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DEMANDE DE SUBVENTION
O.P.A.H. : I_____I I_____I
OUI NON
LE DEMANDEUR 1 :
SITUATION DE FAMILLE :
CELIBATAIRE I___I MARIE (E) I___I DIVORCE (E) I___I VEUF (VE) I___I VIE MARITALE I___I
(MARIAGE I_____I_____I_____I
DATE DU (DIVORCE I_____I_____I_____I
(DECES DU CONJOINT I_____I_____I_____I
STATUT DU DEMANDEUR :
PROFESSION : ________________________________________
1
Joindre une attestation de propriété qui peut être : une attestation délivrée par le notaire ou une photocopie de l’acte de propriété
…/…
2
LE LOGEMENT :
COLLECTIF INDIVIDUEL
REFERENCES CADASTRALES :
2
Joindre le décompte du syndic faisant état de la quote-part
3
Le nombre de pièces, exclut la cuisine, les W-C et la salle de bains
3
4
LES TRAVAUX ENVISAGES
(joindre un descriptif des travaux envisagés avec croquis le cas échéant avant et après travaux)
A) TRAVAUX LIÉS À L’AMÉLIORATION DU LOGEMENT PERMETTANT LE MAINTIEN À DOMICILE DES PERSONNES ÂGÉES,
5
b) TRAVAUX LIÉS À UN HANDICAP
C) AUTRES TRAVAUX
COUT TOTAL
personne REVENU
nom prenom date de profession a paRENTE NET
naissance charge MENSUEL
DEMANDEUR _________,___€.
4
Joindre le ou les devis correspondant et le cas échéant une copie e la lettre adressée par le Maire de la Commune mettant en demeure de faire effectuer les
travaux.
5
Si les travaux sont liés à un handicap, joindre la copie de la carte d’invalidité ou la copie de l’imprimé de demande.
6
Joindre une copie des 3 derniers bulletins de salaires mensuels de chacune des personnes salariées vivant au foyer ou la dernière déclaration de revenus
pour les non-salariés ou les talons de mandats de pension ou de retraite vieillesse.
4
7
TOTAL DES REVENUS IMPOSABLES
TOTAL _____________________€
NATURE DES AUTRES AIDES OBTENUES OU DEMANDEES POUR LES TRAVAUX OBJETS DE
LA PRESENTE DEMANDE.
TYPE
ORGANISME MONTANT (PRÊT OU SUBVENTION)
TOTAL
7
Pour toutes les personnes vivant au foyer, copie du dernier avertissement des impôts sur le revenu au titre de l’année n-2
5
JE SOUSSIGNE (E)
I_______________________________________________________________I
CERTIFIE L’EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR LA PRESENTE DEMANDE ET DES PIECES QUI L’ACCOMPAGNENT.
FAIT A _____________________________________,
LE__________________________
_
SIGNATURE DU DEMANDEUR