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RESUMEN
En nios se considera normal una excrecin de protenas en orina <100 mg/m2/da o <4 mg/
m2/hora. Se considera proteinuria en rango nefrtico una proteinuria >1 g/m2/da o >40 mg/
m2/hora y siempre es indicativa de enfermedad renal.
Los mecanismos implicados en el aumento de excrecin de protenas son el aumento de la
filtracin de protenas, la disminucin de la absorcin o la sobrecarga de protenas.
El test ms utilizado para buscar proteinuria es la tira reactiva que mide la concentracin de
albmina por un mtodo colorimtrico. No detecta protenas de bajo peso molecular ni bajas
concentraciones de albmina.
En los nios con tira reactiva positiva a protenas debe cuantificarse su excrecin mediante
orina de 24 horas o calculando el ndice Prot:Cr preferiblemente en la primera orina de la
maana.
El significado clnico de la proteinuria es muy amplio. Puede darse en patologas graves o ser
benigna. La proteinuria puede ser transitoria, ortosttica o persistente. Solo la persistente
tiene un riesgo alto de enfermedad renal.
El proceso diagnstico comienza con una historia clnica y un examen fsico exhaustivos. Los
exmenes posteriores se basan en las manifestaciones clnicas acompaantes.
El diagnstico precoz permite un tratamiento temprano de la nefropata subyacente evitando
complicaciones renales y cardiovasculares.
1. INTRODUCCIN
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1. La pared del capilar glomerular limita el filtrado de protenas. La membrana basal glomerular (MBG) constituye la barrera final
para impedir la prdida de protenas, de ah
que el dao de los podocitos de la misma
est asociado con proteinuria significativa
y que todas las formas de sndrome nefrtico se caractericen por anomalas en el podocito.
2. FISIOPATOLOGA
El 50% de las protenas eliminadas en la orina
en condiciones fisiolgicas corresponde a protenas secretadas por el epitelio tubular, sobre
todo protena de Tamm-Horsfall (uromodulina). El otro 50% son protenas plasmticas, la
albmina representa el 40% del total y el resto
son protenas de bajo peso molecular (Pm)
como 2-microglobulina y aminocidos.
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Patolgica
Proteinuria transitoria
Fiebre
Infecciones
Convulsiones
Deshidratacin
Estrs
Insuficiencia cardiaca
Fro intenso
Ortosttica o postural
Proteinuria persistente
A. Glomerular
A.1. Primaria
Sndrome nefrtico idioptico
Glomerulosclerosis segmentaria focal
Sndrome nefrtico congnito (finlands, esclerosis mesangial)
Nefropata IgA
Nefropata membranosa
GN membranoproliferativa
Sndrome de Alport. Otras nefropatas membrana fina
A.2. Secundaria
GN aguda postinfecciosa
Enfermedades sistmicas (LES, PSH)
Diabetes
Amiloidosis
Infecciones: VHB, VHC, VIH
B. Tubular
B.1. Primaria
Aislada, familiar o espordica
Enfermedad de Dent (hipercalciuria, nefrocalcinosis)
Sndrome de Fanconi, cistinosis, Sndrome de Lowe, enfermedad de Wilson
Enfermedades mitocondriales
Poliquistosis renal
B.2. Secundaria
Txicos: metales pesados, hierbas chinas, aminoglucsidos
Nefritis tbulointersticial
Necrosis tubular aguda
Secundario a uropata obstructiva
responda a un defecto de la estructura renal ni de su funcin, esto se denomina proteinuria funcional. Se debe a procesos que
provocan cambios hemodinmicos en el
rin produciendo un aumento de la filtracin de protenas como por ejemplo con el
ejercicio, la fiebre, las infecciones del tracto
urinario, la administracin de epinefrina, la
exposicin al fro, las crisis convulsivas, la
hipovolemia y en pacientes adultos la insuficiencia cardiaca congestiva y las apneas
nocturnas del sueo. Normalmente la proteinuria desaparece a los pocos das de haberse resuelto el proceso.
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2.2. Tubular
3. PROCESO DIAGNSTICO
Falsos negativos
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Si el ndice Prot:Cr es >2 se trata de una proteinuria en rango nefrtico y se debe derivar para
realizar ms estudios.
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Presentes
Presentes
Ausentes
Reevaluar al paciente
Repetir cuando la situacin se resuelva
Proteinuria persistente
Prot:Cr <0,2
Sed: normal
Sedimento de orina
Cuantificar la proteinuria
Orina de 24 h o Prot:Cr en una miccin
Prot:Cr 0,2
Sed: anormal
Evaluacin diagnstica
Fcos., H. familiar
Examen fsico (incluida PA)
Bioqumica sangunea (creat., urea, electrolitos, colesterol, albmina)
Considerar:
Ecografa renal
Complemento C3/C4, ANA, proteinograma, ASLO, Igs
Serologa hepatitis B y C , HIV
Los pacientes con proteinuria pueden presentar sntomas generales (fiebre, malestar, prdida de peso), especficos (rash, prpura, artritis) o especficos renales (edema, HTA).
Adems, la afectacin renal puede ser primaria o secundaria a un proceso sistmico. El
diagnstico diferencial incluye infecciones,
enfermedades reumatolgicas o inmunolgicas, y enfermedades glomerulares o intersticiales primarias o secundarias. Los estudios se
basarn en la clnica.
No persiste
Descartar ortostatismo
Reevaluar al paciente
(1 ao)
Derivar Servicio Nefrologa
Peditrica
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S. nefrtico
FG bajo
C3 bajo
Disfuncin tubular
Segn evolucin
Estudios de imagen
Iniciar corticoides
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Antecedentes familiares
Interrogar por antecedentes de consanguinidad, familiares cercanos con historia de proteinuria o hematuria, litiasis, sordera, HTA, insuficiencia renal crnica, dilisis o trasplante.
Especialmente la historia de afectacin renal
con malformaciones asociadas (como el sndrome de ua-rtula).
Antecedentes personales
Historia del periodo neonatal (hipoxia, canalizacin de vasos umbilicales, infecciones), historia
de crecimiento, factores de riesgo para infeccin
por virus de hepatitis, VIH, exposicin a frmacos, infecciones recientes, fiebre recurrente.
Exploracin fsica
Exploraciones complementarias
La evaluacin diagnstica del paciente con
proteinuria va a depender de si se encuentra
asintomtico o no.
Si en un paciente asintomtico se observa proteinuria de manera accidental se debe repetir
la tira de orina con cuantificacin del ndice
Prot:Cr, ya que en la mayora de los casos se
trata de una proteinuria transitoria que no refleja alteracin de la funcin renal.
Laboratorio
Prcticamente todos los pacientes con proteinuria van a necesitar estudios de laboratorio.
Lo primero es realizar un sedimento urinario y
cuantificar el grado de proteinuria.
Orina:
Sedimento de orina: nos permiten observar alteraciones como hemates dismrficos, cilindros hemticos, cilindros
leucocitarios, piuria y/o lipiduria. La presencia de un sedimento activo sugiere
una respuesta inmunitaria glomerular o
intersticial y probablemente asocie
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Biopsia renal
Anlisis de sangre: se debe realizar un hemograma y bioqumica con funcin renal (creatinina y urea), electrolitos, colesterol, triglicridos, protenas totales y albmina. Si se desea
una estimacin ms precisa del filtrado glomerular se puede calcular el aclaramiento de
creatinina con la orina de 24 horas.
Estudios de imagen
Asocia hipocomplementemia.
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4. TRATAMIENTO
El tratamiento de la proteinuria es el de la enfermedad de base si lo tiene, incluido el tratamiento inmunosupresor en los casos indicados.
Tratamiento no inmunolgico
antiproteinrico
Los estudios en adultos han mostrado una
mejora en la supervivencia de la funcin renal
con la reduccin de la proteinuria mediante
antagonistas de la angiotensina, fundamentalmente inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o bloqueantes del
receptor de angiotensina II (ARA II).
En nios los datos, observacionales han encontrado una reduccin de la proteinuria con
los mismos tratamientos, si bien no hay datos
sobre su repercusin en el pronstico a largo
plazo.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Oh J, Reiser J, Mundel P. Dynamic (re)organization of the podocyte actin cytoskeleton in the
nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 2004;
19(2):130-7.
Proesmans W, Van Dyck M. Enalapril in children
with Alport syndrome. Pediatr. Nephrol. 2004;
19(3):271-5.
Wingo CS, Clapp WL. Proteinuria: potential causes and approach to evaluation. Am J Med Sci.
2000;320(3):188-94.
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