ULCERAS POR

PRESIN
Mdico Geriatra Karen Bustamante Gonzales

ULCERAS POR PRESIN

Lesin de origen
isqumico.
En la piel y tejidos
subyacentes.
Prdida de sustancia
cutnea.
Presin prolongada
o friccin entre dos
planos duros.

FISIOPATOLOGA

Aplastamiento
tisular entre una
prominencia sea
y la superficie
externa durante
un perodo
prolongado.

FISIOPATOLOGA Y PRESIONES

La presin capilar
mxima se cifra en torno
a los 20 mm Hg.
La presin tisular media
entre los 16-33 mmHg.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL

DESARROLLO DE LAS UPP

PRESIN

Fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel; debido a la

gravedad, provoca aplastamiento tisular que ocluye el flujo sanguneo con posterior
hipoxia y necrosis de los tejidos y necrosis. Representa el factor de riesgo ms
importante.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO

DE LAS UPP

PRESIN/TIEMPO
En la formacin de la UPP tiene ms importancia la
continuidad en la presin que la intensidad de la
misma, ya que la piel puede soportar presiones
elevadas.
A mas tiempo, mayor lesin.

EPIDEMIOLOGA

3-11% de los pacientes hospitalizados desarrollan

UPP.
70% se producen en las primeras dos semanas de
hospitalizacin.
La incidencia de UPP en la comunidad:

1,7% anual entre los 55-69 aos

3,3% anual entre 70-75 aos.

EPIDEMIOLOGA

En las residencias asistidas: 9,5% en el primer mes de

estancia, y hasta el 20,4% a los dos aos.

Mortalidad hospitalaria del 23-27%.

El riesgo de muerte aumenta de 2 a 5 veces en las residencias
asistidas.
El mejor cuidado de las UPP es su prevencin, estimndose
que al menos el 95% de las mismas son evitables.

FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLGICOS
Lesiones cutneas. Envejecimiento y patolgicas.
Trastornos del transporte de oxgeno: Insuficiencia vascular.
Dficit nutricionales: delgadez, obesidad, anemias, dficit protenas.
Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin.
Alteraciones del estado de conciencia: frmacos, confusin, demencia.
Dficit motor: desorden cerebrovascular, fracturas.
Dficit sensoriales: Neuropata.
Incontinencia urinaria y fecal.

DERIVADOS DEL TRATAMIENTO

Inmovilidad impuesta por tratamiento.
Tratamiento inmunosupresor: radioterapia, quimioterapia.
Sondajes con fines diagnsticos o tratamiento.

FACTORES DE RIESGO
SITUACIONALES
Falta de higiene.
Arrugas en la ropa.
Objetos de roce.
Inmovilidad por dolor, fatiga.

DEL ENTORNO
Falta o mala utilizacin del material de prevencin.
Desmotivacin profesional, falta de formacin.
Sobrecarga de trabajo.
Falta de criterios unificados y protocolos.
Falta de educacin sanitaria de cuidadores y pacientes.
Deterioro de la propia imagen de la enfermedad

FACTORES DE RIESGO

463 adultos mayores, la frecuencia de casos de lcera de presin fue 11,4%.

Las variables asociadas con el desarrollo de lcera de presin:

Edad mayor de 70 aos

Dependencia parcial o total

Deterioro cognitivo moderado o severo

Incontinencia urinaria

Malnutricin

Escala de Norton: Riesgo moderado alto

Neumona y accidente cerebrovascular como diagnsticos de ingreso.

Uso de catter vesical, sujecin mecnica, dispositivos externos.

Infeccin pulmonar intrahospitalaria.

VALORACIN DEL PACIENTE

Las lceras por presin no cicatrizan a menos que las

causas de fondo sean tratadas eficazmente.

Valoracin Geritrica Integral.

Estado nutricional, comorbiidades, dolor, aspectos
psicosociales.

Laboratorio:

Hemograma, perfil coagulacin, VSG y bioqumica

completa.

PERFIL DEL ADULTO MAYOR

PER INTRA II 2004
Valoracin Geritrica Integral en Adultos Mayores
Hospitalizados a Nivel Nacional
SINDROMES GERITRICOS

Deprivacin Sensorial
Incontinencias

90%
Insomnio

80%
70%

Cadas

60%

Confusin Aguda

50%
Deterioro cognitivo
moderado-severo*
Inmovilizacin

40%
30%
20%

Depresin
establecida**
Ulceras de Presin

10%
0%

Sindromes 1geritricos

Sncope

n = 400
n*=312
n**=288

Fuente: Valoracin Geritrica Integral en Adultos mayores hospitalizados a nivel nacional, 2003;
Diagnstico, Vol. 43, Nm. 2, marzo-abril 2004.

SINDROMES GERITRICOS

Trastorno del sueo insomnio

Malnutricin Desnutricin Deshidratacin
Inestabilidad y cadas
Inmovilidad Discapacidad
Incontinencia Urinaria / Fecal Estreimiento
Deterioro Cognitivo Demencia
Trastorno del nimo - Depresin
Disfuncin sexual
Polifarmacia - Iatrogenia
Inmunodepresin
Deprivacin sensorial

ESACALAS DE VALORACIN

Todos los pacientes deber ser evaluados mediante

escalas de valoracin de riesgo.

Objetivo: Iniciar cuanto antes las medidas de prevencin.

Reevaluacin peridica.

ESCALA DE NORTON

sensibilidad del 7392%

especificidad del
61-94%.

5 subescalas, c/puntuacin 1 4.
1 para un bajo nivel de funcionalidad y 4 para un alto nivel
de funcionalidad.
Score: 5 20.
Menor de 12 = Riesgo alto de desarrollar UPP

ESCALA BRADEN

VALORACIN DE
LAS UPP

ESTADIO I
Eritema cutneo que no palidece.
En paciente de piel oscura observar edema,
induracin, decoloracin, calor local.
PIEL INTACTA

ESTADIO II
Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin,
ampolla o crter superficial.
Prdida de piel de espesor parcial que involucra la
epidermis, dermis o ambas.

ESTADIO III
Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis
del tejido subcutneo, no se extiende por la fascia subyacente.
La grasa subcutnea puede ser visible, pero NO el tendn, hueso
musculo.
Puede incluir tunelizacin.

ESTADIO IV
Prdida total del grosor de la piel, destruccin extensa, necrosis
del tejido o lesin en msculo, hueso o estructura de sostn.
Caverna, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

ESTADO Y
CLASIFICACIN

COMPLICACIONES PRIMARIAS
LOCALES:
Compromiso de articulaciones.
Fstulas.
Hemorragias.
Infeccin: enrojecimiento perilesional, secrecin purulenta.
Gramnegativos, anaerobios y SAMR
La osteomielitis en lceras de evolucin trpida, sepsis,
leucocitosis sin otra causa o VSG + 120 mm/h.

IMAJ VOL 15 september 2013

COMPLICACIONES PRIMARIAS
SISTMICAS:
Anmia
Sepsis
Amiloidosis secundaria
Endocarditis
Ttanos
Carcinoma de clulas escamosas
Complicaciones del tratamiento
IMAJ VOL 15 september 2013

COMPLICACIONES SECUNDARIAS

Mayor estancia hospitalaria

Aumento del costo asistencial
Retardo en la recuperacin y rehabilitacin
Infecciones nosocomiales
Yatrogenia
Desacondicionamieto y Discapacidad

IMAJ VOL 15 september 2013

EL OBJETIVO PRINCIPAL ES EVITAR

SU APARICIN

PREVENCIN

Evaluacin de factores de Riesgo (mximo 8 horas despus del

ingreso).

Evaluar y describir en la Historia Clnica cualquier lesin drmica.

Protocolo y plan de prevencin hospitalario.

Reducir inmovilidad.

Considerar a los pacientes con UPP estadio I en riesgo de

progresin a otros estadios y de desarrollar UPPs adicionales.

PREVENCION
CUIDADO DE LA PIEL

Inspeccin sistemtica de la piel

Mantener la piel limpia y seca. Con agua tibia y
jabones neutros. Minimizar la irritacin y sequedad.
No masajear o exfoliar de forma vigorosa la piel y las
prominencias seas.
Insepccionar la piel bajo y sobre los dispositivos
mdicos (sondas, cateteres, SNG, canula binasal, etc.)

PREVENCION CUIDADO DE LA PIEL

Evitar la exposicin de la piel a la orina, materia fecal,

transpiracin y drenaje de la herida.

Paales desechables, hidratantes y barreras para la

humedad.

Posicin, transferencia y cambios de posicin.

Tratar la desnutricin y favorecer la movilidad.

Fisioterapia

PREVENCIN

Abrigo de cama no muy pesado.

Rodillas en flexin de 5-10.

Evitar presin en el rea del taln de aquiles.

Suspensin de pies, arco protector.

Colchn anatmico, antiescaras.

PREVENCIN

La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado

ms bajo de elevacin posible.

El uso de ropa de cama para mover al paciente

disminuye las fuerzas de friccin y rozamiento.
Realizar cambios posturales cada dos horas.
El uso de flotadores o similares para sentarse est
contraindicado. No usar guantes rellenos con agua.

NUTRICIN

Determinar historia de peso y si hay perdida (+5% en 30

dias o +10% en 180 dias).

Mejorar alimentacin en pacientes con riesgo de UPP.

30-35 kcal/kg de peso.

1.25 a 1.5 gramos de proteina/kg de peso para adultos en

riesgo.

NUTRICIN

Alto gasto energtico y proteico.

Hidratacin
Nutrientes: Zn, Cu, Fe, arginina, vitaminas A, C y
complejo B.
Complementos nutricionales.
Controles analticos mensuales

Cereda E, Klersy C, Serioli M, et al. A nutritional formula enriched with

arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2015 Feb 3;162(3):167-74

HIDRATACIN

Proporcionar e incentivar aporte de fluidos.

Signos y sintomas: Cambio en el peso, turgencia de la piel, flujo
urinario, sodio serico elevado, osmolaridad.

Agregar mas fluido en casos de fiebre, vmitos, sudoracion profusa,

diarrea, ulceras muy exudativas.

TCNICAS DE REPOSICIN
Cabecera a 30 (alternando lados)

Decubito prono segn tolerancia.

Evitar: estar sentado 90 o posicin
Fowler

DECUBITO PRONO

ESCALA DE DISMOVILIDAD
GRADO

CARACTERISTICA

SE MOVILIZA SOLO

1A

CAMINA SIN AYUDA

1B

CAMINA CON AYUDA

PERMANECE SENTADO
2A

SE SIENTA SOLO

2B

SE SIENTA CON AYUDA

PERMANECE ENCAMADO
3A

PUEDE SALIR DE LA CAMA

3B

NECESITA AYUDA PARA SALIR DE LA

CAMA

MOVILIDAD EN CAMA
4A

SE MOVILIZA EN CAMA

4B

NECESITA AYUDA PARA MOVILIZARSE EN

CAMA

Per: Distribucin relativa de las personas segn tipo de

discapacidad, 2003

Personas
con

Retardo
Ceguera

Sordera

mental

discapacidad
Poblacin total

1,30%

Poblacin 60 - 64 aos

5,30%

Poblacin de 65 y ms aos

23,10%

Alteraciones

Mudez

Invalidez

Otros

mentales

20,90%

14,40%

6,70%

12,40%

9,80%

28,00%

7,90%

17,10%

32,10%

2,00%

3,10%

5,60%

30,60%

9,60%

Fuente Censo de poblacin 1993, INEI.

SUPERFICIES DE APOYO
En pacientes con riesgo
colocrsele un
dispositivo de apoyo
que disminuya la
presin. Existen dos
tipos:

Estticas: hule espuma,

aire esttico, gel o
agua o su combinacin.
Dinmicas: aire
alternante, prdida
limitada de aire, aire
fluidificado.

DOLOR
No todos los pacientes experimentan dolor.
Deterioro cognitivo: Difcil valoracin.
Valorar y tratar la ansiedad, miedo, tristeza, agitacin.
Dolor: repercute en la cicatrizacin y calidad de vida.
Lenguaje no verbal.
Usar solera
Cambios posicionales
Tratamiento multidisciplinario

TRATAMIENTO SEGN ESCALA DEL

DOLOR

TRATAMIENTO
La evolucin de las heridas cutneas est a menudo ms influenciada
por el estado general del enfermo que el de la lcera per se.
Prevencin
Evitar que aparezcan, contribuye a la cura y previene la aparicin de
nuevas lesiones.
Estado nutricional
Acelera la recuperacin y disminuye el riesgo de infeccin.
Tratamiento de comorbilidades.

LIMPIEZA DE LA HERIDA
Con suero salino isotnico.
No usar nunca antispticos tpicos; son productos
citotxicos para el nuevo tejido y su uso continuado
puede provocar problemas sistmicos por su
absorcin.

Evitar la friccin en la limpieza y el secado.

Presin de lavado entre 1 y 4 kg/cm2
Limpieza de piel circundante.

ANTISPTICOS
Los antispticos comnmente usados incluyen:

Compuestos de Iodo (Iodo Povidona, No usar en

pacientes con falla renal, trastorno tiroideo o
hipersensibilidad al Iodo)
Compuestos de Plata (sulfazalazina)
Polihexanida, Clorhexidina
cido Actico (riesgo de acidosis en reas extensas
y dosis altas).

CURACIONES ESTADIO I

Limpieza.
cidos grasos
hiperoxigenados.
Evitar la presin.
Barreras lquidas o los apsitos
semipermeables.
Si existe alto riesgo de
ulceracin colocar
hidrocoloides.

CURACIONES ESTADIO II
Si flictena perforar.
Hidrocoloides.

CURACIONES ESTADIO III-IV

Desbridamiento
Tejido necrtico: favorece la infeccin e impide la curacin,
retirarlo..

Cortante o quirrgico: tcnica estril. Por planos, diferentes

sesiones.
Desbridamiento radical en quirfano.
Antisptico tpico antes y despus del desbridamiento, evitar
bacteriemia.
Lidocaina Tpica.
Sangrado local: hemostasia (compresin o epinefrina)
Qumico o enzimtico: Agentes proteolticos y/o fibrinolticos
(colagenasa)

Autoltico: Hidrogeles. Lento y menos dolor.

Mecnico: en desuso por ser traumtico y poco selectivo.

UPP INFECTADA
ALTO NDICE DE SOSPECHA DE INFECCIN:

No mejora.
Tejido de granulacin friable.
Mal olor e incremento de dolor.
Flogosis circundantes.
Incremento de secrecin y tejido necrtico.
Tunelizacin o nuevas cavidades.
Descompensacin sistmica.
Sospechar en: Diabticos, Malnutricin, Enfermedad Autoinmune,
Inmunocomprometidos.

Considerar infeccin de UPP si los resultados del cultivo son +

10 5 UFC/g de tejido.

ABORDAJE DE LA INFECCIN
Todas las lceras estn en principio contaminadas.
Buena limpieza y el desbridamiento pueden prevenir la infeccin.
Si persiste ms de dos-cuatro semanas: iniciar cura con antibitico tpico
(sulfadiacina argntica, Acido fusdico, metronidazol o apsito de plata con
malla de carbn activado)

De persistir sobreinfeccin ms de dos semanas: Cultivos con aspirado con

aguja fina o biopsia cutnea.
Tratamiento especfico segn el paciente, su estado y el de la lesin.

TRATAMIENTO ANTIBITICO
SISTMICO

Hemocultivo positivo.
Celulitis o Fasceitis
Osteomielitis
SIRS o sepsis
Absceso local.

CURA HMEDA
Cura hmeda
Mayor efectividad clnica y relacin coste-beneficio de la cura
en ambiente hmedo, frente a la cura tradicional.

El ambiente hmedo previene la deshidratacin tisular y la

muerte celular.
Promueve la angiognesis.
Estimula la eliminacin de fibrina y tejido desvitalizado.
Favorece la interaccin celular y de factores de crecimiento
para la cicacicatrizacin.

CURA HMEDA
Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres
cuartas partes (pues el exudado aumentar el
tamao del apsito)
Frecuencia del cambio de apsito segn:
caractersticas, recursos y exudado de la lcera.
No existe el producto ideal.

TIPOS DE APSITOS

Alginatos: Absorben hasta 20 veces su peso en exudado.

Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro das.

Poliuretanos: Repelen contaminantes, heridas con ligero o

moderado exudado. Semipermeables. Cambio cada 1-5 das.
Hidrocoloides: Desbridantes, favorecen la granulacin.
Impermeables a gases. Cambiar a la semana.
Al principio la lcera parecer mayor.

Hidrogeles: Rellenan cavidades e hidratan. Desbridan y

favorecen la cicatrizacin. No recogen mucho exudado. Cambio
una o dos veces por semana.

TIPOS DE APSITOS

Silicona: Heridas en granulacin, mantienen la

humedad.
Carbn activado: absorbe olores, puede
combinarse con plata o alginatos.
Plata: Antisptico en heridas infectadas.
Apsitos de colgeno: heridas limpias, estimula la
granulacin y hemostasia.
Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbn
activado con plata.

APSITOS

REPARACIN QUIRRGICA
Reparacin quirrgica de las lceras en heridas III y
IV que no responden a tratamiento habitual.
Valorar perspectivas futuras del paciente.
Riesgo quirrgico, posibilidades de apoyo, cuidado
postoperatorio.

TERAPIAS ALTERNATIVAS

PRP
Estimulacin Elctrica y Electromagntica
Radiofrecuencia
Fototerapia: Lser, Infrarojo
Ultrasonido
Presin Negativa
Hidroterapia
Oxigenoterapia
Ciruga

PACIENTE TERMINAL

Paciente terminal.

Desbridamiento enzimtico, apsitos de larga

duracin, carbn activado.
Comfort.
Tratamiento Dolor.

CONCLUSIONES

La responsabilidad del profesional en la prevencin,

cuidado y tratamiento.
Impacto en la mortalidad, costos y calidad de vida.
Etiologa multifactorial.
La UPP es la va final de una serie de factores y
condiciones mdicas.
Tratar la UPP, evaluar el estado general,
comorbilidades, estado nutricional y discapacidades.

CONCLUSIONES

Con el incremento de la longevidad y la

discapacidad, la prevalencia de UPPs se ha
incrementado.
Abordaje multidisciplinario.
Fisioterapia
Mantener al paciente funcionalmente activo el
mayor tiempo posible.

,,,,GRACIAS