Professional Documents
Culture Documents
5. En cualquier momento y sin necesidad de justificacin, puedo revocar el consentimiento que ahora presto,
antes de que me sea realizado el procedimiento quirrgico.
De acuerdo con las condiciones anteriores doy mi consentimiento para que los alumnos de 4 ao de la Carrera
de Cirujano Dentista: _______________________________________________________________________ y
_______________________________________________________________________________________,
bajo la asesora de un acadmico, realicen el o los siguientes procedimientos: __________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
el o los cuales sern realizados bajo anestesia local el da ______ de ___________________ de ___________,
y
que
comprendo
estn
justificados
para
el
tratamiento
del
padecimiento
diagnosticado
como
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
y que se realizara o realizaran en la Clnica Multidisciplinaria _______________________________________
de la FES-Z, UNAM.
Protesto lo necesario:
_________________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE
TESTIGOS:
Nombre y firma: __________________________________________________ Edad: ____________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________
Nombre y firma: __________________________________________________ Edad: ____________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________
____________________________________
FIRMA DEL ALUMNO
Cd. de Mxico, a ___________ de ______________________ de _______________.