SOAP DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

Paciente femenino del nombre Petrona Caceres Meza n o EXP 655945-402-12

Subjetive: refiere en la consulta que se golpe al pre derecho y a los das siente
dolo, que no se le quita con nada adems de malestar general y calenturas
(fiebre).
Objetive: al examen fsico se descubre una ulcera en el lugar del golpe y
cianosis, por lo cual se hacen un control de glicemia y aparece alterado,
2569mg/dl (Dx pre diabtico grado IV) por lo cual es ingresada a sala de
mueres en ortopedia en HEODRA con su correspondiente abordaje
farmacoteraputico, el cual segn el expedienten refleja:
1) Exmenes generales

2)
3)
4)
5)

BHC + plaquetas
Glicemia ms creatinina
Tgu, tgp, b. total indirecta
Ego
Tp y tpt
Electrolitos sricos
Ingreso a sala de ortopedia
Ciprofloxacina 1 g iv{8h
Omeprazol iv
Glicemia BID

DX. prediabetes grado IV

luego del tratamiento inicial con antibiticos y control de glicemia dos veces al
dia se instauro un rgimen de vigilancia de parte de cada entrega de turno
mdico, es decir cuando se cambia turno se brinda informacin al mdico que
llega acerca del estado de la paciente y aqu se pudo notar en el expediente,
las diversas valoraciones de parte de varios mdicos
se mantuvo el mismo tratamiento hasta el segundo da que retiraran la
ciprofloxacina
Solo dejaron la clortalidona
Analice: al tercer da la paciente mejora significativamente con una evolucin
nocturna empieza a cicatrizar se hacen modificaciones en el tratamiento se
manda solucin salina al 0.9% mil cc id y dieta modificada, dimenhidrato 50
mg iv por molestias de nuseas y vmito, causada por el mismo trastorno
metablico y el tratamiento con mltiples medicamentos
a los cuatro das se le da de alta, estable, hidratada, sin nauseas, con un leve
dolor en el pie derecho no se detectaron otros padecimientos como hta ni otras

patologas. Se manda alta con analgsicos y recomendaciones generales para

un paciente diabtico
la rpida evolucin de la paciente muestra una correcta teraputica en cada
momento de su hospitalizacin del uso adecuado y correcto de cada
medicacin administrada
Valoraciones:
Dr. Guadamuz runo
Dr. Gutirrez r5
Dr. Baldizon mb
Una vez dada de alta la paciente de la sala de ortopedia se estableci un
esquema teraputico a seguir fuera de la unidad hospitalaria
Plane:
1.
2.
3.
4.

Dieta hipercalrico e hiperprotica baja en carbohidrato

SRO BID por una semana
Analgsicos
Recomendaciones

Seguimiento:
1. Que la paciente acuda con mayor frecuencia al c{s de su comunidad
para revisin
2. Control de glicemia diario
3. Seguir la dieta
4. Cumplir con el tratamiento como coadyuvante
5. Atender recomendaciones generales brindadas por el medico