismo responsable del cuadro de HTA, los diurticos sern una opcin para tener en cuenta.
10
Referencias bibliogrficas
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Captulo 3
Sndrome de bajo
gasto en ciruga
cardaca
Mariano Benzadn
12
13
14
15
Introduccin
Cuando el corazn es incapaz de bombear la
cantidad de sangre que requiere el organismo, se
produce el sndrome de bajo gasto (SBG). El SBG
es una de las complicaciones hemodinmicas ms
frecuentes en ciruga cardaca y, cuando est presente, se asocia a mal pronstico.1 La mortalidad
intrahospitalaria de los pacientes que padecen esta
alteracin hemodinmica es varias veces superior
a la de aqullos que no la presentan. Intentar resolver este problema focalizndose nicamente en
lograr un aumento del volumen minuto mediante
intervenciones farmacolgicas, generalmente es insuficiente. A continuacin, se plantea un algoritmo
que divide conceptualmente el manejo de los pacientes con SBG en tres componentes principales:
resolver la causa, minimizar el impacto sistmico y
aumentar el volumen minuto cardaco (VMC). Esta
estrategia teraputica puede denominarse abordaje
global del SBG y fue diseada con el propsito de
favorecer un uso racional de los diferentes recursos
disponibles.
1. Sospecha de SBG
Se debe estar especialmente alerta a la aparicin
del SBG cuando el paciente tiene un deterioro previo de la funcin sistlica, enfermedad de tronco o
haya sido sometido a una ciruga por insuficiencia
mitral o sndrome coronario agudo.2 Un tiempo
prolongado de circulacin extracorprea puede
provocar isquemia miocrdica y dao por reperfusin, que tambin predisponen al SBG. La salida
dificultosa de bomba es la manifestacin ms precoz del SBG y su presencia obliga a instaurar un
tratamiento adecuado en forma temprana. Se debe
pensar en SBG cuando el paciente exhibe alguna
de las manifestaciones clnicas clsicas caracterizadas por oliguria, mala perfusin perifrica, deterioro del sensorio e hipotensin. Adems, se puede
detectar precozmente el SBG antes de que sea evidente a nivel clnico cuando el paciente presenta
valores elevados de cido lctico o un descenso sig-
16
2. Descartar hipovolemia
La hipovolemia puede tener manifestaciones clnicas muy similares a las del SBG. Es vital descartar
esta entidad antes de embarcarse en el tratamiento de
un supuesto SBG. El paciente con hipovolemia que
en lugar de recibir volumen es tratado con inotrpicos tiende a empeorar rpidamente. Determinar si se
deben administrar fluidos no es una tarea simple. Es
importante remarcar que las presiones de llenado medidas por una va central o un catter de Swan-Ganz,
pueden no expresar la verdadera volemia.3 An con
valores normales o altos de estas mediciones pueden
existir grados variables de deplecin de volumen.4 Para
establecer si el paciente requiere ser expandido es til
analizar la respuesta a la prueba de Trendelenburg, la
variabilidad respiratoria de la presin arterial o directamente la respuesta a la administracin de fluidos.5
La presencia de sangrado excesivo, un nivel bajo de
glbulos rojos o el antecedente de un balance hdrico
negativo previo sugieren la presencia de hipovolemia.
Por ltimo, el ecocardiograma tambin puede ser provechoso en aquellos casos en los que el resto de los
parmetros brindan datos confusos.6, 7
3. Confirmar el SBG
Como en otros escenarios, no es conveniente tomar
medidas agresivas hasta no haber confirmado que realmente se trata de un SBG. Se debe evitar administrar
innecesariamente inotrpicos por el solo hecho de
constatar una medicin de bajo volumen minuto en el
Swan-Ganz, especialmente en pacientes sin deterioro
previo de la funcin sistlica. En algunas situaciones,
la medicin del VMC por termodilucin puede ser
inexacta como en la insuficiencia tricuspdea significativa, la presencia de trombos en el catter o los shunts
intracavitarios.8 Apoyan el diagnstico de SBG las
manifestaciones clnicas previamente mencionadas, o
la presencia de un aumento del cido lctico o una reduccin en la saturacin venosa mixta. Por otro lado,
la sola alteracin de estos parmetros puede estar dada
por otras entidades como la hipoxemia de origen respiratorio o la anemia grave entre otras. En aquellos
casos en los cuales no se disponga de un catter en la
arteria pulmonar, se podr utilizar el ecocardiograma
para medir el volumen minuto.
5. Determinar la causa
En el posoperatorio de la ciruga cardaca se pueden
dar mltiples complicaciones que tienen en comn
deteriorar el desempeo hemodinmico del corazn.
La lista de problemas que pueden provocar el SBG
es extensa e incluye entidades con tratamientos muy
dismiles entre s. Para tener xito en la resolucin del
SBG es sumamente importante detectar precozmente
su principal mecanismo e implementar medidas especficas que permitan revertirlo.
7. SCA sin ST
Inicialmente, se debern corregir las causas secundarias de isquemia llevando el hematcrito por encima
del 30% y reduciendo el doble producto. Si a pesar
de estas medidas el paciente persiste isqumico y con
un SBG, el uso de un baln de contrapulsacin y el
estudio por cinecoronariografa son opciones que deben tenerse en cuenta. Para ms informacin vase el
algoritmo de sndrome coronario agudo.
8. SCA con ST
Cuando el paciente tiene un SBG por un SCA con
supradesnivel del ST que no cede con vasodilatadores
coronarios, se debe intentar revascularizarlo lo antes
posible. Obviamente, el uso de trombolticos est contraindicado por el elevado riesgo de sangrado. El mdico a cargo del paciente deber optar por reingresarlo
a quirfano o llevarlo a una sala de hemodinamia. No
existe evidencia contundente sobre cul de las dos opciones es la mejor, pero parece razonable inclinarse en
la mayora de los casos por la realizacin de una cinecoronariografa que permita determinar exactamente
la naturaleza del problema y, de ser posible, resolverlo en forma percutnea. En ocasiones, el cuadro de
isquemia transmural es provocado por vasoespasmo,
embolia distal o un accidente de placa, que no requieren ciruga para ser resueltos.10 Para ms informacin
vase el algoritmo de sndrome coronario agudo.
17
10. Taquiarritmia
La fibrilacin auricular es la arritmia ms frecuente
del posoperatorio y cuando se asocia con descompensacin hemodinmica debe ser cardiovertida en forma
sincronizada. Para ms informacin vase el algoritmo
de fibrilacin auricular. Otras taquiarritmias que pueden requerir cardioversin de urgencia son el aleteo
auricular y la taquicardia ventricular. En pacientes
predispuestos, pueden ocurrir episodios de taquicardia paroxstica supraventricular que habitualmente no
requieren cardioversin elctrica (CVE), ya que suelen
responder al masaje del seno carotdeo o a la administracin de adenosina en bolo.
11. Bradiarritmia
Los bloqueos de la conduccin son especialmente
frecuentes en los pacientes valvulares. Cuando hay un
bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado, la
estimulacin elctrica en modo DDD tiene un efecto
beneficioso, no slo por aumentar la frecuencia cardaca, sino tambin por reinstaurar la sincrona auriculoventricular. El uso del marcapasos tambin puede ser de
utilidad an ante la ausencia de un bloqueo AV, cuando
el paciente tiene bradicardia sinusal relativa. Se considera bradicardia relativa a la ausencia del aumento reflejo
en la frecuencia cardaca en situaciones en las cuales esta
variable debera estar en valores cercanos al lmite superior respecto del valor normal. As, cuando el paciente
est hipotenso, el solo hecho de aumentar la frecuencia
cardaca de 60 a 85 latidos/minuto, frecuentemente,
mejora los valores de la presin arterial. Cuando el paciente slo tiene cables ventriculares, es posible que el
marcapaseo unicameral en lugar de beneficiarlo lo perjudique por generar una prdida de la patada auricular.
La frecuencia cardaca tambin puede incrementarse
con el uso de drogas cronotrpicas positivas como la
dopamina, la dobutamina o el isoproterenol.
18
18. Taponamiento
Se debe pensar en taponamiento en todo paciente
con SBG de instauracin sbita, especialmente cuando
es precedido por un sangrado excesivo. Es importante
remarcar que el patrn hemodinmico puede no ser el
clsicamente descrito para taponamiento, debido a que
en estos pacientes el pericardio est abierto. Adems,
la presencia de un cogulo ubicado junto a la aurcula
derecha puede provocar un taponamiento aun ante la
ausencia de derrame pericrdico evidenciable por ecotranstorcico. Es por esto que de persistir la sospecha,
cuando el ecotranstorcico no es concluyente, se debe
emplear la modalidad transesofgica de este estudio.18
19
20
27. Inotrpicos
Existen numerosas drogas que tienen la capacidad
de aumentar el inotropismo. Ellas son tiles cuando
la causa del SBG es un deterioro en la funcin sistlica. Hasta el momento, no hay evidencia suficiente
para determinar cul de los inotrpicos disponibles es
el mejor. Su eleccin depender de las caractersticas
del paciente. As, la milrinona ser especialmente til
en los casos en los cuales no se desee incrementar la
frecuencia cardaca o se quiera obtener un efecto vasodilatador ms potente.26 En cambio, cuando se busque aumentar el inotropismo adems de la frecuencia
cardaca, se podrn usar drogas como la dobutamina
o el isoproterenol. El levosimendn tambin es una
21
opcin atractiva, ya que tiene un mecanismo de accin que no est asociado a un incremento en el calcio intracelular y una vida media prolongada.27 Esta
droga, en general, se emplea cuando el resto de los
inotrpicos no han sido suficientes. Sin embargo, no
se debe retrasar excesivamente su utilizacin, porque
una vez que el paciente tiene un cuadro de falla multiorgnica con inflamacin sistmica puede ser demasiado tarde para aprovechar sus efectos beneficiosos.
Cuando el cuadro de bajo gasto est acompaado de
vasodilatacin excesiva o hipotensin, los inotrpicos
vasodilatadores debern asociarse a drogas vasocontrictoras, como la noradrenalina. Se debe evitar el uso
de drogas vasoconstrictoras puras como la fenilefrina
y la vasopresina, ya que pueden incrementar excesivamente la poscarga y tener un efecto deletreo en el
VMC.
22
32. Dolor
La presencia de dolor puede afectar la relacin entre
la oferta y la demanda de oxgeno mediante mltiples
mecanismos. En primer lugar, el dolor, al afectar la
mecnica respiratoria, reduce la eficiencia de la ventilacin, favoreciendo la presencia de atelectasias e
hipoxemia. Adems, al respirar con dolor el paciente debe hacer un trabajo muscular ms intenso que
determina un mayor consumo perifrico de oxgeno.
Por ltimo, las alteraciones neuroendocrinas desencadenadas por la presencia de dolor son perjudiciales
en el paciente con SBG, ya que pueden favorecer la
aparicin de arritmias e isquemia miocrdica.37 Para
ms informacin sobre el manejo del dolor, vase el
algoritmo correspondiente.
33. Hipotensin
Cuando el SBG se acompaa de hipotensin, el
impacto perifrico suele ser mucho ms grave. En los
distintos rganos de la economa, la perfusin puede verse afectada por una cada en el flujo sanguneo
parenquimatoso por incapacidad de los mecanismos
de autorregulacin de mantener un flujo constante.37
Es por esto que, a pesar de que reducir la poscarga
es uno de los principales recursos teraputicos en el
manejo de bajo gasto, cuando hay hipotensin severa
se deben implementar medidas que mejoren la presin
arterial. Para ms informacin vase el algoritmo de
hipotensin.
34. Anemia
El contenido arterial de oxgeno est dado por la
porcin de este gas ligada a la hemoglobina y el componente disuelto en la sangre. Existen mecanismos
compensatorios como la desviacin de la curva de hemoglobina a la derecha y el aumento en el VMC, que
permiten mantener una adecuada oxigenacin tisular
aun con grados moderados a severos de anemia. Sin
embargo, en el SBG, gran parte de estos mecanismos
estn abolidos. Es por esto que cuando el paciente con
SBG tiene un hematcrito (Hto) bajo asociado a valores alterados en la saturacin venosa o en el cido lctico, un recurso teraputico til es la administracin de
concentrados de glbulos rojos. No hay un valor universal de hematcrito para definir qu pacientes deben
ser transfundidos. En los casos en los cuales el motivo
del bajo gasto es la isquemia miocrdica o se sospecha
un cuadro de hipovolemia asociado, las transfusiones
sern especialmente efectivas. En cambio, cuando los
niveles de cido lctico y saturacin venosa son adecuados, an con valores de Hto entre 21 y 30% puede
no ser necesario transfundir al paciente. Para ms informacin vase el algoritmo de manejo de la anemia.
35. Hipoxemia
Es frecuente que los pacientes con SBG tengan asociada alguna complicacin respiratoria que provoque
una reduccin en la oxigenacin sangunea. En estos
casos, mejorar la hematosis abordando el aspecto respiratorio es sumamente importante para aumentar la
oferta metablica perifrica. Con la implementacin
de oxgeno suplementario o la instauracin de asistencia ventilatoria se pueden mejorar o incluso normalizar los niveles de saturacin venosa central. Para ms
informacin vase el algoritmo de hipoxemia.
36. Fiebre
La inflamacin sistmica secundaria a la noxa quirrgica determina que la fiebre sea un hallazgo frecuente en
el posoperatorio. Se ha postulado que la fiebre conlleva
algunos beneficios en el control de las infecciones. Sin
embargo, cuando la elevacin de la temperatura corpo-
23
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26
Captulo 4
Disfuncin
ventricular derecha
en el posoperatorio
de ciruga cardaca
Jorge Thierer y Adriana Acosta
28
Introduccin
La disfuncin ventricular derecha (DVD) es una
complicacin hemodinmica grave que afecta aproximadamente al 10% de los pacientes operados y tiene
una elevada mortalidad.1 Las diferencias anatmicas
y funcionales del ventrculo derecho con respecto al
izquierdo hacen que el diagnstico y el tratamiento
de la DVD sean sumamente diferentes a los de la falla
ventricular izquierda. A continuacin, se detalla un algoritmo que tiene como propsito facilitar el diagnstico y tratamiento de la DVD posoperatoria.
3. Confirmar el diagnstico
Para lograr un diagnstico preciso y evaluar la respuesta al tratamiento es sumamente til contar con un
catter de Swan-Ganz y un ecocardiograma transtorcico o transesofgico. Si el paciente tiene una DVD,
los parmetros hemodinmicos evidenciarn elevacin
de la presin en la aurcula derecha (cuanto ms elevada mayor disfuncin del VD), con cua normal o
baja, ndice cardaco reducido, resistencias vasculares
pulmonares aumentadas, y valores de presin desarrollada por el VD (diferencia entre presin sistlica
pulmonar y presin media de la aurcula derecha) y
diferencial (diferencia entre presin sistlica de arteria
pulmonar y presin diastlica de arteria pulmonar)
<10 mm Hg. Existen diferentes mtodos ecocardiogrficos para evaluar la funcin del VD; probablemente los ms tiles sean el TAPSE (valor normal: 15-20
mm), el ndice de Tei (valor normal: <0,4) y la mxima velocidad sistlica de la pared libre del VD (valor
normal: >10 cm/segundo).
29
30
hacer un destete lento de esta droga ya que descensos bruscos pueden generar un empeoramiento de
la DVD por efecto rebote.
b. Las prostaciclinas producen vasodilatacin pulmonar y sistmica, e inhiben la agregacin plaquetaria.
Las prostaciclinas inhalatorias son una alternativa al
ON. No requieren equipamiento especial y no generan metabolitos txicos como el ON. El iloprost ha
mostrado ser til en DVD posoperatoria, ciruga de
recambio mitral, ciruga de revascularizacin miocrdica y pacientes sometidos a trasplante cardaco.
c. Los antagonistas de los receptores de la endotelina A
y B (bosentn), en el msculo liso vascular y las clulas endoteliales, atenan la vasoconstriccin, la proliferacin endotelial y los efectos proinflamatorios.
Aunque incrementan el gasto cardaco y disminuyen
la presin arterial pulmonar, su uso se ve limitado en
pacientes posquirrgicos debido a su larga vida media (5 horas) y su potencial hepatotoxicidad.
d. Los inhibidores de la PDE-5 bloquean la degradacin
del GMPc y de esta forma disminuyen la presin en
arteria pulmonar (PAP) e incrementan el volumen
minuto en la HP aguda y crnica. Existen pocos estudios en relacin al uso de sildenafil en pacientes que
estn cursando un posoperatorio inmediato en ciruga
cardaca. La escasa experiencia en pacientes con ciruga de recambio mitral o sistemas de asistencia circulatoria muestra que el sildenafil disminuye la PAP y
la resistencia vascular pulmonar (RVP), y facilita el
destete de los vasodilatadores inhalados e intravenosos
con mnimo impacto en la tensin arterial sistmica.
Adems puede actuar en forma sinrgica con el ON
o el iloprost, y disminuir el efecto rebote luego de la
suspensin del ON. El sildenafil disminuye la (RVP),
mantiene la resistencia vascular sistmica (RVS) y mejora la perfusin del miocardio luego de la ciruga de
revascularizacin miocrdica.5 Su efecto se inicia a los
15-30 minutos de la toma y llega al pico luego de los
30-60 minutos. La vida media es de 4 horas.
8. Tratar la hipotensin
La hipotensin arterial debe corregirse, ya que est
asociada a hipoperfusin sistmica y coronaria. El
9. Inodilatadores
Cuando las medidas previamente mencionadas no
permiten resolver el cuadro de DVD, se deben emplear inotrpicos.11 Habitualmente se suele asociar el
uso de inodilatadores con noradrenalina. Dentro de
los inodilatadores se encuentran:
a. Agonistas simpaticomimticos
La dobutamina tiene efecto inotrpico a travs del
estmulo de los receptores 1, e incrementa la contractilidad miocrdica al mismo tiempo que induce vasodilatacin, disminuyendo la poscarga por estmulo de
los receptores 2. En la hipertensin pulmonar aguda,
se recomienda utilizar dosis bajas de dobutamina (2-5
g/kg/minuto) para lograr el efecto deseado. Dosis
ms altas produciran taquicardia y mayor consumo
miocrdico de oxgeno sin efecto sobre la presin pulmonar.
b. Inhibidores de la fosfodiesterasa
La milrinona es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-3, que posee un efecto inotrpico positivo y vasodilatador al disminuir la presin pulmonar e incrementar la contractilidad del VD. Esta droga tiene un mayor
poder vasodilatador pulmonar que la dobutamina y un
menor efecto taquicardizante.12 Adems, a mismo efecto inotrpico, la milrinona tiene cierto efecto lusitrpi-
31
32
Captulo 5
Sndrome
coronario agudo
en el posoperatorio
de ciruga cardaca
Marcelo Trivi
34
Introduccin
Si bien un sndrome coronario agudo (SCA) se
puede presentar luego de cualquier ciruga, cobra
mayor relevancia cuando ocurre como complicacin
de una ciruga cardaca. En la descripcin clsica del
infarto perioperatorio, hoy casi abandonada, se haca referencia a la difcil determinacin del momento
preciso del inicio de la isquemia miocrdica. Si bien
la definicin moderna incluye los marcadores bioqumicos,1, 2 tal como ocurre fuera del posoperatorio, las
enzimas y las troponinas se elevan ms tarde de lo
que se necesita para tomar decisiones inmediatas en
el cuadro agudo. Es por eso que las mediciones enzimticas no se consideran en el presente esquema. Para
revascularizar un rbol coronario obstruido, primero
hay que isquemizarlo mediante anestesia general,
hipotensin, estrs quirrgico, paro cardaco en cirugas con bomba y, en el mejor de los casos, breve
oclusin coronaria total (clampeo) en aqullas sin
bomba. A partir de ese momento se inicia el camino hacia la revascularizacin efectiva. Un modelo de
isquemia-reperfusin semejante a una inundacin
en el desierto. No es de extraar la presencia de sufrimiento isqumico del miocardio que se observa an
en los casos de revascularizacin exitosa y explica la
frecuente ausencia de obstruccin de los injertos en
la angiografa o la exploracin quirrgica de pacientes
con isquemia posoperatoria evidente.3 Si la isquemia
se debe a un problema fisiolgico asociado al acto
quirrgico en s mismo, o a un problema orgnico,
como una falla tcnica en la revascularizacin, es un
dilema que se vive frecuentemente en las salas de recuperacin cardiovascular.
35
4. Se estabiliz?
Si el paciente con desnivel del ST extenso mejora,
debe procederse como con aqul sin falla hemodinmica. En cambio, cuando las medidas iniciales no logran resolver el cuadro, la revascularizacin no debe
demorarse.
5. Rerevascularizacin
Si el paciente tiene desnivel del ST extenso y falla
hemodinmica severa a pesar del tratamiento mdico,
parece razonable volver a realizar una exploracin quirrgica inmediata para un diagnstico ms preciso, pero
fundamentalmente para revisar los injertos, con inspeccin visual y registro Doppler del flujo coronario.5 La
realizacin de una cinecoronariografa ms revascularizacin por angioplastia tambin puede considerarse una
opcin, siempre y cuando exista la disponibilidad para
realizar el estudio con rapidez y el paciente est lo suficientemente estable como para tolerar el procedimiento. Ambas modalidades forman parte de la estrategia
que se ha dado en llamar rerevascularizacin.
6. Ecocardiograma
En pacientes estables hemodinmicamente, pero
con alteraciones en el ST compatibles con isquemia
miocrdica, un ecocardiograma transtorcico o, en su
defecto, uno transesofgico puede ayudarnos a tomar
la medida ms apropiada, de acuerdo con la deteccin
y la extensin de las anomalas de la motilidad parietal
y la funcin sistlica ventricular.
36
8. Cinecoronariografa
En pacientes hemodinmicamente estables, pero
con extensas alteraciones nuevas en la motilidad parietal asociadas a cambios en el ST, se deber realizar una
cinecoronariografa para detectar posibles defectos en
la revascularizacin.
9. Con lesiones?
Si la revascularizacin es adecuada y los puentes estn permeables y con buen flujo, obviamente el tratamiento es mdico. Cuando hay anomalas en la revascularizacin se debe intentar revascularizar al paciente
de la manera ms simple y rpida posible.
10. Angioplastia
Se puede efectuar una angioplastia percutnea en
caso de necesidad, en forma parecida al tratamiento de
un SCA con supradesnivel del ST fuera del posoperatorio. Obviamente la situacin no es ideal, debido a la
necesidad de usar heparina, tienopiridinas y contraste,
pero puede ayudar a corregir la revascularizacin defectuosa (rerevascularizacin).
11. Reoperacin
Si el problema es serio y la revascularizacin percutnea no es factible, la reoperacin es una opcin, a
veces de salvataje, y tambin de rerevascularizacin.
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37
Captulo 6
Sndrome vasopljico
en el posoperatorio
de ciruga cardaca
Pablo Comignani
40
Introduccin
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS) es un continuo que en un extremo presenta
una reaccin leve, casi inadvertida y, en el otro, un
shock vasopljico con falla multiorgnica.1 Una proporcin importante de los casos de SIRS posoperatorio se presenta como sndrome vasopljico. Numerosos factores han sido asociados a esta entidad clnica,
tales como el tratamiento con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina o bloqueantes clcicos,
la duracin de la circulacin extracorprea (CEC) o el
tiempo de cada de los valores de tensin arterial luego de comenzada la bomba. Otros que parecan muy
importantes, como la temperatura utilizada durante la
CEC, tienen una influencia mnima en el grado de
respuesta inflamatoria sistmica.2 En estos casos es
clave lograr mantener una perfusin tisular adecuada
hasta que el cuadro de inflamacin sistmica decline.
El siguiente algoritmo tiene como objetivo principal
facilitar el diagnstico y el tratamiento del sndrome
vasopljico posoperatorio.
3. Patrn hiperdinmico
En esta complicacin, el patrn hemodinmico se
caracteriza por presentar presiones de llenado bajas con
PVC <5 mm Hg, presin en cua habitualmente <10
mm Hg, IC >3 l/m/m2 y RVS <1000 dyn/s/cm. Si las
condiciones hemodinmicas no cambian con volumen
y hasta 0,5 g/kg/minuto de noradrenalina, estaramos
frente a un cuadro de shock vasopljico, y se modificar claramente el pronstico del paciente. Cuando existe
compromiso multiorgnico, puede verse afectada la contractilidad miocrdica. La valoracin ecocardiogrfica es
muy importante a la hora de determinar los volmenes
de fin de distole o el colapso de la vena cava con los movimientos respiratorios, e intenta determinar la precarga
de los enfermos. Es importante destacar que este mtodo nos aporta informacin dinmica que puede permitir
evaluar la respuesta a la expansin con fluidos.
4. Corregir la hipovolemia
Es propio de esta entidad que las presiones no suban
con la expansin, quedando gran parte de lo aportado
en el sistema perifrico, en cuyo caso es necesario cambiar de estrategia hacia los frmacos vasopresores.
5. Sospecha de sepsis?
Frente a un cuadro de shock distributivo puede ser
pertinente realizar cultivos e iniciar un tratamiento
antibitico emprico. La sospecha de infeccin ser
ms fuerte en aquellos pacientes que haban estado internados previamente o cuando el estado inflamatorio
comenz varios das despus de la ciruga. Para ms
informacin vase el algoritmo de fiebre.
41
7. Corticoides
Ante esta eventualidad, los esteroides podran ser
tambin tiles, a pesar de que la evidencia es cada vez
menos firme. A partir de la extrapolacin de informacin sobre el uso de corticoides en el shock sptico, en
el que se encontr que muchos pacientes presentan
un estado de insuficiencia suprarrenal relativa, se cree
razonable utilizarlos a dosis bajas cuando el paciente
persiste hipotenso aun habindose instaurado las medidas antes mencionadas.5
8. Azul de metileno
En la bibliografa actual, existe poca informacin
sobre el beneficio de esta droga en el shock vasopljico.
Sobre la base de esta falta de evidencia y el hecho de
que esta droga no es totalmente inocua, sobre todo en
presencia de insuficiencia renal aguda o deterioro de
la fraccin de eyeccin, su uso es controvertido.6, 7 La
dosis habitual es 1,5-2 mg/kg dados en 20 minutos.8
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42
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7.
8.
Captulo 7
Paro
cardiorrespiratorio
en el posoperatorio
de ciruga cardaca
Mariano Benzadn
44
Introduccin
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es una de las situaciones ms dramticas a las cuales puede enfrentarse un profesional de la salud. Para tener xito en
la reanimacin, se requiere la inmediata implementacin de medidas efectivas. El PCR que ocurre en el
posoperatorio tiene ciertas particularidades especiales que lo hacen diferente del de otros subgrupos de
pacientes. La mortalidad del PCR posoperatorio es
sensiblemente menor a la de otros mbitos.1, 2 Probablemente, esto se deba, en parte, a que el inicio de
la atencin por lo general es casi inmediato, ya que
tiene lugar en una unidad de cuidados intensivos en la
que el paciente est monitoreado en forma continua.
Adems, la alta tasa de causas reversibles que caracteriza a esta poblacin, quiz, sea otro determinante
del mayor xito observado. En este subgrupo especial
de pacientes, habitualmente se dispone de cables epicrdicos, por lo que la estimulacin elctrica cardaca
es mucho ms simple y rpida de aplicar. Por ltimo,
cabe remarcar que, en este escenario, se debe plantear
la esternotoma de emergencia como un recurso teraputico adicional. Esta maniobra permite no slo
corregir las causas reversibles quirrgicamente, sino
tambin implementar el masaje cardaco interno que
es superior en trminos hemodinmicos a las compresiones torcicas externas.3-5 Todas estas diferencias
con otros escenarios crean la necesidad de modificar
los protocolos de manejo publicados y universalmente aceptados para adaptarlos a una situacin de PCR
tan particular. A continuacin, se detalla un algoritmo
elaborado sobre la base de las guas de la Asociacin
Americana del Corazn,6 pero modificado para adaptarlo a la situacin del paciente recientemente operado
segn las recomendaciones elaboradas por la Asociacin Europea de Ciruga Cardiotorcica.7
1. PCR en el posoperatorio
Frente a la sospecha de PCR se deben descartar rpidamente las falsas alarmas por dificultades con el sistema de monitoreo. Para confirmar el cuadro, basta con
observar que todas las lneas de monitoreo estn pla-
3. Fibrilacin/taquicardia ventriculares?
Inicialmente, es vital determinar si el ritmo del paciente en PCR es desfibrilable o no. De constatarse
fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular
(TV) sin pulso se debe aplicar un choque, configurando el equipo con la mxima energa disponible. Si
el paciente persiste en FV/TV y no ha pasado ms de
1 minuto desde el inicio del PCR, se podrn aplicar
hasta 3 choques antes de iniciar las maniobras de RCP.
Esta modificacin con respecto al protocolo universal
de la Asociacin Americana del Corazn6 tiene como
objetivo evitar al mximo las compresiones torcicas,
que en este subgrupo de pacientes tiene, potencialmente, mayor riesgo de producir complicaciones hemorrgicas.8-13 Sin embargo, una vez que haya pasado
ms de un minuto del comienzo del PCR o cuando
este dato sea incierto, no debe dudarse en administrar
el masaje cardaco externo que ayuda a mantener una
perfusin coronaria y cerebral adecuada.
4. Asistolia
Cuando el paciente est en asistolia y tiene cables
de marcapasos transitorio, se puede intentar estimular
elctricamente el ventrculo derecho.7 Si se logra un
ritmo de marcapsos con restitucin del pulso, probablemente la causa del PCR haya sido un bloqueo AV
completo sin escape ventricular. Si no hay una captura
efectiva con el marcapasos transitorio, se debern ini-
45
5. AESP
Cuando el paciente en PCR presenta un cuadro
compatible con AESP y tiene colocado un marcapasos
transitorio, inicialmente debe apagar ste para descartar una fibrilacin ventricular subyacente.7 Siempre
que el ritmo de base sea una AESP se debe sospechar
alguna causa reversible del cuadro. En estos casos la
resternotoma de emergencia es especialmente pertinente. Dentro de las etiologas ms probables en el
paciente sometido a ciruga cardaca caben mencionar:
hipovolemia extrema, neumotrax a tensin, taponamiento, hipovolemia por sangrado, embolia pulmonar
e infarto agudo de miocardio, entre otras.7
8. Cuidados posPCR
Luego de una reanimacin exitosa, se deben implementar medidas destinadas a estabilizar al paciente y
minimizar el dao provocado por la deuda de oxgeno
asociada al PCR. Estas medidas deben llevarse a cabo
46
9. Resternotoma de emergencia
La resternotoma de emergencia es un recurso sumamente importante en la reanimacin del paciente
en PCR posquirrgico.3-5 Mediante este procedimiento, se pueden corregir aquellas causas reversibles que
podran haber llevado al paciente al colapso circulatorio. Adems, con la resternotoma se puede aplicar un
masaje cardaco interno, que es superior en trminos
de asistencia hemodinmica a las compresiones torcicas.18 Frente a todo paciente que persiste en PCR a
pesar de las medidas iniciales, y cuando el cuadro no es
expresin de una falla multiorgnica terminal, se debe
plantear la posibilidad de realizar este procedimiento
quirrgico de salvataje.
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47
Captulo 8
Hipoxemia en el
posoperatorio
Mariano Benzadn y Juan Pablo Costabel
50
Hipoxemia en el posoperatorio
Introduccin
Uno de los pilares en el sostn posoperatorio es
asegurar un adecuado nivel de oxgeno en sangre.
El profesional a cargo del cuidado de los pacientes
operados debe estar preparado para detectar y resolver precozmente cualquier reduccin en los niveles
de oxemia que pudiesen tener lugar. Numerosos factores asociados a la ciruga cardaca atentan contra
un correcto intercambio gaseoso, como son la presencia de atelectasias, la congestin pulmonar por
insuficiencia cardaca o la inflamacin alveolar, entre
otros. Esta multiplicidad de potenciales mecanismos
o entidades fisiopatolgicas determina que habitualmente, para poder resolver los cuadros de insuficiencia respiratoria posoperatoria, se deban implementar
medidas que aborden simultneamente los diversos
problemas que podran estar participando en su gnesis.1, 2
A continuacin, se describe un algoritmo diseado
con el propsito de facilitar el diagnstico y tratamiento de la hipoxemia en ciruga cardaca, que divide las
medidas teraputicas en universales, es decir, aplicables a todos los casos, y especficas, esto es, dirigidas a
la causa principal del cuadro.
2. Ventilacin no invasiva
La ventilacin no invasiva es un recurso sumamente
til en el tratamiento de la hipoxemia posoperatoria, ya
que permite aumentar la FiO2, reclutar el mayor parnquima pulmonar en funcionamiento y reducir el trabajo respiratorio. Esta estrategia requiere de un adecuado
nivel de conciencia y colaboracin del paciente.3
3. ARM
Cuando a pesar de haberse implementado las medidas
descritas anteriormente no se logra oxigenar en forma
adecuada la sangre, se debe considerar el uso de asistencia respiratoria mecnica (ARM) invasiva. Este recurso
es til pero no inocuo, y su utilizacin debe ser restringida a aquellos pacientes que realmente lo necesitan.
Por otro lado, un retraso innecesario en la conexin del
paciente puede derivar en una intubacin de emergencia con un incremento en los riesgos del procedimiento. En la decisin es importante considerar: el tiempo
probable para la resolucin de la hipoxemia, el trabajo
muscular, el estado mental, la necesidad de proteccin
de la va area y el impacto hemodinmico.
5. Tiene dolor?
La presencia de dolor debe ser rpidamente detectada y tratada. Una adecuada analgesia es un requisito
indispensable para lograr una buena mecnica respiratoria. En ocasiones, el dolor excesivo es el principal
agente productor del cuadro de insuficiencia respiratoria. En estos casos, la hipoxemia puede estar asociada a hipercapnia. Para ms informacin vanse los
algoritmos de acidosis respiratoria y dolor.
51
8. Acidosis respiratoria?
Los pacientes con hipoxemia y acidosis respiratoria
tienen como factor comn una reduccin en la ventilacin alveolar. Esta hipoventilacin puede estar dada
por depresin del centro respiratorio, debilidad muscular o cuadros de obstruccin en la va area. Para
ms informacin, vase el algoritmo de acidosis respiratoria.
52
operado raramente es por completo normal y suele tener, en la mayora de los casos, imgenes compatibles con pequeas atelectasias, grados variables
de derrame pleural e infiltrados parenquimatosos. A
continuacin, se enumeran las causas segn el hallazgo
radiolgico predominante.
Hipoxemia en el posoperatorio
15. Atelectasias
Son ms frecuentes en pacientes con patologa respiratoria previa (EPOC, ciruga torcica anterior)
o dolor excesivo. La kinesiologa y la ventilacin no
invasiva colaboran con su resolucin. Su persistencia
predispone al desarrollo de infecciones. En algunos
casos, puede ser necesario implementar ventilacin no
invasiva, o ms raramente, indicar una fibrobroncoscopia para desobstruir la va respiratoria.5
16. Neumotrax
En distintos trabajos, se describe una frecuencia
<2%.6 Se asocia a pacientes con bullas o reoperaciones en las que el cirujano se encuentra con mltiples adherencias pleuropulmonares. Frecuentemente, est acompaado de enfisema subcutneo. Los
tubos de avenamiento pleural permiten su descompresin.
17. Neumona
La presencia de un infiltrado localizado con broncograma areo refuerza el diagnstico. Sin embargo, las
mltiples anormalidades radiolgicas habitualmente
53
54
4. Le Pimpec-Barthes F, Brian E, Vlas C, Gonzalez-Bermejo J, Bagan P, Badia A, Riquet M, Similowski T. Surgical treatment of diaphragmatic eventrations and paralyses. Rev Mal Respir.
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Captulo 9
Acidosis respiratoria
en el posoperatorio
Mariano Benzadn
56
Introduccin
La acidosis respiratoria (AR) es uno de los problemas ms frecuentes en el paciente que sale extubado
del quirfano. Con la difusin del protocolo de Ultra
Fast Track esta situacin es cada vez ms comn en
las primeras horas del posoperatorio. Las alteraciones del medio interno provocadas por la retencin de
dixido de carbono pueden favorecer el sangrado,1,2
deteriorar la contractilidad miocrdica3 y atenuar el
efecto de las drogas inotrpicas.4 La deteccin precoz
y el tratamiento oportuno de la AR son sumamente
importantes en el manejo del paciente sometido a
ciruga cardaca. La AR, invariablemente, es expresin de la hipoventilacin alveolar. Los cuadros que
pueden llevar a una reduccin en el volumen minuto
respiratorio son muy variados y entre sus causas ms
frecuentes se encuentran el dolor excesivo y la depresin respiratoria. Estas dos situaciones tienen un
tratamiento especfico prcticamente opuesto. Es por
esto, que definir cul es el trastorno predominante es
vital para poder implementar un manejo adecuado.
El algoritmo propuesto fue diseado con el propsito principal de facilitar el diagnstico y tratamiento
de la AR que ocurre en el paciente sometido a ciruga
cardaca.
5. Dolor excesivo?
El dolor excesivo puede limitar la mecnica respiratoria y provocar hipoventilacin. Estos pacientes, habitualmente, estn inquietos y tienen una frecuencia
respiratoria alta. Una manera til de valorar el grado
de dolor es pedirles que utilicen un nmero del 1 al 10
para cuantificar su sensacin de dolor.
57
58
Referencias bibliogrficas
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Captulo 10
Hiponatremia en
ciruga cardaca
Jorge Thierer y Adriana Acosta
60
Introduccin
La hiponatremia (HN) ocurre en hasta el 15%
de los pacientes operados y suele instalarse en los
primeros das del posoperatorio.1 Existe una fuerte
asociacin entre HN y mortalidad hospitalaria.2 Lo
ms llamativo es que aun pequeas variaciones del
rango normal del sodio srico estn asociadas con incremento de la mortalidad. Las causas de la HN pueden ser muy variadas y estar asociadas a situaciones
clnicas tan dispares como el dolor excesivo, la anasarca o la deshidratacin. A continuacin, se detalla
un algoritmo diseado con el objetivo de facilitar el
diagnstico y tratamiento de la HN posoperatoria.
1. Hiponatremia en el posoperatorio
Se considera HN al valor de natremia <130
mEq/L.
2. Hiponatremia previa?
Se debe descartar, en primer lugar, que no sea una
HN crnica, (situacin muy frecuente en pacientes
con antecedentes de insuficiencia cardaca congestiva
[ICC] [prevalencia del 20-30%] que son intervenidos
quirrgicamente) que NO requiere una correccin
inmediata. Cabe aclarar que en la prctica, la duracin de la HN es generalmente desconocida y los
pacientes con HN crnica pueden desarrollar reducciones agudas de la natremia. Por esto hoy en da, la
teraputica est determinada por la gravedad de los
sntomas y su causa.
3. Encefalopata hiponatrmica?
En el caso de HN de instalacin aguda (<2 das) hay
que evaluar la presencia de sntomas y signos de encefalopata hiponatrmica: cefaleas, delirio, deterioro de
la conciencia, signos de foco neurolgico, temblor y
asterixis, y convulsiones, todas manifestaciones secundarias al edema cerebral que se produce y puede ser
mortal. Los grupos de mayor riesgo son los alcohlicos, los desnutridos y las mujeres en edad frtil. Este
cuadro debe tratarse de inmediato.
4. Correccin rpida
Se estima que el cerebro puede adaptarse sin edematizarse a descensos de natremia <12 mEq/L/da.
Entonces, slo en caso de que exista otra causa clara
que justifique los sntomas y/o est documentado un
descenso de la natremia a una velocidad <12 mEq/L/
da se podr dudar de este diagnstico y considerarla
como HN asintomtica, de instalacin lenta y que no
requiere correccin rpida. Se debe iniciar con una solucin de cloruro de sodio de 500 ml al 3% (frasco de
solucin fisiolgica ms 50 ml de cloruro de sodio al
20%) a pasar en 2-3 horas y evaluar posteriormente la
natremia. Cuando la natremia ha subido 4-6 mEq/L
suspender la infusin y continuar con los lineamentos
de la HN asintomtica. No llegar inicialmente a valores de natremia normales.
5. Correccin gradual
Esta teraputica debe implementarse cuando la HN
sea de instauracin lenta, sin aumento del volumen
enceflico, es decir sin sntomas, y an con valores de
natremia extremadamente bajos. El cerebro ha tenido tiempo de adaptarse al bajo soluto intracelular y
no tolerara aumentos bruscos de la osmolaridad del
lquido extracelular (LEC). Por eso, nunca se deben
utilizar soluciones hipertnicas. Es peligroso corregir rpido (sndrome de desmielinizacin osmtica o
mielinlisis pntica central).
61
generalmente normovolmica, pero tambin puede observase en el contexto de estados edematosos (HN con
LEC aumentado) e hiperglucemias (HN hipertnica).
En estudios observacionales se evidenci como causa
del trastorno electroltico el hecho de que la mayora
de los pacientes recibieran fluidos hipotnicos.3 Pero
la causa, en general, es multifactorial: sobrecarga de
fluidos durante la ciruga (transfusiones, cardiopleja),
administracin de diurticos (tiazidas), empeoramiento
de la excrecin de agua por liberacin de hormona antidiurtica (HAD) inducida por la hipotermia intraoperatoria y la bomba de circulacin extracorprea, nuseas
posoperatorias que causan liberacin de HAD, efecto
natriurtico relacionado con la ciruga de revascularizacin miocrdica (CRM), ICC y otros frmacos.4 Existe,
adems, una relacin entre la HN durante la CRM y
la hiperglucemia. Este efecto es causado por el pasaje
de agua intracelular al espacio extracelular inducido por
infusiones de manitol o glicerol, hiperglucemias por
estrs quirrgico, reduccin del efecto de la insulina y
depresin del uso perifrico. Es lo que llamamos HN
hipertnica. Se debe remover el soluto que genera la hiperosmolaridad y la natremia se normalizar.
7. LEC bajo
Se debe reponer el cloruro de sodio en forma isotnica para corregir el dficit de volumen del LEC.
De esta manera, la relacin entre HAD y osmolaridad
plasmtica se compondr, y el rin excretar el agua
libre suficiente como para alcanzar una natremia normal. Si la causa es extrarrenal (diarrea, vmitos, sondas nasogstricas, fstulas, leo, quemadura) o el rin
est sano, se puede utilizar cloruro de sodio en sellos
por va oral o con soluciones intravenosas isotnicas o
hipotnicas. En caso de HN por enfermedad de Addison, debe tratarse con mineralocorticoides y, en caso
de prdida renal por drogas, suspenderlas.
8. LEC normal
Est indicada la restriccin hdrica de 500 ml/24
horas y NO aportar sodio ms que para los requeri-
62
9. LEC elevado
Iniciar dieta hiposdica y restriccin hdrica de
500 ml/da. Suspender los diurticos como las tiazidas y la espironolactona, y comenzar tratamiento con
diurticos de asa. No reponer sodio. Todas estas medidas ayudan a incrementar la excrecin de agua libre
de electrlitos. Si la causa es la insuficiencia cardaca,
el agregado de IECA o hidralacina-nitritos mejorar
el volumen minuto y la circulacin arterial por disminucin de la poscarga.5
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Captulo 11
Destete simple de la
ventilacin mecnica
Mauricio Balbiano
64
Introduccin
Dado que todo paciente sometido a ciruga cardaca
debe ser asistido mecnicamente por ventilador durante el procedimiento, el proceso de destete o desconexin de aqul es una actividad sumamente importante en el posoperatorio.
La asistencia ventilatoria mecnica (AVM) constituye uno de los pilares para el sostn del paciente
crticamente enfermo. Sin embargo, estar conectado a un ventilador no es inocuo y la duracin de
este tratamiento debe minimizarse a lo estrictamente necesario.
A continuacin, se describe un algoritmo diseado
para aplicar a pacientes sin grandes complicaciones,
en los cuales el proceso de destete requiere menos de
24 horas.
1. Destete simple
Se entiende por "weaning" (trmino en ingls),
destete, liberacin o desconexin de la ventilacin
mecnica (VM), al proceso abrupto o gradual por
el cual se procede a retirar el soporte ventilatorio
hasta que el paciente obtiene la capacidad de intercambiar el aire en forma espontnea y mantener su
va area permeable.1 Se considera que el destete
fue simple cuando se logra una liberacin exitosa
luego de la primera prueba de ventilacin espontnea (PVE). En este escenario, la liberacin de la
ventilacin mecnica ocurre dentro de las primeras
24 horas de la asistencia ventilatoria mecnica y es
aplicable a pacientes sin enfermedades pulmonares
de base que cursan un posoperatorio sin complicaciones significativas.2
65
a. Parmetros clnicos
i.
ii.
iii.
iv.
b. Parmetros gasomtricos
Luego de 30 minutos de tubo en T, se debe realizar
anlisis de laboratorio teniendo en cuenta los siguiente
parmetros:
i. pH >7,30 y <7,50.
ii. PaO2 >60 mm Hg.
iii. PaCO2 <45 mm Hg.
66
7. Reconectar a AVM
Si durante la prueba de ventilacin espontnea el
paciente presenta alteraciones clnicas o gasomtricas que impidan continuar con el proceso de desconexin, reconecte a AVM configurando el ventilador
con los mismos parmetros que se encontraba antes
de la PVE.
8. Extubacin
Pasada la PVE de manera exitosa, se proceder a la
extubacin del paciente mediante tcnica adecuada.
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Captulo 12
Destete dificultoso
de la ventilacin
mecnica en el
posoperatorio
Mauricio Balbiano
68
Introduccin
Dado que todo paciente sometido a ciruga cardaca debe ser asistido mecnicamente por ventilador durante el procedimiento, el proceso de destete
o desconexin de aqul es una actividad sumamente
importante en el posoperatorio. Cuando se presenta
alguna complicacin grave, como el sndrome de bajo
gasto o el distrs respiratorio, la desconexin del ventilador puede ser dificultosa y demorar varios das.1 La
asistencia mecnica ventilatoria constituye uno de los
pilares para el sostn del paciente crticamente enfermo. Sin embargo, estar conectado a un ventilador no
es inocuo y la duracin de este tratamiento debe ser
minimizada a lo estrictamente necesario.
A continuacin, se describe un algoritmo diseado
para aplicar a pacientes en los cuales el proceso de destete requiere ms de 24 horas.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
4. PVE
Realizar PVE con tubo en T conectado a una fuente
de O2 humidificado a 6-8 litros por minuto o bien
con el ventilador en la modalidad presin de soporte
(PS) de 5-8 cm de H2O, que es la presin necesaria
para contrarrestar las cargas impuestas por el tubo endotraqueal.
6. Reconectar a AVM
Investigue los procesos reversibles. Siempre que
existan signos de falla en la PVE, se debe reconectar
al paciente en forma rpida para evitar su agotamiento. Se deben buscar los procesos que podran estar
dificultando la liberacin del paciente del ventilador.
Generalmente, la falla en la PVE est determinada
por un desequilibrio entre la capacidad de la bomba
69
7. Continuar AVM
En los pacientes con destete dificultoso o prolongado se puede intentar un retiro gradual del soporte
ventilatorio, con descensos progresivos de la PS, o alternado con perodos de tubo en T.
70
9. Extubacin
Una vez liberado el paciente de la VM y luego de
estar seguros de que es capaz de proteger la va area se
proceder a la extubacin con tcnica adecuada.
10. Traqueostoma
Se debe analizar la posibilidad de traqueostomizar
al paciente cuando existan evidencias de que ste no
puede proteger la va area, haya obstruccin de la va
area superior o no se lo pueda separar del ventilador
por ms de dos semanas.
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71
Captulo 13
Profilaxis de la
fibrilacin auricular
en ciruga cardaca
Mariano Benzadn
74
Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es una de las complicaciones ms frecuentes del posoperatorio.1 Su repercusin hemodinmica depender no slo de la prdida
de la patada auricular, sino tambin de la frecuencia
cardaca que genere y las caractersticas del paciente.
Cuando el impacto clnico es significativo, se pueden
desencadenar cuadros de bajo gasto, hipotensin y
congestin pulmonar o sistmica. La FA posoperatoria suele prolongar la internacin y puede obligar a
instaurar un tratamiento anticoagulante en una poblacin especialmente predispuesta al sangrado.2 Sobre
esta base, se han desarrollado numerosas alternativas
teraputicas con probada eficacia para prevenir la FA
posoperatoria. A continuacin, se describe un algoritmo que fue diseado con la finalidad de facilitar la
toma de decisiones al momento de implementar medidas tiles para prevenir esta complicacin elctrica
tan frecuente.
3. Marcapaseo biauricular
Existe evidencia que demuestra que la estimulacin
elctrica de ambas aurculas con cables epicrdicos es
una medida efectiva para reducir la incidencia de FA
en el posoperatorio.8 En aquellos pacientes en los que
est contraindicado el uso de betabloqueantes o amiodarona por bradiarritmias, esta opcin teraputica es
especialmente atractiva. En la mayora de los trabajos
publicados se aplic la estimulacin activa biauricular
por al menos 72 horas.
4. Inotrpicos?
En los pacientes que requieren drogas inotrpicas
no se pueden usar los betabloqueantes como medida
para prevenir la FA. En estos casos, la amiodarona es
una opcin para tener en cuenta, ya que suele presentar un menor impacto hemodinmico.
5. Amiodarona
Existe abundante evidencia que demuestra que la
amiodarona es una droga efectiva para prevenir la
FA posoperatoria.9 En los trabajos publicados, se han
utilizado diferentes esquemas teraputicos con administracin antes10, 11 o despus de la ciruga.12, 13 Esta
droga se puede utilizar por va intravenosa cuando
se dispone de una va central o por va oral. La administracin parenteral puede estar acompaada de
hipotensin arterial provocada, principalmente, por
un componente del solvente denominado polisorbato
80.14, 15 Para evitar este inconveniente, se debe evitar
su uso en bolo y pasar la dosis de carga en forma lenta.
La administracin por va oral no presenta el incon-
75
6. Broncoespasmo?
En los pacientes con patologa bronquial se pueden
utilizar los betabloqueantes con relativa seguridad
siempre y cuando no est cursando en ese momento
una reactivacin de la enfermedad. La hiperreactividad bronquial es un hallazgo relativamente frecuente
en el posoperatorio, sobre todo en personas predispuestas.16 El uso de betabloqueantes durante una crisis
de broncoespasmo puede agravar el cuadro o retardar
su resolucin. Es por esto, que al momento de definir
qu droga se va a utilizar, es importante determinar si
el paciente presenta una contraindicacin respiratoria
para recibir betabloqueantes.17 En cambio, la amiodarona tiene escaso o nulo efecto a nivel bronquial.
En la literatura existen slo dos casos publicados de
broncoespasmo gatillado por amiodarona.18 En un estudio basado en informes de la FDA se observ que
de 21.798 casos de efectos adversos provocados por
amiodarona slo 5 (0,02%) consistieron en broncoespasmo.19
7. Betabloqueantes
Existe abundante evidencia que demuestra la gran
efectividad de los betabloqueantes para prevenir la FA
posoperatoria.20-21 Esto es especialmente cierto en los
pacientes que ya los utilizaban antes de operarse, dado
que en estos casos la FA podra deberse a un fenmeno de rebote por suspensin de estos agentes.22 Parece
haber un efecto de clase para este grupo de drogas, ya
que varios han sido testeados y todos han mostrado
reducir la incidencia de la FA posoperatoria. Suelen
administrarse por va oral tan pronto el paciente est
en condiciones hemodinmicas y respiratorias de tolerarlos. Como se mencion previamente, la presencia de bradiarritmias o broncoespasmo, y el requeri-
76
17. Jos Lpez-Sendn, Karl Swedberg, John McMurray, Juan Tamargo, Aldo P. Maggioni, Henry Dargie, Michal Tendera, Finn Waagstein, Jan
Kjekshus, Philippe Lechat y Christian Torp-Pedersen. Documento de Consenso de Expertos
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77
Captulo 14
Tratamiento de la
fibrilacin auricular
posoperatoria
Mariano Benzadn
80
Introduccin
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente en ciruga cardaca y habitualmente se presenta
dentro de los primeros 5 das del posoperatorio.1 Esta
complicacin est asociada a un aumento en la morbimortalidad de los pacientes con prolongacin de la
internacin y peor evolucin a corto y mediano plazo. Como en otros escenarios, la FA del posoperatorio
est asociada a un incremento del riesgo de padecer
eventos cardioemblicos. Es por esto que, cuando la
FA dura ms de 48 horas, se agrega el inconveniente
de tener que utilizar anticoagulantes en una poblacin
especialmente vulnerable a padecer complicaciones
hemorrgicas.2, 3
La repercusin hemodinmica de la FA depender
no slo de la prdida de la patada auricular, sino tambin de la frecuencia cardaca que genere y las caractersticas del paciente.4 Cuando el impacto clnico es
significativo, esta arritmia puede producir cuadros de
bajo gasto, hipotensin y congestin pulmonar o sistmica. Por ello, un retraso en su tratamiento puede ser
sumamente perjudicial.
En ocasiones, la FA posoperatoria es inducida por
la presencia de otras complicaciones. De este modo,
cuando se presenta esta arritmia es imperioso descartar otros problemas asociados, como la insuficiencia
respiratoria o el dolor excesivo. Cuando la FA se presenta luego de la primera semana del posoperatorio, es
especialmente pertinente determinar si existe alguna
otra patologa asociada que la est induciendo como la
presencia de derrame pericrdico o pleural, o incluso
un tromboembolismo de pulmn.4-6
1. FA aguda
La FA es una arritmia supraventricular caracterizada por la presencia de una actividad elctrica auricular desorganizada con el consiguiente deterioro en su
funcin contrctil. En el electrocardiograma, la FA se
manifiesta a travs de la sustitucin de las ondas P por
oscilaciones rpidas o fibrilatorias, asociadas a una respuesta ventricular irregular.
3. Estable hemodinmicamente?
La FA puede afectar hemodinmicamente al paciente no slo por la prdida de la patada auricular,
sino tambin porque, generalmente, altera la frecuencia cardaca y determina una irregularidad excesiva
en el intervalo RR.4 Se considera que la FA tiene un
impacto significativo cuando provoca hipotensin
arterial, bajo gasto, congestin pulmonar o isquemia
miocrdica.11
81
5. La FA es el problema principal?
La FA en el paciente inestable hemodinmicamente
puede tener un rol central o ser slo un epifenmeno
de un cuadro ms grave. En los casos en los cuales el
inicio de la inestabilidad hemodinmica coincide con
la aparicin de la FA, la cardioversin elctrica (CVE)
debe aplicarse a la brevedad. En cambio, cuando la
FA aparece en un paciente que ya estaba en bajo gasto
o hipotenso, con altas dosis de drogas inotrpicas, y
severas alteraciones del medio interno, la CVE probablemente no proporcione grandes beneficios. Cardiovertir al paciente en repetidas oportunidades frente a
la rpida recidiva de la arritmia puede agregar atontamiento miocrdico e hipotensin asociada al uso de
los sedantes administrados en el procedimiento.12-14
Cuando el paciente entra y sale espontneamente de
la FA no tiene sentido cardiovertirlo.
6. CVE
Especialmente indicada cuando la FA es el principal determinante de la inestabilidad del paciente.
Debe sincronizarse con el QRS para evitar desencadenar arritmias ventriculares. Es conveniente comenzar
con al menos 200 joules, ya que con valores menores
generalmente no se logra convertir a ritmo sinusal y
7. Amiodarona
Esta droga permite reducir la respuesta ventricular
y puede favorecer la cardioversin a ritmo sinusal. Se
debe evitar la administracin en bolos, ya que independientemente de los efectos farmacolgicos de la
amiodarona, el solvente de las ampollas tiene una sustancia denominada polisorbato 80 que puede provocar
hipotensin por tener un efecto inotrpico negativo y
vasodilatador.17 La administracin lenta en bomba de
infusin continua generalmente es bien tolerada y no
se asocia a las alteraciones hemodinmicas descritas
con el uso en bolo. An cuando no se logre revertir
a ritmo sinusal, al reducir la respuesta ventricular, la
amiodarona, muchas veces, mejora la tolerancia de la
arritmia. Se debe evitar su uso en pacientes con FA de
baja respuesta, bradicardia sinusal de base o trastornos
previos de la conduccin.
8. Cardioversin farmacolgica
El primer episodio de FA muchas veces es autolimitado. No hay evidencia concluyente de estudios aleatorios que permita determinar cul es la mejor droga
para intentar cardiovertir farmacolgicamente al paciente con FA en el posoperatorio de ciruga cardaca.18
Los betabloqueantes pueden ser una opcin especialmente atractiva en aquellos pacientes que presentan
una FA de alta respuesta y ya los utilizaban antes de
Tabla 1
Papel de la FA
Comienzo de la inestabilidad
Fenmeno asociado
Inicial
Diferido
Drogas inotrpicas
Leves
Frecuencia cardaca
Muy elevada
82
Fenmeno central
Severas
Variable
operarse. En esos casos, la FA puede deberse a un fenmeno de rebote.9,10 Por ltimo, el vernakalant es una
nueva droga antiarrtmica que en estudios recientes
ha demostrado ser una opcin relativamente efectiva
y segura para revertir la FA aguda posoperatoria.19 El
vernakalant acta de manera selectiva sobre los canales
de potasio auriculares, por lo que usada adecuadamente no incrementara de manera significativa el riesgo
de padecer arritmias ventriculares malignas. La otra
gran ventaja de este frmaco radica en su velocidad de
accin. El tiempo promedio de restauracin a ritmo
sinusal ronda los 12 minutos luego de administrada
la droga.
83
84
of paddle position on technical efficacy and energy requirements. Heart 1999;82:726 30.
17. Albert T. Cheung, Stuart J. Weiss, Joseph S. Savino, Warren J. Levy, John G. Augoustides, Amy
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Captulo 15
Indicacin de
marcapasos
definitivo en el
posoperatorio
Gastn Albina y Alberto Giniger
86
Introduccin
Las bradiarritmias son un hallazgo frecuente en el
posoperatorio que, segn la definicin que se utilice,
pueden observarse en hasta un 45% de los casos.1 El
sistema de conduccin puede verse afectado por un
traumatismo directo, en cuyo caso las posibilidades de
que mejore son bajas, o estar comprometido por la
presencia transitoria de edema, inflamacin o isquemia. Afortunadamente, la mayora de los cuadros se
resuelven con el correr de los das debido a que los
mecanismos que lo producen son reversibles y slo
el 1-3% requerir un marcapasos (MCP) definitivo.2
Para minimizar la implantacin de un MPC definitivo
es importante distinguir en cules pacientes el trastorno de la conduccin o la bradiarritmia es severa y
persistente. Por otro lado, prolongar innecesariamente
la internacin a la espera de una resolucin del cuadro
puede exponer al paciente a padecer las complicaciones propias de una internacin prolongada.3, 4 La decisin de hasta cundo postergar la implantacin de un
MCP definitivo depender de las caractersticas individuales. A continuacin se detalla un algoritmo que
tiene como objetivo facilitar la toma de decisiones en
el paciente con posible necesidad de un MCP definitivo en el posoperatorio.
3. Trastorno de la conduccin AV de
alto grado
En estos casos, se debe conectar un MCP transitorio
y evitar el uso de drogas que podran agravar el cuadro
o retrasar la recuperacin.
87
88
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Captulo 16
Control de la
glucemia en el
posoperatorio
Mariano Benzadn
90
Introduccin
La hiperglucemia (HG) es un fenmeno frecuente
en el posoperatorio de la ciruga cardaca, que afecta,
aproximadamente, a 1 de cada 3 pacientes mas all de
que tengan o no diabetes.1 La HG al ingreso de la terapia intensiva est asociada a peor evolucin.2, 3 Existen
varios estudios que muestran que el control estricto de
la glucemia (CEG) en el posoperatorio reduce la morbimortalidad.4-10 Sin embargo, tambin hay evidencia que
sugiere que esquemas muy agresivos de correccin con
insulina no slo no son beneficiosos sino que pueden ser
perjudiciales.11 A pesar de las mltiples publicaciones
disponibles, an no existe un abordaje universalmente
aceptado para este problema pero s numerosos protocolos de manejo propuestos. Evidentemente, implementar un CEG no es fcil y requiere el empleo de una
norma institucional preestablecida. A continuacin, se
describe un algoritmo que tiene como propsito optimizar el control de la glucemia en el posoperatorio de
la ciruga cardaca.
3. GL >300 mg/dl?
Cuando la glucemia medida supera los 300 mg/dl,
no es apropiado corregirla de manera intermitente.
4. GL >180 mg/dl?
Cuando la glucemia medida es <180 mg/dl no hace
falta corregirla con insulina.13 Los efectos perjudiciales
de la HG son especialmente evidentes cuando la glucemia supera los 180 mg/dl. Los protocolos de manejo
ms agresivos con umbrales de correccin ms bajos
no tienen un claro beneficio y pueden exponer al paciente a un riesgo elevado de padecer cuadros graves
de hipoglucemia.11
91
6. GL <180 mg/dl?
Cuando la glucemia medida es <180 mg/dl no hace
falta corregirla con insulina. Cabe aclarar que en las
principales guas de manejo se menciona que aplicar
protocolos con umbrales de correccin un poco menores (por ej. 150 mg/dl) a este valor tambin puede
considerarse apropiado.14
8. Insulina en BIC
ste es el mtodo ms eficaz para evitar la hiperglucemia. Se debe implementar un goteo continuo de
insulina corriente en las siguientes situaciones:
a. Pacientes que utilizaban previamente insulina.
b. Pacientes con glucemia >300 mg/dl al ingreso.
c. Pacientes con glucemia >180 mg/dl a pesar de haberse aplicado dos bolos de insulina corriente intravenosa separados por 1 hora.
d. En todo paciente con glucemia >180 mg/dl: esta
estrategia es opcional, y depender del protocolo y
la infraestructura de cada centro.
Para ms detalles sobre cmo regular la dosis, consultar el algoritmo para el manejo de la insulina con
BIC.13
SC: Subcutnea.
92
100-150
Nada
150-200
4 U SC
200-250
6 U SC
250-300
8 U SC
Referencias bibliogrficas
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8. Hruska LA, Smith JM, Hendy MP, Fritz VL,
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93
Captulo 17
Dosificacin
de la insulina
administrada con
bomba de infusin
continua
(complemento del algoritmo de control de la
glucemia en el posoperatorio)
Mariano Benzadn
96
Introduccin
La hiperglucemia (HG) es un problema frecuente
en el posoperatorio que, cuando supera los 180 mg/dl,
parece tener un efecto perjudicial. Los pacientes que
presentan HG tienen un mayor riesgo de padecer infecciones y un peor pronstico a corto y mediano
plazo.1-4 Existen estudios aleatorios que han demostrado el beneficio del control estricto de la glucemia
(CEG) en pacientes crticamente enfermos, sobre
todo en aqullos que han sido intervenidos quirrgicamente en forma reciente. Para tratar la HG en
la unidad de cuidados intensivos se debe administrar
insulina.5-7 En ocasiones, cuando la HG es severa o el
paciente no responde al tratamiento con la administracin intermitente, se debe optar por la insulina en
bomba de infusin continua (BIC). A continuacin
se describe un algoritmo destinado a facilitar la utilizacin de este recurso teraputico.
97
98
Captulo 18
Sangrado
posoperatorio
Mariano Benzadn
100
Sangrado posoperatorio
Introduccin
2. Medidas iniciales
Numerosos factores asociados a la ciruga cardaca afectan la hemostasia y favorecen el sangrado. El contacto de
la sangre con superficies no endotelizadas puede provocar
plaquetopenia, disfuncin plaquetaria, consumo de los
factores de la coagulacin y activacin del sistema fibrinoltico.1 Todos estos trastornos hematolgicos sern ms
acentuados cuanto mayor sea el tiempo de bomba. Para
resolver este problema, se dispone de numerosas opciones
teraputicas dentro de las cuales se encuentra la transfusin
de hemoderivados. Los recursos tranfusionales pueden ser
sumamente tiles, pero deben emplearse con racionalidad
dado que su administracin no es inocua, y pueden estar
asociados a complicaciones graves. La clave est en determinar qu alteracin en la hemostasia es la responsable
del dbito hemtico excesivo e implementar medidas especficas dirigidas a resolver este problema sin exponer innecesariamente al paciente a los riesgos inherentes a toda
transfusin. Adems, existen medidas inespecficas que
deben aplicarse en todo paciente que sangra, que facilitan
la coagulacin y permiten reducir la necesidad de transfusiones. A continuacin, se describe un algoritmo diseado
con el propsito principal de facilitar el tratamiento del
sangrado posoperatorio, minimizando el uso de hemoderivados a lo estrictamente necesario.
1. Sangrado excesivo
En la siguiente tabla, se detallan los valores de sangrado considerados anormales. Antes de instaurar medidas
teraputicas especficas, es importante asegurarse de que
el dbito abundante no se deba a la eliminacin de lquido acumulado al cambiar al paciente de posicin.
3. Medidas inespecficas
Se debern corregir rpidamente aquellas anormalidades que podran estar interfiriendo con una hemostasia adecuada. Los principales factores que pueden
colaborar en la perpetuacin del sangrado son: hipertensin, hipotermia, acidemia,6 temblor, excitacin
psicomotriz e hipocalcemia.7
4. Medidas especficas
Segn el cuadro clnico y los hallazgos de laboratorio, se podrn implementar acciones teraputicas
especficas para cada una de las alteraciones de la hemostasia encontradas. Es importante destacar que el
Hora
Acelerado
Excesivo
>200
>300
>150
>250
>100
>200
>100
101
102
10. Ciruga
Se debe indicar volver a operar al paciente cuando
el tratamiento mdico no es suficiente para resolver el
cuadro. A continuacin, se enumeran algunas situaciones que orientan hacia la necesidad de implementar
un tratamiento quirrgico del sangrado.
a. Volmenes muy elevados:
i. >500 en la primera hora.
ii. >400 en la segunda hora.
iii. >300 en la tercera hora.
iv. >1000 en las primeras 4 horas.
b. Sangrado refractario al tratamiento mdico.
c. Sangrado masivo sbito.
d. Taponamiento.
e. Coleccin no drenada abundante en el mediastino
o la pleura.
Sangrado posoperatorio
103
Captulo 19
Anemia
posquirrgica sin
sangrado activo
Mariano Benzadn
106
Introduccin
Prcticamente todos los pacientes sometidos a ciruga
cardaca experimentan algn descenso en su nivel de glbulos rojos. Cuando la prdida de sangre es importante,
la administracin de hemoderivados puede ser de suma
utilidad.1 Sin embargo, existe abundante evidencia que
sugiere que las transfusiones no son inocuas y que su
utilizacin incrementa la morbimortalidad de los pacientes.2, 3 Los supuestos beneficios asociados al aumento del
contenido arterial de oxgeno y la volemia, en la mayora
de los casos, se contraponen a los efectos deletreos de las
transfusiones.4, 5 Debido a esto, actualmente existe una
fuerte tendencia a tratar de limitar al mximo el uso de
este recurso teraputico. La clave est en poder discriminar en qu situaciones el descenso en la masa globular
tiene un impacto lo suficientemente negativo como para
justificar su correccin.6 Para decidir si el paciente debe
ser transfundido o no, se debe tener en cuenta no slo el
valor del hematcrito (Hto) o la concentracin de hemoglobina en sangre, sino tambin cul es su repercusin
clnica. A continuacin, se detalla un algoritmo diseado
con el objetivo de facilitar la toma de decisiones y restringir el uso de hemoderivados a aquellos pacientes que
realmente los necesitan.
2. Hto <21%
Cuando el hematcrito es <21% o la concentracin
de hemoglobina es 7 mg/dl, se debe indicar la reposicin intravenosa de glbulos rojos independientemente del cuadro clnico.6
3. Confirmar el valor
Antes de administrar una transfusin basndose
nicamente en el nivel de glbulos rojos, se debe es-
4. Hto >30%
Cuando el hematcrito es >30% o la concentracin de hemoglobina >10, difcilmente el paciente
sin sangrado activo se pueda beneficiar de una transfusin. El organismo dispone de mltiples mecanismos que le permiten tolerar sin problemas descensos
leves a moderados de la masa total de eritrocitos circulantes.6
6. Factores agravantes?
En condiciones normales, el organismo tiene varios
mecanismos de compensacin que le permiten tolerar
adecuadamente niveles moderados a severos de anemia.
Sin embargo, cuando existen otras complicaciones concomitantes que determinan una reduccin adicional
en el aporte de oxgeno a las clulas, la transfusin de
glbulos rojos puede ser sumamente beneficiosa. Las situaciones clnicas que justifican la correccin inmediata
de la anemia posoperatoria son: bajo gasto, hipoxemia,
oliguria, desorientacin, hipotensin o isquemia miocrdica. En ocasiones, los sntomas provocados por la
anemia son tan severos que justifican la administracin
de glbulos rojos aun ante la ausencia de los factores
agravantes mencionados previamente.
7. Dficit de O2 tisular?
Para poder determinar el verdadero impacto sistmico de la anemia, adems de analizar el cuadro clnico se
107
pueden medir aquellos marcadores en sangre que cuando estn alterados sugieren hipoxia tisular. Cuando el
paciente tiene acidosis lctica o una reduccin significativa en la saturacin venosa de oxgeno, an ante la ausencia de otras complicaciones clnicamente evidentes,
la administracin de glbulos rojos puede ser beneficiosa. Estas mediciones permiten detectar cuadros de dao
tisular por hipoxemia en una etapa sublnica. Cuando
existen dudas acerca de la necesidad de una transfusin,
la medicin de estos marcadores puede ser sumamente
til en la toma de decisiones.7-12
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Shore-Lesserson L, Stafford-Smith M, Mazer CD,
Bennett-Guerrero E, Hill SE, Body S. Periopera-
108
Captulo 20
Insuficiencia
renal aguda en el
posoperatorio de
ciruga cardaca
Hugo Zelechower
110
Introduccin
1. Oliguria
Aumento de Cr
Descenso de FG
Diuresis
R (risk) riesgo
Cr x 1,5
>25%
I (injury) lesin
Cr x 2
>50%
F (failure) insuficiencia
Cr x 3 o bien Cr 4 mg/dl
con aumento 0,5 mg/dl
>75%
L (loss) prdida
E (end) final
Incremento de Cr
Diuresis
II
Cr x 2
III
111
la creatinina no es el marcador ideal, debido a su universalidad y bajo costo es el patrn utilizado para el
diagnstico y tratamiento de la IRA. Este marcador
tiene varias limitaciones, ya que se eleva cuando el
filtrado glomerular ha descendido a la mitad, depende de la masa muscular y sobreestima la funcin renal porque puede eliminarse por secrecin tubular.12
Nuevos biomarcadores tempranos de lesin renal estn siendo utilizados en la actualidad con frecuencia
creciente. La cistatina C es un inhibidor de las cistenas proteasas. Es una protena de bajo peso molecular
que se sintetiza y libera en sangre en forma constante
por todas las clulas nucleadas, se filtra libremente,
no es secretada y no se modifica por edad, sexo ni
masa muscular. La gelatinasa asociada con lipocalina
del neutrfilo (N-GAL) es una protena de pequeo
tamao y su expresin es fundamentalmente inducida por la presencia de dao epitelial. Esta sustancia se
encuentra en las clulas tubulares, y se puede medir
en sangre y orina. En la orina puede detectarse dentro de las 2 primeras horas de la agresin renal. La
interleucina 18 es una citocina proinflamatoria cuya
sntesis es inducida en el tbulo proximal y puede
detectarse en orina a las pocas horas de la agresin.
Esta citocina es un marcador de lesin isqumica.13
3. Posrenal
La IRA posrenal en el posoperatorio de la ciruga
cardaca es infrecuente, dado que habitualmente los
pacientes se encuentran sondados. De todas formas,
siempre es pertinente descartar la presencia de globo
vesical y verificar la permeabilidad de la sonda vesical.
En estos casos, hay que tener presentes las causas urolgicas, ginecolgicas y neoplsicas.14, 15 Para evaluar
este aspecto, puede ser necesario realizar un examen
ecogrfico de la va urinaria.
112
7. Hipovolemia
La deplecin de volumen es una de las causas ms frecuentes de oliguria en el paciente operado. Cuando se
detecte esta situacin, se deber proceder a expandir con
coloides, cristaloides o hemoderivados, segn el caso.
8. Hipotensin arterial
Una requisito indispensable para garantizar una perfusin renal adecuada es evitar la hipotensin. Mejorar
la presin arterial es uno de los pilares del tratamiento
de la IRA. Las medidas que se han implementar para
mejorar este aspecto dependern del mecanismo principal que est produciendo este trastorno hemodinmi-
Tabla 3
Prueba de laboratorio
Osmolaridad urinaria
Na urinario
U/P creatinina
U/P urea
Excrecin fraccionada de Na (%)
Excrecin fraccionada de urea
Excrecin fraccionada de cido rico
Sedimento urinario
Prerrenal
Parenquimatoso
>500
<20
>20
>10
<1%
<35%
<6%
Normal o escasos cilindros
<400
>40
<15
<10
>2%
>35%
>30%
Cilindros granulosos marrones, resto clulas tubulares
9. Bajo gasto
La oliguria es uno de los principales signos del sndrome de bajo gasto. Es importante descartar esta entidad en todo paciente con deterioro del ritmo diurtico. Cuando exista sndrome de bajo gasto se debern
implementar aquellas medidas que permitan resolver
esta grave complicacin hemodinmica. Para ms informacin vase el algoritmo correspondiente.
113
13. Dilisis
El tratamiento de la IRA parenquimatosa cuando
fracasan las intervenciones teraputicas previamente
mencionadas es la hemodilisis. Se indica el tratamiento dialtico cuando existen:
a. Sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento.
b. Hiperpotasemia >6,5 mEq/L, rpido ascenso de
los valores basales de potasio.
c. Signos de uremia, como pericarditis, trastorno del
sensorio, neuropatas.
d. Acidosis metablica (pH <7,1).
Con respecto a la dilisis temprana, an no existe
un consenso que haya establecido los valores de corte de los diferentes biomarcadores. Algunos autores
proponen comenzar con valores mayores de 76 mg
% de urea, o mayores de 84 mg %.43 Otros autores
toman valores de 100 mg % de urea para comenzar el
tratamiento.44, 45 Los beneficios de la iniciacin temprana de la dilisis son discutibles.46 Se debe evaluar
siempre la velocidad del aumento de urea, potasio
114
9. Lassnigg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, Bachmann LM, Druml W, Bauer P, Hiesmayr M. Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a
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ill patients with acute kidney injury: a systematic review
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48. Jose l. do Pico, Gustavo Greloni, Sergio Giannasi,
Hector Lamacchia Nefrologa critica 1ed. Buenos
Aires. Journal, 2009.
Captulo 21
Nutricin artificial en
el paciente crtico
Edgardo Menndez
118
Introduccin
Los pacientes sometidos a ciruga cardaca estn expuestos a padecer un dficit en su estado nutricional, especialmente aqullos que tienen un posoperatorio complicado.1 La desnutricin est asociada a peor evolucin,
ya que favorece las infecciones, retrasa la cicatrizacin y
est asociada a una mayor mortalidad.2, 3 Cuando el paciente en estado crtico es incapaz de alimentarse en forma voluntaria se lo debe ayudar de manera artificial. El
soporte nutricional, cuando no se administra adecuadamente, puede favorecer la aparicin de complicaciones,
dentro de las cuales se incluye la neumona por broncoaspiracin, la infeccin asociada a catter y la subalimentacin. La aplicacin de protocolos estandarizados
ha demostrado reducir estos riesgos y combatir ms efectivamente la desnutricin intrahospitalaria. A continuacin se detalla un algoritmo de alimentacin artificial
destinado a facilitar la toma de decisiones y optimizar la
nutricin de los pacientes gravemente enfermos.
1. Estable hemodinmicamente?
Para poder iniciar el soporte nutricional (SN) el
paciente tiene que estar en condiciones de procesar y
absorber los nutrientes administrados.4 Por esto, un
requisito indispensable para recibir alimentos es la
existencia de cierto grado de estabilidad hemodinmica que permita un adecuado transporte y consumo de
oxgeno. Se considera estable hemodinmicamente a
aquel paciente que presenta en las ltimas 6 horas una
adecuada presin arterial con dosis estables de inotrpicos y una apropiada saturacin de oxgeno.5
2. Capacidad digestivo-absortiva
conservada?
Si el paciente mantiene la capacidad digestivo-absortiva con trnsito intestinal conservado y sin presentar
estados de hipoperfusin intestinal (shock, isquemia)
se debe elegir la nutricin enteral (NE). Existe abundante evidencia que muestra que la NE es superior a
la parenteral en trminos de reduccin de infecciones,
complicaciones no infecciosas y estada intrahospitalaria.6, 7 Cuando la va digestiva no se puede utilizar
3. Dbito <250 ml
Con el propsito de reducir el riesgo de broncoaspiracin, una vez iniciada la NE se debe realizar un
estricto monitoreo del residuo gstrico cada 6 horas.
Numerosos estudios han comparado valores de corte
bajos (100 ml) vs altos (250 a 500 ml) para determinar la interrupcin de la alimentacin sobre la base
del volumen de residuo gstrico y no se encontraron
diferencias en el riesgo de neumona.8, 9 En funcin de
esto, y con el objetivo de evitar la subalimentacin,
actualmente se tolera un residuo gstrico de hasta 250
ml. Cuando el volumen de residuo gstrico es elevado
se debe prestar especial atencin a otros signos de gastroparesia o intolerancia digestiva.
4. Favorecer el trnsito
Si el residuo gstrico es elevado, se deben administrar procinticos (metoclopramida) aunque su eficacia
es baja. Adems, es conveniente detectar y corregir
aquellos factores reversibles que podran estar afectando el trnsito intestinal. Las situaciones ms frecuentes
que suelen estar asociadas a una reduccin en la peristalsis digestiva son el uso de opioides y los trastornos
hidroelectrolticos como la hipopotasemia.
119
unidades de recuperacin. Con el objetivo de determinar cul es el objetivo calrico, tambin se puede
emplear la frmula de Harris Benedict: mujer= 655 +
(9,7 x peso en kg) + (1,8 x talla en cm) (4,7 x edad).
Hombre= 66 + (13,7 x peso en kg) + (5 x talla en
cm) (6,8 x edad), o directamente fijarlo segn el
peso: 25 a 30 kcal/kg/da.
7. Alimentacin mixta
Cuando luego de 7 das de intentar satisfacer las necesidades calricas por va digestiva no se ha logrado
alcanzar el objetivo, se debe suplementar con nutricin parenteral.
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5. Stephen A. McClave, Robert G. Martindale, Vincent W. Vanek, Mary McCarthy, Pamela Roberts,
Beth Taylor, Juan B. Ochoa, Lena Napolitano,
120
Captulo 22
Diarrea en el
posoperatorio de
ciruga cardaca
Edgardo Menndez
122
Introduccin
La diarrea se considera una complicacin frecuente
en los pacientes crticos aunque existen escasos datos
acerca de su incidencia en esta poblacin. En un trabajo que incluy 1158 pacientes crticos con alimentacin enteral, la incidencia de diarrea fue del 14,4%.1
Para los pacientes con diarrea, los das de internacin y
los costos (tiempo de cuidados de enfermera, cambios
frecuentes de sbanas e higiene del paciente, estudios
diagnsticos y tratamiento) son mayores.2 A continuacin, se describe un algoritmo que tiene como objetivo principal facilitar el diagnstico y tratamiento del
paciente crtico con diarrea.
2. Descartar seudodiarrea
La constipacin es la complicacin gastrointestinal
ms frecuente. De este modo, lo primero que hay que
descartar es una seudodiarrea por presencia de un bolo
fecal. La radiografa de abdomen simple, realizada con
el paciente acostado, sirve como ayuda diagnstica para
visualizar impactos fecales (imagen de miga de pan en
el intestino grueso). Slo los bolos fecales ubicados en el
recto se diagnostican mediante el tacto rectal. Es preferible administrar laxantes, tales como el citrato de magnesio. En caso de encontrar bolos fecales bajos, se debern
indicar enemas evacuantes
3. Inestabilidad hemodinmica?
La presencia de falla hemodinmica previa al episodio de diarrea o su aparicin concomitante nos har
plantear la sospecha de hipoperfusin intestinal e isquemia secundaria, si bien tambin puede presentarse
shock como consecuencia de un cuadro de isquemia
intestinal. En los pacientes posquirrgicos con falla
hemodinmica y SIRS, debemos descartar la presencia de un foco infeccioso abdominal. El tratamiento se
deber adecuar al diagnstico realizado.3, 4
123
124
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Pamela Roberts, Beth Taylor, RD; Juan B.
Ochoa, Lena Napolitano, Gail Cresci, RD; the
A.S.P.E.N. Board of Directors; and the American College of Critical Care Medicine Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: SCCM and A.S.P.E.N. JPEN Vol. 33,
No. 3, 2009.
Captulo 23
Control del dolor
posoperatorio
Alberto Dorsa
126
Introduccin
El dolor es considerado el quinto signo vital por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Genera
una sensacin cognitiva desagradable y una serie de
efectos nocivos que retrasan la recuperacin, como
consecuencia de la respuesta al stress quirrgico y los
reflejos espinales nociceptivos. Las secuelas orgnicas
negativas asociadas a la presencia de dolor abarcan
complicaciones respiratorias, isquemia miocrdica,
leo, retencin urinaria, tromboembolismo y deterioro
inmunolgico, entre otras.1 Los beneficios que resultan de una adecuada analgesia no radican en lograr
solamente la satisfaccin del paciente, sino tambin
en evitar las complicaciones perioperatorias generadas
por el dolor. Adems, una analgesia inefectiva en el
posoperatorio inmediato puede asociarse a la persistencia de dolor crnico que, en ocasiones, puede ser
sumamente invalidante. A continuacin, se detalla un
algoritmo que tiene como objetivo facilitar el control
del dolor en el posoperatorio de la ciruga cardaca.
1. Dolor posoperatorio
Se produce como consecuencia del trauma quirrgico producto de esternotoma, toracotoma, fractura
esternal o costal, distensin costovertebral, safenectoma, colocacin de tubos de drenajes, manipulacin
visceral y presencia de catteres.
127
Tabla 1: Escala de valoracin del dolor basada en la conducta o Behavioral Pain Scale
tem
Descripcin
Puntaje
Expresin Facial
Relajada
Parcialmente tensa
Totalmente tensa
Gestos de dolor
Miembros superiores
Sin movimiento
Doblados parcialmente
Retrados permanentemente
Adaptacin al respirador
Adecuada adaptacin
Totalmente desadaptado
3. Preoperatorio
El dolor posoperatorio constituye una de las principales preocupaciones de los pacientes. Es sumamente
importante tratar este tema en la consulta preanestsica para que el paciente conozca qu niveles de dolor
puede llegar a percibir y el modo de evaluarlo, as como
las consecuencias de su falta de tratamiento. Cuando
el paciente es informado con anterioridad acerca de
las caractersticas de la EVN, su implementacin en el
posoperatorio es mucho ms simple y efectiva.4 Tambin es en esta etapa cuando en funcin de las caractersticas del paciente y el tipo de ciruga (esternotoma,
toracotoma) se define el tipo de anestesia que se ha de
implementar.
4. Intraoperatorio
Las alternativas anestsicas son bsicamente dos.
Anestesia general solamente o bien anestesia general
ms peridural. Ellas dependern de las variables analizadas en la evaluacin preoperatoria. El hecho de
incorporar esta etapa intraoperatoria en el algoritmo,
128
radica en que en ella se asientan los fundamentos acerca de la huella que podra dejar su mal manejo desde
el punto de vista del dolor. Este aspecto est asociado
al concepto de analgesia preventiva o preemptive
analgesia, considerada como el primer escaln en el
tratamiento del dolor. Con esta estrategia se pretende
tener al paciente lo suficientemente analgesiado como
para evitar su mayor dispersin y reducir la probabilidad de la aparicin de dolor crnico.5
nejo del dolor posoperatorio. Existe cierta controversia acerca de la utilizacin de esta modalidad, debido
al riesgo de sangrado que conlleva en una poblacin
que habitualmente recibe drogas antiagregantes y anticoagulantes en el perioperatorio. No obstante, hay
estudios que sugieren que el uso de un catter epidural
puede influenciar positivamente en la evolucin de los
pacientes. Cuando se implementa esta estrategia, se
debe monitorear cualquier complicacin neurolgica
de manera continua.7
8. Posoperatorio: morfina/
remifentanilo ms dipirona en infusin
IV continua
Los opiceos constituyen los agentes de primera lnea
en el tratamiento analgsico posoperatorio. Prevenir el
dolor es ms efectivo que tratarlo cuando ya est establecido. La infusin de morfina se realiza a razn de
0,01-0,02 mg/kg/hora, diluyendo por lo general 30 mg
en 250 ml de solucin fisiolgica. La morfina se metaboliza a nivel heptico (glucuronizacin) generando el
metabolito M6G, responsable de la depresin respiratoria, que se ha observado en pacientes con insuficiencia
renal (IR) debido a su excrecin por esta va. Es por ello
que su dosis debe reducirse en pacientes con compromiso renal, ajustndola segn la depuracin de creatinina:
entre 20-50 ml/minuto: 75% de la dosis y entre 10-20
ml/minuto: 50% de la dosis.8 Los opiceos tienen una
serie de efectos adversos, siendo el ms temible la depresin respiratoria, sobre todo en pacientes con ventilacin espontnea. El remifentanilo es un opiceo que es
metabolizado por estearasas plasmticas, siendo su vida
media inferior a los 10 minutos. Lamentablemente, la
ventana teraputica entre analgesia y depresin ventilatoria es muy estrecha, por lo cual no es conveniente su
utilizacin una vez que el paciente ha sido extubado.
La infusin se prepara diluyendo un frasco de 5 mg (10
ml) en 500 ml de solucin fisiolgica, y se administra
a un ritmo de 0,01-0,05 g/kg/minuto. El fentanilo
constituye una alternativa vlida para pacientes con
insuficiencia renal o inestables hemodinmicamente, y
que no estn en plan de destete, debido a que por su alta
liposolubilidad, luego de infundirlo en forma continua,
sufre acumulacin, eliminndose en forma muy lenta.
Su dosis de carga es de 0,5-1 g/kg y el mantenimiento
se hace a razn de 0,1-2 g/kg/hora. La dipirona es
129
un AINE que acta predominantemente sobre una ciclooxigenasa ubicada en el sistema nervioso central.9-12
Su utilizacin permite sumar un mecanismo de accin
diferente al esquema analgsico. Tiene escaso efecto a
nivel gastroduodenal y plaquetario, por lo que a diferencia de otros AINE, su empleo desde el inicio del
posoperatorio es seguro. Existen publicaciones que sugieren cierto riesgo de agranulocitosis con esta droga.13
Sin embargo, cabe aclarar que la evidencia disponible
muestra que esta complicacin hematolgica es sumamente infrecuente y ocurre cuando la droga se utiliza a
altas dosis y por perodos prolongados.14-16 Asimismo,
la agranulocitosis inducida por la dipirona es una complicacin hematolgica grave pero, en la mayora de
los casos reversible, y resuelve con la suspensin de la
droga. Por esto, la dipirona est incluida en numerosos
protocolos de tratamiento de dolor agudo y en manuales de la especialidad. La dosis sugerida es de 4 g/da.
Las drogas que se pueden asociar al esquema analgsico
mencionado deben incluir la metoclopramida, por su
efecto procintico y antiemtico, y algn gastroprotector, como el omeprazol.
130
131
8. Celis-Rodrguez E. Gua de prctica clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente enfermo.
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analgesic dipyrone. Agents Actions 41,188-Tor-
132
Captulo 24
Sedacin centrada
en el paciente
en la unidad de
recuperacin
cardiovascular
Adriana Rossi
134
Introduccin
Existe evidencia de que el uso de protocolos de analgesia y sedacin en el paciente en estado crtico, reduce
el tiempo de ventilacin mecnica (VM), la morbilidad,
la mortalidad y los costos.1, 2, 3, 4, 5 La administracin correcta de analgesia y sedacin para lograr un ptimo nivel de confort y seguridad en los pacientes es uno de los
aspectos ms importantes de la unidad de recuperacin
cardiovascular (URCV). Para esto, se debe implementar
un abordaje interdisciplinario constituido por mdicos,
enfermeros y kinesilogos.1, 4 A continuacin, se describe
un algoritmo de manejo de la sedacin en el posoperatorio que tiene como propsito principal facilitar la toma
de decisiones en esta rea tan importante del cuidado del
paciente crtico.
Categora
Descripcin
+4
Combativo
+3
Muy agitado
+2
Agitado
+1
Inquieto
Alerta y calmo
-1
Somnoliento
-2
Sedacin leve
-3
Sedacin moderada
-4
Sedacin profunda
Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al estmulo fsico
-5
Sin respuesta
Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, ONeal PV, Keane KA et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult
intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-1344.
135
136
137
138
+++
+++
Remifentanilo +
Opioide
Ketamina
+++
Agente
anestsico
Midazolam
Benzodiacepina
+++
+++
Fentanilo
Opioide
Esterasas
plasmticas
Heptica
Heptica
Metabolito activo de
eliminacin renal
Norketamina, activo,
convulsiones
No
Sedacin, analgesia
Morfina-3-glucurnido 50%
Morfina-6-glucurnido 15%
Metabolismo renal
Metabolismo
activo
Heptica
Metabolito
activo excretado
por rin
Va
metablica
1-3 min
8 min
1-2 min
2-4 horas
30-50 min
(dosis nica)
5-10 min
2-4 horas
3-7 horas
Morfina
Opioide
+ + +
Comienzo
accin
Duracin
vida media
Agente
Sedacin Analgesia
Hipotensin
Depresin respiratoria
Confusin, delirio
Acumulacin
Tolerancia y abstinencia
TTO largo: despertar
impredecible
Estado disociativo,
alucinaciones, delirio,
taquiarritmias
Depresin respiratoria
Hipotensin
Bradicardia
Dismotilidad gstrica
Rigidez con altas dosis/
trax leoso
Depresin respiratoria
Hipotensin
Dismotilidad gstrica
Rigidez con altas dosis
Uso prolongado: tolerancia
y abstinencia
Liberacin de histamina
Hipotensin
Depresin respiratoria
Dismotilidad gstrica, leo
Alucinaciones
Acumulacin de metabolitos
en IR e IH
Uso prolongado: tolerancia
y abstinencia
Estabilidad
hemodinmica/
reversible
Rpido comienzo,
corta duracin
Preserva la funcin
respiratoria y
cardiovascular
Reversible
Rpido comienzo
Corta duracin
Reversible (naloxona)
Rpido comienzo
Corta duracin
Menor hipotensin
que morfina
Reversible (naloxona)
Reduce taquipnea
Promueve sueo
2-5 mg
0,2-0,3 mg/kg
1-3 mg/hora
Disminuir dosis
en ancianos
10-20 g/kg/min
$$
$$
$$$
$$
0,05-0,1 g/kg/min
0,7-1 g/kg/hora
1-3 mg/hora
No necesario
1-2 g/kg
Efectos
Ventajas
Dosis de
Dosis de
Costo
adversos/
carga
mantenimiento
desventajas
139
+++
++
++
Propofol
Dexmede-
tomidina
Agonista
a2
Clonidina
15 min/6 horas/
vida media
12 horas
Inmediata
6 minutos
2 horas
No
50% heptica,
No
50% eliminacin
renal
Heptica
citocromo P-450
No
Conjugacin
heptica y
extraheptica
No
Metabolismo
activo
Conjugacion
Heptica
Va
metablica
IC: insuficiencia cardaca; IH: insuficiencia heptica; IR: insuficiencia renal; TG: triglicridos; TTO: tratamiento.
++
++
1-3 min/
15 min/6 horas
5-20 min
6-8 horas/
24-72 horas
en ancianos,
IH, IR
10-20 horas
+++
Lorazepam
Benzodiacepina
Comienzo
accin
Duracin
vida media
Agente
Sedacin Analgesia
Bradicardia, hipotensin,
hipertensin de rebote
Hipotensin
Bradicardia
Usar <24 horas
Hipotensin
Aumento de TG
Pancreatitis
Anafilaxia
Sndrome asociado a infusin
prolongada, a dosis
>5 mg/kg/hora (IC, acidosis
metablica, rabdomilisis)
0,5-1 mg/kg
0,25-0,5 mg IV
Accin corta
0,5-1 g/kg en 10 min
Alta especificidad
analgsica
Sedante
Poca accin en conciencia
5 g/kg/hora
0,2-0,7 g/kg/hora
por 24 horas
0,5-2 mg/kg/hora.
dosis en ancianos,
o combinado con
otras drogas
$$
$$$$$
$$$$
$$
Efectos
Ventajas
Dosis de
Dosis de
Costo
adversos/
carga
mantenimiento
desventajas
140
y se deben descartar como causas del delirio. La administracin concomitante de otras sustancias psicoactivas como los antidepresivos y anticonvulsivantes, y el
uso de corticosteroides, o antibiticos y antirretrovirales pueden afectar negativamente la cognicin y el
comportamiento.11
6. Optimizar el ambiente
Este tipo de tratamiento no es farmacolgico y
est dirigido a mejorar la estimulacin ambiental,
promover el sueo y aumentar el confort del paciente. Se deben evitar los ambientes atemorizantes y los
factores estresantes. stos pueden ser producidos
por los cuidados de enfermera (aspiracin de la va
area, movilizacin, kinesiologa, higiene, curaciones), los dispositivos de monitoreo (catteres, vas,
drenajes, sondas), el tratamiento (sincronizacin
con el respirador, baln de contrapulsacin intraartico), los procedimientos invasivos (colocacin
de vas centrales, extraccin de drenajes) y la enfermedad causal (posoperatorio). Se pueden utilizar
medidas preventivas de explicacin y comunicacin
con el paciente, adaptar el respirador a las necesidades de aqul y no a la inversa, y efectuar siempre
analgesia-anestesia antes de las intervenciones dolorosas o molestas.
La privacin del sueo es un estrs adicional que
puede producir consecuencias adversas, como el compromiso del sistema inmune, humoral y celular, el aumento del consumo de oxgeno y la produccin de
CO2. Deben minimizarse las fuentes de ruidos como
alarmas, telfonos, respiradores y las conversaciones
que interrumpan el sueo, si superan los 80 decibeles. Los niveles por debajo de 35 decibeles favorecen
el sueo. La colocacin de tapones en los odos aumentan el sueo REM. Es ideal que las habitaciones
sean individuales, con luz que permita la orientacin
da y noche, y tratar de evitar las luces y coordinar el
tratamiento nocturno para minimizar las interrupciones del sueo. Otras tcnicas que reducen el dolor y la
ansiedad, y aumentan el sueo, son la relajacin, los
masajes y la terapia con msica.8,12
9. Sedacin profunda
Se debe evitar la sobresedacin. El exceso de sedantes puede provocar hipotensin, bradicardia, depresin respiratoria, y aumento del tiempo de ventilacin
mecnica y sus complicaciones, como neumona asociada a respirador, trombosis venosa, aumento de la
estada intrahospitalaria, confusin y delirio, morbilidad y mortalidad, y aumento de los costos.7,13
En los pacientes que presentan sedacin profunda,
se deben retirar los sedantes primero y disminuir los
analgsicos luego, hasta llegar al objetivo planeado, y
comenzar nuevamente con el 50% de la dosis, titulndola, es decir aumentndola o disminuyndola hasta
llegar al punto ptimo deseado.
El proceso de retiro definitivo de opioides, benzodiacepinas y propofol luego de su administracin
prolongada (ms de 72 horas) y/o de su combinacin
a dosis altas, puede desencadenar un sndrome de
abstinencia y/o tolerancia, que se produce por neuroadaptacin o dependencia fisiolgica, y se evidencia luego de 6 horas de la suspensin. Antes de que
el paciente presente sntomas como inquietud, insomnio, delirio, nuseas, hipertensin, taquicardia,
diaforesis y fiebre, se deben utilizar estrategias para
reducir la incidencia de stos como la disminucin
progresiva de sedantes, opioides y propofol luego
de su administracin prolongada, as como evitar la
sedacin excesiva, limitar en lo posible los das de
tratamiento, evitar la combinacin de medicamentos
a altas dosis y valorar la rotacin de stos durante su
retiro como se sugiere a continuacin:
Si la sedacin es inferior a 5 das:
- Reducir el 20% del medicamento cada 6-8 horas
Si la sedacin fue prolongada:
- Rotar midazolam a lorazepam. Luego de la primera dosis de lorazepam (0,25-0,5 mg IV cada 2 horas),
141
142
143
18. Delirio?
Una sedacin y analgesia inapropiadas pueden producir o exacerbar el delirio. Por lo tanto, para concluir
y obtener los objetivos de confort y seguridad de nuestros pacientes, se debe pesquisar su presencia, cuya
incidencia es alta y est asociada a mayor mortalidad,
tiempo de internacin, deterioro cognitivo permanente y aumento de costos.8 Para ms informacin vase
el algoritmo de delirio.
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Captulo 25
Ataque
cerebrovascular en
ciruga cardaca
Ignacio Previgliano
146
Territorio vertebrobasilar
1. Los signos se hallan en ambos hemicuerpos,
son alternos.
2. Suelen afectarse pares craneanos y producirse
hemiparesia, hemiataxia o hemihipoestesia.
147
2. Factores de riesgo
Se identifican claramente dos grupos de factores de
riesgo diferentes para ACV temprano y tardo, que se
describen en el algoritmo.
La ateromatosis del arco artico parecera ser el determinante mayor del ACV temprano, vinculado a los
factores intraoperatorios tiempo de bomba y funcin
renal. Es de notarse que la enfermedad carotdea no
est incluida en los factores de riesgo.2 Esto se fundamenta en el metaanlisis de Naylor y Brown donde se
revisa toda la literatura de los ltimos 30 aos sobre la
relacin entre enfermedad carotdea y ACV posoperatorio. En l se llega a la conclusin de que la estenosis
asintomtica no guarda relacin con el ACV, porque
los territorios comprometidos no estn vinculados a la
lesin carotdea.
Los pacientes con estenosis sintomtica quedan incluidos en el grupo ACV previo, vinculados al ACV
tardo.
3. Prevencin
La evaluacin preoperatoria de las cartidas permite identificar al grupo de pacientes que se beneficiarn de la ciruga combinada (carotdea y cardaca), que son los que presentan estenosis bilateral
>75%.
148
4. Diagnstico
La tomografa computarizada (TC) enceflica sigue
siendo el mtodo de eleccin para la evaluacin del
ataque cerebral por su disponibilidad casi universal y
la rapidez del estudio, teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes se encuentran con asistencia
respiratoria y mltiples accesos venosos y arteriales,
as como tambin drogas en infusin continua. Debe
realizarse rpidamente, porque la ausencia de lesin
permite el intento de tratamiento tromboltico mecnico. La RMN, especialmente con la secuencia de
difusin, permite un diagnstico ms certero y temprano que la TC de la localizacin y la extensin de la
lesin isqumica. Su principal desventaja es la falta de
disponibilidad y la dificultad logstica para su traslado,
y el mantenimiento del paciente en el resonador. La
angiografa cerebral estara indicada en el caso de una
TC sin lesiones isqumicas evidentes, con la finalidad
de identificar la oclusin de un vaso mayor e intentar
un tratamiento endovascular.
5. Tratamiento
Se debe garantizar una va area permeable, administrar oxgeno si el paciente presenta hipoxemia, controlar la glucemia, mantener una PPC >70 mm Hg,
proporcionar kinesioterapia respiratoria y motora, evitar lesiones de decbito y posturas viciosas, e iniciar
rpidamente la alimentacin enteral.
ste sera el tratamiento apropiado para los pacientes con un puntaje <12 en la escala NIHSS6 (National Institute of Health Stroke Scale) sin afasia, en los
cuales la posibilidad de una buena calidad de vida es
importante.
Los pacientes con NIHSS7 o afasia son los que tienen una mayor morbimortalidad. Las posibilidades
teraputicas son escasas y, de acuerdo con la revisin,
no estn informadas en la literatura relacionada a la
ciruga cardiovascular.
a. Procedimientos endovasculares
En la bsqueda de bibliografa para esta revisin
slo he encontrado informes anecdticos de fibrinlisis intraarterial llevada a cabo en forma segura y sin
complicaciones.7 Si bien no estn citados, los sistemas
de remocin mecnica de cogulos intracerebrales con
stenting posterior o sin l (MERCI, Penumbra Stroke
System y Solitaire) podran tener un lugar en el tratamiento del ACV perioperatorio.8 El fundamento para
esto es la cercana de las salas de hemodinamia de las de
recuperacin posoperatoria, as como la disponibilidad
de mdicos entrenados en este tipo de procedimientos
o similares.
b. Cerebrolysin
Cerebrolysin es un conjunto de factores neurotrficos, que en un estudio han demostrado disminuir
un 27% la mortalidad y las secuelas en pacientes con
ACV isqumico y NIHSS >12.9 Su ventaja radica en
que, prcticamente, no tiene contraindicaciones (convulsiones, insuficiencia renal crnica) ni efectos adversos. Como en el caso anterior, no hay publicaciones
que avalen su uso, pero su perfil de seguridad y el potencial beneficio justificaran su uso extrarrtulo.
c. Craniectoma descompresiva
Nuevamente, haciendo analoga con el tratamiento del
ACV, la craniectoma descompresiva se podra plantear
en forma temprana (antes de las 48 horas) en pacientes
jvenes con infarto maligno de la arteria cerebral media.
d. Nunca anticoagulacin
El metaanlisis de Paciaroni acerca de la utilidad de
la anticoagulacin aguda en el ACV cardioemblico
es categrico: frente a una mnima disminucin de la
recurrencia (3% vs 4,9%) no se observa mejora en
muerte y discapacidad (73,5% vs 73,8%) y s un aumento del sangrado intracraneano (2,5% vs 0,7%).
De la misma manera, se expresan las guas del Colegio
Americano de Mdicos del Trax, haciendo la salvedad de que esto puede aplicarse a pacientes posoperatorios de valvulopatas con ACV.10
El fundamento de ambas afirmaciones se basa en
que la tasa de recurrencia aguda es muy baja frente a
las complicaciones de la anticoagulacin.
Las guas canadienses de fibrilacin auricular posoperatoria indican la anticoagulacin profilctica
cuando ella dura ms de 72 horas, teniendo una clara
evaluacin del riesgo de sangrado en el lecho operatorio, especialmente el pericrdico.11-12
Las guas europeas establecen los tiempos para el
inicio de la anticoagulacin y la seguridad del uso
posoperatorio de cido acetilsaliclico (AAS), clopidogrel y la asociacin AAS/dipiridamol.13
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149
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in cardiac surgery. European Journal of Cardiothoracic Surgery 2008;34:7392.
Captulo 26
Delirium en el
posoperatorio de
ciruga cardaca
Ignacio Previgliano
152
Introduccin
A pesar de los mltiples avances en las tcnicas de
ciruga y anestesia cardiovasculares, el delirium contina siendo una complicacin sumamente frecuente en
el posoperatorio.1 Esta entidad no debe minimizarse,
ya que su aparicin est asociada a un aumento en la
morbimortalidad despus de la operacin.2, 3 A continuacin, se describe un algoritmo que tiene como
propsito facilitar el diagnstico y el tratamiento del
delirium posoperatorio.
1. Delirium
El DSM IV4 (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders) define el delirium de la siguiente
manera:
a. Alteracin de la conciencia:
i Desorientacin temporal y espacial.
ii Disminucin de la habilidad para focalizar,
sostener o cambiar la atencin.
b. Cambio cognitivo (como dficit de la memoria,
desorientacin o alteracin del lenguaje) o desarrollo de un trastorno de la percepcin no explicable por una demencia preexistente, establecida o
evolutiva.
c. Alteracin que se desarrolla en un perodo corto de
tiempo (usualmente horas a das) y tiende a fluctuar en el curso del da.
Drugs
Eyes, ears
Low 02 states (MI, ARDS, PE, CHF, COPD)
Infection
Retention (of urine or stool), restraints
Ictal
Underhydration/undernutrition
Metabolic
Subdural, sleep deprivation
Drogas
Ojos, odos*
Estados de baja oxigenacin (IM, SDRA, EP, ICC, EPOC)**
Infecciones
Retencin urinaria o fecal, sujeciones
Ictus
Deshidratacin, desnutricin
Metablico
Hematoma subdural, deprivacin de sueo
* La mala visin o audicin se consideran ms factores de riesgo que verdaderas causas, pero deben mejorarse o tratarse de ser posible. El tapn
de cera es una causa comn de mala audicin.
** Estados de baja oxigenacin: stos no necesariamente implican hipoxia, pero son un alerta de que los pacientes con un evento hipxico
IM (infarto de miocardio), SDRA (sndrome de distres respiratorio agudo), EP (embolia pulmonar), ICC (insuficiencia cardaca congestiva),
EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crnica) pueden presentarse con alteraciones del estado mental con los otros sntomas y signos de estos
diagnsticos o sin ellos.
153
3. Contencin verbal
Hablar con el paciente no slo permite diagnosticar
el cuadro sino que, en ocasiones, puede ser una herramienta ms para resolverlo. Es conveniente adoptar
una actitud tranquilizadora y educada, mostrar inters
por el problema, y ofrecer ayuda y comprensin. Adems, es conducente transmitir firmeza, que sirve para
dar una sensacin de seguridad y orden en un momento en el que el paciente solo no puede lograrlo.
5. Paciente intubado
Existe evidencia que sugiere que aproximadamente
8 de cada 10 pacientes ventilados experimentan de-
6. Paciente no intubado
El paciente no intubado permite una mayor interaccin con el evaluador, quien puede realizar un mejor
examen neurolgico y cognitivo.
Trmino
Descripcin
+4
Combativo
+3
Muy agitado
+2
Agitado
+1
Inquieto
Alerta y calmo
-1
Somnoliento
-2
Sedacin leve
-3
Sedacin moderada
-4
Sedacin profunda
Sin respuesta al llamado verbal, pero hay movimiento o apertura ocular al estmulo fsico
-5
Sin respuesta
Sessler CN, Gosnell M, Grap MJ, Brophy GT, Oneal PV, Keane KA et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult
intensive care patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338-1344.
154
Ausente
Presente
Ausente
Presente
Tuvo el paciente dificultad para fijar la atencin, evidenciada por puntajes menores de 8 en cualquiera de los componentes visual o
auditivo del examen para la investigacin de la atencin (ASE)? (instrucciones en la pgina siguiente).
3. Pensamiento desorganizado
Ausente
Presente
Hay evidencia de pensamiento desorganizado o incoherente, demostrada por respuestas incorrectas a 2 o ms de las 4 preguntas,
y/o incapacidad para obedecer rdenes?
Preguntas (alternar grupo A y grupo B):
Grupo A
Grupo B
1. Podra flotar una piedra en el agua?
1. Podra flotar una hoja en el agua?
2. Existen peces en el mar?
2. Existen elefantes en el mar?
3. Pesa ms una libra que dos libras?
3. Pesan ms dos libras que una libra?
4. Se puede usar un martillo para pegarle a un clavo?
4. Se puede usar un martillo para cortar madera?
Otras:
1. Tiene usted algn pensamiento confuso o poco claro?
2. Muestre esta cantidad de dedos (el examinador muestra dos dedos enfrente del paciente) .
3. Ahora repita la mismo con la otra mano (sin repetir el mismo nmero de dedos).
4. Nivel de conciencia alterado
Ausente
Presente
Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta, tal como vigilante, letrgico o estuporoso (por ej., RASS diferente
a 0 al momento de la evaluacin).
Alerta:
Vigilante:
Letrgico:
Estupor:
No
155
156
De la pgina Web (www.icudelirium.org) se pueden bajar un video y una presentacin en Power Point como
material de entrenamiento.
157
11. Haloperidol
La Sociedad Americana de Cuidados Crticos y la
Asociacin Americana de Psiquiatra recomiendan el
haloperidol para el tratamiento del delirium basndose
en datos de estudios no aleatorios e informes anecdticos. El haloperidol es un antagonista de los receptores
de la dopamina que acta inhibiendo la neurotransmisin dopaminrgica, mejorando la sintomatologa
de alucinaciones, agitacin y conducta combativa, con
cierto efecto sedante y ausencia de depresin respiratoria. Sus efectos adversos incluyen prolongacin del QT,
arritmias y desarrollo de fenmenos extrapiramidales.
Una aproximacin utilizada por nosotros es la dosis de
titulacin propuesta por Tesar y colaboradores: 5 mg en
bolo IV y evaluar al paciente a los 20 minutos; en caso
de persistir la excitacin duplicar la dosis cada 20 minutos
hasta lograr la desaparicin de los sntomas y mantener la
dosis til en bolos cada 6 horas. Tesar refiere dosis mximas
de hasta 900 mg/da, mientras que Mehager sugiere no superar los 100 mg/da. Una vez que se ha logrado calmar la
agitacin y la conducta combativa, se recomienda agregar
lorazepam en dosis de 2-4 mg cada 6 horas como adyuvante. Este esquema ha sido utilizado por nosotros en 467 pacientes de los cuales slo 3 presentaron signos extrapiramidales y ninguno desarroll sndrome neurolptico maligno.
158
3. Rolfson DB, McElhaney JE, Rockwood K, Finnegan BA, Entwistle LM, Wong JF, Suarez-Almazor ME. Incidence and risk factors for delirium
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6. Meagher DJ. Delirium: optimizing management.
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159
Captulo 27
Prevencin de las
complicaciones
medulares en
intervenciones de la
aorta
Diego Herrera Vegas y Patricio Zaefferer
162
Introduccin
El tratamiento endovascular de la patologa de la
aorta torcica se considera, actualmente, el procedimiento de eleccin debido a su menor tasa de complicaciones en comparacin con el abordaje quirrgico convencional.1, 2 A pesar del advenimiento de estas
nuevas tcnicas, la parapleja contina siendo una de
las complicaciones ms temidas y tiene una incidencia que vara entre el 2,5 y el 10% de los casos.3-5 Con
el objetivo de evitar o resolver esta entidad se han
descrito varios mtodos en la bibliografa. El drenaje
de lquido cefalorraqudeo (LCR) perioperatorio en
pacientes con anatoma de alto riesgo, y el mantenimiento de la tensin arterial media (TAM) por encima de 80 mm Hg son las estrategias seguras que han
demostrado tener buenos resultados.6 Estrera y colaboradores evaluaron en 1107 pacientes, la colocacin
de drenajes de LCR en pacientes sometidos a ciruga
convencional por aneurismas toracoabdominales y
mostraron una tasa de xito tcnico del 99,8% y una
tasa de complicaciones relacionadas con el drenaje
del 1,5%. El hematoma subdural se present en slo
cinco pacientes (0,4%).7
163
164
Captulo 28
Inmunosupresin
en el postrasplante
inmediato
Mirta Diez
166
Introduccin
El trasplante cardaco es el tratamiento de eleccin en
pacientes con insuficiencia cardaca severa y ante la imposibilidad de controlar la enfermedad con otras alternativas mdicas o quirrgicas. Uno de los pilares en el
manejo del paciente trasplantado es el tratamiento con
inmunosupresores. Estos frmacos evitan que el sistema
inmune del receptor acte contra el rgano injertado.1
La eleccin de la distintas drogas y la regulacin de la
dosis administrada tienen como objetivo lograr un resultado lo suficientemente intenso como para evitar el
rechazo sin provocar efectos adversos y reducir al mnimo las posibilidades de infecciones o tumores por inmunosupresin excesiva. A continuacin, se detalla un
algoritmo que permite facilitar la toma de decisiones en
la inmunosupresin del paciente recin trasplantado.
1. Necesidad de induccin?
Su uso no es sistemtico. Segn los datos del registro internacional, la mitad de los centros de trasplante
utilizan terapia de induccin. La tasa de empleo de
las distintas drogas muestra una tendencia en ascenso
de los bloqueantes del receptor de la interleucina 2 y
las nuevas preparaciones de anticuerpos policlonales,
como la timoglobulina y la gammaglobulina antilinfocitos T, que remplazaron la globulina antitimoctica.
El beneficio reside en la reduccin del rechazo agudo
(RA) en el perodo precoz del posoperatorio, cuando la
disfuncin del injerto y/o la insuficiencia renal pueden
constituir un problema. La implementacin de estas
drogas permite la introduccin ms tarda y gradual
de los inhibidores de calcineurina (ICN). La terapia de
induccin est indicada en presencia de insuficiencia
renal, definida por valores de creatinina >1,5 mg/ml,
en pacientes con anticuerpos preformados que realizaron terapia de desensibilizacin o con asistencia ventricular prolongada.2, 3
Induccin
Se pueden utilizar las siguientes drogas:
a. Anticuerpos antilinfocticos policlonales: pueden
beneficiar a pacientes con alto riesgo de muerte por
167
3. Esteroides
Se puede comenzar con metilprednisolona:
a. Primeras 24 horas: 125 mg IV cada 8 horas.
b. Segundo da: 125 mg IV cada 12 horas.
c. Tercer da: 125 mg/da va IV.
A partir del cuarto da se iniciar la prednisona va
oral con el siguiente esquema:
a. Primera semana: 0,8 mg/kg/da.
b. Segunda semana; 0,6-0,3 mg/kg/da.
c. Tercera semana; 0,3 mg/kg/da.
d. Posteriormente, en determinados pacientes (bajo
riesgo de rechazo o alto riesgo de complicaciones)
la dosis se podr reducir an ms de manera gradual.
4. Antiproliferativos
En los esquemas actuales, el micofenolato mofetil
se emplea en la mayora de los casos. Como excepcin, se sugiere que los receptores con serologa positiva para enfermedad de Chagas reciban azatioprina
en dosis de 1-2 mg/kg/da, ya que con esta droga
existen informes de menor reactivacin de la tripanosomiasis.5, 6
a. Micofenolato mofetil (MMF): los comprimidos
son de 250 y 500 mg. Se administra va oral cada
12 horas. La dosis inicial es de 1 g, 2 veces al da.
b. Micofenolato sdico (MPS): tiene un perfil de
eficacia y seguridad similar al MMF. Se presenta en
comprimidos de 180 y 360 mg. La dosis habitualmente usada es de 720-1080 mg, 2 veces/da.
168
5. Inhibidores de la calcineurina
a. Ciclosporina A (CsA): las cpsulas contienen 10,
25, 50 o 100 mg. Se administra cada 12 horas.
i. Dosis: inicial, 3-6 mg/kg/da repartidos en 2 tomas. Para la dosificacin, se tendrn en cuenta
3 parmetros: niveles en sangre, funcin renal
y tiempo postrasplante.
ii. Niveles valle en sangre total: en el posoperatorio inmediato, se consideran niveles teraputicos 250-350 ng/ml (primer mes). En el primer
ao, entre 150 y 250 ng/ml. Mientras no se
alcancen niveles estables, se medirn los niveles
diarios (antes de la dosis de la maana).
iii. Segn la funcin renal: se sugieren los siguientes incrementos de dosis, considerando la creatinina, hasta alcanzar niveles teraputicos:
Normal (Cr <1,4): la dosis se modificar en
25-50 mg/toma, segn los niveles previos.
Cr 1,4-2,5 (mejorando): se aumentar 25
mg/da.
Cr >2,5-3,5 (empeorando): no se aumentar
y se mantendr el uso de anticuerpos poli/
monoclonales hasta un mximo de 7-10 das.
b. Tacrolimus: los comprimidos son de 0,5, 1 y 5
mg. Se administra cada 12 horas. Se utiliza como
rescate luego de un RA en lugar de la CsA, aunque
datos actuales muestran que es el ICN utilizado de
inicio en el 50% de los trasplantados.
6. Inhibidores mTOR
Este grupo de drogas tiene su indicacin en:
- Enfermedad vascular del injerto establecida,
- Prevenir la nefrotoxicidad por los ICN en combinacin con el MMF y los esteroides.
- El tratamiento de pacientes con neoplasias tras el
trasplante.
- Tambin pueden usarse de novo con CsA para
prevenir la enfermedad vascular del injerto. Utilizados de novo, en esquemas libres de ICN en
pacientes con insuficiencia renal, se asocian con
mayor tasa de RA en los 6 primeros meses.
a. Everolimus: comprimidos de 0,25, 0,50, 0,75
y 1 mg.7, 8 Dosis: inicial, 0,5-0,75 mg/cada 12
horas. Cuando se usa con CsA, la dosis se ajusta para mantener niveles en sangre de entre 3 y
8 ng/ml. El dosaje se debe realizar al quinto da
del ajuste de la dosis. No se precisa ajuste de
dosis en insuficiencia renal. Debe reducirse en
insuficiencia heptica. Interacta con los ICN
y otros frmacos que afectan el CYP3A4 .
b. Sirolimus: comprimidos de 1 y 2 mg. Dosis
inicial: 1 mg/da. Utilizado con CsA, la dosis
se ajusta para mantener niveles de entre 4 y 12
ng/ml. No se ajusta en la insuficiencia renal.
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169
Captulo 29
Tratamiento del
rechazo agudo en el
trasplante cardaco
Mirta Diez
172
Introduccin
Una de las complicaciones ms temidas en el paciente
recin trasplantado es el rechazo. A pesar de los grandes avances en la terapia inmunosupresora, el rechazo
agudo es un entidad potencialmente grave que puede
ocurrir en el posoperatorio inmediato. El profesional a
cargo del posoperatorio de un paciente recin trasplantado debe estar preparado para detectar y tratar precozmente esta complicacin inmunolgica. El diagnstico
y tratamiento del rechazo debe ser multidisciplinario a
fin de aumentar las posibilidades de xito teraputico. A
continuacin, se describe un algoritmo que tiene como
propsito facilitar el manejo del paciente internado en
una unidad de cuidados intensivos que presenta alguna
de las variantes de rechazo agudo.
2. RA sintomtico
Los sntomas corresponden al compromiso hemodinmico con hipotensin, bajo gasto cardaco y aumento de las presiones de llenado. Ante la sospecha
clnica, se debe internar al paciente en un rea de cuidados intensivos, realizar una BEM e implementar el
tratamiento sin demora.4
a. Metilprednisolona IV: dosis de 1000 mg/da por
tres das consecutivos. Se puede continuar con una
reduccin progresiva de la dosis va oral o administrar la dosis previa de deltisona.
b. Terapia citoltica con anticuerpos antilinfocticos
policlonales:
i. Timoglobulina en dosis de 0,75-1,5 mg/kg.
Estas drogas se administrarn por 3-10 das segn la gravedad del RA y la respuesta clnica.
ii. Gammaglobulina antitimoctica (ATGAM) en
dosis de 10 mg/kg/da.
iii. Gammaglobulina antilinfocitos T (ATG-fresenius) en dosis de 3 mg/kg/da.
iv. No deben usarse antagonistas del receptor de
interleucina (basiliximab, daclizumab) para tratar el RA.
Para evitar los efectos relacionados a la liberacin de
citocinas de las drogas citolticas, se debe administrar
premedicacin con metilprednisolona, paracetamol y
antihistamnicos.
- Adems del esquema inmunosupresor, en esta modalidad de rechazo se debe instaurar el correspondiente soporte hemodinmico con inotrpicos y
vasopresores para mantener el ndice cardaco y la
tensin arterial adecuados. El manejo hemodinmico puede realizarse con catter de Swan-Ganz.
Durante este perodo, en el que hay un incremento
del nivel de inmunosupresin, deben administrarse las
terapias de prevencin de infecciones oportunistas.
Para evaluar la respuesta al tratamiento instituido
pueden realizarse ecocardiogramas seriados a fin de valorar la recuperacin de la funcin ventricular, y debe
realizarse una BEM de control en 7-14 das.
Para definir cmo continuar el esquema inmunosupresor de base luego del episodio de RA, es importante
definir la causa de ste. Si medi falta de adherencia al
173
tratamiento, puede reponerse el mismo esquema previo al evento. Si el paciente cumpli con el rgimen
de tratamiento, se sugiere aumentar el nivel de inmunosupresin:
- Incrementar los niveles plasmticos de inhibidores
de la calcineurina (ICN) o realizar una reduccin
ms lenta de la dosis de esteroides en los primeros
meses postrasplante, o aumentar la dosis de micofenolato mofetil (MMF).
- Convertir a un rgimen de mantenimiento que rote
CsA por tacrolimus o MMF a un inhibidor de la
seal de proliferacin (sirolimus o everolimus).
- Reponer corticoides, si el paciente se encontraba
en rgimen libre de esteroides
3. RA asintomtico
El RA asintomtico es diagnosticado por las BEM
de seguimiento. La decisin de tratarlo se fundamenta
en la posibilidad de que progrese y se asocie a disfuncin ventricular. La necesidad y el tipo de tratamiento
dependern del grado de RA.
El RA grado 3R de la clasificacin propuesta por la
ISHLT se trata con altas dosis de metilprednisolona por
va IV: 1000 mg diarios por 3 das consecutivos. Luego,
puede restaurarse la dosis previa de esteroides por va
oral o realizarse un descenso progresivo de la dosis.
El tratamiento del rechazo moderado grado 2R puede realizarse con altas dosis de metilprednislona IV,
entre 500 a 1000 mg/da por 3 das consecutivos, o
con un pulso va oral en dosis de 1-2 mg/kg de deltisona/da por 3-5 das.
Los episodios de RA leve grado 1R, en general, se
autolimitan. En estos casos, debe evaluarse la historia de rechazos previos del paciente y el tiempo del
trasplante. Si son recurrentes, especialmente durante
el primer ao, deben tratarse con aumento de la inmunosupresin basal.
Para controlar que el RA resolvi con el tratamiento
se realizar una BEM entre los das 7-14 del evento.
4. RA recurrente o persistente
La mayora de los RA se controlan con la terapia
instituida, pero un pequeo nmero puede persistir
174
7. RMA agudo
Esta entidad se presenta en las primeras semanas o
meses del trasplante en pacientes sensibilizados por
transfusiones sanguneas, embarazos, asistencia ventricular. En un 20% de los casos, se presenta como
rechazo mixto, celular y mediado por anticuerpos. El
diagnstico se realiza por hallazgos de la microscopia
ptica, inmunohistoqumica positiva para fragmen-
175
Captulo 30
Fiebre en el
posoperatorio
Francisco Nacinovich y Pablo Fernndez Oses
178
Fiebre en el posoperatorio
Introduccin
La fiebre es un hallazgo frecuente en el posoperatorio
de la ciruga cardaca. Su presencia puede deberse tanto a cuadros banales de inflamacin ocasionados por el
propio procedimiento quirrgico como a casos graves
de infecciones intrahospitalarias.1, 2 Frente al paciente
con fiebre pueden cometerse bsicamente dos errores: a)
instaurar innecesariamente un tratamiento antibitico
emprico que, cuando la fiebre no es de origen infeccioso, expone innecesariamente al paciente a los potenciales efectos adversos de los antimicrobianos y contribuye
a seleccionar microorganismos resistentes; b) minimizar
un cuadro febril, retrasando el tratamiento oportuno de
alguna infeccin posoperatoria.
A continuacin, se detalla un algoritmo diseado con
el propsito de facilitar el diagnstico y tratamiento del
paciente con fiebre luego de la ciruga cardaca.
3. Internacin previa?
En todo paciente que haya estado internado los das
previos a la ciruga, es indispensable descartar procesos
infecciosos vinculados a la internacin. Las infecciones
urinarias son la causa ms frecuente de infeccin nosocomial, y representan en muchos centros el 40% del
179
7. Estudios complementarios
En funcin de la sospecha clnica, se debern realizar los estudios complementarios que permitan confirmar el diagnstico e identificar el germen responsable
del cuadro. Existe evidencia que muestra que en los
pacientes en los cuales se confirma una mediastinitis
a partir de la obtencin de material mediastinal por
puncin, este procedimiento permite disminuir el
tiempo hasta el diagnstico, el nmero de das de internacin y la morbilidad. Con respecto a la puncin
subxifoidea, los efectos adversos vinculados a ella son
mnimos cuando la realizan operadores con experiencia. La puncin transesternal constituye otra va de
acceso al espacio mediastinal, cuyo rdito diagnstico
puede homologarse al de la puncin subxifoidea, ya
que tiene un valor predictivo positivo y negativo cercano al 90%. Los hemocultivos (HMC) tambin son
sumamente importantes, ya que permiten orientar el
diagnstico de las infecciones de las heridas quirrgicas profundas (mediastinitis, endocarditis). Los hemocultivos positivos tienen un alto valor predictivo cuando el microorganismo hallado es S. aureus.7-9 As:
a. HMC + para S. aureus alto valor predictivo
para mediastinitis (>80%).
b. HMC + para otros grmenes no modifica sustancialmente la probabilidad pretest; son claves la
sospecha clnica y la epidemiologa de la institucin (microbiologa prevalente para ese procedimiento u otros realizados en el rea en la que se
encuentra el paciente).
180
8. Estabilidad clnica?
La decisin de iniciar de manera emprica la administracin de antibiticos frente a un sndrome febril
es siempre clnica. En situaciones graves, el retraso
innecesario del tratamiento antibitico empeora el
pronstico. Cuando el paciente se encuentra inestable hemodinmicamente, o su situacin clnica y/o
antecedentes son crticos, se debe acelerar la toma de
cultivos para iniciar en forma precoz un esquema antibitico apropiado. Por el contrario, cuando el cuadro es estable, y no existen otros determinantes que
obliguen al inicio precoz del tratamiento, se puede
aguardar el resultado de los estudios microbiolgicos.
De esta forma, se podr implementar un tratamiento
dirigido y disminuirn los riesgos de provocar dao
por los potenciales efectos adversos relacionados a los
esquemas con antibiticos de amplio espectro. En el
caso de tratarse de infecciones relacionadas a la ciruga, es fundamental el trabajo multidisciplinario para
obtener resultados favorables.3, 5
9. Causas no infecciosas
Entre las causas no infecciosas de fiebre que deben
considerarse en este perodo, se encuentran los procedimientos invasivos practicados durante el posoperatorio
(en especial los que demandan contraste intravenoso),
las reacciones postransfusionales que pueden manifestarse hasta 15 das despus de haberse administrado
sangre y hemoderivados, la crisis tirotxica, la insuficiencia suprarrenal, el infarto agudo de miocardio, la
Fiebre en el posoperatorio
181
Captulo 31
Diagnstico y
tratamiento de las
infecciones de la
herida quirrgica
Francisco Nacinovich y Pablo Fernndez Oses
184
Introduccin
La infeccin de la herida quirrgica es una de las
complicaciones ms temidas en ciruga cardaca. Segn el tipo de compromiso anatmico, se las puede
clasificar en incisionales o profundas. Dentro de las
profundas se incluyen la mediastinitis, la endocarditis y la osteomielitis. Como en toda infeccin grave,
un aspecto importante del manejo es implementar un
abordaje agresivo en forma precoz. A continuacin se
describe un algoritmo que tiene como objetivo principal facilitar el diagnstico y tratamiento de las infecciones asociadas a la herida quirrgica.
4. Infeccin profunda?
Uno de los aspectos clave para determinar la
agresividad del tratamiento, es la localizacin de la
infeccin. Se debe sospechar una infeccin profunda cuando haya un impacto sistmico significativo.
Otro de los elementos que orientan hacia el diagnstico de mediastinitis es la dehiscencia franca de
la herida con secreciones purulentas. Se pueden
buscar, adems, datos sugestivos de mediastinitis
por la observacin de colecciones retroesternales
o mediastinales en la radiografa de trax o la tomografa axial computarizada. La utilidad de este
ltimo estudio se discute, ya que en perodos tempranos posquirrgicos tiene escasa especificidad.
La presencia de restos hemticos o colecciones
inflamatorias no infecciosas determina que en los
primeros 15 das la tomografa tenga una especificidad cercana al 35%.5 En cambio, pasadas las dos
primeras semanas, la especificidad de este mtodo
aumenta en forma considerable (80-90%) y mantiene una alta sensibilidad.5 Cuando existan dudas,
la obtencin de material purulento por puncin
subxifoidea tambin puede ser una fuente de informacin til en la toma de decisiones.6 En estos
casos, se debe sospechar una localizacin profunda del problema. La mediastinitis es una infeccin
grave, cuya incidencia oscila entre 1-5% en las series ms recientes, con una mortalidad que vara
entre el 5 y el 35% de los casos.4-6 Los factores de
riesgo ms importantes para el desarrollo de mediastinitis son:
a. Preoperatorios:
Diabetes, obesidad, EPOC, colonizacin cutnea
con S. aureus y ciruga esternal previa.
b. Intraoperatorios
Tiempo de ciruga prolongado, reoperacin por sangrado y ciruga combinada.
185
c. Posoperatorios
Hiperglucemia,7, 8 bajo gasto, asistencia respiratoria
mecnica prolongada y, prcticamente, cualquier complicacin que determine una permanencia prolongada
en terapia intensiva.
186
6. Tratamiento antibitico IV
Para el tratamiento antibitico emprico inicial de las
infecciones severas se deben considerar varios aspectos.
En primer lugar, es importante que sea de amplio espectro. El esquema elegido debe estar dirigido a la mayora
de los microorganismos potencialmente responsables
de la infeccin sospechada. Para esto, es imprescindible conocer la epidemiologa de la flora hospitalaria,
y las infecciones del sitio quirrgico asociadas a esternotomas y del rea en la cual se encuentra el paciente
hospitalizado. En general, deben considerarse siempre
los cocos grampositivos (S. aureus, incluyendo S. aureus
meticilinorresistente, y S. aureus coagulasanegativo)
por ser los ms frecuentes, aunque cada vez se observa
mayor incidencia de infecciones por bacilos gramnegativos, en particular los multirresistentes. Al momento
de escoger los antimicrobianos, se deben elegir aqullos
con mejor perfil de seguridad y que alcancen una mejor
concentracin en el sitio de infeccin, de acuerdo con
sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas.
Las dosis indicadas deben ser las mximas permitidas,
segn la funcin renal, y siempre administradas por va
parenteral. Por ltimo, todo tratamiento emprico debe
ser vuelto a evaluar al cabo de las primeras 48-72 horas
sobre la base del resultado de los cultivos obtenidos y la
respuesta clnica del paciente. Es muy importante destacar que la administracin de antibiticos sin obtener
muestras para cultivo es una prctica que, adems de
carecer de un sostn cientfico y sentido comn, entorpece la interpretacin de la evolucin del paciente
y puede llevar a medidas errneas. Debe recordarse que
el uso indiscriminado de los antimicrobianos no slo
limita el rescate de los microorganismos responsables de
la infeccin, sino que puede favorecer el desarrollo de
grmenes resistentes, con los efectos adversos que stos
son capaces de ocasionar.
7. Limpieza quirrgica
El abordaje del paciente con infeccin de la herida quirrgica debe ser multidisciplinario. Para lograr
187
188
Captulo 32
Derrame pleural
posoperatorio
Mariano Benzadn y Juan Pablo Costabel
190
Introduccin
La mayora de los pacientes operados tiene algn
grado de derrame pleural (DP).1 Sin embargo, slo
un 5% de los casos requiere una toracocentesis evacuadora.2 Hasta el momento, la fisiopatologa del DP
posoperatorio, no es del todo clara. Probablemente, el
trauma quirrgico y la extravasacin de sangre estn
entre los mecanismos ms frecuentemente involucrados. En la mayora de los casos, las caractersticas del
lquido extrado son compatibles con un exudado.
Con menos frecuencia, se constata un trasudado que
suele estar asociado a un cuadro de sobrecarga de volumen generalizado. El manejo del DP posoperatorio
tiene caractersticas particulares que lo diferencian
del de otros escenarios. Este algoritmo fue diseado
con el propsito de facilitar la toma de decisiones en
el paciente que presenta un DP significativo dentro
de los primeros 30 das del posoperatorio de ciruga
cardaca.
2. Sospecha de sangrado?
Se debe pensar en este mecanismo en las siguientes
situaciones: derrames que se desarrollen en las primeras horas del posoperatorio, y pacientes anticoagulados o con doble antiagregacin, o que presentan un
DP nuevo en el contexto de una cada significativa del
hematcrito.2-6
3. Corregir hemostasia
Ante la sospecha de sangrado activo, inicialmente
se debe lograr un coagulograma en rango hemosttico mediante la administracin de hemoderivados,
concentrados de factores o drogas que antagonizen
los efectos de los anticoagulantes, como la prota-
5. Impacto ventilatorio?
Un aspecto clave en la toma de decisiones frente al
paciente con DP es determinar si ste tiene un impacto clnico significativo. La presencia de disnea,
taquipnea, mala mecnica respiratoria o desaturacin
marcan la necesidad de evacuar el lquido de manera
invasiva. En cambio, cuando el paciente est asintomtico, se pueden llevar a cabo medidas farmacolgicas destinadas a resolver el cuadro sin la necesidad de
realizar una puncin.
6. Sobrecarga de volumen?
En ocasiones, el DP es una expresin ms de un
cuadro de sobrecarga de volumen generalizado. La
presencia de edemas, ingurgitacin yugular o hepatomegalia congestiva apoyan esta hiptesis.5 En estos casos, probablemente se trate de un trasudado que puede
mejorar con el balance hdrico negativo. No obstante
cabe aclarar que, cuando el DP es significativo, puede
afectar el llenado ventricular y comportarse de manera
similar a un taponamiento. El ecocardiograma puede
ser de utilidad para determinar esta situacin.9-11
191
8. Sospecha de infeccin?
La presencia de neumona con mala respuesta inicial
al tratamiento antibitico o gran impacto sistmico, o
el sndrome febril sin un foco claro, obligan a la puncin de DP. El anlisis del lquido determinar la necesidad de la colocacin de un tubo de avenamiento.12-14
Cuando se est en presencia de un DP complicado,
se debe descartar la mediastinitis como posible causa
del cuadro.
10. Antiinflamatorios
La utilizacin de antiinflamatorios es una prctica
habitual ante la sospecha de derrames inespecficos, a
pesar de que no existen grandes estudios que demuestren su beneficio.16 Se pueden indicar antiinflamatorios no esteroides o corticoides.17
192
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193
Captulo 33
Derrame pericrdico
posoperatorio
Juan Pablo Costabel y Mariano Benzadn
196
Introduccin
El derrame pericrdico posoperatorio tiene una incidencia de hasta el 77%, dependiendo de la definicin
utilizada y las caractersticas de los pacientes incluidos
en los diferentes registros.1, 2 La presencia de este fenmeno en el posoperatorio puede ser multifactorial,
y en el mismo cuadro convivir causas inflamatorias,
hemorrgicas y hemodinmicas, entre otras. En este
algoritmo, nos referiremos al derrame pericrdico que
se presenta de novo en los primeros 30 das del posoperatorio. Esto marca una diferencia con los derrames fuera del posoperatorio, ya que en este diagrama
quedan excluidos los cuadros de causas infecciosas,
neoplsicas o autoinmunitarios crnicos.3
1. Derrame pericrdico en el
posoperatorio de ciruga cardaca
Se debe sospechar esta complicacin en los pacientes con aumento del tamao de la silueta cardaca en
la radiografa de trax o un cuadro clnico compatible
con taponamiento. Los principales signos asociados al
taponamiento son: hipotensin arterial, ingurgitacin
yugular, mala perfusin perifrica y oliguria sin evidencia de congestin pulmonar. El principal mtodo
diagnstico que permite confirmar esta entidad es el
ecocardiograma.
2. Tiene descompensacin
hemodinmica?
El extremo ms grave del derrame pericrdico lo
constituye el taponamiento cardaco.4 ste se manifiesta por hipotensin arterial, disminucin del ritmo
diurtico, taquicardia, hipoperfusin perifrica y presiones de llenado del ventrculo derecho elevadas.
3. Evacuacin urgente
Ante la presencia de un taponamiento cardaco,
la evacuacin del derrame es imperiosa. El mtodo
utilizado depender del tiempo desde la ciruga y la
localizacin del derrame.1, 2 En los cuadros del posoperatorio inmediato, secundarios a sangrados excesivos,
4. Derrame severo?
En ocasiones, el derrame no ocupa la totalidad de la
circunferencia cardaca y se limita a alguno de los sacos. Segn el espesor del espacio pericrdico ocupado,
se lo puede clasificar en leve, moderado o severo. Los
derrames localizados, se consideran severos cuando el
espesor ocupado es >15 mm mientras que los difusos
se considera severos cuando la suma de los espesores
ocupados es >20 mm.2-4
197
7. Evacuacin
El drenaje del derrame pericrdico, en los casos que
no constituyen una emergencia, se puede realizar tanto
por va de la puncin como quirrgica. En la mayora de
los casos se prefiere la primera, con gua ecocardiogrfica y colocacin de catter de avenamiento por lo menos
durante 24 horas. El ecocardiograma con un profesional
entrenado permite la puncin desde distintas orientaciones. Sin embargo, existen muchos casos de derrames loculados que slo permiten su drenaje por medio de una
intervencin quirrgica.3 En una minora de casos en los
que el derrame pericrdico coexiste con derrame pleural,
el drenaje de este ltimo puede facilitar la evacuacin del
primero por encontrarse en comunicacin anatmica.
8. Tiene anasarca?
En ocasiones, el derrame pericrdico es el epifenmeno de un cuadro de edemas generalizados, derrame
pleural y ascitis. La anasarca puede deberse a falla cardaca, renal u otras causas como la hipoalbuminemia.
Los casos de hipoproteinemia son poco frecuentes, pero
deben tenerse en cuenta en aquellos pacientes con posoperatorios prolongados y trpidos, con un mal estado
nutricional previo a la ciruga o situaciones de prdida
de protenas, como en los sndromes nefrticos.
198
ducta teraputica. Ante la presencia de lquidos hemorrgicos, se debern suspender los tratamientos anticoagulantes, o evaluar los trastornos de la coagulacin o la
agregacin. Los lquidos con caractersticas inflamatorias
tendrn indicacin de tratamiento con antiinflamatorios
no esteroides, colchicina o corticoides como ltima opcin. Por su parte, aqullos con bajo contenido de protenas en pacientes con edemas generalizados, obligarn
al tratamiento con diurticos o protenas para la redistribucin del extravascular. En todos los casos, es necesario
el control estricto clnico y ecocardiogrfico del paciente
por el riesgo de un nuevo compromiso hemodinmico.
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199
Captulo 34
Salida dificultosa
de la circulacin
extracorprea
Alberto Dorsa
202
203
204
205
Introduccin
La salida dificultosa de la circulacin extracorprea (CEC) es una complicacin crtica en la ciruga
cardaca, y existe una clara asociacin entre sta y
un aumento de la morbimortalidad.1 Se la reconoce
como una condicin de riesgo de vida que puede
llevar, de no ser exitosa, a la muerte intraoperatoria.
Un adecuado monitoreo hemodinmico, basado en
las caractersticas preoperatorias y el plan quirrgico,
permitir establecer un diagnstico que conlleve a un
tratamiento exitoso.2
2. Objetivos
El objetivo al abandonar la CEC es que el aparato
cardiovascular le permita mantener al paciente un metabolismo oxidativo y una perfusin tisular suficientes
para satisfacer su propia demanda. Tanto el gasto cardaco como el aporte de O2 dependen de una adecuada funcin cardaca y vascular (tono/volumen). Para
cuantificar esto, se emplean distintos parmetros, no
excluyentes:
a. PAM (presin arterial media) >65 mm Hg.
b. IC (ndice cardaco) >2 l/min.
c. SvO2 (saturacin venosa mixta O2) >65% o ScvO2
(saturacin venosa central O2) >70%.
d. PVC (presin venosa central) 8-12 mm Hg.
e. POAP (presin de oclusin de arteria pulmonar)
12-15 mm Hg.
f. AFDVI (rea de fin de distole del ventrculo izquierdo) 6-9 cm2/m2 (ecocardiograma transesofgico).
206
3. Medidas inespecficas
Estas medidas podran definirse como rutinas bsicas de monitoreo para el 100% de los pacientes en
plan de destete de CEC.
4. Corroborar
El equilibiro cido-base: es muy probable que luego de CEC prolongada ocurra acidosis metablica,
que puede interferir con la accin inotrpica, deprimir la funcin miocrdica e incrementar la resistencia
vascular pulmonar (RVP). Por lo general, se debe a
una inadecuada perfusin tisular (presin, flujo, hemoglobina [Hb], etc.) y puede obedecer tambin a
falla renal. La acidosis respiratoria, en tanto, puede ser
fcilmente manejada por el perfusionista, mediante la
modificacin del flujo de gases del oxigenador. Electrlitos: tanto el sodio, como el potasio, el calcio y el
magnesio deben ser monitorizados para corregir sus
anormalidades. La hiperpotasemia produce depresin
de la conduccin y disminucin de la contractilidad.
Puede corregirse mediante la administracin de insulina, Ca++ o CO3H. La hipopotasemia produce arritmias y debe tratarse, si el potasio es <3,5 mEq/L. El
calcio debe estar disponible para tratar la hipocalcemia
y la hiperpotasemia, ambas comunes luego de la CEC,
pero no debe administrarse en forma rutinaria. La administracin de Ca++ contrarresta la accin inotrpica
negativa de la hiperpotasemia. No debera darse antes de los 15 minutos de desclampeada la aorta, dado
que podra incrementar el dao por reperfusin. Se
emplea en dosis de 5-15 mg/kg. La hipomagnesemia
es comn luego de la CEC y favorece la aparicin de
arritmias y el deterioro contrctil. La normotermia es
importante para una adecuada funcin cardaca. Con
monitoreo nasofarngeo o timpnico no deberan superarse los 37 C, debido a que aumenta la morbilidad neurolgica. Esto, de todas maneras, no refleja la
temperatura en msculo y grasa, debiendo tenerse en
cuenta para evitar el enfriamiento luego de la salida
de la CEC. El nivel de Hb no debe ser <7 g/dl antes
de dar fin a la CEC. Los pacientes con revascularizacin incompleta, bajo gasto cardaco anticipado y
dao orgnico (renal, neurolgico) pueden beneficiarse con concentraciones de Hb ms elevadas. Muchos
experimentan trastornos del ritmo y anormalidades
de la conduccin durante el weaning del bypass, y
deben ser rpidamente tratados y sus causas determinadas, siendo la cardioversin o la desfibrilacin, al
igual que el marcapasos, alternativas necesarias. Muchos de estos problemas se resuelven rpidamente, en
la primera media hora, y estas alternativas pueden ser
discontinuadas. Siempre es preferible el ritmo sinusal,
ms an en pacientes con hipertrofia ventricular, en
la que la contraccin auricular puede llegar a aportar hasta el 40% del volumen de fin de distole. La
ventilacin debe reiniciarse antes del destete, al inicio manualmente en ambos pulmones con 100% de
oxgeno, y comprobarse la expansin y compliance de
estos ltimos. sta debera comenzar al manifestarse
en la curva de presin arterial un flujo pulstil (seal
de que el ventrculo est participando de la eyeccin y
hay flujo sanguneo pulmonar).3
La curva de presin arterial es, sin lugar a dudas,
uno de los parmetros prioritarios para monitorizar
al paciente en este tipo de cirugas. En aqullos hemodinmicamente inestables, debemos asegurarnos
su fidelidad y obtener registros arteriales centrales,
artico o femoral. Es relativamente comn la presencia de gradiente <20 mm Hg entre la raz artica y
la arteria radial, debido a causas no esclarecidas del
todo an.4
Las presiones de llenado (PVC, presiones diastlica y capilar pulmonares) tambin deben confirmarse. Los valores de corte son habitualmente arbitrarios, ya que pueden depender de muchos otros
factores como, por ejemplo, la funcin diastlica
ventricular.
5. Objetivo cumplido?
Esto hace referencia a si se han alcanzado, con estas
medidas generales, los parmetros predefinidos para el
destete del paciente de la CEC.
6. Medidas especficas
Monitoreo hemodinmico avanzado: ecocardiograma transesofgico (ETE)/Swan-Ganz.
El paciente crtico requiere un adecuado monitoreo
hemodinmico.
La informacin aportada por los monitores considerados bsicos para llevar a cabo este tipo de cirugas
(como TAM, ECG, oxmetro de pulso, PVC, temperatura, gases arteriales y venosos, balance de fluidos,
ionograma y hemoglobina, entre otros), puede no ser
suficiente para interpretar correctamente el cuadro
clnico, debindose utilizar otros dispositivos como el
ETE y el catter de Swan-Ganz.2, 5-6
Las causas ms comunes de fallas para establecer una
adecuada circulacin al terminar la CEC son:
Falla de ventrculo izquierdo (VI).
Falla de ventrculo derecho (VD).
Vasopleja.
8. Precarga baja
La optimizacin de la precarga constituye el prerrequisito bsico para el manejo de la falla ventricular izquierda. Estos pacientes, por lo general, se encuentran
taquicrdicos, con presin de oclusin de arteria pulmonar (POAP) <10 mm Hg e ndice de rea de fin de
distole del ventrculo izquierdo (IAFDVI) <7 cm2/m2.
9. Volumen
El aporte de volumen se realiza a partir de la bomba,
reduciendo el retorno venoso hacia ella y valorando
207
10. Contractilidad
Sin lugar a dudas, la contractilidad constituye un
determinante fundamental de la funcin ventricular,
y es la variable individual ms importante en el destete exitoso de la CEC. Es esencial para el anestesilogo obtener informacin acerca de la extensin de la
disfuncin miocrdica preoperatoria, as como tener
en cuenta los eventos intraoperatorios como la efectividad de la proteccin miocrdica y lo adecuado de
la reparacin quirrgica para planear las opciones de
tratamiento.
208
15. Ciruga
Sin lugar a dudas, la que puede resolver el problema
es la ciruga, y, para ello, se necesitar poner al paciente nuevamente en bomba.
20. Inotrpicos
En este escenario, el soporte farmacolgico se rige
con los mismos principios del deterioro regional, con-
209
siderando las mismas variables que inciden en la eleccin del frmaco (RVS, RVP, FC, precarga).
En los pacientes con insuficiencia cardaca crnica,
las transformaciones asociadas en el sistema neurohumoral, llevan a alteraciones en la regulacin del
sistema cardiovascular, que tienen consecuencias en
las intervenciones teraputicas. Esto involucra el
sistema de receptores. Las catecolaminas endgenas
y exgenas ven reducida su respuesta como consecuencia del down-regulation de los receptores
betacardacos. La accin de las catecolaminas tambin puede verse limitada por la terapia con betabloqueantes. La alternativa farmacolgica pasara por
frmacos con mecanismos de accin diferentes como
los inhibidores de la fosfodiesterasa 3 (milrinona) y
el levosimendn. ste puede usarse preventivamente
o como tratamiento en la salida de CEC, sobre todo
en pacientes con deterioro severo de la funcin ventricular (fraccin de eyeccin <30%). Se utiliza en
dosis de 0,1 g/kg/minuto por 24 horas, no siendo
necesario/recomendable la utilizacin de bolo previo
a la infusin (efecto vasopljico).
210
24. Volumen
Cuando el ETE o la visin directa del campo (lujo
que solo unos pocos nos podemos dar!) nos muestra un
VD desprecargado o la relacin POAP/PVC es >1, se
debe realizar un cautelosa carga con volumen (proveniente de la bomba). Si la presin de llenado de la AD
se eleva rpidamente, alterando o normalizando la relacin POAP/PVC, o se observa en el ETE o bajo visin
directa dilatacin del VD sin incremento en forma concomitante de la tensin arterial (TA) y el gasto cardaco,
no debe administrarse mayor cantidad, siendo el lmite
probablemente una PVC de 15 mm Hg.
25. Contractilidad
Sin lugar a dudas, la contractilidad constituye un
determinante fundamental de la funcin ventricular,
y es la variable individual ms importante en el destete exitoso de la CEC. Es esencial para el anestesilogo obtener informacin acerca de la extensin de la
disfuncin del miocardio, as como tener en cuenta
los eventos intraoperatorios como la efectividad de la
proteccin miocrdica y lo adecuado de la reparacin
quirrgica para planear las opciones de tratamiento.
Dada la sensibilidad que muestra el VD a un aumento
de la presin de la arteria pulmonar (PAP), determi-
28. Inodilatadores
El objetivo frente a una contractilidad alterada con
PAP elevada es reducir esta ltima para disminuir la
demanda de O2. Adicionalmente, debemos asegurarnos una adecuada precarga y presin de perfusin
coronaria. No hay un frmaco inotrpico que acte
selectivamente en el VD, y se utiliza lo mismo que en
la falla del VI.11
Frente a una elevada RVP, las alternativas seran dobutamina (dosis de inicio 2 g/kg/minuto) o bien milrinona (con carga de 0,5 g/kg + infusin 0,375-0,75
g/kg/minuto o sin ella) con el fin de disminuirla al
tiempo de mejorar el inotropismo. Pero la vasodilatacin tambin se producir a nivel de la resistencia
vascular sistmica (RVS), por lo que caer la presin
de perfusin coronaria. Esto debe evitarse por todos
los medios, ya sea disminuyendo las dosis de los frmacos mencionados, ya sea incorporando otros como
la norepinefrina, (dosis de inicio 0,05 g/kg/minuto)
cuyas propiedades inotrpicas y vasopresoras la hacen
una mejor opcin frente a la fenilefrina (bolos 50-100
g, +/- infusin desde 0,15 g/kg/minuto).
Adicionalmente, si el paciente est normotenso, se
pueden utilizar vasodilatadores sistmicos como la nitroglicerina (NTG) (dosis de inicio 0,25-0,5 g/kg/minuto) con el fin de disminuir la RVP.
Si la combinacin de dobutamina con NTG, o la
milrinona no resultan efectivas, puede requerirse adrenalina, (dosis de inicio 0,05 g/kg/minuto) que de ser
necesario puede administrarse en forma concomitante
con NTG o milrinona, dado que sus efectos se complementan y potencian.
El levosimendn es un frmaco que, por sus caractersticas inodilatadores, favorece en forma significativa
la performance del VD, lo cual est demostrado tanto
en trabajos experimentales como clnicos.12-13
Resumiendo: mejorar la contractilidad al tiempo
que se reducen la RVP y la PAP, pero manteniendo la
RVS y la TAM.
211
31. Inopresores
Frente a una PAP normal o baja, la eleccin del inotrpico recaer en el valor de la TAM. En el contexto
de la salida dificultosa de CEC presumimos que ella
es baja, de manera que los frmacos inopresores como
la dopamina, la norepienfrina o la adrenalina constituyen dentro de las catecolaminas las opciones que se
han de tener en cuenta. Si se requiere otro inotrpico
para potenciar su accin, la milrinona es siempre una
alternativa, y se controla que su efecto dilatador no
genere mayor hipotensin.
32. BCP/centrfuga
EL BCP no resulta til, salvo que la falla del VD
resulte de una inadecuada presin de perfusin producto de falla del VI.
La centrfuga, como por ejemplo la Levitronix,
permite muchas veces abandonar el quirfano.15 Su
colocacin no debera retrasarse para evitar complicaciones difciles de revertir (vasodilatacin extrema,
falla multiorgnica). Estara indicada en los casos con
etiologa reversible o como puente al trasplante.
212
35. Ciruga
Como se dijo, la correccin de los defectos valvulares o el cambio de las vlvulas (pulmonar o tricuspdea) le permitirn al VD trabajar adecuadamente.
36. Vasopleja
sta impide alcanzar una adecuada presin arterial
a pesar de un adecuado gasto cardaco. Las causas ms
comunes son:
Medicacin preexistente (IECA, bloqueantes clcicos, amiodarona).
Anormalidades electrolticas.
Trastornos cido-base.
Sepsis.
Idiopticas (factores relacionados con la bomba
[tiempo >2-3 horas] y la hipertemia).
Se debe valorar el nivel de Hb y comenzar el tratamiento con vasopresores.
37. Vasopresores
La eleccin del vasopresor depender, bsicamente,
del estado contrctil de los ventrculos. En caso de
estar stos preservados se podran utilizar frmacos
agonistas alfa puros como la fenilefrina, inicialmente
en bolos de 50-100 g, y considerar la necesidad de
infusin continua (a partir de 0,5 g/kg/minuto). Si
se necesitara soporte contrctil por las caractersticas
previas de los ventrculos y/o los eventos intraoperatorios, entonces la noradrenalina debera ser el frmaco que se ha de emplear. sta se administra en
infusin a dosis iniciales de 0,05 g/kg/minuto, y
tambin puede darse en bolos, en dosis intermitentes
de 10-20 g.
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Thorac Cardiovasc Surg 2003; 125(6):1426-31.
Captulo 35
Pase a piso luego de
la ciruga cardaca
Mariano Benzadn y Diego Conde
216
Introduccin
217
Referencias bibliogrficas
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and thoracic surgery. Second edition. Blackwell
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Engl J Med 2001; 345:1368-1377.
218
Captulo 36
Toma de decisiones
al momento del
alta en el paciente
operado
Mariano Benzadn y Diego Conde
220
Introduccin
La decisin de externar a un paciente implica
poder discriminar cules pueden ser manejados en
forma ambulatoria y cules deben seguir internados.1 sta es una instancia clave en la evolucin
posoperatoria. Una vez que el paciente est en su
domicilio, la deteccin de alguna eventual complicacin depender del sentido de alarma que tengan
l y su familia. Numerosos trabajos han mostrado
que el alta temprana es un procedimiento seguro
y efectivo.2-6 De hecho, prolongar innecesariamente la internacin puede asociarse a complicaciones
graves que, en ocasiones, pueden estar relacionadas
con los mismos cuidados implementados.7, 8 Como
toda decisin mdica, sta implica una gran responsabilidad y un grado de incertidumbre que debe intentar minimizarse todo lo posible a travs de los
conocimientos mdicos disponibles y las sistemticas protocolizadas destinadas a obtener un adecuado nivel de atencin.9, 10 A continuacin, se describe
un algoritmo que tiene como finalidad simplificar
la toma de decisiones y mejorar la evolucin del paciente para un eventual manejo ambulatorio.
5. Alteraciones en la radiografa de
trax que contraindiquen el alta?
Para poder ser dado de alta, el paciente no debe
presentar neumotrax significativo ni derrame pleural
sintomtico.
6. Instrucciones al paciente
y familiares
Es de vital importancia instruir al paciente y los familiares que lo acompaen al momento del alta. Dentro de la informacin que debe suministrarse se inclu-
221
222
Captulo 37
Comunicacin de
malas noticias en
unidades crticas
Alberto Alves de Lima
224
Introduccin
3. Dnde?
Si es posible, lleve al paciente y/o los familiares a un
lugar privado. Si no tiene un ambiente privado para
la entrevista, y se encuentra, por ejemplo, en un rea
de cuidados intensivos, cierre las cortinas o las puertas. Esto dar una sensacin de privacidad. Evite dar
informacin parado y menos an en los pasillos. En
estas circunstancias, es posible que conversaciones cruciales sean interrumpidas por el carro de la comida o
limpieza, o cualquier individuo que casualmente pase
por all.4
5. Entrando en accin
Sea corts y amable. Demuestre inters y respeto. La
conducta del mdico y su comportamiento profesional
son vitales para permitir al paciente sentirse bienvenido, valorado y respetado. Salude adecuadamente.3,5
225
8. Etapa 4: compartiendo la
informacin (alienando y educando):
Si el paciente nos indic que su preferencia es saber
toda la verdad acerca de su enfermedad, adelante, es-
226
Conclusin final:
Ms all del enorme desafo que significa comunicar malas noticias, los profesionales de la salud
involucrados en estos menesteres podrn encontrar
una enorme gratificacin al ofrecer una presencia
teraputica eficaz en el momento de mxima necesidad del paciente. No se debe perder la subjetividad,
pero tampoco la objetividad. La ausencia de una de
estas dos caractersticas nos har perder el propsito. El mensaje debe ser firme, pero a la vez con
un delicado equilibrio entre prudencia y esperanza. Existe mucha evidencia de que la actitud profesional y las habilidades de comunicacin tienen
un papel fundamental y decisivo en el modo que
el paciente aborda su problema. Los lmites de la
medicina hacen que los pacientes no siempre puedan ser curados. stos son los momentos en los que
el profesionalismo puede proveer alivio al dolor y
esperanza al futuro del paciente.
Referencias bibliogrficas
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1996:1-14.
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