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ACCESO ENDODNTICO
Al que mucho se le da, se le exigir mucho, y al que mucho se le confa, se le exigir mucho ms.
Lucas 12, 32 48
INTRODUCCIN
La preparacin del Espacio Endodntico (sistema de conductos), representa la fase ms
importante del tratamiento endodntico.
El Acceso Endodntico (cavidad de acceso), deber proporcionar la apertura conveniente hacia el
interior de este espacio, para su obligada limpieza, desinfeccin y conformacin.
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Objetivos del acceso endodntico
Aparentemente, el objetivo principal est encaminado al
espacio macroscpico del interior del diente y para esto el
acceso se ubica en dos etapas:
1. Fase coronal (pulpa cameral)
2. Fase intraradicular (pulpa radicular).
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Clasificacin del espacio endodntico
Muy variados han sido los intentos por establecer una
clasificacin de la configuracin interna del espacio
endodntico, de las cuales presentamos algunas.
CLASIFICACIN WEINE
Clasificacin Vertucci
Clasificacin Gulabivala
De tan variadas expresiones, personalmente recomendamos, debido a su simplificacin la sugerida por Weine
y que ser para este trabajo la referencia a considerar. Sin embargo, el proceder de cada clnico determinar
la eleccin correspondiente.
Las tablas a continuacin presentadas, describen un promedio de longitudes y los tipos de conductos y su
frecuencia segn Weine.
Anotaciones:
( + f ) = Ms frecuente :> al 55% de los casos.
( - f ) = menos frecuente: < al 55% y > del 25% de los casos.
( pf ) = poco frecuente: < al 25 % y > del 2%de los casos.
( r ) = raro: < al 2% de los casos.
( rr ) = muy raro.
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
B
Preparacin de la cavidad en molar superior: eliminacin del
techo (A); regularizacin de las paredes (B).
Cucharilla endodntica
Explorador
Abridor de orificio
Aplicacin
La ubicacin del orificio de entrada en los dientes uniradiculares, suele sugerir que corresponde tambin a un
solo conducto. Sin embargo, es imprescindible efectuar una mayor extensin de la cavidad de entrada,
conforme a la mayor amplitud (vestbulo palatina o lingual) de todos los cuerpos radiculares de la arcada [a
excepcin de la amplitud (mesial distal) en la raz palatina de los molares superiores], con la intencin de
encontrar ms de lo que me dicen que hay. Inclusive, en raras ocasiones los premolares superiores, llegan a
presentar tres races: dos vestibulares y una palatina, o ms an; premolares inferiores con tres races (una
vestibular y dos linguales). Es siempre til el sondeo y bsqueda intraconductos de este tipo de configuracin
mediante la aplicacin de curvaturas a la punta de las limas de inspeccin inicial.
Podemos esperar una relacin constante entre la posicin de los orificios de entrada en los cuerpos
radiculares de distintos dientes, cuando existen dos o ms conductos. Por ejemplo:
Raz
Primer premolar superior
Relacin (posicin)
Vestbular palatino (2 conductos).
Vestibular
Palatino
Mesiovestibular de molares
superiores
Vestibular mesiopalatino
(MB-1 - MB-2 )
Mesiovestibular
(MB-1)
Mesiopalatino
(MB-2)
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Raz
Canino inferior
Relacin (posicin)
Vestibular - lingual
Vestibular
Lingual
Vestibular - lingual
Vestibular
Carita feliz
Lingual
Mesial de molares
inferiores
Mesiolingual
Vestibular medial lingual (3 conductos)
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En algunos casos menos, la configuracin bi o
multiradicular esperada, resulta en la reduccin a
dos, o un solo conducto. Es posible encontrar estos
casos en primeros premolares superiores, molares
superiores y molares inferiores. Esto se debe a la
aparente fusin de los cuerpos radiculares por el
estrechamiento de las dimensiones mesio distales
de los dientes en relacin al espacio disponible para
cada uno de ellos durante su desarrollo embrionario
y la combinacin de las caractersticas genticas
compartidas de los padres en el individuo.
Molar superior
Molar inferior
Desgaste compensatorio
Este es uno de los principios y procedimientos ms
importantes de la preparacin del diente durante el
acceso endodntico.
Ya en 1946, Grossman plante la exigencia de
aplicacin de este procedimiento.
Implica una preparacin de conveniencia, tanto
durante la fase coronal, como durante la fase
intraradicular.
La eliminacin completa del techo cameral, significa el
principal desgaste compensatorio, pues la permanencia
de vestigios o espolones genera la retencin de
residuos pulpares (contaminados o en vas de), y que
tendrn un efecto irritativo adicional durante la
teraputica, al mismo tiempo de propiciar el acceso
incorrecto (distorsionado) de los instrumentos de
sondeo, conformacin y limpieza.
Exige tambin la regularizacin de la porcin inicial en
las paredes de los conductos, inclusive hasta la
totalidad de su tercio cervical, generalmente con
instrumentos rotatorios (de alta o baja velocidad), con
la finalidad de permitir que las limas encargadas de la
conformacin y limpieza efecten su labor con la
menor tensin y / o distorsin (sean estos digitales o
rotatorios), disminuyendo as el alto riesgo de fractura,
propiciado por la presencia de irregularidades
anatmicas de las paredes de los conductos
principales; como las paredes vestibular, palatina o
lingual de dientes anteriores, caninos y premolares
(superiores e inferiores) y de las paredes mesiales de
las races mesiales en molares tambin, superiores e
inferiores.
Finalmente, la aplicacin de rotatorios durante la fase
intraradicular, exige la preservacin constante de los
principios de: zonas de seguridad y zonas de riesgo,
y as evitar graves complicaciones por desgarres,
comunicaciones o perforaciones hacia el ligamento
periodontal de la bi o trifurcacin.
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Canino Superior.
La raz es algo ms estrecha en perspectiva mesio
distal, pero ms ancha en sentido vestbulo
palatino. La configuracin correcta del acceso ser
ovalada, de acuerdo a la forma del conducto en el
mismo sentido.
Es importante considerar adems de la inclinacin
axial: palatino - distal de esta raz, una curvatura
hacia vestibular frecuente del tercio apical radicular
(imperceptible en la perspectiva radiogrfica
convencional), y que en consideracin a sus amplias
dimensiones (anchura del espacio interno), los
instrumentos de sondeo inicial no podrn
reproducir esa curvatura y difcil ser su
identificacin o reconocimiento. (3)
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Si la radiografa indica que parece existir un segundo conducto en la raz mesiovestibular y el diente parezca
ser ms corto de lo normal, debe intentarse esta bsqueda hasta localizar el conducto o hasta que se
vislumbre el peligro de perforacin.
Si la radiografa sugiere que slo existe un conducto mesiovestibular y el diente es ms largo de lo normal, no
se debe perder tiempo localizando el conducto adicional.
La proyeccin periapical habitual de este diente no ofrece informacin adicional sobre la posibilidad de un
segundo conducto mesiovestibular. En la mayora de los dientes posteriores, las proyecciones angulares desde
el plano mesial hacia el distal son las ms tiles. Por el contrario, en el primer molar maxilar se obtiene ms
informacin si el cono se dirige desde el plano distal hacia el mesial. Esta proyeccin muestra el perfil de la
raz mesiobucal y permite visualizar el conducto adicional. La proyeccin distomesial tambin se emplea para
determinar la longitud de trabajo. Esta proyeccin es correcta si la lima de los conductos distovestibular y
palatino se superponen o bien si la lima del conducto distovestibular queda ligeramente mesial a la del
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palatino. Cuando la proyeccin se realiza demasiado alejada desde el plano distal, la raz mesiovestibular se
proyecta sobre el segundo premolar y resulta muy difcil observar el conducto adicional.
El mejor mtodo para detectar estos conductos consiste en colocar limas en ambos. Si se unen realmente en
una configuracin tipo II, al colocar la lima hasta la longitud de trabajo en un conducto, la otra lima se detiene
a corta distancia. Sin embargo, si ambas llegan hasta la longitud completa de trabajo, se trata de una
configuracin tipo III (6).
Segundo molar superior
Este diente tiene una configuracin similar a la del primer molar, con dos races vestibulares y una palatina. Las
races distovestibular y palatina tienen un solo conducto, pero la mesiovestibular puede tener dos, que se
unen a corta distancia del pice (tipo II) o continan por separado (tipo III). La forma y orientacin entre los
cuerpos radiculares, tambin son semejantes a las del primer molar, sin embargo, suelen tener una tendencia
a la fusin y conicidad (7).
La cavidad de acceso se prepara de la misma forma
que en el primer molar, si bien el lado vestibular del
cuadriltero no es tan largo, ya que los conductos
vestibulares suelen estar prximos entre s. Cuando
el segundo molar presenta conductos esclerticos o
compresin mesiodistal de la corona, el orificio
distovestibular se localiza hacia el centro del acceso,
en vez de situarse prximo al orificio mesiovestibular.
Si no se encuentra el conducto distal, habr
considerarse la presencia de dos conductos
solamente (vestibular y palatino), o inclusive, la
existencia de un solo conducto. An en casos ms
raros, existe la remota probabilidad de enfrentar un
sistema de conductos en forma de C.
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Acceso endodntico para dientes mandibulares
Canino inferior
Como en la gran mayora de la races, la dimensin mesio distal no coincide con la vestbulo lingual. En
este caso la cavidad de acceso se sugiere oval amplia en este sentido, pues es factible encontrar doble
conducto y / o inclusive, doble raz. (9)
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Segundo premolar inferior
Este diente muestra menos variantes que el primer
premolar, y en general tiene una raz con un conducto
central. En raras ocasiones, se observan configuraciones II, III
o IV. Por lo general, la preparacin de acceso es redonda,
pero tambin puede ser ligeramente ovalada. Si se
observan dos conductos, la entrada es similar a la del primer
premolar inferior de doble conducto.
Sin embargo, por qu no?, debemos esperar situaciones
an ms raras como un segundo premolar con tres
conductos. (11)
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No obstante, el criterio que debe predominar durante la preparacin de este acceso, ser el considerar la
posibilidad de localizar al cuarto conducto, ya sea en raz distal nica o doble raz distal.
Sin embargo, an ms extraa (pero probable), ser la presencia de un tercer conducto en la raz mesial
(mesiomedial), o ms raro (ji ji ji), es la separacin completa de la raz mesial en dos races (mesiovestibular y
mesiolingual).
Los orificios de los conductos mesiales y distal, se localizan en los dos tercios mesiales de la corona, por lo que
la preparacin coronaria no deber sobrepasar tales dimensiones.
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No obstante, el segundo molar contiene, a veces,
un nico conducto mesial, hecho que nunca sucede
en el primer molar mandibular. Este diente
bicanalado tiene una preparacin de acceso algo
diferente ya que el trapezoide se estrecha en
sentido mesial y es ms rectangular.
La configuracin tipo II es ms frecuente que la tipo
III cuando existen dos conductos mesiales, relacin
muy diferente a la que se observa en el primer
molar mandibular.
El segundo molar mandibular tiene a veces una sola
raz con diferentes variantes: conducto nico de
gran tamao, dos conductos que se unen o
permanecen separados (13) o bien el denominado
conducto en forma de C (16).
La presencia de dos races es el estado ms
frecuente del segundo molar inferior. La raz mesial
puede adoptar una configuracin tipo II, III y I
(raro). Sin embargo, la raz distal se asocia con ms
frecuencia a la configuracin tipo I, mientras que la
tipo II y III son ms bien raras.
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Complicaciones durante la preparacin del acceso endodntico.
La gran mayora de las complicaciones que enfrentamos son evitables. La seleccin minuciosa y consiente del
diente a tratar, as como las caractersticas clnicas y radiogrficas de cada caso, son el primer requisito para
poder prevenirlas.
Quiz la complicacin ms frecuente durante la
preparacin de este procedimiento, sea la falsa va,
entendindose esta como; la comunicacin hacia el
espacio periodontal (lateral o interradicular),
formacin de escalones, desgarres o perforaciones
apicales. Estos sucesos son comunes ante la
obliteracin del espacio endodntico o al intento de
acceder a travs de una corona protsica total. Pero
principalmente, debido al desconocimiento de la anatoma interna y de la posible orientacin del o los cuerpos
radiculares al interior de los cuerpos maxilar y mandibular.
Las estructuras coronarias ampliamente debilitadas por caries o traumatismos, debern ser consideradas
como un factor elevado de riesgo para fisuras y / o fracturas. Ante tal circunstancia, habr que plantarle al
paciente, entonces, condiciones de pronstico probable desfavorable, tanto para la posibilidad de fracaso
trans o posoperatorio, como para su posterior rehabilitacin con el riesgo concomitante de extraccin.
Resulta obvio, de la misma manera, que un desgaste excesivo durante la
preparacin coronaria, propone tambin tales factores de fracaso. Esto exige
entonces que el operador sustente este procedimiento, mediante el conocimiento
preciso de la anatoma endodntica, apoyado en el anlisis cuidadoso de una
adecuada imagen radiolgica inicial, que nos presente datos y referencias lo ms
acorde con las dimensiones reales, por ejemplo; espacios cameral y radicular,
amplios o reducidos, etc.
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infeccin y resistencia a los procedimientos qumico
mecnicos que pretenden un procedimiento
asptico. Esto, aunado a la falta de regularizacin de
aquellas convexidades interradiculares, plantear la
falta de localizacin de espacios y condiciones de
tensin extrema y fractura de los instrumentos.
El acceso endodntico implica, no slo la entrada al espacio cameral (cavidad de acceso), sino que exige la
localizacin y apertura hacia los espacios radiculares, con la intencin de establecer la o las vas de acceso
para la limpieza, conformacin y desinfeccin de todo el sistema de conductos radiculares.
Otra de las complicaciones frecuentes se presenta
durante la bsqueda del o los orificios de entrada.
Esta situacin puede ser sospechada a la valoracin
de una apropiada imagen radiogrfica inicial, en
cuanto a la evidente reduccin en la claridad de las
radiolucideces de los espacios cameral y radicular.
Lo primero que deber establecerse durante la
apertura coronaria, es la ubicacin precisa del piso de
Rastros o vestigios
la cavidad. Seguidamente se tratar de identificar
visualmente, los rastro o vestigios de lo que antes
eran las verdaderas entradas del o los conductos.
Estos rastros o vestigios, deben entenderse como
zonas o puntos en el piso dentinario de la cavidad
de un color o contraste ms oscuro que el resto del
tejido que les circunda, debido a la obliteracin
(calcificacin) del espacio intraconducto por dentina
Rostrum canalium
secundaria y / o terciaria, como parte del proceso
reactivo - defensivo de la pulpa envejecida y / o
irritada de forma prolongada. Tambin es posible
identificar de la misma manera, otro tipo de rastro o
vestigio, el denominado: rostrum canalium. De
acuerdo con Pagano, son lneas demarcatorias de
desarrollo que intercomunican las entradas de los
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conductos radiculares. Al identificar la posible unin
de estas lneas, podremos sospechar tambin la
posicin de los orificios de entrada. Finalmente,
quiz apoyados mediante el uso de compuestos
qumicos de tipo quelante y con la inspeccin rgida
del explorador endodntico se facilitar la
trepanacin, apertura o acceso a los orificios de
entrada.
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Cabe insistir en la imperiosa necesidad de considerar el momento apropiado para la colocacin del dique de
hule. Para aquellos casos, en los que la ubicacin y abordaje libre hacia el espacio interno radicular se vea
dificultado en extremo y ponga en riesgo la integridad del tejido, estar indicado absolutamente, que la
localizacin de dicho espacio se realice sin la aplicacin de este aditamento. La observacin visual y palpacin
directa de la protuberancia que el cuerpo radicular ocasiona en la mucosa vestibular, junto al apoyo
radiogrfico, proporcionan valiosos elementos de orientacin precisa de la raz y su conducto. As
disminuiremos la probabilidad de perforaciones y fracasos (A H)
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