PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTE

CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.

Identificacin del paciente:

Fecha: 20/01/2016.

Paciente masculino RCRC de 50 aos de edad originario de Guadalupe

Victoria, con domicilio actual en calle: 30 de mayo No. 313 Col. Emiliano
Zapata Durango, Dgo. De ocupacin obrero y un grado de estudio de 2 de
secundaria de religin catlica.
Madre: Finada de 55 aos de edad padeci de Diabetes Mellitus tipo II e
hipertensin. Ignora edad diagnosticada. Hermanos: tres de los cuales; dos son
hombres de 58, 57 aos en aparentemente buen estado de salud. Hermana
una de 41 aos,tambin en aparentemente buen estado de salud. Hijos: un
varn de 20 aos y tres hijas de 14,17, 23 aos. Todos vivos en aparentemente
ptimo estado de salud. Ignora la presencia de: alguna enfermedad.
Fumador de los 15 a los 38 aos a razn de doscigarrillos diarios. Tomador
desde los 15 a los 38aos hasta llegar a la embriaguez a razn de 2lts de
(cerveza) diarios. Uso herona (comparta jeringas) de los 23 a los 32 aos, a
razn de 4 dosis por semana. Anfetaminas al mismo en el mismo tiempo que la
herona, sin saber especificar frecuencia. Marihuana desde los 16 aos, esta
ltima aun en uso a razn de un cigarrillo por semana;
Frecuencia gripal: 4 veces por ao, sin ameritar hospitalizacin. Se auto
mdica con antigripales (contac plus), siendo estos ltimos tiles, frecuencia
diarreica: ha presentado evacuacionesdiarreicas hasta 10 veces por ao. Se
exacerban al grado de hacerlo acudir al servicio de urgencias,sin ameritar
estancia intrahospitalaria mayor a 20h. Ignora si ha meritado el uso de
antibiticos,la etiologa de esta ltima, as como elexacerbarte.Infeccin de vas
urinarias por Candidiasis manejadas con antimictico (Ketoconazolcapsulas
con cubierta entrica de 200mg c/12hrspor 10 das).
Padece de hipertensin arterial sistmica diagnosticada y tratada a partir
del10/mayo/09. El tratamiento farmacolgico con Losartan 1 tableta de 50mg
c/12, Nifedipino 1tableta c/12, Enalapril 1 tableta de 20mg c/8.

Diabetes Mellitus tipo II tratada y diagnosticada el 12/noviembre/2000,en

tratamiento con hipoglicemiante oral Metformina 1 tableta 850 c/12 e insulina,
ignora dosis y accin de esta ltima.
Fue sometido a ciruga el 10/mayo/09 para la aplicacin de catter de
Tenckhoff. Se hospitalizo por veinte das en los cuales no refiere haber tenido
complicaciones. El tratamiento fue a base de analgsicos, los que ignora. Fue
intervenido de una retinoplastia, debido a desprendimiento de retina por mal
control metablico hace 5 aos. Ignora teraputica empleada en el
posoperatorio, as como la presencia de complicaciones mediatas de dicha
intervencin quirrgica de carcter ambulatorio.
Los familiares refieren que por la maana manifest molestias generales
nauseas, vmitos, diarrea con sangre y temperatura lo cual los alerto y
decidieron trasladarlo al servicio de urgencias para su atencin.
Ingresa al servicio de urgencias a las 22:00 hrs. el da 20 de enero de 2016 a
Clnica no. 1 del IMSS. Refiere: Cefalea intensa 10/10, tipo pulstil, sin
predominio de horario, con dos meses de evolucin sin irradiacin. Aumenta
con el esfuerzo y cede con el reposo e ingesta de analgsicos. La cefalea fue
de inicio agudo, carcter que se ha mantenido hasta el momento. Hematemesis
sin predominio de horario, sin presencia de cogulos, con sangre fresca;
presenta disgeusia; disnea de pequeos esfuerzos, sin relacin postural, ni
prediccin de opresin torcica, al inicio de predominio nocturno, al grado de
perder el patrn de horario y presentarse todo el da. Utiliza mltiples apoyos
dorsales al dormir, pues el decbito ventral lo aumenta al grado de interrumpir
el sueo. Tos hmeda, producida de la posicin de cubito, fue de inicio leve y
se torn agudo, al grado de interrumpir sus actividades cotidianas. Es de
predominio nocturno e interrumpe el sueo. Aumenta al acostarse y disminuye
al levantarse. El esputo que acompaa a esta es de aspecto verdoso amargo,
sin olores caractersticos y no aumentacon ninguna posicin. El mdico de
turno solicita anlisis de Biometra hemtica, Orina general, Qumica
sangunea, con visible alteracin en urea, creatinina, fosforo, sodio y glucosa,
al igual que el conteo de plaquetas dado al diagnostico de Sndrome urmico.

Signos Vitales Ingreso

Tensin Arterial
Frecuencia cardiaca

Fecha: 20/Enero/2016
180/100 mm/Hg
85 x

Frecuencia respiratoria

25 x

Saturacin de Oxigeno

86

Temperatura

37.8 C

MEDICAMENTOS AL INGRESO

Fecha: 20/01/16
Dosis
Via

Medicamento anthipertsivos:
Enalapril
Lozartan

1 tab c/8
1 tab c/12

VO
VO

Metropolol

1 tabc/12

VO

Nifedifino

1 tabc/12

VO

Metformina

1 tab c/12

VO

Ketoconazol

c/12

Cutnea

Cepsaxia

1gr c/12

IV

Metoclopamida

1 mpula c/8hrs

IV

Metamizol

1 mpula c/8
solo con dolor
de cabeza
40mg c/24hr

IV

Intradrmica.

Dilisis peritoneal

Mayor de 150 1
unidad
de
insulina.
De 150-200 dos
unidades.
De 200-250 3-4
unidades.
Aplicar 1 lunes
mircoles y
viernes
c/ 3hrs.

Oxigeno complementario

85 %

Candidiasis

Omeprazol
Insulina rpida -30mg/dl

Eritropoyetina

IV

IV

Exmenes de laboratorio y de diagnstico al

ingreso
BIOMETRIA HEMATICA
LEUCOCITOS
ERITROCITOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
VCM
HCM
CCMH
RDMH-CV
PLAQUETAS
VPM
RDW-SD
LINFOCITOS %
MONOCITOS %
NEUTROFILOS %
EOSINOFILOS%
BASOFILOS%
LINFOCITOS#
MONOCITOS#
NEUTROFILOS#
EOSINOFILOS#
BASOFILOS#

RESULTADO
12.0
5.37
10.0
39.3
89.9
28.6
31.8
14.3
150
12.4
47.1
38.9
7.4
50.4
2.9
0.4
4.00
0.76
5.18
0.30
0.04

FECHA:
20/Enero/2016
VALORES NORMALES
4.00-11.00
4.00-6.20
11.0-18.0
35.0-55.0
80.0-100.0
26.0-34.0
31.0-35.0
11.0-16.0
150-400
6.0-10.0
37.0-54.0
25.0-50.0
2.0-10.0
50.0-80.0
0.0-5.0
0.0-2.0
1.00-5.00
0.10-1.00
2.00-8.00
0.00-0.40
0.00-0.20

El da 21 de enero el seor RCRC presento mejora clnica signos vitales con

T/A 180/100 mm/Hg, frecuencia cardiaca 80 por minuto, frecuencia respiratoria
25 por minuto, sat O2 90%, con respuesta satisfactoria a los tratamientos e
intervenciones con lavado continuos de entrada por salida de dilisis peritoneal
cada 2 horas, con disminucin de temperatura 37.5C; refiere reduccin de
intensidad de cefalea 7/10, sin presencia de humedad, enrojecimiento y prurito
en catter Tenckhoff; se continan con el mismo tratamiento para disminucin
de hematemesis. Se valor por con laboratorios Orina general, Biometra
Hemtica y Qumica sangunea.
El da 22 de enero de acuerdo a los resultados de los anlisis se detect un
Sndrome urmico, el paciente durante la noche presenta dificultades
respiratorias por complicaciones de edema manifestando dolor ceflico 8/10,
torcico y abdominal reduciendo su saturacin de oxigeno 79%, con apoyo de
puntas nasales y control de la FC 180/100 mmHg. Manifestando micciones
continas con oliguria y ardor; con aumento de temperatura 39.9C, por lo que

se indica lavados continuos de entrada por salida de dilisis peritoneal cada

hora.
El da 23 de enero, con las intervenciones de enfermera, y tramtenos
indicados por el medico presento una mejora general, dando respuestas
satisfactorias de disminucin de hipertermia, as como las dificultades para
respirar por lo que se le retira O2 complementario, evolucionando sin
complicaciones, con signos vitales estables, el paciente refiere mejora al
tratamiento , con una escala de dolor ceflico 5/10, se considera en
condiciones de ser egresado y continuar con el tratamiento domiciliario y
control mdico del lavado continuos de entrada por salida de dilisis peritoneal
cada 4 horas.
Exmenes de laboratorio durante su hospitalizacin.
EXAMEN

RESULTAD
O
21/01/201
6
1.97

RESULTADO
22/01/2016

RESULTAD
O
23/01/201
6

150.0

174.0

133.0

74.0106.0

UREA
UREA*
NITROGENO URICO*
CREATININA
COLESTEROL TOTAL

79.0
36.9
1.8
110.0

88.0
41.1
2.2
150.0

70.7
33.0
1.9
130.0

TRIGLICERIDOS

139.0

220.0

160.0

9.4
6.3
101
5.0
120
2.0

9.4
5.9

9.5
4.6

5.2
118
1.8

4.8
106
1.7

19.0-43.0
7.0-20.0
0.6-1.2
101.0200.0
50.0150.0
8.4-10.2
2.5-4.5
98-107
3.5-5.1
137-145
1.6.2.4

1.80
52.90

2.20
59.70

1.90
65

2400
1.667
49.0

3000
2.083
56.5

1900
1.319
45.1

ANTIGENO PROSTATICO
ESPECIFICO
GLUCOSA

CALCIO
FOSFORO
CLORURO
POTASIO
SODIO
MAGNESIO
DEPURACION DE CREATININA
CREATININA SERICA*
CREATININA URICA*
VOLUMEN*
VOLUMEN POR MINUTO*
DEPURACIN DE
CREATININA*

VALORES
DE
REFEREN
CIA
0.00-4.00

0.80-1.50
1.05346.50
88.0137.0

PROTEINAS EN ORINA
PROTEINAS*
VOLUMEN*
PROTEINAS EN ORINA DE
24HRS*

EXAMEN
GENERAL DE
ORINA:
DENSIDAD
pH
PROTEINAS
GLUCOSA
CETONAS
BILIRRUBINA
S
UROBILINOGE
NO
NITRITOS
LEUCOCITOS
HEMOGLOBUL
INA
LEUCOCITOS

12.00

24.00

8.00

2400
288.00

3000
720.00

1900
152.00

RESULTA
DO21/01/
2016

RESULTA
DO22/01/
2016

1.01
5
NEG
NEG
NEG
NEG

1.05
5
NEG
100
NEG
NEG

RESULTA
DO
23/01/20
16
1.09
5
NEG
NEG
NEG
NEG

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NEG
NEG
NEG

NEG
NEG
NEG

NEG
NEG
NEG

0-1

4-5XC

0-2

5.00200.00
42.00225.00

VALOR
NORMAL

4-7

Signos Vitales durante su hospitalizacin.

Signos Vitales
Ingreso
Tensin Arterial

21/01/2016

22/01/2016

23/01/2016

160/100mm
Hg

180/100mmHg

170/90mmH
g

Frecuencia cardiaca

80 x

85x

90 x

Frecuencia

25 x

18 x

20 x

85

79

83

37.5C

39.9 C

38.5C

respiratoria
Saturacin

de

Oxigeno
Temperatura

EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL

APARIENCIA GENERAL: Masculino, consiente, de edad mayor a la aparente

cronolgicamente, de complexin normal, vestimenta tipo hospitalaria, con facies
anmicas. Tiene mal aliento, sin higiene general, es cooperador.
SOMATOMETRIA:
Talla; 1.63mts
Peso; 78 kg
I.M.C; 29
Peso ideal; 163 kg
Superficie corporal; 1.8m2
Permetro braquial; 32cm
Permetro abdominal; 97 cm
LENGUAJE Y RESPUESTA AL ENTREVISTADOR: Buena, directa y con buen
contacto visual, congruente al estado anmico y a la interrogante, de buen tono e
intensidad, con capacidad de pronunciar palabras, monoslabas, disilabas, y el resto
de estas.
PIEL: presenta palidez de tegumentos, prurito generalizado y resequedad, todos a
partir de diciembre. No ha presentado erupciones, sudor.
COLOR Y TEXTURA: morena con palidez de tegumentos ++,eutrmica, mal
humectada. Se observa una dermatosis sistmica, asimtrica, de distribucin mundial
con predominio en ambos antebrazos posterior. Dicha dermatosis se caracteriza por
secuelas de rascado crnico, escoriaciones dermo epidrmicas longitudinales,
incontables, de 12 hasta 22 cm longitud y de 3 a 7 mm de grosor. En dichas
escoriaciones se observan superpuestamente costras mielisericas y estigmas de
sangrado adyacente a estas. Adems hay aumento de la cuadricula drmica, piel
brillosa y signo del lienzo hmedo.
CABELLO: entrecano, con mal olor, bien implantado y distribuido, abundante, sedoso,
maleable y con presencia de escamas de 1 a2 cm.
CUERO CABELLUDO: sin lesiones, sebo ni cicatrices aparente.

UAS:

plidas, con mal llenado capilar, se observan lneas de mes, paroniquia, y

borde libre bien implantado y mal aseado.
CABEZA: presenta cefalea, vrtigo y mareo.
CRANEO: Normocfalo, no presenta aumento o disminucin de la sensibilidad, sin
presencia de tumoraciones.
CARA: simtrica, redondeada, sin gestulaciones, movimientos agregados ni masas
palpables.
Piel facial; eutrmica, de textura suave. Aparicin del vello facial de acuerdo al sexo y
edad.
OJOS: la agudeza visual fue valorada con cartas de Jaeger la cual muestra: que solo
percibe luz y movimientos palmares a un decmetro de distancia. Globos oculares; son

asimtricos. Cejas; simtrica y continua, bien implantadas y distribuidas, sin

descamaciones ni masas. Parpados: normocrmicos, con mala amplitud de fisura
palpebral, calidad de cierre y apertura. Lesiones, equimosis, hematomas ni cicatrices.
No presenta dolor ni masa a la palpacin. Aparato lagrimal: indoloro, sin lagrimeo
excesivo, sequedad, secreciones, aumento de volumen. Conjuntiva: plida ++, bien
lubricada, sin ndulos ni hiperemia. Esclera: sin ndulos, ni tintes patolgicos. Cornea
y cristalino: sin opacaciones, ndulos, nubosidades ni puntilleos. Iris: redondeada,
color caf, sin sombras. Pupila: con ausencia del signo del ojo rojo, del reflejo
fotomotor, consensual, pupilar proximal y de acomodacin. Msculos extra oculares:
reflejo corneal presente.
NARIZ: no presenta, secreciones, congestin, disminucin o aumento de la
percepcin olfativa, dolor en los senos o nariz. Sin lesiones, cicatrices, aleteos y/o
secreciones. No se palpan masas ni presencia de dolor, con sentido del olfato ausente.
Pirmide nasal; con piel delgada. Lbulo: mvil, centrado, indoloro, con piel gruesa.
Rinoscopia: tipo directa en la cual se observan; mucosas mal hidratadas, plidas, sin
exudados, hemorragias o fenmenos agregados. Tabique y cornete sin alteraciones.
BOCA: presenta sequedad de boca, desde el mes de diciembre. Saliva espesa y
escasa, presencia de halitosis. Glndulas sub maxilares: impalpables. Glndulas
partidas: normotroficas en indoloras.
Labios: sin cianosis, simtricos, mal humectados. No se observan, cicatrices, lesiones,
cambios decoloracin. No se palpan masas ni dolor.
Mucosa oral: plida ++, mal hidratada, sin lesiones. No se palpan masas ni dolor.
Encas: plidas con retraccin gingival y pulpitis.
Paladar duro: normocrmico, integro sin vegetaciones, lesiones y/o cicatrices.
Lengua: seborreica, sin hemorragias, normotrofica, simtrica, mvil, indolora, no
responde al tacto y gusto. No se observan vegetaciones, lesiones ni cicatrices.
Dentadura: color blanco amarillento en la cual se observan perdida del premolar
inferior izquierdo.
ODOS: no presenta aumento o hipoacusia, hiperacusia, autofonia, dolor, secreciones.
Normoimplantados, con pabelln indoloros, manipulables, sin ndulos, lesiones ni
cicatrices.
Conducto auditivo externo: sin cerumen.
Exploracin auditiva: Con dificultad auditiva del odo derecho.
CUELLO: no presenta dolor, rigidez, cambios en la coloracin. Se observa uso
accesorio de esternocleidomastoideo en fase inspiratoria. Es simtrico, flexible, con
arcos de movilidad completo, sin dolor ni masas palpables, aun con presencia del
vello. No hay evidencia de lesiones, dolor, cicatrices, y no se palpa adenomegalias.
FARINGE: Paladar blando: plido, depresible, sin vegetaciones, lesiones o cicatrices.
VULA: centrada sin vegetaciones. Velo del paladar simtrico y mvil. Amgdalas
palatinas y adenoideas normocromicas, normotroficas sin vegetaciones.
TRAQUEA: central, mvil e indolora.

TIROIDES: impalpable, invisible, indolora.

TRAX: Simtrico, cilndrico, sin presencia de fracturas ni tumoraciones.
TORAX POSTERIOR: a la inspeccin se observa disminucin de los movimientos
ventilatorios, asimtricos, sin deformidades, sin retraccin anormal de los espacios
inter costales, sin lesiones, cicatrices. La palpacin revela disminucin de las
vibraciones bucales y movimientos de inhalacin y exhalacin, la cadena ganglionar
axilar palpable, los ganglios en cantidad de 4-6, mviles, indoloros de 1 a 3 cm., de
consistencia blanda. La percusin revela una matidez generalizada, bilateral de
predominio basal. La auscultacin revela un silencio ventilatorio, inspiratorio y
espiratorio.
TORAX ANTERIOR: sin deformidades, simtrico, sin cicatrices, lesiones cambios en
la coloracin. El patrn y distribucin del vello ausente. No se palpan cadena
ganglionar axilar. No hay reas sensibles. Se percute matidez generalizada. Ruidos
respiratorios con las mismas caractersticas que en trax posterior. rea precordial:
indolora, con choque de punta palpable y no visible en 6 espacio intercostal sobre
fijacin media clavicular. Ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, sin
fenmenos agregados.
CLAVCULAS: Simtricas, sin fracturas o cicatrices.
NDULO MAMARIO: no presenta aumento o disminucin del tamao, secreciones,
dolor cambios en coloracin, direccin.
PULMONES: Los pulmones se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado
murmullo vesicular.
RESPIRATORIO: solo lo referido en PA.

ABDOMEN: Se observan dos cicatrices quirrgicas; la primera longitudinal, localizada

entre el flanco izquierdo y mesogastrio de 15 cm. de largo x 4 cm de ancho, la
segunda de 18 cm. de largo por 4 cm de ancho se extiende de regin infraumbilical a
regin supra pbica. Se observa tambin catter de Tenckhoff bien aseado, e
instalado, permeable, con orificio de salida limpio e indoloro a la palpacin.
La cicatriz umbilical: ubicada en mesogastrio, herniada. El contorno ovalado; los
flancos con datos de abultamiento, peristalsis aumenta y se auscultan borborigmos.
No se oyen pulsos. A la percusin; se percibe matidez heptica y submatidez en el
resto. No se palpan masas ni pulsos. A la palpacin superficial no hay datos de
resistencia abdominal o irritacin, as como de masas. La palpacin profunda revela
presencia de dolor en hipocondrio derecho a nivel de la matidez heptica. No hay
masas, rebote ni datos de irritabilidad peritoneal tampoco de viscero megalias.
DIGESTIVO: el hbito fecal es a razn de dos evacuaciones al da, escasa, no ftidas,
el cual dice, cambio desde que fue sometido a ciruga. No presenta, problemas en la
deglucin, pirosis, nauseas, vomito, dolor, intolerancia a alimentos, ictericia,
flatulencias, rectorragia.
HIGADO: se percute mate y torna impalpable.
BAZO: se percute mate y torna impalpable.
RIONES: sin peloteo renal ni dolor a la palpacin.

VEJIGA: impalpable e indolora.

URINARIOS: habito urinario a razn de 2 a 3veces por da, volumen urinario de
1400ml por da de incolora e inolora. En su instancia a presentando disminucin de la
fuerza y calibre del chorro. No presenta aumento, incontinencia, disuria, goteos,
hematuria o cambios en la coloracin urinaria.
GENITALES; no presenta dolor, ardor, secreciones.
MIEMBROS TORACICOS: Normoimplantados, simtricos, ntegros de desarrollo
acorde al sexo y edad. No se observan resequedad, ni masas palpables.
Vello: ausente. Articulaciones: con arcos de movilidad completos, indoloros, sin
deformaciones. Sensibilidad profunda y superficial: sin alteraciones. Buen tono
muscular y fuerza.
MIEMBROS PELVICOS: Normoimplantados, simtricos, ntegros, de desarrollo
acorde al sexo y edad, bien lubricados. A la palpacin se observa edema.
Vello ausente, sin limitaciones, molestias y arcos de movilidad completos y limitados a
la flexin y extensin de la pierna sobre el muslo. Presencia de unicomicosis en
cortejos.

Respuestas Humanas de las personas con Falla Renal (IRC)

por patrones de Gordon.
Diagnsticos.
NANDA

NIC

Diagnostico

Intervenciones

NOC
Puntuaci
n

Actividades

Necesidad 02
Patrn 03
Dominio 03
Clase 1
Deterioro de la
eliminacin
urinaria
relacionado
con
disuria
manifestado con
infeccin
del
tracto urinario.

Necesidad 01
Patrn 04
Dominio 03
Clase 04
00030 Deterioro
del intercambio de
gases relacionado
con
gasometra
arterial
anormal
manifestado
por
desequilibrio en la
ventilacinperfusin.

Necesidad 02
Patrn 02
Dominio 02
Clase 05
00195 Riesgo de
desequilibrio
electroltico
relacionado
con
disfuncin
renal
manejo
de
lquidos/electroltic

6556
Proteccin
contra
las
infecciones.
655001 Observar
los
signos
y
sntomas
de
infeccin sistmica
y localizada.
655002 Observar
el
grado
de
vulnerabilidad del
paciente
a
las
infecciones.
655009
Realizar
tcnica
de
aislamiento si es
preciso.
655016 Observar
si hay cambios en
el
nivel
de
vitalidad/malestar.
MONITORIZACIN
RESPIRATORIA.
335001Vigilar
frecuencia, ritmo
profundidad
y
esfuerzo de las
respiraciones.
335014- Observar
si
aumento
la
tranquilidad,
ansiedad o falta
de aire.
335020-observar
si hay disnea y
sucesos que la
mejoren
o
empeoran.
MANEJO
DE
LIQUIDOS/ELECTROLIT
OS
208001-observar
si los niveles de
electrolitos
en
suero
son
anormales.
208002-obtener
muestra para el
anlisis
en
el

0503
ELIMINACIN
URINARIA
Dominio 02
Clase F
50301 patrn de
eliminacin
50302 olor de la
orina
50303 Cantidad de
la orina

0415
ESTADO
RESPIRATORIO
Dominio 02
Clase E
41501
Frecuencia
respiratoria
41503 Profundidad
de la inspiracin
41508
Saturacin
de oxigeno

2302
ACLARACIN
TOXINAS
SISTMICAS

DE

Dominio 02
Clase A
230204 Vmitos
230205 Debilidad
230209 Edema

os.

Necesidad 02
Patrn 02
Dominio 02
Clase 05
00206 Riesgos de
sangrado
relacionado
con
trastornos
gastrointestinales.

laboratorio de los
(niveles
de
hematocrito, BUN,
protena, sodio y
potasio).
208013-controlar
los
valores
de
laboratorio
relevantes para el
equilibrio
de
lquidos (nivel de
hematocrito, BUN,
albumina,
protenas totales,
osmolaridad
del
suero y gravedad.
(Especifica de la
orina).
20814- vigilar los
resultados
de
laboratorio
relevantes para el
equilibrio en la
retencin
de
lquidos.
20816-llevar
un
registro preciso de
ingesta
y
eliminacin.
201819vigilar
signos vitales.
DISMINUCIN DE
HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL.
402202- observar
si hay signos y
sntomas
de
hemorragia
persistente.
402203realizar
anlisis de sangre
toda la eliminacin
y observar si hay
sangre,
esputo,
heces, orina.
402225- vigilar los
signos de shock
hipodrmico
(descenso
de

0413
SEVERIDAD
PERDIDA
SANGRE

DE

LA
DE

Dominio 02
Clase E
41301
Perdida
sangunea visible
41305
Hematemesis
41313 Palidez de la
membranas
cutneas y mucosas

presin
arterial,
pulso, rpido y
filiforme,
frecuencia
respiratoria
aumentada,
diaforesis,
inquietud, piel fra
y sudorosa.
Necesidad 07
Patrn 02
Dominio 11
Clase 06
00007
Hipertermia
relacionada
con
aumento de la
temperatura
corporal
por
encima del lmite
normal
manifestado
por
enfermedad.

REGULACIN DE LA
TEMPERATURA.
390001comprobar
la
temperatura
al
menos
cada
2
horas, si procede.
390005- observar
el
color
y
la
temperatura de la
piel.
390019administrar
medicacin
adecuada.
390021utilizar
colchn.
Refrigerante
y
baos turbios para
ajustar
la
temperatura
corporal alterada
si procede.

0800
TERMORREGULACIO
N
80001 Temperatura
cutnea aumentada
80003 Cefalea
80007 Cambios de
coloracin cutnea