FACULTAD DE ODNTOLOGA

ESCUELA DE ODONTOLOGA

HISTORIA CLNICA

ASIGNATURA

MEDICINA I

DOCENTE

:
DR. SOSA MEOO
CARLOS

ALUMNO

:
SUAREZ
ANTHONY

IZQUIERDO

PIMENTEL, 09 DE MARZO DEL 2015

PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL
OBLIGATORIA

MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:
Apellido y Nombre: Snchez Rodrguez Miguel ngel.
Edad:.................65...........................Sexo:.....M................Ocupacin:.............Administrador
Fecha de Nacimiento:..................23-12-1980.........Nmero de Historia Clnica:.......0001..................................................
Estado Civil: .....Casado...DNI:......19435672...........Nacionalidad:.....Peruana.................................................................
Residencia Actual:.....Monsef....................... Residencia Anterior:...............Monsef.......................................................
Grado de Instruccin:...............Superior.......................Religin:.......catlica.......................................................................
Fecha de Internacin: 12-01-2016
MOTIVO DE CONSULTA: Paciente con Prdida de estado de la conciencia.
..........................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
La familia del paciente narra que hace 5 das antes del ingreso el paciente presenta epigastralgia de moderada
intensidad tipo urente atribuyendo esto a la medicacin que toma para la HTA, por lo que abandona dicha medicacin
presentando leve mejora. Once horas antes del ingreso presenta deforma sbita alteracin del estado de conciencia sin
ninguna causa aparente. Al recuperar la conciencia presenta hemiplejia de lado derecho y desviacin de la comisura
labial izquierda a ese mismo lado, sumndose tambin amnesia retrograda.
...........................................................................................................................................................................................
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: .......2..............Vivos: ..............2..................... Fallecidos: ........Ninguno.................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:.....2..............Vivos: ..............2...................Fallecidos:.......... Ninguno.................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............3...............Vivos:.............3.....................Fallecidos:.................Ninguno.........................................
Causas:..........................................................................................
DBT
SI
NO x
HTA
SI x
NO HTA de grado 1 controlada
TBC
SI
NO
x
Gemelar
SI
NO x
Otras (especificar) SI
NO
x
ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos Txicos: Alcohol:..........no refiere..........................................................................
Tabaco:............................................ no refiere..........................................................................
Drogas:...........................................no refiere............................................................................
Infusiones......................................... no refiere........................................................................................
2) Fisiolgicos: Alimentacin:..........................Sin alteracin....................................................................................
Dipsia:................................................................ Sin alteracin.........................................................................................
Diuresis:............................................................. Sin alteracin........................................................................................
Catarsis:............................................................ Sin alteracin.............................................................................
Somnia:..............................................................Sin alteracin............................................................................................
Otros:................................................................................................................................................................................
3) Patolgicos:
Infancia:............................................................................................................................................................................
Adulto:..............................................................................................................................................................................
DBT
SI
NO
HTA
SI x
NO Dx HTA hace 10 aos.

TBC
SI
NO

Gemelar
SI
NO
Otras (especificar) SI
NO
Quirrgicos:......................................................................................................................................................................
Traumatolgicos:..............................................................................................................................................................
Alrgicos:..........................................................................................................................................................................
Otros: Dx de fibrilacin auricular hace 5 aos
Dx de bronquitis crnica hace15 aos
Dx de hipotiroidismo hace 4 aos
4) Gineco-obsttricos:
FUM: / -/
FPP: / /
EDAD GESTACIONAL:
semanas.
Menarca:................RM (Rit. Menstr)./. IRSN de parejas.....Flujo genital.
Gestas:.............Partos:.............Cesreas:...............Abortos:...............
Anticonceptivos: SI
NO
Tipo..Tiempo
ltima toma..
Cirugas ginecolgicas (especificar).
Otros:................................................................................................................................................................................
EXAMEN FISICO:
Impresin General:...........................................................................................................................................................
Signos Vitales: FC: ... 80lxm..TA: ..... 180/90..........FR: .. 24rxm............ PULSO: 100lxm...........................
T Axilar:.............. 36,5.......................T Rectal:.......................................................................................
Peso Habitual: ........80.............Peso actual:......84................Talla:.........172............
INSPECCION GENERAL:
Hbito Constitucional:..........Picnico.............................................Marcha:......... Disminuida
Ubicacin:.............. Decbito dorsal activo..................
Actitud:..........................Introveertido....................................................................
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Aspecto:......con gran cantidad de panculo adiposo...........Distribucin pilosa: adecuada distribucin pilosa.
Lesiones Sin alteracion.............................................Faneras:....... Sin alteracin.................................................
Tejido Celular Subcutneo:.......................Sin alteracion......................................................................................
CABEZA:
Crneo y cara:............................ Normoceflica...........................................................................................................
Cuero cabelludo: implantacin y distribucin normal no desprendible a la traccin
Regin frontal:.................................................................................................................................................................
Regin orbitonasal:..........................................................................................................................................................
Regin orofarngea:.........................................................................................................................................................
CUELLO:
Inspeccin:................ simtrico...............................Palpacin:.. sin adenopatas.........................................................
Percusin:...................sin alteracin....................Auscultacin:......................sin alteracin.................................
TORAX:
Piel:........................sin alteracin..................................................................................................................
Forma:............. simtrico, cnico de base superior...................................................................................
Mamas: Forma:................................Tamao:.Simetra:..reolas:
.. Pezones:......................................................... Maniobras de los pectorales:
. Piel: Retraccin
Elevacin De naranja
lcera
Observacines

APARATO RESPIRATORIO:
Tipo de Respiracin:...................... Estertores diseminados en ambos campos pulmonares....................................
Tiraje:.......intercostal................................................................................
Uso de msculos accesorios:................ambos..................................................................................
Semiologa

Hemitrax Derecho

Hemitrax Izquierdo

Excursin de Bases
Excursin de Vrtices
Vibraciones Vocales
Sonoridad
Murmullo Vesicular
Rales crepitantes hmedos
Roncus
Sibilancias
Soplo Tubario
Frote Pleural
Otros:

cnico de base superior

Sin alteracin
adecuada
Estertores diseminados
Pasa bien.
No presenta
Estertores diseminados
No presenta
No presenta
No presenta

cnico de base superior

Sin alteracin
adecuada
Estertores diseminados
Pasa bien.
No presenta
Estertores diseminados
No presenta
No presenta
No presenta

APARATO CARDIOVASCULAR:
Latidos:............arritmico.......................................Choque de punta:.............................................................
R1y R2 de tono e intensidad normal, sincrnicos con el pulso.
R3:................................................................R4:...............................................................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:.............................................................................................
ABDOMEN Y PELVIS: EXMEN OBSTTRICO:
Inspeccin:.................Globuloso...........................................................................................................................................
...........
Palpacin:.AU:sin alteracion... DU:..LCF.
..MFA. Maniobras de Leopold:
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Especuloscopa:.................................................................................................................................................................
Maniobra de Tarnier:........................................................................................................................................................
Tacto Vaginal:...................................
Score de Bishop: PR.E..LD
Membranas ovulares: ..................................... Presentacin .
Plano..Variedad de posicin
Pelvimetra interna
APARATO GENITOURINARIO:
Puopercusin Lumbar: ......................Derecha.....................................Izquierda:..........................................................
Tacto Vaginal:..................................................................................................................................................................
Vulva:................................................................................................................................................................................
Flujo:.................................................................................................................................................................................
Sensibilidad:......................................................................................................................................................................
Fondo de saco vaginal:.....................................................................................................................................................
Cuello Uterino:..................................................................................................................................................................
SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:... paciente obnubilado desorientado en persona, tiempo y espacio
Glasgow: Ocular:........ 13/15.................Motor:. Localizada dolor Verbal: Confuso -Apertura ocular: espontanea
Lenguaje:......... afasia de expresin (broca) -Gnosias y praxias: no valorables......................................Pares craneales:
Facial: desviacin de la comisura labial izq hacia mismo lado
Reflejos: Fotomotor: ...........................Acomodacin:.....................................................................................................
OSTEOMIOARTICULAR:
Columna Vertebral:..........................................................................................................................................................
Ejes seos:.............. Hiperreflexia
derech.............Articulaciones:..................................................................................................
Fuerza muscular:
Miembro sup: derecho: 3/5 izquierdo 5/5
Miembro inf: derecho:2/5 izquierdo 5/5
Babinsky positivo en pie derecho
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

LABORATORIO:
Hemograma: hemoglobina (Hb) 13.4; hematocrito (Htco): 39%; Leucocitos: 9230 (Neutrfilos: 77.5%); Plaquetas
114000.
Coagulacin: actividad de protrombina (AP) 74.96%; tiempo de protrombina (TP) 13.88 segundos; INR 1.25;
Fibringeno 634.16.
Bioqumica: Glucemia 172; Creatinina 1.14; Urea 66; GOT 36; GPT 14; GGT 90; LDH 828; CPK 898; CPK-MB
27.2; Troponina T 0.03; sodio (Na) 131; potasio (K) 4.26; cloro (Cl) 99; calcio (Ca++) 4.41; fsforo (P) 3.1; magnesio
(Mg) 1.42; PCR 88.36; Lctico 1.4.
Gasometra: 7.52 / 30 / 221 (A) / 24 .5 / exceso de bases (EB) + 2.3 / Saturacin de oxgeno (SatO2): 100%.
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo de marcapasos (60 latidos por minuto - lpm), con estimulacin ventricular
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Trax senil. ndice cardiotorcico (ICT) normal. Marcapasos y desfibrilador automtico implantable (DAI)
normoposicionado. Ateromatosis artica. No infiltrados consolidativos ni signos de sobrecarga hdrica.
OTROS ESTUDIOS:

-TAC: imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatacin de los
cuernos temporales y ligero vuelco ventricular, mltiples opacidades periventriculares
y en centros semi ovales.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:................. Accidente cerebro vascular (ACV).
..........................................................................................................................................................................................
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

1.
2.
3.
4.
5.

Accidente isqumico transitorio (AIT).

Accidente cerebro vascular (ACV).
Hipoglucemia.
Encefalopata Hipertensiva.
Traumatimos encefalo craneano (TEC).

PLAN TERAPUTICO:
Traslado inmediato a centro del 3er nivel de complejidad con disponibilidad.
B. Asegurar va area, ventilacin y oxigenacin. Colocacin en posicin semi sentado, si existiera disminucin del
nivel de conciencia o sospecha de afeccin del territorio vertebrobasilar [A] puede requerirse intubacin orotraqueal.
Si la saturacin es menor de 92%, debe indicarse oxigeno terapia a bajo flujo (a fin de prevenir que aumente el rea de
isquemia).
C. En caso de presentar vmitos, posicin en decbito lateral izquierdo.
D. Colocar va venosa perifrica y sostener permeabilidad de la misma con solucin fisiolgica al 0,9%.
E. Terapia farmacolgica: Antihipertensivo Sedante AnticonvulsivantePropanolol (Indiral) 10-30 mg PO tres a cuatro
veces al da; Antihipertensivos 1-3 mg IVFurosemida (Lasix) 40-80 mg IV DiurticoDiacepam (Valium) 2-10mg PO
dos o cuatro veces al dia SedanteDocusato sdico (Colace) 300 mg diarios; en dosis divididas Restablecedor
fecalAcido aminocaproico (Amicar) 30-36 g/da IV AntifibrinoliticoDexametasona 6-10 mg IV cada 6 horas
Antiedema

INTERNACIN DE ALTO RIESGO OBSTTRICO (ANEXO 1):

Apellido y Nombre:
Domicilio:
EdadG y F..CPN (N).. ATT.BMI
G...P...C..EE...AB..Le...
PESOS RN
MOTIVO DE INTERNACIN

.....
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

.
TempTA..Pulso..AU.AmenorrPtacin..FCF.
DU en 10: N.TonoIntensidad.. Altura de presentacin: SESPl. Hodge
Ginecorragia No
Si
Tiempo:ds/hs Cantidad (Ab., reg., escasa).
Evolucin (contnua/discontnua) Color.Cogulos No
S
Membranas ovulares:Tiempo de evolucinds/hs.
Lq. Amnitico: Claro
Meconial
Hemtico
Purulento
Cantidad (escaso/abundante).Olor (normal/anormal).
Observaciones:

..
Complementarios dilatante:......................................................................................................

..
Complementarios Sala AR:..

.
FECHA
HORA
TA
PULSO
TEMP.
PESO
DIURESIS
CATARSIS
EST.FETA
L
AU
FCF
DIN.
UTER.
HIDRORR
.GINEC.
OTROS
RESPONS.

PERODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO (ANEXO 2)

ANOTAR TODA ACLARACIN EN OBSERVACIONES INDICANDO EL NMERO CORRESPONDIENTE
1. MEDICACIN EN PERODO EXPULSIVO
Anestesia pudenda
General

Anestesia

Anestesia raqudea

Occitocina

Anestesia peridural

Otras drogas

Anestesia perineal

Ninguna

2. FORMA DE TERMINACIN
Espontnea

Ventosa

Extraccin

pelviana Frceps
Cesrea electiva

NACIMIENTO: FECHA

intraparto Otras maniobras

Presentacin

Duracin de 45 al Parto
expulsivo
5. Placenta

4. Tipo de alumbramiento
Espontneo

6.

SEXO
1 MINUTO

7.
Episioto

8. NACIDO VIVO APGAR

Fem.
MUERTO

3. ALUMBRAMIENTO A LOS
Minutos

Completa

RECIEN
NACIDO
VIVO

Cesrea

Desgarro

ma S
9. Edad
Gestacio
nal

S
10. Exmen
Fsico

5
MINUTOS

Norma

PESO AL NACER
l

NACIDO MUERTO ocurri durante

GESTACIN

11. NECROPSIA

PARTO

NO

Anor
N DE PROTOCOLO

S: DONDE

OBSERVACIONES:

PARTO ATENDIDO EN:

PARTO ATENDIDO POR:

Institucin ambiente quirrgico

Mdico Especialista

Partera

Institucin ambiente no

Mdico General

Enfermera

quirrgico No institucional

Mdico en Adiestramiento

FAMILIARES EN SALA DE PARTOS

SI

Estudiante

Otros

APELLIDOS (en letra Imprenta)

NO

POST ALUMBRAMIENTO (primeras dos horas)

OBSERVACIONES

Hora
Pulso
T.A.
retrae.uteri
n
aGinecorra
gi
aMedicaci
n
Apellido

PUERPERIO (ANEXO 3)
APELLIDOS: PATERNO:
MATERNO:
NOMBRES

N HIST. CLINIC.

FECHA
HORA
TEMP.
PULSO
T.A.
RESPONSABLE
HORA
DAS
AU
LOQUIOS
PERINE
MIEMBROS
INFERIORES
MAMAS
LACTANCIA
CATARSIS
DIURESIS
RESPONSABLE
FECHA / HORA